Telusur Dokumen

STAN KRITERIA ELEMEN PENILAIAN Dokumen di

DAR Sasaran Materi Telusur Puskesmas

8.1.1. SK ttg jenis2

pemeriksaan lab yg
tersedia,SOP/SPO
pemeriksaan lab
,brosur pely,lab

2. tersedia jenis & jml pasien, petugas jam buka Pola ketenagaan
petugas kesehatan yg laboratorium pelayanan, ,persyaratan
kompeten sesuai kebutuhan ketersediaan kompetensi,ketentu
& jam buka pelayanan pelayanan, an jam buka
pelayanan pelayanan
laboratorium
oleh petugas yg
kompeten
3. Pemeriksaan Petugas lab Pemenuhan Persyaratan
laboratorium dilakukan persyaratan kompetensi
oleh analis/petugas yang kompetensi analis/petugas lab
terlatih dan berpengalaman

4. Interpertasi hasil Petugas lab Pelaksanaan Persyaratan

pemeriksaan laboratorium interpertasi hasil kompetensi petugas
dilakukan oleh petugas pemeriksaan lab yang melakukan
yang terlatih dan interpertasi hasil
berpengalaman. pemeriksaan lab

8.1.2 1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO permintaan

prosedur untuk permintaan prosedur pemeriksaan,
pemeriksaan, penerimaan penerimaan
spesimen, pengambilan dan spesiamen,
penyimpan spesimen pengambilan dan
penyimpanan
spesimen

2. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan SPO pemeriksaan

pemeriksaan laboratorium prosedur lab
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pemantauan SPO pemantauan
secara berkala terhadap puskesmas, berkala pelaksanaan
pelaksanaan prosedur penanggung pelaksanaan prosedur
tersebut jawab/koordinato prosedur pemeriksaan lab,
r layanan klinis hasil pemantauan,
tindak lanjut
pemantauan
4. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan SPO penilaian
terhadap ketepatan waktu puskesmas, tindak lanjut ketepatan waktu
penyerahan hasil penanggung pemantauan penyerahan hasil,
pemeriksaan laboratorium jawab/koordinato ketepatan waktu hasil evaluasi dan
r layanan klinis penyerahan hasil tindak lanjut hasil
lab evaluasi

5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di SPO pelayanan di

prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas luar jam kerja luar jam kerja
luar jam kerja (pada lab
Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)

6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pemeriksaan

prosedur untuk petugas lab prosedur lab yang berisiko
pemeriksaan yang berisiko tinggi
tinggi (misalnya specimen
sputum, darah dan lainnya)

7. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO kesehatan dan

kesehatan dan keselamatan prosedur keselamatan kerja
kerja, dan alat pelindung bagi petugas
diri bagi petugas
laboratorium

8. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO penggunaan

terhadap penggunaan alat prosedur, alat pelindung diri,
pelindung diri dan pemantauan SPO pemantauan
pelaksanaan prosedur terhadap terhadap
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan penggunaan alat
kerja prosedur pelindung diri

9. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan

pengelolaan bahan prosedur bahan berbahaya
berbahaya dan beracun, dan dan beracun, SPO
limbah medis hasil pengelolaan limbah
pemeriksaan laboratorium hasil pemeriksaan
lab

10. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan

pengelolaan reagen di prosedur reagen
laboratorium
 11. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan
dan tindak lanjut terhadap prosedur limbah
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan
prosedur.

8.1 8.1.3 1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, Petugas penyampaian penyampaian
diharapkan untuk laporan lab hasil laporan hasil
hasil pemeriksaan. pemeriksaan lab pemeriksaan lab,
SK tentang waktu
penyampaian
laporan hasil pem
lab untuk pasien
urgen (cito)

2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SPO pemantauan

melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan waktu penyampaian
pemeriksaan yang lab pelaporan hasil hasil pem lab untuk
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan lab pasien urgen/gawat
untuk pasien darurat. Hasil
urgen/gawat pemantauan
darurat
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan
dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian pelaporan hasil
waktu guna memenuhi lab hasil pemeriksaan
kebutuhan pasien pemeriksaan lab laboratorium

8.1.4 1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SPO pelaporan

digunakan untuk petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan
mengembangkan prosedur hasil lab yang lab yang kritis,
untuk pelaporan hasil yang kritis Rekam medis
kritis dan pemeriksaan
diagnostik

2. Prosedur tersebut SPO pelaporan

menetapkan nilai ambang hasil pemeriksaan
kritis untuk setiap tes lab yang kritis:
penetapan nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
 3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pelaporan
menetapkan oleh siapa dan petugas lab prosedur: aiapa hasil pemeriksaan
kepada siapa hasil yang dan kepada siapa lab yang kritis,
kritis dari pemeriksaan hasil Rekam medis
diagnostik harus dilaporkan pemeriksaan
kritis dilaporkan

4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil

menetapkan apa yang lab yang kritis
dicatat didalam rekam
medis pasien

5. Proses dimonitor untuk Kepala Monitoring SPO monitoring,

memenuhi ketentuan dan puskesmas, pelaksanaan hasil montiroing,
dimodifikasi berdasarkan penanggung prosedur tindak lanjut
hasil monitoring jawab/koordinato penyampaian monitoring, rapat-
r layanan klinis hasil lab yang rapat mengenai
kritis monitoring
pelaksanaan
pelayanan lab

8.1.5 1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis

esensial dan bahan lain reagensia esensial
yang harus tersedia dan bahan lain yang
harus tersedia

2. Reagensia esensial dan Petugas lab Ketersediaan SK tentang

bahan lain tersedia, dan ada reagensia, buffer menyatakan kapan
proses untuk menyatakan stock reagen di reagensia tidak
jika reagen tidak tersedia. lab tersedia (batas
buffer stock untuk
melakukan order)

3. Semua reagensia Petugas lab Penyimpanan SPO penyimpanan

disimpan dan didistribusi dan distribusi dan distribusi
sesuai pedoman dari reagensia reagensia
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
 4. Laboratorium telah Petugas lab Pelaksanaan Panduan tertulis
memiliki pedoman tertulis panduan untuk evaluasi
dan mengikutinya untuk reagensi, bukti
mengevaluasi semua evaluasi dan tindak
reagensia agar memberikan lanjut
hasil yang akurat dan
presisi.

5. Semua reagensia dan Petugas lab Pelaksanaan SPO SPO pelabelan

larutan diberi label secara pelabelan
lengkap dan akurat.
8.1.6 1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai
menetapkan nilai/rentang yang menjadi
nilai rujukan untuk setiap rujukan hasil
pemeriksaan yang pemeriksaan lab
dilaksanakan.

2. Rentang-nilai rujukan Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil

ini harus disertakan dalam petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab
catatan klinis pada waktu
hasil pemeriksaan
dilaporkan.

3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil

dilakukan oleh petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab
laboratorium luar harus luar
mencantumkan rentang-
nilai.

