Manual Patologias Perinatales

ERRNVPHGLFRVRUJ
Ginecologa y Obstetricia:
HGO Nm. 4
Luis Castelazo Ayala, IMSS. Mxico, D. F.
Medicina Materno-Fetal
Instituto Nacional de Perinatologa
Isidro Espinosa de los Reyes. Mxico, D.F.
Certificado por el Consejo Mexicano de Ginecoobstetricia

Precertificado por el Consejo Mexicano de Medicina Materno-Fetal
MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA MADRID NUEVA YORK

SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL
NUEVA DELHI SAN FRANCISCO SINGAPUR ST. LOUIS SIDNEY TORONTO
Director editorial: Javier de Len Fraga
Correccin de estilo: Miguel Contreras Razo y Luz Elena Pereyra Rodrguez
Supervisor de edicin: Hctor F. Guerrero Aguilar
Supervisor de produccin: Jos Luis Gonzlez Huerta
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos
conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los
editores se han esforzado para que los cuadros de dosicacin medicamento-
sa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin
embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los
editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de
la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o comple-
ta, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que
con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de
datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja infor-
mativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la
informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la
dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es
de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no fre-
cuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para recabar informa-
cin sobre los valores normales.
MANUAL DE PATOLOGA PERINATAL
Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra,

por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.
DERECHOS RESERVADOS 2009 respecto a la primera edicin por,

McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V.
A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc.
Prolongacin Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe,
Delegacin lvaro Obregn
C. P. 01376, Mxico, D. F.
Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. Nm. 736
ISBN 13: 978-970-10-7240-0
1234567890 08765432109
Impreso en Mxico Printed in Mexico
Dedicatoria
A Mara Eugenia, mi esposa; a mi hija Mara Eugenia,
y a mis padres, Consuelo y Antonio.
A mis hermanos: Olga, scar y Antonio.
A mis entraables amigos: Jos de Jess Tenorio,

Francisco Jimnez, Juan Zepeda
y sobre todo a Hugo Kerckoff.
A mis maestros: Daniel Kasis, Gilberto Tena,

Jos Juan Castaeda, Adalberto Parra y Mario Guzmn.
Agradecimientos
Agradezco a aquellos mdicos que me han permitido acceder
al conocimiento, a quienes puedo llamar mis maestros.
A las personas cuya nobleza las ha llevado a ser mis pacientes

y de las cuales he aprendido enormemente.
Agradezco a mi familia, que ha dedicado su tiempo,

su apoyo y sobre todo su paciencia durante el
transcurso de mi formacin.
Por ltimo, no puedo pasar por alto el gran apoyo que

me ha otorgado McGraw-Hill Interamericana,
y sobre todo los editores Javier de Len
y Hctor Guerrero.
Jorge Johnson Ponce

Colaboradores
Dra. Ma. del Roco Bez Reyes
Genetista clnica y perinatal
Adscrita al Departamento de Gentica del Instituto Nacional de Perinatologa
Isidro Espinosa de los Reyes, Mxico, D. F.
Asesora externa en Gentica de la Clnica de Especialidades de la Mujer,
Secretara de la Defensa Nacional
Maestra en Gentica Toxicolgica
Certificada por el Consejo Mexicano de Gentica
Diagnstico prenatal; Gentica en el embarazo
Dr. Jos Juan Castaeda Vivar

Gineclogo y Obstetra
Subdirector de Jornada en el HGO nm. 4 Luis Castelazo Ayala, Mxico, D. F.
Distocia; Frceps; Cesrea; Dehiscencia de episiorrafia;
Hemorragia obsttrica; Rotura uterina
MVZ Jos Gildardo Espinosa Robles

Egresado de la Universidad Autnoma de Colima
Picadura y mordedura de animales peligrosos
Dr. Luis Jaime Guevara Ortega

Ginecologa y Obstetricia: HGO nm. 4 Luis Castelazo Ayala, Mxico, D. F.
Adscrito al Hospital Regional del Instituto Mexicano del Seguro Social,
Lzaro Crdenas, Michoacn
Mecanismo del trabajo de parto; Induccin del trabajo de parto
Dra. Dense Guzmn Lzaro

Anestesiologa: Centro Mdico Nacional Siglo XXI,
Instituto Mexicano del Seguro Social
Curso de Posgrado: Anestesia Obsttrica y Cardioanestesia
Certificada por el Consejo Mexicano de Anestesiologa
Anestesia en obstetricia
Dra. Elda Carmi Hernndez Paz Palazuelos

Pediatra: Hospital Regional 1o. de Octubre,
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado, Mxico, D. F.
Adscrita al Hospital General Regional, Secretara de Salud,
Len, Guanajuato
Reanimacin neonatal; Vacunas
x Colaboradores
Dr. Antonio Hctor Johnson Ponce

Especialista en Ciruga General y Endoscopia Gastrointestinal
Certificado por el Consejo Mexicano de Ciruga
Certificado por el Consejo Mexicano de Gastroenterologa,
captulo Endoscopia
Adscrito al Servicio de Ciruga General, Hospital General de Zona 29,
Instituto Mexicano del Seguro Social
Apendicitis y embarazo; Enfermedad biliar y embarazo
Dr. Oscar Jorge Johnson Ponce

Cirujano Dentista: Universidad Autnoma de San Luis Potos
Odontologa y embarazo
Dr. Hugo Heriberto Kerckoff Villanueva

Ginecologa y Obstetricia: Hospital de la Mujer,
Secretara de Salud, Mxico, D. F.
Medicina Materno-Fetal: Instituto Nacional de Perinatologa
Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Materno-Fetal
Medicina basada en evidencias en el cuidado prenatal; Aloinmunizacin;
Enfermedad trofoblstica gestacional; Macrosoma; Parto pretrmino;
Embarazo prolongado; Atencin del parto
Dr. Mario David Lpez Barrera

Cardilogo Pediatra Adscrito a la Unidad de Neonatologa
del Instituto Nacional de Perinatologa
Cardiopata en el embarazo
Lic. Marisol Guadalupe Meneses Garca

Abogaca: Universidad del Valle de Mxico
Apndice A. Medicina legal en obstetricia
Dr. Adalberto Parra Covarrubias

Endocrinlogo: Jefe del Departamento de Endocrinologa
Diabetes gestacional; Diabetes mellitus y embarazo;
Hiperprolactinemia
Colaboradores xi
Dr. Samuel Vargas Trujillo

Hematlogo obstetra
Adscrito al Servicio de Hematologa y Medicina Transfusional
Anemia; Alteracin plaquetaria; Enfermedad tromboemblica
Dr. Juan Zepeda Neri

Ginecologa y Obstetricia: HGO nm. 4 Luis Castelazo Ayala, Mxico, D. F.
Biologa de la Reproduccin: Instituto Nacional de Perinatologa
Manejo preconcepcional; cido flico; Enfermedades de transmisin sexual;
Enfermedad plvica inflamatoria; Infertilidad; Prdida gestacional recurrente;
Endometriosis; Sndrome de ovarios poliqusticos
Prefacio
Lo que inicialmente fue slo un sueo del autor, se vio enriquecido con los co-
nocimientos y experiencia clnica de un grupo de subespecialistas para consti-
tuir la primera edicin del Manual de patologa perinatal.
Con el paso de los aos el universo de la Ginecologa y Obstetricia por fin se
ha subespecializado, correspondindole a la Perinatologa o Medicina Mater-
no-Fetal ser la encargada del embarazo considerando al binomio (la mujer y el
embrin/feto). Toda paciente embarazada idealmente debera ser atendida por
un perinatlogo para que sea ste quien realice la evaluacin del riesgo obsttri-
co e instrumente todas las medidas preventivas y teraputicas disponibles; no
obstante, en pases en desarrollo la limitacin de recursos lo impide. Ante esta
situacin, el presente volumen est dirigido al personal de salud que en la prc-
tica profesional tiene a su cargo la atencin obsttrica.
Este texto aborda la patologa ms frecuente que se presenta en la mujer
embarazada, y se ocupa asimismo de su tratamiento adecuado. Si tomamos en
cuenta que el embarazo conlleva cambios fisiolgicos y anatmicos nicos, no
debemos sorprendernos ni de la amplia gama de manifestaciones patolgicas
que exhibe, ni de su evolucin clnica, en muchos casos inesperada. Por lo ante-
rior, sin importar la experiencia ni la pericia clnica, el mdico nunca debe per-
der su capacidad de asombro. Poner nfasis en el seguimiento estrecho para
estar al tanto de cualquier complicacin y dar tratamiento oportuno es una ne-
cesidad imperiosa. Slo de esta forma puede evitarse el desenlace fatal para el
binomio, lo que lamentablemente an se presenta en ms ocasiones que las to-
leradas segn los parmetros universales establecidos por la Organizacin
Mundial de la Salud.
Espero finalmente, que este texto les sea til y podamos actualizarlo en edi-
ciones posteriores, en la medida que los lectores as lo soliciten.
Jorge Johnson Ponce
Cualquier comunicacin con el autor, dirjase al correo electrnico:

jorgejohn007@yahoo.com.mx
xiii
Contenido
Dedicatoria v
Agradecimientos vii
Colaboradores ix
Prefacio xiii
Parte I Vigilancia preconcepcional

1. Manejo preconcepcional 1
2. cido flico 3
3. Enfermedades de transmisin sexual 9
4. Enfermedad plvica inflamatoria 29
5. Infertilidad 35
6. Prdida gestacional recurrente 42
7. Endometriosis 48
8. Sndrome de ovarios poliqusticos 57
9. Sndrome antifosfolpidos 68
10. Amenorrea y sangrado uterino anormal 82
Parte II Embarazo
11. Principios de obstetricia 89
12. Anatoma 94
13. Propedutica clnica obsttrica 104
14. Beb espacial 113
15. Fisiologa del embarazo 120
16. Vigilancia prenatal 129
17. Medicina basada en evidencias en el cuidado prenatal 133
18. Diagnstico prenatal 141
19. Gentica en el embarazo 150
20. Evaluacin del bienestar fetal preparto 159
21. Ecografa 175
22. Frmacos en el embarazo 181
23. Teratognesis 187
Parte III Complicaciones mdicas

24. Infecciones en el embarazo 195
25. Anafilaxia 208
26. Picadura y mordedura de animales peligrosos 212
xv
xvi Contenido
27. Odontologa y embarazo 221

28. Miomatosis 229
Endocrinopatas
29. Diabetes gestacional 237
30. Diabetes mellitus y embarazo 248
31. Hiperprolactinemia 259
32. Enfermedad tiroidea 265
33. Sndrome de Cushing e insuficiencia suprarrenal y embarazo 274
Papiloma humano
34. Virus del papiloma humano 281
35. Virus del papiloma humano y embarazo 287
Cncer y embarazo
36. Cncer de cuello uterino 291
37. Cncer de glndula mamaria 299
38. Cncer de ovario 303
39. Apendicitis y embarazo 307
40. Enfermedad biliar y embarazo 313
41. Asma en embarazo 319
42. Rinitis y embarazo 329
43. Cardiopata en el embarazo 331
44. Epilepsia 341
45. Migraa en el embarazo 350
46. Sndrome de tnel del carpo 359
47. Parlisis facial y embarazo 363
Otras complicaciones
48. Proteinuria 367
49. Infeccin de vas urinarias 372
50. Glomerulonefritis 381
51. Trasplante y embarazo 388
52. Artritis reumatoide y embarazo 394
53. Lupus eritematoso sistmico 402
54. Anemia 411
55. Alteracin plaquetaria 422
56. Enfermedad tromboemblica 431
57. Trastorno psiquitrico 441
Parte IV Complicaciones de la primera mitad

del embarazo
58. Amenaza de Aborto 453
59. Aborto 458
60. Emesis en el embarazo 466
Contenido xvii
61. Aloinmunizacin 472

62. Enfermedad trofoblstica gestacional 481
63. Embarazo ectpico 488
64. Embarazo gemelar 498
Parte V Complicaciones de la segundo mitad

del embarazo
65. Lquido amnitico 507
66. Placenta previa 515
67. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta 521
68. Restriccin del crecimiento fetal y posnatal 525
69. Macrosoma fetal 536
70. Rotura prematura de membranas 541
71. Parto pretrmino 551
72. Tocolticos 559
73. Corticoesteroides para madurez pulmonar 657
74. Embarazo prolongado 574
75. bito 580
Trastornos hipertensivos
76. Hipertensin en el embarazo 589
77. Hipertensin crnica 592
78. Crisis hipertensiva aguda 599
79. Hipertensin gestacional 604
80. Preeclampsia 608
81. Eclampsia 625
Parte VI Intraparto
82. Mecanismo del trabajo de parto 633
83. Induccin del trabajo de parto 641
84. Vigilancia fetal intraparto 651
85. Atencin del parto 659
86. Distocia 666
87. Frceps 668
88. Cesrea 676
89. Anestesia en obstetricia 682
Parte VII Complicaciones intraparto

90. Dehiscencia de episiorrafia 693
91. Hemorragia obsttrica 703
92. Rotura uterina 711
93. Principios y complicaciones quirrgicas 714
94. Soluciones y transfusiones 725
xviii Contenido
Parte VIII Puerperio

95. Reanimacin neonatal 731
96. Lactancia y sus complicaciones 738
97. Frmacos en la lactancia 743
98. Vacunas 750
99. Mtodos de planificacin familiar 762
Parte IX Apndices
A. Medicina legal en obstetricia 771
B. Gua rpida de medicina basada en evidencias 780
C. Valores normales de gabinete y laboratorio 784
D. Vademcum 789
ndice alfabtico 811

VIGILANCIA Parte
PRECONCEPCIONAL I
Captulo Manejo preconcepcional

1 Dr. Jorge Johnson Ponce
Contenido
Introduccin
Definicin
Objetivos
Medidas
Introduccin
En diversas partes del mundo, como en los Pases Bajos, por orden guberna-
mental se desea introducir la atencin preconcepcional dentro del sistema
de salud. Hay algunas intervenciones que, de instalarse por lo menos un mes
previo a la concepcin, permiten que la paciente reciba el beneficio de dicha
medida.
En este captulo y en los subsiguientes de esta seccin se exploran diferentes
afecciones ginecolgicas, las cuales pueden alterar el resultado perinatal. Ade-
ms, se intenta esbozar las medidas para la solucin o el control de dichas afec-
ciones y su tratamiento durante el embarazo.
Denicin
La vigilancia preconcepcional es la valoracin de factores de riesgo asocia-
dos con el embarazo y la implementacin de medidas de prevencin antes
de la concepcin.
Debe recordarse que todo encuentro de una mujer en edad frtil con personal
de la salud, se considera una oportunidad de control preconcepcional.
Objetivos
El propsito de un programa integrado de cuidado, como lo es el control pre-
concepcional, est encaminado a:
1
2 Captulo 1
Reducir la mortalidad perinatal.

Disminuir la tasa de aborto espontneo.
Reducir la incidencia de parto prematuro.
Disminuir la incidencia de malformaciones congnitas.
Medidas
El esfuerzo debe ser integrado y multidisciplinario y se basa en la modificacin
de los siguientes aspectos:
Supresin del consumo de alcohol, tabaco y drogas.
Modificaciones en la dieta: consumo de cido flico.
Deteccin de caractersticas inherentes de riesgo: grupo sanguneo y Rh en
la posibilidad de aloinmunizacin.
Valoracin del estado inmunitario respecto del sarampin.
Deteccin de factores genticos: en casos de prdida gestacional recurrente.
Tratamiento de patologas agudas: infecciones de transmisin sexual.
Atencin de padecimientos crnicos: control de hipertensin arterial
sistmica crnica (HASC), diabetes mellitus (DM), y otros.
Modificacin de medicacin actual: suprimir medicamentos teratgenos.
Salud ocupacional: cambio de empleo a entornos menos lesivos.
Se ha demostrado en varios estudios que la valoracin preconcepcional no au-
menta la ansiedad en las pacientes y que, de hecho, proporciona beneficios glo-
bales para las parejas y el embarazo.
Referencias bibliogrcas
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preconception counseling in a randomized controlled trial does not induce
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periconception health care. J Fam Practice, 2004;53:126-133.
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2007;335:686.
Captulo cido flico
Contenido
Introduccin
Malformaciones congnitas
Tubo neural
Labio y paladar hendidos
Conclusiones
Introduccin
El cido flico es una vitamina del grupo B (fig. 2-1); desempea un papel esen-
cial en la sntesis de cidos nucleicos, y se requiere para el incremento de la
masa eritroctica circulante. Adems, durante el embarazo interviene en el cre-
cimiento y el desarrollo del tero, la placenta y el feto.
La ingestin diaria recomendada (IDR) para cido flico es alrededor de 400
g/da para no embarazadas. En el embarazo, los requerimientos se ubican en
600 g/da. Ya que es difcil cumplir con el consumo de cido flico recomen-
dado con la dieta, se han propuesto varias estrategias:
Dieta rica en folatos.
Complementacin periconcepcional.
Fortificacin obligatoria de oleaginosas.
OH COOH
N CH2 NH CO NH CH CH2 CH2 COOH

N
H2N N N
2-amino, 4-hidroxi-pteridina cido p-amino-benzoico cido glutmico
cido pteroico
Figura 2-1 Estructura qumica del cido flico.
3
4 Captulo 2
Se estima que se requiere una complementacin por lo menos de 300 g/da

para alcanzar la IDR en la gestacin, en una dieta con escasos folatos naturales.
Dicha ingestin periconcepcional est afectada por reducido cumplimiento de
la teraputica, ya que 80% de las mujeres est conciente de la medida, pero me-
nos de 50% la sigue; asimismo, hay una alta tasa de embarazos no planeados.
En varios pases del mundo, como Brasil, Chile, Canad, Costa Rica, Jorda-
nia, Sudfrica y Estados Unidos, hoy en da se fortifican las harinas (de trigo,
maz y arroz), lo cual deriva en un consumo de 180 g/da que, al sumarse con
el resto de la alimentacin, da un total de aproximadamente 1 mg/da.
Malformaciones congnitas
La prevalencia de anomalas congnitas susceptibles de prevencin con cido
flico se ubica en:
Malformaciones del tubo neural: 10 a 15/10 000.
Hendiduras bucales: 20/10 000.
Tubo neural
Se ha calculado que 84 a 98% de los casos es multifactorial, el resto se debe a
alteraciones cromosmicas o gnicas (fig. 2-2).
Es importante tomar en cuenta que hay muchos tipos de alteraciones del tubo
neural (cuadro 2-1).
2-16%
84-98%
Multifactorial
Cromosomopata o alteracin gnica
Figura 2-2 Causas de las malformaciones del tubo neural.

cido flico 5
Cuadro 2-1 Clasicacin de las malformaciones del tubo neural
Espina bda abierta

Mielosquisis
Mielomeningocele
Hemimielomeningocele
Siringomielomeningocele
Meningocele espinal
Malformacin de Arnold-Chiari
Malformacin de Dandy-Walker
Crneo bdo
Meningocele craneal
Encefalomeningocele
Disrasmo craneal oculto
Seno endodrmico craneal
Disrasmo espinal oculto
Seno endodrmico espinal
Sndrome de la cuerda amputada
Lipoma lumbosacro
Diastematomelia
Quiste neuroentrico
Espina bda combinada anterior y posterior
Meningocele sacro anterior
Meningocele intrasacro oculto
Malformaciones sin disraa
Sndrome de regresin caudal
Teratoma sacrococcgeo
Esta diversidad de malformaciones del tubo neural es parcialmente consecu-

tiva a que el cierre de ste se produce por el cierre de mltiples sitios de manera
simultnea (fig. 2-3). Se ha evidenciado que los puntos dependientes de cido
flico abarcan el 1, 2 y 4 (por tanto, susceptibles de prevencin).
Desde ms de 15 aos atrs, es claro que el uso de cido flico antes de la
concepcin disminuye la oportunidad de que el feto presente una malforma-
cin del tubo neural (con reduccin de la incidencia de 85%). Las mujeres que
toman cido flico por lo menos 0.4 mg (400 g) por da durante tres meses
mnimo antes de la concepcin, disminuyen 70 a 80% la posibilidad de que su
6 Captulo 2
3 4
Figura 2-3 Sitios de cierre del sistema nervioso central.
feto tenga una malformacin abierta de tubo neural (MATN). No obstante, por
su carcter multifactorial esta anomala todava afecta aproximadamente 0.5 a
1/1 000 embarazos en Estados Unidos.
Se conocen otros factores de riesgo, en los cuales es posible intervenir con
otras medidas, por ejemplo: disminucin de peso, cambio de anticonvulsivos,
control metablico de la diabetes, y otras (cuadro 2-2).
En estos tiempos se desconoce si el cido flico reduce la incidencia de mal-
formaciones congnitas del tubo neural entre pacientes expuestos en el primer
trimestre a frmacos antiepilpticos, pero en vista de la evidencia en otras situa-
ciones, la recomendacin es la complementacin con 0.4 mg/da.
Aunque en modelos animales se ha demostrado mediante un efecto umbral
que la complementacin con cido flico reduce las anomalas congnitas in-
ducidas por glucosa, en seres humanos esto nunca se ha comprobado. No obs-
tante, se recomienda una ingestin no mayor de 1 mg/da en este grupo de
pacientes.
Labio y paladar hendidos

Respecto del labio hendido, se ha observado reduccin de 40% (OR de 0.61;
IC de 95% de 0.39 a 0.95) en la incidencia con base en estudios de casos con
controles.
cido flico 7
Cuadro 2-2 Factores de riesgo para malformacin abierta de tubo neural

(MATN).
Factor de riesgo Clculo del riesgo
1-2% entre los expuestos en el

cido valproico y carbamazepina
primer trimestre
Aumenta en 1.5-3.5 veces el riesgo

Obesidad (IMC > 29 kg/m2)
basal
Diabetes pregestacional OR de 17.7
Aumento de la temperatura
*
corporal en el primer trimestre
Mutacin MTHFR *
*Sin valoracin precisa.

IMC, ndice de masa corporal; MTHFR: metil-tetrahidrofolato reductasa; OR, cociente
de probabilidad.
Conclusiones
La dosis ptima para complementacin de cido flico es de 400 g/da

(0.4 mg/da).
Para ser eficaz, debe iniciarse su uso tres meses previos al embarazo.
Slo las malformaciones del tubo neural y el labio hendido (con o
sin paladar hendido) se reducen en cuanto a su prevalencia con esta
estrategia.
No obstante, dada la ausencia de pruebas de su utilidad en pacientes
diabticos y en quienes usan antiepilpticos, se otorga el beneficio de la
duda y se recomienda cido flico a la misma dosis en estos casos.
Se espera que en breve el gobierno de Mxico apoye la obligatoriedad en
la fortificacin de cereales, ya que sera la mejor estrategia para beneficiar
a todas las mexicanas en edad frtil.
Bailey LB. New standard for dietary folate intake in pregnant women. Am J Clin
Nutr, 2000; 71(suppl):1304S-1307S.
Billie C, Murray JC, Olsen SF. Folic acid and birth malformations: Despite 15 years
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8 Captulo 2
Capel I, Corcoy R. What dose of folic acid should be used for pregnant diabetic
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Nyberg DA, McGahan JP, Pretorius DH, Pilu G. Diagnostic imaging of fetal
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Shaer CM, Chescheri N, Schulkin J. Myelomeningocele: A review of the
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folic acid supplementation. Neurology, 2003;61(suppl 2):S23-S26.
Captulo Enfermedades
3 de transmisin sexual
Dr. Jorge Johnson Ponce
Contenido
Introduccin Embarazo
Pruebas recomendadas Gonorrea
Tamizado Generalidades
Ante sospecha clnica Tratamiento
Candidiasis Recomendado
Generalidades Alternativo
Clasificacin Faringitis
Tratamiento Embarazo
Tpico Granuloma inguinal
Sistmico Generalidades
Embarazo Tratamiento
Chancroide Recomendado
Criterios diagnsticos Embarazo
Tratamiento Hepatitis viral
Sin embarazo Generalidades
Con embarazo Interpretacin de pruebas
Clamidiasis uretral Tratamiento
Generalidades Herpes genital
Tratamiento Generalidades
Recomendado Tratamiento
Alternativo Cuadro agudo
Embarazo Cuadro recurrente
Recomendado Teraputica supresora
Alternativo Embarazo
Clamidiasis oftlmica Herpes neonatal
neonatorum Tratamiento
Epididimitis Linfogranuloma venreo
Generalidades Generalidades
Tratamiento Tratamiento
Escabiasis Recomendado
Recomendado Pediculosis pbica
Alternativo Generalidades
9
10 Captulo 3
Pediculosis pbica (cont.) Latente temprana

Tratamiento Latente tarda o de duracin
Recomendado desconocida
Alternativo Tricomoniasis
Embarazo Generalidades
Proctitis aguda Tratamiento
Tratamiento Recomendado
Virus del papiloma humano Embarazo
Generalidades Vaginosis bacteriana
Tratamiento Generalidades
Recomendado Criterios clnicos
Embarazo Tratamiento
Sfilis Recomendado
Primaria A la pareja o parejas sexuales
Eleccin Recomendado
Alternativo para pacientes Alternativo
alrgicos Virus de inmunodeficiencia
Embarazo humana
Terciaria (no en sistema nervio- Generalidades
so central ni en ojo) Transmisin vertical
Introduccin
Las enfermedades de transmisin sexual (ETS) intrauterinas o perinatales pue-
den debilitar gravemente a la embarazada, a su pareja y al feto. Toda embara-
zada tiene que ser interrogada sobre las ETS y recibir asesora respecto de la
probabilidad de infeccin perinatal, as como asegurarle el acceso a tratamien-
to, de ser necesario.
En este captulo se presentan lineamientos que han sido tomados en parte de
la publicacin Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006 (Lineamien-
tos para el tratamiento de enfermedades de transmisin sexual 2006). Dichos linea-
mientos fueron obtenidos durante 2005 en una consulta del Center Disease
Control (CDC) con un panel de expertos. En Estados Unidos de Amrica (EUA)
estas guas se encuentran vigentes y sustituyeron a las publicadas en 2002. En
cada apartado se menciona la teraputica de eleccin, inicialmente para la mu-
jer con y sin embarazo. Para una fcil bsqueda de los tratamientos disponibles,
se listan las patologas en orden alfabtico. Adems, se recomienda consultar el
apndice sobre frmacos para encontrar el nombre comercial y facilitar as la
prescripcin.
Enfermedades de transmisin sexual 11
Pruebas recomendadas
Tamizado
Se cuenta con pruebas que deben ofrecerse a toda paciente, con el objetivo de
obtener un diagnstico temprano y, de preferencia, en estado asintomtico,
para poder instrumentar un tratamiento oportuno (cuadro 3-1). Siempre debe
informarse a la paciente la naturaleza del estudio y solicitar su consentimiento
informado. En ocasiones resulta conveniente realizar nuevamente la prueba (al
final del embarazo), principalmente en aquellas mujeres en grupos de riesgo.
Ante sospecha clnica

Hay algunas otras pruebas que se solicitan siempre y cuando la sospecha del
clnico lo considere necesario (cuadro 3-2).
Cuadro 3-1 Pruebas de tamizado sugeridas para pacientes embarazadas

Revalo-
Prueba Momento racin Consideraciones
VIH ELISA * 36 SDG

Slis RPR * 28 SDG
Hepatitis B HBsAg *
(HB)
C. trachomatis Inmuno- *
uorescencia
N. gono- Tincin de Gram Antecedentes de
rrhoeae cuadros clnicos
previos
Hepatitis C Panel srico * FR: receptora de
transfusiones,
trasplante
Papanicolaou Papanicolaou * Cuando no hay
uno registrado
con un ao de
anterioridad
*Al momento mismo del diagnstico de embarazo.
FR, factor de riesgo; VIH, virus de inmunodeciencia humana; ELISA, prueba de
inmunosorbencia ligada a enzimas; RPR, reagentes rpidos de plasma; HBsAg, antgeno
de supercie de hepatitis B; SDG, semanas de gestacin.
12 Captulo 3
Cuadro 3-2 Pruebas indicadas

Prueba Microorganismo
Chancroide Cultivo H. ducreyi
VHS PCR VHS 1 y 2
Granuloma inguinal Visualizacin de cuerpos K. granulomatis
de Donovan en tejido
Linfogranuloma Cultivo de aspirado C. trachomatis L1, L2, L3
venreo Serologa > 1:64
Slis Prueba de campo oscuro T. pallidum
Pruebas serolgicas:
No treponmicas:
VDRL, RPR
Treponmicas: FTA-
ABS, TP-PA
Vaginosis bacteriana Tincin de Gram G. vaginalis
Vulvovaginitis Preparacin salina Candida albicans y no
candidisica Cultivo albicans
VPH Serologa VPH
VHS, virus del herpes simple; VPH, virus del papiloma humano; PCR, reaccin en cadena
de polimerasa; VDRL, batera de pruebas para la investigacin de enfermedades
venreas; RPR, reagentes rpidos de plasma; FTA-ABS, prueba con uorescencia de
la absorcin de anticuerpos antitreponmicos; TP-PA, aglutinacin de partculas de
treponema.
Candidiasis
Generalidades
Se conoce un sinnmero de miembros en el reino de los hongos. Entre los prin-
cipales que afectan al ser humano se encuentra Candida, el cual afecta mlti-
ples sitios, pero aqu slo se describe la vulvovaginitis. sta constituye un pa-
decimiento sintomtico caracterizado por leucorrea espesa, adherente, que se
acompaa con disuria y molestia vaginal (ardor). Se le considera enfermedad
de transmisin sexual.
Clasicacin
Con base en las caractersticas del agente causal, la recurrencia y la inmuno-
competencia de la paciente, la candidiasis se puede clasificar como:
No complicada: manifestaciones espordicas, infrecuente, con intensidad de
leve a moderada, causada por Candida albicans y en inmunocompetente (se
requiere que se cumplan todas estas caractersticas para considerarla as).
Complicada: cuadro recurrente, grave, por Candida no albicans, en dia-

btica, inmunosuprimida o embarazo (se necesita slo una de estas carac-
tersticas).
Tratamiento
Tpico
Butaconazol
Crema al 2%: aplicar 5 g va intravaginal cada 24 h durante tres das.
Crema al 2%: aplicar 5 g va intravaginal en dosis nica.
Clotrimazol
Crema al 1%: aplicar 5 g va intravaginal durante siete a 14 das.
Tableta vaginal, 100 mg: una tableta cada 24 h durante siete das.
Tableta vaginal, 100 mg: dos tabletas cada 24 h durante tres das.
Miconazol
Crema al 2%: aplicar 5 g va intravaginal durante siete das.
Supositorio vaginal, 100 mg: uno cada 24 h durante siete das.
Supositorio vaginal, 200 mg: uno cada 24 h durante tres das.
Supositorio vaginal, 200 mg: uno en dosis nica.
Nistatina
Tabletas vaginales de 100 000 unidades (U): una tableta cada 24 h durante 14
das.
Tioconazol
Ungento al 6.5%: aplicar 5 g va intravaginal en dosis nica.
Terconazol
Crema al 0.4%: aplicar 5 g va intravaginal cada 24 h durante siete das.
Crema al 0.8%: aplicar 5 g va intravaginal cada 24 h durante tres das.
Supositorio vaginal, 80 mg: uno cada 24 h durante tres das.
Sistmico
En este caso se utiliza fluconazol a dosis de 150 mg va oral (VO), en dosis nica.
Embarazo
En la embarazada slo puede utilizarse tratamiento tpico, siendo clotrimazol
el de eleccin.
Chancroide
Generalidades
El chancroide es una enfermedad derivada de la infeccin por Haemophylus
ducreyi. El cuadro clnico se caracteriza por presencia de lceras genitales dolo-
rosas con adenopata inguinal supurativa.
14 Captulo 3
Criterios diagnsticos
Para establecer el diagnstico, se requiere cumplir con los siguientes criterios
(se necesitan los cuatro):
1. Una lcera genital dolorosa o ms.
2. Examen de campo oscuro negativo a Treponema pallidum o prueba sero-
lgica para sfilis negativa realizada por lo menos siete das despus de la
aparicin de las lceras.
3. lceras acompaadas de linfadenopata inguinal.
4. Prueba para Herpes simplex negativa.
Tratamiento
Sin embarazo
Ceftriaxona, 250 mg va intramuscular (IM) en dosis nica.
Eritromicina base, 500 mg VO cada ocho horas durante siete das.
Azitromicina, 1 g VO en dosis nica.
Ciprofloxacina, 500 mg VO cada 12 h durante tres das.
Con embarazo
En este caso, la azitromicina no ha tenido una seguridad probada y la cipro-
floxacina est contraindicada durante el embarazo. Por tanto, el tratamiento de
eleccin es eritromicina o ceftriaxona a las dosis indicadas previamente.
Clamidiasis uretral
Generalidades
La clamidiasis es causada por Chlamydia trachomatis; constituye un padeci-
miento asintomtico, con intensas repercusiones que incluyen cervicovaginitis
y enfermedad plvica inflamatoria.
Tratamiento
Recomendado
Doxiciclina, 100 mg VO cada 12 h durante siete das.
Alternativo
Eritromicina
base, 500 mg VO cada seis horas durante siete das.
etinilsuccinato de, 800 mg cada seis horas durante siete das.
Ofloxacina, 300 mg cada 12 h durante siete das.
Levofloxacina, 500 mg cada 24 h durante siete das.
Embarazo
Se recomienda el uso de azitromicina, amoxicilina, eritromicina base y etinil-
succinato de eritromicina.
Recomendado
Amoxicilina, 500 mg cada ocho horas durante siete das.
Alternativo
Eritromicina
base, 500 mg cada seis horas durante siete das.
base, 250 mg cada seis horas durante 14 das.
etinilsuccinato de, 800 mg cada seis horas durante siete das.
etinilsuccinato de, 400 mg cada seis horas durante 14 das.
Clamidiasis oftlmica neonatorum

En este caso, el tratamiento incluye nicamente eritromicina sistmica. No tie-
ne sentido aplicacin tpica de antibiticos. No obstante, se recomiendan las
medidas generales de higiene oftlmica.
Eritromicina base o etinilsuccinato de eritromicina, 50 mg/kg/da divi-
didos entre cada seis horas durante 14 das.
Epididimitis
Generalidades
En ocasiones, la pareja de la paciente llega a cursar con epididimitis, por lo que
es necesario descartar gonorrea como causa probable. Por tanto, es importante
establecer el diagnstico y dar tratamiento a la pareja (embarazada o no) para
eliminar posible reservorio.
Tratamiento
Ceftriaxona, 250 mg IM en dosis nica con doxiciclina, 100 mg VO cada
12 h durante 10 das.
La epididimitis en paciente alrgico a cefalosporinas o tetraciclinas o ambas, o
si el agente causal es un microorganismo entrico:
Ofloxacina, 300 mg VO cada 12 h durante 10 das.
Levofloxacina, 500 mg VO cada 24 h durante 10 das.
En la embarazada pareja del paciente, el tratamiento de eleccin es ceftriaxona.
16 Captulo 3
Escabiasis
Generalidades
Las manifestaciones clnicas se producen debido a un parsito humano obliga-
torio: Sarcoptes scabie variedad hominis; ste es un caro del phylum arcnido.
Habita en la epidermis y mientras lleva a cabo su alimentacin y formacin
de microtneles, genera un cuadro pruriginoso intenso. Predomina en caras
laterales de dedos, pliegues interdigitales, cara anterior de la mueca, pliegue axi-
lar, regin submamaria, brazos, antebrazos, muslos y en regin intergltea. Las
lesiones son ppulas con costras hemticas por rascado.
Es endmico en pases no desarrollados y se estima que afecta a 300 millones
de personas en el mundo.
Tratamiento
Recomendado
Permetrina al 5% en crema aplicada en todas las reas corporales y el
cuello, y baarse ocho a 14 h despus.
Ivermectina, 200 g/kg VO y repetir en dos semanas.
Alternativo
Lindano al 1%: 30 ml de locin o 30 g de crema aplicada en capa fina en
todas las reas corporales del cuello, y lavarse ocho horas despus.
Embarazo
Durante ste, slo se recomienda utilizar permetrina. En el caso de erradicacin
incompleta se utiliza el esquema teraputico completo, y puede repetirse el tra-
tamiento siete das despus.
Gonorrea
Generalidades
La gonorrea es una enfermedad de transmisin sexual causada por la bacteria
gramnegativa Neisseria gonorrhoeae. Las manifestaciones clnicas ms frecuen-
tes son uretritis, cervicitis e infeccin rectal.
Tratamiento
Recomendado
Ceftriaxona, 125 mg IM en dosis nica.
Cefixima, 400 mg VO en dosis nica.

Ciprofloxacina, 500 mg VO en dosis nica.
Ofloxacina, 400 mg VO en dosis nica.
Levofloxacina, 250 mg VO en dosis nica.
Alternativo
Espectinomicina, 2 g IM en dosis nica.
Se debe agregar tratamiento contra clamidiasis a menos que sta se descarte.

Faringitis
Ceftriaxona, 125 mg IM en dosis nica.
Ciprofloxacina, 500 mg VO en dosis nica.
Embarazo
En este caso, es posible emplear cefalosporinas de primera eleccin. Las quino-
lonas estn contraindicadas.
Granuloma inguinal
Generalidades
Causado por Klebsiella granulomatis, se caracteriza por lesiones ulcerativas, in-
doloras, vascularizadas (aspecto de carne cruda) sin linfadenopata.
Tratamiento
Recomendado
Doxiciclina, 100 mg VO cada 12 h durante 21 das o hasta que cicatri-
cen.
Alternativo
Azitromicina, 1 g VO cada semana durante tres semanas.
Ciprofloxacina, 750 mg cada 12 h durante tres semanas.
Eritromicina base, 500 mg cada seis horas durante tres semanas.
Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), 160/800 mg, una tableta cada
12 h durante tres semanas.
El tratamiento puede continuarse hasta la cicatrizacin de las lesio-
nes.
Embarazo
En este caso se recomienda eritromicina como antibitico de eleccin.
18 Captulo 3
Hepatitis viral
Generalidades
La hepatitis viral es una de las infecciones ms habituales y potencialmente ms
graves que ocurren en el ser humano. Hasta el momento se han identificado seis
modalidades de hepatitis viral (cuadro 3-3), de las cuales dos son susceptibles
de prevencin con vacunacin (A y B).
Interpretacin de pruebas
Hay un panel de pruebas que permite explorar si la paciente cursa con alguno
de los serotipos. No obstante, en Mxico lo ms usual es solicitar un panel
contra hepatitis B y C, por las implicaciones y las complicaciones (cuadro
3-4).
Tratamiento
ste se limita a la prevencin con vacunas en ciclo corto: cero, dos a cuatro y
seis meses, con revacunacin cada 10 aos.
Posexposicin: es factible aplicar inmunoglobulina superinmune contra he-
patitis B (HBIG) a dosis de 0.5 ml y repetir en un mes. De manera concomitan-
te, se aplica la vacuna en cero, dos y seis semanas posexposicin.
Herpes genital
Generalidades
Este cuadro clnico caracterizado por lesiones vesiculares mltiples o lesiones
ulcerativas es causado por Herpes simplex tipo 2, aunque el tipo 1 tambin es
capaz de producirlo.
Tratamiento
Cuadro agudo
Aciclovir
400 mg VO cada ocho horas durante siete a 10 das.
200 mg VO cinco veces al da durante siete a 10 das.
Famciclovir, 250 mg VO cada ocho horas durante siete a 10 das.
Valaciclovir, 1 g cada 12 h durante siete a 10 das.
Cuadro recurrente
Seis apariciones por ao o ms. Se disminuye la frecuencia de la recurrencia
70 a 80%.
Cuadro 3-3 Caractersticas de los cuadros infecciosos de hepatitis viral
Tipo viral A B C D E
Virus RNA DNA RNA RNA RNA
Transmisin Fecal-oral Sexual Transfusin HBV HAV
Alimentos Transfusin Parenteral
y agua Inoculacin Vertical
contami- Vertical Sexual
nada
Periodo de 21-42 50-180 42-56 Variable 30-45
incubacin (prome-
(das) dio 30)
Sntomas Anorexia, Anorexia, Nusea, Anorexia, Anorexia,
nusea, nusea, anorexia, ictericia nusea,
vmito, vmito vmito vmito,
ebre Ictericia, ebre
Adulto: prurito y
ictericia artritis
Presentacin Aguda Aguda o Crnica Aguda Aguda
crnica fulminante
Intensidad Leve Leve a grave Moderada Leve a grave Leve a grave
Mortalidad < 1% 1-3% 1-3% (?) Embarazo

hasta
20%
Cronicidad No 5-10% 30-50% S (?) No
Cncer No S S S (?) No
heptico
Portador No S S S No
Fulminante Infrecuente S cuando se Infrecuente S Asociado

o insucien- (pero es combina con
cia heptica ms con HDV embarazo
comn
en nios)
Marcadores HAV (IgM) Vase HCV RNA = HDV Ag =
infeccin cuadro infeccin agudo
reciente 3-4 Anti-HCV = Anti-HDV
infeccin infeccioso
aguda o o expuesto
crnica
Tratamiento Interfern Inmunoglo-
-2a y bulina en
-2b exposicin
percibida
, parecido a; IgM, inmunoglobulina M; RNA, cido ribonucleico; DNA, cido desoxirribonucleico;

HBV, virus de hepatitis B; HAV, virus de hepatitis A; HDV, virus de hepatitis D.
20 Captulo 3
Cuadro 3-4 Panel viral serolgico para hepatitis y su interpretacin

Marcadores sricos Interpretacin
Anti-HBC IgM
HBsAg total anti-HBc Anti-HBs
Nunca infectado
+ Infeccin aguda < 18 das

posvacunacin
+ + + Infeccin aguda
+ + Infeccin aguda en resolucin
+ + Recuperada y con inmunidad
+ + Infeccin crnica
+ Positivos falsos
+ Inmune si 10 mIU/ml PosHBIG

HBIG, inmunoglobulina contra hepatitis B; HBsAg, antgeno de supercie de hepatitis B;
anti-HBC, anticuerpo contra hepatitis B; IgM, inmunoglobulina M; HBc, antgeno nuclear
de hepatitis B.
Aciclovir
400 mg VO cada ocho horas durante cinco das.
800 mg VO cada 12 h durante cinco das.
800 mg VO cada ocho horas durante dos das.
Famciclovir
125 mg VO cada 12 h curante cinco das.
1 000 mg VO cada 12 h en un da.
Valaciclovir
500 mg cada 12 h durante tres das.
1 g cada 24 h durante cinco das.
Teraputica supresora
Aciclovir, 400 mg cada 12 h.
Famiciclovir, 250 mg cada 12 h.
Valaciclovir, 500 mg cada 24 h.
1 g cada 24 h.
Embarazo
El medicamento de eleccin en el embarazo para cuadros agudos, recurrentes o
en teraputica supresora es el aciclovir.
Herpes neonatal
Tratamiento
Cuando el conducto de parto permite la transmisin vertical del tratamiento (aci-
clovir), ste difiere en su duracin dependiendo de la extensin de la infeccin:
Limitado a mucosas y piel: 20 mg/kg de peso va IV cada ocho horas
durante 14 das.
Diseminado o en sistema nervioso central (SNC): 20 mg/kg de peso va
IV cada ocho horas por 21 das.
Linfogranuloma venreo
Generalidades
Causado por Chlamydia trachomatis L1, L2, L3; se manifiesta como una lin-
fadenopata inguinal unilateral dolorosa. Quiz aparezcan lceras genitales o
ppulas en el sitio de inoculacin.
Tratamiento
Recomendado
Doxiciclina, 100 mg cada 12 h por 21 das.
Alternativo
Eritromicina base, 500 mg cada seis horas por 21 das.
Embarazo
Eritromicina es el tratamiento de eleccin durante el embarazo o la lactancia.
Pediculosis pbica
Generalidades
La pediculosis es causada por la infestacin parasitaria por Pthirus pubis (piojo
del pubis). Este parsito infesta el vello pbico y se transmite por fmites y por
contacto. En el rea corporal afectada se presenta prurito intenso, y a la explo-
racin fsica es posible encontrar al parsito.
Tratamiento
Recomendado
Permetrina al 1% en crema enjuague: se aplica en reas afectadas y se
lava 10 min despus.
22 Captulo 3
Piretrinas con butxido de piperonil aplicado en las reas afectadas y se

lava 10 min despus.
Alternativo
Malatin al 0.5% en locin, la cual debe permanecer ocho a 12 h y luego
eliminarse con el bao.
Ivermectina, 250 g/kg y repetir en dos semanas.
Embarazo
Durante la gestacin, el tratamiento de eleccin es la permetrina.
Proctitis aguda
Tratamiento
Ceftriaxona, 125 mg va IM (u otro frmaco eficaz contra la gonorrea ge-
nital o la rectal, o ambas) con doxiciclina, 100 mg VO cada 12 h durante
siete das.
Durante el embarazo se utilizan nicamente cefalosporinas por periodos de
siete das.
Virus del papiloma humano
Generalidades
El virus del papiloma humano es un virus DNA de doble cadena, perteneciente
a la familia de los papilomavirus. Se han identificado cuando menos 100 tipos
diferentes. Existen bsicamente dos formas reconocibles:
Presencia de lesiones macroscpicas llamadas verrugas en la piel, las
mucosas o ambas.
Lesiones subclnicas identificables por colposcopia, microscopia o am-
bas (cambios celulares).
En ambos casos estas formas son contagiosas y existe la posibilidad de transmi-
sin vertical al feto-recin nacido.
Tratamiento
La importancia del tratamiento recae en la posibilidad de disminuir la probabi-
lidad de transmisin vertical. No obstante, sta nunca se elimina del todo, pues-
to que se ha comprobado que existe infeccin neonatal aun cuando se realiza
cesrea y no hubo ruptura de membranas (ver captulos 34 y 35).
En trminos generales, para las lesiones intracervicales el manejo involucra

seguimiento y en casos necesarios ciruga.
Para las lesiones verrucosas se administran tratamientos locales. Es impor-
tante tomar en cuenta que para las lesiones en pared vaginal no se puede aplicar
crioterapia por el riesgo de fstulas.
Recomendado
El tratamiento recomendado vara dependiendo de la experiencia del mdico
con alguna de las siguientes modalidades:
Podofilina.
Imiquimod.
Crioterapia.
cido bi o tricloroactico.
Remocin quirrgica (tijeras, lser, electrociruga, etctera).
Embarazo
El objetivo durante el embarazo es disminuir el nmero de lesiones verrucosas
y disminuir el riesgo de contagio. De las opciones de tratamiento menciona-
das, la podofilina y el imiquimod estn contraindicados por el riesgo de tera-
togenicidad. El resto de variables pueden ser empleadas, no obstante, hay que
ser cauto, puesto que el proceso inflamatorio del tratamiento y el dolor mismo
pueden ser incmodos para la paciente; adems, siempre existe el riesgo de
desencadenar parto pretrmino.
Slis
Generalidades
Enfermedad causada por Treponema pallidum. Es posible clasificar la infeccin
por el tipo de lesiones que produce, como:
Primaria: lceras o chancro en sitio de infeccin.
Secundaria: eritema cutneo, lesiones mucocutneas y linfadenopa-
ta.
Terciaria: manifestaciones cardiacas, oftlmicas y auditivas.
Dependiendo del tiempo transcurrido entre la infeccin y el momento presen-
te, la etapa latente o asintomtica se divide en:
Latente temprana: adquirida desde menos de un ao atrs.
Latente tarda: contrada ms de un ao atrs.
Latente de duracin desconocida.
24 Captulo 3
Tratamiento
Primaria
Eleccin
Penicilina benzatnica, 2.4 millones de U va IM en dosis nica.
Alternativo para pacientes alrgicos
Doxiciclina, 100 mg cada 12 h durante 14 das.
Tetraciclina, 500 mg cada seis horas durante 14 das.
Ceftriaxona, 1 g va IV o IM cada 24 h durante ocho a 10 das.
Embarazo
No hay alternativa para el uso de penicilina, por lo que se recomienda desensi-
bilizacin de la paciente.
Terciaria (no en sistema nervioso central ni en ojo)
Latente temprana
Latente tarda o de duracin desconocida

Penicilina benzatnica, 2.4 millones de U va IM cada semana hasta
completar tres dosis.
Tricomoniasis
Generalidades
sta constituye un cuadro clnico causado por Trichomonas vaginalis, parsito
que infesta el aparato genital y el tubo digestivo. Las manifestaciones clnicas
ms importantes incluyen prurito e irritacin vaginal con secrecin griscea. A
la exploracin fsica, se observan flujo grisceo y cuello uterino con puntilleo
sanguinolento (cuello uterino en fresa).
Tratamiento
Recomendado
Metronidazol
500 mg VO cada ocho horas durante siete das.
2 g VO en dosis nica.
Embarazo
El tratamiento de eleccin es el uso de metronidazol en cualquiera de los tri-
mestres en esquema de siete das.
Vaginosis bacteriana
Generalidades
Es un sndrome polimicrobiano resultado de la sustitucin de las especies de
lactobacilos productores de perxido de hidrgeno (H2O2) de la vagina por bac-
terias anaerobias, Gardnerella vaginalis y Micoplasma hominis.
Criterios clnicos
Para el diagnstico, se requiere cumplir con tres de los cuatro criterios clnicos:
Secrecin blanquecina adherente a paredes vaginales.
Clulas clave (clue cell) al microscopio.
pH vaginal mayor de 4.5.
Olor a pescado de la secrecin vaginal antes o despus de agregar hi-
drxido de potasio (KOH) al 10%.
Tratamiento
Recomendado
Metronidazol
tabletas de 500 mg: una tableta cada 12 h durante siete das.
gel al 0.75%, aplicacin tpica: 5 g cada 24 h durante cinco das.
Clindamicina al 2%: aplicar 5 g cada 24 h durante siete das.
Alternativo
Clindamicina
300 mg VO cada 12 h durante siete das.
100 mg en vulos cada 24 h durante siete das.
Embarazo
Metronidazol
500 mg VO cada 12 h, durante siete das.
250 mg VO cada ocho horas, durante siete das.
Clindamicina, 300 mg VO cada 12 h durante siete das.
A la pareja o parejas sexuales
Recomendado
Metronidazol, 2 g VO en dosis nica.
26 Captulo 3
Vigilancia Necesidad
centinela clnica o por CD4
Medidas de
de retrovirales
proteccin contra ETS Infecciones
oportunistas
Primer Sida Muerte

Exposicin diagnstico
de VIH
Infeccin
por VIH
Figura 3-1 Historia natural de la enfermedad en un paciente con virus de inmuno-

deciencia humana-sndrome de inmunodeciencia adquirida (VIH-SIDA). ETS, enfer-
medades de transmisin sexual. Tomado de: HIV/AIDS clinical staging, HIV/AIDS case
denitions and use of HIV rapid tests for diagnosis and surveillance World Health
Organization. Regional ofces for South-East Asia and the Western Pacic. New Delhi
and Manila. Report of a WHO consultation. Nueva Delhi: 1-3, junio 2005.
Tinidazol, 2 g VO en dosis nica.

Alternativo
Metronidazol, 500 mg en tabletas VO, una tableta cada 12 h durante
siete das.
Virus de inmunodeciencia humana
Generalidades
En 2006 se cumplieron 25 aos de los primeros casos clnicos informados con
virus de inmunodeficiencia humana-sndrome de inmunodeficiencia adquirida
(VIH-sida). Desde entonces, la pandemia se presenta como uno de los proble-
mas ms graves de salud pblica a escala mundial.
El VIH pertenece a los virus RNA (retrovirus). Se conocen dos tipos: el
VIH1 y el VIH2. El primero presenta varios serotipos.
Cuadro 3-5 Resultado sobre la transmisin vertical de las intervenciones en

la paciente con virus de inmunodeciencia humana
Transmisin vertical sin tratamiento: 15-25%

Transmisin durante 2 aos de vida: 12-14%
Probabilidad de transmisin al nal del segundo ao
de vida extrauterina: 27-39%
AZT o nevirapina ms cesrea electiva a las 38 SDG

ms ausencia de lactancia < 2%
Recomienda tratamiento retroviral posterior a las 13 semanas de gestacin (SDG).

AZT, zidovudina.
El VIH puede inducir una infeccin, la cual durante muchos aos (hasta 10
aos) quiz sea clnicamente inaparente. Una vez que las defensas del husped
han sido mermadas y la carga viral aumenta, surge un cuadro clnico conocido
como sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), debido al ataque de
agentes oportunistas en un husped susceptible. Entre los principales microor-
ganismos oportunistas se encuentran: Candida, criptosporidios, citomegalovi-
rus, Herpes simplex, Toxoplasma, y otros (fig. 3-1).
Transmisin vertical
Se cuenta con recomendaciones para las embarazadas, como (cuadro 3-5):
En la medida de lo posible, todas las pacientes deben ser objeto de prue-
bas para VIH tan pronto se confirme el embarazo.
La mujer debe ser notificada y tiene derecho a no realizarse la prueba.
La importancia de esta prueba radica en la preservacin de la salud de la
mujer y las posibles intervenciones para disminuir la transmisin verti-
cal (mediante el uso de antirretrovirales y medidas obsttricas).
Burkhart CN, Burkhart CG. Odds and ende of head lice: Characteristics, risk of
fomite transmission, and treatment. J Clin Dermatol, 1992;2:15-18.
Cancela R, Lpez-Navarro. Escabiosis en un paciente inmunosuprimido. Rev Cent
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HIV/AIDS clinical staging. HIV/AIDS case denitions and use of HIV rapid tests for
diagnosis and surveillance. WHO. Regional Ofces for South-East Asia and
the Western Pacic. Report of a WHO Consultation, 2003:7.
28 Captulo 3
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006. MMWR (Morbidity and

Mortality Weekly Report), 2006;55:RR-11.
Viral hepatitis in pregnancy. ACOG Practice Bulletin, 2007. En: Compendium
ACOG 2007;941-955.
Captulo Enfermedad plvica
4 inamatoria
Contenido
Definicin Generalidades
Datos epidemiolgicos Rgimen A
Fisiopatologa Parenteral
Microbiologa Oral
Factores de riesgo Rgimen B
Diagnstico Parenteral
Criterios diagnsticos Oral
Diagnstico diferencial Rgimen parenteral alternativo
Tratamiento Embarazo y enfermedad plvica
Indicaciones para hospitalizacin inflamatoria
Denicin
Es un sndrome que resulta de la infeccin del aparato genital femenino supe-
rior y puede involucrar cualquier combinacin de endometritis, salpingitis,
peritonitis plvica o absceso tuboovrico, o ambos. Se puede extender hasta el
peritoneo superior y la cpsula heptica, y originar adherencias perihepticas
(sndrome de Fitz-Hug-Curtis).
Datos epidemiolgicos
La enfermedad plvica inflamatoria (EPI) es la principal causa ginecolgica
de internamiento hospitalario en Estados Unidos de Amrica (EUA) con
49.3 por 10 000 en las edades de 15 a 28 aos. Se presenta en 40% entre las
edades de 15 a 24 aos, y 50% corresponde a nulparas. A su vez, el 33% re-
quiere ciruga y el 11% histerectoma. Las complicaciones ms frecuentes
incluyen:
Abscesos tuboovricos: con alta morbimortalidad.
Dolor plvico crnico en el 20% de los casos.
Infertilidad (consecutiva a infecciones recurrentes, formacin de adhe-
rencias plvicas): 11.4% despus de un episodio; 23.1% luego de dos epi-
sodios, y 54.3% despus de tres episodios.
Embarazo ectpico: el riesgo relativo (RR) respecto de la poblacin sin
EPI es de seis.
29
30 Captulo 4
Fisiopatologa
El mecanismo ms frecuente es una enfermedad de transmisin sexual (ETS)
con diseminacin del microorganismo de forma ascendente de la vagina y el
cuello uterino hacia el aparato genital superior. Otros mecanismos menos habi-
tuales son:
Diseminacin por contigidad (apendicitis o diverticulitis).
Hematgeno (tuberculosis, faringitis).
Transuterino (durante legrados o colocacin de dispositivos intrauterinos).
Microbiologa
Los microorganismos ms frecuentemente relacionados son:
Neisseria gonorrhoeae.
Chlamydia trachomatis.
Bacteroides fragilis.
Aerobios gramnegativos: Enterobacteriacea.
Estreptococos.
Hasta en el 90% de los casos se asla ms de un microorganismo, por lo que es
posible considerar a la EPI como un cuadro polimicrobiano.
Factores de riesgo
Dentro de los principales factores de riesgo se encuentran los siguientes:
Episodios previos de EPI.
Neisseria gonorrhoeae, o Chlamydia trachomatis, o ambas.
Mltiples parejas sexuales (ms de dos en 30 das).
Uso de dispositivo intrauterino (DIU) con mltiples parejas sexuales.
Exposicin a insercin reciente de DIU (en los cuatro meses previos).
Adolescente sexualmente activa.
Uso de duchas vaginales.
Diagnstico
Se ha establecido que se requiere un criterio mnimo y dos criterios adicionales
para integrar el diagnstico de EPI con el 90% de especificidad (cuadro 4-1).
Diagnstico diferencial
Entre los diagnsticos diferenciales se encuentra una amplia gama de entidades
clnicas, algunas de las cuales no son necesariamente quirrgicas. Finalmente,
cuando las manifestaciones lo indican, la decisin ms indicada quiz sea una
laparotoma, aunque sta sea blanca (cuadro 4-2).
Enfermedad plvica inamatoria 31
Cuadro 4-1 Criterios diagnsticos de enfermedad plvica inamatoria
Criterios mnimos Criterios adicionales Criterios especcos

Dolor abdominal bajo Fiebre > 38C Endometritis en
Dolor anexial Secrecin vaginal o biopsia endometrial
Dolor a la cervical anormal Ecografa transvaginal
movilizacin cervical PCR alta con trompas uterinas
Cultivo cervical engrosadas, datos de
positivo para hidroslpinx, lquido
N. gonorrhoeae libre o complejo
tuboovrico
PCR, protena C reactiva.
Tratamiento
Indicaciones para hospitalizacin

Siempre que se tiene la sospecha clnica de EPI debe decidirse si se requiere
internar a la paciente. Aunque no hay reglas perfectamente establecidas, los si-
guientes seran algunos motivos de internamiento:
Diagnstico incierto (especialmente cuando no se ha descartado emba-
razo ectpico o apendicitis).
Absceso plvico.
Incumplimiento del tratamiento ambulatorio despus de 48 horas.
Incapacidad para llevar a cabo la teraputica ambulatoria o intoleran-
cia a la va oral (VO) (nusea o vmito, o ambos), o fiebre (mayor de
38.5C).
Cuadro 4-2 Diagnstico diferencial
Torsin anexial con o sin tumoracin

Endometriosis
Quiste ovrico roto (Mittelschmerz)
Apendicitis
Gastroenteritis
Aborto sptico
Diverticulitis
Cervicitis
Patologa urinaria infecciosa
Embarazo ectpico
Pelvis normal
32 Captulo 4
Signo de rebote a la exploracin fsica.

Embarazo concomitante.
Ser adolescente.
Nuliparidad.
Virus de inmunodeficiencia humana-sndrome de inmunodeficiencia
adquirida (VIH-sida) concomitante.
Dispositivo intrauterino in situ.
Generalidades
En 2006, el Center for Disease Control (Centro para el Control de Enfermeda-
des) public regmenes antibiticos para el tratamiento.
Hay algunas normas que hacen elegir el rgimen A o el B. Por ejemplo, se
prefiere el rgimen B cuando se tiene la sospecha o la confirmacin de absce-
so periovrico, por la amplia proteccin que genera ante bacterias gramnega-
tivas. Frente a cualquier otra situacin, la eleccin debe basarse en costo del
tratamiento y facilidad para cumplirlo (menor nmero de dosis por da, esca-
sa intolerancia al mismo, etctera). No obstante, nunca debe acortarse el n-
mero de das de teraputica, ya que conllevara a aumento de la resistencia
bacteriana y las recurrencias.
Rgimen A
Parenteral
Cefotetn, 2 g va intravenosa (IV) cada 12 horas.
Cefoxitina, 2 g va IV cada seis horas.
Doxiciclina, 100 mg VO o IV cada 12 horas.
Posterior a las 24 h de mejora clnica, se contina con doxiciclina a dosis de
100 mg VO cada 12 h hasta completar 14 das.
Oral
Levofloxacina, 500 mg VO cada 24 h por 14 das con o sin metronidazol,
500 mg VO cada 12 h por 14 das.
Ofloxacina, 400 mg VO cada 12 h por 14 das con metronidazol, 500 mg
VO cada 12 h por 14 das.
Rgimen B
Parenteral
Clindamicina, 900 mg IV cada ocho horas con gentamicina IV o IM,
dosis inicial de 2 mg/kg de peso ideal, seguida de dosis de sostn de
1.5 mg/kg cada ocho horas.
Enfermedad plvica inamatoria 33
Preferido para abscesos tuboovricos, posterior a 24 h de mejora clnica, se

puede usar doxiciclina a razn de 100 mg VO cada 12 h o clindamicina, 450 mg
VO cada seis horas hasta completar 14 das.
Oral
Ceftriaxona, 250 mg va IM dosis nica con doxiciclina, 100 mg VO cada
12 h por 14 das. Con o sin metronidazol, 500 mg VO cada 12 h por 14 das.
Cefoxitina, 2 g va IM con probenecid, 1 g VO en dosis nica con doxi-
ciclina, 100 mg VO cada 12 h por 14 das. Con o sin metronidazol,
500 mg VO cada 12 h por 14 das.
Cefalosporina de tercera generacin va parenteral con doxiciclina,
100 mg VO cada 12 h por 14 das. Con o sin metronidazol, 500 mg VO
cada 12 h por 14 das.
Rgimen parenteral alternativo

Levofloxacina, 500 mg IV cada 24 h con o sin metronidazol, 500 mg IV
cada ocho horas.
Ofloxacina, 400 mg IV cada 12 h con o sin metronidazol, 500 mg IV cada
ocho horas.
Ampicilina-sulbactam, 3 g IV cada 6 h con doxiciclina, 100 mg VO o IV
cada 12 horas.
Embarazo y enfermedad plvica inamatoria

Durante el embarazo se presupone que el cuello uterino se ocluye completamente a
las seis a siete semanas de gestacin, por lo cual en el primer trimestre quiz se pre-
senten manifestaciones clnicas de EPI. El tratamiento antibitico recomendado es:
Eritromicina, 500 mg cada ocho horas durante siete das con amoxicili-
na, 500 mg cada ocho horas durante siete das.
Metronidazol, 2 g dosis nica con eritromicina, 500 mg cada ocho horas
durante siete das.
Azitrocimicina, 1 g VO dosis nica.
Gilbert DN, Moelling RC, Sande MA. Guide to antimicrobial therapy: The Sandford.
30a ed. Hyde Park, 2000:19.
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34 Captulo 4
Pearlman MD, Tintinalli JE, Dyne PL (ed.). Obstetric and gynecologic emergencies:
Diagnosis and management. New York: McGraw-Hill, 2004:418-437.
Captulo Infertilidad
Contenido
Definicin Inmunidad para sarampin

Datos epidemiolgicos Histerosalpingografa
Estudio por factores Anlisis del semen de la pareja
Aproximacin inicial Principios de tratamiento
Historia clnica completa y Recursos avanzados
exploracin fsica Preservacin de la fertilidad
Pruebas endocrinas Conclusiones
Ecografa
Denicin
La infertilidad puede considerarse una enfermedad, y consiste en la imposibili-
dad de concebir despus de 11 meses o ms, antes de comenzar una evaluacin
y un estudio clnico, o el inicio de un tratamiento.
No obstante la definicin previa, el factor tiempo (momento de la interven-
cin y la edad de la pareja) es importante en algunas situaciones. De esto de-
pende el equilibrio entre el subtratamiento y el sobretratamiento (cuadro 5-1).
En parejas en que la edad de la mujer rebasa 35 aos o el varn 45 aos, seis
meses constituyen tiempo razonable de espera para un embarazo espontneo.
Adems, es posible ofrecer la realizacin previa de pruebas en aquellos casos
con patologa conocida.
Aproximadamente del 10 al 15% de las parejas no puede lograr el embarazo de
manera involuntaria; el 25% de ellas experimenta retrasos inesperados para obtener
el tamao de familia deseado, pero slo el 50% de stas busca atencin mdica.
El determinante ms importante de la fertilidad de la pareja es la edad de la
mujer (cuadro 5-2).
Esto se debe a que los ovocitos son finitos y se reducen con la edad, disminu-
yendo la fertilidad y aumentando la posibilidad de alteraciones cromosmicas.
Cambios seculares han ocurrido en la planeacin de la familia. Hoy en da, la
reproduccin comienza en promedio a los 29.5 aos, opuesto a lo que ocurra
en el decenio de 1980, en el cual los 25 aos era la edad predominante.
35
36 Captulo 5
Cuadro 5-1 Deniciones y prevalencia de subfertilidad e infertilidad

Oportunidad
de concebir
Tiempo Prevalencia Clasicacin espontneamente
Despus de 6 20% Subfrtil leve 50% concebir en
ciclos los siguientes 6
ciclos
Despus de 1 10% Subfrtil 50% concebir en
ao moderado los siguientes 36
meses
Despus de 4 5% Infrtil Muy escasa
aos posibilidad de
embarazo
Cuadro 5-2 Porcentaje de parejas embarazadas con base en la edad materna

Edad Nmero de meses sin
materna anticoncepcin
6 meses 12 meses
< 25 aos 60% 85%
35 aos 30% 40%
En cambio, la fertilidad en el varn se reduce despus de los 55 aos de vida. De

modo global, la poblacin masculina ha disminuido la fertilidad concomitante
con aumento en la incidencia de cncer testicular, hipospadias y criptorquidia.
Una de las posibles causas es la contaminacin ambiental (con inclusin de
compuestos industriales estrognicos).
Estudio por factores

Para el estudio de la infertilidad las causas se han agrupado por factores, lo cual
facilita el anlisis de la misma (cuadro 5-3).
Aproximacin inicial
Historia clnica completa y exploracin fsica

Incluyen evaluacin del ndice de masa corporal (IMC) y la relacin cintura-
cadera, adems de la bsqueda intencionada de datos de sndrome de ovarios
poliqusticos y estigmas de sndrome de Turner (monosoma X).
Infertilidad 37
Cuadro 5-3 Lineamientos para referencia a subespecialista
Ansiedad materna
Edad:
Mujer < 35 aos y 12 meses de infertilidad
Mujer > 35 aos y 6 meses de infertilidad
Antecedentes de:
Endometriosis
Enfermedad plvica inamatoria o enfermedad de transmisin sexual
Ciruga abdominoplvica
Amenorrea u oligomenorrea
Dolor plvico
Anormalidades en el anlisis del semen
Ciruga o patologa urogenital
Varicocele o examen genital anormal
Pruebas endocrinas
Como parte del estudio integral, se solicita una serie de pruebas en das espec-
ficos del ciclo menstrual:
Das uno a tres del ciclo: hormona luteinizante (LH), hormona folicu-
loestimulante (FSH) y estradiol, concentracin de inhibina srica B y
hormona antimlleriana.
Da 21 del ciclo: progesterona.
Cualquier da: prolactina, tetrayodotironina (T4) y hormona estimulan-
te del tiroides (TSH).
Cualquier da: testosterona.
Ecografa
Para la evaluacin del volumen ovrico se solicita ecografa y Doppler, como
algunos de los recursos destinados a valorar la reserva ovrica.
Inmunidad para sarampin

Si la deteccin de anticuerpos resulta negativa, se sugiere vacunacin y no in-
tentar la concepcin por lo menos durante 30 das.
Histerosalpingografa
Este estudio permite evaluar la anatoma del aparato genital superior y la per-
meabilidad del mismo. Se requiere citologa cervical previa y cultivos negativos.
Ms que un estudio aislado, la histerosalpingografa debe tenerse en cuenta
como parte de los recursos diagnsticos que involucran: histerosonografa, la-
paroscopia e histeroscopia (fig. 5-1).
Endocrino Tubo
Cervical 38
ovrico peritoneal
Laparoscopia HSG
Captulo 5
Cultivos
Laboratorio Malformacin Obstructivo
ECV Oclusin tubaria Endometriosis
uterina (?) Restrictivo
Mioma subseroso Sndrome
o intramural adherencial
deformante
Uterino
SOPQ Ureaplasma
Hipotiroidismo Micoplasma
Clamidias Sonohiste-
Hiperprolactinemia Histeroscopia
rografa
Diabetes tipo 2
Sinequias
Mioma submucoso o
Conrmacin y tratamiento intramural deformante
Figura 5-1 Estudio de la mujer infrtil. ECV, exudado cervicovaginal; HSG, histerosalpingografa; SOPQ, sndrome de ovario poliqustico.
Infertilidad 39
Anlisis del semen de la pareja

Los parmetros normales del semen son:
Volumen: 2.0 ml.
pH: 7.2 a 8.0.
Concentracin de espermatozoides: 20/106 ml.
Total de recuento espermtico: 40/106 ml por eyaculacin.
Motilidad:
25% con progresin rpida (a).
50% con progresin antergrada (a y b).
Vitalidad:
75% vivo (a, b y c).
25% muerto (d).
Morfologa: 30% de formas normales.
Leucocitos: 1/106 ml.
Prueba de aglutinacin de microesferas recubiertas con antgeno o anticuerpo
(immunobead) y reaccin mixta de antiglobulina para anticuerpos antiesper-
matozoides: < 50%.
Adems de estos estudios, hay algunos otros que permiten llegar a un diag-
nstico de infertilidad en el varn y ofrecer un tratamiento (fig. 5-2).
Principios de tratamiento
Debe llevarse a cabo una preparacin fsica y mental para un embarazo. Asimis-
mo, no debe dejarse a la deriva un anlisis de la seguridad, la eficacia, el costo y
las complicaciones de los tratamientos de infertilidad. Algo que en ocasiones se
olvida es el punto de la evaluacin de expectativas de la pareja. Slo un riguroso
estudio y una interpretacin fidedigna del binomio (pareja) permite establecer
un pronstico reproductivo realista.
Recursos avanzados
stos se refieren a tcnicas de reproduccin asistida (TRA), las cuales incluyen:
Fertilizacin in vitro y transferencia de embriones (FIVTE).
Inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoide (IICE).
Transferencia de gametos (TG).
Donacin de ovocitos.
Donacin de semen.
Aunado a lo anterior est el uso de estimulacin ovrica hormonal. Se ha con-
siderado el tamizado gentico preimplantacin de pacientes con alto riesgo
de aneuploidias. Por desgracia, estos mtodos no muestran efecto en la tasa de
nacimientos vivos.
40
Anomala Diversos Padecimientos
Endocrinopatas Infeccin
gentica trastornos gonadotxicos
Captulo 5
Laboratorio Cultivos de esperma Espermatobioscopia Exploracin e

interrogatorio
Hipotiroidismo Ureaplasma Obstructivos

Hiperprolactinemia Micoplasma Inamatorios
DM2 Clamidias Anticuerpos
antiesperma
Fibrosis qustica Tabaco

Microdelecin Alcohol
del Y Frmacos
Figura 5-2 Estudio del varn infrtil. DM2, diabetes mellitus 2.

Infertilidad 41
El papel del mdico de primer contacto es identificar la problemtica de la

infertilidad, iniciar el estudio de la pareja y referir al especialista en el momento
adecuado.
Preservacin de la fertilidad
Prevenir o tratar (o ambas) oportuna y preponderantemente las enfermedades
de transmisin sexual son medidas para la preservacin de la fertilidad.
En casos de pacientes oncolgicas:
Congelacin de ovocitos: se logra embarazo en el 18.3% de las mujeres
que recurren a este procedimiento.
Congelacin de tejido ovrico en mujeres antes del tratamiento oncol-
gico: se conserva slo 25% del tejido.
Conclusiones
Es importante dar un algoritmo de tratamiento para conocer el momento

idneo para la referencia al subespecialista. Recientes cambios en el estilo de
vida de la poblacin han tenido profundo efecto en la fertilidad, lo cual se
agudizar en los decenios siguientes. La mejor instruccin sexual constituye
un requisito previo para mejorar los aspectos de la fertilidad para las prximas
generaciones.
Balen AH, Rutherford AJ. Management of infertility. BMJ, 2007;335:608-611.

Case AM. Infertility evaluation and management: Strategies for family physicians.
Can Fam Physician, 2003;49:1465-1472.
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Prez-Pea E. Atencin integral de la infertilidad. Mxico: Interamericana-McGraw-
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The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil
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Captulo Prdida gestacional
6 recurrente
Contenido
Definicin Sndrome de ovarios

Datos epidemiolgicos poliqusticos
Estudios iniciales Reserva ovrica
Factor anatmico Factor inmunitario
Factor gentico Factor infeccioso
Factor endocrino Factor hematolgico
Diabetes mellitus Factor masculino
Funcin tiroidea Tratamiento
Hiperprolactinemia Conclusiones
Anomalas de fase ltea
Denicin
Se denomina prdida gestacional recurrente a la prdida de tres gestaciones
consecutivas o ms de tres no consecutivas. Pese a esta definicin, en muchas
partes del mundo el estudio de la pareja inicia luego de dos prdidas gesta-
cionales.
Cuando se consideran tres prdidas, la prevalencia es del 1% de las parejas. No
obstante, si se toman en cuenta slo dos prdidas la prevalencia es aproxima-
damente del 2 al 4%.
Se considera que es una enfermedad de origen heterogneo y multifac-
torial. En el 54% de los casos se considera inexplicable (este porcentaje es
inversamente proporcional al nmero de estudios diagnsticos realiza-
dos).
Estudios iniciales
Las categoras de la evaluacin se concentran en reas principales (factores)
como: endocrina, anatmica, de anomalas uterinas, infecciosa, inmunitaria,
gentica e idioptica. Adems, recientemente se ha agregado el factor hemato-
lgico (mutaciones que derivan en trombofilias) y el factor masculino.
42
Prdida gestacional recurrente 43
Factor anatmico
Las anomalas uterinas parecen predisponer a las mujeres a dificultades repro-
ductivas, con inclusin de prdidas recurrentes en el segundo y tercer trimes-
tres, y complicaciones tardas, como parto pretrmino y mala presentacin al
trmino. Las anormalidades se pueden clasificar en congnitas (mllerianas) y
adquiridas (miomatosis, sndrome adherencial de Asherman). En pacientes con
prdida gestacional recurrente (PGR) sujetas a histerosalpingografa, hasta
del 8 al 10% tendr una anomala mlleriana. En este caso, es importante defi-
nir el problema y dar tratamiento:
Tabique vaginal o uterino: ciruga preconcepcional.
tero bicorne: considerar cerclaje (principalmente cuando hay antece-
dentes de prdida en el segundo trimestre).
Factor gentico
Las prdidas reconocidas clnicamente en el primer trimestre corresponden
del 10 al 15% de todos los embarazos. Las anomalas genticas se presentan
en el 50 al 70, 30 y 5% de las prdidas, dependiendo si ocurren en el prime-
ro, segundo o tercer trimestre, respectivamente. Por tanto, se calcula que
el factor gentico est involucrado en el 50% de las prdidas en general
(cuadro 6-1).
Las anomalas genticas ocurren entre el 1 y el 4% de los miembros de una
pareja con PGR, y en el 0.7% de la poblacin en general. Por desgracia, el cario-
tipo slo evala la reduccin o la adicin de cromosomas, pero pasa por alto
deleciones pequeas, sustituciones, duplicaciones, translocaciones y mutacio-
nes puntuales.
Las translocaciones equilibradas en esposos se presentan en el 3 al 8%
con riesgo de recurrencia del 50%. Cuando se presenta un cariotipo euploi-
de en el feto o el embrin, la posibilidad de xito reproductivo es del 32%,
pero si el cariotipo es aneuploide la posibilidad de xito es del 68%. Es
importante proporcionar asesora gentica con el fin de explicar, ofrecer
mtodos de diagnstico prenatal oportuno, y dar a conocer el riesgo repro-
ductivo.
Cuadro 6-1 Alteraciones cromosmicas y su frecuencia

Alteraciones numricas: 94%
Trisomas 16, 22, 21, 18 53%
Triploidias 10%
Monosoma X 20 a 25%
Translocaciones desequilibradas 10%
Alteraciones estructurales: 6%
44 Captulo 6
Factor endocrino
Se sabe que durante la fecundacin y la implantacin hay una interaccin com-
pleja y delicada desde el punto de vista hormonal para el xito reproductivo
(cuadro 6-2).
Dentro de la prctica clnica, poco se sabe de las alteraciones hormonales y
entidades clnicas. Algunas de ellas se estudian por medio de pruebas de labo-
ratorio y se da el tratamiento respectivo.
Diabetes mellitus
Slo el descontrol de enfermedades como la diabetes mellitus tipo 1 (DM1)
repercute como factor, pero esto no se considera para intolerancia a los carbo-
hidratos.
Funcin tiroidea
En este aspecto, la mayora de las pacientes se encuentra dentro del rango nor-
mal. Tiene importancia solicitar hormona estimulante de tiroides (TSH) y tetra-
yodotironina (T4) libre, aunque los estados subclnicos y aquellos con presencia
de anticuerpos antitiroideos no muestran alteraciones de la fertilidad.
Hiperprolactinemia
Se solicitan valores de prolactina (PRL) para confirmar hiperprolactinemia.
Cuando esto se hace, se utiliza bromocriptina (BREC) hasta las nueve semanas
Cuadro 6-2 Papel de las hormonas en la implantacin

CRH Mediador proinamatorio
Estimulador de la produccin de IL-1
Potente vasodilatador
Papel en la implantacin y la decidualizacin
Progesterona Sntesis con regulacin positiva sobre la sntesis
de NO en el endometrio (vasodilatacin) y
conservacin de la quiescencia uterina
Inhibidor del factor inhibidor de leucocitos
Estrgenos Principal regulador de las concentraciones de
receptor de progesterona en el endometrio
Testosterona y Incrementa los receptores endometriales para el
dehidrotestosterona factor de crecimiento epidrmico
Prolactina Aumenta desde la fase secretora tarda hasta el
nal del embarazo
Crtica para la implantacin
CRH, hormona liberadora de corticotropina; IL-1, interleucina 1; NO, xido
ntrico.
de gestacin (SDG) y el embarazo tiene xito en 85.7%, en comparacin con

52.4% cuando se compara con las personas no tratadas.
Anomalas de fase ltea
stas se han vinculado con el 25% de las prdidas recurrentes. Por tanto, se ha
supuesto que la utilizacin de progesterona es un recurso teraputico en las
pacientes con este diagnstico. Una revisin de Cochrane que evalu la eficacia
y la seguridad del uso profilctico de progesterona para prevenir el aborto, con-
sider 14 estudios con 1 988 pacientes. El cociente de probabilidad (OR) fue de
1.05 (intervalo de confianza [IC] al 95% de 0.83 a 1.34), lo que se considera no
significativo desde el punto de vista estadstico. No obstante, en el subgrupo de
mujeres con PGR el OR es de 0.39 (IC al 95% de 0.17 a 0.91). Estos hallazgos se
deben interpretar con cautela.
Sndrome de ovarios poliqusticos
En el sndrome de ovarios poliqusticos (SOPQ), el tratamiento del exceso de
hormona luteinizante (LH) es infructuoso, pero el uso de metformina para dis-
minuir la resistencia a la insulina aumenta el xito reproductivo.
Reserva ovrica
La reserva ovrica reducida independientemente de la edad es causa de aneu-
ploidias y abortos.
Factor inmunitario
La diferencia entre lo propio y lo extrao se modifica durante un embarazo
normal con una transicin entre clulas T ayudadoras tipo 1 (TH1) a tipo 2
(TH2) como predominio. Asimismo, se ha observado que la aloinmunidad y la
autoinmunidad pueden afectar la capacidad reproductiva.
Factor infeccioso
Para cumplir con la premisa de ser causa de PGR, el agente tiene que:
Ser patgeno.
Tener como lugar de predileccin el aparato genital.
Ser causa de aborto espordico.
Ser infectante para la placenta, las membranas y el feto.
Generar cronicidad.
La infeccin por Treponema pallidum cumple con estos requisitos; en cambio,
por Chlamydia trachomatis no los satisface; por micoplasma y ureaplasma no se
ha demostrado de modo convincente.
Factor hematolgico
El embarazo es un estado hipercoagulable consecutivo a incremento de los
factores de coagulacin, reduccin de los anticoagulantes naturales y alteracin
46 Captulo 6
en la fibrinlisis. Las ventajas en estos cambios quiz sean la estabilizacin de

la placentacin hemocorinica y la reduccin del sangrado posparto.
Se cuenta con evidencia de que las pacientes con PGR, principalmente cuando
sta sucede antes de las 12 SDG, tal vez tengan un factor etiolgico trombtico. A
la fecha, las trombofilias que han sido implicadas como posibles causas de la pr-
dida gestacional recurrente son las mutaciones para el factor V de Leiden (FVL),
y la mutacin de la metilen-tetrahidrofolato reductasa (MTHFR) y del gen para
protrombina (G20210A). De hecho, stas constituyen los tipos ms frecuentes de
trombofilias hereditarias, pero usualmente son subdiagnosticadas debido a que
los portadores no manifiestan sntomas (cuadro 6-3).
Los resultados de un metaanlisis reciente revelaron que en pacientes con muta-
ciones en alguno de estos genes se incrementa el riesgo de generar PGR en 100%
(OR, 2) en comparacin con personas sin dicha mutacin. Esto aporta informacin
que apoya la realizacin de pruebas para estas trombofilias en las mujeres con PGR.
Factor masculino
La evaluacin mdica de la PGR a la fecha se ha enfocado principalmente en la
mujer. No obstante, se han identificado factores en el varn que pueden contri-
buir a la aparicin de PGR (cuadro 6-4).
Conforme se lleven a cabo ms estudios en el varn, el porcentaje atribuido
a causa idioptica disminuir. De modo lamentable, en Mxico, aun en centros
de alta especialidad, muchos de estos estudios no estn disponibles y el panel en
la medicina privada tiene un precio prohibitivo para muchas parejas.
Tratamiento
En aos recientes se han publicado muchos metaanlisis y guas clnicas de in-
vestigacin y tratamiento.
Cuadro 6-3 Cocientes de probabilidad (OR) combinados para la relacin

entre trombolias y prdida gestacional recurrente (PGR)
Gen protrombina
Factor V de Leiden (G20210A)
Pacientes casos/ 2032/2042 530/837

controles
OR IC OR IC
Anlisis estraticado 2.0 1.5-2.7 2.0 1.0-4.0

ajustado
Regresin logstica 2.2 1.6-2.9 2.2 1.1-4.3
IC, Intervalo de conanza; OR, Odds ratio.

Cuadro 6-4 Factores masculinos que pueden contribuir a la prdida

gestacional recurrente (PGR)
Factor espermtico Edad paterna

Cromosomas espermticos: Factores diversos
Anormalidades estructurales Protena jadora de Mannan
Anormalidades numricas Agentes teraputicos
Mutaciones gnicas Estudios en animales
Polimorsmo HLA-G
Mutaciones trombolias
Microdeleciones del cromosoma Y
Calidad del esperma
Conclusiones
Por desgracia, el tratamiento de parejas con PGR casi nunca se basa en

evidencia, hecho que se refleja en que la tasa total de nacimientos no se ha
modificado si se comparan grupos similares entre 1968-1977 y 1987-1991.
Hay una urgente necesidad de introducir ms investigaciones y tratamientos
basados en datos comprobados y de eliminar las intervenciones basadas slo
en la experiencia.
Christiansen OB. Evidence-based investigations and treatments of recurrent

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Captulo Endometriosis
Contenido
Definicin Ecografa
Datos epidemiolgicos Resonancia magntica
Etiopatogenia Pruebas bioqumicas
Teora de Sampson Estudios histolgicos
Trasplante mecnico Clasificacin laparoscpica
Teora de Halban Tratamiento
Teora de Meyer-Ivanov Farmacolgico
Teora de la induccin Anticonceptivos
Teora de los restos embrionarios Acetato de medroxiprogesterona
Teora gentica Danazol
Factores relacionados Gestrinona
Factores de riesgo Anlogos de la hormona liberado-
Factores protectores ra de gonadotropinas
Manifestaciones clnicas Nafarelina
Dismenorrea Buserelina
Dolor plvico crnico Goserelina
Dispareunia Leuprolida
Nodularidad de los ligamentos Triptorelina
uterosacros Tratamiento hormonal de apoyo
Tumoracin anexial (add back)
Infertilidad Ciruga
Diagnstico Conclusin
Denicin
La endometriosis se define como la presencia de glndulas y estroma parecido a
endometrio en cualquier sitio extrauterino. Desde el punto de vista fisiolgico,
es tejido endometrial funcional hormorreactivo extrauterino.
Este padecimiento es benigno y crnico que se caracteriza por dolor plvico,
alteraciones menstruales y disminucin de la fertilidad.
La endometriosis se presenta en el 7 al 10% de la poblacin general y hasta en el
50% de las mujeres premenopusicas. La prevalencia es mayor entre las pacientes
48
Endometriosis 49
que acuden por infertilidad en 38% (con variaciones de 20 a 50%) y entre las que
refieren dolor plvico crnico en 71 a 87%.
Se piensa que el mecanismo de herencia es multifactorial polignico con
incremento de 10 veces para generar endometriosis si se cuenta con un parien-
te en primer grado afectado.
Etiopatogenia
Hay varias teoras que explican parcialmente el proceso fisiopatolgico.
Teora de Sampson
Segn sta, la endometriosis se debe a regurgitacin endometrial con im-
plantacin y crecimiento posterior, y se ha demostrado reflujo endometrial en
aproximadamente el 90% de las mujeres con endometriosis corroborada por
laparoscopia.
Trasplante mecnico
Posterior a procedimientos quirrgicos, se ha implantado directamente el en-
dometrio en cicatrices de laparotomas, cesreas y laparoscopias.
Teora de Halban
Propone diseminacin linftica, vascular o directa de tejido endometrial.
Teora de Meyer-Ivanov
Se refiere al mecanismo propuesto de metaplasia celmica en etapa embriona-
ria. Con la trasformacin de clulas celmicas en tejido endometrial debido a
su habilidad totipotencial de diferenciacin.
Teora de la induccin
El endometrio necrtico o desnaturalizado libera sustancias especficas capaces
de activar las clulas mesoteliales para producir endometriosis.
Teora de los restos embrionarios

Von Recklinghausen y Rusell sugieren que la presencia de restos de los conduc-
tos de Mller o de Wolf puede generar endometriosis.
Teora gentica
Sugiere un componente familiar. Adems, recientemente se ha descubierto al-
teracin de los linfocitos citolticos naturales (NK), con aumento de contenido
de macrfagos en lquido peritoneal y de las secreciones con factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-).
50 Captulo 7
Factores relacionados
Factores de riesgo
Se han identificado varios factores de riesgo, los cuales incluyen:
Atresia vaginal o cervical.
Lupus eritematoso sistmico (LES).
Menarquia temprana.
Nuliparidad.
Factores protectores
Tambin un grupo de pacientes cuenta con factores protectores:
Ejercicio intenso.
Bajo ndice de masa corporal (IMC).
Tabaquismo.
Manifestaciones clnicas
Dismenorrea
Consecutiva a estmulo de mecanorreceptores inervados por fibras aferentes
A- y C.
Dolor plvico crnico

Vinculado con la profundidad de la lesin en el rea del nervio espinal perif-
rico.
Dispareunia
Relacionada con tero en retroversoflexin y endurecimiento de los ligamentos
uterosacros.
Nodularidad de los ligamentos uterosacros

Se presenta cuando los implantes causan fibrosis sobre estos ligamentos.
Tumoracin anexial
Se manifiesta cuando se forman los endometriomas, que son tumoraciones seu-
doencapsuladas, las cuales pueden tener varios centmetros de dimetro e invo-
lucran mltiples estructuras adyacentes (tero, ovarios, fondos de saco, vejiga,
intestino, etctera).
Infertilidad
sta se explica parcialmente por la distorsin de la estructura anatmica y el
sndrome adherencial secundario, pero adems, la alteracin del microambiente
Endometriosis 51
en el peritoneo y la trompa uterina altera la supervivencia del esperma y el

vulo.
Diagnstico
El diagnstico se basa en los hallazgos clnicos obtenidos mediante interroga-
torio y exploracin fsica. La ecografa, la resonancia magntica (RM) y la tomo-
grafa computarizada (TC) tienen utilidad en el diagnstico de tumoraciones
anexiales. Es menester comentar que el estndar de oro para el diagnstico es el
estudio patolgico de lesiones obtenidas en ciruga.
Ecografa
El endometrioma se visualiza como un quiste con ecos internos homogneos
de baja intensidad relacionados con sangre vieja, con sensibilidad del 83% y
especificidad del 98%.
Resonancia magntica
Asimismo, con este recurso es posible encontrar infiltraciones en el ligamento
uterosacro y fondo de saco.
Pruebas bioqumicas
El Ca 125 (anticuerpo protenico) tiene muy baja sensibilidad para este diag-
nstico, especificidad del 85% y sensibilidad del 20 al 50%.
Estudios histolgicos
En el momento de realizar un procedimiento diagnstico cruento (laparotoma
o laparoscopia), es fundamental tomar biopsia de tejido sospechoso. Se requie-
ren dos o ms de los siguientes hallazgos:
Epitelio.
Glndulas.
Estroma.
Macrfagos cargados de hemosiderina.
Los sitios ms frecuentes de afeccin incluyen fondos de saco posterior, sobre
los ligamentos uterosacros, fosa ovrica-plvica, ligamento ancho y superficie
del ovario.
Clasicacin laparoscpica
En 1996, la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM, por sus
siglas en ingls: The American Society for Reproductive Medicine) llev a cabo la
tercera y ms reciente revisin de esta clasificacin, la cual se basa en la locali-
zacin y la gravedad de la extensin de las lesiones (cuadro 7-1).
52 Captulo 7
Cuadro 7-1 Estadicacin de la endometriosis segn la Sociedad Americana

de Medicina Reproductiva (ASRM)
Etapa Grado de afeccin Puntuacin
I Mnima 1-5
II Leve 6-15
III Moderada 16-40
IV Grave > 40
De manera lamentable, an no se tiene buena correlacin con el dolor, la

dispareunia o la prediccin de embarazo.
Tratamiento
Ningn tratamiento erradica definitivamente las lesiones, ya que cuando se sus-
pende ste, contina el proceso fisiopatolgico. No obstante, la falta de terapu-
tica se vincula con progresin y disminucin de la fertilidad.
Farmacolgico
El tratamiento mdico incluye el uso de anticonceptivos combinados, acetato
de medroxiprogesterona (AMP), gestrinona, danazol y anlogos de la hormona
liberadora de gonadotropinas (GnRH), con o sin apoyo hormonal.
Anticonceptivos
stos se emplean durante tres meses y se valora la respuesta; causan amenorrea,
disminucin de menstruacin retrgrada, decidualizacin y necrobiosis. Del 70
al 95% de las pacientes muestra mejora, con recurrencia del 17 al 18%. El modo
de uso se basa en la utilizacin diaria, sin descanso, de una presentacin combi-
nada (estrgeno con progestgeno) con 30 a 35 g de etinilestradiol.
Acetato de medroxiprogesterona
Causa decidualizacin y atrofia del tejido endometrial a dosis de 30 mg/da; en
mujeres infrtiles se prefiere el uso oral de acetato de megestrol, 40 mg/da, o
linegestrol, 10 mg/da (hay una presentacin comercial en tabletas de 2.5 mg).
Danazol
Derivado de la 17--etiniltestosterona, se utiliza a dosis de 200 a 400 mg/da con
acetato de medroxiprogesterona (MPA); en el 30% de las pacientes disminuye en
25% los focos endometrisicos; suprime la GnRH; inhibe de manera directa la
esteroidognesis; aumenta la depuracin metablica de estradiol y progesterona,
y disminuye la interleucina 1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral (TNF).
Endometriosis 53
Gestrinona
Es un derivado de la 19-nortestosterona a dosis de 1.25 mg cada tercer da; tiene
actividad en el sistema nervioso central (SNC) con aumento de testosterona,
disminucin de globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG), y reduccin
de hormona luteinizante (LH) y hormona estimulante de los folculos (FSH).
Gestrinona 2.5 mg por va oral.
Anlogos de la hormona liberadora

de gonadotropinas
Estos frmacos se usan de modo concomitante con tratamiento hormonal de
apoyo (llamado add back), y en el 80% de las pacientes disminuye los focos
endometrisicos (25%). Su utilizacin es posible por tiempo limitado, pues
tras 12 meses de tratamiento se presenta 6% de decremento de la masa sea.
Este medicamento puede iniciarse de manera emprica luego de tres meses
de uso de anticonceptivos orales combinados sin respuesta; se fija a recep-
tores de GnRH en hipfisis, inicialmente presentando aumento transitorio
( flare up) y posteriormente induccin a la baja (down regulation). Adems,
disminuye la actividad de la GnRH y suprime la produccin de esteroides
ovricos.
Nafarelina
Se usa por va intranasal (IN) a razn de 200 g, dos nebulizaciones al da.
Buserelina
Se utiliza por va IN, 300 g, tres nebulizaciones al da (por va subcutnea [SC],
200 g/da).
Goserelina
Se aplica por va SC, 3.6 mg cada 28 das; tambin se cuenta con una marca
comercial en forma de implante.
Leuprolida
Se usa por va intramuscular (IM), a dosis de 3.7 mg cada 28 das (o por va SC,
500 g/da).
Triptorelina
Se aplica por va IM, 3.75 mg cada mes.
Tratamiento hormonal de apoyo (add back)

ste se usa de manera continua mientras dura el tratamiento con anlogos de
GnRH: noretisterona, 1.2 mg/da VO; estrgeno conjugado, 0.625 mg con 2.5
mg de acetato de medroxiprogesterona (MPA) VO cada 24 h.
Dismenorrea incapacitante 54
Dispareunia Diagnstico
Infertilidad
Disuria, sangrado rectal
Captulo 7
Modalidades
Conservador Agresivo Tratamiento
Analgsicos
Laparoscopia
(diagnstico y Analgsicos
tratamiento) y ACO
Danazol Agonista GnRH 3o4 1y2

No
Bsqueda
Agonista GnRH Desea Embarazo
3a6m embarazo? 3 a 6 meses
Laparoscopia
S
Sin embarazo Con embarazo
Analgsicos y ACO Inseminacin en 3 a 4 ciclos FIV-TE
Figura 7-1 Tratamiento de la endometriosis. ACO, anticonceptivos orales; GnRH, hormona liberadora de gonadotropinas; FIV-TE,
fertilizacin in vitro-transferencia de embriones.
Endometriosis 55
Ciruga
Esta modalidad teraputica se emplea en el tiempo quirrgico de un procedi-
miento diagnstico o en aquellas pacientes que no responden a tratamiento
mdico. Las modalidades teraputicas de las lesiones son: excisin mecnica e
intracoagulacin, y electrocauterio o lser dan un resultado parecido.
Las mujeres que son objeto de laparoscopia de modo secuencial y usan
GnRH aumentan la probabilidad de ser fecundadas. El objetivo es la reduccin
de los sntomas. En artculos publicados se informa:
Alivio del dolor en el 62% a seis meses con lser ms ablacin del nervio
uterosacro con recurrencia del 44% de los sntomas al ao.
En histerectoma total abdominal (HTA) con salpingooforectoma bila-
teral (SOB) se presenta una recurrencia del 10% y la necesidad de ciruga
extra en el 4%.
Histerectoma total abdominal sin SOB muestra recurrencia del 62% y
necesidad de ciruga en el 31%.
Conclusiones
El tratamiento idneo para la paciente depende del grado de manifestaciones

clnicas, adems de cuestiones como el costo del mismo. Una vez instaurada
la teraputica, debe conocerse el deseo reproductivo de la pareja y tomarlo en
cuenta para decisiones a mediano plazo (fig. 7-1).
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Captulo Sndrome de ovarios
8 poliqusticos
Contenido
Introduccin Sndrome metablico

Definicin Diagnsticos diferenciales
Datos epidemiolgicos Complicaciones a largo plazo
Criterios diagnsticos Tratamiento
Fisiopatologa Medidas generales
Resistencia a la insulina Medidas contra hirsutismo
Dinmica hormonal Metformina
Diagnstico Anticonceptivos
Interrogatorio Induccin de la ovulacin
Exploracin fsica Tratamiento de sndrome de ovarios
Puebas de laboratorio poliqusticos y embarazo
Ecografa
Introduccin
En 1935, los doctores Stein y Leventhal publicaron el informe de siete pacien-
tes con obesidad, amenorrea, hirsutismo y ovario poliqustico bilateral. Desde
entonces se ha avanzado enormemente en el mbito de la patognesis, el trata-
miento y las complicaciones potenciales. En este captulo se analiza un sndrome
que requiere toda la atencin en cuanto a salud pblica por las repercusiones
y las complicaciones a largo plazo.
Denicin
Este padecimiento abarca una constelacin de signos y sntomas, los cuales son
parte del sndrome metablico que afecta mltiples rganos y sistemas, y cuyo
elemento patognico clave es la hiperinsulinemia.
Con base en diferentes estudios, se calcula que la prevalencia vara entre 3.4 y
6.8% de la poblacin (cuadro 8-1). Adems, este clculo depende de la preva-
lencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y obesidad. Por tanto, se puede esperar
un porcentaje alto en Mxico (10% de la poblacin femenina en edad frtil).
57
58 Captulo 8
Cuadro 8-1 Prevalencia del sndrome de ovarios poliqusticos (SOPQ)

en el mundo
Lugar del estudio Porcentaje de pacientes N
Universidad de 4 277
Alabama, EUA 3.7 caucsicos
4.7 grupo tnico negro
Lesbos, Grecia 6.8 192
Reino Unido 6.8 230
Madrid, Espaa 6.5 154
N, nmero de pacientes.
Se requieren por lo menos dos de los siguientes datos para el diagnstico de esta
entidad clnica:
Oligoovulacin o anovulacin.
Evidencia clnica o por laboratorio de hiperandrogenismo.
Ovarios poliqusticos observados mediante ecografa.
Exclusin de otras afecciones mdicas que causen irregularidad menstrual
y exceso de andrgenos.
Fisiopatologa
Resistencia a la insulina
sta se define como una respuesta biolgica subnormal a la insulina. Tal resis-
tencia resulta en obesidad y en hiperandrogenismo. Aunque no est incluido
dentro de los criterios diagnsticos, es bien sabido que la resistencia a la insu-
lina y la subsiguiente hiperinsulinemia desempean un papel significativo en
la patognesis del sndrome de ovarios poliqusticos (SOPQ). La insulina acta
directamente tanto en el ovario como indirectamente sobre la glndula hipfisis
para estimular la produccin de andrgenos.
Dinmica hormonal
En la mujer hay tres rganos que permiten la periodicidad cclica hormonal:
Generador: hipotlamo, por medio de hormonas liberadoras de gonado-
tropinas y hormona luteinizante y estimulante del folculo (GnRH-LH y
GnRH-FSH).
Transmisor: hipfisis, por medio de hormona luteinizante (LH) y hormo-
na estimulante del folculo (FSH).
Regulador: ovario, por medio de estradiol.
Sndrome de ovarios poliqusticos 59
En un ciclo normal, la proporcin de estos elementos permite el equilibrio y

la ciclicidad. En cambio, en pacientes con SOPQ hay alteracin del patrn LH-
FSH con una proporcin mayor de dos, con ausencia de pico de FSH a medio
ciclo, y con insuficiencia en la produccin de progesterona y un estmulo sin
oposicin de estrgeno.
Diagnstico
Interrogatorio
Se debe preguntar acerca del ritmo menstrual: frecuencia, duracin y cantidad.
La anovulacin se presenta como:
Amenorrea: 50%.
Sangrado uterino disfuncional: 30%.
Hirsutismo: 70%.
Exploracin fsica
Ferriman-Galloway es un ndice obtenido por un mtodo visual de pun-
tuacin para crecimiento de vello en la mujer. Los puntos son asignados
con base en la cantidad de vello visualizado en cada rea corporal.
Una suma de la puntuacin mayor de ocho es considerado hirsutismo
(fig. 8-1).
Pruebas de laboratorio
LH, FSH, estradiol y progesterona.
Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS).
Testosterona libre.
17-Hidroxiprogesterona (punto de corte de 2 a 3 ng/ml).
La resistencia a la insulina se puede evaluar con una relacin glucosa/in-
sulina en ayuno menor de 4.5.
Ecografa
Volumen ovrico mayor de 10 ml o 12 folculos o ms de 2 a 9 mm en cada
ovario, o ambos fenmenos.
Sndrome metablico
El sndrome metablico es el resultado de cumplir con tres o ms criterios ya
establecidos. Esta entidad patolgica se considera un estado con propensin a
generar complicaciones cardiovasculares (cuadro 8-2).
Se calcula que aproximadamente 50% de mujeres y adolescentes con SOPQ
evoluciona con sndrome metablico. Por tanto, durante la evaluacin de una
paciente en relacin con SOPQ es importante considerar estos factores.
60
2 3 4
Captulo 8
1 2 3 4
2 3 4
2 3 4
1 2 3 4
2 3 4
1 2 3 4
2 3 4 1 2 3 4
Figura 8-1 Adaptacin del mtodo visual de puntuacin para hirsutismo en la mujer. Los puntos son asignados con base en la cantidad
de vello visualizado en cada rea corporal. Una puntuacin mayor de 8 se considera hirsutismo.
Cuadro 8-2 Criterios para el diagnstico de sndrome metablico

Factor de riesgo Punto de corte
1. Obesidad central > 88 cm
2. Triglicridos 150 mg/100 ml
3. HDL-C < 50 mg/100 ml
4. Presin arterial Sistlica 130 o diastlica
85 mmHg, o ambas
5. Glucosa en ayuno 100-126 mg/100 ml, o 140-
Dos horas poscarga de tolerancia a glucosa 199 mg/100 ml, o ambas
HDL-C, colesterol de alta densidad.
Diagnsticos diferenciales
Se deben descartar otros estados patolgicos que estn asociados con alteracio-
nes de la ovulacin e hiperandrogenismo (cuadro 8-3), antes de establecer el
diagnstico de SOPQ (considerado un diagnstico de exclusin).
Complicaciones a largo plazo

Si la paciente con SOPQ no recibe tratamiento a largo plazo, estar en riesgo de
presentar algunos desenlaces en su vida. Para cada uno de stos hay otros facto-
res de riesgo que si aparecen se sinergizan con el SOPQ (cuadro 8-4).
Tratamiento
El tratamiento tiene objetivos globales que permiten evitar o retrasar la apari-
cin de complicaciones a largo plazo (cuadro 8-5).
Cuadro 8-3 Diagnsticos diferenciales del sndrome de ovarios

poliqusticos
Hipogonadismo hipogonadotrco
Nutricin, exceso de ejercicio, enfermedad crnica
Hiperprolactinemia
Hipotiroidismo
Hiperadrenalismo
Sndrome de Cushing, enfermedad de Cushing, hiperplasia supraadrenal
no clsica con deciencia de 21-hidroxilasa
Tumor secretor de andrgenos ovrico o supraadrenal
Alopecia andrognica
62 Captulo 8
Cuadro 8-4 Complicaciones a largo plazo en pacientes con sndrome de

ovarios poliqusticos (SOPQ)
Desenlace Factores de riesgo asociados
Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) Obesidad, antecedentes familiares de DM2,
resistencia a la insulina, disfuncin
. Riesgo aumentado 3-7 veces
comparado con pacientes sin SOPQ
Enfermedad cardiovascular Dislipidemia, resistencia a la insulina
Cncer endometrial Anovulacin crnica, exposicin a largo
plazo a estrgenos sin oposicin
Herencia a la descendencia Autosmica dominante, con modicacin
por el medio ambiente con expresin
en 40%
SOPQ: sndrome de ovarios poliqusticos.
Para alcanzar estos objetivos se requiere el uso de varias estrategias terapu-

ticas simultneas que involucran:
Reduccin de peso.
Ejercicio.
Control del hirsutismo: con antiandrgenos o tratamientos estticos.
Uso de frmacos para mejorar la resistencia a la insulina.
Utilizacin de anticonceptivos combinados.
Induccin de la ovulacin.
Medidas generales
La reduccin de peso y el ejercicio ayudan a disminuir la resistencia a la insu-
lina, y de manera consecutiva se restaura la ovulacin y mejora la posibilidad
de embarazo. Adems, se reduce el riesgo de cncer de endometrio, al evitar
Cuadro 8-5 Objetivos globales del tratamiento en el sndrome de ovarios

poliqusticos (SOPQ)
Reducir la produccin y las concentraciones de niveles de andrgenos
circulantes
Proteger el endometrio de la actividad continua de los estrgenos
Apoyar cambios en el estilo de vida que tiendan a disminuir de peso
Reducir el RC
Evitar el efecto de la hiperinsulinemia sobre el RC
Inducir la ovulacin cuando se desee embarazo
RC, riesgo cardiovascular; SOPQ, sndrome de ovarios poliqusticos.
ciclos estrognicos no opuestos. Finalmente, la disminucin en la resistencia a

la insulina reduce el hiperandrogenismo y detiene el hirsutismo.
Medidas contra hirsutismo

Desde el punto de vista esttico, es posible usar antiandrognicos (espirono-
lactona) con el fin de disminuir el hirsutismo. Asimismo, cuando se emplea
depilacin lser se mejora el aspecto de la paciente y la hace ms cooperadora
con el resto del tratamiento.
Metformina
De los medicamentos que reducen la resistencia a la insulina sobresale el uso de
metformina. sta es una dimetilbiguanida que modifica la capacidad de trans-
porte de glucosa y la sensibilidad a la insulina de la membrana celular; tambin
disminuye la produccin de glucosa en el hgado. Su mxima concentracin
venosa se logra en dos horas luego de ingerirla. Los cambios en las concen-
traciones de glucosa e insulina se conservan por varias horas. El decremento
de la resistencia a la insulina genera efectos como disminucin de peso, mejor
composicin corporal, regreso a la ovulacin y posibilidad de embarazo; la re-
duccin del hirsutismo se observa en dos a nueve meses de utilizacin regular
de este frmaco. Los efectos adversos ms frecuentes incluyen:
Anorexia.
Nusea y vmito (5%).
Deficiencia de vitamina B12 (10 a 30%).
La dosis inicial recomendada es de 500 mg/da con aumentos progresivos hasta
llegar a la dosis de 2 g/da (fig. 8-2).
De manera idnea, la metformina debe ser parte integral de un programa
que incluya una dieta para reduccin de peso y ejercicio regular.
Anticonceptivos
Cuando la paciente no desea embarazo se recomienda el uso de anticoncepti-
vos orales combinados con dosis bajas de estrgenos. Los progestgenos
ms antiandrognicos comprenden ciproterona, droperinona y progesterona.
Por tanto, uno de los anticonceptivos idneos resulta aquel que contenga cipro-
terona con etinilestradiol o 3 mg de drosperinona con 30 g de etinilestradiol,
ambas combinaciones en tabletas.
Induccin de la ovulacin
Los mtodos para inducir la ovulacin en la paciente con SOPQ son:
Clomifeno, 50 a 150 mg/da durante cinco das.
Protocolo de dosis baja de FSH.
Drill ovrico.
Metformina, ejercicio, disminucin de peso.
64 Captulo 8
Da 0-6 Desayuno Comida Cena

Dosis 500 mg

Dosis 500 mg 500 mg

Dosis 500 mg 1g

Dosis 1g 1g
Figura 8-2 Esquema de tratamiento con metformina. Tomado de Nestler JE. Metfor-
min for the treatment of the polycystic ovary syndrome [Clinical Therapeutics]. New
Engl J Med, 2008;358(1):47-54.
Cuando se evaluaron los resultados reproductivos en quienes la metformina

se compar con placebo como coadyuvante de la induccin de la ovulacin y
fertilizacin in vitro (FIV), no se observaron diferencias estadsticamente signi-
ficativas, aunque los grupos de pacientes han sido pequeos (cuadro 8-6).
Cuadro 8-6 Metaanlisis del efecto de metformina en comparacin con

placebo en resultados reproductivos tanto en induccin de la
ovulacin como en fertilizacin in vitro
Nm. de
Objetivo estudios OR IC de 95%
Induccin de ovulacin con gonadotropinas
Tasa de ovulacin 1/25 3.27 0.31-34.72
Tasa de embarazo 3/77 3.46 0.98-12.20
Fertilizacin in vitro
Tasa de embarazos 5/396 1.29 0.84-1.98
Tasa de RNV 2/158 2.02 0.98-4.14
Sndrome de hiperestimulacin 5/426 0.21 0.11-0.41
ovrica
N, nmero de pacientes; OR, cociente de probabilidad; IC, intervalo de conanza; RNV,
recin nacido vivo.
Primer trimestre Segundo trimestre Tercer trimestre
? Metformina
Dieta 42%
CHO
11-14
Doppler +
Ecografa AAS
Cromosmico +
Sugiere
procedimiento

Cromosmico +
18-22
34-36 Crecimiento Valorar va

de interrupcin
y momento

Curva de
6-8 24-28 32-34
tolerancia de 3 h
+ + +
Valorar uso
Sndrome de ovarios poliqusticos
de insulina
65
Figura 8-3 Tratamiento del sndrome de ovarios poliqusticos (SOPQ) en embarazo. AAS, cido acetilsaliclico; CHO, carbohidratos.
66 Captulo 8
Por ende, cuando se piensa en mejorar los resultados reproductivos y se est

usando induccin de la ovulacin (IO) o fertilizacin in vitro (FIV), no se debe
agregar metformina. Sin embargo, las conclusiones no pueden ser definitivas
con grupos tan reducidos de casos.
Tratamiento del sndrome de ovarios

poliqusticos y embarazo
La tasa de embarazo espontneo en este grupo de pacientes es menor a la del
resto de la poblacin por la anovulacin-oligoovulacin asociada. No se sabe a
ciencia cierta si la tasa de aborto es diferente a la del resto de la poblacin.
Una vez logrado el embarazo, la teraputica de estas pacientes es un reto.
Considrese que la obesidad y la resistencia a la insulina son factores de riesgo
para la aparicin de hipertensin gestacional, preeclampsia, diabetes gestacio-
nal (DG) y todas las complicaciones maternoperinatales involucradas.
Por lo anterior, se exige que estas pacientes sean objeto de pruebas tempra-
nas de tamizado para DG con el propsito de aplicar medidas oportunas. En
varias partes del mundo, como Sudfrica y Australia, se ha usado la metformina
durante el embarazo para mejorar la resistencia a la insulina, as como dismi-
nuir la incidencia de DG y la necesidad de insulina en el embarazo. A la fecha
no se han registrado casos de teratogenicidad.
La controversia contina sobre si debe usarse o no este frmaco; no obstante,
si se utiliza surgen las preguntas: cul es el momento ms idneo?, durante
todo el embarazo o slo la segunda mitad de ste, cuando la resistencia a la in-
sulina es ms notoria? En estos momentos, la Food and Drugs Administration
(FDA) no ha aprobado la metformina para su uso en el SOPQ y mucho menos
en el embarazo. Los autores consideran que la utilizacin de metformina queda
a discrecin del mdico, y sugieren que:
Se puede usar en el segundo y el tercer trimestres con o sin insulina para
evitar las complicaciones de la hiperglucemia.
De proporcionarse en el momento del embarazo, tranquilizar a la pacien-
te respecto de la teratogenicidad y solicitar ecografa estructural a las 18
semanas de gestacin.
Adems del tratamiento de la dieta es importante considerar otras medidas
contra resultados adversos. Es factible suministrar cido acetilsaliclico desde
las 12 a 13 semanas de gestacin para prevenir la preeclampsia.
El seguimiento con ecografa desde el primer trimestre puede sugerir la ne-
cesidad de aplicar un procedimiento para evaluacin citogentica. Adems, el
estudio Doppler establece el riesgo de trastorno hipertensivo en el embarazo.
Las pruebas de tolerancia a la glucosa se pueden iniciar en el primer trimes-
tre de gestacin; si stas son negativas es posible repetirlas entre las semanas 24
y 28, pero de seguir negativas se lleva a cabo una ltima curva a las 32 a 34 se-
manas (fig. 8-3).
Costello MF, Chapman M, Conway U. A systematic review and meta-analysis

of randomized controlled trials on metformin co-administration during
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Captulo Sndrome antifosfolpidos
Contenido
Introduccin Tratamiento
Definicin Valoracin preconcepcional
Clasificacin Vigilancia fetal
Datos epidemiolgicos Mtodos de planificacin familiar
Anticuerpos antifosfolpidos Tratamiento farmacolgico
Patogenia cido acetilsaliclico
Indicaciones de las pruebas Esteroides
de laboratorio Heparina
Criterios de clasificacin diagnstica Inmunoglobulina venosa
Complicaciones Warfarina
Mdicas Combinaciones
Obsttricas Lineamientos teraputicos
Infertilidad Consideraciones peditricas
Prdida gestacional recurrente Pronstico a largo plazo
Insuficiencia placentaria Referencias bibliogrficas
Introduccin
El sistema inmunitario permite distinguir el tejido propio con el objetivo de
defender al organismo en contra de agentes patgenos. Cuando se presenta una
alteracin de esta habilidad se producen autoanticuerpos y, por ende, una en-
fermedad autoinmunitaria.
Denicin
El sndrome antifosfolpidos (SAF) es una enfermedad autoinmunitaria consi-
derada una trombofilia adquirida, con la presencia de algunos rasgos clnicos
y anticuerpos antifosfolpidos. El SAF se caracteriza por trombosis vascular y
complicaciones del embarazo (muerte fetal, parto pretrmino o prdida gesta-
cional recurrente) asociado con anticuerpos antifosfolpidos.
Clasicacin
Este sndrome es primario cuando no se relaciona con otro proceso autoinmu-
nitario y es secundario si es concomitante con otra anomala autoinmunitaria.
68
Sndrome antifosfolpidos 69
Del 7 al 30% de los pacientes con lupus eritematoso sistmico (LES) cursa
con SAF, y presenta anticoagulante lpico (AL) en el 34% y anticuerpos anticar-
diolipinas (ACL) en el 44%. De un total de 128 pacientes con criterios para SAF
primario, slo el 8% a 8.2 aos de seguimiento gener LES.
Este padecimiento es ms frecuente en mujeres que en varones, con una pre-
valencia del 1 al 5% en mujeres jvenes, incrementndose con la edad y las
enfermedades crnicas concomitantes.
Anticuerpos antifosfolpidos
Los anticuerpos antifosfolpidos constituyen un grupo heterogneo de autoan-
ticuerpos que se unen a eptopos expresados por fosfolpidos cargados negati-
vamente, protenas o complejos de protenas-fosfolpidos, que son detectados
por inmunoanlisis y pruebas funcionales de coagulacin. Aunque varios han
sido caracterizados a la fecha, el anticuerpo anticardiolipina y el anticoagulante
lpico son los que clnicamente tienen ms relevancia. En general, los fosfol-
pidos muestran varios puntos de actividad en la cascada de coagulacin, por lo
que diversas pruebas de laboratorio se ven modificadas.
Dichos anticuerpos pueden presentarse de manera transitoria durante un
proceso infeccioso (cuadro 9-1) y requieren una segunda valoracin confirma-
toria con 12 semanas de intervalo.
La protena de fijacin de fosfolpidos, la 2glucoprotena I (2GPI), se ha
identificado como uno de los principales objetivos antignicos de los anticuer-
pos antifosfolpidos. La alta afinidad del complejo anticuerpo aPL-2GPI por
Cuadro 9-1 Entidades infecciosas que producen un resultado positivo falso

para anticuerpos antifosfolpidos
Viral Bacteriana Espiroquetas Parasitaria
VHC Lepra Slis Malaria
EBV Tuberculosis Leptospira Kala-azar
VIH M. pneumoniae B. burgdorferi Toxoplasmosis
CMV Salmonella
PB19 Estalococos
Adenovirus Estreptococos
Varicela. Coxiella bumeti
Parotiditis Endocarditis
Rubola bacteriana
HTLV, 1
EBV, virus de Ebstein-Barr; HTLV-I, virus linfotrpico; PB19, parvovirus B19; CMV,
citomegalovirus; VIH, virus de inmunodeciencia humana.
70 Captulo 9
los fosfolpidos de membrana parece ser crtico en el mecanismo de esta en-

fermedad.
Patogenia
El sndrome de anticuerpos antifosfolpidos es una afeccin tromboflica ma-
nifestada por trombosis vascular o prdida recurrente del embarazo junto con
presencia de anticuerpos contra complejos protenicos-fosfolpidos que evolu-
ciona con varios fenmenos fisiopatolgicos. Estos anticuerpos se detectan por
su reactividad a los fosfolpidos aninicos. El mecanismo fisiopatolgico de este
sndrome permanece oscuro debido a la aparente multiplicidad de determinan-
tes antignicos reconocidos por los anticuerpos y tambin porque muchos de
los efectos que han sido descritos quiz resultan del desplazamiento de anexi-
nas II y V, protenas que conforman un escudo protector ante fosfolpidos, con
potente actividad anticoagulante. Los autores proponen que la anexina V des-
empea un papel en la tromborregulacin de la interfase sangunea-vascular,
formando un escudo para los fosfolpidos aninicos, con objeto de evitar su
reaccin con protenas coagulantes circulantes en sangre. Adems, se generan
efectos sobre la induccin de citocinas como mediadores inflamatorios y meca-
nismos ateroesclerticos, an escasamente entendidos.
La reaccin de anticuerpos antifosfolpidos dirigidos contra 2GPI se ha
vinculado con prdida fetal recurrente y complicaciones en el embarazo. El me-
canismo de placentacin defectuosa tal vez ocurra por la unin de anticuerpos
anti-2GPI, originando regulacin a la baja sobre la sntesis y la secrecin de
gonadotropina corinica humana (hCG) por el trofoblasto. La 2GPI se une por
su quinto dominio al trofoblasto in vitro.
Una caracterstica nica del SAF es la relacin con trombosis arterial y veno-
sa. La recurrencia de complicacin trombtica normalmente ocurre en el mis-
mo vaso, pero esto no es la regla general. No obstante, en las complicaciones del
embarazo tal vez se presenten mecanismos patognicos similares u otros.
Los mecanismos de los efectos patognicos de los anticuerpos antifosfolpi-
dos sobre el resultado del embarazo estn dirigidos sobre todo a la placenta,
donde ellos pueden promover la activacin de clulas endoteliales e inducir di-
rectamente la actividad procoagulante a travs de la interaccin con elementos
de la va de coagulacin.
Indicaciones de las pruebas de laboratorio

Es conveniente solicitar pruebas de laboratorio en quienes se hayan presentado:
1. Tres o ms prdidas gestacionales en el primer trimestre.
2. Muerte fetal inexplicada en el segundo o tercer trimestre.
3. Preeclampsia grave en embarazo menor de 34 semanas.
4. Trombosis arterial o sistmica inexplicada.
5. Trombocitopenia autoinmunitaria.
6. Crisis vascular cerebral, crisis isqumica transitoria o amaurosis fugaz,
especialmente en la paciente menor de 50 aos de edad.
7. Anemia hemoltica autoinmunitaria.
8. Lupus eritematoso sistmico (LES).
9. Serologa positiva falsa para VDRL (pruebas para la investigacin de
enfermedades venreas).
10. Alteracin grave inexplicada del crecimiento fetal o insuficiencia utero-
placentaria (pruebas de beneficio cuestionable en ausencia de otras ca-
ractersticas clnicas de SAF).
Criterios de clasicacin diagnstica

Se realiz un gran avance hacia la unificacin diagnstica al elaborarse los crite-
rios de Saporo para el SAF. Posteriormente, en 2006, se publicaron los criterios
de clasificacin de Sydney, los cuales estn vigentes hoy en da (cuadro 9-2).
Cuadro 9-2 Criterios revisados de Sydney para diagnstico del sndrome

antifosfolpidos (el diagnstico se realiza con por lo menos
un criterio clnico y un criterio de laboratorio)
Criterios clnicos:
1. Trombosis vascular (uno o ms episodios clnicos de trombosis arterial,
venoso o vasos pequeos en cualquier rgano o tejido)
2. Morbilidad en embarazo:
a) Una o ms muertes fetales inexplicables con morfologa normal 10
SG por ecografa o exploracin anatmica
b) Uno o ms partos prematuros con morfologa normal antes de las
34 SG debido a eclampsia o preeclampsia grave o con caractersticas
reconocibles de insuciencia placentaria
c) Tres o ms abortos espontneos consecutivos antes de las 10 SG, luego
de excluir causas hormonales, anatmicas y cromosmicas maternas y
cromosmicas paternas
Criterios de laboratorio:
1. Anticoagulante lpico (AL) presente en plasma en dos o ms ocasiones
con por lo menos 12 semanas de intervalo, segn los lineamientos de la
International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH)
2. Anticuerpo anticardiolipina (aCL) isotipos IgG y/o IgM, o ambos en suero
plasmtico, presentes a concentraciones altas o medias medidas por ELISA
(> 40 GPL o MPL, o ms all del percentil 99)
3. Anticuerpo anti-2 glucoprotena-I medido por ELISA en ttulos mayores
del percentil 99
ISTH, International Society on Thrombosis and Haemostasis; SG, semanas de gestacin;
IgG, inmunoglobulina G; IgM, inmunoglobulina M; ELISA, prueba de inmunosorbencia
ligada a enzimas.
72 Captulo 9
Complicaciones
Mdicas
Quiz la complicacin mdica vinculada con el SAF ms grave es la trombo-
sis. Aproximadamente 70% de los episodios trombticos es venoso y ocurre en
miembros inferiores, pero los accidentes vasculares cerebrales (AVC) no son in-
frecuentes. La trombosis atpica en sitios inusuales debera hacer surgir la sus-
picacia mdica y realizar un panel de estudio para causas de trombosis, puesto
que 2% de los casos cursan con SAF. Adems, en el 5% de los pacientes un AVC
trombtico o una crisis isqumica transitoria (CIT) en menores de 50 aos de
edad puede ser una manifestacin de SAF (cuadro 9-3).
La mayora de los episodios trombticos en mujeres con SAF se ha presen-
tado en estados con abundancia de estrgeno, como durante el uso de anti-
conceptivos orales; deberan evitarse los anticonceptivos orales que contienen
estrgenos. Asimismo, quienes portan anticuerpos antifosfolpidos y tienen an-
tecedentes de trombosis estn en riesgo incrementado de recurrencia (informa-
da en el 33 al 69% de los casos sin tratamiento). Es posible disminuir el riesgo
con teraputica anticoagulante (p. ej., cumarina en un ndice internacional nor-
malizado [INR] de 2.5 a 3 o 2 a 2.5).
La trombocitopenia ocurre hasta en 40% de las pacientes, y es difcil de dis-
tinguir de la prpura trombocitopnica idioptica, aunque manifiestan evolu-
ciones similares. Otras complicaciones mdicas incluyen anemia hemoltica
autoinmunitaria, livedo reticularis, corea gravdica, lceras cutneas, dao re-
nal, hipertensin pulmonar, mielitis transversa, fiebre posparto y complicacio-
nes cardiopulmonares diversas.
Obsttricas
Infertilidad
El SAF y la disfuncin inmunitaria concomitante se ha relacionado con factor
para infertilidad inexplicada. Se ha propuesto que la disfuncin inmunitaria
inhibe la fertilizacin, altera el desarrollo embrionario y sabotea la implan-
tacin y el desarrollo posimplantacin-desarrollo placentario. Se ha visto la
activacin policlonal de clulas B por un estmulo desconocido que causa al-
teracin en las etapas de la reproduccin mencionadas. El dao tisular plvico
causado por varias entidades clnicas, como endometriosis y enfermedad pl-
vica inflamatoria pueden coexistir.
Prdida gestacional recurrente
La vinculacin entre anticuerpos contra cardiolipinas y aborto espontneo
recurrente es una de las caractersticas ms constantes del sndrome. Con un
clculo en principio hasta de 20% de SAF entre las pacientes con PGR, el pri-
mero se vincula con tres a 15% en mujeres con PGR (dependiendo del nivel
Cuadro 9-3 Manifestaciones del sndrome antifosfolpidos
rgano o
sistema Proceso patognico primario
Trombosis de grandes vasos Microangiopata
trombtica
Arterias Trombosis de las arterias aorta, axilar,
carotdea, heptica, ileofemoral,
mesentrica, pancretica, popltea,
esplnica o subclaviculares
Corazn Angina de pecho, infarto agudo de Infarto de
miocardio, vegetaciones cardiacas miocardio,
valvulares, trombosis intracardiaca, microtrombos
endocarditis trombtica no bacteriana miocrdicos,
(Libman-Sacks), embolismo perifrico o miocarditis,
aterosis anormalidades
valvulares
Piel Tromboebitis supercial, hemorragias en Livedo reticularis,
pulpejos, lceras en piernas, isquemia gangrena
distal cutnea, infartos en piel, sndrome supercial,
del gran ortejo azul, o acrocianosis prpura,
equimosis,
ndulos
subcutneos
Glndulas u Infarto suprarrenal, insuciencia
rganos suprarrenal, infarto testicular, infarto
reproductivos prosttico, necrosis o insuciencia
hiposaria
Gastrointestinal Sndrome de Budd-Chiari, infarto heptico, Infarto intestinal,
infarto intestinal, infarto esplnico, heptico,
perforacin esofgica, colitis isqumica, pancretico,
infarto de la vescula no atribuible a esplnico o
litiasis, pancreatitis o ascitis gangrena
Sangre Trombocitopenia, anemia hemoltica, Coagulacin
sndrome hemoltico-urmico y prpura intravascular
trombocitopnica-trombtica diseminada
(slo en
sndrome
catastrco)
Varios Perforacin del tabique nasal o necrosis
avascular sea
Nervioso Crisis isqumica transitoria, accidente vascular Microtrombos o
cerebral (trombtico o emblico), corea, microinfarto
crisis convulsivas, demencia multiinfarto,
mielitis transversa, encefalopata,
migraa, seudotumor cerebral, trombosis
venosa cerebral, mononeuritis mltiple o
amaurosis fugaz
Reproductivo Prdida del embarazo, RCIU, sndrome
de ELLP, oligohidramnios, insuciencia
uteroplacentaria o preeclampsia
(Contina)
74 Captulo 9
Cuadro 9-3 Manifestaciones del sndrome antifosfolpidos (continuacin)

rgano o sistema Proceso patognico primario
Ojos Trombosis de la arteria retiniana, Retinitis
trombosis de las venas
retinianas, o amaurosis fugaz
Pulmones Embolia pulmonar, hipertensin Sndrome de dicultad
pulmonar, trombosis arterial respiratoria o
pulmonar o hemorragia alveolar hemorragia alveolar
Muchas de las manifestaciones del sndrome antifosfolpidos aqu listadas pueden ocurrir
como resultado de tromboembolia de grandes vasos, microangiopata trombtica, o
ambas. Estn listadas como manifestaciones de tromboembolia de grandes vasos. Las
nicas manifestaciones que se observan con microangiopata trombtica o que
constituyen una caracterstica principal de este sndrome estn listadas bajo la
denominacin de microangiopata trombtica.
Manifestaciones del sndrome antifosfolpidos cuyo origen patognico es incierto
(p. ej., trombocitopenia) tambin se enumeran como manifestaciones de tromboembolia
de grandes vasos.
RCIU, restriccin del crecimiento intrauterino; ELLP, sndrome de enzimas hepticas
aumentadas y plaquetas disminuidas.
del centro hospitalario). Algunos investigadores han enfatizado que el SAF se

relaciona con bitos en el segundo y el tercer trimestres, y slo en un pequeo
porcentaje de pacientes con prdidas del primer trimestre se ha demostrado el
diagnstico de SAF. No obstante, se sugiere que las mujeres con PGR se realicen
pruebas de laboratorio para SAF.
Insuciencia placentaria
sta se manifiesta como alteracin del crecimiento fetal, trastornos hipertensi-
vos y sufrimiento fetal ms frecuentes que en la poblacin general (cuadro 9-4).
Se ha considerado aumento en la incidencia de preeclampsia y eclampsia pro-
bablemente como reflejo de trastornos en la placentacin. Los bitos que se pre-
sentan en los casos de SAF usualmente son precedidos de restriccin del
crecimiento, oligohidramnios y alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, lo cual
indica hipoxia fetal, todo a su vez originado por insuficiencia placentaria. Esta
ltima es atribuida a vasculopata que involucra las ramas terminales de las arterias
uterinas (arterias espirales) que nutren los espacios intervellosos de la placenta.
Cuadro 9-4 Complicaciones de la insuciencia placentaria

Complicaciones Incidencia (%)
Restriccin del crecimiento intrauterino 12
Parto pretrmino 30
Trombosis y embolia 5-12
Preeclampsia 18-48
Tratamiento
Las metas de ste incluyen supervivencia embrionaria y fetal, pronta deteccin
de insuficiencia placentaria y preeclampsia, y prevencin de trombosis.
Valoracin preconcepcional
Las pacientes que tienen el diagnstico de SAF deberan recibir valoracin pre-
concepcional y ser advertidas de las mltiples complicaciones que pueden sus-
citarse durante el embarazo. Adems, han de llevar un seguimiento estrecho al
inicio de la gestacin (primer trimestre) para decidir si inician tratamiento con
el objeto de evitar o retrasar las complicaciones obsttricas (suficiente tiempo
para conseguir la madurez pulmonar y la posibilidad de supervivencia extra-
uterina del feto).
Vigilancia fetal
Las pacientes con SAF deben ser examinadas con frecuencia e instruidas sobre
sntomas de preeclampsia y trombosis. Los objetivos primarios de las visitas
prenatales despus de las 20 SG es la deteccin de preeclampsia y la restriccin
del crecimiento intrauterino (RCIU). A causa de los riesgos de esta ltima, es
necesario hacer algunas consideraciones en el control prenatal para una valora-
cin con seguimiento ecogrfico. Las pruebas previas al parto deben valorarse
luego de las 32 SG, o ms tempranamente si hay signos de RCIU.
Mtodos de planicacin familiar

stos incluyen mtodos definitivos, como la oclusin tubaria bilateral y la va-
sectoma, y los procedimientos mecnicos, como el dispositivo intrauterino
(DIU), los progestgenos por va oral, los mtodos de barrera y las tcnicas
naturales con fines de anticoncepcin, los cuales muestran una tasa de falla
similar a la del resto de la poblacin.
Tratamiento farmacolgico
cido acetilsaliclico
Experimentalmente, se ha observado que el uso de cido acetilsaliclico (AAS)
con heparina de bajo peso molecular ayuda a restaurar la secrecin de gonado-
tropina corinica inducida por GnRH por la placenta humana en pacientes con
anticuerpos antifosfolpidos sricos. Adems, el AAS a dosis bajas puede actuar
como potente estimulador de la IL-3 a travs de su habilidad para incremen-
tar la produccin de leucotrieno, modificando las citocinas en el endometrio
que tienen relacin con la implantacin. Finalmente, se ha comprobado su be-
neficio en la disminucin de la probabilidad de generar trastornos placentarios
(preeclampsia, RCIU y muerte perinatal).
76 Captulo 9
Esteroides
En la actualidad, stos casi nunca se utilizan a causa de la incertidumbre sobre
su eficacia y efectos adversos (sndrome de Cushing, acn y osteoporosis). Silver
advirti que la utilizacin de esteroides aumentaba la incidencia de premadu-
rez y restriccin del crecimiento cuando se compar su uso con aspirina, sin
detectar diferencia en el nmero de xitos obsttricos. Por lo anterior, la nica
utilidad de este frmaco hoy en da es en casos de vasculitis.
Heparina
An se desconoce el mecanismo de actividad de la heparina en el SAF. La hepa-
rina no fraccionada se utiliza a razn de 15 000 a 20 000 U/da fraccionadas en
dos o tres dosis, con incremento en el tercer trimestre a 20 000 U/da.
Aunque el mecanismo exacto se desconoce, se ha sugerido que las heparinas
de bajo peso molecular (HBPM) se unen a 2GPI, interfiriendo con la unin de
anticuerpos y eliminando el cofactor de la reaccin de unin. Las HBPM tienen
ventajas sobre la heparina no fraccionada, por ejemplo, poseen mayor biodis-
ponibilidad y vida media ms larga, y su aplicacin es posible una vez por da.
La trombocitopenia inducida por heparina es menos frecuente. La principal
ventaja es que no se traslapa el efecto anticoagulante con el efecto antitromb-
tico. No hay sangrado con el uso de HBPM, y aun las cesreas pueden llevarse a
cabo sin necesidad de vigilancia. Aunque la heparina incrementa la tasa de re-
cin nacidos (RN) vivos, genera poco efecto en las complicaciones obsttricas,
como preeclampsia, RCIU y parto pretrmino.
Se han utilizado diferentes HBPM: longiparina, enoxaparina y daltparina,
Se ha encontrado un riesgo relativo (RR) de 2.63 (IC de 1.46 a 4.75) cuando se
compara aspirina ms heparina con aspirina sola en cuanto a la probabilidad de
que el feto logre viabilidad.
En 1996 Kutteh public un artculo, en el cual se refiere que 50 pacientes con
PGR y SAF reciben de manera alternada tratamiento con base en aspirina a
dosis de 81 mg/da en comparacin con aspirina ms heparina a razn de
5 000 U cada 12 h a la primera confirmacin de embarazo. El primer grupo
present una tasa de prdida gestacional de 56% en contraposicin con 20%
con p < 0.05.
Inmunoglobulina venosa
El tratamiento con inmunoglobulina cuesta aproximadamente 4 000 dlares por
mes, y hay riesgo de hipertensin, insuficiencia cardiaca congestiva asociada a
sobrecarga de protenas, y se utiliza slo en pacientes con trombocitopenia.
Warfarina
El tratamiento anticoagulante con warfarina quiz sea necesario en quienes
tienen antecedentes de trombosis, el cual sirve para prevenir recurrencia con
ndice internacional normalizado (INR) objetivo de 2 a 2.5 (siendo eficaz para
suprimir la activacin de la coagulacin reflejada por los valores de los frag-

mentos de protrombina nivel 1 ms 2).
Combinaciones
Se ha propuesto una amplia variedad de tratamientos para mejorar los resultados
del embarazo en mujeres con PGR y anticuerpos antifosfolpidos. Pequeos estu-
dios todava no han resuelto la certeza acerca de los beneficios y los riesgos.
En el metaanlisis de Cochrane del ao 2006 (cuadro 9-5) se lleg a las si-
guientes conclusiones: la combinacin de heparina no fraccionada y aspirina
Cuadro 9-5 Metaanlisis Cochrane

Nm. Nm.
de de
Frmacos en estu- pacien- IC Parmetro
estudio dios tes RR (95%) evaluado Comentario
Prednisona 1 82 Sin
con AAS en diferencias
comparacin estadstica-
con IGIV mente
signica-
tivas
Prednisona 3 286 Premadurez Aumento
con AAS en y DMG del riesgo
comparacin con
placebo, aspirina
y heparina
con AAS
HBPM en 2 140 0.46 0.29- Prdida de
comparacin con 0.71 embarazo
AAS
HBPM con AAS en 1 98 0.78 0.39- Prdida
comparacin con 1.57 gestacional
AAS
HBPM con AAS 1 50 Prdida
en comparacin gestacional
con dosis alta de
HNF
IGIV HNF 2 58 2.25 1.27- Prdida
con AAS en 4.95 gestacional
comparacin con y
HNF premadurez
AAS, cido acetilsaliclico; IGIV, inmunoglobulina G; HBPM, heparina de bajo peso
molecular; HNF, heparina no fraccionada; DMG, diabetes mellitus gestacional; RR, riesgo
relativo; IC, intervalo de conanza.
78
Caractersticas Embarazo Sin embarazo
AAF Heparina: 15 000 a 20 000 U va SC

fraccionada cada 8 h o cada 12 h Warfarina para
Captulo 9
AAS a dosis baja INR 3

Trombosis o EVC previa Calcio con vitamina D
Heparina como anticoagulacin completa Vigilancia

bito previo o PGR
o dosis prolctica AAS
AAS a dosis baja
Sin prdida de embarazo

previo o trombosis
Vigilancia
AAS
AAS con heparina prolctica
Anticuerpos antifosfolpidos
AL o aCL, IgG positiva Vigilancia Vigilancia

media o alta AAS AAS
AAS con heparina prolctica
IgG y aCL bajos, slo IgM

o IgA sin AL, o ambos Vigilancia Vigilancia
AAF diferentes a AL y aCL AAS AAS
Figura 9-1 Tratamiento propuesto para mujeres con anticuerpos antifosfolpidos (AAF). CVC, crisis vascular cerebral; SC, subcutnea; AAS,
cido acetilsaliclico; INR, ndice internacional normalizado; PGR, prdida gestacional recurrente; AL, anticoagulante lpico; aCL, anticuer-
po anticardiolipina; IgA, inmunoglobulina A; IgG, inmunoglobulina G; IgM, inmunoglobulina M.
puede reducir la prdida del embarazo en 54%. Estudios con distribucin al

azar bien controlados son necesarios para explorar las diferencias potenciales
entre la heparina no fraccionada y la HBPM.
Rai encontr que el uso de 75 mg de aspirina con 5 000 U de heparina cada
12 h es mejor que la utilizacin de aspirina sola en una muestra de 90 mujeres
con SAF y PGR, con tasa de RNV de 71% en comparacin con 42%, respectiva-
mente.
Lineamientos teraputicos
Se conocen varios esquemas de tratamiento contra el SAF, y uno de ellos fue pu-
blicado por el American College Obstetricians and Gynecologist (ACOG), donde
se propone una modalidad teraputica (fig. 9-1).
Consideraciones peditricas
Se ha observado que las IgG pueden cruzar la placenta y que la produccin fetal
de anticuerpos antifosfolpidos por el recin nacido an no se puede descartar,
y que existe la posibilidad de que se presente trombosis neonatal que todava es
muy infrecuente (siete casos en madres con SAF).
Pronstico a largo plazo

El riesgo de trombosis en la poblacin general es de 0.1% por ao. Cuando las
concentraciones de IgG de anticardiolipinas son bajas, el riesgo de episodios
trombticos es de 1% por ao; pero si los valores son altos, el riesgo es de 6%. El
RR es de 11.1 en pacientes con LES con anticoagulante lpico y de 5.6 sin LES.
Si ya se present un episodio trombtico, se incrementa cinco veces el riesgo
de recurrencia. Cuando las cifras de anticardiolipinas son altas, el riesgo au-
menta. Este riesgo de trombosis venosa se incrementa cuando la mujer mani-
fiesta anticuerpos anti-B2GPI.
Conclusiones
Los riesgos significativos relacionados con el embarazo en pacientes con SAF

se minimizan cuando el tratamiento oportuno se instaura y se mejoran los re-
sultados. Por consenso de expertos, cuando se tiene un diagnstico definitivo,
una dosis tromboprofilctica de heparina o anticoagulante de heparina est
indicada. Aun as, hay gran cantidad de embarazos obsttricamente exitosos,
pero plagados de complicaciones obsttricas, como restriccin de crecimien-
to intrauterino (RCIU) (40%), preeclampsia (66%) y premadurez (25%) en
80 Captulo 9
gestaciones menores de 32 semanas, lo cual no se ha modificado de modo

importante.
En el seguimiento, en un periodo de cinco aos, hasta 50% presenta com-
plicaciones sustanciales, como nuevas prdidas de embarazo, trombosis o
LES. El SAF con trombosis previa ocasionar que la paciente utilice anticoa-
gulacin de por vida con warfarina con un INR de 2.5 a 3.
Con los datos imperfectos que se tienen hasta el momento, es imposible
dar alguna recomendacin basada en evidencia respecto del tratamiento de
una paciente con SAF durante el embarazo. La teraputica mdica ha de in-
dividualizarse tomando en cuenta los antecedentes obsttricos, la presencia o
ausencia de antecedentes personales o familiares de episodios tromboembli-
cos, padecimientos concomitantes, uso de medicamentos y factores de riesgo
para episodio trombtico diferentes a los anticuerpos antifosfolpidos.
Aunque el enfoque moderno es el tratamiento basado en evidencia, las
decisiones respecto de la teraputica se realizan fundndose en resultados
anecdticos y experiencia clnica. En mujeres con concentraciones modera-
das a altas de antifosfolpidos y clnicamente asintomticas, se recomienda
aspirina a dosis bajas. La warfarina se reserva para aquellas con antecedente
de trombosis, teniendo como objetivo un INR de 2 a 3. En ciruga se aplican
medidas antitrombticas vigorosas y uso perioperatorio de heparinas de bajo
peso molecular (HBPM). Si hay ms factores de riesgo, entonces se utiliza
teraputica enrgica (factor V de Leiden, mutaciones protrombina 20 210,
mutacin MTHFR, deficiencias de antitrombina III o protena C y S con al-
teraciones).
American College of Obstetricians and Gynecologists. Antiphospholipid syndrome.

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Captulo Amenorrea y sangrado
10 uterino anormal
Contenido
Introduccin Colposcopia
Definiciones Biopsia endometrial
Terminologa Otros estudios
Etiologa Diagnstico diferencial
Anovulatoria Tratamiento
Ovulatoria Primera eleccin
Fisiopatologa Segunda eleccin
Diagnstico Protocolo de tratamiento guiado
Historia clnica y exploracin fsica por la edad
Ecografa transvaginal Referencias bibliogrficas
Histerosalpingografa, sonohiste-
rografa e histeroscopia
Introduccin
Un nmero importante de pacientes acude al mdico teniendo como sntoma
cardinal la alteracin en el patrn de sangrado menstrual. Aqu slo se anali-
zan las alteraciones menstruales, con inclusin de amenorrea secundaria. Es
importante tener un panorama diagnstico para dar la atencin inicial y un
tratamiento eficaz. En otros casos, nicamente se solicitan los estudios iniciales
y se refiere a la paciente al nivel de atencin adecuado.
Deniciones
Amenorrea: es la ausencia de menstruacin durante el periodo reproductivo.
Amenorrea primaria: carencia de menstruacin espontnea en una paciente
mayor de 16 aos de edad.
Amenorrea secundaria: ausencia de menstruacin en una paciente que ya
presentaba menstruaciones, por un periodo usualmente mayor de tres a seis
meses.
Sangrado uterino disfuncional (SUD): hemorragia a intervalos irregulares o ex-
cesivo en el momento esperado de la menstruacin, sin relacin con anormali-
dades estructurales del aparato genital.
82
Amenorrea y sangrado uterino anormal 83
Sangrado uterino anovulatorio (SUA): flujo menstrual no cclico que vara en

cantidad, derivado del endometrio debido a produccin esteroidea sexual
anovulatoria, especficamente con exclusin de una lesin anatmica.
Menorragia: sangrado prolongado o excesivo que ocurre a intervalos regulares
(mayor de 80 ml, durante ms de siete das).
Metrorragia: sangrado irregular entre periodos.
Terminologa
En el mundo, es posible decir que hay dos corrientes en lo que concierne al idio-
ma mdico ginecolgico. Por un lado, tenemos la corriente anglosajona repre-
sentada por la American College of Obstetrician and Gynecologist (ACOG) y por
otro, la corriente latina apoyada por la Federacin Internacional de Ginecologa
y Obstetricia (FIGO).
Por tanto, existe ms de un trmino cuando se habla de trastornos mens-
truales para algunos fenmenos. En el cuadro 10-1 se hace un intento por cote-
jar ambas corrientes. No obstante, de esta manera:
1. Que haya entendimiento entre los mdicos.
2. Que el mdico intente entender al prjimo con los trminos que utiliza.
Sin embargo, mientras ms descriptivo se es, mayor ser la promocin de un
sano entendimiento; por ejemplo, si en el expediente se consigna sangrado
menstrual de 35 das de duracin, independientemente del sistema utiliza-
do (menorragia o polimenorrea), otro mdico puede hacer la interconversin a
su forma de pensamiento.
Etiologa
Cuando la paciente refiere alteracin en el patrn de sangrado menstrual habi-
tual, esto significa sangrado uterino anormal. En el momento en que se descar-
tan las causas, entonces puede pensarse en sangrado uterino disfuncional.
Hay bsicamente dos categoras para el SUA:
Anovulatoria
Fisiolgica: adolescencia, perimenopausia, lactancia, embarazo.
Patolgica: hiperandrogenismo (sndrome de ovarios poliqusticos, hiper-
plasia suprarrenal congnita, tumor productor de andrgenos, etc.), hi-
perprolactinemia, hipotiroidismo, enfermedad hipofisaria, insuficiencia
ovrica prematura, yatrgena consecutiva a radioterapia o quimioterapia.
Ovulatoria
Prdida de la hemostasia local endometrial.
Para llegar al diagnstico han de implementarse unas pruebas de manera
ordenada.
84 Captulo 10
Cuadro 10-1 Terminologa para alteraciones menstruales

Patrones ACOG Latinoamrica
Frecuencia
Normal 28 7 das -- --
Ausencia 90 das Amenorrea Amenorrea
Disminucin > 35, < 90 das Retraso Opsomenorrea

menstrual
Aumento < 21 das Polimenorrea Proiomenorrea
Duracin
Normal 2-7 das -- --
Disminucin 1 da -- Oligomenorrea
Aumento 8 das Menorragia Polimenorrea
Cantidad
Normal Aproximadamente -- --
80 ml
Disminucin < 80 ml -- Hipomenorrea
Aumento > 80 ml Menorragia Hipermenorrea
Intervalo irregular Metrorragia --

entre periodos
Frecuente, excesivo Menometrorragia Proiohiperpolimenorrea
e irregular
ACOG, American College Obstetricians and Gynecologist (Colegio Americano de
Obstetras y Gineclogos).
Fisiopatologa
En el sangrado uterino anormal, los mecanismos fisiopatolgicos pueden ser
aislados o combinados, dependiendo de la patologa.
El sangrado disfuncional es originado en parte por el desequilibrio entre
los elementos vasoconstrictores prostaglandina F -2 (PGF -2), endotelina I)
y los vasodilatadores (prostaglandina E-2 [PGE-2] del estroma endometrial,
prostaglandina I-2 (PGI-2) del miometrio superficial y NO2). Adems, se pre-
senta una alteracin de las metaloproteinasas de la matriz y otras enzimas
proteolticas liberadas, progesterona y principalmente interleucina 1 (IL-1), y
factor de necrosis tumoral alfa (TNF-).
En los casos con un medio hiperestrognico, los efectos angiognico y mito-

gnico del estrgeno originan hiperplasia endometrial.
Diagnstico
Historia clnica y exploracin fsica
Se efecta un interrogatorio acerca del patrn menstrual, as como respecto del
mtodo de planificacin familiar, la actividad sexual o su ausencia, la ingestin
de medicamentos, etctera.
Debe llevarse a cabo una exploracin que involucre evaluacin de:
Sistema cardiovascular: gracias a la valoracin de la presin arterial, la
frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y los cambios posturales, se
conoce la repercusin del sangrado.
Bsqueda de datos de hiperandrogenismo: evaluacin del ndice de Ferriman.
Exploracin ginecolgica: se corrobora la cantidad de sangrado actual en
vagina (fondos de saco), se valora el cuello uterino en bsqueda de lesio-
nes, as como el tamao uterino y los anexos.
Ecografa transvaginal
sta se lleva a cabo para la medicin del endometrio, lo cual es crtico en pa-
cientes con riesgo de hiperplasia endometrial o cncer endometrial, o ambas
cosas.
Histerosalpingografa, sonohisterografa
e histeroscopia
stas son recursos diagnsticos y teraputicos en trastornos clnicos, como
miomatosis uterina, hiperplasia endometrial, plipos endometriales, y otros.
Colposcopia
Este recurso se emplea para visualizar el aparato genital inferior y, en caso nece-
sario, para obtener biopsia dirigida.
Biopsia endometrial
Este mtodo invaluable puede usarse en combinacin con histeroscopia para
valorar el endometrio desde el punto de vista histolgico.
Otros estudios
stos incluyen cultivos endometriales, valoracin de progesterona, prolactina,
testosterona, hormona estimulante del tiroides (TSH), tetrayodotironina (T4),
factor VIII y cofactor ristocetina. Cada uno de stos tiene una indicacin con
base en la sospecha clnica.
86 Captulo 10
Ante una paciente que presentaba menstruaciones pero llega con amenorrea
o con alteracin menstrual, no debe perderse de vista que el embarazo es un
diagnstico potencial y el primero a descartar. Los diagnsticos probables son
los siguientes, aunque no se limitan a ellos:
Cncer cervicouterino o de vagina.
Anovulacin.
Miomatosis.
Plipo endometrial.
Hiperplasia endometrial o cncer endometrial, o ambos.
Endometriosis o adenomiosis, o ambas.
Coagulopata.
Enfermedad sistmica.
Medicamentos.
Tratamiento
Primera eleccin
Hierro: restitucin de hierro por va oral o intravenosa, dependiendo de
las concentraciones de hemoglobina y previendo algn procedimiento
(p. ej., ciruga para miomatosis).
Antiinflamatorios no esteroideos: este grupo de frmacos disminuye los
valores de prostaglandina I2 y E2 por inhibicin de la ciclooxigenasa. Con
esto se reduce el sangrado. Los frmacos de eleccin son:
Naproxeno, 250 a 500 mg va oral (VO) cada 12 h o cada seis horas.
Ibuprofeno, 600 a 1 200 mg VO por da.
Hormonales: es posible utilizar estrgenos o estrgenos con progestgenos
con diversos grados de eficacia para detener el sangrado (cuadro 10-2).
Se utiliza el siguiente esquema con tabletas que contienen levonorgestrel
(0.15 mg) y etinilestradiol (0.03 mg):
Das 0, 1 y 2, una tableta cada ocho horas.
Das 3, 4 y 5, una tableta cada 12 h.
Das 6, 7, 8, 9, 10 y 11, una tableta cada 24 h.
Cuadro 10-2 Ecacia de hormonales para sangrado uterino disfuncional

Frmaco Ecacia (%)
Estrgenos 71
Estrgenos con progestinas 50
Progestinas 87
Despus de terminar las tabletas, se espera la aparicin del sangrado en un pe-

riodo de siete a 15 das. Por tanto, el tratamiento se complementa con el uso de
hierro y naproxn. Este ltimo frmaco se empieza a ingerir dos das previos al
inicio de la siguiente menstruacin para disminuir la cantidad de sangrado. En
el siguiente ciclo puede tenerse como opcin:
Iniciar un nuevo envase de tabletas de levonorgestrel (0.15 mg) y etiniles-
tradiol (0.03 mg) a dosis estndar (una tableta cada 24 h por 21 das y
suspender siete das).
Noretindrona, 5 mg VO del quinto al 26o. das.
Dispositivo intrauterino (DIU) con 52 mg de levonorgestrel en polvo (en
94% de los casos se reduce el sangrado a tres meses).
Segunda eleccin
Agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) con efica-
cia del 90%.
Antifibrinoltico: cido tranxenmico, 1 g cada seis horas del da uno al cua-
tro del ciclo, con disminucin de la cantidad de sangrado de 40 a 60%.
Danazol, 200 mg, 100 mg y 50 mg cada da por tres meses.
Ciruga: histerectoma (morbilidad de 7 a 12%).
Destruccin endometrial: amenorrea en 45% a los 12 meses con satisfac-
cin en 90% de los casos.
Protocolo de tratamiento guiado por la edad

Con base en la edad de la paciente, algunos diagnsticos son ms frecuentes
(cuadro 10-3). Con esto no se quiere decir que el cncer endometrial sea
Cuadro 10-3 Tratamiento de la paciente segn la edad

Edad de la
paciente 13-18 aos 19-39 aos > 40 aos
Diagnstico Inmadurez del SOPQ de 6-10% CaCu
ms eje HHO Enfermedad Perimenopausia
probable Discrasia tiroidea Valoracin
sangunea > 35, descartar endometrial
(5-20%) patologa para
endometrial carcinoma
Tratamiento EEC, 2.5 mg cada AOC AOC
6 h por 24 h Progestina Progestinas
ACO < 35 g EE Clomifeno
Progestinas
HHO, hipotlamo-hipsis-ovario; EEC, estrgenos equinos conjugados; AOC,
anticonceptivo oral combinado; SOPQ, sndrome de ovarios poliqusticos; CaCu: cncer
cervicouterino.
88 Captulo 10
exclusivo de un grupo de mujeres por la edad, pero s es ms frecuente confor-

me envejece la mujer. Se sugiere seguir estas pautas, pero una vez descartados
los diagnsticos con pronstico ms grave (p. ej., cncer).
Hinojosa-Cruz JC. Trastornos menstruales. En: Ahued-Ahued JR (ed.). Ginecologa

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EMBARAZO Parte
II
Captulo Principios de obstetricia

Contenido
Historia Diagnstico de embarazo

Generalidades Datos presuntivos
Definiciones Datos de probabilidad o sospecha
Obstetricia Datos positivos o confirmatorios
Retraso menstrual Mtodos diagnsticos
Amenorrea Gonadotropina corinica humana
Embarazo Ecografa
Embrionario Diagnsticos diferenciales
Fetal Referencias bibliogrficas
Historia
En el mundo, la obstetricia se inici como una actividad en la cual probable-
mente el parto plvico se realizaba para extraer un nio, con el fin de salvar la
vida de la madre. Tal actividad, histricamente, fue llevada a cabo por mujeres.
Quiz Jacob Rueff, en 1554, fue el primer obstetra varn en la historia.
En Mxico, en el pasado siempre la partera, o comadrona, fungi como una
figura central encargada de la atencin de la embarazada. Sin embargo, tres
acontecimientos marcaron un rumbo diferente hacia la profesionalizacin y la
especializacin de la atencin obsttrica:
1. 1945: fundacin de la Asociacin Mexicana de Ginecologa y Obstetricia
el 7 de febrero.
2. 1960: en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), los hospitales de
maternidad se transformaron en hospitales de ginecologa y obstetricia.
3. 1964: se crearon las residencias mdicas con reconocimiento de la Uni-
versidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM).
No obstante lo mencionado, debe reconocerse que por las limitaciones para el
acceso a la atencin mdica y la idiosincrasia de la poblacin, aun hoy da miles
89
90 Captulo 1
11
de partos son atendidos por parteras. De ah la vital importancia de la super-

visin y la capacitacin de stas para redundar en un beneficio del binomio
madre-neonato.
Generalidades
Debe recordarse que en cualquier mujer en edad frtil, ha de sospecharse em-
barazo, y por ello realizar las preguntas pertinentes y solicitar las pruebas de
laboratorio y los estudios de gabinete respectivos. Esto evita las exposiciones a
agentes nocivos y potencialmente teratgenos, sobre todo en embarazos tem-
pranos.
Deniciones
Es importante la memorizacin de algunos trminos que dan esencia a esta
especialidad y permiten la comunicacin entre colegas con las palabras apro-
piadas.
Obstetricia
Obstetrix, obstare en latn: de pie antes de. Alusin a que alguien se para-
ba enfrente a recibir al neonato. En el siglo xx, en el mundo occidental se
sustituy el trmino midwifery (partera) por obstetrics (obstetricia).
Rama de la medicina que se ocupa del parto, de la asistencia y el trata-
miento de la madre antes y despus del nacimiento.
Especialidad mdica que se encarga de la atencin de la gestacin, el parto
y el puerperio.
Retraso menstrual
La falta de menstruacin por ms de 35 das, pero menos de 90 das en
una paciente con ciclos menstruales regulares.
Amenorrea
La ausencia de menstruacin por ms de 90 das en una persona con ci-
clos menstruales regulares.
Embarazo
Etimolgicamente, embarythein: ser pesado; n, dentro; bars: peso o car-
ga.
Sinnimo de gestacin.
Impedimento, dificultad u obstculo.
Estado de la mujer que alberga un embrin en desarrollo o un feto vivo en
su cuerpo.
Principios de obstetricia 91
Tiempo transcurrido entre la concepcin y el nacimiento del producto de

la gestacin.
Estado de la embarazada que comienza con la fecundacin y termina con
el parto.
Embrionario
Periodo comprendido entre la tercera y la octava semanas de desarrollo,
denominado tambin periodo de organognesis.
Fetal
Periodo comprendido entre la novena semana de desarrollo y el final de la
vida intrauterina.
Diagnstico de embarazo
Datos presuntivos
Sntomas. Nusea, vmito, alteraciones urinarias, fatiga y percepcin de movi-
mientos fetales.
Signos. Interrupcin de la menstruacin mayor de 10 das, cambios en las
glndulas mamarias, alteracin de la coloracin de la mucosa vaginal (signo
de Chadwick), aumento de coloracin de la piel y las estras, y creencia de la
paciente de estar embarazada.
Datos de probabilidad o sospecha

Signos. Aumento de volumen abdominal; cambios en la forma, el tamao y la
constitucin del tero; cambios anatmicos del cuello uterino, contracciones
de Braxton-Hicks, peloteo fetal, delineado del feto y gonadotropina corinica
humana (hCG) en orina o suero.
Datos positivos o conrmatorios

Signos. Frecuencia cardiaca fetal (con estetoscopio, Doppler, ecografa abdo-
minal y ecografa vaginal a las 17 semanas, 10 semanas, seis semanas y cinco
semanas de gestacin, respectivamente) separada y distinta de la de la madre,
con percepcin de movimientos fetales por ecografa o radiografas.
Mtodos diagnsticos
Gonadotropina corinica humana (hCG)
Hormona producida por el citotrofoblasto. Valoracin rpida ambulatoria con
inmunoaglutinacin en orina (prueba en el hogar) con sensibilidad de 75%,
92 Captulo 11
especificidad de 97%, con ocho a nueve das posovulacin. El valor mximo se

obtiene a los 60 a 70 das, con nadir a los 100 a 130 das.
Ecografa
Es un mtodo diagnstico que permite identificar datos tempranos de emba-
razo.
Pensando en que el principal motivo de consulta es la ausencia del periodo
menstrual, las posibilidades diagnsticas son las siguientes, aunque no se limi-
tan a ellas:
Sangrado uterino disfuncional.
Sangrado uterino anormal: miomatosis, hiperplasia endometrial, etc.
Cncer de endometrio.
Cncer de cuello uterino.
Aborto en alguna de sus variantes.
Embarazo ectpico.
Slo una exploracin fsica completa y la solicitud racional de pruebas de labo-
ratorio permiten llegar a un diagnstico certero para poder instituir medidas
teraputicas apropiadas.
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Captulo Anatoma
Contenido
Introduccin Cuello uterino

rganos reproductores externos Cuerpo uterino
Monte de Venus Trompas de Falopio
Labios mayores Ovarios
Labios menores Pelvis sea
Cltoris Planos y dimetros de la pelvis
Vestbulo de la vagina Estrecho plvico superior
Vagina Estrecho plvico medio
Perin Estrecho plvico inferior
rganos reproductores internos Conclusiones
tero Referencias bibliogrficas
Introduccin
El organismo femenino se ve profundamente afectado por el embarazo a
todo nivel y el aparato genital no es la excepcin. En este captulo se esbo-
zan los aspectos anatmicos y los cambios ms importantes en el embara-
zo.
rganos reproductores externos

La vulva est constituida por todas las estructuras visibles desde el monte de
Venus hasta la orquilla o fourchette (fig. 12-1).
Monte de Venus
Es un cojincillo lleno de grasa que descansa por delante de la snfisis del pubis.
Despus de la pubertad se cubre con vello pbico.
Labios mayores
Son dos pliegues redondeados de tejido adiposo cubierto por piel que se extien-
den hacia abajo y hacia atrs desde el monte de Venus, que progresivamente se
adelgaza hasta llegar a la orquilla. En multparas y en menopusicas el tejido
se atrofia de manera gradual.
94
Anatoma 95
Labios mayores
Cltoris
Oricio uretral
Labios menores
Fourquette
Figura 12-1 rganos reproductores femeninos externos.
Labios menores
Constituyen dos pliegues de tejido cubierto por epitelio escamoso estratificado
y tienen aspecto rojizo. Estn protegidos por los labios mayores. En la parte
superior, aqullos se dividen en dos lminas. Las lminas superiores se encuen-
tran y forman el prepucio del cltoris, y las lminas inferiores constituyen el
frenillo del cltoris. En la parte inferior, los labios menores forman la horquilla.
Cltoris
Es el anlogo femenino del pene masculino; es un rgano ricamente vascula-
rizado e inervado en la parte superior de la vulva, y tiene dimensiones que no
exceden los 2 cm.
Vestbulo de la vagina
Es un rea con forma almendrada, circundada por los labios menores lateral-
mente, que se extiende desde el cltoris hasta el frenillo de los labios menores. El
vestbulo presenta seis orificios:
Uretra.
Vagina.
Conductos de las glndulas de Bartholin.
Conductos de Skene.
El espacio entre el orificio vaginal y el frenillo de los labios menores se deno-
mina fosa navicular.
Vagina
Es una estructura musculomembranosa tubular que se extiende desde la vulva
hasta el tero, interpuesta anteriormente y posteriormente entre la vejiga y el
recto. Sus funciones incluyen ser: conducto excretor del tero (por donde salen
las secreciones uterinas y el flujo menstrual), rgano femenino de la copulacin
y parte del conducto del parto.
96 Captulo 12
Por delante est en contacto con la vejiga y la uretra, separada de estas es-
tructuras por el tabique vesicovaginal (tejido conjuntivo). Por detrs, el tabique
rectovaginal la separa del recto. En reposo, la vagina adopta una forma de H,
con un espacio virtual en el centro, no obstante, tiene una capacidad de disten-
sin importante que se pone de manifiesto durante el parto.
La parte superior de la vagina est constituida por cuatro fondos de saco
(dos laterales, uno anterior y uno posterior). Las paredes vaginales anterior y
posterior miden 6 a 8 cm y 7 a 10 cm, respectivamente. En la parte media de
estas paredes se encuentran mltiples pliegues, los cuales se van atrofiando con
la edad y la actividad sexual.
El riego de la vagina se obtiene de las ramas cervicovaginales de las arterias
uterinas, las arterias vesicales inferiores y las arterias pudendas externas.
Perin
ste viene a ser el conjunto de las estructuras musculares y fibrotendinosas que
permiten conservar en su posicin vagina, recto y uretra. Gran parte de este
sostn lo proporciona el diafragma plvico:
Msculos elevadores del ano.
Msculos coccgeos.
Fascia que cubre los msculos.
Las capas musculares que van de lo superficial a lo profundo son:
Parte superior:
Aponeurosis perineal superficial.
Msculo transverso superficial del perin.
Msculo isquiocavernoso.
Msculo bulbocavernoso.
Msculo ileococcgeo.
Parte inferior:
Msculo transverso profundo del perin.
Msculo del esfnter externo del ano.
Msculo recto pbico.
Msculo pubococcgeo.
En el centro, entre la horquilla y el recto, se encuentra el tendn central del
perin de manera superficial, donde tericamente se lleva a cabo la episiotoma
media. No obstante, es importante considerar las dimensiones de este espacio.
Cuando es muy corto (2 cm o menos), aqu se lleva a cabo el encuentro de las
fibras del esfnter anal externo, por tanto, inevitablemente se incidirn con la
tijera y, por ello, es indispensable reconocer este hecho y repararlas de modo
apropiado.
Anatoma 97
rganos reproductores internos

tero
El tero es un rgano muscular revestido por una capa mucosa y recubierto por
una capa de serosa. Sus funciones son meramente reproductivas y son bsicamente:
recepcin, implantacin, nutricin y luego expulsin del producto de la gestacin.
Este rgano tiene la forma de una pera aplanada y pequea. Sus dimensiones
varan con la edad y el estado reproductivo de la mujer (cuadro 12-1).
El tero se contina anteriormente con el cuello uterino, el cual es una estruc-
tura fusiforme con dos pequeas aberturas (el orificio cervical interno y exter-
no). En la unin del cuerpo y el cuello uterino se forma el istmo, estructura
importante que permite la formacin del segmento uterino inferior (fig. 12-2).
Durante el embarazo, el peso del tero no gestante de 70 a 100 g pasa a ser
de aproximadamente 1 100 g al trmino gracias a la hipertrofia de las fibras
musculares. En ese momento, el volumen mximo alcanza los 5 L.
Durante este periodo de expansin, los ligamentos anchos, redondos y ute-
roovricos se extienden y se manifiestan como contracciones espordicas du-
rante el embarazo.
Cuello uterino
Es el resultado de la fusin distal de los conductos de Mller y la placa uroge-
nital a las 16 semanas de gestacin. En ese punto se forma la unin escamoco-
lumnar o escamocilndrica original. La insercin de la vagina divide el cuello
uterino en la parte supravaginal y la regin vaginal (hocico de tenca).
En la nulpara, el cuello uterino mide 3 cm de largo y 2 cm de dimetro, con
dos orificios de 3 a 5 mm de dimetro cada uno. Aqul est sostenido por los
ligamentos uterosacros y los ligamentos de McKernrodt (elevadores del ano).
En el embarazo, el cuello uterino crece debido a proliferacin de fibras
musculares elsticas, lisas y congestin vascular. Este edema y proliferacin
vascular hacen que la citologa cervicovaginal sea de difcil interpretacin. Pos-
terior a mltiples partos, el orificio cervical externo da la apariencia de estar
alargado en sentido lateral.
Cuadro 12-1 Cambios en el tero de la mujer a lo largo de la vida

Relacin cuerpo
uterino/cuello uterino Longitud (cm) Estado de la mujer
1/2 < 2.5 Lactante
1/1 2.5-3.5 Joven virgen

6-8 Adulta nulpara
2/1 9-10 Multpara
98 Captulo 12
Cavidad
(Vista lateral) vaginal Introito
vaginal
Crvix
Istmo
tero
crvix
(labio posterior)
OCI OCE
(Vista frontal)
Oricio cervical Cuerpo
externo
(Vista amplicada)
Fondo del saco

Pared
vaginal
vaginal
Figura 12-2 Estructuras de la cavidad plvica.
Cuerpo uterino
La vasculatura que llega al tero se debe principalmente a las arterias uterinas
y ovricas (cuadro 12-2).
El endometrio es la capa mucosa que reviste al miometrio; dicha capa se obser-
va perforada por mltiples orificios de las glndulas uterinas. El flujo sanguneo
proviene de una rama de las arterias uterinas, las cuales corren paralelas al istmo, y
penetran, transcurriendo paralelas al eje mayor del tero (aqu se llaman arcuatas);
posteriormente se dividen y se curvan en ngulo agudo y generan ramas radiales;
al entrar en el endometrio se llaman basales, las cuales posteriormente se adelga-
zan y aumentan su luz, denominndose espirales. Estos vasos nutren de manera
profusa al endometrio. Esta capa de vasos espirales es reactiva a hormonas, y stos
sern invadidos por el citotrofoblasto durante el embarazo temprano.
Trompas de Falopio
Las trompas de Falopio (fig. 12-3) u oviductos o salpinges, constituyen dos es-
tructuras tubulares que conectan el ovario con el tero. Tienen una longitud de 8
a 14 cm; poseen dos capas de msculo, una longitudinal (externa) y una circular
(interna) que presentan contracciones rtmicas. Dichas capas se encuentran reves-
tidas por una mucosa con clulas ciliadas que permiten el transporte del vulo y el
espermatozoide, adems del vulo fecundado. Desde el punto de vista anatmico,
se dividen en:
Regin intersticial.
Istmo.
Anatoma 99
Cuadro 12-2 Circulacin en el hueco plvico

Aorta Iliaca interna Tronco Sacra lateral superior
(hipogstrica) posterior
Sacra lateral inferior
(glteo)
Iliolumbar
Tronco Isquitica
anterior
Gltea inferior
(isquitico-
pudendo) Pudenda Viscerales
interna Musculares
Hemorroidal
inferior
Perineal
supercial
Perineal
profunda
Cavernosa
Dorsal del pene
Obturatriz
Umbilicovesical
Genital (vaginal)
Hemorroidal media
Uterina
Iliaca externa
Ampolla.
Infundbulo
Ovarios
stos son dos estructuras ovoides con dimensiones de 2.5 a 5 cm de longitud y
volumen menor de 10 cm3; se alojan en la fosa de Waldeyer, en la pared posterior
de la cavidad plvica; estn unidos al ligamento ancho por el mesoovario. Asimis-
mo, se unen a la pared plvica y al tero por medio de los ligamentos uteroovrico
e infundibuloplvico; presentan corteza y mdula. En la primera se alojan los
folculos de DeGraaf y en la segunda, hay tejidos laxo y vascularizado.
Pelvis sea
Durante el embarazo, la distribucin de los rganos plvicos se modifica. El
espacio virtual debe dar paso a un espacio donde se aloja el feto dentro del tero
y, finalmente, han de darse las condiciones para que ste pueda viajar a travs
del conducto de parto.
100 Captulo 12
tero
Ligamento
Zona redondo
intersticial
Istmo
Ovario
Ampolla
Ovario
Ligamento Fimbria
Uterosacro
uteroovrico
Figura 12-3 Trompas de Falopio y sus segmentos.
La pelvis sea est constituida por cuatro huesos:

Cccix.
Dos huesos coxales innominados (ilion, isquion y pubis que constituyen
cada uno de stos).
Sacro.
El hueco plvico se divide en pelvis falsa y pelvis verdadera. Los lmites estn
dados por la lnea ileopectnea. La primera no tiene ningn significado obst-
trico y por ello no se le considera aqu (fig. 12-4).
La pelvis verdadera tiene como lmite superior la lnea ileopectnea, los mr-
genes superiores de los huesos pbicos, el promontorio y las alas del sacro. Su
lmite inferior es el estrecho plvico inferior. La pelvis verdadera se considera
un cilindro curvo, truncado en la parte anterior por la presencia de la snfisis del
pubis que limita la expansin y, de cierta manera, es el punto de encurvamiento
(fig. 12-5).
Las articulaciones sacroiliacas y la snfisis del pubis son articulaciones fibro-
cartilaginosas receptoras de hormonas, lo cual permite la relajacin y la movilidad
Pelvis falsa
Lnea
ileopectnea Pelvis verdadera
Figura 12-4 Pelvis falsa y verdadera.

Anatoma 101
Snsis
del pubis
Incurvacin
del canal de parto
Figura 12-5 Canal del parto y su incurvacin.
relativa. Cuando se coloca a la paciente en posicin de litotoma, el dimetro

del estrecho plvico inferior aumenta 1.5 a 2 cm. Si se lleva a cabo la maniobra de
McRoberts y se permite que el sacro rote en sentido posterior, se incrementa el
dimetro anterior posterior 1 a 2 cm (fig. 12-6).
Planos y dimetros de la pelvis

Estrecho plvico superior
Los lmites son la lnea ileopectnea, las ramas horizontales del pubis y la snfisis
del pubis, adems del promontorio del sacro y las alas del sacro. Este estrecho
tiene cuatro dimetros:
Dimetro anteroposterior o conjugado obsttrico: del promontorio del
sacro al punto ms posterior (distancia ms corta) de la snfisis pbica.
Normalmente muestra una longitud aproximadamente mayor de 10 cm.
Ya que el dimetro conjugado obsttrico (DCO) no es susceptible de
Snsis del pubis
Sacro
Figura 12-6 Desplazamiento del sacro durante la maniobra de McRoberts.
102 Captulo 12
Dimetro conjugado verdadero

11 cm
Dimetro conjugado obsttrico

10.5 cm
11 cm
Dimetro conjugado diagonal
12 cm
9 cm
Figura 12-7 Dimetros del estrecho plvico superior.
medirse, clnicamente se valora el dimetro conjugado diagonal que al

agregarse 1.5 a 2 cm, da el DCO (fig. 12-7).
Dimetro transverso: es una lnea que corta en ngulo agudo al dimetro
conjugado obsttrico en un punto que est a 4 cm del promontorio del
sacro. Este dimetro va de lado a lado y conecta las lneas ileopectneas.
Dimetros oblicuos: se extienden de las sincondrosis sacroiliacas a las
eminencias ileopectneas del lado contralateral. Miden aproximadamente
13 cm.
Estrecho plvico medio
Este plano est dado por la distancia entre las espinas citicas (plano de me-
nores dimensiones plvicas). El dimetro interespinoso es de casi 10 cm, y la
distancia anterior posterior a este nivel es de 11.5 cm (fig. 12-8).
Dimetro
interespinoso
Figura 12-8 Estrecho plvico medio.

Anatoma 103
Vista frontal Vista postero-anterior

Snsis del Snsis del
pubis pubis
9.5
11 cm a
Tub. Is. D Tub. Is. Iz. 11.5 Tub. Is. D
cm
Sacro Sacro
Figura 12-9 Sitios de cierre del sistema nervioso central.
Estrecho plvico inferior

Est formado por dos tringulos que tienen como base comn una lnea que cru-
za entre las dos tuberosidades isquiticas. El vrtice del tringulo posterior se en-
cuentra en el vrtice del sacro y el vrtice del tringulo anterior se halla en la parte
inferior de la snfisis pbica. En este plano, el dimetro transverso mide 11 cm (se
obtiene la medida con el puo enfrente del pubis), y el dimetro anterior poste-
rior mide 9.5 a 11.5 cm, desde el vrtice del sacro a la snfisis pbica (fig. 12-9).
Conclusiones
En el trabajo de parto, un proceso de acomodacin del feto le permite ajustar

sus dimetros menores a los dimetros plvicos mayores. No obstante,
aunque ms pequeos, se presentan adaptaciones en las dimensiones plvicas
(relajacin de la articulacin en la snfisis pbica) que hacen la diferencia entre
un parto normal o normoevolutivo y una desproporcin cefaloplvica.
Cunningham FG. Obstetricia de Williams. 20a ed. Buenos Aires: Editorial Mdica
Panamericana, 1998:33-61.
ORahilly R. Anatoma de Gardner. 5a ed. Mxico: McGraw-Hill, 1989:578-590.
Captulo Propedutica clnica
13 obsttrica
Contenido
Introduccin Revisin genitoplvica

Definiciones Estrecho plvico superior
Antecedentes ginecoobsttricos Estrecho plvico medio
Exploracin ginecolgica Estrecho plvico inferior
Exploracin genital Estado cervical
Datos de la paciente embarazada ndice de Bishop
Revisin abdominal ndice de Baumgarten-Gruber
Valoracin del peso Referencias bibliogrficas
Introduccin
Durante la consulta, es importante que se recabe de manera ordenada la mayor
parte de la informacin posible y se registre de modo apropiado en el expedien-
te clnico. Slo as se tiene la posibilidad de llegar a un diagnstico certero. En
este captulo se ofrecen nociones de propedutica. Este arte nicamente puede
cultivarse con la prctica clnica intensiva y la retroalimentacin con la infor-
macin que obtienen los diferentes colegas de la profesin.
Deniciones
Clnica. Arte que tiene por objeto establecer el diagnstico y el pronstico, ins-
tituir tratamiento y evitar la transmisin de la enfermedad, as como formar las
bases de la patologa.
Propedutica clnica. Introduccin al arte de la exploracin del paciente (enfermo).
Mtodo propedutico. Procedimiento para explorar a un sujeto.
Historia clnica. Documento en el que se asientan cientficamente los datos ob-
tenidos mediante el mtodo propedutico.
Sntomas. Datos subjetivos.
Signos. Datos objetivos.
Patognomnico. Trmino obsoleto.
Mtodo propedutico. En l se utilizan el interrogatorio (directo o indirecto) y la
exploracin fsica para obtener la informacin para la historia clnica.
104
Propedutica clnica obsttrica 105
Antecedentes ginecoobsttricos
Menarquia. Edad en que la paciente presenta su primera menstruacin.
Ciclo menstrual. Nmero de das de intervalo entre el primer da de una mens-
truacin y primer da de la siguiente. Cantidad de das que dura la menstrua-
cin (es decir, 28 por tres das).
Fecha de ltima menstruacin (FUM). Primer da de la ltima menstruacin.
Papanicolaou o colposcopia. Pruebas de tamizado y diagnsticas para alteracio-
nes citolgicas cervicovaginales.
Inicio de la vida sexual activa. Edad a la cual la paciente inici la vida sexual.
Nmero de parejas sexuales. Cantidad de personas con las cuales se ha cohabi-
tado, con inclusin de la pareja actual.
Enfermedades de transmisin sexual. Causas y tratamiento.
Gestaciones. Ocasiones que la paciente ha estado embarazada.
Parto. Veces que la paciente ha concluido el embarazo va vaginal posterior a las
20 semanas de gestacin.
Aborto. Embarazo terminado antes de las 20 semanas de gestacin.
Cesrea. Embarazo concluido mediante laparotoma e histerotoma. Incluye fe-
tos con muerte in utero.
De cada embarazo se debe anotar:
Supervivencia, edad gestacional, peso, malformaciones congnitas, com-
plicaciones y lactancia.
Exploracin ginecolgica
Inspeccin. Directa, indirecta (instrumentada), esttica, dinmica, condiciones.
Datos obtenidos: sitio, posicin, forma, volumen, estado superficial y movi-
miento.
Palpacin. Directa, indirecta, superficial, profunda; manual, bimanual, digital y
tacto vaginal. Datos obtenidos: consistencia, dolor y temperatura.
Percusin. Directa o indirecta; ruido y su calidad.
Auscultacin fetal. Campana o estetoscopio dePinnard, estetoscopio normal,
estudio con Doppler o ecografa.
Exploracin genital
Requisitos:
Consentimiento de la paciente para el procedimiento.
Estar acompaado de una tercera persona (siempre de gnero femeni-
no).
106 Captulo 13
Vista lateral Vista frontal
Figura 13-1 Posicin de litotoma.
Posicin de litotoma (fig. 13-1).

