Anda di halaman 1dari 61

STANDAR AKREDITASI KLINIK

Definisi Akreditasi
ISQua (2001) :Accreditation is a public recognition by a national healthcare
accreditation body of the achievement of its accreditation standards by a healthcare
organisation, demonstrated through an independent external peer assessment of
that organisations level of performance in relation to the standards.
Akreditasi adalah pengakuan oleh public melalui lembaga akreditasi pelayanan
kesehatan nasional pada suatu organisasi pelayanan kesehatan atas tingkat
pencapaian terhadap standar akreditasi yang diwujudkan melalui penilaian eksternal
oleh peer secara independen thd tingkat kinerja terkait dengan standar tsb.
audit eksternal
untuk menilai sistem
pelayanan dan sistem
mutu apakah sudah sesuai
dengan standar yang
ditetapkan
Penyelenggaraan
Pelayanan
(Produksi):
Peraturan Perundangan Kebijakan
-mengukur
Pedoman Pedoman Outcome
Kr.Acuan -memonitor
Acuan Prosedur Pelayanan
-mengendalikan
Standar Manual Kepuasan
-memelihara
-menyempurnakan
-mendokumentasikan

Akreditasi

Standar
Akreditasi
AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Definisi:

Pengakuan terhadap Puskesmas, klinik pratama, praktik dokter dan praktik dokter gigi yang diberikan
oleh lembaga independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri setelah dinilai
bahwa fasilitas kesehatan tingkat pertama itu memenuhi standar pelayanan fasilitas kesehatan tingkat
pertama yang telah ditetapkan untuk meningkatkan mutu pelayanan secara berkesinambungan.

5
MANFAAT AKREDITASI FKTP
BAGI DINKES PROV & KAB/KOTA :
Sebagai WAHANA PEMBINAAN peningkatan mutu kinerja melalui perbaikan yang
berkesinambungan terhadap sistem manajemen, sistem manajemen mutu dan sistem
penyelenggaraan pelayanan klinis, serta penerapan manajemen risiko
BAGI BPJS KESEHATAN :
Sebagai syarat recredensialing FKTP
BAGI FKTP :
1. Memberikan keunggulan kompetitif
2. Menjamin pelayanan kesehatan primer yang berkualitas
3. Meningkatkan pendidikan pada staf
4. Meningkatkan pengelolaan risiko
5. Membangun dan meningkatkan kerja tim antar staf
6. Meningkatkan reliabilitas dalam pelayanan, ketertiban pendokumentasian, dan konsistensi dalam bekerja
7. Meningkatkan keamanan dalam bekerja.
BAGI MASYARAKAT ( PENGGUNA JASA)
1. Memperkuat kepercayaan masyarakat
2. Adanya Jaminan Kualitas

6
AKREDITASI FKTP
PARIPURNA

KLINIK PRATAMA
PARIPURNA
PUSKESMAS
UTAMA

DPM
MADYA TERAKREDITASI
MADYA
TIDAK
DASAR
TERAKREDITASI
DASAR
TIDAK
TIDAK TERAKREDITASI
TERAKREDITASI

1. ADIMINISTRASI MANAJEMEN 1. ADIMINISTRASI MANAJEMEN 1. ADIMINISTRASI MANAJEMEN


2. UKM 2. LAYANAN KLINIS 2. LAYANAN KLINIS
3. LAYANAN KLINIS (UKP)

503 EP 234 EP
776 EP
4 Bab standar akreditasi klinik
(TOTAL 503 EP)
Bab I Kepemimpinan dan Manajemen Klinik (KMK) : 122 EP
Bab II Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) : 151 EP
Bab III Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK): 172 EP
Bab IV Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) : 58 EP
Struktur standar

Bab:
Standar:
Kriteria :
Pokok Pikiran:
Elemen Penilaian
Bab I (standar akreditasi klinik)
Persyaratan Umum Klinik
Standar
1.1. Persyaratan Pendirian dan Perijinan Klinik
Klinik harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.
Persyaratan Lokasi
Kriteria
1.1.1. Lokasi pendirian Klinik harus sesuai dengan tata ruang daerah
Pokok Pikiran:
Pendirian Klinik perlu memperhatikan tata ruang daerah dan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan pelayanan kesehatan
dengan jumlah penduduk.
Analisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan
dalam rencana strategik Klinik atau rencana pembangunan Klinik
Elemen Penilaian:
1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Klinik yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
2. Pendirian Klinik mempertimbangkan tata ruang daerah
3. Pendirian Klinik mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
4. Klinik memiliki perijinan yang berlaku
Pelaksanaan survei
Periksa dokumen yang menjadi regulasi: dokumen eksternal
dan internal
Telusur:
Wawancara:
Pimpinan Klinik
Penanggung jawab program
Staf Klinik
Pasien, keluarga pasien
Observasi:
Pelaksanaan kegiatan
Dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan (rekaman/records)
Esensi Bab I
Kepemimpinan
dan manajemen Klinik
Persyaratan lokasi
Persyaratan bangunan dan
ruangan
Ketersediaan ruangan: akses,
keamanan, kenyamanan
Persyaratan prasarana
Persyaratan peralatan
1.2. Persyaratan ketenagaan

