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Tratamiento Utilizando el mtodo de Neuro-Desarrollo

para Nios con PC

La filosofa de tratamiento de los Bobath es un excelente formato de resolucin

de problemas para entender las necesidades de los nios con PC. Actualmente el
mtodo NDT comprende varios conceptos importantes.

1. El nio es evaluado como un individuo nico que vive en una familia particular
con necesidades nicas. Las situaciones de vida actuales y futuras del nio son
consideradas al planear los objetivos de tratamiento. El objetivo del
tratamiento es un incremento en las habilidades funcionales.
2. El terapeuta usa el conocimiento del desarrollo normal para entender las
muchas y variadas formas en que el nio desarrolla habilidades. Este
conocimiento es aplicado a nios con PC para entender porqu el nio no
puede desarrollar ciertas habilidades. El desarrollo normal no es usado como
medida de xito de tratamiento ya que Los nios con PC no siguen los hitos
normales del desarrollo.
Las escalas de desarrollo normal pueden ser usadas para determinar si un
problema existe. Existen otras escalas objetivas para ser usadas en nios con
PC como es el caso de la GMFM la cual es valida y confiable para estos fines.

3. Debido a que estamos tratando un desorden del movimiento, el tratamiento es

un proceso activo. Las habilidades del movimiento requieren la integracin de
muchos sistemas corporales. Por lo tanto, el tratamiento identifica los
problemas que el nio tiene con el movimiento y como esos problemas afectan
la funcin, determinamos los componentes faltantes para que la funcin
ocurra. Los sistemas que afectan el movimiento deben ser tratados
simultneamente debido a que cada problema de sistema usualmente impacta
a uno o ms de los otros sistemas corporales. Esos sistemas incluyen el sistema
neuromuscular, sistemas sensorial y perceptivo, sistema musculo esqueltico,
y sistema respiratorio. El tratamiento involucra el imput decreciente del
terapeuta, tanto en el contacto fsico y comando verbal, por lo que el nio ira
adquiriendo el movimiento y tambin aprender cmo iniciar el movimiento.
4. El tratamiento es un manejo dentro de un equipo. Ningn profesional o
miembro de la familia est entrenado o licenciado para manejar todos los
posibles daos, limitaciones funcionales y discapacidades asociadas a nios
con PC. El manejo efectivo involucra la comunicacin entre todo lo que
concierne al nio.

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Revisin de terminologa

Es importante definir los siguientes trminos.

Las siguientes definiciones son del plan de revisiones de instituto nacional de salud
para el NCMRR (U.S. Dept: of Health and human services. 1993)

Fisiopatologa: Interrupcin de, o interferencia en los procesos o

estructuras del desarrollo normal.
Dao (impairment): Una prdida o anormalidad a nivel de un rgano o
sistema de rganos del cuerpo.
Limitacin funcional: Restriccin o prdida de habilidad para realizar una
accin en la forma de, o dentro del rango esperado para un rgano o
sistema.
Discapacidad: Limitacin en la ejecucin de tareas, actividades y roles a los
niveles esperados en el contexto fsico y social.
Limitacin social: Restricciones atribuibles a una poltica social o barreras
(estructurales o de actitud) que limitan completamente los roles o deniegan
el acceso a servicios y oportunidades asociadas con una participacin
completa en la sociedad.
Habilitacin: Capacidad o adecuacin para algo.
Rehabilitacin: Restauracin o regreso a una condicin de salud o
actividad til yconstructiva, que usualmente envuelve aprendizajes de
nuevas formas para realizar funciones que fueron perdidas.

Estos trminos aplicados en la patologa de la P.C., pueden ser entendidos de

la siguiente forma.

Fisiopatologa: Desarrollo anormal de o injuria perinatal al sistema

nervioso central.
Dao: Contraccin muscular excesiva, actividad refleja excesiva, pobre
control del equilibrio y postura.
Limitacin funcional: Movimientos lentos e ineficientes. Dificultades con
las actividades de la vida diaria tales como comer, desvestirse, e higiene.
Discapacidad: Prdida de independencia en la movilidad. Requiere
asistencia para el colegio y las actividades recreacionales.
Limitaciones sociales: Los ejemplos incluyen prdida de la integracin
completa en las actividades escolares, prdida de la cobertura del
asegurador de salud para pagos de la silla de ruedas.

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Cuadro Clnico de la Parlisis Cerebral.

Tratando Nios con Parlisis Cerebral

Como terapeuta trabajando con nios con PC, su trabajo es identificar y

tratar sus problemas del movimiento en funcin de ayudar a conseguir habilidades
funcionales .
Se necesitan tres habilidades bsicas como terapeuta para lograr ayudar al
nio con parlisis cerebral en el aprendizaje de nuevas y competitivas funciones.
Primero entender el dao, las limitaciones funcionales, y las posibles
discapacidades que el nio tiene. Segundo predecir el resultado de nios con y sin
tratamiento. Tercero desarrollar estrategias bsicas para modificar o guiar esas
disfunciones. El compromiso generalmente es variable y es difcil ubicar a un nio
en una categora exacta. Muchos nios son hipertnicos con atetosis, y quizs algo
de ataxia, o atetodeos con hemipleja o miembros hipertnico con un tronco muy
hipotnico.

