RM.

03-J
PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN DOMPU
Jl. Kesehatan No. 1 Dompu (0373) 21411 - 21118
E-mail : rsud.dompu@gmail.com

LEMBAR KONSULTASI

Nama : L/P No RM : Ruang/Kelas :

Tgl Lahir : Tanggal : Jam :

Yth dr. (Dokter yang meminta konsul)

Diagosa kerja :

Intisari Klinis :

konsul yang diminta :

Dokter

(______________________)

Yth dr. (Dokter yang diminta konsulen)

Penemuan :

Diagnosa :

Saran :

Tanggal .. Jam
Dokter

(______________________)