Anda di halaman 1dari 13

Ady Fitra Saragih

030.11.009
IKM 28 Agustus 04 November 2017

RANGKUMAN FORUM NASIONAL


KEBIJAKAN KESEHATAN INDONESIA VII

EVALUASI KEBIJAKAN JKN TAHUN 2019


8 sasaran BPJS
1. BPJS kesehatan beroperasi dengan baik.
Sulit tercapai karena data menunjukkan bahwa terjadi defisit yang besar di BPJS
selama 3 tahun pertama pelaksanaannya, defisit ini merupakan indikator
ketidakbaikan operasional BPJS

2. Seluruh penduduk Indonesia mendapat jaminan kesehatan mlealui BPJS


kesehatan.
Sulit tercapai di tahun 2019. Sampai dengan akhir tahun 2016, peserta yang
mendaftar adalah sekitar 170 juta jiwa, masih kurang 80 juta jiwa. Disamping itu
peserta mandiri-PBPU yang sudah mendaftar sebagian drop-out.

3. Paket manfaat medis dan nonmedis sudah sama, tidak ada perbedaan untuk
mewujudkan keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia.
Tidak mungkin tercapai. Sampai sekarang belum ada kebijakan yang menyatakan
mengenai Paket Manfaat Dasar yang harus tersedia. Paket manfaat yang
menggunakan tekonologi canggih dan klaim besar-besaran hanya dapat
dimanfaatkan oleh penduduk di sekitar kota besar. Perkembangan supply side
sangat berbeda antara daerah yang maju dan yang belum maju. Penyebaran
spesialis baru akan berjalan di tahun 2017. Kebijakan kompensasi sampai tahun
2016 belum berjalan.
4. Jumlah dan penyebaran fasilitas pelayanan kesehatan sudah memadai untuk
menjamin seluruh penduduk memenuhi kebutuhan medis mereka.
Tidak mungkin tercapai. Sampai pada tahun 2016, hasil monitoring mengenai
supply-side menunjukkan bahwa belum terjadi keseimbangan pelayanan
kesehatan. Yang terjadi adalah justru sebaliknya, pertumbuhan yang sangat kuat
dalam jumlah RS di Pulau Jawa. Di daerah sulit, dana PBI tidak terpakai karena
masih kekurangan tenaga dan fasilitas kesehatan. Kebijakan kompensasi belum
berjalan.

5. Semua peraturan pelaksanaan telah disesuaikan secara berkala untuk menjamin


kualitas yang memadai dengan harga keekonomian yang layak.
Sulit dicapai. Masih banyak perdebatan tentang harga keekonomian dengan
provider. Konsep CoB dan cost-sharing masih terus menjadi perdebatan. Sistem
kapitasi masih belum memberikan pengaruh pada kinerja.

6. Paling sedikit 85% peserta menyatakan puas, baik dalam layanan di BPJS maupun
dalam layanan di fasilitas kesehatan yang dikontrak BPJS.
Mungkin dapat tercapai. Survei yang dilakukan oleh BPJS memberikan hal ini.
Dukungan dana BPJS sangat dibutuhkan saat sakit. Jaminan dana saat sakit sangat
dibutuhkan masyarakat.

7. Paling sedikit 80% tenaga dan fasilitas pelayanan kesehatan menyatakan puas
atau mendapat pembayaran yang layak dari BPJS.
Sulit tercapai. Belum ada data mengenai hal ini. Keluhan dokter dan RS semakin
sering. Debat tentang PMK nomor 64.

8. BPJS dikelola secara terbuka efisien dan akuntabel


Sulit tercapai. Sampai sekarang masyarakat, Kemenkes dan Pemerintah
Provinsi/Kabupaten/Kota masih kesulitan mendapatkan data pelayanan dan data
keuangan dari BPJS. Walupun sudah ada kerjasama yang membaik untuk
penelitian, sebagian peneliti masih kesulitan akses ke data BPJS.