Fisiopatologa

Hay muchas aproximaciones que nos permite entender el dao que las
lesiones de la parlisis cerebral pueden causar en los nios. En el pasado, las
aproximaciones de NDT y otras aproximaciones neurolgicas se basaban en la
teora de la organizacin jerrquica del sistema nervioso central . El cual al ser
daado produce una liberacin de los niveles bajos de control del SNC (Gordon,
1987). Ejemplos de esto son espasticidad, , movimientos involuntarios, hipotona (
disminuida excitabilidad el reflejo extensor),y sinergias anormales de movimiento.
Esos ejemplos de liberacin de los movimientos ms primitivos y automticos son
signos positivos de disfuncin del SNC.
Signos negativos de dao del SNC son prdidas o dficits se piensa,
producido por una prdida del control motor. Ejemplos son prdida de
cocontraccin o prdida de inhibicin recproca, mantencin prolongada de la
descarga de un msculo (prdida de la habilidad para terminar esta actividad), y
restriccin del rango de movimiento. La presencia de estos signos negativos se
asocian a dficit en las habilidades funcionales, ms que la presencia de los signos
positivos. (Carmik, 1995b; Davis & Kelso1982; Eliasson, Gordon & Forssenberg,
1991; Sahrmann & norton.1997;Sugden & Utley, 1995)

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 Por lo cual al evaluar y tratar debemos tomar en cuenta la observacin de
esos signos negativos, ms que la observacin solo de los signos positivos como se
hacia en el pasado.

Daos
Los daos producidos por la lesin estn presentes en cada clasificacin de
PC de acuerdo a cada sistema afectado.
Las lesiones que causan PC la mayora a menudo causa dao a ms de un sistema,
resultando en daos que influencian el control del movimiento (Borzyskowski,
1989; Castle, Reyman & Schneider, 1979; Fuji y cols, 1987; Harada y cols, 1993;
Laplaza & Root, 1994). Existiendo 2 tipos de daos: Los daos primarios son
aquellos que son inmediatamente y directamente un resultado de la lesin. Los
daos secundarios se desarrollan en los sistemas u rganos en el tiempo debido a
los efectos de uno o ms de los daos primarios, y pueden llegar a ser tan
debilitantes como los daos primarios.

Al trabajar con nios con PC observamos que el cuadro clnico puede

empeorar, principalmente lo que empeora son los daos secundarios que
progresivamente influencian el movimiento. Por ejemplo, la mayora de los nios
con PC no nacen con contracturas articulares o reas de rango excesivo (sistema
musculo-esqueltico). Esos se desarrollan debido a los daos en el sistema
neuromuscular (actividad muscular sostenida, desequilibrio muscular, o falta de
actividad muscular); pobre alineamiento para iniciar el movimiento; debilidad;
pobre feedback sensorial de la ejecucin del movimiento; crecimiento; y otros
factores. Por lo tanto, las contracturas articulares o reas excesivas de rango son
daos secundarios. Para adolescentes con PC, esas contracturas o reas de rango
excesivo pueden ser un obstculo mayor para la independencia funcional.

Comprender el desarrollo de los daos secundarios es extremadamente

importante por dos razones. Cuando los padres escuchan el diagnstico de PC y la
explicacin de que es una lesin no progresiva, los profesionales de la salud a
menudo no explican claramente lo que significa. Es cierto que en la lesin de PC
por si misma (la fisiopatologa) no cambia. Sin embargo, los resultados o daos de
esta lesin si cambian, y a menudo algo del control del movimiento del nio y la
funcin empeorarn a medida que el nio crece. Los padres, al escuchar que el PC
es no progresivo, creen que su nio no empeorar.

La segunda razn para distinguir de los daos primarios de los secundarios

es que los terapeutas pueden tener una influencia ms fuerte en el curso del
desarrollo de esos daos secundarios que en los daos primarios. Por lo tanto,
comprender como se desarrollan los daos secundarios ofrece la oportunidad para

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intervenir tan pronto como sea posible. Esto requiere una comprensin de la
probabilidad de que ocurran cambios en los nios y adultos con PC.

Los siguientes sistemas son los que tpicamente se ven afectados en el PC:

Neuromuscular
Sensorial y perceptivo
Musculo-esqueltico
Respiratorio

Sistema neuromuscular

Tono Reflejo
Esta es la respuesta para probar la exaltacin del reflejo de estiramiento.

Actividad Muscular
El SNC entrega informacin al msculo para contraerse. Una lesin en
cualquier parte del SNC puede interrumpir la entrega de informacin al msculo
causando alteracin en la actividad muscular iniciacin, mantencin y detencin
de la actividad muscular.