4. Rentang-nilai dievaluasi Dokter, Petugas Pelaksanaan SPO evaluasi

dan direvisi berkala lab evaluasi terhadap terhadap rentang
seperlunya. rentang nilai nilai, hasil evaluasi
dan tindak lanjut

8.1.7 1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO
prosedur pengendalian pengendalian pengendalian mutu
mutu pelayanan mutu laboratorium
laboratorium

2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas lab Pelaksanaan SPO kalibrasi dan

validasi instrumen/alat ukur kalibrasi dan validasi instrumen
tepat waktu dan oleh pihak validasi
yang kompeten sesuai
prosedur
 3. Terdapat bukti Bukti-bukti
dokumentasi dilakukannya pelaksanaan
kalibrasi atau validasi, dan kalibrasi atau
masih berlaku, validasi

4. Apabila ditemukan Petugas lab Pelaksanaan SPO perbaikan,

penyimpangan dilakukan perbaikan bukti pelaksanaan
tindakan perbaikan perbaikan

5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME,

mutu eksternal terhadap Hasil PME
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten.

6. Terdapat mekanisme Petugas lab Pelaksanaan SPO rujukan

rujukan spesimen dan rujukan laboratorium
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di puskesmas,
dan puskesmas memastikan
bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien.

7. Terdapat bukti Petugas lab Pelaksanaan PMI SPO PMI dan

dokumentasi dilakukannya dan PME PME, Bukti
pemantapan mutu internal pelaksanaan PMI
dan eksternal dan PME

8.1.8 1. Terdapat program Petugas lab Pelaksanaan Kerangka acuan

keselamatan/keamanan program program
laboratorium yang keselamatan/kea keselamatan/keama
mengatur risiko manan nan laboratorium,
keselamatan yang potensial laboratorium Bukti pelaksanaan
di laboratorium dan di area program
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah Kerangka acuan
bagian dari program program
keselamatan di puskesmas keselamatan/keama
nan laboratorium,
dan Panduan
Program
Keselamatan Pasien
di Puskesmas

3. Petugas laboratorium Petugas lab Pelaporan SPO pelaporan

melaporkan kegiatan kegiatan program program
pelaksanaan program keselamatan keselamatan dan
keselamatan kepada pelaporan insidens,
pengelola program Bukti laporan
keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila
terjadi insidens
keselamatan.

4. Terdapat kebijakan dan Kepala Proses SK dan SPO

prosedur tertulis tentang Puskesmas Penanganan dan tentang penanganan
penanganan dan Petugas pembuangan dan pembuangan
pembuangan bahan laboratorium bahan berbahaya bahan berbahaya
berbahaya

5. Dilakukan identifikasi, Petugas lab Pelaksanaan SPO penerapan

analisis dan tindak lanjut manajemen manajemen risiko
risiko keselamatan di risiko di lab, bukti
laboratorium laboratorium pelaksanaan
manajemen
risiko:identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko

6. Staf laboratorium Petugas lab Pelaksanaan SPO orientasi

diberikan orientasi untuk orientasi prosedur dan
prosedur dan praktek praktik
keselamatan/keamanan keselamatan/keama
kerja nan kerja, bukti
pelaksanaan
program orientasi
 7. Staf laboratorium Petugas lab PelaKsanaan SPO pelatihan dan
mendapat pendidikan dan pendidikan untuk
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan prosedur baru,
prosedur baru dan bahan berbahaya,
penggunaan bahan peralatan baru,
berbahaya yang baru, bukti pelaksanaan
maupun peralatan yang pendidikan dan
baru. pelatihan

8.2 8.2.1 1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metoda SPO penilaian,
digunakan untuk menilai penilaian, pengendalian,
dan mengendalikan pengendalian, penyediaan dan
penyediaan dan penyediaan dan penggunaan obat
penggunaan obat penggunaan obat

2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO penyediaan

prosedur penyediaan dan prosedur dan penggunaan
penggunaan obat obat

3. Ada kejelasan siapa SK Penanggung

yang bertanggungjawab jawab pelayanan
obat
4. Ada kebijakan dan Kepala Bagaimana SK dan SPO
prosedur yang menjamin puskesmas, menjamin tentang penyediaan
ketersediaan obat-obat yang penanggung ketersediaan obat obat yang
seharusnya ada jawab farmasi, di puskesmas menjamin
pelaksana ketersediaan obat

5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang

obatan selama tujuh hari kebijakan pelayanan obat 24
dalam seminggu dan 24 pelayanan obat jam
jam pada puskesmas yang 24 jam
memberikan pelayanan
gawat darurat

6. Tersedia daftar Formularium obat

formularium obat
puskesmas

7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi

tindak lanjut ketersediaan evaluasi ketersediaan obat
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat terhadap
formularium formularium, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
 8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi
tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian
peresepan dengan kesesuaian peresepan dengan
formularium. peresepan formularium, hasil
dengan evaluasi dan tindak
formularium lanjut

8.2.2 1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang

petugas yang berhak kebijakan persyaratan petugas
memberikan resep yang berhak
memberi resep

2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang

petugas yang menyediakan kebijakan persyaratan petugas
obat dengan persyaratan yang berhak
yang jelas menyediakan obat

3. Apabila persyaratan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang

petugas yang diberi kebijakan pelatihan bagi
kewenangan dalam petugas yang diberi
penyediaan obat tidak dapat kewenangan
dipenuhi, petugas tersebut menyediakan obat
mendapat pelatihan khusus. tetapi belum sesuai
persyaratan

4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO

proses peresepan, peresepan,
pemesanan, dan pemesanan, dan
pengelolaan obat pengelolaan obat

5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi pelaksanaan SPO menjaga tidak

menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya
pemberian obat yang pemberian obat
kedaluwarsa kepada pasien kedaluarsa,
pelaksanaan FIFO
dan FEFO, Kartu
stok/kendali

6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota secara
teratur
 7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SPO
yang berhak menuliskan kebijakan dan peresepan
resep untuk obat-obat SPO psikotropika dan
tertentu (misal psikotropika narkotika
dan narkotika)

8. Ada kebijakan dan Dokter, Petugas Pelaksanaan SK dan SPO

prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan penggunaan obat
obatan pasien rawat inap, SPO yang dibawa
yang dibawa sendiri oleh sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien pasien/keluarga

9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO pengawasan

psikotropika/narkotika dan kebijakan dan dan pengendalian
obat-obatan lain yang SPO penggunaan
berbahaya diawasi dan psikotropika dan
dikendalikan secara ketat narkotika

1. Terdapat persyaratan SPO penyimpanan

penyimpanan obat obat
8.2.3
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO
sesuai dengan persyaratan penyimpanan
obat

3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian

pasien disertai dengan label obat kepada pasien
obat yang jelas (mencakup dan pelabelan
nama, dosis, cara
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)

4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian

dengan informasi farmasi informasi
penggunaan obat yang penggunaan obat
memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien?

