FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA

DALAM RANGKA PEMBENTUKAN BUMdesa

BERITA ACARA

MUSYAWARAH DESA DALAM RANGKA

PEMBENTUKAN BUMdesa

Dalam rangka pelaksanaan pembangunan Desa tahun anggaran ..

diDesa..Kecamatan..Kabupaten
Provinsima
ka pada:

Hari dan Tanggal : .

Jam : dari pukul.s.d.pukul

Tempat : ..

Telah diselenggarakan pertemuan Musyawarah Desa dalam rangka Pembentukan BUMdesa

yang dihadiri oleh wakilwakil dari masyarakat, desa serta unsur lain yang terkait dengan
pelaksanaan pembangunan sebagaimana tercantum dalam lampiran Daftar Hadir.

Materi atau topik yang dibahas dalam Forum ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan
rapat dan narasumber adalah :

1. Materi Bahasan

Materi yang dibahas dalam musyawarah desa ini antara lain:

1. Rencana pelaksanaan kegiatan;

2. Tanggapan/ masukan masyarakat
3. Pembahasan tanggapan dan masukan masyarakat;
4. Merumuskan tindaklanjut tanggapan dan masukan masyarakat;
5. dst
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : . dari

Sekretaris / Notulis : . dari

Narasumber : 1. ... dari

2. ... dari
3. ... dari
4. ... dari
5. ... dari
 FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA

DALAM RANGKA PEMBENTUKAN BUMdesa

(lanjutan)

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi bahasan sebagaimana tersebut di atas,

selanjutnya seluruh peserta musyawarah desa dalam rangka pembentukan BUMdesa
memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi Keputusan Akhir dari
Musyawarah Desa ini, yaitu :

1.

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanggal,., ,

Mengetahui Ketua BPD

Kepala Desa

(.) (.)

Wakil Masyarakat

(.)
 FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA

DALAM RANGKA PEMBENTUKAN BUMdesa

(lanjutan)

DAFTAR PESERTA MUSYAWARAH DESA

DALAM RANGKA PEMBENTUKAN BUMdesa

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

dst
 BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA

TENTANG

PENDIRIAN DAN PEMBENTUKAN BUMDES DESA ...............

Berkaitan dengan Pendirian dan pembentukan Badan Usaha Milik Desa (BUMDesa) di
Desa ............... Kecamatan ...............Kabupaten Bone, maka pada hari ini :

Hari/tanggal :
Jam :
Tempat : Kantor Desa ...............
Telah diselenggarakan musyawarah Desa yang dihadiri oleh unsur :
a. Pemerintah Desa
b. Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
c. Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM)
d. Kepala Dusun yang ada di Desa
e. Rukun Warga (RW) yang ada di desa
f. Rukun Tetangga (RT) yang ada di desa
g. Perwakilan Pemuda
h. Perwakilan Perempuan
i. Perwakilan Tokoh Masyarakat

Yang jumlah dan nama-nama yang hadir sebagaimana tercantum dalam lampiran Berita
Acara dengan materi/pokok bahasan :
1. Kelembagaan dan Pengurus BUMDesa ...............
2. Penyusunan kembali unit usaha BUMDesa
3. Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga BUMDesa ...............

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi sebagaimana tersebut, peserta
rapat menyetujui dan menyepakati beberapa hal sebagai berikut :
a. Memutuskan untuk membentuk kelembagaan BUMDesa Cinnong dengan nama
BUMDesa ............... dan Menentukan Unit-unit Usaha BUMDesa yaitu :
1. Ketua Unit Pengembangan Usaha
2. Ketua Unit Usaha Keuangan (Simpan Pinjam)

b. Menentukan Pengurus BUMDesa yaitu :

1. Komisaris/Penasehat :Kepala Desa ...............
2. Manajer Utama/Ketua :
3. Manjer Admistrasi/Sekretaris :
4. Manajer Keuangan/Bendahara :
5. Ketua Unit Usaha Keuangan (Simpan Pinjam) :
6. Ketua Unit Pengembangan Usaha :
7. dst, sesuai dengan kondisi desa..

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...............,

PIMPINAN RAPAT NOTULEN

 .. ..
MENGETAHUI :
KEPALA DESA ...............

...............

SAKSI :

1. KETUA BPD : ......................

2. KETUA LPM : ......................

TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)

DESA PARE

KECAMATAN KRANGGAN KABUPATEN TEMANGGUNG

Jl. Raya Magelang KM 9,5 Pare Kranggan Temanggung 56271

BERITA ACARA RAPAT/MUSYAWARAH

Nomor : 136/ 04 /XII / 2016

TENTANG
PEMBENTUKAN BADAN PENGURUS, PEMBINA DAN PENGELOLA
BADAN USAHA MILIK DESA (BUMDes) DESA PARE
KECAMATAN KRANGGAN TAHUN 2016

Pada hari ini Rabu tanggal dua puluh Delapan bulan Desember tahun dua ribu Enam belas, di ruang Balai Desa
Pare Kecamatan Kranggan telah mengadakan rapat/musyawarah membahas Pembentukan Badan Usaha Milik
Desa (BUMDes) Desa Pare Kecamatan Kranggan Tahun 2016. Bahwa berdasarkan Program Dana Desa Tahun
2016 tentang Program Kerja Pemberdayaan Masyarakat bahwa Pembentukan Badan Usaha Milik Desa
(BUMDes) dibentuk melalui musyawarah desa.

Sehubungan dengan hal tersebut, Musyawarah Desa telah menetapkan sebagai berikut :

SUSUNAN KEPENGURUSAN BUMDes DESA PARE

KECAMATAN KRANGGAN KABUPATEN TEMANGGUNG

No. Nama Jabatan Kepengurusan

 1. Supangat Kepala Desa Pembina

2. Santo Eko Pamuji BPD Badan Pengawas

3. Joko Masturi Sekretaris Desa Badan Pengawas

4. Zainuddin Anwar Fatach, M.Pd Sekretaris LPMD Ketua Badan Pengurus

5. Santi Masyarakat Sekretaris Badan Pengurus

6. Zaenab Anggota KPMD Bendahara Badan Pengurus

7. Tri Sunaryo Kasi. Administrasi Badan Pengelola

Demikian berita acara ini, dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pimpinan Rapat

Ketua TPK Desa Pare

M. Soim