Mengapa pemerataan perlu diperhatikan dengan serius?


- UUD pasal 34 ayat (1) fakir miskin dan anak-anak terlantar dipelihara oleh
Negara. Ayat (2) Negara mengembangkan jaminan sosial bagi seluruh rakyat
dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan
martabat kemanusiaan.
- UU SJSN menetapkan asuransi sosial dan ekuitas sebagai prinsip
penyelanggaraan JKN. Iuran sesuai dengan besaran pendapatan. UU SJSN
menyatakan bahwa subsidi iuran JKN harus untuk orang miskin dan orang
tidak mampu (pasal 14 ayat 2).

Kesimpulan : terjadi perbaikan di daerah yang baik dan daerah yang buruk. Walaupun
keduanya meningkat, kesenjangan antara keduanya juga makin tinggi. Sehingga perlu
pemerataan yang diperhatikan lebih serius.

IDEOLOGI DALAM MONITORING DAN EVALUASI KEBIJAKAN JAMINAN


KESEHATAN NASIONAL MENUJU CAKUPAN SEMESTA

Menurut UU 40/2004 tentang SJSN dan UU 24/2011 tentang BPJS, Indonesia


membangun sistem Universal Coverage menuju Indonesia sehat. Untuk mencapai tujuan
tersebut diperlukannya proses kebijakan. Dalam pembentukan proses kebijakan, terlebih
dahulu dibentuk desain kebijakan yang terdiri dari infrastruktur kebijakan dan instrumen
kebijakan.

SUPPLY SIDE READINESS : Apakah sumber dari masalah ketidakadilan JKN ?

Jumlah rumah sakit dan spesialis per regional mengalami peningkatan tiap
tahunnya, namun terdapat disparitas yang ekstrim antara kesediaan di regional 1 dengan
regional 5 (Indonesia Timur). Di regional 1, sistem rujukan lebih banyak mengarah pada
rumah sakit tipe A. Sedangkan di regional 5, sistem rujukan banyak pada rumah sakit tipe
B/C. Disparitas yang ekstrim ini salah satunya disebabkan oleh faktor geografis yang
terlalu luas dibandingkan dengan jumlah penduduk yang sedikit. Ratio antara luas
geografis dan jumlah penduduk inilah yang menjadi salah satu karakteristik daerah
Indonesia Timur, seperti di Papua.
Permasalahan lainnya adalah ketersediaan RS berjejaring BPJS. Di regional 5,
oleh karena jumlah RS yang ada juga kurang maka jumlah RS berjejaring BPJS juga
belum banyak. Sedangkan di regional lain, permasalahan yang ada adalah banyak
program yang belum dicover oleh BPJS misalnya KB. Program KB masih dipegang oleh
BKKBN, sehingga sebagai contoh pasien SC yang ingin steril, hanya dicover BPJS SC-
nya saja, tidak dengan operasi steril.
Permasalahan lainnya adalah premi dari tiap regional yang tidak sama oleh karena
akses yang tidak sama di setiap regional, baik fisik RS itu sendiri, logistik, maupun
ketersediaan tenaga kesehatan.
Dari berbagai sumber masalah di atas, dapat diingat bahwa JKN tidak dapat
menyelesaikan masalah kesehatan yang ada di Indonesia, mengingat prinsip utama dari
kesehatan universal adalah tindakan preventif. Menurut Global Strategy of Human
Resources 2013, yang dapat dilakukan adalah mengubah distribusi pelayanan kesehatan
yang ada.
Prinsip JKN adalah berjenjang artinya memang sistem rujukan dilakukan dari
tingkat paling rendah yaitu pelayanan kesehatan primer ke RS tipe D, C, B, dan A.
Namun dalam kondisi tertentu, dimana seorang dokter layanan primer sudah mengetahui
faskes mana yang memiliki kompetensi menangani suatu kasus, atau dalam keadaan
emergensi, maka rujukan dapat langsung ditujukan pada RS tipe A/B, dengan alasan
patient safety. Sebagai kesimpulan, JKN yang sudah berjalan di Indonesia saat ini sudah
berada pada jalur yang tepat, namun masih berjalan sangat lambat.

