RUMAH SAKIT TK. II 03.05.

01 DUSTIRA
TIM PPIN

Surveilans Harian Infeksi Nosokomial Pasien Pasca Bedah Post Rawat Inap
Di Rawat Jalan
Poliklinik : Bulan / Tahun :

No Tgl / Bln / Thn Nama Pasien Ruangan Med_Rec Dr. Bedah Jns Ops Tgl Ops Th / Antibiotika Tgl Plg Keadaan Luka
RUMAH SAKIT TK. II 03.05.01 DUSTIRA
TIM PPIN

Laporan Bulanan : .
Departemen : .
Dokter Penanggung Jawab PPIN : .

Variabel
Vena Sentral Vena Perifer Kateter Operasi Tirah Baring Ett / Ventilator Tirah Baring
N IAD % N Phlebitis % N ISK % N SSI % N HAP % N VAP % N Dekubitus %
RUMAH SAKIT TK. II 03.05.01 DUSTIRA
TIM PPIN

Laporan Penggunaan Antibiotika dan / atau Suntikan

Macam A B yang digunakan pada Pasien Beresiko Infeksi Rumah Sakit
Tanpa A B 1 Macam 2 Macam 3 Macam Jenis Antibiotik / Jumlah
RUMAH SAKIT TK. II 03.05.01 DUSTIRA
TIM PPIN

RENCANA KEGIATAN KRITERIA MEMONITOR MUTU STERILISASI

DI RUMAH SAKIT TK. II 03.05.01 DUSTIRA
TAHUN 2010

Bulan
No Uraian Keterangan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Kesehatan Petugas, kesehatan Untuk Petugas Instalasi
HBsAg, Anti HBs, dan Kamar Operasi & Aneshtesi
1
Pemeriksaan Vaksinasi & TSSU
Hepatitis B
Pemeriksaan Lingkungan
a. Pemeriksaan Mutu Air 2x (Maret & Agustus)
b. Pemeriksaan Koloni Kuman 1x (Agustus)
c. Pemantauan Hasil Pengukuran Dilakukan setiap saat /
2
Kualitas Fisik & Bangunan selesai melakukan Sterilisasi
d. Pemeriksaan Mikrobiologi Udara 1x (September)
e. Pemeriksaan Jamur & Bakteri 6 Bulan 1x (Juni &
AC Desember)
Pemantauan Sterilisasi
Dilakukan setiap saat /
a. Secara Visual / Fisik
3 selesai melakukan Sterilisasi
b. Secara Mikrobiologi 1x Setahun
c. Kalibrasi Alat 1x Setahun
4 Keamanan
Penanggulangan bila terjadi Melaporkan kepada Teknik
5
Kecelakaan Instalasi Kamar Operasi

Cimahi, 2010
Ka Sub Instalasi