Definisi1

Subarachnoid hemorrhage (SAH) atau Perdarahan subaraknoid adalah perdarahan

tiba-tiba ke dalam rongga diantara otak dan selaput otak (rongga subaraknoid).
diantara lapisan dalam (pia mater) dan lapisan tengah (arachnoid mater) para jaringan
yang melindungan otak (meninges).
Subarachnoid hemorrhage adalah gangguan yang mengancam nyawa yang bisa cepat
menghasilkan cacat permanen yang serius. Hal ini adalah satu-satunya jenis stroke
yang lebih umum diantara wanita.1

Anatomi1
Otak dibungkus oleh selubung mesodermal, meninges. Lapisan luarnya adalah
pachymeninx atau duramater dan lapisan dalamnya, leptomeninx, dibagi menjadi
arachnoidea dan piamater.

Gambar 1. Anatomi dari susunan /bagian dari kepala dan lokasi terjadinya perdarahan
subarachnoid

Duramater
Dura kranialis atau pachymeninx adalah suatu struktur fibrosa yang kuat dengan suatu
lapisan dalam (meningeal) dan lapisan luar (periostal). Kedua lapisan dural yang
melapisi otak umumnya bersatu, kecuali di tempat di tempat dimana keduanya
berpisah untuk menyediakan ruang bagi sinus venosus (sebagian besar sinus venosus
terletak diantara lapisan-lapisan dural), dan di tempat dimana lapisan dalam
membentuk sekat di antara bagian-bagian otak.
Arachnoidea
Membrana arachnoidea melekat erat pada permukaan dalam dura dan hanya terpisah
dengannya oleh suatu ruang potensial, yaitu spatium subdural. Ia menutupi spatium
subarachnoideum yang menjadi liquor cerebrospinalis, cavum subarachnoidalis dan
dihubungkan ke piamater oleh trabekulae dan septa-septa yang membentuk suatu
anyaman padat yang menjadi system rongga-rongga yang saling berhubungan. Cavum
subaracnoidea adalah rongga di antara arachnoid dan piamater yang secara relative
sempit dan terletak di atas permukaan hemisfer cerebrum, namun rongga tersebut
menjadi jauh bertambah lebar di daerah-daerah pada dasar otak. Pelebaran rongga ini
disebut cisterna arachnoidea, seringkali diberi nama menurut struktur otak yang
berdekatan. Cisterna ini berhubungan secara bebas dengan cisterna yang berbatasan
dengan rongga sub arachnoid umum.
Piamater
Piamater merupakan selaput jaringan penyambung yang tipis yang menutupi
permukaan otak dan membentang ke dalam sulcus,fissure dan sekitar pembuluh darah
di seluruh otak. Piamater juga membentang ke dalam fissure transversalis di abwah
corpus callosum. Di tempat ini pia membentuk tela choroidea dari ventrikel tertius
dan lateralis, dan bergabung dengan ependim dan pembuluh-pembuluh darah
choroideus untuk membentuk pleksus choroideus dari ventrikel-ventrikel ini. Pia dan
ependim berjalan di atas atap dari ventrikel keempat dan membentuk tela choroidea di
tempat itu.

