Anda di halaman 1dari 19

KUESIONER

PENJARINGAN
PKL IKM UNNES 2016
Kec. Ungaran Timur
Assalamualaikum Wr. Wb.,
Perkenalkan, kami mahasiswa Jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat Semester
VII. Dalam rangka memenuhi kegiatan Praktik Kerja Lapangan (PKL) IKM Unnes
2016, kami bermaksud meminta bantuan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk menjawab
kuesioner yang terdapat pada halaman berikutnya.
Sebelumnya kami mohon maaf telah menyita waktu Bapak/Ibu/Saudara/i.
Anda tidak akan dirugikan maupun diuntungkan dalam proses wawancara ini.
Wawancara ini tidak bersifat wajib, namun jika Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia kami
wawancarai maka Anda wajib menjawab seluruh pertanyaan yang diajukan. Kami
menjamin data yang Bapak/Ibu/Saudara/i berikanakan dirahasiakan dan dilindungi
sesuai dengan aturan serta etika ilmu pengetahuan. Dalam lembar kuesioner ini
terdapat beberapa topik pertanyaan diantaranya mengenai penyakit, pelayanan
kesehatan, sanitasi lingkungan, gizi, perilaku hidup bersih dan sehat, serta
keselamatan kerja. Diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/i dapat memberikan jawaban yang
sesuai dengan keadaan diri yang sesungguhnya. Untuk dapat memberikan jawaban,
mohon agar dapat memperhatikan petunjuk pengisian dan pertanyaannya terlebih
dahulu dengan seksama.
Kami mengucapkan terima kasih atas bantuan dan kesediaan
Bapak/Ibu/Saudara/i untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Bantuan Anda akan
sangat berarti bagi kami.Bila dalam proses wawancara Bapak/Ibu/Saudara/imerasa
diperlakukan secara tidak adil, tidak sopan, atau memiliki pertanyaan lebih lanjut
dapat menghubungi Jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Negeri
Semarang.

Izin Subyek Penelitian

Saya memahami dan mengerti keterangan yang diberikan dan saya setuju
untuk diwawancarai.

( )
A. PETUNJUK UMUM
a. Isilah identitas umum (Halaman 2) terlebih dahulu
b. Lanjutkan dengan mengisi identitas umum responden (Halaman 3)
c. Pada kuesioner ini terdapat beberapa sub-bab kuesioner. Isilah kuesioner sesuai
dengan kondisi anggota keluarga responden.
d. Pada kuesioner, jawaban pertanyaan diberi tanda checklist pada kolom yang sesuai
(1=Ya, 2=Tidak, 3=Tidak Berlaku)

B. KETERANGAN LOKASI
Kecamatan : Ungaran Timur
Desa/Kelurahan :
Dusun :
RT/RW :

C. IDENTITAS ENUMERATOR
Tanggal Wawancara :
Nama Enumerator :
Tanda Tangan Enumerator :

2
D. KETERANGAN RUMAH TANGGA
1 Nama Kepala Rumah Tangga:
2 Banyaknya Anggota Rumah Tangga (ART): orang
3 Banyaknya anggota rumah tangga yang diwawancarai: orang
4 Jumlah balita (umur di bawah 5 tahun): orang
5 Jumlah kematian ART dalam periode 12 bulan sebelum survey: orang

KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA


Hubungan Jenis Umur Status Khusus ART ART
Jika ya,
dengan Kelamin (Tahun) Kawin Khsus ART 10 tahun perempan semalam
apakah
Kepala 10-54 tahun tidur di
kelambu ber-
No Rumah Apakah dalam
insektisida? Verivi-
urut Nama ART Tangga Jika <1 tahun sedang kelambu?
kasi
ART isikan 00 Pendidikan Pekerjaan hamil?
1. Ya
Jika Umur 97 Tertinggi Utama 1. Ya
2. Tidak
1.Laki-Laki tahun isikan 1. Ya 2. Tidak
3. Tdk Tahu
(KODE) 2. Perempuan 97 (KODE) 2. Tidak 3. Tdk Tahu
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1