Gentileza para las maniobras.
Detener el estudio clnico en cualquier punto que la paciente lo pida.
Datos mnimos que se obtienen de la exploracin genital:
Regin plvica-abdominal superficial: piel, cantidad de tejido celular sub-
cutneo, peristaltismo, dolor a la palpacin abdominal o resistencia muscu-
lar, presencia de dolor en anexos o el tero en la palpacin bimanual.
Genitales: grado en la escala de Tanner, coloracin del aparato genital ex-
terno, presencia de lesiones en piel o mucosas, caractersticas del vello
pbico y secreciones (fig. 13-2).
Vagina: estado de la mucosa vaginal, presencia de secreciones (en su caso,
distribucin, olor, color, adherencia a la pared), dolor a la palpacin, mo-
vilidad de anexos y parametrios, dimensiones aproximadas, prolapso de
rganos contiguos (recto, vejiga e intestino).
Grado I: Grado II: Grado III: Grado IV: Grado V:

prepuberal vello suave, vello oscuro, vello pbico vello pbico
liso, sobre rizado sobre adulto adulto, con
labios el pubis extensin
mayores a muslos
Figura 13-2 Escala de Tanner

Cuello uterino: posicin, consistencia, color, presencia de secreciones o de

sangrado, lesiones visibles, dimensiones. Datos compatibles con embara-
zo: signo de Hegar o de Chadwick.
tero: dimensiones (6 a 7 cm por 4 cm por 2 a 3 cm sin embarazo), con-
sistencia, regularidad de la pared (presencia de tumoraciones).
Datos de la paciente embarazada

Es necesario obtener algunos datos de toda revisin de una paciente que tiene
un embarazo.
Revisin abdominal
En el caso de la paciente embarazada, adems se realiza:
Evaluacin de sospecha de embarazo.
Valoracin somera de la edad gestacional por medicin de fondo uterino
(fig. 13-3).
Definir cuntos fetos hay y su ubicacin tridimensional.
Bsqueda de foco cardiaco fetal.
Valoracin del peso
Segn el mtodo de Johnson-Tosach se coloca la cinta mtrica con el cero a la
altura de la snfisis pbica, entre el dedo ndice y el dedo medio de la mano
derecha, en proyeccin se sostiene entre el dedo ndice y el medio de la
mano izquierda, con el dedo meique de la mano izquierda en el fondo uterino
(fig. 13-4).
La regla de Johnson-Tosach para calcular el peso es de la siguiente manera:
Producto libre: peso (gramos) = AFU (centmetros) 12 155.
Producto encajado: peso (gramos) = AFU (centmetros) 11 155.
36 36 semanas
20
20 semanas
12
12 semanas
Figura 13-3 Fondo uterino de acuerdo con la edad gestacional.

108 Captulo 13
Distancia considerada
Fondo uterino
Borde superior
de la snsis
del pubis
Figura 13-4 Mtodo de Johnson-Tosach para estimacin clnica del peso fetal.
En Mxico, en un estudio llevado a cabo en un total de 244 pacientes a tr-

mino, los lmites de variacin con el peso al nacimiento fueron de 240 g para
recin nacidos eutrficos y de 126 g para neonatos macrosmicos. De aqu se
desprende que es un mtodo barato, fcilmente accesible y confiable para el
clculo del peso fetal.
Revisin genitoplvica
Por medio de valoracin clnica, es posible efectuar las siguientes estimaciones:
Estrecho plvico superior
ste se evala por medio del dimetro conjugado diagonal (DCD) que sumado
a 1.5 a 2 cm da el dimetro conjugado obsttrico DCO. Para esta medicin, la
paciente debe hallarse cmoda, en posicin de decbito dorsal, con las piernas
flexionadas, los talones juntos prximos al perin y las piernas hacia los lados.
Con el consentimiento de la mujer, se introducen los dedos ndice y medio. Se
intenta tocar el promontorio del sacro con el dedo medio, y se percibe a qu
Dimetro conjugado verdadero
Dimetro conjugado
diagonal
Figura 13-5 Dimetros del estrecho plvico superior.

Normal Sacro aplastado
Figura 13-6 Concavidad del sacro como parte del estrecho plvico medio.
altura del dedo ndice se ubica el borde de la snfisis pbica. La distancia entre
ambos puntos ser el DCD (fig. 13-5).
Estrecho plvico medio
No hay forma clnica de evaluacin de este plano; no obstante, su valoracin
es factible al conocer la concavidad del sacro y la prominencia de las espinas
citicas como un parmetro indirecto de este plano. Adems, si se logra tocar
la concavidad del sacro en la lnea media de la paciente, al mismo tiempo que
se toca la snfisis del pubis, con seguridad se est ante un conducto de parto
de reducidas dimensiones. No se puede establecer desproporcin cefaloplvica
hasta no calcular las dimensiones fetales (fig. 13-6).
Estrecho plvico inferior
Es factible evaluarlo al valorar el ngulo que forman las ramas del pubis. Ade-
ms, se puede medir la distancia entre las espinas isquiticas (dimetro biis-
quitico, intertuberoso o transverso del estrecho plvico inferior), la cual debe
medir ms de 8 cm. Esta medicin se obtiene al comparar el puo con el perin
(el puo cerrado mide aproximadamente 8 cm) (fig. 13-7).
Figura 13-7 Medicin clnica del estrecho plvico inferior.

110 Captulo 13
Antao se utilizaban recursos de imagen, como radiografas, para llevar a

cabo pelvimetra. Hoy en da, se considera que el proceso del trabajo de parto es
dinmico, en el cual el valor de prediccin del comportamiento del conducto de
parto es escaso, tanto como para continuar solicitando dichos estudios.
Estado cervical
Mediante el tacto vaginal se obtienen datos clnicos de gran relevancia. Estos
datos pueden registrarse de manera ordenada.
ndice de Bishop
De hecho estos datos son tiles para integrar el ndice de Bishop (cuadro 13-1).
Este ndice es de vital importancia en la evaluacin de una preinduccin y la
prediccin de xito para desencadenar un trabajo de parto. En recientes fechas,
en la mayora de los artculos se menciona tambin dicho ndice para predecir
el xito de una uteroinhibicin durante una amenaza de trabajo de parto.
Comentarios: Respecto de la altura, se utilizan tres sistemas diferentes
para comunicar el lugar donde se ubica un punto de referencia fetal en rela-
cin con el conducto de parto. En Mxico, por muchos decenios la altura se
describe con base en el sistema de Hodges (fig. 13-8).
Los planos de Hodges permiten establecer la altura del punto declive del feto
durante el trabajo de parto. Aqu, el punto fetal es el vrtice en la presentacin
ceflica, y en el conducto de parto se determinan niveles entre puntos anatmi-
cos de referencia (cuadro 13-2).
En el sistema de la American College of Obstetricians and Gynecologists
(ACOG), se toma como referencia el vrtice en presentacin ceflica y se defi-
nen dichos niveles en centmetros respecto de las espinas isquiticas. En el caso
Cuadro 13-1 ndice de Bishop

Componente Puntuacin
0 1 2 3
Altura Libre I II III
Hodge 3 2 1 a 0 +1
ACOG Libre Insinuada Fija Encajada
Descriptiva
Borramiento 0-30% 40-50% 60-70% 80%
Porcentaje > 4 cm 2-4 cm 1-2 cm < 1 cm
Centmetros
Consistencia Firme Intermedia Blanda
Dilatacin Cerrado 1-2 cm 3-4 cm 5 cm
Posicin Posterior Central Anterior
ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists.
1 Nivel de las
espinas isquiticas
+1
+2 1o.
2o.
3o.
4o.
Figura 13-8. Sistema del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
comparado con el de Hodges.
de la altura por arriba de este nivel, sta se describe como 1, 2, 3. Cuando se

encuentra en el nivel preciso referido es 0, y cuando se halla por debajo corres-
ponde a +1, +2, +3 y +4.
Aunque es usual mencionar el borramiento en porcentaje, es ms importan-
te describirlo en centmetros. En el caso de los porcentajes se requiere que para
ello la persona que lo registra posea informacin, de preferencia por explora-
cin personal, acerca de cuntos centmetros se tenan al principio del trabajo
de parto y cuntos en el momento de la anotacin en el expediente (p. ej., en
este momento 2 cm corresponde a 50% de un cuello uterino de 4 cm, pero es de
60% en un cuello uterino inicial de 3 cm).
Ante la pregunta de cul sistema se debe emplear, se recomienda que se ela-
boren los partogramas tal como lo marca la norma oficial, pero si es posible
anotar el dato segn la ACOG, esto es de gran valor, ya que en el mundo es el
modo actual y moderno de evaluacin.
ndice de Baumgarten-Gruber
En Mxico es de uso amplio el ndice de Baumgarten-Gruber para la prediccin
de la uteroinhibicin (cuadro 13-3). En el resto del mundo ya no se utiliza y
Cuadro 13-2 Sistema de planos de Hodges

Plano Trminos usados
I Cabeza insinuada (movimiento disminuido)
II Fija (se rechaza con dicultad)
III Encajada
IV Profundamente encajada (distensin del
perin)
112 Captulo 13
Cuadro 13-3 ndice de Baumgarten-Gruber

Puntuacin
Componente 0 1 2 3 4
Actividad uterina Irregular Regular
Ruptura de Sospecha o Baja
membranas alta
Hemorragia Escasa Intensa
Dilatacin cervical 1 cm 2 cm 3 cm 4 cm
Puntuacin (porcentaje de xito tocoltico): 1 (100%), 2 (90%), 3 (84%), 4 (38%), 5
(11%), 6 (7%), 7 (0%).
entonces se tiene la disyuntiva de no poder transpolar los datos de otros pases

al tratamiento. Por tanto, el estado cervical debe informarse con ambos sistemas
(de Bishop y de Baumgarten-Gruber).
Bates B. Propedutica mdica. 4a ed. Mxico: Harla, 1992:53-58,505-534.

DeCherney AH, Pernoll ML. Diagnstico y tratamiento ginecoobsttrico. 7a ed.
Mxico: Manual Moderno, 1994:226.
Edwards RK, Richards DS. Preinduction cervical assessment. Clin Obstet Gynecol,
2000;43:440-446.
Johnson RW, Toshach CE. Estimation of fetal weight using longitudinal
mensuration. Am J Obstet Gynecol, 1954;68:891.
Schwarcz R. Obstetricia. 3a ed. Buenos Aires: El Ateneo, 1970:20.
Soto-Garca C, Germes-Pia F, Garca-Jurez G. Utilidad del mtodo de Johnson y
Toshach para calcular el peso fetal en embarazos de trmino en un hospital de
segundo nivel. Gynecol Obstet Mx, 2007;75:317-324.
Captulo Beb espacial
Contenido
Generalidades Posicin
Maniobras de Leopold Variedad de posicin
Situacin Actitud
Presentacin Accidentes de cordn umbilical
Ceflica Funicular
Plvica Prolapso
Punto toconmico Referencias bibliogrficas
Generalidades
En este captulo se usa esta denominacin para todos aquellos trminos que
permiten identificar la ubicacin espacial (en tercera dimensin) de un cuerpo
geomtrico (el feto puede ser representado como un paraleleppedo) dentro de
otro cuerpo geomtrico (el cuerpo de la madre). De esta manera el mdico que
brinda servicio obsttrico debe conceptualizar muy bien los siguientes trminos
para tener en mente, en todo momento, cuando hay un proceso anormal y su
solucin o referencia (fig. 14-1).
Eje fetal
Eje materno
Figura 14-1 Relacin geomtrica maternofetal.
113
114 Captulo 14
Maniobras de Leopold
Mediante la palpacin a dos manos del abdomen materno se llevan a cabo las
maniobras de Leopold; esto permite evaluar la presentacin, la situacin y la
disposicin del dorso fetal (fig. 14-2).
A saber:
Primera maniobra. Mediante palpacin se determina qu parte fetal ocu-
pa el fondo uterino.
Segunda maniobra. Se ubica el dorso fetal y dnde se encuentran las partes
fetales.
Tercera maniobra. Se define qu parte fetal se aboca al estrecho plvico
superior.
Cuarta maniobra. Si la parte fetal que se dirige al estrecho plvico superior
se halla encajada o no.
Situacin
Es la relacin del eje mayor del feto con respecto al eje mayor de la madre. Se
puede presentar como:
Primera Segunda
Tercera Cuarta
Figura 14-2 Maniobras de Leopold.
Beb espacial 115
Longitudinal Transverso Oblicuo
Figura 14-3 Relacin de los ejes materno y fetal.
Longitudinal.
Transversa.
Aunque algunos consideran la situacin oblicua, la mayora de ellos refiere que
es un estado transitorio que finalmente dar una situacin longitudinal o trans-
versa (fig. 14-3).
Presentacin
Se refiere a la parte fetal que se aboca primeramente al estrecho plvico supe-
rior. Las variantes incluyen:
Ceflica: vrtice u occipital.
Sincipucio.
Frente.
Cara.
Plvica: completa.
Evidente de nalgas.
De pie.
Presentacin compuesta. Es aquella en la cual una o ms partes pequeas se
presentan junto con la cabeza o las nalgas.
Ceflica
En este caso, la cabeza fetal se aboca al estrecho plvico superior, dependiendo
de la posicin de la cabeza respecto del tronco (vanse actitud fetal y punto
toconmico), y se puede clasificar como:
Ceflica de vrtice: donde la cabeza est flexionada con el mentn prcti-
camente en contacto con el trax (fig. 14-4).
116 Captulo 14
tero Columna
vertebral
Vejiga
Intestino
Msculos del piso

plvico Vagina
Figura 14-4 Presentacin ceflica.
Ceflica de cara: con extensin mxima de la cabeza, presentando la cara

a la exploracin vaginal.
Ceflica de frente: con extensin moderada, con presentacin del hueso
frontal a la exploracin vaginal.
Ceflica de sincipucio: con extensin leve, mostrando la fontanela anterior
a la exploracin vaginal.
Plvica
En este caso, la pelvis fetal se aboca al estrecho plvico superior y las variantes
que hay se determinan por la posicin de las piernas fetales como sigue:
Plvica completa: cadera y rodillas flexionadas, y los pies al mismo nivel o
por arriba de las nalgas.
Plvica simple o evidente de nalgas: cadera flexionada con los muslos pegados
al tronco y las rodillas extendidas, con los pies a la altura de la cara fetal.
Plvica de pie: el pie es el polo conductor (fig. 14-5).
Incompleto Completo
Franco de nalgas
Figura 14-5 Presentacin plvica.
Beb espacial 117
Es importante comentar que la incidencia de la presentacin plvica es in-

versamente proporcional a la edad gestacional. Esto significa que conforme me-
nos semanas de embarazo han transcurrido, es ms probable encontrar al
momento del parto una presentacin plvica. Este hecho ha sido corroborado
por Sheer, quien en el decenio de 1970, posterior a la evaluacin por ecografa
de 2 276 pacientes examinadas, observ que el nmero de fetos plvicos dismi-
nua hasta ser aproximadamente menor de 5% al trmino (cuadro 14-1).
Cuadro 14-1 Frecuencia de las diversas presentaciones a diferente edad

gestacional
Edad gestacional
(semanas) Ceflica Plvica Otras
20 56 22 23
21 32 25 10
22 25 22 8
23 52 25 8
24 35 16 6
25 53 29 14
26 30 20 8
27 65 24 5
28 79 29 11
29 50 14 14
30 72 14 11
31 98 14 1
32 126 20 9
33 109 12 4
34 144 20 6
35 158 10 5
36 155 14 1
37 174 14 2
38 100 7 1
39 55 5 2
40 95 5 3
Los nmeros representan el porcentaje (%) en cada semana de gestacin.
118 Captulo 14
Cuadro 14-2 Punto toconmico para cada una de las diferentes

presentaciones fetales
Presentacin Punto toconmico
Vrtice Occipucio (fontanela posterior)

Sincipucio Fontanela anterior
Frente Nasin
Cara Mentn
Hombro Acromion
Plvica Sacro
Punto toconmico
En cada una de las diferentes variantes de la presentacin se ha elegido un pun-
to de reparo (punto toconmico) o punto anatmico fetal (cuadro 14-2).
Posicin
Es la relacin que guarda el punto toconmico con la derecha o la izquierda de
la madre. Las opciones son: derecha o izquierda.
Variedad de posicin
Constituye la relacin que guarda el punto toconmico con la parte anterior o pos-
terior de la madre. De la posicin y la variedad de posicin, se obtienen ocho posi-
bilidades. Hoy en da, en el lenguaje del mdico, cuando se menciona variedad de
posicin, se hace referencia a alguna de estas ocho posibilidades (fig. 14-6).
Actitud
Se refiere a la posicin que guardan entre s las partes fetales. De manera ordi-
naria, la actitud fetal es aquella donde la cabeza fetal est prxima al trax, con
las piernas y los brazos plegados al cuerpo, manteniendo una forma ovoide.
Accidentes de cordn umbilical

Funicular
El cordn est debajo de la parte que se presenta, cuando las membranas an
estn ntegras.
Prolapso
El cordn se encuentra debajo de la parte que se presenta, cuando las membra-
nas estn rotas.
Beb espacial 119
Snsis pbica
Derecha anterior Directa Izquierda anterior
Transversa derecha Transversa izquierda
Derecha posterior Posterior Izquierda posterior
Cccix materno
Figura 14-6 Variedades de posicin.
Beck WW. Prctica de Obstetricia. 4a ed. Ediciones Cientcas. Mxico: Prensa

Mdica Mexicana, 1984:381, 396, 406 y 495.
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Scheer K, Nubar J. Variation of fetal presentation with gestational age. Am J
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Captulo Fisiologa del embarazo
Contenido
Introduccin Sistema cardiovascular

Metabolismo Embarazo
Peso materno Gemelos
Estrs energtico Trabajo de parto
Tiroides Puerperio
Metabolismo del calcio Resumen
Aparato renal Sangre
Tono vascular Referencias bibliogrficas
Introduccin
El autor no est de acuerdo con el concepto tradicional de considerar el emba-
razo como un proceso fisiolgico. Sera mejor pensar que el organismo de la
mujer debe sujetarse a un proceso de adaptacin, donde las reservas fisiolgicas
se ponen a prueba. El resultado es el xito sin costos para la paciente o las secue-
las graves que pueden cobrar aun la vida.
En este captulo se describen las principales modificaciones que presenta la
mujer durante el embarazo.
Metabolismo
Peso materno
En el pasado se iniciaron los cuestionamientos acerca del aumento de peso re-
comendable en el embarazo. En Mxico, siempre tradicional, se ha promovi-
do el incremento indiscriminado de peso por cuestiones de bienestar fetal (se
debe comer por dos).
En 1990, el Instituto de Medicina (IOM) public los lmites aceptados inter-
nacionalmente para el aumento de peso con base en el ndice de masa corporal
(IMC) pregestacional (cuadro 15-1). Esto se fundamenta no slo en los mejores
resultados maternos, sino que toma en cuenta los efectos en el feto.
Hoy, con base en estudios observacionales, es claro que los incrementos de
peso muy reducidos y muy altos repercutirn en diversos resultados perinatales
y maternos (cuadro 15-2).
120
Fisiologa del embarazo 121
Cuadro 15-1 Aumento de peso recomendado en el embarazo con base

en el ndice de masa corporal (IMC) pregestacional
IMC pregestacional Aumento recomendado (kg)
Bajo: < 19.8 12.5-18
Normal: 19.8-26.0 11.5-16
Alto: > 26.0-29.0 7-11.5
Obesidad: > 29.0 6-7
Es importante recordar las recomendaciones ponderales e insistir a la pa-

ciente en un control estricto del peso para evitar complicaciones.
Estrs energtico
El proceso de reproduccin del ser humano es particularmente largo, lo cual
permite el desarrollo de un cerebro complejo. Una gestacin larga hace posible
que el estrs nutricional por unidad de tiempo sea muy bajo (tiene mucho tiem-
po para afrontar los desgastes energticos). Esto deriva en dos hechos:
1. El incremento diario necesario de aumento de energa es bajo relaciona-
do con el requerimiento energtico materno sin embarazo.
2. Los requerimientos de preservacin del producto de la gestacin supe-
ran cuatro veces las necesidades de la creacin del producto de la con-
cepcin.
La plasticidad metablica materna permite que en diferentes situaciones nu-
tricionales, el embarazo tenga costos diversos, protegiendo de alguna forma el
crecimiento fetal.
Cuadro 15-2 Desenlaces relacionados con aumento extremo

de peso en el embarazo
OR IC
Incremento de peso bajo
Parto pretrmino 2.46 1.53-3.92
Aumento de peso > 16 kg

Cesrea 1.77 1.24-3.92
Retencin de peso > 9 kg (18-24 2 1.80-2.20

meses posparto)
OR, cociente de probabilidad; IC, intervalo de conanza del 95%.
122 Captulo 15
Los costos energticos se emplean como:

1. Energa depositada en nuevos tejidos: placenta, tero, glndulas mama-
rias, lquido amnitico, expansin de volumen plasmtico y feto (tejido
magro) con un gasto de aproximadamente 20 kJ.
2. Energa depositada como grasa: un total de 150 kJ.
3. Energa requerida para la conservacin del nuevo tejido con uso metab-
lico de 150 kJ.
Dependiendo del estado nutricional pregestacional y la disposicin de alimen-
to, en cada pas del mundo los gastos energticos de un embarazo difieren:
Suecia: 125 000 kcal (523 kJ).
Gambia: 7 000 kcal (30 kJ).
Mujer bien nutrida: 80 000 kcal (336 kJ).
De manera clnica, estos gastos se manifiestan con aumento de peso materno,
el cual se debe al incremento de peso en tejidos preformados (glndulas mama-
rias) o neoformados (feto) que en total es de alrededor de 12 kg (cuadro 15-3).
Tiroides
Los principales cambios fisiolgicos durante el embarazo comprenden aumento
de estrgenos, globulina de unin a tiroxina (TBG), y valores de tetrayodotironi-
na (T4) y triyodotironina (T3). Por otra parte, el incremento de la gonadotropina
corinica humana (hGC) induce disminucin de la hormona estimulante de ti-
roides (TSH) y aumento de la T4 libre.
La depuracin de yoduro se incrementa, por lo que los requerimientos die-
tticos de yodo se elevan y, en reas con ingestin deficiente, se presentar
disminucin de la produccin de hormonas.
Desde el punto de vista clnico, la enfermedad tiroidea tiene fuerte predomi-
nancia en la mujer en edad frtil. Por esta razn, la valoracin de la funcin
Cuadro 15-3 Distribucin de aumento de peso en el embarazo

Elemento del embarazo Peso (g)
Feto 3 400
Placenta 650
tero 970
Tejido mamario 405
Lquido amnitico 800
Expansin de volumen sanguneo 1 450
Incremento de AEC y AEV (en ausencia de 1 480
edema) 3 345
Grasa materna
Total 12 500
AEC, agua extracelular; AEV, agua extravascular.
tiroidea durante el embarazo es habitual. El correcto diagnstico y el tratamien-

to de la disfuncin tiroidea es importante para prevenir tanto las complicacio-
nes maternas como las fetales. Sin embargo, los cambios fisiolgicos del embarazo
tornan difcil la interpretacin de las pruebas de la funcin tiroidea.
Metabolismo del calcio

Mediciones de calcio en fetos humanos abortados han revelado que la acumula-
cin total normal de este elemento al trmino de la gestacin es de 21 g (varian-
do entre 13 y 33 g). Aproximadamente 80% se acumula en el tercer trimestre de
embarazo, cuando el esqueleto fetal rpidamente se mineraliza. En esta parte
de la gestacin, la absorcin de calcio (mecanismo mediado por 1,25-dihidroxi-
vitamina D) a nivel intestinal aumenta junto con la prdida renal (fig. 15-1). En
cambio, en la lactancia la absorcin intestinal regresa a cifras normales, pero la
resorcin sea se incrementa.
Con base en estos datos, se recomienda que la mujer embarazada tenga una
ingestin de calcio de 1 a 2 g (aumentada) al final del embarazo para evitar
disminucin de la masa sea por la gestacin y la lactancia (cuadro 15-4).
Aparato renal
En este mbito se observa:
Aumento del flujo sanguneo renal.
Incremento de la tasa de filtracin glomerular.
Reduccin de la resistencia arteriolar preglomerular y posglomerular.
Aumento de la liberacin de vasopresina de arginina (AVP), < xido ni-
troso (NO), prostaglandinas, factor relajante derivado del endotelio y ac-
tivacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA).
Cuadro 15-4 Cambios metablicos para calcio en embarazo y lactancia

Embarazo Lactancia
Absorcin intestinal Incremento del 200% Normal
Resorcin esqueltica Normal Aumentada
Excrecin renal Aumentada Disminuida
Secrecin de PTHrP Normal Aumentada
PTH Normal, normal bajo Supresin
Prdida mineral sea No 3-8% del contenido
corporal total
Ingestin recomendada Aumentada Normal
PTH, hormona paratiroidea; Rp, protena receptor.
124
Sin embarazo Embarazo Lactancia
Ingestin de calcio Ingestin de calcio Ingestin de calcio

Captulo 15
Absorcin intestinal Absorcin intestinal Absorcin intestinal
Calcio srico Calcio srico Calcio srico
Calcio esqueltico Calcio renal Calcio esqueltico Calcio renal Calcio esqueltico Calcio renal
Orina Orina Orina

Bomba placentaria Leche materna
Feto Neonato
Figura 15-1 Metabolismo de calcio en la mujer. Tomado de Kovacs CS, Kronenberg HM. Maternal-fetal calcium and bone metabolism
during pregnancy, puerperium, and lactation. Endocrine Rev, 1997;18:832-872.
Estos cambios permiten el incremento del volumen circulante, un tono

vascular disminuido y una retencin de lquidos en el tercer espacio.
Tono vascular
El tono vascular est determinado por cambios paracrinos y endocrinos. Du-
rante el embarazo, la disminucin del tono arteriolar propicia una expansin
del volumen circulante. Por otra parte, el xido nitroso a nivel local permite una
regulacin del tono vascular uterino-placentario y fetal.
Sistema cardiovascular
Durante el embarazo y el puerperio el sistema cardiovascular realiza una serie
de ajustes hemodinmicos.
Embarazo
Presin arterial (PA). sta disminuye de manera sbita hasta alcanzar su na-
dir cerca de las 20 semanas de gestacin (SG). Posteriormente, se presenta un
incremento progresivo de la PA tanto sistlica como diastlica. La reduccin
sbita de la presin diastlica es mayor que el cambio sistlico, y la resistencia
total sistmica disminuye de modo considerable durante el embarazo. La resis-
tencia vascular sistmica tiene un decremento del 34% a las 20 SG. Despus
ocurre un pequeo aumento hasta el trmino.
Gasto cardiaco (GC). Desde las cinco semanas de gestacin ste aumenta y,
en la semana 24, ya lo ha hecho 45%; en estos valores se mantiene durante el
tercer trimestre y disminuye de manera sbita 43% posterior al embarazo.
Frecuencia cardiaca. sta se incrementa a partir de la semana cinco y hasta
las 32 SG; despus se conserva dicho aumento hasta el final del embarazo.
Volumen sanguneo. ste se incrementa a la par que se reduce la resisten-
cia vascular perifrica, con aumento de 40% del retorno venoso. Adems, el
volumen de eyeccin se incrementa desde las ocho semanas de gestacin
y hasta las 20 SG. El rea transversal de la vlvula artica aumenta 12 a
14%, y en menor medida tambin se presenta este efecto en las vlvulas
pulmonar y mitral.
Pared y masa ventriculares. El grosor de la pared ventricular aumenta duran-
te el segundo y el tercer trimestres, as como las dimensiones telediastlicas del
ventrculo izquierdo y la aurcula izquierda en el segundo trimestre.
No obstante el incremento del volumen, la presin vascular pulmonar y la
presin venosa central no aumentan debido a dilacin ventricular y reduccin
de las resistencias vasculares sistmica y pulmonar.
Se puede observar disminucin de la poscarga cardiaca en combinacin con
una reduccin sbita de la distensin artica y la viscosidad.
126 Captulo 15
Gemelos
La frecuencia cardiaca tiene un incremento del 15% en gemelos respecto de
embarazos nicos. Hay un aumento en el dimetro de la aurcula izquierda, lo
cual manifiesta volumen de poscarga incrementado.
Trabajo de parto
En la primera etapa del trabajo de parto (entre contracciones uterinas), el GC
basal se incrementa 12% como resultado del aumento en el volumen de eyec-
cin. Con dilatacin completa, el gasto cardiaco se eleva 34%, inicialmente por
el volumen de eyeccin (VE), pero tambin por una combinacin entre la FC
y el VE.
Puerperio
Un notable incremento en el volumen de eyeccin fue informado inmediata-
mente despus del parto, posiblemente causado por el alivio de la oclusin de
la vena cava. El GC se conserva alto por 24 h y entonces disminuye progresi-
vamente hasta el dcimo da posparto. El GC regresa a valores basales a las dos
semanas posparto.
El VE manifiesta reduccin marcada en las primeras dos semanas del puer-
perio y luego disminuye menos hasta completar seis meses. La FC aumentada
durante las primeras 24 h posparto se reduce de manera notable en los siguien-
tes 10 das, regresando a cifras de ausencia de embarazo entre las dos y las seis
semanas posparto.
Resumen
Los primeros cambios hemodinmicos durante el embarazo incluyen incre-
mento de la FC, el cual se inicia entre las dos y las cinco semanas de gestacin y
contina hasta el tercer trimestre. El volumen de eyeccin se incrementa poco
despus y persiste hasta el segundo trimestre, luego de un aumento en el re-
torno venoso y una disminucin sbita de la resistencia vascular sistmica y
la poscarga. La contractilidad miocrdica probablemente se incrementa lige-
ramente. Durante el tercer trimestre hay pocos cambios en estos ndices car-
diacos. Despus del parto se detecta una temprana y notable reduccin en la
carga de volumen posterior debido al retorno hacia el gasto cardiaco normal.
Los cambios estructurales dentro del corazn reflejan la carga de volumen del
embarazo e incluyen dilatacin del anillo valvular y aumento del grosor mio-
crdico. La supresin posparto de la hipertrofia ventricular parece tomar ms
tiempo que el resto de los cambios ulteriores al parto.
Las semejanzas vinculadas con el entrenamiento y el ejercicio son fasci-
nantes.
El embarazo constituye un estado fisiolgico complejo que involucra la inte-
gracin de una variedad de sistemas reguladores y orgnicos.
Sangre
El embarazo se relaciona con profundos cambios en el potencial hemosttico
uterino y sistmico; estos cambios ofrecen proteccin en contra de una hemo-
rragia potencialmente catastrfica durante la placentacin y la tercera etapa del
trabajo de parto, pero propicia riesgos tromboemblicos importantes.
En el caso de la protena de unin complementaria 4B, sta aumenta en sus
concentraciones sricas. La protena S libre disminuye hasta 55%, alcanzando su
nadir en el parto y su reduccin se exacerba por cesrea o infeccin, o ambas.
Estos cambios se resumen como un incremento en el potencial de coagula-
cin, con disminucin de las propiedades anticoagulantes y la capacidad de
fibrinlisis (cuadro 15-5).
El embarazo tambin se vincula con estasis venosa en la extremidades infe-
riores debido a la compresin de la vena cava inferior y de las venas plvicas por
el crecimiento del tero y el aumento mediado por hormonas en la capacitancia
venosa profunda, consecutivo a elevacin del estrgeno circulante y la produc-
cin local de prostaciclina y xido ntrico. Por esto, no es sorprendente que la
prevalencia de tromboembolismo venoso se incremente entre cinco y ocho ve-
ces en la embarazada en comparacin con la no embarazada.
La incidencia de episodios tromboemblicos venosos es de uno por cada
1 627 nacimientos, de los cuales el 77% correspondi a trombosis venosa pro-
funda y el 23% a embolias pulmonares. Aunque casi el 75% de las trombosis
venosas profundas ocurre en el periodo preparto, el 60% de las embolias pul-
monares aparece en la etapa posparto.
Cuadro 15-5 Cambios hemticos relacionados con el embarazo

Factores Tendencia
VII, VIII, IX, XII Aumento
FvW Incremento de 400%
V y protrombina Sin cambios
XIII y XI Disminucin
Fibringeno Aumento de 20-1 000%
Trombina y generacin de brina Valores bajos
Protena de unin Aumento
complementaria 4B
Protena S libre Aumento
PAI-1 Incremento de 3-4 veces
PAI-2 0-160 g/L
PAI, inhibidor del activador de plasmingeno.
128 Captulo 15
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Captulo Vigilancia prenatal
Contenido
Definiciones Estudios
Objetivo Ecografa
Componentes Pruebas de laboratorio
Frecuencia de visitas Recomendaciones
Primera consulta Referencias bibliogrficas
Deniciones
La vigilancia prenatal se puede definir como el conjunto de actividades mdi-
cas y asistenciales que se concretan en entrevistas o visitas programadas con
el equipo de salud, con el fin de controlar la evolucin del embarazo y obtener
una adecuada preparacin para el parto, as como disminuir los riesgos de este
proceso fisiolgico.
Objetivo
La vigilancia prenatal (VP) tiene varios objetivos y entre los ms importantes
estn:
Identificar situaciones potencialmente evitables o tratables desde el pun-
to de vista mdico, relacionadas con los resultados maternoneonatales
malos.
Detectar los embarazos de riesgo, de los cuales se tenga certeza o se co-
nozca alta probabilidad de sufrir dao, lesin o muerte de la paciente, el
feto o el neonato como consecuencia de un suceso reproductivo.
Para cumplir con estos objetivos es necesario apoyarse en la vigilancia peri-
dica, sistemtica y primordialmente clnica del embarazo, pero con el uso de
recursos de laboratorio y gabinete. Con estas actividades se identifican los fac-
tores que pueden complicar el embarazo, dificultar el parto o repercutir en un
pronstico desfavorable para el recin nacido, con objeto de brindar un trata-
miento oportuno.
Componentes
Los componentes de la vigilancia prenatal incluyen:
129
130 Captulo 16
Prevencin: valoracin temprana.

Periodicidad: hace posible el seguimiento de la problemtica encontrada.
Valoracin integral: involucra no slo el aspecto puramente mdico, sino
que se complementa con promocin de la salud, e intervenciones mdicas
y psicosociales.
Frecuencia de visitas
La explosin demogrfica con el incremento de requerimientos de atencin
en salud, aunada a la limitacin de recursos por los sistemas de salud, deriva en
esquemas de frecuencia de visitas donde se intenta abarcar la temporalidad de
los cambios en el embarazo, as como no descuidar aspectos epidemiolgicos
(cobertura).
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sugiere un total de ocho a 10
visitas durante el embarazo, empezando la primera consulta entre las cuatro y
las seis semanas de gestacin. Por tanto, el esquema propuesto queda de la si-
guiente manera:
Cuatro a 28 semanas de gestacin (SG), cada cuatro semanas.
28 a 36 SG, cada dos semanas.
36 a 40 SG, cada siete das.
Pese a lo anterior es indispensable individualizar el tratamiento, lo cual
depender del riesgo de la paciente y las facilidades o las dificultades para
acceder al servicio de salud.
Primera consulta
Una de las actividades prioritarias es confirmar el diagnstico de embarazo.
Para ello, es posible utilizar: pruebas bioqumicas y estudios ecogrficos.
Lo idneo es una consulta entre las cuatro y las seis SG para la elaboracin
de una historia clnica, corroborar el diagnstico y solicitar pruebas de labora-
torio. Adems, es crtico establecer factores de riesgo y limitar el espectro de
exposicin.
Estudios
Ecografa
Ocho SG: plvica o abdominal.
11 a 14 SG: para tamizado de cromosomopatas.
18 a 24 SG: evaluacin estructural.
36 a 38 SG: para valoracin y resolucin.
Aun hoy en da, en el mundo no se cuenta con un consenso de cundo y
cuntas ecografas se deben solicitar en embarazos de bajo riesgo. Hay diferentes
Vigilancia prenatal 131
corrientes, en las cuales se menciona que pueden ser dos (20 SG y 32 SG) o tres
ultrasonidos (11 a 14 SG, 18 a 24 SG, 36 a 38 SG).
Prueba inmunolgica del embarazo con sensibilidad del 95% y especifici-
dad del 98%.
Primera consulta: biometra hemtica (BH), tipo y Rh sanguneos, gluco-
sa, examen general de orina (EGO) y batera de pruebas para la investiga-
cin de enfermedades venreas (VDRL).
11 a 14 SG: prueba doble (Duo test) constituida por la fraccin libre de
gonadotropina corinica humana (-hCG) y protena plasmtica pla-
centaria A (PAPP-A).
16 a 20 SG: triple marcador srico (estradiol srico, hGC y fetoprotena ).
16 a 20 SG: cudruple marcador srico (el triple marcador con inhibina).
24 a 28 SG: curva de tolerancia a la glucosa.
En la poblacin de Mxico hay necesidad de racionalizar los recursos y los estu-
dios de laboratorio y gabinete, adems de ubicar a la paciente en riesgo.
En lo que respecta a marcadores para cromosomopata como la prueba do-
ble (Duo test), o el triple o cudruple marcador, depender de si se cuenta con
acceso a un laboratorio con calidad para el uso y la interpretacin de resultados.
Por otra parte, el grado de tolerancia a los carbohidratos quizs inclusive se re-
quiera realizar una curva al inicio del embarazo, la cual, en caso de ser negativa,
se repite al final del segundo trimestre.
Recomendaciones
Del mbito de la institucin de los autores son las siguientes recomendaciones:
Ingestin de 60 a 80 mg/da de hierro.
cido flico a razn de 800 a 1 000 g/da.
Calcio a dosis de 1.5 g/da.
Vitamina A, menos de 5 000 IU/da.
Protenas, 80 mg/da.
Lquidos, 2 a 3 L/da.
Ejercicio, el habitual o esquema leve.
Estas recomendaciones incluyen la ingestin total de vitaminas proporcionada
en la dieta y complementos (multivitamnicos).
Beck WW. Antepartum care. En: Beck WW (ed.). Obstetrics and gynecology. 4a
ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997:21-30.
132 Captulo 16
Snchez-Javier RM. Vigilancia prenatal en pacientes de bajo riesgo. En: Ahued-

Ahued JR (ed.). Ginecologa y obstetricia aplicadas. 2a ed. Mxico: Manual
Moderno, 2003:223-229.
Captulo Medicina basada
17 en evidencias en
el cuidado prenatal
Contenido
Introduccin Medicin del fondo uterino

Realidad mexicana Anlisis de orina
Proveedores de cuidados prenatales Peso y talla
Visitas prenatales Comentario
Palpacin abdominal Instruccin prenatal
Obtencin de presin arterial Instruccin nutricional
Evaluacin de edema Referencias bibliogrficas
Frecuencia cardiaca fetal
Introduccin
El embarazo debe estar vigilado por un programa de cuidados mdicos coordi-
nados y ha de fundamentarse en aspectos psicosociales que darn a la paciente
la estabilidad que ella necesita durante esta etapa tan importante. Todo gineco-
obstetra o mdico maternofetal que est involucrado en los cuidados obsttri-
cos habra de disear un modelo para que la mujer reciba realmente la atencin
multidisciplinaria, desde la planeacin del embarazo hasta la conclusin del
mismo, y el cuidado de la fertilidad antes de planear un nuevo embarazo, as
como respetar un periodo intergensico aceptable que no afecte la salud de la
madre y el feto.
En todo el mundo, el mdico lucha contra una dicotoma creada entre sus
creencias empricas y el conocimiento mdico del cual no se tiene un dominio
o certeza. En este captulo se describen elementos que han probado su eficacia
en el control prenatal, teniendo como objetivo el resultado prenatal ptimo.
Realidad mexicana
Se sabe que esta conducta (el control prenatal) en Mxico es poco frecuente de-
bido a las caractersticas de la poblacin y las deficiencias en el sistema de salud;
sin embargo, aqu se describe en general cmo se debe programar y cuidar un
embarazo desde la atencin preventiva preconcepcional, el consejo o el aseso-
ramiento perinatal, o el momento de la concepcin, la realizacin del tamizado
para establecer los riesgos de salud materna y fetal, hasta planear la conclusin
del embarazo de manera satisfactoria tanto para la madre como para el feto.
133
134 Captulo 17
Proveedores de cuidados prenatales

Las mujeres con grado de preparacin cultural aceptable, en pases en vas de
desarrollo como Mxico, acuden en promedio siete a 11 veces de manera re-
gular a las visitas prenatales. En un metaanlisis reciente, se encontr que
reducir las visitas prenatales constituye un factor de riesgo en los resultados
perinatales adversos; por el contrario, visitar de manera regular y frecuente al
mdico especialista, se ha visto que disminuye las intervenciones al momento
del trabajo de parto y genera la satisfaccin materna completa.
Visitas prenatales
Una vez confirmado el embarazo, por lo general la paciente debe acudir de in-
mediato al especialista y tal vez sea indispensable ms de una visita para recopi-
lar toda la informacin necesaria en la historia clnica; por ejemplo, definicin
exacta de la fecha de la ltima menstruacin (FUM) con el propsito de esta-
blecer puntualmente la edad gestacional y, de ser posible, realizacin de una
ecografa que la confirme.
Las primeras 10 semanas de embarazo son especialmente importantes por
abarcar la etapa de organognesis y, por ello, la fase ms vulnerable para el feto
en cuanto a la exposicin de teratgenos; debido a estos fenmenos, es necesa-
rio establecer un consejo que informe sobre la identificacin de estos agentes
teratgenos y establecer los riesgos de manera adecuada.
De modo idneo, en esta primera visita se debe incluir el tamizado para cn-
cer cervicouterino por medio de una citologa cervicovaginal o Papanicolaou a
todas las mujeres que no cuenten con uno reciente. Recurdese que en el primer
trimestre, del 10 al 15% de los embarazos se pierde de manera espontnea.
Se recomiendan algunas actividades sistemticas en la visita prenatal, como
obtener peso y talla maternos, presin arterial basal, auscultacin de la frecuen-
cia cardiaca, de ser posible, as como examen general de orina o mediante de-
teccin de azcares reductoras en heces con tira reactiva o tableta, bsqueda de
protenas y glucosa.
Es importante conocer algunos aspectos de la rutina en la vida de una pacien-
te para contestar con conocimiento de causa y aclarar dudas (cuadro 17-1).
Durante las visitas prenatales se recomienda usar algunos cuidados bsicos
sistemticos con la finalidad de tener un orden y no olvidar los aspectos clni-
cos importantes. stos se describen a continuacin.
Palpacin abdominal
Se efecta la palpacin abdominal cuidadosa mediante las maniobras de Leo-
pold al inicio de las 36 semanas de gestacin, con la finalidad de conocer si-
tuacin, posicin y presentacin del feto. sta no debe llevarse a cabo antes de
las 36 semanas porque pueden cometerse errores y causar incomodidad a la
paciente.
Medicina basada en evidencias en el cuidado prenatal 135
Cuadro 17-1 Aspectos ms importantes del consejo prenatal

Aspecto Gua Comentario
Viajes areos Generalmente son seguros Considrese la posibilidad de
hasta 4 semanas antes de servicios mdicos en el lugar
la FPP. Los viajes largos se al que se dirija
asocian a trombosis venosa
Lactancia La lactancia es el mejor Son realmente pocas las
mtodo de alimentacin para contraindicaciones para
el nio llevar a cabo la lactancia. La
instruccin para lactar quizs
ayude a que aqulla sea todo
un suceso
exitoso para el binomio
madre-hijo
Ejercicio Puede realizarse ejercicio 30 min de ejercicio la
siempre y cuando no se mayora de los das de la
ponga en riesgo de cadas semana es una actividad
o lesiones abdominales a la razonable
mujer. No se recomienda el
buceo durante el embarazo
Tratamientos No se ha establecido No hay razn alguna que
para el vinculacin con justique los tratamientos
cabello malformaciones fetales, pero para el cabello de manera
de preferencia deben evitarse urgente
en el primer trimestre de
gestacin
Baos de Deben evitarse durante En caso de saberse
vapor y el primer trimestre. La embarazada, no se debe
saunas exposicin al calor excesivo estar en lugares que
se ha relacionado con aumenten la temperatura
malformaciones del tubo corporal
neural
y prdida gestacional
Labor y parto Toda paciente debera recibir
una asesora sobre esta
etapa, as como acerca de las
expectativas
y los costos
Medicacin, La seguridad en el embarazo Los riesgos asociados con
prescripcin se ha comprobado en pocos los medicamentos deben
y remedios frmacos, en particular en el revisarse e individualizarse,
caseros primer trimestre de gestacin fundamentndose en las
necesidades de la paciente
Relaciones El coito durante el embarazo Es importante informar a la
sexuales no est vinculado con paciente de las maneras ms
resultados perinatales cmodas de tener coito
adversos
(Contina)
136 Captulo 17
Cuadro 17-1 Aspectos ms importantes del consejo prenatal (continuacin)

Aspecto Gua Comentario
Abuso de Todas las embarazadas deben Se cuenta con buena
alcohol evitar el consumo excesivo de evidencia de que el consejo
alcohol; no est demostrada prenatal evita el consumo
la seguridad de esta sustancia excesivo de alcohol
en ninguna etapa del
embarazo
Abuso de Es indispensable informar a Se debe hacer una valoracin
drogas todas las embarazadas sobre cuidadosa y dirigida sobre
el efecto adverso potencial el feto ante la sospecha
de la utilizacin de stas de dao, para que la
en el primer trimestre. paciente sea informada
En caso de adiccin, ha adecuadamente
de considerarse ingreso a
un centro de
desintoxicacin
Tabaquismo Es necesario informar La evidencia muestra
los daos y los riesgos incremento de fetos con bajo
provocados por el consumo peso al nacer y parto
de tabaco pretrmino
Lugar de Se deben estudiar de manera Por lo general, los empleos
trabajo adecuada las condiciones de se han vinculado con buen
trabajo; por ejemplo, comportamiento de la
permanecer de pie por largo embarazada debido a
tiempo y la exposicin a que permanece ocupada
algunos productos qumicos, y, en la mayora de los
para valorar posibles casos, aqullos no se
complicaciones relacionan con desenlaces
adversos
Obtencin de presin arterial

En realidad no existe una gua de la frecuencia de obtencin de la presin
arterial (PA), pero es recomendable medirla en cada visita al iniciar la explo-
racin.
Evaluacin de edema
ste ocurre generalmente en el 80% de las embarazadas, y puede definirse como
la presencia de una acumulacin de lquido despus de 12 h de reposo en cama
o aumento de peso de 2.3 kg o ms en una semana. Debe recordarse que esta
evaluacin es subjetiva y que se lleva a cabo con cruces (+); por ejemplo, una
cruz equivale a edema en extremidades inferiores hasta tobillos; dos cruces,
hasta rodillas; tres cruces, extremidades superiores, y anasarca, todo el cuerpo.
Este dato clnico hace sospechar preeclampsia.
Frecuencia cardiaca fetal

Se deben evaluar los tonos cardiacos fetales de preferencia en cada visita, con la
finalidad de valorar la vitalidad; es mejor que la embarazada escuche los latidos
con el propsito de conseguir su tranquilidad emocional, aunque no se han
estudiado los beneficios potenciales; por ello, esto no ofrece ninguna otra evi-
dencia ni valores predictivos del bienestar fetal. Llevar a cabo la palpacin y el
recuento de los movimientos fetales todava no proporcionan con exactitud un
beneficio para el clnico, por lo que estos datos son superados por la percepcin
de la madre y el perfil biofsico.
Medicin del fondo uterino

Esta medicin debe realizarse en cada visita prenatal y, de manera idnea, los
datos obtenidos deben graficarse. Esta medicin suele ser muy subjetiva, ya que
existe variabilidad importante intraobservador e interobservador. Lo mejor
sera que un solo observador la midiera, usando siempre la misma tcnica
(p. ej., de McDonald o de Johnson).
Anlisis de orina
En general, se recomienda en caso de que se cuente con los recursos para efec-
tuar una medicin basal en la primera visita y, posteriormente, una por tri-
mestre; aunque algunas guas ponen en duda su utilidad, se ha visto que puede
ayudar en la deteccin temprana de protenas o rastros de glucosa.
Peso y talla
La valoracin de estos parmetros es de vital importancia. De ser posible, ha de
tenerse el peso pregestacional para establecer el ndice de masa corporal (IMC)
y llevar un control adecuado del aumento de peso, e informar acerca de los
riesgos conocidos tanto del sobrepeso como del bajo peso.
Comentario
Cuando se dejan de realizar las cosas de manera rutinaria y se hace un alto para
interpretar los datos y los cambios entre un parmetro registrado hoy y en citas
previas, entonces se pasa de ser mero tcnico a realmente mdico al servicio de
la paciente.
Instruccin prenatal
La informacin detallada de los cuidados y las perspectivas en el embarazo son
de vital importancia para la tranquilidad de la paciente. La valoracin del grupo
sanguneo y el Rh se debe llevar a cabo en la primera visita de control y, en caso
de hallar Rh negativo, se efecta la prueba de ttulos de anticuerpos irregulares.
138 Captulo 17
Cuadro 17-2 Recomendaciones nutricionales durante el embarazo

Aspecto Recomendacin Resultado
Calcio La recomendacin diaria es El complemento de calcio
de 1 000 a 1 300 mg/da. Se ha disminuido la presin
ha visto que puede prevenir sangunea y la preeclampsia,
eclampsia y ser de benecio pero no reduce la mortalidad
en mujeres con hipertensin perinatal
crnica
cido flico Se inicia con 0.4 a 0.8 mg al Previene anomalas del tubo
menos un mes antes de la neural. La deciencia de
concepcin y durante todo folatos se relaciona con bajo
el embarazo, adicionando peso al nacer, malformaciones
complementos en la dieta de cardiacas y bucofaciales,
folatos (p. ej., verduras de aborto espontneo y
hoja verde, ctricos, hgado, desprendimiento prematuro
etc.) en equivalentes de de placenta
aproximadamente 600 g
Hierro Se deben complementar La deciencia de hierro se
30 mg/da de hierro y asocia con parto pretrmino y
efectuar controles de bajo peso al nacer
hemoglobina y hematcrito
Vitamina A El consumo debe ser menor Ms de 10 000 U/da se
de 5 000 IU/da vincula con malformaciones
de la cresta neural
Vitamina D El complemento debe La deciencia es infrecuente,
considerarse en mujeres con pero de presentarse se
poca exposicin al sol. La relaciona con hipocalciemia
recomendacin es 5 g/da neonatal y osteomalacia
(200 IU/da) materna. Altas dosis pueden
ser txicas
Comidas y Ha de tenerse precaucin Se sabe que la sacarina pasa
bebidas con con bebidas y alimentos la barrera placentaria y
edulcorantes que contengan sacarina. permanece en tejidos fetales
El aspartame, la sucralosa
y el acesulfame K son
seguros en el embarazo. Las
fenilcetonricas deben tener
precaucin en cuanto al
consumo de aspartame
Bebidas con Las cantidades moderadas Se ha demostrado la
cafena probablemente son seguras. vinculacin entre dosis
El lmite de consumo es de altas de cafena y aborto
150 a 300 mg/da espontneo y bajo peso
al nacer; sin embargo, los
estudios observacionales
no han separado de modo
adecuado otros factores que
causan confusin
(Contina)
Cuadro 17-2 Recomendaciones nutricionales durante el embarazo

(continuacin)
Aspecto Recomendacin Resultado
Lcteos, Se deben consumir slo Hay riesgo de contaminacin
pat y productos pasteurizados; con Toxoplasma, Listeria
carne cruda, ha de tenerse cuidado con y Salmonella, los cuales
vegetales quesos, como el feta, el son agentes nocivos en el
mal camembert, el azul, el fresco, embarazo
desinfectados as como con pats, carnes
crudas, huevos y vegetales
mal desinfectados
T de hierbas Es indispensable limitar el Se debe tener especial
consumo de t de hierbas; cuidado con ts mixtos,
los ts seguros son los de ya que algunas hierbas
citrus, limn y ptalos de rosa podran no ser seguras en el
con moderacin. Evtense embarazo
los de menta, chamomilla
(manzanilla), canela y cereza
Pescados y Es necesario tener cuidado Hay riesgo de contaminacin
mariscos con la higiene de los con Salmonella o Listeria.
alimentos del mar. El tiburn, Exposicin a concentraciones
el pez espada y otros peces altas de mercurio
similares pueden tener altos puede ocasionar daos
valores de mercurio. Han neurolgicos en madre e
de evitarse los alimentos hijo
ahumados
Cuando las parejas poseen antecedentes familiares de trastornos genticos, es

indispensable elaborar un rbol genealgico con un mnimo de tres generacio-
nes, y ofrecer consejo gentico de los riesgos de que el dato irregular se presente
de nuevo con base en patrones de herencia. Tambin se deben proporcionar en
caso necesario, mtodos de diagnstico prenatal ms especficos y tamizado
ecogrfico en el primer trimestre, y doble o cudruple marcador si se requiere.
Se informa a la paciente acerca de la importancia del seguimiento ecogrfico,
del cual los tres estudios ms importantes son:
El tamizado de primer trimestre para buscar marcadores y establecer ries-
gos de cromosomopatas con base en la translucidez nucal de las 11 a las
13 ms seis semanas.
La ecografa estructural realizada a las 18 a 22 semanas, con el objeto de
buscar malformaciones estructurales, datos cardiacos fetales y marcado-
res del segundo trimestre, son comentados en otro captulo.
Ecografa para evaluar crecimiento a las 28 a 32 semanas. El resto de
valoraciones debe llevarse a cabo con base en la evolucin del emba-
razo.
140 Captulo 17
Instruccin nutricional
Es de vital importancia la asesora sobre alimentacin en el embarazo, algunos
consejos sobre las recomendaciones alimentarias importantes y su relacin con
los resultados perinatales. Todo ello debe comentarse con la paciente y hacerla
partcipe de su propia salud y cuidado (cuadro 17-2).
ACOG. Air travel during pregnancy. Committee Opinion ACOG. Compendium

ACOG, 2004:3-4.
ACOG. Exercice during pregnancy and the postpartum period. Committee
Opinion ACOG. Compendium ACOG, 2004:26-28.
ACOG. Primary and preventive care: Periodic assessment. Committee Opinion
ACOG. Compendium ACOG, 2004:109-116.
Captulo Diagnstico prenatal
Dra. Mara del Roco Bez Reyes
Contenido
Introduccin Ecografa
Definiciones Valoracin del riesgo fetal
Indicaciones para asesora perinatal Pruebas diagnsticas
Asesora gentica Diagnstico preimplantacin
Anlisis del rbol genealgico Conclusiones
Pruebas de tamizado Referencias bibliogrficas
Marcadores bioqumicos sricos
maternos
Introduccin
El diagnstico prenatal es un trmino que al principio pareca sinnimo de
pruebas fetales cruentas para evaluacin del cariotipo. Hoy en da comprende:
historia clnica completa, elaboracin y anlisis del rbol genealgico, pruebas
de tamizado, valoracin del riesgo fetal, asesora gentica y pruebas fetales
diagnsticas.
En este captulo se incluyen las definiciones ms importantes y las indicacio-
nes precisas para el asesoramiento, las pruebas de tamizado, las pruebas diag-
nsticas y la interpretacin de las mismas.
Deniciones
Diagnstico prenatal. Comprende aquellas actividades mdicas encaminadas
a la evaluacin del riesgo y el diagnstico de alteraciones embriofetales.
Alteracin fetal. Anormalidad cromosmica, enfermedad gnica o defecto es-
tructural, resultado de exposicin a un factor de riesgo.
Prueba de tamizado. Es una prueba de laboratorio o estudio de gabinete para pobla-
cin asintomtica y clasifica la probabilidad de que tenga un padecimiento dado.
ndice de mxima probabilidad (LR o likelihood ratio). Factor de riesgo por el
cual se multiplica el riesgo preprueba y que otorga el riesgo posprueba, cuando
se lleva a cabo una prueba de tamizado.
Prueba diagnstica. Mtodo que permite la asignacin del estado de salud o
enfermedad para algn padecimiento.
141
142 Captulo 18
Indicaciones para asesora perinatal

Las principales causas por las que se debe enviar a una mujer o pareja a la consulta
de diagnstico prenatal para su asesora se encuentran en el cuadro 18-1.
Tal vez el factor de riesgo ms importante para la produccin de alteraciones
fetales sea la edad materna, ya que puede ocurrir una alteracin en los ovocitos
durante la meiosis, lo cual generara la posibilidad de una falta de disyuncin
cromosmica; esto originara una anormalidad cromosmica numrica, que por
su frecuencia constituye uno de los principales motivos de consulta en el diagns-
tico prenatal. En el decenio de 1970, en Estados Unidos se estableci como punto
de corte los 35 aos para la edad materna; sin embargo, se ha visto que dicha edad
o menor de 18 aos quiz tambin sea un factor de riesgo para cromosomopata,
igualmente causada por alteraciones en la meiosis. Hoy en da se considera que el
riesgo de anormalidades cromosmicas no tiene un punto de corte como tal; por
tanto, la valoracin y los mtodos de diagnstico prenatal en la deteccin de alte-
raciones cromosmicas deben ofrecerse a toda paciente que lo solicite, indepen-
dientemente de su edad (cuadro 18-2).
Cuadro 18-1 Indicaciones para asesoramiento perinatal

Edad materna menor de 18 aos o mayor de 35 aos
Edad paterna mayor de 45 aos
Padre o madre portador de algn rearreglo cromosmico
Embarazos mltiples, abortos previos, embarazos molares, partos
inmaduros u bitos
Hijo(s) previo(s) con alguna alteracin cromosmica (p. ej., sndrome de
Down)
Hijo(s) previo(s) con alguna malformacin congnita (p. ej., anomalas del
tubo neural, cardiopatas, malformaciones de pared abdominal, etc.)
Alguna enfermedad de tipo familiar (p. ej., hemolia, brosis qustica, etc.)
Que la madre padezca alguna enfermedad crnica degenerativa (p. ej.,
diabetes mellitus, epilepsia, hipotiroidismo, artritis reumatoide, etc.)
Que la paciente haya estado expuesta a algn tipo de teratgeno
(p. ej., medicamentos, ebre, radiaciones, infecciones, etc.)
Ingestin de sustancias txicas (p. ej., alcohol, tabaco, marihuana, cocana,
sustancias inhaladas, etc.)
Hallazgo de alguna(s) alteracin(es) estructurales en el feto por medio de
ecografa
Alteracin de algn marcador bioqumico en sangre u orina
Cuando el embarazo fue logrado mediante alguna tcnica de
reproduccin asistida
Consanguinidad
Angustia de la madre o la pareja
Otras
Cuadro 18-2 Estimacin de riesgo para trisomas 21, 18 y 13 en relacin con la edad materna y gestacional
Edad
materna Trisoma 21 Trisoma 18 Trisoma 13
(aos) Gestacin (semanas) Gestacin (semanas) Gestacin (semanas)
12 16 20 40 12 16 20 40 12 16 20 40
20 1 068 1 200 1 295 1 527 2 484 3 590 4 897 18 013 7 826 11 042 14 656 42 423
25 946 1 062 1 147 1 352 2 200 3 179 4 336 15 951 6 930 9 778 12 978 37 567
30 626 703 759 895 1 456 2 103 2 869 10 554 4 585 6 470 8 587 24 856
31 543 610 658 776 1 263 1 825 2 490 9 160 3 980 5 615 7 453 21 573
32 461 518 559 659 1 072 1 549 2 114 7 775 3 378 4 766 6 326 18 311
33 383 430 464 547 891 1 287 1 755 6 458 2 806 3 959 5 254 15 209
34 312 350 378 446 725 1 047 1 429 5 256 2 284 3 222 4 277 12 380
35 249 280 302 356 580 837 1 142 4 202 1 826 2 576 3 419 9 876
36 196 220 238 280 456 659 899 3 307 1 437 2 027 2 691 7 788
37 152 171 185 218 354 512 698 2 569 1 116 1 575 2 090 6 050
38 117 131 142 167 272 393 537 1 974 858 1 210 1 606 4 650
39 89 100 108 128 208 300 409 1 505 654 922 1 224 3 544
40 68 76 82 97 157 227 310 1 139 495 698 927 2 683
41 51 57 62 73 118 171 233 858 373 526 698 2 020
Diagnstico prenatal
42 38 43 46 55 89 128 175 644 280 395 524 1 516

Cada nmero representa el nmero de embarazos en los cuales se presenta un caso de trisoma.
Tomado de Nicolaides KH. The 11-13.6 weeks scan. Londres: Fetal Medicine Foundation, 2004;18.
143
144 Captulo 18
Asesora gentica
En 1975, la American Society of Human Genetics (Sociedad Americana de Gen-
tica Humana) defini el asesoramiento gentico como el proceso comunicativo
cuando se tratan problemas humanos vinculados con la incidencia o recurren-
cia, o ambas, de una alteracin gentica en una familia. Recientemente se ha re-
definido como un proceso psicoeducacional centrado en informacin gentica.
Anlisis del rbol genealgico

Cuando se presenta una paciente con o sin su pareja para la valoracin prenatal,
es importante preguntar en forma intencionada sobre algunos desenlaces obs-
ttricos adversos, adems de diagnsticos, como cromosomopatas (sndrome
de Down, sndrome de Edwards, sndrome de Patau), antecedente de malfor-
maciones congnitas, etctera, tanto en la pareja como en la familia. Para esto
es necesario interrogar acerca de los antecedentes de tres generaciones mnimo:
hijos, hermanos, padres, tos, primos y abuelos. En casos seleccionados tendrn
que abarcarse ms generaciones para apreciar la tendencia del problema y sea
posible orientarse hacia el patrn de herencia.
En el mbito internacional hay un consenso de la simbologa usada para la
elaboracin de un rbol genealgico (fig. 18-1).
Indemne Afectado Portador Muerto
Hombre
Mujer
Nacido In utero
Desconocido
No consanguneos Consanguneos Separados
Unin
Gemelos nico Adoptado
Resultado
de
embarazo
Figura 18-1 Principales smbolos utilizados en genealoga.

Diagnstico prenatal 145
Esta informacin tiene que anotarse en el expediente de manera grfica para

una interpretacin fcil (fig. 18-2).
Pruebas de tamizado
stas son pruebas incruentas y permiten establecer el riesgo para la paciente
con base en los valores de las pruebas bioqumicas y la ecografa.
Marcadores bioqumicos sricos maternos:

Prueba doble (duo test: 11 a 13.6 semanas de gestacin (SG): subunidad
libre de gonadotropina corinica humana beta (-hCG), protena plasm-
tica placentaria A (PAPP-A).
Triple marcador: 16 a 20 SDG: hCG, estriol y fetoprotena alfa (AFP).
Cudruple marcador: 16 a 20 SDG: hCG, estriol, AFP e inhibina.
Ecografa
Primer trimestre: evaluacin de translucidez nucal, malformaciones es-
tructurales (ausencia de hueso nasal o de vejiga, anencefalia, etc.), marca-
dores secundarios (reflujo tricuspdeo, conducto venoso, etc.).
Segundo trimestre: marcadores ecogrficos: pliegue de la nuca, foco ec-
geno cardiaco, intestino ecgeno, huesos largos acortados (hmero y f-
mur), pielectasia renal bilateral, etctera.
II
III
IV
Embarazo ndice
Figura 18-2 rbol genealgico.

146 Captulo 18
En aos recientes se han visto avances significativos en el campo del diag-

nstico prenatal. Hoy en da se cuenta con un amplio espectro de programas de
tamizado en diferentes partes del mundo, pero la eleccin de un programa
determinado debe basarse en varios factores:
Incidencia del padecimiento a detectar en la poblacin: por ejemplo, inci-
dencia de trisoma 21.
Idiosincrasia de la paciente embarazada: momento en el cual acude a recibir
atencin mdica.
Disponibilidad de tecnologa: ecografa de alta resolucin, laboratorios de
referencia confiable para el procesamiento de muestras sricas.
Personal calificado: ecografista con entrenamiento especializado.
Valoracin del riesgo fetal

Valorar, comunicar y tratar riesgos se colocan como tareas complicadas en la
prctica mdica y son particularmente difciles en el contexto del embarazo. Se
observan bsicamente tres situaciones:
1. La consideracin de probabilidades de los resultados indeseables, de manera
aislada del contexto social y de los valores de la paciente, como determinante
de decisiones clnicas individuales, de pareja, de familia y de salud pblica.
2. La posibilidad de cualquier riesgo en el feto, con inclusin de incremento de
dicho riesgo como pretexto para atentar contra el bienestar materno o fetal.
3. El enfoque en los riesgos relacionados con intervenciones mdicas du-
rante el embarazo para excluir riesgos demostrables tanto para el bienes-
tar de la madre como del feto en caso de no intervenir (fig. 18-3).
Antecedente Edad de
ginecoobsttrico para T21 la paciente
Riesgo basal
Riesgo
Prueba de tamizado preprueba
Ecografa
Pruebas bioqumicas
Riesgo
Bajo posprueba Alto
Sugerencia: Sugerencia:
prueba cruenta control habitual
Figura 18-3 Decisiones con base en pruebas de tamizado.

Es necesario considerar que solamente un equilibrio razonable entre la me-

dicina basada en evidencia y el completo contexto de la paciente (social, cultu-
ral, psicoemocional, religioso, econmico y educativo), permite exponer una
situacin determinada, para que sea la paciente quien tome la mejor decisin
(informada y razonada) y, sobre todo, sin presin alguna.
Pruebas diagnsticas
Todos los procedimientos que a continuacin se mencionan se realizan bajo
gua ecogrfica continua. El riesgo de complicaciones difiere entre las pacientes,
pero ninguna est exenta an del peligro de prdida del embarazo. Por lo ante-
rior, debera reservarse al especialista (obstetra) y subespecialista (perinatlogo
Cuadro 18-3 Procedimientos diagnsticos prenatales

Edad Tasa de
gestacional prdida
Procedimiento en SG (%) Indicaciones
Celoscentesis 6-12 (?) Aun de manera experimental,
FISH para diagnstico de ECF
BVC 12-14 2 Obtencin de clulas
para estudio citogentico
Amniocentesis 15-20 1.3 o molecular
Cordocentesis > 18 1.5
Biopsia cutnea 17-20 10 Displasia ectodrmica, ictiosis

arlequn
Biopsia heptica 17-20 17 Errores innatos del
metabolismo
Biopsia muscular 17-20 17 Sndrome de Becker-
Duchenne no evaluable por
DNA
Embriofetoscopia A partir de >5 Evaluacin e incluso
10 tratamiento en
malformaciones de columna
vertebral, obstruccin urinaria
baja, malformaciones
pulmonares
Somatocentesis > 16 1-2 En casos de anhidramnios o
cuando hay acumulaciones
anormales
BVC, biopsia de vellosidades corinicas; HIS, hibridacin por inmunouorescencia in
situ (FISH por sus siglas en ingls); ECF, enfermedad de clulas falciformes; DNA, cido
desoxirribonucleico; SG, semanas de gestacin.
148 Captulo 18
o mdico maternofetal) con entrenamiento y experiencia, el derecho de poder

indicarlos y realizarlos (cuadro 18-3).
Celoscentesis. Procedimiento experimental a la fecha.
Biopsia de vellosidades corinicas. Procedimiento que consiste en la obten-
cin de tejido placentario por va transvaginal o transabdominal.
Amniocentesis. Procedimiento que consiste en la obtencin de lquido am-
nitico para la recuperacin de clulas fetales de descamacin, teniendo el
objetivo principal del anlisis citogentico y, en ocasiones, la bsqueda de
alguna alteracin gnica.
Cordoscentesis. Mtodo de recuperacin de clulas sanguneas fetales,
transabdominal bajo gua ecogrfica.
Obtencin de biopsia de piel fetal. En el procedimiento se obtiene tejido
cutneo.
Biopsia heptica fetal. Consiste en la obtencin de tejido heptico fetal
para diagnsticos especficos.
Embriofetoscopia. Mtodo que permite la visualizacin directa del feto por
medio de fibra ptica endoscpica para diagnstico y procedimiento qui-
rrgicos in utero.
Somatocentesis. Es la obtencin de algn lquido corporal para la realiza-
cin del estudio citogentico, en caso de algn defecto estructural o anhi-
dramnios, o ambos (p. ej., lquido de higroma qustico, derrame pleural,
orina fetal, etc.).
Diagnstico preimplantacin
Desde el decenio de 1990 se encuentra al alcance del mdico un recurso para el
diagnstico gentico. Esta herramienta se aplica por medio del anlisis de una
clula de la blastmera de ocho clulas, previo a la implantacin (dentro del uso
de tcnicas de reproduccin asistida) y es posible buscar:
Alteraciones cromosmicas: como las aneuploidias.
Identificacin de anomalas de predisposicin gentica: como mutaciones
para el gen supresor p53, ataxia-telangiectasia, poliposis adenomatosa fa-
miliar, sndrome de Hippel-Lindau, retinoblastoma, neurofibromatosis,
tumor cerebral familiar de fosa posterior, entre otras.
Incompatibilidad para grupos sanguneos: con inclusin de Rh y genotipo
Kell.
Queda claro que este recurso del diagnstico prenatal debera plantearse como
una opcin para aquellas parejas en alto riesgo para tener un recin nacido con
peligro alto de presentar alteraciones cromosmicas o de gen nico.
Conclusiones
A cada nivel de atencin en salud le corresponde al mdico tratante alguna

obligacin con la paciente y el feto, para un resultado obsttrico lo ms pti-
mo posible.
En el primer nivel de atencin, la exploracin fsica y la historia clnica
proporcionan una sospecha diagnstica o por lo menos la impresin de que
existe una anormalidad.
En el segundo y el tercer niveles de atencin solamente la evaluacin jui-
ciosa del riesgo-beneficio har posible llevar a cabo o no un procedimiento
cruento, posterior a la decisin consciente y libre de la paciente, tras el otor-
gamiento correcto de toda la informacin disponible.
Bahado-Singh RO, Chee-Cheng CS. First trimester prenatal diagnosis. Curr Opin
Breathnach FM, Malone FD. Screening for aneuploidy in rst and second trimesters:
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Captulo Gentica en el embarazo
Dra. Mara del Roco Bez Reyes
Contenido
Introduccin Herencia dominante ligada al

Definiciones bsicas cromosoma X
Alteraciones gnicas Herencia cromosmica
Tipos de herencia Aneuploidias
Herencia mendeliana Sndrome de Down
Herencia autosmica dominante Herencia multifactorial
Herencia autosmica recesiva Diagnstico
Herencia recesiva ligada al cro- Pruebas cruentas
mosoma X Referencias bibliogrficas
Introduccin
El papel de la gentica no siempre fue tan importante como lo es hoy. Su tras-
cendencia ahora se reconoce por completo, tanto para la base conceptual de la
medicina como para la prctica clnica. Los tiempos que corren han hecho de
la gentica mdica un rea especial del conocimiento, misma que ha alcanzado
un papel reconocido como disciplina central que se ocupa de la variabilidad y la
herencia humanas y, al mismo tiempo, ha perfeccionado mtodos que permiten
nuevos enfoques de muchas enfermedades y promete brindar mucho ms en un
futuro inmediato.
Para proporcionar a los pacientes y a sus familias todo el beneficio de la ex-
pansin del conocimiento gentico, se requiere que los mdicos en general y
todo el personal del rea de la salud entiendan los principales conceptos de la
gentica humana y la funcin de los genes y el ambiente en el desarrollo normal
y anormal, as como en la enfermedad.
La ginecoobstetricia no escapa a la relacin directa con la gentica en uno
de los procesos ms importantes para las parejas, como lo es el embarazo,
mismo que conlleva una serie de situaciones en el tratamiento para la mejor
atencin.
Por ello, resulta fundamental que los mdicos especialistas en esta rea de la
reproduccin conozcan algunos conceptos bsicos para el mejor entendimiento
de la materia y para satisfacer posteriormente en su totalidad los cuestiona-
mientos que tengan acerca del feto las mujeres que presenten algn factor de
riesgo en relacin con alguna alteracin gentica.
150
Gentica en el embarazo 151
Deniciones bsicas
Alelo. Forma alternativa de un gen, situado en un locus particular en un par de
cromosomas homlogos.
Aneuploidia. Nmero cromosmico que no es mltiplo exacto del nmero ha-
ploide (p. ej., trisoma 21 = 47 cromosomas).
Anticipacin. La tendencia de algunos padecimientos a tornarse ms graves (o
iniciar a edades ms tempranas) en generaciones sucesivas.
Ausencia de disyuncin. Falla en la disyuncin.
Autosomas. Cromosomas que no son sexuales.
Cariotipo. Complemento cromosmico de un individuo.
Caso ndice. Primer individuo en una familia detectado con determinada alte-
racin gentica.
Cromosoma. Representa una molcula de cido desoxirribonucleico (DNA) de
doble cadena empacada estrechamente con protenas (histonas).
Cromosomas homlogos. Se dice de los cromosomas que tienen los mismos loci,
que siempre forman un par.
Diploide. Que contiene dos juegos de cromosomas (todas las clulas del orga-
nismo: 2C).
Disyuncin. Separacin de cromosomas entre la metafase y la anafase de la di-
visin celular.
DNA. cido desoxirribonucleico.
Dominante. Se dice de los genes que se expresan igual en estado homocigoto
que heterocigoto.
Enfermedad gnica. Enfermedad que resulta de la mutacin de un gen.
Exn. Secuencia o secuencias de DNA que se transcriben y se traducen en una
cadena polipeptdica.
Expresividad. Es el grado de expresin del fenotipo.
Fenotipo. Expresin bioqumica o clnica del genotipo.
Gen. Unidad de transmisin hereditaria.
Genoma humano. Representa la secuencia completa del DNA (tres billones de
pares de bases por conjunto haploide de cromosomas).
Genotipo. Sinnimo de genoma.
Gonosoma. Cada uno de los cromosomas sexuales.
Haploide. Material cromosmico de n gametos.
Hemicigoto. El trmino se aplica a los genes situados en el cromosoma X del
varn.
Heterocigoto. Par de alelos diferentes para un locus dado.
152 Captulo 19
Heterogeneidad. Diferentes genotipos pueden producir fenotipos similares.

Homocigoto. Par de alelos iguales para un locus dado.
Intrn. Regiones de DNA situadas entre partes que codifican (exones), las cua-
les se renuevan durante una fase de procesamiento del transcrito primario.
Locus. Lugar de un gen en un cromosoma dado.
Loci. Plural de locus.
Meiosis. Serie de divisiones reduccionales y ecuacionales de las clulas germina-
les, con la resultante formacin de cuatro gametos en el varn y uno en la mujer
con la mitad de cromosomas (espermatozoides y vulos).
Mitosis. Divisin ecuacional de una clula con la formacin de dos clulas hijas
con la misma cantidad de cromosomas que la clula madre.
Monosoma. Presencia de un solo cromosoma homlogo o prdida de un seg-
mento de un cromosoma homlogo (parcial).
Mosaico. Individuo o tejido con dos o ms lneas celulares derivadas de un solo
cigoto.
Mutacin. Cambio en la secuencia de bases nitrogenadas en la molcula de
DNA.
Mutgeno. Cualquier agente capaz de producir la mutacin de un gen.
Penetrancia. Probabilidad de que un gen tenga alguna expresin fenotpica.
Pleiotropismo. Cuando un gen o par de genes producen mltiples efectos.
Propositus. Caso ndice.
Recesivo. Se dice de los genes que slo se expresan en estado homocigoto.
Trisoma. Tres cromosomas homlogos o de un segmento de ms al diploide de
un cromosoma homlogo (parcial).
Alteraciones gnicas
El genoma humano reside en el ncleo celular, organizado en 46 cromosomas.
Est constituido por tres billones de pares de bases y se han identificado aproxi-
madamente 30 000 genes. Por tanto, la mayora de las secuencias de DNA no se
expresa (cuadro 19-1).
Cuadro 19-1 Constitucin del cido desoxirribonucleico (DNA)

Exones 1%
Intrones 24%
La informacin contenida en cada gen es expresada si la secuencia de DNA

de los genes es primero transcrita hacia una molcula de cido ribonucleico
(RNA) y traducida en una protena.
Tipos de herencia
Entre los trastornos que se deben de manera total o parcial a factores genticos,
se reconocen tres tipos principales:
1. Trastornos monognicos.
2. Trastornos cromosmicos.
3. Trastornos multifactoriales.
Los trastornos monognicos son originados por genes mutantes. La mutacin
puede hallarse en un solo cromosoma de un par (con un alelo normal en el
cromosoma homlogo) o en ambos cromosomas del par. En cada caso, la causa
es un error nico en la informacin gentica.
En los trastornos cromosmicos, el defecto no se debe a un error nico en la
informacin gentica, sino a exceso o deficiencia de los genes contenidos en
cromosomas enteros o sus segmentos.
La herencia multifactorial genera varios trastornos del desarrollo que causan
malformaciones congnitas y muchas entidades patolgicas frecuentes de la
edad adulta, y en este tipo de herencia interviene el ambiente.
Herencia mendeliana
Los caracteres genticos ms simples son aquellos cuya presencia o ausencia
depende del genotipo en un locus dado. No obstante, casi todos los caracteres
humanos estn regidos por genes en ms de un locus. Los caracteres mendelia-
nos se pueden reconocer por los rboles genealgicos.
A la fecha, se han identificado aproximadamente 6 000 enfermedades pro-
ducidas por mutacin de gen nico. Por tanto, cuando un gen est mutado, la
herencia del gen y la expresin del mismo se suceden siguiendo los patrones
que a continuacin se describen.
Herencia autosmica dominante
Se expresa en individuos heterocigotos.
Puede expresarse en homocigotos y, por lo general, la expresin es ms
grave.
Aproximadamente el 80% corresponde a mutaciones de novo.
El riesgo de recurrencia es del 50%.
Afecta a varones y mujeres por igual.
El rbol genealgico tiene tendencia vertical.
El gen afecta una protena estructural.
154 Captulo 19
Herencia autosmica recesiva

Se expresa en individuos homocigotos.
Los sujetos heterocigotos son portadores del gen y fenotpicamente sanos.
El riesgo de recurrencia es del 25%.
Afecta a varones y mujeres por igual.
El rbol genealgico tiene tendencia horizontal.
Puede haber consanguinidad.
El gen altera una enzima.
Herencia recesiva ligada al cromosoma X
El varn afectado transmite el gen a todas sus hijas y todas sern porta-
doras.
El varn afectado no transmite el gen a ninguno de sus hijos varones.
Las mujeres portadoras tendrn el 50% de riesgo de procrear hijos afecta-
dos y el 50% de hijos sanos.
Las mujeres portadoras tendrn el 50% de riesgo de tener hijas portadoras
y el 50% de hijas sanas.
Herencia dominante ligada al cromosoma X
Se expresa en mujeres heterocigotas y varones homicigotos.
El efecto es mayor en varones; en relacin con algunas enfermedades, el
gen es letal y se observa una frecuencia mayor de abortos de gnero
masculino.
La descendencia de las mujeres afectadas posee el 50% de riesgo de here-
dar el gen mutante independientemente del gnero.
El varn afectado procrear el 100% de los hijos sanos y el 100% de las
hijas afectadas.
De acuerdo a lo anterior, es posible conocer el riesgo de recurrencia en un caso
dado (cuadro 19-2).
Por ende, dependiendo del padecimiento en cuestin, es posible asesorar a
la pareja sobre el riesgo para la descendencia (cuadro 19-3).
Herencia cromosmica
Quiz aparezca un proceso patolgico cuando el nmero (aneuploidias) o la
estructura de los cromosomas se alteran.
Aneuploidias
stas complican los embarazos de las mujeres de todas edades, cultura, origen
tnico y nivel socioeconmico. Aunque prcticamente cualquier par de cromo-
somas puede presentar aneuploidia, hay un grupo de ellos donde se presenta de
modo ms frecuente (cuadro 19-4).
Cuadro 19-2 Riesgo de recurrencia para las enfermedades monognicas

Descendiente
Varn Mujer
Estado Estado
Patrn de
herencia Afectado Portador Sano Afectada Portadora Sana
HAD
Padre o 50 0 50 50 0 50
madre
afectado(a)
HAR
Madre 25 50 25 25 50 25
y padre
portadores
0 100 0 0 100 0
Padre o
madre
afectado(a)
HRX
Padre 0 0 100 0 100 0
afectado
Madre 50 0 50 0 50 50
portadora
HDX
Madre 50 0 50 50 0 50
afectada
Cuadro 19-3 Patrn de herencia

HAD HAR
Enfermedad de Huntington Enfermedad de clulas
Sndrome de Marfan falciformes
Neurobromatosis Fibrosis qustica
Acondroplasia Fenilcetonuria
Poliposis familiar Enfermedad de Tay-Sachs
Enfermedad de Canavan
HDX HRX
Hematuria hereditaria Distroa muscular de Duchenne
Raquitismo resistente a vitamina D Hemolias A y B
HAD, herencia autosmica dominante; HAR, herencia autosmica recesiva; HRX,
herencia recesiva ligada al cromosoma X; HDX, herencia dominante ligada al
cromosoma X.
156 Captulo 19
Cuadro 19-4 Aneuploidas autosmicas ms frecuentes en el ser humano

Aneuploidia Frecuencia en RNV
Trisoma 21 1/600-800
Trisoma 18 1/5 000-10 000
Trisoma 13 1/5 000
RNV, recin nacido vivo.
Sndrome de Down
La trisoma 21 o sndrome de Down es la presencia de un complemento cromo-
smico 47, XY ms 21. Esto significa que hay tres copias del cromosoma 21. Los
pacientes con este sndrome manifiestan un fenotipo variable tanto ecogrfico
como clnico (cuadro 19-5).
Por otra parte, los cromosomas sexuales tambin se pueden ver involucra-
dos en aneuploidia (cuadro 19-6).
Herencia multifactorial
Se cuenta con tres modelos de herencia multifactorial referidos en la literatura:
Falconer: propone que la afinidad por adquirir el defecto expresa la suma
de las influencias ambientales y genticas.
Cuadro 19-5 Caractersticas del sndrome de Down

Prenatal
Posnatal
Temprano Tardo
Traslucidez nucal Pliegue de la nuca Hipotona generalizada,
Ausencia de hueso nasal Foco cardiaco ecgeno braquicefalia, perl
Reujo tricuspdeo Intestino ecgeno facial aplanado,
Ausencia de la onda Pielectasia bilateral orejas pequeas,
del CV Pie equino hendiduras
Huesos largos acortados palpebrales oblicuas,
Cardiopata epicanto, puente
nasal deprimido,
profusin lingual
Cardiopata, hernia
umbilical, manos
cortas con pliegue
nico transverso en
la palma de la mano
CV, conducto venoso; CI, coeciente intelectual.
Cuadro 19-6 Anormalidades en los cromosomas sexuales

Cariotipo Riesgo Caractersticas
45,X 1/2 500 Coartacin de la aorta, alteraciones
renales, cuello alado, trax en escudo,
linfedema, talla corta, gnadas en
estras, amenorrea, esterilidad
47,XXY 1/500 Talla alta, ginecomastia, infertilidad,
retraso mental con un CI < 10-15
puntos respecto de los hermanos
47,XYY 1/1 000 Talla alta, retraso mental con un CI <
10-15 puntos respecto de los
hermanos, DAHA
47,XXX 1/1 000 Irregularidad menstrual, alteraciones en
la conducta, infertilidad ocasional
DAHA, dcit de atencin e hiperactividad; CI, coeciente intelectual.
Edward: asume el modelo en el que la probabilidad de presentar la altera-

cin se incrementa exponencialmente tanto como aumente la afinidad.
Morton: sugiere que la alteracin puede estar determinada por un gen al-
terado en algunos casos y el efecto menor de varios genes en la mayora de
los pacientes.
Sin embargo, todos los modelos de herencia multifactorial consideran al fac-
tor ambiental como el de mayor importancia. Todos en la poblacin general
poseen un riesgo de presentacin de algn defecto de este tipo de herencia de 2
a 3%. El riesgo de recurrencia es emprico (de 3 a 5%) y va siendo aditivo, de
acuerdo al nmero de afectados que tenga una pareja con la alteracin. El riesgo
disminuye en parientes alejados, aumenta cuando varios miembros son afecta-
dos y si la alteracin es grave. Adems, el riesgo se incrementa cuando hay una
incidencia diferente por gnero, siendo el riesgo mayor en aquellos afectados
del gnero de menor incidencia.
Entre los defectos de herencia multifactorial se encuentran los de:
Tubo neural.
Labio o paladar hendido, o ambos.
Cardiopatas congnitas.
Luxacin congnita de cadera.
Hipertrofia pilrica.
Pie equino varo.
Diagnstico
Las ecografas y las pruebas bioqumicas se consideran junto con la edad como
pruebas de tamizado. Cuando se sospecha una alteracin cromosmica, el
158 Captulo 19
estndar de oro prenatal es el estudio del cariotipo fetal; no obstante, por la

posibilidad de prdida del embarazo, las pacientes deben valorarse para pro-
porcionarles un riesgo individual. Con esta informacin, la mujer debe elegir
si se somete o no a un procedimiento cruento.
Si bien es cierto que la ecografa nicamente evaluaba el riesgo para cromo-
somopata, hoy en da se ha extendido su habilidad hacia defectos estructurales
(cardiacos, del sistema nervioso central, etctera) y, por tanto, cuando algn
defecto se asocia con un problema gentico, entonces la sensibilidad de diag-
nstico aumenta.
Pruebas cruentas
Por mltiples razones, se estableci la edad de 35 aos como punto de corte
para un riesgo alto. Hoy en da se acepta que el riesgo para un acontecimiento
es continuo pero ms grande a mayor edad, aunque sin un punto de corte. Por
ende, se han creado procedimientos incruentos que sirven para el perfecciona-
miento de un sistema de tamizado, con el propsito de elegir a aquellas pacien-
tes que, con un riesgo posprueba alto, se sujete a un procedimiento cruento.
No hay duda de que se han presentado avances significativos en la ecografa
en lo que respecta a la evaluacin del feto en el primer trimestre. No obstante,
la falta de estandarizacin ante el uso indiscriminado de este recurso, se consti-
tuye como la principal limitacin.
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Captulo Evaluacin del bienestar
20 fetal preparto
Contenido
Introduccin Prueba sin estrs

Objetivo general Prueba de estimulacin vibroacs-
Neurodesarrollo tica
Indicaciones para pruebas de bien- Prueba de reto a la oxitocina
estar fetal Perfil biofsico
Edad gestacional para iniciar pruebas Clsico
Frecuencia de las pruebas Modificado
Secuencia de las pruebas Estudio Doppler
Pruebas de bienestar fetal Valor de las pruebas
Recuento materno de movimien- Conclusiones
tos fetales Referencias bibliogrficas
Introduccin
Es preocupacin generalizada del personal de salud al cuidado de una emba-
razada, el bienestar fetal en todo momento. En ocasiones, esto se torna ms
relevante y entonces surge la duda sobre con qu herramientas se cuenta para
tal efecto. En este captulo, se inicia con una breve explicacin acerca de la se-
cuencia temporal de la adquisicin y el desarrollo de funciones en el feto. Pos-
teriormente se describen las pruebas que valoran el bienestar fetal, as como la
interpretacin de las mismas.
Objetivo general
La meta ha sido el desarrollo de un mtodo clnico objetivo para la deteccin de
un feto en riesgo de muerte o dao in utero.
Neurodesarrollo
Desde temprano en el embarazo, el embrin-feto presenta desarrollo de las fun-
ciones cerebrales; esto permite la manifestacin de algunas conductas evalua-
bles por el mdico (cuadro 20-1).
El sistema nervioso fetal inicia y regula la actividad biofsica del feto me-
diante la produccin de trnsito nervioso aferente que se origina en centros
159
160 Captulo 20
Cuadro 20-1 Secuencia de neurodesarrollo fetal

Actividad evidente Sitio anatmico Edad gestacional (semanas)
Tono Corteza cerebral 6
Movimientos corporales Corteza cerebral 6-7
Movimientos Supercie ventral del 12-14
respiratorios cuarto ventrculo
Integracin Hipotlamo y mdula 28-32
cardiovascular
especializados del cerebro y viaja va el entramado de nervios perifricos al apa-

rato efector en la periferia. Por ello, los movimientos respiratorios, el control
muscular y el tono se visualizan como la traduccin de seales centrales origi-
nadas en el cerebro fetal. La interrupcin de oxgeno al tejido neuronal resulta-
ra en un cese de las descargas normales de los centros neuronales. Cuatro
conclusiones de importancia clnica mayor devienen de la exquisita sensibili-
dad de las neuronas a la hipoxemia y otros efectos supresores:
1. Cuando se presenta la actividad derivada del funcionamiento de un cen-
tro en el tallo cerebral, se puede deducir que el funcionamiento normal
deriva de una oxigenacin normal.
2. La asociacin entre actividad normal y funcin normal es cierta sin im-
portar la duracin de la observacin. Casi el 90% de los perfiles biofsicos
(PBF) son reactivos en los primeros 4 min y el tiempo promedio de
observacin es de 8 min.
3. La falla en observar una respuesta biofsica dada dentro de un tiempo
determinado crea la necesidad de un diagnstico diferencial donde siem-
pre est incluida la hipoxemia como causa de la ausencia de variabilidad.
Este tiempo se asigna como 30 min, ya que los ciclos de sueo-vigilia son
de 30 a 180 min aproximadamente.
4. La maduracin de los centros del sistema nervioso que regulan las activi-
dades agudas del perfil biofsico (PBF) ocurren de manera independiente
una de otra y el patrn de conducta integrada, o ritmo ultradiano, se
consigue despus de las 28 semanas de gestacin (SG).
Conforme avanza el embarazo, es notoria la adquisicin de habilidades ms com-
plejas. El estudio de estas habilidades de hecho forma parte de la base fisiolgica
de las pruebas de bienestar fetal. Por ejemplo: no es hasta ms all de la semana
28 cuando la integracin cardiovascular hace posible que la paciente sea idnea
para una prueba sin estrs (PSE). Nadie dice que no se pueda solicitar antes,
pero la ausencia de la respuesta esperada (reactividad cardiaca) quiz sea el
resultado de inmadurez fisiolgica. No obstante, hay mdicos que al desconocer
esto actuaran de manera incorrecta al realizar una cesrea (innecesaria) con un
feto que puede morir por premadurez.
Evaluacin del bienestar fetal preparto 161
Indicaciones para pruebas de bienestar fetal

Las indicaciones de las pruebas se mencionan a continuacin, las cuales son las
ms frecuentes pero no se limitan a:
Hipomotilidad fetal.
Restriccin del crecimiento fetal.
Hipertensin crnica.
Diabetes mellitus.
Preeclampsia.
Lupus eritematoso sistmico (LES).
Sndrome antifosfolpidos (SAF).
Hipotiroidismo o hipertiroidismo descontrolados.
Aloinmunizacin.
Edad gestacional para iniciar pruebas

El momento de comenzar las pruebas no puede ser antes de que las interven-
ciones activas puedan ser instituidas para anomala fetal. Por tanto, cada centro
hospitalario debe definir la edad gestacional de inicio. En hospitales de tercer
nivel de atencin, esta edad se fija entre las 26 y 28 semanas de gestacin (SG).
Asimismo, por ende, no hay mrito en empezar las pruebas antes de tener
supervivencia extrauterina.
Frecuencia de las pruebas

sta se define por el tiempo calculado para que se produzca inestabilidad ma-
terna o fetal. Por lo general, para la prueba sin estrs (PSE) o PBF este tiempo es
de tres a siete das. No obstante, en situaciones especficas, como rotura prema-
tura de membranas (RPM) en el tratamiento conservador, la vigilancia puede
llevarse a cabo cada 12 a 24 h.
Secuencia de las pruebas

Con base en la disponibilidad de recursos, es factible una secuencia de estudios,
siempre y cuando las pruebas ms simples no establezcan el bienestar fetal (fig.
20-1).
Pruebas de bienestar fetal

Recuento materno de movimientos fetales
Desde 1973 se ha recomendado el recuento de movimientos fetales por la pro-
pia madre como una manera de vigilar el bienestar fetal. Esto se bas en in-
formes que describan la correlacin hasta de 80% con la ecografa; adems, la
162 Captulo 20
Reactiva
Control
PSE
habitual
No reactiva
Positiva
Control
PEVA
habitual
Negativa
Normal
Control
PBF
habitual
< 32-34 SG Anormal >32-34 SG
< 32-34
Terminacin
Doppler SG
del embarazo
Maduracin
pulmonar
Seguimiento
Figura 20-1 Secuencia de pruebas de vigilancia de bienestar preparto. PBF, perles

biofsicos; PEVA, prueba de estimulacin vibroacstica; PSE, prueba sin estrs; SG, se-
manas de gestacin.
disminucin de dichos movimientos ocurra 24 a 48 h antes de las alteraciones

de la frecuencia cardiaca fetal. Hoy en da, con evidencia clnica disponible, ya
no se recomienda el recuento de movimientos fetales, pero se solicita a la pa-
ciente que contemple la hipomotilidad fetal (disminucin de los movimientos
fetales respecto del comportamiento habitual) como un dato de alarma y bs-
queda de atencin obsttrica.
Prueba sin estrs

Es una prueba incruenta donde se vigila la actividad cardiaca fetal mediante
Doppler y simultneamente con la actividad uterina. Para tal efecto se utilizan
dos transductores unidos al abdomen materno, mientras la madre permanece
en decbito dorsal. El registro de ambos transductores se imprime en una tira
de papel que corre a una velocidad de 1 cm/min (fig. 20-2).
Basal Ascensos Frecuencia cardiaca fetal
Rango normal
Variabilidad
Actividad uterina
Velocidad del papel 3 minutos

1 minuto = 1 cm
Figura 20-2 Registro tococardiogrco (facsmil).

Evaluacin del bienestar fetal preparto
163
164 Captulo 20
Cuadro 20-2 Parmetros evaluados en la prueba sin estrs

Parmetro Requisito mnimo Interpretacin
Duracin de la prueba 20 min --
Integridad 90-95% Tiempo que se registra la FCF
FCF basal 120-160 latidos por --
minuto
Variabilidad Vase cuadro 20-3 --
Ascensos 2 durante el registro Reactiva
Descensos No
Espicas No
Movimientos fetales (?)
FCF, frecuencia cardiaca fetal.
El tococardiograma registra el reflejo autonmico superimpuesto a la activi-

dad cardiaca intrnseca. En la evaluacin de una prueba sin estrs se valoran
ocho parmetros (cuadro 20-2).
Las aceleraciones, o ascensos, en fetos pretrmino extremos son menos mar-
cadas, llegando a ser mas aparentes despus de las 28 SG. La integracin del
control cardiaco autonmico es influido por varios factores, como maduracin
del tallo cerebral, la corteza cerebral (relacionada con la madurez fetal), los ci-
clos de vigilia-sueo, la hipoxemia, y otros.
Dos aceleraciones de 15 latidos con 15 s de duracin, en 20 min de registro,
hacen un trazo reactivo (normal) en embarazos mayores de 32 semanas. En
cambio, para gestaciones de 28 a 32 semanas se requieren dos aceleraciones de
10 s, con 10 latidos por encima de la basal. Adems, quiz aparezcan otras situa-
ciones durante el registro, las cuales deben registrarse (cuadro 20-3).
Ante una prueba no reactiva (anormal) sin datos ominosos (bradicardia o
taquicardia, variabilidad ausente), es posible llevar a cabo una de las siguientes
conductas:
Extender la prueba hasta 120 min.
Repetir la prueba 12 a 24 h despus.
Efectuar una prueba de estimulacin vibroacstica (PEVA).
Obtener un perfil biofsico fetal (PBF) o una prueba de tolerancia a la
oxitocina(PTO).
Datos como bradicardia o taquicardia deben explicase con base en exploracin
de la paciente, es decir, mediante interrogatorio y exploracin fsica (cuadro
20-4).
Por tanto, la interpretacin del trazo puede ser ms que una actividad mec-
nica y repetitiva, en la cual debera revisarse el expediente mdico en busca del
Cuadro 20-3 Deniciones de los patrones de frecuencia cardiaca fetal
Patrn Denicin
Lnea basal La frecuencia cardiaca fetal (FCF) promedio presenta
incrementos de alrededor de cinco latidos por minuto
durante un segmento de 10 min, con exclusin de:
Cambios peridicos o episdicos
Periodos de marcada variabilidad en la FCF
Segmentos de lnea basal que dieren por ms de 25
latidos por minuto
La basal debe permanecer por un mnimo de 2 min en un
segmento de 10 min
Variabilidad Las uctuaciones en la FCF de dos ciclos por minuto o ms.
de la basal La variabilidad se cuantica de manera visual como la
amplitud entre el valle y el pico:
Ausente: amplitud indetectable
Mnima: amplitud < 5 latidos por minuto
Moderada (normal): amplitud de 6-25 latidos por minuto
Marcada: espectro de amplitud > 25 latidos por minuto
Aceleracin Un incremento visual aparente (aparicin de un pico
de menos de 30 s a partir de la basal calculada ms
recientemente
La duracin se estima del inicio (del aumento de la FCF
basal) al trmino (regreso a la FCF basal)
En 32 semanas de gestacin (SG), la duracin debe ser
> 15 s, pero < 2 min
Antes las 32 SG, la duracin deber ser > 10 s, pero < 2 min
La aceleracin prolongada dura 2 min, pero es < 10 min
Si la aceleracin persiste 10 min, es un cambio de la basal
Bradicardia FCF basal menor de 110 latidos por minuto
Desaceleracin En combinacin con alrededor de una contraccin uterina,
temprana y aparicin de una disminucin gradual y visualmente
aparente de la frecuencia cardiaca
El nadir de la desaceleracin ocurre al mismo tiempo
que el pico de la contraccin
Desaceleracin En combinacin con una contraccin uterina y surgimiento
tarda de reduccin gradual y visual de la frecuencia cardiaca
El pico, el nadir y la recuperacin de la desaceleracin
ocurren despus del inicio del pico y la terminacin de la
contraccin, respectivamente
Taquicardia FCF basal mayor de 160 latidos por minuto
Desaceleracin Una sbita disminucin (de la aparicin al nadir menor de
variable 30 s) visualmente aparente de la FCF por debajo de la basal
Desaceleracin Decremento visual de la FCF por debajo de la lnea basal
prolongada Desaceleracin de 15 latidos por minuto o ms, que dura
2 min, pero menos de 10 min de la aparicin al regreso a la
basal
Tomado de Electronic fetal heart rate monitoring: Research guidelines for interpretation
of Institute of Child Health and Human Development Research Planning Workshop. Am
J Obstet Gynecol, 1997;177:1385-1390.
166 Captulo 20
Cuadro 20-4 Frmacos y situaciones clnicas que afectan la frecuencia

cardiaca fetal
Mecanismo primario Ejemplos
Taquicardia Fiebre materna En infeccin de vas
Corioamniotis urinarias
-adrenrgicos En rotura de membranas
Bloqueadores -adrenrgicos Uso de terbutalina en APP
Estimulantes del SNC Alfametildopa
Liberador de catecolaminas Cocana
Enfermedad metablica Nicotina
Bloqueo vagal Hipertiroidismo
Frmacos en asma Atropina
Salbutamol, albuterol
Bradicardia Estimulador vagal Digoxina
Bloqueo simptico Propanolol
Estimulacin simptica Dopamina
Depresor miocrdico Lidocana
Disminucin Madurador pulmonar Betametasona
de la
variabilidad
APP, amenaza de parto pretrmino; SNC, sistema nervioso central.
motivo que origina la realizacin del estudio y la integracin del resultado al

plan teraputico.
Ante la presencia de espicas o descensos sin actividad uterina debe descar-
tarse oligohidramnios como explicacin de una anomala transitoria de cordn.
En caso de posible afeccin fetal, han de tomarse en cuenta la edad gestacional,
las otras pruebas disponibles, el estado de madurez pulmonar, la infraestructura
neonatal y las opciones maternofetales para la conclusin (parto en contraposi-
cin con cesrea).
Prueba de estimulacin vibroacstica

El feto presenta diversos estados conductuales (cuadro 20-5), por tanto, en los es-
tados 1F y 3F durante una PSE, sta tal vez no sea reactiva (20 min de trazo). Ante
esto, uno de los recursos ms simples para evaluar el bienestar fetal es la PEVA.
El principio fisiolgico se basa en que el feto es capaz de percibir la presin
de sonido a travs del aparato coclear y de receptores en las articulaciones. La
respuesta fisiolgica ante el estmulo es aumento del movimiento fetal y acele-
racin cardiaca fetal.
Esta prueba se lleva a cabo aplicando sobre el abdomen materno o a una
corta distancia del mismo (1 cm), cerca del polo ceflico, una laringe electrnica
Cuadro 20-5 Estados conductuales fetales

Estado fetal Denominacin Frecuencia cardiaca fetal y actividad corporal
1F Sueo tranquilo Variabilidad disminuida
2F Sueo activo Variabilidad mayor de FCF, MC frecuentes
3F (?) Ausencia de aumentos de FCF; MO presentes,
ausencia de MC
4F Despierto y Aceleracin de FCF y movimientos activos
alerta (pedaleo), MO continuos
FCF, frecuencia cardiaca fetal; MC, movimientos corporales; MO, movimientos oculares.
por cinco segundos, la cual proporciona un ruido de 10 a 10 000 Hz, con una
presin de 95 a 135 decibeles. La respuesta esperada para considerar la prueba
positiva (normal) en los siguientes 10 min es:
Aumento de la frecuencia cardiaca fetal sobre la basal (mayor de 10 latidos
en 28 a 32 SG y mayor de 15 latidos en ms de 32 SG) por lo menos duran-
te tres minutos de ms de 10 a 15 latidos.
Trazo reactivo con dos ascensos en los siguientes 20 min.
La primera respuesta es ms frecuente en fetos con menos de 32 SG; posterior a
esta edad, ser ms habitual un incremento de movimientos fetales.
Si pasados 10 min del estmulo no se ha obtenido una respuesta, es posible
aplicar dos estmulos ms con intervalo de 10 min entre ellos (fig. 20-3). De
continuar negativo el trazo (anormal), se procede a realizar un perfil biofsico.
Prueba de reto a la oxitocina

Se basa en las manifestaciones de las pacientes en respuesta a la oxitocina:
Actividad uterina.
Respuesta de la frecuencia cardiaca en relacin con la disminucin del
flujo sanguneo durante la contraccin, y que es sensible de valoracin
como parte de la reserva placentaria ante este estmulo de estrs (oxitoci-
na). Para esta prueba se requiere de estimulacin continua del pezn o la
aplicacin intravenosa de oxitocina. Por ende, los costos aumentan. Hoy
da, en pocos lugares del mundo se lleva a cabo esta prueba.
Perl biofsico
Aprovechando la adquisicin de habilidades propias del neurodesarrollo, se
han creado pruebas que hacen posible una evaluacin objetiva. Hoy en da
se cuenta con tres diferentes perfiles.
Clsico. Involucra la valoracin de cinco parmetros fetales: tono, movi-
mientos corporales, movimientos respiratorios, frecuencia cardiaca fetal (FCF)
y lquido amnitico.
Perl
168
Negativa
biofsico
PEVA
Negativa
Captulo 20
PEVA
Negativa
PEVA
No reactiva
Estimulacin manual
No reactiva
PSE
Reactiva Reactiva Positiva Positiva Positiva Cita habitual
0 20 40 60
Duracin del estudio (minutos)

Figura 20-3 Secuencia de tratamiento ante la prueba sin estrs (PSE) no reactiva. PEVA, prueba de estimulacin vibroacstica.
Modificado. Evala un parmetro agudo (la FCF) y un parmetro a largo

plazo (la cantidad de lquido amnitico).
Integral. Toma en cuenta los cinco parmetros clsicos a los que se agrega el
estudio Doppler de vasos maternos y fetales para evaluar los cambios circulato-
rios relacionados con la afeccin fetal.
Clsico
El perfil biofsico fetal (PBF) valora el bienestar fetal usando variables dinmi-
cas de ecografa y volumen de lquido amnitico (cuadro 20-6).
Por lo anterior, el mximo son 10 puntos y el mnimo son cero puntos. De-
pendiendo de la puntuacin y la combinacin de resultados, la interpretacin
del estado fetal vara. Adems, el riesgo de resultados adversos se modifica y la
recomendacin teraputica cambia (cuadro 20-7).
Antes de pasar a otra modalidad de pruebas es indispensable hacer dos co-
mentarios:
La prueba sin estrs (PSE) se puede utilizar de manera selectiva ya que en
los casos donde los otros cuatro parmetros son normales, no usarla de
ningn modo restara valor predictivo a la prueba.
Sustitucin del ndice de Phelan por bolsillo mayor: no parece alterar la
exactitud de la prueba, pero nunca se ha estudiado en poblaciones de alto
riesgo.
Cuadro 20-6 Perl biofsico fetal clsico o de Manning

Variable biofsica Puntuacin normal (2) Puntuacin anormal (0)
Volumen de LA Bolsillo mayor: > 2 cm por
No cumple requisito
2 cm
Movimientos Un episodio de respiracin Sin episodios de por
fetales fetal sostenida > 30 s lo menos 30 s
Movimientos Tres movimientos leves de 2 movimientos
corporales cuerpo y extremidades
(movimientos continuos
se consideran un
movimiento)
Tono fetal Un episodio de extensin Extensin lenta y
activa con regreso a la exin incompleta
exin (incluye abertura y
cierre de manos)
FCF Dos episodios de aceleracin < 2 episodios
de 15 latidos por 15 s
Los parmetros se modican con la edad gestacional. LA, lquido amnitico; FCF,
frecuencia cardiaca fetal.
170 Captulo 20
Cuadro 20-7 Interpretacin del perl biofsico

Riesgo de Riesgo de
asxia (pH muerte por
umbilical 1 000 fetos Recomendacin
Resultado Interpretacin < 7.25) por semana de tratamiento
10/10 8/10 LA Sin asxia 0 0.565 Conservador
nl 8/8 sin
PSE
8/10 LA AC 5-10 20-30 > 37 SG
disminuido compensada terminacin
< 37 SG pruebas
cada 3 das
6/10 LA nl AA posible 0 50 > 37 SG
terminacin
< 37 SG repetir
en 24 h; 6
puntos en el
perl biofsico
de terminacin
6/10 LA AC con posible > 10 > 50 32 SG
disminuido AA conclusin
< 32 pruebas
diarias
4/10 LA nl AA probable 36 115 32 SG
terminacin
< 32 pruebas
diarias
4/10 LA AC con > 36 > 115 26 SG
disminuido probable AA resolucin
2/10 LA nl Casi certeza de 73 220 26 SG
AG conclusin
0/10 AG 100 550 26 SG
terminacin
LA, lquido amnitico; nl, normal; PSE, prueba sin estrs; AC, asxia crnica; AA, asxia
aguda; AG, asxia grave; SG, semanas de gestacin.
La medicin del lquido amnitico puede hacerse por dos mtodos:

El ndice de Phelan que involucra medir los cuatro bolsillos y sumarlos.
El bolsillo mayor: se miden los cuatro bolsillos y se indica slo el mayor.
La tasa de negativos falsos: tasa de mortalidad de 1:1 000 a una semana

con un valor semejante a la PTO. En la prctica clnica el PBF ha reempla-
zado a la PTO en la secuencia de estudios (fig. 20-3).
Modicado
ndice de Phelan con prueba sin estrs. Siempre se ha cuestionado este m-
todo de evaluacin de vigilancia, ya que se supone que si ha de utilizarse
la ecografa para evaluar la cantidad de lquido amnitico, es fcil valorar
los otros tres parmetros.
Perfil de Vintzileos. Se toma en cuenta el PBF clsico y se agrega el grado
placentario. Este mtodo nunca ha tenido una aceptacin generalizada.
Perfil integrado. La hipoxemia constituye un importante antecedente de
resultado adverso; la mayora de las modalidades establecidas de pruebas
preparto evalan la respuesta fetal a la oxigenacin afectada. La hipoxe-
mia o la academia, o ambas, se correlacionan con la disminucin a corto
plazo de los multicomponentes del PBF. La correlacin del estado fetal se
obtiene mediante el PBF de cinco componentes, aunque cada parmetro
puede alterarse por la hipoxemia intrauterina. La presencia de anomalas
en los parmetros de lquido amnitico (LA), FCF o en la combinacin de
dos o ms requiere una investigacin ms exhaustiva. Por tanto, contar
con alteraciones en los flujos sanguneos de diferentes territorios permite
saber en qu grado dicha hipoxemia ha sometido al feto a cambios supra-
fisiolgicos.
Estudio Doppler
Cambios circulatorios expresan estados fetales. Hoy la velocimetra Doppler
se ha extendido a mltiples campos de la medicina diagnstica. Los principios
fsicos hacen posible entender el comportamiento de los flujos sanguneos en
diferentes territorios. En el mbito de la medicina maternofetal se han explo-
rado mltiples territorios con el fin de conocer cambios hemodinmicos de
deterioro, principalmente en fetos con restriccin del crecimiento intrauterino
(RCIU).
De hecho, los cambios Doppler se presentan hasta siete a 14 das antes de las
alteraciones en los trazos tococardiogrficos. Asimismo, se ha demostrado un
modelo de deterioro gradual en diferentes territorios.
Valor de las pruebas

Desde su introduccin al mbito clnico, mucho se ha cuestionado acerca del
valor de las pruebas en la prediccin de resultados adversos perinatales. Princi-
palmente se critica que de ser til un tipo de vigilancia, ste debera ser suficien-
temente eficaz como para evitar cualquier efecto de la hipoxia y la hipoxemia
sobre la funcin neurolgica a largo plazo.
172 Captulo 20
Cuadro 20-8 Valor estadstico de las pruebas para prediccin de asxia

perinatal
Pruebas de
bienestar
fetal Sensibilidad Especicidad VPP VPN
Recuento de
movimientos
fetales
PSE 48% > 99% 40-50% > 90%
PEVA * * * *
PTO 30% 99% 60-80% 98%
Doppler
PBF 99.7%
*El resultado de una PEVA positiva (normal) es lo mismo que para una PSE reactiva, por
tanto, los valores estadsticos son los mismos.
Depende del territorio vascular explorado.
No considerado.
VPP, valor predictivo positivo; VPN, valor predictivo negativo ;PSE, prueba sin estrs; PBF,
perl biofsico; PEVA, prueba de estimulacin vibroacstica; PTO, prueba de tolerancia
a la oxitocina.
No hay ninguna prueba infalible; no obstante, al usar de manera racional

estas mismas es posible obtener el mejor resultado para la paciente (cuadro
20-8).
Sensibilidad: se entiende que la prueba se informa anormal y, de este gru-
po de pacientes, cuntos realmente tienen afeccin fetal.
Especificidad: se comprende que la prueba se informa normal y, de este
grupo de pacientes, cuntos realmente tienen ausencia de alteracin.
Valor predictivo positivo (VPP): informa cuntos sujetos se encuentran en-
fermos y muestran una prueba anormal.
Valor predictivo negativo (VPN): indica cuntos pacientes estn sanos y
tienen una prueba normal.
Por ejemplo: si se informa PSE no reactiva, hay 50% de probabilidad que el feto
tenga afeccin (obviamente amerita ms estudios para resolver esta duda).
Si se comunica PSE reactiva, la probabilidad de que el feto est sano es de
99.9% (por tanto, no requiere ms estudios). Aun as, nunca puede tenerse cer-
teza de 100% y, por otra parte, jams hay que excluir algn accidente fetal y su
fallecimiento (p. ej., rotura prematura de membranas y prolapso de cordn)
como un acontecimiento impredecible.
Conclusiones
1. Considrese el grado fisiolgico de desarrollo e intntese no confundir

inmadurez con riesgo fetal.
2. Es necesario valorar las posibilidades de supervivencia en el lugar de resi-
dencia. Aunque se dice que en Japn han sobrevivido recin nacidos (RN)
de 24 semanas (dato anecdtico), en el resto del mundo la probabilidad de
supervivencia es prcticamente 0%.
3. Se evala la referencia de la paciente cuando es imposible establecer el
estado de bienestar fetal.
4. Se valora la madurez pulmonar si se piensa llevar a cabo actividades enca-
minadas a la terminacin del embarazo.
La vida del feto depende de su habilidad para adaptarse al medio intrau-
terino. Cuando esto falla, el bienestar se halla en riesgo. No obstante, siempre
est en la balanza el riesgo in utero en contraposicin con el riesgo posnatal.
Cuando se acerca el trmino, no hay duda de que es mejor concluir el
embarazo.
Cuando es muy prematuro, se observa para calcular y alcanzar alguna po-
sibilidad de supervivencia.
Cuando es intermedio, se utiliza el juicio clnico (esquema de inductores
de madurez). Pese a ello, este grupo siempre es el que ms controversia
causa en las decisiones clnicas.
Se puntualiza que en un principio se mejor la cantidad de fetos que so-
breviven, pero esto no es sinnimo de saludable. Pensar que la premadurez
puede afectar principalmente el desarrollo neurolgico y que las secuelas qui-
z sean leves o graves, alterando los mbitos personal y familiar permanente-
mente, hace que el mdico sea meticuloso y puntual en sus decisiones.
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Captulo Ecografa
Contenido
Introduccin Evaluacin por trimestres

Historia Primer trimestre
Principios fsicos Segundo y tercer trimestres
Equipo Panculo adiposo
Seguridad Edad gestacional
Indicaciones generales del estudio Posicin fetal
ecogrfico Cantidad de lquido amnitico
Evaluacin por niveles Ventajas de la ecografa
Nivel I Referencias bibliogrficas
Nivel II
Nivel III
Comentario acerca de la ecografa tri-
dimensional (3D) y tridimen-
sional con movimiento (4D)
Introduccin
La ecografa es un recurso invaluable en el campo de la obstetricia al igual que
en otras reas de la medicina. En este espacio, se describen algunos de los aspec-
tos ms importantes acerca de este recurso diagnstico.
Historia
La historia de la ecografa se remonta a la Segunda Guerra Mundial cuando los in-
gleses la usaban como mtodo de deteccin de minas submarinas. En 1958, el doc-
tor Ian Donald gener los primeros informes del uso de la ecografa en medicina.
En los siguientes 50 aos, la tecnologa ha despegado llevando este recurso a
niveles insospechados, al grado que hoy no slo se visualizan los rganos inter-
nos fetales, sino adems es posible efectuar cortes tomogrficos y reconstruc-
ciones en 4D (tridimensionales con movimiento).
Principios fsicos
El principio fsico inherente es la emisin de ondas de sonido, con una fre-
cuencia del orden de millones de ciclos por segundo y con una intensidad baja
175
176 Captulo 21
(para no daar los tejidos). Las frecuencias de las cuales se habla van de los dos
megahertz (MHz) a los 10 MHz.
Dichas ondas de ecografa llegan al tejido a diferentes profundidades y se
reflejan, y nuevamente se captan por medio del transductor, que es tanto emisor
como receptor. El equipo convierte esta informacin en una imagen que no es
ms que un mosaico de puntos con diferentes tonalidades de grises. Esta ima-
gen es interpretada por el mdico de manera orientada y en tiempo real.
Equipo
Hoy en da, los equipos son cada vez ms pequeos (algunos de tamao no
mayor que una computadora porttil) y con procesadores ms poderosos (in-
clusive al realizar reconstrucciones en tercera dimensin).
Se utilizan dos tipos de transductores:
Transabdominales: longitudinal, convexo y volumtrico.
Transvaginales: ordinario y volumtrico
La seleccin de cada uno de ellos depende de la situacin clnica, la complexin
de la paciente, el diagnstico tentativo, etctera.
Seguridad
Si bien se ha observado que puede haber un aumento de la temperatura algo
menor a 1C, es improbable que ste ejerza alguna repercusin clnica en los
seres humanos.
Se ha propuesto que: Los datos actuales indican que no hay efectos biolgi-
cos confirmados sobre las pacientes ni sobre sus fetos provenientes de la utiliza-
cin de la ecografa diagnstica, y que los beneficios que genera el uso prudente
de esta modalidad supera los riesgos, si es que existe alguno.
Indicaciones generales del estudio ecogrco

A continuacin se enumeran slo algunas:
Sospecha de anormalidad uterina.
Localizacin de dispositivo intrauterino (DIU)
Vigilancia del desarrollo folicular.
Parte de un perfil biofsico.
Observacin de acontecimientos transparto.
Cculo de la edad gestacional: mediante la evaluacin ecogrfica puede
confirmarse la fecha clnica en pacientes que sern objeto de cesrea
programada, induccin del trabajo de parto o terminacin electiva del
embarazo.
Evaluacin del crecimiento fetal (con entidades patolgicas vinculadas
con insuficiencia uteroplacentaria).
Ecografa 177
Sangrado transvaginal de causa por determinar en el embarazo.

Sospecha de gestacin mltiple.
Definicin de la presentacin fetal durante el trabajo de parto.
Coadyuvante de procedimientos cruentos, como: amniocentesis y biopsia
de vellosidades corinicas.
Discrepancia entre fondo uterino y datos clnicos.
Masa plvica detectada por valoracin clnica.
Sospecha de mola hidatidiforme.
Coadyuvante en la aplicacin de cerclado.
Sospecha de embarazo ectpico.
Coadyuvante en procedimientos especiales: versin interna o externa.
Sospecha de oligohidramnios o polihidramnios.
Sospecha de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
Clculo del peso fetal.
Adyuvante diagnstico en rotura prematura de membranas.
Clculo de longitud cervical en pacientes con riesgo de parto pretrmino.
Evaluacin de mujeres con valores normales de alfafetoprotena.
Valoracin de pacientes con prueba doble (Duo test), y triple y cudruple
marcador anormal.
Evaluacin de riesgos para anormalidades estructurales y cromosmicas.
Seguimiento de malformaciones estructurales identificadas.
Valoracin seriada de embarazos mltiples.
Clculo de edad gestacional en pacientes con fecha de ltima menstrua-
cin incierta.
Evaluacin por niveles

De manera general, es posible afirmar que hay tres niveles.
Nivel I
En este nivel se requiere el estudio y el informe de elementos bsicos en cada
uno de los trimestres. No obstante, en este caso no se pueden descartar anoma-
las congnitas leves. Generalmente el costo es bajo y el estudio lo lleva a cabo
personal entrenado en imagenologa, tcnicos radilogos y, en algunos pases,
inclusive personal de enfermera.
Nivel II
Para considerar que el estudio corresponde al nivel II se requiere cumplir toda
una serie de requisitos:
Equipo de alta resolucin (cada movimiento del cursor en pantalla sin
agrandamiento (zoom) equivale a 0.1 mm).
Personal entrenado en este tipo de estudio y que tiene conocimientos de
anatoma, fisiologa y embriologa.
178 Captulo 21
Evaluacin detallada, sistmica y metdica de la anatoma fetal, el tero, el

cuello uterino y los anexos.
Cuando se cumplen estos requisitos, la habilidad diagnstica tan slo llega a
una sensibilidad del 70 al 80%. Aun ms, en algunos rganos fetales, como co-
razn, la capacidad diagnstica es menor. Por tanto, aun en las mejores situa-
ciones y en las manos del personal ms experimentado, no se puede descartar
al 100% la presencia de malformaciones fetales.
Nivel III
Se cuenta con varios estudios en este apartado:
Estudio Doppler fetal.
Estudio Doppler de arterias uterinas y otros territorios.
Perfil biofsico.
El autor los considera nivel III porque independientemente de la habilidad tc-
nica para llevarlos a cabo, se requiere de preparacin para integrar el resultado
a las caractersticas maternofetales globales, con el propsito de sugerir una
conducta obsttrica dada.
Comentario acerca de la ecografa tridimensional (3D)

y tridimensional con movimiento (4D)
Hasta aqu, prcticamente no se ha hecho ningn comentario sobre esta moda-
lidad de ecografa, la cual, si bien es un recurso novedoso, en el mundo mdico
an se est buscando un lugar para su establecimiento en lo que respecta a nivel
diagnstico. Aunque algunos pacientes lo consideran lo mximo de la tecnolo-
ga, todava no se cuenta con algo que rebase la habilidad de integracin de im-
genes y de interpretacin de las mismas por parte de mdicos experimentados.
Por tanto, se espera que en los prximos aos esta tecnologa ocupe su lugar real.
Mientras tanto, puede ofrecerse a la paciente y a sus parientes como un recurso
que permite identificar ms fcilmente las estructuras fetales y que propicia un
acercamiento estrecho con el feto (relacin madre-feto o pariente-feto).
Evaluacin por trimestres

Primer trimestre
Se ha colocado la ecografa a la par de las pruebas inmunitarias como, los prin-
cipales elementos para el diagnstico certero de embarazo. Pero a diferencia de
las pruebas bioqumicas, las cuales nicamente proporcionan datos acerca de la
presencia de clulas de citotrofoblasto funcionales, la ecografa permite ubicar
tanto el tejido placentario como el fetal.
Los objetivos bsicos en este trimestre son:
Localizacin de la gestacin.
Ecografa 179
Evaluacin de la vitalidad del producto de la gestacin (embrin o feto).

Valoracin del nmero fetal.
Clculo de la edad gestacional: por medio del dimetro medio del saco, o
por medicin de la longitud crneo-coccgea.
Localizacin placentaria.
Estimacin cualitativa del lquido amnitico.
Deteccin de alteraciones en el tero (presencia o ausencia de miomas,
etctera).
Evaluacin de anexos (descartar tumoraciones anexiales).
En un estudio nivel II dentro del primer trimestre, cuando el embarazo tiene
una edad gestacional entre 11 y 13.6 semanas, tambin es factible evaluar:
Anatoma fetal.
Medicin de translucidez nucal.
Presencia o ausencia de hueso nasal.
Conducto venoso.
Reflujo tricuspdeo.
Con estos datos es posible hasta cierto punto llevar a cabo una evaluacin del
riesgo de anormalidades cromosmicas en el feto, y con ello decidir si se efec-
ta o no un estudio cruento, como biopsia de vellosidades corinicas (BVC) o
amniocentesis.
Segundo y tercer trimestres

En ellos, es momento de considerar y registrar en un informe lo siguiente:
Nmero fetal y vitalidad respectiva.
Cantidad de placentas y sacos gestacionales.
Variedad de posicin y situacin fetal.
Valoracin de peso fetal.
Medicin de lquido amnitico.
Evaluacin de la posicin de la placenta respecto del cuello uterino.
Valoracin de la anatoma fetal.
Evaluacin de los flujos Doppler en casos especiales (restriccin del crecimien-
to intrauterino [RCIU], situaciones susceptibles de insuficiencia placentaria).
Recurdese que el grosor del panculo adiposo materno, la edad gestacional
y la posicin fetal son los principales enemigos del personal que lleva a cabo
estudios de ecografa.
Panculo adiposo
Cuando el grosor aumenta, la posibilidad de penetracin de las ondas de eco-
grafa y la calidad de la imagen se reducen.
Edad gestacional
Conforme aumenta la edad gestacional, el estudio es ms limitado en lo que
respecta a la evaluacin de la anatoma fetal y la habilidad diagnstica.
180 Captulo 21
Posicin fetal
Algunas posiciones fetales, como dorso anterior, cara adosada a pared uterina o
placenta, no permiten la evaluacin completa del corazn fetal o tener certeza
de la integridad del labio y las estructuras centrofaciales.
Cantidad de lquido amnitico
La calidad de la evaluacin es directamente proporcional a la cantidad de lqui-
do amnitico, por tanto, ante embarazos en anhidramnios es imposible estar
seguro de poder evaluar e informar el estado de la anatoma fetal completa.
Ventajas de la ecografa
sta constituye un procedimiento que a la fecha:
Es seguro.
Incruento.
Relativamente poco costoso.
De alto grado de aceptacin por las pacientes.
No obstante que la interpretacin es parcialmente subjetiva, el grado de error
diagnstico es inversamente proporcional a los conocimientos de la persona
que lo lleva a cabo y lo interpreta.
Caci D. Ultrasonografa en obstetricia y diagnstico prenatal. Buenos Aires:

Ediciones Journal, 2005:15-42,61-74.
Callen PW. Ecografa en obstetricia y ginecologa. 4a ed. Buenos Aires: Editorial
Mdica Panamericana, 2000:1-17,38-63.
Captulo Frmacos en el embarazo
Contenido
Introduccin Unidad fetoplacentaria

Situaciones clnicas Tamao de la molcula
Datos epidemiolgicos Unin a protenas
Farmacologa Efecto acidobsico
Absorcin Eliminacin
Distribucin Sistemas de clasificacin de riesgo
Unin protenica Referencias bibliogrficas
Eliminacin
Heptica
Renal
Introduccin
En este captulo se analizan aspectos bsicos de farmacologa y se revisan al-
gunos de los grupos de medicamentos usados con mayor frecuencia durante
el embarazo.
Situaciones clnicas
Es necesario dar tratamiento a trastornos mdicos durante el embarazo, los
cuales incluyen: resfriados, nusea y vmito, infeccin de vas urinarias, hiper-
tensin, diabetes, epilepsia y otros; por esto, es crtico que el mdico entienda
los principios de la teratologa y est al tanto de los medicamentos que pueden
usarse de manera segura.
Las pacientes embarazadas al igual que otra persona pueden tener enferme-
dades en la etapa pregestacional o manifestacin inicial de stas durante el em-
barazo.
Por tanto, el mdico ha de encarar el reto de saber si se contina el frmaco
ya prescrito o elegir el mejor medicamento (alternativo).
El clnico debe pensar: qu hara si la paciente no estuviera embarazada?; y
la siguiente pregunta que surge es: el medicamento es teratgeno o no?; y, final-
mente: hay alguna alternativa viable? Con esta manera de pensar, el mdico
elige lo que es mejor para ella y para el feto (binomio).
181
182 Captulo 22
Se calcula que alrededor del mundo entre 33 y 66% de las embarazadas ingiere
uno o ms medicamentos. Se informa que en Polonia hasta 92% de las emba-
razadas recibe medicamentos durante este periodo. Esto ha despertado una
preocupacin pblica por el riesgo de teratogenicidad. No obstante, esto se en-
cuentra a la par por el desconocimiento mdico sobre muchos de los aspectos de
las modificaciones hemodinmicas y metablicas producidas por el embarazo.
Farmacologa
Los cambios maternos y la unidad fetoplacentaria regulan la absorcin, la dis-
tribucin y la eliminacin del frmaco por la madre y el feto (fig. 22-1).
Absorcin
En cuanto al sistema gastrointestinal, al principio del embarazo se presenta
nusea y vmito, lo cual disminuye la posibilidad de absorcin de un frmaco.
Adems:
El trnsito gstrico disminuye 30 a 40%.
La secrecin gstrica se reduce 40%.
Cambios maternos Unidad fetoplacentaria

Tamao de
la partcula
Absorcin Eliminacin
Bar
rer
ah
Distribucin Ionizacin
em
ato
pla
cen
Efecto
tar
Eliminacin
acidobsico
ia
Efecto de un frmaco
Figura 22-1 Aspectos de farmacocintica.

Frmacos en el embarazo 183
Estos cambios afectan el tiempo de circulacin (Tmx) de un frmaco, y al au-

mentar el pH intestinal, la ionizacin y la absorcin disminuyen.
En relacin con el aparato respiratorio, el gasto cardiaco y el volumen de
vaivn se incrementan junto con la ventilacin y el flujo sanguneo pulmonar.
En general, estos cambios promueven aumento de absorcin de los frmacos en
el rbol bronquial y disminucin de los requerimientos de anestsicos.
Distribucin
Al final del embarazo se observa incremento del volumen plasmtico del 50%, a
la par del aumento del flujo renal del 50%. El incremento de la cantidad de agua
corporal es del 40 al 60%, lo cual representa ocho litros (un total de 16 L de
agua corporal, que es el volumen de distribucin de un frmaco). Esto produce
que el mximo de la concentracin srica (Cmx) de un medicamento disminuya
y prcticamente se homologue con el volumen de distribucin (Vd).
Otro factor que no hay que perder de vista es que el flujo sanguneo uterino
llega a ser hasta de 1 000 ml/min (20% del flujo total corporal), por lo que un
frmaco tiene grandes posibilidades de llegar a estar en contacto con la circula-
cin placentaria.
Unin protenica
La expansin del volumen plasmtico sobrepasa el aumento de la masa prote-
nica circulante y, por tanto, la posibilidad de unin disminuye. Esto conduce a
incremento de la fraccin libre (biolgicamente activa), pero tambin aumenta
la habilidad de eliminacin renal y heptica.
Eliminacin
Heptica
Los estrgenos producen colestasis, lo cual causa que los medicamentos que
tienen como principal va de eliminacin la ruta heptica, disminuyan su velo-
cidad de eliminacin.
El efecto de la progesterona es ms evidente al aumentar la actividad micro-
somal y la eliminacin de algunos medicamentos, como la fenitona.
Renal
Pese a que se genera incremento del flujo plasmtico renal de 50% y de la tasa
de filtracin glomerular tambin de 50%, la excrecin de los frmacos prcti-
camente no cambia.
Unidad fetoplacentaria
Cuatro mecanismos afectan de modo importante la concentracin de un medi-
camento en la unidad fetoplacentaria: tamao de la molcula, unin a prote-
nas, efecto acidobsico y eliminacin del mismo.
184 Captulo 22
Tamao de la molcula
En general, aquellas molculas con peso mayor de 700 kD no atraviesan la ba-
rrrera hematoplacentaria.
Unin a protenas
La cantidad disminuida de albmina en el feto respecto del adulto hace que el
medicamento tenga un efecto biolgico aumentado, pero una excrecin ms
rpida.
Efecto acidobsico
Cuando un medicamento se considera una base dbil no ionizada, en el pH alto
materno aqul puede cruzar fcilmente la barrera hematoplacentaria, pero una
vez estando en el lado fetal, el pH disminuido hace que el frmaco se ionice y se
retenga en el lado fetal. Esto tiene importancia para medicamentos, como cido
acetilsaliclico, y otros, los cuales pueden concentrarse en el feto (fig. 22-2).
Eliminacin
La eliminacin de un frmaco se encuentra retrasada en el feto debido a la in-
madurez de los sistemas enzimticos hepticos, la derivacin del flujo sangu-
neo al hgado y la excrecin renal modificada por el ciclo del lquido amnitico.
Todos estos elementos hacen que los frmacos se conserven ms tiempo en el
espacio fetal.
Sistemas de clasicacin de riesgo

El sistema de clasificacin de riesgo de frmacos ms conocido es el de la Food
and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos, el cual fue introducido en
1979. Utilizando letras, se han formado cinco categoras (cuadro 22-1).
pH Placenta pH
alto bajo
Madre Feto
Base dbil no ionizada Base dbil ionizada

Figura 22-2. Efecto del pH en la farmacocintica maternofetal.
Frmacos en el embarazo 185
Cuadro 22-1 Sistema de clasicacin de riesgo para frmacos

por la Food and Drug Administration (FDA)
Categora Denicin
A Los estudios controlados no demuestran riesgo
Hay estudios adecuados, bien controlados en embarazadas
que no han mostrado riesgo para el feto
B Sin evidencia de riesgo en seres humanos
Los estudios en animales han hallado riesgos, pero los
estudios en seres humanos son negativos; o bien, no se han
realizado estudios adecuados en el ser humano, pero los
estudios en animales son negativos
C El riesgo no se puede descartar
Los estudios en personas no se han efectuado y en animales
son positivos para riesgo fetal o no se han realizado. Sin
embargo, el benecio potencial puede justicar el riesgo
potencial
D Evidencia positiva de riesgo
La informacin de investigacin o datos posmercadeo
muestra riesgo para el feto. No obstante, el benecio
potencial puede ser mayor a su riesgo potencial
X Contraindicado en el embarazo
Estudios de investigacin en animales o seres humanos, o
informes posmercadeo, han detectado riesgo para el feto, lo
cual claramente sobrepasa cualquier posible benecio
El propsito de esta clasificacin fue desalentar el uso de medicamentos no

esenciales durante el embarazo. Hasta el momento slo 20 a 30 frmacos tie-
nen efectos teratgenos conocidos; no obstante, 7% de una lista de poco ms
de 1 000 medicamentos se hallan en el Physicians Desk Reference como cate-
gora X.
La Sociedad de Teratologa sugiere abandonar la clasificacin de la FDA y
reemplazar su uso por una forma narrativa que resuma los datos disponibles
sobre los efectos de un medicamento especfico. REPROTOX, TERIS, y el Cat-
logo Sherpard de agentes teratgenos pueden comprarse para uso personal en
computadora (vase www.reprotox.org).
Los problemas para la evaluacin de los riesgos teratgenos de los frmacos
incluyen los siguientes:
Calidad cientfica mala de los estudios teratgenos previos: la revisin del
desarrollo fetal actual hace que se tenga otra perspectiva.
Sesgo del recuerdo: cuando el resultado perinatal es favorable, pocas per-
sonas recordarn todos los acontecimientos del embarazo, pero cuando el
186 Captulo 22
resultado es negativo, entonces hasta detalles pequeos (resfriados, cefa-

lea leve, etc.) ser recordado de manera vvida.
El riesgo teratgeno es exagerado: en ocasiones, se le atribuye a algn me-
dicamento cierto desenlace, pero slo cuando se compara con la incidencia
de este desenlace en la poblacin no expuesta, es posible saber la magni-
tud de la asociacin. Adems, no tratar un padecimiento ocasional quiz
sea peor para la paciente (p. ej., epilepsia).
Los beneficios del frmaco en el embarazo son subestimados: medica-
mentos, como ansiolticos y antidepresivos, pueden ser la clave para que la
paciente no slo sea socialmente funcional, sino que tal vez eso la manten-
ga viva. Por ende, el riesgo-beneficio siempre debe individualizarse.
Bnhidy F, Lowry RB, Czeizel AE. Risk and benet of drug use during pregnancy.
Int J Med Sci, 2005;2:100-106.
Berg TG, Smith CV. Pharmacologic therapy for peripartum emergencies. Clin
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pregnancy. Clin Obstet Gynecol, 2002;45:136-152.
Loebstein R, Koren G. Clinical relevance of therapeutic drug monitoring during
pregnancy. Ther Drug Monit, 2002;24:15-22.
Captulo Teratognesis
Contenido
Introduccin Drogas
Definiciones Alcohol
Datos epidemiolgicos Marihuana
Causas de las anomalas congnitas Cocana
Aspectos generales Tabaco
Teratgenos Polucin
Radiacin ionizante Hipertermia
Frmacos Alteraciones mdicas maternas
Talidomida Infecciones
cido retinoico Referencias bibliogrficas
Inhibidores de la enzima con-
vertidora de angiotensina
Introduccin
Del total de los recin nacidos con anomalas congnitas mayores, menos de 50%
tiene una causa identificada. Por tanto, identificar los potenciales teratgenos y
evitar la exposicin maternofetal es una de las principales funciones del mdico.
En este captulo se exponen principios generales y riesgos ms frecuentes.
Deniciones
Teratologa. Deriva del griego teras que significa monstruo y es el estudio del
desarrollo anormal o la produccin de malformaciones en el feto.
Efecto teratgeno. Es cualquier efecto daino sobre el feto, como resultado de
una exposicin durante el embarazo (algunos de los efectos son aparentes al
nacimiento y otros aparecern tiempo despus).
Alteraciones graves al nacimiento afectan 2 a 3% de los neonatos y son la causa
de 20% de las muertes perinatales. Los teratgenos originan aproximadamente
10% de las malformaciones congnitas, afectando 0.2 a 0.3% de todos los naci-
mientos (cuadro 23-1).
187
188 Captulo 23
Cuadro 23-1 Causas de las anomalas congnitas

Multifactorial o desconocida 65-75%
Gentica 20-25%
Ambiental 5-15%
Infecciones intrauterinas 3%
Alteraciones metablicas
maternas 4%
Productos qumicos ambientales 4%
Frmacos y drogas < 1%
Radiacin ionizante 1-2%
Causas de las anomalas congnitas

Estas alteraciones pueden deberse a deformacin, disrupcin, displasia o mal-
formacin. Poco o nada se saba acerca de la teratognesis antes de 1950, cuan-
do la mayora de las anomalas se crea era de origen gentico.
Casi todas las anormalidades identificadas con mayor frecuencia en el recin
nacido son anomalas congnitas mayores: hipoplasia centrofacial, digital, mi-
crocefalia y restriccin del crecimiento.
Aspectos generales
El desarrollo humano en las primeras ocho semanas es potencialmente una de
las reas ms interesantes en la investigacin biolgica. Ms all de los estudios
histricos basados en embriones humanos fijados (analizados con microscopia
ptica y electrnica), son tambin de los menos entendidos. En contraste, con
la informacin detallada que existe sobre los periodos del desarrollo de otras
especies, se han extrapolado esos datos al desarrollo humano. Este periodo es
tambin de los ms sensibles para la aparicin de anormalidades sistmicas ge-
neradas por teratgenos.
Con base en el sistema de clasificacin de Carnegie, el desarrollo humano en
las primeras ocho semanas se ha dividido en 23 etapas (stages). Estas etapas se
forman porque el feto tiene cambios externos notorios. La ltima revisin la
hizo Harkness en 1997. El reto en este milenio es integrar los datos de la expre-
sin gnica y protenica a los cambios morfolgicos.
La secuencia exacta de la evolucin del embarazo debe tenerse en cuenta,
por lo que los siguientes datos son imprescindibles:
A partir de las dos semanas posteriores a la fecha de ltima menstruacin
(FUM), se lleva a cabo la ovulacin.
La tercera semana (das 14 a 21) abarca el periodo de cigoto (transporte
por la trompa uterina al tero).
La cuarta semana (das 21 a 28) es el periodo de preimplantacin, con el
potencial de las clulas madre o stem cells.
Teratognesis 189
De esto derivamos que un dao grave producir un efecto de todo (muerte

del producto de la gestacin) o nada (recuperacin ad integrum). Para aterrizar
este conocimiento en la prctica, si la paciente refiere ingestin de frmaco de
la FUM al momento de menstruacin esperada y ella luego de esta fecha conti-
na embarazada, es posible aplicar esta ley de todo o nada.
En cambio, de los das 29 a 70 se lleva a cabo el periodo crtico de la organo-
gnesis. No obstante, es fcil entender que no todos los rganos se desarrollan a
la misma velocidad y de manera simultnea. Por tanto, es crtico conocer qu
frmaco es el involucrado, en qu etapa fue ingerido y qu rganos son los ms
susceptibles en ese momento determinado (fig. 23-1).
Teratgenos
Radiacin ionizante
Una dosis aguda mayor de 250 rads antes de las 15 semanas origina al naci-
miento efectos adversos, como microcefalia, cataratas, microftalma y retrasos
mental y del crecimiento intrauterino. Cuando la exposicin se presenta entre
las dos y cuatro semanas de gestacin (SG), entonces puede ocurrir la prdida
del producto de la gestacin (aborto). Por otra parte, aun en recin nacidos
(RN) aparentemente sanos, el riesgo de leucemia y supresin de la mdula sea
es una posibilidad durante la infancia.
El umbral de la dosis para mostrar efectos no se ha establecido fehaciente-
mente. No obstante, se ha calculado que dosis menores de 5 rads es poco
frecuente que muestren algn dao.
Periodo de 1 Periodo preovulatorio

todo o nada 2 Periodo de cigoto
3 Periodo de implantacin
1 Posnatal
2
3
Susceptibilidad
fetal
0 2 3 4 6 8 10 12 14 20 40
Tiempo de gestacin (semanas)
Figura 23-1. Sensibilidad fetal a las inuencias del ambiente.

190 Captulo 23
La dosis que se recibe durante los estudios radiogrficos es pequea, pero

vara de modo importante, dependiendo del estudio (cuadro 23-2).
Por ende, cuando el tratamiento es influido por el resultado del estudio (p.
ej., evaluacin de fractura de una extremidad), entonces se lleva a cabo el estu-
dio con consideracin de algunos aspectos:
Meticulosidad para evitar mltiples exposiciones.
Reduccin al mnimo de las regiones exploradas.
Utilizacin de escudo de plomo para el tero.
Bsqueda de opciones en la eleccin de estudios (preferir resonancia en
vez de tomografa).
Frmacos
Cerca del 70 al 95% de las pacientes ingiere algn medicamento durante el em-
barazo. No obstante, de todos los embarazos, tan slo el 0.02% presenta algu-
na anomala congnita atribuible a esta causa. A continuacin se mencionan,
nicamente por ejemplificar, algunos de los medicamentos de teratogenicidad
comprobada.
Talidomida
Es un frmaco sintetizado en 1953 y comercializado desde 1956 con los prop-
sitos de tratamiento de ansiedad, depresin e hipotiroidismo, y como hipntico
(fig. 23-2).
En 1961 se demostr que el frmaco era capaz de producir una embriopata
caracterizada por focomelia. Se calcula que se presentaron aproximadamente
4 400 casos en todo el mundo.
cido retinoico
ste constituye un elemento esencial tanto en el desarrollo embrionario como en
el crecimiento del adulto; activa genes de transcripcin va receptores nucleares
N O
C N
O O H
Figura 23-2 Estructura qumica de la talidomida.

Cuadro 23-2 Dosis fetal calculada en los estudios de imagen ms frecuentes
Exposi- Dosis al
Tamao Grosor cin en la tero
de la de la supercie por
HVL SID pelcu- paciente aire-piel placa
Estudio kVp mAs (mmAl) (cm) la (cm) (cm) (mR) (mrad)
Radio-
grafas
Crneo AP 70 40 3.0 102 24 30 18 258 0.0
Trax AP 125 4 5.4 183 35 43 22 0.1

21
Abdomen 70 40 3.0 102 35 43 20 94
AP 272
Abdomen 70 64 2.3 102 35 43 20 135
AP 521
porttil
Pelvis AP 75 40 3.2 102 35 43 20 116
308
Columna 75 40 3.2 102 35 43 20 101
lumbar 308
AP
Columna 85 64 3.6 102 35 43 32 44
lumbar 953
lateral
Fmur AP 75 12 3.2 102 18 43 20 0.7
92
Barrido 50
ventilato-
rio por
perfusin
Barrido < 500

completo
tiroideo
Dosis al
tero
Tomo-
grafa
compu-
tarizada
Trax 16-25
Abdomen 150-
200
Pelvis 1 930-
2 200
kVp, kilovoltaje pico; mAs, miliamperio por segundo; HVL, grosor de una capa de aluminio para
reducir la intensidad de exposicin; SID, distancia entre el tubo y la placa; AP, anteroposterior.
192 Captulo 23
Cuadro 23-3 Riesgo relativo de malformaciones con el uso de inhibidores

de enzima convertidora de angiotensina (ACEI)
Sistema RR IC al 95%
Cardiovascular 3.72 1.89-7.30
Nervioso central 4.39 1.97-14.02
RR: riesgo relativo; IC, intervalo de conanza.
especficos. El cido retinoico es generado, va el intermediario retinaldehdo, a

partir del retinol (vitamina A). La vitamina A y el cido retinoico forman parte
esencial del sistema regulador requerido para el desarrollo embrionario. Las
concentraciones y el lugar de actividad deben ser precisos, puesto que el exceso
causa alteracin de los fenmenos del desarrollo. Las reas ms sensibles son
sistema nervioso central (SNC), ojos, odo y columna vertebral.
Por ende, el uso de isotretinona y la hipervitaminosis A se consideran situa-
ciones teratgenas.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
De un estudio retrospectivo basado en 29 507 pacientes que utilizaron inhibi-
dores de enzima convertidora de angiotensina (ACEI) durante el primer trimes-
tre, se pudo confirmar aumento en el riesgo de malformaciones fetales (cuadro
23-3). El clculo del riesgo fue de 2.71 (riesgo relativo [RR]) (con un intervalo
de confianza de 1.72 a 4.27), comparado con un grupo de pacientes control (que
no recibieron dicho frmaco).
Drogas
Es posible hablar de dos situaciones: hay frmacos con indicaciones mdicas,
los cuales son utilizados por pacientes como parte de una adiccin; por otra
parte, otros sujetos combinan estos frmacos con drogas, como marihuana, co-
cana, alcohol, y otras. Estos dos aspectos en muchos impiden conocer el efecto
puntual de cada droga y frmaco.
Alcohol
El consumo de esta sustancia puede causar el sndrome fetal alcohlico. Las
principales manifestaciones son: retraso mental, facies anormales, alteraciones
oculares y de las articulaciones, y malformaciones cardiacas. Esto es prevenible
con la abstinencia durante el embarazo, pero frecuentemente no puede evitarse
hasta en 50% de los casos, ya que los embarazos no son planeados y, adems,
cuando se tiene el diagnstico del embarazo, ya han pasado entre dos y cuatro
semanas de desarrollo fetal.
Asimismo, puede afirmarse que no se cuenta con un umbral de consu-
mo ni con un momento especfico de la gestacin para que aparezcan estas
Teratognesis 193
manifestaciones. Por esto, el riesgo de presentar el sndrome es de hasta

30% entre las mujeres con alcoholismo crnico.
Marihuana
No hay evidencia de que fumar marihuana sea teratgeno. No obstante,
la mayora de las pacientes que consumen marihuana tambin tiene otras
adicciones.
Cocana
La distribucin de cocana de baja calidad y anlogos de sta ha permitido que
el consumo haya aumentado a niveles alarmantes en Mxico. El riesgo de mal-
formaciones congnitas, bito y bajo peso al nacimiento se incrementa entre las
consumidoras de cocana. Adems, las propiedades vasoconstrictoras originan
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
Tabaco
Recientemente, el potencial teratgeno del tabaquismo se ha evidenciado en
forma de alteraciones congnitas, particularmente malformaciones transversas
en las extremidades y anomalas bucofaciales.
Polucin
El efecto de otras sustancias en forma de partculas expresadas como polucin
(mercurio, cromo, arsnico, etctera) no puede desestimarse, pero en general es
difcil de valorar de manera individual.
Hipertermia
Estudios sugieren que la hipertermia materna manifestada por aumento de la
temperatura corporal central por arriba de 38.9C entre las cuatro y 10 semanas
de gestacin tiene riesgo teratgeno. Este riesgo se detecta como: retraso del
crecimiento, anomalas a nivel de SNC (deficiencia mental, microcefalia, hipo-
tona), malformaciones faciales y sindactilia.
Alteraciones mdicas maternas

Diabetes, fenilcetonuria y epilepsia son algunos de los ejemplos ms represen-
tativos (vanse captulos correspondientes, 29, 30, 44).
Infecciones
Virales: sarampin, citomegalovirus, virus del herpes simple tipo 2, varicela
zster, parotiditis y enterovirus.
Parasitosis: toxoplasmosis.
Por bacterias: sfilis (cap. 24).
194 Captulo 23
Faver IR, Guerra SG, Su WP, El-Azhary R. Thalidomide for dermatology: A review
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COMPLICACIONES MDICAS Parte
III
Captulo Infecciones en el embarazo

Contenido
Introduccin Virologa
Generalidades Datos epidemiolgicos
Citomegalovirus Transmisin vertical
Introduccin Sndrome de rubola congnita
Virologa Toxoplasmosis
Mecanismo de transmisin Introduccin
Factores de riesgo Datos epidemiolgicos
Cuadro clnico Microbiologa
Tamizado Tamizado
Pruebas diagnsticas Prueba diagnstica
Citomegalovirus congnito Toxoplasmosis congnita
Dao y presentacin neonatal Diagnsticos diferenciales
Lactancia Tratamiento
Virus varicela zster Herpes simple tipo 2
Datos epidemiolgicos Sfilis
Transmisin vertical Generalidades
Tratamiento Infeccin intrauterina
Rubola Tratamiento
Introduccin Referencias bibliogrficas
Introduccin
El ser humano es un organismo en contacto con infinidad de otros seres vivos.
La embarazada no es la excepcin y est expuesta a contraer una infeccin en
cualquier momento. De estos miles de microorganismos, hay algunos que des-
tacan por el potencial de infeccin vertical y teratognesis.
195
196 Captulo 24
El autor quisiera incluir a todos los microorganismos, pero esto es imposi-

ble. Por tanto, se mencionan algunos de los ms frecuentes o aqullos cuyo
dao fetal es ms devastador. Con esto se espera estimular al mdico para que
una vez que cuente con la sospecha clnica o ecogrfica, averige informacin
ms profunda del tema especfico en otro texto.
Generalidades
Los microorganismos incluidos en este captulo sern: citomegalovirus
(CMV), varicela zster, rubola, toxoplasmosis, herpes simple tipo 2 y sfilis.
Cuadro 24-1 Generalidades de los agentes infecciosos ms frecuentes

de transmisin vertical
Agente
infeccioso Microbiologa Transmisin Deteccin fetal
Viral Virologa
Rubola F: Togaviridae Secreciones IgG en LA o BVC
G: rubivirus nasofarngeas
CMV F: virus herpes Persona a persona Virus en LA IgG en LA
VZV F: virus herpes Persona a persona
HSV F: virus herpes Tipo 1: bucal PCR o IgM en RN
G: tipos 1 y 2 Tipo 2: sexual
Parvovirus F: Parvoviridae Persona a persona PCR en tiempo real
B19 G: Erythrovirus
HIV F: Retroviridae Sexual, sangunea Adulto: EIA/WB
G: lentivirus y por tejidos RN: PCR o cultivo viral.
Pruebas: 0, 14,
30-60, 90-180 das
Arborvirus F: Flaviviridae Contacto con Biopsia de tejido
animales
Bacteriano
Treponema Contacto sexual
pallidum
Parasitario
Toxoplasmosis Exposicin a PCR especca
oocitos expulsados
por el gato
F, familia; G, gnero; CMV, citomegalovirus; VZV, virus varicela zster; HSV, virus
herpes simple; HIV, virus de inmunodeciencia humana; IgG, inmunoglobulina G; LA,
lquido amnitico; BVC, biopsia de vellosidades corinicas; PCR, reaccin en cadena de
polimerasa; IgM, inmunoglobulina M; RN, recin nacido.
Infecciones en el embarazo 197
Se recomienda consultar el cuadro 24-1, donde se indican las pruebas ms

frecuentes para deteccin fetal, y respecto de vacunas y embarazo insospe-
chado, vase el captulo 98.
Citomegalovirus
Introduccin
ste tiene distribucin mundial; la seroprevalencia a los 40 aos vara entre 50 y
85%, pero en frica y Asia alcanza 100% (cuadro 24-2); es la causa ms habitual
de infeccin intrauterina, as como de sordera neurosensitiva y retraso mental.
Virologa
El citomegalovirus pertenece a la familia Herpetoviridae; tiene un dimetro de
20 nm; est constituido por cido desoxirribonucleico (DNA) de doble cadena
de 235 kb; se alberga en glndulas salivales, lo cual hace posible la reactivacin;
invade las clulas y posteriormente se presenta extrusin celular por pinocitosis
inversa, liberndose de la clula e infectando nuevas clulas. Hay varios seroti-
pos genticamente homlogos, lo cual permite la reinfeccin.
Mecanismo de transmisin
Se han registrado a la fecha los siguientes mecanismos:
Persona a persona.
Fmites.
Sexual
Transfusin o por transplantes.
Vertical (va hematgena, con replicacin placentaria por contacto con
secreciones genitales y por medio de lactancia materna).
Se ha aislado de saliva, orina, heces, semen, secreciones vaginales, leche mater-
na, sangre y lgrimas.
Cuadro 24-2 Tasa de seroprevalencia anticitomegalovirus (anti-CMV)

en la poblacin general en el mundo
Grupo poblacional Pases o regiones
Estados Unidos Asia y frica Israel

en comparacin
con Reino Unido
Lactantes < 20% > 80%
Mayores de 40 50-85% 100% 85%

aos de edad
198 Captulo 24
Factores de riesgo
Aunque se considera un virus ubicuo, algunos factores de riesgo (FR) propician
mayor incidencia en la poblacin. Dentro de los FR ms importantes estn:
Nivel socioeconmico bajo.
Edad materna mayor de 30 aos.
No ser caucsico.
Contacto con nios (guarderas, hospitales peditricos).
Cuadro clnico
En la infancia o vida adulta aparece como un sndrome parecido a la mononu-
cleosis (fiebre, hepatitis leve), y las manifestaciones son directamente propor-
cionales a la inmunodepresin.
Cuando una persona se pone en contacto con el CMV pueden ocurrir dos
situaciones:
Infeccin primaria: que corresponde a una persona seronegativa, quien
nunca se haba infectado. La IgM quiz permanezca positiva por seis a 18
meses.
Infeccin secundaria: en ella hay incremento de los anticuerpos IgG o IgM
en alguien previamente infectado.
Por tanto, los ttulos de anticuerpos no sirven para saber si es una primoinfec-
cin o un cuadro clnico secundario.
Tamizado
Por la larga vida media de los anticuerpos, el tamizado no es eficaz. Adems, en
caso de anticuerpos positivos no se tienen recursos teraputicos apropiados.
Pruebas diagnsticas
Se cuenta con mltiples pruebas, desde la virologa, pasando por estudios de
serologa y con inclusin del estudio molecular (cuadro 24-3). Estas pruebas se
reservan para la recuperacin de lquido amnitico, cuando se desea saber si el
feto est infectado o no (ya que en fetos con anomalas congnitas la infeccin
se encuentra en 2.5%) y en aquellas con sospecha de una primoinfeccin.
Citomegalovirus congnito
Dao y presentacin neonatal
Las manifestaciones pueden aparecer en el periodo neonatal temprano o en los
primeros aos de vida. El CMV es un teratgeno (afecta al embrin-feto duran-
te la organognesis), pero tambin tiene la habilidad de continuar daando a
nivel celular y funcional por largo tiempo.
La prevalencia de infecciones embrionarias-fetales con evidencia posnatal es
del 0.2 a 2.5%.
Cuadro 24-3 Pruebas de laboratorio para deteccin de anticuerpos contra

citomegalovirus y respuesta
Tiempo
Prueba Muestra Mtodo para el
requerida resultado
Virolgica Orina, bucal, Vial shell con MRC5 en 24-48 h
Prueba DEAFF saliva lnea de broblastos
Sexolgica Suero/plasma Western blot/EIA 3-5 h
IgG, IgM
Avidez de IgG
Celular Sangre perifrica/ Inmunouorescencia 5h
Antigenemia leucocitos para detectar pp65
Molecular AAN Plasma/sangre/ PCR cuantitativa o 5h
LA/orina cualitativa
CMV, citomegalovirus; DEAFF, deteccin temprana de foco antignico uorescente; AAN,
amplicacin de cido nucleico; PCR, reaccin en cadena de polimerasa; LA, lquido amnitico;
EIA, inmunoanlisis enzimtico; IgG, inmunoglobulina G; IgM, inmunoglobulina M.
El factor ms crtico relacionado con la gravedad es la edad gestacional. A

menor edad, el cuadro clnico es ms intenso. La mayor morbilidad y las pre-
sentaciones ms graves se observan cuando la infeccin se inicia antes de las 20
Las principales manifestaciones clnicas y ecogrficas son:
Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU).
Microcefalia, calcificaciones cerebrales periventriculares y coriorretinitis.
Alteraciones cardiovasculares.
Hepatoesplenomegalia e ictericia.
Trombocitopenia, petequias y anemia.
Se ha observado que del total de embarazadas, del 1 al 4% muestra seroconver-
sin durante el embarazo. La tasa de transmisin ser del 30 al 50%. Al mismo
tiempo que estos fetos afectados, del 10 al 15% manifiesta una infeccin cong-
nita sintomtica. Aunque al final slo del 10 al 30% muere; las secuelas neuro-
lgicas no afectan nicamente al 10%.
Si se tuviera un universo virtual de 100 000 embarazadas, la afeccin perina-
tal se suscitara en 30 a 300 recin nacidos (RN), con una mortalidad de 3 a 100
RN (cuadro 24-4).
Lactancia
No obstante la posibilidad de transmisin del CMV de la madre infectada al
lactante, no hay contraindicacin para la lactancia en madres seropositivas, aun
con RN prematuros.
200 Captulo 24
Cuadro 24-4 Transmisin vertical y complicaciones

Universo
de embara- Serocon- Afeccin
zadas versin Transmisin perinatal Mortalidad
100% 1.0-4.0%
Porcen- 30-50%
tajes 10-15%
10-30%
Nmero 100 000 1 000-4 000 300-2 000 30-300 3-100
de recin
nacidos
Virus de varicela-zster
Introduccin
Este virus es capaz de producir dos cuadros clnicos diferentes en el ser huma-
no. De manera temprana y como primoinfeccin, el conjunto de manifestacio-
nes se denomina varicela. La reactivacin se llama herpes zster.
Este virus afecta a uno a siete por cada 10 000 embarazos en el mundo. El cua-
dro clnico es ms grave conforme el husped tiene mayor edad.
Transmisin vertical
La transmisin vertical va transplacentaria est bien fundamentada (cuadro 24-5).
Por lo anterior, pese a que la edad gestacional es directamente proporcional
a la probabilidad de paso transplacentario, la intensidad del cuadro clnico es
inversamente proporcional (los casos ms graves entre los afectados en el pri-
mer trimestre de gestacin).
Cuadro 24-5 Porcentaje de transmisin vertical para virus de varicela zster

Cuadro clnico y edad gestacional Porcentaje
Varicela zster
Primer trimestre <5
Tercer trimestre 24
Herpes zster
Tercer trimestre 0
Entre de las malformaciones ms frecuentes en los fetos afectados en emba-

razos con menos de 20 semanas de gestacin (SG) estn:
Cutneas: cicatrices cutneas y piel denudada.
Musculoesquelticas: hipoplasia de extremidades y maxilar, hemotrax y
pie equinovaro.
Neurolgicas: microcefalia, atrofia cortical, crisis convulsivas, retraso
psicomotor, calcificaciones focales, disfuncin vesical e intestinal, corio-
rretinitis, microftalma, atrofia cortical y cataratas.
Otras: restriccin del crecimiento.
En los embarazos en los cuales se presenta este cuadro en las tres semanas pre-
vias a la terminacin de los mismos, el RN manifiesta:
Eritema vesicular (hemorrgico).
Fiebre.
Neumona varicelosa.
Lesiones necrticas viscerales.
Poco se sabe a la fecha sobre la afeccin del RN en aquellos embarazos complica-
dos con herpes zster, y parece que el riesgo de anomala congnita es mnimo.
Tratamiento
Ya que la embarazada tiene altas probabilidades de evolucionar con compli-
caciones graves, como neumona varicelosa (15 a 24%), lo que pone en riesgo
su vida, est indicado dar aciclovir a dosis de 400 mg cada cinco horas por va
oral o intravenosa (IV), por un mnimo de siete das. Esto permite que las siete
resiembras (una por da) que se dan en la paciente sean ms leves.
Por otra parte, en la fase de lesiones costrosas es importante apoyar con an-
tibiticos, como dicloxacilina a dosis de 500 mg cada seis horas por siete das,
con el propsito de evitar la impetiginizacin.
Adems de estas conductas farmacolgicas, las medidas generales son indis-
pensables y de ellas es posible mencionar:
Reposo relativo en el hogar.
Ingestin abundante de lquidos para evitar deshidratacin.
Uso de antipirticos con horario especfico (paracetamol, 500 mg cada
seis horas durante siete das).
Utilizacin de medios fsicos para control de la fiebre.
Bao frecuente slo con agua. Evtese el uso de jabn y productos qumi-
cos (champ), u otros.
Uso de bao coloide a base de soya o almidn para control de la sensacin
de prurito.
En ocasiones, inclusive es necesario utilizar hidroxicina a dosis de 10 mg
cada ocho horas, para sedacin leve y disminucin del prurito.
Se recomienda evitar la interrupcin del embarazo por lo menos tres se-
manas posteriores al inicio de los sntomas maternos.
202 Captulo 24
Rubola
Introduccin
sta es conocida en ingls como german measles. Desde aos atrs a la fecha,
se ha comprobado que la rubola es un teratgeno devastador en el primer tri-
mestre.
Virologa
Esta infeccin es originada por un togavirus de cido ribonucleico (RNA) de
cadena simple. La transmisin es de persona a persona mediante los lquidos
corporales.
En el mundo, la situacin es dispar; mientras en pases como Suecia y Dina-
marca se tiene ms de 15 aos sin un caso de sndrome de rubola congnita
(SRC), en Rusia y Centroamrica la incidencia alcanza 3.5 por cada 1 000 recin
nacidos vivos (RNV) (tasas ms altas que en Estados Unidos prevacunacin).
No se tienen cifras precisas en Mxico sobre este problema, pero entre el
2003 y el 2004 se present un brote epidmico de rubola con 108 casos y nin-
gn cuadro clnico de rubola congnito. Hoy en da se hacen intentos impor-
tantes por declarar a Mxico como un pas libre de rubola.
Transmisin vertical
La transmisin vertical va transplacentaria est bien fundamentada (fig. 24-1);
inclusive dependiendo de la semana exacta, es posible prever qu manifestacio-
nes del SRC aparecern.
50%
Porcentaje (%)
22%
de anomalas
congnitas 6-10%
2o mes
Edad gestacional 1er mes Semanas de gestacin 3er mes

5 6 7 8
Anomala congnita
Cataratas Sordera
Figura 24-1 Complicaciones de transmisin vertical del sarampin.

Sndrome de rubola congnita

Se caracteriza por:
Sistema nervioso central: microcefalia, sordera neurosensitiva, sordera
central y retraso en el habla.
Visual: retinopata, cataratas y microftalma.
Cardiovascular: persistencia de conducto arterioso permeable, estenosis
de la arteria pulmonar y comunicacin interventricular.
Neonatales transitorias: prpura trombocitopnica, hepatoesplenomega-
lia, meningoencefalitis y adenopatas diseminadas.
De aparicin tarda: neumonitis intersticial (tres a 12 meses de edad), dia-
rrea crnica, diabetes mellitus.
Este diagnstico se corrobora por presencia de transcriptasa inversa-reaccin
en cadena de polimerasa (RT-PCR) o protena C reactiva (PCR) positiva para
rubola en lquido amnitico. En varias partes del mundo, ante el diagnstico
confirmado se opta por la interrupcin del embarazo, ya que no hay tratamien-
to eficaz.
Toxoplasmosis
Introduccin
En el ciclo de vida del Toxoplasma gondii, en la infeccin est involucrado el
gato y la expulsin de oocitos en sus heces. En Mxico la cultura de atencin
a los animales es defectuosa, lo cual se convierte en un arma de dos filos. Por
una parte, es probable que la gran mayora de las mujeres se ponga en contacto
con este protozoario en una etapa pregestacional y, por otra parte, las pacientes
tienen gran oportunidad de hacerlo (porque T. gondii es ubicuo).
Se calcula que en Estados Unidos tan slo 15% de las mujeres en edad reproduc-
tiva tiene evidencia de contacto con T. gondii. Aunque el cuadro clnico es inclu-
so inaparente, el proceso infeccioso durante el embarazo conlleva graves riesgos
para el feto.
Microbiologa
La toxoplasmosis es causada por un protozoario llamado Toxoplasma gondii, y
constituye una infeccin que puede pasar al ser humano por tres vas:
Ingestin de carne infectada mal cocinada o sin cocinar.
Consumo de oocitos (en excremento de gatos) presentes en vegetales no
lavados o manos contaminadas con tierra.
Transmisin vertical transplacentaria.
204 Captulo 24
Tamizado
De acuerdo con el Boletn del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa
(ACOG), se recomienda el tamizado nicamente en quienes se tienen signos
ecogrficos de sospecha de infeccin perinatal o en pacientes de grupos de alto
riesgo (fig. 24-2).
Usualmente se solicitan pruebas de anticuerpos IgG e IgM contra Toxoplas-
ma. La combinacin de resultados proporciona una interpretacin. No obstan-
te, esta ltima se complica porque:
La IgM se incrementa en los siete a 14 das despus de la infeccin, pero
persiste alta hasta por 18 meses. Adems, puede haber reaccin cruzada
y positivos falsos.
La IgG aumenta tambin una a dos semanas despus el cuadro agudo y
permanece alta por muchos aos.
Finalmente quizs haya resultados equvocos que complican todava ms
la interpretacin.
Prueba diagnstica
Para probar que el feto est infectado, se requiere la utilizacin de PCR en lqui-
do amnitico. Aunque tal vez algunas pruebas den resultados positivos falsos,
la concomitancia con hidrocefalia hace esto muy improbable.
Combinacin de resultados Interpretacin
IgG IgM Sin evidencia de infeccin por T. gondii
Posible infeccin aguda en 12 meses

IgG IgM
previos. Envo a pruebas subsecuentes
IgG IgM Infeccin por ms de un ao
Posible infeccin aguda o positivo falso

IgG IgM
para IgM
Figura 24-2 Interpretacin de pruebas de infeccin por Toxoplasma.

Toxoplasmosis congnita
Las manifestaciones de sta incluyen:
Hidrocefalia, calcificaciones intracraneales y coriorretinitis.
Microcefalia, retraso del crecimiento intrauterino.
Anormalidades del lquido cefalorraqudeo (LCR).
Anemia, trombocitopenia.
Crisis convulsivas, sordera , alteracin visual, retraso mental, espasticidad
y parlisis motora.
Fiebre, hepatoesplenomegalia, ictericia, linfadenopata, eritema maculo-
papular.
Se menciona: citomegalovirus (CMV), virus de la rubola y herpes simple
tipo 2.
Tratamiento
Despus del primer trimestre de gestacin, ste se encamina a reducir las se-
cuelas en las pacientes, pero la tasa de infeccin no disminuye. La teraputica
se basa en el uso de cido folnico, adems de pirimetamina y sulfadiazina. La
espiramicina es un medicamento utilizado en Estados Unidos.
Herpes simple tipo 2

Pese a que la infeccin mucocutnea por virus herpes simple (VHS) es muy
frecuente (seroprevalencia hasta de 25%), tan slo uno de 7 500 embarazos
sufre de transmisin perinatal por este virus. La infeccin vertical se produ-
ce va transplacentaria o por contacto con secreciones al momento del naci-
miento.
Menos del 5% de las pacientes con primoinfeccin en el primer trimestre del
embarazo tiene infeccin intrauterina. Pero de stas, la mayora presenta abor-
to. Cuando los fetos logran sobrevivir, stos muestran:
Retraso del crecimiento intrauterino.
Microcefalia.
Coriorretinitis.
Calcificaciones intracerebrales.
Encefalitis con microftalma.
Tratamiento
La cesrea no evita la infeccin perinatal al 100%, pero aun as, sta debe ofre-
cerse a todas las pacientes sintomticas en el periparto. Cuando se presenta un
cuadro clnico de infeccin por VHS, es necesario administrar aciclovir a las
dosis estndar (vase el captulo 3, sobre las ETS).
206 Captulo 24
Slis
Generalidades
Esta infeccin es ocasionada por la espiroqueta Treponema pallidum y se cal-
cula que en el mundo el nmero de pacientes infectadas est en aumento, a la
par con las infecciones perinatales. Se ha confirmado que este microorganismo
puede atravesar la placenta en cualquier momento durante el embarazo. Los
factores de riesgo para una infeccin vertical son la prolongada infeccin ma-
terna y el grado de espiroquetemia.
Infeccin intrauterina
Con la infeccin intrauterina puede terminar el embarazo en aborto, bito o
restriccin del crecimiento, dependiendo del grado de afeccin fetal. No obs-
tante, hasta el 50% de los infectados es asintomtico. La infeccin congnita se
manifiesta por:
Hepatoesplenomegalia.
Inflamacin articular.
Eritema.
Ictericia.
Distrofia metafisaria.
Periostitis.
Alteraciones del lquido amnitico.
Tratamiento
ste abarca el uso de penicilina; las dosis y los esquemas se individualizan segn
sea el estado de la infeccin y la edad gestacional (vase captulo 3).
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Captulo Analaxia
Contenido
Introduccin Cuadro clnico

Definicin Tratamiento
Datos epidemiolgicos Referencias bibliogrficas
Fisiopatologa
Introduccin
La anafilaxia es una urgencia mdica que requiere de atencin mdica urgente.
El retraso puede propiciar la muerte de la paciente, colapso cardiovascular u
obstruccin de la va respiratoria.
Denicin
La anafilaxia es un sndrome clnico que manifiesta la reaccin alrgica sistmica
ms grave. La reaccin alrgica puede ser consecutiva a cualquier estmulo, con
repentina aparicin y duracin menor de 24 h, involucrando uno o ms de los sis-
temas corporales, con produccin de uno o ms de sntomas, como eritema, bo-
chorno, angioedema, estridor, disnea, vmito, diarrea o choque cardiovascular.
La incidencia de anafilaxia entre estas pacientes es de 3 a 5:10 000. Se ha calcula-
do una incidencia de anafilaxia despus de la utilizacin de penicilina de 0.01%
con una tasa de mortalidad de hasta 9%. La anafilaxia por penicilina es la causa
de 400 a 500 muertes por ao en Estados Unidos.
Fisiopatologa
La anafilaxia es el resultado de una liberacin inducida inmunitariamente de
mediadores de mastocitos o basfilos, o ambos, despus de la exposicin a un
antgeno especfico en individuos previamente sensibilizados.
Aunque cualquier sustancia potencialmente causa anafilaxia, las fuentes ms
frecuentes de anafilaxia mediada por IgE son: picadura de insectos, medica-
mentos, ltex, nueces, pescado y mariscos, leche, huevo y gluten.
208
Analaxia 209
Hay informes de anafilaxia durante el embarazo posterior a la utilizacin de

laminaria, exposicin a ltex, uso de antibiticos (ampicilina y cefazolina), hie-
rro, ranitidina, antdoto de veneno de vbora, picadura de insectos (hormigas y
abejas), anestsicos locales e induccin de anestesia general.
Cuadro clnico
En cada uno de los rganos y sistemas, las manifestaciones son diferentes; ade-
ms que las combinaciones y los grados de afeccin son idiopticos para cada
paciente (cuadro 25-1).
Tratamiento
El tratamiento de la anafilaxia est encaminado al apoyo cardiorrespiratorio
enrgico. Las medidas generales son:
La exposicin del antgeno sospechoso debe reconocerse y detenerse de
manera inmediata.
En lo posible, se preserva la va respiratoria permeable.
Si el diagnstico se sospecha, se inicia el suministro de 1 a 2 L de cristaloides.
La embarazada debe vigilarse de modo continuo con instrumentos elec-
trnicos, principalmente ante cambios de la presin arterial (PA).
La paciente debe colocarse en decbito lateral izquierdo y se aplica oxge-
no con mascarilla.
En el tratamiento farmacolgico, la adrenalina (epinefrina) es la piedra angular.
Los efectos son diversos, dependiendo del receptor (cuadro 25-2).
Cuadro 25-1 Caractersticas clnicas de la analaxia

Neurolgicas:
Mareo, debilidad, sncope, crisis convulsiva
Oculares:
Prurito, inyeccin conjuntival, lagrimeo
Va respiratoria superior:
Congestin nasal, estornudos, ronquera, estridor, edema bucofarngeo o
larngeo, tos, obstruccin
Va respiratoria inferior:
Disnea, broncoespasmo, taquipnea, cianosis, paro respiratorio
Cardiovasculares:
Taquicardia, hipotensin, arritmia, infarto-isquemia de miocardio, paro
cardiaco
Piel:
Bochorno, eritema, prurito, urticaria, angioedema, eritema maculopapular
Gastrointestinales:
Nusea, vmito, dolor abdominal, diarrea
210 Captulo 25
Cuadro 25-2 Receptores y actividades de la adrenalina (epinefrina)

Receptor Aumento de la resistencia vascular
perifrica y de la presin arterial
Efecto Incremento de la contractilidad miocrdica
y alivio del broncoespasmo
Efecto 2 y mastocitos Efecto antiinamatorio al bloquear la
liberacin de mediadores proinamatorios
En casos leves, la dosis es 0.3 a 0.5 mg de solucin al 1:1 000 (0.3 a 0.5 ml) va
intramuscular (IM); esta dosis puede repetirse cada cinco a 15 minutos cuantas
veces sean necesarias o hasta que se presenten manifestaciones de sobredosis
(taquicardia intensa).
En casos graves, 0.1 a 0.2 ml de una solucin a 1:1 000 diluida en 10 ml de
solucin salina (1 a 2 ml de solucin a 1:10 000) puede aplicarse por va intra-
venosa (IV) en un periodo de 10 min.
La venoclisis se reserva para casos graves resistentes a dosis altas. Se propor-
ciona 1 mg de adrenalina (epinefrina) en 250 ml de solucin salina a dosis de
1 g/min (15 ml/h) y se titula el efecto.
Desde un punto de vista experimental, se ha observado asfixia cuando se su-
ministran catecolaminas durante el embarazo en animales. La venoclisis de adre-
nalina potencialmente causa constriccin arterial y disminucin del flujo uterino.
No obstante, en una circunstancia como sta, la vida materna es una prioridad.
Se han sugerido otros frmacos como adyuvantes una vez que se haya apli-
cado adrenalina y la paciente se encuentre estabilizada (cuadro 25-3).
Cuadro 25-3 Frmacos utilizados en analaxia

Va de
Frmaco Intervalo adminis- Dosis Dosis nio
tracin adulto
Adrenalina Cada 5-15 IM 0.3-0.5 ml 0.01 ml/kg
(epinefrina) a min hasta 0.3 ml
razn de 1:1 000
Difenhidramina Cada 4-6 h IV, IM 25-50 mg 1.25 mg/kg
Cada 8 h IV 50 mg 1.25 mg/kg
Ranitidina
O 150 mg 2 mg/kg
Metilprednisolona Cada 6 h IV 125 1 mg/kg
Prednisona Cada 6 h O 50 1 mg/kg
IM, intramuscular; IV, intravenosa; O, oral
Analaxia 211
En 20% de los pacientes, se presenta una reaccin bifsica. Se ha descrito que

esta reaccin de segunda fase ha ocurrido una a ocho horas despus de la reac-
cin inicial, pero se han presentado casos en los que aqulla se presenta incluso
luego de 38 h. Cerca de 66% de las reacciones de segunda fase es ms intenso
o de igual gravedad respecto de la primera fase. Por tanto, estos frmacos de
accin lenta, como prednisona o difenhidramina de alguna manera abarcan
esta segunda fase.
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Captulo Picadura y mordedura
26 de animales peligrosos
MVZ Jos Gildardo Espinosa Robles
Contenido
Mordedura de vbora Medidas iniciales

Introduccin Control hospitalario
Datos epidemiolgicos Suero antiviperino
Clasificacin Embarazo
Fisiopatologa Picadura de alacrn
Diagnstico Introducccin
Signos y sntomas Fisiopatologa
Manifestaciones locales Cuadro clnico
Manifestaciones sistmicas tem- Tratamiento
pranas Suero antialacrn
Manifestaciones graves Mordedura de araa
Grado de afeccin Generalidades
Tratamiento Suero antiarcnido
Medidas generales Referencias bibliogrficas
Mordedura de vbora
Introduccin
De todas las mordeduras de vbora, del 0.4 al 1% se presenta en el embarazo. Has-
ta julio de 2004, en las principales bases de datos se haban informado aproxima-
damente 90 casos de embarazo y mordedura de vbora. El tratamiento es un reto
y las posibles complicaciones son muy graves. El presente captulo se enfoca a la
mordedura por vbora de cascabel, debido a su frecuencia en Mxico.
Aproximadamente el 15% de las 3 000 especies de vboras encontradas en el
mundo es considerado peligroso para el ser humano. Dado que el informe de
una mordedura no es obligatorio, en diversas regiones hay subregistro. Se ha
calculado 0.6 a 0.85 muertes por cada 1 000 mordeduras de vbora venenosa.
Clasicacin
En las diferentes partes del mundo, la distribucin de las especies de vboras y
serpientes es particular (cuadro 26-1).
212
Picadura y mordedura de animales peligrosos 213
Cuadro 26-1 Clasicacin de serpientes y vboras venenosas

Familia Subfamilia Distribucin
Crotalina Norteamrica:
Crotalus: cascabel
Agkistodon: cooperhedad (vbora
norteamericana), cottonmouth (mocasn de
agua)
Centroamrica y Sudamrica:
Viperidae Crotalus: cascabel.
Agkistodon: cooperhedad (vbora
norteamericana), cottonmouth (mocasn de
agua)
Lachesis muta (shushupe)
Viperinae frica, Asia, India
reas tropicales:
Elapidae
Coralillos
Hydrophidae Hidrophinae Indopacco
La mayora de las mordeduras se presenta en personas jvenes, no relacio-

nadas con la agricultura, en las extremidades (manos, antebrazos, pantorrilla
y muslo), y entre los meses de abril y septiembre. La identificacin de las v-
boras se ha facilitado con el Internet y los telfonos celulares, al consultar a
herpetlogos o zologos. Adems, aun muertas las vboras, pueden morder
por reflejo.
Fisiopatologa
El veneno es una mezcla de protenas con peso molecular de 6 a 100 kD que
tienen efectos enzimticos a diversos niveles, principalmente cardiovascular,
hematolgico, respiratorio y nervioso. Los factores vinculados con manifesta-
ciones graves son:
Nios, personas de edad avanzada o embarazadas.
No suministrar antiveneno.
Uso de una dosis insuficiente de antiveneno.
Diagnstico
Es importante la revisin del sitio y la forma de la lesin para intentar elaborar
el diagnstico diferencial con: mordedura de rata u otro animal, objeto inani-
mado (espina, clavo o alambre de pas), etc. En todo caso, los signos y los sn-
tomas de envenenamiento obvian la identificacin del agente agresor (vbora).
Signos y sntomas
Hay puntos importantes para recordar:
214 Captulo 26
No todas las vboras son venenosas.