HASIL EVALUASI: Apakah Perlu Revisi Undang-Undang JKN Dan BPJS?


Evaluasi yag dilakukan yaitu mengenai permasalahan-permasalahan tentang
regulasi SJSN dan BPJS, pendanaan dan kontrol pelayanan kesehatan. Adanya multi-
interpretasi dan kekosongan implementasi Undang-Undang menyebabkan terjadinya
tumpang tindih aturan, yaitu antara Permenkes No.71 bahwa FKTP harus oleh
pemerintah dan swasta, Permenkes 75 tahun 2014 bahwa Puskesmas memiliki wewenang
untuk mencapai kecamatan sehat, dan Permenkes No.28 tahun 2011 bahwa pencatatan
swasta harus dilaporkan ke dinas. Ketiga peraturan tersebut tidak saling menunjang.
Peraturan Presiden mengenai Tatanan Nasional banyak terjadi pembenahan yang
merupakan bagian dinamika JKN. Hal ini dipengaruhi oleh riwayat pelayanan kesehatan
sebelumnya dan perilaku masyarakat. JKN sudah ada sejak tahun 2013 (3 tahun 10 bulan
yang lalu) sudah mengalami 3 kali revisi Perpres. Sehingga diperlukan implementasi
untuk mengubah pola pikir masyarakat agar paham akan fungsi BPJS. Saat ini sudah
terjadi banyak perubahan yakni adanya fase transisi, dimana JKN (Jaminan Kesehatan
Nasional) terlahir bukan berasal dari Sistem Kesehatan, tetapi dari Jaminan Kerja.
Adanya JKN menunjukkan hubungan konstitusional.
Pada tahun 2016 terhitung 192 juta yang memanfaatkan JKN, 183 juta peserta dan
cenderung terjadi peningkatan. Diperkirakan pada tanggal 1 Januari 2019 terdapat
260.500.000 peserta. Tujuannya adalah sustainabilitas finansial, peserta mendapat
kepuasan atas patient safety, dan upaya maksimal dapat terwujud.
BPJS Kesehatan menjadi regulator karena dalam Undang-Undang masih belum
jelas mengenai tata kelolanya. Sehingga diperlukan perubahan berdasarkan peran masing-
masing. Berdasarkan Permenkes No.36 tahun 2009, peran JKN tidak jelas. Sehingga
Kementrian Kesehatan RI memerlukan Sistem Kesehatan Nasional yang baru sebagai
kerangka kerja regulasi keseluruhan, sehingga orkestrasi menjadi harmonis.

BAGAIMANA MENGATASI DEFISIT BPJS?


- defisit JKN termasuk dari input merekrut dan pengelolaan dana, proses
mengolah dan outputnya. Kesulitannya karena JKN bersifat asuransi sosial
- cara atasi defisit:
o seluruh penduduk punya BPJS
o bayar iuran tepat waktu
o perilaku masyarakat belum memaksimalkan pelayanan kesehatan
tingkat pertama
o persepsi masyarakat ingin di rumah sakit yang high class sehingga
biaya tanggungannya tinggi
- langkah :
o optimalkan sisi income
o revisi peraturan perundang-undangan
o kelola cash in dan cash out
- realita tahun 2014 :
o PBI : peserta banyak namun tidak digunakan dengan maksimal
o Non-PBI : sangat dimanfaatkan
o Pernyataan diatas menimbulkan defisit, sehingga perlu dipikirkan
untuk perencanaan apakah yang non-PBI dipindahkan ke asuransi
kesehatan biasa?