10

GUNAKAN LEMBAR TAMBAHAN APABILA JUMLAH ART >10 ORANG


Kode Kolom 3 Kode Kolom 6 Kolom 7 Kode kolom 8
Hubungan dengan kepala rumah tangga Status Perkawinan Pendidikan Tertinggi Pekerjaan Utama
1. Kepala Rumah Tangga 6. Orang tua/mertua 1. Belum Kawin 1. Tidak pernah sekolah 01. Tidak Bekerja 08. Wiraswasta/Pedagang
2. Istri/suami 7. Famili lain 2. Kawin 2. Tidak tamat SD 02. Sekolah 09. Pelayanan Jasa
3. Anak 8. Pembantu rumah tangga 3. Cerai Hidup 3. Tamat SD 03. Ibu Rumah Tangga 10. Petani
4. Menantu 9. Lainnya 4. Cerai Mati 4. Tamat SMP 04. TNI/Polri 11. Nelayan
5. Cucu 5. Tamat SMA 05. PNS 12. Buruh
6. Tamat Perguruan Tinggi 06. Pegawai BUMN 13. Lainnya
07. Pegawai swasta

Total pendapatan keluarga per bulan


a. < Rp 600.000,-
b. Rp 600.000,- s/d Rp 1.100.000,-
c. Rp 1.100.000,- s/d Rp 1.600.000.-
d. Rp 1.600.000,- s/d Rp 2.100.000,-
e. > Rp 2.100.000,-

3
E. STATUS KESEHATAN MASYARAKAT
Jawaban
No. Pertanyaan
1 2 3
Kelahiran
1. Apakah ada kelahiran sejak setahun terakhir di keluarga?
Kematian
2. Apakah ada kematian di keluarga sejak setahun terakhir karena penyakit di bawah ini?
a. Diare
b. ISPA / Pneumonia
c. Campak
d. TBC
e. Malaria
f. DBD
g. Sakit kuning / Hepatitis A-B
h. Typhus
i. Hipertensi / Jantung
j. Stroke
k. Kencing Manis
l. Kanker / Tumor
m. Kecelakaan
n. Hamil / Bersalin
o. Bayi Lahir Mati
p. Lainnya,

F. PENYAKIT MENULAR
Jawaban
No. Pertanyaan
1 2 3
Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA)/Influenza/
Radang Tenggorokan
1. Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang pernah
didiagnosis menderita ISPA oleh tenaga kesehatan
(dokter/perawat/bidan)?
2. Jika tidak, apakah dalam 1 bulan terakhir ada anggota keluarga yang pernah menderita
gejala berikut:
a. Panas
b. Batuk berdahak
c. Batuk kering
d. Pilek
Pneumonia/Radang Paru
3. Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang pernah
didiagnosis menderita pneumonia oleh tenaga kesehatan?
4. Jika tidak, apakah dalam 1 bulan terakhir ada anggota keluarga yang pernah menderita
gejala berikut:
a. Panas tinggi
b. Batuk berdahak
c. Napas lebih cepat/pendek dari biasanya
d. Sesak napas dengan tanda tarikan dinding dada bagian bawah

