PROGRAM: Program NAMA PENUH(Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir): Nama_Penuh ALAMAT : Alamat_Penuh NO TELEFON :Nombor_telefon JANTINA ( Lelaki / Perempuan ) UMUR : Umur Tahun TARIKH LAHIR : Tarikh_Lahir
NOMBOR KAD PENGENALAN/ SIJIL LAHIR : Nombor_Kad_Pengenalan_Murid
PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN
Pernahkah anda menerima immunisasi Tetanus? YA / TIDAK ( Sila Bulatkan )
Sila nyatakan anggaran tarikh immunisasi / penuja yang diambil : ________ / ________ / ________
Sila tandakan / Ya Tidak Ya Tidak
Kecederaan pada sendi atau tulang Kecederaan atau pembedahan terkini Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, Masalah Pernafasan / Penyakit air laut dll. asma Mabuk Laut atau pergerakan Sawan
Masalah psikologi atau kelakuan Diabetes
Migrain / pening kepala yang teruk Lain-lain masalah ( nyatakan )
Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit. Atau adakah anda pembawa kepada sebarang penyakit? 1 Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang disediakan. Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti berlansung. Lampirkan kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi.
B. BORANG AKUAN IBU BAPA/PENJAGA
Saya, Nama_Penjaga1 No. Kad Pengenalan Kad_Pengenalan Ibu Bapa/ Penjaga kepada pelajar yang bernama Nama_Murid dalam Kelas yang sedang belajar di sekolah [ alamat penuh] SK. SUNGAI TUAH , KANOWIT dengan ini mengizinkan anak saya untuk menyertai Program yang akan diadakan pada Tarikh_Program. 2. Saya faham bahawa segala langkah-langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak penganjur. Walaupun demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan sepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.
3. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika keadaan memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.
Sekian, Terima kasih.
Saya yang benar,
Tandatangan : _________________________________________________________ Nama : Nama_Penjaga1 Pekerjaan : Pekerjaan Alamat Penuh Rumah : Alamat_Penuh Telefon : [ Rumah ] : _______________________________________ [ Pejabat ] : _______________________________________ [ HP ] : Nombor_telefon
_________________________________________________________________________________ Pengesahan Pihak Sekolah