KEPUASAN PASIEN BPJS & UMUM TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN


- JKN meningkatkan jumlah kunjungan di FKTP
- Anggapan pasien umum dilayani lebih baik dibandingkan pasien BPJS
menghambat tercapainya universal coverage 2019
- Hasil penelitian : Tidak ada perbedaan kepuasan pasien umum (78,2%) dan
JKN (76,45%)
- Pasien BPJS memiliki gap negative pada dimensi reliability dan
responsiveness. Sedangkan pasien umum memiliki gap negative pada dimensi
assurance dan empathy
- Puskesmas memiliki gap negative pada reliability, assurance, empathy.
Sedangkan klinik pratama memiliki gap negative pada reliability,
responsiveness, assurance, empathy
- Kesimpulan : tidak ada perbedaan kepuasan pasien BPJS dan umum kecuali
pada dimensi empati, tidak ada perbedaan kepuasan layanan antara FKTP
Kab. Temanggung
- Pemberi layanan kesehatan sebaiknya secara berkala menilai kepuasan pasien
untuk perbaikan layanan di masa depan
BAGAIMANA PERAN PEMERINTAH DAERAH DALAM MENGATASI
MISSMATCH PROGRAM JKN?
Berdasarkan angka Dinas Kesehatan DKI Jakarta, jumlah penduduk sebanyak
10.200.000 orang, yang mendaftar 15.600 jiwa. Penduduk DKI murni sebanyak 8.100
memiliki BPJS, baik itu mandiri, APBN atau PBI. Bila dihitung pengeluaran untuk
pembayaran premi pada APBN, PBI yaitu sebanyak 1 trilyun 20 miliar rupiah. APBN
mendapat 208 miyar rupiah, sisanya mandiri. Total yang dikeluarkan untuk membayar
premi adalah 4.8 milyar rupiah. Uang yang kembali berasal dari kapitasi, RSUD, RS
swasta, vertical yang bekerjasama dengan BPJS mendapat biaya untuk rawat jalan sekitar
2.2 trilyun rupiah, rawat inap sebesar 4.2 trilyun. Jadi totalnya adalah 6.4 trilyun,
ditambah baiaya kapitasi 474 milyar per 1 tahun. Totalnya adalah 6.8 trilyun rupiah.
Sehingga uang yang dikeluarkan sebesar 4.8 trilyun rupiah dan kembali sebesar 6.8
milyar rupiah. Jadi, biaya yang masuk dibanding biaya premi, memiliki laba kurang lebih
2 trilyun rupiah. Hal ini menunjukkan terjadi overshoot yang berarti lebih besar daripada
pemerimaan JKN.
Hal ini terjadi pula di Sumatera Utara, Jember dan Sumatera Barat. Hal ini terlihat
seperti semakin banyak pasien yang berobat, sehingga pendapatan di fasyankes pun
meningkat. Namun dalam kenyataannya kegiatan pelayanan kesehatan di DKI Jakarta
dan di daerah-daerah lain pun tetap mengutamakan upaya promotif dan preventif, namun
karena adanya banyak faktor menyebabkan upaya promotif dan preventif sangat sulit
untuk dilakukan, sehingga fasyankes terkesan hanya bergerak atau melakukan upaya
kuratif saja. Tetapi pada kenyataannya fasyankes tetap mengutamakan upaya promotif
dan preventif dalam pelayanan kesehatan.
TUGAS

1. Perbedaan jaminan dan asuransi kesehatan


- Jaminan kesehatan : jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam
memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang
yang telah membayar iuran (non-PBI) atau iurannya dibayar oleh pemerintah
(PBI)
- Asuransi kesehatan: asuransi yang secara khusus mengatasi risiko atas
kesehatan yang akan menanggung biaya yang diperlukan jika jatuh sakit.