4
Demam Typhoid (Tifus Perut)
5. Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang pernah
didiagnosis menderita demam typhoid oleh tenaga kesehatan?
6. Jika tidak, apakah dalam 1 bulan terakhirada anggota keluarga yang pernah menderita gejala
berikut:
a. Panas terutama pada sore/malam hari >1 minggu
b. Sakit kepala
c. Lidah kotor dengan pinggiran merah
d. Diare
e. Tidak bisa BAB
Malaria
7. Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang pernah
didiagnosis menderita Malaria yang sudah dikonfirmasi dengan
pemeriksaan darah oleh tenaga kesehatan?
8. Jika ya, apakah anggota keluarga mendapat pengobatan dengan obat
anti malaria dalam 24 jam pertama menderita panas?
9. Jika tidak, apakah dalam 1 bulan terakhirada anggota keluarga yang pernah menderita gejala
berikut:
a. Panas tinggi disertai menggigil (perasaan dingin)
b. Panas naik turun secara berkala
c. Berkeringat
d. Sakit kepala
e. Tanpa gejala malaria tetapi sudah minum obat anti malaria
Diare/Mencret
10. Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang pernah
didiagnosis menderita Diare oleh tenaga kesehatan?
11. Jika tidak, apakah dalam 1 bulan terakhir ada anggota keluarga yang pernahmenderita gejala
seperti berikut:
a. Buang air besar lebih dari 3 kali dalam sehari
b. Kotoran/tinja lembek atau cair
12. Pada saat diare, apakah diatasi dengan pemberian oralit atau pemberian
larutan gula garam?
Campak/Morbili
13. Dalam 12 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang pernah
didiagnosis menderita campak oleh tenaga kesehatan?
14. Jika tidak, apakah dalam 12 bulan terakhir ada anggota keluarga yang pernah menderita
gejala berikut:
a. Panas tinggi
b. Mata merah dengan banyak kotoran pada mata
c. Ruam merah pada kulit terutama pada leher dan dada
Tuberkulosis Paru (TB Paru)
15. Dalam 12 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang pernah
didiagnosis menderita TB Paru oleh tenaga kesehatan?
16. Jika tidak, apakah dalam 12 bulan terakhir ada anggota keluarga yang pernah menderita
gejala berikut:
a. Batuk selama 2 minggu
b. Batuk disertai dahak
c. Dahak bercampur darah/ batuk berdarah
d. Berat badan sulit bertambah/ menurun

5
Demam Berdarah Dengue (DBD)
17. Dalam 12 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang pernah
didiagnosis menderita Demam Berdarah Dengue oleh tenaga kesehatan
(dokter/ perawat/ bidan)?
18. Jika tidak, apakah dalam 12 bulan terakhir ada anggota keluarga yang pernah menderita
gejala berikut:
a. Demam/panas
b. Sakit kepala/ pusing
c. Nyeri di ulu hati/ perut kiri atas
d. Mual dan muntah
e. Lemas kadang-kadang disertai
f. Bintik-bintik merah di bawah kulit dan/atau mimisan
g. Kaki/ tangan dingin
Hepatitis/Sakit Liver/Sakit Kuning
19. Dalam 12 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang pernah
didiagnosis menderita Hepatitis oleh tenaga kesehatan?
20. Jika tidak, apakah dalam 12 bulan terakhir ada anggota keluarga yang pernah menderita
gejala berikut:
a. Demam
b. Lemah
c. Gangguan saluran cerna
d. Mual, muntah, tidak nafsu makan
e. Nyeri pada perut kanan atas
f. Urin warna seperti air teh pekat
g. Mata atau kulit berwarna kuning

G. PENYAKIT TIDAK MENULAR


Jawaban
No. Pertanyaan
1 2 3
Asma/Mengi/Bengek
1. Dalam 12 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang pernah
didiagnosis menderita Asma oleh tenaga kesehatan?
2. Jika tidak, apakah dalam 12 bulan terakhir ada anggota keluarga yang pernah
menderita gejala berikut:
a. Sesak napas disertai bunyi (mengi)
b. Rasa tertekan di dada
c. Terbangun dari tidur karena dada terasa tertekan
d. Sesak napas/terengah-engah tanpa sebab yang jelas ketika tidak
sedang berolah raga atau melakukan aktivitas fisik lainnya
Penyakit Gigi dan Mulut
3. Dalam 12 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang
mempunyai masalah dengan gigi dan/atau mulut?
4. Jika ya, apakah selama 12 bulan terakhir ada anggota keluarga yang
menerima perawatan atau pengobatan dari perawat gigi, dokter gigi
atau dokter gigi spesialis?
5. Jika ya, jenis perawatan atau pengobatan apa saja yang diterima untuk
masalah gigi dan mulut yang anggota keluarga alami:
a. Pengobatan
b. Penambalan/ pencabutan/ bedah gigi atau mulut

