Encuesta sobre calidad de vida en el adulto mayor

1. Datos generales.

Edad: ___ Sexo: __ Ocupacin: _________ Nivel educacional_________

Vive solo ___ con algn familiar____ actualmente trabaja ___ Dnde? _____

2. Cobertura de Salud.

Obra Social Prepago Sin cobertura PAMI

3. Mdico de Cabecera

NO SI

Si TIENE: Grado de satisfaccin:

Excelente Muy Buena Buena Regular Mala

4. INGRESO FAMILIARES (sumando lo que gana el grupo todo conviviente):

Inferior 1000 1000 a 1500$ 1500 2000 +2000

5. Padece de alguna enfermedad. S______ No______

Cul? ___________________________________

6. Consume medicamentos: S__ No__ A veces___ Sistemticamente ___ Cul o

Cules? ___________

7. Cuantas horas en la semana usted dedica a la prctica del ejercicio fsico? __

8. Considera mediante la prctica sistemtica del ejercicio fsico puede mejorar su

salud?

S: ________ No: ________ A veces ____

6. Incluye en su alimentacin los siguientes elementos:

Carne: Pollo _____, Cerdo _______, Pescado ______; Vegetales _____

Grasa animal ____, Aceite vegetal______, Frutas ____, Sal _____

9. Segn las orientaciones mdicas qu alimentos no puede comer: ____

10. Tiene hbito de fumar.

S ________ No: ________ A veces _____

11. Ingiere bebidas alcohlicas

S ________ No: ________ A veces ____

12. Necesita orientaciones sobre: su alimentacin, el hbito de fumar, de ingerir

bebidas alcohlicas o realizar actividades fsicas.

Si _________ No: ______ A veces ____