No todas las vboras venenosas tienen veneno en el momento de la mor-
dedura.
En ocasiones, la cantidad de veneno es insuficiente para ser letal.
Las reacciones autonmicas de terror pueden originar: nusea, vmito, diarrea,
sncope, taquicardia, taquipnea y aun infarto agudo de miocardio. Estos datos
se presentan incluso con mordeduras de vboras no venenosas.
Manifestaciones locales
Hay presencia de marca de mordedura y, en ocasiones, huellas de rascado. Los
hallazgos locales surgen dentro de los 30 a 60 min posteriores a la mordedura
por vbora venenosa. Adems, los datos clnicos comprenden dolor (90% de los
pacientes), edema, eritema o equimosis.
El edema aparece en los primeros 30 min; la lesin serosa o hemorrgica
(bulas) puede observarse en las primeras horas. Otros datos incluyen linfangitis
y equimosis a las tres a seis horas de la mordedura.
Manifestaciones sistmicas tempranas
Dentro de las primeras horas, las pacientes pueden presentar: nusea, vmito,
parestesia peribucal, hormigueo en pulpejos, letargo, debilidad y astenia. Se ha
informado sabor metlico o a menta consecutivo a mordedura por vbora de
cascabel. Asimismo, es posible encontrar hipotensin, taquipnea, dificultad res-
piratoria, taquicardia y alteracin sensitiva.
Manifestaciones graves
En el caso de mordedura por vbora, la coagulopata por consumo se manifiesta por:
ndice internacional normalizado (INR, por sus siglas en ingls: International Norma-
lized Ratio) o tiempo de protrombina (TP) no valorable, tiempo parcial de trombo-
plastina (TPT) alargado, hipofibrinogenemia y plaquetas menores de 20 000/mm3.
Con las mordeduras por vbora de cascabel, quiz se incremente la per-
meabilidad vascular, con fenmenos de extravasacin, hemlisis, edema, hi-
poalbuminemia y hemoconcentracin.
La gravedad de la mordedura depende de:
Especie y tamao de la vbora.
Cantidad y grado de toxicidad del veneno inyectado.
Localizacin de la mordedura.
Momento del tratamiento definitivo.
Grado de afeccin
Segn las manifestaciones clnicas a nivel local (sitio de mordedura), sistmico
y hematolgico, se clasifica el grado de afeccin clnica, lo cual finalmente dicta
el tratamiento del paciente (cuadro 26-2).
En el caso de envenenamiento por coralillo, las mordeduras son indoloras, y
las manifestaciones incluyen sialorrea, temblor, euforia y mareo. Las alteraciones
Cuadro 26-2 Clasicacin del grado de afeccin clnica

Nivel de Grado I:
afeccin mnimo Grado II: moderado Grado III: grave
Edema, Progresin de Inamacin, eritema
eritema, inamacin, eritema o o equimosis que
Local
equimosis equimosis involucran toda la
limitada extremidad
Sin signos Signos y sntomas Hipotensin
ni sntomas que no amenazan la (PAS < 80 mmHg),
Sistmico
vida (nusea, vmito, alteracin sensitiva,
parestesias, hipotensin) taquicardia, taquipnea
Sin Pruebas de coagulacin INR no valorable,
alteraciones con alteracin leve, sin TP y TPT alargados,
Coagulacin
datos de sangrado plaquetas
< 20 000/mm3
PAS, presin arterial sistlica; INR, ndice internacional normalizado; TP, tiempo de
protrombina; TPT, tiempo parcial de tromboplastina.
neurolgicas por afeccin de los pares craneales son: ptosis, disartria, disfagia,
disnea y parlisis respiratoria. Dichos sntomas pueden aparecer hasta 12 h des-
pus de la mordedura.
Tratamiento
Se cuenta con varias pautas teraputicas a diferentes niveles y en momentos
distintos a partir del momento de la mordedura.
Medidas generales
Alejar a la vctima del agresor.
Conservar al paciente a temperatura ambiente (preferiblemente tibio).
Retiro de anillos o pulseras de la extremidad afectada.
Preservar la extremidad por debajo del nivel del corazn.
Transportar al sitio con instalaciones mdicas para su atencin (hospital o
clnica).
Medidas iniciales
ABC del programa de reanimacin.
Si un torniquete ya fue colocado, no se retire a menos que est afectada la
circulacin de la extremidad o hasta que un mdico evale la lesin.
Evaluacin completa.
Control hospitalario
Medicin cada 15 a 20 min de la circunferencia de la extremidad, por arriba
y por debajo del sitio de la mordedura, hasta que la inflamacin disminuya.
216 Captulo 26
Utilizar un marcador indeleble para evaluar la progresin de la inflama-

cin, con horario.
Solicitar biometra hemtica completa (BHC), electrlitos sricos (ES),
qumica sangunea (QS), TP, TPT e INR.
Electrocardiograma (ECG) en caso necesario.
Mantener en observacin por lo menos ocho horas. Cuando la mordedu-
ra fue por coralillo, el periodo se extiende a 12 h.
Cuando se requiere uso de antiveneno, es indispensable repetir las pruebas pos-
teriores a cada venoclisis de antiveneno. En este caso, el pretratamiento no ha
probado su eficacia (adrenalina, antagonista H1 o H2, o ambos).
Suero antiviperino
Es un faboterpico polivalente antiviperino con habilidad neutralizante de 790
DL50 de veneno deshidratado de especies de Crotalus. La presentacin comercial
es un liofilizado con ampolleta diluyente de solucin salina isotnica de 10 ml.
Para aplicar la dosis inicial, se afora una solucin salina a 250 ml y se proporcio-
na durante 30 min. Se repite la maniobra para la dosis de sostn con intervalos de
seis, 12 y 18 h posteriores a la administracin de la dosis inicial (cuadro 26-3).
Se muestra el cuadro de dosis con la dosis infantil por el siguiente motivo:
cuando el peso del paciente es menor, se requiere mayor dosis de suero antivi-
perino. Por tanto, en embarazadas con peso preembarazo menor de 45 kg, se
puede considerar el uso de dosis infantil.
Con frecuencia se presentan reacciones agudas hasta en 14% de las pacien-
tes, pero en ningn momento se pone en duda el uso del suero antiviperino.
Embarazo
Realmente hay pocos casos durante la gestacin. Se han observado resultados
adversos frecuentes. En la primera mitad del embarazo en mujeres no trata-
das con suero, la tasa de aborto es del 43% en comparacin con 58% en pacien-
tes tratadas con suero antiveneno. Esto es frecuentemente consecutivo a:
Cuadro 26-3 Dosis de suero antiviperino

Adultos Nios
Grado
Dosis Dosis Dosis Dosis
inicial de sostn inicial de sostn
I (leve) 3-5 5 6-10 5
II (moderado) 6-10 5 15 5
III (grave) 11-15 6-8 20-30 10-15
Muy grave 16 o ms 8 31 16
Las dosis representan el nmero de frascos de suero antiviperino.
Efecto directo sobre el feto.

Hipoxia por choque materno.
Coagulopata materna y sangrado placentario.
Contracciones uterinas inducidas por pirexia.
Se ha observado teratognesis experimental, pero esto es difcil de corrobo-
rar en el ser humano. En la segunda mitad del embarazo, tal vez disminuya el
movimiento fetal por envenenamiento, adems de reducirse la intensidad de la
frecuencia cardiaca fetal.
Se ha sugerido registro tococardiogrfico como parte del seguimiento en
pacientes hospitalizadas.
Es posible usar una carga rpida (bolo) de efedrina de 25 a 50 mg va IV
como parte del pretratamiento para la utilizacin de suero antiviperino. Sin em-
bargo, esto no est aceptado universalmente.
Picadura de alacrn
Introduccin
Los alacranes son artrpodos, de la clase de los arcnidos. Su propiedad de
adaptacin a climas desrticos y tropicales-subtropicales ocasiona su amplia
distribucin en la Repblica Mexicana.
La especie Centruroides es la ms frecuentemente encontrada. En el sur de
Mxico en cambio, otra es la especie predominante (cuadro 26-4).
Fisiopatologa
El veneno de alacrn es una mezcla de molculas protenicas con potencial
neurotxico. El veneno de todas las especies afecta el sistema cardiovascular, y
puede causar edema pulmonar fatal y arritmias cardiacas.
Estudios experimentales han mostrado que el veneno causa hiperestimula-
cin neuronal adrenrgica por su actividad sobre la membrana presinptica. Se
ha observado vasoconstriccin intensa y estimulacin cardiaca, incremento de
Cuadro 26-4 Clasicacin de alacranes

Regin del mundo Especie
Norteamrica y Centroamrica Especies de Centuroides
Sudamrica Especies de Tityus
frica del Sur Especies de Parabuthus
Israel y frica del Norte Especies de Leirus
Especies de Androctonus
India Mesobuthus tamulus (alacrn rojo)
Heterometrus bengalens
218 Captulo 26
Cuadro 26-5 Clasicacin del grado de intoxicacin por picadura de alacrn

Grado de intoxicacin Sntomas y signos
Dolor en sitio de picadura
Grado 1 (leve) Parestesia local
Sialorrea
Se agrega a lo anterior:
Parestesia general
Grado 2 (moderado)
Prurigo nasal y farngeo
Inquietud
Se agrega a lo anterior:
Sensacin de cuerpo extrao en garganta, nistagmo,
Grado 3 (grave) distensin abdominal, fasciculaciones linguales,
crisis convulsivas, vmito, marcha atxica, ceguera
transitoria, disnea, hipertensin, edema agudo pulmonar
los requerimientos de oxgeno por el corazn, hiperglucemia, miocarditis focal

y necrosis cardiaca.
Cuadro clnico
El envenenamiento en seres humanos se manifiesta por hipertensin, en casos
leves, e hipotensin o edema pulmonar, en casos graves (cuadro 26-5).
Tratamiento
Los mtodos teraputicos incluyen vasodilatadores, antiveneno especfico, in-
sulina de glucosa-insulina e inotrpicos.
Suero antialacrn
El producto en el mercado es un faboteraputico polivalente antialacrn. Es un
frasco-mpula con liofilizado y mpula con 5 ml de diluyente. Tiene la habili-
dad de neutralizar 1.8 mg de veneno de alacrn americano. Se aplica de manera
directa intravenosa a velocidad lenta. En caso de no remitir los sntomas 30 min
despus de la aplicacin de la dosis inicial, sta se puede repetir (cuadro 26-6).
Cuadro 26-6 Clasicacin del grado de intoxicacin por picadura de alacrn

Dosis
Grado de intoxicacin
< 15 aos de edad 15 aos de edad
Grado 1 (leve) 1 frasco IV 1 frasco IV
Grado 2 (moderado) 2 frascos IV 1 frasco IV
Grado 3 (severo) 3 frascos IV 2 frascos IV
IV, intravenoso.
Mordedura de araa
Generalidades
La araa viuda negra es neurotxica y pertenece al gnero Latrodectus. El
aracneidismo neurotxico se manifiesta como dolor urente en el sitio de mor-
dedura, seguido por un sndrome mioptico caracterizado por debilidad, ca-
lambres y dolor generalizado. Adems, se puede presentar calambre en pared
muscular abdominal, dificultad respiratoria, lagrimeo, parestesias y temblor.
No cruza la barrera hematoenceflica (BHE) y, por tanto, no aparecen sntomas
de sistema nervioso central (SNC).
Tal vez ocurra aborto consecutivo a contracciones uterinas. Se desconoce si
el veneno puede cruzar la barrera hematoplacentaria (BHP).
Se ha informado muerte materna por mordedura hasta en 5% de las pacien-
tes, por lo que no debe dudarse el uso del veneno antiarcnido en pacientes con
o sin sntomas.
Suero antiarcnido
El producto comercial es un faboteraputico polivalente. La presentacin es un
frasco-mpula con liofilizado y mpula diluyente de 5 ml de solucin salina iso-
tnica. Esta sustancia es capaz de neutralizar 6 000 DL50 de veneno de araa.
La va idnea es intravenosa directa y lenta. Puede aplicarse va intramuscu-
lar, pero disminuye su eficacia. Se utiliza una dosis inicial, dependiendo del
Cuadro 26-7 Clasicacin del grado de intoxicacin por mordedura de araa

Grado de Grupo
intoxicacin Sntomas y signos de edad Dosis
Dolor en sitio de mordedura, dolor Cualquier 1 frasco
de intensidad variable en miembros edad IV
inferiores, regin lumbar o abdomen
1 (leve)
o en los tres sitios, diaforesis, astenia,
adinamia, mareo, hiperreexia,
sialorrea
Se agrega a lo anterior: Menor de 2 frascos
2 Disnea, lagrimeo, cefalea, opresin 15 aos IV
(moderado) torcica, rigidez de extremidades, Mayor de 1 frasco
espasmo muscular, contractura muscular 15 aos IV
Se agrega a lo anterior: Menor de 3 frascos
Midriasis, miosis, trismos, confusin, 15 aos IV
delirio, alucinaciones, retencin
3 (grave)
urinaria, arritmia cardiaca, taquicardia Mayor de
o bradicardia, broncoconstriccin y 15 aos 2 Frascos
rigidez muscular generalizada IV
IV, intravenoso.
220 Captulo 26
grado de intoxicacin. Pasados 30 min, se reevala a la paciente; de no haber

mejora, se aplica una segunda dosis. Si no se presenta cambio, se usa una terce-
ra dosis (cuadro 26-7).
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Captulo Odontologa y embarazo
Contenido
Introduccin Lineamientos de tratamiento

Cambios sistmicos en el embarazo dentario
Fisiologa dentaria Primer trimestre (cero a 14 sema-
Radiografas, embarazo y feto nas de gestacin)
Farmacologa en el embarazo Segundo trimestre (14 a 28 sema-
Anestsicos locales nas de gestacin)
Analgsicos Tercer trimestre (29 a 40 semanas
Analgsicos opioides de gestacin)
Antibiticos Conclusin
Complicaciones de la enfermedad Referencias bibliogrficas
periodontal
Dolor dentario
Introduccin
En la embarazada se deben definir los beneficios potenciales de la teraputica
dentaria requerida y los riesgos potenciales para el feto. Es crtico tomar en
cuenta los cambios fisiolgicos y aun psicolgicos del embarazo, con el prop-
sito de dar un tratamiento dentario de calidad y con algunas normas de segu-
ridad.
Aunque la mayora de los procedimientos dentarios pueden posponerse
hasta despus del embarazo, las teraputicas para el dolor dentario, la enferme-
dad periodontal avanzada o la infeccin no deben posponerse. Las consecuen-
cias de no tratar una infeccin activa durante el embarazo, sin embargo, superan
los riesgos potenciales presentados por la mayora de los frmacos requeridos
para la atencin dentaria.
Cambios sistmicos en el embarazo

Los sistemas cardiovascular, respiratorio, hematolgico, gastrointestinal, renal-
genitourinario y endocrino son objeto de cambios notables, los cuales se inician
temprano y se agudizan conforme avanzan las semanas. Algunos de stos mo-
difican la manera de proporcionar el cuidado dentario (cuadro 27-1).
221
222 Captulo 27
Cuadro 27-1 Cambios siolgicos del embarazo y su relacin con la atencin

dentaria
Modicacin de la
Sistema Cambio atencin dentaria
Aumento de GC; Posicin de decbito
disminucin de PA; izquierdo
Cardiovascular
propensin a hipotensin
supina
Aumento de circulacin Permitir a la paciente dicha
en senos paranasales y respiracin
Respiratorio
propensin a rinitis y
congestin
Aun el uso de AAS a No rechazar tratamientos por
Sangre dosis bajas no modica la el uso de AAS a dosis bajas
coagulacin
Nusea y vmito Colocar a la paciente en
matutino; disminucin posicin semisupina para
Gastrointestinal
de la presin de cierre en evitar reujo, nusea o
el EEI vmito. Dar citas por la tarde
En segundo y tercer Limitar la ingestin de
Renal y trimestres, se presenta lquidos 2 h previas al
genitourinario urgencia urinaria y procedimiento y vaciar la
poliaquiuria vejiga antes de comenzar
EEI, esfnter esofgico inferior; GC, gasto cardiaco; PA, presin arterial; AAS, cido
acetilsaliclico; dosis bajas son de 80 a 100 mg/da.
Fisiologa dentaria
Conjuntamente con los cambios fisiolgicos sistmicos, en la cavidad bucal se
presenta gingivitis (inflamacin), hipertrofia gingival, granulomas pigenos y
cambios en la constitucin de la saliva. El embarazo usualmente afecta la papila
marginal e interdentaria. Estos cambios son causados en parte por el aumento
de estrgeno circulante; esto propicia morbilidad dentaria generalizada. Se ha
establecido que el embarazo por s solo no causa la enfermedad periodontal,
pero s empeora el estado preexistente.
El granuloma pigeno es un tumor gingival que se presenta en 1 a 5% de las
embarazadas; ste ocurre por aumento de la vascularidad localizada y la placa
preexistente. Es ms frecuente en el primero y segundo trimestres de gestacin
entre primigestas.
Los cambios en la composicin de la saliva afectan su pH y caractersticas fisico-
qumicas, as como la cantidad producida. Hay un incremento del lquido crevicu-
lar subgingival por descamacin aumentada. A continuacin, se considera el
efecto de las principales intervenciones de la odontologa en el embarazo y el feto.
Odontologa y embarazo 223
Radiografas, embarazo y feto

Se ha calculado que la radiacin que recibe el feto posterior a una serie radio-
grfica bucal con velocidad D es de uno por 10-6 Gy; es decir, cerca de uno por
50 000 en comparacin con la dosis materna. Pese a esta exposicin tan baja,
se han aprobado algunas recomendaciones por la American Dental Association
(Asociacin Dentaria Americana):
Preferir uso de radiografas de mordida en vez de panormicas.
Usar colimador rectangular y placa de velocidad E (alta velocidad).
Colocar mandil de plomo sobre el abdomen materno.
Evaluar riesgo-beneficio antes de rechazar la aplicacin del procedi-
miento.
Farmacologa en el embarazo
Los frmacos que se utilizan en odontologa son sensibles de evaluar por gru-
pos, como a continuacin se describe (cuadro 27-2).
Es preferible utilizar los medicamentos en cada grupo con el menor riesgo
(clasificacin A o B), pero en determinada situacin se tendr que usar un fr-
maco C.
Por otra parte, aunque hay riesgos potenciales, el riesgo-beneficio hace que
la balanza se incline a realizar el tratamiento (p. ej., dolor intenso en el tercer
trimestre y uso de analgsicos, pese a los riesgos hipotticos).
Adems, siempre es importante recordar los objetivos del tratamiento den-
tario:
1. Evitar efectos adversos maternos del tratamiento: hipersensibilidad alr-
gica, reacciones txicas.
2. Impedir la aparicin de efectos adversos fetales: malformaciones cong-
nitas, prdida del embarazo, complicaciones durante el parto, bajo peso y
dependencia posnatal de frmacos.
Por ltimo, es importante recordar que se conocen algunos factores que influ-
yen en el efecto del medicamento en el embarazo:
Momento de la administracin: primero, segundo o tercer trimestres.
Vida media del frmaco.
Duracin del tratamiento.
Anestsicos locales
La mayora de los anestsicos no ha mostrado un efecto teratgeno y se consi-
dera segura en la gestacin. Pese a que todos los anestsicos pueden cruzar la
placenta, el tiempo corto de uso reduce el riesgo potencial fetal. La adrenalina
(epinefrina) tiene efectos cardiovasculares, por lo que se recomienda aplicacin
cuidadosa.
Cuadro 27-2 Frmacos utilizados con frecuencia en odontologa
Clasicacin
de riesgo
Frmaco fetal segn Efecto fetal
la FDA
Analgsicos locales
Bupivacana C Bradicardia fetal
Etidocana B
Lidocana B
Mepivacana C Bradicardia fetal
Analgsicos perifricos
Acetaminofn B
cido acetilsaliclico C Hemorragia posparto
Ibuprofn B Embarazo prolongado; en tercer
trimestre, trabajo de parto
Naproxn B prolongado
Anestsicos opioides
Codena con C Malformaciones congnitas mltiples,
acetaminofn depresin respiratoria fetal, sndrome
de abstinencia a opioides
Hidrocodona con C Depresin respiratoria fetal,
acetaminofn sndrome de abstinencia a opioides
Oxicodona con C Depresin respiratoria fetal,
acetaminofn sndrome de abstinencia a opioides
Antibiticos
Amoxicilina B
Cefalexina B
Clindamicina B
Eritromicina base
Estolato de B Incremento de riesgo de colestasis
eritromicina heptica materna
Etinilsuccinato de B
eritromicina
Gentamicina C Otoxicidad fetal potencial
Metronidazol B
Penicilina V potsica B
Sedantes y ansiolticos
Benzodiazepina D Posiblemente labio y paladar hendidos
xido nitroso Aborto espontneo
FDA, Food and Drugs Administration (Administracin de Alimentos y Medicinas).
Odontologa y embarazo 225
Analgsicos
El analgsico de eleccin en el embarazo es el acetaminofn. No obstante, hay
que tener en cuenta que el proceso inflamatorio amerita en ocasiones la utiliza-
cin de antiinflamatorios como indometacina, la cual es segura principalmente
durante el segundo trimestre.
Analgsicos opioides
En casos seleccionados, tendrn que utilizarse frmacos como la codena para
el control del dolor, siempre por periodos breves.
Antibiticos
La enfermedad periodontal establecida y sus secuelas son producto de un pro-
ceso infeccioso, el cual ha de tratarse para eliminar la inflamacin y el dolor.
Asimismo, en tratamientos dentarios, como supresin de abscesos y extraccio-
nes se requieren antibiticos de amplio espectro. Por fortuna, se cuenta con
frmacos seguros para el embarazo.
Complicaciones de la enfermedad periodontal

La enfermedad periodontal es un problema infeccioso localizado (infeccin po-
limicrobiana por gramnegativos) con potencial para generar bacteriemia. Esto
se ha puesto de manifiesto por una correlacin positiva entre la enfermedad
periodontal (EP) durante el embarazo y el parto prematuro, y aun con bajo peso
al nacimiento. Parecera que la EP es un factor de riesgo independiente. Este
factor disminuye cuando la paciente tiene buena higiene dentaria y tratamiento
periodontal.
Por otra parte, se ha observado que los hijos nacidos de manera prematura
presentan:
Correlacin positiva con el desarrollo de caries dentaria cuando el parto
prematuro (PP) fue indicado por restriccin del crecimiento intrauterino
con bajo peso al nacer (RCIU-BPN).
Correlacin negativa cuando el PP fue espontneo y el peso al nacimiento
fue normal.
Esto se ha explicado parcialmente por el hecho que los recin nacidos con BPN
tienen una fisiologa diferente, con inclusin del sistema inmunitario. Por otro
lado, aquellos con peso normal estn expuestos a mltiples antibiticos y con
una erupcin dentaria tarda, lo cual quiz los proteja de las caries.
Dolor dentario
Ante una embarazada con dolor dentario, es muy importante la revisin de
la cavidad bucal, tanto en el lado lingual como en el vestibular. Los puntos a
226 Captulo 27
considerar incluyen presencia o ausencia de tumoracin; si esta ltima existe,

entonces puede ser:
Vascular: granuloma pigeno.
Infecciosa: absceso.
En el primer caso, el tratamiento es conservador; en el segundo caso, deben uti-
lizarse antibiticos y analgsicos o antiinflamatorios. Cuando un mdico hace el
diagnstico, es importante iniciar la teraputica mdica y referir al odontlogo
para la atencin definitiva (drenado).
Cuando no se detecta tumoracin y el dolor se desencadena en alguna pieza
dentaria con el movimiento de la misma o con estimulacin (presin, calor,
fro), entonces el odontlogo ha de efectuar el estudio radiogrfico y definir la
necesidad de una endodoncia (fig. 27-1).
Lineamientos de tratamiento dentario

Es importante crear programas de atencin dentaria en la comunidad y para el
paciente. En varios pases, estos programas han tenido un efecto positivo.
Primer trimestre (cero a 14 semanas de gestacin)

En este periodo existe el mayor riesgo de teratogenicidad, por tanto, es nece-
sario:
1. Instruir a la paciente acerca de los cambios maternos y bucales durante el
embarazo.
2. Enfatizar y dar instrucciones sobre higiene dentaria y control de la placa
bacteriana.
3. Limitar los tratamientos dentarios a profilaxis periodontal y teraputica
de urgencia.
4. Evitar radiografas sistemticas.
Segundo trimestre (14 a 28 semanas de gestacin)

Con raras excepciones, la organognesis ya se ha completado; por ello, est in-
dicado:
1. Higiene bucal y control de la placa bacteriana.
2. Limpieza, pulido dentario y curetaje si fueran necesarios.
3. Control de la enfermedad bucal activa.
4. Cuidados dentarios electivos.
5. Evitar radiografas sistemticas; stas slo se utilizan bajo indicacin.
Tercer trimestre (29 a 40 semanas de gestacin)

Por el tamao uterino y los cambios fisiolgicos, las sesiones largas tal vez sean
incmodas para las pacientes. Por ello se recomienda:
Dolor dentario
Absceso Enfermedad endodontal
Antibiticos Drenaje
Ampicilina + metronidazol
Clindamicina
Endodoncia
Antiinamatorios Antibiticos Antiinamatorios

Indometacina Ampicilina + metronidazol Indometacina
Ibuprofeno Clindamicina Ibuprofeno
O bien analgsico: O bien:
Paracetamol analgsico
Paracetamol
Seguimiento Oclusin del espacio interdentario

Odontologa y embarazo
227
Figura 27-1 Manejo del dolor dentario en el embarazo

228 Captulo 27
1. Higiene bucal, instruccin y control de placa bacteriana.

2. Limpieza, pulido dentario y curetaje si fueran necesarios.
3. Evitar tratamientos dentarios electivos en la segunda mitad del tercer tri-
mestre.
4. No se realicen radiografas sistemticas.
Conclusiones
Los profesionales de la salud tienen que comprometerse con el tratamiento

integral de la embarazada, y el odontlogo no debe ser la excepcin. En el
caso de urgencias, como dolor dentario, se reafirma este compromiso. Hay
opciones teraputicas seguras (medicamentos tipo B) para el tratamiento
del dolor, pero es importante individualizar los casos y ofrecer a la paciente
el nivel de manejo que se considere adecuado (en ocasiones, frmacos tipo
C). Adems, debe evitarse la posicin supina prolongada, obedecer las
instrucciones dentarias y de higiene bucal, y usar de manera juiciosa las
radiografas.
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Captulo Miomatosis
Contenido
Definicin Degeneracin
Datos epidemiolgicos Diagnstico
Factores relacionados Tratamiento
Fisiopatologa Mdico
Gentica Quirrgico
Patologa Embarazo y miomas
Clasificacin Complicaciones
Diagnstico clnico Referencias bibliogrficas
Sangrado uterino anormal
Dolor plvico o presin
Disfuncin reproductiva
Sntomas urinarios
Denicin
Mioma es un tumor benigno, proliferativo, bien circunscrito, seudoencapsula-
do, compuesto de fibras de msculo liso y tejido conjuntivo.
Los sinnimos ms frecuentemente usados son: fibroma, mioma, fibromio-
ma, leiomioma y miofibroma.
Es el tumor ginecolgico ms habitual; de hecho, suma el 20% de las consultas
ginecolgicas. Cada ao se indican 500 000 a 600 000 histerectomas en Estados
Unidos.
En la raza negra es dos a tres veces ms frecuente, en comparacin con el
grupo tnico caucsico, con una incidencia del 73%, en comparacin con el 48%,
respectivamente. El mximo de edad es de 35 a 44 aos. El riesgo de malignidad
es menor del 0.1%.
Factores relacionados
Se han identificado diferentes factores, tanto de riesgo como de proteccin, los
cuales se combinan para dar un riesgo individual (cuadro 28-1).
229
230 Captulo 28
Cuadro 28-1 Factores relacionados con miomatosis

Carcter Factor Riesgo relativo
Raza negra 2-3
Menarquia temprana 2
Riesgo Obesidad 2-3
Infertilidad
AHF
Posmenopausia 0.7-0.9
Tener un hijo vivo 0.5-0.8
Proteccin Tener 4-5 hijos vivos 0.2-0.3
Uso de MPA 0.4
Tabaquismo 0.5-0.8
AHF, antecedente heredofamiliar de miomatosis; MPA, acetato de medroxiprogesterona.
Fisiopatologa
La anomala surge de una lnea celular monoclonal. Se ha observado que los es-
teroides ovricos regulan el crecimiento de las clulas de msculo liso y se pien-
sa que hay alteraciones en los factores de crecimiento peptdicos, como factor
de crecimiento epidrmico (EGF), factor de crecimiento similar a insulina tipo
I (IGF-1), factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), factor transfor-
mador de crecimiento B (TGF-B).
Gentica
En el 40% de los casos se observan anormalidades cromosmicas sin distri-
bucin al azar. Se han informado translocaciones 12-14, trisoma 12 (miomas
grandes), rearreglo del brazo corto del cromosoma 6, brazo largo 10 y delecio-
nes en 3 y 7 (miomas pequeos).
Patologa
Estos tumores tienen las siguientes caractersticas:
Macroscpicamente: tumoraciones esfricas, bien circunscritas y blan-
quecinas; lesiones firmes que protruyen al cortar la superficie miometrial.
Al hacer la incisin, estas anomalas se visualizan como madeja, con fas-
cculos intersecados entre haces de msculo liso.
Microscpicamente: las diferentes variedades histolgicas incluyen: celu-
lar, atpica, epitelioide, mixoide, lipoleiomioma y con aspecto tubular.
El leiomiosarcoma se caracteriza por hipercelularidad con pleomorfismo ce-
lular, con mitosis atpica y necrosis. Atipia alta: ms de nueve mitosis por 10
campos y atipia baja de cinco a nueve mitosis por 10 campos.
Miomatosis 231
Clasicacin
Segn su posicin anatmica, los miomas se clasifican como (fig. 28-1):
Intramural, 90%.
Subseroso, 5%.
Submucoso, 5%.
Parasitario, menos de 1%.
Pedunculado.
Diagnstico clnico
Del 20 al 50% de las pacientes es sintomtico. De este porcentaje, el 20% mues-
tra aumento de tamao del mioma, y el 30% sangrado transvaginal (STV). Las
manifestaciones ms habituales incluyen sangrado uterino anormal (SUA),
dolor plvico, disminucin de la capacidad vesical, estreimiento y disfuncin
reproductiva.
Sangrado uterino anormal

Menometrorragia generalmente por miomatosis intramural y submucoso. Las
causas comprenden aumento de la superficie endometrial, y del flujo vascular
y la vascularidad que van hacia el tero; compresin de plexos venosos den-
tro del mioma; desregulacin de varios factores de crecimiento que afectan la
funcin vascular y la angiognesis; interferencia con la contractilidad uterina;
ulceracin endometrial en miomas submucosos; necrosis de mioma abortado,
y mioma submucoso en pacientes con teraputica de reemplazo.
Dolor plvico o presin

Mioma en ligamento ancho con compresin del nervio citico; compresin
dorsal nerviosa de mioma posterior; molestia vesical de mioma anterior; llenado
Subseroso
Submucoso
Placenta
Intramural
Figura 28-1 Clasicacin de los miomas por su situacin anatmica.

232 Captulo 28
de hueco plvico; estreimiento; disuria; dispareunia; degeneracin del mioma,

y torsin de mioma pedunculado.
Disfuncin reproductiva
Alteracin o interrupcin del transporte de gametos o embriones (mecnico),
o de ambos; disminucin de la distensibilidad uterina; y alteracin del flujo
vascular, y la histologa endometrial.
Sntomas urinarios
Poliuria; incontinencia urinaria, y alteracin del ngulo uretrovesical y la fun-
cin renal.
Degeneracin
Siempre hay la posibilidad que ante un crecimiento desorganizado, el flujo san-
guneo no sea el adecuado y se presente un proceso degenerativo (cuadro 28-2).
La diferencia entre los tipos es de ndole histolgica.
Diagnstico
El principal diagnstico diferencial es con adenomiosis. La ecografa transva-
ginal cuenta con sensibilidad de 90% y especificidad de 98%, escapndose
principalmente los miomas submucosos pequeos; combinada con histerosal-
pingografa, la sensibilidad y la especificidad es de 100%.
Segn los sntomas, es posible intuir la ubicacin y viceversa (cuadro 28-3).
Tratamiento
Mdico
En ste se han utilizado medicamentos que incluyen agonista y antagonista de
la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), danazol, gestrinona y mefi-
pristona, ninguno de los cuales se usa durante el embarazo.
Cuadro 28-2 Clasicacin de los tipos de degeneracin en la miomatosis

Tipo de necrosis Porcentaje de casos (%)
Hialina 65
Mixomatosa 15
Clcica 4-10
Qustica 4
Grasa 1
Necrosis carnosa o roja < 1*
hemorrgica
*Aunque en general infrecuente, es la predominante en el embarazo.
Miomatosis 233
Cuadro 28-3 Sntomas de los miomas y su ubicacin

Ubicacin Sntomas en frecuencia decreciente
Intracavitario STV Dolor Infertilidad
Submucoso STV Infertilidad Dolor
Intramural STV Dolor Infertilidad
Subseroso Dolor Sntomas por --
presin ()
Pedunculado Dolor Sntomas por --
presin ()
STV, sangrado transvaginal.
Quirrgico
Se han utilizado miomectoma e histerectoma, tanto por va vaginal como por
va abdominal, y con tcnicas abierta y laparoscpica.
Embarazo y miomas
Los miomas aparecen en el 0.1 al 12.5% de los embarazos. Los factores de riesgo
son edad mayor de 35 aos y ser primigesta.
La tasa de deteccin por medio de valoracin clnica es de:
12.5% en miomas menores de 5 cm.
40% en miomas mayores de 5 cm.
Aproximadamente del 20 al 30% de los miomas aumenta de volumen durante la
gestacin, principalmente en el primer trimestre (no ms del 25%). En general,
los menores de 5 cm desaparecen.
Los procesos de degeneracin comprenden:
Necrobiosis (degeneracin roja).
Torsin.
Impactacin
En el 70% de los miomas se observan zonas qusticas y un patrn ecgeno he-
terogneo. De estos casos, solo 11% experimenta dolor. El dolor en el embarazo
puede tratarse con analgsicos no esteroideos (naproxn, indometacina, para-
cetamol).
Complicaciones
En el embarazo complicado con miomatosis, dependiendo de la localizacin
predominante de dichas tumoraciones ser el tipo de complicaciones (cuadro
28-4).
234 Captulo 28
Cuadro 28-4 Complicaciones relacionadas con miomatosis en el embarazo

Nmero Ubicacin Volumen
Embarazo temprano
Aborto Cuerpo uterino
Embarazo tardo
Parto pretrmino Mltiple > 600 cm3
Desprendimiento Submucoso > 200 cm3
prematuro de placenta
normoinserta
Restriccin de Submucoso
crecimiento Retroplacentario
intrauterino
Cesrea Mltiple Submucoso
Segmento inferior
Hemorragia posparto
Rotura uterina La tasa de rotura
posmiomectoma parece ms alta, pero
generalmente sin
trabajo de parto
Otras complicaciones frecuentes son: sndrome de compresin y presentacin plvica.
La miomectoma durante el embarazo est indicada ante los siguientes datos:

Dolor intratable.
Mioma pedunculado incarcerado.
Mioma de rpido crecimiento compresivo.
Para tener acceso al feto.
Para reparar el tero de manera exitosa.
Cesrea con histerectoma en caso de sangrado incoercible.
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Endocrinopatas
Captulo Diabetes gestacional

KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Contenido
Definicin Dieta
Incidencia Ejercicio
Clasificaciones Insulina
Causas y fisiopatologa Sulfonilureas
Primera mitad del embarazo Vigilancia preparto
Segunda mitad del embarazo Interrupcin del embarazo
Complicaciones maternas Trabajo de parto no planeado
Complicaciones fetales-neonatales Interrupcin planeada con veno-
Anomalas congnitas clisis continua
Diagnstico Interrupcin planeada con cargas
Pruebas rpidas (bolos) subcutneas
Tamizado Posparto
Diagnsticas Conclusiones
Tratamiento Referencias bibliogrficas
Denicin
La diabetes gestacional es la intolerancia a los carbohidratos que inicia o se
diagnostica por primera vez durante el embarazo.
Incidencia
En el mundo, aproximadamente del 1 al 14% de los embarazos transcurre con dia-
betes gestacional (DG), siendo del 2 al 4% el espectro porcentual ms frecuente.
En Estados Unidos, el 9% de los embarazos se complica por diabetes melli-
tus (DM). De este porcentaje, corresponde:
88% a DG (200 000 casos por ao).
12% a DM: 8% a DM tipo 2 y 4% a DM tipo 1.
237
238 Captulo 29
Cuadro 29-1 Clasicacin del National Diabetes Data Group

(Grupo Nacional de Datos sobre Diabetes [NDDG])
I DM1
II DM2
DMG
III Obesas
No obesas
DMG, diabetes mellitus gestacional.
En Monterrey, Mxico, se realiz un estudio donde el 3.4% de las pacientes

present DG. En el Instituto Nacional de Perinatologa, la incidencia durante el
periodo 2002-2005 fue del 19.6%. Debe considerarse que la incidencia de DG
es directamente proporcional a la incidencia de DM tipo 2.
Clasicaciones
Se cuenta con diversas propuestas para la clasificacin de la diabetes en el em-
barazo. Entre ellas estn la del National Diabetes Data Group (Grupo Nacional
de Datos sobre Diabetes [DNG]) (cuadro 29-1) y la de Freinkel (cuadro 29-2).
La clasificacin de Freinkel permite pronosticar quines requerirn insulina
como parte de su tratamiento durante el embarazo. Esta clasificacin es directa-
mente proporcional a los valores de glucemia en ayuno (los registrados durante
la prueba de tolerancia a la glucosa de tres horas). Cuando la mujer cursa con
DG pero no se realiz la prueba de tolerancia, entonces se afirma que es una DG
inclasificable.
Causas y siopatologa
En las pacientes con diabetes gestacional, las reservas fisiolgicas del pncreas
no pueden satisfacer los requerimientos del embarazo; por tanto, ellas se en-
cuentran en riesgo de padecer DM tipo 2.
Cuadro 29-2 Clasicacin de Freinkel

Diabetes gestacional Glucemia en ayuno
A
A1 < 105 mg/dl
A2 105-129 mg/dl
B
B1 > 130 mg/dl
Diabetes gestacional 239
A continuacin se explican algunos de los fenmenos endocrinos ms rele-

vantes por trimestre de embarazo.
Primera mitad del embarazo

La hormona lactgeno placentario induce liplisis con aumento de cidos gra-
sos y glicerol. A su vez, los estrgenos y la progesterona producen hiperplasia de
clulas con incremento de insulina y disminucin de glucosa.
Segunda mitad del embarazo

El efecto de progesterona, somatotropina corinica, corticoesteroides y cortisol
es la resistencia a insulina con cetonuria nocturna e hiperglucemia, con des-
truccin de insulina en la placenta.
Cuando la proinsulina se incrementa en la DMG y no regresa a concentra-
ciones normales en el posparto, se considera un marcador de DM tipo 2.
En general, ocurre aumento de la resistencia a la insulina y la cantidad de
insulina disponible es menor; por ello se genera hiperglucemia, la cual se mani-
fiesta principalmente al final del segundo trimestre de la gestacin. Esto explica
la mayor tasa de diagnstico en la segunda mitad del embarazo.
Complicaciones maternas
Aumento de incidencia de infeccin de vas urinarias (IVU), cesrea, po-
lihidramnios, amenaza de parto pretrmino, rotura prematura de mem-
branas, hipertensin gestacional y preeclampsia.
Cetoacidosis (glucosa mayor de 250 mg/dl, pH menor de 7.3, cetonas en
orina y bicarbonato menor de 15 mEq/L).
Aparicin de enfermedad hipertensiva del embarazo hasta de 30 a
50%.
Diagnstico de DM tipo 2 al final del puerperio en 15% de los casos.
Complicaciones fetales-neonatales
Sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido: por disminucin de
lecitina y aumento de fosfatidilinositol.
Macrosoma: ms de 4 000 g en 12% de los casos.
Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU): cuando hay vasculopa-
ta materna (retinopata, nefropata, cardiopata).
Distocia de hombros.
Traumatismo obsttrico.
Prdida de bienestar fetal; muerte in utero.
Policitemia: (ms de 65%) en 5 a 10%.
Hiperbilirrubinemia, hipoglucemia e hipocalciemia.
240 Captulo 29
Anomalas congnitas
stas se presentan en el 7 al 12% de los hijos de madre diabtica (riesgo relativo
de dos a cinco). Lo anterior se aplica cuando la madre tiene diabetes pregesta-
cional o cuando la diabetes no se ha diagnosticado en el primer trimestre. La
fisiopatologa probable es una hiperglucemia o hipoglucemia, hipercetonemia,
disminucin de mioinositol intracelular, deficiencia de cido araquidnico y
vasculopata materna; todo esto en el periodo previo a las 10 semanas de ges-
tacin.
Diagnstico
La Asociacin Americana de Diabetes (ADA por sus siglas en ingls) ha publi-
cado una serie de criterios de bajo riesgo. Cuando se cumplen todos, la paciente
no es idnea para pruebas de tolerancia a la glucosa (cuadro 29-3).
Lamentablemente, los hispanos constituyen un grupo tnico de riesgo y la
poblacin mexicana no puede satisfacer estos criterios; por ende, es necesario
que sta se realice pruebas de tolerancia a la glucosa.
Pruebas
Tamizado
Se lleva a cabo a las 24 a 28 semanas de gestacin aproximadamente.
Aplicacin de una carga de 50 g de glucosa con glucemia una hora des-
pus.
Si la glucemia es mayor de 140 mg/dl, debe efectuarse prueba diagnstica.
Diez a quince por ciento de las mujeres sujetas a esta prueba generan re-
sultado positivo. El diagnstico de diabetes se aplica con sensibilidad del
90%.
Cuadro 29-3 Criterios de bajo riesgo de la Asociacin Americana de Diabetes

(ADA)
< 25 aos
No tener parientes con DM tipo 2
Sin miembro alguno de grupos tnicos de riesgo
IMC < 25
Sin antecedentes de intolerancia a los carbohidratos
Sin antecedentes de resultado obsttrico relacionado con la DMG
(producto macrosmico, muerte fetal inexplicada)
Se debe cumplir con todos los criterios para no solicitar pruebas de tolerancia.
DMG, diabetes mellitus gestacional; IMC, ndice de masa corporal; DM, diabetes mellitus.
Diagnsticas
Curva de 100 g con ayuno mayor de ocho horas, pero menor de 14 h; en
los tres das previos, la dieta es habitual (ms de 150 g de carbohidratos),
sin lmites para la actividad fsica, sin fumar y con 30 min de reposo.
De estos parmetros diagnsticos, el ms aceptado en el mundo es el de
Counstan y Carpenter (cuadro 29-4).
Adems, puede hacerse el diagnstico si la glucemia en ayuno es de 126
mg/dl en dos valoraciones o si es mayor de 200 mg/dl en cualquier momen-
to del da con sntomas de hiperglucemia (polidipsia, polifagia, poliuria).
Si la prueba de tamizado informa ms de 180 mg/dl, considrese DMG y
no se efecte prueba de tres horas.
Si se tiene antecedente de DMG en embarazo previo, es posible realizar direc-
tamente la prueba con carga de 100 g al momento del diagnstico de embara-
zo; si es negativa, sta se puede repetir entre las semanas de gestacin 24 y 28.
Tratamiento
El tratamiento est encaminado a disminuir la inmadurez pulmonar y la tasa de
bitos. Para lograr estos objetivos, se requiere cumplir con algunos estndares
glucmicos:
Ayuno: menos de 95 mg/dl.
Preprandial: 60 a 105 mg/dl.
Posprandial: una hora despus, 120 a 140 mg/dl.
Cuadro 29-4 Puntos de corte para el diagnstico en las pruebas para

diabetes gestacional
Autor
Counstan Sullivan
y Carpenter y Mahan OMS ADA
Cantidad
de glucosa 100 g 100 g 75 g 75 g
administrada
Ayuno 95 mg/dl 105 mg/dl 126 mg/dl 95 mg/dl
1h 180 mg/dl 190 mg/dl -- 180 mg/dl
2h 155 mg/dl 165 mg/dl 140 mg/dl 155 mg/dl
3h 140 mg/dl 145 mg/dl
Valores Valores
Criterio para iguales o iguales o
diagnstico mayores en 2 mayores en 2
valoraciones valoraciones
OMS, Organizacin Mundial de la Salud; ADA, Asociacin Americana de Diabetes.
242 Captulo 29
Cuadro 29-5 Aumento de peso recomendado y caloras por peso

Cantidad de Aumento de
IMC Denicin caloras por kg peso aceptado
de peso real (kg)
< 19 Bajo Peso 35 13-18
19-26 Normal 30 11-15
> 26 Sobrepeso 25 7-11
Obesidad 12 7
IMC, ndice de masa corporal; obtenido dividiendo el peso de la paciente entre el
cuadrado de la estatura. Por ejemplo, peso = 50 kg; talla: 1.5 m; 50/(1.5 1.5) = 22.22.
Posprandial: dos horas despus, menos de 120 mg/dl.

Hemoglobina glucosilada (HgB A1C) menor de 8.5%.
Con estos parmetros se obtienen los mejores resultados maternos y perinata-
les. La dieta y el ejercicio deben implementarse desde el diagnstico de embarazo
incluso sin DMG. La necesidad de insulina se basa en no lograr los objetivos
glucmicos en un periodo de siete das.
Dieta
Cantidad de caloras: sta se calcula con base en el ndice de masa corporal
(IMC), o bien con el peso ideal preembarazo y su ajuste en el embarazo (cuadro
29-5).
Se sugiere distribuir las caloras de la siguiente manera: un total de carbohi-
dratos de 42% y el resto dividido entre protenas y grasas (cuadro 29-6).
No se debe minimizar el efecto de la dieta en el control glucmico. En un
estudio llevado a cabo por Major en 1998, se observ que cuando se cumple de
modo estricto con las medidas dietticas, se tiene 86% de probabilidad de dis-
minuir la necesidad de insulina, 85% la de cesrea y 78% la de macrosoma
(cuadro 29-7). De hecho, no ha de darse por hecho el control si la dieta es
transgredida.
Cuadro 29-6 Distribucin de caloras en una dieta para diabtico
Componente Porcentaje
Carbohidratos 42%
Protenas 20-25%
Grasas 30-35%
Cuadro 29-7 Comparacin de resultados perinatales y necesidad de insulina

con dietas basadas en porcentaje (%) de carbohidratos (< 42%
en contraposicin con > 45%)
RR IC (95%)
Necesidad de insulina 0.14 0.021.00
Cesrea 0.15 0.040.94
Macrosoma 0.22 0.050.91

RR, riesgo relativo; IC, intervalo de conanza.
Ejercicio
Recomendable 30 minutos por da o una hora cada tercer da. Lo nico que se
necesita es un calzado cmodo y ganas de controlar la glucemia. El ejercicio
permite mayor recirculacin de la insulina y menor resistencia muscular. Esto
redunda en un mejor control.
Insulina
En el mercado existen disponibles diferentes tipos de insulina. Podemos encon-
trar aquellas de origen porcino y las que derivan de ingeniera recombinante
humana (producidas por ingeniera gentica). Actualmente, en el embarazo se
prefiere el uso de estas ltimas. Por el tiempo para el inicio de accin y la dura-
cin del efecto podemos clasificar a la insulina como:
Rpida = R.
Intermedia = N (antes llamada NPH).
Lantus.
Glargina.
En la DMG casi siempre se recomienda el esquema de Oded Langer (cuadro
29-8).
Los ajustes se realizan dependiendo del tipo de insulina utilizada y la farma-
cocintica de la misma (fig. 29-1).
La insulina N tiene efecto en la glucemia de la siguiente aplicacin, y la insu-
lina R tiene efecto posprandial.
Si se nota hiperglucemia preprandial matutina habr que aumentar la do-
sis nocturna de insulina N.
Si se detecta hiperglucemia posprandial matutina, habr que aumentar la
dosis matutina de insulina rpida.
Cada 48 a 72 h se pueden hacer ajustes. Lo ideal es efectuar modificaciones de
dos unidades con cada tipo de insulina, en cada una de las aplicaciones por
ajustar. Por ejemplo:
244 Captulo 29
Cuadro 29-8 Esquema de Oded Langer para uso de insulina en el embarazo

complicado con diabetes mellitus gestacional
Dosis total diaria 0.7-1.0 U/kg de peso ideal
Distribucin de Maana Noche

la dosis total 66% 33%
Tipo de insulina: N Rpida N Rpida
Distribucin de
66% 33% 50% 50%
dosis total
Por ejemplo: talla de 1.45 m, peso real de 90 kg, peso ideal de 50 kg.
Dosis total: 0.7 50 = 35.
1.0 50 = 50.
Dosis total = 35-50 U.
Se inicia con la dosis ms baja.
Maana = 0.66 35 = 24 U.
Insulina N: 0.66 24 = 16 U.*
Insulina rpida: 0.33 24 = 8 U.
Noche = 0.33 35 = 12 U.
Insulina N: 0.5 12 = 6 U.*
Insulina rpida: 0.5 12 = 6 U.
Prescripcin:
15 min previos al desayuno, aplicar insulina N (16 U) ms insulina rpida
(8 U).
15 min previos a la cena, se aplica insulina N (6 U) ms insulina rpida (6 U).
Preajuste: 16 N + 8 rpida.
Posajuste: 18 N + 10 rpida.
Sulfonilureas
En el mundo cientfico, hay algunos artculos que han probado la eficacia y la
seguridad de la glibenclamida en el embarazo. Hoy en da, sta no est aprobada
por la FDA para usarla en el embarazo.
Vigilancia preparto
La presencia de hiperglucemias en ayuno mayores de 105 mg/dl quiz se vin-
cule con incremento en el riesgo de bito cuando la gestacin tiene ms de 32
semanas. El control estricto es lo nico que da validez a la prediccin de las
pruebas de vigilancia preparto.
Ms de 10 movimientos fetales por hora cuando hay ms de 28 semanas
de gestacin (SG).
Prueba sin estrs: ms all de las 32 SG, cada siete das.
Maana Noche Maana siguiente
Aplicacin R R R
Momento Ayuno Posprandial Ayuno Posprandial Ayuno Posprandial

efecto
Aplicacin N
Figura 29-1 Momento de la aplicacin y efecto clnico de las insulinas N y R.
Interrupcin del embarazo

ste se puede llevar a cabo entre las 38 y las 39 SG. En ocasiones, ser necesario
evaluar la funcin pulmonar por medio de la relacin lecitina/esfingomielina
de 3:1 o el hallazgo de fosfatidilglicerol. La va de interrupcin ser vaginal. La
cesrea se reserva para:
Feto con peso calculado mayor de 4 000 g.
Induccin con oxitocina por seis a ocho horas sin respuesta.
Segundo periodo de trabajo de parto prolongado o detencin del descenso.
Trabajo de parto no planeado

Objetivo: 60 a 100 mg/dl en la prueba de glucosa con tira reactiva.
Ayuno.
Uso de insulina rpida 50 IU en 500 ml de solucin Hartmann a razn de
0.5 U/h con glucosa cada hora.
Interrupcin planeada con venoclisis continua

Ayuno y sin insulina en la maana.
100 ml/h de solucin glucosada al 5% o Hartmann.
Con prueba de glucosa con tira reactiva cada hora:
Menor de 80 mg/dl sin insulina.
80 a 100 mg/dl con 0.5 U/h.
101 a 140 mg/dl con 1 U/h.
141 a 180 mg/dl con 1.5 U/h.
246 Captulo 29
181 a 220 mg/dl con 2 U/h.

Mayor de 221 mg/dl con 2.5 U/h.
Oxitocina a requerimiento.
Interrupcin planeada con cargas rpidas (bolos)

subcutneas
Ayuno.
En la maana: la mitad de la dosis usual de insulina N.
Solucin glucosada al 5% o Hartmann a razn de 100 ml/h.
Prueba de glucosa con tira reactiva cada hora: 2 a 5 IU rpidas cada una a
cuatro horas para llevar la glucosaa valores de 80 a 120 mg/dl.
Oxitocina a requerimientos.
Posparto
Posparto (24 a 48 h): insulina por razn necesaria, control menor de 200 mg/dl,
y requerimientos al 50% del utilizado en embarazo.
Se recomienda seis a ocho semanas posteriores al parto o la cesrea llevar a
cabo una prueba con carga de 75 g de glucosa para revalorar el diagnstico
(cuadro 29-9).
Conclusiones
La poblacin mexicana es un grupo tnico de alto riesgo para padecer DMG.
El diagnstico debe buscarse de modo universal a partir del diagnstico
del embarazo mismo.
El tratamiento estricto de los parmetros glucmicos permite un resulta-
do perinatal satisfactorio.
La instruccin de la paciente es el primer paso para el cumplimiento del
tratamiento.
Cuadro 29-9 Carga de tolerancia con 75 g de glucosa posparto

Momento Diagnsticos
Normal* DM tipo 2* Intolerancia a los
carbohidratos**
Ayuno < 110 > 110 > 110
2h < 140 > 140 > 140
*Se requiere cumplir con los dos valores.
**Cumplir con slo uno de estos valores.
DM, diabetes mellitus.
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Captulo Diabetes mellitus
30 y embarazo
Contenido
Definicin Tratamiento durante la conclusin

Clasificacin Hipoglucemiantes
Datos epidemiolgicos Lactancia
Fisiopatologa Anticoncepcin
Complicaciones maternofetales Cetoacidosis diabtica
Preconcepcional
Embarazo
Vigilancia del bienestar fetal
Cundo concluir el embarazo
Parto o cesrea
Denicin
La diabetes es un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hi-
perglucemia, resultante de anomalas en la secrecin o actividad de la insulina,
o ambas.
Clasicacin
En 1997, la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) propuso un sistema de
clasificacin de la diabetes con base en su causa. Dicha clasificacin sigue vigen-
te hoy en da (cuadro 30-1).
Se calcula que en el mundo aproximadamente del 1 al 10% de las pacientes em-
barazadas presenta complicaciones diabticas durante el embarazo. An ms,
con el incremento de la obesidad y la vida sedentaria la prevalencia de diabetes
mellitus entre mujeres en edad reproductiva se esta incrementando en todo el
mundo y Mxico no es la excepcin. Del grupo de pacientes con diabetes melli-
tus (DM), el 90% es consecutivo a diabetes mellitus gestacional (DMG), el 9% a
DM tipo 2, y menos del 1% a DM tipo 1 (fig. 30-1).
248
Diabetes mellitus y embarazo 249
Cuadro 30-1 Clasicacin etiolgica de la diabetes mellitus

I. Diabetes tipo 1: destruccin de la clula , que usualmente conduce a
deciencia absoluta de insulina
II. Diabetes tipo 2: puede variar de una resistencia predominante a la
insulina con relativa deciencia de insulina a una anomala secretora
predominante con resistencia a la insulina
III. Otros tipos especcos
A: Anomalas genticas de la funcin de las clulas
B: Alteraciones genticas en la actividad de la insulina
C: Enfermedad exocrina del pncreas
D: Endocrinopatas
E: Consecutiva a frmacos o compuestos txicos
F: Infecciosa
G: Modalidades infrecuentes inmunomediadas
H: Otros sndromes genticos en algn momento vinculados con diabetes
IV. Diabetes gestacional
Fisiopatologa
La hiperglucemia de la diabetes se vincula con dao a largo plazo, disfuncin e
insuficiencia de varios rganos, especialmente ojos, riones, nervios, corazn
y vasos sanguneos.
Durante el embarazo, los cambios propios de ste (emesis gravdica, hipo-
rexia por nusea) propician hipoglucemia. Conforme transcurre la gestacin,
las hormonas contrarreguladoras producen un estado hiperglucmico.
Complicaciones maternofetales
Los diferentes estudios alrededor del mundo dan fe que las pacientes experi-
mentan complicaciones, como trastorno hipertensivo (hipertensin gestacional,
1%
10%
DM1
DM2
DMG
89%
Figura 30-1 Distribucin de los tipos de diabetes en el embarazo. DM1, diabetes me-
llitus tipo 1; DM2, diabetes mellitus tipo 2; DMG, diabetes mellitus gestacional.
250 Captulo 30
preeclampsia), as como el feto, por ejemplo premadurez, restriccin del creci-

miento intrauterino (RCIU) y bajo peso al nacer; adems, ellas son objeto de
cesrea de modo ms frecuente, en comparacin con la poblacin de mujeres
en general (cuadro 30-2).
Factores de riesgo relacionados con resultados adversos incluyen: peso pre-
gestacional, aumento de peso en el embarazo, falta de apego al tratamiento y
presencia de hipertensin arterial crnica (HAC).
En 1989 se hizo la declaratoria de Saint Vincent, establecindose como obje-
tivo que las pacientes con diabetes lograran resultados perinatales similares a
los de las no embarazadas. No obstante, en informes previos se ha visto que es-
tas metas no se consiguieron (cuadro 30-3).
Aun pensando que es posible realizar un estudio ecogrfico nivel II, la preci-
sin de dicho estudio para descartar malformaciones congnitas es de 70%. Por
ello, la revisin al nacimiento es imprescindible, principalmente en lo que se
refiere al rea cardiaca.
Tratamiento
La diabetes es una enfermedad crnica que requiere cuidado mdico continuo y
de instruccin en autotratamiento y prevencin de complicaciones agudas para
reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo. El tratamiento es complejo y
requiere anlisis de muchos aspectos ms all del control glucmico.
Cuadro 30-2 Resultados adversos maternos y perinatales entre pacientes con

diabetes mellitus (DM) pregestacional
Raza negra Caucsicos Asiticos Hispanos Total
n = 86 908 n = 96 581 n = 38 570 n = 107 612 N = 329 988
Porcentaje (%) 0.4 0.3 0.4 0.3 0.3

de pacientes
con DM
pregestacional
Preeclam- 2.46 5.31 1.22 2.58 2.77

psia (1.71-3.55) (3.36-8.39) (0.45-3.28) (1.74-3.82) (2.22-3.47)
2.04 2.22 2.00 2.86 2.37

Cesrea
(1.66-2.52) (1.61-3.07) (1.32-3.02) (2.17-3.76) (2.05-2.75
1.99 2.46 2.23 3.43 2.54

Pretrmino
(1.54-2.57) (1.72-3.53) (1.40-3.53) (2.68-4.42) (2.18-2.95)
1.33 1.59 2.28 1.69 1.59

Bajo peso
(0.99-1.79) (1.01-2.50) (1.42-3.68) (1.21-2.35) (1.32-1.91)
Razn de momios (intervalo de conanza).
Cuadro 30-3 Malformaciones congnitas mayores en recin nacidos de

madres con y sin diabetes mellitus (DM) (1998-2002)
Tipo de malformacin DM Sin DM OR IC
n = 516 n = 150 589
Total 47 (9.1) 4 625 (3.1) 2.9 2.25-3.90
Ajustado 3.10 2.28-4.22
Cardiaca 25 (4.8) 1 147 (0.8) 6.36 4.32-9.36
Dextrocardia 2 (0.4) 31 (0.0) 18.83 4.52-78.47
PCA 4 (0.8) 135 (0.1) 5.71 3.21-23-29
CIV 10 (1.9) 511 (0.3) 2.54 3.07-10.61
SNC 7 (1.4) 275 (0.2) 7.43 3.54-15.65
Espina bda 1 (0.2) 17 (0.0) 17.17 2.29-128.76
Musculoesqueltica 14 (2.7) 1 609 (1.1) 2.54 1.51-4.27
Regresin caudal 3 (0.6) 4(0.0) 218 49-975
Odo, nariz y garganta 5 (1.0) 368 (0.2) 3.97 1.65-9.54
Genitourinaria 1.33 0.43-4.12
3 (0.6) 659 (0.4)
Complejo 2.80 1.26-6.22
6 (1.2) 626 (0.4)
hipospadias
PCA, persistencia de conducto arterioso; CIV, comunicacin interventricular; SNC,

sistema nervioso central; IC, intervalo de conanza; OR: razn de momios; n, nmero
de pacientes [n (%) es el nmero de pacientes y en parntesis el porcentaje que
representa]. El riesgo ajustado signica que se ajusta con el factor de la edad y el
tabaquismo para que no constituyan factores de confusin.
Preconcepcional
Las recomendaciones para el control pregestacional son:
Hemoglobina glucosilada (HgbA1C): valor mximo del 7% (menor del
1% por encima del lmite alto normal).
Las pacientes en edad frtil deben recibir instruccin respecto de la ne-
cesidad de control glucmico pregestacional y tendran que contar con
mtodos de planificacin familiar.
Aquellas mujeres que contemplan un embarazo han de valorarse y, de ne-
cesitarlo, tratarse para retinopata, nefropata, neuropata y enfermedad
cardiovascular diabtica (cuadro 30-4).
Las estatinas se consideran clase X de la Food and Drug Administration
(FDA), por lo que deberan ser descontinuadas en la etapa pregestacional
de ser posible. Los inhibidores de enzima convertidora de angiotensina
(ACEI) y los bloqueadores del receptor de angiotensina (ARB) son clase C
y deben descontinuarse. El riesgo es aun mayor al final del embarazo (cla-
se D) y, excepto en raras ocasiones, no deberan utilizarse.
252 Captulo 30
Los frmacos orales utilizados para el control de la glucemia deberan sus-

penderse e iniciar control basado en el uso de insulina.
Los defectos congnitos mayores continan siendo la principal causa de
morbilidad grave y mortalidad en fetos de madres con diabetes tipos 1 y
2. Diversos estudios observacionales indican que el riesgo de defectos se
incrementa de manera continua conforme se incrementa la glucemia
materna durante las primeras seis a ocho semanas de gestacin (SG), tal
y como lo expresan las concentraciones de hemoglobina glucosilada
(HgB A1C) en el primer trimestre. No hay un umbral para la HgB A1C
por debajo del cual el riesgo empiece o desaparezca. Sin embargo, la tasa
de malformaciones por encima del promedio de la poblacin general
(del 1 al 2%) es vista en pacientes con HgbA1C mayor del 1% de los li-
mites normales.
El control preconcepcional parece reducir el riesgo de malformaciones
congnitas. Cinco estudios con distribucin al azar han comparado las
Cuadro 30-4 Componentes de la historia clnica completa dirigida al paciente

con diabetes
Historia clnica:
Edad y caractersticas de la aparicin de la diabetes
Registros de HgbA1C previos
Tratamiento actual de la diabetes con inclusin de: medicamentos, plan de
comidas, y resultados de la vigilancia usando los datos de la paciente
Cetoacidosis diabtica: frecuencia, gravedad y causas
Episodios de hipoglucemia:
Frecuencia, gravedad y factores desencadenantes
Antecedentes de complicaciones relacionadas con la diabetes:
Microvascular: ojo, rin y nervios
Macrovascular: corazn, enfermedad arterial perifrica o enfermedad
cardiovascular
Otras: disfuncin sexual o gastroparesia
Exploracin fsica:
Presin arterial, con inclusin de mediciones ortostticas
Fondo de ojo
Palpacin de la tiroides
Exploracin de la piel (acantosis pigmentaria y sitios de inyeccin de
insulina)
Exploracin neurolgica y del pie
Pulsos tibial posterior y dorsal del pie
Presencia o ausencia de reejos patelar y aquiliano
Valoracin de propiocepcin, vibracin y sensacin
Referencia:
Oftalmlogo
Planicacin familiar para mujeres en edad reproductiva
Tratamiento mdico nutricional
Educacin para la salud y tratamiento integral
tasas de malformaciones congnitas mayores entre quienes han participa-

do en programas de control preconcepcional de la diabetes e inician un
tratamiento despus del diagnstico del embarazo.
Los programas preconcepcionales son multidisciplinarios y diseados para que
la paciente tenga autocontrol de la dieta, tratamiento intensificado con insu-
lina y autovigilancia de glucosa. Se logran las metas en el 80% de las pacientes.
En cinco estudios, la tasa de defectos en mujeres en control preconcepcional fue
del 1.0 al 1.7%, y las que participaron constituyeron del 1.4 al 10.9%. Con ello,
queda de manifiesto que las anomalas congnitas pueden reducirse y prevenir-
se con un tratamiento ptimo de la diabetes.
De manera lamentable, hasta el 66% de las pacientes que se embarazan lo
hacen sin haberlo planeado. Por ello, toda mujer en edad frtil debe contar con
un mtodo de planificacin eficaz, a menos que tenga un control ptimo o de-
see embarazarse de modo intencional y supervisado.
El tratamiento multidisciplinario involucra la participacin de dietista, en-
docrinlogo, obstetra o mdico maternofetal y oftalmlogo. Los objetivos mni-
mos son:
1. Integrar a las pacientes en el tratamiento de su diabetes.
2. Obtener las concentraciones de HgbA1C ms bajas posibles, sin llegar a
hipoglucemias intensas.
3. Asegurar anticoncepcin eficaz hasta lograr una glucemia estable y acep-
table.
4. Identificar, evaluar y tratar complicaciones diabticas de largo plazo,
como retinopata, nefropata, neuropata, hipertensin y enfermedad
cardiovascular.
Embarazo
Los objetivos glucmicos del tratamiento comprenden:
En ayuno: menos de 95 mg/dl.
Previo al alimento: menos de 100 mg/dl.
Una hora posprandial: menos de 140 mg/dl.
Dos horas posprandiales: menos de 120 mg/dl.
Prueba con tira reactiva (Dextrostix) a las 2:00 a.m.: mayor de 60 mg/dl.
HgbA1C: mayor de 6%.
La dosis promedio usual de insulina sera:
Primer trimestre: 0.7 a 0.8 U/kg de peso ideal.
Segundo trimestre: 0.8 a 1.0 U/kg de peso ideal.
Tercer trimestre: 0.9 a 1.2 U/kg de peso ideal.
Para seleccionar la dosis y el tipo de insulina debe tomarse en cuenta la fi-
siopatologa de la enfermedad y el perfil de actividad de las insulinas ms
comnmente utilizadas (cuadro 30-5). Sobre el uso de los nuevos anlogos
254 Captulo 30
Cuadro 30-5 Perl de actividad de las insulinas comnmente utilizadas

Inicio de Pico de actividad Duracin de
Tipo actividad (min) (h) actividad (h)
Lispro 1-15 1-2 4-5
Aspart 1-15 1-2 4-5
Glargina 60 - 24
Rpida 30-60 2-3 6-10
NPH 60-240 4-10 12-18
Zinc 60-180 4-8 13-20
Extendida 120-240 8-14 18-30
de insulina (lispro, aspart y glargina), la glargina est contraindicada en el

embarazo por su potencial teratgeno; sobre el uso de aspart, se tiene muy
poca experiencia, y respecto de lispro, aunque en un principio se tema que
aceleraba la retinopata diabtica en el tercer trimestre, en estudios recientes
no se ha corroborado este hecho.
Por tanto, es recomendable una dosis de insulina regular antes del desayuno
y la cena, evitando la dosis antes de comer (ya que se presentaran hipogluce-
mias nocturnas). Se recomienda agregar insulina rpida cuando hay hiperglu-
cemias posprandiales. Por ende, puede utilizarse el esquema de Oded-Langer
(vase Tratamiento en cap. 29). No obstante, el control de la diabetes mellitus
tipo 1 es ms complicado.
Estudios de perfiles continuos de glucosa muestran que las diabticas tipo 2
pasan menos tiempo en estado hiperglucmico en comparacin con las enfer-
mas con DM tipo 1. Adems, se alcanza un estado normoglucmico ms rpido
al inicio del embarazo. Por tanto, el riesgo de hipoglucemias nocturnas es muy
parecido para ambos grupos de pacientes.
Vigilancia del bienestar fetal

Las consultas mdicas deben ser peridicas, por ejemplo cada 15 das hasta la
semana 28 y, posteriormente, cada semana. La ecografa se recomienda cada
cuatro a ocho semanas a partir de las 20 semanas para evaluar crecimiento fetal;
en caso de restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) o macrosoma, el
seguimiento se individualiza.
El uso de la prueba sin estrs (PSE) es cada siete das a partir de las 32 SG,
pero en caso de utilizacin de insulina se sugiere efectuarla cada tres das. En
pacientes con descontrol glucmico (hipoglucemia o hiperglucemia), la validez
predictiva de la prueba se pierde.
Cundo concluir el embarazo

Es importante establecer que cuando el control glucmico ha sido aceptable,
entonces la madurez pulmonar y orgnica es la misma que para la poblacin
general. A las 37 a 38 SG, se debe hacer una evaluacin crtica del estado mater-
nofetal (evaluacin de la pelvis materna, ndice de Bishop, peso fetal calculado)
y definir las posibilidades de un parto. De lo contrario, se requiere programar
una cesrea. Dejar el embarazo ms all de las 38 semanas no redunda en un
beneficio fetal y propicia un riesgo de muerte in utero.
Parto o cesrea
Las indicaciones para cesrea son:
Feto con peso calculado mediante ecografa mayor de 4 500 g.
Induccin fallida de trabajo de parto.
Segunda etapa de trabajo de parto prolongada.
Falta de descenso.
El peso lmite para una cesrea fue establecido en la poblacin caucsica. Es
importante la evaluacin individual de la paciente y el antecedente en partos
previos, as como el peso de los recin nacidos (RN).
Tratamiento durante la conclusin

En caso de parto o cesrea, deben seguirse de manera rigurosa algunas pautas
de conducta (cuadro 30-6). Asimismo durante el puerperio, las dosis de insu-
lina se limitan al 50% de los requerimientos durante la gestacin. La insulina
rpida se utiliza con esquema en respuesta al Dextrostix. La insulina intermedia
se reinstaura cuando la paciente reinicia la va oral.
Hipoglucemiantes
No se discute que la hiperglucemia sea un factor fuertemente relacionado con
morbimortalidad perinatal. En la diabetes tipo 1 no hay eleccin en cuanto al
Cuadro 30-6 Uso de la insulina durante el trabajo de parto y parto
Dar dosis de insulina N habitual la noche previa

En la maana, no proporcionar la dosis habitual
Vigilancia continua de la glucosa cada 60 min
Lquidos parenterales:
Glucosa > 70 mg/dl: solucin salina al 0.9% a razn de 125 ml/h
Glucosa < 70 mg/dl: solucin glucosada al 5% a razn de 125 ml/h hasta
llevar la glucosa a 100 mg/dl
Insulina:
Glucosa > 100 mg/dl: venoclisis de insulina rpida a razn de 1.25 U/h
Glucosa < 100 mg/dl: se suspende la venoclisis
256 Captulo 30
tratamiento. En cambio, en diabetes tipo 2 y DMG quizs en el futuro los hi-

poglucemiantes orales tengan un lugar en la teraputica. No obstante, por la
informacin (falta de seguridad clnica de los hipoglucemiantes) con la que se
cuenta, el estndar de oro contina siendo el uso de insulina dentro de un tra-
tamiento integral.
Lactancia
sta debe recomendarse junto con una dieta de 300 kcal/da extra y con peque-
as colaciones antes de cada tetada para reducir la hipoglucemia.
Anticoncepcin
Las opciones de anticoncepcin son:
Anticonceptivos orales de dosis bajas: sin vasculopata, sin tabaquismo.
Anticonceptivos con progestgenos: para pacientes con vasculopata.
Dispositivo intrauterino (DIU): no ocurre aumento en la tasa de compli-
cacin respecto de las pacientes no diabticas.
Esterilizacin: opcin en mujer con vasculopata grave o paridad satisfe-
cha, o ambas.
Cetoacidosis diabtica
La cetoacidosis es una genuina urgencia clnica tanto durante como fuera del
embarazo. La presentacin clnica de la cetoacidosis diabtica (CD) incluye:
dolor abdominal, nusea, vmito y alteraciones sensitivas. Los hallazgos de la-
boratorio incluyen:
pH menor de 7.3.
Bicarbonato menor de 15 mEq/L.
Anin gap alto.
Cetonas positivas en suero.
Los factores de riesgo para CD son:
Infecciones de vas urinarias.
Falla el cumplimiento del tratamiento.
Bomba de infusin defectuosa.
Uso de betamimticos, como uteroinhibidor.
Esteroides para madurez pulmonar.
El tratamiento est dirigido para que de manera enrgica la paciente se hidrate
y reciba insulina intravenosa. La hipoglucemia y la hipopotasemia son compli-
caciones del tratamiento, por lo que la vigilancia de la glucosa y el potasio srico
es importante (cuadro 30-7). Pese a que la muerte materna es infrecuente, la
mortalidad fetal es de 10 a 35% en estos casos.
Cuadro 30-7 Tratamiento de la cetoacidosis diabtica durante el embarazo

Laboratorio:
BH, QS (glucosa, urea, creatinina), gasometra, cetonas en sangre, ES
(sodio, potasio y calcio)
Insulina
Carga: 0.2-0.4 U/kg
Sostn: 2-10 U/h
Liquidos parenterales (solucin salina isotnica):
1 000 ml/h para la primera hora
500 ml/h por 2-4 h
250 ml/h por 6 h
1 000 ml a pasar en 8-12 h
Glucosa al 5% en solucin salina cuando la glucosa sangunea llega a
250 mg/dl
Potasio:
3.5-4.5 mEq/L se proporcionan en 20 mEq/L de solucin intravenosa
< 3.5 mEq/L se suministran hasta en 15-20 mEq/L
> 4.5, esperar a que los valores regresen a la normalidad
Bicarbonato:
Una ampolleta de 44 mEq en 1 L de solucin salina al 0.45%, cuando el pH
es menor de 7.1
BH, biometra hemtica; ES, electrlitos sricos.
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Captulo Hiperprolactinemia
Contenido
Generalidades Ciruga
Causas Radioterapia
Adenomas Embarazo e hiperprolactinemia
Cuadro clnico Hiperprolactinemia y lactancia
Diagnstico Referencia bibliogrficas
Generalidades
Resistencia
Generalidades
La prolactina (PRL) fue descubierta en 1928; es una protena de 197 a 199
aminocidos, codificada por un gen nico en el cromosoma 6p, producida y
secretada por las clulas lacttrofas de la hipfisis, el endometrio decidual, el
miometrio y los linfocitos T.
Se secreta de manera pulstil a intervalos de 90 min con un total de 13 a 14
mximos en un da. El 75% no esta glucosilado. Se conocen cinco isoformas, la
principal pesa 23 kD. Los valores circulantes son el resultado de la interaccin
entre estimuladores e inhibidores (cuadro 31-1).
Cuadro 31-1 Factores en las concentraciones circulantes de prolactina

Estimuladores Inhibidores
Estrs Disminucin de las
Ingestin de protenas (arginina) y concentraciones de dopamina
grasas Reduccin de los valores de
Estimulacin del pezn estrgeno
Mximo estrognico preovulatorio
Hormona liberadora de
gonadotropinas (GnRH)
Pptido intestinal vasoactivo (VIP)
Factor de crecimiento epitelial (EGF)
Vasopresina
Angiotensina II
259
260 Captulo 31
La funcin biolgica de la prolactina es la biosntesis de casena esencial para

la formacin de la leche humana; participa en la respuesta inmunitaria tanto
humoral como celular; adems, regula lquidos y electrlitos en lquido amni-
tico durante el embarazo. Por otra parte, algunas isoformas tienen propiedades
vasognicas.
Concentraciones fisiolgicas:
Menor de 20 ng/ml en ausencia de embarazo.
Menor de 250 ng/ml en embarazo.
Entre 40 y 50 ng/ml en puerperio
Causas
Hay que recordar que la hiperprolactinemia es tan slo una manifestacin bio-
qumica detectable por medio de pruebas de laboratorio. Es posible enumerar
gran cantidad de factores etiolgicos de la hiperprolactinemia (cuadro 31-2).
Adenomas
En necropsias de poblacin en general, el 27% de las mujeres presenta tumora-
ciones en hipfisis y de stas, el 40% corresponde a prolactinomas. stos se pre-
sentan en el 3% de la poblacin con tamao mayor de 3 mm, lo cual se oberva
con resonancia magntica nuclear (RMN) de tamizado.
Los microadenomas cursan con valores de prolactina usualmente menores
de 100 ng/ml.
Cuadro 31-2 Causas de la hiperprolactinemia

Primaria: por un adenoma hiposario:
Microadenoma: < 10 mm
Macroadenoma: 10 mm
Secundaria:
Embarazo
Farmacolgica:
Antipsicticos: anfetaminas, opiceos, butirofenona, diazepam
Antihipertensivos: reserpina, AMD
Antiulcerosos y reguladores de la motilidad intestinal: cimetidina,
metoclopramida
Antidepresivos: tricclicos, IMAO
Anticonceptivos: hormonales combinados
Lesin del eje hipotlamo-hipsis
Diversas: hipotiroidismo, toracotoma, herpes zster, succin del
pezn, lesin cervical o estrs, lesiones pulmonares, anomalas renales,
leiomiomas, teratoma ovrico y SOPQ
AMD, alfametildopa; IMAO, inhibidores de la monoaminooxidasa; SOPQ, sndrome de
ovarios poliqusticos.
Hiperprolactinemia 261
Cuadro clnico
Amenorrea, disminucin de la libido, alteraciones menstruales, galactorrea,
anomalas visuales y se ha vinculado con sndrome de ovarios poliqusticos
(SOPQ) en 30% de los casos.
Diagnstico
Historia clnica y exploracin fsica: es importante hacer nfasis en los
datos de SOPQ, hipotiroidismo, as como en signos y sntomas de emba-
razo. Preguntar sobre frmacos hiperprolactinmicos.
Prueba inmunolgica de embarazo.
Hormona estimulante de tiroides (TSH), hormona del crecimiento (GH),
hormona adrenocorticotrpica (ACTH) y cortisol urinario.
Tomografa computarizada (TC) y RMN.
Campimetra.
ste se basa en compuestos derivados de ergotaminrgicos:
Bromocriptina (BREC).
Cabergolina.
Quinagolida.
Pergolida.
Lisurida.
Otros: hidergina, mesulergina, dihidroergocriptina y tegurida (hoy en da
en desuso).
Los objetivos del tratamiento son:
Detener el crecimiento tumoral (adenoma), la destruccin progresiva del
tejido hipofisario normal y evitar posibles secuelas neurolgicas.
Eliminar la galactorrea.
Restablecer los ciclos ovulatorios para evitar el hiperestrogenismo persis-
tente (cuando no se desea embarazo) y reestablecer la fertilidad.
Aqu el enfoque es hacia la BREC, ya que es el medicamento modelo y el de ms
amplio uso en Mxico.
Generalidades
La BREC es un derivado de los alcaloides de la ergotamina. La va de adminis-
tracin puede ser oral o vaginal. La vida media del medicamento es de nueve a
11 h. Estimula los receptores de dopamina D2.
Efectos secundarios: mareo, nusea, vmito (5%), congestin nasal e hipo-
tensin ortosttica; 95% de los casos retorna a la ciclicidad menstrual, y no se ha
observado teratogenicidad.
262 Captulo 31
Se inicia el tratamiento con la dosis ms baja posible y se aumenta de mane-

ra progresiva, vigilando los efectos adversos. Se realiza cuantificacin cada dos
a tres meses de los valores de PRL para obtener la dosis idnea.
Un esquema alterno de uso es dar la dosis slo del primero al dcimo quinto
das del ciclo menstrual, con sostn de las concentraciones bajas de PRL. Des-
pus de una a dos semanas de detener el tratamiento, se reinicia el crecimiento
celular tumoral en los adenomas.
Adems, cuando los efectos adversos se presentan aun a dosis bajas, es facti-
ble proporcionar dosis nica diaria vaginal por la noche. Por lo general, se inicia
con 2.5 mg/da.
Resistencia
Se establece resistencia cuando:
La PRL aumenta posterior a tres meses con dosis de BREC de 30 mg/da.
Menos de 50% de reduccin de los valores basales de PRL.
Hay intolerancia cruzada BREC-cabergolina tan slo en 3%.
Los mecanismos por los cuales se presenta dicha resistencia son:
Receptores D2 disminuidos.
Fenmenos posreceptor anmalos.
Seales intracelulares anormales.
Heterogeneidad de lacttropos.
La opcin para dicha resistencia es el tratamiento con cabergolina semanal.
Ciruga
Las indicaciones para la ciruga son:
Intolerancia o resistencia a los frmacos.
Manifestaciones agudas de hipertensin intracraneal.
Alteraciones sbitas en la campimetra.
El tratamiento inicial es una hipofisectoma transesfenoidal. Los peores resulta-
dos se presentan con la fibrosis que se produce por el pretratamiento con BREC
y en aquellos tumores menores de 4 mm por carecer de cpsula.
La tasa de xito definitivo es del 30% en macroadenomas y del 70% en mi-
croadenomas. La recurrencia es del 17 al 50% en microadenomas y del 20 al
80% para macroadenomas.
Los efectos adversos incluyen diabetes inspida (1%), fstula de lquido cefa-
lorraqudeo, meningitis e hipopituitarismo parcial o total.
Radioterapia
Se aplica una dosis total de 4 500 rad, la cual se fracciona. La tasa de xito es
del 30%. Puede usarse la radioterapia como complemento de los tratamientos
Hiperprolactinemia 263
quirrgico y farmacolgico (tumor residual en seno cavernoso). Otros centros

lo utilizan como preventivo de la recurrencia posquirrgica. La normalizacin
de los valores de PRL puede tardar hasta un ao. El principal efecto adverso es
la insuficiencia hipofisaria.
Embarazo e hiperprolactinemia
Una vez iniciado el tratamiento, se reestablecen los ciclos ovulatorios en el 80
al 90% de las pacientes, lo cual permite embarazarse a muchas mujeres. Se ha
observado que el embarazo se relaciona con incremento del volumen de los
microadenomas en el 1.4% de los casos y en el 22% de los macroadenomas. Por
tanto, no se cuenta con normas rgidas de conducta, pero es posible recomendar:
Si es microadenoma, el tratamiento puede suspenderse y vigilar los valo-
res de PRL al final de cada trimestre y, si stos son menores de 150 y 250
ng/ml, entonces se contina sin tratamiento.
La teraputica se prolonga por el resto de la gestacin en caso de ma-
croadenomas.
Cuando aparecen datos visuales o neurolgicos atribuibles a un macro-
prolactinoma, se puede efectuar resonancia magntica dado que est
contraindicada la TC.
De requerirse la ciruga, sta se encuentra indicada en el segundo trimestre.
Hiperprolactinemia y lactancia
La lactancia no est permitida si la paciente necesita tratamiento a cual-
quier dosis.
Si se halla suspendida la teraputica, entonces es recomendable la lactan-
cia con horario estricto: por ejemplo, a las 8:00 a.m., 12:00 a.m. y 16:00 p.
m., etctera.
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Captulo Enfermedad tiroidea
Contenido
TIROIDES HIPERTIROIDISMO
Introduccin Introduccin
Anatoma Datos epidemiolgicos
Embriologa Causas
Endocrinologa Fisiopatologa
Fisiologa Diagnstico
Valores hormonales Tratamiento
y embarazo Ciruga tiroidea
HIPOTIROIDISMO Destruccin con yodo radioactivo
Introduccin Frmacos
Datos epidemiolgicos HIPERTIRODISMO Y EMBARAZO
Causas Tormenta tiroidea
Cuadro clnico Esquema de tratamiento
Diagnstico Ndulo solitario
Tratamiento Tiroiditis posparto
Hipotiroidismo y embarazo Referencias bibliogrficas
TIROIDES
Introduccin
La disfuncin tiroidea evidente afecta del 1 al 2% de las embarazadas; no obs-
tante, los cuadros subclnicos son ms frecuentes. La importancia del diagns-
tico y el tratamiento redunda en mejores resultados perinatales.
Anatoma
El tiroides es una glndula que se encuentra en el cuello a nivel de las vrtebras cervi-
cales V-VII, por delante de la trquea, debajo del hueso hioides y arriba de la muesca
esternal. Consta de clulas foliculares rodeadas de coloide y formando folculos.
Embriologa
Es la primera glndula endocrina e inicia su desarrollo en la quinta semana
de gestacin (SG) como un engrosamiento medial endodrmico de la faringe.
La sntesis de tirotropina (T4) empieza a las 10 semanas de gestacin (SG).
265
266 Captulo 32
Endocrinologa
El eje hipotlamo-hipfisis empieza su funcin a las 10 a 12 SG, conjuntamente
con las desyodasas II-III. El 17.5% de la T4 fetal es de origen materno. A los 30
min posparto, hay un aumento de hormona liberadora de tirotropina (TRH)
y, por ende, de hormona estimulante de tiroides (TSH) y triyodotironina (T3)
como respuesta al fro.
Fisiologa
A las 36 SG, en el feto se producen valores de estas hormonas muy similares a
los del adulto:
90 g/da de T4 (0.03 libre).
30 g/da de T3 (0.3 libre).
Se cuenta con frmacos y hormonas que tienen el potencial de cruzar la barrera
placentaria y tener efectos sobre el feto. Esto se debe tomar en cuenta cuando
se recomienda una teraputica farmacolgica o se estudia un cuadro clnico
(cuadro 32-1).
Valores hormonales y embarazo

Con respecto al estado carente de embarazo, los valores de globulina fijadora de
tiroxina (TBG), levotiroxina (T4 total) y triyodotironina (T3) se incrementan.
La T4 libre, la T3 libre y la TSH continan sin cambios. Por otra parte, la recap-
tacin de T3 (T3RU) disminuye.
Es posible solicitar pruebas de hormonas tiroideas ante la sospecha de enfer-
medad tiroidea en pacientes de alto riesgo o en aqullas con antecedente de
complicaciones obsttricas (cuadro 32-2).
HIPOTIROIDISMO
Introduccin
En la modalidad primaria, el hipotiroidismo es un estado causado por anticuer-
pos antitiroideos (tiroiditis crnica autoinmunitaria).
Cuadro 32-1 Efecto de frmacos y hormonas sobre el tiroides fetal

Estimuladores Inhibidores
Yodo -bloqueadores
Inmunoglobulinas estimulantes de Tionamidas
tiroides Inmunoglobulinas inhibidoras de
T3, T4, somatostatina tiroides
TRH
T4, levotiroxina; T3, triyodotironina; TRH, hormona liberadora de tirotropina.
Enfermedad tiroidea 267
Cuadro 32-2 Criterios para solicitud de pruebas de funcin tiroidea
Paciente de alto riesgo Complicaciones obsttricas
Irregularidad menstrual Prdida gestacional inexplicada

Antecedentes de infertilidad Amenaza de aborto tarda o APP
AHF o APP de enfermedad < 32 SG en ausencia de infeccin,
autoinmunitaria o bocio o ambas
PGR Problemas en la lactancia
RN previo en el cual el desarrollo RCIU o preeclampsia de inicio
neuropsicointelectual estuvo temprano, o ambas
alterado Eclampsia
Ingestin insuciente de yodo Hipertensin posparto
DPPNI
Depresin preparto o posparto
Insuciencia cardiaca congestiva
Anemia resistente a tratamiento
APP, amenaza de parto pretrmino; SG, semanas de gestacin; RCIU: restriccin del
crecimiento intrauterino; DPPNI, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta;
RN, recin nacido; AHF, antecedente heredofamiliar; APP, antecedente personal
patolgico; PGR, prdida gestacional recurrente.
La frecuencia del hipotiroidismo es del 0.1 al 0.3%. Normalmente se debe a
anticuerpos antitiroideos.
Causas
La causa ms habitual es el tratamiento de la enfermedad de Graves (causa ya-
trgena) (cuadro 32-3).
Cuadro clnico
Los datos ms frecuentes son fatiga, intolerancia al fro, estreimiento, piel seca
y fra, cabello grueso, irritabilidad, incapacidad para concentrarse, parestesias,
hipertensin gestacional, reflejos osteotendinosos (ROT) lentos, amenorrea y
galactorrea-hiperprolactinemia.
Diagnstico
En los cuadros francos, las determinaciones sricas indican alteracin hormo-
nal en los niveles de: TSH (elevada), T3 y T4 (bajas). En la forma del hipotiroi-
dismo subclnico, la TSH est >5-15 U/ml, con T3 y T4 normales.
268 Captulo 32
Cuadro 32-3 Causas de alteraciones tiroideas en el embarazo

Hipertiroidismo Hipotiroidismo
Enfermedad de Graves Destruccin para enfermedad de
Tirotoxicosis gestacional Graves
transitoria Tiroiditis crnica autoinmunitaria
Embarazo molar Anticuerpo bloqueador del
Tiroiditis subaguda receptor de TSH
Bocio multinodular txico Deciencia de yodo
Tirotoxicosis inducida por yodo Preeclampsia grave
Tirotoxicosis cticia
TSH, hormona estimulante de tiroides.
Tratamiento
Reposicin con T4 de 100 g/da por tres a cinco semanas, con modificaciones
de 50 g cada vez, hasta alcanzar valores de TSH menores de 6 U/ml y T4
libre de 2 ng/ml.
El frmaco de eleccin es la levotiroxina sdica, 25, 50, 75, 100, 125, 150,
175, 200 o 300 g. Esto permite la reposicin exacta con base en la posibilidad
de combinar las diferentes presentaciones en microgramos y su composicin;
cuando slo contiene T4, deja saber qu dosis se est dando de manera precisa.
Por otra parte, aquellas presentaciones combinadas de T3 y T4 estn cayendo en
desuso en Mxico y el mundo (cuadro 32-4).
Hipotiroidismo y embarazo
An es incierta la vinculacin de aqul con el aborto espontneo. No obstante,
el hipotiroidismo no es causa de malformaciones congnitas, por lo que toda
paciente incluso con cuadro subclnico tiene que recibir el tratamiento adecua-
do y contar con un seguimiento estrecho.
Cuadro 32-4 Presentaciones de varios frmacos para el tratamiento de

hipotiroidismo en Mxico
Presentacin Composicin
(g) T3 (g) T4 (g)
25, 50, 75, 100 25, 50, 75, 100
120 20 100
37.5 7.5 30
75 15 60
150 30 120
HIPERTIROIDISMO
Introduccin
La tirotoxicosis es el estado clnico que resulta del hiperfuncionamiento del ti-
roides. Dependiendo del tiempo de evolucin y la gravedad del mismo, sern
los sntomas de la paciente. No obstante, siempre que el estado clnico y los
datos de laboratorio lo requieran, se debe instituir tratamiento.
La frecuencia es de dos por cada 1 000 embarazos.
Causas
El 95% de los casos de hipertiroidismo se debe a la enfermedad de Graves; el
resto, a adenoma txico, bocio multinodular txico, hiperemesis gravdica, en-
fermedad trofoblstica gestacional y tiroiditis subaguda.
Fisiopatologa
La enfermedad de Graves es una enfermedad autoinmunitaria que se caracte-
riza por la produccin de inmunoglobulinas estimuladoras de tiroides (TSI) e
inmunoglobulinas inhibidoras de unin de TSH (TBII).
Diagnstico
Clnicamente, el padecimiento se presenta como un estado hipermetablico
con un hiperdinamismo caracterizado por: nerviosismo, aumento del volu-
men-minuto cardiaco, soplo cardiaco, taquicardia, intolerancia al calor, edema
pretibial, exoftalmos y disminucin de peso. La frecuencia cardiaca materna
puede ser mayor de 100 latidos por minuto, y adems no son raros la oniclisis
y el temblor distal.
En las pruebas de laboratorio, se observa que la TSH est disminuida, y la T4
libre, alta. Siempre que la T4 sea mayor de 2.5 ng/ml, se sugiere dar tratamiento.
Tratamiento
Se cuenta con diversas opciones teraputicas, las cuales se limitan durante el
embarazo. De eleccin es el uso de tratamiento farmacolgico.
Ciruga tiroidea
sta se reserva para los casos en que el bocio afecta la va respiratoria en el
segundo o tercer trimestres del embarazo.
270 Captulo 32
Destruccin con yodo radioactivo

Esta modalidad teraputica est proscrita en el embarazo.
Frmacos
El medicamento de eleccin es el propiltiouracilo. En Mxico, no se cuenta con
l y por ello se utiliza metimazol. Este ltimo se usa con dosis inicial de 20 a
40 mg/da y, en casos graves, hasta 60 mg/da. Las dosis mximas y promedio
son de 40 y 10 mg, respectivamente. Los efectos adversos comprenden eritema
cutneo, prurito, fiebre, nusea, agranulocitosis, hepatitis, vasculitis e hipoti-
roidismo fetal.
Hay paso placentario y se ha vinculado con aplasia cutis. Adems, se han
informado ocho casos de atresia de coanas, fstula traqueoesofgica, hipoplasia
de pezones, anomalas faciales y retraso del desarrollo psicomotor. No obstante,
lo anterior no constituye un motivo para suspender el uso de este medicamento
que permite el eutiroidismo de la paciente.
Hipertirodismo y embarazo
Dentro del aspecto perinatal, las pacientes manifiestan disminucin de la fer-
tilidad, aumento en la incidencia de restriccin del crecimiento intrauterino
(RCIU) y del riesgo de preeclampsia, as como de morbimortalidad perinatal.
Estos resultados estn directamente relacionados con el control del cuadro cl-
nico (cuadro 32-5).
Por tanto, es muy importante el diagnstico temprano y el control ptimo
para un resultado perinatal favorable. Hay 5% de riesgo de generar enfermedad
de Graves neonatal entre los hijos de pacientes con este padecimiento que, en
etapa pregestacional, ya han sido tratadas con yodo radioactivo o ciruga. Esto
se debe al paso de anticuerpos estimulantes de tiroides. Por ende, es importante
evaluar datos de hipertiroidismo en los primeros siete das de vida extrauterina.
Dichos datos son: hiperactividad, irritabilidad y escasa ingestin de alimentos.
La lactancia se puede llevar a cabo siempre y cuando la dosis mxima de
metimazol no rebase los 20 mg/da.
Cuadro 32-5 Resultados perinatales entre pacientes en control, en

comparacin con sujetos sin control en hipertiroidismo
Efecto fetal Control Sin control

Bajo peso al nacimiento 2.4 (1.40-3.10) 9.2 (5.5-16.0)
Premadurez 2.8 (0.33-23.5) 16.5 (2.1-130)
Eclampsia 4.7 (1.1-19.7)
Los valores representan riesgo del desenlace (intervalo de conanza).
Tormenta tiroidea
sta constituye una urgencia mdica caracterizada por un estado hipermeta-
blico extremo. Ocurre en 1% de los pacientes con hipertiroidismo, con alto
riesgo de insuficiencia cardiaca.
El diagnstico reside en una serie de signos y sntomas, como fiebre, taqui-
cardia intensa, cambios en el estado mental (ansiedad, confusin y aun crisis
convulsivas), vmito, diarrea y arritmia cardiaca.
Situaciones clnicas precipitan este cuadro clnico, de las cuales es posible
mencionar:
Suspensin del tratamiento ya establecido.
Infeccin.
Ciruga (cesrea).
Trabajo de parto y parto.
Choque, estupor y coma son complicaciones en este cuadro clnico. Por tanto,
es til obtener valoraciones de T3, T4 y TSH, pero no esperar a tener resultados
para iniciar el tratamiento.
Esquema de tratamiento
ste se basa en el uso coordinado de frmacos que tiene por metas (cuadro 32-6):
Bloqueo de la sntesis adicional de T3 y T4 (metimazol y propiltiouracilo).
Bloqueo en la liberacin de hormonas tiroideas (yodo).
Bloqueo en la conversin de T3 circulante en T4 (dexametasona).
Inhibir los efectos adrenrgicos de las hormonas tiroideas (propranolol).
Adems, se requiere:
Internamiento del paciente, frecuentemente se necesitan cuidados inten-
sivos.
Cuadro 32-6 Frmacos usados en la tormenta tiroidea

Frmaco Dosis Consideraciones
Metimazol 60-80 mg de carga Si no tolera VO, se utiliza sonda
15-20 mg cada 4-6 h nasogstrica o aplicacin rectal
Propanolol 20-80 mg cada 4-6 h
Dexametasona 2 mg IV o IM cada 6
h por 4 dosis
Lugol 8 gotas cada 6 h Slo 1-2 h posteriores al uso de
metimazol
Fenobarbital 30-60 mg VO cada En caso de ansiedad extrema o
6-8 h crisis convulsivas
VO, va oral; IM, intramuscular.
272 Captulo 32
Cuadro 32-7 Resultado de la biopsia con aguja na y tratamiento

recomendado
Diagnstico Conducta
Ndulo benigno Observacin
Sospecha de neoplasia folicular Ciruga posparto
Maligna o sospechosa de cncer papilar
Primer o segundo trimestres Ciruga inmediata
Tercer trimestre Ciruga en posparto
Control de temperatura por medios fsicos.

Reposicin de lquidos de manera enrgica, pero con evaluacin estrecha
de la funcin cardiaca para evitar edema agudo de pulmn.
Uso de metimazol a dosis de carga, aunado con propranolol (con evalua-
cin de la funcin cardiaca).
Una a dos horas posteriores a dosis de metamizol, se puede proporcionar
dexametasona o solucin de yodo.
El fenobarbital tiene su indicacin cuando la ansiedad es extrema o apare-
cen crisis convulsivas.
Ndulo solitario
Los ndulos tiroideos se presentan en 1 a 2% de las mujeres jvenes y con fre-
cuencia se diagnostican durante el embarazo. Se deben medir las concentra-
ciones de T3, T4 libre y TSH para descartar adenoma txico. Est indicada la
biopsia con aguja fina guiada por ecografa en toda lesin qustica mayor de 4
cm y en el caso de tumoraciones mixtas o slidas si son mayores de 2 cm. Las
opciones teraputicas dependen del diagnstico tentativo (cuadro 32-7).
Tiroiditis posparto
Se presenta en una de cada 20 mujeres, normalmente entre el segundo y tercer
meses posparto. Ellas evolucionan con una recuperacin no farmacolgica en
90% de los casos. Los sntomas ms frecuentes comprenden: fatiga, palpitacio-
nes, labilidad emocional, bocio y depresin. El padecimiento se ha relacionado
con antecedentes heredofamiliar (AHF) y personales patolgicos (APP) de tras-
torno tiroideo y diabetes mellitus tipo 1 (DM1).
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Captulo Sndrome de Cushing
33 e insuciencia
suprarrenal y embarazo
Contenido
SNDROME DE CUSHING Por laboratorio

Introduccin Por imagen
Definicin Complicaciones en el embarazo
Clasificacin Tratamiento
Diagnstico Glucocorticoide
Cuadro clnico Mineralocorticoide
Pruebas de laboratorio Instruccin
Tratamiento Crisis suprarrenal en embarazo
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL Trabajo de parto
Definicin Posparto
Causas HIPERPLASIA SUPRARRENAL
Datos epidemiolgicos CONGNITA
Diagnstico Referencias bibliogrficas
Clnico
SNDROME DE CUSHING
Introduccin
El sndrome de Cushing (SC) casi nunca ocurre en el embarazo. A la fecha, se
conocen 150 casos informados en la literatura. No obstante, sin tratamiento, la
mortalidad fetal es de casi 20%. El tratamiento reduce pero no excluye la posi-
bilidad de resultados adversos. Ha de subrayarse que probablemente en la vida
laboral, el mdico tendr la oportunidad de atender pacientes con esta patolo-
ga y por ello es importante recordar algunos datos clave.
Denicin
El SC resulta de la exposicin crnica a exceso de glucocorticoides.
Clasicacin
En el caso endgeno, los glucocorticoides se producen en la corteza suprarre-
nal. De stos, del 80 al 85% es causado por excesiva elaboracin de hormona
274
Sndrome de Cushing e insuciencia suprarrenal y embarazo 275
Cuadro 33-1 Subtipos del sndrome de Cushing

ACTH dependiente (80-85%)
Tumor hiposario secretor de ACTH (enfermedad de Cushing)
Sndrome de ACTH ectpico
ACTH independiente (15-20%)
Adenoma o carcinoma suprarrenal
Hiperplasia suprarrenal nodular
Complejo de Carney
Expresin aberrante del receptor suprarrenal
Sndrome de McCune-Albright
Tratamiento con glucorticoides exgenos < 1%

ACTH, hormona adrenocorticotrpica.
adrenocorticotrpica (ACTH), usualmente por un adenoma corticotrpico hi-

pofisario (enfermedad de Cushing) y de modo menos frecuente por un tumor
extrahipofisario (sndrome ectpico de ACTH), El SC tambin se origina en el
20% de los casos de una causa independiente de ACTH cuando se presenta una
produccin enorme de cortisol por tumores suprarrenocorticales o por hiper-
plasia o displasia bilateral de la glndula suprarrenal (cuadro 33-1).
Diagnstico
Cuadro clnico
Este diagnstico debe sospecharse en aquella paciente que manifieste:
Obesidad central, acumulacin de grasa cervical.
Piel adelgazada y estras prpuras, acn e hirsutismo.
Debilidad muscular y fatiga.
Hipertensin arterial.
Intolerancia a la glucosa.
Alteraciones neuropsiquitricas: depresin, irritabilidad emocional, in-
somnio, dficit congnoscitivo.
El diagnstico es complicado durante el embarazo pues algunos datos clnicos pue-
den coexistir en embarazos normoevolutivos. Adems, los cuadros floridos no son
difciles de diagnosticar; en cambio, los estados subclnicos constituyen un verdade-
ro reto. La edad gestacional a la cual se diagnostica vara entre 12 y 26 semanas.
El objetivo es establecer mediante stas si hay generacin reforzada de cortisol
o un trastorno diurno de ritmo (cuadro 33-2).
276 Captulo 33
Cuadro 33-2 Pruebas de laboratorio en el sndrome de Cushing

Cortisol libre urinario Sospechoso: 2-3 veces ms los valores normales
Cortisol en saliva de Alto
medianoche
Cuanticacin de ACTH Si es baja: se solicita imagen suprarrenal
Limtrofe: supresin con 8 mg de dexametasona
IPSS Slo en caso necesario
IPSS, rastreo con material radioactivo.
El promedio matutino de cortisol es de 37 g/dl. Las concentraciones de

cortisol matutinas no establecen el diagnstico de SC.
Tratamiento
La ciruga est indicada cuando se ha identificado el tumor. En el caso de tener
que realizar suprarrenalectoma en caso de feocromocitoma, sta es factible de
manera laparoscpica en el segundo trimestre de la gestacin con relativa segu-
ridad y cruenta de modo mnimo, en centros de ciruga de alta especialidad.
El tratamiento mdico de segunda eleccin sera:
Metirapona.
Ketoconazol, 600 a 1 000 mg/da.
Es importante que el tratamiento sea combinado entre endocrinologa y medi-
cina maternofetal, para decidir el momento ms adecuado para la interrupcin
del embarazo, ubicando un punto de equilibrio entre la madurez fetal y la segu-
ridad de la paciente.
Cuando no se proporciona tratamiento, las complicaciones maternofetales
son graves y frecuentes (cuadro 33-3).
Cuadro 33-3 Complicaciones maternofetales en sndrome de Cushing

y embarazo
Morbilidad materna Morbilidad fetal
Hipertensin, 68% Premadurez, 43%

Diabetes, 25% RCIU, 21%
Preeclampsia, 14% bito, 6%
Osteoporosis y fracturas, 5% Aborto espontneo, 5%
Insuciencia cardiaca, 3% Hipoadrenalismo, 2%
Alteraciones psiquitricas, 4%
Infeccin de herida, 2%
Muerte materna, 2%
RCIU, restriccin del crecimiento intrauterino.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Denicin
La insuficiencia suprarrenal es un sndrome derivado de la disminucin de la
produccin de glucocorticoides o mineralocorticoides, o ambos.
Causas
Primaria (enfermedad de Addison): atrofia de la corteza suprarrenal.
Suprarrenalitis autoinmunitaria.
Tuberculosis.
Secundaria:
Aplicacin exgena de glucocorticoides (por lo menos 5 mg cada 24 h
por 21 das).
La insuficiencia suprarrenal (IS) se presenta en 0.39 a 1.12 por cada 10 000 per-
sonas. Hay un predominio mujer:varn de 9:1. La incidencia en el embarazo es
de aproximadamente 1 por cada 10 000 a 15 000 embarazos.
Diagnstico
Clnico
Fatiga, malestar, reduccin de peso, vmito y alteraciones bioqumicas.
Hipoglucemia.
Crisis convulsivas u obnubilacin mental, o ambas.
Hiponatremia.
Hipotensin e hiperpotasemia (en sndrome primario).
Por laboratorio
Valoracin de cortisol plasmtico al azar:
3 a 30 g/dl (83 a 828 nmol/L): dudoso.
Mayor de 30 g/dl: normal.
Menor de 3 g/dl: insuficiencia suprarrenal.
La valoracin de ACTH quiz sea til en el diagnstico diferencial entre IS pri-
maria y secundaria. En casos dudosos, se indican pruebas dinmicas, las cuales
no tienen puntos de corte en embarazo.
Por imagen
Se puede realizar ecografa de suprarrenales o resonancia magntica nu-
clear (RMN) sin gadolinio para sistema nervioso central (SNC) o glndulas
278 Captulo 33
suprarrenales. La tomografa se obtiene, de ser necesario, posterior a la conclu-

sin del embarazo.
Complicaciones en el embarazo
Aborto (28%).
bito (11%).
Estas complicaciones se suscitan principalmente en pacientes sin tratamiento.
Tratamiento
Canalizacin intravenosa (IV), tratamiento de apoyo y, en ocasiones, medidas
teraputicas empricas con glucocorticoides.
Los dos principios bsicos del tratamiento son:
No se debe modificar las dosis del frmaco, excepto por indicacin del endo-
crinlogo.
No hay riesgo de teratognesis por los glucocorticoides.
Glucocorticoide
Hidrocortisona: 12 a 15 mg/m2 de superficie corporal. Se proporcionan dos ter-
ceras partes de la dosis en la maana y una tercera parte en la noche.
Mineralocorticoide
Fludrocortisona: 0.05 a 0.2 mg cada 24 h. Se valora edema e hipertensin. Quiz
no sea necesario, pero el endocrinlogo debe efectuar dicha valoracin.
Instruccin
En caso de nusea y vmito, acudir con el mdico para recibir la dosis de
esteroides, IV o intramuscular (IM).
Crisis suprarrenal en embarazo

Identificar y tratar la causa de la crisis: medidas teraputicas para pree-
clampsia, infeccin de vas urinarias, etc.
Hidrocortisona en carga nica (bolo) de 100 a 200 mg IV.
Posteriormente, hidrocortisona a razn de 50 a 100 mg IV cada seis a
ocho horas.
Solucin glucosada al 5% en caso de hipoglucemia.
Solucin salina al 0.9% en caso de hipotensin.
Solucin mixta cuando hay hipotensin e hipoglucemia.
No se utilice fludrocortisona, prednisona ni cortisona.
Vigilar en unidad de cuidados intensivos (UCI) hasta que se revierta la crisis.
Trabajo de parto
Al inicio del trabajo de parto, se proporciona doble dosis de hidrocortiso-
na o se aplican 50 mg de hidrocortisona IM durante la segunda etapa del
trabajo de parto.
Antes de la cesrea, se suministran 100 mg IV o IM de hidrocortisona y
luego 100 mg cada seis a ocho horas. Esta dosis se disminuye de manera
progresiva en 48 h hasta llegar a la dosis convencional.
No se suspenda la lactancia dado que slo el 0.5% de la dosis se absorbe
por cada litro de leche materna.
Posparto
Reiniciar la misma dosis de glucocorticoides que se utilizan en el embara-
zo en un plazo no mayor de 24 a 48 h.
Excluir IS en el recin nacido.
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGNITA

Cuando el diagnstico es hiperplasia suprarrenal congnita por anomala de
21-hidroxilasa, debe instrumentarse el uso de dexametasona (20 g/kg de peso
preembarazo, dividos en dos dosis) desde las seis semanas de gestacin hasta el
momento de conocer el gnero fetal:
Gnero masculino: se suspende el tratamiento.
Gnero femenino: se contina hasta conocer el resultado de la normali-
dad del gen CYP21 que origina este padecimiento.
Con este esquema, se evita la virilizacin de fetos femeninos por exposicin a
altos valores de 17-hidroxiprogesterona.
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Papiloma humano
Captulo Virus del papiloma

34 humano
Contenido
Definicin Transmisin vertical

Datos epidemiolgicos Conclusiones
Factores de riesgo Referencias bibliogrficas
Microbiologa
Denicin
El virus del papiloma humano (VPH) es un virus de cido desoxirribonucleico
(DNA) pequeo que infecta piel y mucosa humanas. En un alto porcentaje, las
pacientes son asintomticas. En otras, se presentan manifestaciones que van de
lesiones exofticas (elevadas, tipo verruga) clnicamente visibles (condilomas o
verrugas genitales) a lesiones planas cervicales identificables con exploracin
cervical, colposcpica o estudio citolgico.
La infeccin por VPH es un fenmeno infeccioso altamente prevalente y asinto-
mtico (cuadro 34-1). Se calcula que en Estados Unidos hay 20 millones de muje-
res infectadas, con una incidencia de 6.2 millones de nuevas infecciones por ao.
Cuadro 34-1 Prevalencia del virus del papiloma humano (VPH) en mujeres
Pas Porcentaje (%)
Espaa 1.4
Estados Unidos 14
Canad 16.8
Nigeria 25.6
281
282 Captulo 34
Cuadro 34-2 Datos epidemiolgicos de las manifestaciones para virus del

papiloma humano (VPH)
Adquisicin de VPH a los 50 aos de 80%*
edad
VPH activo 10%*
Alteraciones citolgicas 4%*
Verrugas genitales 1%*
*Porcentaje basado en 100% de la poblacin.
El VPH se transmite mediante contacto sexual piel-piel, con una prevalencia

alta en poblaciones jvenes (menores de 25 aos de edad) y sexualmente acti-
vas. Se ha observado que el uso de preservativo no disminuye la tasa de infec-
cin por VPH, pero s las complicaciones como progresin a cncer in situ.
Pese a que hasta el 80% de las personas llegar a infectarse con VPH en su
vida, slo un pequeo porcentaje presentar manifestaciones (cuadro 34-2).
Factores de riesgo
Se han identificado diversos factores que favorecen la transmisin y la perpe-
tuacin de la infeccin (cuadro 34-3).
Microbiologa
El VPH es un virus de DNA pequeo con un genoma de aproximadamen-
te 8 000 pares de bases. Se han descrito 100 tipos virales. Cuarenta de ellos
Cuadro 34-3 Factores de infeccin por virus del papiloma humano (VPH)
Factores de exposicin
Tabaquismo
Alta paridad
Incremento en el nmero de parejas sexuales
Edad temprana para inicio de VSA
No estar casada
Factores endgenos
Uso de ACO
Inmunosupresin consecutiva a infeccin (VIH con alta carga viral o CD4
< 200 cel/mm3) o tratamiento.
Factores de microambiente cervical
ITS: VHS y C. trachomatis
VSA, vida sexual activa; ACO, anticonceptivos orales; VIH: virus de inmunodeciencia
humana; CD4, linfocitos ayudadores; ITS, infeccin de transmisin sexual; VHS, virus de
herpes simple.
Virus del papiloma humano 283
Cuadro 34-4 Clasicacin de tipos de virus del papiloma humano (VPH)

Riesgo oncgeno Tipos virales
Bajo *
Intermedio 33, 35
Alto 16, 18, 31, 45, 56
*Cualquiera de los tipos no mencionados.
infectan el aparato genital y se han clasificado con base en su riesgo oncgeno

(cuadro 34-4).
El VPH tiene una predileccin por:
Clulas basales en epitelio escamoso estratificado
Clulas metaplsicas en la unin escamocolumnar del cuello uterino.
Glndulas epiteliales del endocrvix.
La importancia del VPH y el cncer cervical radica en la asociacin de 99.7%. La
paciente con VPH tiene un OR (comparado con el de la poblacin sin VPH) de
90 para cncer de clulas escamosas y 81.3 para adenocarcinoma. Los oncoge-
nes E6 y E7 de los tipos 16 y 18 favorecen el desarrollo neoplsico.
Se han identificado varias etapas de la infeccin inicial hasta la aparicin de
cncer que van de:
Resistencia inmunitaria superada.
Integracin del DNA del VPH al genoma del husped.
Acumulacin de mutaciones adicionales dentro de la clula infectada.
Cambios neoplsicos avanzados.
El tiempo promedio para estos cambios vara de paciente a paciente, pero casi
nunca es menor de 36 meses. Se ha calculado que, por ejemplo, desde el mo-
mento de la infeccin inicial con VPH 16 hasta los 120 meses, un 20% de los
infectados presenta NIC 3/cncer (cuadro 34-5).
Al contrario, cuando se detecta en el estudio citolgico la probabilidad de
diagnosticar un tipo altamente oncgeno, sta es directamente proporcional a
la gravedad del diagnstico (cuadro 34-6).
Cuadro 34-5 Tiempo para la progresin a cambios neoplsicos avanzados

Tiempo transcurrido Porcentaje de
Tipo viral (meses) pacientes (%)
NIC 2/3 16, 18 36 27
16 120 20
NIC 3/CaCu
18 120 15
NIC, neoplasia intracervical; CaCu, cncer cervicouterino.
284 Captulo 34
Cuadro 34-6 Frecuencia de hallazgo de virus del papiloma humano (VPH)

16 y 18 en pacientes con diagnsticos citolgicos/colposcpicos
ASCUS 8-19%
LIEBG 15-32%
LIEAG 41-57%
Cncer cervical in situ 65-77%
Cncer cervical invasivo 99.7%
ASCUS, cambios escamosos atpicos de signicado indeterminado; LIEBG, lesin
intraepitelial de bajo grado (neoplasias intracervicales I y II); LIEAG, lesin intraepitelial
de alto grado (neoplasia intracervical III).
Otros serotipos, como 31, 33, 35, 45, 52 y 58, se encuentran en el 20% de las
pacientes con cncer cervical. Del total de las mujeres infectadas con VPH 6 u
11, el 24.8% genera verrugas genitales. A su vez, de aquellas en quienes se iden-
tifican condilomas, hasta el 90 al 100% presenta infeccin por VPH 6 y 11. Ade-
ms de stas, del 20 al 50% est coinfectado con otros tipos virales.
Transmisin vertical
VPH 6 y 11 pueden causar papilomatosis respiratoria en nios y adoles-
centes. La va de transmisin transplacentaria, perinatal o posnatal no se
ha entendido completamente.
La cesrea se recomienda cuando la papilomatosis bloquea el conducto
vaginal o hay propensin al sangrado, pero no se ha demostrado reduc-
cin de la tasa de infeccin vertical.
En la embarazada hay un nmero amplio de opciones teraputicas pero dichas
opciones se reducen durante el embarazo (cuadro 34-7).
Con base en una revisin sistemtica sobre transmisin vertical, se concluye
que el riesgo de transmisin para el recin nacido (RN) se incrementa entre las
embarazadas con VPH positivo y cuyo parto se realiza por va vaginal (cuadro
34-8).
No obstante estos datos que apoyaran el uso de una cesrea, es importante
diferenciar entre infectado y contaminado. El identificar VPH en sangre del RN
no determina la existencia de una infeccin que se presentar en la adolescencia
como papilomatosis respiratoria.
Conclusiones
La mayora de los varones y las mujeres sexualmente activos llegarn a infec-
tarse con VPH. Aunque el sistema inmunitario depura exitosamente la mayo-
ra de estas infecciones, una minora tendr manifestaciones, como verrugas
Virus del papiloma humano 285
Cuadro 34-7 Tratamiento recomendado para virus del papiloma humano

(VPH)
Autoaplicacin
Podolox al 0.5%, solucin o gel:
Volumen < 0.5 ml, supercie tratada < 10 cm2
Aplicacin restringida a la verruga visible cada 12 h/da hasta por 4 ciclos.
Ciclo: 3 das de tratamiento con 4 das de descanso
Imiquimod al 5%, crema:
Aplicacin en la noche, lavar con agua y jabn 6-10 h despus, 3 veces
por semana, hasta por 16 semanas
En consultorio
Crioterapia con nitrgeno lquido. Repetir aplicacin cada 7 o 14 das
Podolina, resina al 10-25%; aplicar y dejar secar al aire; se lava 1-4 h
despus de la aplicacin. Se repite cada semana
cido tricloroactico o bicloroactico al 80-90%: se suministra con
aplicador cada semana, slo en las lesiones
Eliminacin: quirrgica, interfern intralesional o ciruga lser
Imiquimod, podolina y podolox no pueden usarse durante el embarazo.
genitales, displasia cervical y cncer cervical invasor. Hoy en da, no se cuenta

con tratamiento curativo; por ello, vacunas preventivas que disminuyan la inci-
dencia de la infeccin por VPH y sus complicaciones asociadas pueden ofrecer
una alternativa prometedora a los tratamientos actuales. En el embarazo, las
medidas teraputicas se enfocan al diagnstico de lesiones exofticas, as como
a disminuir la tasa de infeccin en el RN.
Cuadro 34-8 Riesgo de transmisin vertical

RR IC (95%)
Riesgo de transmisin 4.86 2.26-10.45
Riesgo de transmisin por parto 1.81 1.34-2.43
Se incluyeron 2 111 embarazos.
RR, riesgo relativo (nmero de veces ms de transmisin, en comparacin con la
poblacin general).
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Captulo Virus del papiloma
35 humano y embarazo
Contenido
Introduccin Futuro obsttrico

Fisiopatologa Traquelotoma radical
Citologa cervicovaginal anormal Referencias bibliogrficas
Tratamiento ante citologa anormal
Introduccin
Se ha establecido que el virus del papiloma humano (VPH) puede manifestarse
de dos maneras:
Como lesin clnicamente evidente: verruga genital.
Como lesin cervical en ocasiones inaparente.
Pese a que el cncer cervical es un episodio infrecuente durante el embarazo,
con una incidencia de 1:1 000 a 2 500 embarazos, la presencia de cncer in situ
es de 1:750 embarazos y aun ms, el nmero de citologas anormales en el em-
barazo alcanza del 0.5 al 3% de los informes. Esto obliga a conocer la conducta
a seguir ante un resultado anormal.
Fisiopatologa
La infeccin latente por VPH se encuentra en 40% de las mujeres jvenes, pero
slo el 1% de las pacientes con tipos de alto riesgo (VPH 16 y 18) desarrolla
cncer cervical. Por lo anterior, se ha investigado la presencia de factores de
riesgo adicionales que determinen la aparicin de la enfermedad neoplsica.
Estos factores pueden incluir trastornos hormonales, otras enfermedades de
transmisin sexual, tabaquismo o factores dietticos.
Citologa cervicovaginal anormal

La citologa cervicovaginal o prueba de Papanicolau es un estudio realizado en
el mundo como programa de tamizado para alteraciones cervicales y cncer.
En la no embarazada, la probabilidad de encontrar lesiones intraepiteliales
se ubica entre el 0.45 y el 7.6% de los estudios efectuados. Cuando se lleva a cabo
una biopsia ante estos hallazgos, la probabilidad de encontrar neoplasia intra-
epitelial cervical (NIC) 2 y 3 vara entre el 15 y el 75%, y se encuentra cncer
invasor en el 1 al 2% (cuadro 35-1).
287
288 Captulo 35
Cuadro 35-1 Resultado de citologa cervical y diagnsticos subsiguientes

en no embarazadas
Resultado de la citologa
LIEBG LIEAG
Poblacin
Bajo riesgo 1.6% 0.15%
Alto riesgo 7.6% 0.45%
Hallazgo en la biopsia
NIC 2 y 3 15-30 70-75%
Cncer invasor <1% 1-2%
LIEBG, lesin intraepitelial de bajo grado; LIEAG, lesin intraepitelial de alto grado; NIC,
neoplasia intraepitelial cervical.
Tratamiento ante citologa anormal

Algunos datos, como incremento de la vascularidad, edema e hiperplasia endo-
cervical durante el embarazo, complican la labor del citopatlogo. En 75% de
las pacientes con NIC, sta persiste durante la gestacin en la evaluacin pos-
parto. La regresin es de slo el 12% en mujeres con NIC 3. Tal hecho enfatiza
la necesidad de valorar a la paciente durante el embarazo y de reevaluarla en el
posparto.
Ante una citologa anormal es necesario:
Colposcopia y biopsia dirigida de lesiones de alto grado, aunque se consi-
dera aceptable biopsia para lesiones de bajo grado. La colposcopia se repite
cada seis a 12 semanas si no fue satisfactoria.
Si la biopsia es negativa, entonces se llevan a cabo el seguimiento y nueva-
mente la biopsia slo si la lesin empeora clnicamente.
Reevaluacin posparto mayor de seis semanas.
El curetaje endocervical no se debe realizar durante el embarazo.
Futuro obsttrico
Ante la gran probabilidad de infeccin inactiva de VPH, se entiende que al-
gunas mujeres presenten manifestaciones citolgicas alguna vez en su vida. El
tratamiento difiere segn la regin geogrfica y aun entre grupos mdicos. Algo
que en ocasiones se pierde de vista es que gran parte de estas pacientes no cuen-
ta con paridad satisfecha y el tratamiento puede afectar el pronstico.
Varios autores han enfatizado que los procedimientos habituales para tratar
la neoplasia intracervical tienen complicaciones a largo plazo (en embarazos
subsiguientes). Ello condiciona la seleccin de pacientes que sern objeto de
dichos procedimientos, adems de que es importante alertarlas respecto de los
resultados adversos y dar un control prenatal adecuado (cuadro 35-2).
Virus del papiloma humano y embarazo 289
Cuadro 35-2 Resultados perinatales entre las diferentes modalidades

teraputicas
Conizacin Ablacin Controles
OR (IC, 95%) OR (IC, 95%) (%)
Parto pretrmino 1.99 (1.81-2.20) 1.60 (1.41-1.82) 4.6
Pretrmino extremo 2.46 (2.46-2.98) 1.08 (0.61-1.90) 0.3
Bajo peso al nacer 2.06 (1.83-2.31) 1.39 (1.18-1.63) 3.1
Mortalidad perinatal 1.74 (1.30-2.32) 0.74 (0.45-1.24) 0.6
Total de embarazos 4 846 3 576 1 056 855
OR, razn de momios; IC, intervalo de conanza.
Traquelotoma radical
En el caso de cncer de cuello uterino en etapas iniciales con paridad insatisfe-
cha, la traquelotoma radical fue descrita y planteada por Dargent en Francia,
en 1994. La idea bsica es:
Cuadro 35-3 Resultado obsttrico posterior a traquelotoma
Autores
Plante Covens Shepherd

Dargent y Roy y col. y col. Total
Pacientes operadas 47 41 32 10 130
Embarazos/ 25/17 17/12 5/4 7/4 51/37

pacientes
Nacidos vivos 13 8 3 3 27
Muerte neonatal 0 1 0 0 1
Embarazos actuales N/A 3 N/A N/A 3
Aborto en primer
trimestre
Espontneo 3 3 2 3 11
Voluntario 3 0 0 0 3
bito 6 2 0 1 9
Infrtil 8 0 9 0 17
N/A, no disponible.
290 Captulo 35
Laparoscopia para linfadenectoma plvica.

Retiro del cuello uterino con margen endocervical de 5 a 8 mm, va vagi-
nal.
Son susceptibles aquellas mujeres con:
Paridad insatisfecha.
Lesin escamosa.
Etapa IB1 o menor.
Sin invasin del espacio vascular
Tumor menor de 2 cm.
Resultados obsttricos: hasta el momento, stos son alentadores, con una tasa de
concepcin de alrededor del 37% (cuadro 35-3); por ello, la traquelotoma es
una opcin en el tratamiento de aqullas con cncer cervical.
Adems, de manera anecdtica se ha utilizado esta tcnica, inclusive duran-
te el embarazo, con buenos resultados.
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Cncer y embarazo
Captulo Cncer de cuello uterino

Contenido
Introducin Momento de tratamiento

Datos epidemiolgicos Inmediato
Diagnstico Retrasado
Signos y sntomas Va de interrupcin
Citologa y colposcopia Cesrea
Conizacin Parto
Estadificacin Efecto del embarazo sobre el
Tratamiento por etapas cncer
Etapa IA Efecto del cncer sobre el embarazo
Etapa IB Referencias bibliogrficas
Introduccin
Con la incidencia que se tiene de cncer cervical y embarazo, lo ms probable
es que nunca en toda la vida profesional se encuentre un caso. No obstante,
cuando se presenta, es un reto serio para el mdico, el cual se enfrenta a dos
pacientes: la madre y el feto, los cuales tienen tres objetivos:
El feto tiene que llegar a la viabilidad.
La madre intentar que no progrese la enfermedad
La madre tratar de preservar la fertilidad.
El panorama a enfrentar es aquel donde generalmente existen dos situaciones:
La enfermedad temprana muestra una respuesta excelente al tratamien-
to local.
El padecimiento avanzado con mal pronstico.
El carcinoma de cuello uterino es la principal causa de muerte en la mujer alrede-
dor del mundo. Tan slo en Estados Unidos, se presentan 14 000 nuevos casos por
291
292 Captulo 36
ao, falleciendo 5 000 mujeres tambin por ao. La edad promedio de diagnstico
es de 52 aos. La distribucin es bimodal, con incidencia a los 35 a 39 aos y a los
60 a 65 aos de edad. Treinta por ciento de los casos aparecen en mujeres en edad
frtil. La edad promedio es de 30 a 35 aos. Es la causa ms habitual de tumor
ginecolgico encontrado en el embarazo; 3% de los tumores cervicales se diag-
nostica durante la gestacin. Por otra parte, 0.05% de los embarazos se ven com-
plicados por cncer cervical.
Se informa una incidencia de 1.6 a 10.6 casos por cada 10 000 embarazos,
dependiendo de los criterios de inclusin. Casi siempre el cncer cervical diag-
nosticado dentro de los seis meses del antecedente de embarazo, se considera
que ha estado presente durante este ltimo.
Diagnstico
Signos y sntomas
La presentacin depende de la etapa del diagnstico y el tamao de la lesin.
Casi nunca hay diferencia en el porcentaje de casos diagnosticados en cada una
de las etapas dentro y fuera del embarazo (cuadro 36-1).
Algo importante de recordar es que la patologa maligna cervical es altamen-
te asintomtica. Se estima que:
Etapa IA1 es asintomtica.
Etapa IB muestra en el 50% de los casos secrecin o sangrado anormal.
Una citologa normal se observa hasta en el 31% de las pacientes con cncer cervi-
cal en etapa IB. Por ello, ante una sospecha clnica, la biopsia no puede pasarse por
alto. En ocasiones, se confunden estos datos con complicaciones propias del emba-
razo, lo cual retrasa el diagnstico. Por lo general, el retraso es de 4.5 meses.
Ante sangrado vaginal, es indispensable exploracin cervical y biopsia de lesiones
sospechosas. La decidualizacin cervical o ectropin puede confundir al clnico.
Citologa y colposcopia
Lesiones invasoras pequeas pueden ser enmascaradas por cambios cervicales vincu-
lados con el embarazo, pero el diagnstico se puede realizar por citologa anormal.
Cuadro 36-1 Comparacin de distribucin de la etapa clnica de diagnstico

de cncer cervical entre pacientes embarazadas y controles
Grupo Etapa
I II III IV
Embarazo (40 pacientes) 69 23 8 0
Controles (1 963 pacientes) 42 35 21 2
Los nmeros representan porcentajes.
Cncer de cuello uterino 293
El estudio de Papanicolau se encuentra alterado en 5 a 8% de las embarazas.

Todas las embarazadas con citologa anormal deben ser objeto de biopsias y
colposcopia.
Es posible auxiliar la exploracin con el espejo vaginal con un dedo de guan-
te o preservativo amputado para mejor exploracin. Los cambios del embarazo
causan una eversin de la unin escamocolumnar, lo cual permite efectuar una
mayor tasa de colposcopias adecuadas. Si una de stas no fuera satisfactoria, se
repite cada cuatro semanas. En ocasiones, hay que movilizar suavemente el cue-
llo uterino para poder evaluar el margen externo (portio vaginalis) por cuadran-
tes para hacer la exploracin ms completa.
Se debe obtener biopsia dirigida de todos los sitios sospechosos. Es preferi-
ble obtener la biopsia de sitios bajos primero que de sitios altos porque el san-
grado obscurece el campo. Adems, en caso de sangrado ulterior a la biopsia:
Aplicar presin leve y breve.
Usar presin directa por ms tiempo con hisopo.
Aplicar un compuesto de plata.
Utilizar solucin de Monsel.
Usar sutura o electrocauterio.
No llevar a cabo curetaje endocervical por riesgo de rotura prematura de mem-
branas (RPM).
Conizacin
Hay gran morbilidad cuando sta se lleva a cabo en embarazadas. Por ello,
las indicaciones tradicionales no se aplican en este grupo de pacientes (cua-
dro 36-2).
La nica indicacin absoluta es descartar enfermedad microinvasora o diag-
nstico de cncer invasor, cuando tal diagnstico modifique el momento o la va
de interrupcin.
Cuadro 36-2 Indicaciones para conizacin de cuello uterino

No embarazadas Embarazadas
Colposcopia inadecuada Evaluacin por posible carcinoma
cervical microinvasor o invasor,
Discrepancia citoscpica/histolgica/
cuando el diagnstico alterar el
colposcpica ( 2 grados)
momento o la va de interrupcin
Curetaje endocervical positivo del embarazo
Carcinoma microinvasor en biopsia
dirigida por colposcopia
Displasia glandular
Adenocarcinoma in situ
294 Captulo 36
Cuadro 36-3 Complicaciones relacionadas con la conizacin durante

el embarazo
Complicacin Trimestre
Primero Segundo Tercero Global
Sangrado > 500 ml Mnimo 5% 10%
Riesgo de muerte 5%
perinatal (coriamnionitis)
Prdida 18%
Parto pretrmino 12%
Con frecuencia se presentan complicaciones, como hemorragia, aborto, par-

to pretrmino e infeccin (cuadro 36-3).
El momento idneo es entre las 14 y 20 semanas de gestacin. No se reco-
mienda en las cuatro semanas previas al momento calculado de parto, porque
el sangrado del sitio de cicatrizacin quiz sea profuso. Por lo general, el prop-
sito es diagnstico y no teraputico por lo que en un alto nmero de procedi-
mientos se requiere repetir la conizacin o llevar a cabo una histerectoma total
abdominal (HTA) cuando los mrgenes son positivos.
Se cuenta con la tcnica de cerclaje de McDonald previo a la conizacin para
disminuir la cantidad de sangrado. Otras modificaciones comprenden la obten-
cin en forma de moneda, con cua, y el uso de asa de electrocauterio (LEEP,
por sus siglas en ingls).
Estadicacin
Con propsitos de estadificacin, hay un nmero bien establecido de estudios
de imagen para la evaluacin de la paciente. En el embarazo, parece razonable
llevar a cabo radiografa de trax con proteccin abdominal, cuando sea nece-
sario descartar etapa III. La resonancia magntica nuclear (RMN) nos sirve
para evaluar abdomen y riones.
Tratamiento por etapas

Etapa IA
Etapa IA1. En el caso de conizacin y mrgenes negativos. No ms tratamiento.
El seguimiento se efecta cada tres meses por dos aos y cada seis meses por los
siguientes tres aos. La prueba de Papanicolau y la exploracin plvica anual se
llevan a cabo por otros dos aos. Con la conizacin cervical, el riesgo de recu-
rrencia es de 0.5% por lo que algunos recomiendan: histerectoma extrafascial
sin linfadenectoma, y en casos de invasin linfovascular, histerectoma radical

modificada con linfadenectoma plvica (HRMLP).
Etapa IA2. Se lleva a cabo histerectoma radical con linfadenectoma
plvica.
Etapa IB
La supervivencia es de: 58 a 83% con radioterapia y de 64% con histerectoma
radical con linfadenectoma plvica (HRLP).
Por lo anterior la eleccin de una u otra modalidad de tratamiento se basar
en la edad de la paciente, el deseo de preservar la vida sexual, y otros factores.
Momento de tratamiento
Inmediato
Se proporciona en aquellos embarazos que cumplan alguna de las siguientes
caractersticas:
Menos de 12 semanas de gestacin (SG) o en embarazo no deseado.
Feto maduro (conclusin del embarazo y tratamiento inmediato).
Tumor de clulas escamosas endoftico, invasin profunda, adenocarci-
noma escasamente diferenciado.
Se aplican los siguientes criterios cuando se decide no continuar el embarazo:
Menos de 20 SG ciruga con feto in utero.
Ms de 20 SG evacuacin uterina ciruga radical.
Cuando se decide emplear radioterapia externa con feto in situ, puede presen-
tarse aborto espontneo antes de completar las aplicaciones intracavitarias o
antes de que se completen 4 000 cGy externos. Sin embargo, la expulsin puede
retrasarse 33 o 44 das, cuando la radioterapia se aplic en el primer o segundo
trimestre, respectivamente. Hasta 27% no se expulsa y es necesaria eliminacin
quirrgica. Por ello, en embarazos mayores de 20 SG es conveniente la evacua-
cin previa al inicio de la radioterapia.
Retrasado
Etapa IA. Con conizacin con mrgenes negativos:
Tratamiento expectante y colposocopia cada cuatro semanas.
Indicaciones obsttricas dictan el momento y la manera de concluir el
embarazo.
Etapa IB. Ms de 12 SG, deseo de continuar el embarazo.
Valoracin cada dos a cuatro semanas.
Resonancia magntica nuclear si se sospecha progresin de la enfer-
medad.
296 Captulo 36
Se puede posponer el tratamiento 12 semanas en etapa IB1 y seis sema-

nas en IB2.
Betametasona para madurez pulmonar e interrupcin al momento de
lograrla.
Conclusin: cesrea clsica con histerectoma radical con linfadenecto-
ma plvica.
No viable para ciruga oncolgica: radioterapia (RT) total plvica pos-
parto inmediato intracavitaria y externa.
No existe duda que para el feto o el recin nacido, el retraso en el tratamien-
to hasta una edad gestacional de viabilidad y madurez pulmonar, tiene un
efecto benfico. El esquema de madurez pulmonar con betametasona no
genera efecto probado alguno sobre el tumor, por lo que no est contraindi-
cado.
Via de interrupcin
Cesrea
sta se reserva para:
Indicaciones obsttricas.
Tumor 1B friable, voluminoso, en forma de barril.
En estos casos, es posible llevar a cabo histerectoma radical modificada con
linfadenectoma plvica.
Parto
No hay datos convincentes que indiquen que la va de nacimientos influya sobre
el resultado de pacientes con carcinoma en etapa IA. Hay el riesgo de implante
de clulas tumorales en las episiotomas, lo cual obliga a un seguimiento de
vulva y perin.
En caso de parto vaginal, la teraputica definitiva se inicia a las seis a ocho
semanas posparto (SPP) y en este momento se realiza conizacin en aquellas
con mrgenes positivos o en quienes no se haya efectuado. En los casos de par-
to en etapa IA2, se sugiere histerectoma radical modificada con linfadenecto-
ma plvica seis a ocho SPP.
En pacientes con tumor en etapa IA1 y paridad satisfecha, mal cumplimien-
to del tratamiento o etapa IB, se sugiere ciruga radical, en ocasiones con retra-
so de 48 a 72 h para disminuir el sangrado.
Efecto del embarazo sobre el cncer

Cuando se comparan pacientes con la misma etapa de cncer, no hay diferen-
cias estadsticamente significativas en la supervivencia a largo plazo.
Cuadro 36-4 Resultado obsttrico de pacientes con diagnstico de cncer

cervicouterino
Embarazos 40
Recin nacido vivo 60%
Terminacin voluntaria 30%
Terminacin espontnea 8
bito 2
Premadurez, RCIU *
*Igual que en la poblacin control. RCIU, restriccin del crecimiento intrauterino.
Efecto del cncer sobre el embarazo

De modo global, el cncer cervical no parece afectar adversamente el embarazo,
lo cual determina que el embarazo no debe interrumpirse debido a tratamiento
definitivo. No se observ diferencia en 40 embarazos con cncer cuando se
compararon con pacientes sin cncer (cuadro 36-4).
La supervivencia a 30 aos en etapas tempranas es de 78% en contraposicin
con 72% de no embarazadas.
298 Captulo 36
Nguyen C, Montz FJ, Bristow RE. Management of stage I cervical cancer in

pregnancy. Obstet Gynecol Survey, 2000;55:633-643.
Sorosky JI. Cervical cancer complicating pregnancy: Two patients with three
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Captulo Cncer de glndula
37 mamaria
Contenido
Definicin Embarazo previo al cncer de

Datos epidemiolgicos glndula mamaria
Fisiopatologa Embarazos subsiguientes al
Diagnstico diagnstico de cncer de
Principios generales de tratamiento glndula mamaria
Terminacin del embarazo Referencias bibliogrficas
Radioterapia
Quimioterapia
Tratamiento segn etapa clnica
Etapas I y II
Etapas III y IV
Otras situaciones
Cncer de glndula mamaria
en el puerperio
Denicin
Es cncer de glndula mamaria y embarazo si se diagnostica durante el embara-
zo, la lactancia o en menos de un ao posterior al trmino de la gestacin.
Del total de pacientes con cncer de glndula mamaria se presenta en menores
de 35 aos, 2 a 3.8% de los casos. El diagnstico de 1 a 2% de todas las pacientes
con cncer de glndula mamaria se realiza durante el embarazo.
Fisiopatologa
El embarazo produce cambios hormonales. De hecho, el conocimiento de la
influencia del embarazo sobre el pronstico del cncer de glndula mamaria es
por ello limitado.
299
300 Captulo 37
Diagnstico
Los procedimientos posibles de realizar durante la gestacin son:
1. Ecografa.
2. Mamografa en el segundo y tercer trimestres.
3. Biopsia por aspiracin mediante aguja fina.
4. Biopsia excisional con anestesia local.
La densidad aumentada de la glndula mamaria y el estado hipercelular del teji-
do mamario son factores que propician errores de interpretacin en los estudios
mencionados.
Principios generales de tratamiento
Terminacin del embarazo

Siempre se presenta como una opcin bajo la eleccin de la paciente. La termi-
nacin del embarazo no tiene efecto beneficioso sobre el pronstico del cncer,
excepto en aquellos casos donde el embarazo limite el uso de quimioterapia o
radioterapia.
Radioterapia
El potencial teratgeno de la radiactividad sobre el feto en desarrollo plantea un
particular dilema en el tratamiento de la embarazada con cncer de glndula
mamaria.
Durante el primer trimestre, el feto fuera de la cavidad abdominal est lejos
del campo torcico de radioterapia, pero el efecto es mayor. Hoy en da, no se
considera que la radioterapia (Rt) tenga un potencial para mejorar el pronstico
de supervivencia libre de recurrencia o mortalidad.
Quimioterapia
Se ha visto el beneficio de la quimioterapia en pacientes con tumor de alto gra-
do, an sin metstasis linfticas. En pacientes con embarazo menor de 15 sema-
nas de gestacin (SG), las malformaciones congnitas pueden ser graves.
Tratamiento segn etapa clnica
Etapas I y II
No resulta conveniente retrasar el tratamiento. Las opciones incluyen:
Aborto teraputico: ciruga conservadora de glndula mamaria con ra-
dioterapia.
Cncer de glndula mamaria 301
Continuar embarazo:
- Primer y segundo trimestres: mastectoma radical modificada con qui-
mioterpia (Qt).
- Tercer trimestre: lumpectoma con Rt coadyuvante en el puerperio.
El riesgo de paso transplacentario tumoral es muy improbable.
Etapas III y IV
Supervivencia a 5 aos de 10%.
Tratamiento paliativo y continuar el embarazo.
En el puerperio, se proporciona el tratamiento requerido.
Se sugiere tambin aplicar medidas teraputicas estndar, con inclusin
de Qt en el segundo o el tercer trimestre (sin riesgo de malformaciones
congnitas).
Otras situaciones
Cncer de glndula mamaria en el puerperio
Suprimir la lactancia.
Llevar a cabo tratamiento definitivo.
Eliminar la lactancia si se utiliza quimioterapia.
Embarazo previo al cncer de glndula mamaria

Poco o ningn efecto tiene el embarazo previo sobre el cncer de glndula ma-
maria si el periodo es mayor de cuatro aos.
Embarazos subsiguientes al diagnstico de cncer

de glndula mamaria
Slo se embaraza 4.8% de las pacientes con diagnstico de cncer de glndula
mamaria con edad de 15 a 44 aos, y 2.6% llega a tener un hijo vivo. Proba-
blemente hay un efecto protector del embarazo, pero con una poblacin tan
pequea es difcil de establecer dicho efecto. El momento idneo no se ha de-
finido; no obstante, quiz se encuentre influido por el tratamiento recibido y
la edad de la paciente. Con base en estudios epidemiolgicos, parece que con
enfermedad localizada y controlada, seis meses es un tiempo razonable para
intentar la concepcin. Si hubo mastectoma por cncer de glndula mamaria,
entonces:
Aconsejar embarazo por lo menos entre 6 y 24 meses posteriores al tr-
mino del tratamiento.
Si la paciente es menor de 33 aos de edad, se aconseja el embarazo tres
aos despus del diagnstico para disminuir la tasa de recurrencias.
302 Captulo 37
Banks E. Pregnancy in women with a history of breast cancer. BMJ, 2007;334:166-

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Barthelmes L, Davidson LA, Gaffney C, Gateley CA. Pregnancy and breast cancer.
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Population based study. BMJ, 2006;doi:10.1136/bmj.39035.667176.55.
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Captulo Cncer de ovario
Contenido
Introduccin Ciruga
Datos epidemiolgicos Quimioterapia
Clasificacin Consideraciones
Tratamiento
Introduccin
El cncer de ovario constituye un reto diagnstico porque:
El crecimiento uterino dificulta el diagnstico en embarazos avanzados.
La mayora de las pacientes no son objeto de estudios ecogrficos tem-
pranos en el embarazo.
Los marcadores bioqumicos no son fidedignos en la gestacin.
Los tumores de ovario se presentan en 1:1 000 embarazos, con 3 a 6% de neo-
plasias malignas, o sea, 1:12 500 a 25 000 embarazos en el Reino Unido (RU).
La incidencia informada es de 1:18 773 embarazos. Esta baja incidencia deja
tranquilos a muchos clnicos; no obstante, en pases con alta natalidad, consti-
tuye un problema grave.
Clasicacin
Ante cualquier tumoracin anexial, siempre se debe tener la sospecha de un
tumor maligno. No obstante, se han identificado como malignas tan slo 3 a 6%
de todas las tumoraciones de ovario. Por tanto, la probabilidad es baja, pero esto
no debe conducir al clnico a un estado de menosprecio ante una tumoracin o
a no solicitar estudios cuando estn indicados (cuadro 38-1).
Diagnstico
El diagnstico temprano es clave esencial del tratamiento. Con el aumento en la
tasa de ecografas tempranas durante el embarazo, probablemente en el futuro
303
304 Captulo 38
Cuadro 38-1 Clasicacin histolgica e incidencia de tumoraciones ovricas

en el embarazo
Dermoide 23-47%
Cistadenomas 16-37%
Quistes funcionales 7-22%
Otros 12-26%
Malignas 3-6%
Clulas germinales 6-40%
Epiteliales invasoras 28-30%
Limtrofes 21-35%
Otros 3-5%
aumente el diagnstico de neoplasias anexiales. En otros casos, accidentes como

hemorragia, rotura de tero, dolor, nusea y vmito conforman el cuadro que
conlleva al diagnstico.
El clnico debe tener un panorama claro de las posibilidades diagnsticas para
poder hacer conjeturas con base en los datos que se obtienen por ecografa.
El tamao y algunos datos ecogrficos determinan la conducta a seguir.
Cuando la tumoracin es pequea, por ejemplo menor de 5 cm, sta correspon-
de a quistes simples que desaparecen de manera espontnea. Datos como comple-
jidad, bilateralidad, ascitis, excrecencias en superficie y reas de sospecha de
metstasis ayudan a decidir el tratamiento activo (fig. 38-1).
En el embarazo, aumentan Ca-125, alfafetoprotena, deshidrogenasa lctica
(LDH) y gonadotropina corinica humana (HGC), sin ser marcadores confia-
bles. No obstante, el antgeno carcinoembrionario (ACE) puede utilizarse como
marcador tumoral.
Tratamiento
En general, se acepta que los tumores mayores de 10 cm y aqullos con compo-
nentes mixtos son susceptibles de tratamiento quirrgico.
Ciruga
El periodo ideal es entre las 16 y 23 semanas de gestacin.
Abierta: incluye lavado peritoneal con cistectoma ovrica o salpingo-
oforectoma unilateral con biopsias apropiadas de peritoneo, plvica y
linfticas paraarticas.
Laparoscpica: la experiencia con ciruga laparoscpica es positiva.
- Ventajas: disminucin del dolor posoperatorio, acortamiento del in-
ternamiento, y mejor resultado esttico.
Tumoracin anexial en embarazo
Qustica Mixta Slida
Trompa uterina tero Ovario Ovario tero Trompa uterina
Embarazo
Mioma
bicorne Absceso
ectpico
neoplsico
Absceso
Hidrosalpinge Benigna Maligna Benigna Maligna
Paraovrica
Quiste de inclusin
Fibroma Disgerminoma
germinal
Adenobroma
Luteoma
Tumor de Brener
Endometrioma
Teratoma qustico
Cistadenoma: Cistadenocarcinoma Cistadenocarcinoma
dermoide
Seroso epitelial: epitelial:
Mucinoso Seroso Seroso
Cncer de ovario
Mixto Mucinoso Mucinoso

305
Figura 5-1 Flujograma diagnstico de tumoracin anexial en embarazo.

306 Captulo 38
- Desventajas: necesidad de tcnica abierta de Hafner, riesgo de disemi-

nacin del contenido tumoral, hipercapnia y efectos del neumoperito-
neo con dixido de carbono no estudiados de manera extensa.
Quimioterapia
Siempre existe el riesgo de efectos adversos. La teratogenicidad en el primer tri-
mestre de gestacin es hasta de 10%. En el segundo y tercer trimestres, quiz se
presente restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) o parto pretrmino.
En general, se acepta que la quimioterapia (Qt) se usa en etapa mayor de 1A
o 1B con escasa diferenciacin epitelial. De manera anecdtica, se ha utilizado
carboplatino durante el embarazo coadyuvado con paclitaxel en el puerperio.
Es importante recordar no emplear carboplatino en las dos semanas previas
al parto programado, por el riesgo de trombocitopenia y leucopenia.
Consideraciones
Los tumores de clulas germinales y bajo potencial maligno pueden tratarse con
salpingooforectoma unilateral. En tumores de clulas epiteliales, el tratamiento
puede ser salpingooforectoma unilateral en etapa IA.
En etapas ms avanzadas, la reduccin del volumen tumoral es esencial, ade-
ms de tomar en cuenta los deseos de la paciente respecto de la continuacin
del embarazo.
Knudsen UB, Tabor A, Mosgaard B, Andersen ES et al. Management of ovarian

cysts. Acta Obstet Gynecol Scand, 2004;83:1012-1021.
Latimer J. Gynaecological malignancies in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol,
2007;19:140-144.
Ward RM, Bristol RE. Cancer and pregnancy: Recent development. Curr Opin
Captulo Apendicitis y embarazo
Contenido
Introduccin Clasificacin
Definiciones Diagnsticos diferenciales
Datos epidemiolgicos Tratamiento
Fisiopatologa Complicaciones
Diagnstico Maternas
Datos clnicos Fetales
Pruebas de laboratorio Conclusiones
Estudios de imagen Referencias bibliogrficas
Introduccin
El diagnstico de apendicitis durante el embarazo es ms difcil que en el estado no
grvido. En parte, esto se debe a las manifestaciones clnicas propias del embarazo,
as como a las dificultades en la exploracin fsica. Esto propicia que el retraso del
diagnstico incremente el riesgo de complicaciones maternas y fetales.
Deniciones
El proceso inflamatorio del apndice constituye la causa ms habitual de ciruga
abdominal de urgencia.
Apendicitis simple: apndice inflamado, en ausencia de gangrena, perfo-
racin o absceso periapendicular.
Apendicitis complicada: apendicitis perforada, gangrenosa o con absceso.
Apendicectoma negativa: evaluacin histolgica del apndice normal.
Sinnimo: laparotoma o laparoscopia blanca.
La apendicitis es una urgencia abdominal que suma 40 000 internamientos hos-
pitalarios en Inglaterra al ao. Ms frecuente entre los 10 y 20 aos de edad. La
relacin varn:mujer es de 1.4:1. El riesgo global a lo largo de la vida es de
8.6:6.7%.
Es la urgencia no obsttrica ms habitual que requiere ciruga durante el
embarazo, con una incidencia de 0.15 a 2.1/1 000 (0.05 a 0.13%) embarazos. En
307
308 Captulo 39
Cuadro 39-1 Apendicectomas por trimestre del embarazo

SG Apendicectomas Mal diagnstico (%)
3-13 272 23.2
14-27 400 44
28 106 40
Total 778 36
SG, semanas de gestacin.
la serie de Mazze, una de cada 936 gestaciones se complicaron con apendicectoma.

Aunque la incidencia de apendicitis en el embarazo parece igual que en controles
sin embarazo, dicha incidencia disminuye en el tercer trimestre (cuadro 39-1).
Fisiopatologa
El apndice vermiforme es una estructura tubular de 8 a 10 cm en el adulto, con
su base unida al ciego. La luz es virtual con capacidad de 0.1 cm3, por tanto,
cuando se obstruye la salida, se presentan distensin de la pared, congestin y
edema. Posteriormente, el proceso se vuelve infeccioso y supurativo. Adems,
se cuenta con una clasificacin segn su posicin y eso determina parcialmente
la sintomatologa (cuadro 39-2).
Diagnstico
Datos clnicos
Hoy en da, la sospecha diagnstica y la clnica son las que determinan la con-
ducta con respecto a la necesidad o no de ciruga. Hay muchos signos clnicos
descritos, como: el de McBurney, del psoas, el obturador, de Rovsing, de
Cuadro 39-2 Clasicacin de la posicin del apndice

Posicin Frecuencia Sntomas
Retrocecal-retroclico: 75% Dolor en CID
Subcecal-plvico: 20% Dolor suprapbico,
leucocituria o
hematuria
Preileal-posileal: 5% Vmito y diarrea
CID, cuadrante inferior derecho.
Apendicitis y embarazo 309
Cuadro 39-3 Prevalencia de los signos y los sntomas de apendicitis

Signo o sntoma Frecuencia (%)
Dolor abdominal 99-100
Dolor en CID 96
Anorexia 24-99
Nusea 62-90
Febrcula 67-69
Vmito 32-75
Dolor que migra del rea periumbilical al CID 50
Rebote positivo 26
Resistencia en CID 21
CID, cuadrante inferior derecho.
Dunphy, de la flexin de la cadera, de rebote, y las hiperestesias en cuadrante

inferior derecho (CID). Algo importante de recordar es que, hasta hace poco
tiempo, se crea en la migracin del apndice y el sitio de dolor (punto de Mc-
Burney). En estos tiempos, esto ya no se considera.
En mltiples estudios se ha encontrado una diferente prevalencia en cada
uno de los signos y los sntomas, pero esencialmente la ausencia de alguno de
stos no descarta el diagnstico (cuadro 39-3).
Es importante reconocer que muchos de los cambios en los parmetros bio-
qumicos se suscitan en pacientes con embarazos no complicados; por ello, es
crtico tomar con reservas los resultados de laboratorio e integrarlos al cuadro
clnico de manera integral. Asimismo, se ha observado:
Examen general de orina (EGO) anmalo en 40%.
Prueba de embarazo: cuando no se tiene el diagnstico de certeza.
Biometra hemtica completa (BHC): leucocitosis (neutrofilia 75%) pre-
sente en 80 a 90% de las pacientes con predominio de neutrofilia.
Protena C reactiva: la falta de incremento de este dato no descarta el
diagnstico.
Estudios de imagen
Si bien en la no embarazada hay infinidad de mtodos de imagen disponibles,
stos se limitan a la ecografa y, en casos seleccionados, a la tomografa compu-
tarizada (TC) para el diagnstico (cuadro 39-4).
310 Captulo 39
Cuadro 39-4 Estudios de imagen en el diagnstico de apendicitis

Mtodo Criterio diagnstico Evidencia
Radiografa simple Ninguno Fecalito, en ocasiones
visible
Ecografa Estructura no S 86%
compresible con E: 81%
dimetro > 6 mm
Aperistaltismo
TC Apndice anormal, S: 94%
apendicolito E: 95%
calcicado,
inamacin
periapendicular,
dimetro > 6 mm
RMN No conrmado Casos donde la
radiacin diagnstica
se excluye
(embarazo)
E, especicidad; S, sensibilidad; TC, tomografa computarizada; RNM: resonancia
magntica nuclear.
Clasicacin
Para valorar la gravedad de la apendicitis, se dispone de varias clasificaciones
con bases clnicas e histolgicas (cuadro 39-5). No obstante, dichas clasificacio-
nes no tienen utilidad prctica.
Cuadro 39-5 Clasicaciones de apendicitis

Simplicada Tradicional histopatolgica
Fase Terminologa Hallazgos en patologa
No complicada o I Focal Hiperemia y congestin
simple
Complicada II Supurativa Flegmonosa con
erosiones mucosas,
supuracin y exudado
brinopurulento
III Gangrenosa Gangrena y necrosis de la
pared
IV Perforada Perforada
Apendicitis y embarazo 311
Cuadro 36-6 Diagnsticos diferenciales

Quirrgicos Mdicos
Obstruccin intestinal Gastroenteritis
Intususcepcin Neumona
Colecistitis aguda Iletis terminal
lcera pptica perforada Cetoacidosis diabtica
Adenitis mesentrica Dolor preherptico
Diverticulitis de Meckel Porria
Diverticulitis colonica-apendicular
Pancreatitis
Hematoma cubierto del recto
Ginecolgicos Urolgicos
Embarazo ectpico Clico ureteral derecho
Folculo ovrico roto Pielonefritis
Quiste torcido de ovario IVU
EPI-salpingitis
IVU, infecciones de vas urinarias; EPI, enfermedad plvica inamatoria.
Es ms importante saber que la clasificacin simplificada es ms eficaz no

slo para establecer la gravedad, sino tambin el pronstico y el tratamiento.
Hay mltiples diagnsticos, de hecho prcticamente cualquiera que venga a la
mente y cause dolor abdominal (cuadro 39-6).
Tratamiento
ste es eminentemente quirrgico. Ante la sospecha de apendicitis, se debe re-
ferir a la paciente a un cirujano; l decide cul es el mejor acceso. En general, se
puede considerar que la laparoscopia es el acceso ptimo en el primer y segun-
do trimestres de gestacin, y para el tercer trimestre, la laparotoma es lo ms
aconsejable.
Complicaciones
Entre las complicaciones de apendicitis se encuentran las siguientes:
Complicaciones maternas: apendicitis complicada (perforacin, gangre-
na o absceso periapendicular), peritonitis generalizada, septicemia y
aun la muerte en casos con diagnstico retrasado (ms de 24 h).
Complicaciones fetales: stas varan segn sea el tipo de apendicitis (cua-
dro 39-7).
312 Captulo 39
Cuadro 39-7 Complicaciones relacionadas con apendicitis

Complicaciones Apendicitis Complicada
no
complicada
Maternas
Mortalidad 0 4%
Premadurez 13%
Actividad uterina pretrmino 83%
Mortalidad 0-1.5% 20-35%
Conclusiones
La necesidad de apendicectoma durante el embarazo es alta: uno por

cada 936 embarazos.
La incidencia de apendicitis es de 0.5 a 2.1 por 1 000 embarazos.
La sospecha clnica aunada a pruebas de laboratorio son de utilidad.
El retraso en el diagnstico y el tratamiento conlleva graves complica-
ciones.
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Captulo Enfermedad biliar
40 y embarazo
Contenido
Introduccin Diagnsticos diferenciales

Definiciones Tratamiento
Datos epidemiolgicos Mdico
Fisiopatologa Quirrgico
Manifestaciones Laparoscopia
clnicas Endoscopia
Introduccin
Abdomen agudo es el trmino utilizado para describir un episodio de dolor ab-
dominal grave que dura varias horas o ms, y requiere atencin mdica. El diag-
nstico rpido es importante debido a que el abdomen agudo es causado por
una urgencia quirrgica intraabdominal en la mayora de las pacientes.
En este captulo se describen conceptos bsicos. Adems, se analizan dos de
las indicaciones ms frecuentes de ciruga durante el embarazo: la apendicitis y
la colecistitis. Hay otras entidades patolgicas que son menos frecuentes: obs-
truccin intestinal, hemorragia de tubo digestivo y otras, que por su baja inci-
dencia no se incluyen aqu. Adems, las causas obsttricas de abdomen agudo
se describen en otros captulos de este libro.
Deniciones
Clico biliar. Dolor consecutivo a obstruccin intermitente de la vescu-
la, por lo general con una duracin menor de seis horas.
Colelitiasis. Es la presencia de precipitaciones slidas dentro de la vescula.
Colecistitis. Inflamacin de la vescula. En 85 a 90% de los pacientes, sta
es causada por clculos, estasis biliar y bacterias.
Coledocolitiasis. Clculos en coldoco.
Colangitis. Obstruccin e infeccin en los conductos del coldoco.
La colelitiasis es una de las alteraciones gastrointestinales ms frecuentes, al
afectar al 10% de las personas en el mundo; de ellas, el 80% es asintomtico. La
313
314 Captulo 40
colecistitis aparece en 1 a 3% de las pacientes sintomticas. La obstruccin ori-

gina estado inflamatorio, perforacin y aun gangrena de la vescula.
La segunda causa de ciruga ms comn es la colecistitis, la cual ocurre en
aproximadamente uno por 1 600 a 10 000 embarazos. La colelitiasis es la causa
de 90% de los casos de colecistitis en la gestacin. La incidencia de la colelitiasis
en embarazadas sometidas a ecografa sistemtica es de 3.5%. Es incierto si el
embarazo predispone a colelitiasis debido a que los mdicos son renuentes a
efectuar ciruga durante ste y hay un alto subregistro.
Fisiopatologa
En las embarazadas, se ha observado disminucin del contenido de sales bilia-
res en la vescula y aumento del colesterol biliar, adems de hipoperistaltismo
consecutivo a incremento de la progesterona srica materna.
Casi el 90% de los casos de colecistitis aguda resulta de la obstruccin
del conducto cstico por clculos biliares o por lodo biliar que se compacta
en el cuello de la vescula. La obstruccin del conducto cstico causa au-
mento de la presin intraluminal dentro de la vescula, que aunado a la
bilis sobresaturada de colesterol, desencadena una respuesta inflamatoria.
El traumatismo causado por los clculos biliares estimula la sntesis de
prostaglandinas I2 y E2, las cuales median la reaccin inflamatoria. La in-
feccin bacteriana secundaria originada por microorganismos entricos
(Escherichia coli, Klebsiella, Estreptococcus faecalis) ocurre en 20% de los
casos. El lodo biliar es una mezcla de material en partculas y estimula la
microlitiasis. Si el lodo persiste (p. ej., debido al embarazo), los clculos se
forman. La mayora de las pacientes con lodo biliar es asintomtica, pero el
lodo por s solo puede generar colecistitis aguda.
Cuando se presenta el clico biliar, el dolor surge de manera caracterstica en el
cuadrante superior derecho (CSD) o en hemicinturn; el dolor es tipo clico,
espasmdico, con duracin menor de seis horas y mayor de una hora.
Con la colecistitis, la embarazada manifiesta los mismos sntomas que aqu-
lla sin embarazo: nusea, vmito, dolor clico o punzante en epigastrio o CSD
que se irradia a la espalda, de tres horas de duracin. Adems, puede presentar-
se dolor irradiado al flanco, la escpula derecha o el hombro. El signo de Mur-
phy es menos frecuente en el embarazo. Fiebre, taquicardia y taquipnea se
puede agregar de modo habitual. La ictericia casi nunca se encuentra.
Diagnstico
Las concentraciones de bilirrubina directa y transaminasas pueden aumentar
en la colecistitis del embarazo. La fosfatasa alcalina srica es menos til en el
Enfermedad biliar y embarazo 315
diagnstico dado que se incrementa debido al aumento de los valores de estr-

geno. La bilirrubina quiz tambin se detecte en la orina.
La colecistosonografa est indicada cuando hay dolor significativo en el
CSD durante la gestacin. La ecografa es la prueba diagnstica de eleccin de-
bido a su velocidad, exactitud y a que es incruenta. La exactitud para detectar
clculos en la vescula es del 95%.
Es importante considerar los diagnsticos diferenciales dado que incluyen pro-
cesos potencialmente letales, como hgado graso agudo y sndrome de HELLP
(acrnimo de: hemolysis [hemlisis], elevated enzime liver [incremento de enzi-
mas hepticas], low platelet [plaquetas bajas]) (cuadro 40-1).
Tratamiento
Mdico
El tratamiento tradicional de la colecistitis en el embarazo ha sido mdico, es-
pecialmente en el tercer trimestre.
Ayuno.
Rehidratacin con lquidos parenterales.
Oxigenoterapia.
Analgesia: indometacina, 25 mg cada ocho horas. Accin procinti-
ca con mejora en 24 h; diclofenaco, 75 mg va intramuscular (IM)
DU.
Antibiticos: cefuroxima, 1.5 g cada seis a ocho horas con metronidazol,
500 mg cada ocho horas.
Cuadro 40-1 Diagnsticos diferenciales de colecistitis durante el embarazo

Apendicitis
Preeclampsia grave (sndrome de HELLP)
Hepatitis aguda
Pancreatitis
Enfermedad acidopptica
Pielonefritis
Neumona
Infarto agudo de miocardio
Herpes zoster
Hgado graso agudo
HELLP, acrnimo de: hemolysis (hemlisis), elevated enzime liver (incremento de enzimas
hepticas), low platelet (disminucin de plaquetas).
316 Captulo 40
De las pacientes que reaccionan, en el 70% se presenta recurrencia. Las recu-

rrencias aparecen en 92, 64 y 44% en el primero, segundo y tercer trimestres,
respectivamente. De todos estos casos, el 90% requerir hospitalizacin.
Se han identificado los siguientes factores de mal pronstico en cuanto a la
respuesta al tratamiento mdico:
Bilirrubina mayor de 170 mol/L.
Fiebre mayor de 38C.
Colecistitis avanzada.
Quirrgico
La ciruga se reserva de manera caracterstica para aquellos casos en los cuales:
El tratamiento mdico ha fallado tras varios das de uso.
Personas que experimentan episodios repetidos de clico biliar.
Sospecha de perforacin, septicemia o peritonitis.
Recientes informes retan este enfoque a favor de medidas teraputicas ms
agresivas, con inclusin de laparotoma o laparoscopia (cuadro 40-2).
Laparoscopia
La ciruga laparoscpica se utiliza hoy en da durante el embarazo como una
oportunidad y como un reto. Esto se dice dadas las ventajas y las desventajas
(cuadro 40-3); no obstante, se han creado variantes para evitar en lo posible
efectos adversos en el feto.
Se prefiere utilizar la laparoscopia durante el segundo trimestre de gestacin,
esto por diferentes razones, entre ellas, el riesgo de teratognesis y aborto es ms
Cuadro 40-2 Comparacin entre tratamiento mdico y quirrgico de

colecistitis aguda en el segundo trimestre del embarazo
Tratamiento
Parmetro evaluado conservador Colecistectoma
N 26 18
Recurrencia 58%
Necesidad de NP 8%
Estancia hospitalaria 14 das 6 das
Aborto:
Espontneo 12%
Electivo 15% 15%
Parto prematuro 5.1%
NP, nutricin parenteral.
Enfermedad biliar y embarazo 317
Cuadro 40-3 Ventajas, desventajas y variantes para la ciruga

laparoscpica en el embarazo
Ventajas Desventajas Variante
Movilizacin Dicultades tcnicas Tcnica abierta
posquirrgica rpida por el tero grvido (de Hasson) para
Riesgo disminuido de Potenciales lesiones colocacin del
trombosis al tero primer trocar.
Morbilidad Reduccin Presin de
disminuida potencial de ujo insuacin en < 12
posquirrgica uteroplacentario mmHg
Cicatrices pequeas debido al aumento Puede usar NO en
Menos hernias de la presin lugar de CO2
incisionales intraabdominal Experiencia
Estancia hospitalaria Efecto de CO2 quirrgica en
corta desconocido para el embarazo y rpida
feto evacuacin de CO
Efecto desconocido
del CO
NO, xido nitroso (para insuar cavidad abdominal); CO2, bixido de carbono (utilizado
para insuar la cavidad abdominal); CO, monxido de carbono (generado por el uso del
electrocauterio).
bajo comparado con el del primer trimestre, ya que tcnicamente el procedi-

miento es menos complicado y con menor incidencia de parto pretrmino, en
comparacin con lo que ocurre en el tercer trimestre.
Al efectuar una revisin de la literatura, se encuentra que los resultados son fa-
vorables para la utilizacin de la laparoscopia durante el embarazo (cuadro 40-4).
Endoscopia
Por parte de algunos cirujanos, hay todava reticencia a la realizacin del colan-
giograma fluoroscpico transoperatorio durante el embarazo. Lo cierto es que
utilizando escudo de plomo para el tero y con tiempos de exposicin cortos, es
posible evitar complicaciones, como dejar clculos en el coldoco. Cuando se
presentan los clculos, una opcin es realizar una colangiografa pancreatoduo-
denal retrgrada endoscpica (CPRE). Con este procedimiento y bajo visin
endoscpica, se recuperan los clculos de la va biliar.
Se ha mencionado que se usa con frecuencia:
Como anestesia y analgesia: midazolam y meperidina.
Antiperistltico: glucagon.
Nifedipina: para evitar el espasmo de las vas biliares.
Sulfato de magnesio: como antiperistltico o uteroinhibidor, o ambos.
Adems, se puede llevar a cabo vigilancia fetal durante el procedimiento.
318 Captulo 40
Cuadro 40-4 Revisin de la literatura de ciruga laparoscpica para

colecistectoma aguda
Primer Segundo Tercer
trimestre trimestre trimestre Total
N 12 64 14 90
CTO 4 17 23
Tocoltico 1 9 5 15
Seguimiento 9 47 12 68
Aborto:
Espontneo 3 3
Electivo 2 2
Pretrmino 1 1 2
Trmino 6 42 11 59
N, nmero de pacientes; CTO, colangiograma transoperatorio.
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Captulo Asma en embarazo
Contenido
Definicin Hospitalizacin
Datos epidemiolgicos Intubacin
Fisiopatologa Parmetros del respirador
Efectos recprocos Diagnsticos diferenciales
Embarazo sobre asma Trabajo de parto y asma
Asma sobre embarazo Asma y lactancia
Tratamiento Conclusiones
Crisis asmtica en embarazo Referencias bibliogrficas
Valoracin inicial
Denicin
El asma es una enfermedad que se caracteriza por inflamacin crnica de las
vas respiratorias (VR) con incremento peridico en la respuesta a una variedad
de estmulos, manifestado como obstruccin de las VR de manera parcial o
completamente reversible.
El asma es la enfermedad crnica ms frecuentemente encontrada en la emba-
razada, complicando del 3.4 al 12.4% de las gestaciones en el Reino Unido y del
3.7 al 8.4% en Estados Unidos. Adems, se calcula que aproximadamente del 9
al 11% acude a un servicio de urgencias por lo menos una vez en el transcurso
del embarazo.
Fisiopatologa
El papel de los mediadores inflamatorios en la patognesis del asma ha llegado
a ser aparente en aos recientes, lo cual ha conducido al uso temprano de anti-
inflamatorios para el tratamiento de las exacerbaciones.
Las causas se desconocen. No obstante, se han identificado varios factores
desencadenantes:
Alergenos ambientales.
Frmacos: cido acetilsaliclico (AAS) y antiinflamatorios no esteroideos
(AINE).
319
320 Captulo 41
Estrs.
Ejercicio.
Durante el embarazo, se han identificado algunos cambios hormonales que
pueden modificar el comportamiento del asma:
Incremento de cortisol libre.
Aumento de sustancias broncodilatadoras (progesterona) que mejora
la respuesta de la va respiratoria.
El incremento en broncoconstrictores (PGF2) puede promover la
constriccin.
La deshidrogenasa placentaria 11B-hidroxiesteroidea tipo 2 disminuye
su actividad vinculada con aumento de la concentracin de cortisol pla-
centario y disminucin del peso al nacimiento.
La expresin de genes placentarios de las citocinas inflamatorias quiz
favorezca el bajo peso al nacer.
Modificaciones de la inmunidad mediada por clulas pueden influir en
la respuesta materna a infeccin e inflamacin.
Efectos recprocos
Embarazo sobre asma

En las diferentes series, el comportamiento del asma parece ser el siguiente:
Mejora: 22 a 36%.
Estabilidad: 26 a 41%.
Empeoramiento: 18 a 35%.
La probabilidad de un empeoramiento en la evolucin clnica es mayor en pa-
cientes con asma grave (52-65%), en comparacin con aqullas con asma leve
(8-13%). Las exacerbaciones aparecen con mayor frecuencia entre las 24 y 36
semanas de gestacin (SG). Se han identificado dos factores que predisponen a
exacerbacin:
Infecciones virales, 34%.
Sin cumplir el tratamiento, 29%.
Adems, en el grupo de pacientes con asma grave es frecuente la presencia de
infeccin de vas urinarias hasta en 69%.
Asma sobre embarazo

Se tiene conocimiento que el descontrol del asma se vincula con resultados pe-
rinatales adversos, como parto pretrmino, preeclampsia y restriccin del creci-
miento. Por tanto, se hace necesario un control estricto de la paciente para
evitar estos malos resultados durante el embarazo.
Asma en embarazo 321
Tratamiento
Hay objetivos definidos (cuadro 41-1) de ste.
Para alcanzar dichos objetivos es importante que con base en los sntomas de las
pacientes, se pueda clasificar el asma como leve, moderada o grave (cuadro 41-2).
Cuadro 41-1 Objetivos y recomendaciones durante el embarazo

Asegurar control ptimo
Tratamiento enrgico de las exacerbaciones
Evitar retraso del diagnstico y el tratamiento
Valorar medicamentos, respuesta y requerimientos
Instruir al paciente sobre conocimientos y pericias
Tratamiento de rinitis, reujo gstrico y otras situaciones patolgicas
concomitantes
Suspensin del tabaquismo
Valorar funcin pulmonar (ujo espiratorio) con espirometra una vez por mes
Enfoque multidisciplinario
No aplicar vacuna antigripal hasta despus de 12 semanas de embarazo
Estar al tanto del riesgo de preeclampsia y RCIU
RCIU, restriccin del crecimiento intrauterino.
Cuadro 41-2 Clasicacin del asma y tratamiento requerido

Gravedad Caractersticas clnicas Tratamiento
Leve FEV1 o PEFR 80% Agonistas 2
intermitente Exacerbaciones breves <1hr 2 veces inhalados.
por semana; 2 noches /mes.
Variabilidad menos de 20%
Leve persistente 3 <7 veces por semana CEI dosis bajas
>2 noches / mes
Variabilidad ms de 20%
Moderada FEV1 o PEFR 60-80% CEI dosis bajas +
Exacerbaciones diarias, >1 noche salmeterol
por semana. Exacerbaciones que CEI dosis medias
pueden durar varios das CEI + salmetrerol
Acude a urgencias en forma ocasional
Grave FEV1 o PEFR < 60% de base CEI dosis altas +
Sntomas continuos, actividad salmeterol
limitada, frecuentes exacerbaciones, Esteroides orales
sntomas nocturnos. Frecuentes
visitas a urgencias
FEV1, volumen espiratorio forzado en un segundo; PEFR, pico del ujo espiratorio
mximo seguro; CEI, corticoesteroides inhalados.
322 Captulo 41
Con base en los objetivos y la intensidad del asma, es posible elaborar un

esquema de tratamiento para cada persona (fig. 41-1).
En Estados Unidos, la Food and Drug Administration (FDA) ya ha estableci-
do la categorizacin de los frmacos utilizados en el control del asma y su refe-
rencia con el embarazo, y se han establecido dosis bajas, medias y altas (cuadros
41-3 y 41-4).
Esta informacin es til, ya que se ha observado en otros pases la aversin
por parte de los mdicos para prescribir medicamentos durante el embarazo.
Esta conducta, en vez de ayudar a la paciente, la hace ms vulnerable a una
crisis asmtica.
En estudios con gran nmero de mujeres, se concluye que los agonistas 2
de corta accin, la teofilina, y los corticosteroides inhalados no incrementan el
riesgo de malformaciones congnitas, preeclampsia, parto pretrmino o bajo
peso al nacimiento.
Hoy en da, la budesonida se considera un frmaco clase B y recomendado
para el tratamiento del asma leve a moderado.
Cuadro 41-3 Categorizacin de la Food and Drug Administration (FDA)

de los frmacos usados en el asma
Agente anticolinrgico
Ipratropio B
Broncodilatador
Albuterol C
Formoterol C
Salmeterol C
Corticosteroide inhalado
Beclometasona HFA C
Budesonida B
Fluticasona C
Mometasona C
Triamcinolona C
Antagonistas de receptores de leucotrienos
Montelukast
Zarlukast B
B
Estabilizador de mastocitos
Cromoln B
Metilxantinas
Teolina C
Anticuerpo monoclonal anti-IgE
Omalizumab B
Gravedad +
Intensidad del Leve

tratamiento intermitente
Leve
Moderado Grave
persistente
_
Agonista
?2
CEI dosis CEI dosis baja
baja con salmeterol
CEI dosis CEI dosis alta

media con salmeterol
CEI dosis media Esteroides

con salmeterol orales
Asma en embarazo
+
323
Figura 41-1 Flujograma para el tratamiento del asma en el embarazo. CEI, corticoesteroides inhalados.
324 Captulo 41
Cuadro 41-4 Corticosteroides inhalados utilizados en el tratamiento

del asma
Disparo (g) Dosis (g/da)
Baja Media Alta
Beclometasona CFC 168504 504840 > 840
42 412 1220 > 20
84 26 610 > 10
Beclometasona HFA 80240 240480 > 480
40 26 612 > 12
80 13 36 >6
Bedsonida en IPS 200600 6001 200 > 1 200
Inhalacin 200 13 36 >6
Fluticasona en ID 88264 264660 > 660
44 26 615 > 15
110 26 >6
220 12 >3
Fluticasona en IPS 100300 300-600 > 600
Inhalacin 50 26 612 > 12
100 13 36 >6
250 1 2 >3
Triamcinolona 4001 000 1 0002 000 > 2 000
100 410 1020 > 20
CFC, clorourocarbono; HFA, hidrouoroalcano; IPS, inhalador de polvo seco;
ID, inhalador con dosmetro.
El uso de esteroides sistmicos en el primer trimestre se relaciona con riesgo

de labio y paladar hendidos de 0.3% (en comparacin con 0.1% de la poblacin
general). Por otra parte, los descongestionantes en el primer trimestre se vincu-
lan con gastrosquisis, atresia intestinal y microsoma hemifacial.
Crisis asmtica en embarazo

Los principios generales de tratamiento son:
Inicio rpido de las medidas teraputicas.
Vigilancia y valoracin continua del bienestar fetal.
Saturacin de oxgeno mayor de 95%.
Conservar la presin de bixido de carbono en sangre arterial (Paco2)
menor de 40 mmHg.
Recostarse en decbito lateral izquierdo.
Hidratacin con soluciones intravenosas isotnicas.