5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian

penjelasan tentang farmasi (lakukan informasi ttg efek
kemungkinan terjadi efek juga observasi samping obat atau
samping obat atau efek dalam pemberian efek yang tidak
yang tidak diharapkan informasi) diharapkan
 6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO ttg petunjuk
petunjuk tentang farmasi (lakukan penyimpanan obat
penyimpanan obat di rumah juga observasi di rumah
dalam pemberian
informasi)

7. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO

prosedur penanganan obat penanganan obat
yang kedaluwarsa/rusak kedaluwarsa/rusak

8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO

dikelola sesuai kebijakan penanganan obat
dan prosedur. kedaluwarsa/rusak

1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek

pelaporan efek samping farmasi samping obat
obat
8.2.4
2. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasia
didokumentasikan dalam n efek samping
rekam medis obat
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pencatatan,
prosedur untuk mencatat, pemantauan,
memantau, dan melaporkan pelaporan efek
bila terjadi efek samping samping obat,
penggunaan obat dan KTD, KTD,
termasuk kesalahan
pemberian obat

4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan SPO tindak lanjut

obat dan KTD rekam medis tindak lanjut, efeksamping obat
ditindaklanjuti dan pencatatan dan KTD
didokumentasikan kejadian efek
samping obat,
KTD dan
tindaklanjut

8.2.5 1. Terdapat prosedur SPO identifikasi

untuk mengidentifikasi dan pelaporan
dan melaporkan kesalahan
kesalahan pemberian pemberian obat dan
obat dan KNC KNC
 2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan
obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat dan
tepat waktu kesalahan KNC
menggunakan prosedur pemberian obat
baku dan KNC sesuai
waktu yang
ditentukan

3. Ditetapkan petugas Penanggung Penanggung SK Penanggung

kesehatan yang jawab farmasi, jawab untuk jawab tindak lanjut
bertanggungjawab petugas farmasi mengambil pelaporan
mengambil tindakan tindak lanjut
untuk pelaporan terhadap
pelaporan
diidentifikasi

4. Informasi pelaporan Penanggung Pemanfaatan Laporan, dan bukti

kesalahan pemberian jawab farmasi, pelaporan untuk perbaikan
obat dan KNC digunakan petugas farmasi perbaikan
untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan
pelayanan obat.

8.2.6. 1. Obat emergensi Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SPO

tersedia pada unit-unit petugas farmasi emergensi di unit penyediaan obat-
dimana akan diperlukan pelayanan obat emergensi di
atau dapat terakses unit kerja. Daftar
segera untuk memenuhi obat emergensi di
unit pelayanan
kebutuhan yang bersifat
emergensi

2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO penyimpanan

menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat emergensi di
obat emergensi disimpan, obat emergensi unit pelayanan
dijaga dan dilindungi dari di unit pelayanan
kehilangan atau
pencurian

3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO monitoring

dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring penyediaan obat
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat emergensi di unit
kebijakan puskesmas emergensi di unit kerja. Hasil
setelah digunakan atau kerja monitoring dan
tindak lanjut
bila kadaluwarsa atau
rusak
8.3.1 1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SPO
radiodiagnostik radiodiagnostik kebijakan dan tentang jenis dan
memenuhi standar SPO pelaksanaan
nasional, undang-undang pelayanan
dan peraturan yang radiodiagnostik
berlaku.

2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SPO pelayanan

radiodiagnostik radiodiagnostik, kebijakan dan radiodiagnostik
dilakukan secara adekuat, (lakukan SPO
teratur, dan nyaman observasi
untuk memenuhi pelaksanaan
pelayanan)
kebutuhan pasien.

8.3.2 1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan

keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan program dan SPO
mengatur risiko SPO pengamanan radiasi
keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi
di dalam atau di luar unit
kerja

2. Program keamanan Kerangka acuan

merupakan bagian dari program dan
program keselamatan di Dokumen Program
puskesmas, dan wajib keselamatan di
dilaporkan sekurang- Puskesmas
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian

3. Kebijakan dan Kepala Pelaksanaan Kebijakan dan SPO

prosedur tertulis yang Puskesmas, kebijakan dan ttg pemenuhan
mengatur dan memenuhi penanggung SPO standar dan
standar terkait, undang- jawab pelayanan peraturan
undang dan peraturan radiodiagnostik perundangan
penggunaan
yang berlaku. peralatan
radiodiagnostik
 4. Kebijakan dan Kepala Pelaksanaan SK dan SPO
prosedur tertulis yang Puskesmas, kebijakan dan penangan dan
mengatur penanganan penanggung SPO pembuangan bahan
dan pembuangan bahan jawab pelayanan infeksius dan
infeksius dan berbahaya. radiodiagnostik berbahaya

5. Risiko keamanan Petugas Pelaksanaan SPO manajemen

radiasi yang radiodiagnostik manajemen risiko pelayanan
diidentifikasi diimbangi risiko, dan radiodiagnostik,
dengan prosedur atau penggunaan SPO penggunaan
peralatan khusus untuk peralatan khusus peralatan khusus
untuk untuk mengurangi
mengurangi risiko mengurangi risiko radiasi
(seperti apron timah, risiko
badge radiasi dan yang
sejenis)
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO program
pelayanan radiodiagnostik program evaluasi orientasi,
radiodiagnostik diberi pelaksanaan
orientasi tentang program orientasi,
prosedur dan praktek evaluasi dan tindak
lanjut program
keselamatan evaluasi. Bukti
pelaksanaan,
evaluasi dan tindak
lanjut

7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO pendidikan

pelayanan radiodiagnostik program untuk prosedur
radiodiagnostik pendidikan jika baru dan bahan
mendapat pendidikan ada prosedur berbahaya, bukti
untuk prosedur baru dan baru atau[pun pelaksanaan,
bahan berbahaya evaluasi, dan tindak
bahan berbahaya lanjut

8.3.3 1. Ditetapkan petugas SK penanggung

yang melakukan jawab dan petugas
pemeriksaan diagnostik pemeriksaan
radiodiagnostik
 2. Tersedia petugas yang Penanggung Kesesuaian SK tentang
kompeten dan jawab farmasi, dengan persyaratan
pengalaman yang petugas persyaratan penanggung jawab
memadai melaksanakan radiodiagnostik dan petugas
pemeriksaan pemeriksaan
radiodiagnostik,
radiodiagnostik. Pola ketenagaan,
profil pegawai dan
kesesuaian dengan
persyaratan

3. Petugas yang Petugas Pelaksanaan SK tentang

kompeten dan radiodiagnostik kebijakan ketentuan petugas
pengalaman yang yang
memadai menginterpertasi
menginterpretasi hasil hasil pemeriksaan
radio diagnostik
pemeriksaan.

4. Petugas yang Petugas Pelaksanaan SK tentang

kompeten yang memadai, radiodiagnostik kebijakan ketentuan petugas
memverifikasi dan yang memverifikasi
membuat laporan hasil dan membuat
pemeriksaan laporan hasil
pemeriksaan radio
diagnostik

5. Tersedia staf dalam Penanggung Pemenuhan pola Pola ketenagaan,

jumlah yang adekuat jawab ketenagaan dan pemenuhan thd
untuk memenuhi radiodiagnostik tindak lanjut pola ketenagaan,
kebutuhan pasien tindak lanjut jika
tidak sesuai

8.3.4 1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu

menetapkan tentang pelaporan hasil
harapan waktu pelaporan pemeriksaan
hasil pemeriksaan.