PERBEDAAN JAMINAN ASURANSI


KESEHATAN (JKN) KESEHATAN
Nilai Premi Premi / iuran cenderung Premi asuransi kesehatan
lebih murah, dibedakan cenderung mahal dan
menurut kelas dibedakan menurut kelas
layanannya. dan layanan juga usia.
Semakin tua usia,
semakin mahal preminya.
Sistem BPJS menggunakan Sistem layanan
layanan sistem berjenjang dan diterapkan secara
rujukan. Peserta harus langsung dalam arti
melalui faskes tingkat peserta dapat berobat
pertama dahulu, bila langsung ke rumah sakit
tidak dapat ditangani yang diinginkan tanpa
baru dirujuk ke faskes perlu rujukan. Asal
lebih tinggi seperti rumah sakit yang dituju
rumah sakit. Peserta telah bekerja sama
tidak bisa memilih dengan perusahaan
sendiri rumah sakit yang asuransi yang diikuti
diinginkan.
Batasan Pengguna BPJS tidak Biaya layanan pada
Plafon dibatasi dengan plafon. asuransi kesehatan
Berapapun biaya dibatasi dengan plafon.
layanan yang diterima Kelebihan biaya
akan ditanggung ditanggung pribadi oleh
seluruhnya oleh BPJS. pesertanya.
Batasan Usia Tidak ada batasan usia, Terdapat batasan usia.
mulai dari bayi baru Umumnya asuransi
lahir hingga manula bisa kesehatan menolak
mendaftar sebagai keikutsertaan peserta
peserta BPJS. yang telah memasuki usia
tidak produktif.
Pre-existing BPJS tidak Memberlakukan keadaan
condition memberlakukan keadaan ini, artinya penyakit yang
ini, artinya BPJS pernah diderita oleh
menerima kepesertaan peserta sebelum
seseorang dalam kondisi mengikuti asuransi
apapun tanpa kesehatan tidak akan
memperhatikan riwayat dijamin pembiayaannya.
sakit yang pernah
diderita.

2. Bagaimana SJSN di Indonesia dan sebutkan Peraturan Presiden yang mengatur


JKN bidang kesehatan terkait UHC 2019?
- SJSN di Indonesia saat ini:
o Kesiapan FKTP masih menghadapi banyak tantangan
o Kesiapan SDM dan juga ketersediaan peralatan dasar
o Keberadaan rumah sakit dan dokter spesialis di daerah remote,
terutama rumah sakit tipe A dan B masih sangat terbatas
o Terhambatnya akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan
spesialistik dari rumah sakit tipe A dan B
- Peraturan Presiden Nomor 74 Tahun 2014

3. Berdasarkan UU No.23 tahun 2014 pasal 40, Pendanaan penyelenggaraan


pemerintahan pada Daerah Persiapan berasal dari:
a. bantuan pengembangan Daerah Persiapan yang bersumber dari APBN;
b. bagian pendapatan dari pendapatan asli Daerah induk yang berasal dari Daerah
Persiapan;
c. penerimaan dari bagian dana perimbangan Daerah induk; dan
d. sumber pendapatan lain yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Pendanaan penyelenggaraan pemerintahan pada Daerah Persiapan sebagaimana
dimaksud ditetapkan dalam anggaran pendapatan dan belanja Daerah induk.

