Anda di halaman 1dari 2

JABATAN PELAJARAN NEGERI SARAWAK

BANGUNAN TUN DATUK PATINGGI


TUANKU HAJI BUJANG
Telefon : 082-243201
JALAN SIMPANG TIGA Fax : 082-241087
93604 KUCHING Kawat : PENDIDIKAN
SARAWAK

___________________________________________________________________________
Borang SPPK 1

A. BORANG DEKLARASI

PROGRAM: Program
NAMA PENUH(Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir): Nama_Penuh
ALAMAT : Alamat_Penuh NO TELEFON :Nombor_telefon
JANTINA ( Lelaki / Perempuan ) UMUR : Umur Tahun TARIKH LAHIR : Tarikh_Lahir

NOMBOR KAD PENGENALAN/ SIJIL LAHIR : Nombor_Kad_Pengenalan_Murid

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN

NAMA : Nama_Penjaga1

HUBUNGAN : Hubungan

NO. TELEFON: Nombor_telefon NO. TEL. BIMBIT :_______________________________

SEJARAH PERUBATAN

Pernahkah anda menerima immunisasi Tetanus? YA / TIDAK ( Sila Bulatkan )


Sila nyatakan anggaran tarikh immunisasi / penuja yang diambil : ________ / ________ / ________

Sila tandakan / Ya Tidak Ya Tidak


Kecederaan pada sendi atau tulang Kecederaan atau pembedahan
terkini
Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, Masalah Pernafasan / Penyakit
air laut dll. asma
Mabuk Laut atau pergerakan Sawan

Masalah psikologi atau kelakuan Diabetes

Migrain / pening kepala yang teruk Lain-lain masalah ( nyatakan )


Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun
terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit. Atau adakah anda pembawa
kepada sebarang penyakit?
1
Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang disediakan. Sila nyatakan jika
keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti berlansung. Lampirkan kertas tambahan sekiranya yang
disediakan tidak mencukupi.

B. BORANG AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Saya, Nama_Penjaga1 No. Kad Pengenalan Kad_Pengenalan Ibu Bapa/ Penjaga kepada pelajar
yang bernama Nama_Murid dalam Kelas yang sedang belajar di sekolah [ alamat penuh] SK.
SUNGAI TUAH , KANOWIT dengan ini mengizinkan anak saya untuk menyertai Program yang
akan diadakan pada Tarikh_Program.
2. Saya faham bahawa segala langkah-langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak penganjur.
Walaupun demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan sepanjang
aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.

3. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika keadaan
memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.

Sekian, Terima kasih.

Saya yang benar,


Tandatangan : _________________________________________________________
Nama : Nama_Penjaga1
Pekerjaan : Pekerjaan
Alamat Penuh Rumah : Alamat_Penuh
Telefon : [ Rumah ] : _______________________________________
[ Pejabat ] : _______________________________________
[ HP ] : Nombor_telefon

_________________________________________________________________________________
Pengesahan Pihak Sekolah

_______________________________
( )

Tangatangan Pengetua / Guru Besar

Cop Jawatan : Cop Sekolah

Tarikh: ________________________

Anda mungkin juga menyukai