2. Ketepatan waktu Penanggung Monitoring SPO monitoring

pelaporan hasil jawab ketepatan waktu ketepatan waktu,
pemeriksaan diukur, radiodiagnostik hasil monitoring,
dimonitor, dan dan tindak lanjut
ditindaklanjuti monitoring
 3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu
radiologi dilaporkan radiodiagnostik penyampaian
dalam kerangka waktu laporan hasil
untuk memenuhi pemeriksaan
kebutuhan pasien radiodiagnostik

8.3.5 1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Kerangka acuan

pemeliharaan peralatan jawab, Petugas program atau panduan
radiologi dan radiodiagnostik pemeliharaan program
dilaksanakan pemeliharan
peralatan radiologi

2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program,

inventarisasi peralatan jawab, Petugas program Daftar inventaris
radiodiagnostik pemeliharaan
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program,
inspeksi dan testing jawab, Petugas program jadual inspeksi dan
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan testing, bukti
inspeksi dan testing

4. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan kalibrasi

kalibrasi dan perawatan jawab, Petugas program dan perawatan
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan peralatan, bukti
kalibrasi dan
perawatan

5. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan

monitoring dan tindak jawab, Petugas program monitoring dan
lanjut radiodiagnostik pemeliharaan tindak lanjut, bukti
monitoring, bukti
tindak lanjut

6. Ada dokumentasi Dokumen hasil

yang adekuat untuk testing, perawatan,
semua testing, perawatan dan kalibrasi
dan kalibrasi peralatan peralatan

8.3.6. 1. X-ray film, reagensia SK tentang film,

dan semua perbekalan reagensi, dan
penting ditetapkan perbekalan yang
harus disediakan

2. X-ray film, reagensia Petugas Ketersediaan

dan perbekalan penting radiodiagnostik film, reagensia,
lain tersedia. dan perbekalan

3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SPO SPO penyimpanan

simpan dan didistribusi radiodiagnostik dan distribusi
sesuai dengan pedoman perbekalan
 4. Semua perbekalan Penanggung Monitoring SPO monitoring
dievaluasi secara jawab ketersediaan ketersediaan
periodik untuk akurasi radiodiagnostik perbekalan perbekalan, hasil
dan hasilnya. monitoring, dan
tindak lanjut

5. Semua perbekalan Pemberian label

diberi label secara pada semua
lengkap dan akurat perbekalan
8.3.7 1. Pelayanan radiologi Kepala Kesesuai thd SK tentang
dibawah pimpinan Puskesmas, persyaratan persyaratan
seorang yang kompeten penanggung penanggung jawab
jawab pelayanan
radiodiagnostik

2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian thd SK tentang

dilaksanakan oleh jawab, Petugas persyaratan persyaratan
petugas yang kompeten radiodiagnostik pelaksana
pelayanan

3. Penanggung jawab Penanggung Pengembangan Bukti

pelayanan radiologi jawab kebijakan pengembangan
mengembangkan, radiodiagnostik prosedur, kebijakan dan
melaksanakan, monitoring prosedur,
mempertahankan pelaksanaan pelaksanaan
pelayanan monitoring, hasil
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik monitoring dan
ditetapkan dan tindak lanjut
dilaksanakan.

4. Penanggungjawab Penanggung monitoring SPO monitoring

pelayanan radiologi jawab admistrasi administrasi
melakukan pengawasan radiodiagnostik radiodiagnostik radiodiagnostik
administrasi ditetapkan
dan dilaksanakan.

5. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Panduan

pelayanan radiologi jawab program pengendalian mutu
mempertahankan radiodiagnostik pengendalian pelayanan
program kontrol mutu mutu radiodiagnostik,
ditetapkan dan pelaksanaan
pengendalian,
dilaksanakan. pelaporan, tindak
lanjut
 6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan
pelayanan memantau dan jawab, Petugas pemantauan dan dan review
mereview pelayanan radiodiagnostik review serta pelayanan
radiologi yang disediakan tindak lanjut radiologi, tindak
lanjut hasil
pemantauan dan
review

8.3.8 1. Ada program kontrol Penanggung Pelaksanaan Panduan program

mutu untuk pelayanan jawab dan program pengendalian mutu
radiodiagnostik, dan petugas pengendalian
dilaksanakan. radiodiagnostik mutu

2. Program kontrol mutu Penanggung Pelaksanaan Panduan program

termasuk validasi metode jawab dan program pengendalian mutu
tes. petugas pengendalian
radiodiagnostik mutu

3. Program kontrol mutu Penanggung Pelaksanaan Panduan program

termasuk pengawasan jawab dan program pengendalian mutu
harian hasil pemeriksaan. petugas pengendalian
radiodiagnostik mutu

4. Program kontrol mutu Penanggung Pelaksanaan Panduan program

termasuk perbaikan cepat jawab dan program pengendalian mutu
bila ditemukan petugas pengendalian
kekurangan. radiodiagnostik mutu

5. Program kontrol mutu Penanggung Pelaksanaan Panduan program

termasuk jawab dan program pengendalian mutu
pendokumentasian hasil petugas pengendalian
dan langkah-langkah radiodiagnostik mutu
perbaikan.
8.4.1 1. Terdapat standardisasi SK tentang
kode klasifikasi diagnosis standardiasi kode
dan terminologi lain yang klasifikasi
konsisten dan sistematis diagnosis dan
terminologi yang
digunakan

2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode

kode klasifikasi diagnosis klasifikasi
dan terminology yang diagnosis dan
disusun oleh Puskesmas terminologi di
(minimal 10 besar puskesmas
penyakit)
 3. Dilakukan pembakuan Pembakuan
singkatan-singkatan yang singkatan yang
digunakan dalam digunakan
pelayanan sesuai dengan
standard nasional atau
local.

8.4.2 1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO

dan prosedur akses tentang akses thd
petugas terhadap rekam medis
informasi medis
2. Akses petugas Petugas rekam Pelaksanaan
terhadap informasi yang medis akses thd rekam
dibutuhkan dilaksanakan medis
sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab,

3. Akses petugas Petugas rekam Pelaksanaan

terhadap informasi medis akses thd rekam
dilaksanakan sesuai medis
dengan kebijakan dan
prosedur

4. Hak untuk mengakses Kepala Pertimbangan

informasi tersebut Puskesmas, pemberian hak
mempertimbangkan penanggung akses
tingkat kerahasiaan dan jawab
keamanan informasi

8.4.3 1. Puskesmas Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan

mempunyai rekam kebijakan rekam medis dan
medis bagi setiap pasien metoda identifikasi
dengan metoda
identifikasi yang baku

2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem

penyimpanan, dan medis Kebijakan pengkodean,
dokumentasi penyimpanan,
memudahkan petugas dokumentasi rekam
untuk menemukan rekam medis
pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan
kepada pasien
 3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SPO
prosedur penyimpanan medis penyimpanan penyimpanan
berkas rekam medis rekam medis rekam medis
dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan
perundangan yang
berlaku.