Etiologi 2
PSA memiliki 2 kausa utama, yaitu :
1. Ruptur Aneurisma Serebral
80% penyebab perdarahan subarachnoid spontan (non traumatic) adalah rupturnya
suatu aneurisma sakular (berry aneurisma) yang menyebabkan ekstravasasi darah dari
pembuluh darah yang mengalami aneurisma ke subarachnoid space. 2,3
2. Trauma Kepala
Trauma kepala dapat menyebabkan laserasi pada pembuluh darah otak sehingga darah
dari pembuluh darah keluar kemudian mengisi subarachnoid space dan merupakan
20% penyebab terjadinya perdarahan subarachnoid.
Sekitar 85% PSA disebabkan oleh rupture aneurisma serebral, 10% akibat
kondisi non-aneurisma dan 5% akibat kondisi medis lainnya seperti inflamasi atau
non inflamasi.4
Patofisiologi5
Penyebab paling sering dari PSA spontan (non traumatic) adalah rupture berry
aneurism. Berry aneurisma diperkirakan timbul akibat kelemahan bawaan pada
dinding pembuluh darah besar di basis cranii, terutama pada bagian yang bercabang.
Dilatasi aneurisma ini berawal dari arteri intracranial pada sirkulus Willisi di basi
cranii . Aneurisma ini biasanyan muncul dan menyebabkan gejala simptomatik setelah
decade ketiga. Ruptur aneurisma secara tiba-tiba akan menyebabkan peningkatan
tekanan intracranial yang akan mengganggu aliran darah ke otak. Pasien yang
mengalami perdarahan otak luas akan menyebabkan kerusakan berat pada otak .
Iskemik otak secara fokal dapa terjadi akibat vasospasme dari arteri-arteri yang
mengalami ruptur. 5
 Gambar2. Lokasi Frekuensi dan distribusi aneurisma serebral 5
Penyebab lain adalah trauma kepala. Trauma kepala yang paling sering terjadi
adalah akiat kecelakaan lalu lintas yang menyebabkan rupture/ robekan pada arteri
serebralis yang berada pada subarachnoid space.
Sedangkan pada malformasi arteriovena (MAV) pembuluh melebar sehingga
darah mengalir di antar arteri bertekanan tinggi dan sistem vena bertekanan rendah.
Akhirnya, dinding venula melemah dan darah dapat keluar dengan cepat ke jaringan
otak.5

Gejala 1
Sebelum pecah aneurysm biasanya tidak menyebabkan gejala-gejala sampai
menekan saraf atau bocornya darah dalam jumlah sedikit, biasanya sebelum pecahnya
besar (yang menyebabkan sakit kepala). Kemudian menghasilkan tanda bahaya,
seperti berikut di bawah ini :
Sakit kepala, yang bisa tiba-tiba tidak seperti biasanya dan berat (kadangkala
disebut sakit kepala thunderclap).
Nyeri muka atau mata.
Penglihatan ganda.
Kehilangan penglihatan sekelilingnya

Tanda bahaya bisa terjadi hitungan menit sampai mingguan sebelum pecah.
Pecahnya bisa terjadi karena hal yang tiba-tiba, sakit kepala hebat yang memuncak
dalam hitungan detik. Hal ini seringkali diikuti dengan kehilangan kesadaran yang
singkat. Orang tetap dalam koma atau tidak sadar. Yang lainnya tersadar, merasa
pusing dan mengantuk. Mereka bisa merasa gelisah. Dalam hitungan jam atau bahkan
menit, orang bisa kembali menjadi mengantuk dan bingung. Mereka bisa menjadi
tidak bereaksi dan sulit untuk bangun. Dalam waktu 24 jam, darah dan cairan
cerebrospinal disekitar otak melukai lapisan pada jaringan yang melindungi otak
(meninges), menyebabkan leher kaku sama seperti sakit kepala berkelanjutan, sering
muntah, pusing, dan rasa sakit di punggung bawah. Frekwensi naik turun pada detak
jantung dan bernafas seringkali terjadi, kadangkala disertai kejang. Sekitar 25% orang
mengalami gejala-gejala yang mengindikasikan kerusakan pada bagian spesifik pada
otak, seperti berikut di bawah ini :
Kelelahan atau lumpuh pada salah satu bagian tubuh (paling sering terjadi).
Kehilangan perasa pada salah satu bagian tubuh.
Kesulitan memahami dan menggunakan bahasa (aphasia).
Gangguan hebat bisa terjadi dan menjadi permanen dalam hitungan menit atau jam.
Demam adalah hal yang biasa selama 5 sampai 10 hari pertama.

Anamnesa1

o Nyeri kepala
Pasien mengalami onset mendadak nyeri kepala yang hebat
Nyeri kepala prodromal (peringatan) dari kebocoran darah kecil (ditunjuk
sebagai nyeri kepala sentinel) dilaporkan pada 30-50% aneurisma PSA.
Nyeri kepala sentinel dapat muncul beberapa jam sampai beberapa
bulan sebelum ruptur, dengan nilai tengah yang dilaporkan adalah 2
minggu sebelum diagnosa PSA.
Kebocoran kecil umumnya tidak memperlihatkan tanda-tanda
peningkatan tekanan intrakranial (TIK) atau rangsang meningeal.
Kebocoran kecil bukanlah gambaran MAV.
Lebih dari 25% pasien mengalami kejang mendekati onset akut; lokasi
pusat kejang tidak ada hubungannya dengan lokasi aneurisma.
Mual dan/atau muntah
Gejala rangsang meningeal (misal kaku kuduk, low back pain, nyeri tungkai
bilateral): ini terlihat pada lebih dari 75% kasus PSA, namun kebanyakan
membutuhkan waktu berjam-jam untuk terbentuk.
Fotofobia dan perubahan visus
Hilangnya kesadaran; sekitar setengah pasien mengalami hal ini ketika onset
perdarahan.

