MR NEO-9

YAYASAN WAKAF AL-FATAH AMBON SERAH TERIMA BAYI DARI PETUGAS

RSU AL-FATAH AMBON KE ORANG TUA/KELUARGA
Jl. Sulatan Babullah No. 2 Ambon 97126 Nomor Rekam Medis :
Telp. (0911) 34848, 354407,
3 Fax. (0911) 343428 Ruang Rawat :

Yang bertenda tangan dibawah ini :

Nama :.................................................................(Dokter / Perawat / Bidan / PRS*)
Ruang :.................................................................(RSU Al - Fatah / Instansi Lainnya.........................**)

Menyerahkan bayi,

RM :
Nama :........................(L/P)
Tgl Lahir/Umur :...........................Th
Alamat :...............................
(Mohon diisi atau ditempel sticker label
identitas jika ada )

Kepada,
Nama :.................................................................
Alamat :.................................................................
No. Identitas :.................................................................
No. Telp :.................................................................
Hubungan dengan bayi : ( Bapak / Ibu / Kakek / Nenek / .)
Membawa surat kuasa jikabukan orang tua ( ya )
Membawa bukti Photo Copy Surat nikah dan surat keterangan kelahiran ( ya )

Ambon,..20

Petugas Petugas Saksi

yang menyerahkan yang menerima

() () (..)
 MR NEO-10
YAYASAN WAKAF AL-FATAH AMBON PERSETUJUAN PENGAMBILAN BAYI
RSU AL-FATAH AMBON
Jl. Sulatan Babullah No. 2 Ambon 97126 Nomor Rekam Medis :
Telp. (0911) 34848, 354407, Fax. (0911) 343428 Ruang Rawat :

Yang bertanda tangan dibawah ini : Terhadap Bayi :

Nama :................................................
Tanggal Lahir/Umur :.........................................(L/P) Nama :........................(L/P)
Yang bertanda tangan dibwah ini : Tgl Lahir/Umur :...........................Th
Alamat :................................................
1. Jika bayi sudah diijinkan pulang oleh DPJP orang tua akan
Alamat diberitahu oleh petugas dan
:...............................
:................................................
No. Telp/HP
diijinkan membawa pulang bayi setelah menyelesaikan administrasi
:................................................
(Mohon diisi atau ditempelpulang.
sticker label identitas jika ada )

2. Hanya orang tua bayi :

No. Identitas KTP/SIM :................................................
a. Ayah
Hubungan dengan bayi :Ayah/Ibu/................................
Nama (Lengkap) :..................................................................................
Tanggal lahir/umur :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
:..................................................................................
No .Telp/HP :..................................................................................
No. Identitas KTP/SIM :..................................................................................

b. Ibu
Nama (Lengkap) :..................................................................................
Tanggal lahir/umur :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
:..................................................................................
No .Telp/HP :..................................................................................
No.Identitas KTP/SIM :..................................................................................

3. Jika orang tua berhalangan maka orang tua mewakilkan pengambilan bayi dari RSU Al
Fatah Ambon Kepada :
Nama (Lengkap) :..................................................................................
Tanggal lahir/umur :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
:..................................................................................
No .Telp/HP :..................................................................................
No. Identitas KTP/SIM :..................................................................................
Hubungan dg bayi :..................................................................................

4. Pengambilan bayi dengan membawa :

Surat pengantar pengambilan bayi
Kartu identitas KTP/ Surat nikah / Surat kelahiran
Pada Point 3 disertai surat kuasa dari orang tua bayi

Ambon,..........................20.......
Orang tua Petugas

( ....................................) (....................................)
Ttd & Nama Terang Ttd & Nama Terang