8.4.4 1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi
mencakup diagnosis, rekam medis
pengobatan, hasil
pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang
diberikan

2. Dilakukan penilaian Penanggung Penilaian SPO penilaian

dan tindak lanjut jawab dan kelengkapan dan kelengkapan dan
kelengkapan dan Petugas rekam ketepatan isis ketepatan isi rekam
ketepatan isi rekam medis rekam medis medis, bukti
medis pelaksanaan
penilaian, hasil dan
tindak lanjut
penilaian

3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan

menjaga kerahasiaan medis rekam medis
rekam medis
8.5.1 1. Kondisi fisik petugas pelaksanaan SK dan SPO
lingkungan puskesmas pemeliharaan kebijakan, SPO pemantauan
dipantau secara rutin. lingkungan dan pemantauan lingkungan fisik
lingkungan puskesmas, Jadual
pelaksanaan, bukti
pelaksanaan

2. Instalasi listrik, petugas pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan

kualitas air, ventilasi, gas pemeliharaan dan pemantauan
dan sistem lain yang lingkungan instalasi listrik, air,
digunakan dipantau ventilasi, gas dan
secara periodic oleh sistem lain, bukti
pemantauan dan
petugas yang diberi tindak lanjut
tanggung jawab
 3. Tersedia sarana untuk petugas Pelaksanaan SPO jika terjadi
menangani masalah pemeliharaan pelatihan kebakaran,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan ketersediaan APAR,
kebakaran APAR, simulasi pelatihan
jika terjadi penggunaan APAR,
kebakaran pelatihan jika
terjadi kebakaran

4. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO

prosedur inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan dan
pemeliharaan dan perbaikan sarana
perbaikan dan peralatan

5. Inspeksi, pemantauan, petugas Pelaksanaan SPO

pemeliharaan, dan pemeliharaan
perbaikan alat dilakukan lingkungan
sesuai dengan prosedur
dan jadual yang
ditetapkan

6. Dilakukan Dokumentasi
dokumentasi pelaksanaan
pelaksanaan, hasil dan pemantauan,
tindak lanjut inspeksi, pemeliharaan, dan
pemantauan, perbaikan
pemeliharaan dan
perbaikan yang telah
dilakukan.

8.5.2 1. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SPO SK dan SPO

dan prosedur petugas inventarisasi,
inventarisasi, radiodiagnostik, pengelolaan,
pengelolaan, petugas penyimpanan dan
penyimpanan dan pemeliharaan penggunaan bahan
berbahaya
penggunaan bahan
berbahaya

2. Ditetapkan kebijakan petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO

dan prosedur pemeliharaan pengendalian dan
pengendalian dan lingkungan pembuangan
pembuangan limbah limbah berbahaya
berbahaya
 3. Dilakukan Penanggung Pelaksanaan SPO pemantauan
pemantauan, evaluasi dan jawab farmasi, pemantauan pelaksanaan
tindak lanjut terhadap penanggung kebijakan dan
pelaksanaan kebijakan jawab prosedur
dan prosedur radiodiagnostik, penanganan bahan
penganggung berbahaya, bukti
penanganan bahan jawab pemantauan, dan
berbahaya pemeliharaan tindak lanjut
lingkungan

4. Dilakukan Penanggung Pelaksanaan SPO pemantauan

pemantauan, evaluasi dan jawab farmasi, pemantauan pelaksanaan
tindak lanjut terhadap penanggung kebijakan dan
pelaksanaan kebijakan jawab prosedur
dan prosedur penanganan radiodiagnostik, penanganan limbah
penanggung berbahaya, bukti
limbah berbahaya. jawab pelayanan pemantauan, dan
klinis tindak lanjut
penganggung
jawab
pemeliharaan
lingkungan

8.5.3 1. Ada rencana program Panduan program

untuk menjamin keamanan
lingkungan fisik yang lingkungan fisik
aman puaskesmas

2. Ditetapkan petugas SK penanggung

yang bertanggungjawab jawab pengelolaan
dalam perencanaan dan keamanan
pelaksanaan program lingkungan fisik
untuk menjamin puskesmas
lingkungan fisik yang
aman

3. Program tersebut Penanggung Pelaksanaan Panduan program

mencakup perencanaan, jawab program program. keamanan
pelaksanaan, pendidikan lingkungan fisik
dan pelatihan petugas, puaskesmas
pemantauan, dan evaluasi memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
 4. Dilakukan monitoring, Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut jawab program monitoring, program, evaluasi,
terhadap pelaksanaan evaluasi dan dan tindak lanjut
program tersebut. tindaklanjut
pelaksanaan
program

8.6 8.6.1 1. Ditetapkan kebijakan

dan prosedur untuk
memisahkan alat yang
bersih dan alat yang
kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta
alat-alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya

2. Tersedia prosedur
sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan
3. Dilakukan Kepala Pelaksanaan SPO pemantauan
pemantauan terhadap Puskesmas, pemantauan berkala
pelaksanaan prosedur Petugas pelaksanaan
secara berkala pemantau prosedur
pengelola pemeliharaan dan
instrumen sterilisasi
instrumen, SK
petugas pemantau,
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan

4. Apabila memperoleh Kepala Pelaksanaan SPO

bantuan peralatan, Puskesmas,
persyaratan-persyaratan bendaharawan
fisik, tehnis, maupun barang, petugas
petugas yang berkaitan pengelola
instumen
dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat
dipenuhi.
 8.6.2 1. Dilakukan
inventarisasi peralatan yg
ada di puskesmas
2. Ditetapkan
penanggung-jawab
pengelola alat ukur dan
dilakukan kalibrasi atau
yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya

3. Ada sistem untuk

kontrol peralatan, testing,
dan perawatan secara
rutin

4. Hasil pemantauan
tersebut
didokumentasikan.
5. Ditetapkan kebijakan Pelaksanaan
dan prosedur penggantian penggantian dan
dan perbaikan alat yang perbaikan alat
rusak agar tidak yang rusak
mengganggu pelayanan.

8.7 8.7.1 1. Ada penghitungan Penghitungan Pola ketenagaan

kebutuhan tenaga klinis pola ketenagaan dan persyaratan
di puskesmas dengan kompetensi tenaga
persyaratan kompetensi yang memberi
dan kualifikasi. pelayanan klinis

2. Ada cara menilai Kepala Penilaian SPO penilaian

kualifikasi tenaga untuk puskesmas, kualifikasi kualifikasi tenaga
memberikan pelayanan penanggung tenaga dan penetapan
yang sesuai dengan jawab pelayanan kewenangan
kewenangan klinis

3. Dilakukan proses Kepala Pelaksanaan SPO kredensial, tim

kredensial yang puskesmas, kredensial kredensial, bukti
mencakup sertifikasi dan penanggung bukti sertifikasi dan
lisensi jawab pelayanan lisensi
klinis
 4. Ada upaya untuk Kepala Peningkatan SPO peningkatan
meningkatkan puskesmas, kompetensi kompetensi,
kompetensi tenaga klinis penanggung petugas pemberi pemetaan
agar sesuai persyaratan jawab pelayanan pelayanan klinis kompetensi,
dan kualifikasi klinis rencana
peningkatan
kompetensi, bukti
pelaksanaan

8.7 8.7.2 1. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan SPO penilaian

kinerja tenaga kesehatan puskesmas, evaluasi kinerja kinerja petugas
yang memberikan penanggung pemberi pelayanan
pelayanan klinis secara jawab pelayanan klinis, proses
berkala klinis evaluasi, hasil
evaluasi dan tindk
lanjut

2. Dilakukan analisis dan Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,

tindak lanjut terhadap puskesmas, analisi kinerja bukti tindak lanjut
hasil evaluasi penanggung dan tindak lanjut
jawab pelayanan
klinis