6
c. Pemasangan gigi palsu lepasan (protesa) atau cekat (bridge)
d. Konseling tentang perawatan / kebersihan gigi dan mulut
e. Lainnya,
6. Apakah ada anggota keluarga yang sudah tidak memilikiseluruh gigi
asli?
Cedera / Kecacatan
7. Dalam 12 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yangpernah
mengalami cedera sehingga kegiatan sehari-hari terganggu?
8. Jika ya, apa sebab dari cedera tersebut:
a. Kecelakaan transportasi di darat (bus/truk, kereta api, mobil,
motor,dll)
b. Kecelakaan transportasi laut
c. Kecelakaan transportasi udara
d. Kecelakaan kerja (sebutkan)
e. Terluka karena benda tajam, benda tumpul
Penyakit Jantung
9. Apakah ada anggota keluarga yangselama ini pernah didiagnosis
menderita penyakit jantung oleh tenaga kesehatan?
10. Jika tidak, apakah ada anggota keluarga yang pernah memiliki gejala atau riwayat
gangguan kesehatan berikut:
a. Bibir kebiruan saat menangis atau melakukan aktifitas
b. Nyeri dada/ rasa tertekan berat/ sesak nafas ketika berjalan
terburu-buru/ mendaki/ berjalan biasa di jalan datar/ kerja berat/
jalan jauh, dll
c. Jantung berdebar-debar tanpasebab
d. Sesak nafas pada saat tidurtanpa bantal
e. Tungkai bawah bengkak
Penyakit Kencing Manis / Diabetes Mellitus
11. Apakah ada anggota keluarga yang selama ini pernah menderita
kencing manis oleh tenaga kesehatan(dokter/perawat/bidan)?
12. Jika tidak,apakah ada anggota keluarga yang selama ini pernah mengalami
gejala seperti berikut:
a. Banyak makan
b. Banyak minum
c. Banyak / sering kencing
d. Lemas
e. Berat badan turun
f. Menggunakan obat untuk kencing manis
Tumor/Kanker
13. Apakah ada anggota keluarga yang selama ini pernah didiagnosis
menderita penyakit tumor atau kanker oleh tenaga kesehatan?
14. Jika ya,dimana letak tumor atau kanker tersebut:
a. Payudara
b. Alat kelamin wanita: ovarium, cervix uteri
c. Alat kelamin pria: prostat
d. Darah
e. Lainnya,

7
Penyakit Sendi/ Rematik/ Encok
15. Dalam 12 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang pernah
didiagnosis menderita penyakit sendi/ rematik/ encok oleh tenaga
kesehatan(dokter/perawat/bidan)?
16. Jika tidak, apakah dalam 12 bulan terakhir ada anggota keluarga yang pernah
menderita gejala berikut:
a. Sakit/ nyeri/ kaku/ bengkak di sekitar persendian
b. Kaku di persendian ketika bangun tidur
c. Kaku di persendian setelah istirahat lama
d. Kaku di persendian yang timbul bukan karena kecelakaan
Hipertensi/ Penyakit Tekanan Darah Tinggi
17. Dalam 12 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang pernah
didiagnosis menderita hipertensi/ penyakit tekanan darah tinggi oleh
tenaga kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)?
18. Jika ya, apakah saat ini ada anggota keluarga yang masih minum obat
anti-hipertensi?
Stroke
19. Dalam 12 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang pernah
didiagnosis menderita stroke oleh tenaga kesehatan?
Jika tidak, apakah dalam 12 bulan terakhir ada anggota keluarga yang pernahmenderita
gejala berikut:
a. Kelumpuhan pada satu sisi tubuh
b. Kelumpuhan pada otot wajah
c. Gangguan pada suara (pelo) secara mendadak