4. Pelaksanaan BPJS di lapangan saat ini sudah cukup baik di berbagai daerah, namun
masih belum merata di seluruh Indonesia. Beberapa hal yang masih menjadi kendala
dalam pelaksanaannya adalah :
Universal Healthcare Coverage masih belum tercapai di beberapa daerah
khususnya karena Pemerintah Daerah dan Badan Usaha masih kurang
mengikutsertakan penduduknya/ pekerjanya sebagai peserta JKN.
Data kepesertaan belum terkoordinasi dengan baik oleh Kemendagri dan
Kemensos, sehingga masih banyak ketidaksesuaian data kependudukan dan
kepesertaan. Padahal, hal ini penting agar seluruh peserta yang telah terdaftar
dapat menerima pelayanan kesehatan secara optimal, dan yang belum terdaftar
dapat ditindaklanjuti.
Peran Gatekeeper masih belum efektif. Efisiensi biaya pelayanan kesehatan dapat
tercapai hanya dengan mengoptimalkan fungsi FKTP sebagai gate keeper, dimana
FKTP harus dapat menapis 144 penyakit, agar angka rujukan ke FKRTL rendah.
Berbagai faktor penyebabnya seperti: kurangnya jumlah SDM dokter dan tenaga
kesehatan, belum adanya standarisasi alkes dan peralatan penunjang, kurangnya
pemenuhan ketersediaan obat, kurangnya sarana dan prasarana di FKTP, serta
FKTP berjarak jauh dibandingkan dengan langsung ke FKRTL.
Defisit yang dialami di beberapa daerah mungkin terjadi karena banyaknya
masyarakat yang bersikap ambil untung sendiri dengan mendaftar BPJS saat ingin
berobat saja, sedangkan setelah selesai berobat tidak lagi membayarkan iuran.
Sampai saat ini masih didengar adanya keluhan masyarakat mengenai terbatasnya
sosialisasi yang dilakukan oleh Pihak BPJS Kesehatan, sehingga banyak
masyarakat yang masih ragu dan bingung dengan kualitas dan kuantitas pelayanan
BPJS.

5. Fraud adalah kecurangan yang dilakukan dengan sengaja untuk suatu tujuan
tertentu.
Contoh fraud pada JKN adalah:

Fraud yang dilakukan oleh peserta:


1. Membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas (memalsukan status
kepesertaan) untuk memperoleh pelayanan kesehatan;
2. Memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unneccesary services)
dengan cara memalsukan kondisi kesehatan;
3. Memberikan gratifikasi kepada pemberi pelayanan agar bersedia memberi
pelayanan yang tidak sesuai/tidak ditanggung; memanipulasi penghasilan agar tidak
perlu membayar iuran terlalu besar;
4.Melakukan kerjasama dengan pemberi pelayanan untuk mengajukan Klaim palsu;
5. Memperoleh obat dan/atau alat kesehatan yang diresepkan untuk dijual kembali.

Fraud yang dilakukan oleh petugas BPJS


1. Melakukan kerjasama dengan peserta dan/atau fasilitas kesehatan untuk
mengajukan Klaim yang palsu;
2. Memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin agar dapat dijamin; menahan
pembayaran ke fasilitas kesehatan/rekanan dengan tujuan memperoleh keuntungan
pribadi;
3. Membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan.
Fraud yang dilakukan oleh FKTP:
1. Memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
2. Memanipulasi Klaim pada pelayanan yang dibayar secara nonkapitasi;
3. Menerima komisi atas rujukan ke FKRTL;
4. Menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin dalam biaya kapitasi
dan/atau nonkapitasi sesuai dengan standar tarif yang ditetapkan;
5. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh
keuntungan tertentu.

Fraud yang dilakukan oleh FKTRL:


1. Penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding;
2. Penjiplakan klaim dari pasien lain/cloning; klaim palsu/phantom billing;
3. Penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills;
4. Pemecahan episode pelayanan/services unbundling or fragmentation;
5. Rujukan semu/ selfs-referals;
6. Tagihan berulang/repeat billing;
7. Memperpanjang lama perawatan/ prolonged length of stay;
8. Memanipulasi kelas perawatan/ type of room charge;
9. Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelled services;
10.Melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical value;
11. Penyimpangan terhadap standar pelayanan/ standard of care;
12. Melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu/unnecessary treatment;
13. Menambah panjang waktu penggunaan ventilator;
14. Tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visit;
15. Tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantom procedures;
16. Admisi yang berulang/readmisi;
17. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh
keuntungan tertentu;
18. Meminta cost sharing tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Fraud yang dilakukan oleh penyedia obat dan alat kesehatan:
1. Tidak memenuhi kebutuhan obat dan/atau alat kesehatan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan dan melakukan kerjasama dengan pihak lain
2. Mengubah obat dan/atau alat kesehatan yang tercantum dalam e-catalog dengan
harga tidak sesuai dengan e-catalog.