Pemeriksaan Fisik 1

Temuan pada pemeriksaan fisik bisa jadi normal, atau bisa ditemukan :
o Kelainan neurologis global atau fokal pada lebih dari 25% pasien
o Sindroma kompresi nervus kranialis
Kelumpuhan nervus okulomotorius (aneurisma arteri komunis posterior)
dengan atau tanpa midriasis ipsilateral.
Kelumpuhan nervus abdusens
Hilangnya penglihatan monokuler (aneurisma arteri oftalmika menekan nervus
optikus ipsilateral)
o Defisit motorik dari aneurisma arteri serebral media pada 15% pasien
o Tidak ada tanda-tanda lokal pada 40% pasien
o Kejang
o Tanda-tanda oftalmologis
 Perdarahan retina subhyaloid (perdarahan bulat kecil, mungkin terlihat
miniskus, dekat dengan pangkal nervus optikus), perdarahan retina lainnya.
Edema papil
o Tanda tanda vital
Sekitar setengah pasien memiliki peningkatan tekanan darah (TD) ringan
sampai sedang.
TD menjadi labil seiring meningkatnya TIK.
Demam tidak biasa pada awalnya namun umum setelah hari keempat dari
gangguan darah didalam ruang subarachnoid.
Takikardi mungkin muncul selama beberapa hari setelah kejadian perdarahan.

Tingkatan PSA berdasarkan berikut:1

Grade I nyeri kepala ringan dengan atau tanpa rangsang meningea
Grade II nyeri kepala hebat dan pemeriksaan non-fokal, dengan atau tanpa
midriasis
Grade III perubahan ringan pada pemeriksaan neurologis, termasuk
statusmental
Grade IV pastinya penekanan tingkat kesadaran atau defisit fokal
Grade V posturisasi pasien atau koma

Pemeriksaan Radiologi
1. Computed Tomography Scan (CT Scan)6
CT Scan adalah gold standard untuk pemeriksaan untuk perdarahan
intracranial. Pemeriksaan CT Scan berfungsi untuk mengetahuin adanya massa
intracranial. Pada foto CT Scan PSA, tampak gambaran lesi hiperdens dengan tepi
tidak rata, biasanya pada cisterna basalis, fissure Sylvian (tergantung lokasi
rupture aneurismanya) dan ruang subarachnoid. Dapat pula tampak efek hematocrit
pada perdarahan intraventrikular.6

A B
Gambar 3. (A) SAH massif pada cisterna suprasella (cisterna pentagon) (panah
hitam ). Darah meluas ke daerah anterior pada fissure interhemispher anterior, ke
lateral kea rah fissure Sylvian kiri dan ke posterior kea rah cisterna pontis lateral. (B)
Anatomi cisterna suprasella. (C) SAH pada cisterna perimesencephal di sekitar batang
otak heart-shaped. Cisterna interpendularis terisi darah (panah putih). Darah meluas
ke fissure interhemispher anterior (mata panah putih) dank e fissure Sylvian kanan
(panah hitam). (D) Anatomi batang otak.6

Gambar 4. Axial non contrast CT scan (a) dan contrastenhanced CT Scan menunjukan
massa hiperdens yang berbatas tega dibagian temporal kiri (panah putih)
Tampak suaru Giant aneurysm dibagian basis cranii. Terdapat kalsifikasi pada pinggir
massa hiperdens tersebut (panah hitam) 7
 Gambar 5. Seorang pria 72 tahun mengalami perdarahan subarachnoid akibat
pecahnya aneurisma arteri comunicans anterior4

Gambar 6. Seorang anak lakilaki 6 tahun dengan cedera kepala tertutup. Dia
bertabrakan dengan sebuah ban ketikan mengendarai sepeda tanpa helm . Tampak
sejumlah kecil darah bagian ujung oksipital pada daerah lateral ventrikel. Ada
perdarahan subarachnoid di fossa posterior yang lebih meluas pada sebelah kiri. Ada
sejumlah kecil perdarahan subarachnoid atau subdurah di fisura interhemispheric
posterior.6