8
H. IMUNISASI DAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN (KHUSUS BALITA
TERMUDA DALAM KELUARGA)
Jawaban
No Pertanyaan
1 2 3
Persalinan
1. Dimana tempat balita dilahirkan?
a. Rumah
b. Poskesdes (PKD)
c. Puskesmas
d. Rumah Sakit
e. Lainnya,
2. Siapa yang menolong persalinan?
a. Bidan desa
b. Dukun bayi
c. Dokter
d. Lainnya,
Pemberian IMD dan ASI
3. Apakah Ibu melakukan Inisisasi Menyusu Dini setelah anak lahir?
4. Apakah Ibu memberikan ASI yang pertama kali keluaryang berwarna
kuning (kolostrum) setelah anak lahir?
5. Apakah Ibu memberikan ASI Eksklusif sejak bayi lahir hingga
berumur 6 bulan?
6. Apa yang Ibu lakukan agar produksi ASI lebih banyak?
a. Makan lebih banyak sayur-sayuran
b. Minum vitamin
c. Minum jamu
d. Olahraga
e. Mengurangi pekerjaan yang berat
f. Lainnya,
7. Apakah ada pantangan makanan atau diet selama menyusui?
8. Bila Ibu bekerja, bagaimana cara ibu memberi ASI ?
a. Sebelum dan sesudah bekerja
b. ASI disimpan dalam lemari es untuk persediaan ASI selama ibu
bekerja
c. Mengganti dengan susu kaleng
d. Membawa bayi ke tempat kerja
e. Lainnya, ..........
Pengawasan Pertumbuhan Balita
9. Sampai saat ini, berapa kali balita Ibu ditimbang? kali
10. Dimana balita paling sering ditimbang?
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas/ Pustu
c. Polindes
d. Posyandu
e. Lainnya,
11. Apakah balita tersebut mempunyai KMS?(Minta ditunjukkan)
a. Ya, dapat menunjukkan dengan catatan imunisasi
b. Ya, dapat menunjukkan tanpa catatan imunisasi
c. Ya, tidak dapat menunjukkan
d. Tidak punya
12. Jenis imunisasi yang diberikan: (Salin dari KMS)
a. BCG
b. Polio 1
c. Polio 2
d. Polio 3
e. Polio 4
f. DPT 1
g. DPT 2
h. DPT 3
i. Campak
j. Hepatitis B1
k. Hepatitis B2
l. Hepatitis B3
Gizi Balita
13. Apakah balita rutin mengikuti kegiatan posyandu setiap bulan sekali?
14. Siapa yang membawa balita ke posyandu?
a. Ibu
b. Anggota keluarga lain, yaitu
15. Untuk balita usia 611 bulan, apakah balita sudah diberi vitamin A
berwarna biru dalam 6 bulan terakhir (hanya diberikan pada bulan
Februari dan Agustus)?

16. Untuk balita usia 1259 bulan, apakah balita sudah diberi vitamin A berwarna merah
dalam 1 tahun terakhir (hanya diberikan pada bulan Februari dan Agustus)?
a. Ya, 1 kali (1 kapsul)
b. Ya, 2 kali (2 kapsul)
c. Tidak (belum diberi Vitamin A warna merah)
17. Apakah dalam satu bulan terakhir balita mengalami diare?
18. Apakah dalam satu bulan terakhir balita mengalami ISPA
(batuk, pilek, disertai atau tidak disertai demam)?
I. KESEHATAN IBU
Jawaban
No. Pertanyaan
1 2 3
*Kematian ibu adalah kematian ibu yang terjadi selama kehamilan, persalinan atau dalam 42
hari pasca persalinan, tidak tergantung dari lama dan lokasi kehamilan, disebabkan oleh apapun
yang berhubungan dengan kehamilan, atau yang diperberat oleh kehamilan tersebut atau
penanganannya, tetapi bukan kematian yang disebabkan oleh kecelakaan atau kebetulan
1. Tanggal meninggal - -
2. Dimanakah lokasi tempat ibu meninggal?
a. Rumah
b. Fasilitas kesehatan
c. Perjalanan
d. Lainnya,
3. Pada saat kondisi apakah ibu meninggal?
a. Hamil
b. Bersalin
c. Nifas (42 hari pasca persalinan)
Cakupan K4 Pelayanan Kesehatan
4. Selama kehamilan apakah ibu memeriksa kehamilannya?
5. Apakah ibu melakukan ANC atau K4 selama kehamilannya?
a. Lengkap (4 kali teratur)
b. Tidak lengkap (<4 kali, 4 kali tidak teratur)
6. Dimanakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan?
a. Puskesmas
b. Pustu
c. Posyandu
d. Lainnya,