Evitar hipotensin.
Uso de adrenalina (epinefrina) slo en la situacin de una reaccin ana-
filctica.
Considerar intubacin temprana.
Valoracin inicial
Historia clnica y exploracin fsica: auscultacin, uso de msculos auxi-
liadores, frecuencias cardiaca y respiratoria (FC y FR), flujo espiratorio
mximo (PEFR), saturacin de oxgeno.
Vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal en los casos con ms de 28 se-
manas de gestacin.
Albuterol por dosmetro o nebulizador, hasta tres dosis en una hora.
Corticosteroide oral.
Oxigenacin mayor del 95%
Revalorar.
Albuterol cada 60 min, por una a tres horas, y valorar mejora.
Repetir la valoracin y graduar la respuesta (cuadro 41-5).
El albuterol inhalado a razn de 2.5 a 5 mg cada 20 min, por tres dosis;
entonces, 2.5 a 10 mg cada una a cuatro horas, por razn necesaria; o 10
a 15 mg/h.
Terbutalina subcutnea, 0.25 mg cada15 min, por tres dosis.
Bromuro de ipratropio, 500 g, concomitante.
Cuadro 41-5 Grados de respuesta al tratamiento inicial de la

crisis asmtica
Buena respuesta Respuesta incompleta Mala respuesta
PEFR 70% PEFR > 50 a < 70% PERF < 50%

Respuesta sostenida por Sntomas leves o PCO2 > 42 mmHg
ms de 60 min moderados. EF: sntomas graves,
Sin dicultad Vigilancia fetal continua mareo, confusin
respiratoria hasta estabilizacin Vigilancia fetal
EF normal, estado fetal del paciente. continua
normal PEFR, saturacin de Corticosteroides
Egreso al hogar oxgeno, pulso. intravenosos
Albuterol y oxgeno Ingreso a cuidados
Ipratropio intensivos
Corticosteroides
sistmicos va oral o
IV
Individualizar ingreso
PEFR, ujo espiratorio mximo; PCO2: presin parcial de dixido de carbono; EF,
exploracin fsica; IV, intravenoso.
326 Captulo 41
Corticosteroides intravenosos o por va oral.

Revalorar a las cuatro horas.
Hospitalizacin:
Fatiga materna.
Sufrimiento fetal.
Falla respiratoria materna inminente (Paco2 mayor de 35 mmHg).
Intubacin:
Hipercapnia grave (Paco2 mayor de 40 a 45 mmHg)
Acidosis respiratoria.
Alteracin del estado de conciencia, cansancio materno, sufrimiento fetal.
Parmetros del respirador:

Volumen corriente de 6 a 8 ml/kg.
Tasa de flujo inspiratorio mximo de 100 a 120 L/min.
Frecuencia respiratoria de 8 a 12/min.
Los diagnsticos diferenciales para una crisis asmtica son:
Edema agudo pulmonar.
Miocardiopata.
Embolismo pulmonar.
Embolia de LA.
Es importante llegar a un diagnstico certero e implementar la teraputica apro-
piada.
Trabajo de parto y asma

Se ha observado que durante el trabajo de parto hasta 10 a 20% de las pacientes
puede presentar exacerbaciones. Las medidas teraputicas son:
Continuar el uso de medicamentos agonistas 2 de accin corta o corti-
costeroides.
Hidratacin intravenosa (IV) adecuada.
Evaluar el estado pulmonar y la saturacin de oxgeno al ingreso y con
regularidad.
Analgesia peridural para alivio del dolor y reduccin en el consumo de
oxgeno y ventilacin-minuto.
Usar corticosteroides, como hidrocortisona a dosis de 100 mg cada ocho
horas, por uno a dos das, si los esteroides sistmicos han sido utilizados
en meses previos.
Evitar broncoconstrictores, como prostaglandina F2, ergonovina, me-

tilergonovina y carboprost.
Prostaglandinas E1 y E2 pueden usarse con vigilancia respiratoria.
Asma y lactancia
El periodo posparto no se relaciona con incremento en la tasa de exacerbacio-
nes. En quienes experimentan cambios en la gravedad del asma durante el em-
barazo, la intensidad se revierte a niveles preembarazo, despus de tres meses
posparto. Pocos datos hay disponibles sobre la seguridad de los medicamentos
en la lactancia. La mayora de los frmacos se considera segura, pero se han
informado irritabilidad o hipoactividad en neonatos que lactan de mujeres que
toman teofilina y antihistamnicos. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
deberan evitarse en pacientes intolerantes a la aspirina.
Conclusiones
La evolucin clnica del asma puede estar influida por el embarazo, pero
los resultados y el pronstico en la mayora de las madres asmticas y los
recin nacidos es usualmente favorable, en particular si el asma se mantiene
en control. En pacientes con asma moderada y grave con escaso control, la
premadurez, la preeclampsia, la restriccin y la necesidad de cesrea son
siempre complicaciones latentes. Las exacerbaciones deberan prevenirse
por medio de medidas teraputicas ptimas y, de presentarse, proporconar
un tratamiento enrgico. La necesidad de farmacoterapia ha de valorarse de
modo regular, aun con control espiratorio.
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Captulo Rinitis y embarazo
Contenido
Cambios por el embarazo Referencias bibliogrficas
Introduccin
Los sntomas de rinitis se pueden presentar entre 20 y 30% de las embarazadas.
Se ha calculado que hasta 30% de las pacientes con rinitis pregestacional puede
agravarse con el embarazo.
Cambios por el embarazo

Los cambios hormonales son frecuentemente invocados para explicar la apa-
rente relacin entre sntomas de rinitis y embarazo. Los estrgenos tienen efec-
to sobre la mucosa nasal al producir inflamacin mediada por incremento de la
acetilcolina. La relajacin vascular del msculo liso por progesterona conduce
a congestin vascular y manifestaciones de congestin nasal. Los estrgenos
muestran un incremento en los valores del cido ribonucleico mensajero
(mRNA) del receptor H1 en clulas epiteliales nasales.
Aunque la rinitis no es una situacin que ponga en peligro la vida de la
paciente, esta afeccin disminuye la calidad de vida. Adems, el tener rinitis
aumenta la probabilidad de sinusitis y exacerbacin del asma.
Se ha clasificado la rinitis segn los factores agravantes:
Medicamentosa.
Vasomotora.
Bacteriana.
La ms frecuente durante el embarazo es la vasomotora por los cambios ya co-
mentados en la fisiologa y en las caractersticas inmunitarias de la parte alta del
aparato respiratorio.
Tratamiento
Hoy en da, el nico medicamento aprobado para su uso es el cromoln sdico
intranasal. No obstante, la desventaja es la necesidad de dosis mltiples.
Asimismo, se recomienda el uso de solucin salina intranasal. En el caso de
requerir un antihistamnico, es posible emplear la clorfeniramina. El empleo
329
330 Captulo 42
de loratadina en el segundo y el tercer trimestres puede intentarse por cortos

periodos de tiempo (siete das). El resto de medicamentos prcticamente caen
en la categora C de la Food and Drug Administration (FDA). Adems, para los
nuevos antihistamnicos, aunque clasificados como B, no se tiene suficiente in-
formacin para su prescripcin durante el embarazo (cuadro 42-1).
Cuando el trastorno ya se considere bacteriano, entonces ser un otorrinola-
ringlogo el especialista ms indicado para proporcionar tratamiento y evaluar
el seguimiento de la paciente.
Cuadro 42-1 Categorizacin por la Food and Drug Administration (FDA)

para los agentes farmacolgicos utilizados en la rinitis alrgica
Corticoesteroides inhalados
Budesonide B
Beclometasona C
Fluticasona C
Triamcinolona C
Antihistamnicos
Desloratadina C
Loratadina B
Cetirizina B
Clorfeniramina B
Difenhidramina B
Hidroxicina C
Descongestionantes
Seudoefedrina C
Antihistamnicos con descongestionantes
Loratadina con seudoefedrina B
Fexofenadina con seudoefedrina C
Cetirizina con seudoefedrina C
Cromoln B
Aerosoles nasales
Azelastina C
Ipratropio B
Oximetazolina C
Blaiss MS. Management of rhinitis and asthma in pregnancy. Ann Allergy Asthma
Immunol, 2003;90(Suppl 3):16-22.
Rey E, Boulet LP. Asthma in pregnancy. BMJ, 2007;334:582-585.
Captulo Cardiopata
43 en el embarazo
Dr. Mario David Lpez Barrera
Contenido
Introduccin Recomendaciones de tratamiento

Definicin Generales
Datos epidemiolgicos Control prenatal
Patologa congnita Uso de antiarrtmicos
Diagnstico Anticoagulacin
Primer diagnstico Profilaxis para endocarditis
Diagnstico conocido Indicaciones para la terminacin
Estado funcional y predictor de de un embarazo
riesgo Indicaciones para cesrea
Clasificacin de Clark Tratamiento durante el parto
Clasificacin de la New York Heart Mortalidad
Assocciation Recurrencia
Referencias bibliogrficas
Introduccin
Se debe tomar en cuenta que toda embarazada debe ser motivo de interrogato-
rio y exploracin fsica completa. Esto permite que la revisin sea integral. En
muchas ocasiones se encontrarn problemas fsicos minimizados por la pacien-
te y otros datos subclnicos.
Las cardiopatas son complejas en su clasificacin y diagnstico, no obstante,
el conceptuarlas en algunos esquemas permite tomar acciones prioritarias para
evitar complicaciones en dichas pacientes.
Denicin
La patologa cardiaca constituye un amplio espectro de anomalas, con inclusin
de malformaciones congnitas, adquiridas, funcionales o estructurales, padeci-
mientos cianticos, no cianticos, endocrdicos, miocrdicos y pericrdicos.
En Estados Unidos y el Reino Unidos, en los ltimos 80 aos se ha visto una
transicin en el predominio de la cardiopata reumtica a la congnita. Esto
331
332 Captulo 43
Cuadro 43-1 Frecuencia de cardiopata en diversas regiones del mundo

Estados Unidos y
Tipo de cardiopata Reino Unido Pases pobres
Congnita 0.60.8% 0.10.2%
Adquirida: 0.2% 5.9%
Reumtica
Isqumica
consecutivo al uso de penicilina (con reduccin de la fiebre reumtica) y el uso

incrementado de ciruga correctiva de cardiopata congnita. Hoy en da, aun
en Mxico, el acceso a tecnologa de punta permite la reparacin de muchas
malformaciones congnitas, lo cual permite a las pacientes llegar a la vida re-
productiva. Dicho grupo de mujeres es realmente un reto teraputico.
En el mundo, 1 a 3% de las embarazadas cursan con una cardiopata (cuadro
43-1).
Patologa congnita
La enfermedad congnita cardiaca complica 1% de todos los recin nacidos vivos.
Ocurre en 4% de la descendencia de las cardipatas, con la posibilidad de hallarla
hasta en el 15% de las alteraciones cromosmicas. Segn su comportamiento,
estas anomalas se han dividido en ciangenas y aciangenas (cuadro 43-2).
La malformacin cardiaca ms frecuente es la comunicacin interventricu-
lar (CIV); la ms frecuente objeto de ciruga es la tetraloga de Fallot (TF), y la
ms letal, la hipoplasia de hemicardio izquierdo.
Diagnstico
Debe situarse en dos situaciones distintas: aqulla donde la paciente se diagnos-
tica por primera vez (15 a 52% de las patologas cardiacas se descubre en el
embarazo) y aqulla en que ya se conoce el diagnstico.
Cuadro 43-2 Clasicacin cardiopatas congnitas

Ciangenas No ciangenas
TGV CIA
TF CIV
Hipoplasia cardiaca izquierda PCA
El orden respeta la frecuencia de las cardiopatas. TF, tetratologa de Fallot; TGV,
transposicin de grandes vasos; CIA, comunicacin interauricular; CIV, comunicacin
interventricular.
Cardiopata en el embarazo 333
Primer diagnstico
Los cambios fisiolgicos se encargan de proveer adecuado complemento de nu-
trimentos al feto, que es un trasplante algrafo, y permitir a la embarazada
sobrevivir. Por ello, sntomas como respiracin corta, palpitaciones, mareo,
edema, disminucin de la tolerancia al ejercicio y aumento de peso, pueden
considerarse datos normales.
En cambio, amerita evaluacin intensiva la presencia de dolor torcico, sn-
cope, disnea paroxstica nocturna, hemoptisis, edema progresivo o anasarca.
Diagnstico conocido
Lo idneo sera tener la oportunidad de recibir asesora preconcepcional. En
todo caso, los objetivos del tratamiento de la mujer con enfermedad cardiaca
materna son claros (cuadro 43-3).
Estado funcional y predictor de riesgo

Hay clasificaciones que hacen posible definir el estado funcional y la prediccin
de riesgo de mortalidad.
Cuadro 43-3 Objetivos teraputicos en embarazadas con complicaciones

por enfermedad cardiaca materna
Todas las pacientes
Denir la lesin, el residuo y las secuelas
Valorar el estado funcional
Determinar predictores de riesgo
Eliminar agentes teratgenos
Dar consejo gentico sobre recurrencia
Considerar atencin en tercer nivel
Valorar necesidad de prolaxis contra endocarditis
Pacientes en riesgo intermedio y alto

Envo a tercer nivel de atencin
Considerar intervenciones preparto para reduccin de riesgo
Conformar grupo multidisciplinario
Creacin de un plan de tratamiento
Anticipar parto vaginal; cesrea slo por situaciones obsttricas
Considerar anestesia epidural
Modicar trabajo de parto y ofrecer frceps para disminuir trabajo
cardiaco
Vigilancia posparto y considerar unidad de cuidados intensivos o unidad
coronaria
334 Captulo 43
Cuadro 43-4 Grupos de riesgo de Clark

Grupo I Grupo II Grupo III
Mortalidad < 1% Mortalidad de 515% Mortalidad de 2550%
CIA y CIV no Estenosis mitral NYHA Hipertensin
complicado I y II pulmonar grave
PCA no complicada Estenosis mitral con Estenosis artica
TF reparada brilacin auricular grave
Enfermedad Vlvula articial Coartacin de la aorta
valvular pulmonar y Estenosis artica SM con involucro de
tricuspdea Coartacin de la aorta aorta
Vlvula bioprotsica IAM previo Estenosis mitral
TF no corregida NYHA III y IV
CIA, comunicacin interauricular; CIV, comunicacin interventricular; NYHA, New York
Heart Association; PCA, persistencia del conducto arterioso; SM, sndrome de Marfan; TF,
tetraloga de Fallot.
Clasicacin de Clark
Esta clasificacin establece el riesgo de muerte materna durante el embarazo
(cuadro 43-4). Es importante conocer de manera detallada la enfermedad
cardiaca para calcular los riesgos de acuerdo al grupo correspondiente. En
ocasiones, esta clasificacin permite informar a la paciente sobre el riesgo de
muerte, con el propsito de que ella, en ocasiones, decida la interrupcin del
embarazo (en gestaciones no planeadas).
Clasicacin de la New York Heart Association

En 1929, la New York Heart Association (NYHA) cre un sistema de clasifica-
cin con base en la tolerancia al esfuerzo fsico. La clasificacin de la NYHA
permite orientar el tratamiento, hacindolo ms intensivo conforme la paciente
se ubica en una clase funcional mayor (cuadro 43-5).
Cuadro 43-5 Clasicacin funcional de la New York Heart Association

(NYHA)
Clase I II III IV
Limitacin Sin limitacin Ejercicio Limitacin con Incapaz de
funcional ordinario actividades realizar
menos que actividad
ordinarias fsica
Descripcin Ejercicio bien Sntomas con Sntomas con Sntomas
tolerado sin ejercicio ejercicio en
sntomas moderado leve reposo
Cuadro 43-6 Comportamiento ms usual de las cardiopatas de acuerdo con la

clasicacin funcional de la New York Heart Association (NYHA)
Bien tolerado: Limitacin intermedia: Escasamente tolerado:

NYHA I NYHA IIIII NYHA IV
Derivacin TGV reparada Enfermedad cardiaca
izquierda-derecha Reparacin de ciantica sin curar
Reujo mitral Fontain Hipertensin pulmonar
y artico leve a Estenosis artica o o enfermedad pulmonar
moderado mitral moderada vascular, o ambas
Reujo pulmonar Anomala de Ebstein Estenosis artica y
o tricuspdeo con mitral grave
baja presin Estenosis pulmonar grave
Estenosis pulmonar SM con coartacin de la
leve a moderada aorta
TF reparada
TF, tetratologa de Fallot; TGV, transposicin de grandes vasos; SM, sndrome de Marfan.
En el 2000, en el libro Principios de medicina interna de Harrison se agrupan

las cardiopatas de acuerdo a la limitacin ms comn de actividad fsica; obvia-
mente, cada paciente se comporta de modo individual (cuadro 43-6).
Adems, se han establecido algunos factores de riesgo para desenlaces ad-
versos tanto maternos como fetales (cuadro 43-7).
Cuadro 43-7 Factores de riesgo (FR) para desenlaces adversos en madres

con cardiopata congnita
FR para el feto de madre con FR para mujeres con cardiopata
enfermedad congnita cardiaca congnita durante el embarazo
NYHA > II o cianosis NYHA > II o cianosis

Obstruccin cardiaca izquierda Obstruccin cardiaca izquierda
AVM < 2 cm2, AVA < 1.5 cm2, va AVM < 2 cm2, AVA < 1.5 cm2, va
de salida de VI con gradiente de de salida de VI con gradiente de
presin > 30 mmHg presin > 30 mmHg
Madre < 20 y > 35 aos Antecedentes preconcepcionales
Tabaquismo materno de arritmia, apopleja, CIT, edema
Tratamiento con anticoagulantes pulmonar
Riesgos: RCIU, prdida del embarazo, Riesgo de episodio cardiaco:
parto pretrmino, hemorragia 0, factores 5%
intracraneal 1, factor 27%
> 1, factor 75%
NYHA, New York Heart Association; AVM, rea de la vlvula mitral; AVA, rea de la
vlvula artica; VI, ventrculo izquierdo; CIT, crisis isqumica transitoria.
336 Captulo 43
Recomendaciones de tratamiento
Generales
Actividad fsica limitada.
Relaciones sexuales sin restriccin en clases funcionales I y II.
Dieta alta en protenas, ingestin de sal a razn de menos de 2 g/da.
Control prenatal
Consulta con obstetra o especialista en embarazo de alto riesgo cada una
a dos semanas.
Consulta con cardilogo con experiencia en tratamiento de embarazo.
Ecografa a las semanas 18 a 22 para evaluar estructuras cardiacas.
Ecografa seriada por trimestre con objeto de valorar crecimiento fetal.
Uso de antiarrtmicos
Los principios de teraputicos son los mismos que para las no embara-
zadas. La adenosina y la cardioversin no estn contraindicadas en el
embarazo. No se recomienda usar DFH o amiodarona.
Anticoagulacin
Las pacientes con prtesis mecnicas requieren de por vida el uso de
anticoagulantes (cuadro 43-8). El embarazo no es la excepcin. El uso
de coumarina est recomendado, excepto en el primer trimestre, donde
el riesgo de embriopata es de 4 a 8%.
Prolaxis para endocarditis

Es importante evaluar la patologa cardiaca de base y colocar a la mujer
en el grupo de riesgo que corresponda (cuadro 43-9).
Ciruga en la cual se recomienda profilaxis: laceracin de cuarto grado,
cistoscopia, parto vaginal.
Esquemas:
- Ampicilina, 2 g va intramuscular (IM) o intravenosa (IV) como genta-
micina a dosis de 1.5 mg/kg en los 30 min previos.
- Ampicilina o amoxicilina, 1 g.
- Pacientes alrgicas a penicilina se tratan con vancomicina.
Indicaciones para la terminacin de un embarazo

Hipertensin pulmonar (presin sistlica de la arteria pulmonar mayor
de 50 mmHg) derivada de un trastorno:
- Primaria.
- Sndrome de Eisenmenger.
Cuadro 43-8 Opciones de tratamiento antitromboemblico durante

el embarazo
Alto riesgo Bajo riesgo relativo
VP de primera generacin: Starr VP de segunda generacin: Saint
Edwards, Bjork-Shiley Jude Medical, Medtronic-Hall
VMM VMA
Mltiples vlvulas FA o aleteo auricular crnico
Seguridad Seguridad Seguridad Seguridad
materna fetal materna fetal
036 SG, 012 SG, HBPM, 012, SG, HBPM, 038 SG, HBPM,
warfarina HNF HNF HNF
> 36 SG, HBPM, 1236 SG, 1236 SG,
HNF warfarina warfarina
> 36 SG, HBPM, > 36 SG, HBPM,
HNF HNF
VP, vlvula protsica; VMM, vlvula mecnica mitral; VMA, vlvula mecnica artica; FA,
brilacin auricular; SG, semanas de gestacin; INR, ndice internacional normalizado.
Warfarina: dosis para mantener el INR en 3.04.5.
HNF, heparina no fraccionada. TPTa, 2.53.
HBPM, heparina de bajo peso molecular, concentracin de anti-Xa en 1.01.2 U/ml.
En todas las pacientes usar cido acetilsaliclico a dosis de 75 mg/da hasta la semana 35.
Cuadro 43-9 Grupos de riesgo para endocarditis

Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto
CIA por septum Disfuncin valvular Vlvula protsica
secundum adquirida cardiaca
PCA, CIV, CIA Prolapso mitral Endocarditis previa
corregidas con reujo o Enfermedad
Derivacin coronaria engrosamiento de ciangena compleja
Prolapso mitral sin las valvas Derivaciones
reujo sistmicas-
Soplos siolgicos pulmonares
Enfermedad de
Kawasaki sin
disfuncin valvular
Fiebre reumtica
previa sin disfuncin
valvular
Marcapaso o
desbriladores
CIA, comunicacin interauricular; CIV, comunicacin interventricular; PCA, persistencia
de conducto arterioso.
338 Captulo 43
Cardiomiopata dilatada con FE menor de 40%.

Sndrome de Marfan con involucro cardiovascular.
Fstula arteriovenosa pulmonar.
Lesin cardiaca incorregible clase III o IV resistente a tratamiento mdico.
Va de interrupcin
Cesrea, factor independiente de mortalidad de cociente de posibilida-
des (OR) de 2.4, en pacientes con enfermedad vascular pulmonar e in-
farto agudo al miocardio (IAM).
Indicaciones para cesrea

Endocarditis que amerita sustitucin valvular.
Sndrome de Eisenmenger con cuello uterino desfavorable.
Estenosis artica grave.
Dilatacin o diseccin de aorta.
IAM reciente.
Descompensacin intensa.
Tratamiento durante el parto

Uso de oxitocina para conduccin de trabajo de parto, diluida en solucin
glucosada al 5%. La velocidad mxima de la venoclisis debe ser de 50 ml/h.
Riesgos: hipotensin, hipoxemia, isquemia miocrdica, arritmias.
Anestesia: epidural, la cual est contraindicada en el sndrome de Eisen-
menger.
Posicin para parto de Walcher.
Frceps bajo o salida.
Puerperio: oxitocina para contraccin uterina, con dilucin de 20 U en
100 ml de solucin glucosada al 5% a pasar por cuatro horas.
No se usa dispositivo intrauterino (DIU) en pacientes con riesgo de
endocarditis.
Lactancia contraindicada cuando se utilizan dosis de ciclosporina y fun-
cin cardiaca limtrofe.
Mortalidad
En Estados Unidos, las cardiopatas constituyen la causa del 10% de las muertes
maternas. Las complicaciones son bsicamente las siguientes:
Edema pulmonar.
Hipertensin pulmonar.
Endocarditis infecciosa.
Tromboembolia.
Cardiomiopata fulminante periparto
Cuadro 43-10 Riesgo de recurrencia de cardiopata congnita

Hijo previo Padre Madre
afectado afectado afectada
SM 50 50
Estenosis artica 2 3 1517.9
Estenosis
pulmonar 2 2 6.5
CIV 3 2 9.515.6
CIA 2.5 1.5 4.611
PCA 3 2.5 4.1
Coartacin de
aorta 14.1
TF 2.5 1.5 2.6
SM, sndrome de Marfan; CIA, comunicacin interauricular; CIV, comunicacin
interventricular; PCA, persistencia de conducto arterioso; TF, tetraloga de Fallot.
Recurrencia
En el caso de cardiopata congnita, cada entidad patolgica difiere en su riesgo
de recurrencia y dicho riesgo an es distinto si el padre, la madre o el hijo previo
la padecen (cuadro 43-10).
Poco se sabe de los factores de riesgo no hereditarios que se involucran en las
malformaciones congnitas cardiovasculares. Hoy en da, lo nico que se sabe
es que es recomendable el uso de cido flico en la etapa prenatal, el control de
enfermedades crnicas (diabetes, fenilcetonuria, etc.) y la limitacin de exposi-
ciones a frmacos cardioteratgenos (derivados de vitamina A).
Friedman WF, Child JS. Congenital heart disease in the adult.

Gei AF, Hankins GD. Cardiac disease and pregnancy. Obstet Gynecol Clin North
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Lupton M, Oteng-Ntim E, Ayida G, Sterr PJ. Cardiac disease in pregnancy. Curr
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Uebing A, Steer PJ, Yentis SM, Gatzoulis MA. Pregnancy and congenital heart
disease. BMJ, 2006;332:401-406.
Captulo Epilepsia
Contenido
Definicin Epilepsia y embarazo

Datos epidemiolgicos Tratamiento de la epilepsia en
Clasificacin clnica embarazo
Etiologa Anticonvulsivos y feto
Fisiopatologa Estado epilptico
Denicin
Epilepsia: trastorno crnico, recidivante, paroxstico de la actividad elctrica
cerebral (descarga neuronal anmala).
La epilepsia se presenta en el 0.5 al 2% de la poblacin general y entre el 0.4 y el
0.8 % de las mujeres en edad reproductiva. Esto ltimo constituye en Estado
Unidos un milln de mujeres.
Clasicacin clnica
Hay muchas maneras de clasificar la epilepsia (clnica, electroencefalogrfica,
etc.), no obstante, quiz sea apropiado tomar en cuenta la clasificacin clnica
(cuadro 44-1).
En el mundo, se ha observado una frecuencia relativamente constante en la
distribucin del porcentaje de cada uno de los diferentes cuadros clnicos de
epilepsia (cuadro 44-2).
Etiologa
Dependiendo de la edad a la cual se presentan las manifestaciones clnicas pro-
pias de la epilepsia, se han encontrado diferentes causas, las cuales generan un
diferente porcentaje en cada grupo de edad (cuadro 44-3).
Como fuentes diversas es posible mencionar: neuroinfeccin, trastornos
metablicos, etctera.
341
342 Captulo 44
Cuadro 44-1 Clasicacin clnica de epilepsia*

Parciales Activacin de zona cerebral especca, sin
prdida del estado de conciencia
Simples: contracciones recurrentes en parte
del cuerpo. Parestesias, sensacin de vrtigo,
alucinaciones, sensacin de miedo y angustia.
Se pueden clasicar como: motoras, sensitivas,
autonmicas o psquicas.
Complejas: alteraciones episdicas conductuales,
prdida de la conciencia con respecto al
ambiente. Aparicin de aura (p. ej., olor
extrao), sensacin de deja v, tensin
emocional sbita, ilusin sensitiva (micropsia
y macropsia), interrupcin de la actividad
cotidiana, o automatismos
Generalizadas Tonicoclnicas: sensacin vaga de qu va ocurrir,
prdida del estado de conciencia, contraccin
tnica, prdida del control postural, emisin
de grito, opisttonos, contracciones rtmicas,
incontinencias urinaria y fecal
Tnicas: postura rgida muscular y del dorso
Ausencia: interrupcin de la actividad consciente
Mioclnicas: contracciones musculares rtmicas
Atnicas: prdida del tono postural
Estado epilptico Aunque vara en su denicin, un paciente que
presenta una crisis mayor de 5 min de duracin,
o dos crisis sin llegar al estado consciente, se
considera estado epilptico
* Basada en la clasicacin de la Liga Internacional contra la Epilepsia.
Cuadro 44-2 Frecuencia de los tipos de crisis convulsivas

Tipo de crisis convulsiva Frecuencia
Parciales 60%
Simple 15%
Compleja 35%
Secundariamente generalizada 10%
Generalizada 40%
Tonicoclnicas 25%
Ausencia 5%
Tnicas, clnicas, atnicas, mioclnicas 10%
Epilepsia 343
Cuadro 44-3 Etiologa de las crisis convulsivas estraticadas

por grupo de edad
Etiologa/grupo 1534 3564 65
de edad aos aos aos
Idioptica 85% 60% 50%
Postraumtica 5% 7% 4%
Congnita 3%
Cerebrovascular 15% 30%
Tumoral 3% 7%
Degenerativa 10%
Diversa 4% 11% 6%
Fisiopatologa
Se conocen mltiples mecanismos que originan las alteraciones de la conduc-
cin elctrica en los pacientes con epilepsia. Se pueden mencionar:
Disminucin de los mecanismos inhibitorios, como cido aminobutri-
co (GABA).
Aumento de los mecanismos excitatorios: glutamato.
Incremento de la descarga neuronal endgena.
La importancia radica en que los frmacos pueden actuar sobre uno o varios de
estos mecanismos.
Diagnstico
La epilepsia se considera como diagnstico en quien ha presentado en dos o
ms ocasiones crisis convulsivas. En los adultos que por primera vez presentan
una crisis convulsiva, es importante usar herramientas diagnsticas para des-
cartar trastornos, como apoplejas, tumores, y alteraciones hidroelectrolticas o
metablicas, y dar tratamiento especfico. Esto ltimo se efecta pensando que
uno de stos es la causa directa de la convulsin y, por tanto, no se trata de epi-
lepsia. El diagnstico se basa principalmente en:
Historia clnica.
Electroencefalograma (EEG).
Tomografa computarizada (TC) para diagnstico inicial de crisis con-
vulsivas que se presentan por primera vez durante el embarazo. Se ha
calculado que la dosis de rads al tero es menor de 25, aunque vara con
el equipo que se realice y el momento del embarazo (la edad gestacional
es directamente proporcional a la dosis recibida).
344 Captulo 44
Algo que siempre se ha cuestionado es la conveniencia de dar tratamiento

ante el primer episodio de crisis convulsivas. Hay dos corrientes de pensamien-
to. Aunque el autor apoya el hecho de pedir el consentimiento de la paciente e
iniciar tratamiento sin esperar una segunda crisis convulsiva.
Siempre que una paciente presenta una crisis convulsiva deben tenerse diagns-
ticos diferenciales, como:
Eclampsia
Episodios cardiovasculares: apoplejas o taquiarritmias.
Crisis isqumicas transitorias.
Migraa.
Seudocrisis o crisis histrica.
Epilepsia y embarazo
En el 50% de las pacientes no se ha observado cambio en la frecuencia de las
crisis; en el 25%, disminuye la frecuencia, y en el 25% restante se incrementa la
frecuencia de las crisis convulsivas. Se han descrito diversas causas por las que
aumentan las crisis durante la gestacin:
Aumento de peso.
Incremento del volumen circulante (anemia dilucional, retencin de
agua y sodio).
Disminucin de protenas circulantes.
Reduccin de la absorcin y la movilidad intestinal.
Incremento de la excrecin renal.
Alcalosis compensatoria en la hiperventilacin.
Cambios hormonales.
Activacin del citocromo P450.
Estos cambios fisiolgicos conllevan a disminucin de los valores sricos y a la
utilizacin de dosis subptimas. Adems, entre las pacientes existe el temor de
teratogenicidad, por lo que la suspensin del tratamiento es otra causa habitual
de crisis durante el embarazo.
Tratamiento de la epilepsia en embarazo

La mayora de las pacientes ya recibe tratamiento para la epilepsia, en forma de
monoterapia o politerapia (cuadro 44-4).
Han de tomarse en cuenta algunos lineamientos para las mujeres con epilep-
sia en lo que respecta al tratamiento (cuadro 44-5).
No obstante estas buenas intenciones, se acepta que hasta 50% de los emba-
razos no es planeado; asimismo, casi todas las pacientes se percatan del embarazo
en el momento que la organognesis ya se ha completado (ocho semanas de
Epilepsia 345
Cuadro 44-4 Frmacos ms utilizados como anticonvulsivos

Frmaco Presentacin Dosis usual Indicacin
(mg/da) principal
Carbamazepina Tabletas de 4001 200 Parcial
200, 400 mg
Difenilhidantona, Tabletas de 300900 Generalizada
Fenitona 100 mg
Gabapentina Tabletas de 9003 600 Parcial

300 y 400 mg
Cpsulas de
600 y 800 mg
Lamotrigina Tabletas de 100200 Generalizadas,
5, 25, 50 y como
100 mg coadyuvante
Primidona Tabletas de 5001 500 Parcial
250 mg
Valproico, cido Tabletas de 1 0003 000 Generalizada
250 mg
gestacin). Adems, el momento menos oportuno para realizar cambios far-

macolgicos es el embarazo, puesto que puede aumentarse la frecuencia de cri-
sis convulsivas. La dosis en cambio es sensible de ajustar segn la evolucin
clnica y las concentraciones sricas.
Cuadro 44-5 Recomendaciones generales en embarazo sobre

anticonvulsivos
Preconcepcional Uso de cido flico, 4 mg/da
Prenatal Con la mayora de los anticonvulsivos,
los benecios son mayores que los
riesgos.
Vitamina K administrada en el ltimo
mes de embarazo para evitar
episodios hemorrgicos en RN
Lactancia No suspender
Vigilancia del estado de alerta del
RN: datos de efectos sobre el
estado reactivo: somnolencia o
hipoactividad fsica, o ambas
RN, recin nacido.
346 Captulo 44
Cuadro 44-6 Malformaciones congnitas en pacientes con epilepsia

Malformaciones mayores Anomalas menores
Malformaciones cardacas Retraso mental leve, hipertelorismo,
congnitas, suras orofaciales, pliegues palmares e hipoplasia
defectos del tubo neural y digital
microcefalia
Anticonvulsivos y feto
En el grupo de embarazadas epilpticas con tratamiento farmacolgico, la tasa
de malformaciones congnitas es mayor comparada con la tasa de la pobla-
cin general. Dichas malformaciones pueden ser tanto mayores como menores
(cuadro 44-6).
De hecho, el riesgo de tener un recin nacido (RN) con defecto congnito
aumenta si se utiliza ms de un frmaco (cuadro 44-7).
Se ha mencionado que esto se debe probablemente al efecto arritmgeno de
los anticonvulsivos y a la alteracin del metabolismo del cido flico. Se ha
observado que algunos factores modifican este riesgo, como frecuencia de las
crisis epilpticas, tiempo de tratamiento, duracin de la epilepsia y edad mater-
na. La incidencia de malformaciones congnitas es hasta de 14.3%, aunque va-
ra con el anticonvulsivo utilizado. No obstante, segn el anticonvulsivo
especfico aparecen embriopatas especficas (cuadro 44-8).
El diagnstico de algunas de estas malformaciones se puede realizar por eco-
grafa entre las 18 y 24 semanas de gestacin (sensibilidad del 70%), pero el diag-
nstico definitivo se efecta con la exploracin fsica al nacimiento. En algunas
ocasiones, si ocurren efectos cognitivos, se evalan slo hasta la infancia.
En conclusin:
La relacin entre epilepsia y embarazo es muy frecuente.
Hay un riesgo de malformaciones congnitas en la descendencia, con o
sin tratamiento. No obstante, en la peor de las situaciones, la mayora
(aproximadamente 90%) de los RN son sanos.
La vida de la madre se pone en grave riesgo al reducir la dosis o al sus-
pender la medicacin.
Cuadro 44-7 Riesgo para defectos congnitos en mujeres con epilepsia

OR IC (95%)
Monoterapia 2.8 1.19.7
Politerapia 4.2 1.15.1
OR, razn de riesgo; IC, intervalo de conanza.
Epilepsia 347
Cuadro 44-8 Malformaciones congnitas relacionadas con anticonvulsivos

Frmaco RN con Malformaciones congnitas
malformaciones (%) ms frecuentemente
encontradas
Carbamazepina 5.7 Espina bda abierta (0.5%
de las pacientes que la
ingieren), hendiduras
palpebrales, nariz corta,
epicanto e hipoplasia
de falanges
DFH 9.1 Fisuras labiopalatinas, puente
nasal ancho, hipertelorismo,
epicanto, hipoplasia dental,
deciencia del crecimiento
Fenobarbital 5.1 En sistema nervioso central
y cara
Primidona 14.3 En sistema nervioso central
Trimetadiona Fisura palatina, cejas en
V, dientes irregulares,
epicanto, orejas inclinadas,
pliegue simiesco, prdida
de la audicin, anomalas
cardiacas y microcefalia
Valproato 11.1 Espina bda abierta (12% de
las pacientes), braquicefalia,
frente alta, rbitas poco
profundas, hipertelorismo,
nariz y boca pequeas y
pabellones auriculares de
implantacin baja
DFH, difenilhidantona; RN, recin nacido.
348 Captulo 44
Slo un neurlogo con experiencia puede modificar el medicamento ya

establecido.
Estado epilptico
Se presenta a continuacin un cuadro del tratamiento inicial de la paciente en
este estado. Hay que recordar que una de las principales causas de muerte es la
broncoaspiracin. Por tanto, medidas sencillas como conservar la va area per-
meable, pueden salvar la vida de la paciente mientras se traslada a un nivel de
atencin adecuado (cuadro 44-9).
Cuadro 44-9 Tratamiento del estado epilptico

Tiempo Tratamiento
05 min Conrmar la crisis convulsiva, interrogatorio indirecto
(medicamentos utilizados, posible factor desencadenante)
Asegurar va area
Colocar al paciente en decbito lateral derecho
Canalizar al paciente con solucin glucosada al 5%, obtener
muestras para BH, ES (sodio, potasio, calcio, magnesio,
concentraciones del frmaco usado y pruebas de funcin renal)
Lorazepam IV, 0.050.1 mg/kg peso (de ser necesario se repite
en 20 min)
1020 min Fenitona, 1520 mg/kg de peso a pasar en 20 min, con
vigilancia de la FC y la PA
Valorar FCF
Interconsulta con departamentos de neurologa y obstetricia
30 min Fenobarbital, 20 mg/kg IV, e intubacin del paciente con
sedacin con midazolam y tratamiento en UCIA
BH, biometra hemtica; ES, electrlitos sricos; FCF, frecuencia cardiaca fetal; FC, frecuencia
cardiaca; PA, Presin arterial; IV, intravenoso; UCIA, unidad de cuidados intensivos del adulto.
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Captulo Migraa en el embarazo
Contenido
Definicin Pronstico
Datos epidemiolgicos Embarazo y migraa
Fisiopatologa Migraa y embarazo
Criterios diagnsticos Lactancia
Diagnstico diferencial Resumen
Neuroimagen en embarazo Referencias bibliogrficas
Tratamiento
Denicin
La migraa es una enfermedad neurolgica caracterizada por episodios de ce-
falea con sntomas concomitantes.
La migraa es una enfermedad intermitente que afecta aproximadamente al 12%
de la poblacin adulta, 15 al 17% del gnero femenino y cerca del 5% del mascu-
lino. Varias lneas de evidencia sugieren una vinculacin entre las hormonas
sexuales y la migraa. Los cambios hormonales a lo largo del ciclo reproductivo
influyen en el comportamiento de este padecimiento.
Fisiopatologa
La migraa permanece como un factor de riesgo definitivo de que la descen-
dencia la padezca. Aunque la gentica de esta entidad patolgica no se ha dilu-
cidado, la migraa familiar hemipljica tiene incidencia familiar. De los nios
con migraa, hasta en el 73% la madre manifiesta dicha afeccin y en el 21% el
padre tambin la tiene.
Recientes descubrimientos han detectado alteraciones en los mecanismos de
translocacin de iones. Se sospecha de la liberacin excesiva de glutamato o la
eliminacin disminuida de glutamato y potasio de la hendidura sinptica.
No toda cefalea se considera migraa. Para el diagnstico se tiene que cumplir
con varias caractersticas (cuadro 45-1).
350
Migraa en el embarazo 351
Cuadro 45-1 Criterios para el diagnstico de migraa

Crisis de cefalea que duran 4-72 h, con las siguientes caractersticas:
A) Examen fsico normal
B) Ninguna causa razonable de cefalea
C) Por lo menos dos de los siguientes:
Dolor unilateral
Dolor pulstil
Agravamiento con el movimiento
Dolor moderado o intenso
D) Por lo menos uno de los siguientes:
Nusea o vmito
Fotofobia y fonofobia
La cefalea tensional viene a ser el principal diagnstico diferencial de la migra-
a (cuadro 45-2). No obstante, en pacientes con cefalea intensa de inicio reciente,
Cuadro 45-2 Diagnstico diferencial de migraa y cefalea tensional

Caractersticas Migraa Cefalea tensional
Dolor en crisis Pulstil Opresivo
aguda Unilateral Bilateral
Empeora con el movimiento No se afecta con el
movimiento
Caractersticas Nusea o vmito Ninguna
concomitantes
Fotofobia o fonofobia
Factor Patrn sueo alterado (/) Estrs psicolgico
desencadenante
Comidas abundantes
Ejercicio excesivo
Cambio en el nivel de estrs
(/)
Estmulos aferentes excesivos
(luz brillante)
Menstruacin
Cambio de clima
Posterior a la ingestin de
alcohol o uso de trinitrato
de glicerina
/, aumento o disminucin sbita.
352 Captulo 45
es importante descartar problemas neurolgicos, como malformacin arterio-

venosa, aneurisma, apopleja y otros.
Neuroimagen en embarazo
En 1994, el Quality Standards Subcomitte of the American Academy of Neurology
(Subcomit de Estndares de Calidad de la Academia Americana de Neurolo-
ga) public como lineamiento:
En el paciente adulto con cefalea recurrente que ha sido diagnosticada
como migraa, con inclusin de aqullos con aura visual, sin cambios recientes
en su patrn, ni antecedentes de crisis convulsivas, o signos y sntomas de foca-
lizacin, no se exige el uso sistemtico de neuroimagen. En sujetos con patrn
de cefalea atpico, antecedentes de crisis convulsivas o signos o sntomas focales
neurolgicos, o ambos, est indicada la tomografa computarizada (TC) o el
estudio por resonancia magntica nuclear (RMN).
Se consideran entonces dos estados para solicitar RMN en la paciente emba-
razada:
Migraa de diagnstico reciente durante el embarazo.
Migraa con cambio en el patrn o datos de focalizacin durante la ex-
ploracin neurolgica.
Tratamiento
Se ha observado mejora en el 57% de las pacientes. Por tanto, parece que el
requerimiento de frmacos disminuye. El tratamiento no farmacolgico debe
intentarse con:
Relajacin.
Biorretroalimentacin.
La limitacin en el uso de frmacos se recomienda por el potencial embriotxi-
co, teratgeno, de anomalas del crecimiento y de efectos perinatales.
La Food and Drug Administration (FDA) ha clasificado los analgsicos en
cinco categoras (cuadro 45-3). Obviamente es preferible el uso de medicamen-
tos de las clases A y B. No obstante, el dolor puede ser de intensidad suficiente
como para utilizar los de clase C (p. ej., diazepam).
En general, se recomienda que los medicamentos se eviten en el primer tri-
mestre de gestacin. Adems, es necesario suspender el uso de frmacos dos
semanas previas al nacimiento, lo cual evita problemas, como alteraciones en la
coagulacin o parto prolongado (con los analgsicos no esteroides).
Todos los analgsicos deben iniciarse a dosis bajas y encontrar la dosis
idnea.
Varios frmacos se han considerado seguros durante el embarazo, tanto para
el tratamiento sintomtico como para las medidas profilcticas de la migraa
(fig. 45-1).
Prolaxis Crisis aguda Estado migraoso
Naproxn
Acetaminofn
Ibuprofn
Acetaminofn
con codena
Sumatriptn
Amitriptilina Clorpromazina
Dimenhidrinato
Propranolol
Migraa en el embarazo
353
Figura 45-1 Pautas de tratamiento en pacientes con migraa.

354 Captulo 45
Cuadro 45-3 Categorizacin de los frmacos antimigraosos de acuerdo a las

categoras de la Food and Drug Administration (FDA)
Categoria A B C D X
Frmacos Acetaminofn Aspirina Diazepam Ergotamina
Butorfanol Ketorolaco Imipramina
Nalbuna Codena Fenobarbital
Cafena Propoxifn DFH
Ibuprofn Gabapentina cido
Naproxn Lidocana valproico
Indometacina Nifedipina
Prednisona Propranolol
Prednisolona Sumatriptn
Paroxetina
Fluoxetina
DFH, difenilhidantona.
En el tratamiento de las crisis de intensidad leve a moderada, es posible uti-

lizar acetaminofn con o sin codena. De manera alternativa, se puede usar an-
tiinflamatorios no esteroides, como ibuprofn o naproxn, pero en el tercer
trimestre stos se han vinculado con riesgo de cierre prematuro del conducto
arterioso e incremento en el riesgo de episodios hemorrgicos maternos-neo-
natales.
En una crisis muy grave (estado migraoso), las medidas generales, como
reposo e hidratacin son de primordial importancia. La clorpromazina y el di-
menhidrinato pueden usarse, pero para el control del dolor es mejor utilizar el
sumatriptn.
Con los cambios en el patrn de migraa durante el embarazo, la profilaxis
casi nunca se indica. De la larga lista de medicamentos preventivos, no hay
frmacos de eleccin en el embarazo, pero slo el propranolol puede conside-
rarse (cuadro 45-4). Todos los medicamentos deberan suspenderse por lo
menos dos semanas antes de la conclusin del embarazo.
Pronstico
Embarazo y migraa
Varios estudios retrospectivos han mostrado una tendencia hacia la mejora de
la migraa durante la gestacin. En el 60 al 70% de las pacientes, hay remisin
del trastorno o mejora significativa en el segundo o tercer trimestre del emba-
razo. En aquellas con migraa de aparicin en la menarquia o perimenstrual,
con mayor frecuencia aparecer la remisin de los cuadros clnicos durante la
gestacin.
Cuadro 45-4 Frmacos utilizados en la prevencin de migraa

Medicamento Dosis usual Efectos adversos
Pizotifn 0.52 mg/da Aumento de peso,
mareo
Bloqueador 40120 mg c/12 h Cansancio, sntomas
Propranolol posturales,
contraindicado en
asma
Tricclicos Mareo
Amitriptilina 2575 mg por la 1-1.5 mg/kg peso ideal
Nortriptilina noche para respuesta
Candesartn 16 mg/da
Coenzima Q10 100 mg cada 8 h
Flunarizina 510 mg/da Mareo, aumento de
peso, depresin,
parkinsonismo
Gabapentina 9003 600 mg/da Mareo, sedacin
Lisinopril 1020 mg/da Tos
Metisergida 14 mg/da Mareo, calambres
en piernas, cada
de cabello, brosis
retroperitoneal
Riboavina 400 mg/da
Topiramato 25100 mg cada12 h Parestesias, disfuncin
cognitiva,
disminucin de peso,
glaucoma
Valproato 400600 mg cada 12 h Mareo, aumento o
reduccin de peso,
temblor
Verapamil, nimodipina, clonidina, uoxetina.
En 4 a 8% de las pacientes con aura, se presenta un empeoramiento intenso.

En el 10% de las mujeres, la migraa empieza con el embarazo, casi siempre en
el primer trimestre.
Migraa y embarazo
No se ha presentado evidencia de que la migraa afecte la tasa de fertilidad. Esta
anomala no aumenta el riesgo de complicaciones en el binomio madre-feto: la
356 Captulo 45
incidencia de enfermedad hipertensiva, aborto, muerte fetal in utero, alteracio-

nes en el trabajo de parto y malformaciones congnitas, es comparable con la
incidencia en la poblacin general.
Esta observacin tal vez sea sorprendente debido a que 50% de los embara-
zos es planeado y porque, en la fase temprana de la gestacin, muchas pacientes
migraosas continan con su tratamiento usual.
Lactancia
El uso racional de los frmacos durante la lactancia es lo apropiado, pero algu-
nos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) constituyen la eleccin lgica, sin
suspender la lactancia (cuadro 45-5).
Cuadro 45-5 Clasicacin de la American Academy of Pediatrics (AAP)

de medicamentos durante la lactancia
Clasicacin Denicin Ejemplo
Categora 1 El medicamento no Ergotamina
debera ser consumido
durante la lactancia.
Hay fuerte evidencia
sobre los efectos
adversos graves en
el RN consecutivos a
la ingestin materna
durante la lactancia
Categora 2 Los efectos del frmaco Amitriptilina, desipramina,
sobre el lactante se doxepina, uoxetina,
desconocen; se sugiere imipramina, trazadota,
precaucin diazepam, lorazepam,
midazolam
Categora 3 Medicamento compatible Carbamazepina, fenitona,
con la lactancia cido valproico,
atenolol, propranolol,
diltiazem, codena,
fentanil, metadona,
morna, propoxifeno,
butorfanol, lidocana,
mexiletina, acetaminofn,
ibuprofn, indometacina,
ketorolaco, naproxn,
cafena
American Academy of Pediatrics (Academia Americana de Pediatra).
Resumen
La migraa tiende a mejorar con el embarazo, aunque un pequeo nmero de
pacientes presenta un empeoramiento.
El tratamiento durante el embarazo debera ser en la medida de lo posible no
farmacolgico. Si aqul es farmacolgico, las estrategias ms seguras habran de
implementarse.
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Captulo Sndrome de tnel
46 del carpo
Contenido
Definicin Conservador
Datos epidemiolgicos Quirrgico
Etiologa Pronstico
Manifestaciones clnicas Referencias bibliogrficas
Diagnstico
Introduccin
El sndrome del tnel del carpo es el sndrome de atrapamiento de la raz
nerviosa ms frecuente en el ser humano. Adems, ya que se presenta en per-
sonas de mediana edad, no sorprende su alta relacin con la paciente embara-
zada. En este captulo se define este sndrome y se dan las principales pautas
teraputicas.
Denicin
Sndrome del tnel del carpo. Es una neuropata por atrapamiento donde el ner-
vio mediano est comprimido dentro del conducto del carpo.
La prevalencia en la poblacin adulta (diagnstico confirmado por electromio-
grafa) se encuentra en alrededor de 0.6% en el varn y de 3.4% en la mujer. En
Suecia, la prevalencia por gneros es de 2.1 y 3.0%, respectivamente.
La prevalencia de este sndrome se sita en el 2% de las embarazadas. La
edad promedio de las pacientes es de 32 aos, aunque se ha informado en per-
sonas de 15 a 48 aos de edad con este sndrome.
Etiologa
El sndrome del tnel del carpo es la neuropata perifrica ms frecuente. La
mayora de los casos tiene una causa desconocida y por ello se dice que stos
son idiopticos. No obstante, se han identificado factores de riesgo, como:
359
360 Captulo 46
Esfuerzo repetitivo de la mueca (manejo del ratn de la computa-

dora).
Fractura de mueca.
Artritis reumatoide.
Lesin que ocupa espacio.
Amiloidosis relacionada con dilisis.
Diabetes mellitus.
Los sntomas de base son: parestesias, alteracin sensitiva de la distribucin del
nervio mediano y debilidad de los msculos de la eminencia tenar. Es importante
recordar que estos sntomas tambin aparecen en pacientes con afeccin cervical.
Diagnstico
Los recursos diagnsticos son:
Exploracin fsica: maniobra de Tinnel (percusin digital en el sitio de
emergencia del nervio mediano del tnel del carpo).
Pruebas de electrofisiologa.
Resonancia magntica nuclear.
Se calcula que del total de sujetos que presentan sntomas que sugieren el padeci-
miento, del 40 al 50% obtiene una corroboracin diagnstica por medio de
pruebas de electrofisiologa. Por tanto, antes de solicitar este tipo de pruebas es
importante la revisin neurolgica completa, con inclusin de la regin cervical.
Tratamiento
Durante el embarazo, se considera una afeccin de evolucin aguda y benigna
y que slo en contados casos requiere ciruga.
Conservador
El tratamiento conservador involucra:
Uso de frula en la regin de la mueca por las noches.
Evitar la posicin declive, para impedir edema de la mano.
Movilizacin durante el da de la regin del carpo.
Uso de medidas teraputicas de rehabilitacin con ecografa.
Analgsicos no esteroides.
Esteroides locales.
Quirrgico
La prctica clnica en otros pases se inclina por llevar a cabo la ciruga cuando:
Sndrome de tnel del carpo 361
Se ha corroborado el diagnstico por electromiografa y resonancia

magntica nuclear.
La paciente tiene sntomas graves o moderados y persistentes.
En los procedimientos quirrgicos se busca la descompresin del nervio media-
no por medios quirrgicos abiertos, laparoscpicos o mediante el uso de lser.
Pronstico
Se ha observado que en el transcurso de las dos primeras semanas posparto,
desaparecen los sntomas de 50% de las pacientes.
En un estudio donde se dio seguimiento a tres aos, se valor tanto clnica-
mente como por medio de escalas de sntomas y estado funcional de BQ-
SYMPT y BQ-FUNCT para mano (cuadro 46-1).
De lo anterior, es posible concluir que en la mayora de las pacientes la me-
jora clnica es notoria, pero siempre hay un grado de secuela y, en algunos ca-
sos, la anomala se torna crnica.
La recomendacin es que las mujeres cuenten con asistencia de un neurlo-
go y que el seguimiento se prolongue por lo menos seis meses posteriores a la
conclusin del embarazo.
Cuadro 46-1 Seguimiento a largo plazo de pacientes con sndrome de tnel

del carpo y embarazo
BQ-SYMPT
Percepcin Clnica BQ-SYMPT BQ-FUNCT BQ-FUNCT
1 ao 1 ao 1 ao 3 aos
Mejora 46.7% 40% 40% 80%
Sin cambios 46.6 46.7% 55.6%
Empeoramiento 6.7% 13.3% 4.4% < 10%
Sin sntomas 26.7% 51%
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Captulo Parlisis facial
47 y embarazo
Contenido
Definicin Esteroides
Datos epidemiolgicos Analgsicos
Etiologa Aciclovir
Factores de riesgo Pronstico a largo plazo
Presentacin clnica Recurrencia
Diagnstico diferencial Referencias bibliogrficas
Introduccin
La parlisis facial es una afeccin grave tanto en la esfera de salud como en la
social. En muchos lugares del mundo (Mxico no es la excepcin), contina
siendo un estigma que afecta la calidad de vida del paciente. Adems, la preocu-
pacin de la paciente se centra en las posibles secuelas que este trastorno con-
lleva. En este captulo se describen diagnstico y tratamiento.
Denicin
La parlisis facial perifrica, tambin conocida como parlisis de Bell, es una
neuropata aguda que afecta nicamente el nervio facial (VII par craneal). Fue
descrita por primera vez por Bell en 1930.
Esta parlisis es la causa ms frecuente de debilidad facial unilateral. La inci-
dencia de esta afeccin es diferente segn sea el grupo poblacional. Tiene una
distribucin bimodal con dos mximos de incidencia en el tercer y el octavo
decenios de la vida.
En Brasil, se ha calculado una incidencia de 20 a 30 casos por 100 000 habi-
tantes, con predominio en la mujer. En la poblacin mexicoamericana, es de
aproximadamente 23.5 por 100 000 en varones y 32.7 por 100 000 entre muje-
res. Parece haber una relacin entre la incidencia de diabetes e hipertensin y la
de parlisis de Bell. Durante los aos reproductivos, tal incidencia se incremen-
ta a 47 por 100 000 embarazos.
363
364 Captulo 47
Hay un predominio del padecimiento en pacientes con varios embarazos

(63%) y su frecuencia tambin predomina en el tercer trimestre (85%). Por
tanto, la incidencia en el tercer trimestre y en el puerperio alcanza 118 casos
por 100 000 personas.
Etiologa
sta permanece poco clara. La mayora de los investigadores asume la presencia
de un factor inflamatorio que causa desmielinizacin del nervio facial, cerca del
agujero estilomastoideo o dentro del conducto de Falopio. La compresin ner-
viosa quiz sea originada por diferentes procesos patolgicos que pueden ac-
tuar de manera aislada o combinada.
Factores de riesgo
Los principales factores de riesgo para generar esta afeccin son:
Hipertensin arterial.
Diabetes mellitus.
Embarazo y puerperio.
Infeccin por virus del herpes tipo I.
Hipercoagulabilidad.
Retencin de lquidos.
Presentacin clnica
La evolucin clnica en la embarazada parece ser la misma que en el resto
de la poblacin. El trastorno se puede presentar antes como dolor en el
odo o la mejilla, acfenos (tinnitus) y fiebre. En un periodo de unas cuan-
tas horas se puede llegar a la parlisis completa. Despus de un episodio
agudo, hasta el 45% de las pacientes llega a una parlisis completa en los
siguientes 10 das.
Los principales sntomas incluyen:
Desviacin de la comisura bucal hacia el lado no afectado.
Hiperacusia.
Hipoestesias en la zona de Ramsey-Hunt (cara y lengua).
Imposibilidad para el cierre del prpado.
Salivacin profusa.
Lagrimeo disminuido.
Alteracin perceptual en el sentido del gusto en los dos tercios anteriores
de la lengua.
Es importante recordar que slo en su trayecto intracraneal, hay decusacin de
fibras entre los dos pares craneales, por tanto, la regin de la frente tambin
pierde movilidad.
Parlisis facial y embarazo 365
Hay informes anecdticos de su relacin con diabetes gestacional y coagulopa-
ta de consumo como manifestacin inicial. No obstante, se considera conve-
niente medir la presin arterial y valorar la proteinuria (para descartar
padecimiento hipertensivo), adems de efectuar prueba de electrlitos y qumi-
ca sangunea (para eliminar como causa diabetes o trastorno renal).
Por otra parte, tal vez aparezca parlisis de Bell en pacientes con infecciones
bacterianas y virales. En caso de tener alta sospecha, es importante establecer el
tratamiento indicado.
Tratamiento
Esteroides
La prescripcin de eleccin debe ser prednisona a dosis de 40 a 60 mg/da por
ocho a 10 das. No se han observado resultados adversos en los fetos de estas
pacientes, pero en cambio la recuperacin es ms rpida y existe mayor proba-
bilidad de que sta sea completa.
Analgsicos
En el caso de disestesias o dolor, puede emplearse un analgsico, como parace-
tamol o indometacina, en las primeras 32 semanas de embarazo, o paracetamol
al final del embarazo.
Aciclovir
Hay grupos mdicos que favorecen el uso de aciclovir cuando se sospecha que
el cuadro clnico es consecutivo a un trastorno viral. En este caso, se apoya el
uso de aciclovir a dosis de 400 mg va oral (VO) cada seis horas por siete das.
Electroestimulacin
Esta modalidad teraputica sobre el nervio facial tal vez sea de utilidad en la
rehabilitacin y est indicada aun en el embarazo.
Pronstico a largo plazo

Se ha observado que hasta en el 20% de las pacientes, esta parlisis deja secuelas
importantes. No obstante, esto depende del grado de afeccin (completa en
contraposicin con parcial), la edad de la paciente y el tratamiento que ella
recibe.
De las mujeres que evolucionan a parlisis completa, slo el 42% de las em-
barazadas se recuperan a nivel satisfactorio, en comparacin con 77 a 88% de
las mujeres sin embarazo.
366 Captulo 47
Recurrencia
sta se calcula en 0.5 a 10.4% para el resto de la vida de la paciente. Es digno
comentar que se han informado casos con cuadros clnicos recurrentes durante
los subsiguientes embarazos, pero esto es la excepcin ms que la regla.
Brandenburg NA, Annergers JF. Incidente and risk factors for Bells palsy in Laredo,
Texas: 1974-1982. Neuroepidemiology, 1993;12:313-325.
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Otras complicaciones
Captulo Proteinuria
Contenido
Introduccin Mediciones de laboratorio de

Fisiologa renal normal en el proteinuria
embarazo Tira reactiva
Patogenia Tasa de protena/creatinina
Proteinuria y preeclampsia al azar
Proteinuria y resultados en el Recoleccin de orina de 24 h para
embarazo protenas totales
Proteinuria y nefropata Referencias bibliogrficas
Introduccin
Durante el embarazo, la proteinuria tradicionalmente se ha considerado como
una pieza clave de preeclampsia y un indicador de la gravedad de este trastorno.
Adems, ella puede ser indicador de una nefropata subclnica.
La cantidad de proteinuria considerada anmala se ha definido de modo
variable. El propsito de este captulo es la revisin de la literatura en lo concer-
niente a la proteinuria y ayudar a que sta constituya una gua en el tratamiento
de la paciente con preeclampsia.
Fisiologa renal normal en el embarazo

El flujo plasmtico renal efectivo (FPRE) se incrementa 75% con respecto a los
parmetros de mujeres sin embarazo, a las 16 semanas de gestacin (SG) y se
conserva hasta las 34 SG, posterior a lo cual disminuye 25%. La tasa de filtra-
cin glomerular (TFG) se incrementa desde las cinco a las siete SG, la cual, al
final del primer trimestre, es 50% mayor comparada con la misma tasa pero sin
embarazo. La proporcin FPRE/TFG hace que el valor de la fraccin de filtra-
cin disminuya hasta el final del tercer trimestre.
367
368 Captulo 48
La TFG se conserva en valores de 150 a 200 ml/min en lo que respecta a la

depuracin de creatinina (Cr). Los valores de creatinina srica y nitrgeno
ureico en sangre (BUN) se reducen a concentraciones de 0.5 y 9 mg/dl. Valo-
res de 0.9 y 14 mg/dl expresan alteracin renal. Aun en casos de proteinuria
en preeclampsia grave, la funcin renal manifestada por la depuracin de
creatinina no se altera de manera significativa, por lo cual tiene un valor cl-
nico limitado.
El cido rico disminuye 2 a 3 mg/dl a las 24 SG. Dado que la tasa de absor-
cin tubular aumenta en el tercer trimestre del embarazo, al final de ste los
valores son prcticamente los de una paciente no embarazada.
En una embarazada, la proteinuria se incrementa de 60 a 90 mg/dl a valores
de 180 a 250 mg/dl en el tercer trimestre por una reduccin en la absorcin de
protenas filtradas en el tbulo proximal. Este aumento casi nunca se detecta
mediante tira reactiva, dado que un valor 1+ es el equivalente a 30 mg/dl, lo cual
es igual a 300 mg/da.
Si se identifica una proteinuria antes de las 20 SG o pregestacional, debe
sospecharse una patologa renal previa. En la nefropata diabtica, en el segun-
do y tercer trimestres se observar un aumento de dicha proteinuria. En cam-
bio, en un embarazo mayor de 20 SG el diagnstico a descartar siempre ser
preeclampsia, y si ste se descarta, entonces debe considerarse una nefropata.
Patogenia
La impermeabilidad del glomrulo y la absorcin del tbulo garantizan la au-
sencia de protenas en orina. Cuando se presenta dao glomerular, tanto prote-
nas grandes como pequeas se filtran. El vasoespasmo hace que la proteinuria
y la relacin de protenas/cratinina vare hora a hora. De hecho, la glomerulo-
endoteliosis capilar se acompaa de edema endotelial y depsito subendotelial
de material protenico.
Proteinuria y preeclampsia
El Grupo Nacional de Trabajo sobre Enfermedades Hipertensivas (NHBPE-
PWG o WG) consider la excrecin de 300 mg o ms de protenas en 24 h como
criterio indispensable para preeclampsia. Esto usualmente se correlaciona con
30 mg/dl igual a 1+ o mayor en la tira reactiva en una muestra de orina obteni-
da al azar. No obstante, el vasoespasmo genera que la proteinuria sea diferente
hora a hora, por lo que la correlacin es realmente escasa. El WG recomienda
la proteinuria en orina de 24 h, la tasa de proteinuria/creatinina en orina reco-
lectada en tiempo (no al azar). La ltima opcin es dos valoraciones con tira
reactiva de 1+ o mayor con un intervalo mayor de seis horas, pero menor de
siete das. La International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy
defini proteinuria como la excrecin de 300 mg de protenas o ms en 24 h, o
una muestra al azar con tasa de protena/creatinina mayor de 30 mg/mmol.
Proteinuria 369
El WG propone que una proteinuria de 2 g o mayor denota alta gravedad,

pero la American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) reconoce
5 g o ms como indicador de gravedad.
La hipertensin y la proteinuria pueden estar ausentes en 10 a 15% de las
pacientes con sndrome de HELLP (hemlisis, enzimas hepticas aumentadas,
recuento plaquetario bajo) y en el 38% de las mujeres con eclampsia. Tambin
debe considerarse que como la proteinuria es un signo tardo, ste puede apare-
cer cuando ya concluy el embarazo.
En pacientes con hipertensin arterial sistmica crnica (HASC) cuyo diag-
nstico de preeclampsia agregada puede aparecer hasta en 50%, es menester
obtener una proteinuria de 24 h lo ms temprano posible en el embarazo, con el
propsito de evaluar subsiguientes aumentos en las cifras de presin arterial o
de proteinuria.
Proteinuria y resultados en el embarazo

El riesgo de resultados adversos maternos perinatales se vincula con el grado
de proteinuria. No obstante, no se ha encontrado un punto de corte para la tasa
protena/creatinina. El riesgo de muerte fetal aumenta con el empeoramiento
de la presin arterial (PA) cuando hay proteinuria. Sin embargo, lo contrario no
ocurre. No obstante, parece que la proteinuria slo incrementa la premadurez,
por lo que esto aumenta de modo secundario la mortalidad y la morbilidad
neonatales.
Se ha observado que en los tratamientos conservadores hay un aumento de
660 mg/da en la dosis teraputica. Pero el grado de incremento no se correla-
ciona con los resultados maternos perinatales. De hecho, se sugiere que la pro-
teinuria no es un criterio para la interrupcin del embarazo y que no se repita
la recoleccin de orina de 24 h.
Proteinuria y nefropata
Se ha calculado que entre las pacientes que presentan proteinuria gestacional y
preeclampsia antes de las 34 SG, hasta 25% porta una nefropata subclnica. Por
tanto, es importante que adems de las pruebas tradicionales para el estableci-
miento de diagnstico de preeclampsia, se contine en el posparto el estudio
de la paciente.
Mediciones de laboratorio de proteinuria
Tira reactiva
La variacin en la proteinuria es muy marcada, aunque su presencia usualmente
se determina de manera inicial por este medio. La contaminacin, la gravedad
370 Captulo 48
especfica, el pH, el ejercicio y la postura son factores que influyen en esta va-
riacin. De hecho, una muestra obtenida del chorro medio de orina evita la
contaminacin con secrecin vaginal. Resultados positivos falsos ocurren con:
sangre, alcalinidad excesiva, compuestos de amonio, detergentes, desinfectantes,
frmacos, agentes de radiocontraste, gravedad alta (mayor de 1.010), grandes
concentraciones de sal, orina muy cida y proteinuria no albuminrica.
Valor predictivo positivo (VPP) de 92% de 1+ o mayor para 300 mg/da.
Valor predictivo negativo (VPN) de 34% (huellas para descartar proteinu-
ria).
Valor predictivo positivo de 36% (3 o 4+ para preeclampsia grave).
Ante estos valores predictivos escasos, es necesario llevar a cabo de manera
rigurosa el estudio, ya que stos son fuente de otras desviaciones y resultados
positivos falsos.
Tasa de protena/creatinina al azar

sta minimiza los errores de recoleccin y laboratorio, y los inconvenientes en
cuanto al tiempo en la recoleccin y para la paciente. Los valores predictivos
son controversiales. Esta tasa casi siempre se realiza en pacientes hospitalizadas
y la correlacin es variable (cuadro 48-1).
Los valores de 0.14 a 0.19 son considerados indeterminados. Esta prueba
puede desempear un papel en el tratamiento de pacientes hospitalizadas con el
diagnstico de probable preeclampsia. No obstante, en pacientes ambulatorias
todava faltan ms estudios.
Recoleccin de orina de 24 horas para protenas totales

sta constituye el estndar de oro; puede estar sujeta a errores en la recoleccin
y de laboratorio; tiene inconvenientes para la paciente y consume tiempo; tiene
mejor correlacin con la recoleccin de 12 h que con la de ocho horas, por lo
Cuadro 48-1 Puntos de corte ptimos para la relacin proteinuria/creatinina

al azar en la prediccin de proteinuria signicativa
(por lo menos 300 mg por orina 24 h)
Punto de
Autor corte Sensibilidad Especicidad VPP VPN
Rodrguez 0.19 90% 70% 75% 87%
Al 0.19 85% 70% 46% 95%
Saudan 30 mg/ 93% 92% 95% 90%
mmol
VPP, valor predictivo positivo; VPN, valor predictivo negativo.
Proteinuria 371
que cuando no hay tiempo se sugiere preferir la primera. Algo en lo que no hay
acuerdo es el parmetro de normalidad. ste vara de manera progresiva con la
edad gestacional y es imposible considerarlo igual a las 20 semanas que a las 40
Airoldi J, Weinstein L. Clinical signicance of proteinuria in pregnancy. Obst

Gynecol Survey, 2007;62:117-124.
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777.
Captulo Infeccin de vas urinarias
Contenido
Introduccin Cuadros clnicos

Definiciones Cistitis aguda
Datos epidemiolgicos Cistitis recurrente
Fisiopatologa Pielonefritis
Cambios fisiolgicos Sin embarazo
Infecciones urinarias recurrentes Con embarazo
Microbiologa Resistencia bacteriana
Diagnstico Antibiticos y embarazo
Tira reactiva Conclusiones
Examen general de orina Referencias bibliogrficas
Urocultivo
Introduccin
De los procesos infecciosos durante el embarazo, la infeccin de vas urinarias
(IVU) es de los ms frecuentes. El efecto en la salud materna y perinatal no se
puede subestimar, y tampoco es posible escatimar los recursos y las actividades
necesarias para su tratamiento.
Deniciones
Cistitis. Es una infeccin de las vas urinarias inferiores, caracterizada
por tenesmo vesical, poliuria, urgencia, hematuria o dolor suprapbico.
Pielonefritis. Infeccin de vas urinarias superiores (parnquima renal y
sistema pielocalicial), sugerido por la presencia de fiebre, dolor en fosa
lumbar, nusea y vmito.
Bacteriuria asintomtica. Cultivo con ms de 100 000 unidades forma-
doras de colonias por mililitro (UFC/ml) de una sola especie bacteriana.
Esta entidad patolgica se presenta en el 2 al 7% de las embarazadas; sin
tratamiento, del 20 al 40% de estos casos genera pielonefritis durante el
embarazo.
Reinfeccin. Es el cuadro clnico posterior a la curacin sintomtica, o
cuando el agente patgeno es diferente en los dos cuadros clnicos.
Recurrente o persistente. Cuando las infecciones son producidas por el
mismo microorganismo.
372
Infeccin de vas urinarias 373
Las infecciones del aparato urinario son habituales entre las infecciones bacteria-
nas ms frecuentes de la mujer. Cada ao, 10% de las mujeres en Estados Unidos
recibe el diagnstico de cistitis. Durante la vida de las mujeres, 50% de ellas ten-
dr un cuadro de IVU y de stas, 50% presentar otra infeccin en el siguiente
ao. Hasta 3 a 5% manifestar mltiples cuadros clnicos de recurrencia.
Las IVU complican hasta el 20% de los embarazos y causan el 10% del total
de los ingresos hospitalarios.
Fisiopatologa
sta se basa en que la retencin de orina dentro de las vas urinarias, adems del
ascenso de bacterias, permite la aparicin de infecciones. Algunas caractersti-
cas hacen a la mujer ms propensa a contraer IVU respecto de los varones:
Gnero femenino: uretra ms corta comparada con la del varn.
Malformaciones de las vas urinarias por trastornos obstructivos.
Urolitiasis.
Embarazo.
Adems, durante el embarazo se agregan otros factores.
Cambios siolgicos
Durante el embarazo se presentan cambios fisiolgicos que predisponen a la
estasis urinaria y la infeccin. Algunos de estos cambios son:
Relajacin muscular y dilatacin pielocalicial a causa de la progesterona.
Compresin uterina del urter en el borde del hueco plvico.
Reflujo vesicoureteral.
Cambios en la posicin vesical y fenmeno obstructivo (segunda mitad
del embarazo).
Traumatismo en el momento del parto y necesidad de cateterismo.
Infecciones urinarias recurrentes

Los agentes uropatgenos pueden invadir las clulas epiteliales superficiales y
replicarse formando grandes focos de Escherichia coli intracelular. La invasin
de las clulas epiteliales de la vejiga desencadena una respuesta inmunitaria y
causa exfoliacin de dichas clulas superficiales, como mecanismo de defensa.
Sin embargo, antes de completar este proceso se pueden infectar capas ms pro-
fundas y perpetuar la infeccin, con produccin de un reservorio.
Microbiologa
La causa ms frecuente de infeccin es Escherichia coli, la cual coloniza el peri-
n, asciende por la uretra para multiplicarse e infectar la vejiga, el rin y las
374 Captulo 49
zonas adyacentes. Las infecciones hematgenas ocurren por Mycobacterium tu-

berculosis y Salmonella. La introduccin del microorganismo de manera directa
a travs de la instrumentacin de la va urinaria es bien conocida. Las anomalas
estructurales y funcionales desempean un papel importante.
Diagnstico
El objetivo de las pruebas de microbiologa en el laboratorio en el tratamiento
de las IVU es reducir la morbilidad y la mortalidad mediante diagnstico exac-
to y oportuno con apropiadas pruebas de sensibilidad antimicrobiana.
Tira reactiva
Es la prueba ms realizada en el embarazo. Se basa en la valoracin de 10 pa-
rmetros fisicoqumicos para evaluar la orina. De estos parmetros, cuatro
son de importancia en el aspecto infeccioso: protenas, esterasa de leucocitos,
sangre y reductasa de nitritos (cuadro 49-1). La combinacin de dos tiene un
valor predictivo positivo (VPP) de 38% y un valor predictivo negativo (VPN)
de 98%.
Examen general de orina

La ventaja del examen general de orina (EGO) es la posibilidad de efectuar an-
lisis microscpico; as se complementa el estudio (cuadro 49-2).
Urocultivo
La manera de obtener la orina es recolectarla del chorro medio; en el caso de
embarazo es importante la separacin de los labios vaginales para evitar la con-
taminacin de la muestra.
El manejo de la muestra es importante; el transporte debe llevar menos de
dos horas desde el depsito de la muestra hasta su procesamiento.
Cuadro 49-1 Estudio con tira reactiva en infeccin de vas urinarias (IVU)
Protenas Mal indicador de infeccin, pero puede sealar
hacia un trastorno renal
Hematuria Es un indicador de IVU, pero adems los

diagnsticos diferenciales incluyen clculos y
neoplasias
Esterasa de leucocitos Tiene una sensibilidad para piuria de 72-97%
Reductasa de nitritos Sensibilidad de 35-85%. Cuando se combina con

esterasa de leucocitos la sensibilidad es de 70-90%
Cuadro 49-2 Importancia de elementos en la microscopia directa

Elementos Importancia
Clulas
Leucocitos Infeccin de vas urinarias (IVU) o inamacin
Eritrocitos IVU, clculos o neoplasia
Epiteliales Contaminacin de la muestra
Sedimentos
Hialinos En orina concentrada, es normal
Granulares Enfermedad parenquimatosa renal
Eritrocitos Glomerulonefritis, vasculitis
Leucocitos Nefritis intersticial, pielonefritis
Clulas epiteliales NTA, nefritis intersticial, glomerulonefritis
Cristales Causas diversas, con inclusin de clculos
NTA, necrosis tubular aguda.
Kass, en su estudio original sobre orina de chorro medio, mostr que el 95%
de los pacientes con pielonefritis tenan ms de 105 UFC/ml; por otra parte,
slo el 6% de los sujetos asintomticos tienen este grado de bacteriuria.
Es indispensable buscar de manera dirigida E. coli, enterobacter, Klebsiella,
Proteus, seudomonas, enterococos y estafilococos. Finalmente, la sensibilidad a
antibiticos es el complemento perfecto para decidir tratamiento en casos com-
plicados o recurrentes.
Cuadros clnicos
Cistitis aguda
sta se refiere a la infeccin aguda de vejiga, acompaada por diversos grados
de disuria, frecuencia y urgencia; se presentan dolor suprapbico y sensacin de
llenado vesical; no hay evidencia que sea un dato del origen del parto pretrmi-
no. El diagnstico se basa en los datos clnicos y se confirma por medio de tira
reactiva. El tratamiento se basa en antibiticos clase B, los cuales se proporcio-
nan durante tres a siete das. No se recomiendan esquemas de dosis nica o
medicamentos clase C (cuadro 49-3).
Cistitis recurrente
En sta, se sugiere dar profilaxis continua en pacientes con tres cuadros clnicos
en 12 meses en no embarazadas, o en embarazadas pero posteriormente a una
curacin microbiolgica (cuadro 49-4).
376 Captulo 49
Cuadro 49-3 Tratamiento en infecciones no complicadas

Tratamiento de dosis nica Comentario
Ampicilina, 2 g *
Amoxicilina, 3 g *
Nitrofurantona, 200 mg *
TMP-SMX, 320/16 000 mg *
Ciclo de tres das
Amoxicilina, 500 mg cada 8 h
Ampicilina, 250 mg cada 6 h
Cefalexina, 250 mg cada 6 h
Nitrofurantona, 50 mg cada 6 h
100 mg cada 12 h
TMP-SMX, 160/800 mg cada 12 h
Ciprooxacina, 250 mg cada 12 h C
Levooxacina, 250 mg cada 24 h C
Otros
Nitrofurantona, 100 mg al
anochecer por 7-14 das
Falla del tratamiento
Nitrofurantona, 100 mg al
anochecer por 21 das
Tratamiento de supresin
Nitrofurantona, 100 mg /da el resto
del embarazo
*Duracin de tratamiento no recomendado en embarazo.
TMP-SMX, trimetoprim con sulfametoxazol; C, clase C de la Food and Drug
Administration (FDA) no recomendada en el embarazo.
Pielonefritis
La pielonefritis aguda es un sndrome clnico caracterizado por dolor en fosa re-
nal, escalofro y fiebre, as como sntomas variables de disuria, urgencia y frecuen-
cia urinarias. La enfermedad se confirma al demostrar bacteriuria significativa.
Sin embarazo
Excepto en pacientes inmunosuprimidas y diabticas, la pielonefritis es un tras-
torno infrecuente fuera del embarazo.
Cuadro 49-4 Regmenes antibiticos para prevencin y tratamiento de

infecciones de vas urinarias recurrentes
Frmaco Dosis tratamiento Dosis prevencin

Sugerido en el embarazo
Cefalexina 500 mg cada 8 h por 3 das 125 mg
Amoxicilina 250-500 mg cada 8 h por
10 das
Amoxicilina- 375 mg cada 8 h por 3 das
clavulanato
Limitado su uso en primer y tercer trimestres del embarazo
TMP-SMX 960 mg cada 12 h por 240 mg 3 veces por
3 das semana
Trimetoprim 200 mg cada 12 h por 100 mg 3 veces por
3 das semana
Nitrofurantona 50 mg cada 6 h por 7 das 50-100 mg
Nitrofurantona 100 mg cada 12 h por 7 100 mg
(microcristales) das
No aprobado su uso en el embarazo
Noroxacina 200 mg cada 12 h por 200 mg
3 das
Ciprooxacina 100 mg cada 12 h por 125 mg
3 das
TMP-SMX, trimetoprim con sulfametoxazol.
Con embarazo
Es la complicacin mdica ms grave del embarazo. Uno a dos por ciento de las
embarazadas llegan a internarse por este motivo. Este padecimiento es ms fre-
cuente en el segundo o tercer trimestres, o en el puerperio (80 a 90% de los
cuadros clnicos). Por la situacin de dextrorrotacin uterina, la distribucin
ocurre segn el rin afectado:
Derecha (50%).
Izquierda (25%).
Bilateral (25%).
De las pacientes con pielonefritis, hasta 20% presenta endotoxemia o septice-
mia. La mitad de estos casos se manifiesta con dificultad respiratoria.
Algunas de las pautas teraputicas en la embarazada con pielonefritis aguda
son:
378 Captulo 49
1. Hospitalizar.
2. Efectuar pruebas de orina.
3. Realizar biometra hemtica completa (BHC), creatinina srica y elec-
trlitos.
4. Vigilancia de signos vitales, con inclusin de gasto urinario.
5. Uso de soluciones para obtener gasto urinario de 50 ml/h.
6. Tratamiento antibitico intravenoso (cuadro 49-5).
7. Radiografa de trax en caso de disnea o taquipnea.
8. La BHC y la qumica sangunea (QS) deben repetirse cada 48 h, cuando
los datos son relevantes.
9. De ser necesario, se efectan cambios de antibiticos segn sean la evo-
lucin clnica o las pruebas de sensibilidad.
10. Permitir el egreso posterior a 24 h en estado afebril, y completar 10 das
de tratamiento.
11. Urocultivo una a dos semanas despus de concluir el tratamiento para
registrar la curacin microbiolgica.
Resistencia bacteriana
Se ha observado que cuando la resistencia a trimetoprim con sulfametoxazol
(TMP-SMX) excede de 10 a 20% en la poblacin, la tasa de curacin es menor
de 60%. Por tanto, en ausencia de estudios de resistencia bacteriana es posible
considerar el uso de TMP-SMX en el segundo trimestre de gestacin.
Antibiticos y embarazo
En el caso de TMP-SMX, se sugiere no utilizarlo en el tercer trimestre por ries-
go de alteracin heptica fetal manifestada como ictericia al nacimiento. La ni-
trofurantona debe evitarse en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (G6FD) porque puede causar hemlisis en fetos con dicha defi-
ciencia en el tercer trimestre del embarazo.
Las fluoroquinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina y otras) no se utilizan en
el embarazo por riesgo de alteraciones en la formacin sea-cartilaginosa
fetal.
Conclusiones
Las IVU en sus diferentes presentaciones son frecuentes en el embarazo.
La bacteriuria asintomtica debe tratarse para disminuir el riesgo de pie-
lonefritis, parto pretrmino y restriccin del crecimiento intrauterino
(RCIU).
Las penicilinas constituyen una eleccin viable.
El uso de nitrofurantona debe evitarse en la medida de lo posible en el
tercer trimestre de gestacin.
Cuadro 49-5 Esquemas de antibiticos para pielonefritis

Comentario
Tratamiento ambulatorio 10-14 das
Gatioxacina, 400 mg cada 24 h C
Ooxacina, 400 mg cada 12 h C
Amoxicilina-clavulanato, 875/125 mg
cada 12 h
TMP-SMX, DS 160/800 mg cada 12 h *
Rgimen intravenoso
Cefotetn, 2 g cada 12 h
Cefepima, 2 g cada 8 h
Ticarcilina-clavulanato, 3.1 g cada 6 h
TMP-SMX, 2 mg/kg cada 6 h *
Ceftriaxona, 1-2 g cada 12-24 h
Gentamicina, 3-5 mg/kg/da
Ampicilina, 2 g cada 6 h
Cefotaxima, 1-2 g cada 8 h
Aztreonam, 2 g cada 8 h
*Uso con precaucin en primer y tercer trimestres del embarazo.
C, no recomendado en el embarazo.
El TMP-SMX ha de usarse slo en el segundo trimestre del embarazo.

Toda embarazada con pielonefritis debe internarse y tratarse con anti-
biticos hasta completar un ciclo de 10 das.
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Captulo Glomerulonefritis
Contenido
Antecedentes Nefropata y embarazo

Definicin Recomendaciones
Datos epidemiolgicos Dilisis
Clasificacin Trasplante
Relacionada con cambios Conclusiones
proliferativos Referencias bibliogrficas
Sindromtica
Histopatolgica de la Organizacin
Mundial de la Salud
Antecedentes
Durante mucho tiempo se sostuvo la teora de que el embarazo en la paciente
con enfermedad renal preexistente se acompaaba de incremento en el riesgo
materno-fetal. Por fortuna, a la fecha se cuenta con estudios que permiten calcu-
lar de manera ms exacta el riesgo, con base en factores que hacen posible cla-
sificar a las pacientes para individualizar dicho riesgo.
En este captulo se describen las glomerulonefritis ms frecuentes en la cl-
nica. Adems, se proporcionan recomendaciones para las enfermas con base en
el grado de afeccin de la funcin renal (insuficiencia renal).
Denicin
El trmino glomerulonefritis se utiliza desde el siglo xix, aunque la connota-
cin ha variado. Se refiere a un conjunto heterogneo de alteraciones en las
cuales el glomrulo, ya sea de manera aislada o no, se ve afectado de modo pre-
dominante. Es una enfermedad caracterizada por la inflamacin intraglomeru-
lar y proliferacin celular vinculada con hematuria.
Las enfermedades que involucran al glomrulo se encuentran con frecuencia y
constituyen la causa ms habitual de enfermedad renal terminal en el mundo.
En Estados Unidos, en 1995 se informaron 305 876 casos de insuficiencia renal
terminal:
381
382 Captulo 50
Glomerulonefritis, 51%.
Nefropata diabtica, 37.9%.
Enfermedad glomerular no diabtica, 12.1%.
Clasicacin
Hay varios mtodos para su clasificacin y a continuacin se revisan los ms
frecuentemente utilizados.
Relacionada con cambios proliferativos

Esta clasificacin orienta hacia la causa de la afeccin glomerular (cuadro 50-1).
Sindromtica
Esta clasificacin permite agrupar las causas y predecir la evolucin, y las prin-
cipales categoras son:
Hematuria asintomtica: sangrado macroscpico o microscpico detecta-
do en orina en un paciente asintomtico, con tasa de filtracin glomerular
Cuadro 50-1 Clasicacin acorde a la presencia de cambios proliferativos

Cambios no
Tipo de alteracin Cambios proliferativos proliferativos
Enfermedad renal Nefropata por IgA GE focal segmentaria
primaria Nefropata por IgM Glomerulopata
GN mesangioproliferativa membranosa
GN membranoproliferativa Enfermedad con
GN crecntica cambios mnimos
Enfermedad por
adelgazamiento
de membrana
basal
Enfermedad renal Nefritis lpica
secundaria GN posinfecciosa
GN relacionada con
hepatitis B o C
Vasculitis sistmicas:
Granulomatosis de
Wegener
Poliarteritis nodosa
Prpura de Henoch-
Schnlein
Idioptica
GE, glomeruloesclerosis; GN, glomerulonefritis.
Glomerulonefritis 383
normal y sin enfermedad sistmica por afeccin renal conocida. Evolu-

ciona con proteinuria menor de 1.5 g. Los ejemplos ms representativos
son: glomerulonefritis focal proliferativa y nefropata por inmunoglobu-
lina A (IgA).
Glomerulonefritis aguda: hematuria macroscpica sbita, oliguria, repen-
tina disminucin de la tasa de filtracin glomerular (TFG) y retencin de
lquidos (edema e hipertensin arterial). La proteinuria es menor de 3 g.
La manifestacin clnica clsica es la glomerulonefritis posestreptoccica.
Glomerulonefritis rpidamente progresiva: hematuria, proteinuria, sedi-
mento, con funcin renal de disminucin rpida en das a semanas, y
70% de la proteinuria por debajo de lmites nefrticos. Este cuadro clni-
co es compartido por la glomerulonefritis membranosa proliferativa, la
nefropata membranosa, la nefropata por IgA y la nefritis hereditaria.
Sndrome nefrtico: con proteinuria mayor de 3 g, hipoalbuminemia,
edema, hiperlipidemia y lipiduria. Se presenta con frecuencia consecuti-
vo a complicacin de diabetes mellitus (DM), lupus eritematoso sistmi-
co (LES), amiloidosis, frmacos, enfermedad de Hodgkin, hepatitis B, C,
y otras.
Glomerulonefritis crnica: insuficiencia renal progresiva, inflamacin
glomerular, hematuria, hipertensin. Los pacientes con LES evolucio-
nan con este sndrome clnico. El periodo promedio para llegar a insufi-
ciencia renal va de cinco a 10 aos.
Histopatolgica de la Organizacin Mundial de la Salud

No es til para unificar los informes de resultados y tratamiento (cuadro 50-2).
Nefropata y embarazo
Con base en las concentraciones sricas de creatinina, se han establecido pun-
tos de corte para definir el grado de afeccin renal, sin tomar en cuenta la causa
de la misma. Segn esto se tiene:
Insuficiencia renal leve, menos de 1.4 mg/dl.
Insuficiencia renal moderada, 1.4 a 2.8 mg/dl.
Insuficiencia renal grave, ms de 2.8 mg/dl.
Aunque estos datos son arbitrarios, se ha comprobado en estudios de segui-
miento que cuando la creatinina rebasa 1.4 mg/dl, hay 33% de probabilidades
de estar ante la necesidad de dilisis.
Es importante sealar que adems del grado de afeccin renal, el tipo de
nefropata influye en la probabilidad de xito en el embarazo. Junger afirma que
la etiologa, la presencia de hipertensin y el grado de proteinuria afectan el
pronstico renal (cuadro 50-3).
Pese a que de este cuadro clnico se deduce que el embarazo no es un factor
determinante en la aparicin de funcin renal terminal, el embarazo debera
Cuadro 50-2 Clasicacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
segn datos patolgicos glomerulares
Microscopia Inmuno- Microscopia
Clase Denominacin ptica uorescencia electrnica
I Rin normal
II Nefritis Normal Depsitos Depsitos
mesangial mesangiales mesangiales
III Nefritis focal Hipercelular
proliferativa mesangial y
endocapilar
con <50%
de
glomrulos
IV Glomerulone- Depsitos Depsitos
fritis de IgA, subendotelial
proliferativa IgG, IgM y y mesangial
difusa complemento
V Nefropata Engrosamiento Depsito de Depsitos
membra- difuso de la IgG granular electrodensos
nosa membrana subepiteliales
basal, de la
celularidad membrana
glomerular basal, con
normal afeccin del
mesangio
Cuadro 50-3 Pronstico para la aparicin de insuciencia renal terminal

Factores OR IC de 95% Comparacin
Embarazo: 1.15 0.61-2.18 Con quienes no se
embarazan
GN por IgA 1.93 0.6-6.2 Con GN
membranosa
GN 3.78 1.2-12.1
membranoproliferativa
GE focal y segmentaria 6.9 1.8-26.8
Hipertensin 8.94 3.7-21.5 Con normotensas
Proteinuria
>1g 2.16 1.5-7.1 Con < 1 g
>3g 3.35 1.2-13
OR, razn de riesgo; IC, intervalo de conanza; GN, glomerulonefritis; GE, glomeruloesclerosis.
Comparacin de 171 mujeres embarazadas con 189 no embarazadas en un seguimiento
a dos aos.
buscarse slo en aquellas pacientes con glomerulonefritis (GN) membranosa,

glomerulonefritis por IgA, sin hipertensin y con proteinuria mnima.
Jones, en 1996, inform que los resultados para las pacientes con insuficien-
cia moderada a grave tienen intensas complicaciones (cuadro 50-4).
Recomendaciones
Las principales recomendaciones en pacientes con nefropata son:
Embarazo slo en insuficiencia renal leve.
Antagonistas de calcio como antihipertensivos de eleccin.
Se suspende el inhibidor de enzima convertidora de angiotensina (IECA)
hasta el momento planeado de la concepcin.
Dilisis
De aquellas pacientes en dilisis, se embaraza una por cada 200. La tasa de re-
cin nacidos vivos se ubica en 40 a 50%. Los factores pronsticos favorables
son:
Produccin de orina meyor de 50 ml/da.
Menos de seis aos de estar en dilisis.
Cuadro 50-4 Resultados maternofetales en insuciencia renal

Lancet Lancet
Autor Jones 1940 1989 Ramin
Pacientes/ 82/67 17/21 238/395
embarazos
Grado de M-S
afeccin
HASC 28/48 56%
Proteinuria 23/41
nefrtica
Prdida de 43%
funcin
renal
Premadurez 59% 60%
RCIU 37%
Supervivencia 93% 62% 74%
perinatal
HASC, hipertensin arterial sistmica crnica; RCIU, restriccin del crecimiento
intrauterino.
386 Captulo 50
En todo caso, se prefiere la dilisis peritoneal que la hemodilisis, pues los cam-
bios hemodinmicos son menores en este primer grupo de mujeres. Adems,
los anticoagulantes tambin constituyen un riesgo para el bienestar fetal. Si ya
se emplea la hemodilisis, sta tiene que ser intensificada para ptimos valores
de productos azoados maternos.
Ha de recordarse que es posible utilizar tocolticos para disminuir la prema-
durez.
Trasplante
De las pacientes postrasplante en edad frtil, una de cada 50 logra embarazarse.
De stas, la prdida de embarazo por trimestres es como sigue:
Primer trimestre, 30%.
Segundo y tercer trimestres, 3%.
Las complicaciones observadas con mayor frecuencia son:
Hipertensin, 30%.
Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU), 40%.
Premadurez, 45 a 66%.
Dichas complicaciones son directamente proporcionales a las dosis necesarias
de esteroides e inversamente proporcionales al tiempo desde el trasplante.
Conclusiones
El embarazo en pacientes con nefropata es de muy alto riesgo.

Las principales complicaciones maternas incluyen: hipertensin de difcil
control, preeclampsia agregada, insuficiencia renal progresiva (en algu-
nas circunstancias).
Las complicaciones perinatales son: aumento de incidencia de aborto y
bito, premadurez y RCIU.
Los factores pronsticos incluyen: concentracin de creatinina srica, hi-
pertensin y proteinuria.
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Captulo Trasplante y embarazo
Contenido
Introduccin Pulmonar
Datos epidemiolgicos Corneal
Efecto del embarazo sobre el Tratamiento inmunosupresor
trasplante y embarazo
Efecto del trasplante sobre el Ciclosporina
embarazo Tacrolimo
Consideraciones acerca del trasplan- Conclusiones
te especficas para rgano Comentario
Renal Referencias bibliogrficas
Renal y pancretico
Introduccin
La frecuencia y la variedad de trasplantes de rganos slidos aumentan da con
da en pacientes en edad frtil. Por tanto, es posible esperar que este grupo de
mujeres desee embarazarse, sin ser inusual si se considera que dentro de las
expectativas de la paciente se encuentra no slo el restablecimiento del estado
fsico, sino que encuentra nuevos bros para enfrentar retos, con inclusin del
intento de ser madre y, por ende, se necesita informacin precisa para la aseso-
ra preconcepcional y prenatal.
Han pasado 45 aos desde el primer informe sobre el nacimiento del nio de
una paciente receptora de trasplante. Tan slo de 1991 a 2002, en el National
Transplantation Pregnancy Registry (Registro Nacional de Embarazo en Pos-
trasplante) en Estados Unidos, 1 300 mujeres postrasplante de rgano slido
haban ingresado al registro.
Efecto del embarazo sobre el trasplante

A partir de los conocimientos obtenidos de pacientes receptoras de trasplante
renal y heptico, se ha observado que cuando se tiene un periodo de por lo
menos dos aos de funcin estable, esta funcin no se afecta en grado significa-
tivo en el transcurso del embarazo.
388
Trasplante y embarazo 389
En realidad poco se sabe de otros grupos de pacientes (postrasplante de pulmn,

corazn, etc.), pero la recomendacin es que hay que tener un lapso de espera de
por lo menos dos aos y, en ese tiempo, usar un mtodo de planificacin eficaz.
Efecto del trasplante sobre el embarazo

1. Hay incremento de algunos riesgos, como embarazo ectpico, preeclamp-
sia, infeccin y necesidad de cesrea, cuando se compara este grupo de
pacientes con el de mujeres sin trasplante.
2. El aborto espontneo se presenta en 12% y no es diferente este porcentaje
al de la poblacin general.
3. La premadurez se presenta en 45 a 60%, tasa que duplica la de la poblacin
general.
4. El bajo peso al nacimiento producto de restriccin de crecimiento intra-
uterino (RCIU) se presenta en alrededor del 20 al 30% de los casos.
5. Se desconoce el grado de disfuncin neurolgica a largo plazo en este gru-
po de recin nacidos (RN) producto de la premadurez y el bajo peso.
Consideraciones acerca del trasplante especcas

para rgano
Renal
En la paciente con insuficiencia renal se presentan disfuncin ovrica, sangrado
anovulatorio, amenorrea, altos valores de prolactina y disminucin de la libido,
lo cual propicia infertilidad.
Varios informes han mostrado que las funciones renal, endocrina y sexual
regresan a la normalidad despus del trasplante. En 1958 se present el primer
embarazo en paciente receptora de trasplante renal. La tasa de fertilidad es de
1:200 en mujeres en dilisis y de 1:50 postrasplante.
Los criterios de embarazo seguro en la paciente postrasplante son:
1. De 1.5 a dos aos postrasplante.
2. Buena funcin renal: creatinina srica menor de 1.5 mg/dl.
3. Sin datos de rechazo agudo al trasplante.
4. Presin arterial normal o uso de dosis mnimas de antihipertensivos.
5. Proteinuria negativa o mnima.
6. Ecografa normal del rin trasplantado.
7. Prednisona a dosis menor de 1.5 mg/da.
8. Ciclosporina a dosis teraputica.
Renal y pancretico
En la mayor parte del mundo, el grupo de mujeres que recibe trasplante renal
tiene diabetes; por ello se ha planteado hacer el trasplante renal en el mismo
390 Captulo 51
procedimiento y dejar el trasplante pancretico en la fosa plvica para mejor

supervivencia del rgano (con optimizacin de la tolerancia a la glucosa y dis-
minucin de glicacin protenica).
Pulmonar
De una serie de 10 casos de trasplante pulmonar por fibrosis qustica, la morta-
lidad materna fue de 30% (a tres aos), con 90% de supervivencia fetal y 50% de
premadurez.
Corneal
A escala mundial, con la generalizacin de una cultura pro-donacin de rga-
nos, cada vez ms mujeres son receptoras de crneas para trastornos oftalmol-
gicos diversos. Por el tipo de vascularidad por capilaridad, de manera ordinaria
no se proporcionan inmunosupresores. En este grupo de pacientes, el rechazo
corneal se puede suscitar hasta cinco aos despus del trasplante, pero no se ha
observado que el embarazo aumente esta tasa de rechazo.
Es conveniente que la paciente embarazada concluya el embarazo a las 38
semanas de gestacin o antes, ya que no pueden pasar por el trabajo de parto,
pues las maniobras de Valsalva y Mller propician la afeccin corneal y aumen-
tan la probabilidad de rechazo.
Tratamiento inmunosupresor y embarazo

El tratamiento inmunosupresor tiene que conservarse en niveles pregestaciona-
les, con ajustes adecuados con base en las concentraciones sricas.
Ciclosporina
Clasificada en la categora de riesgo C, la ciclosporina es un agente anticalcineu-
rina e inmunosupresor que atena la respuesta mediada por clulas T y previe-
ne la formacin de IL-2, con lo cual evita el rechazo del trasplante. Su
introduccin ocurri en el decenio de 1980 y hoy en da es componente estn-
dar en los regmenes inmunosupresores usados en los receptores de trasplantes.
Su uso ha mejorado los resultados de las pacientes y la supervivencia del tras-
plante en postrasplantadas de rin, corazn, hgado, pncreas e intestino.
Adems, la ciclosporina se utiliza como inmunosupresor en personas con en-
fermedades autoinmunitarias, como lupus eritematoso sistmico (LES), artritis
reumatoide (AR) y artritis sorisica, las cuales potencialmente pueden llegar a
embarazarse.
Los efectos de la ciclosporina en el feto constituyen an una preocupacin
(cuadro 51-1). Por transferencia placentaria, el feto alcanza 37 a 64% de las
concentraciones maternas.
Estos resultados son difciles de valorar, ya que las pacientes cuentan con ml-
tiples situaciones concomitantes que resultan en estos desenlaces. Por ejemplo,
Cuadro 51-1 Efectos perinatales relacionados con ciclosporina

Parmetro de OR Tasa de Nm. de
inters (IC de 95%) prevalencia estudios
Malformacin al 3.83 (0.75-19.6) 4.1% 6
nacimiento
Parto pretrmino 1.52 (1.00-2.32) 56.3% 4
Bajo peso al 1.60 (0.95-2.44) 43% 1
nacimiento
OR, razn de riesgo; IC, intervalo de conanza.
gran nmero de mujeres padece hipertensin arterial y preeclampsia, lo cual es

causa de bajo peso al nacimiento y premadurez. Adems, muchas pacientes
usan otros frmacos, como inhibidores de la enzima convertidora de angioten-
sina (IECA), diurticos, y otros, los cuales quiz sean sinrgicos en el potencial
teratgeno.
En estudios experimentales en animales se ha encontrado toxicidad fetal,
reduccin de la masa renal, y dficit de neuronas en concomitancia con altas
dosis de ciclosporina. Sin embargo, en seres humanos la incidencia de complica-
ciones o malformaciones, o ambas, no se ha incrementado. En estudios derivados
de investigacin de la funcin renal neonatal en seguimiento hasta los 2.6 1.8
aos, no se ha observado afeccin de la misma, no obstante la exposicin pro-
longada in utero a ciclosporina.
Hay en la literatura dos casos de muerte materna por suspensin del frma-
co en el embarazo.
Tacrolimo
Se presenta enfermedad hipertensiva del embarazo en 24%, premadurez en
41% y necesidad de cesrea en 27%. No se ha observado caso alguno de terato-
genicidad consecutiva al uso de tacrolimo en pacientes embarazadas postras-
plante renal o de rin y pncreas.
Conclusiones
Es indudable que con los avances en la ciencia mdica y el mayor nmero

de mujeres con trasplante, el embarazo ser ms frecuente como una
situacin concomitante. Lo que habr que recordar es:
1. No suspender los inmunosupresores por el riesgo de la paciente y de re-
chazo del trasplante.
392 Captulo 51
2. Considerar los ajustes de los medicamentos slo con vigilancia de un sub-

especialista en el rea (nefrlogo, cardilogo, etc.).
3. Los riesgos inherentes del embarazo, como enfermedad hipertensiva del
embarazo, premadurez y restriccin del crecimiento, son ms frecuentes
que en la poblacin general. Por lo anterior, debe tenerse una vigilancia
prenatal constante.
4. Hay la posibilidad de rechazo renal, lo cual hace indispensable la vigilan-
cia continua de la funcin renal.
Comentario
Entre algunas comunidades mdicas hay dilemas ticos generados de las solici-
tudes de las pacientes postrasplante. Esto ltimo en relacin con los servicios de
biologa de la reproduccin y la asesora sobre la conveniencia del embarazo o
de su inconveniencia. Desde un particular punto de vista, la valoracin indivi-
dual de la paciente y su entorno (ncleo familiar), con base en la posibilidad de
apoyo y esperanza de vida, hace posible tomar acciones en este sentido. El futu-
ro del RN con sus problemas inherentes (premadurez, bajo peso al nacimiento,
posibles secuelas neurolgicas, y otros) aunado a la probabilidad de orfandad a
corto plazo, slo se puede establecer de manera individual. Por tanto, en algu-
nos casos la respuesta a este planteamiento es afirmativa (intento de embarazo),
pero en otros casos ser negativa cuando las probabilidades maternas y fetales
sean adversas.
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Captulo Artritis reumatoide
52 y embarazo
Contenido
Definicin Gua teraputica

Datos epidemiolgicos Pronstico
Fisiopatologa Efecto del embarazo en la artritis
Diagnstico reumatoide
Criterios clnicos Efecto de la artritis reumatoide
Pruebas de laboratorio sobre el embarazo
Seguimiento Referencias bibliogrficas
Tratamiento
Denicin
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistmica que afecta las articulacio-
nes sinoviales. Es un padecimiento crnico que se propaga de articulacin a
articulacin y afecta del 0.5 al 1% de la poblacin mundial.
La AR se presenta con una incidencia de 1:100 000 personas, con una prevalen-
cia en 1% de la poblacin. La relacin mujer:varn es de 3 a 4:1. La edad de
presentacin ms habitual es ms de 15 aos y menos de 80 aos.
Fisiopatologa
Setenta y cinco por ciento de las pacientes con AR experimentan mejora de las
manifestaciones clnicas al embarazarse y 16% alcanza la remisin completa. De
stas, 90% presentan recurrencia en las primeras 12 semanas posparto. El res-
tante 25% tiene cuadro clnico estable, o bien ste empeora.
Los aumentos del estradiol srico, 11-desoxicortisol y 17--hidroxiprogeste-
rona constituyen la causa de la disminucin en la produccin de IL-1, IL-6 y
factor de necrosis tumoral alfa (TNF-) por la clula del estroma.
Por su parte, la progesterona ejerce efecto sobre las clulas T produciendo
efectos divergentes:
Th1: disminucin de la produccin de citocinas proinflamatorias, como
IL-1 e interfern .
394
Estradiol srico progesterona
11-desoxicortisol
17-alfa-hidroxiprogesterona
Th2
Clula
estromal TNF Th1
alfa
IL10 IL-4 IL-12
IL-6
IL-1
TNF
Interfern
alfa
gamma
Artritis reumatoide y embarazo
395
Figura 52-1 Efecto del embarazo sobre la respuesta inmunitaria.

396 Captulo 52
Cuadro 52-1 Criterios clnicos para el diagnstico de artritis reumatoide

Eritema malar
Eritema discoide
Fotosensibilidad
lceras orales indoloras
Artritis que afecta dos articulaciones
Serositis, pleuritis, pericarditis
Alteraciones renales con proteinuria y cilindruria
Trastorno neurolgico: crisis convulsivas, psicosis
Trastorno hemtico: hemlisis, leucopenia o trombocitopenia
Trastorno inmunitario: preparacin LE positiva, anticuerpos anti-DNA o
anti-Sm. Serologa positiva falsa a slis
Anticuerpos antinucleares
Tomado de Arnett FC, et al. Artritis Rheum, 1988;31:315-324.
DNA, cido desoxirribonucleico; Sm, Smith.
Th2: estimula el aumento de respuesta con incremento de IL-4, IL-10 y

disminucin de TNF- e IL-12. Este perfil de predominio de Th2 favore-
ce un estado no inflamatorio (fig. 52-1).
Adems, las protenas plasmticas: protena de zona del embarazo (PZP) y pro-
tena placentaria 14 (glucodelina-A) ejercen una activacin selectiva de las c-
lulas T, con regulacin de su actividad.
Finalmente, la inmunoglobulina G (IgG) disminuye y aumenta la globulina
srica -2 vinculada con el embarazo (PAG). En cambio, durante la lactancia,
la prolactina ayuda al retorno del predominio de Th1 sobre Th2.
Diagnstico
Criterios clnicos
La Asociacin Americana de Reumatologa public una serie de criterios clni-
cos para el diagnstico de AR. Cuando se cumplen cuatro de ellos, se tiene
sensibilidad de 97% y especificidad de 98% (cuadro 52-1).
Se debera solicitar un conjunto de pruebas que incluya biometra hemtica
completa (BHC) y anticuerpos antinucleares. Aunque por el nombre parecera
que el factor reumatoide (FR) y sus ttulos son patognomnicos de la AR, ste
se ha estudiado extensamente y se incluye con una prevalencia de 70 a 90% en
AR. No obstante, tiene una frecuencia variada en diversos cuadros clnicos
(cuadro 52-2).
Artritis reumatoide y embarazo 397
Cuadro 52-2 Frecuencia de factor reumatode (FR) en diversas entidades

patolgicas
Artritis reumatoide 60-80
Sndrome de Sjgren 70
LES 30
Endocarditis bacteriana subaguda 40
Slis 8-37
Hepatitis aguda 25
CMV y EBV 20
Paludismo 15-18
Toxoplasma 10-15
Enfermedad de Chagas 15-25
Crioglobulinemia 70
Cirrosis heptica 25
AR, artritis reumatoide; LES, lupus eritematoso sistmico; FR, factor reumatoide; CMV,
citomegalovirus; EBV, virus de Ebstein-Barr. Los nmeros representan el porcentaje (%)
de pacientes en cada uno de estos padecimientos con el FR positivo.
Seguimiento
El seguimiento perinatal se basa en la actividad de la enfermedad. En pacientes que
evolucionan sin complicaciones y presentan enfermedad inactiva, el seguimiento
puede ser similar al de la paciente de bajo riesgo. En casos de reactivacin quiz sea
necesario inclusive evaluacin cada 72 h para ver la respuesta al tratamiento.
En este grupo de mujeres, adems de la exploracin ginecoobsttrica, se
debe realizar una exploracin fsica; es importante valorar las articulaciones
afectadas y el arco de movimiento de las articulaciones de la cadera (pensando
en un parto) y de la unin atlantoaxoidea. Asimismo, es indispensable buscar
datos extraarticulares de AR.
Los valores del factor reumatoide (FR) y la velocidad de sedimentacin eri-
troctica (VSE) no se correlacionan con los resultados perinatales, y sus valores
se modifican durante el embarazo. Se obtiene radiografa de columna cervical
cuando es necesario.
Tratamiento
En general, el tratamiento en la poblacin se basa en la utilizacin de medicamen-
tos antiinflamatorios de manera intermitente, aunados al uso de medicamentos
modificadores de la enfermedad.
398 Captulo 52
En fecha reciente, el nmero de frmacos en el mercado ha aumentado de

modo considerable. Por desgracia, se desconoce la seguridad de estos frmacos
en el embarazo. Aunque las categoras de la Food and Drug Administration
(FDA) proveen una gua al reumatlogo y al mdico para el tratamiento en el
embarazo, en realidad faltan datos sobre los efectos de estas medidas teraputi-
cas en la gestacin, que sirvan para dar consejera sobre la probable teratoge-
nicidad (cuadro 52-3).
Entonces, en el caso de frmacos que se utilizan en trasplantes:
1. stos no se deben suspender pese al riesgo hipottico.
2. El hacerlo favorece un riesgo mortal para la vida materna.
3. Utilizar la menor cantidad de medicamentos, con la dosis mnima eficaz.
4. Elegir aquellos frmacos con menor riesgo de teratogenicidad.
Un aspecto en ocasiones olvidado por el mdico es la instruccin de la paciente.
Es importante que esta ltima sea una persona responsable y diligente. Ha de
considerarse el apego al tratamiento, el informe expedito de complicaciones y la
orientacin sobre el aspecto de rehabilitacin temprana.
Gua teraputica
Debe ser un mdico internista o un reumatlogo quien implemente los cambios
y las pautas del tratamiento farmacolgico, pero el obstetra tiene que conocer es-
tas pautas para saber qu es lo que sigue en la atencin de la paciente (fig. 52-2).
Aspirina a dosis baja, 80 mg/da, con beneficio potencial para preeclamp-
sia.
Paracetamol: analgsico de eleccin.
Prednisona a dosis baja: corticoesteroide de eleccin.
Hidroxicloroquina a dosis de 200 a 400 mg/da.
Azatioprina (2 mg/kg/da): en pacientes sin mejora con prednisona y
paracetamol.
En quienes se utiliz leflunomida, se recomienda el uso de colestiramina
a dosis de 8 g cada 8 h por 11 das para disminuir los niveles circulantes.
No usar dispositivo intrauterino (DIU) en quienes reciben inmunorre-
guladores.
Anticonceptivos orales combinados son la eleccin lgica.
Pronstico
Efecto del embarazo en la artritis reumatoide
En estudios observacionales se ha detectado que las recurrencias diminuyen
durante el embarazo en ms del 75% de las mujeres. El equilibrio entre Th1 y
Th2 permite esta mejora transitoria durante el embarazo. Sin embargo, trans-
currido este ltimo, la enfermedad continuar su progresin habitual.
Cuadro 52-3 Medicamentos utilizados en la artritis reumatoide
Propiedad
farmacolgica Clase Agente FDA Efecto adverso
Antiinamatorio Corticoesteroides Prednisona C RCIU relacionado
con dosis
Otros C
X2-3 para
Cortisona D hendiduras
faciales
AINE Celecoxib C Incremento de
riesgo de
Diclofenaco C
aborto y
Ketorolaco C malformaciones
Piroxicam C cardiacas
Ibuprofn vinculado
Otros: AAS B con riesgo X2-3
(cido para gastroquisis
acetilsaliclico, Cierre prematuro
paracetamol) de conducto
arterioso en el
tercer trimestre
Antirreumticos modicadores de Metotrexato X Patrn de
la enfermedad malformaciones
Ciclofosfamida D
craneofaciales,
extremidades y
neurodesarrollo
Sulfazalacina B
Leunomida X No registrado en
seres humanos
Hidroxicloroquina C Ototoxicidad
retiniana
hipottica
Azatioprina C RCIU pb relacionado
con efecto del
Ciclosporina
trasplante
Clorambucil D Agenesia renal
bilateral, 2 casos
informados
Antirreumticos modicadores de Etanercept B An sin datos para
la enfermedad (biolgicos) denir riesgo
Iniximab B
teratgeno
Adalimumab B
Anakinra B
Rituximab C
FDA, Food and Drug Administration; RCIU, restriccin del crecimiento intrauterino; AINE,
antiinamatorios no esteroideos; pb, probable.
400
Captulo 52
AAS, 80
Paracetamol Prednisona Azatioprina
mg/da
Hidroxicloroquina
Dolor
Prevencin de la Proceso
preeclampsia inamatorio
Sin respuesta
Recurrencia no
Inmunorregulador Sin respuesta
articular
Figura 52-2 Tratamiento de la artritis reumatoide en el embarazo. AAS, cido acetilsaliclico.

Artritis reumatoide y embarazo 401
Efecto de la artritis reumatoide sobre el embarazo

No se ha vinculado con complicaciones vasculares placentarias (restriccin del
crecimiento intrauterino, preeclampsia o premadurez) o malformaciones con-
gnitas en mayor proporcin cuando se compara con la poblacin general.
La probabilidad de recurrencia de AR en los hijos es de aproximadamente
3% (3:100 recin nacidos [RN]), es decir, tres veces el riesgo de la poblacin
general.
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Captulo Lupus eritematoso
53 sistmico
Contenido
Definicin Lupus eritematoso sistmico

Datos epidemiolgicos y embarazo
Etiopatologa Pronstico
Criterios diagnsticos Lactancia
Tratamiento Anticoncepcin
Embarazo y lupus eritematoso Conclusiones
sistmico Referencias bibliogrficas
Denicin
El trmino lupus eritematoso fue acuado por Cazenave y Clausit en 1852. El
lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad autoinmunitaria, crni-
ca, multisistmica que afecta a pacientes de diversas maneras en un lapso de
tiempo variable, con predominio en mujeres en edad frtil.
Predominio en mujeres 9:1 con respecto a los varones. El mximo de incidencia
se presenta entre el segundo y cuarto decenios de la vida. Es ms habitual entre
la gente de origen africano y asitico. Aunque la prevalencia mundial es de
27.7:100 000 personas, en afrocaribeos es de 206:100 000.
Etiopatologa
La causa exacta se desconoce, pero es una combinacin de factores genticos,
ambientales y hormonales con disfuncin mayor del sistema inmunitario. Se
han vinculado factores como luz solar, frmacos y complejos genticos.
Los anticuerpos antinucleares fueron descritos en 1957. Desde entonces se
han ido caracterizando y estandarizando los mtodos de laboratorio para su
deteccin (cuadro 53-1). Hoy en da, stos son parte esencial del diagnstico de
esta entidad clnica.
Una etapa crucial en el inicio de una recurrencia parece ser una respuesta
inmunitaria innata a complejos inmunitarios que contienen cido desoxirribo-
nucleico (DNA). La respuesta es mediada por la produccin de interfern alfa
402
Lupus eritematoso sistmico 403
Cuadro 53-1 Anticuerpos relacionados con lupus eritematoso sistmico

Abreviatura
ANA Anticuerpos antinucleares
dsDNA Anti-DNA de doble cadena
Sm Anti-Smith
RNP Ribonucletido de protenas
SS-A/Ro
SS-B/La
ACL Anticardiolipinas
LCA Anticoagulante lpico
2-GPI Beta2-glucoprotena I
DNA, cido desoxirribonucleico.
(IFN-) y un dominio de los linfocitos Th2 productores de interleucinas, en

particular interleucina 10 (IL-10). En el embarazo, el cambio normal en el pre-
dominio de Th1 hacia Th2, pareciera favorecer la reactivacin y la exacerbacin
de LES en este periodo.
Para el diagnstico se requiere que la paciente cumpla con cuatro o ms de
los criterios establecidos por el Colegio Americano de Reumatologa (cua-
dro 53-2).
Tratamiento
ste debe ser individualizado para suprimir la actividad de la enfermedad, con-
trolar los sntomas, lidiando con los efectos adversos.
Dado que se trata de un padecimiento multisistmico, habr frmacos que
son ms especficos para sistema u rgano (cuadro 53-3).
Pese a lo anterior, es indispensable limitar el nmero de frmacos a lo mni-
mo indispensable sin poner en riesgo la vida de la madre (cuadro 53-4).
Los principios del tratamiento son:
Suspender todos los potenciales teratgenos en la planeacin del emba-
razo.
Prevencin de preeclampsia: cido acetilsaliclico (AAS) a dosis de
80 mg/da.
Si hay antecedente de tromboembolia: heparina de bajo peso molecular
en combinacin con AAS.
Corticoesteroides como tratamiento de eleccin en las recurrencias.
Recurrencia renal: azatioprina, 2 mg/kg de peso al da.
404 Captulo 53
Cuadro 53-2 Criterios revisados del Colegio Americano de Reumatologa

para la clasicacin de lupus eritematoso sistmico
1. Eritema malar
2. Eritema discoide
3. Fotosensibilidad
4. lceras orales
5. Artritis
6. Serositis
a) Pleuritis
b) Pericarditis
7. Alteraciones renales
a) Proteinuria > 0.5 g/24 h o 3+ persistente
b) Sedimento
8. Alteraciones neurolgicas:
a) Crisis convulsivas
b) Psicosis (con exclusin de otras causas)
9. Alteraciones hemolticas:
a) Anemia hemoltica
b) Leucopenia < 4 000/ml en 2 ocasiones
c) Linfopenia < 1 500/ml en 2 ocasiones
d) Trombocitopenia < 100 000/ml
10. Alteraciones inmunitarias:
a) Aumento de anticuerpos anti-DNA nativo
b) Anticuerpos anti-Sm
c) Datos de anticuerpos antifosfolpidos basados en:
- Anticuerpos anticardiolipinas IgG/M
- Anticoagulante lpico
- Pruebas serolgicas positivas falsas para slis, presentes por lo
menos por 6 meses
11. Anticuerpos antinucleares con ttulos aumentados
Se requieren 4 criterios, de manera serial o simultnea, durante el intervalo de
observacin.
Cuadro 53-3 Tratamiento en lupus eritematoso sistmico

Ag
AINE Antipaldicos Corticoesteroides citotxicos
Malestar + +
Fiebre + +
Serositis + +
Artralgia + + +
Artritis + + + +
Mialgia + + +
Miositis + +
Eritema malar/ + +
discoide
Neumonitis + +
Carditis + +
Vasculitis + +
SNC ?* ?*
Anemia + +
hemoltica
Trombocitopenia + +
Fenmeno de ? ?
Raynaud
Alopecia ? ?
AINE, antiinamatorios no esteroideos; SNC, sistema nervioso central;
-, sin benecio; +, con benecio; ?, benecio dudoso.
*Prescripcin frecuente aun sin datos que la apoyen.
406 Captulo 53
Cuadro 53-4 Efectos de la medicacin en el embarazo

Frmaco Efecto en el embarazo Comentario
Dosis altas de AAS y Efecto adverso en Evtense de ser
AINE contraccin uterina y posible en especial
funcin plaquetaria al nal del
embarazo
Hidroxicloroquina Recurrencias se vinculan Cloroquina, pero no
con la suspensin del hidroxicloroquina,
mismo se relaciona con
malformaciones
congnitas
Corticoesteroides Altas dosis se vinculan con Evtense
RPM, RCIU, DMG, HAS y dexametasona y
necrosis avascular betametasona que
cruzan fcilmente
la placenta
Azatioprina Teratogenicidad en Mejor evitarla, pero
animales si se considera
Polidactilia preaxial necesaria la
(informes anecdticos) inmunosupresin,
tomarla en cuenta
Ciclofosfamida Teratogenicidad bien Evtese durante el
establecida en seres embarazo. Se
humanos requiere MPF
efectivos hasta 3
meses posteriores
al momento de
descontinuar los
frmacos
Mofetil micofenolato Teratogenicidad en Evtese durante el
estudios animales embarazo y MPF
por lo menos
por 6 semanas
posteriores a la
suspensin
Ciclosporina A Sin teratogenicidad en Puede considerarse
animales. Estudios han cuando se
conrmado relativa requiere
seguridad en embarazo. inmunosupresin
Efectos inciertos a largo
plazo
AAS, cido acetilsaliclico; AINE, antiinamatorios no esteroideos; DMG, diabetes mellitus
gestacional; HAS, hipertensin arterial sistmica; MPF, mtodo de planicacin familiar;
RCIU, restriccin del crecimiento intrauterino; RPM, rotura prematura de membranas.
Cuadro 53-5 Evaluacin y vigilancia de la actividad lpica

Mtodo de evaluacin Sin embarazo Con embarazo
Exploracin fsica e + *
interrogatorio
Presin arterial + *
Biometra hemtica + **
completa
Velocidad de + **
sedimentacin
eritroctica y PCR
ES, urea, creatinina + **
Pruebas de funcin + **
heptica
Examen general de + **
orina
TFG Cr-EDTA Cada 6-12 meses **
Ttulos dsDNA + ***
C3/C4 + ***
DXA Anual No se solicita

+, cada 1-2 meses; *, cada 2 semanas si no hay alteracin en otros marcadores; **, cada
mes; ***, una vez por trimestre; PCR, protena C reactiva; ES, electrlitos sricos; TGF Cr-
EDTA, tasa de ltracin glomerular con depuracin de creatinina; DXA, absorciometra
dual de rayos X.
Embarazo y lupus eritematoso sistmico

Se ha establecido que el nmero de recurrencias aumenta con el embarazo, por
lo que es necesario implementar vigilancia estrecha de la actividad lpica (cua-
dro 53-5).
Las complicaciones maternas comprenden:
Recurrencia (flare o exacerbacin).
Recurrencia renal.
Tromboembolia.
Es importante mencionar que cuando en el flare afecta el rin, la funcin renal
puede empeorar y aun causar la muerte materna (cuadro 53-6).
Dentro de los principales marcadores para una recurrencia son: manifesta-
ciones clnicas de la enfermedad, disminucin de la funcin renal, aumento
de los ttulos de anticuerpos antinucleares, disminucin de C3/C4 o elevacin
408 Captulo 53
Cuadro 53-6 Lupus eritematoso sistmico y ciclo renal relacionado con

embarazo
Empeoramiento
Nm. de Recurrencia de la funcin Muerte
pacientes Recurrencia renal renal materna
301 42.1% 35.1% 16.6% 1.99%
Preparto, 243 (80.7%); parto, 30 (9.9%); posparto (9.3%).
de productos de desintegracin de complemento (dC3/C4). Es importante se-

alar que algunos de estos aspectos son compartidos por trastornos especficos
del embarazo, como preeclampsia. Por ello, en ocasiones ni la experiencia clni-
ca permite la diferenciacin entre estas dos posibilidades. Esto complica el tra-
tamiento de la paciente y hace incierto el futuro del embarazo.
Lupus eritematoso sistmico y embarazo

Se recomienda embarazo en pacientes con :
Un periodo de remisin de seis meses o ms.
Sin hipertensin.
Sin proteinuria.
Sin deterioro renal.
Sin uso de inmunosupresores y con slo dosis bajas de esteroides.
Complicaciones durante el embarazo:
Aborto recurrente.
bito.
Preeclampsia.
Restriccin del crecimiento intrauterino.
Parto pretrmino.
Cesrea.
Bloqueo cardiaco fetal congnito.
Dentro de la evaluacin fetal se recomienda:
Ecocardiograma fetal a las 16 a 30 semanas de gestacin para establecer
diagnstico de bloqueo cardiaco congnito.
Ecografa Doppler en el segundo trimestre para valorar crecimiento fetal.
Pronstico
Las pacientes que tienen establecido el diagnstico de LES muestran peores
resultados gestacionales que aquellas que generan la enfermedad durante el
puerperio.
La actividad renal y la hipertensin son predictores de prdida del embarazo

y premadurez.
La patologa placentaria se caracteriza por vasculopata decidual e infartos.
Cuando se integra sndrome antifosfolpidos (SAF), los infartos son extensos. El
principal factor de riesgo para bloqueo cardiaco congnito es la presencia de
anticuerpos anti-52 kD SSA/Ro en ttulos altos. El riesgo de tener un hijo con
bloqueo cardiaco congnito es de 12 a 16%. En la infancia se requerir marca-
pasos en 63% de los casos.
La anticuerpos anti-B2GP-1 tienen papel significativo en el diagnstico y el
pronstico del embarazo.
Lactancia
Se debe ser prudente con los frmacos que se prescriben, pero no suspender la
lactancia por cualquier pretexto. Para ello hay que considerar las siguientes re-
comendaciones:
Cuando se proporcionan salicilatos a dosis bajas (menores de 650 mg),
no se suspende la lactancia.
Se prefieren los siguientes analgsicos: ibuprofn, naproxn e indometa-
cina. No se recomienda sulindac o nimesulida.
Hidroxicloroquina y prednisona son compatibles con la lactancia.
Se suspender la lactancia cuando se tengan que emplear citotxicos (ci-
clofosfamida, ciclosporina, metotrexato y otros).
Anticoncepcin
Es posible contemplar uso de anticonceptivos orales combinados con dosis de
estrgeno bajas (20 a 30 g/da). El dispositivo intrauterino (DIU) se vincula
con infecciones frecuentes en pacientes con inmunosupresin. Los mtodos
de barrera y definitivos constituyen asimismo una opcin, segn sea el nme-
ro de partos de la paciente y el grado de proteccin deseado.
Conclusiones
El LES es frecuente en mujeres en edad frtil y en el embarazo siempre

debe tomarse en cuenta como una posibilidad.
Aproximadamente el 25% de las pacientes no llega al trmino de la ges-
tacin.
Aquellas con sndrome antifosfolpidos son particularmente propensas a
prdidas recurrentes.
410 Captulo 53
Quienes presentan anti-Ro y anti-La tienen 5% de riesgo de tener un

hijo con lupus neonatal.
Hay mayor incidencia de recurrencias.
Difcil diagnstico diferencial entre toxemia y recurrencia.
Tratamiento del reumatlogo y el mdico maternofetal u obstetra.
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Captulo Anemia
Contenido
Definicin Complementacin
Clasificacin Restitucin
Datos epidemiolgicos Va oral
Fisiologa del hierro en Va intravenosa
embarazo Va oral en comparacin con va
Fisiopatologa intravenosa
Diagnstico Pronstico y repercusiones
Diagnstico diferencial Referencias bibliogrficas
Introduccin
En el mundo se han identificado mltiples causas de anemia durante y fuera del
embarazo (cuadro 54-1). No obstante, por frecuencia e importancia se har re-
ferencia a la anemia por deficiencia de hierro en este captulo, ya que es la altera-
cin nutricional ms habitual en el mundo.
Cuadro 54-1 Etiologa de la anemia

Disminucin de la produccin de eritrocitos
Nutricional
Deciencia de hierro, cido flico, vitamina B12
Consecutiva a enfermedad crnica
Infecciones crnicas, enfermedad renal, insuciencia renal, hipotiroidismo
y otras
Supresin de la mdula sea
Citotxicos, exposicin a radiacin
Inltracin de la mdula sea
Leucemia, linfoma, mieloma, metstasis
Incremento en la destruccin de eritrocitos
(Contina)
411
412 Captulo 54
Cuadro 54-1 Etiologa de la anemia (continuacin)

Anemias hemolticas congnitas
Hemoglobinopatas (talasemia o enfermedad de clulas falciformes)
Membranopatas (esferocitosis)
Enzimopatas (deciencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa)
Anemia hemoltica adquirida
Consecutiva a LES
Frmacos, como AMD
Debida a prdidas sanguneas
Traumatismo
Prdidas quirrgicas
Prdidas del aparato digestivo
Varices esofgicas, uso de AINE, tumores malignos
Donaciones frecuentes
LES, lupus eritematoso sistmico; AMD: alfametildopa; AINE, antiinamatorios no
esteroideos.
Denicin
La anemia es un sndrome clnico que se expresa consecutivo a disminu-
cin de la hemoglobina y habilidad reducida de transporte de oxgeno a los
tejidos.
Los criterios para la anemia difieren ligeramente si uno considera los valores
establecidos por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) o los Centros para
el Control de Enfermedades (Centers for Disease Control, CDC). No obstante, es
una hemoglobina menor de 11 g/dl durante el primero y el tercer trimestres o
menor de 10 g/dl en el tercer trimestre. Lo idneo sera contar con los propios
valores de referencia (cuadro 54-2).
Cuadro 54-2 Valores de hemoglobina materna para anemia en

el embarazo
OMS CDC
Primer trimestre 11 11
Segundo trimestre 10 10.5
Tercer trimestre 11 11
OMS, Organizacin Mundial de la Salud; CDC, Centers for Disease Control (Centros
para el Control de Enfermedades). Los valores corresponden a gramos por decilitros
(g/dl).
Anemia 413
Cuadro 54-3 Clasicacin de la anemia de acuerdo con los niveles de

hemoglobina
OMS Adam Brabin
Leve 10.0-10.9 9.0-10.9 7-11
Moderada 7-9.9 7-8.9 5-7
Severa <7 <7 <5
Cifras que corresponden a hemoglobina (g/dl).
Clasicacin
Hay diversas clasificaciones y puntos de corte. La clasificacin de la OMS es la
de mayor aceptacin en el mundo y es la que debe emplearse (cuadro 54-3).
Casi 50% de las embarazadas experimenta anemia durante la gestacin. De stas,
95% se presenta en los pases en vas de desarrollo como Mxico. La importancia
del estudio de la anemia es que con una prevalencia tan alta, cualquier repercu-
sin, por mnima que sea, se convierte en un problema de salud pblica.
Fisiologa del hierro en el embarazo

En una paciente con nutricin normal se requiere 1 g de hierro durante el em-
barazo para cumplir con los requerimientos maternos y fetales (cuadro 54-4).
Casi todo el hierro se utiliza en la segunda mitad de la gestacin. Por ello, la
necesidad quiz sea satisfecha con 6 a 7 mg/24 h por 20 semanas o 10 mg/24 h
por seis a ocho semanas.
El equilibrio de hierro durante el embarazo depende en gran medida de la
cantidad de hierro almacenada. Por otra parte, la prevalencia de deficiencia de
hierro entre embarazadas se ha informado tan alta como 50% en naciones en
vas de desarrollo y de 18 a 25% en pases desarrollados.
Cuadro 54-4 Distribucin de los requerimientos de hierro en el embarazo

Concepto Requerimientos
Transferencia al feto y la placenta 300 mg
Prdidas por excrecin 200 mg
Aumento de ME materna 500 mg
Total 1 000 mg
ME, masa eritroctica.
414 Captulo 54
Pocas mujeres tienen suficientes reservas de hierro para cumplir con los re-
querimientos impuestos por la gestacin. La OMS recomienda complementa-
cin frrica para todas las embarazadas, sobre todo durante la segunda mitad
del embarazo, sin importar el estado basal de la hemoglobina.
Fisiopatologa
Durante la gestacin, el volumen plasmtico (VP) y la masa eritroctica (ME)
sangunea se incrementan. La anemia dilucional se explica parcialmente porque
la expansin del VP (50%) precede al aumento de la ME y este ltimo se da en
menor grado (30%). Por tanto, en pacientes con ingestin adecuada de hierro,
la hemoglobina (HGB) y el hematcrito (HTO) disminuyen en el primer tri-
mestre y alcanzan su mximo en el segundo trimestre. Durante el tercer trimes-
tre, la tasa de incremento del VP llega a un mnimo y el incremento de ME
contina, por lo que hay un incremento constante hasta alcanzar valores de
HGB y HTO normales al final del embarazo.
Diagnstico
La sospecha clnica se establece con base en signos y sntomas, como astenia,
adinamia, palidez de piel y mucosas, taquicardia o taquipnea, o ambas. El diag-
nstico de certeza se fundamenta en la biometra hemtica completa (BHC). La
anemia ferropriva es microctica e hipocrmica, es decir, con volumen cor-
puscular medio disminuido y concentracin de hemoglobina disminuida. Estu-
dios complementarios para el diagnstico certero abarcan valoracin de hierro
srico, saturacin de transferrina o de ferritina srica, o ambas.
Los principales diagnsticos clnicos diferenciales son anemia carencial por vi-
tamina B12, y otras; no obstante, una BHC excluye casi todos los diagnsticos y
dentro del grupo de anemias microcticas hipocrmicas; tan slo se encuentra
la talasemia que en la poblacin mexicana tiene muy baja incidencia.
Tratamiento
Es necesario considerar que el hierro puede usarse en el tratamiento para
complementacin o restitucin, y las dosis y los esquemas son radicalmente
diferentes.
Complementacin
sta se utiliza slo en pacientes sin anemia, y el hierro slo permite tener una
reserva para las prdidas potenciales en el momento de la conclusin del emba-
razo.
Anemia 415
Cuadro 54-5 Lineamientos para la complementacin de hierro en embarazo

y puerperio
< 40% 60 mg de hierro + 400 g 6 meses en embarazo
de cido flico diario
40% 60 mg de hierro + 400 g 6 meses en embarazo y
de cido flico diario 3 meses en puerperio
Si es imposible alcanzar los valores deseados, se proporciona por 6 meses y entonces se
aumenta a 120 mg.
Los lineamientos de complementacin de hierro para embarazadas se basan

en la incidencia de anemia en la poblacin y la posibilidad de iniciar la comple-
mentacin de manera temprana en la gestacin (cuadro 54-5).
Algo importante de recordar es que cada uno de los diferentes compuestos
de hierro genera un porcentaje de hierro diferente y los requerimientos se basan
en el hierro elemental aportado (cuadro 54-6).
Restitucin
En este caso, la paciente cumple con los criterios diagnsticos y se tiene que
proporcionar hierro para satisfacer la deficiencia y tener reservas para una pr-
dida potencial. El objetivo en este caso es evitar las transfusiones sanguneas y
las complicaciones derivadas. Para ello, la hemoglobina por lo menos tiene que
llegar a 10 g/dl. Las opciones comprenden tratamiento por va oral o intraveno-
so. Los criterios que se toman en cuenta son:
Volumen corpuscular medio: cuando ste se encuentra por debajo de
80 fL, se considera que es un anemia carencial (estara indicado el trata-
miento intravenoso); en cambio, cuando el volumen corpuscular medio
Cuadro 54-6 Presentaciones comerciales de compuestos de hierro

Compuesto
de hierro por Porcentaje (%) Hierro
tableta de hierro elemental
Fumarato ferroso 200 33 66
Polimaltosado 357.143 100
Gluconato 300 12 36
ferroso
Sulfato ferroso 300 20 60
Sulfato ferroso 200 37 74
anhidro
416 Captulo 54
(VCM) se halla por encima de este valor, la anemia es dilucional (se in-
dicara tratamiento por va oral).
Edad gestacional: el tratamiento por va oral debe darse por lo menos du-
rante tres meses; por tanto, en el tercer trimestre por la falta de tiempo para
ver una respuesta satisfactoria, sera mejor el tratamiento intravenoso.
Grado de anemia: cuando la anemia es leve, las medidas teraputicas son
por va oral, pero en casos moderados o graves la opcin lgica es la in-
travenosa (fig. 54-1).
Va oral
La dosis recomendada corresponde a 60 mg de hierro elemental diario por 90
das. Para evaluar la respuesta al tratamiento, se sugiere biometra de control en
60 das posteriores al inicio de las medidas teraputicas.
Va intravenosa
En el pasado se utilizaba hierro dextrn, pero las reacciones adversas graves y
frecuentes prcticamente tienen esta opcin en el olvido. El compuesto de elec-
cin es el sacarato de xido frrico. El clculo de la dosis se realiza de la siguien-
te manera:
A = peso ideal de la paciente en kilogramos (kg).
B = hemoglobina de la paciente en gramos por decilitro (g/dl).
Dosis total = A (hgb ideal B) 2.4 + 500 (saturacin de reservas).
Ejemplo:
Paciente con talla de 1.52 cm, peso ideal: 50 kg.
Hemoglobina en la biometra hemtica = 7 g/dl.
Hemoglobina ideal = 10 g/dl.
Dosis total = 50 (10 7) 2.4 + 500 = 860 mg.
Se fracciona la dosis total en cinco aplicaciones, o sea 860/5 igual a 172 mg por
dosis.
La dosis (mxima 200 mg) se aplica diluida en 500 ml de solucin salina
para pasar en 30 a 120 minutos por va intravenosa cada semana. Antes de apli-
car la tercera dosis, se obtiene una BH de control para saber si se tiene que
aplicar la quinta dosis (fig. 54-2).
De manera evidente es posible la aparicin de reacciones adversas, las cuales
en la mayora de los casos semejan una respuesta anafilctica: fiebre leve, sensa-
cin de cuerpo cortado, astenia, etc. En pocos casos pueden presentarse datos
ms graves. Por tanto, se recomienda que el tratamiento se proporcione en ins-
talaciones que permitan un tratamiento de respuesta rpida ante una reaccin
anafilctica.
Va oral en comparacin con va intravenosa
Se han publicado varios estudios en los cuales se compara el uso de hierro intra-
venoso (IV) y por va oral (VO) como mejor alternativa para la correccin de la
Control prenatal
HGB < 8 Biometra hemtica HGB > 10 g/dl
HGB 8-10 g/dl
VCM
< 80 fL > 80 fL
Tercer Segundo Primer
Tratamiento
VO
Tratamiento
IV No Respuesta S Complementacin
Anemia
417
Figura 54-1 Uso de hierro durante el embarazo. HGB, hemoglobina; IV, intravenoso; VCM, volumen corpuscular medio; VO, va oral.
418
Captulo 54
Dosis total
0 1 2 3 4 Tiempo (semanas)
Dosis semanal
(mximo 1 2 3 4 5
200 mg)
Aplicar
> 2 g/dl basal No

Control con
biometra hemtica
< 2 g/dl basal S
Figura 54-2 Esquema de aplicacin de hierro intravenoso.

Anemia 419
Cuadro 54-7 Comparacin de logros y metas entre hierro intravenoso (IV) en

comparacin con hierro por va oral (VO)
Carboximaltosa Sulfato ferroso
frrica IV oral
Modo de administracin 1 g IV cada 7 das hasta 325 mg VO cada tercer
3 dosis da por 6 semanas
n 174 178
Aumento 2 g/dl 7.0 das 14 das
Incremento nal 3 86.3% 60.4%
g/dl
Aumento nal 2 g/dl 96.4% 94.1%
HGB 12.0 g/dl 90.5% 68.6%
n, nmero de pacientes; HGB, hemoglobina.
anemia. En algunos casos, el enfoque ha sido tratamiento de la anemia pospar-

to (cuadro 54-7).
Estos resultados llevan a pensar que cuando el dficit de hemoglobina (HGB
ideal HGB del paciente) es igual o menor a 2 g/dl, podra instaurarse un tra-
tamiento por va oral. En cambio, en deficiencias mayores es posible pensar en
usar hierro intravenoso. Con el uso de este ltimo se han observado reacciones
adversas diferentes cuando se comparan con la utilizacin de sulfato ferroso
(cuadro 54-8). No obstante la tasa de reacciones adversas, se debe pensar en
otros factores, como costos (algo importante en Mxico).
Cuadro 54-8 Efectos adversos de los diferentes tratamientos de anemia

ferropriva durante el puerperio
Carboximaltosa frrica Sulfato ferroso
IV oral
Prurito o eritema 5.2 2.2
Cefalea 5.7 2.8
Estreimiento 3.4 11.2
Diarrea 0.0 3.9
Nusea 1.1 7.3
Aumento de 0.6 2.8
transaminasas
IV, intravenosa.
420 Captulo 54
El uso de eritropoyetina no tiene indicaciones bien establecidas a la fecha,

pero es una alternativa en pacientes con enfermedad renal u oncolgica conco-
mitante, en quienes se ha observado resistencia al hierro.
Pronstico y repercusiones
En varios metaanlisis y estudios con grandes poblaciones se ha establecido que
la anemia durante el primer y segundo trimestres se relaciona con parto pretr-
mino, pero no con restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) o enferme-
dad hipertensiva. Por otra parte, las pacientes con poliglobulia (HGB 14.4 a
14.9 g/dl) tienen un riesgo alto de padecer RCIU (cuadro 54-9).
Por ende, es importante la evaluacin por trimestre para el seguimiento de
la hemoglobina y el hematcrito e implementar seguimiento prenatal adecuado
para la identificacin y el tratamiento oportuno de cualquiera de los desenlaces
ya comentados.
Cuadro 54-9 Clculo de riesgo para RCIU y parto pretrmino con base en
las concentraciones de hemoglobina materna, por trimestre de
embarazo
RCIU Parto pretrmino
OR IC OR IC
Primer trimestre: 1.04 0.79-1.37 1.68 1.29-2.21
HGB: < 9.5 g/dl 1.27 1.02-1.58 0.98 0.74-1.29
> 14.9 g/dl
Segundo trimestre: 1.08 0.85-1.38 1.65 1.28-2.12
HGB: < 9.0 g/dl 1.79 1.49-2.15 1.23 0.96-1.57
> 14.4 g/dl
Tercer trimestre 0.83 0.68-1.01 0.90 0.68-1.18
HGB: < 9.8 g/dl 0.67 0.33-1.34 0.71 0.26-1.94
> 15.2 g/dl
RCIU, restriccin de crecimiento intrauterino; HGB, hemoglobina; HTO, hematcrito; OR,
razn de riesgo; IC, intervalo de conanza.
Los nmeros en negritas resaltan aquellos estadsticamente signicativos.
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Captulo Alteracin plaquetaria
Contenido
Introduccin Obsttrico
Hematologa bsica Perinatal
Trombocitopenia Trombocitosis reactiva
Trombocitopenia gestacional Trombocitemia esencial
Trombocitopenia Prpura trombocitopnica
autoinmunitaria trombtica
Datos epidemiolgicos Esteroides y plaquetas
Tratamiento
Mdico
Introduccin
Hasta 10% de las pacientes embarazadas pueden cursar con trombocitopenia y
las posibilidades diagnsticas van desde un problema leve y sin repercusiones,
hasta un proceso patolgico grave con repercusiones maternofetales importan-
tes. Por lo anterior, es importante establecer un grupo multidisciplinario para
encontrar el diagnstico certero y actuar en consecuencia.
Hematologa bsica
Las plaquetas son los elementos corpusculares ms pequeos dentro del siste-
ma vascular. Son fragmentos citoplasmticos anucleares de los megacariocitos
de la mdula sea. Las plaquetas desempean un papel crtico en la hemostasia
normal y en las alteraciones trombticas. El desarrollo de los megacariocitos
est controlado por la trombopoyetina, la cual se une a c-mpl en la superficie de
las plaquetas y los megacariocitos.
Las glucoprotenas de membrana median la unin al tejido subendote-
lial y la agregacin para formar tapones hemostticos. La trombocitopenia
y las alteraciones en la funcin de las plaquetas causan petequias y sangrado
mucocutneo. Los frmacos originan inhibicin especfica de la funcin
plaquetaria en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares y cerebro-
vasculares.
422
Alteracin plaquetaria 423
Trombocitopenia
Es posible definir la trombocitopenia como un recuento plaquetario menor de
150 000/mm3. Para definir los valores normales, es importante tomar en el re-
cuento dos factores:
Distribucin estadstica del parmetro (en este caso el nmero de pla-
quetas).
La importancia o la repercusin cuando se est fuera de la distribucin
estadstica.
En un estudio llevado a cabo en 6 770 pacientes, se observ que el promedio de
plaquetas fue de 213 000/mm3. La prevalencia de plaquetas menor de 150 000/mm3
fue de 11.6%, con 76% entre 116 000 y 149 000/mm3 (consideraron 116 000 como
el percentil 2.5). Adems, no se observ ningn resultado adverso en este espectro
de recuento plaquetario. Por lo anterior, es posible deducir que 116 000/mm3 es un
valor considerado como punto de corte; no obstante, slo aplica para la poblacin
de la cual se obtuvo.
Una vez que se tiene una paciente con cuentas de plaquetas menores de 150 000/
mm3, deben considerarse las causas ms frecuentes para elaborar un plan diagnsti-
co (cuadro 55-1).
Trombocitopenia gestacional
sta es leve, con recuentos plaquetarios usuales mayores de 70 000 a 80 000/mm3.
Ocurre en pacientes sanas, con los otros parmetros hemticos normales. Esta
trombocitopenia puede estar relacionada con hemodilucin o recambio pla-
quetario acelerado, o ambos, con destruccin placentaria. Las plaquetas antes y
despus del embarazo se encuentran en parmetros normales, con aproximada-
mente 12 semanas para llegar a cifras normales posparto. Es posible afirmar que
esta anomala no se vincula con hemorragia materna, trombocitopenia fetal o
neonatal.
Por lo general, el diagnstico se hace al final del embarazo. No obstante, es
difcil el diagnstico diferencial con trombocitopenia autoinmunitaria cuando la
gestacin es temprana y no se tienen recuentos plaquetarios previos (fig. 55-1).
Trombocitopenia autoinmunitaria
La trombocitopenia autoinmunitaria crnica es ms habitual en mujeres en
edad reproductiva; por ello se le encuentra en el embarazo. La prevalencia
calculada es de 1 a 5 por 10 000 gestaciones. En ocasiones aparece por primera
vez como trombocitopenia grave; en otros casos, son pacientes ya diagnostica-
das que pueden experimentar exacerbaciones en el embarazo, con un mnimo
en el recuento plaquetario en el tercer trimestre. Sin embargo, la presentacin
424 Captulo 55
Cuadro 55-1 Causas ms frecuentes de trombocitopenia en el embarazo

Porcentaje
en Porcentaje
embarazos en
normales trombocitopenia
Agregacin espuria inducida por EDTA
Trombocitopenia gestacional 5-8% 75%
Preeclampsia y eclampsia, sndrome de
HELLP
Alteraciones por consumo de plaquetas
Trombocitopenia autoinmunitaria 5%
Lupus eritematoso sistmico
Sndrome antifosfolpidos
VIH, paludismo
Coagulacin intravascular diseminada
Sndrome hemoltico urmico-
trombocitopnico trombtico
Inducida por frmacos
Embolizacin de lquido amnitico
Trastorno con reduccin en la
produccin de plaquetas
Alteraciones plaquetarias congnitas
Anemia aplsica
Leucemia
Inducida por frmacos
Mielodisplasia
EDTA, cido etilenediaminotetraactico; HELPP, hemlisis, enzimas hepticas
aumentadas, recuento plaquetario bajo; VIH, virus de inmunodeciencia humana.
ms frecuente es en mujeres asintomticas que en un estudio sistemtico se

detecta trombocitopenia grave.
Diagnstico
ste es principalmente por exclusin ya que no hay pruebas confirmatorias. El
registro de recuentos plaquetarios bajos fuera del embarazo son invaluables. Se
considera que el proceso se debe a la formacin de inmunoglobulina G (IgG)
Petequias o sangrado Biometra hemtica prenatal
> 150 000 < 150 000 > 150 000 Recuento plaquetario
TP, TPT Frotis perifrico Control estndar
Verdadera Seudotrombocitopenia
S Presin arterial No
y proteinuria
Trombocitopenia Trombocitopenia
Consecutivo a preeclampsia
autoinmunitaria gestacional
Primer y segundo trimestres Tercer trimestre

Alteracin plaquetaria
< 70 000 > 70 000

425
Figura 55-1 Diagnstico de trombocitopenia. TP, tiempo de protrombina; TPT, tiempo parcial de tromboplastina.
426 Captulo 55
antiplaquetaria, la cual permite que el bazo capte y destruya plaquetas a un rit-

mo ms acelerado que la produccin. Se estima que slo 80% de las pacientes
tienen IgG antiplaquetaria positiva.
Es importante excluir sndromes preeclmpsicos, coagulacin intravascular
diseminada (CID), lupus eritematoso sistmico (LES), sndrome antifosfolpi-
dos (SAF), lo cual conlleva un pronstico ms sombro y una teraputica ms
complicada. Las pacientes deben examinarse en bsqueda de hepatoespleno-
megalia, linfadenopata o preeclampsia (hipertensin, proteinuria, restriccin
del crecimiento u oligohidramnios).
Cuando no hay datos clnicos adicionales, se efectan biometra hemtica
(BH) y frotis, pero no se recomienda la biopsia de mdula sea.
Tratamiento
Los objetivos de tratamiento son conservar las plaquetas dentro de ciertos lmi-
tes para no tener sangrado en alguna regin. Adems, para llevar a cabo algunos
procedimientos medicoquirrgicos, se requiere una concentracin mnima de
plaquetas (cuadro 55-2).
Mdico
En tanto no haya la posibilidad inminente de curacin, la paciente puede estar
sin tratamiento siempre y cuando el recuento plaquetario sea mayor de 20 000/
mm3 y la mujer no presente datos de sangrado o petequias (asintomtica).
Cuadro 55-2 Recomendaciones para el recuento plaquetario

en procedimientos
Recuento plaquetario
Revisin dental 10 000/mm3
Extraccin dental 30 000/mm3
Bloqueo dental regional 30 000/mm3
Parto vaginal > 50 000/mm3
Ciruga menor 50 000/mm3
Ciruga mayor 80 000/mm3
Cesrea con anestesia general > 50 000/mm3
Bloqueo epidural > 80 000/mm3
Evitar AINE < 100 000/mm3
Tromboprolaxis > 100 000/mm3
AINE, antiinamatorios no esteroideos.
El medicamento de eleccin es prednisolona (tabletas de 5 mg) en dosis de

1 mg/kg/da; posteriormente, se disminuye la dosis hasta encontrar la dosis
mnima eficaz. Cuando la paciente no reacciona, las opciones teraputicas
son:
Ig intravenosa (IV) a razn de 0.4 g/kg/da por cinco das o 1 g/kg/da
por dos das, con tasa de respuesta de 80% por un lapso de dos a tres
semanas.
Predisonolona en combinacin con Ig IV.
Azatioprina.
Obsttrico
Se recomienda:
En cuanto al modo de concluir el embarazo en mujeres con trombocito-
penia autoinmunitaria, debe decidirse cesrea por indicaciones obsttri-
cas. No hay bases para efectuar cesrea sistemtica.
Los recuentos de plaquetas mayores de 50 000/mm3 son seguros para un
parto vaginal, si otros aspectos de la coagulacin son normales.
El recuento de plaquetas mayor de 80 000/mm3 es seguro para anestesia
epidural o cesrea.
Tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) o hepa-
rina no fraccionada (HNF) debe usarse cuando el recuento de plaquetas
sea mayor de 100 000/mm3.
Deben evitarse los antiinflamatorios no esteroideos cuando las plaque-
tas son menores de 100 000 mm3.
Perinatal
El riesgo de trombocitopenia clnicamente peligroso en neonato es
muy bajo, pero no puede predecirse por parmetros maternos. No obs-
tante, no se recomiendan la cordocentesis ni la muestra de cuero cabe-
lludo.
No se utilicen frceps rotadores, ni obtencin de muestras para prueba
de Saling.
Se recomienda vigilancia de plaquetas en cordn umbilical al nacimiento. Esto
se debe a que el paso transplacentario de IgG permite que 10 a 20% de los neo-
natos tenga recuentos plaquetarios menores de 50 000/mm3 y 5% menor de
20 000/mm3. Cuando los recuentos subnormales se presentan, debe efectuarse
vigilancia diaria hasta llegar al mnimo dos a cinco das posparto.
En caso de trombocitopenia neonatal, se proporciona tratamiento cuando:
Hay datos de hemorragia
El recuento de plaquetas es menor de 20 000/mm3.
El tratamiento neonatal se basa en el uso de inmunoglobulina intravenosa en
dosis de 1 g/kg y, en caso de hemorragia, adems se transfunden plaquetas.
428 Captulo 55
Trombocitosis reactiva
sta corresponde a un recuento de plaquetas por encima de valores normales
consecutivo a estado inflamatorio, procedimiento quirrgico o dao tisular, tu-
mor maligno, deficiencia de hierro, anemia hemoltica, hemorragia aguda o al-
teracin renal. En general, cuando hay respuesta a estas anomalas, el recuento
plaquetario regresa a valores normales.
Trombocitemia esencial
sta constituye un diagnstico de exclusin cuando:
Las plaquetas son ms de 600 000/mm3
El volumen corpuscular medio (VCM) es normal y el hematcrito es
mayor de 40%.
La cifra de ferritina srica es normal.
No se encuentra cromosoma Filadelfia.
No hay fibrosis medular.
No se encuentran causas de trombocitosis reactiva.
Prpura trombocitopnica trombtica

sta evoluciona con los cinco sntomas clsicos en slo 40% de las pacientes.
En cambio, la trada se presenta en 75% (cuadro 55-3).
Los diagnsticos diferenciales deben realizarse con sndrome de HELLP
(hemlisis, enzimas hepticas aumentadas, recuento plaquetario bajo, por
sus siglas en ingls) y con sndrome hemoltico urmico (SHU) (cuadro
55-4).
El tratamiento para estas tres entidades patolgicas debe llevarse a cabo en
una unidad de cuidados intensivos, tomando en cuenta que la supervivencia es
muy reducida, principalmente para prpura trombocitopica trombtica
(PTT) y SHU.
Cuadro 55-3 Signos y sntomas de prpura trombocitopnica trombtica

(PTT)
Pntada Trada
Anemia hemoltica Anemia
microangioptica Trombocitopenia
Trombocitopenia Alteraciones neurolgicas bizarras
Anomalas del SNC
Fiebre
Alteraciones renales
SNC, sistema nervioso central.
Cuadro 55-4 Datos clnicos y de laboratorio de HELLP, PTT y SHU

Sndrome HELLP PTT SHU
Tiempo de
> 37 SG 20 SG Posparto
presentacin
Insuciencia Variable Leve Grave
renal
Signos del SNC Variable Grave Infrecuente
Prpura No Grave Casi nunca
Fiebre No Presente Casi nunca
Disfuncin Denitiva No No
heptica
Disminucin de Leve a moderada Grave Moderada
plaquetas
Aumento de Leve Leve Importante
creatinina
Incremento de Incremento Sin cambios Sin cambios
AST/ALT
Incremento de Leve Marcado Marcado
LDH
Trombo hialino ++ ++
Involucro S No No
posparto
HELLP, hemlisis, enzimas hepticas aumentadas, recuento plaquetario bajo; PTT,
prpura trombocitopnica trombtica; SHU, sndrome hemoltico urmico; SG, semanas
de gestacin; SNC, sistema nervioso central; AST, aspartato aminotransferasa; ALT,
alanino aminotransferasa; LDH, deshidrogenasa lctica.
Cuadro 55-5 Respuesta en el recuento plaquetario con el uso de

betametasona
Porcentaje de
Porcentaje de aumento pacientes que no
Recuento basal de plaquetas responden
> 150 000 13% 57%

150 000-101 000 24% 15%
51 000-100 000 57%
< 50 000 97%

430 Captulo 55
Esteroides y plaquetas
Algo importante en la atencin de pacientes con trastornos hipertensivos en el
tratamiento conservador es que con el uso de betametasona, hasta 47% de las
personas con trombocitopenia responder con incrementos en el recuento pla-
quetario. El porcentaje de aumento est inversamente relacionado con el valor
basal de plaquetas (cuadro 55-5).
Con base en esta informacin, el recuento plaquetario en esta situacin no
sirve como parmetro del cuadro clnico.
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Captulo Enfermedad
56 tromboemblica
Contenido
Definicin Medidas generales

Datos epidemiolgicos Trombosis venosa profunda
Factores de riesgo Tromboembolia pulmonar
Diagnstico Tratamiento farmacolgico
Trombosis venosa profunda Heparina no fraccionada
Tromboembolia pulmonar Dosis teraputica
Electrocardiograma Dosis profilctica
Gasometra arterial Heparina de bajo peso molecular
Rastreo ventilatorio-perfusorio Warfarina
Tomografa computarizada Vlvula mecnica y embarazo
helicoidal Referencias bibliogrficas
Denicin
El trmino tromboembolia se refiere a la alteracin de los mecanismos de coa-
gulacin con la formacin de un tapn del flujo sanguneo (trombo), el cual
puede fragmentarse enviando partculas (mbolos) que potencialmente pueden
ocluir el flujo en un punto distal.
La tromboembolia venosa es una de las principales causas de muerte materna y
morbilidad durante el embarazo. El riesgo de tromboembolia durante la gesta-
cin se incrementa seis veces. La incidencia de tromboembolia venosa es de
1 por cada 1 000 a 2 000 embarazos. La trombosis de las venas profundas de las
extremidades se observa de modo ms frecuente, mientras el diagnstico de
tromboembolia pulmonar (TEP) es menos habitual. La incidencia de sta de-
pende del tratamiento o su ausencia en aquellas pacientes con trombosis venosa
profunda (TVP) prenatal, por lo que los beneficios de la anticoagulacin no
estn a discusin (fig. 56-1).
Factores de riesgo
Dentro de los principales factores de riesgo para la aparicin de una trombo-
embolia estn:
431
432
Captulo 56
Sin tratamiento Con tratamiento
TVP prenatal TVP prenatal
75% 24% 95.5% 4.5%

sin tromboembolia con tromboembolia sin tromboembolia con tromboembolia
pulmonar pulmonar pulmonar pulmonar
15% Muerte 1% Muerte
Figura 56-1 Diferencia de tratamiento en trombosis venosa prenatal (TVP).

Enfermedad tromboemblica 433
Trombofilia.
Anticoagulante lpico presente.
Cesrea.
Parto distcico.
Edad materna avanzada.
Multiparidad.
Insuficiencia venosa de miembros inferiores.
Traumatismo o infeccin.
Obesidad.
Deshidratacin.
Reposo en cama prolongado.
Tener el antecedente personal o familiar de un episodio previo de TVP predis-
pone al diagnstico de portadora de una trombofilia. Por tanto, estas pacientes
deberan contar con un diagnstico y un tratamiento establecido previos al in-
tento de embarazarse (cuadro 56-1).
Diagnstico
Trombosis venosa profunda
Los principales signos y sntomas son: dolor muscular, vaso profundo palpable,
dolor, inflamacin de la extremidad, signo de Hommans y vasos venosos super-
ficiales dilatados. Lamentablemente ninguno de estos datos es confiable; se calcu-
la que tan slo se corroboran en el 45% de las personas sintomticas.
Cuadro 56-1 Alteraciones trombticas hereditarias ms frecuentes

Patrn
de Caracterstica
Deciencia herencia Prevalencia* clnica
Protena C AD 1-2% TV
Protena S AD 1-5% TV
Factor V de Leiden AD 20-30% TV
Factor VIII de la coagulacin (?) 20-25% TV recurrente
alto
Mutacin de la AR 0-25% Trombosis arterial
metilentetrahidrofolato y venosa
reductasa recurrente
AR, autosmica recesiva; AD, autosmica dominante; TV, trombosis venosa.
*Prevalencia relativa entre pacientes con cuadro de TV.
434 Captulo 56
Est indicado realizar un estudio de ecografa Doppler para evaluar el flujo

venoso cuando se sospecha que el problema es proximal (sensibilidad de 91% y
especificidad de 99%). No obstante, cuando el problema est en la pantorrilla, la
eficacia de la prueba disminuye (sensibilidad y especificidad de 36% y 95%,
respectivamente). La venografa no es un estudio sistemtico que se lleve a cabo
durante el embarazo.
Es posible solicitar tambin pruebas de coagulacin (bsqueda de dmero D
y fibringeno); los resultados normales prcticamente descartan TVP, pero los
resultados anmalos no aseguran al 100% el diagnstico, pues trastornos como
inflamacin y hematomas generan positivos falsos.
Troboembolia pulmonar
En la mayora de las pacientes, los datos clnicos de tromoembolia pulmonar
(TEP) son difusos y de intensidad variable (cuadro 56-2).
Tales datos en ocasiones estn relacionados con la extensin y la ubicacin
de la embolia y el rea de infarto pulmonar afectada. En toda paciente que refie-
re acortamiento de la respiracin y taquicardia, es importante considerar este
diagnstico y descartarlo de la manera ms oportuna y exhaustiva.
Electrocardiograma
Se observa en el 40% de las personas con inversin de la onda T, la desviacin del eje
a la izquierda y el patrn S1Q3T3 slo se presenta cuando la embolia es masiva.
Gasometra arterial
Una presin parcial de oxgeno mayor de 80 mmHg con respiracin de aire
ambiente, prcticamente descarta el diagnstico. No obstante, ante sintomato-
loga persistente es necesario solicitar ms estudios.
Cuadro 56-2 Signos y sntomas ms frecuentes durante un cuadro

de tromboembolia pulmonar
Signo o sntoma Frecuencia (%)
Taquipnea 89
Disnea 81
Dolor pleurtico 72
Aprensin 59
Tos 54
Taquicardia 43
Fiebre > 37C 34
Hemoptisis 34
Cuadro 56-3 Posibilidad de diagnstico del rastreo ventilatorio-perfusorio

en el estudio PIOPED
Resultado Sensibilidad (%) Especicidad (%)
Probabilidad alta 40.6 97.1
Probabilidad intermedia 41 54
Probabilidad baja 15 49
PIOPED, Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (Investigacin
prospectiva para diagnstico de embolismo pulmonar).
Rastreo ventilatorio-perfusorio
Se utiliza tecnecio 99 como medio de contraste radiactivo, el cual tiene una
vida media de 6 h. La dosis que recibe el feto es de 2 mrads y, por tanto, este
estudio no est contraindicado en el embarazo. Los resultados de ste se infor-
man como probabilidad alta, intermedia o baja para tromboembolia pulmo-
nar. Dependiendo de estos resultados, la posibilidad diagnstica de la prueba
vara (cuadro 56-3).
Tomografa computarizada
helicoidal
Cuando la duda persiste y debe decidirse el tratamiento, se puede solicitar to-
mografa computarizada helicoidal. La sensibilidad para oclusiones segmenta-
rias es de 98% y la especificidad de 95%. Por ende, pese al riesgo hipottico de
la radiacin recibida por el feto, el estudio tiene cabida an durante el segundo
y tercer trimestres del embarazo.
Medidas generales
Trombosis venosa
profunda
El tratamiento incluye:
Reposo en cama.
Elevacin de la extremidad afectada para aumentar el retorno venoso y
disminuir el edema.
Evitar afeccin circulatoria femoral; adems, cada hora la paciente tiene
que hacer ejercicios de flexin bilateral.
Tan pronto como la persona pueda deambular, debe hacerlo.
Paracetamol si hay dolor, pero evtese el uso de cido acetilsaliclico
(AAS) concomitante con los anticoagulantes.
Se sugiere utilizar medias elsticas durante la deambulacin.
436 Captulo 56
Tromboembolia pulmonar
El tratamiento involucra:
Oxigenoterapia para mantener la PaO2 por arriba de 70 mmHg y evitar
la afeccin del feto.
Vigilancia fetal continua.
Reposo en cama por siete das para permitir la organizacin del trombo.
La estancia en cuidados intensivos es necesaria y se requiere la aplica-
cin de aminas cuando aparece edema agudo pulmonar.
Evtese el estreimiento.
El tratamiento de la tromboembolia pulmonar en el embarazo es un reto, ya
que el riesgo se modifica con la edad gestacional de manera proporcional.
Heparina no fraccionada
La heparina no fraccionada (HNF) ha sido por mucho tiempo la piedra angular
del tratamiento para la tromboembolia venosa prenatal. Sin embargo, estudios
recientes han mostrado que las mujeres tratadas con heparina de bajo peso mo-
lecular (HBPM) tienen mortalidad y riesgo de complicaciones hemorrgicas
menores, comparadas con aquellas tratadas con HNF.
La heparina no fraccionada se vigila con tiempo parcial de tromboplastina
activada (TPTa). El embarazo tardo aumenta las concentraciones de fibringe-
no y el factor VII, lo cual origina una resistencia relativa a la HNF; esto crea la
necesidad de aumentar las dosis con complicaciones hemorrgicas.
Dosis teraputica
TVP: dosis de carga de 100 U/kg de peso ideal (no menos de 5 000 U).
TEP: Dosis de carga de 150 U/kg.
Dosis de sostn: 10 a 15 U/kg de peso ideal/h, con control de tiempo de tromboplas-
tina (TTP), 4 h despus de la dosis de carga y ajuste de la dosis (cuadro 56-4).
El bolo (dosis de carga) para venoclisis se prepara diluyendo 15 000 U
de heparina en 250 ml de solucin glucosada al 5%, con una concentracin de
60 U/ml y ajuste de la venoclisis con base en la dosis que corresponda.
Este rgimen se utiliza por tres a cinco das y entonces se puede:
Cambiar a dosis subcutnea, con divisin de la dosis total en dos o tres
partes equivalentes aplicadas por va subcutnea (SC) (cada 12 u 8 h). La
dosis es regulada con base en el TPTa, el cual se solicita cada 24 h por
tres das, y posteriormente cada siete das y luego cada mes.
Uso de warfarina.
Utilizacin de heparina de bajo peso molecular.
En cualquiera de estas modalidades, el tratamiento se mantiene por seis meses
a dosis teraputicas y seis meses a dosis profilcticas.
Cuadro 56-4 Ajuste en la dosis de pacientes que reciben heparina en

venoclisis continua
Cambio en la
Bolo (dosis Detener la velocidad de
de carga) venoclisis la venoclisis
TPTa (s) (U/kg) (min) (U/h) Repetir TPTa
< 50 70 0 +200 4-5 h
50-59 0 0 +100 4-5 h
60-80 0 0 0 Maana
siguiente
81-99 0 0 100 4-5 h
> 100 0 60 200 4-5 h
TPTa; tiempo parcial de tromboplastina activada.
Dosis prolctica
Las dosis usadas son de 5 000 U cada 12 h por va SC, con incrementos progre-
sivos conforme avanza el embarazo.
Primer trimestre: 5 000 U cada 12 h.
Segundo trimestre: 7 500 U cada 12 h.
Tercer trimestre: 10 000 U cada 12 h.
Cuando el episodio tromboemblico previo no sucedi durante un embarazo,
la dosis se conserva por seis a 12 semanas posparto (fig. 56-2).
Heparina de bajo peso molecular

Las heparinas de bajo peso molecular tienen algunas ventajas sobre las HNF en
el sentido de que no causan osteopenia ni trombocitopenia, tienen menos efec-
tos locales, etc. No obstante, el costo de este tipo de frmacos es muy alto y la
mayor parte de la poblacin no lo puede pagar a largo plazo. Un ejemplo de este
tipo de heparinas es la enoxiparina a:
Dosis teraputica
1 mg/kg de peso cada 12 h (peso al inicio del embarazo).
1.5 mg/kg de peso cada 24 h.
Dosis prolctica
40 mg cada 24 h por va SC.
El objetivo del seguimiento es alcanzar anti-Xa de 1.0 a 0.4 U/ml, aunque casi
nunca se requiere este tipo de seguimiento. Es importante tomar en cuenta al-
gunas recomendaciones cuando se utiliza HBPM:
438
Episodio actual Episodio previo en intergensico
de TVP o TP
Enoxiheparina, 40 mg
Captulo 56
cada 24 h
Enoxiheparina HNF en bolo HNF, 5 000, 7 500 y 10 000 U cada 12 h

1.5 mg/kg cada 24 h (dosis de carga) Mantener hasta 6-12 semanas posparto
1 mg cada 12 h
Dosis de mantenimiento
3-5 das
Dosis a largo plazo Warfarina HBPM

por va SC de HNF
Figura 56-2 Sugerencias de tratamiento con anticoagulantes. TVP, trombosis venosa prenatal; TP, tromboembolia pulmonar; HNF, hepa-
rina no fraccionada; SC, subcutnea; HBPM, heparina de bajo peso molecular.
Anestesia regional 12 h despus de la dosis profilctica.