Persyaratan penanggung
jawab klinis
Ketersediaan tenaga:
kebutuhan dan jenis
pelayanan
1.3. Kegiatan Pengelolaan klinik

Pengorganisasian: struktur, tugas tanggung


jawab, review thd struktur
Pemenuhan standar kompetensi
Kewajiban orientasi karyawan baru
Penetapan: visi, misi, tujuan, tata nilai
Arah strategi penyelenggaraan klinik
Komunikasi internal
Pendelegasian wewenang
Tata kelola dokumen
Pengamanan lingkungan thd risiko
pelayanan
Monitoring pelaksanaan dan kegiatan
Penilaian kinerja
Pengelolaan keuangan
Pengelolaan data dan informasi
1.4. Hak dan Kewajiban Pengguna

Penetapan hak dan


kewajiban pengguna.
Peraturan internal (code
of conduct).
1.5 Kontrak pihak ketiga :
Dokumen kontrak / PKS
Evaluasi terhadap pihak ketiga
1.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana:
Penanggung jawab pemeliharaan
Program kerja pemeliharaan.
Bab II. Layanan Klinis yang
berorientasi pasien (LKBP)
Prinsip dasar Bab II
Continuity of Care
2.1. Pendaftaran

Proses: Sesuai kebutuhan dan


keselamatan
Informasi: Fasilitas, Tahapan, Hak &
Kewajiban Pasien
Kendala: Fisik, Bahasa, kendala lain
2.2. Pengkajian

Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk


mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Hasil kajian dicatat dalam RM, mudah diakses oleh
petugas.
Pasien dg kebutuhan darurat, mendesak diberi
priortas
2.3. Keputusan Layanan klinis

Nakes/timkes yang profesional melakukan kajian awal


Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk
melakukan kajian awal
2.4. Rencana layanan
Dipandu kebijakan & prosedur efektif
Disusun bersama pasien
Kebutuhan biopsikososiospiritual, & tata nilai
budaya
Komprehensif oleh tim kesehatan jika perlu
Mempertimbangkan risiko
Memuat pendidikan pasien
Didokumtasikan: rekam medis
Persetujuan tindakan medis
2. 5. Rencana rujukan
SOP Rujukan
Informasi rujukan
Kerjasama dengan fasilitas rujukan
Resume medis
Didampingi staf kompeten
2.6 sd 2.9. Pelaksanaan layanan
2.6. Pelaksanaan layanan:
Dipandu pedoman pelayanan klinis
Kebijakan & Prosedur khusus : gawat darurat dan berisiko tinggi
Kebijakan & prosedur : pemberian obat/cairan intravena
Sesuai rencana layanan
Hak pasien
Hindari pengulangan tidak perlu
Hak pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan
2.7. Pelayanan anestesi local dan pembedahan
Jika melakukan anestesi, sedasi, dan pembedahan: dipandu oleh
standar yang baku
2.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga
2.9. Pengelolaan nutrisi sesuai standar pada pasien rawat inap
2.10. Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut

SOP Pemulangan
Kriteria pemulangan
SOP tindak lanjut
Tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana rujukan
SOP: perlu rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
Rujukan sesuai kebutuhan dan pilihan pasien
Bab III
Manajemen Penunjang Pelayanan Klinis
(MPLK)
3.1 Pelayanan laboratorium
Jenis pemeriksaan & prosedur pemeriksaan
Pelaksanaan pemeriksaan dan pemantauannya
Petugas yang kompeten
Ketersediaan, pengelolaan, labeling, penyimpanan, reagen esensial
Nilai normal dan rentang nilai
Interpertasi oleh tenaga yang kompeten
Penanganan specimen berisiko tinggi
Penanganan B3B dan pembuangan limbah
Ketepatan waktu penyerahan hasil
Ketentuan Penyampaian hasil kritis
PMI dan PME: kalibrasi, validasi internal, dan pemantapan mutu eksternal
Program peningkatan mutu dan keselamatan: indikator pelayanan, analisis,
upaya peningkatan mutu dan keselamatan dan tindak lanjutnya
Program pemeliharaan alat: inventarisasi alat dan pemeliharaan
3.2 Pelayanan Obat
Jenis dan jumlah obat yang tersedia, formularium
Prosedur peresepan obat dan pelayanan obat
Bgm menjamin ketersediaan obat
Pengelolaan obat psikotropik dan narkotik
Kebersihan, keamanan penyimpanan, penyiapan dan penyampaian obat kepada pasien
Penyimpanan dan prosedur penanganan obat LASA
Penanganan obat kedaluwarsa
Penanganan efek samping obat dan alergi
Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi medication error
Ketersediaan obat-obat emergensi
Program peningkatan mutu dan manajemen risiko pada pelayanan obat: indicator pelayanan obat, analisis dan
tindak lanjut, identifikasi risiko pelayananan obat, analisis dan tindak lanjut
3.3 Pelayanan radiodiagnostik