2. Magnetic Renosnace Imaging (MRI)

Perdarahan subarachnoid (PSA ) kau biasanya tidak terlihat pada T1W1 dan
T2W1, meskipun dapat dilihat sebagai intermediate untuk pencahayaan sinyal tinggi
dengan proton atau gambar FLAIR. CT-scan pada umumnya lebih baik daripada MRI
dalam mendeteksi PSA akut. 7
Kadang-kadang MRI memberikan gambaran lapisan tipis pada sinyal rendah.
Gambar 7. Menunjukan perdarahan subarachnoid pasca trauma (panah) di atas lobus
temporal7

Gambar 8. PSA akut. CT otak dilakuakn pada hari perdarahan. MR Scan diambil 48
jam kemudian. (A) CT menunjukan darah dicelah interhemispher yang tidak terlihat
pada MR memotong dengan sebanding. (B) Urutan pembobotan T1 atau (C) spin
echo cepat T2 urutan pembobotan. (D) PSA terlihat gradient gema T2 *fota sebagai
daerah sinyal rendah. (E) dan CT (F) T2 7
 Gambar 9. MRI menunjukan perdarahan subarachnoid (SAH). SAH muncul sebagai
gambaran hiperinten pada foto T2-weighted dan gambaran isointen ke hipointens
pada foto T2-weighted

Gambar 10. Potongan FLAIR MR yang dilakuakna 24 jam setelah CT. tampak
kelainan dengan sinyal tinggi di sisi kiri fissura sylvian suprasellar (panah hitam)7

Gambar 11. Menunjukan PSA sebagai intensitas tinggi sinyal di daerah bilateral
cortical sulci(panah)7
3. Angiografi 8
 Angiografi serebral merupakan prosedur invasive dimana kateter dimasukan
ke dalam arteri melewati pembuluj darah ke otak. Setelah kateter dimasukan berada
ditempat yang seharusnya, kontras iodine di suntikan ke dalam aliran darah dan
kemudian diambil foto CT Scan. Angiografi merupakan tehnik pencitraan yang
dianggap standar untuk mendeteksi aneurisma intracranial, malformasi
arteriovenosa(AVMs) dan fistula.

Gambar 12. Angiogram menunjukan stadium akhir media kontras mengisi ruang-
ruang fossa subarachnoid posterior, termasuk ambien, prepontin dan cisterna
perimedullar. 8

Dapus

1. Subarachnoid Hemorrhage. Available from

http://medicastore.com/penyakit/3103/Subarachnoid_Hemorrhage.html

2. Dugdale DC. Subarachnoid haemorrhage.[Online]. 2011[cited 2017 mei 14];[2

screen]. Available from: URL: http://www.umm.edu/ency/article/000701all.html

3. Suarez JI,Tarr RW, Selman WR, editor. Aneurysma subarachnoid hemorraghe.

England: Massachusetts Medical Society; 2006. p.387-96.

4. Venti M, Acciaressi M, Agnelli G. Subarachnoid hemorrhage: a neurological

emergency. The Open Critical Care Medicine Journal 2011; 4:56-60.

5. Messing R O. Nervous system disorders . In: McPhee SJ, Lingappa VR, Ganong
WF, Lange JD, editors. Pathophysiology of disease. 2 nd ed. Stamford: Appleton &
Lange; 2007. p.161

6. Weissleder R, Wittenberg J, Harisinghani M, Chen JW. Primer diagnostic imaging.

5th ed. New York: Mosby; 2011. p.514-5.
7. Mitchell P, Wilkinson ID, Hoggard N, Paley MNJ, Jellineck DA, Powel T, et.al.
Detection of subarachnoid haemorrage with magnetic resonance imaging. J neurol
Neurosurg Phyciatry[serial online] 2001 [cited 2017 mei14]; 70:205-11. Available
from: URL:http://jnnp.bmj.com/content/70/2/205.full.pdf+html.

8. Gershon A. Imaging in subarachnoid hemorraghe.[Online] 2011 May 27[cited

2017mei14];[11 screens]. Available from:
URL:http://emedicine.medscape.com/article/344342-overview3showall