Anestesia regional 24 h despus de la dosis teraputica.
El catter no debe retirarse dentro de las 10 a 12 h de la ltima dosis.
Se reinicia 3 a 4 h despus del retiro del catter.
Se proporciona dosis tromboprofilctica el da previo a la ciruga.
Se reinicia despus de la misma.
Hay un riesgo de 2% de hematomas por la HBPM. Por ello, cada cirujano debe
valorar la necesidad o no de dejar drenajes y considerar esta complicacin po-
tencial.
Se sugiere seguir el tratamiento teraputico por seis meses y otros seis meses
de tratamiento profilctico.
Warfarina
Los derivados cumarnicos y relacionados con la inandiona son utilizados como
agentes anticoagulantes a largo plazo en no embarazadas.
Dicumarol: 1939.
Warfarina: 1948.
El dicumarol tiene una absorcin lenta y errtica, por lo que se prescribe poco
en el mundo. En cambio, la warfarina sdica posee una biodisponibiidad de
100% posterior a su uso por va oral. Se une con albmina en 99% y tiene un
efecto continuo.
Los riesgos fetales son:
Primer trimestre (6 a 12 semanas de gestacin [SG]): malformaciones
congnitas mltiples hasta en 10 a 25% de los fetos expuestos.
Segundo y tercer trimestres (5%): hemorragia intraventricular, micro-
cefalia, cataratas, ceguera, retraso mental, hemorragia por concentra-
ciones bajas de factores procoagulantes dependientes de vitamina K.
Pese a las mltiples ventajas de la heparina de bajo peso molecular, hay situacio-
nes clnicas donde su eficacia est afectada y, no obstante los riesgos fetales, el
uso de la warfarina no puede sustituirse.
Vlvula mecnica y embarazo
Se ha informado riesgo de tromboembolia de 35% en la embarazada con prte-
sis mecnica mitral. El riesgo anual en la mujer no embarazada es de 1.25 a 5.4%
por ao.
La anticoagulacin es esencial, pero lo mtodos ptimos para alcanzarla
continan siendo controvertidos, ya que ningn mtodo est exento de riesgo
para la madre o el feto.
440 Captulo 56
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Captulo Trastorno psiquitrico
Contenido
Introduccin Psicosis posparto

Datos epidemiolgicos Tocofobia
Trastornos especficos Frmacos en el embarazo
Trastorno obsesivo-compulsivo Antidepresivos
Trastorno depresivo Estabilizadores del estado de
Trastorno alimenticio nimo
Anorexia nerviosa Antipsicticos
Bulimia nerviosa Ansiolticos
Trastornos relacionados con Lactancia
embarazo Conclusiones
Negacin Referencias bibliogrficas
Introduccin
El embarazo y la crianza de los hijos son retos psicosociales y biolgicos serios
para las mujeres y de inters para el profesional de la salud. El interjuego bio-
psicosocial se ve afectado por factores, como:
Alteracin conductual prepatolgica.
Psicodinmica del embarazo.
Experiencia de paternidad y maternidad como antecedente heredofami-
liar y personal.
En Mxico no se cuenta con estadsticas. En el Instituto Nacional de Perinatolo-
ga se ha observado una incidencia de hasta 40% de embarazadas con problem-
tica psicosocial. Aproximadamente 1% se clasifica como trastorno psiquitrico
segn los criterios del Manual de diagnstico y estadstica de trastornos mentales
(DSM-IV-TR), y 50% de estas pacientes requiere de tratamiento farmacolgico
durante el embarazo.
Por lo anterior y porque una a dos pacientes por cada 200 embarazadas requie-
ren frmacos, es importante para el obstetra estar familiarizado con los trastornos
ms frecuentes y el tratamiento de los mismos. Por otra parte, se debe ser cauto
con las recomendaciones sobre disminucin o suspensin de medicamentos.
441
442 Captulo 57
Trastornos especcos
Trastorno obsesivo-compulsivo
ste se define como una entidad patolgica que comprende obsesiones, com-
pulsin, o ambas, y no es causada por frmacos o alteraciones fsicas, y que
produce estrs personal significativo o disfuncin social. Esta alteracin es de
evolucin crnica o episdica. Las obsesiones son ideas persistentes y recurren-
tes, imgenes o impulsos que causan ansiedad importante y que la persona las
percibe como autogeneradas. Las compulsiones son conductas o actos mentales
repetitivos que aparecen en respuesta a obsesiones o acorde a algunos valores,
los cuales tienen como objeto disminuir el estrs o prevenir situaciones imagi-
narias. Algunos de los pacientes se dan cuenta de su estado e intentan bloquear
tanto las obsesiones como las compulsiones (cuadro 57-1).
Aunque el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) afecta nios, adolescentes
y adultos, an est en discusin si la modalidad juvenil es parte de un continuo
Cuadro 57-1 Criterios diagnsticos del Manual de diagnstico y estadstica

de trastornos mentales (DSM-IV-TR) para el trastorno
obsesivo-compulsivo
A) Obsesin se dene por:
1. Pensamientos recurrentes y persistentes, impulsos o imgenes, las
cuales son intrusivas e inapropiadas, que causan ansiedad marcada
2. Pensamientos, impulsos o imgenes que no son simplemente terrores
excesivos de problemas de la vida real
3. La persona intenta ignorar, suprimir o neutralizar la obsesin con
algn otro pensamiento o accin
4. El sujeto reconoce que el pensamiento obsesivo, el impulso o las
imgenes son el producto de su propia mente
B) Compulsin se dene por:
1. Conducta repetitiva (p. ej., lavado de manos, vericacin) que la
persona lleva a cabo en respuesta a una obsesin
2. La conducta o el acto mental tiene como objetivo prevenir o reducir
el estrs
C) Las personas han reconocido que las obsesiones o compulsiones son
excesivas e irracionales
D) Las obsesiones o compulsiones causan marcado estrs, son consumidoras
de tiempo e intereren de manera signicativa con el desempeo
E) Sntomas debidos a otra alteracin psiquitrica, como preocupacin por
el alimento dentro de s en un trastorno alimenticio
F) Sntomas originados por el abuso de sustancias (p. ej., drogas o
medicamentos)
Adaptado del Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Text revision
(DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000.
Trastorno psiquitrico 443
en el desarrollo o un subtipo diferente de trastorno que comparte caractersticas

fenotpicas.
Se ha observado que independientemente de la edad, quiz sea necesario el
tratamiento enrgico con agentes serotoninrgicos para el control de este padeci-
miento. Varios informes de casos y estudios indican que el embarazo y el pospar-
to son momentos de incremento de la gravedad de los sntomas en pacientes con
el diagnstico de TOC. Adems, en esta situacin se puede presentar esta enfer-
medad con reciente diagnstico. En particular el tercer trimestre y el posparto
son momentos de riesgo aumentado en cuanto a exacerbaciones. An ms,
personas con TOC con frecuencia tienen sndromes depresivos de modo conco-
mitante. Por esto, es importante en mujeres con el diagnstico establecido de
TOC, proporcionar control preconcepcional, con inclusin de la necesidad
de anticoncepcin hasta que el estado psiquitrico se controle. Las opciones tera-
puticas comprenden tanto frmacos como regmenes psicoteraputicos, los
cuales el paciente debe analizar con la pareja. En ocasiones, quiz se requiera dar
por escrito las opciones de los planes teraputicos.
Trastorno depresivo
En no embarazadas, la depresin tiene una frecuencia muy similar. Hay dife-
rencias entre estado de nimo depresivo y trastorno depresivo mayor. De hecho
se cuenta con criterios para el diagnstico correcto de esta anomala (cuadro
57-2).
Se ha observado que, pese a que el estado depresivo es ms frecuente en el
puerperio, la depresin mayor posparto es menos habitual (fig. 57-1). Este lti-
mo diagnstico se puede definir como aquel cuadro clnico de depresin que
inicia de manera caracterstica en los primeros tres meses posparto (ms fre-
cuente dentro de las primeras cuatro semanas). ste un problema complejo que
involucra desde la poca facilidad para egresar del hospital, hasta dao infringi-
do al recin nacido (RN). El tratamiento consiste en el uso de psicoterapia y
apoyo con inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) y se
reserva para los casos con diagnstico de depresin mayor comprobado.
Trastorno alimenticio
Las pacientes con antecedentes de sntomas relacionados con trastornos de la
alimentacin con frecuencia tienen datos de experiencias sexuales no deseadas.
Las mujeres con marcada preocupacin durante el embarazo acerca del peso y
la forma, o quienes comunican el uso de laxantes o autoinduccin del vmito
para control de peso tambin tienen antecedentes de experiencias sexuales no
deseadas.
Los profesionales de la salud encargados de atender embarazadas necesitan
estar alertas en cuanto a la prevalencia de los sntomas de trastornos de la ali-
mentacin y la posible relacin con datos adversos en la infancia de algunas
mujeres.
444 Captulo 57
Cuadro 57-2 Criterios diagnsticos del Manual de diagnstico y estadstica

de trastornos mentales (DSM-IV-TR) para el trastorno depresivo
mayor
A) Cinco o ms de los siguientes sntomas experimentados la mayor parte
de los das, casi a diario, por dos semanas o ms, uno de los cuales debe
incluir el sntoma 1 o 2
1. Sentimiento de tristeza, depresin, vaco y aislamiento
2. Prdida de inters o placer en actividades antao disfrutadas, con
inclusin del sexo
3. Sentimiento extremo de culpa, desesperanza
4. Disminucin de la energa, sensacin de fatiga
5. Insomnio o hipersomnia, cambios en el apetito
6. Ansiedad e irritabilidad
7. Dicultad para concentrarse y recordar hechos
8. Ideas de muerte o suicidio
B) Los sntomas no cumplen criterios para un episodio bipolar mixto
C) Los sntomas causan afeccin clnica signicativa o alteracin social,
ocupacional y funcional
D) Los sntomas no se deben al uso de sustancias o a alguna anomala mdica
E) Los sntomas no se deben a prdida del ser amado, pero si lo fuera, estos
sntomas deben persistir por ms de dos meses
Adaptado del Manual diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Text
revision (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000.
Depresin mayor 19%

Depresin
18%
15%
2.16% 1.33%
Embarazo 0 a 3 meses > 3 meses

posparto posparto
Figura 57-1 Incidencia de depresin durante el embarazo y el posparto.
Hasta el 24% de las pacientes con trastornos alimenticios presenta recurren-

cia durante el embarazo. En estudios de casos y controles se ha observado que
los RN de las madres con estos trastornos tienen peso al nacimiento significati-
vamente menor, permetro ceflico (PC) menor e incidencia de hiperemesis
mayor que en pacientes sin este trastorno.
Anorexia nerviosa
Las alteraciones o trastornos de la alimentacin frecuentemente se presentan en
la edad frtil. La definicin psicopatolgica de la anorexia nerviosa (AN) es el
rechazo fbico al peso corporal normal. Hay comentarios en la literatura sobre
un antagonismo entre AN y la reproduccin, basado en la interrupcin de la
menstruacin en los casos de AN. El embarazo casi nunca se logra, excepto en
los casos en que se induce la ovulacin. En varios estudios donde se han estu-
diado los resultados del embarazo, es frecuente el bajo peso al nacimiento y hay
una tasa ms alta de bitos, premadurez y cesrea. La presencia de sntomas
activos o remitidos no acta como variable.
Bulimia nerviosa
La bulimia nerviosa (BN) se caracteriza por prdida del control sobre la alimen-
tacin, con perpetuacin de ciclos de ingestin y purga. Esto es comn y ha
propiciado la generacin de modalidades especficas de psicoterapia. Las muje-
res que sufren esta entidad patolgica casi siempre mejoran durante el embara-
zo. Sin embargo, algunos investigadores han sugerido que el peso de hijos de
madres con bulimia est por debajo de lo normal y son prematuros. Aunque los
sntomas de bulimia pueden mejorar conforme el embarazo progresa en la ma-
yora de las mujeres, ms del 50% tiene un empeoramiento en el puerperio con
respecto a los manifestados antes de la gestacin. Los sntomas graves de buli-
mia en la concepcin, los antecedentes de AN y el embarazo no planeado son
predictores de recurrencia. La depresin posparto ocurre en 33% de las pacien-
tes y fue predicho por la presencia de un ndice de masa corporal (IMC) bajo al
momento de la concepcin, alta frecuencia de malestar despus del parto y gran
consumo de alcohol durante el embarazo. El 66% de aquellas con antecedentes
de AN informa depresin posparto. Los datos de los estudios publicados a la
fecha son insustentables, pero sugieren que tanto la AN como la BN pueden
afectar de modo negativo el resultado del embarazo. Asimismo, los datos sugie-
ren que tener el antecedente personal patolgico de una alteracin de la alimen-
tacin pone en riesgo al producto de la gestacin para un resultado adverso.
Trastornos relacionados con el embarazo

Negacin
Por lo genral, la negacin es vista como una incapacidad individual o colectiva
para encarar una realidad intolerable, mediante la presuncin de que no existe.
446 Captulo 57
Algunas embarazadas no slo niegan el embarazo, sino que se privan de aten-

cin prenatal. En este grupo de pacientes, es importante que ellas reconozcan el
embarazo y, adems, un manejo familiar para obtener apoyo con el propsito
de obtener un genuino apego a las medidas profilcticas y teraputicas (uso de
cido flico, reposo en cama, etc.). De otra manera, el proceso mental de la pa-
ciente hace que ella considere las medidas como superfluas.
Psicosis posparto
La psicosis posparto (PP) afecta cerca de 1:1 000 embarazos. Las mujeres con
antecedentes de trastorno bipolar estn en mayor riesgo, con episodios hasta en
25 a 50% de los nacimientos. Aunque estudios previos han sugerido que la ce-
srea, el nacimiento de una nia y el parto pretrmino estn vinculados con la
psicosis posparto, recientes investigaciones han confirmado que slo la primi-
paridad y la edad materna avanzada son factores de riesgo. Se desconoce si las
mujeres que han presentado PP en embarazos previos muestran riesgo mayor o
menor. La aparicin de sntomas usualmente es rpida y puede presentarse en
los primeros dos a tres das despus del parto; la incidencia mxima de la enfer-
medad se ubica en las primeras dos semanas posparto. Las mujeres usualmente
generan conducta paranoide, sentido de grandiosidad, alucinaciones grotescas,
estado de nimo fluctuante, pensamiento confuso y conducta desorganizada,
todo lo cual constituye un cambio notable del funcionamiento previo. Para los
clnicos es importante identificar esta sintomatologa, con objeto de ofrecer un
tratamiento oportuno. Un cuidadoso examen neurolgico es necesario y crtico
para descartar diagnsticos diferenciales, como apopleja o trombosis cerebral.
Dos de cada 1 000 pacientes con PP quiz cometan suicidio por medios irre-
versibles y agresivos. Por ello, el mdico debe preguntar de manera cuidadosa
pero intencionada sobre ideas suicidas. Cualquier mujer con plan reciente o
activo de suicido debe ser referida a urgencias. La conducta homicida es menos
habitual. Entre mujeres hospitalizadas por PP, slo 7% tiene pensamiento de
dao hacia su nio. La posibilidad de PP en futuros embarazos siembre debe
considerarse en personas con trastornos bipolares debido a su recurrencia. Por
tanto, no obstante un largo periodo de remisin, es conveniente el seguimiento
estrecho de toda paciente con trastorno bipolar durante el periodo posparto.
Tocofobia
Se calcula que hasta el 20% de las embarazadas informa temor al parto; de este
porcentaje, el 33% describe un miedo incapacitante. Por otra parte, hasta el 13%
de las no embarazadas tiene temor al parto, lo cual propicia posponer un emba-
razo.
Es bien sabido que el embarazo puede ser un momento considerado de an-
siedad, con sntomas que aumentan en magnitud durante el tercer trimestre. Es
en estos momentos cuando la mujer sufre de un temor a morir durante el parto.
Cuando esta ansiedad especfica o temor de morir durante el parto precede al
embarazo y es tan intensa, se le llama tocofobia. Esta ltima afecta desde ado-
lescentes hasta madres aosas.
La tocofobia se clasifica como:
Primaria: nulpara.
Secundaria: por procesos traumticos obsttricos previos y a enferme-
dad depresiva durante el embarazo.
En 1941, Sontag advirti que el estado emocional de una mujer se podra
ver afectado por la gestacin. l propuso que: el grado de alteracin materna
en el estado emocional puede relacionarse con la actividad fetal. De manera
subsiguiente, muchos investigadores han estudiado causas y consecuencias de
la ansiedad materna. Con frecuencia se informa temor al dolor como la razn
para tener miedo al parto. Las mujeres temerosas con libre acceso a analgsicos
durante el trabajo de parto es ms frecuente que experimenten un parto negati-
vo como experiencia y una alteracin emocional posparto. El trmino miedo
al dolor en la sociedad occidental puede ser culturalmente aceptado.
No obstante, las pacientes con temor al parto comunican falta de confianza
en el grupo obsttrico, temor debido a su propia incompetencia y miedo a mo-
rir. Otros estudios han sugerido que el mayor temor fue dar a luz un nio fsi-
camente daado o con malformaciones congnitas. Quienes han sufrido una
infancia con abuso sexual o violacin temen la experiencia del parto como an-
tesala de prever el mismo resultado en su beb.
Hasta el momento no hay una terapia eficaz para esta afeccin. Una de las
importantes repercusiones de la tocofobia es la solicitud materna de procedi-
mientos quirrgicos (cesrea). Se calcula que hasta 7% de las mujeres en el Reino
Unido solicita cesrea, sin tener una indicacin para ello, probablemente debi-
do a a dicha tocofobia.
Frmacos en el embarazo
Las usuarias de frmacos achacan los defectos congnitos a todos lo medica-
mentos. No obstante, es difcil evaluar si la malformacin es efecto directo o tan
slo una vinculacin espuria (debida al azar). De modo lamentable, faltan estu-
dios con suficiente nmero de pacientes para establecer un hecho de esta mag-
nitud de manera fehaciente. No obstante, conocer frmacos y malformaciones
permite solicitar un estudio ecogrfico estructural y una bsqueda intenciona-
da (cuadro 57-3).
Antidepresivos
Los antidepresivos tricclicos (AT) y los inhibidores selectivos de la recapta-
cin de serotonina (ISRS) son la mejor opcin para prescribir durante el em-
barazo. La imipramina y la amitriptilina en algn momento se involucraron
como causa del aumento de la tasa de reduccin de extremidades en el RN.
No obstante, el Finess Registry of Congenital Malformations no encontr una
448 Captulo 57
Cuadro 57-3 Efectos de los frmacos utilizados en psiquiatra

Frmaco Malformaciones potenciales
Fluoxetina Reduccin de extremidades
Anfetaminas Cardiaca, biliar, palatina
Amitriptilina Reduccin de extremidades
Electrochoques Posterior a viabilidad del embarazo
Litio Anomala de Ebstein (cardiaca)
Haloperidol Reduccin de extremidades
Clorpromazina
Benzodiazepinas Labio y paladar hendidos
relacin significativa en un estudio de 2 500 casos. En la literatura, se han

descrito sntomas de abstinencia en el RN caracterizados por temblor, irrita-
bilidad y datos anticolinrgicos (estreimiento y retencin urinaria), por lo
que se requiere vigilancia neonatal estrecha.
Los dos ISRS, sertralina y fluoxetina, no se han relacionado con aumento en
la tasa de malformaciones congnitas. En mltiples estudios, dicha tasa se ubica
entre 0.6 y 3.4%. La tasa de aborto, en cambio, es de 9 a 15.9%, probablemente
aumentada en este grupo de pacientes.
Pese a lo anterior, la decisin de proporcionar o no ISRS depende del equilibrio
entre gravedad del padecimiento de base y efectos en el RN (cuadro 57-4).
Cuadro 57-4 Pros y contras del uso de inhibidores selectivos de la

recaptacin de serotonina (ISRS) durante el embarazo
Efectos adversos de Efecto de adaptacin
depresin no tratada abstinencia
Ideas suicidas Temblor generalizado
Uso excesivo de sustancias Tono muscular escaso
Hipertensin Llanto dbil o ausente
Preeclampsia Dicultad respiratoria
Parto pretrmino Inicio 3 das posparto
Hospitalizacin Requiere ocasionalmente de
Aborto espontneo apoyo respiratorio
RCIU con bajo peso al nacimiento Autolimitada
Depresin posparto Hipoglucemia
Calicacin Apgar baja
Crisis convulsivas
RCIU, retraso del crecimiento intrauterino.
No se ha comprobado la seguridad de los psicoestimulantes durante el em-

barazo y no deben usarse. Cuando los sntomas aparecen por primera vez, la
farmacoterapia est indicada si aparecen sntomas vegetativos intensos, psicosis
o ideas suicidas. Las indicaciones para no suspender la medicacin durante
todo el embarazo son:
Depresin de larga evolucin.
Intento suicida.
Exacerbaciones graves previas.
Estabilizadores del estado de nimo

El litio es el principal agente usado en la enfermedad bipolar. La informacin
inicial de la descripcin de casos anecdticos y un registro de nios nacidos de
mujeres tratadas con litio sugera que el uso durante el embarazo quiz predis-
ponga a un riesgo sustancial de padecer malformaciones cardiovasculares. La
anomala de Ebstein se ha vinculado con exposicin prenatal a litio. Sin embar-
go, los informes ms recientes han sido conducidos para reevaluar estas preocu-
paciones. Jacobson y colaboradores, y Cohen y colaboradores asumen que,
aunque la exposicin a litio puede relacionarse con incremento en la incidencia
de anomalas de Ebstein, el riesgo parece ser muy bajo.
Cohen ha establecido que los lineamientos para el uso de litio durante el
embarazo dependen de los antecedentes de la enfermedad de la paciente. En
mujeres con un solo episodio de mana y un largo periodo de estado de bienes-
tar afectivo, es posible intentar la disminucin gradual de la dosis y desconti-
nuar el medicamento antes de intentar un embarazo. En las pacientes con
alteraciones graves, suspender el frmaco genera riesgo de inestabilidad mental.
Cohen considera que es posible considerar descontinuar temporalmente los
medicamentos. El frmaco puede:
Reducirse al mismo tiempo que la suspensin del anticonceptivo.
Descontinuarse el litio de modo gradual en el momento de la fecha de
ltima menstruacin (FUM) esperada con una prueba de embarazo po-
sitiva.
En las pacientes con afeccin bipolar, es imposible considerar la suspensin del
tratamiento porque los riesgos son inaceptables. En este grupo de casos ha de
considerarse el riesgo y solicitar diagnstico prenatal. En quienes utilizan litio
durante el segundo y tercer trimestres, los riesgos son diabetes inspida nefr-
gena fetal (vinculada con polihidramnios), signos de toxicidad (asfixia, apnea,
descompensacin cardiaca, dificultad respiratoria, trombocitopenia y crisis
convulsivas).
Antipsicticos
Los agentes neurolpticos ms estudiados durante el embarazo son las feno-
tiazinas (clorpromazina y haloperidol). Los casos comunicados aislados de
450 Captulo 57
malformaciones relacionadas incluyen reduccin de extremidades en fetos cu-

yas madres reciben haloperidol. En los casos de conducta suicida, impulsiva,
peligrosa o irracional, se necesita utilizar estos frmacos.
Se considera que si hay antecedentes de inestabilidad cuando no se ingieren
los psicotrpicos, entonces stos deben ingerirse durante todo el embarazo. El
descontinuar los frmacos cinco a 10 das previos al nacimiento minimiza las
posibilidades de sntomas extrapiramidales en el RN.
En pacientes con esquizofrenia y que no reaccionan a dosis estndar de fr-
macos, debe recomendarse no embarazarse, por lo menos hasta que se consigan
seis meses de estabilidad y remisin en los sntomas.
Ansiolticos
Al principio se crea que las benzodiazepinas se vinculaban con labio y paladar
hendidos, aunque hoy en da esto ya fue refutado. No se sabe a ciencia cierta el
efecto teratgeno de las benzodiazepinas, ya que su consumo se relaciona con
otras drogas y alcohol.
Los efectos neonatales adversos en RN expuestos prenatalmente de manera
crnica a benzodiazepinas incluyen hipotona muscular, succin debil, altera-
cin en la regulacin de la temperatura, apnea y valoracin Apgar baja. Las re-
comendaciones para utilizar estos medicamentos han sido definidas por
Goldberg y Nissim: antes del embarazo, las pacientes con trastornos por ansie-
dad o pnico requieren una cuidadosa reevaluacin del rgimen farmacolgico.
Quienes son tratadas con benzodiazepinas y desean embarazarse, deberan ser
objeto de reduccin controlada de la dosis en tanto se encuentra la dosis ms
baja que no se relacione con sntomas.
Una opcin lgica es el uso de buspirona, ya que es un ansioltico no benzo-
diazepnico y no tiene malformaciones congnitas vinculadas.
Lactancia
Todos los frmacos psicotrpicos son secretados hacia la leche materna, pero
una amplia variabilidad en la concentracin ser determinada por la liposolu-
bilidad del frmaco. En lo que respecta a los agentes neurolpticos, la Academia
Americana de Pediatra (AAP) recomienda vigilancia de los efectos de letargo y
alteracin del estado sensitivo en el RN (principalmente con haloperidol y clor-
promazina).
En el caso de litio, las concentraciones en la lactancia son hasta de 50% de los
valores maternos. Esto propicia toxicidad en el RN que incluye cianosis, altera-
ciones electrocardiogrficas e hipotona. Esta toxicidad probablemente es con-
secutiva a inmadurez renal y deshidratacin. Por tanto, la AAP considera que el
litio y la lactancia no deben coexistir. En cuanto a la carbamazepina (CBZ), las
cifras son compatibles para la lactancia, pero en el caso de AV, algunos mdicos
recomiendan suspender la lactancia.
El diazepam se puede acumular en el RN lactante y no se recomienda usar

este frmaco durante la lactancia. Adems, la AAP considera el efecto sobre el
lactante como desconocido pero de posible preocupacin. En los casos que la
benzodiazepina se requiera, debe elegirse alguna de accin ultra corta, como
oxazepam.
La AAP no recomienda la suspensin de la lactancia cuando se utilizan an-
tidepresivos, pero s considera importante la vigilancia del recin nacido.
Conclusiones
Las alteraciones psiquitricas, especialmente las enfermedades afectivas, son

habituales en las mujeres en edad frtil. Los efectos de estas alteraciones sobre
la paciente y la familia son notables; las consecuencias de una enfermedad no
controlada incluyen signos y sntomas vegetativos, disfuncin familiar y au-
mento de la tasa de suicidios. La mayora de los frmacos aqu revisados es
relativamente segura durante el embarazo y la lactancia. Sin embargo, no hay
estudios perfectamente diseados para probar la seguridad de los mismos.
Por ello, el uso de tratamiento farmacolgico, sobre todo durante la organo-
gnesis, involucra un riesgo teratgeno potencial. De manera ideal, ningn
medicamento ha de usarse durante el primer trimestre, aunque esto no siem-
pre puede cumplirse. La mayora de los obstetras y psiquiatras est de acuerdo
que los riesgos de teratogenicidad se ven superados por las manifestaciones
de enfermedades graves.
La valoracin preconcepcional es recomendable en toda paciente con en-
fermedad psiquitrica. Debe efectuarse un esfuerzo consciente por prescribir
los frmacos ms seguros y a las dosis ms bajas durante el primer trimestre.
El trabajo coordinado entre el obstetra y el psiquiatra es de importancia crti-
ca. El obstetra no debera intentar un cambio farmacolgico sin consultar
previamente con el mdico a cargo de la paciente.
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COMPLICACIONES DE LA PRIMERA Parte
MITAD DEL EMBARAZO IV
Captulo Amenaza de aborto

Contenido
Definicin Descanso en cama
Datos epidemiolgicos Progesterona
Factores de riesgo Otros regmenes
Evaluacin Uso de inmunoglobulina Rh
Ecografa Conclusiones
Marcadores sricos maternos Referencias bibliogrficas
Introduccin
Dedicamos un apartado especial a este tema dada la importancia del mismo. Una de
las mayores incertidumbres de una embarazada es la presentacin temprana de san-
grado o dolor, o ambos, con temor por la prdida de la gestacin. Adems, el perso-
nal que se enfrenta a esta situacin, la confronta como un verdadero desafo clnico.
Denicin
La presencia de sangrado vaginal antes de las 20 semanas de gestacin (SG) se
constituye como una amenaza de aborto. sta puede o no ir acompaada de dolor
abdominoplvico. Se debe considerar, como lo menciona el American College of
Emergency Physicians (ACEP) que el diagnstico es tentativo en la posmenarquia
de toda mujer que acude con sangrado vaginal como sntoma clave.
La amenaza de aborto se presenta en el 20 al 50% de los embarazos. De stos, la
probabilidad de aborto es 2.6 veces mayor, y el 17% tendr complicaciones en
el resto del embarazo.
453
454 Captulo 58
Factores de riesgo
Hay caractersticas de la paciente y de la historia clnica que pueden aumentar la
probabilidad de amenaza de aborto. De ellas, las ms estudiadas han sido:
Edad materna avanzada: razn de riesgo (OR) de 2.3.
Aborto previo: OR de 1.1.
Evaluacin
Ecografa
El saco gestacional vaco de 15 mm a las 7 SG o de 21 mm a las ocho SG tiene
una exactitud diagnstica de 90.8% para aborto. Existe especificidad y valor
predictivo positivo (VPP) de 100% cuando se detecta un saco gestacional
de 17 mm sin embrin o de 13 mm sin saco vitelino. La identificacin de la
frecuencia cardiaca fetal (FCF) conlleva una probabilidad de 97% de llegar a
la viabilidad (ms de 20 SG). Sin embargo, esto ltimo no se ha demostrado de
manera universal.
Se deben buscar tres datos por ecografa:
Bradicardia fetal.
Discrepancia de 1 SG o mayor entre la edad menstrual y la ecogrfica.
Discordancia, en cuanto a la edad gestacional, entre el dimetro medio del
saco (DMS) gestacional y la longitud craneocaudal (LCC).
La probabilidad de aborto es de 6% cuando no se encuentra ninguno de estos
datos, 28% cuando un dato es positivo, 56% cuando se hallan dos datos, y 84%
si los tres estn presentes.
Las consecuencias de la presencia de un hematoma subcorinico estn an
en controversia y se menciona un aumento de hasta tres veces para el riesgo de
aborto.
Marcadores sricos maternos

Con sensibilidad de 88.3% y VPP de 82.6%, el punto de corte de la fraccin de
la gonadotropina corinica humana (HGC) libre se ha establecido en 20 ng/ml
para definir quines continuarn el embarazo.
Tratamiento
Es importante llevar a cabo una bsqueda de trastornos relacionados, como
infeccin de vas urinarias (IVU), cervicovaginitis u otra infeccin que pudiera
ser causal (fig. 58-1).
El tratamiento para esta afeccin es predominantemente emprico. Se han
intentado diferentes maniobras teraputicas y los resultados han sido contra-
dictorios (cuadro 58-1).
Clorhidrato de
Sntomas Dolor abdominal
piperidolato o
Indometacina
Progesterona
Reposo
Hidratacin
Sangrado Ecografa
Infeccin
Progesterona Reposo Tratamiento

Clorhidrato de Hidratacin indicado
piperidolato o
Butilhioscina
Amenaza de aborto
455
Figura 58-1 Tratamiento de la amenaza de aborto.

456 Captulo 58
Cuadro 58-1 Resultado de intervenciones en la amenaza de aborto

Valor
Intervencin n de p Autor
Descanso en cama 230 0.03 Ben-Haroush
Descanso en cama 61 0.07 Harrison
Descanso en cama 226 0.41 Globbe
Caproato de 300 0.26 Berle
hidroxiprogesterona
Caproato de 145 0.58 Tognoni
hidroxiprogesterona
Medroxiprogesterona 260 0.62 Moller
n, nmero de pacientes.
Descanso en cama
Aunque no hay datos definitivos de que el descanso en cama pueda afectar el
curso del embarazo, abstenerse de llevar a cabo actividad fsica por un par de
das puede ayudar a la mujer a sentirse ms segura, otorgndole de este modo
alivio emocional.
Progesterona
En un reciente metaanlisis, el riesgo relativo (RR) de abortar en pacientes con
amenaza de aborto que usan progesterona fue de 1.1 (intervalo de confianza
[IC], 0.92 a 1.31); esto indica que no hay beneficio comparado con no utilizar
esta sustancia. Hoy en da se considera que la progesterona parece no mejorar el
pronstico en la amenaza de aborto. Se ha sugerido que las contracciones uteri-
nas disminuyen ms rpidamente entre las pacientes que utilizan progesterona
vaginal.
Otros regmenes
Se han usado la butilhioscina y el clorhidrato de piperidolato, sin estudios que
los avalen. Dado que la relajacin del msculo liso quiz sea de beneficio y ya
que no se han comunicado efectos adversos, estos frmacos pueden utilizarse
en el tratamiento.
Tambin se han usado bufenina, indometacina y otros medicamentos, pero
sin xito.
Uso de inmunoglobulina Rh
Este frmaco debe considerarse en la paciente con Rh negativo no aloinmuniza-
da, siempre y cuando la edad gestacional sea mayor a las 12 SG (mpula de 50 g).
Amenaza de aborto 457
Cuando el sangrado sea profuso y se acompae de dolor, quiz tenga que usarse
aun en casos con menos de 12 SG.
Conclusiones
De manera indudable, por la frecuencia habr que atender mujeres con ame-
naza de aborto. Es imposible tomar a pie juntillas la literatura basada en evi-
dencia y quedarse con los brazos cruzados ante una paciente con este cuadro
clnico.
El uso juicioso de relajantes del msculo liso, antiinflamatorios no esteroi-
deos (AINE), como indometacina, cuando no hay sangrado; lo ms recomen-
dable incluye progesterona, hidratacin y reposo.
American College of Emergency Physicians (ACEP). Clinical policy: critical issues in

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Captulo Aborto
Contenido
Definicin Segundo trimestre

Datos epidemiolgicos Oxitocina
Etiologa Misoprostol
Clasificacin clnica Aborto sptico
Clasificacin ecogrfica Aborto en evolucin e
Tratamiento incompleto
Lineamientos generales Aborto inevitable
Primer trimestre Referencias bibliogrficas
Deceso embrionario o huevo
muerto y retenido
Denicin
Aborto es la prdida del producto de la gestacin cuando tiene menos de 20
semanas de gestacin (SG) o pesa menos de 500 g.
Se ha observado que de todos los embarazos, los abortos subclnicos (sin cono-
cimiento de la mujer de su estado grvido) presentan:
Preimplantacin: 12.5%.
Posimplantacin: 30%.
Del restante 54%, se pierden de manera espontnea 3 a 12%, por lo que slo
llegan a la viabilidad 44 a 53% (fig. 59-1).
Etiologa
Hay mltiples causas que originan la prdida del embarazo (cuadro 59-1).
Un factor relevante abarca las anomalas cromosmicas. Se calcula que del total
de las prdidas en el primer, segundo y tercer trimestres, 50 a 70, 30 y 3%, respec-
tivamente, evolucionan con alteraciones cromosmicas. Las ms frecuentes son:
Monosoma X: 10 a 25%.
Trisomas 13, 16, 18, 21, 22, y otras: 75 a 90%.
458
Sin ovulacin (5%) Infertilidad
Prdida
1 000 ciclos vulo no fertilizado (7.5%)
preclnica
vulo en la TF, 950

Sin implantacin 12%
Fertilizado, 879
Prdidas tempranas 13%
Implantacin, 776
Abortos 67
Muerte perinatal 6
RNV 600
Aborto
459
Figura 59-1 Prediccin de xito y fracaso reproductivos. TF, Trompa de Falopio; RNV, recin nacido vivo.
460 Captulo 59
Cuadro 59-1 Causas potenciales de aborto

Defecto en la fase ltea
Anomalas tiroideas
Diabetes mellitus
Sinequias uterinas
Fusin mlleriana incompleta
Miomatosis uterina
Incompetencia stmica cervical
Infecciones
Anticuerpos anticardiolipinas y anticoagulante lpico
Anticuerpos antiesperma
Frmacos, agentes qumicos y nocivos
Adicciones: tabaco, alcohol
Anticonceptivos
Alteraciones cromosmicas
Clasicacin clnica
Con base en la exploracin fsica de la paciente, es posible clasificar el cuadro
clnico como:
Amenaza de aborto: hemorragia uterina genital y contractilidad sin mo-
dificaciones cervicales.
Aborto inevitable: hemorragia genital suficientemente intensa para indi-
car evacuacin uterina o rotura de membranas, an sin modificaciones
cervicales.
Aborto en evolucin: hemorragia genital persistente con actividad uteri-
na y modificaciones cervicales.
Aborto incompleto: expulsin de parte del producto.
Aborto sptico: se agrega infeccin intrauterina.
Clasicacin ecogrca
A partir de los datos que se obtienen por ecografa, se tienen los siguientes diag-
nsticos:
Deceso embrionario: cuando hay evidencia clara de embrin sin vida.
Huevo muerto: embarazo intrauterino anmalo del primer trimestre sin
embrin visible.
Es muy importante la valoracin por ecografa de la gestacin temprana cuando se
sospecha aborto. Se cuenta con mltiples datos de bsqueda intencionada,
segn sea el tiempo de gestacin (cuadro 59-2).
Aborto 461
Cuadro 59-2 Datos ecogrcos por edad gestacional y va de acceso

Datos
Edad gestacional ecogrcos Va de acceso
Transvaginal Transabdominal
0-2 Espesor de 8 mm
endometrio
3-4 Espesor de 14 mm
endometrio
4.1-4.3 Saco embrionario
5.5 Saco vitelino DMS 5-8 mm
5-6 Embrin DMS 5-12 mm
6-6.5 FCF DMS 13-18 mm
7 Saco vitelino DMS 20 mm
8 FCF DMS 25 mm
FCF, frecuencia cardiaca fetal; DMS, dimetro medio de saco gestacional.
Los datos ecogrficos transvaginales de buen pronstico comprenden pre-

sencia de signo de doble decidua con saco de 10 mm. El dimetro medio de saco
(DMS) gestacional tiene una velocidad de crecimiento de 1.13 mm/da.
Se considera de mal pronstico:
Criterio mayor:
Dimensiones del saco.
Criterio menor:
Reaccin decidual menor de 2 mm.
Irregularidad del saco gestacional.
Ausencia del signo de doble decidua con saco gestacional mayor de
10 mm.
Seudosaco acompaado de flujo Doppler menor de 8 cm/s de velo-
cidad sistlica.
Para calcular la edad gestacional hay varias reglas sencillas (cuadro 59-3).
Aunado al clculo de la edad gestacional, se registra la presencia de frecuen-
cia cardiaca fetal (FCF). En embarazos menores de 6.5 SG, la prdida es de 7 a
24%. En cambio, en pacientes con ms de ocho SG con FCF presente, la prdida
es de 2 a 3% de los embarazos.
Se cuenta con varios estudios donde se ha evaluado la FCF, inclusive segn
la edad gestacional con parmetros ya establecidos: mayor de 82, mayor de 96 y
140 latidos por minuto, correspondientes a las cinco, seis y nueve semanas, res-
pectivamente.
462 Captulo 59
Cuadro 59-3 Clculo de la edad gestacional

Periodo de la gestacin (semanas) Edad gestacional (das)
5-11 SG 30 + mm saco
6-11 SG 42 + longitud embrin
3 das con 95% de seguridad
6-12 SG LCC con equivalencia en cuadro de
referencia
4.7 das con 95% de seguridad
SG, semanas de gestacin; LCC, longitud craneocaudal.
Tratamiento
Lineamientos generales
Interrogar sobre antecedentes obsttricos: edad, gestaciones, partos, ce-
sreas, abortos, fecha de la ltima menstruacin (FUM), pruebas de em-
barazo y ecografas.
Exploracin fsica: presin arterial (PA), frecuencia cardiaca (FC), fre-
cuencia respiratoria (FR), temperatura, medicin de fondo uterino,
peristaltismo, dolor abdominal, rebote, etc.
Se obtiene ecografa cuando sea posible.
Exploracin cervical con espejo: valoracin de cuello uterino (dilata-
cin, borramiento), sangrado, partes fetales o embrionarias en cavidad
vaginal (fig. 59-2).
Es conveniente pensar que toda paciente est embarazada de modo viable hasta
demostrar lo contrario. Cuando no hay descompensacin hemodinmica y el
sangrado no es profuso, lo ms conveniente es tomar una conducta conservado-
ra y se realiza ecografa.
Una vez establecido el diagnstico de aborto, por clnica y ecografa, el si-
guiente paso es el establecimiento de un plan teraputico. Esto depender del
estado clnico del cuello uterino y la edad gestacional, adems de la presencia o
ausencia de infeccin.
Primer trimestre
Deceso embrionario o huevo muerto y retenido
En la gran mayora de los casos, estos datos se observan de manera fortuita en
una ecografa. Casi siempre se trata de pacientes asintomticas, sin modificacio-
nes cervicales ni sangrado. No constituyen urgencias en el estricto sentido de la
palabra y existen dos opciones:
Primer trimestre Deceso embrionario o Dilatacin y curetaje
huevo muerto y retenido,
Ecografa o ambas cosas
Deceso embrionario o Maduracin cervical

Segundo trimestre
huevo muerto y retenido,
o ambas cosas
No S Antibiticos
Infeccin
No S Inevitable Dilatacin y curetaje
Sangrado Incompleto Curetaje

profuso
Aborto
Sospecha clnica
463
Figura 59-2 Tratamiento de aborto.

464 Captulo 59
Dilatacin y curetaje.
Maduracin cervical y legrado.
El autor se inclina por el segundo tratamiento, con lo cual se disminuye el ndi-
ce de perforaciones uterinas.
Segundo trimestre
En el aborto del segundo trimestre ya estn formadas algunas partes cartilagi-
nosas y seas, por tanto, se intenta dilatacin y evacuacin con dilatadores de
Hegar y legras, pero conlleva el riesgo de perforacin uterina. Por ende, es re-
comendable la maduracin cervical con oxitocina o misoprostol hasta la eva-
cuacin del producto de la gestacin y, posteriormente, la revisin de la
cavidad. Esto no debe faltar, pues en ocasiones se confa en que ya se expuls
todo el tejido y tiempo despus (varios das generalmente) ocurre la desagra-
dable sorpresa de sangrado o infeccin por tejido retenido.
Oxitocina
Si se desea induccin con oxitocina, se cuenta con un sistema establecido llama-
do Parkland:
100 unidades de oxitocina en 1 000 ml de Ringer lactato (1 ml/100 mIU).
Se inicia a razn de 0.5 ml/min, luego se incrementa a 0.5 ml por vez, a
intervalos de 20 a 40 min hasta 2 ml/min.
Si no hay contracciones eficaces:
Descartar hasta dejar en el frasco slo 500 ml de la solucin previa y
agregar 50 U de oxitocina (1 ml/200 mIU). Se inicia a razn de 1 ml/
min, despus se aumenta a 0.5 ml por vez, a intervalos de 20 a 40 min
hasta 2 ml/min y por 4 a 5 h o antes si se expulsa el producto.
Posteriormente es necesario llevar a cabo una revisin de cavidad bajo anestesia
con legras para verificar que el tero no tiene tejidos retenidos.
Misoprostol
La dosis inicial es de 200 g por va vaginal u oral cada 4 a 6 h, hasta seis dosis
o la expulsin del producto de la gestacin. Posteriormente, se lleva a cabo re-
visin de cavidad. Los efectos adversos del misoprostol incluyen fiebre, nusea
y vmito, por lo que debe hacerse diagnstico diferencial, en ocasiones, con
aborto sptico. En ambos tratamientos a veces es conveniente dejar una solu-
cin con oxitocina durante el procedimiento de revisin, aunque siempre hay
el riesgo de que tras hacer una histerometra al inicio y, conforme se efecta el
procedimiento, se reduce la cavidad hay la posibilidad de perforar el tero con
las legras. Asimismo, es importante vigilar el sangrado poslegrado.
Aborto sptico
Sin importar el trimestre, es indispensable solicitar pruebas de laboratorio y
valoracin del grado de anomala infecciosa. Adems, es necesario implementar
Aborto 465
tratamiento con antibiticos previo a cualquier intento teraputico cervicoute-

rino.
Los esquemas de antibiticos establecidos son: cefalosporina de segunda
generacin con clindamicina intravenosa (IV) por tres a cuatro das, el cual se
completa con clindamicina por va oral (VO) por otros siete das.
Posteriormente, puede instaurarse ya sea tratamiento con oxitocina o miso-
prostol, o dilatacin y curetaje, segn sea el caso.
Aborto en evolucin e incompleto
Es esencial establecer un estado hemodinmico conveniente con soluciones pa-
renterales. La valoracin cervical y el tratamiento se definen segn la edad
gestacional.
Aborto inevitable
Es importante evaluar la edad gestacional y tomar acciones adecuadas, dado
que el cuello uterino se halla casi siempre en situacin desfavorable y el sangra-
do puede ser profuso. Ante tal circunstancia, se opta por dilatacin y curetaje.
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Captulo Emesis en el embarazo
Contenido
Introduccin Pronstico
Definicin e incidencia Tratamiento
Criterios diagnsticos Medidas generales
Etiologa Farmacolgico
Complicaciones
Introduccin
La nusea y el vmito son situaciones frecuentes que afectan la salud de la ma-
dre y el feto. Estas anomalas alteran la calidad de vida y aumentan los costos de
atencin en salud. En ocasiones, la percepcin de la paciente y el mdico hace
que no se busque atencin mdica o que se rechace la posibilidad de ofrecer
antiemticos cuando la paciente refiere los sntomas.
Denicin e incidencia
Se informa hasta 50 a 80% de nusea y vmito de 9 a 40%. Se ha intentado cate-
gorizar tanto la nusea como el vmito, pero a cada paciente desde su perspec-
tiva le afectan diferente y, por tanto, la decisin de tratamiento depender de la
afeccin (cuadro 60-1).
Se ha comunicado que 10% de las pacientes presenta nusea y vmito antes
de advertir la menstruacin faltante; 70% manifiesta nusea de manera persis-
tente entre las SG cuatro y siete. A las 16 SG, 90% ya tiene remisin del cuadro
clnico.
Cuadro 60-1 Categorizacin de la nusea y el vmito en el embarazo

Grado Nusea Vmito
Leve <1h 2
Moderada 1-6 h 3-4
Grave >6h >5
466
Emesis en el embarazo 467
Cuadro 60-2 Diagnsticos diferenciales

Trastornos gastrointestinales Enfermedades neurolgicas
Gastroenteritis Seudotumor cerebral
Gastroparesia Lesin vestibular
Acalasia Migraa
Enfermedades del aparato biliar Tumor del SNC
Hepatitis
Obstruccin intestinal Varios
Enfermedad pptica ulcerativa Intolerancia o toxicidad a frmacos
Pancreatitis
Apendicitis Trastornos relacionados
con el embarazo
Anomalas de las vas genitourinarias Hgado graso agudo del embarazo
Pielonefritis Preeclampsia
Uremia
Torsin ovrica
Litiasis renal
Leiomioma degenerado
Enfermedades metablicas
Cetoacidosis diabtica
Porria
Enfermedad de Addison
Hipertiroidismo
SNC, sistema nervioso central.
No hay una definicin precisa para hiperemesis gravdica. Esta afeccin apa-
rece en 0.3 a 2% de los embarazos. En estos casos, las manifestaciones llegan al
extremo con deshidratacin, alteraciones hidroelectrolticas, y daos renal y
heptico. Es un diagnstico de exclusin basado en la presentacin clnica en
ausencia de otras enfermedades que puedan explicar los sntomas (cuadro 60-2).
Los criterios diagnsticos de la hiperemesis gravdica son:
Nusea y vmito persistente sin una causa aparente.
Signos de inanicin aguda: cetosis o cetonuria.
Reduccin de peso.
Alteraciones en los electrlitos sricos.
Adems, puede estar presente alteracin tiroidea o heptica.
El momento de inicio de los sntomas usualmente es antes de las nueve SG;
cuando stos surgen despus, es importante considerar los diagnsticos dife-
renciales.
468 Captulo 60
La presencia de fiebre, alteraciones neurolgicas focales y bocio pueden ayu-

dar al diagnstico diferencial. Las concentraciones de las enzimas hepticas
(transaminasa glutmico-oxaloactica [TGO], transaminasa glutmico-pirvi-
ca [TGP], deshidrogenasa lctica [DHL]) se mantienen menores a 300 U/L y las
bilirrubinas a menos de 4 mg/dl.
Etiologa
La causa precisa se desconoce. No obstante se han propuesto somatizacin
(conversin) y limitacin para manejar el estrs durante el embarazo como
posibles hiptesis que intentan explicar el fenmeno. La aparicin de gona-
dotropina corinica humana (HGC) en el suero materno coincide con el ini-
cio de los sntomas. Se piensa que el umbral de la respuesta tiroidea de la
paciente tambin es un componente de la etiologa. Por otra parte, los valo-
res de estrgeno (estradiol) quiz desempeen un papel importante en la
etiopatologa. Adems, se ha estudiado la relacin de la infeccin por Helico-
bacter pylori y la hiperemesis gravdica. La tasa de infeccin en este grupo de
pacientes es de 90.5% en comparacin con 46.5% en grupos control (razn
de riesgo [OR] de 4.45 e intervalo de confianza [IC] de 2.31 a 8.54). Por tan-
to, la posibilidad de producir remisin con base en el tratamiento de erradi-
cacin para H. pylori contina como una posibilidad a ser estudiada de
manera extensa.
Factores de riesgo
En pacientes con algunos de los siguientes antecedentes, se ha observado emesis
e hiperemesis con mayor frecuencia:
Volumen placentario aumentado: embarazo molar, mltiple.
Antecedentes familiares y de embarazos previos con hiperemesis gravdica.
Trastorno del movimiento concomitante y migraa.
Complicaciones
La nusea y el vmito pueden llegar al extremo de propiciar una encefalopata
de Wernicke, destruccin del bazo, rotura esofgica, neumotrax y necrosis tu-
bular aguda.
Pronstico
En casos leves y moderados de nusea, se ha informado que los resultados peri-
natales no se ven afectados al compararlos con pacientes sin este problema. La
tasa de malformaciones congnitas y el aborto tampoco se altera. Cuando la
anomala es grave y el tratamiento no est dimensionado, puede ocurrir muerte
fetal.
Tratamiento
ste debe atender los sntomas; en casos leves, las medidas generales son sufi-
cientes. Adems es indispensable proporcionar polivitamnicos, ya que se ha
observado que las pacientes que reciben este apoyo presentan menos nusea y
vmito que quienes no lo reciben.
Medidas generales
Descanso.
Evitar estmulos sensitivos.
Comidas en pequeas cantidades.
No consumir comida condimentada o grasosa.
Eliminar complemento de hierro.
Separar los alimentos slidos de los lquidos.
Ingerir cpsulas de jengibre.
Vitamina B6 (piridoxina) a razn de 10 a 25 mg cada 8 h.
Farmacolgico
Cuando la alteracin en la calidad de vida as lo amerite, se debe proporcionar
tratamiento farmacolgico. Con base en la eficacia y la seguridad, los frmacos
pueden clasificarse como puede verse en el cuadro 60-3.
Cuadro 60-3 Frmacos usados en la emesis del embarazo

Frmaco Dosis
Ecacia comprobada, seguridad no
concluyente
Bloqueador de receptores H1 2 disparos intraorales cada 6 h
Dimenhidrinato
Cetirizina 25-50 mg cada 24 h VO
Meclizina 50-100 mg cada 6 h VO
Hidroxicina
Doxilamina
Fenotiazinas 25 mg cada 4 h VO, VR
Prometazina
Ecacia y seguridad limitada
Inhibidores de la 3-5hidroxitripta-
mina: ondansetrn 8-10 mg cada 12-8 h VO, IM
Corticoesteroides (metilprednisolona) 16 mg cada 8 h VO o IV
Seguridad comprobada, ecacia no
concluyente: 10 mg cada 6-8 h VO, IV, IM
Metoclopramida
Anticolinrgicos
VO, va oral; IV, intravenosa; VR, va rectal; IM, intramuscular.
470
Sntomas graves* Metoclopramida: Dimenhidrinato:
o
5 a 10 mg cada 8 h 50 mg cada 4 a 6 h
Medidas generales
Captulo 60
Prometazina: 12.5
a 25 mg cada 4 h
Frmacos
Respuesta
satisfactoria No
S
Ondansetrn:
8 mg cada 12 h
Tratamiento
prenatal habitual
* Valorada por la paciente Metilprednisolona: 16 mg cada 8 h por 3 das

con base en su perspectiva Reducir la dosis en dos semanas
de disminucin de la calidad Se puede mantener el tratamiento por 6 semanas
de vida
Figura 60-1 Gua de tratamiento de la emesis y la hiperemesis gravdicas.

En los casos de nusea y vmito leve, estara indicado iniciar con metoclo-
pramida a dosis bajas por va oral, 30 min antes de ingerir alimentos. Se puede
agregar ranitidina u omeprazol cuando la paciente manifiesta sntomas de en-
fermedad acidopptica. Si el cuadro clnico es ms grave, es posible imple-
mentar otras estrategias con frmacos intramusculares o intravenosos.
Se puede considerar el internamiento como opcin en los casos resistentes al
tratamiento inicial y si se observan datos de deshidratacin. En estas pacientes,
deben aplicarse las siguientes medidas:
Suspensin de la va oral por 24 h.
Suministro de lquidos parenterales para satisfacer la restitucin (vmi-
to) y las necesidades basales.
Se proporcionan vitamnicos (complejo B).
Esquema intensivo y escalonado de frmacos (fig. 60-1).
Si han pasado 8 h y el vmito no desaparece, puede colocarse una sonda naso-
gstrica para disminuir el reflejo nauseoso. Adems, si luego de 24 h, al reiniciar
la va oral, regresa la nusea y el vmito, puede pensarse en implementar nutri-
cin parenteral por corto tiempo (72 h), mientras los medicamentos, como los
esteroides, empiezan a surtir efecto.
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Captulo Aloinmunizacin
Contenido
Introduccin Otros sistemas sanguneos menos

Definiciones frecuentes
Datos epidemiolgicos Patogenia y fisiopatogenia
Mecanismos fisiopatolgicos Mtodos diagnsticos
Incompatibilidad sangunea Mtodo de estudio de la
maternofetal concentracin de bilirrubina
Incompatibilidad por el sistema en el lquido amnitico
Rh-Hr Cordocentesis
Mecanismo de sensibilizacin por Tratamiento
factor Rh-Hr Referencias bibliogrficas
Introduccin
La enfermedad hemoltica perinatal (EHP) consecutiva a aloinmunizacin pro-
picia alto riesgo de morbimortalidad para el feto y el recin nacido. Constituye
uno de los ejemplos ms caractersticos de la conquista de una enfermedad por
la medicina. No obstante, slo la agudeza del clnico permite iniciar su atencin
apropiada.
Deniciones
Aloinmunizacin: proceso de carcter activo manifestado por incompatibilidad
al sistema Rh en la que, posterior al estmulo de un antgeno derivado de un
miembro de la misma especie, el sistema inmunocompetente origina la forma-
cin especfica de anticuerpos.
Enfermedad hemoltica perinatal: es el resultado del efecto (fetal y en el recin
nacido) de los anticuerpos maternos ante incompatibilidad sangunea.
La incidencia de la enfermedad hemoltica del recin nacido es diferente, segn
sea el grupo tnico involucrado (cuadro 61-1).
De acuerdo al Center for Disease Control (CDC), en un informe de 1991,
se calcula que la incidencia de enfermedad hemoltica del recin nacido en
472
Aloinmunizacin 473
Cuadro 61-1 Incidencia de la enfermedad hemoltica del recin nacido

Grupo tnico Incidencia (por 10 000 nacimientos)
Hispano 12.4
Negro 8.1
Asitico 2.2
Otros 6.7
Estados Unidos es de 10.6 por cada 10 000 nacimientos, lo cual corresponde

a 4 000 lactantes afectados. Hoy en da, en 2006, se estima que el uso de in-
munoglobulina ha disminuido esta incidencia hasta 3.1 por cada 10 000 na-
cimientos.
En Mxico, en el Instituto Nacional de Perinatologa, se calcula que la inci-
dencia es de 50 a 60 por cada 10 000 nacidos vivos. Esta alta incidencia se
explica por ser un centro especializado de referencia a escala nacional.
Mecanismos siopatolgicos
Incompatibilidad sangunea maternofetal
sta se refiere a la presencia de un antgeno del eritrocito fetal que no posee
la madre. Hay incompatibilidad actual o real cuando el antgeno fetal logra
estimular los rganos del sistema inmunitario materno, los cuales estimulan
la formacin de anticuerpos especficos. La mayora de estas incompatibili-
dades son de tipo potencial, es decir, no hay formacin de anticuerpos espe-
cficos.
La EHP constituye la consecuencia final de una incompatibilidad sangunea
actual o real entre la madre y el feto, determinada por distintos factores sangu-
neos. La aglutinacin y la hemlisis de los eritrocitos fetales por los anticuerpos
maternos especficos que pasan a travs de la placenta causan anemia hemolti-
ca e ictericia; esto caracteriza a las eritroblastosis fetal y neonatal.
Para que la EHP ocurra, deben existir tres condiciones:
Que el antgeno producido por el sistema inmunitario materno atraviese
la barrera placentaria y pase a la circulacin fetal.
Que el anticuerpo materno acte sobre el antgeno fetal de manera espe-
cfica.
Que el anticuerpo est constituido por una inmunoglobulina que, una
vez unida a los eritrocitos fetales, pueda originar su aglutinacin y pos-
terior hemlisis.
La aloinmunizacin materna por factor Rho (D) del sistema sanguneo Rh-Hr
es la causa de 82 a 85% de los casos.
474 Captulo 61
Incompatibilidad por el sistema Rh-Hr

En la especie humana, el sistema Rh-Hr est expresado en su genotipo por seis
genes alelomorfos que ocupan seis loci o lugares fijos en el brazo corto del cro-
mosoma 1. Estos genes son C (Rh), c (Hr), D (Rho), d (Hro), E (Rh), (Hr). El
factor Rho o D es el de mayor potencialidad antignica, siguindole en frecuen-
cia el c, el E y el C.
Se clasifica a una persona como Rh positiva cuando posee el antgeno D en
la membrana del eritrocito, y como Rh negativo si carece de ste. La ausencia
del antgeno D es variable segn el grupo tnico de los individuos. En poblacio-
nes caucsicas, su prevalencia es de 15%, en chinos y japoneses es menor de 1%,
en la raza negra vara entre 4 y 8%, mientras que en los vascos es hasta de 33%.
Otros anticuerpos del sistema Rh-Hr tambin pueden originar la enfermedad
clnica y en orden de frecuencia corresponden a: anti-c (Hr), anti C (Rh), anti-E
(Rh), anti-e (Hr), o la combinacin de cualquiera de ellos con el factor D.
Mecanismo de sensibilizacin por factor Rh-Hr

Durante el embarazo, es normal el paso de eritrocitos fetales a la circulacin ma-
terna. Esto sucede en 75% de los casos durante el embarazo o el parto. La sensibi-
lizacin se relaciona de manera directa con la magnitud de la hemorragia
transplacentaria fetomaterna. Con la tcnica de Kleihauer-Betke, se estableci
que durante la gestacin este pasaje no sobrepasa 0.1 a 0.2 ml de sangre fetal.
El micropasaje de eritrocitos es insuficiente para estimular el sistema inmu-
nitario. Cuando la hemorragia transplacentaria es mayor de 5 ml, las probabili-
dades de aloinmunizacin aumentan y en 0.25% de los embarazos, dicha
hemorragia es mayor de 30 ml. Algunas situaciones obsttricas pueden aumen-
tar el riesgo de hemorragia transplacentaria y, por tanto, el riesgo de sensibiliza-
cin (cuadro 61-2).
Si se considera que el antgeno D est desarrollado ya a los 35 a 45 das de
gestacin, se explica que 4 a 5% de las pacientes posaborto pueda tener una
hemorragia transplacentaria que exceda 0.2 ml de sangre fetal, lo cual puede
producir sensibilizacin.
La transfusin de sangre Rh positiva a una persona Rh negativa genera una
respuesta inmunitaria en 50% o ms de los casos por la introduccin masiva de
sangre incompatible. La respuesta inmunitaria primaria al antgeno es habitual-
mente dbil y los anticuerpos iniciales son de naturaleza IgM que, por su alto
peso molecular (900 000 Da), no pasan a travs de la placenta. La respuesta in-
munitaria secundaria tal vez ocurra despus de la exposicin a muy pequeas
cantidades del antgeno (0.03 ml) y casi siempre es intensa y los anticuerpos son
predominantemente del tipo IgG.
Se calcula que la frecuencia de inmunizacin en madres Rh negativas en el
segundo hijo Rh positivo y con compatibilidad ABO es alrededor de 12 a 15%.
Cuando se han completado cinco embarazos, la probabilidad de inmunizacin
es de 30% o ms.
Aloinmunizacin 475
Cuadro 61-2 Causas obsttricas ms frecuentes de sensibilizacin

Acontecimiento Incidencia de sensibilizacin (%)
Cordocentesis 40
Muestra de vellosidades corinicas 14-18
Amniocentesis 6-15
Amenaza de aborto 11
Sangrado de primer trimestre 4-8
Aborto espontneo 1.5-2
Embarazo molar ?
Versin externa 1.8-6
Embarazo sin complicaciones 2.6-8
Traumatismo abdominal ?
Otros sistemas sanguneos menos frecuentes

Hay otros grupos sanguneos que pueden relacionarse con EHP. Por fortuna, esta
vinculacin es de baja frecuencia, pero su importancia ha aumentado en los
ltimos aos, en la medida que la profilaxis de la inmunizacin por anti-D ha redu-
cido los casos de esa enfermedad. La deteccin de estos anticuerpos circulantes en la
madre se logra mediante una prueba de Coombs indirecta polivalente (cuadro 61-3).
Patogenia y siopatogenia
La patogenia de la enfermedad hemoltica perinatal es la hemlisis de los eritro-
citos fetales producida por anticuerpos maternos de la fraccin gammaglobulina.
Cuadro 61-3 Sistemas de antgenos ms frecuentes, diferentes al D, con

signicado perinatal
Porcentaje (%) de
Grupo sanguneo la poblacin Comentario
Kell 9
Duffy 66
Kidd 75 Predominio en caucsicos
MN 50 25% MM y 25% NN
Lutheran 8
Diego Variable Sudamericanos 36%, asitico 15%.
476 Captulo 61
El resultado de esta hemlisis es la anemia fetal, que estimula la produccin de

eritropoyetina, la cual a su vez estimula los sitios normales de eritropoyesis. Cuan-
do la hemlisis supera esta compensacin, aparecen sitios de eritropoyesis extra-
medular, especialmente en hgado y bazo del feto. Se liberan desde los sitios de
eritropoyesis formas inmaduras de eritrocitos a la circulacin fetal (eritroblastos);
de ah el nombre de eritroblastosis fetal. La hepatoesplenomegalia es un hallazgo
constante en todo nio afectado por esta enfermedad, como consecuencia de la
eritropoyesis extramedular.
La hemlisis aumenta la bilirrubina no conjugada en el feto, sin llegar a ci-
fras peligrosas, ya que la placenta la conjuga y excreta. Concluido el parto y
luego de ligar el cordn, la hemlisis origina rpido aumento de la bilirrubina
no conjugada, ya que el hgado del recin nacido, por su inmadurez enzimtica,
es incapaz de conjugar la bilirrubina de un modo eficaz, y aparece ictericia de
rpida instalacin y progreso.
Segn la gravedad de la hemlisis, se distinguen tres modalidades clnicas de
enfermedad hemoltica del RN: anmica, icteroanmica e hidrpica.
En la modalidad hidrpica, se produce extensa infiltracin y restitucin del
parnquima heptico por focos de eritropoyesis. Esto determina un sndrome
de hipertensin portal y venosa umbilical, agregndose alteraciones del meta-
bolismo protenico, que producen importante decremento de la albmina plas-
mtica. La obstruccin portal y la hipoalbuminemia generan el edema y la
ascitis que caracterizan la hidropesa fetal. Adems, es posible observar diferen-
tes grados de insuficiencia cardiaca como consecuencia de la intensa anemia.
Hoy en da, la teora de la insuficiencia cardiaca como causa primaria de
hidropesa no puede sostenerse, ya que algunos fetos desarrollan intenso sndro-
me hidrpico con concentraciones de hemoglobina de 9 g/dl, y otros no presen-
tan este sndrome con cifras de hemoglobina tan bajas como 4 g/dl (fig. 61-1).
Mtodos diagnsticos
Mtodo de estudio de la concentracin de bilirrubina
en lquido amnitico
A finales del decenio de 1950, el doctor Liley cre una grfica de zonas prons-
ticas, relacionando la densidad ptica diferencial a 450 nm con la edad gestacio-
nal del feto al momento de la amniocentesis y el dao hemoltico fetal entre las
28 y 36 semanas en 101 embarazos afectados por EHP por factor Rh. Al analizar
la grfica de Liley, se puede inferir la magnitud del dao hemoltico fetal y, por
tanto, planificar las acciones teraputicas posteriores. El significado de las zonas
pronsticas tiene el siguiente valor predictivo:
Zona A: feto Rh negativo o Rh positivo con enfermedad hemoltica
leve.
Zona B baja (B1): feto Rh positivo con enfermedad hemoltica leve a
moderada.
Madre Rh negativa previamente sensibilizada
Eritrocito fetal
IgG
Placenta
Hemlisis
Eritrocito fetal
IgG
Anemia
Hipoxia
Insuciencia Alteracin Hematopoyesis
cardiaca endotelial (mdula sea,
bazo e hgado)
Feto Rh positivo
Hidropesa Edema
Aloinmunizacin
Eritroblastosis
Figura 61-1 Fisiopatologa de la enfermedad hemoltica del feto.

477
Tomada de Seifer DB (ed.). Physiologic basis of gynecology and obstetrics. Baltimore: Williams & Wilkins, 2001:490-494.
478 Captulo 61
Zona B alta (B2): feto Rh positivo con enfermedad hemoltica moderada

a grave.
Zona C: feto Rh positivo con enfermedad hemoltica grave (hemoglobi-
na menor de 9 g/dl, hidropesa fetal y alto riesgo de mortinatalidad).
Posteriormente, John Queenan, en 1993, mediante estudio en mujeres entre las
semanas 14 a la 40, sugiere una grfica dividida en cuatro zonas: 1) no afectado;
2) indeterminado; 3) afectado, y 4) muerte intrauterina.
En apariencia, mediante comparacin de ambas grficas, se mostr mayor
exactitud. Se llev a cabo un estudio con 231 pacientes, de los cuales 73 estaban
sensibilizados. Se encontr que el mtodo de Queenan produjo un significativo
incremento en la sobreestimacin del riesgo (13 de 67, comparado con siete de
67 de Liley).
Cordocentesis
Este procedimiento est considerado el estndar de oro (diagnstico y terapu-
tico). En manos experimentadas, la mortalidad fetal atribuible al procedimien-
to es de 1.4% antes de las 28 semanas, y la muerte perinatal de 1.4% despus de
las 28 semanas, lo cual hace un total de 2.7%. Este procedimiento se relaciona
con mayor frecuencia de hemorragia fetomaterna que la amniocentesis, que es
de 40%, 65.5% si la placenta es anterior y 16.6% si es posterior. Tambin se ha
informado bradicardia fetal en un espectro de 3.1 a 12%. Por este motivo, se
recomienda su uso en situaciones muy especficas.
Las indicaciones de cordocentesis son:
Feto en seguimiento con cordocentesis, cuando sta indica ubicacin en
la zona B alta o en la zona C.
En pacientes con antecedentes obsttricos malos (hemlisis fetal, as
como obsttrica).
Antes de las 26 semanas, valores de anticuerpos anti-D mayores de
1:128.
Pacientes que muestran incremento en la velocidad mxima sistlica de la
arteria cerebral media fetal mayor de 1.5 MoM segn la edad gestacional.
Tratamiento
Slo se cuenta con un recurso teraputico: la transfusin. El objetivo de la
transfusin fetal in utero es disminuir tanto la hemlisis fetal como la eritro-
blastosis, y mejorar la perfusin tisular fetal. Por tanto, el procedimiento de
transfusin se lleva a cabo cada semana o cada 14 das, con infusin de paquete
eritroctico Rh negativo fresco. Finalmente, una vez alcanzada la edad gestacio-
nal a la cual es posible tener viabilidad, se decide el momento ms idneo para
la interrupcin del embarazo, de preferencia despus de las 37 semanas de ges-
tacin (fig. 61-2).
Mujer embarazada
Grupo y Rh
Rh negativo Rh positivo
Denir Rh
paterno
Cuidados prenatales
Rh positivo Rh negativo habituales
o incierto
Prueba de
Cordocentesis
Coombs Rh negativo
Ttulos indirecta Ttulos
< 1:16 1:16 Ecografa para valorar
arteria cerebral Rh positivo
media por Doppler
Seguimiento de la
prueba de Coombs Velocidad mxima sistlica (VMS) > 1.5
cada 4 semanas MoM para edad gestacional Interrupcin
Deterioro progresivo con aumentos de del embarazo
la VMS en valoracin semanal
Aloinmunizacin
Cordocentesis Transfusin
479
Figura 61-2 Flujograma de tratamiento de la paciente Rh negativo.

480 Captulo 61
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Captulo Enfermedad trofoblstica
62 gestacional
Contenido
Definicin Diagnstico
Clasificacin Clasificacin clnica
Datos epidemiolgicos Diagnstico diferencial
Patognesis Pronstico
Mola completa Tratamiento
Mola incompleta Aspiracin y legrado
Mola completa con feto Seguimiento con medicin de
concomitante fraccin
Mola hidatidiforme Quimioterapia
Mola invasora Referencias bibliogrficas
Coriocarcinoma
Tumor trofoblstico del lecho
placentario
Denicin
La enfermedad trofoblstica gestacional constituye un crecimiento autnomo y
potencialmente maligno del tejido trofoblstico. Comprende un grupo hetero-
gneo de lesiones caracterizadas por proliferacin anmala del trofoblasto.
Clasicacin
Hay diferentes clasificaciones, pero la ms utilizada es la morfolgica elaborada
por la International Society of Gynecological Pathologists bajo supervisin de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS); no obstante, se cuenta con tres clasi-
ficaciones denominadas: morfolgica, histolgica y citogentica (cuadro 62-1).
En general, el embarazo molar tiene una incidencia variable que va desde 1:1
200 a 1:1 500 en Estados Unidos y Amrica, y es 10 veces ms frecuente en pa-
ses asiticos, aunque se piensa que sta se encuentra subestimada debido a que
la mayora de los casos termina en abortos tempranos; por ello, se dice que uno
de cada 41 abortos es una mola.
481
482 Captulo 62
Cuadro 62-1 Clasicaciones para la enfermedad trofoblstica

Morfolgica Histolgica Citogentica
Mola hidatidiforme Grado I: Mola clsica o
Aparentemente anembrionada
benigna Mola parcial,
incompleta o
embrionada
Mola completa con feto
concomitante
Mola invasora Grado II:
(corioadenoma potencialmente
destruens) maligna
Tumor trofoblstico del
lecho placentario
Coriocarcinoma Grado III:
aparentemente
maligna
Patognesis
Mola completa
La mola clsica o anembrionada tiene un cariotipo 46XX hasta en 90% de las veces,
con ambos cromosomas X de origen paterno, sin contribucin cromosmica por
parte del vulo; se desarrolla de un vulo que ha sido fertilizado por un espermato-
zoide haploide (23X) que luego duplica sus propios cromosomas, y el ncleo mater-
no puede estar ausente o inactivo. En 10% de los casos, el cariotipo tal vez sea 46XY,
donde dos espermatozoides han fecundado un vulo carente de cromosomas.
Mola incompleta
sta se conoce con el nombre de mola incompleta o embrionada. En este tema
hay dos estados:
La fertilizacin de un huevo haploide por dos espermatozoides haploi-
des, lo cual da como resultado un cariotipo 69XXX (el ms frecuente)
hasta en 90% de los casos (tipo I o dindrica), y el otro 10% corresponde
a cariotipo 69XXY o XYY.
La fertilizacin de un huevo diploide (tipo II o diginia) por parte de un
espermatozoide haploide.
Desde el punto de vista histolgico, ambos casos se caracterizan por una degene-
racin hidrpica variable de las vellosidades con proliferacin focal del trofoblas-
to relacionada con la presencia de elementos fetales o tejidos embrionarios. De
Enfermedad trofoblstica gestacional 483
manera habitual, los embriones fallecen antes de la semana 14 y si sobreviven,

pueden tener mltiples defectos; de stos, los ms ordinarios son hidrocefalia,
holoprosencefalia, sindactilia, microftalma, displasias esquelticas, entre otros, y
restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) de inicio temprano que lleva a
prdida gestacional.
Se sabe de una anomala donde el feto puede ser viable y sin defectos, con
placenta triploide; esto se conoce como mosaicismo, el cual es confinado a la pla-
centa y de modo ms especfico al estroma corinico; sin embargo, a pesar de que
en este caso el feto es normal, las complicaciones en el embarazo continan pre-
sentes, de las cuales la RCIU y el parto pretrmino son los ms habituales, pero
hay casos comunicados de haber llegado a trmino sin complicaciones.
Mola completa con feto concomitante

sta, aunque es una entidad patolgica inusual, con una incidencia de 1 en
22 000, para que se presente debe haber una transformacin molar de un huevo
en un embarazo gemelar dicigoto, es decir, un feto es normal y el otro es mola.
En la literatura se han informado nueve casos que han llegado hasta las 36
semanas. En este tipo de mola se ha visto un potencial maligno importante hasta
en 85% de los casos, con aparicin de enfermedad trofoblstica persistente e
incluso metastsica.
Mola hidatidiforme
sta constituye 80 a 85% de los tumores del trofoblasto, en el cual la vellosidad
corinica normal es sustituida por mltiples estructuras qusticas. Desde el
punto de vista histolgico, se caracteriza por tres elementos principales:
1. Proliferacin del trofoblasto (citotrofoblasto y sinciciotrofoblasto).
2. Edema marcado o tumefaccin de vellosidades.
3. Ausencia de vasos sanguneos.
El embrin est ausente o muere entre las tres y las cinco semanas de desarrollo.
Macroscpicamente, se observa tejido trabecular que presenta numerosas ve-
sculas de 1 a 2 mm, las cuales semejan gajos de uvas.
Mola invasora
sta constituye 10 a 15% de los casos de enfermedad trofoblstica. Se define
como una mola que ha invadido el miometrio, cuya estructura es similar, slo
que el diagnstico histopatolgico es fundamental, lo cual determinar el trata-
miento y el pronstico.
Coriocarcinoma
ste abarca 2 a 5% de los casos. Es un tumor epitelial puro constituido por clu-
las de sinciciotrofoblasto y citotrofoblasto. Desde el punto de vista histolgico
no se observan estructuras vellosas, slo lminas o focos de trofoblasto y casi
484 Captulo 62
Cuadro 62-2 Datos para el diagnstico de enfermedad trofoblstica

Clnicos Laboratorio Ecogrcos
Sangrado de magnitud Aumento de HGC Imgenes hipoecoicas
variable (15-97%) (> 5 MoM) avasculares en
copos de nieve
Hiperemesis (40%) Hipertiroidismo Quistes tecalutenicos
(disminucin de TSH en ovarios (25%)
Hipertensin temprana
e incremento de T3 y
(< 24 semanas de
T4 libres)
gestacin)
Mayor tamao uterino
Cefalea
HGC, gonadotropina corinica humana; TSH, hormona estimulante de tiroides; T3,
triyodotironina; T4, tetrayodotironina.
siempre se evidencia necrosis. Se calcula que el coriocarcinoma es precedido en

50% de los casos por una mola hidatidiforme y en el restante 50% puede ocurrir
despus de embarazos de trmino, abortos o embarazos ectpicos.
Tumor trofoblstico del lecho placentario

En 1976 se describi debido a que se present este caso diferente a la mola, al
coriocarcinoma y a la endometriosis sincicial. Desde la perspectiva clnica, tie-
ne una evolucin aparentemente benigna. Se identifica por clulas binucleadas
o trinucleadas que infiltran el miometrio con caractersticas de clulas citotro-
foblsticas intermedias que surgen, las cuales migraron desde el sitio de implan-
tacin. La escasez de tejido citotrofoblstico determina que la produccin de
gonadotropina corinica sea baja.
Diagnstico
Con base en los datos clnicos, la ecografa y los datos de laboratorio, es posible
establecer el diagnstico (cuadro 62-2).
Clasicacin clnica
Esta clasificacin categoriza la enfermedad en tres etapas de acuerdo a su pro-
nstico y tratamiento (cuadro 63-3).
ste debe hacerse bsicamente con respecto a tumores placentarios no trofo-
blsticos, de los cuales el ms habitual es el corioangioma. Este tumor consiste
en una masa vascular que surge del tejido corinico, similar a un hemangioma,
Cuadro 62-3 Clasicacin clnica de la OMS para enfermedad trofoblstica

II. Metastsica de bajo III. Metastsica de alto
I. No metastsica riesgo riesgo
No hay evidencia de < 40 000 mIU de HGC en > 40 000 mIU de HGC
enfermedad tumoral plasma o < 100 000 en plasma o >
extrauterina mIU en orina de 24 h 100 000 mIU en orina
Sin metstasis cerebrales > 4 meses del ltimo
o hepticas embarazo
Sin quimioterapia Metstasis cerebrales, o
previa hepticas, o ambas
No precedida de Quimioterapia previa
embarazo de trmino fracasada
Precedida por embarazo
de trmino
OMS, Organizacin Mundial de la Salud; HGC, gonadotropina corinica humana.
que suele dar imgenes en queso suizo muy similares a las de la mola. Tiene
una incidencia de 1% y la mayora carece de complicaciones; estas ltimas slo
se presentan cuando el tumor mide ms de 5 cm, y corresponden a RCIU, poli-
hidramnios, placenta previa, preeclampsia, y otras. Otro diagnstico es la dis-
plasia de mesnquima o seudomola, la cual consiste en una entidad patolgica
limitada al mesnquima extraembrionario, con involucro del mesodermo y los
vasos de las vellosidades, con aumento del rbol velloso y conformacin de cis-
ternas, lo cual genera imgenes similares a las de la mola. Por ltimo, y muy
inusual, est el teratoma placentario del cual existe controversia si es neoplasia
o un feto con desarrollo anmalo de un embarazo gemelar.
Pronstico
ste depende del tipo y la clasificacin clnica, as como del surgimiento de com-
plicaciones. Hoy en da se cuenta con una escala pronstica de la OMS, la cual ha
sido utilizada en la decisin de la modalidad teraputica (cuadro 62-4). En ella, la
suma de todos los factores genera la puntuacin. Una puntuacin de 0 a 4 se con-
sidera de bajo riesgo; de 5 a 7, riesgo intermedio, y mayor de 8, riesgo alto.
Tratamiento
Aspiracin y legrado
stos se recomiendan en pacientes con un volumen uterino menor al que co-
rresponde a una gestacin de 12 semanas, los cuales, en caso de existir duda de
486 Captulo 62
Cuadro 62-4 Clasicacin pronstica de la OMS

Factor pronstico Puntuacin
0 1 2 4
Edad < 35 aos > 35 aos
Antecedente Mola Aborto Embarazo de

de embarazo trmino
Intervalo entre <4 4-6 7-12 > 12
el trmino del
embarazo y
el inicio de la
quimioterapia
(meses)
HCG (IU/L) < 103 103104 104105 > 105
Grupo O, A B
sanguneo
Tamao del 3-5 cm > 5 cm
tumor
Sitio Bazo, Gastrointestinal, Cerebro
metastsico rin heptico
Nmero de 1-4 4-8 >8
metstasis
Quimioterapia 1 frmaco 2 frmacos
previa
invasin o perforacin, se pueden acompaar de una laparoscopia diagnstica

que a su vez sirva para puncionar los quistes tecalutenicos.
Histerectoma
sta se considera en multparas mayores de 35 aos de edad con volumen ute-
rino equivalente a 16 o ms semanas de gestacin. Este procedimiento podra
tener la ventaja de propiciar un mejor control de la hemorragia, con elimina-
cin del riesgo de repeticin de embarazo molar (1 a 2%), as como prevencin
o tratamiento de una mola invasora.
Seguimiento con medicin de fraccin

Debido al riesgo de persistencia (en las molas completas de 10 a 20% y en las
parciales de 5%), se debe efectuar una valoracin seriada cuantitativa de esta
hormona. De manera habitual, los ttulos se vuelven negativos hasta 12 semanas
despus de su evacuacin; es importante recalcar que mientras stos no muestren
un decremento, ya sea lento o logartmico, no debe agregarse tratamiento. El

esquema recomendado de seguimiento es cada dos semanas hasta la negativiza-
cin de los ttulos y continuar luego cada mes hasta completar seis meses.
Quimioterapia
En caso de enfermedad trofoblstica persistente (sin negativizacin de los ttulos
de gonadotropina corinica humana (HGC) o diagnstico histopatolgico de
mola invasora), el tratamiento de eleccin incluye un solo frmaco, el cual logra
la remisin hasta en 80% de los casos. En caso de no remitir, se recurre a la com-
binacin con dos o ms frmacos. Las combinaciones ms utilizadas son:
Metotrexato, 0.4 mg/kg/da por va intramuscular (IM), y se repite cada
dos a tres semanas, de acuerdo a valores de leucocitos y plaquetas.
Metotrexato con cido folnico: metotrexato, 1 mg/kg/da los das 1, 3, 5
y 7 y cido folnico, 0.1 mg/kg/da, los das 2, 4, 6 y 8.
Actinomicina D: 0.5 mg/da por cinco das por va intravenosa (IV), y se
repite cada dos semanas segn valores de leucocitos y plaquetas.
En pacientes con enfermedad resistente de bajo riesgo, se aconseja combinacin
de frmacos, por ejemplo:
Metotrexato, 0.3 mg/kg/da IV por cinco das.
Actinomicina D, 8 g/kg/da IV por cinco das.
Ciclofosfamida: 3 mg/kg/da IV por cinco das.
En caso de enfermedad persistente de alto riesgo, se debe enviar a la paciente a
un centro de referencia de tercer nivel donde el tratamiento se basa en combi-
naciones establecidas de frmacos y se aplica con fundamento en la puntuacin
de la OMS:
En puntuacin menor de 8: etopsido, metotrexato, actinomicina D, ci-
clofosfamida y cisplatino.
En puntuacin mayor de 8: etopsido, metotrexato, actinomicina D, ciclo-
fosfamida y vincristina.
Altieri A, Franceschi S, Ferlay J, Smith J, La Vecchia C. Epidemiology and aetiology

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Radiol Clin North Am, 2004;42:297-314.
Captulo Embarazo ectpico
Contenido
Definicin Gonadotropina corinica

Datos epidemiolgicos Progesterona
Fisiopatologa Ecografa
Factores de riesgo Evacuacin uterina
Sitios de implantacin Diagnstico diferencial
Resultados potenciales Tratamiento
Diagnstico Ciruga
Exploracin fsica Quimioterapia
Pruebas de laboratorio Referencias bibliogrficas
Denicin
Embarazo ectpico es la implantacin de un vulo fertilizado fuera de la cavidad
uterina.
Esta entidad patolgica constituye la primera causa de muerte en el primer tri-
mestre de gestacin, y origina 9% de las muertes relacionadas con el embarazo.
Se presenta en 2% de las gestaciones. Los heterotpicos (un embarazo ectpico
de manera simultnea con uno intrauterino) se presentan a razn de uno por
3 000 gestaciones.
Fisiopatologa
La causa ms habitual es el dao de la mucosa de la trompa uterina que previe-
ne el transporte del vulo, lo cual ocurre casi siempre por infeccin, ciruga
tubaria o aumento suprafisiolgico de hormonas relacionadas con la induccin
de ovulacin.
Factores de riesgo
Hay algunos factores de riesgo ya identificados con base en la fisiopatologa
(cuadro 63-1).
488
Embarazo ectpico 489
Cuadro 63-1 Factores de riesgo del embarazo ectpico

Factor OR IC (95%)
PosOTB 9.3 4.3-18
Embarazo ectpico previo 8 6.0-11.5
EPI 5.4 4.1-7.2
Edad materna > 40 aos 5.7 3.2-10.4
Infertilidad (> 2 aos) 5.0 3.7-6.8
Ciruga tubaria previa 4 2.6-6.1

Tabaquismo 2.9 2.2-3.0
Induccin a la ovulacin 1.9 1.2-3.0
DIU 1.6 1.3-2.0
> 5 parejas sexuales 1.6 1.2-2.1
FIV-TE * *
No caucsica * *
Duchas vaginales * *
Edad de inicio de vida 0.5 0.3-0.9
sexual > 20 aos de edad
AOC 0.6 0.5-0.7
*Riesgo alto, pero no establecido estadsticamente.
OTB, oclusin tubaria bilateral; EPI, enfermedad plvica inamatoria; DIU, dispositivo
intrauterino; OR, razn de riesgo; IC, intervalo de conanza; FIV-TE, fertilizacin in
vitro-Tranferencia embrionaria; AOC, anticonceptivo oral combinado.
Por otro lado, factores como el inicio de la vida sexual a una edad mayor de
20 aos y el uso de anticonceptivos orales (ACO) parecen ser protectores.
Sitios de implantacin
La trompa uterina es el sitio ms frecuente de implantacin ectpica de un emba-
razo; le siguen el ovario, el cuello uterino y la cavidad abdominal (cuadro 63-2).
En el caso de los embarazos del cuerno tubario, la mortalidad es de 2.2%
debido a la dificultad en el control de la hemorragia (fig. 63-1).
Para diagnosticar un embarazo ovrico se requiere cumplir los siguientes
criterios de Spigelberg:
Fimbria intacta.
Trompa separada del ovario.
490 Captulo 63
Abdominal
Ampular Del cuerno tubario stmico
Fimbria Ovrico
Cervical
Figura 63-1 Clasicacin de los embarazos ectpicos segn su situacin anatmica.
Cuadro 63-2 Sitios de ubicacin del embarazo ectpico por frecuencia

Localizacin Frecuencia (%)
Tubario (trompa uterina) 95
76
Ampular
stmico 11
Fimbria 5
Cuerno tubario
2
Ovrico 4
Cervical 1
Abdominal <1
Saco gestacional que ocupa el ovario.

Saco conectado con el tero por el tero-ovrico y el tejido ovrico en la
pared del saco.
Resultados potenciales
Los resultados potenciales de un embarazo ectpico son:
Rotura de trompa uterina (muscularis y lmina propia) con el sangrado
subsiguiente.
Intacto al momento del acceso.
Cuadro 63-3 Signos y sntomas del embarazo ectpico

Signos y sntomas Frecuencia
Amenorrea 80%
Dolor abdominal > 90%
Sangrado transvaginal 50-80%
Trada 65-70%
Dolor de anexos o movilizacin 50%
cervical dolorosa
tero
Normal 71%
Equivalente a 6-8 SG 26%
9-12 SG 3%
Exploracin normal 10%
Abortado por la fimbria.

Involucin espontnea.
Diagnstico
Exploracin fsica
An hoy en da con el perfeccionamiento de la tecnologa, la valoracin clnica
sigue siendo el punto de partida. Pese a que hay datos clnicos clsicos, ya es
imposible decir que existen datos patognomnicos, por lo que en ocasiones se
hallar una exploracin normal (cuadro 63-3).
Gonadotropina corinica
Con parmetros en orina mayores de 25 a 50 mIU/ml, la sensibilidad del diag-
nstico de embarazo es de 99.4%. Los resultados negativos falsos pueden susci-
tarse cuando la concentracin es de 10 a 50 mIU/ml o la densidad urinaria es
menor de 1.015.
El comportamiento normal es un incremento mayor de 66% cada 48 h
hasta las nueve a 10 semanas de gestacin (SG) o 10 000 mIU/ml. Es impor-
tante tomar en cuenta la zona de discriminacin de 1 500 mIU/ml cuando se
piensa localizar un embarazo intrauterino por medio de ecografa intravagi-
nal (cuadro 63-4).
492 Captulo 63
Cuadro 63-4 Probabilidad de localizar el embarazo ante tero vaco

por ecografa
Datos que sugieren embarazo
HGC
(mIU/ml) Intrauterino Ectpico
< 1 000 17% 30%
> 1 000 -- 70%
Aumento > 66% 85% 15%
Aumento < 66% 15% 65%

HGC, gonadotropina corinica humana.
Progesterona
Valores de progesterona srica menores de 5 ng/ml sugieren embarazo ectpico
cuando el tero ocupado es invisible con ecografa. No obstante, este estudio
pocas veces se efecta.
Ecografa
Por medio de este recurso diagnstico se pueden buscar de manera intencio-
nada marcadores que permiten establecer el diagnstico de embarazo ectpi-
co (cuadro 63-5).
Evacuacin uterina
Al realizarla, hay dos posibilidades:
Con vellosidades corinicas: las posibilidades son embarazo intrauteri-
no (EIU) o embarazo heterotpico.
Vaco con aumento de la gonadotropina corinica humana (HGC): em-
barazo ectpico.
No obstante, la laparotoma o laparoscopia es el estndar de oro.
Han pasado ya muchos aos desde el uso de la culdocentesis, y en el presen-
te sta ya no tiene cabida en la medicina moderna.
Se cuenta con diagnsticos que van desde el obsttrico hasta el no obsttrico,
pasando por algunos que son eminentemente quirrgicos (p. ej., apendicitis);
sin embargo, es importante la integracin clnica con los datos de laboratorio
(cuadro 63-6).
Cuadro 63-5 Valores estadsticos de los marcadores ultrasonogrcos para

embarazo ectpico
Marcador Sensibilidad Especicidad VPP
Embrin en anexo con 20.1 100
actividad cardiaca
Anexo con saco vitelino o 36.6 100
embrin
Anexo con anillo ecgeno o 64.6 99.5
que contiene saco vitelino
o embrin
Anexo con tumoracin u 84.4 98.9
otro quiste simple o lesin
intraovrica
Saco extrauterino, saco 100
vitelino, embrin
Saco extrauterino vaco > 90
Complejo tuboovrico leve en 70
ovario
Lquido libre en gran cantidad 70
Lquido libre en cantidad 25
moderada
Complejo tuboovrico con 90
lquido libre
tero vaco 13.9
Seudosaco 4.7
Saco normal o anmalo 0
VPP, valor predictivo positivo.
Cuadro 63-6 Diagnsticos diferenciales de embarazo ectpico
Embarazo intrauterino
Quiste roto luteinizado
Gastroenteritis
Infeccin de vas urinarias
Torsin ovrica
Salpingitis
Apendicitis
494
Sospecha clnica Ecografa
Masa ectpica Masa ectpica

Captulo 63
< 3.5 cm con FCF > 3.5 cm con FCF

> 4 cm sin FCF
Tratamiento mdico Tratamiento quirrgico: laparoscpico
1) Tompa uterina rota o gravemente daada

Metotrexato, Metotrexato, 2) Contralateral sana
dosis nica dosis mltiple 3) No se desea fertilidad
S No
Salpingectoma Salpingostoma
Figura 63-2 Tratamiento del embarazo ectpico. FCF, frecuencia cardiaca fetal.
Tratamiento
Las modalidades teraputicas son bsicamente quirrgicas y mdicas. Para ele-
gir, se requieren experiencia e infraestructura que resuelvan las complicaciones
potenciales (fig. 63-2).
Ciruga
Hay dos modalidades para el acceso:
Laparoscopia diagnstica y teraputica.
Laparotoma exploradora.
En todo el mundo, la predileccin es por la ciruga mnima cruenta (laparosco-
pia) siempre y cuando se cuente con el recurso y la experiencia. Parte de la
controversia se centra en la salpingectoma en contraposicin con la salpingos-
toma (ciruga conservadora de la trompa uterina). Dicha ciruga conservadora
no est indicada cuando:
1. La trompa uterina est rota o gravemente daada.
2. La trompa uterina contralateral se encuentra sana.
3. No se desea la fertilidad.
El riesgo de un embarazo ectpico subsiguiente siempre estar latente, adems
que en 5% de los casos se deja tejido trofoblstico para lo cual quiz se necesite
tratamiento con metotrexato.
Quimioterapia
Es posible proporcionar tratamiento siempre y cuando se cumplan las siguien-
tes condiciones:
Estabilidad hemodinmica.
Masa ectpica menor de 3.5 cm con frecuencia cardiaca fetal (FCF) o
menor de 4 cm sin FCF.
Sin lquido libre.
Menos de 5 000 mIU/ml de HGC.
No se desea ciruga.
No hay alteracin hemtica, renal o heptica.
Es posible el seguimiento.
El xito del tratamiento mdico disminuye en proporcin inversa con las con-
centraciones de gonadotropina corinica humana (cuadro 63-7).
En el esquema de dosis nica, se aplican 50 mg/m2 de superficie corporal.
Con valores de HGC en los das 4 y 7, se espera una reduccin mayor de 15%;
si ocurre lo contrario, se indica una segunda dosis. El seguimiento se realiza
mediante mediciones de HGC por cuatro a seis semanas.
Las complicaciones potenciales son: rotura tubaria (4% de los casos),
dolor abdominal (ms de 60% de los casos) y nusea (en 5 a 20% de las
pacientes).
496 Captulo 63
Cuadro 63-7 xito de quimioterapia en embarazo ectpico

Concentracin srica de Porcentaje
gonadotropina (mIU/ml) de xito (%)
< 1 000 98
1 000-4 999 92
> 5 000 81
Cuadro 63-8 Esquema de dosis mltiples de metotrexato en el tratamiento

de embarazo ectpico
cido
-HGC MTX folnico Comentario
Pretratamiento X Cr, PFH, BH
1 X
2 X
3 X X *
4 X
5 X X *
6 X
7 X X *
8 X
*No aplicar MTX si disminuyen ms de 15% los valores de HGC con respecto a la
medicin previa (es decir, da 3 comparado con inicial o da 5 comparado con da 3).
-HGC, fraccin beta de gonadotropina corinica humana; MTX, metotrexato; Cr,
creatinina; PFH, pruebas de funcin heptica; BH, biometra hemtica.
El esquema de dosis mltiples utiliza 1 mg/kg/da de metotrexato, alternado

con cido folnico a dosis de 0.1 mg/kg/da hasta un mximo de cuatro dosis de
cada frmaco. El xito es de 92.7% comparado con 86.7% del xito global con la
dosis nica (cuadro 63-8).
Bouyer J, Coste J, Shojael T, Pouly JL, Fernandez H, Gerbaud L, Job-Spira N. Risk

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Captulo Embarazo gemelar
Contenido
Definiciones Tratamiento tocoltico

Datos epidemiolgicos Cerclaje
Embriologa Esquema de madurez pulmonar
Cambios fisiolgicos Clculo de madurez pulmonar
Diagnstico Rotura prematura de membranas
Resultados del embarazo mltiple Parto asincrnico
Tratamiento Parto despus de cesrea
Nutricin y aumento de peso Momento de la interrupcin
Pruebas genticas Complicaciones exclusivas del
Hipertensin embarazo gemelar
Ecografa como vigilancia de Crecimientos discordantes
bienestar Sndrome de transfusin
Otras pruebas de bienestar gemelo-gemelo
Parto pretrmino Muerte de un gemelo in utero
Hospitalizacin y reposo Conclusiones
Medicin de la longitud cervical Referencias bibliogrficas
Deniciones
Embarazo mltiple: tero gestante ocupado por ms de un feto al mismo tiempo.
Gemelo evanescente: embrin en un embarazo gemelar que es observado duran-
te el primer trimestre y ya no aparece en ecografas posteriores.
Superfetacin: es la fertilizacin de vulos en ciclos menstruales diferentes (se
produce la segunda ovulacin cuando ya est embarazada la paciente).
Superfecundacin: es la fertilizacin de vulos en distintos actos sexuales duran-
te el mismo ciclo menstrual.
Gemelos dicigotos o fraternos: embarazo que resulta de la fertilizacin de dos
vulos separados.
Gemelos monocigotos o idnticos: resultantes de la divisin de un solo vulo fer-
tilizado.
Se considera que hasta 12% de todos los embarazos espontneos puede resultar
en gestaciones mltiples. De stas, slo 14% llega a trmino. Durante el primer
498
Embarazo gemelar 499
trimestre puede observarse con frecuencia un embarazo gemelar doble, pero en

el seguimiento quiz se convierta en embarazo nico. Esta prdida espontnea
da lugar al gemelo evanescente.
Embriologa
Bsicamente hay dos grandes grupos de embarazos mltiples: los monocigotos
y los dicigotos (cuadro 64-1).
Para los gemelos monocigotos, slo el uso de tcnicas de reproduccin asis-
tida (TRA) y gonadotropinas modifica la incidencia. Dependiendo del momen-
to en el cual se divide el vulo fecundado, se determina el nmero de placentas
y bolsas amniticas.
En cambio, en los embarazos dicigotos, la raza, el origen tnico, la edad ma-
terna y el uso de TRA modifican la incidencia dentro de una poblacin.
Cambios siolgicos
Los ajustes fisiolgicos maternos al embarazo mltiple son generalmente ma-
yores que para el embarazo nico. El promedio de volumen sanguneo mater-
no al final del embarazo es de 50 a 60% (500 ml mayor que el de un embarazo
nico). En cambio, la masa eritroctica no aumenta en la misma proporcin,
por lo que la anemia fisiolgica es ms pronunciada. La hemoglobina (HGB)
promedio en mujeres con ms de 20 semanas de gestacin (SG) es de 10 g/dl.
El gasto cardiaco (GC) es mayor que en el embarazo nico, pero no hay cam-
bios en la dimensin ventricular telediastlica. Por tanto, el aumento del GC
se obtiene con base en un aumento de la frecuencia cardiaca (FC) y del volu-
men de eyeccin. La presin arterial media (PAM) se comporta de modo
Cuadro 64-1 Terminologa en embarazo mltiple monocigoto

Nm.
Momento de
de la Nm. bolsas Morta-
divisin de amni- Frecuencia lidad
Terminologa (das) placentas ticas (%) (%)
Bicorinico 0-3 2 2 30 9
biamnitico
Monocorinico 4-8 1 2 68 25
biamnitico
Monocorinico 9-12 1 1 2 > 50
monoamitico
Siameses > 12 1 1 1/50 000 (?)
500 Captulo 64
similar a como se encuentra en el embarazo nico, pero la presin arterial

diastlica (PAD) es menor, registrndose hasta menos de 80 mmHg en 74%
de estas pacientes.
El volumen uterino aumenta de manera importante en el segundo y el tercer
trimestres, con restriccin de la capacidad pulmonar y sobredistensin uterina.
Diagnstico
En algunos casos, la historia clnica y la exploracin fsica pueden dar indicios
para el diagnstico, pero es complicado.
La ecografa es una herramienta invaluable en la valoracin y el tratamiento de
los embarazos mltiples. En el primer trimestre es posible identificar dos sacos
gestacionales separados. Para no confundir dos veces al mismo feto cuando se
escanea, se deben observar dos cabezas o dos abdmenes de manera simultnea.
Es importante registrar la posicin de cada uno de los sacos para posteriores eva-
luaciones. Treinta y tres por ciento de los monocigotos es dicorinico.
Si las placentas estn separadas por una membrana con grosor de 2 mm o
mayor, quiz se trata de un embarazo dicorinico. En ocasiones es difcil distin-
guir dos placentas adyacentes de una placenta grande. El signo de doble pico
(con tejido entre las dos capas) sugiere dos placentas. En los casos monocori-
nicos hay dos capas con espesor menor de 2 mm y se observa el signo en T. Con
la ayuda del gnero fetal, el nmero de placentas, el signo en T y el de doble
pico, el espesor de la membrana divisoria, la corionicidad, la amniocidad y la
cigocidad, pueden predecirse con 91% o ms de sensibilidad y especificidad
(cuadro 64-2).
Resultados del embarazo mltiple

Se puede presentar la prdida temprana de un gemelo en el primer trimestre
(gemelo evanescente). El aborto espontneo de ambos fetos se produce en 1:35
Cuadro 64-2 Signos ecogrcos en la valoracin de embarazo mltiple

Signo ecogrco Monocorinico Bicorinico
Gnero fetal Siempre del mismo Igual o diferente
gnero gnero
Grosor de membrana < 2 mm 2 mm
Signo en T Presente Ausente
Signo de doble pico Ausente Presente
Localizacin de Adyacente o separada
placentas
Cuadro 64-3 Trastornos obsttricos tempranos

Monocigotos Dicigotos nico Gemelar
Aborto 2.85% 0.3% 0.3% 1:35-44
espontneo
Anomala 88% 22%
Defecto mayor 3.1% 1.9% 1.05% 2.12%
Defecto menor 2.45% 4.13
a 44 embarazos gemelares. La proporcin de aborto espontneo de monocigo-

tos:dicigotos es de 17.5:1, con anomala en los fetos en 88:22%, respectivamente
(cuadro 64-3).
Tratamiento
Nutricin y aumento de peso
Se recomienda proporcionar hierro a razn de 30 mg con cido flico a dosis de
300 g/da, posterior a las 12 SG. El incremento de peso esperado es de 17 a
20 kg. La ingestin de caloras debe ser 150 kcal/da ms que en una mujer con
embarazo nico.
Pruebas genticas
El consejo gentico es complicado ante el aumento de riesgo comparado
con un embarazo nico. En caso de que se lleven a cabo estudios citogen-
ticos, stos han de individualizarse, segn sean los datos ecogrficos y la
corionicidad.
Cuando el embarazo es dicigoto, el riesgo es individual para cada gemelo. En
el caso de gestacin monocigota, el riesgo es el mismo para ambos gemelos y,
en caso de que ste sea alto, se sugiere estudio para ambos gemelos.
Hipertensin
La incidencia de hipertensin gestacional y preeclampsia es dos y cuatro veces
la de la poblacin de embarazo nico, respectivamente. Por lo anterior, la vigilan-
cia constante de la presin arterial y la bsqueda de proteinuria deben ser parte
integral y constante del cuidado prenatal.
Ecografa como vigilancia de bienestar

Debe obtenerse una ecografa cada tres a cuatro semanas para vigilar el creci-
miento fetal. En el caso de trastornos especficos, como sndrome de transfu-
sin gemelo-gemelo (STGG), este estudio se programa de manera particular.
502 Captulo 64
Otras pruebas de bienestar

La prueba sin estrs (PSE) se recomienda en embarazos mayores de 24 a 26 SG,
monocorinicos y monoamniticos, y posterior a las 32 SG en dicigotos.
Parto pretrmino
La duracin promedio de los embarazos gemelares es de 35 a 37 SG y para
los triples corresponde a 33 semanas, por tanto, la premadurez y sus com-
plicaciones relacionadas son de los grandes problemas en este grupo de
pacientes. Para su prevencin, se han intentado medidas con resultados
diversos:
Hospitalizacin y reposo: son intiles para la prevencin, pero en caso de
amenaza de parto pretrmino (APP), stos se recomiendan.
Medicin de la longitud cervical (LC): el dato de una LC de 25 mm o
menor a las 24 SG predice parto pretrmino. La razn de riesgo (OR)
para parto pretrmino espontneo es de 6.9, 3.2 y 2.8 para menos de 32,
menos de 35 y menos de 37 SG, respectivamente. No obstante la falta de
un tratamiento eficaz hace de esta probabilidad un dato con relevancia
dudosa.
Tratamiento tocoltico: las complicaciones del uso de tocolticos hacen
que su empleo se limite en casos de APP y no como profilctico ni para
su utilizacin a largo plazo.
Cerclaje: el cerclaje electivo o profilctico no tiene espacio para la pre-
vencin. En casos de prdida gestacional recurrente (PGR) consecutiva
a insuficiencia stmica-cervical (IIC), aqul estara indicado. Cuando se
coloca en pacientes con acortamiento temprano del cuello uterino, no
mejora la duracin del embarazo.
Esquema de madurez pulmonar

El esquema habitual con betametasona es de ayuda en embarazos de las 28 a 34
SG, al igual que en gestaciones nicas, esto siempre y cuando el parto se antici-
pe en los siguientes siete das a la aplicacin del esquema. No hay razn para
modificar la dosis.
Clculo de la madurez pulmonar

Es posible usar el ndice de lecitina-esfingomielina.
Rotura prematura de membranas

Ante este trastorno puede intentarse tratamiento conservador, siempre y cuan-
do la paciente cumpla con los requisitos (vase cap. 70), con el objetivo de pro-
porcionar esquemas de madurez pulmonar y lograr mayor desarrollo pulmonar
vinculado con mejor supervivencia.
Parto asincrnico
En la literatura se ha informado el nacimiento pretrmino del primer gemelo y
un promedio de hasta 48.9 das para que ocurra el nacimiento del otro gemelo.
Este tratamiento puede considerarse cuando se presenta la premadurez extre-
ma. Los riesgos potenciales incluyen corioamnionitis y desprendimiento de
placenta normoinserta.
Parto despus de cesrea

Es importante que la paciente est consciente de los riesgos potenciales y decida
si acepta someterse a los riesgos inherentes a esta conducta obsttrica. Adems,
se tiene que tomar en cuenta la presentacin del gemelo B. En los casos sin
presentacin de vrtice, el parto involucra el uso de versin interna o la utiliza-
cin de frceps de Piper (cuadro 64-4).
Momento de la interrupcin
Se ha calculado que las 38 SG es el momento en que la mortalidad alcanza su
mnimo (10.5:1 000 embarazos); por tanto, se considera esta edad para la inte-
rrupcin. En este grupo de gemelos, la seguridad del trabajo de parto para ellos
se pone en duda a partir de estudios epidemiolgicos, en los cuales se sugiere
que el segundo gemelo tiene un riesgo de muerte mayor. Las complicaciones
relacionadas con el segundo gemelo son: segunda etapa de trabajo de parto pro-
longada, presentacin compuesta y traumatismo obsttrico, prolapso de cordn
y separacin prematura de placenta (cuadro 64-5).
Complicaciones exclusivas del embarazo gemelar

Crecimientos discordantes
Hay algunos acontecimientos, como anomalas cromosmicas y anatmicas,
las cuales son ms frecuentes en embarazos gemelares y pueden explicar este
Cuadro 64-4 Clasicacin de la presentacin de gemelos (referencia sobre

gemelo A)
Gemelo A Gemelo B Frecuencia (%)
Vrtice A Vrtice B 30-45
Vrtice A Sin vrtice 28-45
- Plvico 60
- Transverso 40
Sin vrtice A Cualquiera 12-29
504 Captulo 64
Cuadro 64-5 Riesgos relacionados con parto, en contraposicin con cesrea,

en embarazo a trmino
Desenlace RR IC
Riesgo de muerte 2.3 1.7-3.2
Riesgo de anoxia en el 3.4 2.2-5.3
parto o traumatismo
fenmeno. Cuando se ha identificado esta anomala, las opciones teraputicas

son:
Tratamiento expectante.
Terminacin completa del embarazo.
Interrupcin selectiva.
Sndrome de transfusin gemelo-gemelo
Este sndrome, definido como STGG, suma 15 a 17% de la mortalidad de los
embarazos mltiples. Aunque 85% de los embarazos gemelares monocorini-
cos tiene comunicaciones anastomticas vasculares, slo 5 a 15% presenta
suficiente desequilibrio como para originar STGG. La ausencia de vasos superfi-
ciales que contrarrestan los flujos arteriovenosos (AV) profundos, constituye
parte de la fisiopatologa en este trastorno.
Los cuatro datos para sospechar este sndrome son:
Placenta nica.
Fetos del mismo gnero.
Peso discordante.
Lquido amnitico (LA) discordante.
Se observan entonces dos fetos:
Receptor: grande, hiperperfusin, insuficiencia cardiaca o hidropesa,
cardiomegalia, disfuncin ventricular y reflujo tricuspdeo.
Donador: pequeo, anmico, hipoperfundido, ausencia de flujo diast-
lico en arteria umbilical.
La mortalidad es de 66 a 100% cuando se implementa un tratamiento pasivo.
Segn Quintero y colaboradores, los grados de estadificacin son:
I. Vejiga visible en donador.
II. Sin vejiga visible.
III. Alteraciones Doppler con arteria umbilical (AU), con ausencia de flujo
diastlico, flujo inverso en conducto venoso (CV) o vena umbilical (VU)
pulstil.
IV. Hidropesa.
V. Muerte intrauterina de uno o ambos gemelos.
Se cuenta con dos tipos de tratamiento: el mdico y el cruento; el primero cons-

ta de uso de digoxina o indometacina, o ambas, aunque hoy en da ninguno est
recomendado; el segundo involucra:
Amniocentesis reductiva seriada: con supervivencia de 37 a 79%.
Septostoma amnitica: con supervivencia de 83%.
Uso de lser para ablacin de la anastomosis.
Feticidio selectivo: por lo general, del feto donador.
Adems de la alta mortalidad, tambin es importante pensar en secuelas de n-
dole neurolgica en los sobrevivientes.
Muerte de un gemelo in utero

El fallecimiento de un feto dentro de un embarazo mltiple es un aconteci-
miento inusual que complica aproximadamente 0.5 a 6.8% de los embarazos
gemelares durante el segundo y tercer trimestres, y 4.3 a 17% de los embara-
zos triples.
Las teoras que explican el porqu un gemelo vivo puede ser afectado son:
Envo de material tromboplstico de un gemelo fallecido al otro.
Hipotensin con dao isqumico grave.
Las secuelas se deben a lesin multiorgnica, cambios isqumicos en el cerebro
del cogemelo, con secuelas neurolgicas permanentes. No son infrecuentes los
cambios isqumicos en bazo, rin, vas gastrointestinales (GI), piel y cerebro.
La encefalomalacia multiqustica se presenta hasta en 5 a 40% de los casos. En
general, 46% de los sobrevivientes tiene morbimortalidad en el segundo o tercer
trimestres; 27% fallece, 5 a 20% evoluciona con dao neurolgico permanente,
y 50 a 80% tendr un trabajo de parto pretrmino.
Las complicaciones maternas incluyen coagulacin intravascular disemina-
da (CID), la cual es muy inusual. El seguimiento se realiza por medio de reso-
nancia magntica nuclear dos a tres semanas posteriores a la muerte del gemelo,
prueba sin estrs (PSE) con perfil semanal y parto electivo a las 37 SG.
Conclusiones
Hay mltiples complicaciones maternoperinatales, como anomalas anatmi-

cas y cromosmicas, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
(DPPNI), insuficiencia placentaria, insercin velamentosa del cordn, pre-
madurez, restriccin del crecimiento, diabetes e hipertensin, las cuales son
las ms frecuentes respecto de la poblacin general.
El tratamiento debe ser integral, de preferencia en segundo o tercer nivel
de atencin de salud, y el apoyo peditrico neonatal es indispensable.
506 Captulo 64
Ayres A, Johnson TR. Management of multiple pregnancy: labor and delivery.

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COMPLICACIONES DE LA SEGUNDA Parte
MITAD DEL EMBARAZO V
Captulo Lquido amnitico

Contenido
Introduccin Hidratacin materna

Definicin Amnioinfusin transabdominal
Fisiologa Amnioinfusin transvaginal
Funciones Polihidramnios
Medicin Definicin y etiologa
Oligohidramnios Diagnstico
Etiologa Farmacolgico
Valoracin inicial Quirrgico
Implicaciones Conservador
Introduccin
En este captulo se analizan de manera fcil y sencilla tanto la fisiologa de la
produccin de lquido amnitico (LA) como los principales trastornos deriva-
dos de los estados patolgicos consecutivos a alteracin en su produccin.
Denicin
El lquido amnitico se define como la sustancia que llena el saco amnitico.
Fisiologa
Las membranas empiezan a producir lquido amnitico aproximadamente a las
seis a ocho semanas de gestacin (SG). Posteriormente, conforme avanza el em-
barazo, la principal fuente es la orina fetal. Al final del embarazo, la produccin
est dada sobre todo por:
507
508 Captulo 65
Orina: 800 a 1 200 ml/da.

Pulmn: 170 ml/da.
Cabeza: 25 ml/da.
Esto explica por qu hay embarazos en los cuales el feto presenta agenesia renal
y, aun as, la cantidad de lquido se encuentra normal al principio del embarazo.
No obstante, la cantidad disminuye de modo progresivo a partir de las 16 sema-
nas (cuando la proporcin de LA por el rin se torna preponderante).
La reabsorcin se debe a:
Deglucin: 500 a 1 000 ml/da.
Intramenbranosa (cordn, corion-placenta, piel): 200 a 500 ml/da.
Transmenbranosa (corion-amnios) 10 ml/da.
Las propiedades fisicoqumicas se resumen como sigue:
Osmolaridad: 250-260 mosm/L.
Volumen: cambia con respecto a la edad gestacional (cuadro 65-1).
Funciones
Dentro de las principales funciones atribuidas al lquido amnitico se mencio-
na que:
Permite el desarrollo pulmonar del feto.
Hace posible el desarrollo musculoesqueltico fetal.
Amortigua los traumatismos del feto.
Regula y permite una temperatura uniforme.
Contribuye a la dilatacin cervical durante el trabajo de parto (cua hi-
drosttica).
Medicin
Aunque por tcnicas de dilucin es posible conocer el volumen de LA de manera
muy precisa, esto es imprctico y hoy en da la cuantificacin se realiza por medio
Cuadro 65-1 Volumen de lquido amnitico segn la edad gestacional

Edad gestacional (semanas) Volumen (ml)
12 50
14 100
16 150
18 200
20 250
37-40 500-1 500 a 2 000
Lquido amnitico 509
de ecografa. Hay varias tcnicas para la medicin semicuantitativa del lquido

amnitico; no obstante, es indispensable cumplir algunos principios bsicos:
Paciente en decbito supino.
Divisin del tero en cuatro cuadrantes equivalentes (con la cicatriz um-
bilical como punto central).
El transductor siempre ha de conservarse perpendicular al piso y paralelo
a la columna vertebral materna.
Se miden los cmulos de lquido amnitico ms grandes en cada uno de
los cuadrantes, sin incluir cordn umbilical o partes fetales.
Las diferentes modalidades para informar estos datos son (cuadro 65-2):
Bolsillo mayor. Chamberlein, en 1984, propuso el modo de medicin del
bolsillo mayor.
ndice de lquido amnitico (ILA, o ndice de Phelan). El doctor Phelan, en
1987, introdujo la tcnica de la sumatoria de cuatro cuadrantes donde el ndi-
ce resulta de la suma de los cuatro cuadrantes en milmetros o centmetros.
Tiempo despus, Moore y Cayle elaboraron tablas percentilares con base en el
mtodo de ILA y la edad gestacional. Por tanto, dado que se puede definir como
oligohidramnios y polihidramnios a aquellos valores por debajo de los percen-
tiles 5 y 95, respectivamente; para cada SG existe un punto de corte diferente
(cuadro 65-3). Adems, estos autores publicaron en 1990 una tabla con los valo-
res percentilares para cada una de las semanas de gestacin, desde la 16 a la 42.
La importancia de hallar una cantidad alterada de lquido amnitico debe
derivar en una bsqueda intencionada de causas y complicaciones maternas y
perinatales.
Oligohidramnios
Denicin
Se define como la cantidad disminuida de lquido amnitico.
Cuadro 65-2 Parmetros de lquido amnitico, segn tcnicas

semicuantitativas
Autor Chamberlein Phelan

Deniciones
Oligohidramnios < 1 cm < 5 cm
Lquido disminuido 1-2 cm 5-8 cm
Lquido normal > 2-8 cm 8-18 cm
Polihidramnios > 8 cm > 18 cm

510 Captulo 65
Cuadro 65-3 Valores del ndice de lquido amnitico en embarazos

normales
Nmero de
Percentil observaciones
Semanas de 2.5 5 50 95 97.5
gestacin
16 73 79 121 185 201 32
17 77 83 127 194 211 26
18 80 87 133 202 220 17
19 83 90 137 207 225 14
20 86 93 141 212 230 25
21 88 95 143 214 233 14
22 89 97 145 216 235 14
23 90 98 146 218 237 14
24 90 98 147 219 238 23
25 89 97 147 221 240 12
26 89 97 147 223 242 11
27 85 95 146 226 245 17
28 86 94 146 228 249 25
29 84 92 145 231 254 12
30 82 90 145 234 258 17
31 79 88 144 238 263 26
32 77 86 144 242 269 25
33 74 83 143 245 274 30
34 72 81 142 248 278 31
35 70 79 140 249 279 27
36 68 77 138 249 279 39
37 66 75 135 244 275 36
38 65 73 132 239 269 27
39 64 72 127 226 255 12
40 63 71 123 214 240 64
41 63 70 116 194 216 162
42 63 69 110 175 192 30
Las cantidades estn expresadas en milmetros.
Lquido amnitico 511
Etiologa
Es importante buscar alguna de las causas ms frecuentes de esta anomala:
Idioptica.
Ausencia de tejido renal.
Uropata obstructiva.
Hipoxia: restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) o en embarazos
postrmino.
Rotura prematura de membranas (RPM).
Hipovolemia.
Hipertensin.
Medicamentos: antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, etc.
Valoracin inicial
La valoracin involucra:
Interrogatorio sobre uso de frmacos o drogas.
Interrogatorio sobre datos compatibles con RPM y cristalografa.
Registro de la presin arterial materna.
Ecografa nivel II, en la cual se deben buscar alteraciones estructurales
(riones, urteres y vejiga de manera intencionada), as como llevar a
cabo clculo del peso fetal y Doppler en casos seleccionados para bsque-
da de RCIU.
Hasta en 60% de los casos, todas las pruebas son negativas y, por exclusin,
queda el diagnstico de oligohidramnios idioptico.
Implicaciones
El siguiente paso es la valoracin del riesgo fetal al momento de la interrupcin
del embarazo. Chauhan realiz un metaanlisis acerca de los riesgos de hallar
resultados perinatales adversos (cuadro 65-4).
Por ende, si se somete a la paciente a trabajo de parto, hay un riesgo ligera-
mente aumentado para cesrea por sufrimiento fetal y APGAR menor de siete
a los 5 min, en comparacin con embarazo con lquido normal. Es importan-
te tomar en cuenta que si se decide un parto, ste debe vigilarse ya sea de modo
intermitente o electrnico. Posteriormente, Casey, a partir de un estudio en
6 423 pacientes, demostr que no haba diferencias estadsticamente significati-
vas entre los grupos con oligohidramnios y lquido normal en lo que respecta a
desenlaces adversos perinatales (cuadro 65-5).
Es posible concluir que con base en estos resultados, si bien es imposible
indicar una cesrea teniendo como dato nico oligohidramnios, s es importan-
te contar con vigilancia fetal constante, ya sea electrnica o discontinua, durante
todo el trabajo de parto.
512 Captulo 65
Cuadro 65-4 Correlacin entre el ndice de Phelan (ndice de lquido

amnitico) y la morbilidad perinatal
RR IC de 95%
ndice de Phelan < 5.0 cm preparto

Riesgo de cesrea por sufrimiento
fetal 2.22 1.47-3.37
Riesgo de APGAR < 7 a los 5 min 5.16 2.36-11.29
ndice de Phelan < 5.0 cm en el parto

Riesgo de cesrea por sufrimiento 1.69 1.12-2.57
fetal
Riesgo de APGAR < 7 a los 5 min 1.78 1.18-2.67

Cuadro 65-5 Resultados perinatales con oligohidramnios preparto

Signicancia
Resultado ILA 5.0 cm ILA > 5 cm estadstica
Induccin del 61 (42%) 1 116 (22%) P < 0.001
trabajo de
parto
Cesrea
Total 47 ( 32%) 1 802 (29%) P = 0.38
Distocia 8 ( 5%) 369 (6%) P = 0.82
Sufrimiento 7 ( 5%) 181 (3%) P = 0.18
fetal
APGAR 3 a los 9 ( 6%) 28 (0.5%) P < 0.001

5 min
SAM 2 (1.4%) 6 (0.1%) P < 0.001
bito 2 (1.4%) 19 (0.3%) P < 0.03
pH 7.0 en AU 2 (1.4%) 29 (0.5%) P = 0.10

ILA, ndice de lquido amnitico; SAM, sndrome de aspiracin de meconio; AU, arteria
umbilical.
Lquido amnitico 513
Tratamiento
Se han propuesto mltiples tratamientos con resultados dispares; por ello, la
mejor conducta se establece con fundamento en la edad gestacional y la expe-
riencia del mdico con un tratamiento dado.
Hidratacin materna
Se sugiere la ingestin de 2 L de soluciones isotnicas a diario, que aumenta
30% el ILA en pacientes con ILA menor de 6 cm.
Amnioinfusin transabdominal
En este caso, se infunden 40 a 640 ml en la cavidad uterina en una sesin con
fines diagnsticos y teraputicos entre las 18 y 24 SG, en fetos con crecimiento
normal. Esto permite realizar una ecografa nivel II.
Amnioinfusin transvaginal
Cuando el lquido amnitico tiene un aspecto meconial, ocurren desaceleracio-
nes variables, o se decide infundir la solucin de manera profilctica; es posible
aplicar alguno de los siguientes esquemas:
Dosis de carga (bolo) de 600 ml/h (a razn de 10 a 20 ml/min) seguida de
3 ml/min hasta el parto.
Dosis de carga de 250 a 600 ml en 30 a 60 min hasta que se detengan las
desaceleraciones, el ILA sea mayor de 5 cm, o se presente el parto. Poste-
riormente se aplica una carga de 250 ml.
Polihidramnios
Denicin y etiologa
El polihidramnios se define como la acumulacin masiva anmala de lquido
amnitico. Las principales causas son:
Idioptica, 60.0%.
Malformaciones congnitas, 19.0%.
Gestaciones mltiples, 7.5%.
Diabetes mellitus, 5.0%.
Varias, 8.5%.
Diagnstico
Por tanto, el estudio de la paciente embarazada con polihidramnios se lleva a
cabo mediante:
Estudio de la tolerancia a carbohidratos (curva de glucosa de tres horas).
Ecografa nivel II en bsqueda de malformaciones estructurales (datos
compatibles con atresia esofgica, atresia duodenal, alteracin en sistema
nervioso central).
514 Captulo 65
Tratamiento
ste se reserva para pacientes con dificultad respiratoria consecutiva a la
compresin torcica materna, o en los casos de actividad uterina (amenaza de
parto prematuro) debida a distensin uterina.
Farmacolgico
Indometacina: 2 a 3 mg/kg/da divididos en dosis cada 4 a 6 h de las SG 25
a 32, por una a cuatro semanas.
Sulindac: 200 mg por va oral (no se sabe si realmente funciona, pero en
forma experimental ha reducido la cantidad de LA).
Se ha corroborado que el tratamiento mdico logra disminuir hasta 10% del total de
lquido amnitico (es decir, 28 a 25 cm de ILA) y permite prolongar el embarazo.
Quirrgico
Amniocentesis teraputica: 2 a 3 L con una jeringa de 50 ml y se repite a las
24 h. Cuando hay actividad uterina (AU) o dificultad respiratoria, o ambas.
Conservador
Seguimiento por ecografa cada tres a cuatro semanas. Hasta ms de 50%
de los casos se resuelve de manera espontnea.
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Captulo Placenta previa
Contenido
Datos epidemiolgicos Pronstico y complicaciones
Fisiopatologa Referencias bibliogrficas
Factores de riesgo
Clasificacin
Presentacin clnica
Diagnstico
Denicin
Placenta previa: es aquella que se encuentra en el segmento uterino inferior y el
cuello uterino, por delante de la presentacin fetal, en un embarazo mayor de 28
semanas.
Esta alteracin ocurre en 5 a 15% de los casos a las 18 semanas de gestacin
(SG) y su frecuencia corresponde a 1:200 (0.5%) de los embarazos a trmino.
Esto se explica por el hecho de que, conforme avanza el embarazo durante el
segundo y tercer trimestres, pronto aparece adelgazamiento y alargamiento del
segmento uterino inferior y, por ende, hay migracin placentaria. Por lo ante-
rior, el diagnstico se realiza hasta despus de la SG 28. Se ha calculado que
aproximadamente menos de 50% de las pacientes con este dato en el segundo
trimestre lo repetir en el segundo trimestre.
Cuando a las 20 a 23 SG el borde placentario anterior sobrepasa el orifico
cervical interno (OCI) por 25 mm, o cuando a las 26 SG lo hace por ms de
20 mm, la resolucin por migracin es incompatible.
Fisiopatologa
La separacin de la placenta del segmento uterino inferior causa sangrado de-
bido al escaso msculo en esta rea y su incapacidad para contraer los vasos
superficiales. Los factores precipitantes incluyen actividad fsica, actividad
sexual, exploracin vaginal, borramiento y dilatacin cervical.
515
516 Captulo 66
Cuadro 66-1 Factores de riesgo para placenta previa

Factor de riesgo OR
Edad materna > 35 aos 4.7
Cesrea previa 1.5-15.0
APP placenta previa 8.0
Multiparidad 1.1-1.7
Gestaciones mltiples
Aloinmunizacin
DM
Tabaquismo 1.4 -3.0
Consumo de cocana 2.0
Previo succin y curetaje para 1.3
conclusin de aborto inducido o
espontneo
Feto varn
APP, antecedente personal patolgico; DM, diabetes mellitus; OR, ndice de probabilidad.
Factores de riesgo
Se han identificado mltiples factores de riesgo para presentar placenta previa
(cuadro 66-1). Estos factores de riesgo sugieren que un endometrio daado
orienta la implantacin hacia un sitio sano; no obstante, dicho sitio quiz no
sea el ms idneo por su escasa hemostasia.
Pese a que la multiparidad se ha considerado un factor de riesgo para placen-
ta previa, el antecedente de cesrea se puede valorar por el nmero de cesreas
previas, dado que la relacin es progresiva (cuadro 66-2).
Clasicacin
En la revisin de la literatura, se encuentran diferentes mtodos de clasificacin
(cuadro 66-3). No ha de perderse de vista que dichos mtodos slo sirven para
predecir el riesgo de sangrado y tratar a la paciente en el nivel de atencin m-
dica que corresponda. Por ejemplo, una mujer en el tercer trimestre de embara-
zo con borde placentario de 2 cm o menos del OCI necesita cesrea, pero es
posible intentar trabajo de parto con las precauciones debidas.
Se ha mencionado tambin en la literatura que cuando la placenta es ante-
rior, existe mayor probabilidad de parto vaginal, ya que la presentacin compri-
me la placenta y disminuye el sangrado. Lo anterior, no obstante, no se aplica a
placenta posterior (fig. 66-1).
Placenta previa 517
Cuadro 66-2 Relacin entre cesreas previas y placenta previa estraticada

con la paridad
Nm. de
cesreas previas Paridad
1 2 +3
0 1.0 1.0 1.0
1 1.28 (0.82-1.99) 1.10 (0.47-2.55) 1.69 (0.74-3.90)
2 2.02 (1.16-3.53) 3.93 (1.37-11.26)
+3 4.05 (1.63-10.10)
Los nmeros indican el ndice de probabilidad, y los nmeros entre parntesis
corresponden al intervalo de conanza de 95%.
Cuadro 66-3 Sistemas de clasicacin de la placenta previa

Fuente y caractersticas
Williams Fang Timor-Trish
Total o Cubre Cubre Cubre el OCI
completa totalmente el completamente en el tercer
OCI el OCI trimestre
Parcial Cubre Cubre
parcialmente parcialmente
el OCI el OCI
Marginal Se acerca pero El borde inferior Descansa en los
no cubre el de la placenta 2-3 cm
OCI se acerca pero prximos al
no cubre el OCI OCI, pero no lo
cubre
Insercin baja Se implanta en Es aparente-
el segmento mente previa
uterino en el segundo
inferior a trimestre, o
2 cm del OCI no se puede
establecer con
exactitud la
relacin con el
OCI en el tercer
trimestre
OCI, oricio cervical interno.

518 Captulo 66
cm Normal
2-3
Previa
Zona para considerar
placenta marginal
Figura 66-1 Clasicacin de la placenta previa.
Presentacin clnica
sta corresponde a sangrado vaginal espontneo e indoloro en el tercer trimes-
tre de gestacin. La mala presentacin apoya el diagnstico. Dado que la hemo-
rragia es materna, el feto se encuentra estable desde el punto de vista
hemodinmico, excepto cuando la madre no lo est. El 33% es sintomtico an-
tes de la SG 30; 33% lo es entre las SG 30 y 36, y el resto, posteriormente (10%
presentan la anomala de manera concomitante con el inicio de trabajo de parto
a trmino).
Diagnstico
Para evitar una catstrofe (hemorragia incoercible), se deben seguir las siguien-
tes recomendaciones:
En ecografas previas confiables, se verifica la ubicacin de la placenta.
Se inserta un espculo pero sin llegar al cuello uterino, y se explora para
valorar el sitio de sangrado y la magnitud del mismo.
Ecografa (US): las tasas de positivos falsos son de 2 a 6% y de negativos
falsos corresponden a 7%. Las principales causas comprenden artefacto
de partes seas fetales, incapacidad para diferenciar un cogulo de la
placenta, contraccin del segmento uterino inferior, obesidad materna,
placenta posterior y sobredistensin de la vejiga materna. La sensibili-
dad es de 100% va transvaginal, y es seguro en manos expertas.
De ninguna manera se realiza la exploracin vaginal digital.
Placenta previa 519
Tratamiento
Como lineamientos generales deben seguirse los siguientes pasos:
1. Valoracin del estado hemodinmico materno.
2. Se canalizan dos vas con catter largo.
3. Se solicita biometra hemtica (BH), y pruebas cruzadas, tipo y Rh san-
guneos.
4. Se restituyen lquidos por va intravenosa (IV) con base en las prdidas.
5. Vigilancia fetal continua.
6. Cesrea si:
hay madurez pulmonar,
el embarazo es mayor de 37 SG,
en cualquier edad gestacional hay afeccin materna o riesgo de decre-
mento del bienestar fetal,
comienza trabajo de parto a las SG 32 a 34.
7. Incisin uterina vertical baja o clsica.
8. Tratamiento conservador en casos donde el sangrado no es profuso, el
estado materno es estable y se pretende dar un ciclo de esteroides para
obtener madurez pulmonar.
9. El tocoltico de eleccin es sulfato de magnesio.
Pronstico y complicaciones
La mortalidad materna es menor de 1% y la mortalidad perinatal corresponde
a menos de 10% en Estados Unidos; no obstante, la situacin en el resto del
mundo es diferente con complicaciones frecuentes y de magnitud importante,
al grado que conllevan alta morbimortalidad (cuadro 66-4).
Cuadro 66-4 Complicaciones maternas por placenta previa

Incidencia
en poblacin
general (%) RR IC (95%)
Histerectoma 0.16 33.26 18.19-60.89
Hemorragia preparto 6.92 9.81 8.92-10.79
Hemorragia en el parto 2.26 2.48 1.55-3.98
Hemorragia posparto 9.96 1.86 1.46-2.36
Transfusin sangunea 1.45 10.05 7.45-13.55
Placenta accreta 0.11 17.45 7.06-43.14
Para obtener el riesgo de estos desenlaces: se multiplica la incidencia de la poblacin
general por el el valor de RR; es decir, histerectoma: 0.16 x 33.26 = 5.32%. RR, riesgo
relativo; IC, intervalo de conanza.
520 Captulo 66
Bhide A, Thilaganathan B. Recent advances in the management of placenta

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Captulo Desprendimiento
67 prematuro de placenta
normoinserta
Contenido
Introduccin Diagnstico
Datos epidemiolgicos Pronstico
Fisiopatologa Conclusiones
Presentacin clnica
Introduccin
El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), o abruptio
placentae, junto con la placenta previa son las dos principales causas de hemo-
rragia en la segunda mitad del embarazo. Por tanto, se analizan aspectos impor-
tantes de estas dos patologas.
Deniciones
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o abruptio placentae: es la
separacin prematura de una placenta normalmente insertada de su sitio de
unin al tero.
Sangrado revelado: la hemorragia que es evidente.
Sangrado oculto: en este caso, el margen de la placenta an adherido al tero
evita la fuga de sangre al exterior.
Esta entidad patolgica es una de las principales causas de mortalidad materna.
Se presenta en 6.5 de cada 1 000 embarazos, con una mortalidad fetal en el
mundo de 119 por cada 1 000 casos de DPPNI.
Fisiopatologa
Dentro de sta, se ha observado en estudios histopatolgicos que estas placentas
tienen manifestaciones de isquemia y trombosis diseminada, adems de inva-
sin limitada de las arterias espirales. Probablemente estos cambios hacen que
la placenta pueda separarse de manera ms fcil de su sitio de insercin.
521
522 Captulo 67
Factores de riesgo
Dentro de los principales factores de riesgo se mencionan algunos que tienen
un peso especfico para la paciente individual (cuadro 67-1).
El control de la presin arterial en los trastornos hipertensivos disminuye la
posibilidad de presentar DPPNI. Por otra parte, se ha concluido que el uso de
cido acetilsaliclico a dosis bajas no aumenta el riesgo de tener este desenlace.
El antecedente de DPPNI en un embarazo previo incrementa la posibilidad a
5% en el embarazo actual.
Presentacin clnica
El desprendimiento de la placenta hace que se acumule sangre entre el corion y
la decidua, y el proceso puede autoextenderse; por ello, una vez que la sangre
alcanza el borde, sta fluye hacia el orificio cervical externo (OCE), y entonces
el sangrado es evidente. Asimismo, la hemorragia es sensible de disecar los pla-
nos y llegar a la cavidad amnitica o disecar el tero e infiltrarlo. Al separarse la
placenta, la habilidad de extraccin de oxgeno por parte del feto se ve afectada
Cuadro 67-1 Clculo del peso especco de los factores de riesgo (FR) para el
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)
Factor de riesgo OR
Edad materna avanzada 1.1-3.7
Multigesta 1.5-3.0
Embarazo gemelar 2
Hipertensin crnica 1.8-5.1
Hipertensin crnica con preeclampsia 7.8
concomitante
Restriccin grave del crecimiento intrauterino 3.99
Corioamniotis 2.0.-2.5
Tabaquismo 1.4-2.5
Consumo de cocana 5.0-10.0
Rotura prolongada de membranas 1.8-5.1
Accidentes en vehculos motorizados (aun slo con *
desaceleracin brusca)
Trombolias *
*No hay clculo puntual de estos factores.
OR, ndice de probabilidad.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta 523
(aparece menor flujo de intercambio) y se suscita hipoxia; si la separacin pla-

centaria es de suficiente dimensin, se produce la muerte fetal.
Los riesgos fetales son:
Premadurez.
Bajo peso al nacimiento.
Anemia.
Hiperbilirrubinemia.
Los riesgos maternos incluyen:
Choque hipovolmico.
Necrosis tubular aguda.
Coagulacin intravascular diseminada.
Infeccin materna.
Diagnstico
Los datos clnicos ms importantes son la presencia de:
Sangrado vaginal, 78%.
Dolor obsttrico, 60%.
Choque hipovolmico.
Hipoxia o muerte fetal 50%.
La ecografa tiene una posibilidad reducida de diagnstico, puesto que la san-
gre fresca presenta las mismas caractersticas ecogrficas que la placenta; la
eficacia de este recurso se encuentra en su propiedad de definir la ubicacin
de la placenta y hacer el diagnstico diferencial con placenta previa. La con-
firmacin clnica consiste en extraer la placenta y observar un cogulo retro-
placentario.
Tratamiento
El tratamiento se basa en la extensin del desprendimiento, la edad gestacional,
las repercusiones fetales y los cambios hemodinmicos maternos. Por tanto,
aunque el sangrado vaginal sea escaso, si la madre manifiesta datos de choque,
la intervencin a la brevedad es una prioridad. La manera de atender el trastor-
no se determina por las caractersticas cervicales. En casos de rotura prematura
de membranas (RPM) de larga evolucin con cuello uterino con dilatacin
avanzada, es factible inclusive intentar el parto, siempre y cuando no se piense
que pasar ms de una hora. Por ende, los pasos esenciales en la asistencia de
una paciente con DPPNI son:
Conclusin del embarazo a la brevedad.
Reposicin del volumen mediante uso de cristaloides y transfusin san-
gunea, cuando esto sea necesario.
Analgesia para el control del dolor.
524 Captulo 67
Vigilancia del estado materno.

Vigilancia fetal continua.
Slo cuando el desprendimiento es leve, sin manifestaciones maternas o fetales,
con sangrado escaso y edad gestacional entre el lmite de la viabilidad hospita-
laria y las 32 semanas de gestacin, se puede intentar vigilancia estrecha y uso
de esquema de madurez pulmonar. El uso de toclisis an es controvertido.
Pronstico
El pronstico materno depende de la magnitud del sangrado (no siempre valo-
rado de modo objetivo por la magnitud del sangrado vaginal) y la rpida inter-
vencin mdica. El pronstico fetal depende de la rapidez de la progresin del
desprendimiento, la edad gestacional y los procesos concomitantes (RCIU, y
otros).
Conclusiones
Medidas sencillas, como sugerir la interrupcin del tabaquismo o la deteccin

temprana y el control de hipertensin en el embarazo, quiz sean medidas que
mejoren el pronstico del embarazo y disminuyan la incidencia de este proble-
ma. Slo el juicio razonable y la experiencia hacen posible tomar la mejor deci-
sin en cuanto al momento de la interrupcin del embarazo para el mejor
resultado perinatal.
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Captulo Restriccin del crecimiento
68 fetal y posnatal
Contenido
Introduccin Fisiopatologa
Definicin Causas genticas
Antecedentes Cromosomopatas
histricos Disoma uniparental
Datos epidemiolgicos Valoracin y seguimiento
Diagnstico Tratamiento
Clasificacin Pronstico
Etiologa Referencias bibliogrficas
Introduccin
En el mundo, la restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) es uno de los
trastornos ms graves en materia de salud pblica, por su alta frecuencia y las
complicaciones que de ella se derivan. Al no ser Mxico la excepcin, la premadu-
rez (con su morbimortalidad relacionada) y otras secuelas tienen un efecto negati-
vo en el feto y el recin nacido (con consecuencias aun en la vida adulta), la
paciente, la familia y en la sociedad. Por tanto, se ha propuesto llamarlo restriccin
del crecimiento fetal y posnatal (RCFP), trmino que se utiliza en este captulo.
Tan slo en Estados Unidos, se calcula que los costos hospitalarios por prema-
durez exceden de 2 000 millones de dlares estadounidenses por ao.
Denicin
Hoy en da, la definicin aceptada de restriccin del crecimiento comprende
aquel feto que al nacimiento presenta un peso ubicado por debajo de percentil
10 para la edad gestacional.
Antecedentes histricos
En el decenio de 1960, en Estados Unidos se empez el estudio de la vinculacin
del peso al nacimiento con los desenlaces adversos tempranos y tardos. El pri-
mer intento fue una clasificacin segn el peso al nacimiento, establecido por la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y vigente incluso hoy en da para fines
epidemiolgicos. Posteriormente, pareci fcil clasificar desde el punto de vista
estadstico a los recin nacidos de la siguiente manera:
525
526 Captulo 68
Retraso del crecimiento fetal: percentil menor de 10.

Normal: percentil de 10 a 90.
Macrosmico: percentil mayor de 90.
Despus de los estudios de los doctores Lubchenco y Usher, se estableci que el
percentil 10 no pareca ser el punto de corte ms idneo para considerar alto
riesgo de desenlaces adversos. Con base en los estudios de McIntire, es posible
afirmar que por debajo del percentil 3 es donde se encuentra la mayora de los
desenlaces adversos (cuadro 68-1).
En el decenio de 1990, se prefiri el trmino restriccin en vez de retraso,
puesto que este ltimo lleva connotacin respecto del detrimento en la capaci-
dad intelectual, situacin que se presenta en la minora de los casos.
En este momento, con la informacin que se tiene sobre la programacin
fetal y las repercusiones tanto a corto como a mediano y largo plazos, se prefie-
re decir fetal y posnatal, dado que el fenmeno de alteracin en el crecimiento
y el desarrollo no se limita al ambiente intrauterino.
En el mundo, aproximadamente entre 3 y 10% de los embarazos cursa con res-
triccin del crecimiento, aunque esto vara segn sea la definicin y el parmetro
de crecimiento utilizados.
En Mxico se carece de estadsticas. De acuerdo a cifras del Instituto Nacio-
nal de Estadstica, Geografa e Informtica (INEGI), slo 6% de los recin naci-
dos (RN) tuvo un peso menor de 2 500 g en el 2005. En el Instituto Nacional de
Perinatologa (INPer), aproximadamente 5.8% de los RN padece RCFP.
Diagnstico
La sospecha diagnstica se puede establecer en los embarazos que cuenten con
uno o ms factores de riesgo o en cuando la ganancia de altura uterina no es la
Cuadro 68-1 Complicaciones relacionadas con la restriccin del crecimiento

fetal y posnatal (RCFP)
Muerte intrauterina
Parto prematuro
Hipoxia y acidemia neonatal
Policitemia
Crisis convulsivas
Hemorragia intracraneal
Deciencia neurolgica
Sndrome de dicultad respiratoria
Enterocolitis necrosante
Restriccin del crecimiento fetal y posnatal 527
esperada. El diagnstico intrauterino se establece con base en un peso ubicado

debajo del percentil 10 para la edad gestacional y se confirma con el peso al
nacimiento.
De manera tradicional, la deteccin de la restriccin de crecimiento prenatal
se enfoca en el parmetro de crecimiento, con el propsito de predecir un peso
al nacimiento por debajo del percentil 10. El identificar simplemente un feto
como RCIU, lo coloca en riesgo de induccin pretrmino y de complicaciones
yatrgenas.
Diferentes mediciones ecogrficas tienen posibilidades diagnsticas diferen-
tes (cuadro 68-2).
Clasicacin
En el pasado, se clasific la RCIU como simtrica y asimtrica con base en el
momento de la afeccin intrauterina y algunas caractersticas ecogrficas. Hoy
en da, los embarazos se clasifican de acuerdo al siguiente esquema:
Normal: peso fetal calculado entre los percentiles 10 y 90.
Pequeo para la edad gestacional: peso por debajo del percentil 10 y por
arriba del 3, con flujos Doppler normales (potencial de crecimiento
bajo).
RCIU: peso fetal calculado por debajo del percentil 3 con o sin alteracio-
nes en los flujos Doppler, o peso fetal ubicado bajo del percentil 10 con
alteraciones en los flujos Doppler.
Los resultados perinatales malos se deben en gran medida a los lactantes que
cursan con bajo peso. Esta relacin resulta cierta siempre y cuando el bajo peso
sea una manifestacin de restriccin del crecimiento in utero (RCIU). La com-
binacin de hipoxemia intrauterina, acidemia y complicaciones neonatales ge-
nera esta morbimortalidad. Tales factores interactan en el lactante con RCIU
nacido en forma prematura, para un riesgo mucho mayor de muerte y compli-
caciones, en comparacin con el feto o recin nacido con peso apropiado. Estas
interacciones llegan a producirse cuando la premadurez es una complicacin
Cuadro 68-2 Posibilidad diagnstica de los parmetros ecogrcos para la

restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU)
Valor predictivo
Sensibilidad positivo
CA por debajo del 98% 36%
percentil 3
Peso calculado por 85% 51%
debajo del percentil 10
CA, circunferencia abdominal.
528 Captulo 68
yatrgena en el mismo. Dado que la mayora de los lactantes pequeos tiene

buen resultado perinatal, la meta de la vigilancia prenatal es la identificacin de
los fetos en riesgo y proveer valoracin fetal longitudinal con objeto de reducir
la afeccin y la mortalidad in utero.
Etiologa
El crecimiento fetal depende de:
Potencial de crecimiento genticamente predeterminado.
Salud fetal: trisomas, enfermedades mendelianas, anomalas estructu-
rales, otros sndromes.
Salud materna: hipertensin, preeclampsia, sndrome antifosfolpidos
(SAF), trombofilias hereditarias.
Funcin placentaria: mosaicismo, alteraciones de la placentacin, des-
prendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) crnica.
Factores extrnsecos: tabaquismo, alcoholismo, cocana, infecciones vi-
rales (fig. 68-1).
Por tanto, estos factores de riesgo identificados como causa de la restriccin del
crecimiento se han dividido en: maternos, fetales y uteroplacentarios (cuadro
68-3).
En algunos casos, se puede identificar ms de un factor de riesgo. Cuando se
encuentra alguno, es posible afirmar que se trata de un caso idioptico (por
exclusin).
Potencial Salud
gentico fetal
Crecimiento
fetal
Funcin
placentaria
Salud Factores
materna extrnsecos
Figura 68-1 Factores involucrados en el crecimiento fetal.

Cuadro 68-3 Factores de riesgo relacionados con restriccin del crecimiento

intrauterino (RCIU)
Maternos Fetales Uteroplacentarios
Desnutricin Anomalas Miomas
Bajo peso prenatal cromosmicas Malformaciones
Enfermedad intestinal Trisomas: 18, 13, 21 uterinas
Pancreatitis crnica Sndrome de Turner Insuciencia placentaria
Ambientales Mosaicismo Anomalas de la
Altura Deleciones invasin troblstica
Tabaquismo Malformaciones Infartos placentarios
Alcoholismo congnitas Corioangiomas
Uso de drogas Infecciones fetales Placenta previa
Frmacos Anemia fetal DPPNI
Hipoxia Embarazo gemelar
Enfermedades
cardiovasculares
Anemia
Vasculopatas
EHIE
SAF
Neuropatas
Diabetes con vasculopata
EHIE, enfermedad hipertensiva inducida por embarazo (incluye: hipertensin crnica,
hipertensin crnica con preeclampsia concomitante, preeclampsia e hipertensin
gestacional); SAF, sndrome antifosfolpidos; DPPNI, desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta.
Fisiopatologa
Se ha propuesto que la placenta slo se ve afectada en los casos idiopticos, con
vasculopatas y con alteraciones de la placentacin. Cuando hay anomalas ge-
nticas, el mecanismo propuesto para explicar el trastorno en el crecimiento ha
correspondido a alteraciones intrnsecas en el feto. No obstante, en estudios de
patologa placentaria se ha establecido que tambin hay dao vascular placen-
tario; dicho dao es proporcional a la reduccin en el peso al nacimiento.
Causas genticas
Cromosomopatas
Aunque el bajo peso es una caracterstica comn en muchas de las anomalas
cromosmicas, la incidencia de defectos cromosmicos en los neonatos con
RCFPN es menor de 10%. Por otra parte, entre aquellos RN con malformaciones
al nacimiento, la probabilidad de padecer RCFPN es dos a cinco veces ms alta,
en comparacin con la poblacin fetal sin alteraciones (cuadro 68-4).
530 Captulo 68
Cuadro 68-4 Restriccin del crecimiento entre lactantes con malformaciones

congnitas
Nm. de
RN con IC con
malformacin Nm. de RN 95% de
congnita con RCIU RR conanza
Total 13 074 2 917 2.6 2.5-2.7
Anomalas 9 319 1 807 2.2 2.1-2.3
aisladas
Sndromes 758 298 5.8 5.0-6.7
Anomalas 1 798 534 3.8 3.4-4.2
mltiples
RN, recin nacidos; RCIU, restriccin del crecimiento intrauterino; RR, riesgo relativo; IC,
intervalo de conanza.
En 1993, Snijders y colaboradores publicaron un artculo en el cual de un

total de 458 pacientes referidas por RCIU (con edad gestacional promedio de
29 semanas), 19% (89 fetos) present un cariotipo normal posterior a amnio-
centesis. En un total de 215 fetos (46%), fue posible identificar datos ecogrfi-
cos de defecto estructural. En 94% (85 fetos), la RCIU se vincul con
malformaciones evidenciadas por medio de ecografa, y en los cuatro casos
restantes nicamente se pudo demostrar RCIU. De este estudio, se concluye
que cuando la RCIU se relaciona con malformacin estructural, es ms pro-
bable encontrar una alteracin cromosmica, aunque esto no es patognomni-
co (cuadro 68-5).
Disoma uniparental
En artculos de revisin (Kaolusek y colaboradores), se ha observado que den-
tro de los casos diagnosticados con disoma uniparental hay gran porcentaje de
fetos afectados con restriccin del crecimiento (11/14:78%), pero estas observa-
ciones (cuadro 68-6) han sido reproducidas por otros autores (Moore).
Para los cromosomas 2, 6, 14, 16, 20 o 22, no ha sido posible establecer que
la disoma uniparental constituya una causa de restriccin del crecimiento en
casos idiopticos o en los relacionados con sndrome de Silver-Rusell. Adems,
se ha informado heterodisoma de cromosoma 16 como resultado un mosaicis-
mo no letal en un caso con RCIU grave.
Valoracin y seguimiento
Se requiere la combinacin de una serie de recursos para dar forma a una inter-
pretacin y dictar un tratamiento (cuadro 68-7).
Cuadro 68-5 Incidencia de anomalas cromosmicas en presencia de

malformaciones detectables mediante ecografa
Nm. de
Malformacin pacientes Triploidia Trisoma 18 Otras
Braquicefalia 28 1 6 1
Ventriculomegalia 28 11 4 5
Crneo en fresa 18 1 16
Quiste de plexo 13 11
coroides
Micrognatia 21 7 11 1
Edema de nuca 13 2 1 3
Hendidura facial 8 1 3 3
Malformacin 28 3 15 5
cardiaca
Hidronefrosis leve 20 5 4
Ausencia de 11 11
cmara gstrica
Fmur corto 122 27 4 5
Sindactilia 32 28
Dedos 29 25 3
empalmados
Cuadro 68-6 Resultado del embarazo en 18 casos con disoma uniparental
Cromosoma Nm. de Vivo: Vivo: Aborto

afectado casos normal RCIU bito teraputico
7 1 1
14 1
15 6 2 3
16 10 1 7 1 1
Total 18 3 11 1 1
Se desconoce la informacin del desenlace del embarazo en un caso de trisomas 14
y 15. Tomado de Kotzot D, Lurie IW, Mhes K, Schinzel A. No evidence of uniparental
disomy 2, 6, 14, 16, 20 and 22 as a major cause of intrauterine growth retardation. Clin
Genet, 2000;58:177-180.
RCIU, restriccin de crecimiento intrauterino.
Cuadro 68-7 Pruebas integradas para feto pequeo
Resultado de las Tratamiento
pruebas Interpretacin recomendado
CA > 5 th, normal RCIU improbable Seguimiento de

CC/CA Asxia extremadamente crecimiento
PBF 8, LA nl inusual Intervencin
Doppler AU nl, ICP nl Bajo riesgo de sufrimiento obsttrica por
en el parto factores maternos
CA < 5 th; CA con RCIU Intervencin slo por

tasa de crecimiento Asxia extremadamente factores maternos
lento; relacin inusual PBF semanal con
CC/CA alta Incremento del riesgo de Doppler
PBF 8, LA nl sufrimiento fetal en el
Doppler de AU anlo, parto
ICP, o ambos
ACM normal
RCIU RCIU con brain sparing* Intervencin slo por
PBF 8, LA nl Hipoxemia posible, asxia factores maternos
AU: A/RFTD inusual PBF cada 3 das
ACM disminuida Incremento en el riesgo de Doppler semanal
sufrimiento fetal en el
parto
RCIU con brain RCIU con brain sparing* > 34 SG: conclusin
sparing* signicativo < 32 SG: maduracin
Oligohidramnios Afeccin fetal pulmonar y repetir
PBF 6 Hipoxemia frecuente prueba en 24 h
Acidemia-asxia posibles
VCI nl, CV y VU RCIU con brain sparing* > 32 SG: conclusin
RCIU con brain Afeccin fetal probada < 32 SG: vigilancia
sparing* Hipoxemia frecuente continua,
Oligohidramnios Acidemia-asxia probables esteroides, repetir
PBF 6 pruebas cada 12 h
Incremento de VCI;
CV, y VU normales
RCIU con afeccin RCIU descompensada Conclusin inmediata
acelerada Inestabilidad cardiovascular Apoyo de UCIN
Oligohidramnios Hipoxemia conrmada
PBF 6 Acidemia-asxia frecuente
VCI y CV anmalos Mortalidad alta, muerte
VU pulstil inminente
th, percentil; LA, lquido amnitico; nl, normal; anlo, anormal; RCIU, restriccin de
crecimiento intrauterino; CC, circunferencia ceflica; CA, circunferencia abdominal;
SG, semanas de gestacin; UCIN, unidad de cuidados intensivos neonatales; PBF, perl
biofsico; VU, vena umbilical; VCI, vena cava inferior; CV, conducto venoso; AU, arteria
uterina; A/RFTD, ujo diastlico reverso/ausente; ICP, ndice cerebro/placentario.
*Brain sparing, trmino empleado cuando existe cambio en el ujo sanguneo y el
cerebro fetal deja de verse favorecido.
Se ha observado que los cambios en el conducto venoso (CV) se inician dos

semanas previas al riesgo inminente de muerte fetal. Aunque cualquiera de
dos enfoques puede utilizarse (tratamiento conservador o interrupcin tempra-
na), la mortalidad perinatal es muy similar con ambos enfoques.
La decisin de parto pretrmino en RCIU contina siendo un tema canden-
te. Nunca se ha confirmado la creencia generalizada de que el estrs intrauteri-
no de la RCIU confiere un beneficio en la supervivencia sobre su contraparte
con crecimiento normal. Por ello, en ausencia de tratamiento fetal eficaz, el mo-
mento de la interrupcin del embarazo es un tema crtico; el riesgo de afeccin
intrauterina tiene que sopesarse con el riesgo potencial de parto prematuro ya-
trgeno, lo cual es de manera caracterstica mayor antes de las 32 a 34 semanas
de gestacin (SG).
La conclusin de la mayora de los estudios afirma que lo conveniente es un
retraso de 48 h hasta completar el esquema de madurez pulmonar y valorar la
va de interrupcin del embarazo. Asimismo, hay beneficio de la vigilancia fetal
continua dada la probabilidad de detrimento del estado fetal.
Tratamiento
Hoy en da no se cuenta con un tratamiento establecido para la restriccin del
crecimiento fetal y posnatal. El enfoque debe integrar: estudios de las causas de
la restriccin (con inclusin de cromosomopata, integracin de sndromes con
base en malformaciones estructurales, y otras), vigilancia prenatal estrecha e
interrupcin oportuna de la gestacin, de preferencia en unidades hospitalarias
de tercer nivel de atencin.
Pronstico
El pronstico depende de la causa identificada y de las anomalas estructurales
que puedan condicionar una alta morbimortalidad (p. ej., malformacin car-
diaca, agenesia renal, y otras).
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Captulo Macrosoma fetal
Contenido
Definicin Clnico
Fisiologa Ecografa
Factores etiopatognicos Complicaciones
Factores genticos Fetales
Hormona fetal Maternas
Insulina Referencias bibliogrficas
Factores de crecimiento
insulinoides
Factores maternos
Introduccin
Es evidente que los extremos del desarrollo presentan problemas para el obste-
tra, razn por la cual en este captulo se abordan aspectos esenciales sobre la
macrosoma fetal.
Denicin
Macrosoma fetal: feto que se encuentra por arriba del percentil 90 para la
edad gestacional, dentro de una poblacin determinada.
Para poder cumplir con este rango tendra que contarse con una tabla de
referencia de pesos fetales para las diferentes semanas de gestacin. Al no ser
as, diversas autoridades consideran macrosmico al feto que presenta un
peso excesivo al nacer; sin embargo, an no existe un acuerdo sobre cul es el
peso mximo que se considera normal al nacimiento, variando el lmite im-
puesto por diferentes autores entre 4 000 y 4 500 g.
Ya que la mayora de las complicaciones se relacionan con el trabajo de
parto, es conveniente tener como parmetro razonable los 4 000 g de peso
fetal estimado.
Fisiologa
El desarrollo y crecimiento fetales estn regulados por numerosos factores, entre
los que se incluyen: caractersticas propias del feto, el medio materno, el funciona-
miento placentario y la disponibilidad de nutrientes para el feto, existiendo en los
536
Macrosoma fetal 537
embarazos normales una estrecha correlacin entre el peso fetal y la edad ges-
tacional; de modo que el crecimiento fetal se puede considerar como el resulta-
do de las interrelaciones entre el potencial gentico del crecimiento y las
influencias externas que lo modulan. Tratando de etapificar este crecimiento,
ste se ha dividido en:
Hiperplasia, la cual consiste en el crecimiento a expensas del nmero de
clulas en la primera parte del embarazo.
Hipertrofia, etapa que se presenta en el tercer trimestre, con un aumento
del tamao celular.
Algunos autores consideran una fase intermedia a la cual se conoce
como mixta, es decir, que tiene hiperplasia e hipertrofia, la cual llega a
presentarse en el segundo trimestre.
Factores etiopatognicos
Factores genticos
Es el determinante bsico de las diferentes especies y nadie sabe a ciencia cierta
cmo est regulado. Se piensa que el 20% de las variaciones del peso en una
poblacin son debidas al genotipo fetal, existiendo una considerable influencia
del peso y la talla maternos. En contados casos, la macrosoma forma parte de
un sndrome determinado genticamente; algunos de los ms conocidos son:
sndrome de Beckwith-Wiedemann, sndrome de Elejalde, nesidioblastosis,
acromegalia, hipotiroidismo congnito, sndrome de Klinefelter, sndrome de
Marfn, sndrome de Prader Willi, entre otros. En estas entidades, los fetos cur-
san con macrosoma generalizada y otras con macrosoma parcial. Por lo gene-
ral se dan tres caractersticas importantes que son:
1. El peso se encuentra casi siempre tan afectado como la talla.
2. Los infantes afectados por lo general presentan retraso psicomotor.
3. Se incrementa el riesgo de desarrollar neoplasias.
Hormona fetal
Insulina
Esta hormona es la ms importante para la regulacin del crecimiento fetal,
puesto que no atraviesa la barrera placentaria. La nica fuente de insulina halla-
da en el plasma fetal es su secrecin pancretica, a partir de las 8 a 9 semanas de
gestacin (SG). La hiperglucemia fetal crnica acelera el desarrollo de los meca-
nismos secretores de insulina, de manera que los hijos de madre diabtica estn
predispuestos a desarrollar una respuesta secretora de insulina parecida a la del
adulto, almacenndose glucgeno en el hgado, activando la lipognesis, y la
captacin y utilizacin de los aminocidos. Experimentos realizados en monos
nos permiten conocer que la insulina produce organomegalia, aumento de peso
fetal y placentario, as como aumento de la longitud crneo-cauda.
538 Captulo 69
Factores de crecimiento insulinoides

Son un grupo de pptidos con semejanzas estructurales en su cadena de ami-
nocidos, anteriormente conocidos por somatomedinas, que actan a travs de
mecanismos endocrinos, autocrinos y paracrinos. Los principales efectos son:
Estimulan el metabolismo de glucosa.
Ayudan a la sntesis de DNA.
Promueven la proliferacin celular.
Las dos formas principales son los factores de crecimiento parecidos a la insuli-
na tipo I y II (IGF I y IGF II), los cuales son detectables desde la semana 13. Se
ha visto que los niveles de IGF I aumentan a medida que avanza la gestacin,
correlacionndose con el peso fetal y placentario.
Existen otras hormonas y factores que se ha visto ejercen algn tipo de efec-
to sobre el crecimiento fetal; sin embargo, sin importancia hasta el momento.
Factores maternos
Antecedentes de macrosoma en embarazo previo, multiparidad, obesidad ma-
terna, edad materna avanzada, talla alta, ganancia excesiva de peso y gestacin
prolongada son algunos de los factores que se han visto involucrados en el ries-
go de macrosoma en un embarazo actual.
Diagnstico
Clnico
La estimacin del peso fetal se puede establecer a partir de la exploracin clnica,
mediante las maniobras de Leopold y la altura uterina. Se han reportado estudios
donde la combinacin de estas maniobras reporta una sensibilidad de 10 a 43%,
especificidad de 99 a 99.8% y valores predictivos positivos de 28 a 53%.
Ecografa
La ecografa juega un papel fundamental en la estimacin del peso fetal; sin
embargo, los valores estadsticos reportados en la paciente no diabtica son:
sensibilidad de 22 a 44%, especificidad de 99%, valor predictivo positivo de 30
a 44% y valor predictivo negativo de 97 a 99% (cuando el peso fetal es mayor de
4 000 g, pero menor de 4 500 g).
Se han propuesto diferentes criterios ecogrficos basados en las dimensio-
nes del tronco fetal. Cuando la circunferencia abdominal fetal es superior a
370 mm, la probabilidad de que el peso fetal sea superior a 4 000 g son altas
(valor predictivo positivo de 65%); por lo tanto y en trminos prcticos, el ries-
go de distocia de hombros es ms alto en aquellos fetos en que la circunferencia
abdominal es igual o superior a 380 mm.
Algunos autores consideran que es suficiente que la circunferencia abdomi-
nal sea superior al percentil 95 para la edad gestacional, independientemente de
Macrosoma fetal 539
que se acompae o no del aumento paralelo de las biometras ceflicas y de la

longitud del fmur. Otros grupos han analizado la composicin corporal y las
proporciones, observando que si el tamao del abdomen es muy superior al de
la cabeza, las probabilidades de distocia de hombros son mayores y proponen
que el dimetro abdominal medio de ms de 25 mm que el dimetro biparietal
o la medida del permetro abdominal > 40 mm al permetro ceflico.
Hoy en da se estn estudiando los tejidos fetales y el anlisis de la grasa fetal
por ultrasonografa, reflejados en el aumento de la cantidad de tejido subcut-
neo a nivel de la pared abdominal, en brazos y distancia mejilla-mejilla, as
como volmenes fetales con ecografa 3D, lo cual tendr resultados prometedo-
res en cuanto al diagnstico de macrosoma y a la programacin fetal.
Complicaciones
Fetales
Adems de los riesgos durante el trabajo de parto (distocia de hombros, lesin
del plexo braquial, trauma obsttrico materno-fetal, etc.), debemos considerar
que en el momento inmediato del parto o cesrea es importante vigilar el estado
metablico del recin nacido. Es frecuente observar: hipoglucemia (40%), hipo-
calciemia, hipomagnesiemia, policitemia (12%), hiperbilirrubinemia, trombo-
citopenia e hiponatremia. Por lo tanto, se sugiere destrostix al RN cada 30
minutos, por lo menos en dos ocasiones, y subsecuentemente cada 4 a 6 h por
24 horas. De esta forma estamos en posicin de dar un tratamiento rpido. Ade-
ms, es conveniente solicitar al nacimiento qumica sangunea, biometra he-
mtica y electrlitos sricos.
Maternas
Las complicaciones maternas ms frecuentes son: aumento en la incidencia de
cesrea, incremento de la necesidad de episiotoma, lesiones y desgarros del
canal vaginal.
Por otra parte, es importante considerar que la paciente con un feto con
macrosoma es potencialmente diabtica, por lo que es conveniente verificar si
ya cuenta con las pruebas de tolerancia a los carbohidratos; de no ser as, es
importante solicitarlas y dar el tratamiento indicado.
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Captulo Rotura prematura
70 de membranas
Contenido
Definiciones Antibiticos
Clasificacin Tocolticos
Epidemiologa Manejo de acuerdo a la edad
Etiologa gestacional
Prediccin 37 SG
Diagnstico 32 a 36 SG
Historia clnica 23 a 31 SG
Prueba de helechos < 23 SG
Prueba de nitrazina Reflexin
Consideraciones generales
Deniciones
Rotura prematura de membranas (RPM): rompimiento de las membranas am-
niticas, con liberacin de lquido amnitico, con latencia >1 hora.
Latencia: es el tiempo transcurrido entre la rotura y el momento del parto.
Manejo conservador: tratamiento dirigido a continuar el embarazo.
Clasicacin
Con base en la edad gestacional puede clasificarse la rotura de membranas. El
autor considera que la terminologa dentro del grupo de RPM pretrmino
(RPMp) debe adecuarse a las expectativas de vida extrauterina del feto/recin
nacido en cada uno de los hospitales (cuadro 70-1).
Epidemiologa
El parto pretrmino es la principal causa de morbimortalidad neonatal, resul-
tando en 75 a 90% de las muertes neonatales no debidas a malformacin cong-
nita letal, y 50% de las incapacidades neurolgicas de la infancia, incluyendo
parlisis cerebral infantil, ceguera y sordera.
Al ao, el nmero de partos pretrmino alrededor del mundo es de casi 13
millones (9% de todos los embarazos). De stos, 33% deriva de parto pretrmino
541
542 Captulo 70
Cuadro 70-1 Clasicacin de la rotura de membranas

Terminologa Edad gestacional (semanas)
RPM de trmino 37
RPM pretrmino < 37
Casi a trmino 32-36
Remoto a trmino 23-32
Previable < 23
RPM, rotura prematura de membranas.
por rotura espontnea de membranas. Tan slo en Estados Unidos, la RPMp

complica 140 000 embarazos por ao.
Pese al manejo conservador, se calcula que de 50 a 60% de las pacientes re-
motas a trmino dan a luz en los siguientes siete das. Ocurren complicaciones
como amnioitis en 13 a 60%, desprendimiento prematuro de placenta normo-
inserta (DPPNI) en 4 a 12%. Adems, el feto/recin nacido tiene un riesgo ele-
vado de: sndrome de dificultad respiratoria (SDR), enterocolitis necrosante
(ECN), hemorragia intraventricular (HIV) y sepsis.
Etiologa
La etiologa es considerada multifactorial y como factores han sido identificados:
Estiramiento y sobredistensin de las membranas.
La degradacin de colgena o disminucin del contenido de colgena, o
ambas.
Defectos de membrana localizados.
Inflamacin local y el incremento en la susceptibilidad a la infeccin de
las membranas amniticas.
Adems existen condiciones asociadas a RPMp tales como: cerclaje cervicoute-
rino, insuficiencia cervicouterina, tabaquismo, antecedente de electrociruga
cervicouterina, parto pretrmino previo, RPMp previa, etctera.
Prediccin
Ya estn identificados una serie de factores que otorgan un riesgo elevado para
la presentacin de parto pretrmino secundario a RPMp; dentro de los ms
importantes estn: la historia en embarazos previos de RPMp, la fibronectina
positiva y un cuello uterino corto, por ecografa (cuadro 70-2).
En la actualidad, con base en dichos factores de riesgo es posible establecer
la probabilidad de presentar estos desenlaces durante el embarazo existente.
Esto es de utilidad en la asesora de la paciente y la forma en cmo debe llevarse
a cabo el control prenatal (cuadro 70-3).
Rotura prematura de membranas 543
Cuadro 70-2 Riesgo de nacimiento pretrmino secundario a RPMp entre

mujeres con riesgos mltiples
< 37 < 35 SG
Factores de riesgo SG (%) (%)
Nulpara
Cualquier mujer nulpara 3.7 1.6
Sin factores de riesgo 3.0 0.9
FN pos y cuello uterino corto 16.7 11.1
Multpara
Cualquier mujer multpara 5 2.3
Sin factores de riesgo 3.2 0.8
FN pos + parto pretrmino previo 15.4 15.4
Cuello uterino corto + parto pretrmino previo 23.1 15.4
FN pos + cuello uterino corto + parto 25 25

pretrmino previo
FN pos, bronectina fetal positiva; RPMp, rotura prematura de membranas pretrmino;
Cuadro 70-3 Predictores para parto pretrmino por RPMp

OR (IC del 95%)
< 37 SG < 35 SG
Nulpara
Vaginosis bacteriana 2.1 (1.1-4.1) NS
Cuello uterino corto 3.7 (1.8-7.7) 9.9 (3.8-25.9)
IMC bajo 2.0 (1.0-4.0) NS
Complicaciones mdicas 3.7 (1.5-9.0) 4.2 (1.1-16.0)
FN pos NS NS
Contracciones sintomticas 2.2 (1.2-7.5) NS
Trabajo durante el embarazo 3.0 (1.5-6.1) 5.3 (1.5-18.7)
Multpara
IMC bajo 1.8 (1.1-3.0) NS
Cuello uterino corto 2.5 (1.4-3.0) 4.2 (2.0-8.9)
(Contina)
544 Captulo 70
Cuadro 70-3 Predictores para parto pretrmino por RPMp (continuacin)
< 37 SG < 35 SG
Fibronectina positiva 2.1 (1.1-4.0) 9.0 (3.6-22.5)
RPMp con parto pretrmino 1.8 (1.1-3.1) 2.6 (1.2-5.3)
Parto pretrmino con trabajo de parto 3.1 (1.8-5.4) 4.1 (2.0-8.7)
FN pos, bronectina fetal positiva; RPMp, rotura prematura de membranas pretrmino;
IMC, ndice de masa corporal; OR, ndice de probabilidad; IC, intervalo de conanza; SG,
semanas de gestacin; NS, no estadsticamente signicativo.
Diagnstico
La combinacin de historia clnica, ecografa, y la prueba de helechos/nitrazina
confirman el diagnstico en 90% de los casos.
Historia clnica
Las preguntas bsicas son: desde cundo?, cuntas veces?, cmo?, cantidad y
caractersticas de las prdidas vaginales. Por lo comn aparece como lquido
claro, con olor parecido a cloro, en cantidad de escasa a abundante, que aumen-
ta con la deambulacin y disminuye con el reposo.
Prueba de helechos
Esta sencilla prueba consiste de la toma de una muestra de lquido del fondo de
saco vaginal con un hisopo que es extendido en una laminilla, cuidando de to-
mar moco cervical. Esperar unos minutos a que est seco, para despus obser-
var al microscopio con aumentos de 10X y 40X, buscando la imagen de helechos
en pretrmino cercano a trmino y las formas de palillo de tambor, cerebroide
o roseta en embarazos lejanos a trmino.
Prueba de nitrazina
Para esta prueba debe evaluarse el pH de la secrecin vaginal, en el cuadro de
pH del labstix, hay que poner en contacto con lquido del fondo de saco vaginal
y buscar el valor de referencia.
Ha sido calculada la capacidad diagnstica para cada una de estas pruebas,
pero en la mayora de los casos nos basamos en una combinacin de pruebas, ms
que en una sola (cuadro 70-4).
Adems, es importante tomar en cuenta ciertas caractersticas en la explora-
cin, las cuales pueden dar un resultado falso positivo o negativo y confundir-
nos al grado de tomar decisiones de manejo errneas (cuadro 70-5).
El evitar tacto digital aumenta la latencia y disminuye la morbilidad infec-
ciosa. En ocasiones es importante llegar al diagnstico de amnioitis, para lo cual
el estndar de oro sigue siendo el cultivo de LA obtenido por amniocentesis.
Cuadro 70-4 Capacidad diagnstica de los diferentes mtodos para RPM

Mtodo Sensibilidad Especicidad VPP VPN Exactitud
diagnstico (%) (%) (%) (%) (%)
Helechos 88-96 94-97 94-97 87-91 91-96
Nitrazina 89 84 83 90 97
Historia clnica 90 89 88 90 89
RPM, rotura prematura de membranas; VPP, valor predictivo positivo; VPN, valor
predictivo negativo.
No obstante, han aparecido en la clnica otras pruebas que acortan el tiempo

para el diagnstico (cuadro 70-6).
Tratamiento
Consideraciones generales
El manejo est basado, de manera principal, en la edad gestacional, donde el ma-
yor beneficio ser obtenido de un manejo conservador, y los objetivos son:
Otorgar esquema de madurez pulmonar.
Prolongar el embarazo y reducir morbilidad dependiente de la edad.
Prevencin de infeccin perinatal.
Las pautas clnicas son:
Establecer la edad gestacional con la historia clnica y la ecografa (US).
US: evaluar lquido amnitico (LA), posicin fetal y anomalas estructu-
rales.
Cuadro 70-5 Confusores para pruebas de RPM

Falso positivo Falso negativo
FN Trabajo de parto Muy poco lquido con
pretrmino con ausencia de trabajo
membranas ntegras de parto
Nitrazina Sangre Muy poco lquido
Semen residual
Antispticos alcalinos
Vaginosis bacteriana
Helechos Moco cervicouterino Muy poco lquido
residual
RPM, rotura prematura de membranas; FN, bronectina fetal.
546 Captulo 70
Cuadro 70-6 Valores predictivos de cultivos positivos en LA

Prueba Sensibilidad Especicidad VPP VPN
Tincin de gram 24 99 91 68
Leucocitos en LA 57 78
Esterasa de 19 87 42 68
leucocitos
Glucosa < 10 57 74 57 74
mg/dl
IL-6 81 75 67 86
Glucosa, 76 60 61 80
leucocitos y
Gram
LA, lquido amnitico; IL, interleucina; VPP, valor predictivo positivo; VPN, valor
predictivo negativo.
Exploracin clnica en bsqueda de trabajo de parto avanzado, corioam-

nioitis, DPPNI y sufrimiento fetal.
Condiciones para resolucin inmediata:
Trabajo de parto avanzado.
Infeccin intrauterina.
Sangrado vaginal significativo.
Pruebas fetales con riesgo de prdida de bienestar fetal.
Mala presentacin y riesgo de prolapso de cordn.
Virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) y virus herpes simple.
(HSV).
En caso de que no existan antecedentes de cultivos negativos a estreptococo del
grupo B, es recomendable la profilaxis intraparto. Las opciones para profilaxis
es alguna de las siguientes:
Penicilina 5 000 000 dosis inicial, 2.5 millones cada cuatro horas.
Ampicilina 2 g inicial, seguidos de l g cada cuatro horas.
Eritromicina 500 mg IV cada seis horas.
Clindamicina 900 mg IV cada ocho horas.
Cuando ha sido decidido manejo conservador, ste debe ser llevado a cabo en
un tercer nivel de atencin.
Antibiticos
Del estudio ORACLE I fue obtenida evidencia de que el uso de eritromicina
en pacientes con RPM pretrmino est asociado con un rango de beneficios
en el neonato, y una probable disminucin de la discapacidad infantil. La

ECN, en cambio, aumenta su incidencia en pacientes manejadas con amoxi-
cilina.
El consenso del National Institute of Child Health & Human Development
Maternal-Fetal Medicine Units Network (Instituto Nacional de la Salud Infantil
y Desarrollo Humano en sus Unidades sobre Medicina Materno-Fetal) reco-
miendan usar en las pacientes con manejo conservador:
Da 1: ampiclina, 2 g IV cada seis horas, ms eritromicina 250 mg IV cada
seis horas.
Das 2 a 7: amoxicilina 250 mg vo cada ocho horas, ms eritromicina 333 mg
cada ocho horas.
Mediante los metanalisis recientes es sabido que el beneficio materno peri-
natal es indiscutible (cuadro 70-7).
Cuadro 70-7 Morbilidad materno-fetal asociada al uso de antibiticos

en RPMp
Resultado valorado RR IC (95%)
Necesidad de UCIN 0.98 0.83-1.13
Infeccin neonatal 0.67 0.52-0.85
Hemocultivos positivos 0.75 0.60-0.93
ECN 1.28 0.91-1.81
Ventilacin 0.90 0.80-1.02
Oxigenoterapia 0.88 0.81-0.96
SDR 0.91 0.83-1.00
Tratamiento con surfactante 0.83 0.72-0.96
Oxigenoterapia > 28 das 0.81 0.68-0.97
Oxigenoterapia > 36 semanas 0.91 0.70-1.17
Anomalas cerebrales mayores 0.82 0.68-0.99
Muerte perinatal 0.91 0.75-1.11
Infeccin materna 0.82 0.48-1.39
Corioamnioitis 0.57 0.37-0.86
Parto dentro de 48 h 0.71 0.58-0.87
Parto dentro de 7 das 0.80 0.71-0.90
RR, riesgo relativo; IC, intervalo de conanza; RPMp, rotura prematura de membranas
pretrmino; UCIN, unidad de cuidados intensivos neonatales; ECN, enterocolitis
necrosante; SDR, sndrome de dicultad respiratoria.
548 Captulo 70
Tocolticos
Los tocolticos no mejoran el resultado perinatal. En estudios en los cuales es
utilizado sulfato de magnesio en pacientes con RPMp disminuye el tiempo de
latencia, comparado con aquellas que no lo reciben. Sin diferencia en la tasa
de resolucin a 24 hrs 36 vs 22%. Por lo que el sulfato de magnesio no parece
mejorar el resultado neonatal.
Manejo de acuerdo a la edad gestacional

37 SG
El estndar de oro contina siendo el uso de oxitocina intravenosa como mto-
do de induccin del trabajo de parto en pacientes con RPM a trmino. Opcio-
nes de manejo son el misoprostol a dosis de 25 g cada tres a seis horas, y
antibiticos profilcticos para estreptococo B.
32 a 36 SG
Existe un riesgo de amnionitis de 16 vs 2%, comparado con resolucin expedita,
por lo que ante este riesgo y sin beneficio materno no es recomendable manejo
conservador en > 34 SG; tampoco lo es el uso de esteroides. Adems ha sido
observada una hospitalizacin materna prolongada (5.2 vs 2.6 das), y un pH de
cordn al nacimiento de 7.25 vs 7.35.
En el grupo de 32 a 33 semanas puede valorarse la madurez pulmonar y ac-
tuar en consecuencia.
23 a 31 SG
Deteccin de trabajo de parto, DDPNI, amnioitis, compresin de cor-
dn, sufrimiento fetal.
Reposo en cama modificado.
Monitoreo fetal prolongado.
Prueba sin estrs (PSS) diaria o perfil biofsico fetal (PBF).
Evitar tacto digital.
Riesgo de compresin del cordn en 32 a 76% de los casos.
Sospecha de corioamnioitis:
Fiebre > 38oC.
Dolor uterino.
Taquicardia materna o fetal.
Leucocitosis con datos clnicos de sospecha, observacin estrecha si son
manejados esteroides.
Glucosa en LA < 16 a 20 mg/dl, tincin grampositiva, cultivo de LA
positivo.
En caso de no desencadenar trabajo de parto es sugerible induccin a las 34 SG.
< 23 SG
Ha sido estimado que de las pacientes con RPMp en segundo trimestre, 50%
dan a luz en siete das, otro 23% entre siete a 30 das; adems las complicaciones
son frecuentes y graves (cuadro 70-8).
Con estos datos es difcil iniciar manejo conservador lejos del lmite de
la viabilidad. Pese a que en Estados Unidos establecen como lmite las 23
SG, debemos ser realistas de nuestras condiciones y evaluar esta azarosa
empresa.
Reexin
Es evidente que no es posible aplicar esta referencia en forma exacta a la reali-
dad actual existente en Mxico.
Con base en el xito (o fracaso) perinatal debe establecerse la probabilidad
de supervivencia, y si los riesgos superan los beneficios. Por ejemplo, en el Ins-
tituto Nacional de Perinatologa (INPer), en la Ciudad de Mxico, el lmite de la
viabilidad perinatal (pese a toda la morbilidad asociada) est cerca de las 26 a
27 semanas. Si se establece que el periodo de manejo conservador es de siete a
14 das en el mejor de los casos, slo aquellos embarazos de 25 a 26 semanas
podran considerarse candidatos a este tipo de manejo. Antes de esta edad ges-
tacional, los riesgos estn fuera de toda proporcin.
Por otra parte, la realidad nacional dista mucho del INPer y slo cada hospi-
tal sabe sus propios alcances y limitaciones.
Cuadro 70-8 Complicaciones relacionadas con manejo conservador en < 23

semanas de gestacin
Complicacin Frecuencia (%)
Corioamnioitis 39
Endometritis 14
DPPNI 3
Hemorragia posparto 12
Sepsis materna 0.8
Muerte materna 0.14
bito 15
Canavan TP, Simhan HN, Caritis S. An evidence-based approach to the evaluation

and treatment of premature rupture of membranes. Part I. Obstet Gynecol
Survey, 2004;59:669-77.
550 Captulo 70
Canavan TP, Simhan HN, Caritis S. An evidence-based approach to the evaluation

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Captulo Parto pretrmino
Contenido
Definicin Tratamiento del parto

Epidemiologa pretrmino
Etiologa Medidas generales
Fisiologa Reposo en cama
Predictores de parto pretrmino Hidratacin/sedacin
Fibronectina Terapia farmacolgica
Estriol salival Comentarios
Modificaciones cervicouterinas Referencias bibliogrficas
Ecografa
Integracin
Denicin
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define como pretrmino aquel
nacimiento de ms de 20 semanas y menos de 37 semanas de gestacin (SG).
La Norma Oficial Mexicana (NOM-007-SSA2-1993-4.8.2) define al parto
pretrmino como aquel que ocurre entre las 28 a la 37 SG.
Epidemiologa
La tasa de premadurez en Estados Unidos es de 11%, mientras en Europa vara
entre 5 a 7%, en tanto que en Mxico es de aproximadamente 12%. A pesar de
los avances en la atencin obsttrica, estas cifras no han disminuido en los lti-
mos 40 aos.
La premadurez sigue siendo la principal causa de morbimortalidad neona-
tal, aun en los pases desarrollados, y es causa del 60 al 80% de las muertes
neonatales de los recin nacidos sin malformaciones.
Debido a que el riesgo de morbimortalidad en los nacimientos cercanos al
trmino es baja, la mayor atencin se centra en el parto pretrmino temprano
(menor de 32 semanas). Si bien los nacimientos en este grupo representan el 1
al 2% de todos los partos, ellos son causales de cerca de 50% de la morbilidad
neurolgica a largo plazo, y de 60% de la mortalidad neonatal.
El riesgo de estas patologas tiene relacin directa con la edad gestacional y
el peso al nacer. Estos nios adems tienen tasas ms altas de retraso mental
551
552 Captulo 71
23%
Indicado
45%
Rotura de membranas
Espontneo
32%
Figura 71-1 Etiologa del parto pretrmino.
y discapacidad visual, as como alteraciones en el comportamiento neurolgico y

pobre desarrollo escolar.
Etiologa
Alrededor del 40 al 50% de los partos pretrmino es causado por el trabajo de
parto pretrmino espontneo, mientras que el resto de estos nacimientos resul-
tan de la rotura prematura de membranas (RPM) (25 a 40%) y de indicaciones
de interrupcin del embarazo antes del trmino (20 a 25%; fig. 71-1).
Fisiologa
La patognesis del trabajo de parto pretrmino es an discutida, y a menudo no
est claro si esto representa una activacin temprana idioptica del trabajo de
parto normal o es el resultado de algn mecanismo patolgico. Existen algunas
teoras acerca de la iniciacin del trabajo de parto:
1. Disminucin brusca de los niveles de progesterona (demostrada en
ovejas).
2. Liberacin de oxitocina (si bien los niveles de oxitocina y su depuracin
son estables durante todo el embarazo y no aumentan antes del trabajo de
parto).
3. Activacin decidual prematura (ocurrira en el contexto de una infeccin
oculta del aparato genital superior). Esta ltima teora podra ser la ms
probable.
Con base en los estudios epidemiolgicos han sido identificados una serie de
factores relacionados con el aumento en el riesgo de nacimientos pretrmino
(cuadro 71-1).
Parto pretrmino 553
Cuadro 71-1 Factores de riesgo asociados con parto pretrmino

Factor de riesgo Porcentaje Comentario
Embarazo mltiple 50
Historia de parto 17 40 Este % depende
pretrmino previo del nmero
de embarazos
pretrmino previos
Tabaquismo 20 30
Raza 7- 18 1618% negros
79% caucsicos
Bajo ndice de masa 10
corporal
Edad (< 17 aos y > 35 7
aos)
Otros 1015
En otros estn incluidos: metrorragias, desprendimiento de placenta normoinserta,
oligohidramnios y polihidramnios, ciruga abdominal en el embarazo, diabetes,
hipertensin, bacteriuria asintomtica y otras infecciones.
Predictores de parto pretrmino

Si bien, como ya fue dicho con anterioridad, los procesos fisiolgicos mediante
los cuales es desencadenado el trabajo de parto todava son desconocidos. Pero
de la investigacin a nivel molecular y clnica han sido identificados varios mar-
cadores bioqumicos que pueden ayudar a predecir el trabajo de parto pretr-
mino.
Fibronectina
La fibronectina fetal es una glucoprotena que est en la matriz extracelular. En
situaciones normales de la semana 20 a la semana 37 de embarazo, las secrecio-
nes cervicovaginales no presentan evidencia de fibronectina (las membranas
estn selladas). Dentro de esta edad gestacional el hallazgo en vagina o cuello
uterino responde a una activacin coriodecidual, por lo que la deteccin de fi-
bronectina fetal est en gran medida asociada con un aumento del riesgo de
parto pretrmino.
En la prctica clnica la caracterstica ms importante de la prueba de fibro-
nectina fetal estriba en su valor predictivo negativo. En mujeres con amenaza de
parto pretrmino, si la prueba es negativa, menos del 1% tendrn su parto en las
prximas dos semanas, comparado con un 20% de las que tienen una prueba
554 Captulo 71
positiva. Por lo tanto, ante la presencia de una prueba negativa puede tranquili-
zarse a la paciente y enviarla a casa. De tener una prueba positiva habr que in-
vestigar alguna de las etiologas del parto pretrmino y dar el tratamiento
indicado, junto con esquema de madurez pulmonar, si es considerado conve-
niente.
Estriol salival
Existen otras pruebas como la de estriol salival, utilizando un punto de corte de
2.1 ng/ml en el estudio realizado por Mozurkewich en el 2000; son informados
valores de sensibilidad 40%, especificidad 93%, valor predictivo positivo de 19%
y valor predictivo negativo de 95%.
Modicaciones cervicales
A medida que el trabajo de parto avanza, el cuello uterino es acortado, ablan-
dado, desplazado hacia delante y dilatado. En estos principios descansa el
fundamento del tacto vaginal. Este procedimiento considerado el mtodo tra-
dicional para detectar la maduracin del cuello uterino, dista mucho de ser el
estndar de oro, ya que es difcil cuantificar cambios incipientes, y la reproduci-
bilidad es pobre.
En el decenio de 1960 fue establecido el ndice de Bishop y en 1973 lo fue el
ndice de Gruber-Baumgarten (cuadro 71-2)
Con estos ndices es posible predecir la probabilidad de progreso de las con-
diciones cervicouterinas y/o toclisis, respectivamente (cuadro 71-3).
Ecografa
La ecografa vaginal ofrece una forma ms objetiva de registrar las modificacio-
nes cervicouterinas. En mujeres asintomticas, los cambios cervicouterinos
descritos mediante la ecografa, como la tunelizacin y el acortamiento, tienen
un valor predictivo positivo para el parto pretrmino.
Cuadro 71-2 ndice tocoltico de Gruber-Baumgarten

Factor/puntaje 1 2 3 4
Actividad Irregular Regular
uterina
Rotura de Alta o dudosa Baja
membranas
Hemorragia Manchado a Grave
moderada (> 100 ml)
Dilatacin 1 2 3 4
Parto pretrmino 555
Cuadro 71-3 xito con base en el ndice de Gruber-Baumgarten

Puntuacin xito tocoltico (%)
1 100
2 90
3 84
4 38
5 11
6 7
>7 0
Okitsu y colaboradores describieron que las alteraciones en la longitud del

cuello son detectables por ecografa alrededor 10 semanas antes del parto; sin
embargo, por tacto vaginal lo son slo tres o cuatro semanas antes.
Integracin
No es sencillo desde el punto de vista clnico determinar si las mujeres que pre-
sentan sntomas de parto pretrmino, como contracciones o dilatacin del cue-
llo, estn en realidad en trabajo de parto pretrmino. En muchos casos no es
posible establecer con seguridad si la mujer est o no en trabajo de parto.
Durante los ltimos aos ha podido observarse que la presencia de fibro-
nectina fetal y el acortamiento cervicouterino identificado por ecografa
podran permitir separar aquellas mujeres que no estn en trabajo de parto,
de aquellas que tienen un riesgo aumentado de parto pretrmino. Por lo tan-
to, en las mujeres con diagnstico dudoso, una estrategia razonable estriba en
realizar estas pruebas. Con una prueba de fibronectina negativa y una longi-
tud cervicouterina por ecografa de 30 mm, la probabilidad de tener un
parto pretrmino es menor al 1%, y, por lo tanto, podran ser enviadas a su
casa sin tratamiento, y viceversa, con una fibronectina positiva y una longitud
cervicouterina menor de 30 mm, las pacientes deben recibir las medidas per-
tinentes, ya que el riesgo de desencadenar trabajo de parto pretrmino es muy
elevado.
Tratamiento del parto pretrmino

Existen diferentes tipos de manejo para el trabajo de parto pretrmino, dividi-
dos en prevencin primaria y secundaria. Dentro de la prevencin primaria
encontramos el cerclaje cervicouterino, el diagnstico y tratamiento de infec-
ciones, y el uso de progesterona; y en la prevencin secundaria encontramos el
tratamiento con antibitico y tocolticos.
556 Captulo 71
Todas las intervenciones consideradas dentro del tratamiento de la amenaza

de parto pretrmino tienen los siguientes objetivos:
1. Inhibir o reducir la fuerza y la frecuencia de las contracciones.
2. Retrasar el momento del parto.
3. Mejorar el estado fetal ante la posibilidad de parto pretrmino.
Medidas generales
Reposo en cama
Es la ms comn de todas las intervenciones orientadas a disminuir el parto
pretrmino; a pesar de ello, no existe ningn estudio prospectivo aleatorizado
que haya evaluado en forma independiente la efectividad del reposo en cama
para la prevencin del trabajo de parto pretrmino, o su tratamiento en emba-
razos de fetos nicos.
Existen cuatro investigaciones clnicas aleatorizadas que evaluaron el reposo
intrahospitalario para la prevencin o el tratamiento (o ambos) del parto pre-
trmino en el embarazo gemelar; dos estudios no encontraron beneficios y dos
mostraron un aumento en el parto pretrmino.
Si bien parecera razonable indicar la reduccin de la actividad fsica en pa-
cientes con riesgo de premadurez, no existe evidencia de que esta intervencin,
en especial cuando llega a reposo en cama absoluto, reduzca el parto pretrmino.
De hecho, en el embarazo gemelar puede ser perjudicial. Por lo tanto, no existe
evidencia que respalde la indicacin del reposo en cama para prevenir o tratar el
parto pretrmino.
Hidratacin/sedacin
Otra de las intervenciones ms comunes es la hidratacin oral o endovenosa,
que algunos profesionales utilizan para diferenciar el falso del verdadero traba-
jo de parto pretrmino. Existen pocos estudios aleatorizados que evalen esta
intervencin y ninguno de ellos demostr que la hidratacin fuera efectiva. Por
otra parte, esta prctica puede asociarse con una mayor incidencia de edema
agudo de pulmn por sobrehidratacin.
La sedacin es otra estrategia utilizada con frecuencia para diferenciar el
verdadero trabajo de parto pretrmino de las contracciones uterinas prematu-
ras; sin embargo, no existe evidencia cientfica que documente la efectividad de
esta intervencin, por lo que no deben recomendarse la hidratacin endoveno-
sa ni la sedacin, ni la combinacin de ambas para reducir el parto pretrmino,
ni para diferenciar al verdadero del falso.
Terapia farmacolgica
En el manejo del parto pretrmino, los frmacos simpaticomimticos son los ms
utilizados. Existen tres tipos de receptores adrenrgicos, los 2 son los que
estn en el tero, y su estimulacin provoca relajacin de la fibra muscular lisa
Parto pretrmino 557
uterina. Si bien han sido descritos agentes 2 selectivos (ritodrina, terbutalina,

en algunos pases fenoterol), todos en alguna medida estimulan otros recepto-
res , de all los efectos secundarios. Los frmacos 2 selectivos son de primera
eleccin en el tratamiento del trabajo de parto pretrmino.
La terbutalina es hoy el -mimtico ms utilizado; ste puede ser adminis-
trado por va oral, intravenosa o subcutnea. El primer estudio que demostr su
utilidad fue el de Ingemarsson, que observ una tasa de xito del 80% en el
grupo terbutalina, comparado con un 20% en el grupo placebo. Sin embargo, al
igual que sucedi con otros agentes tocolticos, ningn estudio posterior pudo
demostrar similares hallazgos.
La terbutalina, al igual que la ritodrina, es efectiva para detener el trabajo de
parto pretrmino en forma temporal, pero sin reducir la tasa de partos pretr-
mino. La dosis inicial es de 5 a 10 g por minuto por infusin intravenosa;
puede incrementarse, de ser necesario, cada 10 a 15 minutos hasta un mximo
de 80 g por minuto. Tambin puede ser administrada por va subcutnea, con
dosis de 0.25 mg cada 20 a 30 minutos, con un total de cuatro a seis dosis. Los
efectos secundarios maternos y neonatales son similares a los descritos para la
ritodrina.
Comentarios
Hace ms de 20 aos, la editorial del British Medical Journal deca que el uso de
los tocolticos en mujeres con trabajo de parto de pretrmino era por lo regular
innecesario, muchas veces inefectivo, y en ocasiones daino.
Hoy en da casi todos los estudios demuestran que los tocolticos logran de-
tener las contracciones de forma temporal, pero no previenen el parto pretr-
mino, y lo que es ms importante, cuando son administrados solos, no mejoran
los resultados fetoneonatales. Fue realizada una revisin sistemtica acerca de la
terapia tocoltica concluyendo que, aunque los tocolticos pueden prolongar el
embarazo, no est demostrado que mejoren los resultados perinatales y pueden
tener efectos indeseables en las pacientes; sin embargo, en algunas mujeres pue-
den retrasar el parto el tiempo necesario para administrar corticoides, la cual es
una intervencin con beneficios claros.
En definitiva, an queda mucho por hacer en esta patologa de gran impacto
epidemiolgico. Uno de los temas ms actuales es la protemica del trabajo de
parto, y esto consiste en el estudio de protenas y metaloproteasas de la matriz
extracelular; esto an permanece en estudio, sin embargo no dudamos que
pronto sean incluidas en los algoritmos diagnsticos del parto pretrmino.
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558 Captulo 71
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Captulo Tocolticos
72 Dr Jorge Johnson Ponce
Contenido
Introduccin Indometacina
Definicin Sulindaco
Fisiologa de la contraccin Atosibn
uterina Sulfato de magnesio (MgSO4)
Objetivos del tratamiento Progesterona
Clasificacin Conclusiones
-Agonistas Referencias bibliogrficas
Nifedipino
Introduccin
El parto pretrmino con su morbimortalidad representa uno de los principales
problemas sin solucin hasta el momento en la obstetricia moderna. En la ac-
tualidad representa el 65% de las muertes neonatales y el 50% de la discapacidad
neurolgica en la infancia.
Por lo tanto, siempre ha existido la bsqueda de un frmaco que permita la
prolongacin del embarazo. En este captulo revisaremos los frmacos ms uti-
lizados en la amenaza de parto pretrmino.
Denicin
Tocoltico, o uteroinhibidor, es un frmaco empleado en pacientes con actividad
uterina, para evitar cambios cervicouterinos progresivos y un subsecuente tra-
bajo de parto.
Fisiologa de la contraccin uterina

El estado de contraccin del tero puede dividirse en diferentes fases:
Fase 0): Estado quiescente.
Fase 1): El miometrio cercano al trmino del embarazo es estimulado por estr-
geno no opuesto a progesterona. Aumentan los receptores de prostaciclina, oxi-
tocina y enzima COX-2, lo que permite la presencia de tres mecanismos
centrales causales de las contracciones:
1) Estiramiento de la fibra muscular.
559
560 Captulo 72
2) Activacin del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal fetal.