Jenis pelayanan, prosedur pelayanan, dan pemantauannya


Program pengamanan radiasi baik bagi masyarakat maupun
petugas
Pembuangan limbah dari pelayanan radiologi
Pelaksanaan dan interpertasi oleh tenaga yang kompeten
Menjamin ketersediaan alat/BHP, foto
Penyampaian hasil pemeriksaan
Pemeliharaan alat dan kalibrasi: inventarisasi, jadual
pemeliharaan, pelaksanaan, monitoring dan tindak lanjut,
kalibrasi
Perijinan alat
Pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik
3.4 Manajemen informasi - RM

Pembakuan klasifikasi diagnosis, kode diagnosis, symbol,


specimen tanda tangan dan inisial dokter/perawat
Prosedur pelayanan rekam medis
Proses pengelolaan rekam medis
Cara identifikasi pasien agar tidak terjadi kesalahan
Pengaturan isi rekam medis
Kelengkapan isi rekam medis
Tenaga yang kompeten
3.5 Manajemen Keamanan lingkungan

Kondisi fisik lingkungan/bangunan


Manajemen prasarana: instalasi listrik, kualitas air, ketersediaan gas medis,
ventilasi, dan system utama yang lain
Penanganan B3B
Penanganan limbah
Rencana penanggunangan bencana
Rencana penanggulangan kebakaran
Monitoring, evaluasi, tindak lanjut kondisi fisik
Program pemeliharaan lingkungan fisik
Program penanggulangan bencana dan kebakaran dan bagaimana
pelaksanaannya
Tenaga yang bertanggung jawab untuk pengelolaan lingkungan dan kalau
terjadi bencana/kebakaran
3.6 Manajemen peralatan
Prosedur penyiapan alat medis
Prosedur sterilisasi dan pelaksanaannya
Bagaiamana memastikan peralatan steril
Inventarisasi, jadual, prosedur, pelaksanaanpemeliharaan alat medis
Kalibrasi peralatan medis
Monitoring peralatan yang rusak dan penggantiannya
Bagaimana memastikan ketersediaan alat medis
Petugas yang bertanggung jawab dalam pengelolaan peralatan medis
3.7 Manajemen SDM
Penghitungan kebutuhan tenaga kesehatan (klinis), peta
kompetensi
Penilaian kinerja tenaga klinis
Proses kredensial, rekredensial dan penetapan kewenangan
klinis
Upaya peningkatan kompetensi
Peluang/kesempatan pendidikan dan pelatihan
Kelengkapan perijinana tenaga klinis: STR, SIP, SIK, dsb.
Bab IV.
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
Butir butir penting

4.1. Tanggung jawab tenaga klinis


4.2 Pemahaman Mutu Layanan Klinis
4.3 Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien
4.4 peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
4.1.Perencanaan, Monitoring dan Evaluasi Mutu
Layanan Klinis dan Keselamatan menjadi tanggung
jawab tenaga yang bekerja di yan klnis.
4.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam
proses peningkatan mutu klinis dan KP

Perencanaan s/d evaluasi


Penetapan area prioritas
Penetapan indikator klinis
Monitoring, evaluasi, tindak lanjut
Kebijakan & prosedur IKP
Pelaporan IKP
4.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki
perilaku dalam pemberian pelayanan

Penetapan budaya mutu dan keselamatan pasien


indicator perilaku dalam pemberian pelayanan
Inovasi perbaikan
Evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pemberian
pelayanan
4.1.3 Ketersediaan sumber daya untuk
peningkatan mutu klinis dan KP

Pengalokasian sumber daya untuk perbaikan


mutu klinis dan keselamatan pasien
Penyusunan, pelaksanaan, evaluasi dan
tindak lanjut rencana program mutu klinis
dan keselamatan pasien
4.2. Pemahaman Mutu Layanan Klinis

Mutu layanan klinis&keselamatan


dipahami&didefinisikan dg baik oleh semua pihak yang
berkepentingan.
4.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi
dan diprioritaskan untuk perbaikan dan keselamatan