3. Tenaga kesehatan Petugas pemberi Keterlibatan SK tentang

yang memberikan pelayanan klinis dalam keterlibatan petugas
pelayanan klinis berperan peningkatan pemberi pelayanan
aktif dalam mutu pelayanan klinis dalam
meningkatkan mutu klinis peningkatan mutu
klinis
pelayanan klinis

8.7.3 1. Tersedia informasi Bukti penyediaan

mengenai peluang informasi ttg
pendidikan dan pelatihan peluang pendidikan
bagi tenaga kesehatan dan pelatihan
yang memberikan
pelayanan klinis

2. Ada dukungan dari Petugas pemberi dukungan Bentuk-bentuk

manajemen puskesmas pelayanan klinis pendidikan dan dukungan
bagi tenaga kesehatan pelatihan manajemen untuk
untuk memanfaatkan pendidikan dan
peluang tersebut pelatihan
 3. Jika ada tenaga kepala SPO evaluasi hasil
kesehatan yang puskesmas, mengikuti
mengikuti pendidikan penanggung pendidikan dan
atau pelatihan, dilakukan jawab pelayanan pelatihan, bukti
evaluasi penerapan hasil klinis pelaksanaan
evaluasi
pelatihan di tempat kerja.

4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan
yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.

8.7.4 1. Setiap tenaga Uraian tugas

kesehatan yang petugas pemberi
memberikan pelayanan pelayanan klinis
klinis mempunyai uraian dan kewenangan
tugas dan wewenang klinis
yang didokumentasikan
dengan jelas.

2. Jika tidak tersedia SK tentang

tenaga kesehatan yang pemberian
memenuhi persyaratan kewenangan jika
untuk menjalankan tidak tersedia
kewenangan dalam tenaga kesehatan
yang memenuhai
pelayanan klinis, persyaratan, Bukti
ditetapkan petugas pemberian
kesehatan dengan kewenangan khusus
persyaratan tertentu pada petugas
untuk diberi kewenangan
khusus
3. Apabila tenaga Kepala Penilaian Penilaian oleh tim
kesehatan tersebut diberi Puskesmas, kompetensi kredensial ttg
kewenangan khusus, Penanggungjawa petugas yang kompetensi petugas
dilakukan penilaian b pelayanan diberi yang diberi
terhadap pengetahuan klinis kewenangan kewenangan
khusus khusus, bukti
dan keterampilan yang penilaian
terkait dengan
kewenangan khusus yang
diberikan

4. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan SPO evaluasi thd

dan tindak lanjut Puskesmas, tindak lanjut thd uraian tugas dan
terhadap pelaksanaan Penanggungjawa uraian tugas dan pemberian
uraian tugas dan b pelayanan kewenangan kewenangan pada
wewenang bagi setiap klinis petugas pemberi
pelayanan klinis,
tenaga kesehatan bukti evaluasi dan
tindak lanjut
Dokumen
Dokumen STANDAR PROSEDUR KEGIATAN YG PERLU
Eksternal KEBIJAKAN OPERASIONAL DILAKUKAN
sebagai
Acuan
Panduan SK jenis jenis SOP tentang pemeriksaan meletakkan brosur ditempat
pemeriksaaa pemeriksaan laboratorium yang ada di yang mudah dijangkau pasien
n lab laboratorium puskesmas bukit hindu

meminta ke TU ttg pola

ketenagaan,mengumpulkan
ijasah STR SIP SERTIFIKAT
PELATIHAN DLL,Rapat QI
membahas jam pelayanan

mengumpulkan
ijasah,STR,SIP,SERTIFIKAT
DLL

Sk petugas lab utk SPO permintaan

melakukan pemeriksaan,penerimaan
pemeriksaan,penerimaan, spesimen,pengambilan dan
pengambilan dan penyimpanan spesimen
penyimpanan spesimen

SPO pemeriksaan
laboratorium
spo pemantauan pelaksanaan membuat jadwal pemantauan
prosedur pemeriksaan lab. pelaksanaan prosedur
 SPO ketepatan waktu membuat jadwal pemantauan
penyerahan hasil,hasil ketepatan waktu penyerahan
evaluasi dan tindak lanjut hasil
hasil evaluasi

SK pelayanan diluar jam SPO pelayanan diluar jam tidak

kerja kerja melakukan)kegiatan(konsultasi
kan)

SPO pemeriksaan lab.yg

berisiko tinggi(HIV DLL)

SPO kesehatan keselamatan

kerja(k3) bagi petugas

SPO APD,SPO pemantauan embuat jadwal pemantauan

thdp penggunaan alat APD dan K3
pelidung diri

SPO pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun
(b3),SPO pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan lab.

SPO pengelolaan reagen

 SPO penanganan limbah

SK ttg waktu
penyampaian laporan hsil
pemeriksaan lab,Sk ttg
penyampain lap.hsil
pemeriksaan lab utk
pasien cito

SPO pemantauan waktu

penyampaian hasil
pemeriksaan lab utk pasien
ugen/cito

Membuat jadwal pemantauan

pelaporan hasil pemeriksaan
Lab.

SPO pelaporan hasil

pemeriksaan lab. Yg kritis

SPO pelaporan hasil

pemeriksaan lab. Yg kritis,
SPO penetapan nilai ambang
kritis utk tiap tes
 SPO pelaporan hasil
pemeriksaan yg kritis

SPO monitoring,SPO hasil membuat jadwal monitoring

mntoring,tindak lanjut ,rapat mengenai monitoring
monitoring,raat monitoring pelaksanaan pelayanan lab.
pelaksanaan pelayanan lab.

SK tentang jenis
reagensia esensial dan
bahan lain yang harus
tersedia

SK tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
order)

SPO penyimpanan dan menyusun reagensia sesuai

distribusi reagensia SPO penyimpanan dan
distribusi reagensia
 Panduan
penggunaan
reagensia

SPO Pelabelan

SK rentang nilai yang

menjadi rujukan hasil
pemeriksaan lab

membuat form lembar hasil

pemerksan lab.

meminta form lembar hasil

pemeriksaan lab. Luar

SPO evaluasi terhadap membuat jadwal evaluasi dan

rentang nilai, hasil evaluasi revisi berkala trhdp
dan tindak lanjut pelaksanaan rentang nilai

SK pengendalian mutu SPO pengendalian mutu

laboratorium laboratorium

SPO kalibrasi dan validasi Membuat jadwal pelaksanaan

instrumen kalibrasi dan validasi
 SPO perbaikan, bukti
pelaksanaan perbaikan

SK tentang PME, Hasil

PME

SPO rujukan laboratorium membuat dan memasang alur

rujukan spesimen di lab.