J. PENGETAHUAN, SIKAP, PERILAKU


Jawaban
No Pertanyaan
1 2 3
HIV/AIDS
1. Apakah Anggota Rumah Tangga Anda mengetahui tentang
HIV/AIDS?
2. Jika ya, penularaan virus HIV/AIDS ke manusia melalui: (poin dibawah ini tidak dibacakan)
a. Hubungan seksual
b. Jarum suntik
c. transfusi darah
d. Penggunaan pisau cukur secara bersama-sama
e. Penularan dari ibu ke bayi saat persalinan
f. Penularan dari ibu ke bayi selama hamil
g. Lainnya, sebutkan..
3. Bagaimana mencegah HIV/AIDS?
a. Tidak berhubungan seksual dengan orang yang bukan pasangan
tetap
b. Tidak melakukan hubungan seksual sama sekali
c. Menggunakan kondom saat berhubungan seksual
d. Tidak menggunaan jarum suntik bersama
e. Tidak menggunaan pisau cukur bersama
4. Andaikan ada anggota keluarga Anda menderita HIV/AIDS, apa yang akan dilakukan?
a. Merahasiakan
b. Membicarakan dengan anggota keluarga lain
c. Konseling dan pengobatan
d. Mencari pengobatan alternatif
e. Mengucilkan
Perilaku Higienis
5. Kapan Anggota Rumah Tangga mencuci tangan pakai sabun?

a. Sebelum makan

b. Sebelum menyiapkan makanan

c. Setelah buang air besar

d. Setelah menceboki bayi

e. Setelah memegang binatang (unggas, kucing, anjing, dll)


6. Dimana Anggota Rumah Tangga biasa buang air besar?

a. Jamban

b. Sawah/selokan/empang

c. Sungai/danau/laut

d. Lubang tanah

e. Pantai/tanah lapang/kebun/halaman

f. Lainnya,
7. Apakah di rumah Anda terdapat jamban sehat (jamban leher angsa
dengan tangki septik atau lubang penampungan kotoran)?
8. Apakah anggota keluarga Anda menggunakan jamban sehat
sebagai pembuangan akhir?
9. Jika tidak, dimana anggota keluarga Anda biasanya melakukan pembuangan akhir?

a. Sungai

b. Saluran air

c. Lainnya,
10. Apakah tempat penampungan air di rumah Anda dikuras
(dibersihkan) secara rutin setidaknya 1 kali dalam seminggu untuk
memberantas jentik?
11. Jika tidak, berapa kali biasanya Anggota Rumah Tangga menguras tempat penampungan
air? (pilih salah satu)
a. 1 kali dalam 2 minggu

b. 1 kali dalam 3 minggu

c. 1 kali dalam 4 minggu (1 bulan)

d. Lainnya,
12. Apakah anggota rumah tangga Anda biasa menggosok gigi setiap hari?
13. Kapan saja Anggota Rumah Tangga Anda menggosok gigi?

a. Saat mandi pagi/sore

b. Sesudah makan pagi

c. Sesudah bangun pagi

d. Sebelum tidur malam

e. Lainnya, sebutkan
Penggunaan Tembakau

14. Apakah ada anggota keluarga yang merokok/ mengunyah tembakau selama
1 bulan terakhir?
a. Ya, setiap hari

b. Ya, kadang-kadang

c. Tidak, sebelumnya pernah

d. Tidak pernah sama sekali (lanjut ke nomor 18)


15. Rata-rata berapa batang rokok/ cerutu/ cangklong (buah)/ tembakau (susur) yang dihisap
perhari? ...................... batang
16. Sebutkan jenis rokok/ tembakau yang biasa anggota keluarga hisap/ kunyah:

a. Rokok kretek dengan filter

b. Rokok kretek tanpa filter

c. Rokok putih

d. Rokok linting

e. Cangklong

f. Cerutu

g. Tembakau dikunyah

h. Lainnya, ..........
17. Apakah ada anggota keluarga yang biasa merokok di dalam rumah
ketika bersama anggota keluarga lain?
Alkohol

18. Apakah dalam 12 bulan terakhir ada anggota keluarga yang


mengonsumsi minuman yang mengandung alkohol (minuman alkohol
bermerk seperti bir, whisky, vodka, anggur/wine, dll, atau minuman
tradisional seperti tuak, poteng, sopi)?
19. Dalam 1 bulan terakhir ini seberapa sering anggota keluarga minum minuman beralkohol?

