LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

TEMPAT PELAKSANAAN *) :
KABUPATEN / KOTA :
PROVINSI :
BULAN / TAHUN :

IDENTITAS TEMPAT GEJALA Y

No Batch No Batch PEMBER
JENIS JENIS JENIS PELAYA
/ Exp / Exp I TANGGAL
NO KELAMI TANGGAL UMUR VAKSIN VAKSIN NAN DEMAM BENGKAK
NAMA ANAK NAMA ORTU ALAMAT Date Date IMUNISA IMUNISASI
N LAHIR (bln) 1 2 IMUNISA
Vaksin 1 Vaksin 2 SI
L/P SI Jika ya di tand
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jika ditemukan gejala-gejala berikut :

1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang Tangerang, ...........................................
3. Pucat/biru Mengetahui,
4. Sesak nafas Kepala Puskesmas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik (
10. Abses
AN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)
Form KIPI Non Serius

GEJALA YANG DIALAMI

MERAH MUNTAH LAIN-LAIN

(SEBUTKAN)
Jika ya di tandai
17 18 19
Tangerang, ...............................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

()