3) Reaccin inflamatoria en la interfase coriodecidual secundaria a efecto
mecnico.
Fase 2): Durante esta etapa ocurre el trabajo de parto estimulado por oxitocina,
prostaglandinas y hormona liberadora de corticotropina (CRH).
Objetivos del tratamiento

Los frmacos tocolticos deben ser administrados para:
1) Detener las contracciones uterinas para permitir la prolongacin del em-
barazo y completar la maduracin fetal.
2) Referir a la paciente con amenaza de parto pretrmino entre las 28 a 34 se-
manas de gestacin (SG) a un hospital con mayor capacidad de manejo.
3) Inhibir trabajo de parto hasta por 48 horas para efectos de maduracin
pulmonar.
Adems, son utilizados en:
4) Prolapso de cordn.
El periodo de la gestacin en el cual es til, que es mencionado en la literatura,
debe ser entre las 24 a 34 SG. No obstante, el lmite inferior estar condicio-
nado por la casustica del hospital donde se trabaja, en lo que respecta a la
sobrevida fetal.
Clasicacin
Con base en su mecanismo de accin, o su empleo fuera de este mbito, los toco-
lticos pueden clasificarse de la siguiente manera:
-agonistas: terbutalina, orciprenalina y ritodrina.
Diversos: sulfato de magnesio.
Antiinflamatorios no esteroideos: indometacina y sulindaco.
Antagonistas de receptores de oxitocina: atosibn.
Antagonistas de conductos de calcio: nifedipino.
Hormonales: progesterona.
Es de utilidad conocer las particularidades de los frmacos tocolticos para ele-
gir el ms idneo en una paciente determinada, con base en los efectos adversos
(cuadro 72-1).
Por otra parte, la disponibilidad del frmaco y la experiencia en el manejo
con ellos modificarn la eleccin del mismo (cuadro 72-2).
-Agonistas
En 1961, la isoxuprina fue introducida como el primer agente -agonista. Des-
pus, en el decenio de 1980, la ritodrina logr consolidarse como el frmaco
Tocolticos 561
Cuadro 72-1 Generalidades de los tocolticos

Medicamento Efectos maternos Efectos fetales
Terbutalina Arritmia o taquicardia Alteracin del ujo
Orciprenalina (o ambas), isquemia uteroplacentario,
Ritodrina miocrdica, EAP, arritmia cardiaca,
hiperglucemia, isquemia miocrdica,
hipocalciemia hipoglucemia,
hemorragia
intraventricular
Atosibn Nusea, cefalea, vmito, Ningn efecto de
hiperglucemia, importancia
taquicardia
Indometacina Irritacin gstrica, Oligohidramnios (11%),
alteracin de cierre del conducto
la respuesta arterioso, ECN, HIV,
inmunitaria displasia pulmonar
Sulindaco Irritacin gstrica, Se desconocen los
alteracin de efectos, pero
la respuesta probablemente son
inmunitaria menos frecuentes
que con la
indometacina
Nifedipino Hipotensin, sensacin Hipoperfusin
de bochorno placetaria
Sulfato de magnesio Edema agudo de Depresin muscular,
pulmn, depresin hipoactividad
respiratoria,
paro cardiaco,
hipocalciemia
Cuadro 72-2 Generalidades de los tocolticos

Presentacin
Medicamento Dosis comercial Nombre comercial
Terbutalina Inhalacin de Dosis de 500 g Bricanyl-Terbuhaler
500 g
Orciprenalina 20 g por mpulas de 0.5 Alupent
minuto; 1 tab mg/1 ml; tabletas
c/6-8 hrs de 20 mg
Ritodrina No disponible en
Mxico
(Contina)
562 Captulo 72
Cuadro 72-2 Generalidades de los tocolticos (continuacin)

Presentacin
Medicamento Dosis comercial Nombre comercial
Atosibn 6.75 mg bolo mpula de 6.75 Atosibn
inicial mg/0.9 ml
300 g/min por mpula de 37.5
3 horas, 100 mg/5 ml
g/min hasta
por 45 h
Indometacina 100 mg VR DU Supositorios de 100 Indocid
repetible a las mg; cpsulas de
2 h; despus 25 mg
25 mg VO c/6
h mx 3 das
Nifedipino 20-30 mg c/4h Cpsulas de 10 mg Adalat
Sulfato de Aplicar IV 1-2g mpulas de 1 g/ Uso

magnesio carga y dosis 10 ml intrahospitalario
de 1 g/h hasta
por 6 h
Sulindaco 200 mg c/12 h Tableta de 200 mg Clinoril
tocoltico estndar en Estados Unidos y en gran parte del mundo. En la actuali-

dad, en Mxico son utilizadas la orciprenalina y la terbutalina.
Actan incrementado la produccin de adenosinmonofosfato cclico
(AMPc) y promoviendo la recaptacin de calcio hacia el interior del retculo
endoplsmico. No obstante, el uso continuo provoca el efecto de regulacin a la
baja (downregulation) de los receptores y la consiguiente taquifilaxia (necesidad
de aumentar la dosis para lograr el mismo efecto).
El efecto adverso ms serio relacionado con el uso de este tipo de frma-
cos es el desarrollo de edema agudo pulmonar, con una incidencia de 0.3 a
3% en embarazos nicos y hasta de 9% en embarazos mltiples. Por este
motivo, esta clase de frmacos fue retirado del mercado norteamericano al
inicio de este siglo.
El Royal College of Obstetricians and Gynecologists recomienda durante el
uso de -agonistas el monitoreo de:
1) Frecuencia cardiaca materna cada 15 minutos.
2) Tensin arterial cada 15 minutos.
3) Auscultacin de campos pulmonares cada cuatro horas.
4) Destrostix cada cuatro horas.
5) Balance de lquidos estricto.
6) Electrlitos sricos y urea cada 24 horas.
Tocolticos 563
Nifedipino
Un frmaco antagonista de conductos de calcio tipo L dependientes de volta-
je (en el miometrio para fines de toclisis), utilizado desde 1980, ha demos-
trado superioridad comparado con los -agonistas, y con menores efectos
secundarios.
Los antagonistas del calcio pueden producir como efectos adversos: taqui-
cardia refleja, efecto hemodilucional e hipotensin reversible. Adems, tras la
administracin sublingual aparece compromiso del flujo uteroplacentario, lo
cual puede comprometer el bienestar fetal.
Indometacina
Es un frmaco antiinflamatorio no esteroideo, inhibidor no selectivo de las ci-
clooxigenasas 1 y 2 (COX-1 y COX-2), enzimas involucradas en la va de las
prostaglandinas. Tiene dcadas en el mercado como tocoltico.
Dentro de los efectos fetales adversos han sido registrados: oligohidramnios
(10 a 30%), vasoconstriccin del conducto arterioso (20 a 50%), enterocolitis
necrosante y hemorragia intraventricular. Por lo que su empleo es recomenda-
do entre la 26 y 32 SG.
Se ha visto que la aplicacin del supositorio de 100 mg va vaginal cada 12
horas por dos dosis es ms efectiva que el esquema tradicional que combina va
rectal (VR) y va oral (VO).
Sulindaco
An est en estudio la utilidad de este inhibidor selectivo de COX-2 en el mbi-
to de la toclisis.
Atosibn
Es considerado como un frmaco antagonista especfico de receptores de oxito-
cina. Adems bloquea la entrada de calcio a la clula y la liberacin del mismo
desde el retculo endoplsmico. Incrementa la posibilidad de que la paciente no
presente parto a uno, dos y siete das despus de iniciado el tratamiento, com-
parado con placebo.
Despus del manejo agudo, el utilizarlo como tratamiento de mantenimien-
to alarga el embarazo a 32.6 vs 27.6 das, comparado con placebo. No existen
diferencias significativas en las estadsticas en efectividad, comparado con
-agonistas, pero s una reduccin de los efectos secundarios. til entre las 28 a
32 semanas de gestacin.
Algo que casi hace prohibitivo su uso en Mxico es el alto costo del trata-
miento y la necesidad de bombas de infusin.
564 Captulo 72
Sulfato de magnesio (MgSO4)

Se cree que el mecanismo de accin es a travs de un mecanismo inespecfico,
mediante inhibicin competitiva con Ca2+ en los conductos miometriales de-
pendientes de voltaje.
El uso amplio en Estados Unidos permiti conocer los efectos adversos, que
van de nusea, dolor torcico leve, letargo, edema agudo pulmonar, oliguria y
bloqueo neuromuscular. En el feto ha podido observarse disminucin de la fre-
cuencia cardiaca y de la variabilidad.
Una revisin de Cochrane sugiere que no es mejor que placebo y que no hay
evidencia que apoye el uso de MgSO4 en terapia de mantenimiento despus de
tocolisis aguda. Existen inclusive opiniones de que el MgSO4 debera ser aban-
donado como tocoltico.
Progesterona
En 1978 apareci en el New England Journal of Medicine un artculo del Dr. Jo-
hnson sobre el uso de caproato de 17 -hidroxiprogesterona (17P) para la pre-
vencin de parto pretrmino. Veintiocho aos despus, el grupo del Dr. Meis
informa un grupo de pacientes (n =310) con antecedente de parto pretrmino
en embarazo previo, las cuales estuvieron beneficiadas con la aplicacin sema-
nal de 250 mg de 17P, de las 16 a 20 a las 36 SG, comparado con placebo (n =
153). Fue posible evidenciar un riesgo relativo (RR) para parto antes de las 32
semanas de 0.58 (IC 95% de 0.37 a 0.91), y para parto antes de las 35 SG de 0.67
(IC 95% de 0.48 a 0.93). Adems, en el grupo de recin nacidos (RN) de las
pacientes que recibieron 17P fue observada una disminucin en las tasas de
enterocolitis necrosante (ECN), hemorragia intraventricular (HIV) y necesidad
de oxgeno.
Hasta la fecha, esto parece ser el avance ms importante en la recurrencia
de parto pretrmino que ha sido logrado. Esperemos que derivado de ms es-
tudios como ste pueda obtenerse un frmaco que no sea para tratamiento
reactivo como los previos, sino como preventivo del parto pretrmino.
Conclusiones
El gran de nmero de tocolticos en uso, aunado a los ya descontinuados,

es fiel testimonio de que a la fecha ningn tratamiento ha demostrado que
reduzca la tasa de parto prematuro con significancia clnica. Sin embargo, hay
evidencia de que algunos agentes pueden retrasar el parto algunos das, por lo
usual lo suficiente para permitir la administracin de esteroides y el traslado
de la paciente a un tercer nivel.
APP
Edad gestacional
< 28 SG 1a. 28-32 SG 1a. 32-34 SG 1a.
Nifedipino Indometacina Nifedipino

2a.
2a. 2a.
Indometacina
Nifedipino Indometacina
? ? ?
Atosibn Atosibn Atosibn

Tocolticos
565
Figura 72-1 Tocolticos de eleccin.

566 Captulo 72
Para elegir el ms idneo, es necesario establecer la edad gestacional,

sintomatologa agregada (p. ej., indometacina no ser utilizada en caso de
sangrado vaginal) y, por ltimo, los recursos disponibles. Pese a que atosibn
muestra buena respuesta y un menor perfil de efectos secundarios, su precio
es prohibitivo (fig. 72-1).
En Mxico existe una larga tradicin en el uso de agonistas. Es muy
comn el uso de orciprenalina IV y VO. En la actualidad no sabemos cul es
la postura ante tal conducta, ya que tendra que pasarse por alto la medicina
basada en evidencia, que ha demostrado que no tienen ninguna ventaja
respecto a placebo, pero s mltiples efectos secundarios.
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Captulo Corticoesteroides para
73 madurez pulmonar
Contenido
Embriologa pulmonar Corticoesteroides y fisiologa fetal

Pruebas de madurez pulmonar Comparacin de betametasona vs
Indirectas dexametasona
Directas Esquemas nico vs mltiple
Esteroides Esquema y periodo de latencia
Efecto pulmonar Esquema de madurez y diabetes
Esquemas para maduracin mellitus (DM)
pulmonar fetal Referencias bibliogrficas
Embriologa pulmonar
El desarrollo pulmonar se divide en los siguientes periodos:
Glandular: 3-16 semanas de gestacin (SG).
Canalicular: 16-24 SG.
Alveolar: 24 SG a 8 aos de edad.
Al iniciar el periodo alveolar es cuando se forman los sacos areos y se puede
iniciar el tratamiento con esteroides, aunque es necesario valorar en qu mo-
mento inicia el punto de corte para sobrevivencia en el centro hospitalario don-
de se labora (ejemplo: si la sobrevivencia inicia a las 28 SG, el esquema se emplea
desde las 27 SG).
Pruebas de madurez pulmonar

Cuando es inminente un parto pretrmino, o se desea una interrupcin planea-
da, se pueden utilizar diferentes pruebas para establecer la madurez pulmonar.
Se han clasificado dichas pruebas en indirectas y directas.
Indirectas
Con estas pruebas bsicamente se realiza una estimacin de la edad fetal. Si nos
basamos en el principio de que el 95% de los fetos tienen madurez pulmonar al
trmino, cuando se cumple alguno de los siguientes postulados, entonces supo-
nemos que ya hay madurez pulmonar.
Frecuencia cardiaca fetal (FCF) por Doppler por 30 semanas o por este-
toscopio por 20 semanas.
567
568 Captulo 73
35 semanas despus de prueba positiva de embarazo en orina o sangre.

Ultrasonido (US) transpolado para 39 SG, a partir de medicin de lon-
gitud crneo-cauda (6-11 SG).
US transpolado para 39 SG, a partir de mediciones fetomtricas (12-20
SG).
Directas
Con estas pruebas se mide la concentracin de componentes particulares del
surfactante pulmonar o efectos activos del surfactante. Los valores predictivos
para madurez son muy similares para todas las pruebas (cuadro 73-1).
La eleccin de alguna prueba se determina por la experiencia del centro hos-
pitalario en la misma. Adems, la prueba ms simple es el conteo de cuerpos
lamelares, que es el procesamiento de la muestra de lquido amnitico en el
contador hematolgico estndar. Por el tamao de los cuerpos lamelares, muy
parecido a las plaquetas, si tomamos este parmetro, nos podemos dar cuenta
cuntos paquetes de surfactante hay en el lquido amnitico.
Esteroides
Efecto pulmonar
Existe evidencia cientfica que la terapia con esteroides:
Estimula el desarrollo estructural promoviendo la citodiferenciacin y
condensacin del mesnquima pulmonar; adems fomenta el estrecha-
miento de los septos saculares.
Estimula produccin y secrecin de surfactante.
Se ha sugerido que tanto las clulas epiteliales como los fibroblastos, que en
conjunto constituyen las clulas ms importantes del pulmn fetal, responden al
tratamiento con esteroides. Se produce un aumento en la distensibilidad y el
volumen mximo independiente del efecto sobre el surfactante. Se ha visto un
Cuadro 73-1 Pruebas directas para madurez pulmonar fetal

Prueba Umbral Valor predictivo (%)
Madurez Inmadurez
Tasa de lecitina/esngomielina 2.0-3.5 95-100 33-50
Fosfatidilglicerol (%) >3 95-100 23-53
ndice de estabilidad de burbuja 47 95 51
Polarizacin uorescente (mg/g) 55 95-100 47-61
Densidad ptica 650 nm 0.15 98 13
Conteo de cuerpos lamelares 30 000- 97-98 29-35
(unidades/mm3) 40 000
Corticoesteroides para madurez pulmonar 569
incremento en la sntesis de protenas A, B, C y D del surfactante en los neumo-

citos tipo II; asimismo, se ha comprobado el estmulo de la actividad de sinteta-
sas de cidos grasos, colinfosfato citidiltranferasa, lipofosfatidilcolin-acilCoA
aciltransferasa y acil-dehidro-axil-cetona fosfato (acil-DHAP). Tambin se in-
crementa la cantidad de fosfatidilcolina saturada y promueve el desarrollo de
cuerpos lamelares que son secretados dentro del alveolo.
Esquemas para maduracin pulmonar fetal

Con base en el metaanlisis sobre el uso de corticoesteroides para la maduracin
pulmonar, realizado en 1994 por Crowley, qued establecido como manejo:
Edad gestacional: < 32 SG membranas rotas < 34 SG membranas n-
tegras.
Nmero de esquemas: uno.
Frmacos:
Betametasona 12 mg IM c/24 h por 2 dosis.
Dos mpulas simultneas (una en cada glteo) de celestone soluspan
c/24 h por dos dosis (un esquema son cuatro mpulas).
Celestone soluspan caja con 1 mpula jeringa prellenada con 1 ml
(equivalente a 2.71 mg de acetato de betametasona + 3.0 mg de fosfato
de betametasona).
Dexametasona 6 mg IM c/12 h por 4 dosis.
Alin 1.5 ml c/12 h por 4 dosis.
Alin mpula de 1 ml (equivalente a 4 mg de fosfato sdico de dexa-
metasona).
Periodo de latencia: el tiempo transcurrido entre la ltima dosis y el mo-
mento idneo de la interrupcin del embarazo son 24 h.
Corticoesteroides y siologa fetal

Existen estudios donde ya se ha valorado el ritmo circadiano fetal en lo que
respecta a parmetros tales como: frecuencia cardiaca fetal (FCF), movimientos
corporales y respiratorios fetales (cuadro 73-2).
Se ha observado con el uso de betametasona una reduccin transitoria en
la variacin de la FCF, respiracin y movimientos fetales 48 h posteriores a la
primera dosis de esteroide. En un estudio realizado en 18 pacientes entre las SG
27 a 32, se observ una supresin del ritmo diurno en la actividad fetal, con un
regreso a la normalidad cuatro a seis das despus. Esto se correlacion con la
supresin de los ritmos diurnos maternos de ACTH y cortisol y su regreso al
patrn diurno (ver figura 73-1).
Comparacin de betametasona vs dexametasona

Del metanalisis para la comparacin de betametasona y dexametasona se pue-
de concluir que betametasona tiene mejores resultados perinatales, sin aumen-
to de la probabilidad de infeccin materna (cuadro 73-3).
570
Esquema de
madurez Primera dosis Segunda dosis Fin de latencia
Captulo 73
Da: 0 1 2 4-6
Fisiologa fetal: Alteracin Normalidad

Variabilidad FCF Disminuida
Movimientos fetales Disminuidos
Movimientos respiratorios Disminuidos
Fisiologa materna: Alteracin Normalidad

Niveles de ACTH y cortisol Suprimido
Ritmo circadiano ACTH y cortisol Alterado
Figura 73-1 Cambios maternos y fetales en respuesta a los esquemas de madurez pulmonares.
Cuadro 73-2 Comportamiento de los parmetros fetales

Parmetro fetal Actividad
Mxima Mnima
FCF Diurno 2:00 a 6:00 h
Variabilidad de la 23:59 6:00-12:00 h
FCF
Movimientos fetales Tarde y noche Maana
Movimientos 2-3 h hiperglucemia Temprano en la maana
respiratorios posprandial
18:00-21:00 h
Mximo 4:00-7:00 h
FCF, frecuencia cardiaca fetal. Las horas mencionadas se basan en horario de 24 h.
Por lo anterior, en la actualidad se acepta que el medicamento de eleccin

resulta ser betametasona.
Esquemas nico vs mltiple

Basado en un estudio que compar esquemas repetidos (en forma semanal) vs
placebo, se lleg a la conclusin que el resultado primario en la morbilidad glo-
bal no present reduccin significativa (8 vs 9.1%). El uso de esquema repetido
Cuadro 73-3 Comparacin de esteroides en lo que respecta a desenlaces

perinatales adversos
Desenlace Esquemas
Betametasona vs Dexamentasona vs
Control Control
RR (IC al 95%) RR (IC al 95%)
SDR 0.57 (0.46-0.69) 0.70 (0.60-0.83)
HIV 0.27 (0.12-0.57) 0.60 (0.43-0.83)
Infeccin fetal o 0.72 (0.44-1.19) 0.99 (0.62-1.57)
neonatal
Muerte 0.47 (0.35-0.62) 0.84 (0.59-1.18)
bito 0.80 (0.54-1.19) 0.95 (0.40-2.28)
Infeccin materna 1.33 (0.92-1.92) 1.17 (0.85-1.6)
RR, riesgo relativo; IC, intervalo de conanza; SDR, sndrome de dicultad respiratoria;
HIV, hemorragia interventricular.
572 Captulo 73
redujo la administracin de surfactante neonatal, ventilacin mecnica, uso de

apoyo ventilatorio (CPAP) y neumotrax. Adems, se present reduccin en el
peso al nacimiento y aumento en el nmero de pequeos para la edad gestacio-
nal, por lo que en este momento no se puede indicar mltiples esquemas.
Esquema y periodo de latencia

En el 2007, Ring public un estudio retrospectivo en embarazos de 26-34 SG, los
cuales haban recibido manejo con betametasona para maduracin pulmonar y
se compar entre las que tuvieron resolucin entre 14 das y > 14 das. Me-
diante control de variables de confusin se lleg a la conclusin que cuando el
intervalo es mayor de 14 das se tiene un riesgo incrementado para uso de apoyo
ventilatorio y de surfactante en el neonato, con OR (IC de 95%) de 1.7 (1.1-2.9)
y de 1.8 (1.1-2.9), respectivamente. Es posible concluir que en un pas como
Mxico, con recursos limitados (surfactante y ventiladores mecnicos), el uso de
un esquema de rescate (segundo esquema de esteroides ante la inminencia de
parto pretrmino) puede tenerse en mente como una opcin teraputica.
Esquema de madurez y diabetes mellitus (DM)

En un estudio comparativo entre 514 pacientes controles y 45 pacientes con
DM en buen control, no fue posible observar diferencias estadsticamente sig-
nificativas en los parmetros de madurez pulmonar obtenidos de LA de amnio-
centesis para valorar madurez pulmonar. Por lo tanto, no hay retraso en la
madurez pulmonar cuando se alcanza buen control metablico de la DM en el
embarazo. Cuando no se tiene certeza de dicho control metablico, parece ra-
zonable solicitar amniocentesis para evaluar la madurez pulmonar previo al uso
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Captulo Embarazo prolongado

Contenido
Definiciones Diagnstico
Epidemiologa Tratamiento del embarazo
Generalidades prolongado
Etiologa Referencias bibliogrficas
Cambios asociados al embarazo
prolongado
Deniciones
Embarazo prolongado o postrmino: embarazo que sobrepasa 42 semanas o 294
das, a partir del primer da de la ltima menstruacin, o 14 das despus de la
fecha probable de parto (segn la Federacin Internacional de Ginecologa y
Obstetricia y la Organizacin Mundial de la Salud).
Embarazo posmaduro: trmino empleado para describir al feto con aspectos
clnicos reconocibles que indiquen un embarazo patolgicamente prolongado.
Epidemiologa
La duracin media de la gestacin es de 280 das contados a partir del primer
da de la ltima menstruacin, utilizando la regla de Naegele, con un rango de
37 a 42 semanas. No obstante, estos parmetros fueron tomados en forma esta-
dstica, ya que fue considerado que el 80% de las embarazadas resolvan su em-
barazo en este intervalo (10% pretrmino, 10% postrmino).
Empleando slo la fecha de ltima menstruacin (FUM), la frecuencia in-
formada depende de la poblacin de pacientes, en Estados Unidos alrededor de
un 18% de todos los embarazos normales continan hasta las 41 semanas, de un
3 al 14% (promedio 10%) de los embarazos hasta las 42 semanas de gestacin
(SG), 2 al 7% de embarazos hasta las 43 semanas completas (fig. 74-1).
La incidencia del embarazo prolongado vara con el uso de ultrasonido (US)
precoz, que elimina la posibilidad de error en la determinacin de la edad ges-
tacional. Tomando en cuenta nada ms la fecha de la ltima menstruacin es
diagnosticado embarazo prolongado en el 10 al 12% de los casos, pero al agre-
gar la ecografa este porcentaje disminuye a 1 al 2%. Por lo tanto, el estableci-
miento del momento preciso del embarazo es de crucial importancia.
574
Embarazo prolongado 575
20
18
Porcentaje de pacientes
15
10 10
5 4.5
0
41 42 43
Edad gestacional
(semanas)
Figura 74-1 Pacientes embarazadas segn edad gestacional.
Ya que se ha observado que la mortalidad perinatal aumenta en forma con-

siderable despus de las 41 SG, tal vez debera cambiarse el punto de corte y
auxiliarse con la ecografa temprana.
Generalidades
En 1954, Clifford describi un sndrome clnico reconocible en fetos que nacie-
ron posterior a las 42 semanas y que todava tiene vigencia dentro de la pedia-
tra; lo cierto es que con estos datos no puede aseverarse en forma confiable la
edad gestacional, adems de ser algo retrospectivo (cuadro 74-1).
Cuadro 74-1 Escala de Clifford

Tipo Caractersticas clnicas
Tipo I Caracterizado por cambios en la piel, puede verse arrugada y
caer con facilidad. No est teida de meconio. El cuerpo es
largo y delgado, ojos abiertos y uas largas
Tipo II A los cambios de la etapa I son agregados tincin de meconio
verde en piel, amnios y cordn umbilical
Tipo III El feto y las placentas estn teidas de meconio verde-
amarillento por expulsin, y metabolismo de bilirrubina de
meconio varios das antes de nacer
576 Captulo 74
Cuadro 74-2 Riesgos asociados con la edad gestacional

Edad gestacional Mortalidad perinatal
(semanas) (x 1 000 nacimientos) Riesgo de bito
40 2-3 1/926
41 1/826
42 4-7 1/769
43 8-12 1/633
44 10-21
Algo bien demostrado es que la mortalidad perinatal aumenta al doble en los

embarazos a las 42 SG, cuatro veces ms a la semana 43, y de cinco a siete veces
ms a la semana 44, tomando como referencia embarazos de 40 SG. Cotizas y
colaboradores calcularon el riesgo de bito, demostrando que el riesgo aumenta
con la edad gestacional (cuadro 74-2).
Etiologa
En el aspecto de los factores etiolgicos para el desarrollo de embarazo prolon-
gado, podemos clasificarlos como: materno, fetal, mecnico, hormonal, y bio-
qumico local (cuadro 74-3).
Adems existen factores de riesgo para el desarrollo de embarazo prolonga-
do, los cuales han sido descritos en forma casi puntual (cuadro 74-4).
Cuadro 74-3 Factores etiolgicos relacionados con el embarazo prolongado
Factor Caractersticas
Maternos Error en la fecha de la ltima menstruacin
Hormonales La acrecencia de la hipsis altera los
mecanismos hormonales y las gestaciones son
ms prolongadas
Liberacin local de Alteracin en la produccin de sustancias
bioreguladores cervicouterinas como citocinas, xido ntrico,
sustancias inamatorias, etc.
Mecnicos Desproporcin cefaloplvica
Embarazo extrauterino
Fetales Anencefalia, hidrocefalia, hipoplasia
suprarrenal
Enfermedades ligadas a X, trisoma 18
Cuadro 74-4 Factores de riesgo relacionados con el embarazo prolongado

Factor de riesgo Caractersticas
Caractersticas maternas Primiparidad
Bajo nivel socioeconmico
Edad materna avanzada
Origen tnico (latinoamericanos y de raza negra)
Antecedente El OR es de 2.7 con 1 embarazo previo
de embarazo prolongado
prolongado
Prdida gestacional 1 aborto OR 1.34
previa 2 abortos OR 1.5
3 abortos OR 1.58
Sexo fetal Fetos varones OR 1.5
OR, ndice de probabilidad.
Cambios asociados al embarazo prolongado

Los cambios ms notorios son:
a) Volumen de lquido amnitico: despus de alcanzar su mximo a las 28
semanas, el lquido empieza a disminuir a razn de 8% por semana, de tal
manera que a la semana 40 el volumen es de 800 ml; semana 41, 600 ml;
semana 42, 480 ml; semana 43, 250 ml; semana 44, 160 ml. Esta disminu-
cin de volumen repercute en forma directa en el patrn de movimientos
fetales y en la frecuencia cardiaca fetal (FCF) por compresin de cordn
umbilical.
b) La placenta: existe disminucin en el dimetro y longitud de vellosidades
placentarias, aumento de depsitos de calcio con mayor peso placentario,
y disminucin de la capilaridad en la vellosidad y el espacio intervelloso, con
una evidente repercusin en el intercambio de oxgeno.
c) Disminucin progresiva hasta de 46% de las cifras de estriol: se dice
que la concentracin de ste repercute en las pruebas sin estrs; por ejem-
plo, a menor cifra de estriol, mayor la posibilidad de una prueba con des-
aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal.
d) Mayor calibre en los vasos del cordn umbilical: debe tenerse en cuenta
al realizar la valoracin con Doppler.
Diagnstico
Para realizar el diagnstico es importante considerar los siguientes aspectos:
1. Definir de manera adecuada la fecha de ltima menstruacin (FUM).
Una FUM confiable ser tomada en cuenta si ocurre con ciclos regulares
578 Captulo 74
de 28 a 35 das, y que no haya tenido tratamientos hormonales o anticon-

ceptivos al menos por tres meses o no estaba en periodo de lactancia. Es
determinada como segura cuando la paciente la recuerda sin lugar a du-
das, o cuando la ha anotado y guarda dicha anotacin.
2. Determinacin de edad gestacional por US, el cual es la herramienta prin-
cipal, y deben buscarse los datos antes mencionados relacionados a la
placenta, el lquido amnitico y la fetometra; as como relacionarlo con ul-
trasonidos previos, si es posible de primer trimestre y con la fecha de ltima
menstruacin; tambin, en lo posible, valoracin con Doppler para verificar
cambios hemodinmicos relacionados con prdida de bienestar fetal.
El embarazo prolongado implica una serie de alteraciones que de presentarse
repercuten en forma directa en el bienestar fetal o neonatal (cuadro 74-5).
Tratamiento del embarazo prolongado

Comienza con una adecuada valoracin de la edad gestacional. El Colegio Ame-
ricano de Obstetricia y Ginecologa (ACOG) indica en sus recomendaciones que
Cuadro 74-5 Morbilidad perinatal atribuida a embarazo prolongado,

comparado con embarazos a trmino
Morbilidad fetal o Riesgo absoluto
neonatal OR (%)
Presencia de meconio 2-3 25 a 30
Fracturas o parlisis 3 0.3
Sndrome de aspiracin 3-8 0.2-0.4
meconial
APGAR bajo a los 5 min
(< 4) 24 0.2-0.4
(< 7) 2 2
Corioamnionitis 2 9
Sepsis neonatal 23 0.2-0.3
Convulsiones 24 0.2-0.4
neonatales
PSS no reactiva 1.52 8-30
Oligohidramnios 2 9
Admisin a UCIN 2 7-10
UCIN, unidad de cuidados intensivos neonatal; PSS, prueba sin estrs; OR: ndice de
probabilidad.
el tratamiento puede ser expectante o puede realizarse la induccin del trabajo

de parto con vigilancia fetal, lo cual es controvertido hasta el momento en
cuanto a los resultados perinatales, sin encontrar diferencias significativas entre
induccin de trabajo de parto y cesrea.
Un factor importante a tener en consideracin es el aspecto psicolgico ma-
terno, lo que implica la preocupacin materna. Ha sido demostrado que las
pacientes prefieren hasta en un 74% la induccin del trabajo de parto con mo-
nitoreos seriados, y son logrados mejores resultados perinatales.
La medida ms importante es la prevencin, lo que implica el uso sistemti-
co del ultrasonido en primer trimestre con un OR de 0.68.
Es importante iniciar la vigilancia fetal a partir de la semana 40; sin embar-
go, la evidencia hasta el momento es escasa debido a las diferentes tcnicas
sugeridas. Al momento estn realizndose estudios con la finalidad de estable-
cer esquemas de vigilancia con Doppler; sin embargo, la evidencia an es in-
consistente.
Briscoe D, Nguyen H, Mencer M, et al. Management of pregnancy beyond 40

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Captulo bito
Contenido
Introduccin Estudios y evaluacin

Epidemiologa Aspecto emocional del bito
Diagnstico Pronstico
Factores de riesgo y causas Conclusiones
Condiciones maternas Referencias bibliogrficas
Condiciones fetales
Condiciones obsttricas
Inexplicadas
Introduccin
La prdida del embarazo es una de las complicaciones ms frecuentes, afectan-
do casi 30% de todos los embarazos. Las prdidas tardas (muertes fetales) son
en particular devastadoras en el aspecto emocional para la familia y el mdico.
An hoy en da, poco se conoce sobre las prdidas del embarazo del segundo y
tercer trimestres.
Deniciones
Aborto: prdida del embarazo menor de 20 semanas de gestacin (SG) o
< 500 g (cuando es desconocida la edad gestacional).
bito (prdida fetal): prdida del embarazo mayor de 20 SG.
No obstante, en estas definiciones existe an controversia sobre la forma de
clasificar las prdidas del embarazo. En la actualidad es promovida aquella ba-
sada en el desarrollo gestacional (cuadro 75-1).
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y para fines epidemiol-
gicos:
bito: es la muerte antes de la completa expulsin o extraccin del producto
de la concepcin, sin importar la duracin del embarazo, la cual est indicada
por el hecho de que despus de tal separacin el feto no muestra evidencia de
vida.
Muerte perinatal: combina la muerte de un feto despus de 22 semanas com-
pletas de gestacin (154 das) y del recin nacido (muerte dentro de los siete
das completos despus del nacimiento).
580
bito 581
Cuadro 75-1 Clasicacin de prdida del embarazo con base en etapa del
desarrollo gestacional
Etapa de
desarrollo Edad
gestacional gestacional Terminologa Peso fetal
Preembrionaria <6 Aborto temprano < 500 g
Embrionaria 6-9
Fetal 10-20 Aborto tardo
20-40 bito > 500 g
Extrauterina < 8 das de vida Recin nacido
Epidemiologa
La OMS estima que en el mundo ocurren 3.3 millones de bitos, presentndose
en el sureste de Asia el nmero mayor de ellos. No obstante, frica tiene la ma-
yor tasa de bitos por nacimiento (32.1/1 000). Del total de bitos mundiales,
alrededor de 75% es intraparto.
En pases desarrollados, un enorme esfuerzo permiti en decenios pasados
disminuir la tasa de bito en su poblacin. En 1950, Estados Unidos presentaba
una tasa de 20/1 000 nacimientos, la cual disminuy a 6.4/1 000 en 2002. Dichas
prdidas representan an el 50% de las muertes perinatales.
No obstante, en los grandes logros de salud en el mundo todava existen
enormes diferencias en las tasas de bitos por cada 1 000 partos, y la aportacin
en nmeros absolutos (cuadro 75-2).
Cuadro 75-2 Tasa estimada de bitos por 1 000 partos y valores de

incertidumbre por regin del mundo*
Tasa de bito Intervalo de Nmero de

Regin por 1 000 incertidumbre bitos
partos
Mundial 23.9 18.8-30.5 3 219 428
Pases desarrollados 5.3 4.2-6.8 57 865
Pases en vas de desarrollo 25.5 20.1-32.5 3 161 563
Sur de Asia 31.9 25.1-40.7 1 286 231
Norte de frica 18.6 14.1-24.7 66 785
(Contina)
582 Captulo 75
Cuadro 75-2 Tasa estimada de bitos por 1 000 partos y valores de

incertidumbre por regin del mundo* (continuacin)
Tasa de bito Intervalo de Nmero de
Regin por 1 000 partos incertidumbre bitos
Sureste de Asia 12.7 10.0-16.0 144 681
frica subsahariana 32.2 25.4-40.9 889 697
Este de Asia 23.2 18.3-29.5 483 436
Oeste de Asia 18.9 14.3-24.9 94 810
Oceana 15.8 12.4-20.1 3 524
Latinoamrica y Caribe 13.2 10.4-16.7 153 162
Eurasia 12.2 9.5-15.5 39 236
*Datos recabados en el ao 2000.
Diagnstico
El diagnstico puede realizarse cuando la paciente presenta:
Cese de datos de embarazo: suspensin de nusea o no percepcin de
movimientos fetales.
Manifestaciones de trabajo de parto: sangrado vaginal o actividad uterina.
Hallazgo al momento de ultrasonido.
El diagnstico es confirmado con ultrasonido de tiempo real, realizado por gen-
te con experiencia ante la ausencia de frecuencia cardiaca fetal.
Factores de riesgo y causas

Existe un nmero elevado de factores de riesgo para bito, y cada grupo de
pacientes con tal o cual factor el riesgo de bito es distinto (cuadro 75-3).
Inclusive al agrupar las zonas del mundo segn su desarrollo, las causas
presentan importancia y un riesgo atribuible distinto (cuadro 75-4). Esto es
de consideracin porque desde el punto de vista epidemiolgico sern priori-
tarias ciertas reas de trabajo. Desde el punto de vista individual tendremos
que poner atencin a los problemas ms frecuentes en nuestros mbitos de
trabajo. A continuacin se analizan en forma desglosada las condiciones ms
comunes.
Condiciones maternas
Demogrficas: estado socioeconmico bajo.
Edad materna:
< 35 aos 1.00
bito 583
Cuadro 75-3 Factores de riesgo para bito

Tasa estimada
Prevalencia en 1 000
Condicin (%) embarazos OR
Todos los embarazos 6.4 1.0
Embarazo de bajo 80 4.0-5.5 0.86
riesgo
Trastorno hipertensivo
Hipertensin crnica
Hipertensin 6-10 6-25 1.5-2
gestacional leve
grave 5.8-7.7 9-51 1.2-4.0
1.3-3.3 12-29 1.8-4.4
Diabetes
Manejo con dieta 2.5-5 6-10 1.2-2.2
Manejo con insulina 2.4 6-35 1.7-7.0
Lupus eritematoso
<1 40-150 6-20
sistmico
Enfermedad renal <1 15-200 2.2-30
Enfermedad
tiroidea 0.2-2 12-20 2.2-3.0
Trombolia 1-5 18-40 2.8-5.0
Colestasis del embarazo < 0.1 12-30 1.8-4.4
Tabaquismo > 10
cigarros/da 10-20 10-15 1.7-3.0
IMC > 30 20 13-18 2.1-2.8

Nivel educacional bajo
30 10-13 1.6-2.0
RN previo con
RCIU 6.7 12-30 2-4.6
bito previo 0.5-1.0 9-20 1.4-3.2
Embarazo mltiple 2.2-3.5 12 1.0-2.8
Gemelar 2.7 34 2.8-3.7
Triple 0.14
EM
35-39 aos 15-18 11-14 1.8-2.2
> 40 aos 2 11-21 2.0.-2.2
OR, ndice de probabilidad; RN, recin nacido; RCIU, restriccin del crecimiento
intrauterino; EM, edad materna; IMC, ndice de masa corpral.
584 Captulo 75
Cuadro 75-4 Factores de riesgo y causas para bito en pases segn su grado
de desarrollo, ordenados por su riesgo atribuible estimado o su
importancia
Pases en vas de desarrollo Pases desarrollados

Trabajo de parto obstruido/ Anomalas congnitas/alteraciones
prolongado y asxia asociada, del cariotipo
infecciones o traumatismo RCIU/trombosis placentaria
obsttrico (disponibilidad baja a Enfermedades mdicas: DM/LES/
cesrea) renales/tiroideas/trombolias/
Infecciones congnitas colestasis
adquiridas en especial por slis y Enfermedad hipertensiva/
gramnegativos preeclampsia
Enfermedades hipertensivas, Infecciones congnitas del
preeclampsia/eclampsia mal grupo B
manejadas Streptococcus y parvovirus 19
Desnutricin Tabaquismo
Anomalas congnitas Embarazo mltiple
Malaria
Enfermedad de clulas falciformes
RCIU, restriccin del crecimiento intrauterino; DM, Diabetes mellitus; LES, lupus
eritematoso sistmico.
35 a 39 aos 1.28 (1.24 a 1.32)

40 aos 1.72 (1.60 a 1.80)
Obesidad: ndice de masa corporal (IMC) 30.
Diabetes tipos 1 y 2: 2.50
Tabaquismo: 1.50
Apendicitis, pielonefritis, neumona, sepsis, etctera (procesos infeccio-
sos graves).
Condiciones fetales
Alteraciones cromosmicas informadas: en 6 a 12%.
Procesos infecciosos: en 15 al 25% de los casos.
Infecciones vricas: parvovirus B19 en 7.5% de los casos, citomegalovi-
rus (CMV), hemorragia intraventricular (HIV).
Bacterias: Streptococcus, E. coli, Klebsiella, Ureaplasma, etc.
RCIU: OR 6.1 (5.0-7.5)
Pequeo para la edad gestacional: OR 1.2 (0.8-1.9)
Condiciones obsttricas
Hemorragia feto-materna: informada en 5 a 14% de los bitos.
Embarazo mltiple.
bito 585
Anomalas placentarias.
Accidentes de cordn.
Inexplicadas
Es importante sealar que la cantidad de muertes intrauterinas inexplicadas
est relacionada de manera inversa al nmero de estudios realizados; si no es
llevado a cabo ninguno, es muy probable que la proporcin de muertes inexpli-
cadas sea muy alta.
En revisiones realizadas, derivadas de estudios hechos en pases en vas de
desarrollo, han sido identificados como los principales factores de riesgo: sfilis
materna, corioamnioitis, desnutricin materna, falta de control prenatal y esta-
do socioeconmico bajo.
Estudios y evaluacin
Es importante un esfuerzo en la realizacin de la mayora de los estudios que
son sugeridos a continuacin. El juicio clnico aunado a una historia clnica
completa permite maximizar recursos (cuadro 75-5).
Cuadro 75-5 Panel de estudios en caso de bito

Recomendacin general
Autopsia perinatal y evaluacin placentaria
Cariotipo
Tamizaje de anticuerpos
Pruebas sexolgicas para slis
Tamizaje para hemorragia feto-materna (Kleihauer-Betke)
Tamizaje toxicolgico urinario
Serologa para parvovirus
Recomendacin bajo sospecha clnica
Tamizaje para anticoalgulante lpico y anticardiolipinas
Mutacin del factor V Leiden
Mutacin protrombina G20210A
Tamizaje para protena C, S, y deciencia de antitrombina III
Estudios de imagen uterina
No recomendado
Hormonas estimulantes del tiroides
Hemoglobina glucosilada
Ttulos para TORCH
Cultivos placentarios
Pruebas para otras trombolias
TORCH: toxoplasma, rubola, citomegalovirus, herpes, pueden incluirse VIH y slis.
586 Captulo 75
Tratamiento
Las opciones de manejo deben ofrecerse a la paciente y ella decidir cul es el
mejor. Si es considerado el manejo expectante, tomar en cuenta que el periodo de
latencia puede ser muy largo. Entonces habr que valorar la presencia de infec-
cin perinatal y coagulopata. La evaluacin peridica de temperatura corporal,
dolor abdominal, sangrado y actividad uterina son importantes. Determinacio-
nes semanales de biometra hemtica completa, fibringeno son tambin re-
comendables; esto ltimo dado que la coagulopata por consumo aparece en 25%
de las pacientes en cuatro semanas de manejo conservador. Fibringeno < 100
mg/dl pudiera ser un indicador til.
Es posible optar por evacuacin uterina mdica o quirrgica. Al principio
del segundo trimestre pueden llevarse a cabo dilatacin y evacuacin, pero en
general esto es considerado un manejo complicado.
En la mayora de los casos tiene que llevarse a cabo una induccin del traba-
jo de parto con:
Prostaglandinas E2 (PGE2).
Misoprostol (cuadro 75-6).
En general, con las prostaglandinas pueden presentarse: fiebre, nusea, vmito y diarrea
como efectos secundarios, lo que amerita antiemticos, antipirticos y antidiarreicos.
Contraindicaciones para uso de misoprostol:
Cardiopata.
Enfermedad renal.
Enfermedad pulmonar.
Glaucoma.
Embarazo mayor de 26 SG con cesrea previa.
Adems, fue observado que cuando ha sido utilizado misoprostol la tasa de
placentas retenidas disminuye a menos 5%.
Cuadro 75-6 Uso de misoprostol para induccin de trabajo de parto

en bito
Edad Va de
gestacional Dosis Intervalo administracin Comentario
< 28 SG 200 mg c/4 h VV *Ms rpida
accin
comparada
con VO
200-400 mg c/2-4 h VO
> 28 SG 25 mg c/4 h VV
SG, semanas de gestacin; VV, va vaginal; VO, va oral.
bito 587
La identificacin de la causa subyacente dicta el tratamiento. La discusin

con los padres permite esquematizar planes de tratamiento para obtener resul-
tados perinatales favorables cuando desean un siguiente embarazo.
Aspecto emocional del bito

Hace ms de 30 aos era promovido el que los padres no tuvieran contacto con
el recin nacido (RN) que haba fallecido; no obstante, en la actualidad esta
poltica ha cambiado. Se ha observado que el conocer al RN, sostenerlo entre los
brazos y aun contar con fotografas, permite que el proceso de duelo sea ms
rpido para los padres.
Deben tenerse opciones sobre:
Momento y forma de resolucin del embarazo.
Acceso a autopsia y sus resultados.
Apoyo psicolgico experto.
Pronstico
En forma general ha sido establecido que el riesgo para bito, con antecedente
de bito con ndice de probabilidad (OR) de 4.7 (IC al 95% de 1.2 a 5.7), es
cuatro veces mayor que para la poblacin en general.
Se considera que el pronstico tiene relacin directa con la causa y su
posible manejo. Por ejemplo, factores de riesgo constitutivos (edad mater-
na, tipo sanguneo, etctera) no pueden ser modificados, pero otros (proce-
sos infecciosos, etctera) pueden ser anticipados y manejados en forma
apropiada.
Un informe menciona que entre aquellas mujeres que han presentado bi-
to, el riesgo de mortalidad materna a mediano plazo (15 aos) est aumenta-
do. Esto es motivo de ms estudios que permitan su confirmacin (cuadro
75-7).
Cuadro 75-7 Riesgo de mortalidad en pacientes con antecedente

de bito
Causa OR IC (95%)
Enfermedad 2.0 1.02-3.93
coronaria
Enfermedad 1.7 1.01-2.84
circulatoria
Enfermedad renal 4.7 1.47-15.0
OR, ndice de probabilidad; IC, intervalo de conanza.
588 Captulo 75
Conclusiones
La muerte fetal contina siendo una complicacin del embarazo comn,

traumtica, y en algunos casos previsible. El embarazo puede ser resuelto me-
diante tratamiento ya sea mdico, quirrgico o ambos. El manejo expectante
es una alterativa para la paciente interesada. Factores de riesgo como bito
previo, obesidad, pequeo para la edad gestacional y edad materna avanzada
sobresalen en estudios epidemiolgicos.
Las causas comunes y los factores de riesgo para bito incluyen anomalas
cromosmicas, sndromes genticos, infecciones, anomalas placentarias,
hemorragia feto-materna; enfermedades maternas tales como diabetes, hi-
pertensin, sndrome antifosfolpidos (SAF), trombofilias y alteraciones en
embarazos mltiples.
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625-30.
Trastornos hipertensivos
Captulo Hipertensin
76 en el embarazo
Contenido
Introduccin Comportamiento clnico

Epidemiologa Referencias bibliogrficas
Clasificacin
Introduccin
Dentro de los procesos patolgicos ms frecuentes que complican al embarazo
est la hipertensin arterial en sus diferentes modalidades.
Epidemiologa
En la actualidad se ha estimado que hasta el 10% de los embarazos est asociado
con cifras de tensin arterial elevadas. La tendencia actual de retraso en el inicio
de la paridad, sumado a la alta prevalencia de sndrome metablico, prometen
un futuro empobrecido.
Clasicacin
Durante el ao 2000 fueron publicados los lineamientos para la clasificacin de
los trastornos hipertensivos, que tienen vigencia actual (cuadro 76-1).
La importancia de esta clasificacin no slo reside en el hecho de hacer una homo-
loga de los tratamientos y complicaciones alrededor del mundo, sino que adems le
permite a los especialistas en salud comunicarse con un idioma universal (fig. 76-1).
Comportamiento clnico
Desde el punto de vista del autor, los trastornos hipertensivos son un continuo;
es decir, aquella paciente diagnosticada con hipertensin gestacional, tarde o
589
590 Captulo 76
Cuadro 76-1 Clasicacin de los trastornos hipertensivos en el embarazo

Hipertensin gestacional
Preeclampsia-eclampsia
HASC
HASC + preeclampsia agregada
HASC, hipertensin arterial sistmica crnica.
Fuente: Report of the National High Blood Pressure Education Program. Working group
report on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 2000;183:S1-22.
temprano presentar signos y sntomas de preeclampsia, slo ser cuestin de

tiempo. Adems, la preeclampsia tiende a ir de leve a severa.
El porqu de que esto no ocurra en todos los embarazos tal vez pueda expli-
carse debido a que las pacientes tienen una reserva fisiolgica de mecanismos
compensadores para los cambios del embarazo. Si la paciente tiene una reserva
importante no desarrolla preeclampsia; si los mecanismos son insuficientes, la
patologa aparece al final del embarazo y no manifiesta este proceso en forma
florida. En cambio, si no hay mecanismos compensadores (por ejemplo, una
paciente con hipertensin arterial sistmica crnica, HASC), el proceso patol-
gico inicia de manera temprana y las manifestaciones son devastadoras. Esto
exige que el mdico no pase por alto ninguna oportunidad de brindar diagns-
tico temprano y dar seguimiento estrecho a la paciente.
En los siguientes captulos se abordan cada uno de los diferentes apartados
en la clasificacin, enfocndonos en fisiopatologa, criterios diagnsticos, trata-
miento, prevencin y recurrencia.
Hipertensin + proteinuria
Preeclampsia
Hipertensin
Hipertensin crnica Hipertensin crnica +

Hipertensin crnica preeclampsia agregada
Hipertensin crnica
0 20 40 12
Edad gestacional (semanas) Posparto
Figura 76.1 Clasicacin de los trastornos hipertensivos en el embarazo.

Hipertensin en el embarazo 591
Report of the National High Blood Pressure Education Program. Working group
report on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 2000;183:
S1-22.
Captulo Hipertensin crnica
Contenido

Epidemiologa Hipertensin gestacional
Factores de riesgo Preeclampsia agregada
Clasificacin Tratamiento
Gravedad Antihipertensivo
Factores de riesgo materno Control prenatal
Empeoramiento temprano de Referencias bibliogrficas
tensin arterial (TA)
Complicaciones fetales
Deniciones
Hipertensin crnica: presencia de cifras tensionales (promedio) de 140 o
90 mmHg, o ambas, en dos determinaciones, con intervalo de 30 a 60 das entre
ellas (segn el Sptimo Encuentro del Comit Nacional de Prevencin, Detec-
cin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin: JNC7).
Hipertensin crnica en el embarazo: cifras tensionales elevadas (sistlica
140 mmHg y/o diastlica 90 mmHg) en una paciente (una sola determi-
nacin es suficiente) con embarazo menor de 20 semanas, o aquella paciente
que previo al embarazo ya cuente con el diagnstico (amerite o no tratamiento
farmacolgico).
Epidemiologa
La hipertensin crnica es un problema serio en el mundo. En la actualidad, de
5 a 10% de la poblacin padece este problema mdico. Afecta de 2.5 a 5% de todos
los embarazos.
Factores de riesgo
La obesidad, el sedentarismo y el sndrome metablico son factores que condi-
cionan una alta prevalencia. Este fenmeno es mundial y Mxico no escapa a
esta tendencia. Por lo tanto, hoy da nos enfrentamos a esta relacin embarazo-
hipertensin y en un futuro cercano ser ms frecuente.
592
Hipertensin crnica 593
Cuadro 77-1 Clasicacin de la hipertensin arterial sistmica

Categora Frecuencia (%)
Primaria o esencial 95-98
Secundaria 2-5
Renal
Renovascular
Endocrinolgico: Sx Cushing
Relacionado a ETC
Tumoral: feocromocitoma
Sx, sndrome; ETC, enfermedad del tejido conjuntivo.
Clasicacin
Con base en la causa de la hipertensin, sta puede clasificarse como primaria
o esencial (sin etiologa identificada) o secundaria (cuadro 77-1).
La importancia radica en que las causas de la hipertensin secundaria son en
alto grado susceptibles de tratamiento y control definitivo de las cifras de ten-
sin arterial.
Gravedad
Durante el embarazo, la hipertensin puede clasificarse con base en las cifras
tensionales de la siguiente forma:
Grave: diastlica > 110 mmHg.
Leve: diastlica < 110 mmHg.
Factores de riesgo materno

Las mujeres con hipertensin crnica, en particular las que son mal controladas
y quienes llegan a embarazarse, desarrollarn preeclampsia agregada. Los ries-
gos para morbimortalidad materna y perinatal son mayores que cuando alguna
de estas situaciones est dada por separado.
Las consecuencias de la hipertensin, tales como la hipertrofia ventricular
izquierda o la disfuncin cardiaca, predisponen a las complicaciones ms serias
de una forma ms frecuente. Estas pacientes toleran menos bien la hipertensin,
los cambios de volumen y la hipoalbuminemia que ocurre con la preeclampsia.
El riesgo de preeclampsia agregada en mujeres con hipertensin, debida a
enfermedad renal o enfermedad del tejido conjuntivo, llega hasta el 40%. Ade-
ms, es frecuente la diabetes en el transcurso del embarazo (50%).
Los factores maternos que afectan la frecuencia y la gravedad de las compli-
caciones de la hipertensin crnica durante el embarazo ya han sido estimados
(cuadro 77-2).
594 Captulo 77
Cuadro 77-2 Factores para desarrollo de preeclampsia agregada entre

pacientes con hipertensin crnica
Factor de riesgo RR IC al 95%
> 35 aos 1.59 0.96-2.65
Raza negra 2.31 1.47-3.63

Tabaquismo 1.79 1.01-3.18
TAS > 140 mmHg 1.70 1.11-2.61
TAD 80-90 mmHg 1.73 1.12-2.69

TAS, tensin arterial sistlica; TAD, tensin arterial diastlica; RR, riesgo relativo; IC,
intervalo de conanza.
La importancia de identificar estos factores radica en el monitoreo ms estre-

cho de la paciente y en la necesidad de dar cido acetilsaliclico para disminuir la
frecuencia de preeclampsia agregada, o retrasar su aparicin.
Empeoramiento temprano de tensin arterial (TA)
La seriedad del cuadro hipertensivo guarda estrecha relacin con la frecuencia y
gravedad de las complicaciones maternofetales. Sibai en 1983 advirti que en el
grupo de hipertensin leve el comportamiento de la tensin arterial, al final del
embarazo, estaba correlacionado con el comportamiento inicial (cuadro 77-3).
Por lo tanto, es prioritario un seguimiento cercano de la paciente hipertensa
crnica durante el embarazo, y advertir los cambios en el comportamiento de la
tensin desde su inicio.
Los principales riesgos asociados con HASC desde el punto de vista fetal son la
restriccin de crecimiento intrauterino (RCIU), el desprendimiento prematuro
de placenta normoinserta (DPPNI), etctera.
Cuadro 77-3 Pronstico de comportamiento de las cifras de tensin en

pacientes con HASC leve
Embarazo
Inicial (comportamiento) Final (exacerbacin grave)
Disminucin 49% 4%
Sin cambios 34% 16%
Aumento 17% 32%
HASC, hipertensin arterial sistmica crnica.
Cuadro 77-4 Efecto del desarrollo de preeclampsia agregada sobre

desenlaces fetales/RN
Desenlace RR IC al 95% %
Nacimiento
pretrmino 3.12 2.13-4.56 51 vs 15
Cesrea 1.58 1.39-1.80
bito 1.11 0.41-3.00
Muerte posnatal 1.42 0.28-7.29
HIV 7.13 1.80-28.2
RCIU/bajo peso al
nacer 2.30 1.85-2.84 48 vs 21
RN, recin nacido; HIV, hemorragia intraventricular; RCIU, restriccin del crecimiento
intrauterino; RR, riesgo relativo; IC, intervalo de conanza.
Adems, el presentar preeclampsia agregada condiciona desenlaces adversos

fetales/neonatales ms frecuentes que cuando no est presente (cuadro 77-4).
En algunas pacientes el inicio del embarazo condiciona una disminucin de las
cifras de tensin arterial, por lo que una paciente hipertensa crnica, antes de las 20
semanas de gestacin (SG), puede aparentar ser una paciente normotensa y des-
pus ser clasificada en forma errnea como hipertensa gestacional (fig. 77-1). No
Hipertensin crnica
Normotensa
140 140
Tensin arterial sistlica

mmHg
90 90
Tensin arterial diastlica
0 10 20 30 40 12
Edad gestacional (semanas) Posparto
Figura 77-1 Comportamiento de la tensin arterial en el embarazo.
596 Captulo 77
Cuadro 77-5 Criterios para hipertensin crnica + preeclampsia agregada

1. Paciente en la cual aparece proteinuria de novo (0.3 g/da en orina de
24 h)
2. Elevacin brusca en la proteinuria de 0.3 g/da o dos labstix con 2+
(con intervalo de 4 h)
3. Incremento en las cifras de tensin arterial de una paciente con buen
control
4. Trombocitopenia (plaquetas < 100 000/mm3)
5. Incremento en TGO o TGP a niveles anmalos
TGO, transaminasa glutmica oxalactica; TGP, transaminasa glutmica pirvica.
Slo es necesario uno de estos criterios para establecer el diagnstico.
obstante, en la hipertesin crnica posterior a las 12 semanas posparto no habr

regreso a cifras normales.
Preeclampsia agregada
El diagnstico diferencial de preeclampsia agregada en la paciente con hiperten-
sin proteinrica previa es muy difcil. Es cierto que existen algunos parmetros
que podemos considerar, pero en ocasiones la pericia clnica es indispensable
(cuadro 77-5).
Tratamiento
Antihipertensivo
La decisin de utilizar antihipertensivos en el embarazo est dictada por las
cifras pregestacionales (gravedad) y por el comportamiento de tensin arte-
rial. En el caso de pacientes con enfermedad leve y cifras leves, no ha sido
mostrado que el tratamiento tenga algn beneficio. En cambio, en casos gra-
ves, el manejo es indispensable. Los antihipertensivos de eleccin seran: al-
fametildopa, en caso de no obtener control puede agregarse nifedipino o
hidralazina. Hay que procurar evitar el uso de betabloqueadores, y conside-
rar que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina estn
proscritos.
Debe tenerse en cuenta que con base en la experiencia de los frmacos anti-
hipertensivos, puede elegirse una combinacin de ellos e ir escalando las dosis
para obtener el efecto deseado (cuadro 77-6).
Control prenatal
El control prenatal est basado en el control de las cifras de tensin arterial y en
el estar atento a la aparicin de datos de clnicos, bioqumicos o perinatales de
preeclampsia agregada.
Cuadro 77-6 Estrategias para el control de la hipertensin crnica en el

embarazo y el posparto
Rgimen Frmaco
Primario Secundario Terciario
Anteparto
I Metildopa Labetalol Hidralazina
II Felodipino Diurtico Labetalol
III Felodipino Labetalol Hidralazina
IV Hidralazina Labetalol Diurtico
Posparto
I Hidralazina Nifedipino Labetalol
II Nifedipino Labetalol Diurtico
III IECA Nifedipino Betabloqueador
El seguimiento clnico perinatal puede llevarse a cabo con ultrasonido para

estimacin de peso cada cuatro semanas, a partir de las 28 semanas. Adems,
existen centros nosocomiales que recomiendan prueba sin estrs desde las 32
semanas, en forma semanal hasta la resolucin del embarazo. En caso de RCIU
confirmada por estimacin de peso y flujos Doppler, sugerimos vigilancia con
Doppler cada tres a siete das y seguir el plan de manejo de acuerdo al grado de
RCIU.
El momento de interrupcin del embarazo es establecido de acuerdo al gra-
do de complicacin fetal (restriccin del crecimiento, alteracin de flujos Do-
ppler, etc.) y el estado de salud materna (desarrollo de complicaciones hepticas
y renales), intentando llevar el embarazo lo ms cercano al trmino.
La va de interrupcin est condicionada por indicaciones obsttricas y con-
diciones fetales.
Durante el puerperio an existe el riesgo de complicaciones serias, tales
como evento vascular cerebral, etc.; por lo que los frmacos tienen que conti-
nuarse por el tiempo que sea necesario. Durante la lactancia no son recomen-
dados inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) como
primera lnea.
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Captulo Crisis hipertensiva aguda
Contenido
Introduccin Farmacoterapia
Definiciones Nicardipina
Manifestaciones clnicas Labetalol
Tratamiento Nitroprusiato
Evaluacin inicial Realidad mexicana
Evaluacin bioqumica Conclusiones
Objetivos Referencias bibliogrficas
Introduccin
Es frecuente enfrentarse con pacientes con cifras de tensin arterial muy eleva-
das, ante las cuales es preciso demostrar eficiencia clnica y rapidez suficiente
para orientar un tratamiento adecuado. Debido al envejecimiento de la pobla-
cin, as como al retraso en la concepcin de los hijos, que cada da se realiza a
edad ms avanzada, estas circunstancias se harn ms comunes.
Deniciones
Crisis hipertensiva: presin arterial > 179 o > 109 mmHg, o ambas.
Emergencia hipertensiva: elevacin severa de la tensin arterial con dao
agudo a rgano blanco.
Urgencia hipertensiva: elevacin severa de la tensin arterial sin dao agudo
a rgano blanco.
No existe un punto de corte en la presin sangunea en el cual se presenten las
manifestaciones clnicas de la emergencia antihipertensiva y mucho depende
del cambio con las cifras basales que se manejan.
Los signos ms frecuentes son:
Dolor torcico 27%.
Disnea 22%.
Dficit neurolgico 21%.
Las manifestaciones en una paciente especfica dependern de cul es el rgano
u rganos afectados (cuadro 78-1).
599
600 Captulo 78
Cuadro 78-1 Manifestaciones clnicas de la emergencia hipertensiva

Encefalopata hipertensiva
Diseccin aguda de la aorta
Infarto agudo de miocardio
Sndrome coronario agudo
Edema pulmonar con falla respiratoria
Preeclampsia severa, sndrome de HELLP, eclampsia
Falla renal aguda
Anemia hemoltica microangioptica
Nota: estas manifestaciones son independientes del embarazo.
Tratamiento
Evaluacin inicial
Es importante realizar una exploracin fsica, as como una historia clnica r-
pida con tal de integrar un diagnstico oportuno. Ser imprescindible revisar:
Historia de hipertensin crnica, frmacos empleados, ltima dosis re-
cibida, crisis hipertensivas previas y su manejo.
Edema pulmonar.
Ruidos cardiacos.
Soplos en arterias renales.
Pulso en extremidades.
Examen neurolgico.
Funduscopia.
La presencia de ciertos signos y sntomas nos advierten la posibilidad de dao a
rgano blanco y nos establecen el tiempo necesario para la estabilizacin de las
cifras de tensin arterial. Debemos estar alerta a:
Cefalea: encefalopata hipertensiva.
Dficit neurolgico focal: evento vascular cerebral (EVC).
Cefalea intensa de recin inicio: hemorragia subaracnoidea.
Papiledema: en encefalopata hipertensiva.
Dolor torcico, pulsos no iguales, mediastino ensanchado: diseccin
artica.
Adems, en la paciente embarazada es importante la evaluacin del bienestar
fetal mediante tococardiografa continua. En ciertos casos es conveniente eva-
luacin ultrasonogrfica.
Evaluacin bioqumica
Ante una crisis hipertensiva es plausible pensar que puede tratarse de pree-
clampsia severa y, por lo tanto, es imprescindible solicitar pruebas de laborato-
rio para evaluar las funciones renal y heptica.
Crisis hipertensiva aguda 601
Objetivos
En la urgencia hipertensiva es esencial disminuir las cifras de tensin arterial en
un periodo de 24 a 48 h, para evitar dao en territorios crticos.
Isquemia e infarto a nivel cardiaco.
Isquemia e infarto a nivel cerebral.
En cambio, en la emergencia la autorregulacin ya fue superada, pero an as la
disminucin tiene que ser gradual con frmacos IV titulables. Con objetivo de la
TAD 110 mmHg o reduccin de 10 a 15% en los niveles de 30 a 60 minutos.
Estos objetivos deben cumplirse; de no hacerlo se corre el riesgo, ante una
disminucin sbita de la tensin arterial, de que se origine una insuficiencia
placentaria y muerte fetal in utero, o un ataque isqumico cerebral o miocr-
dico.
Farmacoterapia
Dentro de las opciones teraputicas no existe ninguna que pueda ser empleada
fuera de terapia intensiva. Adems, se requiere de bomba de infusin y un mo-
nitoreo estrecho y electrnico de la tensin arterial.
Nicardipina
Este frmaco pertenece a la segunda generacin de dihidropiridinas, derivado
del bloqueador de canales del calcio con alta selectividad vascular y fuerte acti-
vidad vasodilatadora cerebral y coronaria. Su accin comienza en los 5 a 15
minutos posteriores a su administracin, con una duracin de accin de 4 a 6
horas. Cabe sealar que dicho medicamento ha demostrado su eficacia en redu-
cir la isquemia cerebral y cardiaca. La dosis inicial es de 5 mg/h, pudiendo in-
crementarse en caso necesario 2.5 mg/h cada cinco minutos, hasta un mximo
de 15 mg/h.
Los efectos secundarios son: cefalea, mareo, sensacin de bochorno (flushing),
nusea, edema y taquicardia.
Labetalol
Es un combinado alfa-1-adrenrgico y beta-bloqueador no selectivo con ndice
alfa-beta 1:7. Es metabolizado por el hgado en forma de un glucurnico conju-
gado inactivo. Su efecto antihipertensivo comienza a los 2 a 5 minutos posterio-
res a la administracin IV, con un pico a los 5 a 15 minutos y duracin del
efecto de 2 a 4 h.
El labetalol reduce las resistencias vasculares sistmicas sin disminuir el flujo
perifrico total. En adicin, los flujos cerebral, renal y coronario son manteni-
dos. Este agente se ha utilizado en el embarazo gracias a la poca transferencia
placentaria debida a su limitada liposolubilidad.
Se administra en un bolo inicial 20 mg, seguido de bolos repetidos de 20 a
80 mg; tambin es posible iniciar con infusin en 2 mg/min, con dosis mxima
de 300 mg en 24 horas.
602 Captulo 78
Los efectos secundarios son: hipotensin, mareo, nusea y vmito, pareste-

sias y broncoespasmo.
Nitroprusiato
Es un vasodilatador arterial y venoso, que disminuye tanto la poscarga como
la precarga. Reduce el flujo sanguneo cerebral mientras que incrementa la pre-
sin intracraneal, lo cual constituye una desventaja para pacientes con encefa-
lopata hipertensiva o EVC.
Su accin se produce en segundos, una vez iniciada su infusin, con dura-
cin de accin de 1 a 2 min, con una vida media en plasma de 3 a 4 min. Es
importante durante su administracin prevenir degradacin por luz.
La dosis inicial es de 0.5 g/kg/min, con incrementos de 0.5 g/kg/min, has-
ta un mximo de 2 g/kg/min, evitando la toxicidad.
Un efecto adverso severo es la toxicidad por tiocianato y cianuro, lo cual se
presenta cuando la infusin se mantiene por periodos prolongados (ms de 6
horas). Otros efectos secundarios son: cefalea, nusea, vmito, espasmo muscu-
lar y sensacin de bochorno (flushing).
Ejemplo de administracin de nitroprusiato:

50 mg en 100 ml de solucin salina
1 mg = 2 ml
1 microgota = 12.5 g
Paciente de 1.62 m; por lo tanto, 60 kg peso ideal

60 0.5 g min = 30 g/min = 2 a 3 microgotas/min
Realidad mexicana
Una realidad presente en Mxico es que ser necesario enfrentar a pacientes
con dicho cuadro, en situaciones clnicas que distan mucho de ser las ideales
(comunidades alejadas de las instalaciones mdicas modernas, con difcil
traslado). En estas circunstancias, aunque es riesgoso, se sugiere intentar dar
una carga de solucin isotnica (1 L de Hartman para 30 minutos), evalua-
cin peridica de la tensin arterial (cada cinco minutos) y, una vez adminis-
trada la mitad de la solucin, agregar (de ser necesario) nifedipina: 10 mg,
una cpsula va oral sin masticar, y esperar la respuesta farmacolgica en los
siguientes 10 minutos; de disminuir la tensin arterial, se da la siguiente dosis
cuatro a seis horas despus. De no disminuir la tensin arterial, se puede re-
petir la dosis de 10 mg por dos veces ms, con 20 minutos de intervalo entre
ellas (dosis mxima de 30 mg en 60 minutos). Es importante adems mante-
ner a la paciente en decbito izquierdo, auscultar la frecuencia cardiaca fetal
cada cinco minutos y evaluar las condiciones obsttricas. Estas medidas sim-
ples pueden salvar la vida del binomio mientras se obtienen las condiciones
para su traslado.
Crisis hipertensiva aguda 603
Adems, en casos de premadurez (< 32 semanas de gestacin), pueden ad-

ministrarse 12 mg de betametasona o 6 mg de dexametasona, como manejo
complementario, pensando que es inminente la resolucin del embarazo.
Conclusiones
Al igual que en la paciente con hipertensin crnica, en cualquier embarazada

se llega a presentar preeclampsia severa que debuta con una crisis hipertensiva,
situacin en la cual slo la evaluacin completa y rpida de la paciente,
as como la instalacin de medidas eficaces permiten una oportunidad de
sobrevida al binomio. La coordinacin entre obstetricia, medicina interna,
medicina materno-fetal y terapia intensiva es esencial para la resolucin
oportuna del embarazo con el menor riesgo para la madre. Pensar tan slo
que una cesrea precipitada en una paciente descompensada puede ocasionar
la muerte materna.
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Captulo Hipertensin gestacional
Contenido
Epidemiologa Antihipertensivos
Criterios diagnsticos Control prenatal
Clasificacin Referencias bibliogrficas
Preeclampsia
Hipertensin crnica
Denicin
Es la elevacin de la tensin arterial (sistlica 140 mmHg o diastlica
90 mmHg, o ambas), sin proteinuria, en una paciente con ms de 20 semanas
de gestacin (SG). Cabe recordar que la tensin arterial deber regresar a nive-
les no hipertensivos en un plazo no mayor de 12 semanas posparto, de lo con-
trario ser clasificada como hipertensin crnica.
Epidemiologa
Est presente en todo el mundo con una incidencia de alrededor del 6 al 17%
entre nulparas, y 2 al 4% entre multparas. La importancia de este diagnstico
radica en el hecho que 46% progresa a preeclampsia, y de stas un 20% progresa
a preeclampsia severa o eclampsia.
Los criterios son los siguientes:
Paciente normotensa con anterioridad.
Edad gestacional: >20 semanas.
Tensin arterial 140 o 90 mmHg, o ambas, en por lo menos dos
ocasiones, con intervalo mayor a seis horas pero menor a siete das.
Sin proteinuria.
Clasicacin
Leve: sistlica: 140 < 160 mmHg y diastlica 90 < 110 mmHg.
Grave: 160 o 110 mmHg, o ambas.
604
Hipertensin gestacional 605
Los principales diagnsticos diferenciales son preeclampsia e hipertensin
crnica.
Preeclampsia
La presencia de proteinuria y su magnitud es esencial para establecer el diag-
nstico correcto. La determinacin de protenas en orina recolectada en 24 h es
el estndar de oro para determinar la funcin renal y la proteinuira. No obstan-
te, tiene como desventajas que requiere tiempo (24 h de recoleccin + tiempo
para su procesamiento), es inconveniente para las pacientes y puede estar sujeta
a errores de laboratorio.
En fechas recientes fue propuesta una recoleccin de orina en periodo ms
breve de tiempo, que demostr una fuerte correlacin entre las determinacio-
nes de 12 vs 24 h, pero no entre 8 vs 24 h. Parecera que el intervalo preferible es
12 h cuando no pueda realizarse en 24 h.
Hipertensin crnica
Cuando no contamos con los registros de cifras tensionales elevadas en el pe-
riodo preconcepcional, o en las primeras 20 SG, se complica en gran medida el
diagnstico diferencial. Datos que pueden ayudar al diagnstico son pruebas de
funcin renal y exploracin de fondo de ojo.
Por lo tanto, en ocasiones tenemos que esperar hasta pasadas las 12 semanas
posparto para llevar a cabo un diagnstico retrospectivo.
Tratamiento
Antihipertensivos
Al igual que en la hipertensin crnica, cuando las cifras tensionales estn en
parmetros de grado leve a moderado, la controversia ha sido centrada sobre el
prescribir o no antihipertensivos.
Se han hecho estudios de revisin sistemtica donde son comparados los
resultados maternos y fetales del uso de antihipertensivos vs placebo en hiper-
tensin gestacional leve y moderada (cuadro 79-1).
Adems, esta revisin (19 estudios con 1 282 pacientes) deriv en evidencia de
que los betabloqueadores son mejores que la metildopa para reducir el riesgo
de hipertensin grave (RR 0.75, IC de 0.59 a 0.94), con NNT de 12; en otros des-
enlaces no hay diferencias. De esta revisin puede concluirse que no hay suficien-
te evidencia para recomendar de manera firme el uso de antihipertensivos en esta
situacin clnica (hipertensin leve a moderada), y adems no hay suficiente evi-
dencia sobre el efecto de restriccin del crecimiento por betabloqueadores.
Aterrizando en nuestra realidad mexicana, concluimos que no es mala deci-
sin utilizar metildopa (ya que en Mxico no es posible conseguir labetalol) en
606 Captulo 79
Cuadro 79-1 Comparacin de antihipertensivo vs placebo, o no tratamiento

en pacientes con hipertensin leve o moderada
Desenlace RR IC NNT
Desarrollo de
hipertensin
grave 0.50 0.41-0.61 10
Preeclampsia 0.97 0.83-1.13
Muerte
perinatal 0.73 0.50-1.08
Parto
pretrmino 1.02 0.89-1.16
Bajo peso al
nacimiento 1.04 0.84-1.27
Anlisis derivado de 28 estudios con un total de n = 3 200 pacientes.
RR, riesgo relativo; IC, intervalo de conanza; NNT, nmero necesario a tratar.
pacientes con hipertensin grave, a dosis bajas al principio, y alcanzar la dosis

ptima. Antes de alcanzar la dosis mxima debe combinarse con hidralazina.
En casos de hipertensin leve a moderada permanece la indicacin de antihi-
pertensivos a criterio del mdico.
Control prenatal
El control prenatal est basado en la identificacin de datos clnicos, bioqumicos
o fetales que nos hablen de preeclampsia. Por lo tanto, son recomendadas consul-
tas cada dos semanas hasta la semana 36 de gestacin, y a partir de all cada sema-
na, para realizar:
Medicin de la tensin arterial (TA) en cada brazo, posterior a cinco
minutos de reposo.
Evaluacin del edema de miembros inferiores (MI), superiores y cara.
Evaluacin de reflejos osteotendinosos.
Labstix para evaluacin de proteinuria.
Cada mes pueden solicitarse: examen general de orina (EGO), qumica sangu-
nea (QS), y una biometra hemtica (BH) completa.
Sern requeridas pruebas de funcin renal con depuracin de creatinina y
proteinuria en orina de 24 h, dependiendo de la proteinuria informada en las
labstix y el EGO.
Ante la sospecha de preeclampsia es indispensable valorar la necesidad de
internamiento.
El objetivo es llevar a la paciente hasta el trmino, siempre y cuando la salud
materna no sea puesta en riesgo.
Hipertensin gestacional 607
El uso de antihipertensivos est reservado para aquellas pacientes con hiper-

tensin gestacional grave, con cifras de TA diastlica > 100 mmHg y en las
agravadas con preeclampsia.
La va de interrupcin depende de las condiciones obsttricas y si hay o no
indicacin para una cesrea.
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Captulo Preeclampsia
Contenido
Definicin Evaluacin fetal

Epidemiologa Criterios para interrupcin del
Teoras embarazo
Inmune Va de interrupcin del
Origen gentico embarazo
Hiptesis del detritus celular Tratamiento farmacolgico
placentario Antihipertensivos
Fisiopatologa Alfametildopa (AMD)
Etapa 1: alteracin en la perfusin Hidralazina
placentaria Nifedipino
Etapa 2: sndrome materno Labetalol
Factores de riesgo Captopril
Criterios diagnsticos Anticonvulsivos
Clasificacin Sulfato de magnesio
Consideraciones especiales Prevencin
Complicaciones materno-fetales Suplementacin con vitamina
Diagnsticos diferenciales C/E
Prediccin Suplementacin con calcio
Ecografa Doppler cido acetilsaliclico
Tratamiento Recurrencia
Objetivos Manejo expectante de preeclampsia
Lineamientos generales severa
Evaluacin hemodinmica Referencias bibliogrficas
materna
Denicin
Preeclampsia: sndrome caracterizado por hipoperfusin, relacionado a vasoes-
pasmo y activacin de la cascada de la coagulacin.
Epidemiologa
La preeclampsia complica del 5 al 10% de todos los embarazos; es causa del 25%
de todas las muertes maternas, y es estimado un total de 25 000 a 40 000 muer-
tes perinatales tan slo en Estados Unidos.
608
Preeclampsia 609
La preeclampsia complica entre el 2 al 8% de todos los embarazos, pero la

tasa de incidencia es hasta tres veces mayor en ciertas poblaciones. En Latino-
amrica y el Caribe la preeclampsia es causa del 25% de las muertes maternas,
por lo que est en primer lugar. Asismismo, aparece en ciertos grupos con una
frecuencia diferente:
Nulparas: 2 a 7%.
Gemelar: 14%.
Preeclampsia previa: 18%.
Teoras
A lo largo de la historia han sido desarrolladas mltiples teoras o hiptesis que
han intentado explicar la preeclampsia; no obstante, parece que son comple-
mentarias y cada una explica un aspecto de este sndrome. Dentro de las teoras
ms en boga mencionaremos los aspectos ms bsicos.
Inmune
Estudios epidemiolgicos apoyan el concepto de que la mala adaptacin in-
munitaria est implicada en forma central en la fisiopatologa. El depsito
del semen en la va genital femenina provoca una cascada de eventos celula-
res y moleculares que asemejan una respuesta inflamatoria clsica. El factor
crtico parece ser el factor de crecimiento transformante b1, derivado de las
vesculas seminales (TGFB1), el cual inicia y facilita una respuesta inmuni-
taria tipo dos, lo que conduce a un pobre desarrollo placentario y crecimiento
fetal.
Origen gentico
Hiptesis del conflicto gentico: postula que los genes de origen paterno pro-
mueven al feto la adquisicin de nutrientes, vindose esto limitado por la ac-
cin de los genes maternos. En este escenario, la accin sobre el endotelio
materno sera como una medida de rescate ante la hipoperfusin placentaria,
gracias a la promocin de aumento de perfusin no placentaria (hipertensin
materna).
Hiptesis del detritus celular placentario

El aumento de la apoptosis en la placenta conduce a un incremento en el DNA
libre fetal circulante en el torrente sanguneo materno, lo que es probable que
desencadene una respuesta tanto inflamatoria como inmunitaria.
Las principales teoras propuestas para explicar la etiopatognesis de la pre-
eclampsia han fallado por s solas en su intento. Ahora la preeclampsia es vista
como una enfermedad mutlisistmica de etiologa heterognea, de origen tanto
materno como fetal.
610 Captulo 80
Fisiopatologa
La fisiopatologa de la preeclampsia puede ser dividida en dos etapas que revi-
saremos a continuacin.
Etapa 1: alteracin en la perfusin placentaria

Existen datos considerables que apoyan la teora de que la placenta es el compo-
nente clave del embarazo que conduce a preeclampsia. Slo es necesario mate-
rial placentario para la presencia de este proceso mrbido, aun sin distensin
uterina o feto (mola completa).
A partir de estudios de patologa es patente una reduccin de la perfusin
hstica, con invasin mnima de la capa muscular de las arterias espirales, con
modificacin extensa de la perfusin placentaria. Fue observado adems un
proceso extenso de aterosis con oclusin de vasos placentarios, con apoyo del
componente inmunolgico de la preeclampsia (fig. 80-1).
Etapa 2: sndrome materno

En la preeclampsia, el flujo sanguneo a otros rganos aparte de la placenta es
reducido y la hemorragia y la necrosis aparecen. En el hgado (necrosis y hemo-
rragia) y el corazn (necrosis subendocrdica), las manifestaciones son particu-
lares.
La preeclampsia est caracterizada adems por una activacin de la casca-
da de la coagulacin. Aunque el consumo de procoagulantes suficientes para ser
detectados por pruebas estndar ocurre slo en cerca del 10% de las pacientes,
pruebas sensibles de activacin de la cascada de la coagulacin pueden detectar
cambios en casi en todas las pacientes. Por ello, el tamao de la plaquetas es
tambin mayor en pacientes con preeclampsia, indicando un mayor recambio
plaquetario. Otros indicadores de activacin plaquetaria tambin son evidentes.
La perfusin en la preeclampsia est limitada por la reduccin del volumen
circulante. La mujer con preeclampsia tiene una prdida acelerada de protenas
del espacio intravascular hacia el espacio intersticial (tercer espacio). La expli-
cacin de la reduccin de la perfusin sistmica incluye la vasoconstriccin,
microtrombos y reduccin del volumen plasmtico secundario, a la prdida de
volumen del compartimiento vascular. La vasoconstriccin no es atribuible a
un incremento en presores endgenos, sino ms bien a un incremento en la
sensibilidad no virtual a todos los agentes presores circulantes. La secuencia de
eventos, y por esto la causa y efecto, son difciles de discernir en una paciente
con preeclampsia franca.
La mayora de la informacin til deriva de estudios longitudinales en los
cuales las mujeres con predisposicin para preeclampsia son examinadas previo
a la evidencia clnica de la enfermedad. Estos estudios revelan que la activacin
anmala de la coagulacin y una reduccin del volumen plasmtico anteceden
a la evidencia clnica de preeclampsia.
Cambios especcos del embarazo
Aumento en la respuesta inamatoria
Interaccin de complejos inmunes
Invasin disminuida del trofoblasto Factores
constitucionales maternos:
obesidad, diabetes, etc.
Reduccin de la perfusin
placentaria
Endotelio materno/fetal
Resultado fetal Enfermedad Resultado materno a largo plazo

Agudo materna aguda Preeclampsia recurrente
Largo plazo Enfermedad cardiovascular
Preeclampsia
611
Figura 80-1 Interacciones en la preeclampsia y el desarrollo del sndrome clnico.

612 Captulo 80
Uno de los cambios patolgicos ha revestido importancia capital. Nos refe-

rimos a las muestras de biopsias renales de las mujeres con preeclampsia, las
cuales revelan un cambio no visto en otras formas de hipertensin. El trastorno
llamado glomeruloendoteliosis es causado por una hipetrofia en las clulas en-
doteliales. Este hallazgo fue una de las bases para la hiptesis de que diversos
cambios fisiopatolgicos de la preeclampia pudieran tener como blanco comn
la clula endotelial. Desde ese entonces, esta hiptesis ha sido probada y apoya-
da de manera extensa.
Numerosos marcadores de la activacin endotelial estn presentes en la
circulacin de mujeres preeclmpticas semanas o meses antes de la evidencia
clnica de la enfermedad; por ello, la hipertensin no parece ser responsable de
la lesin endotelial.
Los vasos sanguneos de pacientes con preeclampsia manifiestan reduccin;
la relajacin mediada por el endotelio y el suero de pacientes con preeclampsia
puede alterar la funcin endotelial in vitro.
Factores de riesgo
Con base en estudios epidemiolgicos y experimentales fueron descubiertos
una serie de factores de riesgo relacionados con la pareja, la paciente y el emba-
razo (cuadro 80-1).
En aquella paciente con o sin hipertensin gestacional diagnosticada con ante-
rioridad:
Edad gestacional: > 20 semanas.
Tensin arterial 140 mmHg o 90 mmHg, o ambas, en por lo menos
dos ocasiones, con intervalo 6 h pero < 7 das.
Con proteinuria: labstix con 30 mg/dl ( 1+) dos ocasiones, con inter-
valo 6 h pero < 7 das, 300 mg/da en recoleccin de orina de 24 h.
Clasicacin
Leve: sistlica: 140 < 160 mmHg y diastlica 90 < 110 mmHg.
Severa: sistlica 160 mmHg o diastlica 110 mmHg, o ambas.
Adems puede establecerse diagnstico de preeclampsia severa cuando es cum-
plido uno de los siguientes puntos:
Proteinuria 5 g/24 h.
Edema agudo pulmonar.
Convulsiones.
Oliguria: < 500 ml/24 h.
Trombocitopenia: < 100 000/mm3.
Preeclampsia 613
Cuadro 80-1 Factores de riesgo para preeclampsia

Relacionado con la pareja: Relacionados con el embarazo:
Primiparidad/nuliparidad Embarazo mltiple
Exposicin reducida al esperma Degeneracin hidrpica de la
Esposo con exparejas que placenta (embarazo molar)
desarrollaron embarazos con Hidropesa fetal
preeclampsia Anomalas estructurales congnitas
Receptora de oocitos Trisoma 13
Polihidramnios
Relacionado con la paciente:
Preeclampsia en gestaciones
anteriores
Antecedente familiar de
preeclampsia
Edad reproductiva extrema (< 20
y > 35 a 40 aos)
Intergensico > 5 aos
Vida y estrs
Tabaquismo (factor protector)
Hipertensin arterial crnica
Obesidad
Bajo peso materno al nacimiento
Sndrome antifosfolpidos (SAF)
Coagulopata prot S y C
Hiperhomocistinemia
Diabetes mellitus, resistente a la
insulina
Enfermedad renal
Infeccin de vas urinarias en
embarazo
Nusea y vmito, con dolor abdominal en asociacin con alteracin de

enzimas hepticas: transaminasa glutmica oxalactica (TGO) > 70 U/
L, transaminasa glutmica pirvica (TGP) > 50 U/L, lactato deshidro-
genasa (LDH) > 600 U/L.
Sntomas en sistema nervioso central (SNC): alteracin del estado men-
tal, cefalea, visin borrosa o amaurosis.
Consideraciones especiales
Aun sin proteinuria, debe tenerse en cuenta la posibilidad de preeclampsia
cuando la hipertensin gestacional est asociada con sntomas cerebrales per-
sistentes: dolor epigstrico o en cuadrante superior derecho con nusea, vmi-
to, trombocitopenia o alteracin en las enzimas hepticas.
614 Captulo 80
Complicaciones materno-fetales
Las complicaciones potenciales son tanto maternas como fetales (cuadro 80-
2); la frecuencia y gravedad de las mismas estn determinadas por la edad
gestacional a la cual es diagnosticada la preeclampsia y la gravedad de la
misma.
Pese a que por frecuencia debemos tener en cuenta siempre a la preeclampsia
severa como la primera posibilidad diagnstica, existen diversos trastornos
obsttricos, mdicos y quirrgicos que comparten muchos de los hallazgos cl-
nicos y de laboratorio en pacientes con preeclampsia severa.
Estas condiciones clnicas estn asociadas con una elevada mortalidad ma-
terna y las sobrevivientes tienen que enfrentar secuelas de por vida. Adems, la
morbimortalidad perinatal es elevada (cuadro 80-3).
Cuadro 80-2 Complicaciones materno-fetales en preeclampsia severa

Complicaciones Frecuencia (%)
Maternas:
DPPNI 1-4
Sndrome de HELLP o CID 10-20
Edema pulmonar o aspiracin 2-5
Insuciencia renal aguda 1-5
Eclampsia 1
Insuciencia heptica o hemorragia <1
Evento vascular cerebral
Muerte
Morbilidad cardiovascular a largo
plazo
Fetales-neonatales:
Parto pretrmino 15-67
RCIU 10-25
Lesin hipxica-neurolgica <1
Muerte perinatal 1-2
Morbilidad cardiovascular a largo
plazo secundaria al bajo peso
al nacimiento (teora de la
programacin fetal)
DPPNI, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta; HELLP, hemlisis,
elevacin de enzimas hepticas y disminucin de plaquetas; CID, coagulacin
intravascular diseminada; RCIU, restriccin del crecimiento intrauterino.
Preeclampsia 615
Cuadro 80-3 Frecuencia y gravedad de hallazgos de laboratorio en

diagnsticos diferenciales de preeclampsia severa
Parmetro de SLE
laboratorio HELLP AFLP TTP HUS exacerbado
Plaquetas > 20 000 > 50 000 20 000 > 20 000 > 20 000
Hemlisis (%) 50-100 15-20 100 100 14-23 con

APA
Anemia (%) < 50 Ausente 100 100 14-23 con
APA
CID (%) < 20 50-100 Raro Raro Raro
Hupoglucemia Ausente 50-100 Ausente Ausente Ausente
Factor VW Ausente Ausente 80-90 80 Menos de 10
multmeros
ADAMTS13 Ausente Ausente 33-100 Raro Raro
Menos de 5%
Funcin renal 50 90-100 30 100 40-80
alterada
LDH (IU/L) 600 Variable > 1 000 Ms de Con APA
o ms 1 000
Amonio Raro 50 Ausente Ausente Ausente
elevado
Bilirrubinas 50-60 100 100 NA Menos de 10
elevadas
Transaminasas 100 100 Por lo Por lo Menos de 10
elevadas usual usual con APA
leve leve
HELLP, hemlisis, elevacin de enzimas hepticas, plaquetas bajas; AFLP, hgado graso
agudo del embarazo; TTP, prpura trombocitopnica trombtica; HUS, sndrome
hemoltico urmico; SLE, lupus eritematoso sistmico; APA, anticuerpos antifosfolpidos;
DIC, coagulacin intravascular diseminada; VW, von Willebrand; ADAMTA,
metaloproteasa que escinde factor de von Willebrand; LDH, lactato deshidrogenasa;
NA, dato no disponible.
Niveles < 100 IU/L.
Prediccin
La preeclampsia contina siendo uno de los retos ms complejos para clnicos
e investigadores, es la primera causa de mortalidad materno-perinatal en el
616 Captulo 80
mundo y, no obstante, carecemos de una estrategia efectiva de prevencin o

tratamiento curativo.
Conde-Agudelo afirm en 2000 (con base en una revisin sistemtica susten-
tada con 87 estudios involucrando a 211 369 pacientes) que no hay utilidad clni-
ca en las pruebas de tamizaje para predecir el desarrollo de preeclampsia. Lo
anterior deriva adems de que an ahora falta definir la eficacia de las medidas de
prevencin (uso de cido acetilsaliclico, etctera) y del diagnstico temprano.
Basado en la fisiopatologa podemos dividir las pruebas de tamizaje para
preeclampsia en:
1. Perfusin placentaria y resistencia vascular: Doppler de arterias uterinas.
2. Endocrinologa de la unidad feto-placentaria (ADAM12).
3. Pruebas de funcin renal.
4. Pruebas de disfuncin endotelial y estrs oxidativo.
Ecografa Doppler
El uso de la ecografa Doppler es considerado un marcador biofsico. Ha sido
estudiada la presencia de notch (o muesca protodiastlica) en la arteria uterina
que persiste despus de las 24 semanas de gestacin como un signo probable de
desarrollo posterior de preeclampsia. La sensibilidad de 68 a 70% y la especifi-
cidad de 70 a 80% no son constantes en todos los grupos de pacientes (bajo
riesgo vs alto riesgo).
Esto explica en parte cmo una prueba individual (p. ej., Doppler) no puede
predecir al 100% el desarrollo de preeclampsia, puesto que en determinadas
pacientes la alteracin a este nivel no es detectable, pero pueden presentar ma-
nifestaciones a otro nivel (elevacin de ADAM12). De aqu deriva la propuesta
de un sistema de tamizaje, el cual tome en cuenta varios marcadores para una
prediccin ms exacta.
El autor comparte la opinin expresada por el Dr. Papargeous, quien afirma
que el uso del Doppler de arterias uterinas cumple con todos los requisitos para
ser considerado como una prueba de tamizaje para preeclampsia. Los resulta-
dos que arroja predicen de 40 a 67% de los casos de preeclampsia severa, con
una tasa de 5% de falsos positivos.
En un futuro, la aplicacin de un modelo contingente, donde sern combi-
nados los resultados de varias pruebas (antecedentes y datos de la paciente +
Doppler + marcadores bioqumcos) permitir elegir a la poblacin con mayor
probabilidad para el desarrollo de preeclampsia, y as poder aplicar un control
prenatal ms estricto y el beneficio del cido acetilsaliclico (AAS).
Tratamiento
Objetivos
Los objetivos son simples y claros:
Evitar complicaciones graves en la paciente.
Preeclampsia 617
Prolongar el embarazo intentando la maduracin fetal (en especial la

pulmonar) hasta donde sea posible.
Este dilema puede equipararse a una banda elstica que se estira al mximo
buscando una oportunidad para el feto, sin llegar a romperla (esto es, compli-
cando la salud o poniendo en riesgo la vida de la madre).
Lineamientos generales
El autor considera algunos puntos como prioritarios en aquella paciente bajo
sospecha de preeclampsia:
Evaluar la vitalidad fetal.
Estimar de la forma ms precisa posible la edad gestacional.
Evaluar el estado hemodinmico materno.
Considerar las condiciones para la supervivencia en caso de interrupcin.
Estos puntos son crticos. Aunque en los artculos mdicos siempre son estable-
cidas edades gestacionales como puntos de corte para tomar o llevar a cabo
determinada accin teraputica, la experiencia en Mxico invita a ser cautos,
dado que lo que para un autor en Europa es el lmite de la viabilidad (p. ej., 24
semanas), en Mxico la supervivencia es 0%.
Evaluacin hemodinmica materna

Registro de tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria
horaria.
Evaluacin neurolgica.
Evaluacin de reflejo osteotendinoso.
Colocacin de sonda de Foley y determinacin de diuresis horaria.
Toma de muestras sanguneas: tipo y Rh, biometra hemtica comple-
ta (BHC), tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de trombo-
plastina (TPT), cruce sanguneo, examen general de orina (EGO),
qumica sangunea (QS), pruebas de funcin heptica (PFH), inicio
de recoleccin para orina de 24 h para depuracin de creatinina y
proteinuria.
Evaluacin fetal
Se evala si el feto est vivo mediante la deteccin de latidos cardiacos
con Pinard, estetoscopio, Doppler porttil o ecografa (EG).
Estimacin de la edad gestacional, de preferencia con: EG del primer
trimestre y transpolando, EG del segundo trimestre, fecha de ltima
menstruacin segura y confiable.
Si es posible: realizar EG para determinar edad gestacional actual (des-
cartar restriccin del crecimiento), evaluar adecuada cantidad de lqui-
do amnitico, posicin placentaria.
Si es menor de 32 SG, iniciar esquema de madurez pulmonar.
618 Captulo 80
Criterios para interrupcin del embarazo

Preeclampsia severa confirmada con manifestaciones de dao a rgano
blanco sin importar la edad gestacional.
Preeclampsia leve en paciente con embarazo > 37 SG.
Preeclampsia leve que progresa a severa < 37 SG con esquema de madu-
rez pulmonar completo.
Va de interrupcin del embarazo

No hay indicios de beneficio fetal con la realizacin de cesrea; no obs-
tante, la cesrea estara indicada en caso de: ndice de Bishop menor de
cuatro cuando es necesario resolver el embarazo en menos de 24 ho-
ras, premadurez extrema (< 30 SG sin restriccin, o < 32 semanas con
restriccin).
El uso de antihipertensivos est indicado cuando la paciente presenta pree-
clampsia severa. No ha sido identificada diferencia significativa cuando son
usados frmacos antihipertensivos en preeclampsia leve (cuadro 80-4).
De estos datos no slo no hay un beneficio para la paciente, sino que puede
presentarse RCIU como efecto colateral.
En el caso particular de los betabloqueadores en la revisin de Cochrane del
2006, los resultados son interesantes (cuadro 80-5). Ya que pese a que la inci-
dencia de hipertensin grave y necesidad de antihipertensivos disminuyen
(efecto materno benfico), en el aspecto fetal aumenta la incidencia de RCIU y
empeora el pronstico. Por lo tanto, parece que no hay discusin sobre el uso de
antihipertensivos en pacientes con cifras tensionales leves.
La combinacin de los antihipertensivos de eleccin en Mxico es: alfametil-
dopa (AMD) + hidralazina. Pese a que tienen un inicio de accin retardado
(cuatro a seis horas), ejercen buen control sobre las cifras tensionales sin poner
en riesgo la vida del feto o modificar de forma brusca el estado hemodinmico
materno.
Cuadro 80-4 Efectos materno-fetales de los frmacos antihipertensivos

RR IC 95%
Admisin nosocomial 0.94 0.78-1.12
RCIU & antihipertensivo 1.13 0.91-1.42
RCIU & B bloqueador 1.56 1.10-2.22
RCIU, restriccin del crecimiento intrauterino; RR, riesgo relativo; IC, intervalo de
conanza.
Preeclampsia 619
Cuadro 80-5 Efecto de betabloqueador vs no betabloqueador

en hipertensin leve a moderada
Desenlace RR IC al 95% n No. de estudios
Hipertensin grave 0.37 0.26-0.53 1 128 11
Necesidad de otros 0.44 0.31-0.62 856 7
antihipertensivos
RCIU-pequeo para la 1.36 1.02-1.82 1 346 12
edad gestacional
Se incluyen datos de 13 estudios con 1 480 pacientes en total.
Nota: no todos los desenlaces han sido estudiados en todos los estudios.
RCIU: restriccin del crecimiento intrauterino; RR, riesgo relativo; IC, intervalo de
conanza; n, nmero de pacientes.
El uso, por ejemplo, de nifedipino sin carga previa de lquidos, condiciona el

riesgo de una disminucin sbita de flujo placentario, y el riesgo siempre pre-
sente de muerte in utero.
En el mundo han habido excelentes resultados con labetalol; no obstante, en
Mxico no est disponible en el Cuadro Bsico de los Servicios de Salud Pbli-
cos ni en el mercado privado.
Antihipertensivos
Alfametildopa (AMD)
Aldomet, tabletas de 250 y 500 mg.
Dosis mxima 2 g/da, intervalo entre dosis c/8 h.
Tiempo para inicio de accin: 4 a 6 h.
Frmaco de accin central agonista de receptores -2 en tracto solitario de fi-
bras nerviosas en el puerto, inhibiendo el flujo simptico central.
Efectos secundarios: sedacin, resequedad de boca.
Frmaco de primera lnea dado que en seguimientos de las madres y los fetos
expuestos hasta los siete aos de vida no ha mostrado efectos adversos.
Hidralazina
Apresolina, tabletas de 10 y 50 mg, mpulas de 10 mg.
Dosis mxima 250 mg/da, intervalo entre dosis c/6 h
t1/2: 1 hora.
Vasodilatador directo de msculo liso arteriolar con relajacin del mismo.
Activa guanilatociclasa y acumulacin de guanilmonofosfato (GMP) cclico in-
tracelular.
Vasodilatacin potente con aumento de frecuencia cardiaca (FC), contractili-
dad y retencin de lquidos.
620 Captulo 80
Nifedipino
Adalat, cpsula de 10 mg.
Bloquea conductos del calcio.
Dosis inicial 10 mg c/4 a 6 h, dosis mxima 200 mg/da.
Labetalol
Antagonista competitivo y adrenrgico postsinptico. No disponible en Mxico.
Captopril
Inhibidor de la enzima convertidota de angiotensina (ECA), el cual debe ser
descontinuado en el embarazo y no prescribirse por los efectos adversos.
Anticonvulsivos
Sulfato de magnesio
mpulas de 1 g en 10 ml.
Inhibe la liberacin de acetilcolina (suprimiendo el efecto excitador) y disminu-
ye la sensibilidad de la placa terminal motora a la acetilcolina.
Bloquea el influjo neuronal de calcio que obstruye atrs del conducto de glutamato.
Prevencin
Si entendemos como prevencin una medida que permite que un evento ocu-
rra, entonces no existe ningn frmaco, y la nica medida es no embarazarse.
Por otro lado, existen medicamentos que han sido empleados con el fin de re-
trasar lo suficiente la aparicin del cuadro clnico, para permitir la maduracin
pulmonar y sistmica fetal, y permitir su supervivencia. En este sentido las con-
clusiones actuales son:
Suplementacin con vitamina C/E

Dos estudios prospectivos y aleatorizados, con ms 4 000 pacientes de alto y bajo
riesgo, informaron que no disminuye la tasa de preeclampsia, pero s incrementa
los riesgos de bajo peso al nacimiento, bito y acidosis al nacimiento.
Suplementacin con calcio

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) determin que cuando la suple-
mentacin de calcio es comparada contra placebo, aun en reas geogrficas con
deficiencia de calcio, no se obtiene ningn beneficio en la reduccin de pree-
clampsia o bajo peso al nacimiento.
Este frmaco, utilizado en dosis de 1 mg/kg de peso (dosis usual de 80 a 100 mg/
da), e iniciado en la semana 13 de gestacin hasta el final del embarazo,
Preeclampsia 621
permite una reduccin del riesgo de preeclampsia y otros resultados adversos

(cuadro 80-6). Por lo tanto, en poblacin de riesgo vale la pena intentar su uso.
Recurrencia
El riesgo de recurrencia es diferente para cada paciente. No obstante, dos fac-
tores son decisivos: la edad gestacional de inicio del cuadro previo y la grave-
dad del cuadro. En aquellas pacientes con cuadros graves (p. ej., sndrome de
HELLP) temprano en el embarazo (> 28 SG) el riesgo es ms elevado (cuadro
80-7).
El seguimiento a largo plazo en las pacientes ha permitido observar que mu-
chas de ellas desarrollarn hipertensin crnica, enfermedad miocrdica y
complicaciones cardiovasculares. Adems, el hecho de que factores de riesgo
sean comunes entre la preeclampsia y la ateroesclerosis, nos permite deducir
que es probable que sean un mismo proceso en diferentes momentos fisiolgi-
cos de la paciente. Siendo la preeclampsia la antesala de complicaciones a largo
plazo (cuadro 80-8).
Cuadro 80-6 Uso de cido acetilsaliclico para prevencin de preeclampsia

y sus complicaciones
Desenlace RR IC al 95%
Preeclampsia 0.83 0.77-0.89
Parto pretrmino 0.92 0.88-0.97
Muerte neonatal 0.86 0.76-0.98
Bajo peso al nacimiento 0.90 0.83-0.98
Con 37 500 pacientes enrolados en 59 estudios alrededor del mundo.
Cuadro 80-7 Riesgo de recurrencia para sndrome de HELLP y preeclampsia

Autor HELPP Preeclampsia
Sibai, et al 34-45%
Sibai, et al 65%
Sullivan, et al 19-27% 23-43%
Sibai, et al 3%
Lie 13%
Van Pampas, et al 2% 16%
Chames, et al 6% 55%
622 Captulo 80
Cuadro 80-8 Factores de riesgo comn en preeclampsia y ateroesclerosis

Hipertensin
Obesidad
Diabetes mellitus
Edad avanzada
Hipercolesterolemia
Dislipidemia
Microalbuminuria
Sndrome antifosfolpidos
Vasculitis
Trombolia
Manejo expectante de preeclampsia severa

En los casos que presentan preeclampsia severa, en pacientes con menos de 32
a 34 SG, en algunos lugares del mundo han intentado llevar a cabo un manejo
expectante.
Cuadro 80-9 Indicaciones para resolucin del embarazo en las siguientes

48 h en preeclampsia severa
Indicaciones maternas:
Hipertensin grave descontrolada ( 160 mmHg o, 110 mmHg, o

ambas); no obstante, dosis mximas recomendadas de 2 antihipertensivos
Eclampsia
Edema agudo pulmonar
Desprendimiento placentario
Oliguria (< 0.5 ml/kg/h) no resuelta con administracin de lquidos
Signos de eclampsia inminente (cefalea persistente o alteraciones
neurolgicas)
Dolor epigstrico o de cuadrante superior, persistente
Sndrome de HELLP o plaquetas < 100 000/mm3
Deterioro de la funcin renal (creatinina srica < 1.4 mg/dl)
Indicaciones fetales:
Desaceleraciones tardas repetitivas en trazo de tococardiografa
Desaceleraciones variables graves
Variabilidad a corto plazo menor de 3 ms
Perl biofsico 4 en 2 ocasiones, con 4 h de diferencia entre una y otra
Peso fetal estimado < percentil a 5
Flujo Doppler telediastlico inverso
Oligohidramnios grave
Preeclampsia 623
Los requisitos son:

Estar en un hospital de tercer nivel.
Personal (obstetra o mdico materno-fetal, enfermeras, personal para-
mdico) con experiencia en este manejo.
Instalaciones adecuadas para llevar a cabo una cesrea de urgencia.
Forma de monitorizar a la paciente (en aspectos clnicos, bioqumicos y
hemodinmicas) en forma permanente.
Forma de monitorizar al feto en forma continua.
El manejo involucra estar al tanto de cambios que indiquen la necesidad de in-
terrumpir el embarazo en las siguientes 48 h (cuadro 80-9). Esto no implica que
el embarazo pueda resolverse por cesrea. Con base en el ndice de Bishop po-
demos predecir el comportamiento cervicouterino y las posibilidades de reso-
lucin por parto.
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Captulo Eclampsia
Contenido
Incidencia Medidas generales
Fisiopatologa Farmacolgico
Diagnstico Sulfato de magnesio
Relacin con la edad Antihipertensivos
gestacional Vigilancia fetal
Diagnstico diferencial Va de interrupcin
Complicaciones materno- Manejo posparto
perinatales Pronstico y recurrencia
Prevencin de eclampsia Referencias bibliogrficas
Denicin
Es el desarrollo de convulsiones durante el embarazo o el puerperio de pacien-
tes con signos y sntomas de preeclampsia, sin explicacin por otro motivo.
Incidencia
En pases desarrollados se presenta en 1:2 000 a 3 448 embarazos. En pases en
vas de desarrollo esta incidencia puede ser hasta 10 veces mayor.
Fisiopatologa
Los diversos mecanismos involucrados son: encefalopata hipertensiva con
vasoespasmo, edema cerebral, hemorragia cerebral y encefalopata metablica.
Diagnstico
Las crisis convulsivas se acompaan de:
Cefalea: 50 a 79%.
Cambios visuales: 19 a 32%.
Hipertensin severa: 20 a 54%.
Hipertensin leve: 30 a 60%.
Sin hipertensin: 16%.
625
626 Captulo 81
Cuadro 81-1 Frecuencia de incidencia de eclampsia relacionada con

la edad gestacional
Edad gestacional (semanas) Frecuencia (%)
Anteparto 88-53
28 91
21-27 7.5
20 1.5
Posparto 11-44
Temprano: < 48 h 21
Tardo: > 48 h < 28 das 79
Proteinuria leve: 38%.

Proteinuria severa: 48%.
Sin proteinuria: 14%.
Algo importante de estos datos es que, pese a que las cifras tensionales estn
normales o no se presente proteinuria, la eclampsia siempre debe tenerse en
cuenta como un diagnstico tentativo e implementar medidas teraputicas en-
caminadas al manejo de esta afeccin.
Relacin con la edad gestacional

A pesar de que las crisis convulsivas son ms frecuentes al final del embarazo, la
edad gestacional por s sola no es til para descartar la posibilidad de la presen-
tacin clnica (cuadro 81-1).
Para explicar la presencia de crisis convulsivas existen mltiples causas, las cua-
les tienen que ser apropiadamente descartadas (cuadro 81-2).
Cuadro 81-2 Diagnstico diferencial

Accidente vascular cerebral
Hemorragia intracerebral
Rotura de aneurisma o malformacin
Trombosis cerebral arterial o venosa
Angiomas
Encefalopata hipxica isqumica
Enfermedad hipertensiva
Encefalopata hipertensiva
Feocromocitoma
(Contina)
Eclampsia 627
Cuadro 81-2 Diagnstico diferencial (continuacin)

Lesin que ocupa espacio en el sistema nervioso central
Tumor cerebral
Absceso
Metstasis de enfermedad trofoblstica gestacional
Enfermedades metablicas
Hipoglucemia
Hiponatremia
Uremia
Secrecin inadecuada de hormona antidiurtica
Etiologa infecciosa
Meningitis
Encefalitis
Sndrome de leucoencefalopata posterior reversible
Trombolias
Prpura tromobocitopnica trombtica
Sndrome de pospuncin de duramadre
Epilepsia idioptica
Vasculitis cerebral
Complicaciones materno-perinatales
La mortalidad materna oscila de 0 a 1% en pases en desarrollo, pero se estima
en un 14% en pases pobres. Esta diferencia abismal se debe a la capacitacin
mdica y a los recursos disponibles en pases como Reino Unido.
Adems de la alta mortalidad, la morbilidad materna puede ser altamente
frecuente para ciertos desenlaces (cuadro 81-3).
En el aspecto perinatal, la mortalidad es de 5.6 a 11.8%, mientras la morbili-
dad es diversa, dependiendo bsicamente de la edad gestacional.
Las principales afecciones neonatales son:
Parto pretrmino: 50% (25% < 32 SG, 25% > 32 SG).
Restriccin del crecimiento intrauterino: 18%.
Prevencin de eclampsia
Hace muchos aos, el Dr. Lpez-Llera un eminente obstetra mexicano, acu el
trmino inminencia de eclampsia. Aunque hoy da dicho trmino ya no est
en boga, es importante reconocer que la preeclampsia severa es de amplio es-
pectro y que existen pacientes que exhiben manifestaciones de afeccin severa
en un grado casi inminente de una convulsin (convulsiona una de cada 36
pacientes con este cuadro).
628 Captulo 81
Cuadro 81-3 Complicaciones maternas asociadas con la eclampsia

Desenlace Frecuencia (%)
DPPNI 7-17
CID 7-11
Edema pulmonar 3-5
Insuciencia renal aguda 5-9
Neumona por aspiracin 2-3
Paro cardiorrespiratorio 2-5
Sx HELLP 10-15
Hematoma heptico 1
DPPNI, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta; CID, coagulacin vascular
diseminada; Sx, sndrome.
En este momento parecera til aplicar sulfato de magnesio para prevenir

esta grave complicacin. Se ha demostrado que el uso del sulfato de magnesio
vs placebo en preeclampsia severa reduce el riesgo de convulsin en un 61%, de
2 a 0.6 (RR 0.39 IC 0.280.55). Cuando se compara con fenitona, el riesgo de
convulsin disminuye en 69% (RR 0.31 con IC de 0.20-0.47).
El nmero necesario a tratar para prevenir un caso de eclampsia se ha estableci-
do en 71; por lo tanto, si es posible monitorizar a la paciente y controlar los efectos
secundarios del sulfato de magnesio, entonces, sin lugar a duda, debe utilizarse.
Tratamiento
Medidas generales
Decbito izquierdo.
Prevenir lesiones maternas.
Apoyo ventilatorio y cardiovascular (RCP bsico y avanzado).
Oxgeno 8 a 10 L/min, con simetra de pulso objetivo > 92% de satura-
cin.
Aspirar vmito y secreciones de la cavidad oral.
Monitoreo fetal (uso de cardiotocgrafo continuo).
Farmacolgico
Sulfato de magnesio
A continuacin se detalla el uso de sulfato de magnesio, con base en el esquema
de Zuspan:
Eclampsia 629
Bolo inicial 6 g IV, pasar en 15 a 20 minutos.

Nueva convulsin posterior al bolo inicial, pasar otro bolo de 2 g en 3 a
5 minutos.
Mantenimiento: 2 g/h en infusin intravenosa.
Contina con convulsiones: amobarbital 250 mg IV en 3 a 5
minutos.
El nico frmaco que se ha observado que tiene efecto, no slo en la prevencin
de eclampsia sino tambin en la recurrencia de los episodios, es el sulfato de
magnesio. Existen dos formas de manejo en la actualidad (figura 81-1). Eviden-
temente, las dos requieren de conocer el frmaco. Lo anterior lo menciono por-
que si tomamos en cuenta que en Mxico la nica presentacin que existe es de
l g/10 ml, para aplicar los 10 g intramusculares, debemos aplicar 50 ml (5 g) en
cada glteo como dosis inicial.
Los niveles de sulfato de magnesio deben encontrarse entre 4 a 8 mEq/L.
Adems, es importante monitorear los siguientes signos vitales:
Frecuencia cardiaca.
Frecuencia respiratoria.
Uso de msculos accesorios para la respiracin.
Diuresis horaria.
Reflejos osteotendinosos.
Otros frmacos que en algn momento se emplearon para la eclampsia fueron
la difenilhidantona y el diazepam, en la actualidad ambos en desuso.
Antihipertensivos
Tanto o ms importante que el uso del sulfato de magnesio es el control de las
cifras de tensin arterial para evitar la recurrencia de eclampsia. El manejo debe
ser lo suficientemente enrgico para lograr este cometido, pero no tan drstico
que disminuya tan bruscamente la TA y comprometa la vascularidad cerebral
materna o uteroplacentaria. Se ha sugerido el uso de:
Hidralazina 5 a 10 mg IV c/15 min.
Labetalol 20 a 40 mg IV c/15 min.
Nifedipino VO 10 a 20 mg c/30 min (mximo 50 mg/h).
El objetivo es llevar la TA entre 140 a 160/90 a 110 mmHg.
Vigilancia fetal
Hay que tomar en cuenta que durante la crisis convulsiva se presentan hipoxia
e hipercarbia maternas que se asocian con:
Bradicardia fetal transitoria.
Desaceleraciones tardas.
Taquicardia compensatoria.
Aumento de la frecuencia y tono de la actividad uterina.
630
Diagnstico o inminencia
Captulo 81
Zuspan Pritchard
Dosis inicial: 4-6 g IV en 10-20 min

Bolo inicial: 4 g IV, 4-15 min
y 10 g IM
Dosis de mantenimiento: 2-3 g IV/hora 5 g IM c/4 h
Duracin del tratamiento: hasta 24-48 h posterior

a la interrupcin del embarazo
Figura 81-1 Uso de sulfato de magnesio en eclampsia.

Eclampsia 631
No obstante lo anterior, el riesgo de prdida del bienestar fetal no es una indica-

cin de cesrea de urgencia y, bajo estas condiciones (inestabilidad materna),
existe el riesgo de muerte materna.
Va de interrupcin
La va de interrupcin est dictada por la edad gestacional (la cual se encuentra
relacionada de manera inversa con el xito de una induccin de trabajo de par-
to), el ndice de Bishop (directamente proporcional con la tasa de partos) y las
condiciones maternas y fetales.
La cesrea est indicada cuando:
Existe indicacin obsttrica.
Se presentan desaceleraciones que persisten 10 a 15 minutos pese a
maniobras de reanimacin.
Hay indicios de estado fetal no alentador (riesgo de prdida del bienes-
tar fetal).
Se observa desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPP-
NI).
< 30 SDG con ndice de Bishop < 5.
Puede intentarse un parto cuando no existe ninguna de las condiciones anterio-
res y se ha asegurado la posibilidad de monitoreo continuo. En estos casos se
recomendar:
Uso de oxitocina.
Bloqueo peridural, si las plaquetas se encuentran > 50 000/mm3.
En caso contrario opioides como analgsico.
Manejo posparto
La interrupcin del embarazo no es motivo para descuidar a la paciente, ante la
alta prevalencia de eclampsia posparto. Aunque las crisis pueden presentarse
tan tardamente como 28 das posparto, el periodo crtico son las primeras 24 a
48 h. Durante este lapso se recomiendan las siguientes acciones:
Balance de lquidos (tanto de aquellos ingeridos como de los liberados).
Mantener la diuresis > 25 ml/h.
Control de TA < 155/105 mmHg.
Sulfato de magnesio por 24 h.
Labetalol 200 mg c/8 h
Nifedipino 10 mg c/6 h.
Pronstico y recurrencia
La probabilidad de recurrencia de eclampsia en embarazo subsecuente es de
alrededor del 2%, pero este valor puede aumentar en pacientes con hipertensin
arterial sistmica crnica (HASC) severa pregestacional.
632 Captulo 81
No se ha encontrado asociacin con dficit neurolgico al seguimiento,

siempre y cuando el apoyo ventilatorio y el manejo sean adecuados.
Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia.

The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008; vol 1.
Hirshfeld Cytron J, Lam C, Karumanchi SA, Lindheimer M. Late postpartum
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Norwitz ER, Chaur-Dong, Repke JT. Acute complications of preeclampsia. Clin
Sibai BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol,
2005;105:402-10.
INTRAPARTO Parte
VI
Captulo Mecanismo del trabajo

82 de parto
Contenido
Definiciones Fase activa prolongada

Teoras del inicio del trabajo de parto Detenciones del descenso
Reflejo de Ferguson y la segunda etapa del
Estrgenos, progesterona, prosta- trabajo de parto
glandinas Etapa 3: Alumbramiento
Eje hipotlamo-hipfisis-supra- Espontneo
renales fetal Dirigido
Catecolaminas Manual
Movimientos cardinales Etapa 4: Estabilizacin fisiolgica
Etapas Referencias bibliogrficas
Etapa 1: Dilatacin y borramiento
Etapa 2: Expulsin
Fase latente prolongada
Deniciones
Parto: conjunto de fenmenos que llevan a la expulsin del feto y anexos.
Trabajo: es el producto de fuerza por distancia.
Trabajo de parto: es el producto del trabajo mecnico que conlleva a la expul-
sin del feto y anexos.
Teoras del inicio del trabajo de parto

Todava hoy no se conocen completamente los mecanismos por los cuales se
inicia el trabajo de parto. No obstante, una serie de factores actan sobre el
miometrio permitiendo las contracciones uterinas y el proceso del trabajo de
parto (figura 82-1).
633
634
Prostaglandinas Progesterona Estrgeno/progesterona

Captulo 82
Oxitocina INICIO DEL Reejo de Ferguson

TRABAJO DE PARTO
Integridad del eje

Cortisol materno y fetal
hipotlamo-hipsis-suprarrenal
Figura 82-1 Hiptesis del inicio del trabajo de parto.

Mecanismo del trabajo de parto 635
Reejo de Ferguson
El estiramiento del cuello uterino (crvix) produce incremento de la actividad
uterina. Propio del final del embarazo, el aumento del volumen uterino y su
contenido, adems de la disminucin de progesterona, causan que se eleve la
presin intrauterina; asimismo provoca desprendimiento de las membranas, lo
que produce liberacin de prostaglandinas.
Estrgenos, progesterona, prostaglandinas

Los niveles de progesterona disminuyen a nivel local (membranoplacentario), re-
tirando su efecto uteroinhibidor y facilitando la produccin de prostaglandinas.
Se ha comprobado que las prostaglandinas estn involucradas con el inicio
de parto de forma espontnea. Producen contracciones uterinas y modificacio-
nes cervicales. La prostaglandina sintetasa se localiza en las membranas fetales
y la decidua vera (mucosa en la que se transforma el endometrio al momento de
la concepcin), desde donde se producen las prostaglandinas, mismas que a su
vez aumentan los receptores de oxitocina (figura 82-2).
Eje hipotlamo-hipsis-suprarrenales fetal

Los niveles de cortisol fetal se han propuesto como uno de los mecanismos
potenciales de inicio del trabajo de parto. A nivel experimental, en fetos de bo-
rrego hipofisectomizados y en fetos humanos anenceflicos, se han observado
embarazos prolongados. Por otra parte, la infusin de ACTH desencadena tra-
bajo de parto.
Fosfolipasa
Receptor de oxitocina
cido araquidnico cido araquidnico

PGF2
no estericado estericado
Lquido amnitico
Oxitocina
Membranas
fetales
Decidua
Figura 82-2 Mecanismos del trabajo de parto.
636 Captulo 82
Catecolaminas
Pueden jugar un papel en el mantenimiento e iniciacin del trabajo de parto.
Desde el punto de vista fetal, la integridad del eje HHS es crtico y desde el pun-
to de vista materno, es la respuesta del estrs del trabajo de parto.
Podemos concluir que si bien es cierto que ninguna de las teoras sobre el
inicio del trabajo de parto por s sola explica este fenmeno, parece que se com-
binan en forma simultnea.
Movimientos cardinales
Dentro del mecanismo de trabajo de parto, el feto debe realizar los siguientes
movimientos:
1. Encajamiento.
2. Descenso.
3. Flexin.
4. Rotacin interna, explicado por los mecanismos de Polosson y Trillat,
mecanismo ceflico, y de Jorrouse, del suelo plvico.
5. Extensin.
6. Rotacin externa.
7. Expulsin (resto del cuerpo fetal).
Debemos pensar que aunque se describen los movimientos cardinales por se-
parado, stos realmente se producen en forma simultnea y coordinada. Por
ejemplo, el encajamiento, descenso y flexin se combinan; posteriormente se
presentan una rotacin interna, extensin, parto de la cabeza y finalmente la
rotacin externa, parto del resto del cuerpo fetal.
ETAPAS
En forma prctica, el trabajo de parto es un proceso continuo que inicia con las
modificaciones cervicales secundarias a las contracciones uterinas y termina
con el alumbramiento. Para su estudio y con fines de homologa, se ha dividido
en tres o cuatro etapas (figura 82-3).
Etapa 1: Dilatacin y borramiento

Una vez establecidas las contracciones uterinas de suficiente intensidad y fre-
cuencia, como para ejercer un efecto sobre el crvix y producir modificaciones
en el mismo, esta etapa concluye cuando una dilatacin y borramiento permi-
ten el paso del feto.
Las contracciones deben cumplir con el triple gradiente descendente:
1. Propagacin descendente: empieza en los dos marcapasos y se propaga
hacia el crvix.
10
1 Fase de aceleracin
2 Fase de pendiente
mxima
8 3 fase de desaceleracin
6
Dilatacin
cervical
cm
4
2
1 2 3
Segunda
0 Fase de latencia Fase activa etapa TP
0 8 10 12 14 16
Tiempo (horas)
Figura 82-3 Grca del trabajo de parto.
2. Duracin: en el fondo > cuerpo > segmento.

3. Intensidad: fondo > cuerpo > segmento.
En un periodo de 10 minutos se registran las contracciones uterinas. Cuando
utilizamos un tocodinammetro, se estiman la duracin y la intensidad. Se uti-
lizan unidades Montevideo para evaluar las contracciones. 1 UM = 1 mmHg.
Se menciona que son necesarias 150 a 300 UM para decir que es un trabajo de
parto efectivo. Cada contraccin debe cumplir con ciertos requisitos:
Duracin: 30 a 90 segundos.
Intensidad: crean una presin de 20 a 50 mmHg.
Frecuencia: ocurren cada 2 a 4 minutos.
Cuando estos requisitos se cumplen podemos esperar que la velocidad de dila-
tacin se produzca de la siguiente forma:
Multparas: 1.5 cm/h.
Nulparas: 1.2 cm/h.
Tradicionalmente se refieren en la literatura 10 cm de dilatacin y 100% de bo-
rramiento (ms delgado que una hoja de papel). No obstante, hay que tomar en
cuenta que, en el feto con restriccin o de peso bajo (por ejemplo con 8 cm), basta
para que corra el riesgo de prdida del producto.
Etapa 2: Expulsin
Una vez alcanzada la dilatacin y el borramiento completo se lleva a cabo el
descenso en la presentacin (figura 82-4).
638 Captulo 82
Descenso
Dilatacin
0 8 10 12 14 16
Tiempo (horas)
Figura 82-4 Relacin dilatacin y descenso.
Cuando hemos llevado a cabo la conduccin de infinidad de trabajos de

parto, tenemos la oportunidad de encontrar anormalidades en la curva de tra-
bajo de parto tanto en la primera como en la segunda etapas (cuadro 82-1).
Existe un recurso teraputico para cada una de estas anormalidades, pero se
debe hacer una recapitulacin del trabajo de parto y una reevaluacin de la
paciente antes de continuar con medidas teraputicas.
Fase latente prolongada
En ocasiones hay confusin y se determina el inicio de esta fase en un momento
de falso trabajo de parto. Por lo tanto, se sugiere:
Dejar descansar a la paciente, hidratacin y deambulacin.
Evaluar condiciones fetales.
Iniciar conduccin del trabajo de parto o inductoconduccin.
Fase activa prolongada

El estimar el peso fetal permite no pasar por alto macrosoma fetal o, peor an,
un canal de parto sin las dimensiones apropiadas para un trabajo de parto (este
factor es independiente del peso fetal). Por otra parte es importante la evalua-
cin de la contracciones uterinas en lo que respecta a frecuencia, duracin e
intensidad; en algunos casos slo se requiere de monitoreo estrecho y uso apro-
piado de oxitocina con el fin de aumentar las contracciones uterinas.
Cuadro 82-1 Anormalidades de la curva del trabajo de parto

Trmino Nulpara Multpara Recurso sugerido
Fase latente 20 h 14 h Evaluar
prolongada condiciones
cervicales
Fase activa 1 cm/h 1.5 cm/h Estimar peso
prolongada fetal, evaluar
actividad
uterina
Detencin de 2h 2h DCP?
fase activa
Descenso 1 cm/h 2 cm/h DCP?
prolongado
Detencin del 1h 1h DCP?
descenso
Desaceleracin 3h 1h DCP?
prolongada
(8-10 cm)
Detencin de
segunda
etapa:
Sin analgesia 2h 1h DCP?
Analgesia 2h 2h
epidural
DCP, desproporcin cefaloplvica.
Detenciones del descenso y la segunda etapa

del trabajo de parto
Se pueden suscitar cuando existe una desproporcin cefaloplvica o cuando la
presentacin no es la pensada desde un principio. Por ejemplo, cuando el tra-
bajo de parto ya est avanzado, con las membranas rotas, hasta este momento
puede ser que nos demos cuenta que la presentacin es plvica o que la variedad
de posicin es posterior directa o presentacin de cara.
Etapa 3: Alumbramiento
Inicia con el nacimiento del producto y termina con la expulsin de la placen-
ta. El trmino aproximado son 10 minutos durante una cesrea y 30 minutos
durante el parto.
Existen, a saber, tres tipos de alumbramiento:
640 Captulo 82
Espontneo: sin frmacos o maniobras, se espera hasta que se expulsa la

placenta.
Dirigido: en el momento del nacimiento, una vez que aparece el hombro
posterior se inicia una infusin de oxitocina y se mantiene durante el
alumbramiento.
Manual: se introduce la mano en el tero y se busca el plano entre la pla-
centa y el tero; se separa la placenta y se atrae la misma hacia la salida.
Cuando ha pasado un tiempo razonable y no se ha presentado el alumbramien-
to, podremos recurrir al alumbramiento manual. Es crtico evitar una retencin
placentaria por traccin excesiva de cordn y ruptura del mismo.
Etapa 4: Estabilizacin siolgica

Se considera un periodo de dos horas a partir de la conclusin del alumbra-
miento. En este periodo la mayora de las constantes vitales de la paciente re-
gresan a valores estables.
La confianza no es buena compaera del mdico. Muchos colegas nos he-
mos fijado como meta el parto o resolucin del embarazo. No obstante, el em-
barazo no termina aqu. En el puerperio una serie de complicaciones graves
pueden presentarse. El trmino observacin debe ser rigurosamente llevado a
cabo. Ms que contemplacin, nos referimos a evaluacin frecuente de condi-
ciones uterinas, cantidad de sangrado cada 30 a 60 minutos, condiciones hemo-
dinmicas, etc. El identificar complicaciones en forma temprana puede ser la
diferencia entre la vida y la muerte. Por ltimo, es importante mencionar que
no se debe desestimar ningn dato que presente la paciente (dificultad respira-
toria, taquicardia, vrtigo, etctera), o peor an, atribuirlo a algo normal del
embarazo.
Creasy RK. Management of labor and delivery. 1st ed. Maden, Blackwell Science,
1997;65-66:73.
Friedman EA. Evolution of graphic analysis of labor. Am J Obstet Gyencol,
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Friedman EA. The functional division of labor. Am J Obstet Gyencol, 1971;109:
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Schwarcz R. Obstetricia. 3a ed. Buenos Aires: Editorial Librera El Ateneo,
1970;185-6:242-3.
Captulo Induccin del trabajo
83 de parto
Contenido
Introduccin Dinoprostona
Definiciones Misoprostol (cytotec)
Epidemiologa Misoprostol vs oxitocina
Induccin indicada vs electiva Primer y segundo trimestres
Mtodos Factores asociados con el xito
Mtodos no farmacolgicos Referencias bibliogrficas
Mtodos farmacolgicos
Oxitocina
Introduccin
En la prctica clnica utilizamos los siguientes trminos para definir estos me-
dicamentos:
Maduracin cervical: se emplea para modificar las condiciones cervicales.
Induccin del trabajo de parto: sirve para iniciar el trabajo de parto.
Incremento de las contracciones uterinas: es administrado con la finali-
dad de regularizar las contracciones uterinas, para que stas produzcan
cambios cervicales continuos.
Por lo tanto, alguno de los aqu mencionados puede tener ms de una finalidad
(p. ej., oxitocina). Ms adelante se revisa la farmacologa de los uterotnicos.
Deniciones
Trabajo de parto: es el proceso en el que el feto se mueve del medio intrauterino
al extrauterino. Este diagnstico clnico es definido como la iniciacin y perpe-
tuacin de las contracciones uterinas, con el objetivo de producir borramiento
y dilatacin cervical progresiva.
Induccin del trabajo de parto: aqu las contracciones uterinas se inician por
medios mdicos o quirrgicos, antes de la aparicin espontnea del trabajo de
parto.
Induccin electiva: es el inicio directo del trabajo de parto, sin razn mdica u
obsttrica. Se define as a aquella donde no existe una indicacin mdica defini-
da y sin ventaja para el neonato.
641
642 Captulo 83
Induccin fallida de trabajo de parto: la incapacidad para alcanzar una dilatacin

cervical de 4 cm y 90% de borramiento, o por lo menos 5 cm (sin importar el
borramiento) despus de un mnimo de 12 a 18 horas de rotura de membranas y
administracin de oxitocina (teniendo como objetivo 250 unidades Montevideo
o cinco contracciones en 10 minutos).
Epidemiologa
En Estados Unidos, el nmero de embarazos sometidos a induccin de trabajo
de parto se ha elevado del 9.5 al 21.3% de 1990 al 2003. Esta tendencia est de-
finida por condicionantes fuera de la ndole mdica.
Induccin indicada vs electiva

La induccin indicada tiene mltiples beneficios, puesto que en la balanza el
riesgo/beneficio no da lugar a duda (cuadro 83-1).
En el caso de la induccin electiva se han argumentado la conveniencia del
mdico, el deseo de una fecha especfica por parte de la paciente, beneficios
como la disminucin de la ansiedad materna y el aumento de cumplimiento y
apego al tratamiento mdico, as como utilidad cuando los cambios fisiolgicos
son marcados.
Mtodos
En la actualidad contamos con mltiples recursos para la induccin del trabajo
de parto y la maduracin cervical. De inicio los podemos dividir en dos grandes
grupos: los no farmacolgicos y los farmacolgicos (cuadro 83-2).
Cuadro 83-1 Indicaciones y contraindicaciones ms frecuentes para una

induccin del trabajo de parto
Indicaciones Contraindicaciones
Rotura prematura de membranas Placenta previa
Diabetes mellitus Mala posicin fetal
Enfermedad hipertensiva inducida Prolapso de cordn con feto vivo
por el embarazo Antecedente de cesrea previa
Muerte fetal con incisin no Kerr
Enfermedad materna Infeccin genital de la madre
Embarazo de 41 semanas de Desproporcin cefaloplvica
gestacin
Multiparidad
Induccin del trabajo de parto 643
Cuadro 83-2 Mtodos para induccin del trabajo de parto

Maduracin no farmacolgica:
Herbales: aceite de ruda, zarzamora, comino y aceite de ricino
(los remedios herbales tienen un papel incierto)
Diversos: bao caliente, actividad sexual, estimulacin de mamas y
acupuntura/estimulacin nerviosa
Modalidades mecnicas: uso de dilatadores higroscpicos (laminaria),
sonda de Foley
Mtodos quirrgicos: maniobra de Hamilton, amniotoma
Farmacolgicos:
Oxitocina
Prostaglandinas
Prepidil
Misoprostol: el uso de 25 g c/4-6 h aumenta las probabilidades de parto
en las siguientes 24 h de su uso. An no ha sido etiquetado para su venta
bajo esta indicacin por la FDA
Mifepristona: aunque parece mejor que el placebo para la maduracin
cervical, se desconocen los efectos materno-fetales adversos
Relaxina: datos insucientes posteriores a la revisin de Cochrane
Mtodos no farmacolgicos
Aqu se agrupan los herbales (ruda, zarzamora y comino), las relaciones sexua-
les, la estimulacin mamaria, la maniobra de Hamilton, la amniotoma, los m-
todos mecnicos (que incluyen la laminaria o dilatado higroscpico e ingerir
aceite de castor), los quirrgicos, y la acupuntura (con estimulacin nerviosa
elctrica transcutnea).
No existe evidencia cientfica necesaria para recomendar su uso como in-
ductores de madurez cervical. En trminos generales, tampoco se conoce el
mecanismo exacto, pero lo que estimulan es la liberacin de prostaglandinas y
oxitocina.
Tienen riesgos como infecciones, sangrado, rotura de membranas y des-
prendimiento prematuro de placenta normoinserta.
Mtodos farmacolgicos
Oxitocina
Es un nonapptido que se produce en el hipotlamo, pasa a la neurohipfisis y
de all es liberado al torrente circulatorio por estmulos provenientes del cuello
uterino (crvix), vagina y por amamantar.
Las mujeres con embarazos a trmino llegan a tener un mximo nocturno
con su liberacin, lo que coincide con la disminucin de los estrgenos/
644 Captulo 83
progesterona; estos mximos aumentan durante el segundo y tercer periodos

del trabajo de parto.
Su vida media es de 5 a 22 minutos y la concentracin mxima plasmtica
se ha establecido en los 20 a 30 minutos previos al nacimiento del recin na-
cido (RN).
Aumenta sus receptores (RNAm) al trmino del embarazo hasta unas 300
veces, en comparacin con las no embarazadas; se encuentran en la decidua y
en el miometrio, y comienzan a aparecer a partir de las 13 semanas de gestacin.
Activan a la fosofolipasa C-inositol, que incrementa el calcio intracelular y pro-
duce la contraccin uterina.
Con respecto a la dosis utilizada en la induccin del trabajo de parto, se
puede afirmar que:
Dosis til promedio: 8 mUI/minuto.
Dosis antidiurtica: 20 mUI/minuto.
Dosis txica: ms de 40 mUI/minuto.
Hay que tomar con reservas este ltimo dato, ya que adems de la dosis se de-
ben estimar el tiempo de administracin del frmaco, la velocidad de infusin
y la cantidad de soluciones parenterales administradas.
Para ciertos efectos secundarios, algunas patologas concomitantes en la pa-
ciente la hacen ms propensa a dichos efectos.
Los principales efectos secundarios son:
Hiperestimulacin uterina: > 5/10 min, duracin de la contraccin > 2
min, < 1 min de reposo entre contracciones.
Taquisistolia: hiperestimulacin uterina, ms cambios en la frecuencia
cardiaca fetal.
Hiponatremia: existe el riesgo de esta complicacin como parte de una
retencin de lquido y un fenmeno dilucional. En caso de presentarse,
la correccin para sodio < 120 mEq/L debe ser lenta.
Hipotensin: no se desarrolla en pacientes que se encuentran en la terce-
ra etapa del trabajo de parto tras infusin de bolo de 10 IU IV.
Con el fin de obtener inductoconduccin del trabajo de parto, se han sugerido
en la literatura dos regmenes de administracin de oxitocina (cuadro 83-3).
Cuadro 83-3 Protocolos de administracin de oxitocina
Dosis
Dosis inicial Incremento Intervalo mxima
Rgimen (mU/min) (mU/min) (min) (mU/min)
Dosis baja 0.5-2.0 1-2 15-60 20-40
Dosis alta 4-6 4-6 15-30 40-60
En varios estudios se han comparado ambos protocolos, y se concluy que el

esquema de dosis altas parece ser lo ms seguro y efectivo con los siguientes
resultados:
Acorta el tiempo de nacimiento en 2 horas.
Disminuye la tasa de cesreas (11.7 vs 17.3% bajas dosis)
Sufrimiento fetal (5.3 vs 5% dosis bajas)
Inductoconduccin fallida ( 5.9 vs 11.9% bajas dosis)
Los casos de hiperestimulacin aumentan, pero sin demostrar resulta-
dos adversos neonatales. Adems, este efecto se revierte fcil y rpida-
mente, disminuyendo o suspendiendo la infusin de oxitocina.
Se han identificado pacientes no candidatas al uso de oxitocina, entre las que es-
tn mujeres con crvix desfavorable, obesas o sin antecedentes de parto vaginal.
Dinoprostona
Las prostaglandinas son agentes efectivos, que son de utilidad en la maduracin
cervical y facilitan la induccin del trabajo de parto. Las endgenas inducen
cambios enzimticos que promueven el rompimiento de fibras de colgena, fa-
cilitan el rearreglo de las mismas y alteran la matriz extracelular, lo que resulta
en ablandamiento cervical y borramiento.
En el caso de la dinoprostona (anlogo de prostglandina E2), se introdujo al
mercado con la esperanza de ser utilizada como inductor del trabajo de parto
en forma segura. Sin embargo, tiene varias desventajas: su costo es elevado, re-
quiere refrigeracin, ya que se vuelve inerte con facilidad, y es difcil de conse-
guir en Latinoamrica. Por lo anterior, no es un medicamento de eleccin en
pases subdesarrollados, y en cuanto a las ventajas sobre misoprostol, tiene un
perfil menor de efectos secundarios maternos y fetales, pero no exento.
Un importante factor es el pH vaginal, que afecta la eficacia de la dinopros-
tona en gel. Con pH < 4.5 se obtienen los peores resultados.
Misoprostol (cytotec)
Anlogo sinttico de la prostaglandina E1 (PGE1), es seguro y barato. Aunque
su indicacin inicial (1998) fue la de tratar la lcera gstrica ocasionada por
antiinflamatorios no esteroideos, a partir del 2002 la FDA la aprob para su uso
como inductor del trabajo de parto, as como para la terminacin de embarazos
en el primer trimestre.
Se absorbe en forma rpida por la va oral, pero tambin se puede administrar
en forma sublingual, rectal y vaginal. Funciona al aumentar la actividad de la co-
lagenasa en el cuello uterino al alterar la matriz extracelular e incrementar los
niveles de elastasas, glucosaminoglucanos, dermatn sulfato y cido hialurnico,
as como el calcio intracelular; todo lo anterior relaja el msculo cervical, desorga-
niza su tejido conectivo (elastinas) y tambin estimula las contracciones uterinas.
Tras su administracin, el inicio de accin depender de la va: en la oral
tarda de 8 a 27 minutos, mientras que en la vaginal son de 21 a 72 minutos en
646 Captulo 83
promedio; si esta ltima se asocia con gel tarda ms, debido a la falta de disolu-
cin de la misma.
Asimismo, las dosis repetidas se estabilizan dentro de los 2 primeros das de
su administracin. De igual manera, se dice que la administracin vaginal es
igual de efectiva que la oral y con menos efectos adversos, pero la oral disminu-
ye el riesgo de coriamnioitis.
Las dosis varan de acuerdo al trimestre del embarazo en que se va a admi-
nistrar:
Primer trimestre 600 a 1 000 g c/24 h.
Segundo trimestre 400 g c/3 a 6 h.
Tercer trimestre 25 a 50 g c/3 a 6 h.
Las diferentes dosis previas tienen un xito del 89 al 93%.
Estos son los efectos ms frecuentes y graves:
Sndrome de hiperestimulacin (contracciones de ms de 90 segundos
de duracin, o ms de cinco contracciones en 10 minutos).
Taquisistolia (ms de seis contracciones en 10 minutos durante 20 minu-
tos).
Hipersistolia (una contraccin de ms de 2 minutos de duracin).
Rotura uterina (5.6% vs 0.2% parto espontneo).
Se han documentado efectos teratognicos, as como fiebre, nusea, diarrea y
manifestaciones similares al resfriado comn, en menos del 1% de los fetos que
tomaron una dosis promedio de 800 g en el primer trimestre. Tambin incre-
menta la resistencia uteroplacentaria, pero sin afectar el flujo umbilical.
El uso de misoprostol oral vs vaginal 400 g c/4 h por 24 h aumenta el tiem-
po (30.5 +/ 14.4 h vs 18.3 +/ 8.2 h) necesario para obtener la resolucin del
embarazo va vaginal.
Por otra parte, las mujeres reportaron que el misoprostol vaginal es ms
aceptable que otros mtodos. Slo el 8% de las pacientes present alteracin en
el trazo de tococardiografa (taquisistolia).
Cuando utilizamos misoprostol debemos considerar que los receptores de
oxitocina aumentan, por lo que sus dosis deben ser bajas. Sin embargo, los bajos
niveles de oxitocina se prefieren en embarazadas de alto riesgo, donde el feto
tiene un incremento del riesgo de intolerancia al trabajo de parto.
Misoprostol vs. oxitocina

Un estudio de investigacin prospectivo realizado entre 1996 y el 2000 report
que el misoprostol (25 g c/4 h) y las dosis bajas de oxitocina de escalada mni-
ma parecen ser igual de efectivas para la maduracin cervical.
Primer y segundo trimestres

Cuando se compara el manejo expectante con misoprostol para complicaciones
tempranas del embarazo, este ltimo es muy superior (cuadro 83-4).
Cuadro 83-4 xito en el tratamiento de complicaciones tempranas

del embarazo
Tratamiento Entidad clnica
Huevo muerto
y retenido Aborto incompleto
Misoprostol 81 99
Expectante 28 94
Los nmeros representan el porcentaje de pacientes con cuadro resuelto en los siete das
posteriores al diagnstico.
Por otra parte, al diagnosticar huevo muerto y retenido, el xito aumenta

cuando utilizamos una combinacin de manejo mdico (misoprostol), para la
induccin de trabajo de aborto, y evacuacin quirrgica (cuadro 83-5).
Factores asociados con el xito

Debido a los costos e implicaciones del xito de una induccin del trabajo de
parto, se ha hecho un enorme esfuerzo por analizar los factores de riesgo aso-
ciados con ste (cuadro 83-6).
Cuadro 83-5 Evacuacin completa en 48 h posterior al diagnstico

Manejo quirrgico 94.8%
Manejo mdico 62%
Manejo expectante 39%
Los nmeros representan el porcentaje de pacientes con cuadro resuelto y que ameritan
ms procedimientos.
Cuadro 83-6 Caractersticas asociadas con una induccin del trabajo

de parto exitosa
Maternas Favorable
Paridad Multpara > primpara
Talla Alta
Peso Bajo
IMC Bajo
Fetales
Peso fetal < 3 500-4 000 g
(Contina)
648 Captulo 83
Cuadro 83-6 Caractersticas asociadas con una induccin del trabajo

de parto exitosa (continuacin)
Cervicales
ndice de Bishop >5
Fibronectina fetal Positiva
Ecografa transvaginal Cuello uterino corto
IMC, ndice de masa corporal.
Cuadro 83-7 Efecto de la condicin cervical preinduccin sobre

la probabilidad de xito
Nm OR
Cuello Nm Nm controles/ o
Autor uterino pacientes casos/% % RR IC
Dublin ? 4 620 1 017/19.4 3 603/9.9 1.77 1.50-2.08
Seyb ? 1 267 143/17.5 1 124/7.8 1.89 1.12-3.18
Johnson Total 7 282 2 647 4 635 1.77 1.46-2.11
favorable 3.00 2.38-3.73
Yeast Total 7 224 1.7 1.4-2.0
favorable 2.8 2.5-3.2
OR, ndice de probabilidad; RR, riesgo relativo; IC, ndice de conanza.
Cuadro 83-8 Metaanlisis de fFN e IB en la prediccin de induccin

del trabajo de parto exitosa
Resultado Predictor Estudios N LR IC
Induccin exitosa fFN 6 572 1.49 1.20-1.85
IB 4 355 2.62 1.88-3.64
Parto vaginal fFN 3 281 1.37 0.99-1.89
IB
Parto vaginal en fFN 2 174 2.09 0.85-5.17
< 24 h IB 2 166 2.41 1.61-3.60
Induccin de
parto fFN 1 83 3.54 1.55-8.09
< 12 h IB 1 83 2.75 1.50-5.06
Alcanzar por lo fFN 1 97 1.04 0.71-1.53
menos 5 cm IB 1 106 3.64 0.98-13.59
En lo que respecta a las condiciones cervicales, contar con un crvix favora-

ble prcticamente eleva al doble la probabilidad de xito (cuadro 83-7).
En diversas partes el mundo, los investigadores se han enfocado a explorar
marcadores bioqumicos, tales como la fibronectina fetal; no obstante, el peso
especfico del ndice de Bishop es mayor.
Por lo tanto, para establecer un pronstico de xito son ms que suficientes
las caractersticas de la pacientes (clnicas y de antecedentes) aunadas a una
exploracin fsica apropiada (cuadro 83-8).
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Captulo Vigilancia fetal intraparto
Contenido
Introduccin Monitoreo electrnico de la

Antecedentes histricos frecuencia cardiaca fetal
Puntos finales de sufrimiento fetal/ Pruebas de estimulacin
hipoxia intraparto vibroacstica
Marcadores bioqumicos Oximetra de pulso fetal
Apgar intraparto
Encefalopata hipxico-isqumica Comparacin entre mtodos de
Hipoxia perinatal vigilancia
Evaluacin neurolgica a largo plazo Conclusiones
Herramientas o mtodos para la Referencias bibliogrficas
vigilancia intraparto
Auscultacin intermitente de la
frecuencia cardiaca fetal
Introduccin
La hipoxia intraparto es un evento raro, aunque el monitoreo fetal de este tipo
es un tema muy importante, ya que el resultado clnico de esta hipoxia puede
llevarnos a una parlisis cerebral infantil, que resulta desastrosa para el indivi-
duo, la familia y su entorno.
El inters en el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) durante el traba-
jo de parto se inici en el siglo xix por los esfuerzos del Dr. William Little, quien
pensaba que todo el proceso del parto era el responsable de la parlisis cerebral
infantil.
Fue en el decenio de 1950 cuando el Dr. Hon desarroll el monitoreo fetal
interno en Yale. No obstante, en Montevideo, el Dr. Caldeyro-Barca tuvo ma-
yores avances en la interpretacin del registro fetal. Despus de eso, se asocia-
ron las desaceleraciones fetales variables severas con hipoxia fetal.
Con estudios experimentales en chimpancs se obtuvo informacin de la
integracin fetal entre los patrones de la FCF, el pH fetal y los cambios hemodi-
nmicos que se suscitan, y se establecieron interrelaciones importantes.
651
652 Captulo 84
En 1971, la Comisin Nixon para el Retraso Mental adopt la meta de dis-

minuir este problema en un 50%, basndose en las mismas especulaciones del
Dr. Little.
Puntos nales de sufrimiento

fetal/hipoxia intraparto
Algo crucial al momento de implementar una estrategia (mtodo de monitoreo in-
traparto) es saber cmo se va a evaluar el resultado de dicha estrategia (punto final).
Marcadores bioqumicos
Entre los mltiples marcadores estudiados podemos mencionar el pH, el lacta-
to, el lactato/piruvato, el dficit de base, las catecolaminas, la eritropoyetina y la
adenosina.
La determinacin del pH es el nico marcador que mantiene una relevancia
clnica, pero este estado cido-base alterado tiene que correlacionarse con la
modificacin del medio intracelular y la repercusin funcional-orgnica, para
que tenga sentido clnico.
Apgar
Al principio, se pens que el puntaje de esta evaluacin era sinnimo del grado
de hipoxia intraparto. Despus, gracias al estudio de Sykes se evidenci que slo
14% de los recin nacidos (RN) con acidemia al momento del nacimiento tuvie-
ron Apgar < 7 a los 5 minutos, pero de los RN con Apgar < 7 a los 5 minutos
slo 19% presentan acidemia.
Por lo tanto, si lo consideramos como el nico parmetro tendremos mu-
chos falsos positivos y falsos negativos.
Encefalopata hipxico-isqumica
Es un estado clnico que se caracteriza por hipotona, crisis convulsivas y coma.
Esta condicin tiene el potencial de predecir la discapacidad futura en el neuro-
desarrollo. Sin embargo, no es patognomnico de los RN con acidemia, pues
aquellos con infeccin, hipoglucemia, hemorragia intracraneal o alteraciones me-
tablicas tambin los presentan.
Hipoxia perinatal
Para poder relacionar la hipoxia perinatal con resultados adversos neonatales,
se deben cumplir los cuatro postulados esenciales, con base en el American Co-
llege of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y la Academia Americana de
Pediatria (AAP).
1. Profunda acidemia metablica o mixta (pH < 7.00) en muestra arterial
del cordn umbilical.
Vigilancia fetal intraparto 653
2. Apgar < 4 a los 5 minutos.

3. Secuelas clnicas neurolgicas en el periodo neonatal inmediato, inclu-
yendo crisis convulsivas, hipotona, coma, o encefalopata hipxico-is-
qumica.
4. Disfuncin sistmica multiorgnica en el periodo neonatal inmediato.
Evaluacin neurolgica a largo plazo

En la mayora de los estudios actuales no slo se evala el estado inmediato del
recin nacido, sino que se revisa el desarrollo neurolgico a lo largo de varios
aos (entre los dos y los cinco aos) para conocer cmo se relacionan las altera-
ciones intraparto con el dao neurolgico en todo aspecto.
Lo anterior tiene relevancia si se observa que en el momento de nacer, el
recin nacido no expresa todo el potencial de dao del estado hipxico; por
ejemplo, dao en tractos neurolgicos del habla, entre otros.
Lo complicado de estos seguimientos y el establecimiento de los puntos fina-
les del dao radica en la necesidad de un seguimiento a largo plazo.
Herramientas o mtodos para la vigilancia

intraparto
Auscultacin intermitente de la frecuencia
cardiaca fetal
Segn los grandes estudios, una vigilancia con auscultacin intermitente es un
excelente mtodo de vigilancia, siempre y cuando se cumplan los requisitos es-
tipulados por ACOG en 1995:
Vigilancia 1 a 1 (una paciente con un mdico o enfermera).
Atencin continua, con auscultacin cada 15 minutos durante la prime-
ra fase de trabajo de parto y cada 5 minutos durante la segunda fase del
trabajo de parto, en embarazos de riesgo.
Cuando el embarazo es de bajo riesgo, la monitorizacin por ausculta-
cin se realiza cada 30 y cada 15 minutos, en la primera y segunda fases
de trabajo de parto, respectivamente.
Dicha auscultacin debe llevarse a cabo despus de las contracciones
uterinas.
Es evidente que, aunque el procedimiento es muy sencillo, resulta muy costoso
en la prctica privada e imposible en la institucional. Por ello, donde se tiene
acceso se prefiere el monitoreo electrnico.
Monitoreo electrnico de la frecuencia cardiaca fetal

Desde el decenio de 1960, el uso de la monitorizacin electrnica de la frecuen-
cia cardiaca fetal se ha diseminado como un mtodo de vigilancia intraparto.
654 Captulo 84
Para realizar una vigilancia del parto, se utilizan ciertos trminos que se con-
sideran internacionales (cuadro 84-1).
Si se desea tomar esta prueba como reactiva o como elemento tranquiliza-
dor, es decir, un estado de bienestar fetal intraparto, se debe contar con FCF
basal normal (110 a 160 latidos por minuto), tener una variabilidad normal
(6 a 25) y no presentar desaceleraciones tardas.

Patrn Denicin
Lnea basal La frecuencia cardiaca fetal (FCF) promedio alrededor
de incrementos de cinco latidos por min durante un
segmento de 10 min, excluyendo:
Cambios peridicos o episdicos
Periodos de marcada variabilidad en la FCF
Segmentos de lnea basal que dieren por ms de 25
latidos/min
La basal debe estar por un mnimo de 2 minutos en un
segmento de 10 min
Variabilidad Las uctuaciones en la FCF de dos ciclos por minuto o
de la basal mayores. La variabilidad es cuanticada en forma visual
como la amplitud entre el valle y el pico:
Ausente: amplitud no detectable
Mnima: amplitud < 5 latidos/min
Moderada (normal): amplitud 6-25 latidos/min
Marcada: rango de amplitud > 25 latidos/min
Aceleracin Un incremento visual aparente (aparicin de un pico de menos
de 30 segundos a partir de la basal calculada ms reciente)
La duracin se estima del inicio (de la elevacin de la FCF
basal) al trmino (regreso a la FCF basal)
En 32 semanas de gestacin (SG), la duracin debe ser
> 15 segundos, pero menor de 2 min
Antes las 32 SG, la duracin deber ser > 10 segundos,
pero menor de 2 min
La aceleracin prolongada dura 2 min, pero < 10 min
Si la aceleracin dura 10 min se considera un cambio
de la basal
Bradicardia FCF basal menor de 110 latidos/min
Desaceleracin Se presenta en asociacin con una contraccin uterina,
temprana una disminucin gradual y visualmente aparente de la
frecuencia cardiaca
El nadir de la desaceleracin ocurre al mismo tiempo que el
pico de la contraccin
(Contina)

(continuacin)
Patrn Denicin
Desaceleracin Se presenta en asociacin con una contraccin uterina, una
tarda disminucin gradual y visualmente de la frecuencia cardiaca
El pico, nadir y recuperacin de la desaceleracin ocurren
despus del inicio del pico y la terminacin de la
contraccin, respectivamente
Taquicardia FCF basal mayor de 160 latidos/min
Desaceleracin Ocurre una abrupta (de la aparicin al nadir menor de 30
variable segundos) disminucin visual aparente de la FCF por
debajo de la basal
Desaceleracin Disminucin visual en la FCF por debajo de la lnea basal
prolongada Desaceleracin de 15 latidos/min o ms; dura 2 min,
pero menos de 10 min de la aparicin al regreso a la
basal
Electronic fetal rate monitoring: research guidelines for interpretation of Institute
of Child Health and Human Development Research Planning Workshop. Am J Obstet
Gynecol, 1997;177:1385-90.
El trmino riesgo de prdida del bienestar fetal (nonreassuring) es un patrn

inespecfico dentro de la monitorizacin intraparto, que no puede predecir en
forma confiable si el feto est bien oxigenado, deprimido o acidtico.
Se considera un patrn de riesgo de prdida del bienestar fetal cuando se
presentan:
Desaceleraciones leves a moderadas mayores, por ms de 30 minutos.
FCF basal entre 100 y 100 latidos, sin aceleracin, pero conservando la
variabilidad.
Taquicardia < 160 o bradicardia < 100 latidos por minuto.
Variabilidad > 5 o < 25.
Desaceleraciones tardas.
Desaceleraciones prolongadas.
Ante estas circunstancias, se debe tener la posibilidad de llevar a cabo otra prue-
ba para evaluar el estado fetal (pulsioximetra, Saling, etctera), o considerar
una cesrea.
Pruebas de estimulacin vibroacstica

La estimulacin vibroacstica no se considera una herramienta para eva-
luar el bienestar fetal en aquellas pacientes con riesgo de prdida del bienes-
tar fetal.
656 Captulo 84
Oximetra de pulso fetal intraparto

Mediante los principios fsicos de pletismografa y espectrofotometra se deter-
minan la frecuencia cardiaca y la saturacin fetal de oxgeno.
El sensor es colocado en la piel de la mejilla del feto y la informacin es leda
por una computadora en forma continua.
Los factores que influyen en la lectura del pulsioxmetro son las condiciones
locales del tejido (congestin, color y grosor de la piel, as como presencia de
vermis); contracciones uterinas y su intensidad, cambios de postura maternos.
Los que no afectan son la presencia de meconio, la altura sobre el nivel del mar
o la cantidad de hemoglobina fetal.
Comparacin entre mtodos de vigilancia

Para conocer los beneficios reales de la vigilancia se ha mencionado que debera
compararse un mtodo determinado contra ninguna vigilancia; sin embargo,
nunca se ha intentado por no ser tico.
Cuadro 84-2 Comparacin de mtodos de vigilancia intraparto

Intervencin RR (IC al 95%) Desenlace Escenario
Auscultacin 0.85 (0.59-1.23) Mortalidad Como mtodos
intermitente vs perinatal primarios de
tococardiografa global vigilancia
electrnica intraparto
0.50 (0.31-0.80) Crisis convulsivas
continua (12
estudios, con
1.74 (0.97-3.11) Parlisis cerebral
37 000
infantil
participantes)
1.66 (1.30-2.13) Cesrea
1.16 (1.01-1.32) Frceps
OFP + TCG vs TCG 0.68 (0.47-0.99) Cesrea Riesgo de

(cinco estudios prdida del
con 7 424 bienestar fetal
participantes)
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East CE, Chan FY, Colditz PB, Begg LM. Fetal pulse oximetry for fetal assessment in
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RR, riesgo relativo; IC, intervalo de conanza; OFP, pulsioximetra fetal; TCG,
tococardiografa continua.
Entonces, se ha establecido la comparacin entre la auscultacin intermiten-

te y la tococardiografa electrnica continua (cuadro 84-2) como el mtodo
principal.
Los resultados indican que el monitoreo electrnico, como mtodo de vigi-
lancia intraparto, no ofrece ninguna ventaja sobre la vigilancia intermitente de
la FCF. Adems, no reduce las tasas de parlisis cerebral infantil.
La pulsioximetra slo tiene cabida en los casos donde se piensa en un diag-
nstico de probable riesgo de prdida del bienestar fetal, con base en TCG,
siendo el nico objetivo la disminucin del nmero de cesreas.
Conclusiones
Se encuentra lejos el momento de contar con un mtodo de vigilancia

intraparto que pueda identificar en una fase tan temprana el dao hipxico-
isqumico, que de verdad no deje secuela alguna.
Una carrera febril en el estudio por ecografa Doppler en el territorio de
la restriccin del crecimiento intrauterino se est desarrollando en todo el
mundo, y el autor espera que algunos de los conocimientos se puedan aplicar
en este campo igual de prioritario.
Alrevic Z, Devane D, Gyte GML. Continous cardiotocography (CTG) as a form

of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. The
Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007;4.
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Captulo Atencin del parto
Contenido
Definicin Fases de la actividad uterina

Acciones El feto durante el parto
Historia clnica Periodos del trabajo de parto
Exploracin fsica Alumbramiento
Registro cardiotocogrfico Puerperio
Pruebas de laboratorio Comentario
Control del dolor Referencias bibliogrficas
Medidas generales
Denicin
El parto es un conjunto de fenmenos que conducen a la expulsin del feto y de
los anexos ovulares (placenta, lquido amnitico y membranas). Cuando se lle-
va a cabo sin alteraciones se trata de un parto normal.
Acciones
Para la atencin de un parto normal es necesario que, de preferencia, una sola
persona le d seguimiento a la atencin de la paciente, desde su llegada al hos-
pital o lugar donde se atender el parto.
Historia clnica
Los datos a recabar son edad, antecedentes familiares, personales y reproducti-
vos, el control realizado durante el embarazo actual, acompaado de los exme-
nes de laboratorio, ecografas y pruebas de bienestar fetal, motivo de consulta y
padecimiento actual, incluyendo caractersticas del trabajo de parto.
Exploracin fsica
Se considerar peso actual, incremento ponderal, talla, signos vitales (tempera-
tura, presin arterial, frecuencia cardiaca), presencia o no de edema. Hay que
realizar una exploracin manual mediante las cuatro maniobras de Leopold,
medir el fondo uterino y el permetro abdominal y auscultar la frecuencia car-
diaca fetal.
659
660 Captulo 85
Otras acciones que deben efectuarse son: exploracin genital inspeccio-

nando mediante tacto bimanual vulva, vagina, perin; la posicin (anterior,
central, posterior); consistencia (dura, media o blanda); borramiento (%);
dilatacin (cm) del cuello uterino, as como la integridad o no de la bolsa
amnitica.
Adems, se explorar la capacidad de la pelvis mediante la valoracin de sus
dimetros, y se valorar la presentacin fetal y su altura, de acuerdo a los cuatro
planos de Hodge. El nmero de exploraciones vaginales ser cada una o dos
horas, dependiendo de la evolucin del parto.
Registro cardiotocogrco
La dinmica uterina y la frecuencia cardiaca fetal se miden mediante un cardio-
tocgrafo, con la finalidad de controlar la efectividad y el nmero de las con-
tracciones. Con ello se obtendr una progresin adecuada del trabajo de parto
y se vigilar la frecuencia cardiaca fetal.
Se puede monitorear el parto en forma continua o intermitente, ya sean pa-
cientes de alto o bajo riesgo. En las primeras, el monitoreo debe ser continuo y
realizado con un cardiotocgrafo; puede ser interno (mediante electrodo en
cuero cabelludo del feto) o externo.
Cuando la paciente es considerada de bajo riesgo, el monitoreo se realiza, en
promedio, cada 30 minutos en la fase activa y cada 15 minutos durante el perio-
do expulsivo.
A la paciente se le debe solicitar determinacin de glicemia srica, glucosuria,
cetonuria y proteinuria. Tambin puede pedirse determinacin de pH durante
el trabajo de parto como examen complementario, ante la presencia de altera-
cin en el trazo obtenido de la cardiotocografa.
Este estudio se realiza tomando una muestra de sangre del cuero cabelludo
del feto, cuando se presenta dilatacin cervical suficiente para visualizar el cue-
ro cabelludo y amnios roto.
Control del dolor

La administracin ya sea de analgesia, de anestesia o de ambas durante el traba-
jo de parto, disminuye la ansiedad y el dolor de la madre, as como el paso de
catecolaminas al feto.
Medidas generales
Se deben realizar higiene y rasurado vulvar, que no se efectuarn si la paciente
no est de acuerdo; enema evacuante, drenaje vesical mediante miccin espon-
tnea o colocacin de sonda vesical. Hay que colocar va intravenosa para admi-
nistrar lquidos, frmacos o sangre, segn lo requiera el caso.
Atencin del parto 661
Fases de la actividad uterina

Cuando una paciente llega a la unidad tocoquirrgica, casi siempre ha pasado
las fases cero, uno y se encuentra en la dos (cuadro 85-1).
Fue el Dr. E.A. Friedman quien dise las curvas para describir el grado y
la velocidad de dilatacin, la altura de la presentacin y la velocidad de des-
censo. Gracias a estas curvas es posible evaluar el progreso de la paciente en
el trabajo de parto y tomar decisiones cuando el clnico cree que est en una
distocia.
El mecanismo con el que se lleva a cabo un trabajo de parto normal est de-
terminado por las contracciones uterinas, por el feto y por el canal del parto. Las
contracciones uterinas tienen una intensidad de 25 a 30 mmHg durante el perio-
do de dilatacin y ascienden a 60 a 65 mmHg en el momento de expulsin.
Para medir la fuerza de las contracciones se utilizan las unidades Montevi-
deo, que se obtienen multiplicando el promedio pico de la fuerza de la contrac-
cin, en mmHg, por el nmero de contracciones en 10 minutos.
Se considera una frecuencia normal de 3 a 5 contracciones en 10 minutos, ya
que esta frecuencia se observ en el 95% de las mujeres en trabajo de parto es-
pontneo a trmino.
Cuadro 85-1 Fases de la actividad uterina

Fases Descripcin del miometrio y su reactividad
0 (quiescente) En esta fase, el tero se mantiene en un estado funcional
quiescente a travs de una serie de inhibidores:
progesterona, prostaciclinas, relaxina, xido ntrico,
pptido relacionado a la hormona paratiroidea, pptido
relacionado a la calcitonina, adrenomedulina y pptido
intestinal vasoactivo
1 (activacin sta se lleva a cabo al nal del embarazo y contina hasta
del el inicio de las contracciones. Ocurre el reblandecimiento
miometrio) cervical y aumenta el nmero de receptores para
la oxitocina y prostaglandinas a nivel de las clulas
miometriales
2 (estimulacin Aqu se lleva a cabo el trabajo de parto, por la adecuada
del accin de las protenas asociadas a la contraccin,
miometrio) incluyendo receptores para oxitocina y prostaglandinas,
activacin de canales para iones y un incremento en la
conexina-43
3 (involucin Se presenta posterior a la expulsin del feto y consiste en
del la regresin de la mujer a su estado previo al embarazo.
miometrio) Incluye involucin uterina, la eyeccin lctea y la
restauracin de la fertilidad
662 Captulo 85
El feto durante el parto

El feto cuenta con mltiples variables fetales que pueden influir en el curso del
trabajo de parto normal: tamao, situacin, presentacin, actitud, posicin, es-
tacin, nmero de fetos, anomalas fetales. Con base en su relacin con el canal
del parto, ste se puede facilitar o complicar.
Para lograr el paso por el canal del parto con xito, el feto debe realizar una
serie de movimientos (mecanismo del trabajo de parto).
Periodos del trabajo de parto

Los periodos del trabajo de parto son tres: dilatacin, expulsin y alumbra-
miento. Se puede considerar como un cuarto al posparto inmediato.
Una vez que el cuello uterino (crvix) se ha dilatado lo suficiente para per-
mitir la salida de la cabeza fetal, se dice que la paciente est completa. En este
punto, la pericia del obstetra le indicar en qu momento pasar a la paciente a
la sala de expulsin. En algunos hospitales no hay necesidad de desplazar a la
paciente, pues las camas cambian de posicin y con ello es posible atender el
parto all mismo.
Normalmente, esta fase no dura ms all de 60 minutos en la nulpara y 30
minutos en la multpara. Cuando pasa el tiempo y el beb no ha nacido, se re-
quiere reevaluar la pelvis y la posicin del feto. En todo momento se debe man-
tener controlado el estado materno y el bienestar fetal.
La sensacin de pujo se presenta como reflejo de la compresin de la cabeza
fetal sobre el suelo de la pelvis. La paciente debe ser orientada por el obstetra a
pujar slo hasta que presenta dilatacin, borramiento completo y se encuentra
en periodo expulsivo.
Durante la expulsin del feto se debe realizar la maniobra de Ritgen, la cual
facilitar el desprendimiento de la cabeza fetal. Esta maniobra se realiza colo-
cando los dedos extendidos de una mano sobre la cabeza fetal para controlar el
movimiento hacia delante y con los dedos de la otra mano, que van cubiertos
con una gasa estril para evitar la contaminacin fecal, se sujeta el mentn a
travs del tejido de la zona perineal, de modo que no se retraiga durante las
contracciones (figura 85-1).
En esta etapa pueden producirse desgarros perineales, por lo que se recomien-
da realizar una incisin quirrgica en perin y vagina, para ampliar el canal del
parto y facilitar la expulsin fetal; esta incisin se denomina episiotoma.
Se debe realizar esta incisin cuando la presentacin tiene un dimetro de 3
a 4 cm durante la contraccin uterina. La episiotoma puede ser media o media
lateral (derecha o izquierda). La ventaja de esta ltima es que no se seccionan
fibras musculares y es ms fcil su reparacin, el sangrado es menor y las pa-
cientes no refieren dolor durante el puerperio. Sin embargo, puede presentarse
prolongacin de la incisin a esfnter anal y recto, complicacin que rara vez
se presenta en la episiotoma media lateral.
Figura 85-1 Maniobra de Ritgen.
Realizar o no la episiotoma ser decisin del obstetra, quien debe tomar en

cuenta el riesgo de laceracin contra el riesgo eventual de una episiotoma.
Cuando se presente la expulsin de la cabeza fetal, se realizar la aspiracin
de secreciones nasofarngeas y la liberacin del cuello si tiene el cordn. Des-
pus se extraern el hombro anterior, el hombro posterior y el resto del cuerpo.
Para evitar transfusin maternofetal, hay que mantener al recin nacido a
nivel del introito vaginal y cortar el cordn umbilical previa colocacin de dos
pinzas de Kocher (de preferencia, antes de que el recin nacido realice la prime-
ra inspiracin).
Se debe entregar el recin nacido al neonatlogo para que le proporcione los
primeros cuidados neonatales o reanimacin, de ser necesario. El obstetra debe
continuar con la atencin de la madre.
Alumbramiento
Entre los nefitos en la atencin de parto, el nacimiento del beb contagia una
felicidad desmedida, a tal grado que se subestima el riesgo materno al momen-
to del alumbramiento.
Durante este periodo crtico tendrn que desprenderse las membranas y la
placenta, y permitir la contraccin uterina que lleva a la hemostasia. En prome-
dio dura 10 minutos; a su vez, se considera prolongado cuando supera los 30, en
cuyo caso se trata de una retencin de placenta.
La prdida sangunea considerada normal es de hasta 500 ml. En esta etapa
es importante prevenir la hemorragia, pues es una de las complicaciones ms
temidas por la gravedad y el desenlace fatal que puede tener. Se recomienda, por
lo tanto, la administracin de oxitcicos.
664 Captulo 85
Como consecuencia de la separacin de la placenta se produce un hemato-

ma retroplacentario. El desprendimiento placentario se puede presentar de dos
formas:
Shultze: el hematoma se forma en situacin central (75%), a su salida se
observa primero la fetal.
Duncan: cuando se forma en la periferia (25%), a su salida se observa pri-
mero la cara materna. Es frecuente en las inserciones bajas de placenta.
Si el estado hemodinmico de la paciente es adecuado, se debe esperar a obser-
var los signos de desprendimiento de la placenta:
Signo de Schder: consiste en observar cmo el fondo uterino asciende
(por la migracin de la placenta al segmento uterino inferior) y el tero
se desplaza hacia la lateral derecha.
Signo de Kstner: con una mano se mueve el tero hacia arriba en la re-
gin suprapbica; si el cordn que asoma por la vulva asciende al mismo
tiempo, todava no existe desprendimiento.
Signo de Ahlfeld: se debe colocar una pinza de Kocher en el cordn que
asoma por la vulva, al nivel del introito, y observar su desplazamiento.
Cuando se produce el desprendimiento placentario y se desplaza hacia
abajo, se puede observar el deslizamiento de dicha pinza entre 8 y 10 cm
en la misma direccin.
Cuando el alumbramiento se realiza en forma dirigida, es posible recurrir a al-
gunas maniobras:
Maniobra de Brandt-Andrews: se efecta una traccin del cordn con
una mano y presin suprapbica con la mano contraria.
Maniobra de Cred: con una mano se toma el fondo uterino y se realiza
una presin progresiva y firme en direccin al eje de la vagina; con la mano
contraria se toma el cordn con ligera tensin para orientar su salida.
Maniobra de Dubln: hay que enroscar las membranas sobre s mismas
con un movimiento de torsin de la placenta (despus de su expulsin),
para evitar que las membranas se desgarren y se queden en la cavidad
uterina.
Una vez que la placenta fue expulsada, de manera espontnea o en forma diri-
gida, se debe observar la integridad de la misma por su cara fetal y materna. El
cordn umbilical se inspecciona para corroborar la presencia de tres vasos (dos
arterias y una vena).
A continuacin hay que revisar el canal del parto para suturar los desgarros
que se hayan presentado, la episiotoma o ambos (fig. 85-2).
Puerperio
El puerperio puede dividirse en inmediato, cuando se trata de las primeras 24
horas; mediato, que va desde las 24 horas subsiguientes al parto (hasta los siete
das), y tardo, de los siete das hasta los seis meses (42 das).
Fondo uterino
Figura 85-2 Perl de la paciente posalumbramiento.
Comentario
No hay palabras que puedan expresar la felicidad que, en lo particular, embarga
al obstetra al momento de la atencin de un parto. Si se le considera desde el
punto de vista tecnicoadministrativo es tediosa, pero en el plano humano es
una actividad que le permite al especialista hacer una conexin con la paciente
en el momento decisivo para la vida del binomio.
Los autores de este captulo desean agradecer a aquellos mdicos que les han
dejado su valiosa enseanza, pero tambin a aquellos que con su fortaleza
han contribuido a la formacin de carcter para realizar esta actividad con se-
renidad y presteza.
Buhimschi CS, Buimschi IA, Malinow AM, Kopelman JN, Weiner CP. Pushing in labor:
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Captulo Distocia
Contenido
Definicin y clasificacin Maniobra de Kristeller

Recursos teraputicos Referencias bibliogrficas
Denicin y clasicacin
La distocia se puede definir como un trabajo de parto difcil, se caracteriza por
tener una progresin lenta y es consecuencia de las anormalidades en la presen-
tacin, posicin o desarrollo del feto; de la pelvis sea materna (contraccin
pelviana); del canal del parto, o de las fuerzas expulsivas.
Cuando esto se presenta, se sugiere realizar una nueva revisin clnica com-
pleta y revalorar a la paciente. Puede ser el momento de darnos cuenta que la
presentacin es de cara, de frente, plvica, entre otras.
Tal vez la pelvis materna no es tan amplia como lo pareca en un primer
momento (desproporcin cefaloplvica). En otros casos, slo el ajuste de la in-
fusin de oxitocina nos ayudar a mejorar la contraccin pelviana y corregir las
fuerzas expulsivas.
Recursos teraputicos
Existe una serie de recursos que se han utilizado a lo largo de la historia, pero
que se asocian con un importante nmero de morbilidad maternoperinatal y ya
no se llevan a cabo en forma electiva. Entre ellos estn los frceps altos y medios
(no contemplados en la prctica obsttrica moderna), la incisin de Duhrssen,
la extraccin plvica total y la maniobra de Kristeller.
Maniobra de Kristeller
Usar presin en el fondo uterino durante el final de la segunda etapa del trabajo
de parto es una maniobra poco documentada en la literatura, pero es muy fre-
cuente que se lleve a cabo en la prctica diaria.
Las complicaciones maternoperinatales van de leves hasta muy graves (cua-
dro 86-1).
Se ha mencionado que utilizar la fuerza de una mano abierta en el fondo
uterino en el momento de la contraccin uterina y la maniobra de Valsalva ma-
terna pueden tener alguna utilidad.
666
Distocia 667
Cuadro 86-1 Complicaciones asociadas al uso de la maniobra de Kristeller

Complicaciones maternas
Rotura uterina
Laceracin en la piel abdominal
Inversin uterina
Hipotensin
Dicultad respiratoria
Rotura heptica
Fractura costal
Lesin neurolgica u ortopdica
Registro tococardiogrco con prdida del bienestar fetal
Hipoxemia fetal o asxia
Hemorragia intracraneal
Para ello, es necesario que la fuerza se aplique en un ngulo de 30 a 40 y no

sea perpendicular al fondo uterino. No obstante, en la literatura no existen da-
tos que apoyen el uso de esta maniobra.
Allen RH. On the mechanical aspects of shoulder dystocia and birth injury. Clin
Cunningham FC. Obstetricia de Williams. 20th ed. Buenos Aires: Editorial Paname-
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Captulo Frceps
Contenido
Historia Clasificacin segn la altura de la

Definicin toma
Descripcin Indicaciones
Clasificacin Contraindicaciones
Clsicos Complicaciones
Especiales Comentario
Prerrequisitos Referencias bibliogrficas
Historia
En una poca como la actual, donde el resultado materno y perinatal excelente
es una exigencia, es difcil imaginar un momento en la historia donde la muerte
de ambos miembros del binomio era, ms que excepcin, la regla. En ese enton-
ces se desarrollaron mltiples instrumentos obsttricos que se empleaban para
la extraccin del feto (generalmente muerto) con el fin de salvar la vida mater-
na. As surgi uno de los grandes inventos obsttricos de todos los tiempos: el
frceps.
El lugar y el momento exactos se desconocen, si bien se sabe que sus creado-
res fueron miembros de la familia Chamberlein, en el siglo xvii, probablemente
en Inglaterra o Francia. Este instrumento pas varios siglos como secreto fami-
liar. Tiempo despus (siglo xix) se populariz como un instrumento til. El
principal avance radic en que se empleaba en embarazos con fetos vivos cuando
existan problemas en la segunda etapa del trabajo de parto, con resultados satis-
factorios para el binomio. A la fecha se han descrito ms de 500 variedades.
Denicin
El frceps es aquel instrumento obsttrico que permite acortar el periodo ex-
pulsivo mediante un parto vaginal instrumentado.
Descripcin
El instrumento est constituido por dos piezas de acero (hojas), las cuales cons-
tan de:
668
Frceps 669
Cuchara (con dos curvaturas: plvica y ceflica).

