BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identifikasi
Nama :L
Usia : 4 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. MR : 54.33.78
MRS : 13 September 2017
Visite Pre-op : 19 September 2017

2.2 Anamnesis
A. Keluhan Utama
Kejang
B. Riwayat Perjalanan Penyakit
Os mengalami kejang kurang lebih 3 jam SMRS. Kejang sebanyak
3x dengan lama kejang kurang lebih 15 menit. Pada saat kejang pasien
tidak sadar. Kejang ini baru pertama kali dialami pasien. Pasien juga
sering mengeluh sakit kepala dan muntah sebelum kejang kurang lebih 3
hari lalu. Kurang lebih 1 tahun yang lalu pasien pernah terjatuh cukup
keras, di bagian kepala. Semenjak saat itu pasien sering mengeluh sakit
kepala. Keluhan ini belum pernah di obati/ dikonsultasikan ke kedokter.
Demam (-).
C. Riwayat Penyakit Dahulu
A (Allergy) : tidak ada riwayat alergi obat-obatan maupun
makanan
M (Medication) : tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan tertentu
P (Past Illness) : riwayat asma (-), DM (-), Hipertensi (-)
L (Last Meal) :-
E (Events Leading) :-

2
 3

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada.
Riwayat asma disangkal.
Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat diabetes melitus disangkal.
Riwayat penyakit jantung disangkal.
Riwayat penyakit ginjal disangkal.
Riwayat penyakit hati atau penyakit kuning disangkal.
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal.

E. Riwayat Pembedahan
Pasien mengaku belum pernah operasi sebelumnya.

F. Riwayat Obat-obatan
Tidak mengkonsumsi obat-obatan

2.3 Pemeriksaan Fisik

2.3.1 Pemeriksaan Fisik Umum

Keadaan umum : Sakit sedang, ASA I

Kesadaran : CM, GCS 15
Nadi : 102 x/menit
TD : 120/80 mmHg
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu Axila : 36,5oC
Saturasi O2 : 99%
BB : 14 kg

3
 4

2.3.2 Pemeriksaan Fisik Khusus

Primary Survey
1. Kepala : Makrocephali(53 cm), rambut hitam tidak mudah dicabut
2. Mata : Konjungktiva anemis (-), Sklera Ikterik (-), Pupil
isokor, refleks cahaya (+/+)
3. Telinga
Lubang : lapang, serumen (-) Tophi : -/-
Selaput : utuh Nyeri tekan : -/-
Pendengaran : baik Promastoideus : -/-
4. Hidung
Bagian luar : deformitas (-) Ingus : (-)
Septum : deviasi (-) Penyumbatan : (-)
5. Mulut
Bibir: pucat (-), sianosis (-) Selaput lendir : (-)
Gigi-Geligi: karies (-) Pharynx: hiperemis (-)
Gusi: berdarah (-) Tonsil : T1/T1
Lidah: atrofi (-) gangren(-)
6. Leher
Kel. Getah bening: tidak teraba Tekanan vena : 5-2 cmH2O
Kel. Gondok: tidak teraba Kaku kuduk : (-)
7. Dada
Bentuk : normal Pembuluh darah : venektasi (-)
Buah dada : simetris Nyeri tekan : (-)
8. Paru-paru
Kanan Kiri
Inspeksi : Statis: simetris di kedua bidang dada kanan-kiri
Dinamis: gerakan dada simetris, gerakan dada tertinggal (-)
Sela iga melebar (-), menyempit (-), retraksi (-) supraklavikula
Palpasi : Stemfremitus normal
Perkusi : Sonor pada lapang paru
Vesikuler (+) normal

4
 5

Wheezing (-),ronchi (-)

9. Jantung
Inspeksi :Ictus cordis dan pulsasi tidak terlihat
Palpasi :Ictus cordis teraba, thrill tidak ada
Perkusi :Batas atas ICS II linea parasternalis sinistra, kanan bawah ICS IV
linea parasternalis dextra, kiri bawah ICS V linea midclavicularis
sinistra
Auskultas : S1-S2 + (normal), murmur (-), gallop (-)

9. Perut
Inspeksi : datar, lemas, venektasi (-)
Palpasi : tegang, nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : Bising usus + (normal)
Hati : tidak teraba, nyeri tekan (-)
Limfa : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba, nyeri ketok CVA (-)

10. Ekstremitas
Kiri Kanan
Lengan
- Tonus: eutonia eutonia
- Gerakan: cukup cukup
- Kekuatan: 5 5
- Otot : atrofi (-) atrofi (-)
- Sendi : deformitas (-) deformitas (-)
- Lain-lain: (-) (-).
Tangan
- Warna telapak: pucat (-), eritem (-)
- Kuku : clubbing (-)
- Tremor: (-)

5
 6

- Ujung Jari: cyanosis (-), CRT < 2

- Kelainan jari: (-)
- Lain-lain: (-)