a. 5 kali atau lebih tiap minggu

b. 1 4 kali tiap minggu

c. 1 3 kali tiap bulan

d. <1 kali tiap bulan


Konsumsi Buah dan Sayur

20. Apakah semua anggota keluarga (khususnya umur 10 tahun ke atas)


mengonsumsi sayuran minimal 2 porsi setiap hari dalam seminggu
terakhir?
21. Apakah semua anggota keluarga (khususnya umur 10 tahun ke atas)
mengonsumsi buah-buahan minimal 3 porsi setiap hari dalam
seminggu terakhir?
Akitivitas Fisik

22. Apakah anggota keluarga (khususnya umur 10 tahun ke atas)


melakukan aktivitas fisik (sedang maupun berat) minimal 30 menit
setiap hari dalam seminggu terakhir?
15
SANITASI LINGKUNGAN
Jawaban
No. Pertanyaan
1 2 3
Sumber Air
1. Apa jenis sumber air yang paling banyak digunakan untuk seluruh keperluan rumah tangga?
a. Air ledeng/PDAM
b. Air ledeng eceran/membeli
c. Sumur bor/pompa
d. Sumur gali terlindung
e. Sumur gali tak terlindungi
f. Mata air terlindung
g. Mata air tak terlindung
h. Penampungan air hujan
i. Air sungai/danau/irigasi
j. Lainnya
2. Apakah di sekitar sumber air dalam jarak <10 meter terdapat sumber
pencemaran ?
3. Jika iya, sebutkan :
a. Air limbah
b. Cubluk
c. Tangki septik
d. Sampah
4. Bagaimana pengolahan air minum sebelum diminum/ digunakan?
a. Langsung diminum
b. Dimasak
c. Disaring
d. Diberi bahan kimia
e. Lainnya ..............
5. Dimana tempat penampungan air limbah dari kamar mandi/ tempatcuci/ dapur?
a. Penampungan tertutup di pekarangan/ SPAL
b. Penampungan terbuka di pekarangan
c. Penampungan di luar pekarangan
d. Tanpa penampungan (di tanah)
e. Langsung ke got/ sungai
6. Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di luar rumah?
7. Bila ya, apa jenis tempat pengumpulan/ penampungan sampah rumah tangga diluar rumah
tersebut?
a. Tempat sampah tertutup
b. Tempat sampah terbuka
8. Apakah tersedia tempat pengumpulan sampah di dalam rumah?
9. Jika ya, apa jenis tempat pengumpulan/ penampungan sampah basah (organik) didalam
rumah?
a. Tempat sampah tertutup
b. Tempat sampah terbuka
10. Apa jenis ternak yang dipelihara?
a. Unggas (ayam, bebek, burung)
b. Ternak sedang (kambing, domba, babi)
c. Ternak besar (sapi, kerbau, kuda)
d. Anjing, kucing, kelinci

16
11. Dimana tempat pemeliharaan ternak tersebut?
a. Kandang di dalam rumah
b. Kandang di luar rumah
c. Di dalam rumah tanpa kandang
d. Di luar rumah tanpa kandang

K. PELAYANAN KESEHATAN
Jawaban
No. Pertanyaan
1 2 3
Status Kesehatan
1. Dimana Anggota Rumah Tangga berobat jika Anda sakit?
a. Bidan
b. Klinik
c. Puskesmas
d. Rumah Sakit
e. Dukun/Alternatif
f. Tidak berobat
2. Untuk mengatasi rasa sakit, apa yang Anggota Rumah Tangga lakukan sebelum pergi
berobat?
a. Minum obat warung
b. Minum jamu
c. Dibiarkan saja
d. Lainnya
3. Jika di keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur), apakah saat ini PUS
menggunakan alat kontrasepsi (KB)?
4. Jika ya, alat/cara KB apakah yang sedang digunakan?
a. Sterilisasi wanita
b. Sterilisasi pria
c. Pil
d. IUD/AKDR/Spiral
e. Suntikan
f. Kondom
g. Amenorrhea Laktasi (MAL)
h. Pantang berkala/kalender
i. Sanggama terputus
j. Lainnya..........
5. Sudah berapa lama menggunakan (alat/cara KB yang digunakan sekarang) secara terus
menerus?
a. <3 tahun
b. 3-5 tahun
c. >5 tahun
6. Jika tidak, apa alasan dari PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi?
a. Dilarang pasangan
b. Dilarang agama
c. Mahal
d. Sulit diperoleh
e. Ingin punya anak
f. Takut efek samping
g. Tidak menginginkan