Tallo (une la cuchara con el mango).
Articulacin: francesa (traba) o inglesa (deslizamiento).
Mango (figura 87-1).
Clasicacin
Clsicos
Se denominan as porque son instrumentos que siguen un estilo de construc-
cin y uso aceptado como estndar a lo largo de aos. Bsicamente son tiles
para la traccin y se dividen en:
Simpson: tallos largos paralelos en forma de huso. Son tiles para trac-
cin de cabezas fetales moldeadas (p. ej., embarazos a trmino). En este
grupo se encuentran los frceps Simpson, DeLee, DeWees, Cood, Tar-
nier e Irving.
Elliot: tallos superpuestos, tiles para cabezas redondeadas (p. ej., emba-
razos pretrmino). Dentro de este grupo se mencionan los modelos Tuc-
ker-McLane, Bailey-Williamson, Luikart y Elliot.
Especiales
Son empleados para traccin y rotacin. Dentro de este grupo se encuentran los
Kielland, Barton y Piper.
Curvatura plvica
Tallo
Mango
Articulacin Curvatura ceflica
Figura 87-1 Elementos que integran un frceps.

670 Captulo 87
Prerrequisitos
A continuacin se mencionan los puntos esenciales antes de la colocacin de un
frceps; cabe destacar que de no cumplirse con alguno de ellos se hace necesario
revalorar la situacin y plantear alternativas para la resolucin del embarazo, inclu-
yendo el traslado al siguiente nivel de atencin mdica y llevar a cabo una cesrea.
Los prerrequisitos son:
Conocimiento y experiencia del operador.
Quirfano para una cesrea de urgencia.
Consentimiento informado verbal o escrito.
Presentacin ceflica.
No desproporcin cefaloplvica (DCP).
Paciente en posicin de litotoma.
Analgesia adecuada.
Vejiga y recto vacos.
Membranas rotas.
Altura de la presentacin y variedad de posicin bien conocidas.
Producto encajado.
Actitud de la cabeza en flexin.
Cuello uterino (crvix) con dilatacin completa.
No placenta previa central.
Clasicacin segn la altura de la toma

En el ao 2000, el American College Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
public los lineamientos para la clasificacin de la toma. Con este intento se
cre un sistema para unificar la forma de redaccin y publicacin de artculos
mdicos al respecto (cuadro 87-1).
Cuadro 87-1 Clasicacin segn la altura de la toma

Tipo Clasicacin
Alto
Medio Cabeza encajada arriba de +2 cm
Bajo Mayor o igual +2 cm punta anterior del crneo, pero no
en piso plvico
a) < 45
b) > 45
Desprendimiento Crneo en piso plvico
Cuero cabelludo en introito vaginal sin separar los
labios mayores
Rotacin menor de 45
Cabeza situada en el perin o sobre l
Frceps 671
C 1
+1
+2
Nivel de las
espinas citicas
Figura 87-2 Nivel en la clasicacin del American College Obstetricians and Gyneco-
logists (ACOG).
672 Captulo 87
Cuadro 87-2 Indicaciones para la colocacin de frceps

Bradicardia fetal
2o. periodo del trabajo de parto prolongado:
Primigesta: > 2 h con analgesia, > 2 h sin analgesia
Multigesta: > 2 h con analgesia, > 1 h sin analgesia
Acortamiento del periodo expulsivo: cesrea previa, cardiopata,
neuropata o problemas neuromusculares (miastenia grave)
Agotamiento materno
Cuando en la clasificacin se mencionan centmetros, se refiere a la distancia

entre el punto ms declive (vrtice del crneo sin tomar en cuenta caput) y las
espinas citicas (figura 87-2).
Indicaciones
Se han definido ciertas indicaciones para la colocacin de frceps. Aun as, con-
forme han ido avanzando los aos, parece que en la mayora de los escenarios
siguientes se opta por una cesrea (cuadro 87-2).
Contraindicaciones
Ante un trabajo de parto que no progresa en forma normal es necesario pen-
sar en una DCP, la cual constituye una de las contraindicaciones para la coloca-
cin de un frceps. Esta eventualidad puede llevar a lesiones, tanto maternas
como perinatales, importantes y de gravedad. Otras contraindicaciones son:
Presentacin no ceflica (excepto en el caso de frceps Piper).
Presentacin no encajada.
Presentacin que no avanza con traccin ordinaria (intento de frceps).
Complicaciones
En aos recientes ha surgido una serie de publicaciones enfocadas en las com-
plicaciones potenciales del uso de frceps (cuadro 87-3), algunas de las cuales
se han enfocado en el binomio madre-feto.
Por otra parte, el frceps se ha visto involucrado en mltiples complicacio-
nes tanto maternas como perinatales. En un estudio de revisin realizado por
Towner parece ponerse de manifiesto que dicho instrumento es responsable de
un aumento de riesgo para ciertos desenlaces.
En el caso de la lesin del esfnter anal existen varios factores, adems de
la aplicacin del frceps (cuadro 87-4), que contribuyen a la morbilidad.
Finalmente, el autor comenta que cuando varios factores se sinergizan, la
probabilidad de un desenlace adverso aumenta (cuadro 87-5).
Frceps 673
Cuadro 87-3 Efecto de la aplicacin de frceps sobre el desenlace

materno-perinatal
Desenlace OR IC al 95%
Hemorragia intracraneal 3.93 3.14-4.93
Convulsiones en el RN 1.32 1.21-1.44
Lesin del plexo braquial 2.36 1.86-2.99
Incontinencia anal 1.58 1.29-1,93
Incontinencia urinaria 0.95 0.83-1.09
OR, ndice de probabilidad; IC, intervalo de conanza; RN, recin nacido.
Cuadro 87-4 Efecto de factores para presentar lesin del esfnter anal
OR IC al 95%
Occipitoposterior 1.79 1.58-2.04
Macrosoma 2.17 2.08-2.28
Episiotoma 2.34 2.11-2.59
Frceps 4.46 4.35-4.57
Distocia de hombros 2.67 2.48-2.89
Cuadro 87-5 Factores de riesgo obsttrico para desgarros en esfnter anal

OR IC al 95%
No vaccum, frceps, episiotoma u OP 1.0
Frceps 13.6 7.9-23.2
OP 7.0 3.8-12.6
Vaccum 6.3 4.0-10.1

2a. etapa prolongada 5.6 3.6-8.6
Epis 5.3 3.8-7.6
Epid 3.3 1.6-6.2
Frceps + Epis 25.3 10.2-62.6
2a. etapa prolongada + frceps + Epis 24.4 6.9-86.5
Epid + frceps + Epis 41 13.5-124.4
(Contina)
674 Captulo 87
Cuadro 87-5 Factores de riesgo obsttrico para desgarros en esfnter anal

(continuacin)
2a etapa prolong + Epid + frceps + Epis 40.6 8.6-191.8
OP + frceps 21.6 6.2-75.6
OP + vaccum 9.7 3.0-30.8
OP + Epis 15.9 5.8-43.2
OP + Epis + frceps 33.8 4.8-239.5
OP + Epis + Epid + frceps
OP, variedad occipitoposterior; Epis, episiotoma; Epid, epidural; Vaccum, bomba de
extraccin al vaco.
Por lo tanto, es crtico ver la situacin en la cual un frceps es aplicado. El

escenario se matiza por la duracin de la segunda etapa de trabajo de parto, las
dimensiones tanto fetales, como de la pelvis materna, la habilidad del obstetra,
la urgente necesidad de extraccin fetal (riesgo de prdida de bienestar fetal
evaluado por registro tococardiogrfico), genuina altura de la presentacin,
etctera. De manera que si se dimensionan estos factores, entonces es posible
poner en la balanza la conveniencia de decidirse por un buen frceps o una
mala cesrea.
Comentario
Como se mencion, uno de los principales prerrequisitos para el uso de este
instrumento radica en el conocimiento y la experiencia en el uso de frceps.
Lamentablemente, este instrumento tiende a la obsolescencia debido a la dismi-
nucin en la enseanza sobre su manipulacin y al temor ante las demandas
generadas por la potencial implicacin errnea de frceps en trauma obsttrico
(lesiones por la va de interrupcin del embarazo) y secuelas de trabajos de
parto distcicos.
Por otra parte, lo cierto es que con una mala tcnica o mala indicacin se
pueden presentar complicaciones perinatales que van desde dermoabrasiones
hasta fractura de crneo o muerte perinatal, en tanto que en el aspecto materno
pueden ocurrir desgarros cervicales o vaginales, o ambos, as como prdida de
solucin de continuidad de la pared vesical inferior o del recto, con secuelas
graves para la paciente.
En conclusin, desde el punto de vista del autor, el frceps tiene un espacio
dentro de la obstetricia moderna como recurso invaluable en ciertos escenarios
donde su aplicacin evita un procedimiento innecesario (cesrea), pero slo su
uso juicioso permite obtener beneficios para el binomio.
Frceps 675
Ante ello, cabe preguntarse: verdaderamente aquellos maestros de la obste-

tricia, quienes dejaron su huella en el frceps, nos han dado un legado de siglos
que no debera morir?
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Captulo Cesrea
Contenido
Antecedentes histricos Condiciones de emergencia que

Principios obligan a una resolucin
Epidemiologa inmediata
Clasificacin Parto despus de cesrea (PDC)
Indicaciones Tcnicas y descripcin bsica
Contraindicaciones para parto Complicaciones
Induccin fallida por indicaciones Comentarios
maternas o fetales Referencias bibliogrficas
Distocia
La cesrea ha sido practicada por siglos, por lo que es referida en los mitos y
el folclor de muchas naciones antiguas. Antao era llevada a cabo en forma
universal en forma postmortem; la evidencia de que se realizaba esta ciruga
surge de textos legales: una tablilla cuneiforme que menciona la adopcin de
un recin nacido varn durante el ao 23 de Hammurabi de Babilonia (1795-
1750 aC); la Ley Regia (Ley de los reyes) proclamada por Numa Pompilius,
un rey romano de la antigedad (716-673 aC), y Mishna, la coleccin de leyes
judas antiguas (siglo ii aC a vi dC). Por desgracia, no existen documentos
mdicos antiguos que mencionen la tcnica que utilizaban y slo se conserva
el relato de una cesrea llevada a cabo en Uganda en 1879.
Su objetivo en el mundo antiguo (Mesopotamia, India, Egipto, Israel y
Roma) era que el nio, vivo o muerto, saliera del cuerpo de la madre para salvar
su alma. En el inicio del periodo medieval, la cesrea fue practicada por parte-
ras o clrigos slo en el contexto religioso.
Durante el Renacimiento, la autoridad religiosa fue separada de la cesrea y
as surgi el nacimiento por cesrea como un procedimiento mdico. De aqu
en delante ocurrieron mejoras en las tcnicas quirrgicas.
Principios
En la medicina hay cuatro principios que guan las decisiones mdicas:
676
Cesrea 677
1. Autonoma: gobierna el derecho de la paciente a escoger o rechazar el

tratamiento recomendado.
2. Beneficencia: es obligacin del mdico promover el bienestar de la emba-
razada, y que sta, a su vez, promueva el bienestar de su embarazo.
3. No maleficencia: primum non cere (primero, no daar) en cualquier ac-
cin hacia la paciente.
4. Justicia: es el principio tico basado en la poblacin.
Actuar bajo estos principios permite una relacin mdico-paciente en los mejo-
res trminos, sobre todo cuando el procedimiento no est exento de riesgos y
complicaciones.
Epidemiologa
Intentar definir o alcanzar una tasa ideal de embarazos resueltos por cesrea no
debera ser una meta, de acuerdo con la opinin de expertos, quienes mencio-
nan que las dinmicas de poblacin y el aumento en las expectativas, en lo que
concierne a resultados perinatales, evitan que tales metas puedan ser alcanza-
das. Cuando la educacin del paciente aumenta, su autonoma le permite elegir
el procedimiento que considera conveniente.
Adems, la cesrea electiva primaria practicada por peticin de la paciente
comprende 4 a 18% de todas las cesreas, y de 14 a 22% de todas las cesreas
electivas reportadas. La mayora de las pacientes eligen cesrea por tocofobia o
temor al dar a luz.
Casi 66% de los obstetras dan su beneplcito, citando una disminucin en
los riesgos de dao al piso plvico, dao fetal, mantenimiento de la funcin
sexual y conveniencia mdico-paciente.
Clasicacin
Entre las sugerencias para la clasificacin de la cesrea estn la de emergencia,
donde la vida de la madre o el feto estn en amenaza inmediata; la urgente, en
el que el compromiso de ambos no se ve amenazado; la programada, que re-
quiere una ciruga urgente en la que no hay compromiso materno o fetal, y la
electiva, en la que hay que colectar los datos maternos y un grupo disciplinario
decidir el momento exacto.
Indicaciones
La cesrea no debe considerarse como un procedimiento de rutina en ningn
escenario. Inclusive, en algunos casos, la madre tiene derecho a opinar, sobre
todo cuando, en el lmite de la viabilidad, el procedimiento representa un riesgo
para la salud materna a expensas de nulo beneficio fetal. En estas ocasiones, la
madre y los familiares deben estar al tanto para evitar controversias.
678 Captulo 88
Contraindicaciones para parto

Placenta previa.
Vasa praevia.
Cesrea clsica previa.
Miomectoma previa con acceso a cavidad uterina.
Reconstruccin uterina (ciruga de Thompkins, Jones, entre otras).
Defectos fetales tratables (mielomeningocele, hidrocefalia).
Mala presentacin fetal.
Infeccin por herpes simple activo.
Cesrea previa en paciente, quien rechaza trabajo de parto.
Induccin fallida por indicaciones maternas o fetales

Preeclampsia, eclampsia.
RCIU.
Prueba fetal con riesgo de prdida del bienestar fetal.
Diabetes mellitus (macrosoma).
Aloinmunizacin.
Distocia
Desproporcin cefaloplvica, falla en el descenso, detencin del descen-
so o dilatacin.
Mala posicin o postura que detiene el progreso del trabajo de parto con
tamao fetal normal.
Intento de frceps o intento de extractor al vaco.
Condiciones de emergencia que obligan a una

resolucin inmediata
DPPNI con hemorragia anteparto o intraparto.
Prolapso de cordn umbilical.
Trazo de tococardiografa con riesgo de prdida del bienestar fetal.
Acidemia fetal con pH en cuero cabelludo de < 7.20.
Rotura uterina.
Muerte materna.
Parto despus de cesrea (PDC)

Durante los decenios de 1980 y 1990, en Estados Unidos y el mundo entero
existi una tendencia a recomendar parto en aquellas pacientes con antece-
dente de cesrea. No obstante, a finales de los 90 una serie de artculos con
malos resultados de estos intentos elev la tasa de cesrea en dicho pas a
un nivel histrico de 29.1% en 2004 y tambin los intentos de parto a 9.2%
(cuadro 88-1).
Cesrea 679
Cuadro 88-1 Comparacin de eventos maternos adversos entre intento de

parto despus de cesrea y cesrea electiva
Intento
de Parto Parto Cesrea
Complicaciones parto exitoso fallido electiva OR IC ES
n 17 898 15 801
Rotura 124 110 14 0 N/A N/A S
uterina
Histerectoma 41 22 19 47 0.77 0.51-1.17 No
Enfermedad 7 4 3 10 0.62 0.24-1.62 No
trombo-
emblica
Transfusin 304 152 152 158 1.71 1.41-2.08 S
Endometritis 517 356 152 285 1.62 1.40-1.87 S
Muerte 3 2 1 7 0.38 0.10-1.46 No
materna
OR, ndice de probabilidad; IC, intervalo de conanza; ES, estadsticamente signicativo;
N/A, se reere a que no hay desenlaces en uno de los grupos.
En el cuadro referido puede apreciarse que las complicaciones se presentan

a pesar de que el parto sea exitoso; por lo tanto, es difcil dar una opinin sobre
el parto despus de cesrea con los resultados actuales.
Se ha intentado replantear el PDC en forma segura y hacer una seleccin
ms rigurosa de pacientes, con el objetivo de disminuir los riesgos maternos y
fetales. Hoy da dichos nuevos criterios todava no han sido publicados, pero lo
sern en breve.
Tcnicas y descripcin bsica

Basta recordar que tcnica slo existe una, pero las variantes son tantas como ciru-
janos obstetras que las realizan. Cada uno aporta su tcnica durante la ejecucin y
el resultado en sus pacientes dicta lo bueno o malo de su actuar quirrgico.
La eleccin de la incisin uterina ha sido muy criticada dentro del desarrollo
de una cesrea (cuadro 88-2).
Adems de anotar el tipo de incisin uterina, se considera til hacer una
representacin grfica en el expediente (hoja quirrgica) para que quede como
evidencia objetiva y sirva para establecer el riesgo de rotura uterina en embara-
zos posteriores (figura 88-1).
El futuro obsttrico depender de esta decisin, puesto que el riesgo de rotu-
ra uterina depende, en gran medida, de las incisiones uterinas previas.
680 Captulo 88
Cuadro 88-2 Clasicacin de la cesrea con base en la incisin uterina

Sentido de la incisin Epnimo Indicacin
Baja transversa Kerr Ms usual y con menor tasa
de complicaciones
Baja vertical Sellheim o Kronig Placenta previa, embarazo
prematuro sin segmento
desarrollado
Clsica Sanger Feto en situacin transversa
dorsoinferior, miomatosis,
cncer cervical invasivo
Complicaciones
Dentro de las complicaciones ms frecuentes existen las infecciones de herida
quirrgica, hemorragias, fiebre posquirrgica y lesin de rganos vecinos (veji-
ga, intestino, vasos sanguneos).
Tipo Kerr Longitudinal baja Incisin en J
Incisin en T invertida Clsica
Figura 88-1 Incisiones uterinas.

Cesrea 681
Comentarios
En la actualidad existe una serie de recomendaciones para el mejor resultado de
la cesrea. Las ms nuevas son:
Otorgar profilaxis antibitica.
Incisin uterina transversa.
Expansin de la incisin uterina: roma (con los dedos).
Remocin de placenta en forma espontnea.
Cierre uterino con sutura continua.
Tejido celular subcutneo 2 cm: cierre con sutura y colocar drenaje a
contraabertura.
No obstante, el criterio individual del cirujano obstetra dicta la conducta en un
procedimiento determinado.
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Captulo Anestesia en obstetricia

Dra. Dense Guzmn Lzaro
Contenido
Introduccin Caractersticas de la analgesia

Objetivos obsttrica moderna en el
Fisiologa del embarazo trabajo de parto
Bases de la analgesia moderna en el Frmacos empleados
trabajo de parto Lidocana
Nemotecnia de las tres P Bupivacana
Las fuerzas Ropivacana
El camino Opiodes
El pasajero Tcnicas actuales
Curso algolgico del trabajo de Anestesia epidural tradicional
parto Consideraciones
Primer periodo Complicaciones
Segundo periodo Bloqueo masivo y absorcin
Tercer periodo o de Puncin de duramadre
alumbramiento Reglas bsicas para la prctica de la
Caractersticas del dolor anestesia obsttrica
Vas del dolor en el trabajo de Conclusiones
parto Referencias bibliogrficas
Introduccin
El control cientfico del dolor en obstetricia ha sido uno de los ms grandes lo-
gros en la historia de la humanidad. Si se contempla el desarrollo de esta ciencia
mdica desde la remota antigedad hasta la poca actual, no dejan de maravi-
llarnos los adelantos cientficos y tecnolgicos que han sucedido para obtener
un gran xito en esta rama de la medicina, que ha permitido hacer del parto
no un sufrimiento, sino una de las ms gratas experiencias en la vida de la mujer.
Objetivos
Su principal objetivo, en la actualidad, es ayudar a que los procedimientos anes-
tsicos ayuden a resolver sin dolor los grandes problemas obsttricos de las disto-
cias, embarazos de alto riesgo y sus numerosas complicaciones, y dejen de ser
un riesgo para la madre y su hijo.
682
Anestesia en obstetricia 683
Para cumplirlo ha sido menester el descubrimiento de los agentes anestsi-

cos por inhalacin, endovenosos y locorregionales, as como los estudios de su
transmisin a travs de la placenta; los efectos colaterales indeseables sobre la
madre y el feto; las indicaciones y contraindicaciones de las tcnicas; los estu-
dios de la fisiologa uterina; el cabal conocimiento de las vas del dolor obsttri-
co; la interpretacin de las manifestaciones del sufrimiento fetal en equipo
electrnico y muchas otras variables del terreno de la perinatologa.
Fisiologa del embarazo

El embarazo, trabajo de parto, y parto, van acompaados de cambios fisiolgi-
cos importantes que el anestesilogo obstetra debe conocer para la adecuada
realizacin de su trabajo. Debemos recordar que existen circunstancias que ha-
cen que la paciente obsttrica sea diferente a la no obsttrica, y que pueden in-
fluir directa o indirectamente en la tcnica anestsica. La deformacin de la
imagen corporal, la fatiga, trastornos del sueo, temores e inestabilidad emo-
cional hacen ms difcil el manejo de la paciente embarazada.
Hay que tomar en cuenta que son dos los pacientes que pueden sufrir los
efectos colaterales de la tcnica anestsica empleada, los cambios anatomofisio-
lgicos que se estn generando en la paciente y el paso del frmaco a travs de
la barrera placentaria en un medio que puede ser hostil para el neonato.
Bases de la analgesia moderna en el trabajo

de parto
Nemotecnia de las tres P
El trabajo de parto es un proceso fisiolgico mecnico. Su progreso y conclu-
sin dependen de la interaccin de tres factores participantes, que Bromage ha
reunido en una nemotecnia llamada las tres P, por sus siglas en ingls:
Las fuerzas (powers).
El camino (passages).
El pasajero (passenger).
Las fuerzas
Son la fuente de energa que expulsa de forma gradual al feto, del tero al exterior;
estas fuerzas residen y parten del msculo uterino contrado, que durante el trabajo
de parto puede funcionar mal, como resultado del bloqueo motor secundario a la
denervacin farmacolgica que puede acompaar a la anestesia regional.
El camino
Est representado por el canal del parto, un conjunto de estructuras anatmicas
constituidas por diversos tejidos musculares en su mayora, muy inervadas y
684 Captulo 89
sensibles. Deben relajarse de manera controlada para permitir el paso suave del
feto hacia el exterior, pero tambin manteniendo cierto grado de tono muscular
que favorezca el nacimiento sin dao anatmico estructural o funcional perma-
nente para la madre.
El pasajero
Nuestro feto es el pasajero, aquel sensible a los efectos depresores directos e in-
directos, a los frmacos, tcnicas y que depende de la dinmica circulatoria,
el intercambio gaseoso, as como de nutrientes, a travs de su lnea de vida, el
cordn umbilical.
Cada uno de estos tres elementos impone sus propios requerimientos farma-
colgicos al sistema de control del dolor obsttrico que se decida utilizar, y cual-
quier tcnica de analgesia deber mantener en todo momento y condicin la
integridad fsica y fisiolgica de todos ellos, si se pretende considerarla ideal o
al menos segura.
Curso algolgico del trabajo de parto

Tradicionalmente, y desde el punto de vista obsttrico y mecnico, podemos
dividir y estudiar el trabajo de parto en tres periodos.
Primer periodo
ste tiene a su vez dos fases: se inicia con una latente, prodrmica o de madu-
racin y borramiento del cuello uterino (crvix), a la cual le sigue una fase de
dilatacin cervical, que en algunos casos puede ser lenta y otras veces ms
rpida.
Segundo periodo
Inicia con el descenso de la presentacin fetal por el canal del parto y concluye
con el nacimiento del feto.
Tercer periodo o de alumbramiento

Significa la expulsin de la placenta y las membranas ovulares.
Caractersticas del dolor

Este curso tiene condiciones cronolgicas, pero las caractersticas de tipo, in-
tensidad y duracin del dolor son diferentes para cada una de las etapas del
proceso, e incluso cambian de acuerdo con el umbral del dolor individual de
cada paciente.
Durante el trabajo de parto, el dolor tiene componentes visceral y somti-
co. El primero tiene su origen principal en la distensin del crvix y el seg-
mento uterino inferior, pero tambin involucra al tero mismo y a los anexos.
El segundo es el resultado de la distensin del piso de la pelvis, vagina y

perin.
Vas del dolor en el trabajo de parto

Las vas de transmisin del dolor durante el proceso completo involucran, de
manera progresiva, segmentos espinales torcicos inferiores, lumbares y sacros
(cuadro 89-1).
Caractersticas de la analgesia obsttrica moderna

en el trabajo de parto
Un principio bsico en anestesia obsttrica dice: la seleccin del mtodo y la
tcnica depende en todo momento de la condicin obsttrica y del estado fsico
del binomio y constituye un estndar de oro que hoy, ms que nunca, tiene vi-
gencia si se consideran la vastedad del conocimiento y los recursos disponibles
en la actualidad para el control del dolor obsttrico.
El enfoque actual est orientado hacia la analgesia sin efectos colaterales. Las
pacientes obsttricas en trabajo de parto requieren, en un principio, analgesia
pura: un balance entre la visceral y somtica debe adecuarse a la calidad e inten-
sidad del dolor de ambos tipos, que se modifica de manera muy dinmica du-
rante el trabajo de parto.
La analgesia eficaz controla de manera efectiva, o al menos suficiente, el do-
lor durante todo el trabajo de parto, considerando que los niveles de participa-
cin y la intensidad de los dos tipos de dolor son diferentes, segn el momento
del proceso.
Por ltimo, la analgesia de estas caractersticas requiere que se administre
con una tcnica que ofrezca flexibilidad suficiente para pasar rpidamente de
la analgesia de control a la analgesia quirrgica, incrementando la calidad y la
extensin del bloqueo sensitivo con la celeridad que impone la dinmica del
curso del trabajo de parto y sin alterarlo.
Cuadro 89-1 Segmentos espinales involucrados y tipo de dolor para los

distintos periodos del trabajo de parto
Periodo del trabajo Segmentos espinales
de parto involucrados Tipo de dolor
Primer periodo T10 a L1 Visceral
Periodo de transicin T10 a L1 Visceral
L2 a S2 Somtico
Segundo periodo T10 a L 1 Visceral
L2 a S4 Somtico
686 Captulo 89
Frmacos empleados
La seleccin del anestsico va a depender de las condiciones generales en que se
encuentren el binomio materno-fetal y la evolucin del trabajo de parto.
Lidocana
Es un anestsico de instauracin rpida. Su latencia es de 5 a 16 minutos y su
vida media oscila entre los 70 a 90 minutos. Los signos txicos objetivos se ma-
nifiestan cuando la concentracin en sangre alcanza 10 g por mililitro. Es til
en la segunda etapa del embarazo, partos breves y en multparas.
Bupivacana
Del tipo amida, este medicamento tiene un tiempo de latencia lento, su vida
media es de 2 a 3 horas, debe ser prescrito en la primera etapa del trabajo de
parto y produce bloqueo motor sensitivo con escasa prdida de actividad moto-
ra. Dependiendo de la dosis (0.125, 0.25 y 0.5%), el bloqueo es ms intenso
cuando incrementa su concentracin a 0.75%; por ello y por el aumento de su
efecto cardiotxico, no se recomienda para analgesia obsttrica.
Ropivacana
Tiene una estructura similar a la bupivacana, ya que tambin es un anestsico
del tipo amida de reciente introduccin en Mxico. Su tiempo de accin es largo
y su vida media es de cerca de seis horas.
Opiodes
Con frecuencia, no es necesario agregar opioides a los bolos intermitentes para
prolongar la analgesia visceral si no han transcurrido al menos de dos a tres
horas de la dosis inicial de este frmaco, y si este tiempo ha transcurrido, una
dosis equivalente al 50% de la dosis inicial de opioides restablecer el nivel de
analgesia visceral por un periodo similar.
Para el momento final del periodo expulsivo, con frecuencia la paciente re-
quiere bloqueo sensitivo de mayor intensidad y conservar ntegra su capacidad
de pujo, que se puede conseguir administrando bolo solucin de 10 a 12 ml que
contenga fentanilo, 50 a 100 g, adicionado con bupivacana o levobupivacana,
0.125%, o ropivacana y lidocana del 1 al 2%.
El parto asistido por frceps y la episiorrafia requieren analgesia quirrgica
del perin, y en esta condicin, la administracin epidural de un bolo de 10 a
12 ml de lidocana al 2% es una alternativa efectiva y aceptable.
Tcnicas actuales
La tcnica de analgesia ideal en obstetricia debe reducir, de manera significati-
va, o eliminar, el dolor del trabajo de parto, y permitir a la madre participar de
manera activa en la experiencia del nacimiento de su hijo.
Como se ha mencionado con anterioridad, debe estar exenta de efectos de-

presores sobre la madre, el feto o la progresin del trabajo de parto. Las tcnicas
actuales de control de dolor obsttrico tienen el potencial suficiente para alcan-
zar estas metas.
De todas las posibilidades de analgesia para el trabajo de parto, hoy en da las
tcnicas aplicadas en el neuroeje son las ms eficaces y seguras. La induccin y
mantenimiento de analgesia mediante la administracin de frmacos en el neu-
roeje constituye la piedra angular, as como la forma ms eficaz y segura para el
control del dolor durante el trabajo de parto.
Practicarlas con xito significa convertir un procedimiento anestsico en un
acto de balance preciso, donde se requiere administrar la cantidad exacta de
cada frmaco por la va adecuada en el momento oportuno.
Aqu se debe poner en prctica un ciclo clnico reiterado de observacin,
evaluacin, decisin e intervencin frecuentes que, lejos de liberar al anestesi-
logo de la atencin de la paciente, lo obligan a mantener un contacto ms estre-
cho con ella.
Anestesia epidural tradicional

Con frecuencia, la analgesia inducida y mantenida a travs de un catter en el
espacio epidural es el recurso ms usado para controlar el dolor durante el tra-
bajo de parto.
Si se logra instalar con xito un catter en el espacio epidural y se depositan
en l las dosis exactas de los frmacos adecuados, este tipo deber ser eficaz y
seguro en 99% de los casos para producir alivio suficiente del dolor. El fracaso
puede ocurrir en menos de 0.4% y obedece ms bien a errores en la tcnica que
a fallas de efectividad de los frmacos, u otras razones.
En su forma tradicional y simple, esta analgesia se aborda de manera farmaco-
lgica, con la administracin inicial de un bolo analgsico de carga compuesto
por una dosis plena (techo) de un opioide liposoluble, como fentanilo (50 a
100 g) o sufentanilo ms una dosis de anestsico local potente, como bupivaca-
na, levobupivacana al 0.125% o ropivacana y lidocana 0.1 y 0.2% (8 a 10 ml).
Se contina el procedimiento de analgesia con la administracin epidural
intermitente de bolos equivalentes al 25 o 50% de la dosis inicial del mismo
anestsico local, con la frecuencia necesaria para mantener la analgesia en los
niveles descritos.
Casi nunca es necesario agregar opioides a los bolos intermitentes para pro-
longar la analgesia visceral de la dosis inicial de este frmaco si no han transcu-
rrido al menos dos a tres horas. En caso de que este tiempo haya pasado, una
dosis equivalente a 50% de la dosis inicial de opioides restablecer el nivel de
analgesia visceral por un periodo similar.
Para el momento final del periodo expulsivo, la paciente requiere casi siem-
pre bloqueo sensitivo de mayor intensidad y conservar ntegra su capacidad de
pujo, lo que se puede conseguir administrando un bolo en solucin de 10 a 12 ml
688 Captulo 89
que contenga fentanilo, de 50 a 100 g, adicionada con bupivacana o levobupi-

vacana, 0.125%, o ropivacana y lidocana, 1 a 2%.
Un parto asistido por frceps y la episiotoma requieren analgesia quirrgica
del perin; en esta condicin, la administracin epidural de un bolo de 10 a
12 ml de lidocana al 2% es una alternativa efectiva y aceptable.
La tcnica epidural tradicional es la base que da sustento a la mayora de las
otras tcnicas de analgesia neuroaxial utilizadas hoy en da, como son:
1. Analgesia epidural por infusin continua.
2. Analgesia combinada, intratecal ms epidural.
3. Analgesia ambulatoria en el trabajo de parto.
4. Analgesia epidural controlada por la paciente (AECP o sus siglas en in-
gls: PCEA).
5. Analgesia intratecal continua.
Consideraciones
El objetivo de una buena analgesia obsttrica es utilizar el mnimo de frmaco,
brindando el mximo nivel analgsico. Deben evitarse los grandes volmenes
de soluciones concentradas, pues da mejores resultados y su accin se prolonga
ms si son diluidas. Adems, se alcanza mayor nmero de segmentos por mili-
gramo con la solucin diluida y la intensidad del bloqueo motor es menor.
Complicaciones
Con respecto a las complicaciones ms frecuentes que se mencionan para el
bloqueo peridural (BPD), aunque son poco frecuentes, su magnitud las hace
una verdadera urgencia obsttrica. Nos referimos a la absorcin y al bloqueo
masivo, adems de la puncin de duramadre.
Bloqueo masivo y absorcin

La introduccin de lidocana, aunque sea en forma accidental en el espacio
subaracnoideo, o su absorcin sistmica, lleva el efecto del anestsico al sistema
nervioso central, y se presentan una serie de manifestaciones tales como irrita-
bilidad, balbuceo, adormecimiento de las extremidades, bradipnea e inclusive
apnea, as como crisis convulsiva. En lo que respecta al sistema cardiovascular,
se registra hipotensin severa, taquiarritmia o bradiarritmia.
Estas complicaciones obligan al equipo obsttrico a vigiliar muy cerca a la
paciente y las constantes vitales, antes, durante y despus de un evento analg-
sico-anestsico, as como a identificar las manifestaciones de complicacin y su
rpido manejo.
Dentro de las medidas ms importantes estn:
Verificar va area permeable.
Colocar a la paciente en decbito izquierdo.
Avisar al personal de anestesiologa.
Administrar de 500 a 1 000 ml de solucin Hartman para elevar la pre-

sin arterial.
Efedrina, en caso de hipotensin severa, en dosis de 1 a 2 mg/minuto,
hasta llegar a la dosis tope de 10 mg.
Usar diazepam para regular las crisis convulsivas en dosis de 5 mg dilui-
dos en 5 ml de solucin salina para pasar en dos minutos.
Evaluar el uso de sulfato de magnesio para control de crisis convulsiva
(mismo esquema que en la preeclampsia).
En caso de apnea, sern requeridos intubacin y ventilacin mecnica.
Por ltimo, debe mencionarse que el apoyo al servicio de anestesiologa por
medio de una vigilancia estrecha de la paciente permite una pronta identifi-
cacin de las manifestaciones, lo que permitir un mejor control de las com-
plicaciones.
Puncin de duramadre
Esta complicacin puede ser advertida o inadvertida. En este caso se puede pre-
sentar fuga de lquido cefalorraqudeo, lo cual provoca efecto de sifn en las
estructuras del sistema nervioso central, que produce cefalea importante.
Generalmente, sta se presenta dentro de las primeras 48 a 72 horas del
evento anestsico. Es importante saber que cuando la paciente adopta la posi-
cin sentada o de pie aumenta la sintomatologa, misma que disminuye cuando
la paciente est en decbito.
Su manejo se basa en descartar otras etiologas de cefalea, por ejemplo pree-
clampsia severa; reposo absoluto durante 24 horas (mxime en casos de pun-
cin advertida); uso de analgsicos, como antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), e hidratacin adecuada.
En aquellos casos donde la sintomatologa no remite se puede proceder a la
colocacin de un parche hemtico como solucin definitiva. Pero, por los ries-
gos que presenta este procedimiento, slo el equipo de anesteseologa lo puede
determinar.
Reglas bsicas para la prctica de la anestesia

obsttrica
Para el mdico anestesilogo constituye un reto la aplicacin de un procedi-
miento anestsico a una embarazada, ya que se encuentra ante una mujer que,
en un aparente estado fisiolgico, tiene la mayora de sus parmetros alterados
y en la que la respuesta a los procedimientos, maniobras, frmacos, est modi-
ficada en mayor o menor grado, de acuerdo con la etapa en que el embarazo se
encuentre.
No importan la tcnica y los frmacos que el mdico anestesilogo decida
aplicar, es importante que ste cumpla las llamadas reglas bsicas para la prc-
tica de la anestesia obsttrica, que son:
690 Captulo 89
1. Evitar la hipotensin supina.

2. Aumentar la fraccin inspirada de oxgeno.
3. Administrar lquidos en calidad y cantidad.
4. Evitar administrar soluciones glucosadas.
5. Evitar broncoaspiracin.
Conclusiones
Es pertinente comentar que an en pleno siglo xxi no existe la tcnica ideal

para proporcionar a las pacientes en trabajo de parto analgesia suficiente y
libre de riesgos para el binomio.
En el logro de los objetivos de la anestesia obsttrica, un papel muy impor-
tante lo juega la buena preparacin del anestesilogo; el cuidado de la madre
antes, durante y despus del parto; la buena organizacin de los servicios de
anestesia, adems de la coordinacin con el obstetra y todos los miembros
del equipo que intervienen en los hospitales especializados en el cuidado de
estas pacientes.
La opinin externada por el Colegio Americano de Obstetras y Gine-
clogos (ACOG) refleja el compromiso del especialista: El trabajo de parto
resulta en dolor severo para muchas mujeres. No hay otra circunstancia en la
que pueda ser aceptable para una persona experimentar dolor severo suscep-
tible de intervencin segura, en tanto se encuentre bajo atencin mdica el
requerimiento de la madre es justificacin suficiente para el alivio del dolor
durante el trabajo de parto.
Angelo R, Berkebile BL, Gerancher JC. Prospective examination of epidural catheter

insertion. Anesth, 1996;84:88-93.
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COMPLICACIONES INTRAPARTO Parte
VII
Captulo Dehiscencia de episiorraa

Contenido
Introduccin Material de sutura

Indicaciones Secuencia
Clasificacin de la episiotoma Complicaciones
Media Dehiscencia
Lateral Tcnica de reparacin
Mediolateral Desgarros diversos
Grado de compromiso Referencias bibliogrficas
Tcnica de reparacin
Prerrequisitos
Introduccin
La episiotoma es uno de los procedimientos ms frecuentes en la obstetricia.
Cerca de 66% de las embarazadas en Estados Unidos se someten a ella durante
la resolucin de su parto vaginal. No obstante, la frecuencia del procedimiento
ha disminuido en diversas partes del mundo.
Indicaciones
Se ha demostrado que la episiotoma no previene ulteriores relajamientos del piso
plvico, por lo que no se justifica realizarla en forma profilctica y con este fin.
Hay una serie de indicaciones establecidas, pero slo el criterio de la persona
que atiende el parto cuenta para tomar la decisin sobre este procedimiento
(cuadro 90-1).
Clasicacin de la episiotoma
Dependiendo de la direccin de la incisin en la piel desde la horquilla, se pue-
de hacer una clasificacin de esta ciruga (figura 90-1).
693
694 Captulo 90
Cuadro 90-1 Indicaciones para la realizacin de una episiotoma

Parto pretrmino
Distocia de hombros
Macrosoma fetal
Parto plvico
Parto con frceps
Variedades posteriores
Inminencia de laceraciones vaginales
Media
En este tipo de episiotoma se lleva a cabo una corte vertical desde la horquilla
hacia el ano. Es importante que realice en la mucosa vaginal y el tejido submu-
coso para que realmente se ample el canal del parto.
Las fibras del msculo esfnter anal externo se encuentran en este espacio,
por lo que siempre existe el riesgo de lesionarlas; en caso de que ocurra, hay que
efectuar su correcta reparacin para evitar incontinencia fecal.
Lateral
Poco utilizada en nuestro medio, se realiza un corte en ngulo de 90 desde la
horquilla. Su reparacin, presenta dificultades tcnicas, pues al cortar en forma
oblicua se retraen las fibras pudiendo producir una cicatriz fruncida.
Lateral
Mediolateral Media
Figura 90-1 Tipos de episiotoma.

Dehiscencia de episiorraa 695
Mediolateral
sta es la que nos da ms amplitud del canal del parto, ya que el corte inicia en la
horquilla y se prolonga en un ngulo de 45, cuidando de no lesionar el esfnter
anal externo. Sin embargo, no podemos evitar lesiones al esfnter anal externo
en 100% de los casos; la reparacin puede tornarse complicada por el sangrado
excesivo (comparado con la episiotoma media), y el dolor en el puerperio es
ms intenso.
Grado de compromiso
Con frecuencia, las lesiones han sido clasificadas dependiendo de las estructu-
ras anatmicas que involucran (cuadro 90-2).
La clasificacin puede ser empleada al momento de describir las estructuras
que fueron comprometidas, advertida o inadvertidamente, durante la episioto-
ma. De esta forma se puede dar el seguimiento indicado a cada paciente.
Por otra parte, es importante puntualizar que, adems de las lesiones en la
parte inferior de la vagina, tambin se pueden presentar cerca de la uretra, en
la pared vaginal anterior y en los fondos de saco.
Reparar estos desgarros involucra experiencia para no formar fstulas con
rganos vecinos (recto o vejiga). Por ejemplo, hay que recordar que el grosor del
tabique vesicovaginal es de slo unos cuantos milmetros.
Tcnica de reparacin
Prerrequisitos
Conocer la anatoma del hueco plvico y del canal del parto.
Tener experiencia en la reparacin de episiotomas.
Iluminacin adecuada.
Analgesia correcta.
Contar con un ayudante para suministro de suturas, material de curacin
(gasas, compresas, etctera).
Cuadro 90-2 Clasicacin de las lesiones perineales

Sistema Estructuras involucradas
Americano Europeo
I I Piel perineal y mucosa vaginal
II II Lo anterior + msculos perineales
III III incompleto Lo anterior + esfnter anal externo
IV III completo Mucosa del ano
696 Captulo 90
Material de sutura
Dependiendo del tejido a suturar, se elegir un catgut crmico calibre 3-0 para
la mucosa rectal; para la piel, mucosa vaginal y msculos del espacio perineal
superficial podemos emplear el catgut de 1-0 o 2-0. En el caso del esfnter anal
externo se utilizar un vicril 2-0.
Secuencia
Considrese el peor escenario para resolver: una lesin que llega a la luz del
ano-recto.
1. Visualizar el ngulo ms profundo y colocar un punto de anclaje, cui-
dando de llegar a la luz rectal. El siguiente punto se hace con un avance
de 0.3 a 0.5 cm y se anuda con suavidad (figura 90-2, A); ste debe ser
invertido (figura 90-2, B). Colocar puntos separados respetando esta se-
paracin hasta llegar a la piel del perin.
Mucosa
anal Luz
del recto
Punto de anclaje
por detrs
del ngulo interno
Figura 90-2 A. Reparacin del esfnter anal externo. B. Reparacin del recto.
Figura 90-3 Reparacin de la capa supercial prxima (muscularis mucosae).
2. Mediante tacto rectal se verifica que no se palpe la sutura. Si esto ocurre

es posible que se forme una fstula. De ser as, se retiran las suturas y se
inicia otra vez. Si no, se contina con el siguiente plano, pero hay que
hacer cambio de guantes.
3. Entre el esfnter anal externo y esta submucosa existe una capa de tejido
muy delgada que debe ser suturada de la parte profunda a la superficial
con catgut con puntos continuos (figura 90-3).
4. A continuacin se tienen que buscar e identificar los extremos del esfn-
ter anal externo. Hay que recordar que este msculo es como una liga
que rodea al ano y cuando es cortado, los extremos se pierden en el es-
pesor del tejido y deben ser buscados, a veces, en el espesor del mismo
(figura 90-4A).
Extremos del
esfnter Sutura
con dos
A B puntos simples
Figura 90-4 Reparacin del esfnter anal externo.

698 Captulo 90
Figura 90-5 Reparacin de aponeurosis del esfnter anal externo.
5. Una vez identificados y tomados con pinzas, se usar una sutura de vi-
cril y afrontarlo con un punto en ocho o dos puntos simples, cuidando
de no trozar el tejido (figura 90-4B).
6. Justo aqu es necesario introducir el dedo ndice otra vez en el recto y
verificar que el esfnter tenga tono. Sin embargo, cuando la paciente ha
recibido dosis de expulsivo en ocasiones hay prdida del tono.
7. Ya verificado el tono, se procede a suturar la capa que recubre el esfnter
anal externo con sutura continua de catgut. Este paso es crtico, pues ayuda
a evitar dehiscencias y acelera la cicatrizacin del esfnter (figura 90-5).
8. El siguiente paso es suturar con puntos simples, en sentido horizontal, el
tejido profundo para afrontarlo (figura 90-6).
Figura 90-6 Reparacin del perin profundo.

Bordes
de la
piel
Figura 90-7 Reparacin de la mucosa vaginal.
9. Despus, se debe buscar el ngulo profundo de la mucosa vaginal y dar

un punto atrs como anclaje, se anuda y se prosigue con puntos conti-
nuos hasta llegar a la horquilla. Hay que evaluar la profundidad y, de ser
necesario, dar un par de puntos de afrontamiento (figura 90-7).
10. Por ltimo, habr que suturar la piel. Aqu las opciones son: puntos sim-
ples (preferidos cuando hay sangrado y riesgo de hematoma) o sutura
continua o subdrmica. En la experiencia del autor, no se aprecia venta-
ja de esta ltima, pues permite la acumulacin de sangre (figuras 90-8 y
90-9).
Figura 90-8 Reparacin de la piel del perin.

700 Captulo 90
Lnea
de
sutura
Figura 90-9 Vericacin de la hemostasia.
11. No se debe olvidar que cuando hay puntos sangrantes evidentes, stos
deben ser controlados con puntos hemostticos simples. De lo contra-
rio, se permitir la presencia de colecciones hemticas.
Alguien ha preguntado cunto tiempo le lleva al autor reparar una episiotoma,
y la respuesta es 40 a 60 minutos. Tal vez ms de uno piense que esto es mucho
tiempo, pero si se toma en cuenta que la paciente puede tener incontinencia
fecal de por vida por una mala reparacin, comparado con 30 a 40 aos, 40 a
60 minutos es mucho tiempo?
El seguimiento de la paciente es tan importante como la reparacin. En es-
tudios llevados a cabo en Mxico se ha corroborado que, aunque personal ex-
perto repare las episiotomas utilizando manometra, siempre hay prdida en la
funcin del esfnter anal externo.
Por lo tanto, un seguimiento a seis meses (con citas bimensuales) permite
evaluar la funcin rectal y referir a las pacientes que as lo ameriten con el
proctlogo en el momento oportuno.
Complicaciones
Un sinnmero de complicaciones son asociadas a la episiotoma (cuadro 90-3).
Esto no es raro si se contempla el procedimiento como una ciruga y no como
mero trmite durante la atencin de un trabajo de parto.
Dehiscencia
Existen ciertos factores predisponentes para una dehiscencia, entre los cuales es
posible mencionar: infeccin o contaminacin con material fecal, presencia de
Cuadro 90-3 Complicaciones de la episiorraa

Infecciones 0.1%
Hematomas
Extensin a 3o. o 4o. grados 11- 29%
Celulitis
Dehiscencia 0.1-2.1%
Formacin de abscesos
Incontinencia de atos
Incontinencia fecal
Fstula rectovaginal 0.1%
Alteracin de la conduccin del nervio
pudendo
Deciencia del tono del esfnter 2%

Aponeurosis necrosante
Muerte
virus del papiloma humano, tabaquismo y alteraciones de la coagulacin. Aqu

cabe agregar que la inexperiencia de quien atiende el parto tambin juega un
papel preponderante.
Tcnica de reparacin
Hoy en da se favorece la reparacin temprana en la dehiscencia. Esto involucra
la identificacin de esta complicacin, que se presenta de dos a siete das des-
pus del parto.
Se debe explorar la regin y retirar todo tejido purulento, necrtico y de
suturas. Despus, la paciente deber lavarse con agua y jabn en la regadera
durante dos das, adems de tomar antibiticos intravenosos o por va oral. Hay
que revisar cada 24 horas.
Una vez que se considera que el rea est limpia, se realiza una preparacin
mecnica del intestino la noche previa a la reparacin y la paciente debe ayunar
durante 12 horas. La reparacin se lleva a cabo siguiendo la misma tcnica des-
crita.
Los cuidados posoperatorios involucran slo medidas generales, saliendo 24
horas despus de la reparacin. Se cita a la paciente a los siete, 21 y 30 das, y
luego cada dos meses hasta dar un seguimiento por seis meses. En ese momen-
to, con base en la continencia fecal, se puede dar el alta definitiva o referir con
el proctlogo (cuadro 90-4).
702 Captulo 90
Cuadro 90-4 Cuidados posoperatorios de la reparacin de dehiscencia

Dieta baja en residuo durante siete das
Ablandador de heces slo en caso de que la paciente presente estreimiento
crnico
Calor local indirecto
Vigilancia de la evolucin
Control de dolor con antiinamatorios no esteroideos
Desgarros diversos
Cuando se tiene la presencia de laceracin o desgarros en las paredes vagina-
les, se debe considerar la extensin, y la presencia o no de sangrado. En forma
general, se acepta que si son menores de 2 cm o no sangran, o presentan ambas
condiciones, lo mejor es no suturar. De lo contrario, es factible utilizar catgut
crmico 2-0 o 3-0.
Cunningham FG. Williams obstetricia. 20 ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana,

1997:317.
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Captulo Hemorragia obsttrica
Contenido
Definicin Mejorar la perfusin

Epidemiologa Reforzar la capacidad de
Fisiopatologa transporte de oxgeno
Factores de riesgo Mantener la competencia en
Prevencin la coagulacin
Diagnstico Evitar la hipotermia
Tratamiento Complicaciones
Detener el sangrado Referencias bibliogrficas
Denicin
La hemorragia obsttrica es la prdida de > 500 ml posparto o 1 000 ml postces-
rea en las primeras 24 horas. Algo digno de mencionarse es que se ha demostrado
que las prdidas hemticas son subestimadas por la mayora de los mdicos.
Con frecuencia, en la prctica clnica la hemorragia posparto es diagnostica-
da cuando, en la sala de atencin de parto, la cantidad de sangrado excede lo
que el mdico considera normal. En otras ocasiones se diagnostica cuando el
masaje uterino y el uso de oxitocina no detienen la hemorragia.
Epidemiologa
Es la principal causa de muerte materna, sumando casi 33% de los decesos. De
hecho, 14 millones de hemorragias posparto ocurren cada ao, con una tasa
de mortalidad de 1% (1.4 millones de mujeres).
Fisiopatologa
Durante el tercer trimestre, el flujo sanguneo al tero gestante alcanza hasta
500 ml por minuto. En el momento de la tercera etapa del trabajo de parto es
necesario que el miometrio se contraiga (acortamiento de la fibra muscular) y
se disminuya la cantidad de sangre a la cavidad uterina. Adems, los procesos
de coagulacin bloquean los vasos sanguneos y la prdida hemtica.
Por lo tanto, no es difcil imaginar que ante una lesin miometrial, atona o
hipotona uterina o alteracin de la coagulacin, el proceso fisiolgico se blo-
quea desencadenando una hemorragia.
703
704 Captulo 91
Factores de riesgo
En el mbito obsttrico se menciona que aquel que atiende un parto debe saber
colocar un frceps, realizar una cesrea y una histerectoma obsttrica. Esto
porque existe la posibilidad de complicacin del proceso obsttrico, sin impor-
tar la habilidad del obstetra.
Ante cualquier atencin de parto, es importante contemplar los factores de
riesgo y tomar precauciones universales, entre otras, con base en la magnitud
del riesgo (cuadro 91-1).
Se considera que los procesos bsicos para la hemorragia obsttrica son:
Atona uterina.
Retencin de placenta, membranas o cogulos.
Traumatismo del tracto genital.
Anormalidades de la coagulacin.
Basndose en estos procesos, se realizan el tratamiento y las maniobras res-
pectivas.
Prevencin
La prevencin descansa en un manejo activo que involucra la administracin
de uterotnicos profilcticos, sujetar con pinzas y a tiempo el cordn umbilical,
as como la traccin controlada de ste.
Cuadro 91-1 Factores de riesgo para hemorragia obsttrica

Factores de riesgo para atona uterina
Sobredistensin uterina: embarazo mltiple, polihidramnios, macrosoma
Trabajo de parto prolongado o precipitado
Trabajo de parto manejado con frmacos
Multpara
Antecedente de embarazo previo con atona uterina
Anestesia (general con halotano)
Infeccin
Fragmentos de placenta retenida
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Factores de riesgo para placenta acreta
Edad < 30 aos

Paridad > 2-3 embarazos
Placenta previa con cesrea previa (35%)
Historia de legrados (18-60%)
Remocin placentaria manual
Historia de placenta retenida en embarazo previo
Infeccin
Hemorragia obsttrica 705
Diagnstico
Con base en las prdidas se realiza un diagnstico meramente clnico. No obs-
tante, ante la magnitud de la hemorragia se presentarn alteraciones en las
constantes vitales (frecuencias cardiaca y respiratoria, tensin arterial, llenado
capilar) y manifestaciones del sistema nervioso central, lo que permite su esti-
macin (cuadro 91-2).
Tratamiento
Aunque se enumeran como una secuencia, los objetivos y las maniobras deben
ser simultneos para lograr las metas que se tienen en el tratamiento de la he-
morragia masiva. El xito depende de un sistema de salud que contempla estos
escenarios y que responde con velocidad (cuadro 91-3).
Detener el sangrado
Este primer punto es esencial y se basa en conocer el sitio del sangrado. Para esto es
crtico (figura 91-1) ver el sitio del sangrado, verificar la cavidad uterina sin tejido
placentario, membranas o tejido, y corroborar la integridad del canal del parto.
Cuadro 91-2 Respuesta clnica a la prdidas hemticas durante el parto

y el puerperio
Llenado
Prdida FC FR TA capilar SNC
1 000 ml Normal Normal Normal Normal Normal
1 000- > 100 Taquipnea Normal Lento Ansiedad
2 000 leve
2 000- > 120 Marcada Disminucin Lento Confusin
3 000
> 3 000 > 140 Marcada Disminucin Ausente Letargo

marcada
FC, frecuencia cardiaca; FR, frecuencia respiratoria; TA, tensin arterial; SNC, sistema
nervioso central.
Cuadro 91-3 Objetivos del tratamiento en hemorragia obsttrica

Detener el sangrado
Reforzar la capacidad de transporte de oxgeno
Mejorar la perfusin
Mantener la competencia en la coagulacin
Evitar la hipotermia
706
Solicitar ayuda
NORMAL SANGRADO ANORMAL
Vericar va permeable
Tono uterino Cavidad uterina Canal del parto

RUTINA
Captulo 91
Hipotona o atona NORMAL Manual Lesionado NTEGRO
NORMAL
FRMACOS MASAJE Ocupada Sutura
Oxitocina
TONO Empaquetamiento
Instrumentado
Ergonovina
NORMAL Hipotona o atona
Misoprostol
Insercin del puo Empaquetamiento Baln intrauterino Angulacin manual
Soluciones de base NORMAL TONO Hipotona o atona B Lynch

con oxitocina
Ligadura de hipogstricas Histerectoma Desvascularizacin
Empaquetamiento tipo Mickulickz Empaquetamiento y traccin vaginal
Figura 91-1 Tratamiento de la hemorragia obsttrica.

Hemorragia obsttrica 707
Primero, hay que identificar un sangrado mayor que el habitual y solicitar

ayuda. Es necesario tener un ayudante para la colocacin de valvas, proporcio-
nar buena iluminacin y pasar el instrumental y los implementos necesarios
(suturas, gasas, apsitos, etctera).
Si el problema es la cavidad uterina ocupada, sta tendr que evacuarse me-
diante maniobras manuales o instrumentadas (legra de Hunter, legra roma,
pinza de anillos).
Hay que verificar el sitio de sangrado, en el caso de laceraciones o lesiones en
el canal del parto para aplicar ya sea presin o sutura hemosttica, o ambas. Se
debe tener cuidado con la vejiga, el recto y la uretra al momento de suturar.
Una vez cumplidos estos dos elementos, se evalan el tono uterino y la posi-
cin del fondo uterino. La maniobra ms sencilla es el masaje, siempre aunado
al tratamiento farmacolgico.
Cuando el sangrado es intenso (como chorro de agua de un grifo) puede ser
necesaria la introduccin del puo hasta el cuello uterino (crvix) y la flexin
del fondo uterino hacia el obstetra.
En otros casos se requiere la introduccin del puo hasta el fondo uterino y
la flexin de la mueca. Otra maniobra de ltimo recurso es la compresin de
la aorta.
La administracin de oxitocina es indispensable. Se puede emplear hasta un
bolo de 10 IU IV directas con vigilancia de la tensin arterial, evitando hipoten-
sin con la administracin de soluciones intravenosas simultneas.
Si se cuenta con ergonovina, aplicar una mpula IM DU y ver respuesta. En
general, la respuesta a oxitocina o ergonovina se da en los siguientes 1 a 2 minu-
tos de su aplicacin.
Otra medida es la aplicacin rectal de hasta cinco tabletas de 200 g de mi-
soprostol, cuidando de pasar el esfnter anal externo.
Hay que recordar que el efecto de estos frmacos es transitorio, por lo que se
debe tener una solucin de base con oxitocina: 1 000 ml de solucin Hartman +
20 IU de oxitocina p/6 h.
Adems, la vigilancia es crtica para identificar si en algn momento poste-
rior se reinicia el sangrado.
Un recurso que puede salvar a la paciente es la sonda con baln intrauterino
con capacidad de 300 a 500 ml, pero no est disponible en todos los lugares.
Cuando estas maniobras mecnicas y farmacolgicas no pueden contener el
sangrado, se requiere manejo quirrgico.
Para el manejo quirrgico en caso de una desvascularizacin escalonada hay
que tener en cuenta la ligadura uteroovrica, las uterinas y la del plexo vaginal
lateral. Otros recursos quirrgicos son la sutura de B Lynch y la histerectoma.
Qu mtodo debe usarse, si las tasas de xito son muy similares? (cuadro
91-4) Los autores consideran que la familiaridad con respecto al procedimiento
est relacionada con la forma en la que ste ser reproducido. Si se desea llevar
a cabo la sutura de B Lynch, pero nunca antes se ha hecho, es probable que la
circunstancia se convierta en un caos.
708 Captulo 91
Cuadro 91-4 Tasa de xito de procedimientos quirrgicos y radiolgicos en el

tratamiento de la hemorragia posparto
Tasa de
N xito (%) IC
Sutura compresiva de B Lynch 108 91.7 84.9-95.5
Embolizacin arterial 193 90.7 85.7-94.0
Ligadura arterial/desvascularizacin 501 84.6 81.2-87.5
plvica
Taponamiento uterino con baln 162 84.0 77.5-88.8
N, nmero de casos; IC, ndice de conanza.
Existen otras acciones de ltino recurso, como el empaquetamiento tipo

Mickulickz y el empaquetamiento con traccin vaginal, para los casos en los
que, aun con histerectoma, el sangrado no se detiene. En todos ellos se presen-
tan datos de coagulacin vascular diseminada y el sangrado es en capa.
Mejorar la perfusin
Con las prdidas hemticas se pierde tambin el volumen sanguneo intra-
vascular y disminuye la perfusin tisular. Un primer paso es el reemplazo de
volumen (figura 91-2). Se pueden utilizar cristaloides, coloides o sangre, y exis-
ten lineamientos para el empleo de cada uno de estos productos.
Cristaloides: primero se reemplaza cada ml de sangrado por 3 ml de
cristaloides. Los ms empleados son la solucin Hartman y la solucin
salina al 0.9%.
Coloides: son expansores de volumen, pero tienen en contra ciertos
efectos secundarios, adems de su costo.
Sangre: adems de su capacidad de reemplazo de volumen tiene la capa-
cidad de reforzar el transporte de oxgeno. No obstante, su disponibili-
dad es muy limitada.
Reforzar la capacidad de transporte de oxgeno

Si las prdidas rebasan 1 a 2 L, se desarrolla una anemia por fuga sangunea y la
capacidad de transporte de oxgeno se ve mermada. Por lo tanto, es importante
la administracin de paquete globular para mantener la hemoglobina (hgb) en
> 6 g/dl.
Mantener la competencia en la coagulacin

Adems de los glbulos rojos, se pierden otros elementos formes (plaquetas)
y solubles (factores de coagulacin) que ameritan que, en ciertos escenarios,
Diagnstico preliminar
Valoracin inicial: signos vitales (SV),

exploracin fsica (EF) breve
Tratamiento inicial:
Identicacin del sitio de sangrado. Solicitar ayuda
Va respiratoria permeable, administacin de O2 por
mascarilla
2 catteres intravenosos antecubitales 16 G
Muestra para BHC, TP, TPT, bringeno. PC
Infundir a chorroclisis 2 L de solucin. Cristaloides
Segunda valoracin
Examinar a la paciente y valorar el sangrado
Valorar la necesidad de ciruga
Ver SV, laboratorio No
Metas de tratamiento
Hemoglobina: 7-10 g/dl
Plaquetas: > 100 000/mm3 Metas alcanzadas
Fibringeno: 75-100 mg/dl
Presin arterial media: 70-80 mmHg
Gasto urinario: 30 ml/h S
Evitar trastorno hidroelectroltico
Hemorragia obsttrica
Tratamiento denitivo del sangrado

709
Figura 91-2 Tratamiento de la hemorragia masiva.

710 Captulo 91
estn indicados plaquetas, crioprecipitados, plasma fresco congelado o

rVIIa.
Evitar la hipotermia
Cuando hay hemorragia masiva puede presentarse una prdida en la regulacin
de la temperatura central, en cuyo caso la hipotermia afecta la perfusin tisular.
Para limitar esto se requiere entibiar las soluciones intravenosas, usar mantas y
aplicar aire caliente.
Complicaciones
Dependiendo del tiempo para el control de la hemorragia y la magnitud de la
misma se puede presentar:
Choque hipovolmico.
Acidosis metablica.
Insuficiencia renal aguda.
Coagulacin intravascular diseminada.
Falla multiorgnica.
Muerte.
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Captulo Rotura uterina
Contenido
Epidemiologa Tratamiento
Clasificacin Referencias biliogrficas
Factores de riesgo
Introduccin
La rotura uterina es una complicacin obsttrica catastrfica y un evento raro,
que contina asociado con una alta morbimortalidad perinatal y materna. El
principal factor de riesgo para la rotura uterina es un tero cicatrizado, casi
siempre despus de una cesrea.
Deniciones
Dehiscencia de cicatriz: se ha formado una ventana donde la serosa del tero
todava no ha perdido la solucin de continuidad.
Rotura incompleta o parcial: el peritoneo visceral an conserva su integridad, pero
puede haber diseccin del ligamento ancho con contenido intrauterino.
Rotura completa: extrusin de contenido intrauterino en la cavidad peritoneal.
Epidemiologa
En la primigesta, la rotura se presenta en 1:8 000 a 15 000 embarazos; para las
pacientes multigestas, con cesreas previas, el riesgo es de 1:1 500 embarazos.
Clasicacin
Segn su etiologa, la rotura uterina puede clasificarse de la siguiente manera:
Traumtica:
Obsttrica: por frceps rotacional, por versin podlica interna, por pre-
sin sobre el fondo uterino.
Traumatismo no obsttrico violento.
711
712 Captulo 92
Cuadro 92-1 Riesgo de dehiscencia con base en la incisin uterina

en cesrea previa
Tipo de incisin Riesgo de dehiscencia
Incisin transversa en el segmento (Kerr) 0.2-0.8%
Incisin clsica 4.3-8.8
Incisin en T > 4.3-8.8
Incisin vertical baja (Sanger) 0.5-6.5 %
Espontnea:
Por ciruga uterina.
En tero no intervenido.
Factores de riesgo
Los principales factores de riesgo para una rotura uterina son una cesrea previa,
miomectoma, tero bicorne y enfermedades de la colgena (Ehler Danlos).
El riesgo relacionado con una cesrea previa se establece con base en el tipo
de incisin en el tero (cuadro 92-1).
Otro factor de riesgo importante, directamente proporcional, es el nmero
de cesreas previas.
Diagnstico
Con base en los signos y sntomas, se establece el diagnstico. Aqullos se ca-
racterizan por dolor abdominal, hipovolemia y compromiso fetal. Sin embargo,
no en todas las pacientes se presenta esta trada (cuadro 92-2).
Desprendimiento de placenta normoinserta.
Hematoma heptico subcapsular.
Cuadro 92-2 Signos y sntomas relacionados con la rotura uterina

Signo/sntoma Frecuencia
Dolor 87%
Compromiso fetal 80%
Hipovolemia 25-75%
Sangrado vaginal 11%
Rotura uterina 713
Rotura de ligamento ancho.

Rotura esplnica.
Torsin uterina.
Rotura de la vena uterina.
Tratamiento
Una rpida intervencin quirrgica es capaz de salvar la vida de la madre y el
feto. No obstante, la mortalidad fetal es de hasta 35%. Durante el procedimien-
to quirrgico se evalan las condiciones uterinas y se decide la realizacin de
una reparacin simple o una histerectoma obsttrica.
En el caso de la primera, el riesgo de una nueva rotura es muy alto (> 8.8%),
por lo que la paciente debe ser informada.
Pridjan G. Labor alter prior cesarean section. Clin Obstet Gynecol, 1992;35:
445-56.
Walsh CA, Baxi LV. Rupture of the primigravid uterus: A review of the literature.
Captulo Principios y
93 complicaciones
quirrgicas
Contenido
Indicaciones Infeccin de la herida quirrgica

Valoracin quirrgica Complicaciones quirrgicas
Riesgos quirrgicos y conexos Fiebre
Instrumental quirrgico Definicin
Manejo del tejido Diagnstico
Suturas Exploracin fsica
Herida quirrgica Laboratorio
Complicaciones de la herida Etiologa de la fiebre
Edema Perioperatoria
Hematoma Posoperatoria
Dehiscencia Manejo
Celulitis Referencias bibliogrficas
Absceso
Indicaciones
Para todo procedimiento quirrgico existe una serie de indicaciones. El cono-
cimiento de dichas observaciones permite al cirujano aplicar el procedimiento
correcto en la paciente correcta. En ciertos mbitos (mdico-legal) el diagns-
tico y su asentamiento adecuado en el expediente clnico puede ser la defensa
ante una demanda.
Valoracin quirrgica
En todo procedimiento que no sea de urgencia se debe contar con una valora-
cin prequirrgica adecuada, con la participacin de un mdico internista y un
anestesilogo. Este equipo permite conocer el riesgo de eventos cardiovascu-
lares, cerebrales y tromboemblicos mediante la alocacin de la paciente en
cierto grado, acorde con las escalas de evaluacin.
En ocasiones la urgencia no permite dicha evaluacin (desprendimiento de
placenta, rotura uterina, etctera); no obstante, el conocimiento de los riesgos
quirrgicos permite tomar medidas oportunas, realizar una identificacin tem-
prana y aplicar el tratamiento correcto.
714
Principios y complicaciones quirrgicas 715
Riesgos quirrgicos y conexos

Riesgo anestsico: reaccin alrgica a frmacos, paro cardiorrespirato-
rio, lesiones anoxoisqumicas (secundarias a problemas de intubacin)
e incluso muerte de la paciente.
Lesin a rganos vecinos: (intestino delgado y grueso, vejiga, urter o
lesin vascular).
Riesgo hemorrgico: lesin vascular (aorta, vena cava, arteria o vena
iliaca, vasos de pequeo calibre, etctera), hematoma subaponeurtico,
hematoma epiaponeurtico, entre otros.
Riesgo infeccioso.
Instrumental quirrgico
En la ginecologa y la obstetricia existe una amplia gama de instrumental que
permite llevar a cabo el procedimiento quirrgico en forma fcil y adecuada. El
obstetra debe estar familiarizado con todo el instrumental para llevar a cabo
una ciruga correcta.
Manejo del tejido

El conocimiento de la anatoma de la pared abdominal y el hueco plvico es
imprescindible para una ciruga rpida y sin contratiempos. Esto se basa en:
Traumatismo mnimo al tejido.
Uso indispensable de las manos sin instrumental durante la ciruga.
Evitar lesin de tractos arteriales y venosos.
Suturas
Se conoce como sutura a aquel material empleado para afrontar tejidos o ligar
vasos sanguneos. Dependiendo del origen se pueden clasificar como se muestra
en el cuadro 93-1. Asimismo, es importante conocer ciertas caractersticas del
material de sutura, pues dependiendo de estos datos se elige el apropiado a cada
circunstancia. Por ejemplo, para suturar la aponeurosis es preferible vycril, puesto
que su absorcin retardada permite que el tejido cicatrice completamente. En
cambio, si existen datos de infeccin o riesgo elevado debe emplearse dexon, dado
que el material monofilamento tiene menos capacidad de ser colonizado.
Herida quirrgica
Con base en el acceso a diversos rganos y sistemas (intestinal, respiratorio,
etctera), se clasifican las heridas al tiempo que se determinan la frecuencia de
infecciones secundarias a las mismas y la necesidad o no de administrar anti-
biticos profilcticos o teraputicos (cuadro 93-2).
716 Captulo 93
Cuadro 93-1 Clasicacin y caractersticas del material de sutura

Tasa de
absorcin No
Origen (das) Monolamento Absorbible absorbible
Natural
Catgut
crmico 21 X
Catgut
simple 7 X
Algodn X
Seda X
Sinttico
Nylon X X
Vycril 90
Dexon X X
Prolene X X
Acero X
Cuadro 93-2 Clasicacin de las heridas quirrgicas

Frecuencia
de
Clase Nomenclatura Descripcin Ejemplos infeccin
I Limpia Herida no infectada, Episiotoma. 1-2%
no traumtica, Desgarro
en la que no perineal
se penetran o vaginal
los aparatos transparto,
respiratorio, o ambos
digestivo o
genitourinario.
Suele cerrar sin
drenes
II Limpia- Herida quirrgica Histerectoma 7-18%
contami- en la que se
nada penetran aparato
respiratorio,
digestivo,
genitourinario, con
contaminacin
mnima
(Contina)
Cuadro 93-2 Clasicacin de las heridas quirrgicas (continuacin)

Frecuencia
de
Clase Nomenclatura Descripcin Ejemplos infeccin
III Contaminada Herida traumtica Cesrea en 7-18%
fresca; herida la que se
con alteracin contamina
importante de la el campo
tcnica estril; herida quirrgico
con inamacin no
purulenta; herida en
piel contaminada o
cerca de ella
IV Infectada Herida en la que se Apendicitis > 50%
encuentra infeccin perforada,
purulenta absceso
tuboovrico
En la ciruga se llevan a cabo incisiones intencionales en diferentes capas de

la pared abdominal, las cuales se sometern a un proceso de cicatrizacin. En
forma didctica, la fisiologa de la cicatrizacin ha denominado diversas fases:
1. Inflamacin: respuesta inicial a la lesin. Con respuesta:
Vascular: vasoconstriccin con duracin de 5 a 10 minutos, vasodilata-
cin subsecuente con aumento de la permeabilidad vascular y edema.
Celular: caracterizada por incremento en la migracin de leucocitos
polimorfonucleares (predominante en los primeros tres das) y mono-
citos en el sitio de la herida, lo que ocasiona la formacin de exudado y
secrecin purulenta en caso de infeccin de la herida.
2. Epitelizacin: ocurre por migracin y maduracin de clulas epiteliales.
3. Fibroplasia.
4. Contraccin de la herida.
5. Maduracin de la cicatriz.
Este proceso completo conduce a que, luego de cumplir 72 horas, la piel sea im-
permeable; a los 7 a 10 das permite el retiro de las suturas, y en un lapso aproxi-
mado de 4 a 6 semanas el abdomen recupera, en promedio, 80% de la fuerza
tensil transversal. El cierre de una herida se puede clasificar como:
Primera intencin: es el cierre inmediatamente posterior a la lesin,
con la reaproximacin de los bordes y la mnima formacin de cicatriz.
sta es la forma ideal de cicatrizacin de las incisiones quirrgicas.
Segunda intencin: cuando una herida quirrgica presenta proceso
infeccioso y se requiere retiro de suturas, se deja que la herida cicatrice
en forma espontnea.
718 Captulo 93
Tercera intencin: cuando una herida quirrgica presenta proceso in-

feccioso y se requiere retiro de suturas, se realizan curaciones locales y en
el momento que la herida est limpia se reafronta con sutura.
Complicaciones de la herida
Edema
Es la coleccin de lquido linftico, que se presenta como una tumefaccin in-
dolora por dentro de la herida. Dicho lquido es inodoro, excepto cuando lleva
tiempo dentro de la herida, pues sta constituye un medio de cultivo que impi-
de la correcta cicatrizacin. Se presenta en ocasiones como reaccin al uso de
suturas de catgut y catgut crmico en el tejido celular subcutneo.
El tratamiento para suturas se basa en:
1) Prevencin: colocacin de drenajes hasta por 5 a 14 das en sitios donde
la produccin de linfa es abundante (axila, mama, abdomen con tejido
celular subcutneo mayor de 7 cm).
2) Aspiracin por aguja con tcnica estril, en casos sin fiebre ni dolor. Si se
vuelve a acumular o se presentan datos de infeccin debe considerarse
drenaje abierto.
Hematoma
Es la coleccin de sangre en el espesor de la herida quirrgica, por lo general en
las primeras 24 a 48 horas del posoperatorio. Los factores de riesgo son:
Diseccin subcutnea extensa y mala aproximacin tisular (tcnica qui-
rrgica inadecuada).
Hipertensin preoperatoria o posoperatoria con hipotensin en el trans-
quirrgico.
Uso de adrenalina local en el sitio quirrgico.
Tos y arqueo.
Trastorno de la coagulacin.
Uso de anticoagulantes.
El tratamiento se basa en:
Tiempo de aparicin: si se presenta en < 24 a 48 horas, drenaje primario
y cierre primario de la herida.
Las dimensiones del mismo: si es pequeo se puede dar manejo conser-
vador y vigilancia estrecha.
La profundidad: en general los subaponeurticos requieren drenaje en
quirfano, hemostasia y cierre primario de la herida.
Dehiscencia
Simple: compromiso ya sea de piel o tejido celular subcutneo, o ambos,
pero la aponeurosis contina bien afrontada.
Eventracin: separacin de los bordes quirrgicos, en los cuales slo

contina la solucin de continuidad del peritoneo.
Evisceracin: protrusin de contenido abdominal (asas intestinales) a
travs de una herida quirrgica.
Celulitis
Es una inflamacin del tejido drmico y subcutneo secundaria a un proceso
infeccioso bacteriano no supurativo. Se manifiesta con hiperemia, edema y do-
lor localizado. Eventualmente pueden presentarse fiebre o leucocitosis.
Absceso
Ocurre cuando en un espacio determinado (p. ej., supraaponeurtico) se pre-
senta proceso infeccioso supurativo compuesto de bacterias, leucocitos y detri-
tus celular. Generalmente est relacionado con infeccin por Staphylococcus,
pero se puede ver acompaado de gramnegativos e incluso anaerobios.
Infeccin de la herida quirrgica

Los criterios para definir infeccin de sitio quirrgico incisional superficial
son:
Ocurre en los primeros 30 das posquirrgicos y la infeccin slo invo-
lucra la piel o el tejido celular subcutneo de la incisin, junto a por lo
menos uno de los siguientes:
1) Drenaje purulento, con o sin confirmacin de laboratorio de la inci-
sin superficial.
2) Organismos aislados de un cultivo obtenido aspticamente de lquido
o tejido de la incisin superficial.
3) Por lo menos uno de los siguientes signos o sntomas de infeccin:
dolor o molestia local, inflamacin localizada, enrojecimiento o ca-
lor, y la incisin superficial es abierta deliberadamente por el ciruja-
no, a menos que los cultivos de la incisin sean negativos.
4) Diagnstico de infeccin de sitio quirrgico incisional superficial
por el cirujano o mdico a cargo.
No reportar las siguientes condiciones como infeccin de sitio quirrgi-
co incisional superficial:
1) Abscesos de la sutura (inflamacin mnima y supuracin confinada
al punto de penetracin de la sutura).
2) Infeccin de una episiotoma o circuncisin en el recin nacido.*
3) Herida por quemadura infectada.*
4) Si el proceso infeccioso se extiende a la fascia y el msculo (ver infec-
ciones profundas).
* Estos cuadros presentan definiciones especficas.
720 Captulo 93
Existe una infinidad de factores que pueden contribuir a la infeccin de un sitio

quirrgico (cuadro 93-3).
Se ha dado por clasificarlos, dependiendo de si pueden ser modificados o no
(cuadro 93-4).
Esto es de importancia, ya que los factores extrnsecos pueden ser modifica-
dos por el cirujano. Aunque los intrnsecos no se modifican por la tcnica, s lo
hacen por acciones mdicas (p. ej., control glucmico, administracin de hierro,
antitusgenos, etctera).
Complicaciones quirrgicas
El ginecoobstetra, al igual que el resto de los cirujanos, debe tener en cuenta el
curso normal de una paciente posquirrgica. De esta manera se pueden identificar
Cuadro 93-3 Factores que inuyen en la infeccin de una herida

Origen, tipo y virulencia bacteriana
Resistencia bacteriana a los antibiticos
Tamao del inculo bacteriano
Preparacin de la piel
Duracin de la ciruga
Extensin del dao tisular
Presencia de hematomas o serosas
Existencia de cuerpos extraos
Uso inadecuado del cauterio
Edad de la paciente
Hipoxemia
Enfermedades crnicas:
Insuciencia renal o heptica
Neumopata obstructiva crnica
Afeccin maligna
Diabetes no controlada
Hipotensin o choque
Desnutricin
Uso de inmunosupresores
Corticoesteroides
Quimioterapia
Radioterapia
Cuadro 93-4 Clasicacin de factores relacionados con la infeccin de herida

quirrgica
Factor Comentario
Extrnseco Pueden ser modicados por la tcnica
Antibioticoprolaxis vs
antibiticos con esquema
Tipo de incisin
Tratamiento de la herida y
vendajes
Intrnsecos: Pueden ser identicados, no
Cesrea de urgencia modicados, pero s tomar
Edad medidas al respecto
Estado de salud (tos, descontrol
glucmico, anemia, etc.)
IMC
IMC, ndice de masa corporal.
y manejar en forma oportuna y correcta las posibles complicaciones. Slo el

manejo integral entre cirujano, mdico internista, infectlogo, neumlogo, et-
ctera, permite un resultado satisfactorio.
Fiebre
Denicin
Temperatura mayor de 38 C, o aquella que persiste por dos das. Ledger & Child
reportaron la presencia de fiebre en 33% de 12 026 pacientes sometidas a histerecto-
ma. Temperatura central en individuo sano: 37 C, con variacin diurna de 0.8 C.
Es necesario descartar adems otras causas como: infecciones de vas respi-
ratorias superiores, colecistitis. En pacientes inmunocomprometidas existen
otras causas no frecuentes, tales como infecciones micticas, virales, etctera.
Diagnstico
Para la localizacin del sitio de fiebre en la paciente posquirrgica se requiere:
Exploracin fsica
Incluye una revisin sistemtica de la paciente por aparatos y sistemas: neuro-
lgico, cardiopulmonar, gastrointestinal, ginecoobsttrico, renal, musculoes-
queltico y vascular. Los puntos clave son:
Exploracin minuciosa de faringe.
Tacto de la cadena ganglionar supraclavicular y submaxilar.
Auscultacin de campos pulmonares y rea cardiaca.
722 Captulo 93
Auscultacin, palpacin y percusin de abdomen, adems, percusin

renal con un puo.
Revisin exhaustiva de la herida quirrgica.
Revisin de prdidas transvaginales.
Revisin de miembros inferiores: maniobra de Hommans, etctera.
Revisin de sitios de venopuncin.
Adems, revisin del expediente en bsqueda de datos de transfusin sangu-
nea, frmacos administrados, antecedentes infecciosos o alrgicos.
Laboratorio
La solicitud de exmenes de laboratorio con base en los datos de la explora-
cin fsica (EF). No solicitar en forma mecnica paquetes de estudio o culti-
vos mltiples. Con este planteamiento, los exmenes de gabinete y laboratorio
sirven para confirmar una sospecha clnica con base en la EF y no una forma
de descartar diagnsticos. En casos seleccionados se solicitarn cultivos espe-
ciales, tales como cultivo de punta de catter o hemocultivos en serie de tres,
entre otros.
Etiologa de la ebre
Existen diversas causas para fiebre. Es importante conocer no slo estas etiolo-
gas potenciales, sino adems tener en cuenta las manifestaciones clnicas, estu-
dios de diagnstico para confirmacin y complicaciones relacionadas, sin
olvidar el tratamiento indicado (cuadro 93-5).
El momento de la fiebre relacionado con el proceso del acto quirrgico per-
mite conocer la etiologa.
Perioperatoria
Infeccin preexistente: en ocasiones ste es el motivo de ciruga (abs-
ceso tuboovrico, apendicitis), en otras, son procesos coexistentes con
la indicacin quirrgica: infecciones de vas respiratorias superiores,
pielonefritis.
Asociada con transfusin: clnicamente se presenta con hemoglobinu-
ria, fiebre, inestabilidad hemodinmica, y lesiones cutneas raramente.
Posoperatoria
Dependiendo del tiempo transcurrido entre el procedimiento quirrgico y la pre-
sentacin de la fiebre, es posible especular la causa de la fiebre (cuadro 93-6).
Manejo
Uso racional de antibiticos, en su inicio, en forma emprica con la aplicacin
del conocimiento de los patgenos asociados con ms frecuencia; despus es
recomendable el cambio de antibiticos ante una mala respuesta de la paciente,
auxiliado por el resultado de los cultivos.
Cuadro 93-5 Etiologas potenciales de ebre

Infecciosas No infecciosas
Absceso Gota aguda
Colecistitis aguda Insuciencia suprarrenal
Sinusitis aguda Atelectasia
Bacteriemia Deshidratacin
Candidiasis Fiebre por frmacos
Endocarditis Traumatismo de la cabeza
Hepatitis Afeccin maligna
Infecciones por virus herpticos Infarto del miocardio
Diarrea infecciosa Pancreatitis
Osteomielitis Feocromocitoma
Parotiditis mbolo pulmonar
Peritonitis Tromboebitis
Faringitis Tirotoxicosis
Neumona Reaccin transfusional
Sndrome posruego
Infeccin de dispositivo de prtesis
Tromboebitis supurativa
Infeccin por transfusin
Infeccin de vas urinarias
Infeccin de herida quirrgica
Cuadro 93-6 Etiologas ms frecuentes de ebre segn el tiempo transcurrido

Tiempo Etiologa
< 24 h Atelectasia
Infecciones necrosantes por
Streptococcus y Clostridium
24-48 h Atelectasia
Tromboebitis
Neumona
Tromboebitis sptica
3-5 das Infeccin de vas urinarias
4-7 das Absceso intraabdominal o
anastomtico
5-7 das Trombosis venosa profunda
7-10 das Infeccin de la herida quirrgica
Aunque se ha establecido que los antibiticos se deben continuar por 48 a 72

horas posteriores a la remisin de la sintomatologa de la paciente y con intervalos
724 Captulo 93
dependientes de la vida media del frmaco, en ocasiones la duracin se establece por

la severidad del cuadro o la sospecha diagnstica.
Chon I, Burnsido GH. Infecciones en ciruga. En: Schwartz SI (ed). Principios de

Ciruga. 4a ed. Mxico: McGraw-Hill, 1987;168-202.
Gould D. Caesarean section, surgical site infection and wound management.
Nursing Standard, 2006;21:57-66.
Hemsell DL. Infections after gynecologic surgery. Obstet Gynecol Clin N Am,
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Lipscomb GH, Ling FW. Wound healing, suture material, and surgical instrumen-
tation. En: Rock JA (ed). The Lindes operative gynecology. 9th ed. Philadelphia:
Lippincot Williams & Wilkins, 2003;233-40.
Sarsam SE, Elliot JP, Lam GK. Management of wound complications from cesarean
delivery. Obstetrical and Gynecol Survey, 2005;60:462-73.
Schwartz SI. Hemostasia, hemorragia quirrgica y transfusin. En: Schwartz SI
(ed). Principios de ciruga. 4a ed. Mxico: McGraw-Hill, 1987;83-114.
www.bae.ncsu.edu
www.vetmed.auburn.edu/hendera
Captulo Soluciones y transfusiones
Contenido
Introduccin Coloides vs cristaloides

Solucin cristaloide Transfusiones
Solucin coloide Referencias bibliogrficas
Introduccin
En el mundo existen diversas opciones para la restitucin de volumen en la
paciente embarazada. Dependiendo de la magnitud de las prdidas, la rapidez
de su desarrollo y la disponibilidad de recursos, debe elegirse qu, cmo y cun-
do emplear estas herramientas teraputicas.
Solucin cristaloide
Existen diferentes soluciones cristaloides para aplicacin intravenosa (cuadro
94-1).
Cuadro 94-1 Soluciones cristaloides

Osmola-
Solucin ridad Na Cl K Ca Glucosa HCO Lactato Energa
(mOsm (mmol/L) (mg/L) (mmol/L) (kCal/L)
/L)
Glucosa 252 50 400
5%
Glucosa 504 100 800
10%
Glucosa 1 260 250 2 000
25%
Glucosa 2 520 500 4 000
50%
Salina 308 154 154
0.9%
(Contina)
725
726 Captulo 94
Cuadro 94-1 Soluciones cristaloides (continuacin)

Osmola-
Solucin ridad Na Cl K Ca Glucosa HCO Lactato Energa
Mixta 264 31 31 40 320
Ringer 309 147 156 4 2.2
Ringer 278 131 111 5 2.0 29
lactato
Plasmalyte 298.5 140 98 5 50
B
Normasol 280 140 98 5
La capacidad de cada una de ellas para permanecer en el espacio intravascu-

lar difiere. En general, las soluciones glucosadas permanecen un tiempo relati-
vamente corto, ya que la glucosa cruza con facilidad el endotelio y arrastra el
agua al espacio intersticial; en cambio, la solucin salina, el Ringer y el Ringer
lactato permanecen por ms tiempo cumpliendo su funcin de expansores de
volumen. Para hacer el uso diferencial, sera necesario pensar que ante el riesgo
o la presencia de acidosis ya establecida, estara indicada la solucin salina.
En general, ante un escenario de hemorragia, la reposicin de volumen es
3 1 (3 ml de solucin cristaloide por 1 ml de sangrado).
Solucin coloide
Las soluciones coloides son usadas de manera amplia en la reposicin de volu-
men de pacientes enfermos a nivel crtico. En el mercado existen varios productos
con diferentes caractersticas fsicas (cuadro 94-2).
Las soluciones coloides son costosas y difciles de conseguir, cuando menos
en el medio nosocomial institucional; por lo tanto, es importante observar el
beneficio en su uso, comparadas con las soluciones cristaloides.
Coloides vs cristaloides
No hay evidencia de que la reanimacin con coloides reduzca el riesgo de muer-
te, comparada con cristaloides en pacientes con traumatismo, quemaduras o
ciruga (cuadro 94-3).
El apoyo del uso de albmina est basado en el hecho de que no aumenta la
mortalidad cuando es administrada. No hay datos suficientes para afirmar si
las soluciones hipertnicas son mejores que las isotnicas o casi isotnicas
para la reanimacin de pacientes.
La conclusin final es que, con base en los estudios existentes, no hay alguna
ventaja en cuanto a disminucin de la mortalidad con el uso de coloides. Por el
Soluciones y transfusiones 727
Cuadro 94-2 Soluciones coloides

Peso
Solucin Coloide Na Cl K Ca Mg Glucosa molecular
(mmol/L) (mg/L) (kDa)
Haemaccel 3.5% Poligelina 145 145 5.1 6.25 24.3
Gelofusine 4% Gelatina 154 125 22.6
Voluven Tetraalmidn 154 154 60
Pentaspan Pentaalmidn 154 154 63
HAES-steril 6% Pentaalmidn 154 154 60
EloHase 6% Hexaalmidn 154 154 60
Hespan 6% Heptaalmidn 150 150 70
Hextend Heptaalmidn 143 124 3 5 0.9 99 70
Gentran 40 Dextran 40 154 154 25
Gentran 70 Dextran 70 154 154 39
Rheomacrodex Dextran 40 154 154 25
Macrodex Dextran 70 154 154 39
Cuadro 94-3 Comparacin de soluciones vs cristaloide isotnico, con muerte

de la paciente como desenlace
Soluciones vs Nm de
isotnica estudios n RR IC
Albmina 19 7 576 1.02 0.93-1.11
Almidn 10 374 1.16 0.68-1.96
hidroxietil
Gelatina 7 346 0.54 0.16-1.85
modicada
Dextran 9 874 1.24 0.94-1.65
Coloide 8 1 283 0.88 0.74-1.05
hipertnica vs
isotnica
Hipertnica vs 14 956
isotnica
Quemadura 0.84 0.69-1.04
Traumatismo 1.49 0.56-3.95
Ciruga 0.51 0.09-2.73
n, nmero de pacientes; RR, riesgo relativo; IC, intervalo de conanza.
728 Captulo 94
Cuadro 94-4 Resumen de componentes sanguneos

Componente Indicacin Comentario
Paquete globular Mejorar la capacidad de Eleva 1 g/dl la hgb
transporte de oxgeno con cada paquete
transfundido
Plasma fresco Restituye factores de la Iniciar con 2 plasmas o
congelado coagulacin cuando 15-20 ml/kg peso ideal
TP o TPT estn > 1.5 x
lmite normal
Crioprecipitado Fibringeno 75-100 g I U/10 kg de peso
Plaquetas Plaquetas < 50 000 Incrementan plaquetas
5 000-10 000 por unidad
Albmina Restitucin de volumen
TP, tiempo de protrombina; TPT, tiempo parcial de tromboplastina; hgb, hemoglobina.
precio y la poca disponibilidad, es sugerido el uso de cristaloides para la reani-

macin y expansin de volumen en pacientes con hemorragia y choque hipovo-
lmico.
Transfusiones
Cuando el objetivo no es slo la expansin de volumen, sino adems la restitu-
cin en la capacidad de transporte de oxgeno, debe pensarse en la utilizacin
de transfusiones sanguneas. Existen indicaciones bien establecidas para las
transfusiones (cuadro 94-4).
Las transfusiones son un procedimiento o recurso teraputico que conlleva re-
acciones secundarias, las cuales no son tan infrecuentes como puede pensarse. De
hecho, algunas de ellas son en alto grado letales para la paciente (cuadro 94-5).
Cuadro 94-5 Riesgos secundarios a transfusin de hemoderivados

Infeccioso
Inmunolgico
Reaccin hemoltica aguda
Reaccin hemoltica tarda
Reaccin febril
Reaccin alrgica analctica
Lesin pulmonar aguda
Prpura postransfusin
(Contina)
Soluciones y transfusiones 729
Cuadro 94-5 Riesgos secundarios a transfusin de hemoderivados

(continuacin)
Infeccioso
Miscelneas
Toxicidad por citrato
Alcalosis metablica
Hipocalciemia
Hipercalciemia
Hipotermia
Sobrecarga de lquidos
Por otro lado, aunque los manejos modernos de los bancos de sangre han
permitido disminuir el riesgo de infecciones asociadas, el riesgo no puede eli-
minarse del todo (cuadro 94-6).
El comentario final va encaminado a lograr el balance entre la accin oportu-
na y el retraso que deteriora el estado de la paciente; el conocer los riesgos de
una accin mdica no debe relegarlo como una medida de ltimo recurso, dado
que en la justa medida que son utilizados con responsabilidad, permiten un
resultado ptimo.
Cuadro 94-6 Riesgo de infeccin asociado con las transfusiones

Microorganismo Frecuencia
Hepatitis A 1:1 000 000
Hepatitis B 1:144-205 000
Hepatitis C 1:1.4-1.9 millones
HIV 1:2.3 millones
HTLV I/II 1:250 000-2 000 000
Virus del Nilo Raro
Enfermedades parasitarias Raro
Chagas
Lyme
Malaria
Enfermedad Creutzfeldt-Jacobs Raro
HIV, virus de inmunodeciencia humana; HTLV, virus linfotrco
T humano.
730 Captulo 94
Bunn F, Roberts I, Tasker R. Hypertonic versus near isotonic crystalloid for uid
resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews,
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Grocott MP, Mythen MG, Gan TJ. Perioperative uid management and clinical
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Wilkes MM, Navickis RJ. Patient survival after human albumin administration. Ann
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PUERPERIO Parte
VIII
Captulo Reanimacin neonatal

Contenido
Introduccin Ventilacin
Personal Intubacin endotraqueal
Secuencia del procedimiento Compresiones cardiacas
Pasos bsicos Medicamentos
Evaluacin rpida Adrenalina
Proporcionar calor Expansores de volumen
Despejar va respiratoria Bicarbonato
Secar y estimular Naloxona
Evaluacin adicional Conclusiones
Esfuerzo respiratorio Referencias bibliogrficas
Frecuencia cardiaca (FC)
Coloracin
Administracin de oxgeno
Introduccin
La reanimacin del recin nacido plantea una serie de problemas diferentes a los
de la reanimacin del lactante, nio o incluso adulto. Alrededor de 5 a 10% de los re-
cin nacidos requiere algn grado de reanimacin activa en el momento de nacer.
Ms de cinco millones de muertes neonatales acaecen por ao a nivel mundial.
Se ha estimado que la asfixia, durante el nacimiento, es causa de 19% de esas
muertes, lo que sugiere que el pronstico de ms de un milln de recin nacidos
por ao podra mejorar con la implantacin de tcnicas de reanimacin simples.
Personal
En todo parto debe estar presente al menos una persona idnea para iniciar la
reanimacin neonatal, y tener acceso inmediato a otra persona capaz de practi-
car una reanimacin completa.
731
732 Captulo 95
Secuencia del procedimiento

La reanimacin neonatal puede dividirse en cuatro tipos de accin:
Pasos bsicos.
Ventilacin.
Compresiones cardiacas.
Administracin de medicamentos.
Pasos bsicos
Evaluacin rpida
Cuando no hay meconio, evaluar el esfuerzo respiratorio, la frecuencia cardia-
ca, el tono muscular y la coloracin.
Proporcionar calor
Esto prevendr la prdida de calor, ya que el estrs por fro aumenta el consumo
de oxgeno. Siempre debe tenerse un rea precalentada, sin corrientes de aire,
para colocar al neonato debajo de una fuente de calor radiante para reducir la
prdida de calor.
Despejar va respiratoria
Esta accin se efecta colocando al recin nacido en la posicin correcta y elimi-
nando secreciones. La posicin correcta es en decbito supino, con la cabeza en po-
sicin neutra o un poco extendida. Despus de posicionar al recin nacido deben
aspirarse la boca y la nariz con una pera de goma o sonda de aspiracin (8F o 10F);
primero la boca, para evitar que inhale ms secreciones en caso de que jadee mien-
tras es aspirada la nariz. Hay que tener cuidado de que la aspiracin no sea profunda
o vigorosa, para evitar una respuesta vagal y causar bradicardia grave o apnea.
Secar y estimular
Secar con rapidez la piel, y al mismo tiempo estimular frotando la espalda, y re-
tirar los paos hmedos en contacto con el beb. Tambin puede estimularse al
neonato dndole ligeros golpes o palmadas en las plantas de los pies. La mayora
de los recin nacidos comenzar a respirar en respuesta a una estimulacin leve.
Tambin deben evitarse mtodos de estimulacin ms enrgicos.
Evaluacin adicional
Basada en la trada: esfuerzo respiratorio, frecuencia cardiaca y coloracin.
Esfuerzo respiratorio
El recin nacido debe ser capaz de establecer respiraciones regulares, adecuadas
para mejorar el color y mantener una frecuencia cardiaca (FC) superior a 100
latidos por minuto (lpm).
Reanimacin neonatal 733
Frecuencia cardiaca (FC)

Debe establecerse tan pronto como haya sido evaluado el esfuerzo respiratorio
y adoptado las medidas correctivas apropiadas. Puede determinarse palpando
el pulso en la base del cordn umbilical o auscultando los ruidos cardiacos con
estetoscopio. Es difcil palpar el pulso braquial o femoral; es necesario mante-
nerlo mayor a 100 lpm.
Coloracin
Un recin nacido no comprometido debe mantener una coloracin rosada de
las mucosas sin oxgeno complementario. La acrocianosis es un hallazgo nor-
mal despus del nacimiento.
Administracin de oxgeno
Si el recin nacido respira de forma espontnea pero contina con cianosis
central, debe administrarse oxgeno al 100%, a flujo libre. Es importante
administrar suficiente oxgeno para que las mucosas adquieran un color
rosado.
Ventilacin
Las indicaciones de ventilacin con presin positiva son: apnea o jadeo, FC
< 100 lpm y cianosis central persistente, pese a haber suministrado oxgeno
al 100%. Los signos de ventilacin adecuada son la expansin pulmonar bi-
lateral (evaluada por el movimiento del trax y los ruidos respiratorios), la
mejora de la frecuencia cardiaca y la coloracin. La frecuencia de la ventila-
cin asistida debe ser de 40 a 60 respiraciones por minuto. Si la ventilacin es
inadecuada, hay que verificar el sellado entre la mascarilla y la cara, eliminar
cualquier obstruccin de la va respiratoria (ajustar la posicin de la cabeza,
eliminar secreciones y abrir la boca del recin nacido), y por ltimo aumentar
la presin de inflado. La ventilacin prolongada con bolsa y mascarilla puede
provocar distensin gstrica, por lo que debe colocarse una sonda orogstrica
8F y aspirar con jeringa, y dejarla abierta. Si con estas medidas no es obtenida
una ventilacin adecuada ser necesario proceder a la intubacin endotra-
queal.
Despus de 30 segundos de ventilacin adecuada con oxgeno al 100%,
debe verificarse la presencia de respiraciones espontneas y la frecuencia car-
diaca. Si hay respiraciones espontneas y FC > 100 lpm mantener con oxge-
no a flujo libre, pero si las respiraciones son inadecuadas o la FC < 100 lpm
debe continuarse ventilacin con presin positiva. Si la FC < 60 lpm, conti-
nuar la ventilacin e iniciar masaje cardiaco y considerar intubacin endo-
traqueal.
La clave para la reanimacin neonatal exitosa es establecer una ventilacin
adecuada.
734 Captulo 95
Intubacin endotraqueal
Puede estar indicada la intubacin endotraqueal en varios momentos de la re-
animacin neonatal:
Cuando es requerida aspiracin traqueal de meconio.
Si la ventilacin con bolsa-mascarilla es inefectiva o prolongada.
Durante la administracin de masaje cardiaco, medicamentos por va en-
dotraqueal.
Circunstancias de reanimacin especiales.
La intubacin por va oral se realiza con un laringoscopio de hoja recta (tama-
o 0 para prematuros y tamao 1 para recin nacidos a trmino). Introducir
el extremo del laringoscopio en la valcula o sobre la epiglotis y elevarlo para
exponer las cuerdas vocales; la presin cricoidea puede ser til. Los tubos en-
dotraqueales de eleccin tienen un dimetro uniforme y una curva natural, de
modo que para elegir el ms apropiado deben considerarse varios aspectos
perineales (cuadro 95-1).
Una vez seleccionado el tubo indicado, introdzcase hasta una profundi-
dad apropiada y verifquese la posicin del mismo: deben observarse la ele-
vacin del trax con cada ventilacin, auscultar ruidos respiratorios
presentes y ausentes en estmago, as como ausencia de distensin gstrica,
columna de aire en el tubo, mejora de la FC, coloracin y actividad del re-
cin nacido.
Tambin es posible estimar la profundidad de introduccin del tubo con la
frmula: peso en kg + 6 cm = profundidad desde el labio en cm.
Compresiones cardiacas
La indicacin para iniciar las compresiones cardiacas es una FC < 60 lpm,
pese a la ventilacin adecuada con oxgeno al 100% durante 30 segundos. Las
tcnicas son las siguientes: la de dos pulgares sobre el esternn superpuestos o
Cuadro 95-1 Tamao sugerido del tubo endotraqueal y profundidad de

introduccin, segn el peso y edad gestacional
Edad gestacional Profundidad de

Peso (gramos) (semanas) DI del tubo (mm) introduccin (cm)
< 1 000 < 28 2.5 5-7
1 000-2 000 28-34 3.0 7-8

2 000-3 000 34-38 3.5 8-9
> 3 000 > 38 3.5-4.0 >9

DI, dimetro interno.
adyacentes entre s, con los dems dedos alrededor del trax, sosteniendo la
espalda, y la de dos dedos colocados sobre el esternn en ngulo recto con el
trax, sosteniendo la espalda con la otra mano.
Comprimir alrededor de un tercio de la profundidad del trax, coordinar
las compresiones y las ventilaciones para evitar que sean simultneas. Relacin
compresiones-ventilaciones 3:1 con 90 compresiones y 30 ventilaciones para
alcanzar alrededor de 120 episodios por minuto. Debe reevaluarse la FC cada 30
segundos, y continuar el masaje hasta que la FC sea > 60 lpm.
Medicamentos
En la reanimacin del recin nacido rara vez estn indicados frmacos. stos
deben administrarse si, pese a la ventilacin adecuada con oxgeno al 100% y
masaje cardiaco, la frecuencia cardiaca no vara de < 60 lpm.
Adrenalina
Indicada cuando persiste una FC < 60 lpm despus de 30 segundos de ventila-
cin y otros 30 segundos de masaje cardiaco y ventilacin adecuados. La dosis
IV o endotraqueal recomendada es de 0.1 a 0.3 ml/kg de una solucin 1:10 000
(0.01 a 0.03 mg/kg) repetida cada tres a cinco minutos, segn est indicado.
Expansores de volumen
Indicados en recin nacido hipovolmico. Existe sospecha de hipovolemia si
el recin nacido no responde a la reanimacin, cuando ha habido una prdi-
da presunta de sangre o parece estar en shock (plido, hipoperfusin y pulso
dbil). El lquido de eleccin es una solucin isotnica de cristaloides, como
solucin fisiolgica o Ringer lactato. La dosis es de 10 ml/kg, administrados en
bolo IV lento de cinco a 10 minutos.
Bicarbonato
No hay suficientes datos para recomendar el uso sistemtico de bicarbonato
en la reanimacin del recin nacido. Si es utilizado en paros prolongados, slo
debe administrarse despus de establecer una ventilacin y circulacin adecua-
das. La administracin ms tarda debe basarse en los niveles de gases en sangre
arterial en casos de acidosis metablica. Dosis: 1 a 2 meq/kg de una solucin de
0.5 meq/ml en bolo IV lento (no menos de dos minutos).
Naloxona
Indicada para revertir la depresin respiratoria en el recin nacido cuya madre
recibi narcticos en las cuatro horas anteriores al parto. Dosis de 0.1 mg/kg de
una solucin de 0.4 mg/ml, administrada IV o endotraqueal, o si la perfusin es
adecuada, intramuscular (IM) o subcutnea (SC).
736
Nacimiento
Cuidado rutinario
Embarazo a trmino
Ambiente clido
Lquido amnitico claro S Limpiar va respiratoria
Respiracin o llanto
Secar
Captulo 95
Buen tono muscular

30 seg Valorar colocacin
A No
Ambiente clido
Posicin: limpiar va respiratoria (cuando sea necesario)*
Secar, estimular y reposicionar
Respiracin,
Tiempo Evaluar respiracin, FC > 100, color rosado Observacin
aproximado FC y color Respiracin, FC > 100 estrecha
pero cianosis
Apneico o Dar oxgeno Rosado
FC < 100 complementario
B
30 seg Cianosis persistente
Proveer presin Ventilacin efectiva,
ventilatoria positiva* FC > 100, color rosado Cuidados posreanimacin
FC > 60 FC < 60
Ventilacin con presin positiva
30 seg C Administrar compresin cardiaca*
FC < 60 *La intubacin endotraqueal puede
ser considerada en varias etapas
D Administrar adrenalina o expansor
de volumen, o ambos
Figura 95-1 Flujograma para la atencin neonatal. FC, frecuencia cardiaca.
Conclusiones
Al final, todo lo contenido en este captulo tiene que ser llevado a la prctica.
Slo el ejercitarse en forma continua y el repaso mental del flujograma de
atencin del recin nacido en cada atencin de parto permite que esos 100
segundos iniciales y valiosos proporcionen un desenlace feliz y no un escena-
rio fnebre (figura 95-1).
El autor sugiere que en cada una de las cunas y todos los sitios potenciales
donde ser brindada la atencin a un neonato se tenga el flujograma referido, de
preferencia enmicado en la cabecera de la cuna o fijo en la pared, a una altura
conveniente.
American Academy of Pediatrics. Reanimacin neonatal. 4a ed. American Heart

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2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiovascular Care. Part 13, Neonatal resuscitation guidelines.
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Captulo Lactancia
96 y sus complicaciones
Contenido
Introduccin Ducto obstruido

Pezn plano o invertido Mastitis
Dolor en el pezn Absceso mamario
Dolor mamario Galactocele
Turgencia mamaria Referencias bibliogrficas
Introduccin
Son innegables los beneficios de la lactancia tanto para la madre como para el
recin nacido (RN); no obstante, un nmero importante de pacientes presenta
complicaciones relacionadas con la mama durante este periodo. Entonces surge la
duda para la madre sobre cul debe ser la mejor conducta: suspender o conti-
nuar la lactancia? y, los frmacos prescritos son compatibles con la lactancia?
En este captulo se abordan los problemas ms frecuentes y las soluciones
ms prcticas.
Pezn plano o invertido

El pezn debe ser valorado por el obstetra durante el tercer trimestre, pero est
contraindicada cualquier manipulacin del mismo durante este periodo, por el
riesgo de desencadenar trabajo de parto pretrmino.
En el puerperio es recomendado el masaje circular suave en la base del pe-
zn para disminuir las adhesiones subepiteliales que mantienen el pezn inver-
tido. Utilizar bomba de succin un par de minutos previo a la lactancia permite
la elongacin del pezn, y que el RN tenga una mejor adaptacin.
Es importante que el mdico le d confianza a las pacientes. Algunas de ellas
sienten que su mama es defectuosa y pueden persuadirse con facilidad de inten-
tar la lactancia; de hecho, algunas de ellas tienen una produccin lctea en ma-
yor cantidad que sus contrapartes con pezones no invertidos.
Dolor en el pezn
Este dolor puede tener origen en mltiples causas. Adems de encontrar las
causas, es importante sealar que muchas de stas pueden derivar en grietas en
la mama (cuadro 96-1).
738
Lactancia y sus complicaciones 739
Cuadro 96-1 Causas frecuentes de dolor en el pezn

Posicin inadecuada del lactante
Relacin boca/pezn/mama
Presin negativa sostenida
Tcnica de separacin de lactante inadecuada
Succin desorganizada o disfuncional
Uso incorrecto de la bomba de succin
Frenillo del RN
Candidiasis en la mama
RN, recin nacido.
La mejor forma de prevenir las grietas y lesiones superficiales es la edu-

cacin prenatal. Conocer la tcnica adecuada para la colocacin del RN,
colocar suficiente mama en su boca (evitando la succin plena slo al pe-
zn), la tcnica para romper el contacto con el RN, evitar el uso de cubiertas
plsticas (que impiden que la mama respire y acumule humedad) son medi-
das bsicas.
Cuando ya ha ocurrido una alteracin en el pezn o la piel de la areola lo
importante es:
1) No suspender la lactancia.
2) En caso de ser muy dolorosa es recomendable el uso de bomba, o expre-
sin manual cada tres a cuatro horas para evitar la congestin mamaria y
la mastitis.
3) Uso de analgsicos (paracetamol 500 mg c/6 a 8 h).
4) Posterior a la tetada, lavarse la mama con agua tibia, evitar jabn y pro-
ductos qumicos agresivos para la piel.
5) Aplicacin de ungentos a base de petrolato (vaselina) en forma abun-
dante en la areola y pezn entre tetadas (ayuda a la cicatrizacin).
6) Evitar el uso de cubiertas plsticas sobre el pezn.
Por otra parte, es crtico revisar junto con la paciente la tcnica de lactancia.
Cuando las lesiones son crnicas y no responden al manejo inicial cabe sospe-
char candidiasis y el tratamiento deber aplicarse tanto al RN como a la madre;
la sugerencia es utilizar miconazol tpico entre tetadas y darle al RN miconazol
en gotas en dosis peditrica.
Dolor mamario
Al momento de iniciar una sesin de lactancia, la sensacin de la bajada de
leche puede ser dolorosa, pero esto es transitorio. En ocasiones hay que revisar
el tipo de sostn que usa la paciente, pues aquellos con poco soporte pueden
dar origen a dolor, ms que mamario, de origen muscular.
740 Captulo 96
Turgencia mamaria
Alrededor de 36 horas posparto, la produccin de leche aumenta en cantidad en
forma drstica y las mamas pueden llegar a estar turgentes, compresibles y la
lactancia no produce malestar. En otros casos, la estasis lctea origina unos se-
nos dolorosos, no compresibles, con dolor a la palpacin e incluso fiebre. En
este momento no es posible decir an que se trata de una mastitis, pero no est
lejos este diagnstico. Las medidas de atencin son:
1) Otorgar analgicos y antipirticos (paracetamol, 500 mg c/6 h).
2) Ponerse de espaldas en la regadera, con una toalla en la espalda y bajo
el agua tibia; en ese momento debe intentarse el masaje suave de los
senos.
3) Una vez que se encuentran menos congestionados, intentar pegarse al
RN, o en su defecto utilizar bomba y exprimirse el seno c/3 a 4 h.
4) Ya menos congestionados pueden aplicarse compresas fras para dismi-
nuir el edema y la inflamacin.
Lo importante es no suspender la lactancia, de lo contrario la acumulacin de
leche lleva a la contaminacin local de la misma y complicaciones ms serias.
Ducto obstruido
Es una complicacin infrecuente, donde las molestias son referidas en un sitio
especfico de la mama. Los aspectos clnicos observables son dolor localizado y
eritema, sin fiebre. En estos casos las causas son ropa ajustada y drenaje inade-
cuado de la mama.
El tratamiento consiste en drenaje intencionado del rea afectada, masaje y
calor local.
Mastitis
Es definida como una celulitis bacteriana del tejido conjuntivo interlobular y de
la glndula mamaria, con estasis lctea como factor predisponente de dicha in-
feccin.
Estas infecciones mamarias ocurren durante la lactancia o tienen relacin
con el embarazo; son denominadas mastitis puerperal y son producidas por
Staphilococcus aureus o Escherichia coli.
La paciente presenta fatiga, sntomas parecidos a un resfriado, fiebre y una
zona mamaria difusa, edematosa, hipersensible y eritematosa. Por lo general es
unilateral, pero en ocasiones es bilateral.
Es usual que este cuadro aparezca entre las dos a seis semanas posparto, pero
hasta el 33% lo informa seis meses posteriores al nacimiento.
Las medidas incluyen:
1) Reposo en cama.
Lactancia y sus complicaciones 741
2) Abundantes lquidos por va oral.

3) Calor hmedo a la mama en forma indirecta.
4) No suspender la lactancia.
5) Despus de cada tetada, dar masaje suave y extraer cualquier cantidad
residual de leche de las mamas.
6) Antipirticos y analgsicos (paracetamol, 500 mg VO c/6 h).
7) Son indispensables la antibioticoterapia urgente a base de doxiciclina,
500 mg VO c/6 h durante siete das; amoxicilina, 500 mg VO c/6 h duran-
te siete das.
Los diagnsticos diferenciales son:
Carcinoma inflamatorio cuando toda la mama est afectada. En la mas-
titis, lo ms frecuente es la afeccin del cuadrante superoexterno.
Una tumoracin central palpable a menudo sugiere la formacin de un
absceso.
En la exploracin, a menudo los ganglios axilares son palpables e hipersensi-
bles. A menos que se sospeche un posible cncer, no est indicada la mamogra-
fa; slo en caso de sospechar carcinoma inflamatorio estara indicado el estudio
histopatolgico. La revaloracin cada 72 horas hasta la remisin es parte de un
seguimiento lgico.
Absceso mamario
Ante el retraso de la atencin puede colectarse secrecin purulenta y dar paso a
un absceso. Aqu es importante delimitar la tumoracin e infiltrar la piel con
lidocana sin adrenalina, y la puncin con aguja calibre 18 para la evacuacin de
secrecin purulenta cada 48 horas, tomando en cuenta que puede ser necesario
el drenaje abierto con anestesia general.
Las mastitis crnicas responden mejor a dicloxacilina 500 mg c/8 h + metro-
nidazol 500 mg c/8 h durante 10 das.
Galactocele
En aquellas pacientes que acaban de suspender la lactancia es comn apreciar
una tumoracin mvil, hipersensible, de consistencia suave, por lo regular en la
regin subareolar.
Mediante la mastografa puede evidenciarse una tumoracin de bordes bien
definidos, radiolcida, en ocasiones con un nivel agua/grasa (dato patogno-
mnico).
Los resultados de la citologa por aguja fina reflejan material lcteo (protei-
nceo acelular), y en la histologa es visible un conducto dilatado.
El tratamiento es proporcionado al igual que el diagnstico por la aspiracin
con aguja fina, y la vigilancia de posible crecimiento es importante. El prons-
tico es excelente, puede afirmarse que sin recidivas.
742 Captulo 96
Hindle WH. Otros trastornos mamarios benignos. Clin Obstet Ginecol, 1994;4:
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Captulo Frmacos en la lactancia
Contenido
Introduccin Antihipertensivos
Efectos de los frmacos en la Medicamentos tiroideos
produccin de leche Medicamentos antitiroideos
Predisposicin del recin Hipoglucemiantes orales
nacido Antidepresivos
Factores de seguridad de un Antipsicticos
frmaco Motivos para contraindicar
Comentarios la lactancia
Analgsicos Conclusiones
Antibiticos Referencias bibliogrficas
Introduccin
No existe duda de los mltiples beneficios que la lactancia materna otorga al
recin nacido (RN) y a la madre. Sin embargo, durante este periodo hasta el
99% de las mujeres recibe por lo menos algn medicamento y, sin fundamento,
los profesionales de la salud recomiendan descontinuar la lactancia.
En este captulo se intentar delinear las indicaciones precisas para la sus-
pensin parcial o definitiva de la lactancia y otros aspectos importantes, basn-
dose exclusivamente en principios aceptados en la literatura.
Efectos de los frmacos en la produccin de leche

Diversos medicamentos tienen el potencial de disminuir o estimular la produc-
cin de leche en la paciente purpera (cuadro 97-1). Inclusive, dicha capacidad
ha sido utiliza con fines teraputicos.
La metoclopramida es capaz de incrementar la cantidad en las primeras 24 a
48 horas de uso y aumentar el volumen de la leche hasta un 100%. Los niveles de
transferencia lctea permanecen bajos (28 a 157 g/L), en comparacin con la
dosis teraputica directa (800 g/kg/da). Una cpsula de domperidona cada ocho
horas puede aumentar los niveles de secrecin lctea entre 207 y 464 ml/da.
Por otra parte, cuando se desea suprimir la produccin lctea se puede ad-
ministrar bromocriptina a 2.5 mg (una tableta) cada 12 horas por 7 a 14 das,
adems de la medidas generales.
743
744 Captulo 97
Cuadro 97-1 Frmacos que modican la produccin lctea materna

Supresores Estimuladores
Derivados de alcaloides Metoclopramida (Carnotprim,
ergotamnicos: Primperam)
Bromocriptina (Parlodel) Domperidona (Motilium)
Cabergolina (Dostinex) Risperidona (Risperdal)
Ergotamina (Ergotrate) Clorpromazina
Estrgenos o progestgenos, o ambos Fenotiazinas neuroepilpticas
Seudoefedrina
Predisposicin del recin nacido

Con base en ciertas caractersticas del lactante, es importante categorizar en
forma individual a cada uno y estratificar el riesgo.
Son de alto riesgo los prematuros, los recin nacidos inestables y los lactan-
tes con funcin renal pobre; el riesgo moderado (< 4 meses de edad) lo presen-
tan aquellos que tuvieron complicaciones en el parto, apnea, alteraciones
gastrointestinales y hepatitis, en tanto que son de bajo riesgo los que tienen una
funcin renal y heptica normal.
Factores de seguridad de un frmaco

La cantidad de frmaco en la leche est determinada por una serie de factores
tanto fsicos como qumicos. Adems, el recin nacido determinar la concen-
tracin srica (cuadro 97-2) con base en la biodisponibilidad del frmaco y su
capacidad de depuracin.
El trmino biodisponibilidad oral del frmaco se refiere a la cantidad de
medicamento absorbido en el tracto gastrointestinal y que alcanza el torrente
sanguneo sin pasar por el hgado (cuadro 97-3).
Frmacos de biodisponibilidad o absorcin materna baja son la vancomici-
na, broncodilatadores, esteroides inhalados y medicamentos tpicos.
Cuadro 97-2 Factores para alta concentracin de un frmaco en el lactante

Caractersticas sicoqumicas
Peso molecular bajo (< 500 dalton)
Pobre unin a protenas
Altamente liposolubles
Alta disociacin en el pH en que se absorben
Los que alcanzan altas concentraciones sricas maternas
Biodisponibilidad oral del frmaco alta
Capacidad de depuracin neonatal pobre
Frmacos en la lactancia 745
Cuadro 97-3 Biodisponibilidad oral de medicamentos

Medicamento Biodisponibilidad oral (%)
Morna < 25
Insulina 0
Gentamicina <1
Omeprazol 0
Lansoprazol 0
Ceftriaxona 0
Sumatriptn 10
Heparina 0
Enoxaparina 0
Dependiendo de la edad gestacional y los niveles maternos (cuadro 97-4), la

capacidad de depuracin del beb es muy variable.
Los efectos potenciales en el lactante son sedacin, efecto antihistamnico,
antidepresin y problemas gastrointestinales, que pueden ser diarrea por anti-
inflamatorios no esteroideos y antibiticos. Por lo tanto, se debe tener una
vigilancia supervisada por la madre ante manifestaciones de efectos adversos en
el lactante.
Comentarios
La siguiente es una lista de los principales frmacos agrupados por el efecto
materno.
Analgsicos
Ibuprofeno: transferencia a la leche 0.65%.
Ketorolaco: transferencia 0.2%.
Cuadro 97-4 Capacidad de depuracin en el recin nacido

Edad posnatal en semanas Depuracin (%)
24-28 5
28-34 10
34-40 33
40-44 50
44-68 66
> 68 100
746 Captulo 97
Celecoxib: niveles en el RN indetectables.

Codena: 60 mg c/8 h conlleva niveles lcteos de 0.35 mg/L (0.1% dosis
de la materna).
Antibiticos
Penicilinas: diarrea ocasional.
Fluoroquinolonas: riesgo de artropata y colitis seudomembranosa en el
lactante.
Metronidazol: dosis permitida hasta 1 200 mg/da. Puede producirse le-
che con sabor metlico desagradable para el lactante. Evitar la lactancia
por 2 a 3 h cuando se administra por va IV.
Antihipertensivos
Atenolol y acetabulol: en raros casos se ha presentado cianosis, bradicar-
dia, o hipotensin.
Metoprolol y propranolol: sin efectos adversos.
Captopril y enalapril: valorar hipotensin en el lactante (poco frecuente).
Alfametildopa e hidralazina: seguros en la lactancia.
Verapamilo y nifedipino: muy bajos niveles en la leche.
Medicamentos tiroideos
No se justifica la suspensin o disminucin de la dosis materna, ni la suspensin
de la lactancia.
Medicamentos antitiroideos
Propiltiouracilo: los niveles son 10 veces menores en la leche materna
respecto a niveles sricos maternos. No hay razn para suspender o dis-
minuir la dosis materna, ni para detener la lactancia.
Hipoglucemiantes orales
No existe suficiente evidencia en lo que respecta a las sulfonilureas para reco-
mendar la lactancia.
En el caso de las biguanidas, la metformina no se detecta en los recin naci-
dos, mientras la rosiglitazona y pioglitazona se presentan en niveles bajos.
Antidepresivos
Doxepina: hipotona, pobre succin, vmito e ictericia.
Sertralina, fluvoxamina, paroxetina: sin efectos reportados en los lac-
tantes.
Fluoxetina: clicos, sedacin, crisis convulsivas y coma.
El sndrome de abstinencia en RN tras exposicin prolongada in utero incluye
pobre adaptacin, irritabilidad, temblor fino, succin insuficiente en el pezn.
Cuadro 97-5 Medicamentos contraindicados con la lactancia

Medicamento Efectos en el recin nacido
Amiodarona Riesgo de acumulacin,
supresin tiroidea y
toxicidad cardiovascular
Agentes antineoplsicos Por ser antimetabolitos
Doxepina Sedacin y paro respiratorio
Derivados de alcaloides Ergotismo en infantes
ergotamnicos Supresiones de
prolactina y de produccin
lctea
Yoduro de sodio o potasio. Concentracin lctea masiva y
Soluciones con yodopovidona supresin tirodea en el
lactante
Metotrexato Supresin del sistema inmunitario
Litio Altas concentraciones en
leche y en el lactante
(niveles sricos 33-40%
de los maternos)
Radioistopos Interrupcin breve con base en
recomendacin del mdico
nuclear
Tetraciclinas Suspender si el tratamiento
se prolonga por 3-4
semanas
Seudoefedrina Supresin lctea
La rapidez de aparicin de la sintomatologa es directamente proporcional a la

vida media del frmaco.
Antipsicticos
Fenotiazinas: se debe evitar la lactancia.
Motivos para contraindicar la lactancia

Hay una serie de medicamentos que indican que se recomienda la suspensin
de la lactancia por los efectos secundarios en el recin nacido (cuadro 97-5).
Adems de los frmacos, existen otros motivos que pueden dar lugar a la
suspensin de la lactancia (cuadro 97-6).
748 Captulo 97
Cuadro 97-6 Contraindicaciones para la lactancia*

Condicin para suspensin
Procesos infecciosos de la lactancia
VIH VIH positivo
HTLV-1 Siempre
Herpes simple Lesiones en mama
Varicela zoster Se reanuda la lactancia al no ser
infecciosa la madre
Tuberculosis activa < 2 semanas de tratamiento
Hepatitis A La madre no ha recibido -globulina
Hepatitis B El beb no ha recibido
inmunoglobulina
Hepatitis C Si no hay coinfeccin, se puede lactar
Contaminantes ambientales
Herbicidas y pesticidas Exposicin en trabajadoras agrcolas
Plomo Niveles 40 mg/dl
Mercurio o cadmio Paciente sintomtica
Radionclidos Siempre
VIH: virus de inmunodeciencia humana.
*En Estados Unidos de Norteamrica.
Conclusiones
Aunque fueron postulados hace ms de 25 aos, los siguientes principios ge-

nerales continan vigentes en lo que respecta a la prescripcin materna en la
lactancia.
1. Estn comprobadas las ventajas de la lactancia materna para los recin
nacidos, incluidos los prematuros. Los beneficios de tipo nutritivo inmu-
nolgico, antimicrobiano y emocional que conlleva tienen suficiente im-
portancia para que se interrumpa o no se lleve a cabo, slo en caso de que
se demuestre que la droga tomada por la madre resultar peligrosa para el
beb.
2. Las madres que estn dando pecho no deben recibir medicamentos, a me-
nos que est comprobado que el frmaco combatir el proceso para el cual
se prescribe. En situaciones en las cuales hay alternativas teraputicas se
puede emplear un medicamento que tenga menores probabilidades de ser

eliminado por la leche o uno con un empleo ms alto que no lesione o
provoque trastornos manifiestos al recin nacido.
3. El trastorno de salud de la madre en una enfermedad aguda o crnica ser
ms perjudicial para la lactancia que el efecto de la mayor parte de los
tratamientos mdicos o quirrgicos empleados.
4. En el caso de una mujer que estuvo medicada durante todo el embarazo,
por ejemplo, con corticoesteroides para una enfermedad de la colgena o
anticonvulsivos para un trastorno epilptico, el recin nacido se expuso in
utero a valores ms altos del medicamento de lo que pudo estarlo durante
el periodo de lactancia. En la mayora de situaciones, los frmacos atravie-
san con ms facilidad la placenta.
5. El efecto de un frmaco tomado en forma crnica por la madre puede ser
muy diferente y mucho ms peligroso para su hijo que el de un frmaco
tomado por breve tiempo durante la enfermedad aguda.
6. La farmacocintica de la mayor parte de los medicamentos ingeridos por
mujeres que estn lactando es tal, que su administracin mientras el beb
lacta o inmediatamente despus lograr que en la mamada subsiguiente la
leche contenga la menor cantidad posible del frmaco.
Bowes WA. The effect of medications on the lacting mother and her infant. Clin
Hale TW. Maternal medications during breastfeeding. Clin Obstet Gynecol,
2004;47:696-711.
Lawrence RA, Howard CR. Given the benets of breastfeeding, Are there any
contraindications? Clin Perinatol, 1999;26:479-89.
Captulo Vacunas
Contenido
Introduccin Cuatro aos de edad

Nacimiento DPT
Bacilo de Calmette-Gurin Seis aos de edad
(BCG) Triple viral
Hepatitis B Doce aos de edad
Dos meses de edad Td
Pentavalente acelular Hepatitis B
Rotavirus Fuera de esquema
Neumocccica Varicela
Hepatitis B Hepatitis A
Cuatro meses de edad Virus del papiloma humano
Pentavalente acelular Antineumocccica polisacrida
Rotavirus Conclusin
Neumocccica Vacunas y embarazo
Seis meses de edad Introduccin
Pentavalente acelular Clasificacin
Hepatitis B Efectos secundarios
Doce meses de edad Rubola
Triple viral Arbovirus
Neumocccica conjugada Referencias bibliogrficas
Ao y medio de edad
Pentavalente acelular
Introduccin
El desarrollo de las vacunas est revolucionando el campo de la inmunizacin
en la infancia; cada vez se aaden vacunas nuevas que permiten prevenir en-
fermedades inmunolgicas especficas y la combinacin de antgenos vacuna-
les ha conducido tambin a la produccin de vacunas combinadas que poseen
capacidades preventivas frente a un nmero cada vez mayor de agentes pat-
genos.
El presente captulo se basa en el esquema de vacunacin en Mxico de 2007.
Adems, al final se incluyen reflexiones sobre vacunas en el embarazo.
750
Vacunas 751
Nacimiento
Bacilo de Calmette-Gurin (BCG) (vacuna viva atenuada
de la cepa Mycobacterium bovis)
Se aplica al nacimiento o en los primeros das de vida, va intradrmica en la
regin deltoidea, una dosis de 0.1 ml. Acta contra meningitis tuberculosa y
enfermedad miliar. Induce una lcera local, inicia como una ppula despus
de dos semanas de la vacunacin, despus se convierte en lcera y sana luego de
algunos meses, dejando una cicatriz. Puede causar linfadenopata axilar o cer-
vical. No es tan fcil la administracin intradrmica y el error ms comn es su
aplicacin profunda, lo que puede ocasionar el desarrollo de un absceso local.
Otras reacciones ms severas pero raras son el desarrollo de BCGitis sistmica,
linfadenitis supurativa, ostetis y osteomielitis, principalmente en pacientes con
alguna inmunodeficiencia. Contraindicaciones: pacientes embarazadas, inmu-
nocomprometidas o con tratamiento inmunosupresor.
Hepatitis B (vacuna recombinante)

Se recomienda en una serie de tres dosis para todos los nios. La primera
debe aplicarse al nacimiento (0.5 ml), la segunda dosis a los 1 a 2 meses (in-
tervalo mnimo de cuatro semanas) y la tercera dosis a los 6 a 18 meses (inter-
valo mnimo de ocho semanas). Va intramuscular, de preferencia en el
deltoides para la administracin en nios y adolescentes, y para lactantes y
neonatos en la cara anterolateral externa del muslo. La inmunogenicidad de la
vacuna disminuye cuando se aplica en glteo. No se debern administrar do-
sis de refuerzo de rutina. Existe presentacin de la vacuna sola o en combina-
cin con otras vacunas; sin embargo, estas ltimas presentaciones slo pueden
aplicarse hasta despus de las seis semanas, debido a los otros componentes
de las vacunas combinadas.
Dos meses de edad

Pentavalente acelular (poliomielitis inactivada,
difteria, tos ferina, ttanos, Haemophilus
inuenzae tipo B)
Poliomielitis inactivada: esta vacuna contiene los tres serotipos del poliovirus
desarrollados en tejido de riones de mono y son inactivados con formaldeh-
do. Existe en combinacin con DPaT, H. influenzae y hepatitis B. La serie pri-
maria consiste en tres dosis y se puede aplicar a partir de las seis semanas; sin
embargo, por lo general se administra a los dos, cuatro y seis meses. El interva-
lo mnimo entre las dosis es de cuatro semanas. Si se administran las tres dosis
antes de su cuarto ao, deber aplicar una cuarta dosis antes que el nio entre a
la escuela (cuatro a seis aos de edad).
752 Captulo 98
DPaT: contiene el toxoide diftrico, el de tos ferina acelular y toxoide tet-

nico. La serie primaria de DPaT consiste en cuatro dosis. La primera se puede
iniciar a partir de las seis semanas a dos meses de edad, con intervalo de cua-
tro a ocho semanas (mnimo cuatro semanas); en general, se aplica a los dos,
cuatro y seis meses. La cuarta dosis se aplica seis a 12 meses despus de la
aplicacin de la tercera dosis (intervalo mnimo de seis meses), a los 15 a 18
meses generalmente, para mantener una inmunidad adecuada en la edad pre-
escolar. Al aplicar la cuarta dosis antes de los cuatro aos, el quinto refuerzo
se debe aplicar antes de entrar a la escuela, a los cuatro a seis aos. Si el nio
tiene una contraindicacin para la fraccin de tos ferina, deber aplicarse Td
peditrica.
H. influenzae tipo B: vacuna conjugada. Serie de tres dosis a los dos, cuatro y
seis meses de edad (intervalo mnimo cuatro semanas). Se recomienda un re-
fuerzo a los 12 a 15 meses de edad (intervalo mnimo con la ltima dosis, ocho
semanas). No administrar antes de las seis semanas de edad, porque disminuye
la respuesta a las dosis subsecuentes. Nios no vacunados mayores de siete me-
ses recibirn menos dosis, de siete a 11 meses sern dos dosis y un refuerzo, de
12 a 14 meses una dosis y un refuerzo, y de 15 meses a cinco aos ser una dosis
sin refuerzo. No se recomienda vacunacin en mayores de cinco aos, ya que
para esta edad la mayora son inmunes a Hib; excepto que sean nios con alto
riesgo se aplicar una dosis.
Rotavirus (vacuna de virus vivos)

Existen dos vacunas: RotaTeq (Merck) vacuna pentavalente, oral. Contiene cin-
co rotavirus vivos recombinados. Se recomienda la administracin a todos los
nios mayores de seis semanas, idealmente a los dos, cuatro y seis meses. No se
debe iniciar la vacunacin en mayores de 12 semanas, ya que no hay suficientes
datos de la seguridad de esta vacuna a partir de esta edad. Las tres dosis se ad-
ministran cada dos meses; sin embargo, el intervalo mnimo es de cuatro sema-
nas si se quiere acelerar el esquema. Rotarix (GSK) vacuna monovalente, oral.
Contiene un rotavirus vivo atenuado cepa RIX4414. Se administran dos dosis,
la primera entre las 6 y las 14 semanas y la segunda entre las 14 y 24 semanas.
Ambas se pueden coadministrar con otras vacunas correspondientes a esa
edad. No se debe repetir la dosis si el nio regurgita o vomita durante o despus
de la administracin. Principales reacciones adversas: vmito, diarrea, rinofa-
ringitis y fiebre.
Neumoccica (conjugada heptavalente)

Incluye polisacridos capsulares purificados de siete serotipos de S. pneumoniae
conjugados con una toxina diftrica no txica. Todos los menores de dos aos y
los menores de cinco aos con alto riesgo deben ser vacunados. La serie prima-
ria consiste en tres dosis a los dos, cuatro y seis meses de edad y un refuerzo a
los 12 a 15 meses de edad. Puede ser administrada de manera concomitante con
Vacunas 753
otras vacunas en jeringa y sitio diferente. Para los menores de un ao, el inter-
valo mnimo entre dosis es de cuatro semanas, y para mayores de 12 meses el
intervalo mnimo es de ocho semanas. Nios mayores de siete meses no vacu-
nados reciben dos dosis con intervalo mnimo de cuatro semanas y un refuerzo
a los 12 a 15 meses. Nios no vacunados de 12 a 23 meses recibirn dos dosis
con intervalo de ocho semanas. Nios sanos no vacunados de dos a cinco aos
recibirn una sola dosis, y los que tengan alto riesgo (anemia de clulas falcifor-
mes, asplenia, HIV, enfermedad crnica, implante coclear o inmunocomprometi-
dos) recibirn dos dosis con intervalo de ocho semanas. No es recomendada para
mayores de cinco aos.
Hepatitis B
Segunda dosis.
Cuatro meses de edad

Segunda dosis.
Rotavirus
Segunda dosis.
Neumoccica
Segunda dosis.
Seis meses de edad

Tercera dosis.
Hepatitis B
Tercera dosis.
Entre los seis y los 35 meses se aplica la vacuna contra influenza, la primera
dosis en los meses de octubre y noviembre, y un mes despus la segunda dosis
el primer ao; posteriormente una sola dosis cada ao.
Doce meses de edad

Triple viral
Sarampin, rubola y parotiditis; vacuna de virus vivos atenuados.
754 Captulo 98
Serie de dos dosis, la primera al ao de edad; si se aplica antes del ao no se

contar la aplicacin y se deber revacunar. La segunda dosis se deber aplicar
a los cuatro a seis aos de edad. Reacciones adversas: fiebre, eritema a los siete
a 10 das posteriores a la vacunacin, artralgias.
Neumoccica conjugada
Tercera dosis.
Ao y medio de edad
Cuarta dosis.
Cuatro aos de edad

DPT
Difteria, tos ferina y ttanos; refuerzo.
Seis aos de edad

Triple viral
Segunda dosis.
Doce aos de edad

Td
Refuerzo contra difteria y ttanos.
El primer refuerzo se aplica a esta edad y despus cada 10 aos. Si no recibie-
ron ninguna dosis de DPaT, se aplica a partir de los siete aos, serie de tres dosis
con un intervalo mnimo de cuatro semanas las primeras dos dosis y de seis a
12 meses despus la tercera dosis.
Hepatitis B
A los que no hayan sido vacunados previamente y la segunda dosis cuatro me-
ses despus.
Fuera de esquema
Existen otras vacunas que no se incluyen en la cartilla de vacunacin y que es
importante considerarlas.
Vacunas 755
Varicela
Vacuna de virus vivos atenuados, derivados de la cepa Oka. La vacuna de vari-
cela se recomienda para todos los nios mayores de un ao que no hayan pade-
cido la enfermedad. A partir de enero de 2007, la nueva recomendacin de la
Academia Americana de Pediatra es la administracin de dos dosis de vacuna
antivaricela en mayores de 12 meses. Se deben administrar dos dosis de 0.5 ml
va subcutnea. La primera dosis debe ser administrada a partir de los 12 meses
de edad, y la segunda entre los cuatro y seis aos de edad, de preferencia junto
con la primera y segunda dosis de SRP. Si no se administran en la misma visita
SRP y varicela, por lo menos hay que esperar 28 das para administrar la vacuna
de varicela. Tambin puede administrarse en conjunto con otras vacunas, pero
siempre en sitios diferentes. En mayores de 13 aos el intervalo mnimo entre
dosis debe ser de cuatro semanas; sin embargo, si es un intervalo largo, no es
necesario repetir la primera dosis.
Hepatitis A
Existen dos vacunas contra la hepatitis A de simple antgeno que han sido apro-
badas por la Food and Drog Administration (FDA) de Estados Unidos, Havrix y
Vaqta. Todos los nios deberan recibir la vacuna entre los 12 y 24 meses de
edad con un rgimen de dos dosis. Cualquiera de las vacunas referidas puede
ser utilizada, pero es preferible el empleo de la misma vacuna para ambas dosis.
El intervalo entre dosis es de seis a 18 meses para Vaqta y seis a 12 meses para
Havrix. Havrix est disponible en dos presentaciones: peditrica, 720 U/0.5 ml
por dosis, y adulto, 1 440 U/ml por dosis. Nios de uno a 18 aos recibirn una
dosis peditrica, seguida de un refuerzo seis a 12 meses despus. Mayores de 18
aos recibirn una dosis de adulto seguida de un refuerzo seis a 12 meses des-
pus. Vaqta est disponible tambin en dos presentaciones. Nios de uno a 18
aos recibirn una dosis peditrica con un refuerzo a los seis a 18 meses. Mayo-
res de 18 aos recibirn una dosis de adulto seguida de un refuerzo a los seis a
18 meses. La vacuna puede ser coadministrada con otras vacunas, en diferentes
sitios de aplicacin. La vacuna debe administrarse por va IM, en la regin del-
toidea en adultos y en nios mayores, y en los nios pequeos en cara anterola-
teral del muslo. No administrar en la zona gltea.
Virus del papiloma humano

La vacuna actualmente aprobada por la FDA es la cuadrivalente (Gardasil,
Merck) para mujeres de nueve a 26 aos de edad. El antgeno de la vacuna se
produce con tecnologa de DNA recombinante. La edad recomendada para la
vacunacin es de 11 a 12 aos de edad; sin embargo, puede aplicarse a partir de
los nueve aos a criterio clnico. Se administra en tres dosis IM, de preferencia
en la regin deltoidea. La segunda y la tercera dosis se administran dos y seis
meses posteriores a la primera. El intervalo mnimo entre la primera y la segun-
da dosis debe ser de cuatro semanas, y entre la segunda y la tercera dosis debe
756 Captulo 98
ser de 12 semanas. Si se llegan a administrar antes del intervalo mnimo, no

contarn y se deber repetir la dosis. Si el esquema es interrumpido, no se reini-
ciarn las dosis, y se administrarn lo antes posible, respetando los intervalos
mnimos. La vacunacin de rescate se recomienda a mujeres de 13 a 26 aos
que no han sido previamente vacunadas, o que no completaron las dosis. No se
ha aprobado el uso en mujeres menores de nueve aos o mayores de 26 aos.
Tampoco se ha aprobado su uso en hombres. Se puede coadministrar con otras
vacunas pero en sitios separados y con jeringas diferentes.
Antineumoccica polisacrida
Compuesta de preparaciones purificadas de polisacridos capsulares de neu-
mococo. Contiene 23 serotipos de neumococo. Se aplica a todos los > dos
aos con enfermedad crnica concomitante (cardiovascular, pulmonar, diabe-
tes, alcoholismo, cirrosis, implante coclear), inmunocomprometidos con ries-
go de enfermedad neumoccica, esplenectomizados o con disfuncin del bazo,
enfermedad de Hodgkin, linfoma, mieloma mltiple, insuficiencia renal crni-
ca (IRC), sndrome nefrtico, tratamiento inmunosupresor, infeccin por vi-
rus de la inmunodeficiencia humana (HIV) sintomtico y asintomtico. Si se
trata de una esplenectoma o implante coclear electivo se aplicar dos semanas
antes del procedimiento y si no es viable, lo ms pronto posible despus de la
ciruga. No se recomienda la administracin rutinaria en nios sanos de dos a
cinco aos, ni la revacunacin de rutina, slo en mayores de dos aos con alto
riesgo de enfermedad neumocccica, y debe administrarse cinco aos o ms
posterior a la primera dosis.
Conclusin
Los cambios epidemiolgicos y retos particulares, como la infeccin pandmica
por virus del papiloma humano, tendrn que modificar el esquema actual de
vacunacin. Mientras tanto, cada padre tendr que valorar beneficio/costo y
absorber ciertos costos.
Por ltimo, en la pgina siguiente se presenta un esquema para el fcil enten-
dimiento de la cronologa de la aplicacin de las vacunas (figura 98-1).
Vacunas y embarazo
Introduccin
En todo el mundo, los sistemas de salud se han dado a la tarea de llevar a cabo
campaas de vacunacin de forma masiva, con el propsito de erradicar proce-
sos infecciosos.
Secundario a esto, en ocasiones hay mujeres que no saben que estn emba-
razadas o se embarazan en un corto plazo (tres meses) posterior a la aplicacin
de vacunas con virus vivos. Esta situacin causa gran ansiedad en la paciente y
BCG BCG
HB HB HB HB HB
Pentavalente Penta Penta Penta Penta
Rotavirus Rotv Rotv Rotv
Neumoccica Neumo Neumo Neumo Neumo
Triple viral Triple v Triple v
DPT DPT
Td Td
*Varicela Varicela Varicela
*Hepatitis A Hepatitis A Hepatitis A
*VPH VPH VPH VPH
*Antineumoccica
4-6 11-12 14-16
Vacunas
RN 2m 4m 6m 12 m 15 m 18 m
aos aos aos
757
Figura 98-1 Esquema de vacunacin (en Mxico).

758 Captulo 98
sus familiares, adems de gran controversia en el manejo de la misma por parte

de la comunidad mdica.
Se escribe este captulo con la firme intensin de que, con base en la evi-
dencia cientfica con la que se cuenta hasta el momento, el mdico pueda dar
una recomendacin a la paciente sobre el pronstico para el resultado del
embarazo.
Clasicacin
En la actualidad, las vacunas se pueden agrupar por su composicin como:
Virus vivos atenuados.
Virus inactivados.
Composicin recombinante.
Toxoides.
Desde el punto de vista obsttrico no est indicada durante el embarazo ningu-
na vacuna que contenga virus vivos atenuados o inactivados. El resto estar in-
dicado siempre y cuando el riesgo sea superado por los beneficios.
Actualmente se sabe que los riesgos hipotticos de los efectos secundarios a
la aplicacin de una vacuna se encuentran en los 28 das previos a la fecha de la
ltima menstruacin (FUM) o durante el embarazo.
Efectos secundarios
Existe en el mercado una gran variedad de oferta de productos biolgicos en
forma de vacunas; por lo tanto, antes de dar una opinin, el mdico debe contar
con la siguiente informacin:
Nombre comercial del producto.
Composicin.
Riesgo bajo, hipottico o nulo.
Un ejemplo claro se presenta si la paciente se aplic en las primeras cuatro se-
manas la vacuna para influenza; si fue Fluarix el riesgo es nulo, diferente de si
fue la vacuna con virus vivos atenuados (cuadro 98-1).
Rubola
De los reportes de los Centres for Disease Control (CDC) se tiene que de un
total de 321 embarazadas, las cuales recibieron la vacuna MMR durante el
embarazo o antes de tres meses de la concepcin y decidieron continuar la
gestacin, nacieron 324 RN, los cuales no mostraron evidencia de sndrome
de rubola congnita.
El riesgo hipottico para encefalopata en la vida adulta joven de los fetos
expuestos es menor de 1/1 000 000. Por lo tanto, en forma discrecional el mdi-
co puede reservarse esta informacin a fin de no causar angustia prolongada a
la paciente en forma innecesaria.
Cuadro 98-1 Lineamientos para la vacunacin de la mujer embarazada
Vacuna Recomendacin
(nombre de aplicacin en el
comercial) Composicin Riesgo embarazo
Hepatitis A/ Antgeno viral Bajo Riesgo/benecio
Havrix inactivado
Hepatitis B/ Antgeno de Nulo S, cuando la paciente
Engerix B supercie est en grupo de
riesgo
Papilomavirus/ Tetravalente Desconocido No aplicar
Gardasil con virus Si se inici la serie,
vivos suspender hasta
atenuados que termine el
embarazo
Inuenza Virus inactivos Nulo Slo se aplica en caso
inactivada/ indicado
Fluarix
Inuenza Virus vivos Importante No aplicar
Rubola/ Virus vivos Hipottico No aplicar
MMR II atenuados
Sarampin/ Virus vivos Hipottico No aplicar
MMR II atenuados
Virus de las Virus vivos Hipottico No aplicar
paperas/ atenuados
MMR II
Neumococo/ Polisacridos No se ha No aplicar
Pulmovax considerado su
seguridad en el
embarazo
Ttanos/ Toxoide Sin riesgo Indicada en embarazo
Tetanol como refuerzo o
esquema
Td Toxoide Sin riesgo Aplicar en segundo
y tercer trimestre.
Dos dosis con
cuatro semanas
de intervalo y seis
meses despus el
refuerzo
Tdap Incluye protec- Hipottico No aplicar, preferir Td
cin vs
Pertussis
Varicela/ Virus vivos Desconocido No aplicar
Varivax atenuados
760 Captulo 98
Arbovirus
Los arbovirus pertenecen a la familia de los flaviridiae. Los principales elemen-
tos de esta familia son:
Virus de la encefalitis japonesa.
Virus del oeste del Nilo.
Virus de la encefalitis de St. Louis.
Virus de la encefalitis equina del oeste.
En general puede mencionarse que la importancia de esta familia de virus radi-
ca en su capacidad de desarrollar encefalitis en el adulto. Poco se sabe sobre la
transmisin vertical y sobre su potencial teratgeno. La relevancia de este hecho
se pone de manifiesto al considerar que la idea es comercializar, en un futuro
prximo, vacunas con virus vivos atenuados en contra de estos virus; por lo
tanto, el riesgo potencial contra el feto se desconoce. Si fuera posible extrapolar
los datos que se tienen sobre la vacunacin para la fiebre amarilla, cuando inci-
dentalmente se ha tenido un embarazo concomitante, los resultados seran pro-
metedores (no se ha evidenciado teratogenicidad). No obstante, se requieren
ms investigaciones a nivel experimental con animales para obtener datos con-
cluyentes.
Algranti PS, Dworking PH. Child Health Supervision. En: Dworking PH (ed).
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Captulo Mtodos de planicacin
99 familiar
Contenido
Introduccin Anticoncepcin de emergencia

Definicin Mtodo de Yuzpe
Epidemiologa Plan B
Clasificacin Dispositivo intrauterino
Criterios de elegibilidad Oclusin tubaria bilateral
Consejera en salud reproductiva Futuro de la anticoncepcin
Efectividad de los mtodos de Referencias bibliogrficas
planificacin
Anticonceptivos hormonales
Dispositivo intrauterino
T de cobre
Mirena
Introduccin
Desde el punto de vista del autor, los anticonceptivos y la anticoncepcin le
permiten a la pareja y a la mujer el tiempo necesario para definir sus objeti-
vos y prioridades en la vida. De esta forma es posible planear un embarazo y
que ste llegue en un momento cuando no slo es planeado, sino tambin
anhelado. Los objetivos de este captulo son conocer las generalidades de la
anticoncepcin y la consejera en salud reproductiva.
Denicin
Anticonceptivos: son objetos, sustancias y procedimientos utilizados de manera
voluntaria para regular la capacidad reproductiva de una persona o una pareja,
con el fin de evitar un embarazo no planeado.
Epidemiologa
En Mxico est estimado el inicio de la vida sexual activa en promedio entre los
17 y 18 aos de edad, no obstante, entre los 15 a 19 aos, cuando menos 250 000
adolescentes han tenido coito, por lo que es importante ofrecerle a toda perso-
na, sin importar la edad, un mtodo anticonceptivo seguro, eficaz y con la me-
nor cantidad de efectos secundarios.
762
Mtodos de planicacin familiar 763
Clasicacin
A los anticonceptivos los podemos clasificar con base en su tiempo de accin,
tomando en cuenta que los definitivos tienen una accin indefinida, determina-
da por el resto de la vida reproductiva de la paciente (cuadro 99-1).
Criterios de elegibilidad
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha publicado los criterios de ele-
gibilidad para hacer ms fcil al personal de salud la eleccin del anticonceptivo
ideal; dentro de stos fueron establecidas cuatro diferentes categoras:
1) No hay restriccin para su uso.
2) Las ventajas superan los riesgos.
3) Los riesgos superan las ventajas.
4) No deben emplearse.
Consejera en salud reproductiva

A la consejera en salud reproductiva la consideramos como una conversacin
privada y personal entre el consejero y la (o el) paciente. Esta pltica debe cubrir
tres propsitos:
Proporcionar informacin.
Orientar en la toma de decisiones.
Consultar sobre problemas especficos.
Cada profesional de la salud tiene su forma particular de otorgar la consejera,
pero en todos los casos debe apegarse a los siguientes principios:
Confidencialidad. La informacin es mantenida bajo resguardo, a me-
nos que comprometa la salud de la paciente.
Cuadro 99-1 Clasicacin de los anticonceptivos basada en sus tiempos

de accin
Temporales
Hormonales
Intrauterinos
Barrera
Naturales
MELA
Denitivos
OTB
Vasectoma
OTB, oclusin tubaria bilateral; MELA, mtodo exclusivo con lactancia.
764 Captulo 99
Cuadro 99-2 Efectividad de los diferentes mtodos de planicacin

Mtodo Porcentaje de embarazo en un ao
Sin mtodo 85%
Espermicida 26%
Natural combinado 25%
Condn femenino 21%
Diafragma 20%
Coitus interruptus 17%
Condn masculino 14%
Oral slo progesterona 7%
Oral combinado 5%
Anillo vaginal 1.2%
Dispositivo intrauterino 0.8%
Parche transdrmico 0.7%
Oclusin tubaria bilateral 0.55%
Hormonal inyectable 0.3%
Vasectoma 0.15%
Norplant 0.05%
Veracidad. Los datos ofrecidos a la paciente son verdaderos, en la medi-

da del avance de la ciencia y de la medicina hasta ese momento.
Imparcialidad. El consejero no debe influir en la decisin de la paciente
con base en sus preferencias personales.
Voluntariedad. Debe respetarse la decisin de la paciente.
Efectividad de los mtodos de planicacin

Basado en el uso habitual, los mtodos tendrn una tasa de falla, pero este
valor difiere en gran medida entre los diversos mtodos existentes (cuadro
99-2).
Anticonceptivos hormonales
Estos anticonceptivos basan su accin en el efecto farmacolgico de proges-
tinas, o progestinas y estrgenos (cuadro 99-3).
Otra forma de clasificar a las progestinas es segn el compuesto del cual se
derivan (cuadro 99-4).
La importancia de las clasificaciones consiste en poder determinar, a partir
de la formulacin, cul es la propiedad buscada. En este sentido, en general es
posible clasificar:
Antiandrognicos: progesterona, drospirenona, ciproterona, clormadi-
nona.
Mineralocorticoides: gestodeno, drospirenona, progesterona.
Cuadro 99-3 Clasicacin de los estrgenos y las progestinas

Estrgenos
Naturales Estradiol
Sintticos Etinilestradiol, mestranol, valerato,
enantato y cipionato
Progestinas
Estranos
Primera generacin Noretisterona, noretindrona,
etinodiol diacetato, linegestrol,
noretinodrel y dienogest
Gonanos:
Segunda generacin Levonorgestrel y norgestrel
Tercera generacin Desogestrel, gestodeno y
norgestimato
Pregnanos
Cuarta generacin Ciproterona, clormadinona,
nomegestrol y drosopirenona
Por consiguiente, cuando la paciente tiende a retener lquidos el autor prefie-

re un mineralocorticoide, pero si aqulla tiene datos de hiperandrogenismo
opta por los de efecto antiandrognico.
En el caso de los frmacos con progestinas y estrgenos, la clasificacin de
stos est fundada en la cantidad de etinilestradiol de la formulacin:
Dosis altas o primera generacin: 50 g.
Dosis bajas: < 50 g.
Cuadro 99-4 Clasicacin de las progestinas

19 nortestosterona 17 -hidroprogesterona
Noretindrona Ciproterona
Noretinodrel Medroxiprogesterona
Acetato y enantato de noretisterona Clormadinona
Etinodiol Megestrol
Linestrol
Norgestrel
Levonorgestrel
Norgestimato
Desogestrel
Gestodeno
Dienogest
766 Captulo 99
Segunda generacin: 30 a 35 g (levonorgestrel, norgestimato).

Tercera generacin: 20 a 30 g (desogestrel, gestodeno).
En el mercado existen dos presentaciones que son las de mayor distribucin:
La T de cobre.
Mirena.
T de cobre
Es una estructura de plstico en forma de T que tiene una superficie de exposi-
cin de 380 mm2. El cobre interfiere con la motilidad espermtica y genera un
medio espermicida en la cavidad endometrial, basado en su capacidad para ge-
nerar una reaccin a cuerpo extrao. Le han agregado sulfato de bario para
hacerlo radiopaco. La estimacin de permanencia in situ del dispositivo intrau-
terino (DIU) es de hasta 10 aos; no obstante es recomendable hacer cambio a
los cinco aos.
Mirena
Es un dispositivo intrauterino en forma de T hecho a base de polietileno, que
contiene 52 mg de levonorgestrel y libera 20 g por da. Esta progestina engrosa
el moco cervicouterino, creando una barrera a la penetracin del esperma a
travs de cuello uterino, y puede adems detener la ovulacin y atrofiar el endo-
metrio. Este tipo de DIU puede permanecer hasta cinco aos.
Para cada uno de los dos tipos de dispositivos existe una lista de contraindi-
caciones que deben acatarse para la mejor conveniencia de la paciente (cuadro
99-5).
Cuando una paciente es portadora del DIU y queda embarazada existen dos
alternativas:
Retiro: 30% aborto espontneo.
No retiro: 40 a 50% aborto espontneo, amenaza de parto pretrmino
cuatro veces mayor que la poblacin en general.
Por lo tanto, durante el primer trimestre, siempre que los hilos del dispositivo
sean visibles, pudiera intentarse el retiro, de lo contrario es mejor dejarlo in
situ.
Anticoncepcin de emergencia
Son reconocidas como anticoncepcin aquellas medidas que despus del coito
sin proteccin reducen la posibilidad de embarazo (cuadro 99-6).
En la actualidad en el mundo existen tres mtodos:
Mtodo de Yuzpe.
Cuadro 99-5 Contraindicaciones para la insercin del DIU

Exclusivas para Mirena
Enfermedad heptica aguda o carcinoma de hgado
Carcinoma de mama
Ictericia
Exclusivas para la T de cobre
Alergia al cobre
Enfermedad de Wilson
Para ambos DIU
Sospecha de embarazo
Actinomicosis genital
Historia de embarazo ectpico
Historia de enfermedad plvica inamatoria sin subsecuente embarazo
intrauterino
Inmunodeciencia
Terapia inmunosupresora
Sospecha o conrmacin de tumor plvico
Promiscuidad sexual
Periodo de tres meses subsecuentes a una endometritis posparto
o un aborto sptico
Sangrado vaginal sin diagnstico
Malformacin uterina
Plan B.
Insercin de DIU de cobre.
Mtodo de Yuzpe
Involucra la ingesta de anticonceptivo hormonal combinado con dosis de 100 g
de etinilestradiol y 1 mg de norgestrel, y repetir la dosis 12 horas despus.
Cuadro 99-6 Tasa de prevencin y porcentaje de embarazo con los

diferentes mtodos de emergencia
Prevencin de
Mtodo embarazos % embarazos IC
Yuzpe 76% 1.1 0.6-2.0
Plan B 89% 0.36 0.18-0.70
DIU 92.4%
IC, intervalo de conanza; DIU, dispositivo intrauterino.
768 Captulo 99
En caso de vmito cuando no han pasado al menos dos horas de la ingesta,

es recomendable tomar otra vez la dosis.
La efectividad es inversamente proporcional al nmero de horas que han
pasado desde el coito. Ha sido establecido que no debe administrarse si ya
han pasado ms de 120 horas.
La menstruacin llega en el momento esperado en 88.5% de las pacientes, el
resto tendr un retraso > 3 das.
Los efectos secundarios son nusea en 54% de las pacientes y vmito
en 16%. Para reducir ambos sntomas hasta en 27 y 64%, respectivamen-
te, es recomendado el uso concomitante de vontrol en tabletas, 1 cada ocho
horas.
El embarazo establecido es la nica contraindicacin para su empleo.
Plan B
Consiste en el empleo de tabletas que slo contienen progestgenos. La dosis
contiene 750 g de levonorgestrel y el esquema son dos dosis con un intervalo
de 12 horas entre ellas.
Basado en la insercin de un DIU cuando no han pasado ms de cinco a siete
das de la ovulacin. Tiene una efectividad de alrededor del 99%.
Puede enumerarse una serie de circunstancias en las que es posible emplear
el mtodo de emergencia (cuadro 99-7), no solamente cuando no fue utilizado
mtodo alguno.
Cuadro 97-7 Potenciales indicaciones para el uso de anticoncepcin

de emergencia
Falta de uso de anticonceptivo durante el coito
Falla mecnica del condn masculino (rotura, fuga, escurrimiento)
Mala colocacin, rompimiento o uso incorrecto del diafragma, capuchn
cervicouterino o condn femenino
Falta de fusin de una tableta espermicida antes del intercurso
Error en la prctica del coito interrumpido
Falla en el uso de AOC (dos o ms pldoras consecutivas)
Falla en el uso de anticonceptivos slo progestinas (una o ms tabletas)
Expulsin total o parcial de un DIU
Exposicin a un teratgeno potencial (isotretinoina o talidomida)
Aplicacin de anticonceptivo inyectable > 3 das (para formulacin
combinada) y > 2 semanas (para formulacin con slo progestinas) de la
fecha establecida de aplicacin
Violacin
DIU, dispositivo intrauterino; AOC, anticonceptivo oral combinado.
Oclusin tubaria bilateral

Al respecto, slo cabe comentar que las tasas de embarazo van de 0.75 a 3.65%
de las pacientes sometidas a este mtodo. El xito depende de la experiencia del
cirujano, el momento (es ms frecuente la falla en posparto inmediato) y la ca-
pacidad de cicatrizacin de la paciente. No obstante, la tcnica de Pomeroy mo-
dificada es de las ms seguras.
Futuro de la anticoncepcin
Desde hace ms de un decenio grandes compaas farmacuticas han mostrado
inters en la anticoncepcin masculina reversible por medios farmacolgicos;
los estudios que muestran mayores avances son:
En 2005 fueron publicados los resultados del estudio multicntrico en fase
IIb de estudio de etonorgestrel + decanoato de testosterona, lo que eviden-
ci disminucin del recuento espermtico hasta una concentracin me-
nor de 1 000 000/ml, posterior a seis semanas de la primera aplicacin.
Otra combinacin en estudio es enantato de noretisterona (200 mg) +
undecanoato de testosterona (1 000 mg) de aplicacin bimensual.
An falta investigacin en este campo, pero se espera que pronto existirn ms
alternativas anticonceptivas para la poblacin.
A multicenter phase IIb study of a novel combination of intramuscular androgin

(testosterone decanoate) an oral progesterone (Etonorgestrel) for male
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APNDICES Parte
IX
Apndice Medicina legal

A en obstetricia
Lic. Marisol Guadalupe Meneses Garca
Contenido
Introduccin Faltas a la responsabilidad legal

Epidemiologa Yatrogenia o yatropatogenias
El expediente clnico Negligencia
Consentimiento informado Impericia
Rechazo informado Imprudencia
Vas legales Delitos en los que se puede incurrir
Procedimiento civil Lesiones
Procedimiento penal Homicidio
Procedimiento arbitral Referencias bibliogrficas
Conciliacin
Arbitraje
Introduccin
Entendiendo, es un sentido amplio, que la salud no slo es la ausencia de enfer-
medad, sino un estado de completo bienestar fsico, mental y social, entonces
la salud viene a ser un elemento imprescindible para cualquier ser humano. De
aqu que sea un derecho esencial de todo individuo.
Por lo anterior es importante sealar que el personal de la salud, en el ejerci-
cio de su profesin, constantemente se encuentra expuesto a incurrir en alguna
responsabilidad civil o penal, las cuales podran constituir un delito, toda vez
que el bien jurdico es el encargado de proteger y salvaguardar la vida. En este
sentido, la vida es la principal garanta individual a la que todo ser humano
tiene derecho y a la que la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexica-
nos hace referencia.
El presente apartado no pretende otra cosa que ofrecer al mdico (en este
caso ginecoobstetra) nociones legales bsicas, las cuales le permitirn, en el li-
bre ejercicio de su profesin, actuar conforme a la ley, informado de sus dere-
chos y obligaciones, interponiendo los recursos necesarios ante las instancias
771
772 Apndice A
correspondientes, toda vez que la ignorancia de las leyes no lo excusa de su

cumplimiento.
Epidemiologa
Para tener una idea de dnde se encuentra la ginecoobstetricia en la percep-
cin del usuario, basta dar una hojeada a las estadsticas que proporciona la
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED). En 2007, de las 1 667
quejas totales que fueron recibidas por dicha institucin, correspondieron a
obstetricia 99 (5.94%) y a ginecologa 141 (8.46%), lo que revela que es en
esta especialidad en la que se suscita el mayor nmero de quejas (vase el
cuadro A-1).
Ante este panorama no es posible sustraerse al hecho de que, desde la pers-
pectiva de la paciente, la atencin del rea de ginecologa y obstetricia es defi-
ciente. Es pertinente recalcar que ste es el punto de vista de la paciente y no
necesariamente representa la realidad. No obstante, en Mxico, a diferencia de
lo que ocurre en otros pases, cuando se presenta una queja o una demanda
parece que el mdico es culpable, hasta que se demuestre lo contrario.
El expediente clnico
Es de vital importancia que el mdico utilice el expediente clnico como un m-
todo de autodefensa en contra de quejas y demandas. No existe posibilidad de
argumentar que no se conocen los lineamientos para el orden y reglamentacin
del expediente clnico, una vez que est disponible en todas las oficinas de la
Secretara de Salud y en Internet; sobre todo considerando que fue publicado en
el Diario Oficial de la Federacin el 14 de noviembre de 1999, y actualmente se
le identifica como Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998.
Cuadro A-1 Quejas concluidas por especialidad del caso en 2007

Especialidad Nmero de quejas %
Ginecologa y 240 14.40
obstetricia
Ciruga general 171 10.26
Urgencias mdicas 161 9.66
Ortopedia 126 7.56
Odontologa 118 7.08
Otras 851 51.04
TOTAL 1 667 100.00
Medicina legal en obstetricia 773
No obstante, el expediente es un arma de dos filos. Con un incorrecto requi-

sitado y con errores de asentamiento de los hechos, puede convertirse en el
elemento que finalmente dicte la suerte legal del mdico (inculpado).
Consentimiento informado
Ya lo decan los abuelos: a las palabras se las lleva el viento, ms vale papelito
en mano. Con este dicho se reafirma que todo lo que queda asentado en el
expediente tiene ms valor que un alegato basado en la comunicacin verbal.
Por lo tanto, el mdico tiene la obligacin de informar en forma verbal a la
paciente, al familiar o a la persona responsable (legalmente responsable) so-
bre el o los procedimientos a los que tenga que ser sometida. De igual manera
debe comunicar la naturaleza del procedimiento, los riesgos y complicaciones
potenciales, adems de las opciones teraputicas. Bajo este marco, debe quedar
asentado el consentimiento en el expediente, registrando nombre, firma y fecha
del responsable legal.
Una realidad del sistema de salud institucional mexicano es que, aunque el
consentimiento informado es una prctica comn, por diversas circunstancias
no se lleva a cabo. Por esta razn, en circunstancias desafortunadas, las dere-
chohabientes y sus beneficiarios cuentan con armas para el alegato a su favor,
diciendo que no fueron enterados y, peor aun, que el mdico provoc daos
diversos secundarios a los procedimientos, lo que puede derivar en controver-
sias legales que tendran que ventilarse en diversas instancias.
Por lo tanto, se requiere:
1. Entregar el documento (consentimiento informado), realizado ex profe-
so, para un procedimiento particular (por ejemplo, cesrea).
2. Comentar en forma verbal todas las complicaciones, efectos secundarios,
etctera, relacionados con el procedimiento (todos los datos deben estar
asentados por escrito en el consentimiento informado).
3. Contestar todas y cada una de las dudas que sean formuladas.
4. Recabar las firmas necesarias.
5. Anexar el documento al expediente.
Se sugiere, en particular, cuando las condiciones lo permitan, la elaboracin de
una nota prequirrgica, misma que se debe presentar a la paciente para que la
lea y agregue al final, de su puo y letra, lo siguiente:
Estoy consciente de mi diagnstico, los recursos para mi tratamiento y

las complicaciones posibles del procedimiento que se me ofrece.
Doy fe de lo anterior:
__________________________
Nombre y firma
En el margen izquierdo tambin deben consignarse la fecha y la hora.

774 Apndice A
Rechazo informado
ste es un concepto reciente de la ley en lo concerniente a la relacin mdico-
paciente y ha sido desarrollado a la par del consentimiento informado.
La paciente debe ser informada de todos los aspectos relacionados con un
procedimiento; en caso de no aceptarlo, es requisito indispensable firmar el
consentimiento informado, agregando la leyenda: En conocimiento de este
procedimiento, no lo acepto, y exponer las razones del rechazo. Es fundamen-
tal para los mdicos agregar el rechazo informado al expediente. Asimismo,
tienen que asentarse las razones por las cuales la paciente rechaza el procedi-
miento y una breve explicacin de cules son las consecuencias inmediatas
secundarias a este rechazo.
La importancia de este hecho no puede ser soslayada. Un ejemplo claro es el
siguiente:
Hay una paciente con probable macrosoma por evaluacin ultrasonogrfica.