Area prioritas
Komitmen
Pemahaman
Pelaksanaan program mutu klinis dan KP,
evaluasi dan tindak lanjut
4.2.2. Pembakuan standar layanan klinis berdasar acuan jelas

Prosedur penyusunan standar/SOP


klinis
Penyusunan standar dan SOP klinis
Tersedia acuan yang jelas untuk
penyusunan standar dan SOP klinis
4.3. Pengukuran Mutu Layanan Klinis & SKP

Mutu layanan klinis dan SKP


diukur,dikumpulkan& dievaluasi dengan tepat
4.3.1. Pengukuran mutu layanan klinis dengan instrument yang efektif

Indikator mutu layanan klinis


Sasaran keselamatan pasien:
Tidak terjadi salah identifikasi
Komunkiasi efektif dalam pelayanan
Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan
Pengurangan terjadinya risiko infeksi
Tidak terjadinya pasien jatuh
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran KP,
analisis, dan tindak lan
4.3.2. Penetapan target mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Penetapan target untuk tiap indikator


mutu klinis dan KP
Pertimbangan dalam penetapan target
Keterlibatan tenaga klinis dalam
penetapan target
4.3.3. Data mutu layanan klinis
dan SKP dikumpulkan dan dikelola
secara efektif

Pengumpulan data, analisis, tindak


lanjut, dokumentasi
4.4. Peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Perbaikan mutu layanan klinis&keselamatan pasien


diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
4.4.1. Upaya peningkatan mutu klinis dan KP
didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik

Kejelasan penanggung jawab mutu dan KP


Tim mutu klinis dan KP - Uraian tugas dan tanggung jawab
Rencana dan program peningkatan mutu klinis dan KP
4.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan KP
disusun berdasar hasil evaluasi

Implementasi
Program Tindak
Data Analisis Penanggung Monev
Mutu & KP lanjut
jawab
4.4.3. Evaluasi dan dokumentasi upaya
peningkatan mutu layanan klinis

Pencatatan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis


dan KP
Evaluasi thd hasil peningkatan mutu klinis dan KP
Tindak lanjut perbaikan
Pendokumentasian seluruh kegiatan upaya peningkatan
mutu klinis dan KP
4.4.4. Komunikasi dan pelaporan hasil
evaluasi peningkatan mutu klinis dan KP
Kebijakan & prosedur distribusi informasi dan komunikasi
PMKP
Sosialisasi proses $ hasil PMKP
Evaluasi thd pelaksanaan sosialisasi
Pelaporan ke Pemilik
Program mutu dan
keselamatan pasien
Program mutu dan keselamatan pasien
1. Workshop mutu dan keselamatan pasien:
-penggalangan komitmen
-penyusunan tatanilai dan budaya mutu
-paparan konsep mutu dan akreditasi
-paparan standar dan instrument akreditasi
-pembentukan tim mutu puskesmas dan keselamatan pasien:
-pemilihan area prioritas untuk pelayanan klinis
2. Workshop dengan pemilik, tokoh masyarakat dan perwakilan pasien,
perusahaan, asuransi, lintas sector (pemerintah) untuk memperoleh masukan thd
mutu dan kinerja puskesmas
Contoh pengorganisasian mutu dan
Keselamatan pasien
Penanggung jawab
Mutu

Steering Committee

Tim mutu manajemen Tim mutu UKP


3. Perumusan kebijakan mutu:
a. Mewajibkan semua karyawan berpartisipasi dalam perbaikan mutu
b. .. dst (lihat di lampiran 1 pedoman penyusunan dokumen akreditasi
fasilitas kesehatan tingkat pertama)
4. Penyusunan pedoman mutu
5. Workshop penyusunan perencanaan program mutu dan keselamatan pasien
6. Program mutu manajerial:
a. Monitoring dan Penilaian kinerja manajerial (keuangan, pemeliharaan,
pengelolaan sdm, pengelolaan asset, dsb)
b. Evaluasi kinerja pihak ketiga
7. Program mutu pelayanan klinis:
a. Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis
b. Monitoring dan penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Implementasi manajemen risiko pada area prioritas
e. Penyusunan panduan praktik klinis
f. Monitoring dan penilaian sasaran keselamatan pasien
g. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan laboratorium
h. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan obat
i. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan radiodiagnostik (kalua ada)
j. Evaluasi kinerja pada kontrak pihak ketiga untuk pelayanan klinis
10. Program diklat mutu dan keselamatan pasien
11. Implementasi program-program kegiatan yang direncanakan
12. Kajibanding kinerja dengan klinik lain
13. Evaluasi keseluruhan program mutu dan keselamatan pasien
14. Diseminasi pelaksanaan dan hasil program mutu dan keselamatan
14. Pelaporan kepada pemilik

Anda mungkin juga menyukai