Lampiran 7

PENCATATAN KAMPANYE IMUNISASI MR

TEMPAT/LOKASI IMUNISASI : .............................................................

KELURAHAN : .............................................................
PUSKESMAS : .............................................................
TANGGAL PELAKSANAAN : .............................................................
TAHUN : 2017

JENIS UMUR
NO NAMA ANAK KELAMIN NAMA ORANG TUA
L P THN BLN
1 2 3 4 5 6 7
 JENIS UMUR
NO NAMA ANAK KELAMIN NAMA ORANG TUA
L P THN BLN
1 2 3 4 5 6 7
 JENIS UMUR
NO NAMA ANAK KELAMIN NAMA ORANG TUA
L P THN BLN
1 2 3 4 5 6 7
Jumlah Pemakaian
Vaksin : .............
Pelarut : .............
ADS 0,5 ml : .............
ADS 5 ml : .............
Safety Box : .............
TAN KAMPANYE IMUNISASI MR
FORM 1. Pos Pelayanan (Posyandu/Sekolah)

TANGGAL
ALAMAT KETERANGAN
IMUNISASI
8 9 10
 TANGGAL
ALAMAT KETERANGAN
IMUNISASI
8 9 10
 TANGGAL
ALAMAT KETERANGAN
IMUNISASI
8 9 10
Petugas Pelaksana
1. ........................................... ( ............................................ )

2. ........................................... ( ............................................ )

3. ........................................... ( ............................................ )
Lampiran 8
LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAA
TINGKAT

PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA : KOTA TANGERANG
BULAN / TAHUN : 2017

CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN

SASARAN SASARAN
SASARAN
9 BULAN - 13 -
NO. KELURAHAN 7-12
6 <15
JUMLAH % TAHUN JUMLAH % JUMLAH %
TAHUN TAHUN

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

AKSANAAN KAMPANYE IMUNISASI MEASLES-RUBELLA (MR)
TINGKAT PUSKESMAS

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

VAKSIN MR PELARUT MR ALAT SUNTIK 0,5 ml ALAT SUNTIK 5 ml SAFETY

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

0 0 - 0 0 - 0 0 - 0 0 - 0

TANGERANG, ............................................ 2017

KEPALA PUSKESMAS

NIP.
A (MR)

AN VAKSIN & LOGISTIK

SAFETY BOX

DIPAKAI SISA

0 -
Lampiran 8
LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANA
TINGK

PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA : KOTA TANGERANG
BULAN / TAHUN : 2017

CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN

SASARAN SASARAN
SASARAN
9 BULAN - 13 -
NO. KELURAHAN 7-12
6 <15
JUMLAH % TAHUN JUMLAH % JUMLAH %
TAHUN TAHUN

JUMLAH
L PELAKSANAAN KAMPANYE IMUNISASI MEASLES-RUBELLA (MR)
TINGKAT PUSKESMAS

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

VAKSIN MR PELARUT MR ALAT SUNTIK 0,5 ml ALAT SUNTIK 5 ml

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA

TANGERANG, ............................................ 2017

KEPALA PUSKESMAS
NIP.
BELLA (MR)

EMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

SAFETY BOX

DITERIMA DIPAKAI SISA

TANGERANG, ............................................ 2017