17
h. Tidak perlu lagi
i. Lainnya.......... -

M. RIWAYAT RAWAT JALAN & INAP


Jawaban
No Pertanyaan
1 2 3
Rawat Jalan
1. Dalam 1 tahun terakhir, dimana Anggota keluarga menjalani berobat jalan terakhir?
a. Rumah Sakit Pemerintah
b. Rumah Sakit Swasta
c. Rumah Sakit Bersalin/Rumah Bersalin
d. Puskesmas/Pustu/Pusling/Posyandu
e. Poliklinik/Balai Pengobatan Swasta
f. Praktek tenaga kesehatan
g. Pengobatan tradisional
h. Di rumah
i. Tidak pernah (lanjut ke nomor 3)
j. Lainnya
2. Darimana sumber biaya untuk berobat jalan tersebut?
a. Biaya sendiri
b. JKN/BPJS
c. Asuransi Swasta
d. Jaminan Kesehatan Pemda
e. Surat keterangan tidak mampu
f. Lainnya
Rawat Inap
3. Dalam 5 tahun terakhir, dimana anggota keluarga menjalani rawat inap terakhir?
a. Rumah Sakit Pemerintah
b. Rumah Sakit Swasta
c. Rumah Sakit di Luar Negeri
d. Rumah Sakit Bersalin/ Rumah Bersalin
e. Puskesmas
f. Praktik tenaga kesehatan
g. Pengobatan tradisional
h. Di rumah
i. Tidak pernah (lanjut ke poin N)
j. Lainnya
4. Darimana sumber biaya untuk rawat inap tersebut?
a. Biaya sendiri
b. JKN/BPJS
c. Asuransi Swasta
d. Jaminan Kesehatan Pemda
e. Surat keterangan tidak mampu
f. Lainnya

18
N. KEPESERTAAN BPJS
Jawaban
No Pertanyaan
1 2 3
1. Apakah anggota rumah tangga mengetahui tentang JKN/BPJS?
2. Jika ya, darimana Anggota Rumah Tangga memperoleh informasi JKN/BPJS?
a. Teman
b. Keluarga
c. Puskesmas
d. BPJS
e. Media elektronik (TV, Radio)
f. Media online (Internet)
g. Media cetak
h. Lainnya
3. Apakah Anggota Rumah Tangga terdaftar sebagai peserta
JKN/BPJS? (jika tidak lanjut ke poin O)
4. Jika ya, jenis BPJS apa yang Anda miliki?
a. PBI (Gratis/dari pemerintah) (jika PBI lanjut ke no.5)
b. Non PBI (jika Non PBI lanjut ke no.6)
5. Apakah anggota rumah tangga menggunakan JKN/BPJS tersebut
setiap berobat?
6. Jika Non-PBI, termasuk jenis apa?
a. Pekerja penerima upah
b. Pekerja bukan penerima upah
c. Bukan pekerja
7. Sebagai peserta JKN/BPJS, apakah Anggota Rumah Tangga merasa
puas dengan pelayanan Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang
diberikan? (Jika Ya, Lanjut ke poin O)
8. Jika tidak, mengapa anggota rumah tangga merasa tidak puas?
a. Tenaga kesehatan tidak ramah
b. Fasilitas yang diberikan kurang memuaskan
c. Waktu pelayanan lama
d. Alat kesehatan dan sarana prasarana tidak memadai
e. Lainnya,

O. KONSUMSI GARAM
Jawaban
No. Pertanyaan
1 2 3
Garam Konsumsi
1. Jenis garam apa yang digunakan dalam keluarga ini?
a. Garam curah/krosok
b. Garam halus
c. Garam bata
d. Lainnya,
2. Mengapa menggunakan garam tersebut?
a. Mengandung iodium
b. Ketersediaan di pasar
c. Murah
d. Lainnya, ...

19