4. Apakah transportasi umum dekat dengan fasilitas umum, atau fasilitas kesehatan?
( )Sangat dekat ( )Dekat ( )Cukup Dekat ( )Jauh ( )Sangat jauh
Ket.
5. Apakah transportasi umum dapat menjangkau fasilitas umum dan fasilitas kesehatan?
( )Sangat mudah ( )Mudah ( )Cukup Mudah ( )Sulit ( )Sangat sulit
Ket.
6. Adakah kelompok layanan masyarakat yang diikuti masyarakat? Apakah kelompok tersebut
masih terstruktur dan berfungsi dengan baik?
( )Karang taruna ( )Pengajian ( )PKK ( )Posyandu ( )Lainnya
Ket.
7. Apakah tokoh agama/ tokoh masyarakat masih berperan dalam masyarakat? Dalam hal/
kegiatan apakah toga dan toma berperan?
( )Sangat berperan ( )Berperan ( )Cukup Berperan ( )Tidak ada ( )Lainnya
Ket.
8. Apakah budaya rapat masih terselenggara dalam masyarakat? Seberapa sering diadakan
rapat?
( ) sangat sering ( ) sering ( ) kadang-kadang ( ) pernah ( ) tidak
Ket.
12. Apakah peran alat komunikasi yang digunakan efektif untuk memperoleh informasi?
( )Sangat berperan ( )Berperan ( )Cukup Berperan ( )Tidak ada ( )Lainnya
Ket.
16. Apakah sarana pendidikan yang ada dapat dijangkau oleh semua masyarakat?
( )Sangat mudah ( )Mudah ( )Cukup Mudah ( )Sulit ( )Sangat sulit
Ket.
18. Apakah tempat-tempat rekreasi atau hiburan terjangkau oleh seluruh masyarakat?
( )Ada ( )Tidak ada ( )Lainnya .
Ket.
19. Apakah ada tempat yang biasa digunakan anak-anak untuk bermain?
( )Ada ( )Tidak ada ( )Lainnya .
Ket.