Tungkai dan kaki

- Tonus: eutonia eutonia
- Gerakan: cukup cukup
- Kekuatan: 5 5
- Otot: atrofi (-) atrofi (-)
- Sendi : deformitas (-) deformitas (-)
- Varises: (-) (-)

Refleks
- Biceps: normal normal
- Triceps: normal normal
- Patella: normal normal
- Achilles: normal normal
- Cremaster: tidak diperiksa
- Babynski: (-) (-)
- Kernig: (-) (-)
- GRM (-)

2.4 Pemeriksaan Laboratorium

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. Hb 12,1 g/dl 12-14 g/dl
2. Leukosit 7.500/ ul 5.000-10.000/ul
3. Trombosit 409.000/ul 150.000-400.000/ul
4. Hematokrit 35 % 37-43 %

6
 7

5. Hitung Jenis 0/2/3/56/34/5 % 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8

6. BSS 100 mg/dl <180 mg/dl
7. Na 135 mmol/dl 135-155 mmol/dl
8. K 3,58 mmol/dl 3,6-6,5 mmol/dl

2.4 Resume
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, maka:
Diagnosis Klinis : Hidrosefalus
Diagnosis Anestesi : ASA I, mallampati I
Rencana Operasi : VP Shunt
Rencana Anestesi : General anestesi dengan pemasangan
Endotracheal Tube (ETT).

2.5 Tatalaksana
Tatalaksana pre operasi:
IVFD D5 NS gtt 12x/mnt
Ceftriaxone 1 x 1400 mgdalam D5% 100cc
Inj. Dexametasone 3x 4mg

2.6 Durante Operasi (Catatan Anestesi)

2.6.1 Status Fisik ASA
ASA I

2.6.2 Penyulit Praanestesi

Tidak Ada

2.7.3 Checklist Sebelum Induksi

Izin operasi :+
Cek mesin anestesi :+
Check suction unit :+
Persiapan obat-obatan :+

7
 8

2.7.4 Teknik Anestesi

General Anestesi

2.7.5 Monitoring
SpO2 :+
NIBP :+
Urine Catheter :+
Stetoskop :+

2.7.6 Posisi Pasien

Supine

2.7.7 Premedikasi
Ondansentron 2 mg (i.v)

2.7.8 Induksi
Induksi dimulai pukul 09.00 WIB.
Intravena: Fentany 1/2 ampul, Propofol 5 cc
Inhalasi : Sevoflurance, O2, N2O
Lain-lain : -

2.7.9 Muscle Relaxant

Attracurium 25 mg (i.v)

2.7.10 Intubasi
ETT ukuran 3
Sesudah tidur :+
Oral :+
Preoksigenasi :+
Mudah intubasi :+

8
 9

2.7.11 Observasi Tanda Vital

Tabel 3. Observasi tanda vital
Pukul Tekanan Nadi SpO2 Cairan
Darah Infus
09.00 120/80 100 99 RL
09.05 110/70 104 100 RL
09.10 110/70 105 100 RL
09.15 110/70 110 100 RL
09.20 110/70 110 99 RL
09.25 110/70 100 99 RL
09.30 110/70 110 99 RL
09.35 110/70 105 99 RL
09.40 110/70 105 99 RL
09.45 110/70 105 99 RL
09.50 110/70 100 99 RL
09.55 110/70 100 99 RL
10.00 110/70 102 99 RL
10.05 110/70 105 99 RL
10.10 110/70 105 99 RL
10.15 110/70 110 99 RL

2.7.12 Lama Tindakan

Lama pembiusan : 1 jam 30 menit
Lama pembedahan : 1 jam

2.8 Post Operasi

2.8.1 Di Ruang Pemulihan (RR)
Jam Masuk 10.15 WIB
Jalan Napas : clear
Pernafasan : O2 nasal canul
Kesadaran : Apatis, GCS 14
Skor ALDRETTE : 9
Aktivitas :2
Sirkulasi :2

9
 10

Pernafasan :2
Kesadaran :2
Warna Kulit : 2

Monitoring Tanda Vital

Tabel 4. Observasi tanda vital
Pukul 10.15 10.20 10.25 10.30 10.35 10.40
TD 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70
Nadi 90x/m 80x/m 80x/m 90x/m 90x/m 90x/m
RR 20x/m 19x/m 19x/m 20x/m 20x/m 20x/m
Cairan RL RL RL RL RL RL
Keluar kamar pulih : 10.30 WIB
Skor ALDRETTE : 10
Aktivitas :2
Sirkulasi :2
Pernafasan :2
Kesadaran :2
WarnaKulit :2
Pindah ke Ruang Bangsal Anak

2.8.2 Intruksi Pasca Bedah

Bila kesakitan : sesuai instruksi Dokter Bedah
Bila mual/muntah : sesuai instruksi Dokter Bedah
Antibiotik : sesuai instruksi Dokter Bedah
Obat-obatan lain : sesuai instruksi Dokter Bedah
Infus : sesuai instruksi Dokter Bedah
Pemantauan Tanda Vital: sesuai instruksi Dokter Bedah.

10