SPO PMI dan PME, Bukti

pelaksanaan PMI dan PME

Membuat kerangka acuan

program
keselamatan/keamanan
laboratorium,membuat laporan
pelaksanaan program
 SPO pelaporan program membuat laporan kegiatan
keselamatan program keselamatan

SK Penanganan dan SPO penanganan dan

pembuangan bahan pembuangan bahan
berbahaya berbahaya

SPO Penerapan manajemen

risiko lab

SPO orientasi prosedur dan

praktik
keselamatan/keamanan kerja,
bukti pelaksanaan program
orientasi
 SPO pelatihan dan
pendidikan untuk prosedur
baru, bahan berbahaya,
peralatan baru, bukti
pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan

spo melaksanakan spo

penilaian,pengendalian,penye
diaan,dan penggunaan obat

spo penyediaan dan melaksanakan spo

penggunaan obat

sk ttg penanggung jawab

pelayanan obat dari
kepala puskesmas
sk ttg penyediaan obat spo penyediaan obat yang membuat rencana kebutuhan
yang menjamin menjamin ketersediaan obat obat(RKO)
ketersediaan obat

membuat formularium
puskesmas ,membentuk tim
penyusun formularium
puskesmas

spo evaluasi ketersediaan membuat jadwal evaluasi

obat terhadap formularium, ketersediaan obat
 spo evaluasi kesesuaian membuat jadwal evaluasi
peresepan dgn formularium kesesuaian peresepan

sk ttg petugas yg berhak mengumpulkan ijazah,str,sikttk

memberi resep

sk ttg petugas yg berhak mengumpulkan ijazah,str,sikttk

menyediakan obat

sk ttg pelatihan bagi pelatihan petugas yg belum

petugas yg diberi memenuhi syarat
kewenangan
menyediakan obat ttp
belum sesuai persyaratan

sk ttg spo peresepan,pemesanan,dan melaksanakan spo

peresepan,pemesanan dan pengelolaan obat
pengelolaan obat

spo menjaga tidak terjadinya menyimpan obat dgn sistem

pemberian obat kadaluarsa FIFO dan FEFO,membuat
kartu stok (kendali)
 sk ttg peresepan spo peresepan psikotropika pelaksanaan sk dan spo
psikotropika dan dan narkotika
narkotika

Pedoman spo pengawasan dan membuat kartu stok

penggunaan pengendalian penggunaan penerimaan dan pengeluaran
psikotropika psikotropika dan narkotika obat narkotik dan
dan psikotropik,menyediakan buku
narkotika kendali narkotik dan
psikotropik

spo penyimpanan obat

pelaksanaan spo,pembuatan
palet,meminta alat pemadam
kebakarn

spo pemberian obat kepada

pasien

spo pemberian informasi

penggunaan obat

spo pemberian informasi ttg pelaksanaan

efek samping obat spo,menyampaikan informasi
ttg efek samping obat atau efek
yang tdk dharapkan
 sop ttg petunjuk menyampaikan informasi cara
penyimpanan obat dirumah penyimpanan obat dirumah

sk ttg penanganan obat sop penanganan obat

kadaluwarsa/rusak kadaluarsa /rusak

sk ttg penanganan obat spo penanganan obat

kadaluwarsa/rusak kadaluarsa /rusak

spo pelaporan efek samping

obat

efek samping obat yang

dialami pasien dicatat di rekam
medik milik pasien
sk ttg spo
pencatatan,pemantauan,p pencatatan,pemantauan,pelap
elaporan efek samping oran efek samping obat,KTD
obat

spo tindak lanjut efek mencatat terjadinya efek

samping obat samping obat direkam
medis,mengambil langkah utk
menindaklanjuti kejadian
tersebut

spo identifikasi kesalahan

pemberian obat`danKNC
SK penanggung jawab menunjuk staf menjdi
tindak lanjut laporan penanggung jawab tindak
lanjut laporan

membuat laporan kesalahan

pemberian obat dan KNC dan
membuat perbaikannya

SK penyediaan obat obat spo penyediaan obat obat menyediakan obat obat
emergensi di unit kerja emergensi emergensi di unit
pelayanan,membuat daftar obat
emergensi

spo penyimpanan obat menyiapkan tempat yg aman

emergensi di unit pelayanan utk menyimpan obat obat
emergensi

spo monitoring penyediaan

obat emergensi di unit kerja
Peraturan
perundangan
ttg
pelayanan
radiodiagnos
tik
Klasifikasi sk ttg standarisasi kode menyusun standarisasi kode
diagnosis klasifikasi diagnosis dan klasifikasi diagnosis dan
terminologi yg digunakan terminologi dan mendonload
klasifikasi diagnosis

Klasifikasi lembar kode klasifikasi

diagnosis diagnosis puskesmas
Standar membuat pembakuan
pelayanan singkatan pel rekam medis
rekam medis

SK akses petugas thdp SPO akses petugas thdp Meminta SK dan SPO ke bagian
informasi medis informasi medis Admin

pelaksanaan akses thd rekam

medis

pelaksanaan akses thd rekam

medis

SK pelayanan rekam
medis dan metode
identifikasi

SK tentang sistem Meminta SK pengkodean,

pengkodean,penyimpana kebagian Admin/loket
n,dokumentasi rekam
medis
SK penyimpanan rekam SPO penyimpanan rekam Meminta SK Penyimpanan,SOP
medis medis kebagian Admin/loket

SK isi rekam medis

SOP penilaian dan ketepatan Membuat jadwal pelaksanaan

isi penilaian kelengkapana isi
rekam medis..Membuat
lembar cek list

SPO kerahasiaan rekam Meminta SPO ke petugas

medis rekam medis

SK pemantauan SPO pemantauan lingkungan membuat jadwal pelaksanaan

lingkungan fisik fisik pusk. pemantauan lingkungan scr rtin
puskesmas

SPO pemeliharaan dan Meminta SPO ke petugas

pemantauan instalasi listrik, pemeliharaan
air, ventilasi, gas dan sistem lingkungan..,membuat cek list
lain, bukti pemantauan dan
tindak lanjut
 SPO jika terjadi kebakaran,
ketersediaan APAR, pelatihan
penggunaan APAR, pelatihan
jika terjadi kebakaran

SK pemantauan, SPO pemantauan,

pemeliharaan,perbaikan pemeliharaan,perbaikan
sarana dan peralatan sarana dan peralatan

Meminta jadwal pemantauan

pemeliharaan lingkungan

Meminta hasil laporan kegiatan

SK inventarisasi, SPO inventarisasi,

pengelolaan,penyimpana pengelolaan,penyimpanan
n dan pengunaan bahan dan pengunaan bahan
berbahaya berbahaya

SK pengendalian dan SPO pengendalian dan

pembuangan limbah pembuangan limbah
berbahaya berbahaya
 SPO pemantauan, evaluasi Meminta jadwal pemantauan
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan
bahan berbahaya

SPO pemantauan, evaluasi Membuat jadwal

dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan
limbah berbahaya.

SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan
lingk fisik puskesmas
 melaksanakan
monitoring,evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan program
SK memisahkan alat SPO memisahkan alat yang
yang bersih dan alat yg bersih dan alat yg kotor,alat
kotor,alat yg memerlukan yg memerlukan sterilisasi,alat
sterilisasi,alat yg yg membutuhkan perawatan
membutuhkan perawatan lebih lanjut,alat-alat yg
lebih lanjut,alat-alat yg membutuhkan persyratan
membutuhkan persyratan khusus utk peletakkannya
khusus utk peletakkannya

SPO sterilisasi

SK petugas pemantau SPO pemantauan berkala

pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen

SPO bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan
fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan
dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat
dipenuhi.
SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan
dan kalibrasi

SPO kontrol
peralatan,testing,dan
perawatan scra rutin utk
peralatan klinis yg digunakan

membuat jadwal
pemantauan dan kontrol
peralatan kesehatan

SK penggantian dan SPO penggantian dan

perbaikan alat yg rusak perbaikan alat yg rusak

SK Pola ketenagaan dan Minta kpda TU pola

persyaratan kompetensi Ketenagaan dan persyaratan
tenaga yang memberi kompetensi tenaga yg
pelayanan klinis memberi pelayanan klinis

SPO penilaian kualifikasi

tenaga dan penetapan
wewenang

SPO kredensial, tim

kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
 SPO peningkatan
kompetensi,pemetaan dan
penngkatan kompetensi

SPO penilaian kinerja membuat jadwal evaluasi

petugas pemberi pelayanan kinerja tenaga kesehatan
klinis

SK tentang keterlibatan
petugas pemberi
pelayanan klinis dalam
peningkatan mutu klnis
 SPO evaluasi hasil mengikuti
pendidikan dan pelatihan

meminta ke TU uraian tugas

untulk petugas pemberi
pelayanan klinis dan
kewenangan klinis

SK pemberian
kewenangan jika tidak
tersedia tenaga kesehatan
yang memenuhi
persyaratan
SK ttg tim kredensial

SPO Evaluasi thd uraian tugas membuat jadwal evaluasi

dan pemberian kewenangan
pada petugas pemberi
pelayanan klinis
 DOKUMEN LAIN YG DOKUMEN EKSTERNAL
BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN
PERLU DISUSUN YANG PERLU DISEDIAKAN

Membuat brosur adanya brosur ditempat pelayanan buku panduan pemeriksaan

pelayanan laboratorium laboratorium

lembar/digital print Jam adanya pola ketenagaaan,syarat

buka tutup pelayanan kompetensi,ditempelnya lembar buka
tutup pelayanan.

terkumpulnya ijasah,STR,SIP,

Persyaratan kompetensi
petugas yg melakukan
intrepretasi hasil
pemeriksaan lab

lembar ceklist penilaian adanya jadwal pemantauan pelaksanaan

hasil pemantauan dan prosedur pemeriksaan lab.
tindak lanjut internal
lembar ceklist penilaian adanya jadwal pemantauan ketepatan
hasil pemantauan dan waktu penyerahan hasil
tindak lanjut hasil evaluasi

lembar ceklist Adanya Jadwal pemantauan APD dan k3

pemantauan APD dan K3
lembar ceklist pemantauan adanya jadwal pemantauan pelaporan
pelaporan hasil hasil pemeriksaan lab.
pemeriksaan lab.

lembar ceklist
Membuat alur pelaksanaan
prosedur

Pencatatan hasil lab yang

kritis

lembar ceklist hasil adanya jadwal

monitoring

Laporan reagensia

reagensia tersimpan sesuai pedoman

lembar/ceklist hasil Panduan penggunaan
evaluasi dan tindak lanjut reagensia

form lembar hasil adanya form lembar hasil pemeriksaan

pemeriksaan lab.
lab.puskesmas

form lembar hasil adanya form lembar hasil pemeriksaan

pemeriksaan lab. Luar lab.luar

lembar ceklist hasil adanya jadwal evaluasi pelaksanaan

evaluasi rentang nilai

adanya jadwal kalibrasi

sertifikat kalibrasi,bukti
pelaksanaan kalibrasi

bukti pelaksanan
perbaikan

hasil PME

adanya alur rujukan spesimen ke luar

laporan /ceklist hasil PMI

dan PME

laporan pelaksanaan adanya kerangka acuan dan laporan

program pelaksanaan
kerangka acuan program
keselamatan/keamanan lab

bukti laporan kegiatan

bukti pelaksanaan
orientasi
adanya metode untuk menilai dan
mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat

terdapat prosedur penyediaan dan

penggunaan obat

RKO PUSKESMAS

adanya formularium puskesmas

adanya lembar cheklist evaluasi dan

tindak lanjut
 adanya lembar cheklist evaluasi dan
tindak lanjut

adanya kartu stok

ceklist/Bukti pelaksanaan
pengawasan
kartu stok dan buku kendali pedoman penggunaan
psikotropika dan narkotika

tersimpannya obat dengan aman sesuai

dengan ketentuan yang berlaku

pasien mengetahui dan mengerti adanya

efek samping atau efek yg tdk dharapkan
yang mungkin akan terjadi
 pasien mengetahui cara menyimpan obat
yang benar dirumah dengan aman
sehingga layak dikonsumsi

adanya prosedur penanganan obat

kadaluarsa

hasil dan berita acara

catatan efek samping obat adanya catatan di rekam medik pasien ttg
efek samping obat yg dialami pasien

catatan efek samping adanya laporan terjadinya efek samping

obat,hasil dan tindak obat,adanya catatan terjadinya efek
lanjut samping obat
catatan /laporan
kesalahan pemberian
resep/kejujuran

lapora dan bukti adanya laporan kesalahan pemberian

perbaikan obat dan KNC ,adanya bukti perbaikan

adanya daftar obat dan tersedianya obat

obat emergensi di unit pelayanan

obat obat emergensi tersimpan dgn

aman

ceklist hasil monitoring

dan tindak lanjut
buku ICD10 BPJS

buku ICD10 BPJS

 adanya buku pembakuan singkatan buku standar pelayanan
rekam medis

Pertimbangan pemberian
hak akses
ceklist/bukti/dokumen,has Adanya jadwal pelaksaan
il dan tindak lanjut

Adanya SPO

Lembar jadwal dan cek Adanya jadwal

list

bukti pemantauan dan Cek list bukti pemeliharaan

tindak lanjut
Sertifikat pelatihan APAR

Dokumentasi pelaksanaan Laporan pelaksanaan kegiatan

pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan
ceklist dan tindak lanjut

ceklist dan tindak lanjut

rencana program
keamanan lingk fisik
puskesmas

Rencana dan pelaksanaan

program pendidikan
danpelatihan petugas
Bukti pelaksanaan laporan pelaksanaan kegiatan dan
program,evaluasi,dan monitoring,lembar hasil evaluasi
tndak lanjut program
daftar inventaris peralatan
klinis di puskesmas

melakukan kaliberasi
peralatan secara berkala

ceklist/dokumentasi hasil laporan hasil pemantauan dan kontrol

pemantauan peralatan

adanya pola ketenagaan dan

persyaratan kompetensi tenaga yg
memberi pelayanan klinis
bukti2 dan sertifikasi,

bukti hasil evaluasi dan lembar hasil evaluasi kinerja tenaga

tindak lanjut kesehatan

bukti hasil evaluasi dan

tindak lanjut

Bukti penyediaan
informasi ttg peluang
pendidikan dan pelatihan

Bentuk-bentuk dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan pelatihan
bukti pelaksanaan dan
evaluasi

Dokumentasi pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan

Uraian tugas petugas

pemberi pelayanan klinis
dan kewenangan klinis
Hasil Penilaian oleh tim
kredensial ttg kompetensi
petugas yang diberi
kewenangan khusus, bukti
penilaian

cheklist hasil evaluasi