El mdico sugiere una cesrea como el mtodo idneo de resolucin del em-
barazo. Se le presenta a la paciente el consentimiento informado para cesrea,
pero ella no acepta porque en su familia nunca se ha llevado a cabo una ces-
rea y no quiere ser la primera (temor social-familiar). El mdico acepta el reto
de intento de parto y desecha el consentimiento (lo tira al bote de basura).
Tras dos horas de trabajo de expulsin, se requiere el uso de frceps, se pro-
duce distocia de hombros y se presenta lesin del plexo braquial. Cuatro me-
ses despus el mdico es llamado a declarar a la CONAMED; la paciente alega
que el mdico fue quien sugiri el intento de parto y no ofreci otro recurso
para la terminacin del embarazo (cesrea) que pudo conllevar menos riesgo
y probablemente hubiera evitado el resultado que se suscit. El mdico en-
frenta una demanda y la prueba que potencialmente lo exonera est, segura-
mente, en el basurero municipal y sin firma desde hace cuatro meses.
Vas legales
El demandante (paciente) podr elegir la va mediante la cual obtenga la re-
paracin del dao; dadas las circunstancias que lo hayan originado, las vas
que podrn interponer sern: civil, penal o someterse a procedimiento arbitral
(CONAMED).
Procedimiento civil
Por lo que respecta al procedimiento civil, el demandante interpondr una
demanda donde exigir la reparacin del dao, siempre y cuando ste sea
comprobable, toda vez que se demuestre que el mdico obr ilcitamente o con-
tra las buenas costumbres o hubiera causado dao a la paciente. En tales cir-
cunstancias el mdico estar obligado a reparar el dao, a menos que demuestre
que no se produjo como consecuencia de culpa o negligencia inexcusable por
parte de la supuesta vctima (paciente).
La reparacin consistir en el restablecimiento a la situacin anterior, es decir,
el estado en que se encontraba antes del suceso (procedimiento), siempre y cuando
esto sea posible; de no ser as (ejemplo: restitucin de la matriz o tero extirpado),
el acusado (mdico) se ver obligado al pago de daos y perjuicios ocasionados a
la vctima; sin embargo, si el dao produce la muerte o alguna incapacidad, se in-
demnizar a los beneficiarios, de conformidad con lo establecido por la Ley Fede-
ral del Trabajo. Esta ley estipula las indemnizaciones conforme al salario mnimo
vigente, el dao o lesin que se produjo, la edad de la paciente, etctera.
Por otra parte existe la figura de algo que se conoce como dao moral. ste
consiste en la afectacin que una persona sufre en sus sentimientos, afectos,
creencias, decoro, honor, reputacin, vida privada, configuracin y aspectos f-
sicos, o bien en la consideracin que de s misma tienen los dems (artculo
1916 Cdigo Civil Federal). De igual forma deber ser indemnizada, a diferen-
cia del dao fsico; el monto lo establece y es determinado por el juez, tomando
en cuenta los derechos de la persona lesionada.
Procedimiento penal
Por lo que respecta a la va penal y de conformidad con lo establecido por el
artculo 278 del Cdigo Penal Federal, en lo relacionado con la Responsabilidad
Profesional, se seala que cualquier profesionista y sus auxiliares son responsables
de los delitos que se comentan en el ejercicio de su profesin, hacindose acreedores
a las sanciones fijadas de acuerdo al delito cometido, aplicndose la suspensin de
un mes a dos aos en el ejercicio de su profesin, o definitiva en casos de reinciden-
cia, quedando obligados a la reparacin del dao. Es importante sealar que esta
sancin se aplicar al mdico que haya otorgado responsiva para hacerse cargo de la
atencin de la lesionada o enferma y que a su vez la abandone en su tratamiento sin
causa justificada y sin dar aviso inmediato a la autoridad correspondiente. Derivado
de lo anterior, es importante recalcar que el mdico tratante es responsable siempre
y cuando exista la responsiva que as lo acredite y comprometa.
Procedimiento arbitral
La Comisin Nacional de Arbitraje Mdico tiene como finalidad resolver los con-
flictos que surjan entre los usuarios (pacientes) y los profesionales de la salud
(sean privados o pblicos), as como coadyuvar en la mejor calidad y eficiencia de
los servicios de salud en el pas.
Una de las principales atribuciones con que cuenta esta instancia es la de
brindar asesora e informacin gratuita, tanto a los usuarios como a los presta-
dores de servicios. Adems, atiende e investiga las quejas de los usuarios.
776 Apndice A
Los servicios que ofrece la CONAMED para resolver las controversias son:
orientacin, gestin, conciliacin y arbitraje.
Conciliacin
Este trmino se puede definir como el sometimiento de ambas partes a un ter-
cero que, en forma neutral, ayuda a resolver el conflicto llegando a una solucin
de comn acuerdo, firmando un convenio en el que el usuario y el prestador
aceptan poner fin a la controversia.
Arbitraje
Es la resolucin dictada por un tercero que resulta obligatoria, toda vez que es
un compromiso asumido por las partes interesadas; la solucin del conflicto
se denomina laudo, cuya ejecucin requiere acudir ante un juez para que lo
ordene. Es importante sealar que el arbitraje se propone cuando las partes no
lograron ponerse de acuerdo mediante la conciliacin.
Es de sealar que la CONAMED adquirir conocimiento de las contro-
versias siempre y cuando las partes involucradas manifiesten su voluntad
de que as sea; de no ser as, el asunto deber ventilarse ante tribunales ju-
diciales.
Faltas a la responsabilidad legal

El prestador de servicios de salud tiene obligaciones de hacer y no hacer, por
lo que cumplirlas tiene consecuencias, as como no cumplirlas tiene sanciones
(figura A-1).
Es por ello que cuando el profesional de la salud no desempea su profesin
leal y sabiamente, se vuelve sujeto de denuncia o demanda.
A continuacin se sealan los conceptos que pueden ser constitutivos de
delitos.
Yatrogenia o yatropatogenias
Toda alteracin del estado del paciente producido por el mdico, misma que
puede ser positiva o negativa. La negativa es la llamada inconsciente, estpi-
da o criminal y es el dao innecesario provocado por el mdico, producto de
su ignorancia. La responsabilidad profesional obedece a situaciones de accin,
omisin, descuido, olvido, etctera, todas ellas actitudes que pueden ser cons-
titutivas de delito.
Negligencia
Es la accin de hacer o no hacer cuando, teniendo la pericia, es decir, los cono-
cimientos y la capacidad necesarios, no se ponen al servicio del paciente en el
momento que sea requerido.
Denuncia o querella ante el MP
El MP realiza la averiguacin previa
Investiga y rene los

elementos del delito No se renen elementos
Si hay detenido, 48 h para consignar;

si no lo hay se solicita al juez la orden
de aprehensin
Se archiva la diligencia
Ejercicio de la accin penal; si se renen

los elementos, se turna al juez
El juez recibe la consignacin; si hay detenido se tienen

48 h para que se tome declaracin preparatoria y en 72 h
se dicte formal prisin, o en su caso, la libertad
Pena corporal Pena pecuniaria

Medicina legal en obstetricia
Auto de sujecin
Auto de formal prisin
Proceso sin restriccin de la libertad
777
Figura A-1 Flujograma de una denuncia penal ante el Ministerio Pblico (MP).
778 Apndice A
Impericia
Es la falta de conocimiento o habilidad tcnica bsica e indispensable que debe
tener aquel que ejerza su profesin, es decir, cuando el mdico no acta como lo
hara cualquier colega o su mayora en determinadas circunstancias, en igual-
dad de condiciones, con un parmetro de habilidades y conocimientos.
Imprudencia
Es afrontar un riesgo sin tomar las debidas precauciones para evitarlo, preten-
diendo ir o llegar ms all de donde se deba.
Visto lo anterior, la mala praxis, originada por negligencia, impericia o im-
prudencia podrn ser denunciadas desde el punto de vista legal.
En la mayora de las denuncias, el paciente o familiar desea que se castigue o
sancione al mdico, el cual presentar su denuncia ante el Ministerio Pblico,
mismo que se encargar de investigar y realizar todo tipo de actos que lo con-
duzcan a la acreditacin del delito y de igual forma la probable responsabilidad
del inculpado. Una vez reunidos lo elementos suficientes que demuestran la
responsabilidad del mdico, se ejercer accin penal contra ste, remitiendo la ave-
riguacin previa al juez para que el proceso siga su curso.
Delitos en los que se puede incurrir

Lesiones
Comprende heridas, excoriaciones, contusiones, fracturas, dislocaciones, que-
maduras y toda alteracin en la salud, as como cualquier otro dao que deje
huella en el cuerpo, si esos efectos son producidos por causa externa.
Homicidio
Es la privacin de la vida a otro. Dentro de este concepto es importante sealar
que las lesiones pueden ocasionar o constituir el delito de homicidio; en el sen-
tido de que la muerte haya sido originada por:
Alguna lesin en uno o varios rganos.
Alguna consecuencia inmediata o complicacin derivada de esa lesin, la
cual no pudo combatirse por ser incurable, por no tener al alcance los
medios necesarios o por dictamen pericial elaborado por dos peritos, toda
vez que realizada la autopsia arroje que la lesin fue mortal; en caso de no
ser realizada la autopsia, bastar con que el dictamen pericial declare que
la muerte fue resultado de las lesiones inferidas.
Bajo estas circunstancias la lesin quedar como mortal, aunque se pruebe que
pudo evitarse la muerte con auxilios oportunos, que no habra sido mortal en
otra persona o por causas inherentes a la constitucin fsica de la vctima o bajo
las circunstancias en que recibi la lesin.
Ahora bien, no ser considerada como mortal una lesin, cuando la muerte
sea resultado de una causa anterior a aqulla, sobre la cual no haya influido o
cuando la lesin se haya agravado por causas posteriores, como aplicacin de
medicamentos positivamente nocivos, intervenciones quirrgicas, excesos o im-
prudencias de la paciente o de quienes la rodearon.
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Ley General de Salud. 14a Ed. Mxico: Editorial Sista, 2001;17-23.
Apndice Gua rpida de medicina
B basada en evidencias
Contenido
Objetivo Conclusiones
Definiciones Referencias bibliogrficas
Interpretaciones bsicas
Objetivo
En la actualidad se considera que la medicina basada en evidencias (MBE) lleg
para quedarse. De esta forma, la concepcin de la medicina, tal y como antao se
aprenda en la Facultad, ha cambiado, y ahora es necesario integrar a los conoci-
mientos del mdico una serie de definiciones y conceptos bsicos de epidemiolo-
ga y estadstica. Con estas herramientas es posible comprender mejor los artculos
mdicos e interpretar ms adecuadamente las ideas plasmadas en ellos.
El presente texto, lejos de querer hacer del lector una persona docta en el
tema, lo que intenta es que los elementos estadsticos manejados a lo largo de la
presente obra estn comprendidos, y los estudiosos del tema puedan interpretar
las tablas, cuadros y prrafos que se presentan como informacin concisa.
Deniciones
Especificidad: la proporcin de veces que una prueba diagnstica es negativa en
pacientes quienes no tienen la enfermedad o una condicin. Una prueba muy
especfica tiene una tasa de falsos positivos baja.
IC (intervalo de confianza): es el lapso calculado de una muestra que tiene la
probabilidad que un parmetro desconocido, tal como la media o la propor-
cin, est contenido dentro del intervalo. Estos intervalos generalmente se calcu-
lan con base en el 95% de probabilidad.
NNT (nmero necesario a tratar): el nmero de pacientes que se necesita sean
tratados con una terapia propuesta para prevenir o curar a un individuo.
OR (ndice de probabilidad o razn de momios): es un estimado del riesgo relati-
vo calculado en estudios de casos y controles. Es la proporcin o momio de
pacientes expuestos al factor de riesgo, dividido entre la proporcin de pacien-
tes controles.
RR (riesgo relativo): es la proporcin de la incidencia de una enfermedad dada
en el grupo de riesgo, entre la incidencia de las personas no expuestas. ste se
obtiene de estudios de cohorte o prospectivos.
780
Gua rpida de medicina basada en evidencias 781
Sensibilidad: la proporcin de veces que una prueba diagnstica es positiva en

pacientes quienes tienen la enfermedad o una condicin. Una prueba muy sen-
sible tiene una tasa de falsos negativos baja.
VPN (valor predictivo negativo): la proporcin de veces que una paciente, con
un resultado diagnstico negativo de la prueba, no llega a tener la enfermedad
en cuestin.
VPP (valor predictivo positivo): la proporcin de veces que una paciente, con un
resultado diagnstico positivo de la prueba, tiene la enfermedad en cuestin.
Interpretaciones bsicas
Por ejemplo, cuando se menciona en el cuadro B-1:
La interpretacin sera:
1) Se efecta la comparacin del desenlace de pacientes con cerclaje vs pa-
cientes sin cerclaje.
2) Las pacientes con cerclaje tienen un riesgo relativo de 1.8 para rotura pre-
matura de membranas (RPM).
3) Ya que las pacientes en el grupo control (en este caso sin cerclaje) tienen un
RR de 1.0, entonces la diferencia entre grupos es de 0.8 (equivalente a 80%).
4) Por lo anterior: las pacientes con cerclaje tienen 80% ms riesgo de desa-
rrollar RPM, comparado con aquellas sin cerclaje.
5) Finalmente, IC significa que dentro de la poblacin de Mxico, el riesgo
aumentado para RR debe estar en el intervalo de 1.3 a 2.3, es decir, entre
30 y 130%.
Es crtico entender el RR y el OR. Primero, aunque ambos manejan de cierta for-
ma el riesgo relativo, varan respecto a la frmula estadstica que los genera, pero
ms importante es que difieren los diseos de estudios de los cuales derivan.
Cuando el valor de RR u OR est por debajo de la unidad, este valor es un
factor protector. RR de 0.8 significa:
Valor del grupo no expuesto = 1.00.
Valor del grupo expuesto = 0.80.
Diferencia = 0.20 = 20%.
Para interpretar el significado de IC, nicamente se refiere que cuando el IC
cruza la unidad, el RR u OR pierde significado estadstico. Adems, mientras
ms grande es el intervalo, la significancia de RR u OR es menor (cuadro B-1).
Cuadro B-1 Riesgo de desenlaces adversos de pacientes con cerclaje

Desenlace RR IC
RPM 1.8 1.3-2.3
RR, riesgo relativo; IC, intervalo de conanza; RPM, rotura prematura de membranas.
782
IC (0.9-1.1)
Ejemplos 1
Apndice B
IC (0.1-10)
IC (1.1-88.8)
IC (0.1-0.3
IC (3.0-10.0)
5
0.1 1.0 3 6 10
Escala de intervalos
Figura B-1 Ejemplos de intervalos de conanza (IC).

Gua rpida de medicina basada en evidencias 783
Es importante poner atencin en la figura B-1 e intentar dilucidar cul es la in-

terpretacin correcta de los ejemplos 1 a 5.
Finalmente, otro punto que es interesante saber siempre es cun frecuente es
el desenlace en la poblacin general. Es muy diferente RPM con incidencia de
3% en la poblacin, que trastorno hipertensivo con incidencia de 10%.
Conclusiones
Se ha hecho necesario conocer fundamentos de estadstica para poder

entender el significado de los artculos mdicos.
Los conceptos no son complicados cuando aterrizan en problemas co-
tidianos.
La MBE se basa en estadstica, ya que para evaluar en forma objetiva
un tratamiento, slo con reglas matemticas es posible dar un valor
puntual.
Dawson B, Trapp RG. Basic & Clinical Biostatistics. 4th ed. New York, Mc-Graw Hill
companies, 2004; 403-414.
Apndice Valores normales
C de gabinete y laboratorio
Contenido
Introduccin Pruebas de funcin tiroidea

Biometra hemtica Hormonas
Pruebas de funcin heptica Pruebas inmunolgicas
Electrlitos sricos Otros
Qumica sangunea Referencias bibliogrficas
Pruebas de funcin renal
Pruebas de coagulacin
Introduccin
En la prctica clnica, la mayora de los valores que se manejan son escalas nu-
mricas continuas, por ejemplo: la hemoglobina (de 0 g/dl a 22 g/dl). Por lo
tanto, es difcil establecer los puntos de corte ideales (punto de anormalidad).
Para ello, primero habra que definir anormalidad o normalidad. En la mayora
de los estudios se considera normal al 90 o 95% de la poblacin; por lo tanto, lo
que se encuentra en los extremos es anormal. En otros casos se tienen como
puntos de corte aquellos valores de laboratorio por encima o por debajo de los
cuales se presentan resultados adversos. Siguiendo esta lgica es posible com-
prender que de cualquier forma se requieren estudios de poblacin para esta-
blecer tanto la normalidad estadstica como el comportamiento ante un estado
clnico evaluado por medios bioqumicos.
Lamentablemente, en Mxico se carece de estudios dirigidos en poblacin,
por lo cual, aunque no es lo ms recomendable, se tienen que adoptar medi-
ciones bioqumicas, parmetros antropomtricos, etctera, de otras poblacio-
nes. Este apartado no es la excepcin.
Cuadro C-1 Biometra hemtica

Parmetro Lmites
Leucocitos 4 500-11 000/mm3
Eritrocitos 4.15-4.87 106/l
(Contina)
784
Valores normales de gabinete y laboratorio 785
Cuadro C-1 Biometra hemtica (continuacin)

Parmetro Lmites
Hemoglobina 12.2-14.7 g/dl
Hematcrito 37.9-43.9%
Plaquetas 150 000-450 000/mm3
Reticulocitos 0.5-1.5%
Cuadro C-2 Pruebas de funcin heptica

TGO 8-20 U/L
TGP 8-20 U/L
LDH 45-100 U/L
Fosfatasa alcalina 20-70 U/L
Bilirrubinas
Totales < 0.2 1.0 mg/dl
Directa < 0.2 mg/dl
Indirecta < 0.8 mg/dl
Colesterol
Total 140-200 mg/dl
Alta densidad 30-80 mg/dl
Baja densidad < 130-160 mg/dl
Triglicridos 35-135 mg/dl
Protenas sricas totales 6.0-7.8 g/dl
Albmina 3.5-5 g/dl
*Amonio (arterial) 15-45 g N/dl
*Amilasa 25-125 g/L
Cuadro C-3 Electrlitos sricos

Parmetro de los electrlitos sricos Lmites
Bicarbonato 22-29 mmol/L
Cloro srico 98-106 meq/L
Potasio 3.5-5.1 mmol/L
Sodio 136-145 mmol/L
* Magnesio 1.6-2.6 mg/dl = 0.8-1.2 mmol/L
* Fsforo 2.7-4.5 mg/dl = 0.87-1.45 mmol/L
* Calcio srico 8.4-10.2 mg/dl = 4.2-5.1 meq/L
786 Apndice C
Cuadro C-4 Qumica sangunea

Glucosa
Ayuno 70-105 mg/dl
1 h posprandial 70-140 mg/dl
2 h posprandial 70-120 mg/dl
BUN (nitrgeno ureico sanguneo) 7-18 mg/dl
Creatinina srica 0.6-1.1 mg/dl
Acido rico 3.0-6.5 mg/dl
Urea
Cuadro C-5 Pruebas de funcin renal

Depuracin de creatinina 85-125 ml/min
* Depuracin de amilasa/creatinina < 5%
Protenas urinarias < 300 mg/dl
* Hemoglobina glucosilada 4.6-7.1%
Cuadro C-6 Pruebas de coagulacin

* Fibringeno 150-450 mg/dl
TP 11.5-13.5 segundos
* TT 10-14 segundos
TPT 27-38 segundos
* INR 0.8-1.2
Cuadro C-7 Pruebas de funcin tiroidea

T3 120-195 ng/dl
T4 total 5.5-10.5 g/dl
TSH 0.7-5.3 mU/ml
Valores normales de gabinete y laboratorio 787
Cuadro C-8 Hormonas

ACTH 20-100 pg/ml
Aldosterona (supino, matutino) 3-10 ng/dl
Prolactina
en no embarazadas < 20 ng/ml
en embarazadas < 250 ng/ml
en puerperio 40-50 ng/ml
Androstendiona 82-338 g/dl
Cortisol (suero, ayuno) 5.0-23 g/dl
DHEA (dehidroepiandrostendiona)
DHEAS 0.5-2.5 g/ml
FSH 5-20 mIU/ml
LH 5-20 mIU/ml
Progesterona
Fase folicular < 1 ng/ml
Fase ltea 5-20 ng/ml
Primer trimestre 10-30
Segundo trimestre 50-100
tercer trimestre 100-400
hGC
Normal < 3.0 mIU/ml
10 das posconcepcin > 3.0
30 das 100-5 000
10 SG 50 000-140 000
16 SG 10 000-50 000
Cuadro C-9 Pruebas inmunolgicas

Anticuerpos anticardiolipinas Negativo (normal)
Anticuerpos antinucleares Negativo (normal)
C3 80-155 mg/dl
C4 20-50 mg/dl
CH50 33-61 mg/ml
Factor reumatoide < 15 IU
Tasa de sedimentacin globular 0-20 mm/h o < 25 mm/h
788 Apndice C
Cuadro C-10 Otros

Ca-125 < 35 U/ml
Antgeno carcinoembrionario < 3.0 ng/ml
Coombs directo (bsqueda de
antgenos en eritrocitos) Negativo (normal)
Coombs indirecto (bsqueda de
anticuerpos) Negativo (normal)
-fetoprotena < 30 mg/dl
*En la mayora de los laboratorios slo se realizan bajo solicitud explcita.
Horowitz IR, Gomilla LG. Obstetrics & Gynecology on Call. 1st ed. Norwalk:
Appleton & Lange, 1993;293-338.
Apndice Vademcum
D
En este espacio se incluyen todos los frmacos mencionados en el libro. Los
objetivos son:
Ayudar al mdico a prescribir (pudiendo anotar los nombres comercia-
les correctos y las presentaciones existentes), ya que quienes se han for-
mado en las instituciones pblicas slo estn familiarizados con los
nombres genricos.
Asistir al mdico a planear el tratamiento (p. ej., si otorg prescripcin
por 1 tableta c/8 h durante 7 das, requiere 21 tabletas; si la presenta-
cin es con 20 tabletas, una caja ser suficiente).
Cabe agregar que no por mencionarse en el libro y en el vademcum son nece-
sariamente el nico tratamiento (existen alternativas); adems, la responsabili-
dad de la prescripcin es de quien la emite, por lo que se requiere en ocasiones
familiarizarse con los efectos secundarios, consultando un texto de farmacolo-
ga, una base de datos o ambos sobre teratogenicidad.
Ejemplo de una receta:

Certicado por el Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia
Medicina Materno- Fetal
CMGO: 4735 DGP: 473390

Paracetamol (Tempra 500 mg tabletas)
Tomar Va oral 1 tableta c/8 hrs por 5 das
Amoxicilina con clavulanato (Augmentin 12 h tabletas)

875/125 mg
Tomar va oral 1 tableta c/12 hrs. por 7 das
Antonio Aguilar # 350 L5 Tel: 01 44 48 11 26 48

Col. Burcratas del Estado
C.P. 78123 San Luis Potos, SLP.
789
790 Apndice D
En este documento legal deben anotarse claramente el nombre del mdico,

su direccin, telfono en caso de emergencia y las cdulas que le permiten pres-
cribir medicamentos.
Acerca del medicamento debern anotarse el compuesto genrico, el nom-
bre comercial sugerido, la presentacin comercial (ejemplo: tabletas de 500
mg), la va de administracin, el intervalo y el tiempo de tratamiento.
A
Acenocumarina
Tabletas: caja con 20 tabletas de 20 mg
Sintrom. Novartis Farma
Acetato de medroxiprogesterona
Solucin inyectable: caja con frasco mpula de 1 ml (1 ml = 150 mg)
Megestron. Organon
Tabletas: caja con 12 o 24 tabletas de 5 mg; caja con 10 tabletas de 10 mg
Provera. Grnenthal
Aciclovir
Tabletas dispersables: caja con 25 tabletas de 200 mg; caja con 20 o 35 table-
tas de 400 mg; caja con 20 o 35 tabletas de 800 mg
Solucin inyectable: caja con 5 frascos mpula (1 mpula = 250 mg)
Zovirax; Zovirax IV. Glaxo Welcome
Comprimidos: caja con 30 comprimidos de 100 mg
Aspirina Protect. Bayer
cido flico
Tabletas: frasco con 30, 60 o 90 tabletas de 400 g
Folivital. Silanes de Mxico
cido folnico
Tabletas: caja con 12 o 24 tabletas de 15 mg
Solucin inyectable: caja con 6 ampolletas con 3 mg/1 ml; caja con 5 ampo-
lletas con 15 mg/5 ml; caja con frasco mpula con 50 mg/4 ml
Dalisol. Lemery
cido tranxenmico
Cpsulas: caja con 30 cpsulas de 500 mg
Solucin inyectable: caja con 1 mpula de 1 mg/ml
Cyklokapron. Pharmacia & Upjohn
cido valproico
Cpsulas: frasco con 30 o 60 cpsulas con 250 mg
Jarabe: frasco con 100 mg (1 ml = 50 mg)
Solucin inyectable: vial de 5 ml (1 ml = 100 mg)
Depakene. Abbott
Actinomicina
Solucin inyectable: caja con 1 o 10 frascos mpula de 500 g
AC-DE. Lemery
Vademcum 791
Adrenalina
Solucin inyectable: caja con 10 ampolletas, cada una con 1 mg/1 ml
Pinadrina. Pisa
Alfametildopa
Tabletas: caja 30, 50 o 100 tabletas de 250 mg; caja con 60 tabletas de 500 mg
Aldomet. Merck Sharp & Dome
Amiodarona
Cordarone. Sanofi-Aventis
Amitriptilina
Anapsique. Psicofarma
Amoxicilina
Tabletas de 1 g: caja con 12 tabletas
Tabletas de 875 mg: caja con 10 o 12 tabletas
Cpsulas de 250 y 500 mg: caja con 9, 12 o 6 cpsulas
Solucin inyectable: caja con frasco mpula con polvo equivalente a 1 o 2 g
de amoxicilina y diluyente de 4 y 8 ml, respectivamente
Amoxil. GlaxoSmithKline
Tabletas de 875 mg: caja con 6, 8 o 10 tabletas
Amoxil 12H. GlaxoSmithKline
Ampicilina
Cpsulas de 250 o 500 mg: caja con 20
Comprimidos de 1 g: caja con 12
Binotal. Bayer
Ampicilina/sulbactam
Solucin inyectable: caja con frasco mpula de 500/250 mg y ampolleta de
1.6 ml de diluyente
Solucin inyectable: caja con frasco mpula de 1 000/500 mg y ampolleta
con 3.2 ml de diluyente
Tabletas: caja con 6 o 10 tabletas de 375 mg de sultamicilina
Unasyna. Pfizer
Anticonceptivos
Orales
Belara. Grnenthal (caja con 21 o 63 tabletas)
- Etinilestradiol 30 g + clormadinona 2 mg
Cilest. Janssen Cilag (caja con 21 tabletas)
- Etinilestradiol 35 g + norgestimato 250 g
Diane. Schering Mexicana
- Ciproterona + etinilestradiol
Gynovin. Schering Mexicana (caja con 21 grageas)
- Gestodeno 75 g + etinilestradiol 30 o 20 g
Marvelon. Organon (caja con 21 tabletas)
- Desogestrel 0.15 mg + etinilestradiol 30 g
792 Apndice D
Mercilon. Organon (caja con 21 o 63 tabletas)

- Desogestrel 0.15 mg + etinilestradiol 20 g
Minesse. Wyeth (caja con 28 tabletas: 21 tabletas amarillas y 7 blancas
que son placebo)
- Gestodeno 60 g + etinilestradiol 15 g
Nordet. Wyeth (caja con 21 grageas)
- Levonorgestrel 0.15 mg + etinilestradiol 30 g
Yasmin. Schering Mexicana (caja con 21 grageas)
- Drosperinona 3 mg + etinilestradiol 30 g
Inyectables
Cyclofemina. Carnot (mpula de 0.5 ml de aplicacin mensual)
- Acetato de medroxiprogesterona 25 mg + cipionato de estradiol 5 mg
Mesigyna. Schering Mexicana
- Enantato de norestisterona 50 mg + valerato de estradiol 5 mg
Noristerat. Schering Mexicana (1 mpula c/8 semanas por 3
aplicaciones; despus c/84 das o c/60 das como variante)
- Enantato de noretisterona 200 mg
Patector. Aplicaciones Farmacuticas (1 mpula mensual entre el 7 y
10 das del ciclo menstrual)
- Algestona 150 mg + enantato de estradiol 10 mg
Patector NF. Aplicaciones Farmacuticas (mpula de 1 ml aplicada
entre el 7 al 9 das de iniciada la menstruacin)
- Algestona (dihidroxiprogesterona) 75 mg + enantato de estradiol 5 mg
Perlutal. Boehringer (mpula con 1 ml de aplicacin mensual)
- Algestona 150 g + enantato de estradiol 10 mg
Atosibn
Solucin inyectable: frasco mpula con 6.75 mg/0.9 ml (para bolo); frasco
mpula con 37.5 mg/5ml (para infusin)
Tractocile. Ferring
Atenolol
Tabletas: caja con 28 tabletas de 100 mg; caja con 28 tabletas de 50 mg
Tenormin. AstraZeneca
Avena
Jabn: barra de 120 g
Bonaven. Medihealth
Azatioprina
Imuran. GlaxoSmithKline
Azitromicina
Suspensin: caja con frasco con polvo para 15 ml y de 22.5 ml (1 ml =
40 mg)
Solucin inyectable: caja con frasco mpula con liofilizado con 500 mg
Azitrocin. Pfizer
Vademcum 793
B
Beclometasona
Suspensin en aerosol: frasco con dispositivo inhalador, con 200 dosis
(100 g de salbutamol y 50 g de beclometasona/dosis)
Ventide. Wellcome
Aerosol con 200 dosis de 50 o100 g
Qvar 50/ Qvar 100. UCB de Mxico
Suspensin inyectable: caja con ampolleta de 1 ml en jeringa
prellenada (1 ml = 6 mg de beclometasona)
Celestone Soluspan. Schering-Plough
Bromocriptina
Comprimidos: caja con 7, 14 o 28 comprimidos de 2.5 mg; caja con 10, 20 o
100 comprimidos de 5 mg
Parlodel. Novartis Sandoz
Budesonida
Suspensin para nebulizar: caja con 5 envases de 2 ml con 0.50 o 0.25 mg;
caja con 20 envases de 2 ml con 0.50 o 0.25 mg
Pulmicort. AstraZeneca
Bupivacana
Solucin inyectable: caja con 5 mpulas con 3 ml/15 mg
Buvacana. Pisa
Buserelina
Implante subdrmico de liberacin prolongada: caja con 1 jeringa precarga-
da estril con un implante para 2 meses (2 filamentos); caja con una jeringa
precargada estril con un implante para 3 meses (3 filamentos)
Suprefact Depot. Sanofi-Aventis
Butaconazol al 2%
Tubo con crema vaginal con aplicador (5 g = 100 mg de butaconazol)
Gynafem. Rimsa
Butilhioscina
Espacil. Valeant Farmacutica
C
Cabergolina
Tabletas: caja con 2, 4 u 8 tabletas de 0.5 mg
Dostinex. Pfizer
Cafena
Comprimidos: caja con 30 comprimidos (tartrato de ergotamina 1 mg, cafe-
na 100 mg)
Cafergort. Novartis Farma
Tabletas: caja con 36 tabletas (tartrato de ergotamina 1 mg, cafena
50 mg, cido acetilsaliclico 400 mg)
Sydolil. Siegfried Rhein
794 Apndice D
Calcio
Tabletas: caja con frasco con 30 o 60 tabletas (600 mg de calcio)
Caltrate 600. Wyeth
Captopril
Tableta: caja con 30 tabletas de 25 o 50 mg
Capotena. BMS-Squibb
Carbamazepina
Comprimidos: caja con 10, 20, 30, 50 o 100 comprimidos de 200 o
400 mg
Tegretol LC. Novartis Farma
Carbetocina
Solucin inyectable: caja con 1 o 5 ampolletas con 1 ml ( 1 ml = 100 g)
Lonactene. Ferring
Cefalexina
Cpsulas: caja con 20 cpsulas de 250 mg; caja con 15 o 20 cpsulas de
500 mg
Tabletas recubiertas: caja con 12 tabletas de 1 g; caja con 15 o 21 tabletas de
500 mg; caja con 21 tabletas de 250 mg
Ceporex. GlaxoSmithKline
Cefixime
Cpsulas: caja con 12 cpsulas de 200 mg; caja con 3 o 5 cpsulas de
400 mg
Denvar. Merck
Cefotetn
Solucin inyectable IV: vial premezclado de 50 ml de solucin isotnica con
1 o 2 g de cefotetn
Solucin inyectable IM: frasco mpula con liofilizado con 1 o 2 g
Cefotan. AstraZeneca
Cefotaxima
Solucin inyectable (IV): caja con 1 frasco mpula y una ampolleta con dilu-
yente (se reconstituyen 1 g o 500 mg de cefotaxima)
Solucin inyectable (IM): caja con 1 frasco mpula y una ampolleta con dilu-
yente (se reconstituyen 1 g o 500 mg de cefotaxima)
Claforan. Sanofi
Cefoxitin
Solucin inyectable (IV): vial premezclado de 50 ml de solucin isotnica
con 1 o 2 g de cefotetn
Mefoxin. Merck & Co
Ceftriaxona
Solucin inyectable (IM): caja con frasco mpula de 1 g y ampolleta, con
3.5 ml de lidocana al 1% como diluyente
Solucin inyectable (IV): caja con frasco mpula de 1 g y ampolleta con
10 ml de agua inyectable como diluyente
Cefraden. Merck
Vademcum 795
Solucin inyectable (IM): caja con frasco mpula de 500 mg y ampolleta con
2 ml de lidocana al 1% como diluyente; caja con frasco mpula de 1 g y
ampolleta con 3.5 ml de lidocana al 1% como diluyente
Solucin inyectable (IV): caja con frasco mpula de 500 mg y ampolleta con
5 ml de agua inyectable como diluyente; caja con frasco mpula de 1 g y
ampolleta con 10 ml de agua inyectable como diluyente
Rocephin. Roche
Cefuroxima
Zinnat. GlaxoSmithKline
Celecoxib
Cpsulas: caja con 10, 14, 20 o 40 cpsulas de 100 mg; caja con 5, 7, 10, 20 o
30 cpsulas de 20 mg
Celebrex. Pfizer
Cetirizina
Tabletas: caja con 10 o 20 tabletas (1 tableta = 10 mg)
Virlix. Glaxo Wellcome
Ciclofosfamida
Solucin inyectable: frasco mpula individual con polvo para diluir con agua
inyectable para 200, 500 mg o 1 g (la dilucin debe ser 5 ml de agua/
100 mg de medicamento)
Hidrofosmin. Sanfer
Ciclosporina
Cpsulas: caja con 50 cpsulas de 25, 50 o 100 mg
Sandimmun Neoral. Novartis Farma
Ciprofloxacino
Cpsulas: caja con 12 cpsulas de 250 mg; caja con 6 o 12 cpsulas de 500 mg
Solucin inyectable: caja con frasco mpula con 200 mg en 100 ml; caja con
frasco mpula con 400 mg en 200 ml
Ciproflox. Senosian
Cisplatino
Solucin inyectable: frasco mpula con 10 o 50 mg de liofilizado en polvo
para inyeccin
Platinol. BMS-Squibb
Clindamicina
Crema al 2%: tubo con 40 g y 7 aplicadores desechables (aplicador = 5 g)
vulos: caja con 3 vulos
Dalacin V crema/vulos. Pfizer
Clomifeno
Omifin. Sanofi-Aventis
Clorfeniramina
Solucin inyectable: caja con 5 ampolletas de 1 ml (1 ml = 10 mg)
Clorotrimeton. Schering-Plough
796 Apndice D
Grageas de liberacin prolongada: caja con grageas de 8 o 12 mg

Clorotrimeton repetabs. Schering-Plough
Clorpromazina
Comprimidos: caja con 50 comprimidos de 25 mg; caja con 20, 50 o 100
comprimidos de 100 mg
Largactil. Sanofi-Aventis
Clotrimazol
Tabletas vaginales: caja con 6 tabletas (1 tableta = 100 mg)
Crema vaginal al 1%: tubo aplicador de 20 g (5 g = 50 g)
Canesten. Bayer Mxico
Codena
Tabletas: caja con 20 tabletas (10 mg de codena y 20 mg de efedrina)
Jarabe: frasco con 120 ml (1 ml = 1.5 mg de codena y 0.5 mg de efedrina)
Coderit. Chinoin
D
Danazol
Cpsulas: caja con 30, 50, 60 o 100 cpsulas de 100 o 200 mg
Ladogal. Sanofi-Aventis
Dexametasona
Solucin inyectable: caja que contiene mpula de 2 ml (1 ml = 4 mg de
dexametasona)
Alin.* Chinoin
* Bajo ninguna circunstancia se debe utilizar Alin Depot para madurez
pulmonar
Diazepam
Laboral. Silanes
Solucin inyectable: caja con 5 ampolletas de 2 ml (1 ml = 5 mg)
Valium 10. Roche
Comprimidos: caja con 20 comprimidos de 10 mg; caja con frasco con 90
comprimidos de 5 mg
Valium. Roche
Diclofenaco
Solucin inyectable: caja con 2 ampolletas de 3 ml (1 ml = 25 mg); caja con 4
ampolletas de 3 ml (1 ml = 25 mg)
Cpsulas de liberacin prolongada: caja con 10 cpsulas de 100 mg; caja con
20 cpsulas de 100 mg
Artrenac. Merck
Dicloxacilina
Cpsulas: caja con 20 cpsulas de 250 mg; caja con 12 cpsulas de 500 mg
Solucin inyectable: frasco mpula con 500 mg y una ampolleta de 4 ml de
solucin inyectable estril
Posipen. Sanfer
Vademcum 797
Difenhidramina
Solucin: frasco con 150 ml (1 ml = 2.8 g de difenhidramina y 20 g de
guaifenesina)
Benadryl E. Pfizer
Difenilhidantona
Suspensin: frasco con 150 ml (1 ml = 7.5 mg)
Solucin inyectable: caja con 5 ampolletas de 250 mg en 5 ml (1 ml = 50 mg)
Epamin. Pfizer
Dimenhidrinato
Dimicaps. Gelcaps Exportadora de Mxico
Dispositivo con polvo equivalente a 52 mg de levonorgestrel. Con tasa de
liberacin promedio de 14 g c/24 h por 5 aos
Mirena. Bayer
T de cobre (Sector Salud): dispositivo con 350 mm2 de cobre como
material activo
Domperidona
Suspensin: frasco con 20 o 60 ml (1 ml = 1 mg)
Motilium. Janssen-Cilag
Doxiciclina
Vibramicina. Pfizer
Doxilamina
Liquidcaps: caja con 12 liquidcaps (doxilamina 6.25 mg + dextrometorfano
15 mg + acetaminofn 325 mg)
Nyquil. Vick (Procter & Gamble)
E
Epinefrina
Solucin inyectable: caja con 10 ampolletas con 1 ml/1 mg
Pinadrina. Pisa
Ergometrina
Solucin inyectable: caja con 6, 50 o 100 ampolletas de 1 ml (1 ml = 0.2 mg)
Ergotrate. Armstrong
Ergotamina
Comprimidos: caja con 30 comprimidos (cada comprimido contiene tartra-
to de ergotamina 1 mg y cafena 100 mg)
Cafergort. Novartis Farma
Tabletas: caja con 36 tabletas (cada tableta contiene tartrato de ergotamina
1 mg, cafena 50 mg y cido acetilsaliclico 400 mg)
Sydolil. Siegfried Rhein
798 Apndice D
Eritromicina
Cpsulas: caja con 20 cpsulas de 250 mg (estolato de eritromicina)
Tabletas: caja con 20 tabletas de 500 mg (estolato de eritromicina)
Ilosone.* Eli Lily
*No debe emplearse en el embarazo, a menos que sea estrictamente
necesario
Ungento oftlmico: tubo con 3 g (1 g = 5 mg de estereato de eritromicina)
Optomicin. Grin
Tabletas: caja con 16, 24 o 120 tabletas de 250 mg de estereato de eritromicina
Pantomicina.* Abbott
*No debe utilizarse, a menos que el beneficio supere los riesgos
Tabletas: caja con 12 o 20 tabletas de 600 mg de etinilsuccinato de eritromicina
Pantomicina ES-600.* Abbott
*No debe utilizarse, a menos que el beneficio supere los riesgos
Espectinomicina
Solucin inyectable (IM): vial con 2 g acompaado de diluyente para formar
solucin de 2 g/5 ml
Trobicin. Pharmacia
Espiramicina
Comprimidos: caja con 20 comprimidos (espiramicina 750 000 UI + metro-
nidazol 125 mg)
Rodogyl. Sanofi-Aventis
Estrgeno conjugado
Grageas: caja con 28 o 42 grageas de 0.625 mg
Crema vaginal: tubo con 43 g (1 g = 0.625 mg)
Premarin. Wyeth
F
Famciclovir
Tabletas: caja con 15, 21, 42 o 63 tabletas de 250 mg
Famvir. Novartis
Fenitona
Solucin inyectable: caja con 1 ampolleta de 5 ml (1 ml = 50 mg)
Hidantona. Rudefsa
Suspensin: frasco con 150 ml (1 ml = 7.5 mg)
Solucin inyectable: caja con 5 ampolletas de 250 mg en 5 ml (1 ml = 50 mg)
Epamin. Pfizer
Fenitona sdica
Fenidantoin S. Italmex
Fenobarbital
Comprimidos: caja con 20 y 30 comprimidos de 100 mg
Alepsal. Sanofi-Aventis
Vademcum 799
Fluconazol
Cpsulas: caja con 1 cpsula de 150 mg; caja con 10 cpsulas de 50 o 100 mg
Diflucan. Pfizer
Fludrocortisona
Tabletas: caja con 100 tabletas de 0.1 mg
Florines. Bristol-Myers Squibb
Flunarizina
Tabletas: caja con 20, 40 o 60 tabletas de 5 o 10 mg
Sibelium. Janssen-Cilag
Fluoxetina
Cpsulas: caja con 7, 14 o 28 cpsulas de 20 mg
Prozac 20. Eli Lily
Fluticasona
Suspensin en aerosol
Frasco con 120 dosis de 50 g; frasco con 60 dosis de 250 g
Flixotide. GlaxoSmithKline
G
Gabapentina
Cpsulas: caja con 10, 15, 20, 30 o 100 cpsulas de 300 o 400 mg
Gabantin. Sun Pharma
Tabletas: caja con 15 o 30 tabletas de 600 u 800 mg
Cpsulas: caja con 15 o 30 cpsulas de 300 o 400 mg
Neurontin. Pfizer
Gelatina
Solucin inyectable: frasco con 500 ml
Gelafundin 4. Pisa
Gentamicina
Solucin inyectable: caja con 1 o 5 ampolletas de 120 mg en 1.5 ml; caja con
1 o 5 ampolletas de 80 mg en 2 ml; caja con 1 o 5 ampolletas de 20 mg en
2 ml; caja con 1 o 5 frascos de 80 mg en 2 ml
Jeringa prellenada: 20 u 80 mg en 2 ml; 20 mg en 1.5 ml
Garamicina. Schering-Plough
Solucin inyectable: caja con 1 o 5 ampolletas de 2 ml con 160 mg cada una;
caja con 1 jeringa prellenada con 2 ml con 160 mg
Garamicina GU. Schering-Plough
Gestrinona
Cpsulas: caja con 8 cpsulas de 2.5 mg
Nemestran. Sanofi-Aventis
Goserelina
Implante de liberacin prolongada: caja con 1 implante de 3.6 o 10.8 mg
Zoladex. AstraZeneca
800 Apndice D
H
Haloperidol
Tabletas: caja con 20 tabletas de 5 o 10 mg
Solucin inyectable: caja con 1, 6 o 10 ampolletas de 5 mg/1 ml.
Solucin (VO): frasco con 10 o 15 ml (2 mg/ml)
Haldol. Janssen-Cilag
Heparinas de bajo peso molecular
Caja con 2 jeringas prellenadas con 20 mg en 0.2 ml, 40 mg en 0.4 ml, 60 mg
en 0.6 ml u 80 mg en 0.8 ml
Clexane: enoxaparina. Sanofi-Aventis
Heparina sdica
Solucin inyectable (subcutnea): vial con 10 ml a una concentracin de
1 000, 5 000 o 10 000 IU/ml
Inhepar. Pisa
Hidralazina
Grageas: caja con 50 grageas de 50 mg
Comprimidos: caja con 20 o 100 comprimidos de 10 mg
Apresolina. Novartis Farma
Hidrocortisona
Solucin inyectable: caja con 2 frascos mpula con liofilizado y 2 ampolletas
de 2 ml de diluyente (100 mg/2 ml); caja con 2 frascos mpula con liofiliza-
do y 2 ampolletas de 4 ml de diluyente (500 mg/4 ml)
Flebocortid. Janssen-Cilag
Hidroxicina
Atarax. UCB de Mxico
Hidroxicloroquina (sulfato)
Plaquenil. Sanofi-Aventis
Hierro
Solucin inyectable: caja con 3 ampolletas con 2 ml c/u (1 ml = 50 mg de
hierro elemental)
Ferranina IM. Altana Pharma
Grageas: caja con 30 grageas (hierro 100 mg + cido flico 800 g)
Ferranina Fol. Wyeth
Tabletas: frasco con 30, 60 o 100 tabletas (contiene 60 mg de hierro)
Materna: multivitamnico. Wyeth
Grageas: caja con 30 grageas (105 mg de hierro)
Iberet 500: multivitamnico. Abbott
I
Ibuprofeno
Grageas: caja con 20, 30 o 45 grageas con 400, 600 u 800 mg
Motrin. Pfizer
Vademcum 801
Imiquimod
Crema al 5%: caja con 12 sobres, cada sobre para aplicacin nica contiene
12.5 mg de imiquimod en 250 mg de crema
Aldara. 3M Mxico
Indometacina
Cpsulas: caja con 36 o 60 cpsulas de 25 mg
Supositorios: caja con 15 supositorios de 100 mg
Indocid. Merck Sharp & Dome
Insulina
Solucin inyectable: frasco de 10 ml (1 ml = 100 unidades de insulina R);
cartucho de 3 ml (1 ml = 100 unidades de insulina R)
Humulin R. Eli Lily
Solucin inyectable: frasco de 10 ml (1 ml = 100 unidades de insulina NPH);
cartucho de 3 ml (1 ml = 100 unidades de insulina NPH)
Humulin N. Eli Lily
Combinacin de 70% NPH y 30% insulina regular
Solucin inyectable: frasco de 10 ml (1 ml = 100 unidades de insulina);
cartucho de 3 ml (1 ml = 100 unidades de insulina)
Humulin 70/30. Eli Lily
Ipatropio
Suspensin en aerosol: inhalador con 200 dosis (1 dosis = 20 g)
Atrovent. Boehringer Ingelheim Promeco
Ivermectin
Ivexterm. Valeant Farmacutica
K
Ketoconazol
Suspensin: frasco con 60 ml (100 ml/2 g)
vulos: caja con 3 o 5 vulos de 400 mg
Nizoral. Janssen-Cilag
L
Lamotrigina
Tabletas: caja con 28 tabletas de 5, 25, 50 o 100 mg; caja con 14 tabletas
de 50 o 100 mg
Lamictal Dispersable. GlaxoSmithKline
Leuprolide
Suspensin inyectable: frasco mpula de 3.75 u 11.25 mg en 2 ml
Lucrin Depot. Abbott
Levofloxacino
Tabletas: caja con 5 tabletas de 250 mg; caja con 7 tabletas
de 500 mg
802 Apndice D
Solucin inyectable: caja con frasco mpula de 100 ml con 500 mg

Tavanic. Sanofi-Aventis
Levotiroxina
Tabletas: caja con 50 tabletas de 25, 50, 75, 125 o 150 g
Eutirox. Merck
Lidocana
Solucin inyectable: caja con 1, 5 o 10 frascos mpula con 50 ml de solucin
inyectable al 2%
Xylocana. Rimsa
Lindano
Suspensin: frasco con 20, 60, 120 o 250 ml (1 g/100 ml)
Herklin Suspensin. Armstrong
Locin: frasco con 20, 60, 120 o 250 ml (1 g de lindano + 2 g de lidocana en
100 ml)
Herklin Locin. Armstrong
Linegestrol
Exluton. Organon
Lisurida
Tabletas: caja con 14 o 28 tabletas de 0.2 mg
Dopergin. Bayer
Litio
Carbolit. Psicofarma
Loratadina
Jarabe: caja con frasco con 60 ml (1 ml = 5 mg)
Solucin: caja con frasco con 30 ml (1 ml = 1 mg)
Clarityne. Schering-Plough
Lorazepam
Tabletas: caja con 40 u 80 tabletas de 1 y 2 mg
Ativan. Wyeth
M
Malation
Slo disponible en Estados Unidos. Bajo prescripcin y autorizacin de la
Food and Drug Administration (FDA)
Meclizina
Solucin inyectable: caja con 5 ampolletas de 1 ml (contiene meclizina
25 mg, piridoxina 50 mg y lidocana 20 mg)
Tabletas: caja con 25 tabletas (meclizina 25 mg, piridoxina 50 mg)
Bonadoxina. Pfizer
Mefipristona
Tabletas: tabletas de 200 g (administradas directamente por el mdico)
Vademcum 803
Mifeprex.* Danco Laboratorios

*No autorizado su uso en Mxico
Metformina
Tabletas: caja con 30 o 60 tabletas de 500, 850 o 1 000 mg
Dabex. Merck
Metilprednisolona
Solucin inyectable: caja con 1 o 50 frascos mpula con liofilizado
y ampolletas de 8 ml de diluyente ( 8 ml/500 mg)
Cryosolona. Cryopharma
Metirapona
Cpsulas: frasco con cpsulas de 250 mg (el nmero de cpsulas es determi-
nado por el mdico que prescribe)
Metopirone. Novartis
Metoclopramida
Solucin inyectable: caja con 6 ampolletas de 10 mg en 2 ml; caja con
3 ampolletas de 100 mg en 5 ml
Carnotprim. Carnot
Cpsulas de liberacin prolongada: caja con 20 cpsulas de 20 mg
Carnotprim Retard. Carnot
Metoprolol
Grageas: caja con 10 o 20 grageas de 100 mg
Lopresor 100. Novartis Farma
Metotrexato
Ledertrexate. Wyeth
Metronidazol
Comprimidos: caja con 30 comprimidos de 250 o 500 mg
Flagyl. Sanofi-Aventis
vulos vaginales: caja con 10 vulos de 500 mg
Flagyl V. Sanofi-Aventis
Miconazol
vulos vaginales: caja con 7 vulos (miconazol 200 mg + metronidazol
750 mg)
Gynotran. Schering mexicana
Misoprostol
Tabletas: frasco con 28 tabletas hexagonales de 200 g
Cytotec. Pfizer
N
Nafarelina
Solucin inhalable: frasco atomizador con 8 ml de solucin
(2.0 mg/ml)
Synarel. Pfizer
804 Apndice D
Naproxeno
Tabletas: caja con 30 o 45 tabletas de 250 mg; caja con 45 tabletas de
500 mg
Naxen. Syntex
Nicardipina
Cpsulas: frasco con 100 cpsulas de 20 mg; frasco con 100 o 500 cpsulas
de 30 mg
Cardene. Roche Pharmaceutical
Nifedipina
Cpsulas: caja con 24, 48 o 96 cpsulas de 10 mg
Adalat. Bayer
Comprimidos de liberacin prolongada: caja con 10 o 30 comprimidos de
30 mg
Adalat CC. Bayer
Comprimidos de liberacin prolongada: caja con 28 o 56 comprimidos de
20 mg
Adalat Retard. Bayer
Nitrofurantona
Cpsulas: caja con 40 cpsulas de 50 o 100 mg
Macrodantina. Boehringer
Nistatina
Crema al 2%: tubo con 60 g y aplicador de 5 g
Micostatin V Crema. Bristol-Myers Squibb
Tabletas vaginales: caja con 28 tabletas vaginales (1 tableta = 100 000 U)
Micostatin V Tabletas vaginales. Bristol-Myers Squibb
Gotas peditricas: frasco con 60 ml (1 ml = 100 000 U)
Micostatin. Bristol-Myers Squibb
Nitroprusiato de sodio
Solucion inyectable (IV): mpula de 50 mg en 2 ml (25 mg/1 ml) para ser
diluida en solucin glucosada al 5% para administracin con bomba de
infusin; solamente en Unidad de Cuidados Intensivos para el Adulto
(UCIA)
Nipride. Clave 569, Sector Salud
Noretisterona
Solucin inyectable: caja que contiene 1 ampolleta de 1 ml con 200 mg de
noretisterona
Noristerat. Schering Mexicana
Tabletas: caja con 21 tabletas en blster calendarizado (noretisterona 1 mg +
etinilestradiol 0.035 mg)
Ortho-Novum 1/35. Janssen-Cilag
Nortriptilina
Grageas: frasco con 60 grageas de 10 mg de nortriptilina y 0.5 mg de flufena-
zina
Motival. BMS-Squibb
Vademcum 805
O
Ofloxacino
Solucin inyectable: caja con 1 o 6 ampolletas de 10 ml de solucin
inyectable en concentracin de 40 mg/1 ml
Floxil. Janssen-Cilag
Omeprazol
Cpsulas: caja con frasco con 7 cpsulas de 20 o 40 mg; caja con frasco con
15 o 28 cpsulas de 10 o 20 mg; caja con frasco con 60 cpsulas de
20 mg
Inyectable: frasco mpula con liofilizado para 10 ml (1 ml = 4 mg)
Inhibieron. Liomont
Ondasetrn
Solucin inyectable: caja con 1 ampolleta de 2 ml con 4 mg de ondasetrn;
caja con 1 o 3 ampolletas de 4 ml con 8 mg de ondasetrn
Zofran. GlaxoSmithKline
Orciprenalina
Solucin inyectable: caja con 3 ampolletas de 0.50 mg
Alupent. Boehringer
Oxitocina
Solucin inyectable: caja con 3 o 5 ampolletas de 1 ml (1 ml = 5 unidades)
Syntocinon. Novartis Sandoz
P
Pantoprazol
Grageas: caja con 7 o 14 grageas de 40 mg; caja con 7 o 28 grageas de
20 mg
Solucin inyectable: caja con frasco mpula con 40 mg y ampolleta con
10 ml de solucin diluyente
Pantozol. Altana Pharma
Paracetamol
Tabletas: caja con 10, 20 o 100 tabletas de 500 mg
Tabletas masticables: caja con 30 tabletas masticables de 80 o 160 mg
Solucin inyectable: caja con 1, 4 o 12 frascos mpula de 1 g en 100 ml (1 ml
= 10 mg)
Tempra. BMS-Bristol
Paroxetina
Tabletas: caja con 10, 20 o 30 tabletas de 20 o 30 mg
Paxil. GlaxoSmithKline
Penicilina benzatnica
Suspensin inyectable: caja con frasco mpula de 1 200 000 unidades
Benzetazil. Novartis Sandoz
806 Apndice D
Penicilina V potsica
Tabletas recubiertas: frasco con tabletas de 400 000 unidades
Pen-V-K. Novartis Sandoz
Permetrina
Solucin shampoo: frasco con 20, 60, 100 o 140 ml al 1%; frasco con 20, 60,
100 o 140 ml al 5%
Crema: tubo con 60 g (1 g = 50 mg)
Novo Herklin 2000. Armstrong
Piperidolato
Grageas: caja con 30 grageas de 100 mg
Dactil-OB. Sanofi-Aventis
Piretrina
Slo disponible en Estados Unidos. Bajo prescripcin y autorizacin de la
Food and Drug Administration (FDA)
Pirimetamina
Daraprim. GlaxoSmithKline Mxico
Piridoxina
Cpsulas de gelatina blanda: caja con 30 cpsulas con 10 mg de piridoxina,
entre otros componentes multivitamnicos
Bedoyecta. Grossman
Podofilina
Solucin tpica: frasco con 5 ml (100 ml/25 g)
Podofilina no.2 Bustillos. Laboratorios Bustillos
Podofilotoxina
Crema: tubo con 5 g (1 g de crema contiene 0.0015 g de podofilotoxina)
Wartec Crema. Stiefel
Poligelina
Solucin inyectable: caja con frasco con 500 ml
Haemaccel. AMSA
Prednisona
Tabletas: caja con 30 tabletas de 5 o 20 mg; caja con 20 tabletas de
50 mg
Meticorten. Schering-Plough
Primidona
Pridona. Psicofarma
Probenecid
Tabletas: frasco con 10 o 50 tabletas de 500 mg
Benecid Valdecasas. Laboratorio Valdecasas
Progesterona
Perlas orales o vaginales: caja con 15, 30 o 50 perlas de 100 o
200 mg
Geslutin. Asofarma
Vademcum 807
Prometazina*
*Descontinuado del mercado bajo indicacin de la Food and Drug Ad-
ministration (FDA) de Estados Unidos
Propranolol
Tabletas: caja con 42 tabletas de 10 mg; caja con 30 tabletas de 40 mg; caja
con 20 tabletas de 80 mg
Inderalici. AstraZeneca
R
Ranitidina
Comprimidos: caja con 10 o 30 comprimidos de 300 mg; caja con 20, 60 o
100 comprimidos de 150 mg
Solucin inyectable: caja con 5 ampolletas de 50 mg en 2 ml
Ranisen. Senosian
Ritodrina*
*Descontinuado del mercado bajo indicacin de la Food and Drug Adminis-
tration (FDA) de Estados Unidos
S
Salbutamol*
Solucin: caja con frasco de 5 ml para nebulizacin (1 ml = 5 mg)
Solucin inyectable: caja con 5 ampolletas de 1 ml (1 ml = 0.5 mg )
Suspensin en aerosol: caja con frasco inhalador con 200 dosis (1 dosis =
132 g)
Ventolin. GlaxoSmithKline
*Tambin conocido como albuterol en Estados Unidos
Salmeterol
Caja con frasco con dispositivo inhalador con 60 dosis (1 dosis = 25 g)
Serevent. GlaxoSmithKline
Suero antialacrn
Solucin inyectable: frasco mpula con liofilizado Faboterpico polivalente
antialacrn con una capacidad neutralizante de 150 DL50 (1.8 mg) de
veneno de alacranes americanos
La ampolleta con diluyente contiene: solucin isotnica de cloruro de sodio
5 ml
Alacramyn. Bioclon
Suero antiarcnido
antiarcnido con una capacidad neutralizante de 6 000 DL50 (180 glndu-
las de veneno de arcnido). Una dosis
La ampolleta con diluyente contiene: solucin isotnica de cloruro de sodio 5 ml
Aracmyn Plus. Bioclon
Suero anti-D
Solucin inyectable (IM): jeringa precargada con dosis nica de 300 g
(300 g = 1500 IU)
808 Apndice D
Rhogam. Johnson & Johnson Co.

Solucin inyectable (IM): jeringa precargada con dosis nica de 50 g (50 g
= 250 IU)
Micro-Rhogam. Johnson & Johnson Co.
Suero antivbora
antiviperino con capacidad neutralizante de 780 DL50 de veneno deshidra-
tado de Bothrops sp y 790 DL50 de veneno deshidratado de Crotalus sp
La ampolleta con diluyente contiene: solucin isotnica de cloruro de sodio 10 ml
Antivipmyn. Bioclon
Sulfadiazina
Tabletas: caja con tabletas de 500 mg
Microsulfn. Compaa Suramericana de Salud
Sulfato de magnesio
Solucin inyectable: mpula de 10 ml con l g
Genrico intercambiable
Sulindaco
Clinoril. Merck Sharp & Dohme
Sumatriptn
Comprimidos: caja con 2 comprimidos de 50 o 100 mg
Dispositivo atomizador: 0.1 ml con 20 mg
Imigran. GlaxoSmithKline
T
Tacrolims
Ungento: caja con tubo con 10 g (100 g = 0.1 g de tacrolims)
Protopic. Roche
Teofilina
Cpsulas de liberacin prolongada: caja con 20 cpsulas de 100 mg; caja con
30 cpsulas de 200 mg; caja con 40 cpsulas de 300 mg
Teolong. Abbott Laboratorios
Terbutalina
Caja con frasco dosificador con 100 o 200 dosis (1 dosis = 500 g)
Bricanyl Terbuhaler. AstraZeneca
Tiamazol
Tapazol. Siegfried Rhein
Tinidazol
Fasigyn. Pfizer
Trimetoprima-sulfametoxazol
Comprimidos: caja con 14 comprimidos de 800 mg de sulfametoxazol + 160
mg de trimetoprima
Vademcum 809
Bactrim F. Roche
Tabletas: caja con 30 tabletas de 400 mg de sulfametoxazol + 80 mg de
trimetoprima
Septrin. GlaxoSmithKline
V
Valaciclovir
Rapvir. GlaxoSmithKline
Valproato de magnesio
Tabletas con capa entrica: caja con 20, 40 o 100 tabletas de 200 mg; caja con
10 o 20 tabletas de 500 mg; caja con 10 o 20 tabletas de 400 mg
Atemperador. Armstrong
Vancomicina
Solucin inyectable: caja con frasco con liofilizado equivalente a 500 mg o
1 g de vancomicina
Vancocin CP. Novartis Sandoz
Vincristina
Solucin inyectable: caja con frasco mpula con 1 mg de vincristina y agua
inyectable de 10 ml como diluyente
Oncovin. Novartis Sandoz
W
Warfarina
Tabletas: caja con 30 tabletas de 1, 2.5 o 5 mg
Coumadin. BMS-Bristol
Z
Zidovudina
Solucin oral: caja con frasco con 240 ml (1 ml = 10 mg)
Solucin inyectable: caja con 1, 5 frascos mpula con 200 mg, con agua in-
yectable 20 ml
Retrovir-AZT. GlaxoSmithKline
ndice alfabtico
Nota: los nmeros de pgina seguidos de la letra c indican cuadros,

y los seguidos de la letra f, figuras.
A estado hemodinmico conve-

Aborto, 458-465 niente, 465
amenaza. Vase Amenaza de aborto inevitable, 465
aborto dilatacin y curetaje, 465
clasificacin clnica, 460 evaluacin de edad gestacio-
clasificacin ecogrfica, 460-462 nal, 465
clculo de la edad gestacional, 460, aborto sptico, 464-465
461c esquema de antibiticos, 465
datos por edad gestacional y va de dilatacin y evacuacin, 464
acceso, 461, 461c misoprostol, 464
deceso embrionario, 460 efectos adversos, 464
huevo muerto, 460 oxitocina, sistema Parkland, 464
registro de frecuencia cardiaca fetal, Absceso, infeccin por Staphylococcus,
461 719
datos epidemiolgicos, 458 Acenocumarina, 790
posimplantacin, 458 Acetilsaliclico, cido, 790
prediccin de xitos y fracasos repro- Aciclovir, 790
ductivos, 458, 459f Actinomicina, 790
preimplantacin, 458 Adenomas, 260
definicin, 458 Adrenalina, 791
etiologa, 458 Alacrn, picadura, 217-218
anomalas cromosmicas, 458 clasificacin de alacranes, 217, 217c
tratamiento, 462 cuadro clnico, 218
lineamientos generales, 462 grado de intoxicacin, 218, 218c
primer trimestre, 462-464 especie Centruroides, 217
deceso embrionario o huevo fisiopatologa, 217
muerto y retenido, 462 vasoconstriccin, 217
dilatacin y curetaje, 464 tratamiento, 218
maduracin cervical y legra- suero antialacrn, 218
do, 464 dosis, 218, 218c
segundo trimestre, 464 vasodilatadores, 218
aborto en evolucin e incomple- Alcohlico, sndrome fetal, 192
to, 465 Alfametildopa, 619, 791
811
812 ndice alfabtico
Alimenticio, trastorno, 443 datos epidemiolgicos, 453

anorexia nerviosa, 445 probabilidad de aborto, 453
antecedentes de experiencias sexua- definicin, 453
les no deseadas, 443 evaluacin, 454
bulimia nerviosa, 445 ecografa, 454
frmacos en el embarazo, 447 bradicardia fetal, 454
efectos, 447, 448c discordancia en edad gestacio-
Aloinmunizacin, 472-480 nal, 454
datos epidemiolgicos, 472 hematoma subcorinico, 454
incidencia de enfermedad hemolti- identificacin de frecuencia
ca del RN, 472, 473c cardiaca fetal, 454
definiciones, 472 marcadores sricos maternos, 454
enfermedad hemoltica perinatal, 472 factores de riesgo, 454
mecanismos fisiopatolgicos, 473 aborto previo, 454
incompatibilidad por el sistema edad materna avanzada, 454
Rh-Hr, 474 presentacin temprana de sangrado o
genes alelomorfos, 474 dolor, 453
incompatibilidad sangunea mater- tratamiento, 454-457
nofetal, 473 butilhioscina, 456
mecanismo de sensibilizacin por clorhidrato de piperidolato, 456
factor Rh-Hr, 474 descanso en cama, 456
causas ms frecuentes de sensi- progesterona, 456
bilizacin, 474, 475c resultado de intervenciones, 456c
respuesta inmunitaria, 474 uso de inmunoglobulina Rh, 456
tcnica de Kleihauer-Betke, 474 Amenorrea y sangrado uterino anormal,
sistemas sanguneos menos fre- 82-88
cuentes, 475, 475c definiciones, 82
mtodos diagnsticos, 476-478 menorragia, 83
cordocentesis, 478 sangrado uterino disfuncional, 82
indicaciones, 478 diagnstico, 95
estudio de concentracin de bilirru- biopsia endometrial, 85
bina en lquido amnitico, colposcopia, 85
476 ecografa transvaginal, 85
zonas pronsticas, valor predic- histerosalpingografa, 85
tivo, 476 historia clnica y exploracin fsica,
patogenia y fisiopatogenia, 475 85
hemlisis de eritrocitos fetales, 475 diagnstico diferencial, 86
incidencia de la enfermedad hemo- cncer cervicouterino, 86
ltica del RN, 476, 477f endometriosis o adenomiosis, 86
modalidades clnicas de la enferme- etiologa, 83
dad, 476 anovulatoria, 83
sitios de eritropoyesis extramedular, ovulatoria, 83
476 fisiopatologa, 84
tratamiento, 478-479 terminologa, 83, 84c
causas obsttricas ms frecuentes tratamiento, 86-87
de sensibilizacin, 478, 479f hormonales, 86, 86c
transfusin fetal in utero, 478 protocolo guiado por la edad, 87,
Amenaza de aborto, 453-457 87c
ndice alfabtico 813
American College of Obstetricians and tero, 97, 98f

Gynecologists, 78 circulacin en el hueco plvico,
American College of Emergency Physicians 97, 99f
(ACEP), 453 cuello uterino, 98
American Society of Human Genetics, 144 estructuras de la cavidad plvi-
Amiodarona, 791 ca, 98, 98f
Amitriptilina, 791 pelvis sea, 99-101
Amoxicilina, 791 canal del parto e incurvacin, 100,
Ampicilina, 791 101f
Ampicilina/sulbactam, 791 maniobra de McRoberts, 101, 101f
Anafilaxia, 208-211 planos y dimetros de la pelvis, 101
cuadro clnico, 209, 209c estrecho plvico
datos epidemiolgicos, 208 inferior, 103, 103f
incidencia, 208 medio, 102, 102f
mortalidad, 208 superior, 101-102, 102f
definicin, 208 Anemia, 411-421
reaccin alrgica sistmica, 208 clasificacin, 413, 413c
fisiopatologa, 208 datos epidemiolgicos, 413
tratamiento, 209-211 prevalencia alta, 413
farmacolgico, 209 definicin, 412
epinefrina, receptores y activi- valores de hemoglobina materna,
dades, 209, 210c 412, 412c
frmacos coadyuvantes, 210, diagnstico, 414
210c biometra hemtica completa, 414
reaccin bifsica, 211 signos y sntomas, 414
medidas generales, 209 diagnstico diferencial, 414
Analgsicos, 745 talasemia, 414
Anlogos de la hormona liberadora de go- etiologa, 411-412c, 411
nadotropinas, 53 fisiologa del hierro en embarazo,
buserelina, 53 413
goserelina, 53 distribucin de los requerimientos
leuprolida, 53 de hierro, 413, 413c
nafarelina, 53 prevalencia de deficiencia de hierro,
triptorelina, 53 413
Anatoma, 94-103 fisiopatologa, 414
rganos reproductores externos, 94-95, incremento del volumen plasmtico,
95f 414
cltoris, 95 valores de hemoglobina y hemat-
labios mayores, 95 crito, 414
labios menores, 95 pronstico y repercusiones, 420
monte de Venus, 94 clculo de riesgo para RCIU y parto
perin, 97 pretrmino, 420c
diafragma plvico, 96 tratamiento, 414-420
vagina, 95 complementacin, 414
vestbulo de la vagina, 95 lineamientos para embarazadas,
rganos reproductores internos, 97-101 415, 415c
ovarios, 99 presentaciones de compuestos
trompas de Falopio, 98, 100f de hierro, 415c
814 ndice alfabtico
Anemia, tratamiento (cont.) frmacos empleados, 686

efectos adversos de los diferentes bupivacana, 686
tratamientos, 419c lidocana, 686
restitucin, 415 opioides, 686
edad gestacional, 416 ropivacana, 686
grado de anemia, 416 fisiologa del embarazo, 683
reacciones adversas, 416 objetivos, 682
uso de hierro en embarazo, 416, preparacin del anestesilogo, 690
417f reglas bsicas para la prctica de, 689-
va intravenosa, 416 690
clculo de la dosis, 416 aumentar fraccin inspirada de ox-
esquema de aplicacin, 416, geno, 690
418f evitar hipotensin supina, 690
va oral, 416 tcnicas actuales, 686-689
comparada con va intrave- anestesia epidural tradicional, 687
nosa, 416 tcnicas de analgesia neu-
logros y metas, 419c roaxial, 688
volumen corpuscular medio, aplicadas en el neuroeje, 687
415 bloqueo masivo y absorcin, 688
Anestesia en obstetricia, 682-691 complicaciones, 688
bases de analgesia moderna en trabajo medidas ms importantes, 688-
de parto, 683 689
camino, 683 complicaciones, 688
canal del parto, 683 puncin de duramadre, 688
fuerzas, 683 consideraciones, 688
expulsin gradual, 683 puncin de duramadre, 689
nemotecnia de las tres P, 683 fuga de lquido cefalorraqudeo,
pasajero, 684 689
feto, 684 manejo, 689
caractersticas de la analgesia obsttri- vas del dolor en trabajo de parto, 685
ca, 685 segmentos espinales involucrados,
analgesia sin efectos colaterales, 685 685, 685c
caractersticas del dolor, 684 Anorexia nerviosa, 845
componentes visceral y somtico, antagonismo entre AN y la reproduc-
684 cin, 845
condiciones cronolgicas, 684 frmacos en el embarazo, 447
control cientfico del dolor, 682 efectos, 447, 448c
curso algolgico del trabajo de parto, rechazo fbico al peso corporal, 445
684 Anovulatorio, sangrado uterino, 83
primer periodo, 684 Ansiolticos, 450
fase de dilatacin cervical, 684 Antialacrn, suero, 807
latente, 684 Antiarcnido, suero, 807
segundo periodo, 684 Antibiticos, 746
descenso de la presentacin fe- Anticoncepcin de emergencia,
tal, 684 766-768
tercer periodo o alumbramiento, dispositivo intrauterino, 768
684 mtodo de Yuzpe, 767-768
expulsin de la placenta, 684 contraindicacin, 768
ndice alfabtico 815
efectividad, 768 heparina, 75

efectos secundarios, 768 metaanlisis de Cochrane,
plan B, 768 77, 77c
potenciales indicaciones, 768, 768c warfarina, 75
tasa de prevencin y porcentaje de em- mtodos de planificacin fami-
barazo, 766, 767c liar, 75
Anticonceptivos, 791-792 valoracin preconcepcional, 75
Anti-D, suero, 807 vigilancia fetal, 75
Antidepresivos, 447-448 Antihipertensivos, 746
Antifosfolpidos, sndrome, 68-81 Antipsicticos, 449-450
anticuerpos antifosfolpidos, 69 Antitiroideos, medicamentos, 746
entidades infecciosas, 69, 69c Antivbora, suero, 807
protena de fijacin de fosfolpi- Apendicitis y embarazo, 307-312
dos, 69 clasificacin, 310, 310c
clasificacin, 68 complicaciones, 311, 312c
mdicas, 72 fetales, 311
manifestaciones clnicas, 72, maternas, 311
73c datos epidemiolgicos, 307
trombosis, 72 apendicectomas por trimestre del
obsttricas, 72 embarazo, 308, 308c
infertilidad, 72 incidencia, 308
insuficiencia placentaria, 74, urgencia abdominal, 307
74c definiciones, 312
prdida gestacional recu- diagnstico, 308-310
rrente, 72 datos clnicos, 308
consideraciones peditricas, 78 prevalencia de signos y snto-
criterios de clasificacin diagnsti- mas, 309, 309c
ca, 71, 71c punto de McBurney, 309
clasificacin de Sydney, 71, estudios de imagen, 309, 310c
71c pruebas de laboratorio, 309
datos epidemiolgicos, 69 biometra hemtica completa,
frecuencia en mujeres, 69 309
definicin, 68 examen general de orina, 309
trombofilia adquirida, 68 protena C reactiva, 309
indicaciones de pruebas de labora- diagnsticos diferenciales, 311, 311c
torio, 70 fisiopatologa, 308
lineamientos teraputicos, 78, 79f clasificacin de posicin del apn-
patogenia, 70 dice, 308, 308c
mecanismo de placentacin de- tratamiento, 311
fectuosa, 70 laparoscopia, 311
prdida recurrente del embara- laparotoma, 311
zo, 70 Araa, mordedura, 219
pronstico a largo plazo, 78 aborto consecutivo a contracciones
riesgo de recurrencia, 78 uterinas, 219
tratamiento, 75-78 aracneidismo neurotxico, 219
farmacolgico, 75 muerte materna por mordedura,
cido acetilsaliclico, 75 219
esteroides, 75 suero antiarcnido, 219
816 ndice alfabtico
Araa, mordedura, suero antiarcnido valoracin inicial, 325

(cont.) grados de respuesta, 325, 325c
grado de intoxicacin y dosis, datos epidemiolgicos, 319
219, 219c definicin, 319
Arbovirus, 758 inflamacin crnica de vas respira-
Artritis reumatoide y embarazo, 394-401 torias, 319
datos epidemiolgicos, 394 diagnsticos diferenciales, 326
relacin mujer-varn, 394 edema agudo pulmonar, 326
definicin, 394 efectos recprocos, 320
diagnstico, 396 asma sobre embarazo, 320
criterios clnicos, 396, 396c embarazo sobre asma, 320
pruebas de laboratorio, 396 fisiopatologa, 319-320
frecuencia de factor reumatoi- cambios hormonales, 320
de, 396, 397c factores desencadenantes, 319
fisiopatologa, 394-396 lactancia y asma, 327
efecto de la progesterona sobre las irritabilidad o hipoactividad en
clulas T, 394 neonatos, 327
embarazo sobre respuesta inmuni- pronstico favorable, 327
taria, efecto, 395f trabajo de parto y asma, 326
gua teraputica, 398, 400f medidas teraputicas, 326
anticonceptivos orales, 398 tratamiento, 321-322
aspirina, 398 categorizacin de la FDA, 322c
azatioprina, 398 clasificacin y, 321c
prednisona, 398 corticoesteroides inhalados, 324c
pronstico, 398 flujograma para tratamiento, 323f
efecto de artritis reumatoide sobre objetivos y recomendaciones, 321c
embarazo, 401 Atencin del parto, 659-665
probabilidad de recurrencia, acciones, 659
401 control del dolor, 660
efecto del embarazo en artritis exploracin fsica, 659
reumatoide, 398 cuatro planos de Hodge, 660
disminucin de recurrencias, exploracin genital, 660
398 maniobras de Leopold, 669
seguimiento, 397 historia clnica, 659
actividad de la enfermedad, 397 medidas generales, 660
exploracin fsica, 397 higiene y rasurado vulvar, 660
radiografa de columna cervical, va intravenosa, 660
397 pruebas de laboratorio, 660
tratamiento, 397 determinacin de pH, 660
instruccin del paciente, 398 registro cardiotocogrfico, 660
medicamentos utilizados, 398, 399c alumbramiento, 663-664
Asma en embarazo, 319-328 desprendimiento placentario, 664
crisis asmtica en embarazo, 324-325 forma dirigida, maniobras, 664
hospitalizacin, 326 perfil de la paciente posalumbra-
intubacin, 326 miento, 664
parmetros del respirador, 326 prevencin de hemorragia, 663
principios generales de tratamiento, signos de desprendimiento de la
324 placenta, 664
ndice alfabtico 817
definicin, 659 accidentes de cordn umbilical, 118

fases de la actividad uterina, 661, 661c funicular, 118
fuerza de las contracciones, 661 prolapso, 118
feto durante el parto, 662 actitud, 118
mecanismo de trabajo de parto, posicin entre las partes fetales, 118
662 maniobras de Leopold, 114, 114f
mltiples variables fetales, 662 posicin, 118
periodos del trabajo de parto, 662 presentacin, 115-117
dilatacin, 662 ceflica, 115, 116f
episiotoma, 662 clasificacin, 116
expulsin del feto, maniobra de Rit- frecuencia, diferente edad gestacio-
gen, 662, 663f nal, 117, 117c
primeros cuidados neonatales o plvica, 116-117, 116f
reanimacin, 663 punto toconmico, 118, 118c
puerperio, 664 relacin geomtrica maternofetal, 113,
Atenolol, 792 113f
Atosibn, 792 situacin, 114
Autoinmunitaria, trombocitopenia, relacin de los ejes materno y fetal,
423-427 114, 115f
datos epidemiolgicos, 423 variedad de posicin, 118
prevalencia, 423 Beckwith-Wiedemann, sndrome de, 537
diagnstico, 424 Beclometasona, 793
biometra hemtica, 426 Bell, parlisis de, 362
recuentos plaquetarios bajos, Benzodiazepinas, 450
424 efectos neonatales adversos, 450
tratamiento, 426 recomendaciones de uso, 450
mdico, prednisolona, 427 Bienestar fetal preparto, 159-174
objetivos, 426 edad gestacional para iniciar pruebas,
obsttrico, 427 161
cesrea, 427 estudio Doppler, 171
perinatal, 427 fetos con restriccin del crecimien-
trombofilaxis con heparina to intrauterino, 171
de bajo peso molecular, frecuencia de las pruebas, 161
427 indicaciones para pruebas de bienestar
vigilancia de plaquetas en fetal, 161
cordn umbilical, 427 aloinmunizacin, 161
recomendaciones para el re- hipertensin crnica, 161
cuento plaquetario, 426 hipomotilidad fetal, 161
426c preeclampsia, 161
Avena, 792 neurodesarrollo, 159, 160c
Azatioprina, 792 reactividad cardiaca, 160
Azitromicina, 792 sensibilidad de neuronas a la
hipoxemia, 160
B objetivo general, 159
Bacilo de Calmette-Gurin (BCG), 751 pruebas de bienestar fetal, 161-171
aplicacin al nacimiento, 751 perfil biofsico, 167-169
meningitis tuberculosa, 751 clsico, 169, 170c
Beb espacial, 113-119 interpretacin, 169, 169c
818 ndice alfabtico
Bienestar fetal preparto (cont.) C

pruebas de bienestar fetal (cont.) Cabergolina, 793
perfil biofsico (cont.) Cafena, 793-794
clsico (cont.) Calcio, 794
mtodos de medicin de Candidiasis, 12-13
lquido amnitico, 170 clasificacin, 12
modificado, 171 tratamiento, 13
ndice de Phelan con prueba embarazo, 13
sin estrs, 171 sistmico, 13
perfil integrado, 171 tpico, 13
prueba de estimulacin vibroacsti- vulvovaginitis, 12
ca, 166, 167c Captopril, 620, 794
estados conductuales fetales, Carbamazepina, 794
166, 167c Carbetocina, 794
secuencia de tratamiento, 167 Cardiacas, compresiones, 734
prueba de reto a la oxitocina, 167 indicaciones, 734
actividad uterina, 167 relacin compresiones-ventilacio-
prueba sin estrs, 162, 163f nes, 735
definiciones de patrones de tcnicas, 734
frecuencia cardiaca fetal, Cardiopata en embarazo, 331-340
164, 165c datos epidemiolgicos, 331
frmacos que afectan la frecuencia, 332, 332c
frecuencia cardiaca fetal, definicin, 331
164, 166c diagnstico, 332
parmetros, 164, 164c conocido, 332
recuento materno de movimientos objetivos teraputicos, 333
fetales, 161 primer diagnstico, 333
secuencia de las pruebas, 161, 162f estado funcional y predictor de riesgo,
valor de las pruebas, 171-172, 172c 333
especificidad, 172 clasificacin de Clark, 334, 334c
sensibilidad, 172 clasificacin de la New York Heart
Brandt-Andrews, maniobra de, 664 Assocciation, 334, 334c
Bromocriptina, 793 comportamiento ms usual de
Budesonida, 793 cardiopatas, 335c
Bulimia nerviosa, 445 factores de riesgo para desenlaces
depresin posparto, 445 adversos, 335c
empeoramiento en el puerperio, mortalidad, 338
445 complicaciones, 338
frmacos en el embarazo, 447 patologa congnita, 332
efectos, 447, 448c clasificacin, 332, 332c
hijos prematuros, 445 comunicacin interventricular,
prdida de control sobre la alimenta- 332
cin, 445 tetraloga de Fallot, 332
recurrencia, 445 recomendaciones de tratamiento, 336
Bupivacana, 793 anticoagulacin, 336, 337c
Buserelina, 793 control prenatal, 336
Butaconazol, 793 generales, 336
Butilhioscina, 793 indicaciones, para cesrea, 338
ndice alfabtico 819
para terminacin de embarazo, eleccin de incisin uterina, 679,

336 680c
profilaxis para endocarditis, incisiones uterinas, 679, 680f
336 representacin grfica en el expe-
grupos de riesgo, 336, 337c diente, 679
tratamiento durante el parto, 338 Cetirizina, 795
uso de antiarrtmicos, 336 Cetoacidosis diabtica, 256
recurrencia, 339 factores de riesgo, 256
factores de riesgo no hereditarios, hallazgos de laboratorio, 256
339 presentacin clnica, 256
riesgos, 339 tratamiento, 256, 257c
Cefalexina, 794 Chancroide, 13-14
Cefotaxima, 794 criterios diagnsticos, 14
Cefotetn, 794 cuadro clnico, 13
Cefoxitin, 794 tratamiento, 14
Ceftriaxona, 794 con embarazo, eritromicina, 14
Cefuroxima, 795 sin embarazo, ceftriaxona, 14
Celecoxib, 795 Ciclofosfamida, 795
Cesrea, 676-681 Ciclosporina, 795
antecedentes histricos, 676 Ciprofloxacino, 795
forma post mortem, 676 Cisplatino, 795
objetivo en el mundo antiguo, 676 Cistitis aguda, 375
textos legales, 676 diagnstico, 375
clasificacin, 677 disuria, frecuencia y urgencia, 375
electiva, 677 tratamiento, antibiticos clase B, 375,
emergencia, 677 376c
programada, 677 Citomegalovirus, 197
complicaciones, 680 congnito, 198
infecciones de herida quirrgica, dao y presentacin neonatal, 198
680 manifestaciones clnicas y ecogrfi-
epidemiologa, 677 cas, 199
temor al dar a luz, 677 transmisin vertical y complicacio-
indicaciones, 677 nes, 199
condiciones de emergencia, 678 cuadro clnico, 198
contraindicaciones para parto, 678 factores de riesgo, 198
distocia, 678 contacto con nios, 198
induccin fallida, 678 nivel socioeconmico bajo,
parto despus de cesrea, 678 198
comparacin de efectos maternos lactancia, 199
adversos, 678, 679c mecanismo de transmisin, 197
principios, 676 pruebas diagnsticas, 198, 199c
autonoma, 677 tamizado, 198
beneficencia, 677 tasa de seroprevalencia anticitomegalo-
justicia, 677 virus, 197c
no maleficencia, 677 virologa, 197
recomendaciones para mejor resultado, Clamidiasis uretral, 14-15
681 cervicovaginitis, 14
tcnicas y descripcin bsica, 679 tratamiento, 14
820 ndice alfabtico
Clamidiasis uretral, tratamiento (cont.) Coriocarcinoma, 483-484

en embarazo, 15 Corticoesteroides para madurez pulmonar,
recomendado, 14 567-573
Clindamicina, 795 embriologa pulmonar, 567
Clomifeno, 795 esteroides, 568
Clorfeniramina, 795 comparacin betametasona vs
Clorpromazina, 796 dexametasona, 569
Clotrimazol, 796 desenlaces perinatales adversos,
Codena, 796 569, 570f
Colangiografa pancreatoduodenal retr- corticoesteroides y fisiologa fetal,
grada endoscpica, 569
317 cambios maternos y fetales, 569
Colecistitis, 313 comportamiento de los parme-
Coledocolitiasis, 313 tros fetales, 571c
Colegio Americano de Obstetras y Ginec- reduccin transitoria en varia-
logos, 690 cin de la FCF, 569
Colegio Americano de Reumatologa, 403, efecto pulmonar, 568
404c estimula el desarrollo estructu-
Colelitiasis, 313 ral, 568
Clico biliar, 313 produccin y secrecin de sur-
Coloides, soluciones, 726, 727c factante, 568
restitucin de volumen en la esquema de madurez y diabetes
embarazada, 726 mellitus, 572
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CO- esquema para maduracin pulmo-
NAMED), 772, 776 nar fetal, 569
atribuciones, 776 edad gestacional, 569
servicios en resolucin de controver- frmacos, 569
sias, 776 betametasona, 569
arbitraje, 776 dexametasona, 569
laudo, 776 nmero de esquemas, 569
conciliacin, 776 periodo de latencia, 569
Comisin Nixon para el Retraso Mental, esquema nico vs mltiple, 571
652 esquema y periodo de latencia, 572
Congnita, hiperplasia suprarrenal, 279 estudio retrospectivo, 572
sndrome de rubola, 203 pruebas de madurez pulmonar, 567
caractersticas, 203 directas, 568, 568c
diagnstico, 203 conteo de cuerpos lamelares,
Congnito, citomegalovirus, 198-199 568, 568c
dao y presentacin neonatal, 198 indirectas, 567
manifestaciones clnicas y ecogrfi- frecuencia cardiaca fetal por
cas, 199 Doppler, 567
transmisin vertical y complicacio- ultrasonido transpolado, 568
nes, 199 Cred, maniobra de, 664
Consejera en salud reproductiva, 763 Crisis hipertensiva aguda, 599-603
Consentimiento informado, 773 definiciones, 599
controversias legales, 773 manifestaciones clnicas, 599, 600c
Corioangioma, 484 dficit neurolgico, 599
incidencia, 484 dolor torxico, 599
ndice alfabtico 821
realidad mexicana, 602 resonancia magntica nuclear,

carga de solucin isotnica, 602 294
evaluacin peridica de tensin momento de tratamiento, 295
arterial, 602 inmediato, caractersticas, 295
tratamiento, 600 retrasado, conizacin con
evaluacin bioqumica, 600 mrgenes negativos, 295
evaluacin inicial, 600 reto para el mdico, 291
evaluacin del bienestar fetal, tratamiento por etapas, 294
600 va de interrupcin, 296
exploracin fsica, 600 cesrea, 296
historia clnica, 600 parto, 296
farmacoterapia, 601 Cushing, sndrome de, 274
labetalol, 601 clasificacin, 274, 275c
nicardipina, 601 complicaciones maternofetales, 276,
nitroprusiato, 602 276c
objetivos, 601 definicin, 274
disminucin de cifras de diagnstico, 275
tensin arterial, 601 cuadro clnico, 275
Cristaloides, soluciones, 725-726, 725-726c pruebas de laboratorio, 275,
restitucin de volumen en la emba- 276c
razada, 726 mortalidad fetal, 274
Cuello uterino, cncer, 291-297 tratamiento, 276
datos epidemiolgicos, 291 ciruga, 276
edad promedio, 291 mdico, 276
incidencia, 292
mortalidad, 291 D
diagnstico, 292 Danazol, 796
citologa y colposcopia, 292 Dehiscencia de episiorrafia, 693-702
biopsia dirigida a sitios clasificacin, 693-695
sospechosos, 293 lateral, 694
eversin de unin escamo- media, 694
columnar, 293 mediolateral, 695
conizacin, 293 lesiones al esfnter anal externo,
complicaciones, 294c 695
indicaciones, 293c ms amplitud del canal del
tcnica de cerclaje de Mc- parto, 695
Donald, 294 grado de compromiso, 695
signos y sntomas, 292 clasificacin de lesiones perineales,
distribucin en etapa 695, 695c
clnica, 292, 292c indicaciones, 693
patologa asintomtica, 292 tcnica de reparacin, 695-702
efecto del cncer sobre el embarazo, complicaciones, 700
297 dehiscencia, 700
resultado obsttrico, 297, 297c cuidados posoperatorios,
supervivencia, 297 702c
efecto del embarazo sobre el cncer, factores predisponentes, 700
296 tcnica de reparacin, 701
estadificacin, 294 desgarros diversos, 702
822 ndice alfabtico
Dehiscencia de episiorrafia, tcnica de re- riesgos maternos, 523

paracin (cont.) pronstico, 524
material de sutura, 696 tratamiento, 523
prerrequisitos, 695 conclusin del embarazo, 523
secuencia, 696-700 esquema de madurez pulmonar,
evaluacin de la funcin rectal, 524
700 reposicin del volumen, 523
puntos profundos del perin, Dexametasona, 796
698, 698f Diabetes gestacional, 237-247
reparacin, capa superficial anomalas congnitas, 240
prxima, 697, 697f causas y fisiopatologa, 238
esfnter anal externo, 696, primera mitad del embarazo, 239
696f segunda mitad del embarazo, 239
mucosa vaginal, 699, 699f aumento de resistencia a la
piel del perin, 699, 699f insulina, 238
recto, 696, 696f clasificaciones, 238
vaina del esfnter anal clasificacin de Freinkel, 238, 238c
externo, 698, 698f National Diabetes Data Group, 238,
verificacin de la hemostasia, 238c
699, 700f complicaciones fetales-neonatales, 239
Depresivo, trastorno, 443 policitemia, 239
criterios para el diagnstico, 443, sndrome de dificultad respiratoria,
444c 239
frmacos en el embarazo, 447, 448c complicaciones maternas, 239
incidencia en embarazo y posparto, cetoacidosis, 239
443, 444f infeccin de vas urinarias, 239
tratamiento, 443 definicin, 237
psicoterapia, 443 diagnstico, 240
Desprendimiento prematuro de placenta criterios de bajo riesgo de la ADA,
normoinserta, 521- 240, 240c
524 pruebas de tolerancia a la glucosa,
datos epidemiolgicos, 521 240
mortalidad materna y fetal, 521 incidencia, 237
definiciones, 521 interrupcin del embarazo, 245
diagnstico, 523 cesrea, 245
datos clnicos, 523 interrupcin planeada, con cargas
ecografa, 523 rpidas subcutneas, 246
factores de riesgo, 522 con venoclisis continua, 245-246
peso especfico, 522, 522c trabajo de parto no planeado, 245
trastornos hipertensivos, 522 posparto, 246
fisiopatologa, 521 carga de tolerancia de glucosa, 246,
isquemia y trombosis diseminada, 246c
521 pruebas, 240
hemorragia en la segunda mitad del diagnsticas, 241
embarazo, 521 puntos de corte para diagnsti-
presentacin clnica, 522 co, 241, 241c
hipoxia, 523 tamizado, 240
riesgos fetales, 523 tratamiento, 241-243
ndice alfabtico 823
dieta, 242 hipoglucemiantes, 255

cantidad de caloras, 242, 242c lactancia, 256
comparacin de resultados, parto o cesrea, 255
243c indicaciones para cesrea, 255
distribucin de caloras, 242, preconcepcional, 251-253
242c componentes de historia clnica
ejercicio, 243 completa, 252c
estndares glucmicos, 241 programas multidisciplinarios,
insulina, 243 253
aplicacin y efecto clnico, 243, recomendaciones para el
245f control, 251
clasificacin, 243 tratamiento durante la conclusin,
esquema de Oded Langer, 243, 255
244c uso de insulina, 255, 255c
sulfonilureas, 244 vigilancia del bienestar fetal, 254
vigilancia preparto, 244 ecografa, 254
Diabetes mellitus y embarazo, 248-258 prueba sin estrs, 254
clasificacin, 248, 249c Diagnstico prenatal, 141-149
complicaciones maternofetales, anlisis del rbol genealgico, 144-145,
249-250 145f
malformaciones congnitas, 250, antecedentes de tres generaciones,
251c 144
restriccin del crecimiento intra- cromosopatas, 144
uterino, 250 simbologa usada en genealoga,
resultados adversos maternos y 144, 144f
perinatales, 250, 250c asesora gentica, 144
factores de riesgo relacionados, proceso psicoeducacional, 144
250 definiciones, 141
trastorno hipertensivo, 249 diagnstico preimplantacin, 148
datos epidemiolgicos, 248 alteraciones cromosmicas, 148
prevalencia, 248 incompatibilidad para grupos
tipo de diabetes en embarazo, 248, sanguneos, 148
249f evaluacin juiciosa del riesgo-beneficio,
definicin, 248 149
fisiopatologa, 249 indicaciones para asesora perinatal,
disfuncin e insuficiencia de 142
rganos, 249 estimacin de riesgo para trisomas
tratamiento, 250 21, 18 y 13, 142, 143c
anticoncepcin, 256 pruebas de tamizado, 145
cetoacidosis diabtica, 256, 257 ecografa, 145
cundo concluir el embarazo, 255 marcadores bioqumicos sricos
cesrea, 255 maternos, 145
riesgo de muerte in utero, 255 pruebas diagnsticas, 147, 147c
embarazo, 253-254 amniocentesis, 148
esquema de Oded-Langer, 254 biopsia de vellosidades corinicas,
objetivos glucmicos, 253 148
perfil de actividad de las insuli- embriofetoscopia, 148
nas, 254c somatocentesis, 148
824 ndice alfabtico
Diagnstico prenatal (cont.) diagnstico diferencial,

valoracin del riesgo fetal, 626, 626c
146-147 fisiopatologa, 625
Diazepam, 796 edema cerebral, 625
Diclofenaco, 796 encefalopata metablica, 625
Dicloxacilina, 796 incidencia, 625
Difenhidramina, 797 tratamiento, 628-631
Difenilhidantona, 797 farmacolgico, 628
Dimenhidrinato, 797 antihipertensivos, 629
Dispositivo intrauterino, 766, 797 hidralazina, 629
alternativas en paciente embarazada, labetalol, 629
766 sulfato de magnesio, 628-629,
contraindicaciones, 766, 767c 630f
mirena, 766 esquema de Zuspan, 628
T de cobre, 766 monitoreo de signos vitales,
estimacin de permanencia in situ, 629
766 manejo posparto, 631
Distocia, 666-667 balance de lquidos, 631
definicin y clasificacin, 666 nifedipino, 631
desproporcin cefaloplvica, 66c medidas generales, 628
trabajo de parto difcil, 66c apoyo ventilatorio y cardio-
recursos teraputicos, 66c vascular, 628
complicaciones maternoperinatales, monitoreo fetal, 628
666, 667c va de interrupcin, 631
maniobra de Kristeller, 666 indicaciones de cesrea, 631
morbilidad maternoperinatal, vigilancia fetal, 629
666 prevencin, 627
Domperidona, 797 sulfato de magnesio, 628
Doxiciclina, 797 pronstico y recurrencia, 631
Doxilamina, 797 Ecografa, 175-180
Dubln, maniobra de, 664 equipo, 176
transductores, 176
E transabdominales, 176
Ebstein, anomalas de, 449 transvaginales, 176
Eclampsia, 625-632 evaluacin por niveles, 177
complicaciones materno-perinatales, ecografa tridimensional y tridi-
627, 627c mensional con movimiento,
parto pretrmino, 627 178
restriccin del crecimiento intra- evaluacin por trimestres, 178
uterino, 627 primer trimestre, 178
definicin, 625 objetivos bsicos, 178
diagnstico, 625 segundo y tercer trimestres, 179
cambios visuales, 625 cantidad de lquido amnitico,
cefalea, 625 180
proteinuria, 626 edad gestacional, 179
relacin con edad gestacional, 626 panculo adiposo, 179
frecuencia de incidencia, 626, posicin fetal, 180
626c historia, 175
ndice alfabtico 825
indicaciones generales, 176-177 laparoscopia, 495

clculo de edad gestacional, 176 laparotoma, 495
sangrado transvaginal, 177 quimioterapia, 495, 496c
sospecha de anormalidad uterina, condiciones, 495
176 esquema de dosis mltiples,
valoracin de embarazos mltiples, 496, 496c
177 esquema de dosis nica,
principios fsicos, 175 495
emisin de ondas de sonido, 175 complicaciones potenciales,
seguridad, 176 495
ventajas, 180 Embarazo prolongado, 574-579
Elejalde, sndrome de, 537 cambios asociados, 577
Embarazo ectpico, 488-497 disminucin de cifras de estriol,
muerte en primer trimestre, 488 mayor calibre en vasos del cordn
definicin, 488 umbilical, 577
diagnstico, 491 placenta, disminucin en dimetro,
ecografa, 492 577
valores estadsticos, 492, 493c volumen de lquido amnitico, 577
evacuacin uterina, 492 disminucin, 577
con vellosidades corinicas, 492 definiciones, 574
laparotoma o laparoscopia, 492 diagnstico, 577-578
vaco con aumento de HGC, determinacin de edad gestacional
492 por US, 578
exploracin fsica, 491 fecha de ltima menstruacin, 577
signos y sntomas, 491, 491c morbilidad perinatal, 578, 578c
pruebas de laboratorio, 491 epidemiologa, 574
gonadotropina corinica, 491 embarazadas segn edad gestacio-
localizacin de embarazo nal, 574, 575c
intrauterino, 491, frecuencia, 574
492c incidencia, 574
progesterona, 492 regla de Naegele, 574
diagnstico diferencial, 492, 493c etiologa, 576
factores, de riesgo, 488, 489c factores etiolgicos, 576, 576c
protectores, 489 factores de riesgo, 576, 577c
fisiopatologa, 488 riesgos asociados con edad gestacional,
dao de mucosa de trompa uterina, 576c
488 sndrome clnico, 575
resultados potenciales, 490 escala de Clifford, 575, 575c
abortado por fimbria, 491 tratamiento, 578-579
rotura de trompa uterina, 490 aspecto psicolgico materno, 579
sitios de implantacin, 489 induccin del trabajo de parto, 579
clasificacin segn situacin anat- monitoreos seriados, 579
mica, 490f prevencin, 579
criterios de Spigelberg, 489 valoracin de edad gestacional, 578
trompa uterina, 489 vigilancia fetal, 579
tratamiento, 495 Embarazo y virus del papiloma humano,
ciruga, 495 287-290
826 ndice alfabtico
Embarazo y virus del papiloma humano, diagnstico, 51

(cont.) ecografa, 51
citologa cervicovaginal anormal, 287 estudios histolgicos, 51
resultado, 287, 288c pruebas bioqumicas, 51
fisiopatologa, 287 resonancia magntica, 51
factores de riesgo adicionales, 287 etiopatogenia, 49
futuro obsttrico, 288 teora, de induccin, 49
resultados perinatales, 288, 289c de Meyer-Ivanov, 49
incidencia de cncer cervical, 284 de Sampson, 49
traquelotoma radical, 289 gentica, 49
resultados obsttricos, 289c trasplante mecnico, 49
tratamiento ante citologa anormal, 288 factores relacionados, 50
colposcopia y biopsia dirigidas, 288 factores, de riesgo, 50
reevaluacin posparto, 288 protectores, 50
Emesis en el embarazo, 466-471 manifestaciones clnicas, 50
complicaciones, 468 dismenorrea, 50
encefalopata de Wernicke, 468 dispareunia, 50
rotura esofgica, 468 dolor plvico crnico, 50
criterios diagnsticos, 467 infertilidad, 50
nusea y vmito persistentes, 467 tratamiento, 52-53
signos de inanicin aguda, 467 ciruga, 55
definicin e incidencia, 466, 466c farmacolgico, 52
diagnsticos diferenciales, 467c anlogos de la hormona libera-
etiologa, 468 dora de gonadotropinas,
relacin de infeccin de Helicobac- 52
ter pylori, 468 anticonceptivos, 52
tasa de infeccin, 468 danazol, 52
umbral de la respuesta tiroidea, 468 gestrinona, 52
valores de estrgeno, 468 tratamiento hormonal de apoyo, 53
factores de riesgo, 468 Enfermedad biliar y embarazo, 313-318
volumen placentario aumentado, datos epidemiolgicos, 313
468 incidencia, 314
pronstico, 468 definiciones, 313
muerte fetal, 468 diagnstico, 314
tratamiento, 469 colecistosonografa, 315
farmacolgico, 469, 469c ecografa, 315
internamiento, 471 diagnsticos diferenciales, 315, 315c
metoclopramida, 471 sndrome de HELLP, 314
medidas generales, 469 fisiopatologa, 314
sonda nasogstrica, 471 aumento de colesterol biliar, 314
Encefalomalacia multiqustica, 505 obstruccin del conducto cstico,
Endometriosis, 48-56 314
clasificacin laparoscpica, 51, 52c indicaciones de ciruga en embarazo,
herencia multifactorial polignica, manifestaciones clnicas, 314
49 dolor en hemicinturn, 314
prevalencia, 48 taquipnea, 314
definicin, 48 tratamiento, 315
ndice alfabtico 827
comparacin de tratamiento mdi- clulas binucleadas o trinu-

co y quirrgico, 316c cleadas, 484
mdico, 315 pronstico, 485
antibiticos, 315 escala pronstica de las OMS, 485,
ayuno, 315 486c
factores de mal pronstico, 316 tratamiento, 485-487
quirrgico, 316 aspiracin y legrado, 485-486
endoscopia, 317 histerectoma, 486
laparoscopia, 316 multparas mayores, 486
revisin de la literatura, 317, quimioterapia, 487
418c combinaciones, 487
ventajas, desventajas y seguimiento con medicin de frac-
variantes, 316, 317c cin b, 486-487
Enfermedad trofoblstica gestacional, esquema recomendado, 487
481-487 Enfermedades de transmisin sexual
clasificacin, 481, 482c (ETS), 10-11 Vase
clnica, 484, 485c tambin tipo especfi-
datos epidemiolgicos, 481 co, p. ej., Candidiasis;
incidencia variable, 481 Inmunodeficiencia
definicin, 481 humana, virus
diagnstico, 484, 484c lineamientos para el tratamiento, 10
diagnstico diferencial, 484-485 pruebas recomendadas, 11
corioangioma, 484 ante sospecha clnica, 11
displasia de mesnquima, 485 pruebas indicadas, 11, 12c
teratoma placentario, 485 tamizado para embarazadas, 11, 11c
patognesis, 482-484 Epididimitis, 15
coriocarcinoma, 483 gonorrea como causa de, 15
mola completa, 482 tratamiento, 15
fertilizado por espermio haploi- Epilepsia, 341-348
de, 482 clasificacin clnica, 341, 342c
mola completa con feto concomi- frecuencia de tipos de crisis convul-
tante, 483 sivas, 341, 342c
potencial maligno, 483 datos epidemiolgicos, 341
mola hidatidiforme, 483 mujeres en edad reproductiva, 341
caractersticas histolgicas, definicin, 341
483 diagnstico, 343-344
tumores del trofoblasto, 483 historia clnica, 343
mola incompleta, 482-483 tomografa computarizada, 343
degeneracin hidrpica, 482 diagnstico diferencial, 344
fertilizacin de huevo diploide, crisis isqumicas transitorias, 344
482 eclampsia, 344
fertilizacin de huevo haploide, embarazo y, 344
482 causas, 344
mosaicismo, 483 activacin del citocromo P450,
mola invasora, 483 344
invasin al miometrio, 483 aumento de peso, 344
tumor trofoblstico del lecho disminucin de protenas circu-
placentario, 484 lantes, 344
828 ndice alfabtico
Epilepsia, embarazo y (cont.) unidad fetoplacentaria, 183

tratamiento, 344-347 efecto acidobsico, 184, 184f
anticonvulsivos y feto, 346-347 eliminacin, 184
malformaciones congnitas tamao de la molcula, 184
relacionadas, 347c unin a protenas, 184
riesgo para defectos cong- unin protenica, 183
nitos, 346, 346c incremento de la fraccin libre,
frmacos ms usados, 344, 345c 183
malformaciones congnitas, sistemas de clasificacin de riesgo, 184,
346c, 346 185c
recomendaciones generales, clasificacin de la FDA, 185
344, 345c problemas para evaluacin de
estado epilptico, 347 riesgos teratgenos, 185
tratamiento, 347, 348c situaciones clnicas, 181
etiologa, 341 principios de la teratologa, 181
grupo de edad, 341, 343c Frmacos en la lactancia, 743-749
fisiopatologa, 343 efectos en la produccin de leche, 743,
disminucin de mecanismos inhibi- 744c
torios, 343 bromocriptina, suprime produccin
incremento de descarga neuronal lctea, 743
endgena, 343 domperidona, aumenta los niveles,
Epinefrina, 797 743
Episiorrafia, dehiscencia de. Vase Dehis- metoclopramida, incrementa la
cencia de episiorra- cantidad, 743
fia factores de seguridad de un frmaco,
Ergometrina, 797 744-745
Ergotamina, 797 biodisponibilidad oral de medica-
Eritromicina, 798 mentos, 744, 745c
Escabiasis, 16 capacidad de depuracin en recin
tratamiento, 16 nacido, 745, 745c
en embarazo, 16 efectos potenciales en el lactante,
Espectinomicina, 798 745
Espiramicina, 798 frmacos agrupados por el efecto
Estrgeno conjugado, 798 materno, 745-747
analgsicos, 745
F antibiticos, 746
Fallot, tetraloga de, 332 antidepresivos, 746
Famciclovir, 798 antihipertensivos, 746
Faringitis, 17 antipsicticos, 747
Frmacos en el embarazo, 181-186 antitiroideos, 746
datos epidemiolgicos, 182 hipoglucemiantes orales, 746
riesgo de teratogenicidad, 182 tiroideos, 746
farmacologa, 182-183, 182f motivos para contraindicar la lactancia,
absorcin, 182 747, 748c
distribucin, 183 efectos secundarios, 747
eliminacin, 183 predisposicin del recin nacido,
heptica, 183 744
renal, 183 funcin renal pobre, 744
ndice alfabtico 829
principios sobre prescripcin materna inferiores, 127

en lactancia, 748-749 incidencia de episodios tromboem-
Fenitona, 798 blicos venosos, 127
sdica, 798 sistema cardiovascular, 125
Fenobarbital, 798 embarazo, 125
Fenotiazinas, 449 gasto cardiaco, 125
Fiebre, 721-722 pared y masa ventriculares, 125
definicin, 721 presin arterial, 125
diagnstico, 721 volumen sanguneo, 125
exploracin fsica, 721 gemelos, 126
puntos clave, 721 volumen de poscarga incremen-
etiologa, 722, 723c tado, 126
laboratorio, 722 incremento de la frecuencia cardia-
cultivos especiales, 722 ca, 126
manejo, 722 puerperio, 126
uso racional de antibiticos, 722 trabajo de parto, 126
perioperatoria, 722 tiroides, 122-123
asociada con transfusin, 722 disminucin de la produccin de
infeccin preexistente, 722 hormonas, 123
posoperatoria, 722, 723c predominancia en mujer en edad
Finess Registry of Congenital Malforma- frtil, 123
tions, 447 tono vascular, 125
Fisiologa del embarazo, 120-128 cambios paracrinos y endocrinos,
aparato renal, 123 125
aumento del flujo sanguneo renal, Fitz-Hug-Curtis, sndrome de, 29
123 Fluconazol, 799
reduccin de la resistencia Fludrocortisona, 799
arteriolar, 123 Flujo plasmtico renal efectivo (FPRE), 367
metabolismo, 120 Flunarizina, 799
estrs energtico, 121 Fluoxetina, 799
distribucin de aumento de Fluticasona, 799
peso, 122, 122c Flico, cido, 3-2, 790
empleo de los costos energti- estructura qumica, 3, 3f
cos, 122 ingestin diaria recomendada, 3
peso materno, 120 complementacin, 3
aumento de peso recomendado, malformaciones congnitas, 4
121, 121c labio y paladar hendidos, 6
desenlaces por aumento extre- reducin en la incidencia, 6
mo de peso, 120, 121c tubo neural, 4
metabolismo del calcio, 123, 123c Folnico, cido, 790
cambios en embarazo y lactancia, Frceps, 668-675
123 clasificacin, 669
recomendaciones en la mujer clsicos, 669
embarazada, 123 especiales, 669
sangre, 127 clasificacin segn altura de la toma,
cambios hemticos relacionados 670, 670c
con embarazo, 127, 127c nivel en clasificacin del ACOG,
estasis venosa en extremidades 671, 671f
830 ndice alfabtico
Frceps (cont.) sndrome de transfusin geme-

complicaciones, 672-674 lo-gemelo, 504
desgarros en esfnter anal, 672, 673c datos epidemiolgicos, 498
efecto sobre el desenlace materno- definiciones, 498
fetal, 672, 673c diagnstico, 500
lesin del esfnter anal, 673-674c historia clnica y exploracin
perinatales, 674 fsica, 500
contraindicaciones, 672 signos ecogrficos, 500, 500c
presentacin no ceflica, 672 embriologa, 499
definicin, 668 embarazos dicigotos, 499
descripcin, 668-669, 669f gemelos monocigotos, 499
articulacin, 669 terminologa en embarazo ml-
cuchara, 669 tiple monocigoto, 499,
mango, 669 499c
tallo, 669 momento de la interrupcin, 503
historia, 668 complicaciones relacionadas
secreto familiar, 668 con el segundo gemelo, 503,
indicaciones, 672, 672c 504c
prerrequisitos, 670 mltiples complicaciones materno-
analgesia adecuada, 670 perinatales, 505
conocimiento y experiencia del resultados del embarazo mltiple,
operador, 670 500
membranas rotas, 670 gemelo evanescente, 500
trastornos obsttricos tempra-
G nos, 501c
Gabapentina, 799 tratamiento, 501-503
Galactocele, 741 clculo de madurez pulmonar,
tratamiento, 741 502
Galatina, 799 ndice de lecitina-esfingo-
Gelatina, 799 mielina, 502
Gemelar, embarazo, 498-506 ecografa como vigilancia de
cambios fisiolgicos, 499 bienestar, 501
anemia fisiolgica, 499 esquema de madurez pulmonar,
aumento de volumen uterino, 502
500 hipertensin, 501
gasto cardiaco mayor, 499 nutricin y aumento de peso,
complicaciones exclusivas de emba- 501
razo gemelar, 503-504 parto asincrnico, 503
crecimientos discordantes, riesgos potenciales, 503
503 parto despus de cesrea, 503
opciones teraputicas, 504 clasificacin de la presenta-
muerte de un gemelo in utero, cin de gemelos, 503,
505 503c
complicaciones maternas, frceps de Piper, 503
505 parto pretrmino, 502
morbimortalidad en sobre- cerclaje, 502
vivientes, 505 hospitalizacin y reposo,
secuelas, 505 502
ndice alfabtico 831
medicin de longitud cervi- riesgo de recurrencia para en-

cal, 502 fermedades monognicas,
prueba sin estrs, 502 155c
pruebas genticas, 501 herencia multifactorial, 156-157
rotura prematura de membra- defectos, 157
nas, 502. Vase tambin Ro- Edward, 157
tura prematura de factor ambiental, 157
membranas Falconer, 156
Gemelo-gemelo, sndrome de transfusin, Morton, 157
504 Gentamicina, 799
fetos, 504 Gestacional, hipertensin. Vase Hiperten-
donador, 504 sin gestacional
receptor, 504 Gestrinona, 799
grados de estadificacin, 504 Glndula mamaria, cncer, 299-302
mortalidad, 504 datos epidemiolgicos, 299
sospecha clnica, 504 definicin, 299
tratamiento, 504 diagnstico, 300
Gentica en el embarazo, 150-158 biopsia excisional con anestesia
alteraciones gnicas, 152-153 local, 300
constitucin del DNA, 152, mamografa en segundo y tercer
152c bimestres, 300
definiciones bsicas, 151-152 fisiopatologa, 299
alelo, 151 otras situaciones, 301
cariotipo, 151 embarazo previo, 301
cromosoma, 151 embarazos subsiguientes, 301
fenotipo, 151 puerperio, 301
heterocigoto, 151 principios generales de tratamiento,
locus, 152 300
monosoma, 152 quimioterapia, 300
trisoma, 152 radioterapia, 300
diagnstico, 157-158 terminacin del embarazo, 300
estudio del cariotipo fetal, 158 tratamiento segn etapa clnica,
pruebas cruentas, 158 300
tipos de herencia, 153-157 etapas I y II, 300
herencia cromosmica, 154-156 aborto teraputico, 300
aneuploidias, 154, 156c continuar embarazo, 301
anormalidades en los cromoso- etapas III y IV, 301
mas sexuales, 157c supervivencia, 301
sndrome de Down, 156, teraputicas estndar, 301
156c Glomeruloendoteliosis, 612
herencia mendeliana, 153-154 Glomerulonefritis, 381-387
autosmica dominante, 153 alto riesgo en embarazo con nefropata,
autosmica recesiva, 154 386
dominante ligada al cromosoma complicaciones perinatales, 386
X, 154 factores pronsticos, 386
patrn de herencia, 155c clasificacin, 382
recesiva ligada al cromosoma X, histopatolgica de la OMS, 383,
154 384c
832 ndice alfabtico
Glomerulonefritis, clasificacin (cont.) falla multiorgnica, 710

relacionada con cambios prolifera- definicin, 703
tivos, 382, 382c diagnstico, 705
sindromtica, 382 respuesta clnica a prdidas hemti-
glomerulonefritis aguda, 383 cas, 705, 705c
hematuria asintomtica, 382 epidemiologa, 703
sndrome nefrtico, 383 tasa de mortalidad, 703
datos epidemiolgicos, 381 factores de riesgo, 704, 704c
insuficiencia renal terminal, 381 procesos bsicos para hemorragia
definicin, 381 obsttrica, 704
inflamacin intraglomerular, 381 fisiopatologa, 703
dilisis, 385 acortamiento de fibra muscular, 703
factores pronsticos favorables, 385 atona o hipotona uterina, 703
nefropata y embarazo, 383-385 prevencin, 704
pronstico renal, 383, 384c uterotnicos profilcticos, 704
puntos de corte para grado de afec- tratamiento, 705,707f
cin renal, 383 detener sangrado, 705-708
recomendaciones, 385 compresin de la aorta, 707
resultados maternofetales, 385, 385c empaquetamiento tipo Micku-
riesgo materno-fetal, 381 lickz, 708
trasplante, 386 oxitocina, 707
complicaciones, 386 sondas con baln intrauterino,
prdida de embarazo por trimes- 707
tres, 386 tasa de xito, 707, 708c
Gonorrea, 16-17 verificar sitio de sangrado, 705
manifestaciones clnicas, 16 evitar hipotermia, 710
tratamiento, 16 mantener competencia en coagula-
alternativo, 17 cin, 708-710
embarazo, 17 mejorar perfusin, 705c, 708
Goserelina, 799 cristaloides, coloides o sangre,
Granuloma inguinal, 17 708
Klebsiella granulomatis, 17 objetivos, 705c
tratamiento, 16 reforzar capacidad de transporte de
embarazo, eritromicina, 17 oxgeno, 708
Graves, enfermedad de, 269 Heparina sdica, 800
Grupo Nacional de Trabajo sobre Enferme- Heparinas de bajo peso molecular, 800
dades Hipertensivas, Hepatitis A, vacuna, 755
368 presentaciones, 755
rgimen de dos dosis, 755
H Hepatitis B (vacuna recombinante), 751
Haloperidol, 800 aplicarse al nacimiento, 751
HELLP, sndrome de, 315 presentaciones, 751
Hemoltica perinatal, enfermedad, 472 Hepatitis viral, 18
Hemorragia obsttrica, 703-710 caractersticas de los cuadros infeccio-
complicaciones, 710 sos, 18, 19c
choque hipovolmico, 710 interpretacin de pruebas, 18
coagulacin intravascular disemi- panel viral serolgico, 18, 20c
nada, 710 tratamiento, 18
ndice alfabtico 833
posexposicin, 18 dosis, 262

prevencin con vacunas en ciclo efectos secundarios, 262
corto, 18 esquema alterno de uso, 262
Herpes, genital, 18-20 objetivos, 261
cuadro clnico, 18 resistencia 262
tratamiento, 18 mecanismos, 262
cuadro agudo, 18 valores circulantes, 259, 259c
embarazo, 20 Hipertensin crnica, 592-598
teraputica supresora, 20 clasificacin, 593, 593c
neonatal, 21 complicaciones fetales, 595
tratamiento, 21 desenlaces fetales adversos fetales/
simple tipo 2, 205 neonatales, 595c
encefalitis con microftalma, 205 restriccin de crecimiento, 595
retraso del crecimiento intrauteri- definiciones, 592
no, 205 diagnsticos diferenciales, 595
tratamiento, 205 hipertensin gestacional, 595,
aciclovir, 205 595f
cesrea, 205 preeclampsia agregada, 596
Hidatidiforme, mola, 483 criterios para hipertensin
caractersticas histolgicas, 483 crnica y 596, 596c
tumores del trofoblasto, 483 epidemiologa, 592
Hidralazina, 619, 800 factores de riesgo, 592
Hidrocortisona, 800 obesidad, 592
Hidroxicina, 800 sndrome metablico, 592
Hidroxicloroquina, sulfato, 800 factores de riesgo materno, 593-594
Hierro, 800 diabetes, 593
Hiperprolactinemia, 259-264 empeoramiento temprano de
adenomas, 260 tensin arterial, 593
causas, 260, 260c pronstico de comportamiento,
ciruga, 262 593, 594c
efectos adversos, 262 enfermedad renal, 593
hipofisectoma transesfenoidal, 262 gravedad, 593
indicaciones, 262 tratamiento, 596
recurrencia, 262 antihipertensivo, 596
concentraciones fisiolgicas, 260 alfametildopa, 596
cuadro clnico, 261 estrategias para el control, 596,
amenorrea, 261 597c
anomalas visuales, 261 nifedipino, 596
diagnstico, 261 control prenatal, 596
historia clnica y exploracin fsica, interrupcin del embarazo, 597
261 prueba sin estrs, 597
tomografa computarizada, 261 ultrasonido, 597
embarazo, 263 vigilancia con Doppler, 597
recomendaciones, 263 Hipertensin en embarazo, 589-591
lactancia, 263 clasificacin, 589, 590c, 590f
radioterapia, 262-263 comportamiento clnico, 589
tratamiento farmacolgico, 261 reserva fisiolgica de mecanismos
bromocriptina, 261-262 compensadores, 590
834 ndice alfabtico
Hipertensin en embarazo, comportamien- fisiopatologa, 269

to clnico (cont.) inmunoglobulinas estimuladoras
signos y sntomas de preeclampsia, del tiroides, 269
590 tratamiento, 269
epidemiologa, 589 ciruga tiroidea, 269
alta prevalencia de sndrome meta- destruccin con yodo radiactivo,
blico, 589 270
retraso en inicio de la paridad, 589 frmacos, 270
Hipertensin gestacional, 604-607 efectos adversos, 270
clasificacin, 604 metimazol, 270
criterios diagnsticos, 604 propiltiouracilo, 270
edad gestacional, 604 Hipoglucemiantes orales, 746
sin proteinuria, 604 Hipotiroidismo, 266-268
definicin, 604 anticuerpos antitiroideos, 266
diagnsticos diferenciales, 605 causas, 267
hipertensin crnica, 605 cuadro clnico, 267
preeclampsia, 605 intolerancia al fro, 267
determinacin de protenas en reflejos osteotendinosos, 267
orina, 605 datos epidemiolgicos, 267
epidemiologa, 604 diagnstico, 267
incidencia, 604 embarazo, 268
progresin a preeclampsia, 604 tratamiento, 268
tratamiento, 605 presentacin de frmacos, 268
antihipertensivos, 605 reposicin con T4, 268
comparacin vs placebo, 605, Hipoxia perinatal, 652
606c postulados esenciales, 652
metildopa, 605 Hormonales, anticonceptivos, 764
control prenatal, 606 cantidad de etinilestradiol, 765
evaluacin de edema de miem- clasificacin de estrgenos y
bros inferiores, 606 progestinas, 765c
examen general de orina, 606 formulacin, 764
Labstix para evaluacin de antiandrognico, 764
proteinuria, 606 mineralocorticoide, 764
medicin de tensin arterial, progestinas, 765c
606
necesidad de internamiento, I
606 Ibuprofeno, 800
va de interrupcin, 607 Imiquimod, 801
Hipertiroidismo, 269 Indometacina, 801
causas, 269 Induccin del trabajo de parto, 641-650
enfermedad de Graves, 269 definiciones, 641
datos epidemiolgicos, 269 induccin electiva, 641
diagnstico, 269 trabajo de parto, 641
pruebas de laboratorio, 269 epidemiologa, 642
embarazo, 270 factores asociados con el xito, 647,
diagnstico temprano, 270 647c
lactancia, 270 condicin cervical preinduccin,
resultados perinatales, 270, 270c 648c, 649
ndice alfabtico 835
metaanlisis en la prediccin de principios de tratamiento, 39

induccin, 648c, 649 preparacin fsica y mental, 39
induccin indicada vs electiva, 642 recursos avanzados, 39
indicaciones y contraindicaciones, tcnicas de reproduccin asistida,
642, 642c 39
mtodos, 642, 643c Inmunodeficiencia humana, virus, 26, 26f,
farmacolgicos, 643 27c
dinoprostona, 645 principales microorganismos opor-
ablandamiento cervical y tunistas, 27
borramiento, 645 sndrome de inmunodeficiencia ad-
misoprostol, 645 quirida y, 26
misoprostol vs. oxitocina, 646 tipos, 26
oxitocina, 643-644, 644c transmisin vertical, 27
primer y segundo trimestres, recomendaciones para embara-
646 zadas, 27, 27c
evacuacin completa, 647, Insulina, 801
647c Ipratropio, 801
xito en complicaciones Ivermectn, 801
tempranas, 646, 647c
no farmacolgicos, 643 K
herbales, 643 Ketoconazol, 801
maniobra de Hamilton, 643 Klinefelter, sndrome de, 537
mtodos mecnicos, 643
riesgos, 643 L
Infecciones en el embarazo, 195-207. Vase Labetalol, 601-602
tambin tipo especfi- efecto antihipertensivo, 601
co, p. ej., Citomega- efectos secundarios, 602
lovirus poca transferencia placentaria, 601
agentes infecciosos ms frecuentes, 196, Labio y paladar hendidos, 6
196c reduccin en la incidencia, 6
Infertilidad, 35-41 Lactancia y sus complicaciones, 738-742
anlisis de los factores, 36 absceso mamario, 741
referencia a subespecialista, 36, 37c beneficios de la lactancia, 738
aproximacin inicial, 36 dolor en el pezn, 738, 738c
anlisis del semen de la pareja, 39 causas frecuentes, 739c
varn infrtil, 37, 38f manejo de alteracin en el pezn,
ecografa, 37 739
histerosalpingografa, 37, 38f prevencin de grietas y lesiones su-
historia clnica completa y explora- perficiales, 739
cin fsica, 36 dolor mamario, 739
inmunidad para sarampin, 37 galactocele, 741
pruebas endocrinas, 37 tratamiento, 741
datos epidemiolgicos, 35 mastitis, 740
contaminacin ambiental, 36 pezn plano o invertido, 738
edad de la mujer, 35, 36c masaje circular suave, 738
definicin, 35, 36c utilizar bomba de succin, 738
preservacin de la fertilidad, 41 turgencia mamaria, 740
pacientes oncolgicas, 41 ducto obstruido, 740
836 ndice alfabtico
Lactancia y sus complicaciones, turgencia ciclo renal relacionado con embara-

mamaria, ducto obs- zo, 407, 408c
truido (cont.) complicaciones maternas, 407
aspectos clnicos observables, 740 evaluacin y vigilancia de la activi-
tratamiento, 740 dad lpica, 407, 407c
estasis lctea, 740 principales marcadores para una
medidas de atencin, 740 recurrencia, 407
Lamotrigina, 801 enfermedad autoinmunitaria, 402
Leuprolide, 801 etiopatologa, 402
Levofloxacino, 801 anticuerpos relacionados, 402, 403c
Levotiroxina, 802 factores genticos, ambientales y
Lidocana, 802 hormonales, 402
Lindano, 802 frecuencia en mujeres en edad frtil,
Linegestrol, 802 409
Linfogranuloma venreo, 21 lactancia, 409
manifestaciones clnicas, 21 recomendaciones, 409
tratamiento, 21 pronstico, 408
Lquido amnitico, 507-514 bloqueo cardiaco congnito, 409
definicin, 507 prdida del embarazo y premadu-
fisiologa, 507 rez, 409
orina fetal, 507 tratamiento, 403, 405c
propiedades fisicoqumicas, 508 efectos de la medicacin en el
volumen segn edad gestacio- embarazo, 403, 406c
nal, 508, 508c principios del tratamiento, 403
reabsorcin, 508 y embarazo, 408
funciones, 508 complicaciones durante el embara-
medicin, 508 zo, 408
parmetros del lquido amnitico, evaluacin fetal, recomendaciones,
509, 509c 408
bolsillo mayor, 509 recomendaciones de embarazo, 408
ndice de Phelan, 509, 512c
principios bsicos, 509 M
valores en embarazos normales, 510 Macrosoma fetal, 536-540
oligohidramnios, 509, 512c complicaciones, 539
polihidramnios, 513 fetales, 539
Lisurida, 802 estados metablicos, 539
Litio, 802 maternas, 539
Loratadina, 802 lesiones y desgarrros del canal
Lorazepam, 802 vaginal, 539
Lupus eritematoso sistmico, 402-410 definicin, 536
anticoncepcin, 409 peso excesivo al nacer, 536
anticonceptivos orales combinados, diagnstico, 538
409 clnico, 538
criterios diagnsticos, 403 maniobras de Leopold, 538
datos epidemiolgicos, 402 ecografa, 538
predominio en mujeres, 402 anlisis de la grasa fetal, 539
prevalencia mundial, 402 circunferencia abdominal fetal,
embarazo y, 407 538
ndice alfabtico 837
riesgo de distocia de hombros, velocidad de dilatacin, 637

538 estabilizacin fisiolgica, 640
valores estadsticos, 538 complicaciones graves, 640
volmenes fetales con ecografa expulsin, 637, 638f
3D, 539 anormalidades de curva de tra-
factores etiopatognicos, 537 bajo de parto,, 638, 639c
factores genticos, 537 detenciones del descenso y se-
sndrome de Beckwith-Wiede- gunda etapa del trabajo de
mann, 537 parto, 639
factores maternos, 538 fase activa prolongada, 638
edad materna avanzada, 538 fase latente prolongada, 638
multiparidad, 538 movimientos cardinales, 636
hormona fetal, 537 descenso, 636
insulina, 537 encajamiento, 636
factores de crecimiento in- expulsin, 636
sulinoides, 538 teoras del inicio de trabajo de parto,
organomegalia, 537 633-636, 634f
secrecin pancretica, 537 catecolaminas, 636
fisiologa, 536-537 eje hipotlamo-hipfisis-suprarre-
fase intermedia, 537 nales fetal, 635
hiperplasia, 537 estrgenos, progesterona, prosta-
hipertrofia, 537 glandinas, 635, 635f
Magnesio, sulfato de, 808 reflejo de Ferguson, 635
Malation, 802 Meclizina, 802
Mamario, absceso, 741 Medicamentos, antitiroideos, 746
dolor, 739 tiroideos, 746
Manual de diagnstico y estadstica de tras- Medicina basada en evidencia en cuidado
tornos mentales, 441 prenatal, 133-140
Mastitis, 740-741 instruccin nutricional, 140
causas, 740 recomendaciones nutricionales du-
definicin, 740 rante embarazo, 138-139c,
diagnsticos diferenciales, 741 140
estudio histopatolgico, 740 instruccin prenatal, 137-139
medidas, 740-741 seguimiento ecogrfico, 139
antibioticoterapia urgente, 741 periodo intergensico, 133
no suspender la lactancia, 741 proveedores de cuidados, 134
reposo en cama, 740 realidad mexicana, 133
Mecanismo del trabajo de parto, 633-640 deficiencia en el sistema de salud,
definiciones, 633 133
etapas, 636-640 visitas prenatales, 134-137
alumbramiento, 639-640 anlisis de orina, 137
dirigido, 640 aspectos del consejo prenatal,
espontneo, 640 135-136c
manual, 640 etapa de organognesis, 134
dilatacin y borramiento, 636 evaluacin de edema, 136
requisitos de la contraccin, 637 frecuencia cardiaca fetal, 137
triple gradiente descendente, medicin del fondo uterino, 137
636 obtencin de presin arterial, 136
838 ndice alfabtico
Medicina basada en evidencia en cuidado procedimiento civil, 774

prenatal, visitas pre- indemnizacin a beneficiarios,
natales (cont.) 775
palpacin abdominal, 134 pago de daos y perjuicios, 775
peso y talla, 137 reparacin del dao, 774-775
Medicina basada en evidencias, gua rpi- procedimiento penal, 775
da, 780-783 responsiva, 775
definiciones, 780 Medoxiprogesterona, acetato de, 790
intervalo de confianza, 780 Mefipristona, 802
riesgo relativo, 780 Metablico, sndrome, 59-60
sensibilidad, 780 criterios para el diagnstico, 59, 61c
interpretaciones bsicas, 781 Metformina, 803
ejemplos de intervalos de con- Metilprednisolona, 803
fianza, 782f, 783 Metirapona, 803
riesgo de desenlaces adversos Metoclopramida, 803
de pacientes con cerclaje, Mtodos de planificacin familiar, 762-770
781, 781c anticoncepcin de emergencia, 766-767
objetivo, 780 potenciales indicaciones, 768c
Medicina legal en obstetricia, 771-779 tasa de prevencin y porcentaje de
consentimiento informado, 773 embarazo, 767c
controversias legales, 773 anticonceptivos hormonales, 764-766,
nota prequirrgica, 773 765c
delitos en que se puede incurrir, clasificacin, 763
778-779 tiempos de accin, 763, 763c
homicidio, 778 consejera en salud reproductiva, 763
lesin mortal, 778 principios, 763
lesiones, 778 confidencialidad, 763
epidemiologa, 772 imparcialidad, 764
atencin deficiente, 772 veracidad, 764
quejas concluidas por especialidad, voluntariedad, 764
772, 772c proporcionar informacin, 763
expediente clnico, 772 criterios de elegibilidad, 763
lineamientos para orden y regla- categoras, 763
mentacin, 772 definicin, 762
mtodo de autodefensa, 772 dispositivo intrauterino, 766
faltas a la responsabilidad legal, 776 contraindicaciones, 766, 767c
denuncia penal ante el Ministerio presentaciones, 766
Pblico, 777f efectividad de mtodos de planifica-
impericia, 778 cin, 764, 764c
imprudencia, 778 epidemiologa, 762
negligencia, 776 edad de inicio de la vida sexual, 762
yatrogenia o yatropatogenias, futuro de la anticoncepcin, 769
776 anticoncepcin masculina reversi-
rechazo informado, 774 ble, 769
vas legales, 774 oclusin tubaria bilateral, 769
procedimiento arbitral, 775-776 tcnica de Pomeroy, 769
Comisin Nacional de Arbitraje Metoprolol, 803
Mdico, 775 Metronidazol, 803
ndice alfabtico 839
Metotrexato, 803 sntomas urinarios, 232

Miconazol, 803 sintomtico, 231
Migraa en embarazo, 350-358 embarazo y miomas, 233
criterios diagnsticos, 350, 351 complicaciones, 233, 234c
datos epidemiolgicos, 350 factores de riesgo, 233
cambios hormonales, 350 miomectoma y, 233
definicin, 350 procesos de degeneracin, 233
diagnstico diferencial, 351, 352c tasa de deteccin por valoracin
cefalea intensa, 351 clnica, 233
fisiopatologa, 350 factores relacionados, 229, 230c
liberacin excesiva de glutamato, 350 fisiopatologa, 230
migraa familiar hemipljica, 350 lnea celular monoclonal, 230
lactancia, 356 gentica, 230
clasificacin de medicamentos du- anormalidades cromosmicas,
rante, 356, 356c 230
neuroimagen en embarazo, 352 patologa, 230
estados para solicitar RNM en la tratamiento, 232
embarazada, 352 mdico, 232
tomografa computarizada, 352 quirrgico, miomectoma e histe-
pronstico, 354 rectoma, 233
embarazo y migraa, 354 Misoprostol, 803
remisin del trastorno, 354 en induccin de trabajo de parto, 645
migraa y embarazo, 355 dosis de acuerdo a trimestre de emba-
tratamiento, 352 razo, 646
biorretroalimentacin, 352 efectos ms frecuentes y graves, 646
categorizacin de frmacos antimi-
graosos, 354c N
frmacos en prevencin de migra- Nafarelina, 803
a, 354, 355c Naproxeno, 803
pautas de tratamiento, 352, 353f National Diabetes Data Group, 238
Miomatosis, 229-235 National Transplantation Pregnancy Regis-
clasificacin por posicin anatmica, try, 388
231, 231f Neonatorum, clamidiasis oftlmica, 15
datos epidemiolgicos, 229 medidas generales de higiene oftl-
incidencia, 229 mica, 15
riesgo de malignidad, 229 Nesidioblastosis, 537
definicin, 229 Nicardipina, 601, 804
degeneracin, 232 efectos secundarios, 601
clasificacin, 232, 232c mecanismo de accin, 601
diagnstico, 232 Nifedipino, 619, 804
ecografa transvaginal, 232 Nistatina, 804
sntomas y ubicacin, 232, 233c Nitrazina, prueba de, 544, 545c
diagnstico clnico, 231 Nitrofurantona, 804
disfuncin reproductiva, 232 Nitroprusiato, 602
dolor plvico o presin, 231 administracin, 602
sangrado uterino anormal, 231 efectos secundarios, 602
miomatosis intramural y sub- mecanismo de accin, 602
mucoso, 231 vasodilatador arterial y venoso, 602
840 ndice alfabtico
Nitroprusiato de sodio, 804 evaluacin peridica, 586

Ndulo solitario, 272 induccin del trabajo de parto, 586
biopsia con aguja fina, 272c misoprostol, 586, 586c
Noretisterona, 804 manejo expectante, 586
Nortriptilina, 804 Obsesivo-compulsivo, trastorno, 442
criterios diagnsticos, 442, 442c
O evolucin crnica o episdica,
bito, 580-588 442
aspecto emocional, 587 frmacos en el embarazo, 447
acceso a autopsia y resultados, 587 efectos, 447, 448c
apoyo psicolgico experto, 587 opciones teraputicas, 443
clasificacin de la OMS, 581c sndromes depresivos, 443
definiciones, 580 Obstetricia, principios, 89-93
aborto, 580 definiciones, 90
prdida del embarazo con base en amenorrea, 90
desarrollo gestacional, 580, embarazo, 90
581c embrionario, 91
bito, 580 fetal, 91
diagnstico, 582 obstetricia, 90
cese de datos de embarazo, 582 retraso menstrual, 90
hallazgo al ultrasonido, 582 diagnstico de embarazo, 91
manifestaciones de trabajo de parto, datos positivos o confirmato-
582 rios, 91
epidemiologa, 581 datos presuntivos, 91
tasa de bitos por nacimiento, 581, probabilidad o sospecha, 91
581c diagnsticos diferenciales, 92
estudios y evaluacin, 585, 585c embarazo ectpico, 92
factores de riesgo y causas, 582, 583c sangrado uterino anormal, 92
condiciones fetales, 584 mtodos diagnsticos, 91-92
alteraciones cromosmicas, 584 ecografa, 92
bacterias, 584 gonadotropina corinica huma-
condiciones maternas, 582 na, 91
demogrficas, 582 Oded-Langer, esquema de, 254
obesidad, 584 Odontologa y embarazo, 221-228
condiciones obsttricas, 584 cambios sistmicos en el embarazo,
accidentes de cordn, 585 221, 222c
hemorragia feto-materna, 584 complicaciones de la enfermedad
inexplicadas, 585 periodontal, 225
estado socioeconmico bajo, bacteriemia, 225
585 parto prematuro, 225
sfilis materna, 585 dolor dentario, 225-226
pronstico, 587 manejo en el embarazo, 226, 227f
relacin con causa y manejo, 587 presencia o ausencia de tumora-
riesgo de mortalidad materna, 587, cin, 226
587c farmacologa en embarazo, 223, 224c
tratamiento, 586-587 analgsicos, 225
evacuacin uterina mdica o acetaminofn, 225
quirrgica, 586 opioides, codena, 225
ndice alfabtico 841
anestsicos locales, 223 clasificacin, 303, 304c

antibiticos, 225 datos epidemiolgicos, 303
efecto del medicamento, 223 incidencia, 303
objetivos del tratamiento dentario, diagnstico, 303-304
223 antgeno carcinoembrionario,
riesgo-beneficio, 223 304
fisiologa dentaria, 222 flujograma, 305f
cambios en composicin de la sali- rotura de tero, 304
va, 222 tamao y datos ecogrficos, 304
gingivitis, 222 quimioterapia, 306
granuloma pigeno, 222 efectos adversos, 306
lineamientos del tratamiento dentario, reto diagnstico, 303
226 salpingooforectoma unilateral,
primer trimestre, 226 306
riesgo de teratogenicidad, 226 tratamiento, 304
segundo trimestre, 226 Ovarios poliqusticos, sndrome, 57-67
tercer trimestre, 226 complicaciones a largo plazo, 61,
recomendaciones, 226 62c
opciones teraputicas seguras, 228 criterios diagnsticos, 58
radiografas, embarazo y feto, 223 datos epidemiolgicos, 57
recomendaciones de la Ameri- prevalencia, 57, 58c
can Dental Association, definicin, 57
223 diagnstico, 59
Ofloxacino, 804 ecografa, 59
Oligohidramnios, 509 exploracin fsica, 59, 60f
definicin, 509 interrogatorio, ritmo menstrual,
cantidad disminuida de lquido am- 59
nitico, 509 pruebas de laboratorio, 59
etiologa, 511 diagnsticos diferenciales, 61, 61c
implicaciones, 511 fisiopatologa, 58
correlacin entre ndice de Phelan y dinmica hormonal, 58
morbilidad perinatal, 511, resistencia a la insulina, 58
512c sndrome metablico, 59, 61c
resultados perinatales, 512c tratamiento, 61-66
tratamiento, 513 anticonceptivos, 63
amnioinfusin, transabdominal, embarazo y, 65f, 66
513 cido acetilsaliclico, 65, 66
transvaginal, 513 metformina, 66
hidratacin materna, 513 pruebas de tolerancia a la
valoracin inicial, 511 glucosa, 66
Omeprazol, 805 induccin de la ovulacin, 63
Ondasetrn, 805 medidas contra hirsutismo, 63
Orciprenalina, 805 metformina, 63, 64f
Organizacin Mundial de la Salud, 130 efectos adversos, 63
Ovario, cncer, 303-306 metaanlisis del efecto, 64,
ciruga, 304 64c
abierta, 304 objetivos globales, 61, 62c
laparoscpica, 304 estrategias teraputicas, 61
842 ndice alfabtico
Oxitocina, 643, 805 etiologa, 552, 552f

induccin de trabajo de parto, 643 parto pretrmino espontneo, 552
dosis utilizada, 644 rotura prematura de membranas,
efectos secundarios, 644 552
hiperestimulacin uterina, 644 fisiologa, 552
hiponatriemia, 644 activacin decidual prematura,
protocolos de administracin, 645 552
esquemas de dosis altas, 645 disminucin brusca de niveles de
progesterona, 552
P factores de riesgo, 552, 553c
Pantoprazol, 805 liberacin de oxitocina, 552
Papiloma humano, virus. Vase Virus del predictores de parto pretrmino, 553
papiloma humano ecografa, 554
Paracetamol, 805 alteraciones en la longitud del
Parlisis facial y embarazo, 363-366 cuello, 555
datos epidemiolgicos, 363 estriol salival, 554
distribucin bimodal, 363 fibronectina, 553
incidencia, 363 activacin coriodecidual, 553
definicin, 363 valor predictivo negativo, 553
diagnstico diferencial, 365 integracin, 555
infecciones bacterianas y virales, modificaciones cervicales, 554
365 ndice tocoltico de Gruber-
etiologa, 364 Baumgarten, 554, 554c
procesos patolgicos, 364 tratamiento, 555-557
factores de riesgo, 364 medidas generales, 556
diabetes mellitus, 364 hidratacin/sedacin, 556
embarazo y puerperio, 364 reposo en cama, 556
hipercoagulabilidad, 364 objetivos, 556
presentacin clnica, 364 revisin de terapia tocoltica, 557
desviacin de la comisura bucal, terapia farmacolgica, 556-557
364 efectos secundarios, 557
dolor en odo o mejilla, 364 ritodrina, 557
hipoestesias en la zona de Ramsey- terbutalina, 557
Hunt, 364 Pediculosis pbica, 21-22
pronstico a largo plazo, 365 prurito intenso, 21
secuelas importantes, 365 tratamiento, 21
recurrencia, 366 embarazo, permetrina, 22
tratamiento, 365 Plvica inflamatoria, enfermedad, 29-34
aciclovir, 365 datos epidemiolgicos, 29
analgsicos, indometacina, 365 complicaciones ms frecuentes,
electroestimulacin, 365 29
esteroides, prednisona, 365 internamiento hospitalario, 29
Paroxetina, 805 definicin, 29
Parto pretrmino, 551-558 infeccin del aparato genital
epidemiologa, 551 femenino, 29
morbilidad neurolgica, 551 diagnstico, 30
morbimortalidad neonatal, 551 criterios diagnsticos, 30, 31c
tasa de premadurez, 551 diagnstico diferencial, 30, 31c
ndice alfabtico 843
embarazo y enfermedad plvica infeccin por Treponema palli-

inflamatoria, 33 dum, 45
tratamiento antibitico reco- factor inmunitario, 45
mendado, 33 factor masculino, 46, 47c
factores de riesgo, 30 tratamiento, 46
mltiples parejas sexuales, 30 Periodontal, enfermedad, complicaciones,
fisiopatologa, 30 225
enfermedad de transmisin Permetrina, 805
sexual, 30 Picadura y mordedura de animales peligro-
microbiologa, 30 sos, 212-220
aerobios gramnegativos, 30 clasificacin de serpientes y vboras
Neisseria gonorrhoeae, 30 venenosas, 212, 213c
tratamiento, 31-32 Piperidolato, 806
indicaciones para hospitaliza- Piretrina, 806
cin, 31 Piridoxina, 806
absceso plvico, 31 Pirimetamina, 806
diagnstico incierto, 31 Placenta, signos de desprendimiento,
VIH-sida concomitante, 664
32 signo de Ahlfeld, 664
regmenes antibiticos, 31 signo de Kstner, 664
Penicilina benzatnica, 805 signo de Schder, 664
Penicilina V potsica, 805 Placenta previa, 515-520
Prdida gestacional recurrente, 42-47 clasificacin, 516, 517c, 518f
datos epidemiolgicos, 42 sistemas de, 517c
origen heterogneo y multifactorial, datos epidemiolgicos, 515
42 frecuencia, 515
prevalencia, 42 migracin placentaria, 515
definicin, 42 definicin, 515
estudios iniciales, 42-46 diagnstico, 518
factor anatmico, 43 ecografa (US), sensibilidad, 518
anormalidads congnitas y tasas de positivos falsos, 518
adquiridas, 43 ecografas previas, 518
factor endocrino, 44 factores de riesgo, 516, 516c
anomalas de fase ltea, 45 relacin entre cesreas previas, 516,
diabetes mellitus, 44 517c
funcin tiroidea, 44 fisiopatologa, 515
hiperprolactinemia, 44 factores precipitantes, 515
hormonas en la implantacin, presentacin clnica, 518
44, 44c sangrado vaginal espontneo,
reserva ovrica, 45 518
sndrome de ovarios poliqusti- pronstico y complicaciones, 519
cos, 45 maternas, 519, 519c
factor gentico, 43 mortalidad perinatal, 519
alteraciones cromosmicas y tratamiento, 519
frecuencia, 43, 43c cesrea, 519
factor hematolgico, 45 conservador, 519
trombofilias implicadas, 46, 46c valoracin del estado hemodinmico
factor infeccioso, 45 materno, 519
844 ndice alfabtico
Planificacin, efectividad de mtodos de, disminucin de malformacio-

764, 764c nes congnitas, 2
familiar, mtodos. Vase Mtodos reducicin de mortalidad peri-
de planificacin familiar natal, 2
Plaquetaria, alteracin, 422-430 Prednisona, 806
esteroides y plaquetas, 430 Preeclampsia, 608-624
respuesta en el recuento plaque- clasificacin, 612
tario, 429c, 430 consideraciones especiales, 613
hematologa bsica, 422 complicaciones materno-fetales, 614,
fragmentos citoplasmticos 614c
anucleares, 422 criterios diagnsticos, 612
glucoprotenas de membranas, edad gestacional, 612
422 tensin arterial, 612
prpura trombocitopnica tromb- diagnsticos diferenciales, 614
tica, 428, 428c frecuencia y gravedad de hallazgos
trombocitemia esencial, 428 de laboratorio, 614, 615c
trombocitopenia, 423 epidemiologa, 608
trombocitosis reactiva, 428 frecuencia, 609
Podofilina, 806 muertes maternas, 609
Podofilotoxina, 806 factores de riesgo, 612
Poligelina, 806 fisiopatologa, 610
Polihidramnios, 513 alteracin en perfusin placentaria,
definicin, 513 610
acumulacin masiva anmala de l- interacciones en preeclampsia y
quido amnitico, 513 desarrollo del sndrome
diagnstico, 513 clnico, 610, 611f
ecografa nivel II, 513 manejo expectante, 622
estudio de tolerancia a carbohidra- hospital de tercer nivel, 623
tos, 513 indicaciones para resolucin del
etiologa, 513 embarazo, 622c, 623
idioptica, 513 sndrome materno, 610
malformaciones congnitas, 513 activacin en la cascada de
tratamiento, 514 coagulacin, 610
conservador, 514 glomeruloendoteliosis, 612
farmacolgico, 514 muestras de biopsias renales,
indometacina, 514 612
sulindac, 514 reduccin del volumen circu-
quirrgico, 514 lante, 610
amniocentesis teraputica, vasoconstriccin, 610
514 prediccin, 615
Preconcepcional, manejo, 1-2 ecografa Doppler, 616
definicin, 1 marcador biofsico, 616
medidas, 2 sensibilidad y especificidad,
atencin de padecimientos cr- 616
nicos, 2 pruebas de tamizaje, 616
factores genticos, 2 prevencin, 620
salud ocupacional, 2 cido acetilsaliclico, 620, 621c
objetivos, 1-2 suplementacin con calcio, 620
ndice alfabtico 845
suplementacin con vitamina C/E, efectos maternofetales, 618c, 618

620 Prenatal, vigilancia, 129-132
recurrencia, 621 componentes, 129
factores de riesgo en preeclampsia y prevencin, 130
ateroesclerosis, 621, 622c valoracin integral, 130
riesgo, para sndrome HELLP y definiciones, 129
preeclampsia, 621, 621c estudios, 130
teoras, 609 ecografa, 130
hiptesis del detritus celular placen- pruebas de laboratorio, 131
tario, 609 marcadores de cromosopata,
inmune, 609 131
mala adaptacin inmunitaria, frecuencia de visitas, 130
609 esquema propuesto, 130
origen gentico, 609 objetivo, 129
tratamiento, 616-618 deteccin de embarazos de ries-
criterios para interrupcin del em- go, 129
barazo, 618 primera consulta, 130
preeclampsia severa confirma- confirmacin de diagnstico de
da, 618 embarazo, 130
evaluacin fetal, 617 recomendaciones, 131
estimacin de la edad gestacio- Primidona, 806
nal, 617 Principios y complicaciones quirrgicas,
inicio de esquema de madurez 714-724
pulmonar, 617 complicaciones de la herida, 718
lineamientos generales, 617 absceso, 719
evaluacin hemodinmica ma- celulitis, 719
terna, 617 dehiscencia, 718
registro de tensin arterial, hematoma, 718
617 factores de riesgo, 718
toma de muestras sangu- tratamiento, 718
neas, 617 infeccin por herida quirrgica,
objetivos, 616 719
va de interrupcin del embarazo, clasificacin de factores relacio-
618 nados, 720, 721c
cesrea, 618 factores que influyen, 720, 720c
tratamiento farmacolgico, 618 signos o sntomas, 719
anticonvulsivos, 620 serosa, 718
sulfato de magnesio, 620 tratamiento para suturas, 718
antihipertensivos, 619 aspiracin por aguja, 718
alfametildopa, 619 prevencin, 718
captopril, 620 complicaciones quirrgicas, 720
hidralazina, 619 fiebre, 721. Vase tambin Fiebre
labetalol, 620 herida quirrgica, 715-718, 716c
nifedipino, 619 cierre de una herida, clasificacin,
combinacin de antihipertensivos 717
de eleccin, 618 clasificacin, 715, 716-717c
efecto de betabloqueador vs no fases de cicatrizacin, 717
betabloqueador, 618, 619c epitelizacin, 717
846 ndice alfabtico
Principios y complicaciones quirrgicas, fisiologa normal en embarazo, 367

herida quirrgica, disminucin de cido rico, 368
fases de cicatriza- incremento de tasa de filtracin
cin (cont.) glomerular, 367
fibroplasia, 717 indicador de nefropata subclnica, 367
inflamacin, 717 mediciones de laboratorio, 369-371
indicaciones, 714 recoleccin de orina, 370
instrumental quirrgico, 715 tasa de protena/creatinina al azar,
manejo del tejido, 715 370
riesgos quirrgicos y conexos, 715 puntos de corte ptimos, 370
anestsico, 715 tira reactiva, 369
hemorrgico, 715 resultados positivos falsos, 370
infeccioso, 715 valor predictivo, 370
lesin a rganos vecinos, 715 nefropata y, 369
suturas, 715 patogenia, 368
clasificacin y caractersticas del preeclampsia y, 368
material de, 715, 716c hipertensin arterial sistmica
valoracin quirrgica, 714 crnica, 369
Probenecid, 806 tasa de proteinuria/creatinina, 368
Proctitis aguda, 22 resultados en el embarazo, 369
tratamiento, 22 relacin con el grado de proteinu-
embarazo, 22 ria, 369
Progesterona, 806 riesgo de muerte fetal, 369
Prometazina, 806 Psicosis posparto, 446
Propedutica, clnica obsttrica, 104-112 antecedentes de trastorno bipolar, 446
antecedentes ginecoobsttricos, 105 diagnsticos diferenciales, 446
datos de la paciente embarazada, 107 trombosis cerebral, 446
estado cervical, 110-112 factores de riesgo, 446
ndice de Baumgarten-Gruber, frmacos en el embarazo, 447
111, 112c efectos, 447, 448c
ndice de Bishop, 110, 110c ideas suicidas, 446
sistema de Hodges, 110, 111c sintomatologa, 446
revisin abdominal, 107 Psiquitrico, trastorno, 441-452
medicin de fondo uterino, 107, consecuencias de enfermedad no
107f controlada, 451
valoracin del peso, 107, 108f datos epidemiolgicos, 441
revisin genitoplvica, 108 incidencia, 441
estrecho plvico, inferior, 109, frmacos en el embarazo, 447
109f ansiolticos, 450
medio, 109, 109f efectos neonatales adversos,
superior, 108, 108f 450
definiciones, 104 antidepresivos, 447-449
exploracin genital, 105-107 indicaciones para no sus-
escala de Tanner, 106, 106f pender medicacin, 449
posicin de litotoma, 106, 106f pros y contras del uso de
exploracin ginecolgica, 105 ISRS, 448, 448c
Propranolol, 806 sntomas de abstinencia en
Proteinuria, 367-371 el recin nacido, 448
ndice alfabtico 847
tasa de aborto, 448 muertes neonatales, 731

antipsicticos, 449-450 pasos bsicos, 732
malformaciones relaciona- administracin de oxgeno, 733
das, 450 despejar va respiratoria, 732
efectos, 447, 448c posicin correcta, 732
estabilizadores del estado de evaluacin adicional, 732
nimo, 449 coloracin, acrocianosis, 733
litio, 449 esfuerzo respiratorio, 732
incidencia de anomalas frecuencia cardiaca, 733
de Ebstein, 449 evaluacin rpida, 732
lineamientos para el uso, proporcionar calor, 732
449 secar y estimular, 732
riesgos, 449 personal, 731
interjuego biopsicosocial, 441 secuencia del procedimiento, 732
lactancia, 450 ventilacin, 733
liposolubilidad del frmaco, 450 Renal, enfermedad, 593
litio, toxicidad, 450 Reproduccin asistida, tcnicas (TRA), 39
vigilancia de los efectos de le- Restriccin del crecimiento fetal y posna-
targo, 450 tal, 525-535
vigilancia del recin nacido, antecedentes histricos, 525
451 clasificacin de la OMS, 525
trabajo entre obstetra y psiquiatra, complicaciones, 526, 526c
451 causas genticas, 529-530
trastornos especficos, 442 cromosomopatas, 529
alimenticio, 443-445 incidencia de anomalas cromo-
depresivo, 443, 444f smicas, 529, 531c
obsesivo-compulsivo, 442, lactantes con malformaciones
442c congnitas, 529, 530c
trastornos relacionados con emba- disoma uniparental, 530
razo, 445-447 resultado de casos, 530, 531c
negacin, 445-446 clasificacin, 527
manejo familiar, 446 normal, 527
psicosis posparto, 446 pequeo para edad gestacional, 527
tocofobia, 446 RCIU, 527
valoracin preconcepcional, 451 costos hospitalarios, 525
Puerperio, 664 datos epidemiolgicos, 526
definicin, 525
R diagnstico, 526
Ranitidina, 807 parmetros ecogrficos, 527, 527c
Reanimacin neonatal, 731-737 peso ubicado del percentil 10, 527
compresiones cardiacas, 734 etiologa, 528
flujograma de atencin del recin naci- factores de riesgo relacionados, 528,
do, 736f 528f
medicamentos, 735 funcin placentaria, 528
adrenalina, 735 salud fetal, 528
bicarbonato, 735 fisiopatologa, 529
expansores de volumen, 735 alteraciones de la placentacin, 529
naloxona, 735 dao vascular placentario, 529
848 ndice alfabtico
Restriccin del crecimiento fetal y posnatal manejo de acuerdo a edad gestacional,

(cont.) 548
pronstico, 533 < 23 SG, 549
tratamiento, 533 complicaciones relacionadas
estudios de las causas, 533 con manejo conservador,
vigilancia prenatal estrecha, 533 549, 549c
valoracin y seguimiento, 530-533 = 37 SG, 548
cambios en el conducto venoso, 533 oxitocina intravenosa, 548
decisin de parto pretrmino en 23 a 31 SG, 548
RCIU, 533 sospecha de corioamnioitis, 548
pruebas integradas para feto peque- 32 a 36 SG, 548
o, 530, 532c hospitalizacin materna prolon-
riesgo de afeccin intrauterina, 533 gada, 548
vigilancia fetal continua, 533 prediccin, 542
Rinitis y embarazo, 329-330 predictores para parto pretrmino
cambios por el embarazo, 329 por RPMp, 542, 543c
clasificacin segn factores agra- riesgo de nacimiento pretrmino
vantes, 329 secundario a RPMp, 542,
exacerbacin del asma, 329 543c
tratamiento, 329 reflexin, 549
categorizacin de la FDA para tratamiento, 545-548
frmacos, 330, 330c antibiticos, 546
cromoln sdico intranasal, 329 amoxicilina, 547
solucin salina intranasal, 329 ampicilina, 547
Ritodrina, 807 eritromicina, 547
Rotavirus (vacuna de virus vivos), 752 morbilidad materno-fetal, 547,
nios mayores de seis semanas, 752 547c
reacciones adversas, 752 consideraciones generales, 545
Rotura prematura de membranas, 541-550 condiciones para resolucin
clasificacin, 541, 542c inmediata, 546
definiciones, 541 objetivos, 545
diagnstico, 544 opciones para profilaxis, 546
confusores para pruebas de RPM, pautas clnicas, 545
544, 545c tocolticos, 548
historia clnica, 544 Rotura uterina, 711-713
prueba de helechos, 544 alta morbimotalidad perinatal y mater-
prueba de nitrazina, 544 na, 711
valores predictivos de cultivos posi- clasificacin, 711
tivos en LA, 545, 546c espontnea, 712
epidemiologa, 541 traumtica, 711
incapacidades neurolgicas de la diagnstico, 712
infancia, 541 signos y sntomas, 712, 712c
morbimortalidad neonatal, 541 diagnsticos diferenciales, 712
etiologa, 542 desprendimiento de placenta
cerclaje cervicouterino, 542 normoinserta, 712
defectos de membrana, 542 torsin uterina, 713
estiramiento y sobredistensin de epidemiologa, 711
membranas, 542 factores de riesgo, 712
ndice alfabtico 849
cesrea previa, 712, 712c datos epidemiolgicos, 277

tratamiento, 713 incidencia, 277
intervencin quirrgica, 713 definicin, 274
Royal College of Obstetricians and Gyneco- diagnstico, 277
logists, 562 clnico, 277
Rubola, 202, 758 imagen, 277
congnita, sndrome, 207 laboratorio, 277
datos epidemiolgicos, 202 tratamiento, 278
incidencia, 202 crisis suprarral en embarazo,
teratgeno devastador, 202 278-279
transmisin vertical, 202 glucocorticoides, 278
complicaciones, 202, 202f instruccin, 278
virologa, 202 mineralocorticoide, 278
posparto, 279
S principios bsicos, 278
Salbutamol, 807 trabajo de parto, 279
Salmeterol, 807
Sangrado uterino disfuncional, 82 T
Sexual, enfermedades de transmisin. Tacrolims, 808
Vase Enfermedades Talidomida, 190
de transmisin estructura qumica, 190f, 190
sexual (ETS) Teofilina, 808
Sfilis, 23-24, 206 Teratognesis, 187-194
clasificacin, 23 aspectos generales, 188
factores de riesgo, 206 secuencia de la evolucin del emba-
infeccin intrauterina, 206 razo, 188
distrofia metafisaria, 206 sensibilidad fetal a las influencias
hepatoesplenomegalia, 206 del ambiente, 189, 189f
tratamiento, 24, 206 causas de las anomalas congnitas,
embarazo, 24 188, 188c
penicilina, 206 datos epidemiolgicos, 187
Silver-Rusell, sndrome de, 530 definiciones, 187
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida, 26 efecto teratgeno, 187
Sociedad de Teratologa, 185 teratologa, 187
Soluciones y transfusiones, 725-730 teratgenos, 189-193
balance entre accin oportuna y retra- alteraciones mdicas maternas, 193
so, 729 diabetes, 193
coloides vs. cristaloides, 726, 727c drogas, 192-193
solucin, coloide, 726, 727c alcohol, 192
cristaloide, 725, 725-726c principales manifestaciones,
transfusiones, 728, 728c 192
Sulfadiazina, 808 cocana, 193
Sulindaco, 808 malformaciones congnitas,
Sumatriptn, 808 193
Suprarrenal, insuficiencia, 277-278 marihuana, 193
causas, 277 tabaco, 193
complicaciones en embarazo, 278 frmacos, 190-192
congnita, 279 cido retinoico, 190
850 ndice alfabtico
Teratognesis (cont.) edema agudo pulmonar, 562

teratgenos (cont.) monitoreo, 562
frmacos (cont.) orciprenalina, 562
cido retinoico (cont.) clasificacin, 560
desarrollo embrionario, 190 generalidades de los tocolticos,
hipervitaminosis A, 192 560, 561-562c
inhibidores de enzima converti- definicin, 559
dora de angiotensina, 192 discapacidad neurolgica en la infan-
riesgo de malformaciones cia, 559
fetales, 192, 192c fisiologa de la contraccin uterina, 559
talidomida, 190 estado quiescente, 559
estructura qumica, 190 mecanismos centrales causales de
focomelia, 190 contracciones, 559
hipertermia, 193 trabajo de parto, 560
retraso del crecimiento, 193 indometacina, 563
infecciones, 193 efectos fetales adversos, 563
polucin, 193 muertes neonatales, 559
radiacin ionizante, 189-190 nifedipino, 563
dosis fetal calculada, 190, 191c efectos adversos, 563
Teratoma placentario, 485 flujo uteroplacentario, 563
Terbutalina, 808 objetivos de tratamiento, 560
Tiamazol, 808 detener contracciones uterinas, 560
Tinidazol, 808 inhibir trabajo de parto, 560
Tiroidea, enfermedad, 265 prolapso de cordn, 560
Tiroideos, medicamentos, 746 referir al paciente a un hospital, 560
Tiroides, 265 progesterona, 564
anatoma, 265 sulfato de magnesio (MgSO4), 564
embriologa, 265 efectos adversos, 564
primera glndula endocrina, 265 mecanismo de accin, 564
endocrinologa, 266 sulindaco, 563
eje hipotlamo-hipfisis, 266 Tormenta tiroidea, 271
fisiologa, 266 esquema de tratamiento, 271
efecto de frmacos y hormonas, 266 fenobarbital, 271c
valores hormonales y embarazo, 266 estado hipermetablico extremo, 271
solicitud de pruebas, 266, 267c signos y sntomas, 271
Tiroiditis posparto, 272 situaciones clnicas, 271
Tocofobia, 446 Toxoplasmosis, 203
causas de la ansiedad materna, 447 congnita, 205
clasificacin, 447 datos epidemiolgicos, 203
frmacos en el embarazo, 447 graves riesgos para el feto, 203
efectos, 447, 448c diagnsticos diferenciales, 205
miedo incapacitante, 446 citomegalovirus, 205
solicitud materna de cesrea, 447 microbiologa, 203-204
Tocolticos, 559-566, 565f vas de transmisin, 203
atosibn, 563 prueba diagnstica, 204
tratamiento de mantenimiento, 563 tamizado, 204
-agonistas, 560-562 interpretacin de pruebas de infec-
efectos adversos, 562 cin, 204, 204f
ndice alfabtico 851
pruebas de anticuerpos IgG e IgM, Trimetoprima-sulfametoxasol, 808

204 Trombocitemia esencial, 428
tratamiento, 205 diagnstico de exclusin, 428
cido folnico, 205 Trombocitopenia, 423
Transfusiones, 728 autoinmunitaria, 423-426
componentes sanguneos, 728, 728c causas, 423, 424c
reacciones secundarias, 728, 728c definicin, 423
riesgo de infecciones asociadas, 729 gestacional, 423
Tranxenmico, cido, 790 diagnstico al final del embarazo,
Trasplante y embarazo, 388-393 423, 425f
ajustes de los medicamentos, 392 Trombocitosis reactiva, 428
consideraciones de trasplante especfi- Tromboembolia pulmonar, 434
cas para rgano, 389 diagnstico, 434
corneal, 390 electrocardiograma, 434
rechazo, 390 rastreo ventilatorio-perfusorio, 435
terminacin del embarazo, signos y sntomas ms frecuentes,
390 434, 434c
pulmonar, 390 tomografa computarizada helicoi-
mortalidad materna, 390 dal, 435
renal, 389 medidas generales, 435
criterios de embarazo seguro, estancia en cuidados intensivos,
389 436
disfuncin ovrica, 389 oxigenoterapia, 436
tasa de fertilidad, 389 vigilancia fetal, 436
renal y pancretico, 389 tratamiento farmacolgico, 436
mejor supervivencia del rgano, heparina de bajo peso molecular,
390 437
datos epidemiolgicos, 388 heparina no fraccionada, 436
efecto 389 dosis teraputica, 436, 437c
bajo peso al nacimiento, 389 dosis profilctica, 437, 438f
incremento de riesgos, 389 Tromboemblica, enfermedad, 431-440
premadurez, 389 datos epidemiolgicos, 431
efecto del embarazo sobre trasplante, diferencia de tratamiento en
388 trombosis venosa prenatal,
lapso de espera, 389 431, 432f
tratamiento inmunosupresor y embara- incidencia, 431
zo, 390 definicin, 431
ciclosporina, 390 alteracin de los mecanismos de
efectos perinatales relacionados, coagulacin, 431
391c diagnstico, 433
incidencia de complicaciones o tromboembolia pulmonar, 434
malformaciones, 391 trombosis venosa profunda, 433
tacrolimo, 391 factores de riesgo, 431-433
vigilancia prenatal constante, 392 alteraciones trombticas heredi-
Tricomoniasis, 24 tarias, 433, 433c
manifestaciones clnicas, 24 cesrea, 433
tratamiento, 24 obesidad, 433
embarazo, metronidazol, 25 trombofilia, 433
852 ndice alfabtico
Tromboemblica, enfermedad (cont.) factores de riesgo, 359

medidas generales, 435 manifestaciones clnicas, 360
tromboembolia pulmonar, 435 debilidad de msculos de emi-
trombosis venosa profunda, 435 nencia tenar, 360
tratamiento farmacolgico, 436 parestesias, 360
heparina de bajo peso, 437 pronstico, 361
recomendaciones, 437-439 seguimiento a largo plazo, 361
heparina no fraccionada, , 436 tratamiento, 360-361
vlvula mecnica y embarazo, conservador, 360
439 esteroides locales, 360
riesgo de tromboembolia, frula en la regin de la mu-
439 eca, 360
warfarina, 439 quirrgico, 360-361
riesgos fetales, 439
Trombosis venosa profunda, 433 V
diagnstico, 433 Vacunas, 750-761
ecografa Doppler, 434 ao y medio de edad, 754
pruebas de coagulacin, 434 pentavalente acelular, 754
signos y sntomas, 433 capacidades preventivas, 750
medidas generales, 435 cuatro aos de edad, 754
medias elsticas, 435 DPT, 754
paracetamol, 435 cuatro meses de edad, 753
reposo en cama, 435 neumoccica, 753
Trombtica, prpura trombocitopnica, pentavalente acelular, 753
428 rotavirus, 753
diagnsticos diferenciales, 428 doce aos de edad, 754
sndrome de HELLP, 428 hepatitis B, 754
sndrome hemoltico urmico, Td (refuerzo contra difteria y
428 ttanos), 754
signos y sntomas, 428, 428c doce meses de edad, 753
Tubo neural, malformaciones, 4-6 neumoccica conjugada, 754
causas, 4, 4f triple viral, 753
clasificacin, 5, 5f dos meses de edad, 751
factores de riesgo, 6, 7c hepatitis B, 753
sitios del cierre del SNC, 5, 6f neumoccica, 752
uso de cido flico, 4 serie primaria, 752
Tnel del carpo, sndrome, 359-362 pentavalente acelular, 751
datos epidemiolgicos, 359 DPaT, 751, 752
edad promedio, 359 H. influenzae tipo B, 751, 752
prevalencia, 359 polio inactivada, 751
definicin, 359 rotavirus, 752
neuropata por atrapamiento, embarazo y, 756
359 arbovirus, 760
diagnstico, 360 clasificacin, 758
exploracin fsica, maniobra de efectos secundarios, 758
Tinnel, 360 lineamientos para vacunacin de la
pruebas de electrofisiologa, 360 embarazada, 758, 759c
etiologa, 359 rubola, 758
ndice alfabtico 853
esquema de vacunacin, 756, 757f tratamiento, 201

fuera de esquema, 754-756 aciclovir, 201
antineumoccica polisacrida, 756 dicloxacilina, 201
hepatitis A, 755 medidas generales, 201
varicela, 755 Ventilacin, 733
virus del papiloma humano, 755 indicaciones, 733
nacimiento, 751 intubacin endotraqueal, 734
bacilo de Calmette-Gurin, 751 indicaciones, 734
hepatitis B, 751 profundidad de introduccin del
seis aos de edad, 754 tubo, 734
triple viral, 754 tamao del tubo endotraqueal, 734,
seis meses de edad, 753 signos de ventilacin adecuada, 733
hepatitis B, 753 sonda orogstrica, 733
pentavalente acelular, 753 Vas urinarias, infeccin, 372-380
valoracin de beneficio/costo, , 756 antibiticos y embarazo, 378
Vademcum, 789-809. cambios fisiolgicos, 373
ejemplo de una receta, 789, 789f reflujo vesicoureteral, 373
objetivos, 789 relajacin muscular, 373
Vaginosis bacteriana, 25-26 cuadros clnicos, 375
criterios clnicos, 25 cistitis aguda, 375, 376c
sndrome polimicrobiano, 25 cistitis recurrente, 375
tratamiento, 25 regmenes antibiticos, 375
pareja o parejas sexuales, 25 pielonefritis, 376
recomendado, metronidazol, 25 con embarazo, 377
Valaciclovir, 809 pautas teraputicas, 377-378
Valores de gabinete y laboratorio, 784-788 sin embarazo, 376
biometra hemtica, 784-785 datos epidemiolgicos, 373
electrlitos sricos, 785 definiciones, 372
escalas numricas continuas, 784 bacteriuria asintomtica, 372
estudios de poblacin, 784 cistitis, 372
hormonas, 786-787 pielonefritis, 372
pruebas, coagulacin, 786 diagnstico, 374
funcin, heptica, 785 examen general de orina, 374
renal, 786 elementos en microscopia
tiroidea, 786 directa, 374, 375c
inmunolgicas, 787 tira reactiva, 374, 374c
puntos de corte ideales, 784 urocultivo, 374
qumica sangunea, 786 manejo de la muestra, 374
Valproato de magnesio, 809 fisiopatologa, 373
Valproico, cido, 790 caractersticas en la mujer, 373
Vancomicina, 809 retencin urinaria, 373
Varicela, vacuna, 755 frecuencia en el embarazo, 378
Varicela zoster, 200 infecciones urinarias recurrentes,
primoinfeccin, 200 microbiologa, 373
reactivacin, 200 Escherichia coli, 373
transmisin vertical, 200, 200c Mycobacterium tuberculosis, 374
malformaciones, 201 resistencia bacteriana, 378
854 ndice alfabtico ERRNVPHGLFRVRUJ
Vbora, mordedura, 212 puntos finales de sufrimiento fetal/hi-
clasificacin, 212, 213c poxia intraparto, 652
identificacin, 213 Apgar, 652
datos epidemiolgicos, 212 encefalopata hipxico-isqumica,
mortalidad, 212 652
diagnstico, 213 evaluacin neurolgica a largo
grado de afeccin, 214, 215c plazo, 653
alteraciones neurolgicas, hipoxia perinatal, 652
214-215 marcadores bioqumicos, 652
manifestaciones, graves, 214 determinacin del pH,
locales, 214 652
sistmicas tempranas, 214 Vincristina, 809
signos y sntomas, 213 Virus del papiloma humano, 22-23,
reacciones autonmicas de 281-286.
terror, 214 datos epidemiolgicos, 281, 281c
diagnstico diferencial, 213 prevalencia, 282, 282c
embarazo, 212, 216 por contacto sexual, 282
carga rpida de efedrina, 217 definicin, 281
tasa de aborto, 216 factores de riesgo, 282, 282c
fisiopatologa, 213 microbiologa, 282
factores vinculados, 213 clasificacin de tipos de virus,
tratamiento, 215 283
control hospitalario, 215 etapas de la infeccin hasta cncer,
medidas generales, 215 282, 282c
suero antiviperino, 216 frecuencia de hallazgos de virus,
dosis, 216, 216c 283, 284c
reacciones agudas, 216 transmisin vertical, 284
Vigilancia fetal intraparto, 651-658 al feto-recin nacido, 22
antecedentes histricos, 651 riesgo, 284, 285c
monitoreo de frecuencia cardiaca tratamiento recomendado,
fetal, 651 284, 285c
comparacin entre mtodos de vigilan- tratamiento, 22-21
cia, 656, 656c embarazo, 23
monitoreo electrnico, 657 recomendado, 23
herramientas o mtodos, 653 vacuna, 755
auscultacin intermitente de FCF, cuadrivalente, 755
653 edad recomendada, 755
monitoreo electrnico, 653 tecnologa de DNA recombinante,
requisitos de la ACOG, 653 755
monitoreo electrnico de frecuen- vacunacin de rescate, 756
cia cardiaca fetal, 653 vacunas preventivas, 285
definiciones de los patrones de, virus DNA de doble cadena, 22
654
patrn de riesgo de prdida de W
bienestar fetal, 655 Warfarina, 809
oximetra de pulso fetal, 656
prueba vibroacstica, 655 Z
hipoxia intraparto, 651 Zidovudina, 809

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Certificado por el Consejo Mexicano de Ginecoobstetricia

MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA MADRID NUEVA YORK

MANUAL DE PATOLOGA PERINATAL

Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra,

DERECHOS RESERVADOS 2009 respecto a la primera edicin por,

ISBN 13: 978-970-10-7240-0

A mis hermanos: Olga, scar y Antonio.

A mis entraables amigos: Jos de Jess Tenorio,

A mis maestros: Daniel Kasis, Gilberto Tena,

A las personas cuya nobleza las ha llevado a ser mis pacientes

Agradezco a mi familia, que ha dedicado su tiempo,

Por ltimo, no puedo pasar por alto el gran apoyo que

Jorge Johnson Ponce

Dr. Jos Juan Castaeda Vivar

MVZ Jos Gildardo Espinosa Robles

Dr. Luis Jaime Guevara Ortega

Dra. Dense Guzmn Lzaro

Dra. Elda Carmi Hernndez Paz Palazuelos

Dr. Antonio Hctor Johnson Ponce

Dr. Oscar Jorge Johnson Ponce

Dr. Hugo Heriberto Kerckoff Villanueva

Dr. Mario David Lpez Barrera

Lic. Marisol Guadalupe Meneses Garca

Dr. Adalberto Parra Covarrubias

Dr. Samuel Vargas Trujillo

Dr. Juan Zepeda Neri

Jorge Johnson Ponce

Cualquier comunicacin con el autor, dirjase al correo electrnico:

Parte I Vigilancia preconcepcional

Parte III Complicaciones mdicas

27. Odontologa y embarazo 221

Parte IV Complicaciones de la primera mitad

61. Aloinmunizacin 472

Parte V Complicaciones de la segundo mitad

Parte VII Complicaciones intraparto

Parte VIII Puerperio

ndice alfabtico 811

Captulo Manejo preconcepcional

Reducir la mortalidad perinatal.

N CH2 NH CO NH CH CH2 CH2 COOH

2-amino, 4-hidroxi-pteridina cido p-amino-benzoico cido glutmico

Figura 2-1 Estructura qumica del cido flico.

Se estima que se requiere una complementacin por lo menos de 300 g/da

Figura 2-2 Causas de las malformaciones del tubo neural.

Cuadro 2-1 Clasicacin de las malformaciones del tubo neural

Espina bda abierta

Esta diversidad de malformaciones del tubo neural es parcialmente consecu-

Figura 2-3 Sitios de cierre del sistema nervioso central.

Labio y paladar hendidos

Cuadro 2-2 Factores de riesgo para malformacin abierta de tubo neural

1-2% entre los expuestos en el

Aumenta en 1.5-3.5 veces el riesgo

Diabetes pregestacional OR de 17.7

*Sin valoracin precisa.

La dosis ptima para complementacin de cido flico es de 400 g/da

Pediculosis pbica (cont.) Latente temprana

Ante sospecha clnica

Cuadro 3-1 Pruebas de tamizado sugeridas para pacientes embarazadas

VIH ELISA * 36 SDG

Cuadro 3-2 Pruebas indicadas

Complicada: cuadro recurrente, grave, por Candida no albicans, en dia-

Levofloxacina, 500 mg cada 24 h durante siete das.

Clamidiasis oftlmica neonatorum

ERRNVPHGLFRVRUJ