Actividad graduada agonista/antagonista

Esto implica la habilidad para graduar la actividad entre la cocontraccin y
la inhibicin recproca .

Sinergias Musculares
Las sinergias son grupos de msculos trabajando juntos para
producir un efecto deseado (Lee, 1984). Esto significa que el SNC tiene
mecanismos complejos para seleccionar e implementar las estrategias motoras a
travs de grupos musculares trabajando juntos en formas predecibles para
resolver problemas funcionales. El timing y el orden predecibles, tanto como la
relacin de la fuerza entre los msculos controlados por el SNC, ayudan a realiza
un movimiento coordinado.

Sistemas sensorial/perceptivo

Visin para el control postural y del movimiento

Algunos de los daos primarios en la visin estn documentados en la PC,
tales como miopa y desinsercin de la retina que pueden resultar de retinopata
de prematurez (Hebbandu y cols, 1997). Muchos creen que al menos la mitad de
los nios con PC tienen problemas visuales, algunos estiman que casi el 100%

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(Duckman, 1987). Los daos primarios incluyen problemas motores oculares tales
como estrabismo, el cual interfiere con la visin binocular y los campos visuales;
los problemas oculares tales como errores significativos de refraccin; y daos en
el procesamiento tales como disfuncin visual-perceptiva. Duckman nota que
nios con PC comnmente tienen dificultades con la fijacin visual, seguimiento
presentando movimientos sacadicos (pequeos, movimientos torpes de los ojos
cuando ellos se mueven desde un punto fijo hacia otro, cuando lee por ejemplo).

Hay otros problemas visuales que se desarrollan en el tiempo en nios con PC

que no estn bien documentados, pero son clnicamente observables. Esos daos
secundarios llegan a ser tan importantes como los daos primarios. Los nios con
PC a menudo tienen dificultan en levantar y mantener arriba su cabeza debido a
los daos primarios del sistema neuromuscular. Principalmente en aquello con
pobre habilidad para iniciar y sostener la contraccin muscular con falta de
cocontraccin. En estos nios observamos que utilizan la hiperextensin, llevando
su mirada hacia arriba con elevacin de las cejas y reclutamiento de los msculos
de la frente. . El resultado es que el nio usa los ojos para el control postural, en vez
de utilizarlos para aprender el medio ambiente.

Existe una gran cantidad de investigaciones que muestran que los infantes y los
nios jvenes confan y desarrollan su control postural primero bsicamente a
travs del uso de sus sistemas visuales. Esto incluye conciencia de la postura
(Butterworth & Hicks, 1977; Lee & Aronson, 1974; Shumway-Cook & Woollacott,
1995) y la visin de su auto relacin con el medio ambiente (Bertenthal & Campos,
1987).

Informacin como feedback

Ha habido algunos estudios que dirigen los problemas en el funcionamiento
propioceptivo, tactil, y vestibular de los nios con PC.

Lee (1988) encontr que personas con patologa del SNC presentaban
alteracin en el umbral para el feedback sensorial, este puede ser alto o bajo. O
puede haber un retraso en el feedback por lo que el normal error de correccin
nunca es proporcionado. Los nios con ataxia presentan daos profundos en el
procesamiento sensorial; quizs sus sistemas no pueden percibir e integrar la
informacin sensorial proporcionada lo suficientemente bien para corregir el
movimiento a aprender nuevas estrategias motoras.

Puede existir un problema primario de los sistemas sensoriales, pero

tambin puede ser un dao secundario debido a la falta de uso. Cuando un nio se
mueve muy poco debido a los daos neuromusculares, los sistemas sensoriales
reciben muy pocos input y les falta experiencia. Existe evidencia que los

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receptores sensoriales se adaptan adversamente cuando reciben poca o ninguna
estimulacin desde el medio ambiente. (Held, 1965). Al entender que pueden
existir estos daos secundarios esto nos confirma la importancia de un tratamiento
precoz.

Sistema Msculo-Esqueltico
Varios factores influencian el crecimiento y los cambios en el esqueleto,
positiva y negativamente. El esqueleto cambia en respuesta a las hormonas del
crecimiento, los factores nutricionales, y las fuerzas colocadas en las articulaciones
y los huesos (Ley de Wolff) (LeVeau & Bernhardt, 1984).

Los daos en la estructura sea vistos en nios con PC son usualmente

secundarios. Ellos se desarrollan en el tiempo por una variedad de razones,
incluyendo:

1. Impacto de la gravedad en un cuerpo que est pobremente alineado y se

mueve anormalmente.
2. Impacto de las contracciones musculares en el crecimiento y cambio de
los huesos.
3. falta de variedad de los movimientos que los nios con PC hacen,
incluyendo posturas y transferencia de peso.

reas de hipo movilidad de las articulaciones y acortamientos de msculos

usualmente son daos secundarios. La mayora de los nios con PC tienen una
estructura musculo-esqueltica normal al nacimiento. Al respecto debemos
considerar que el R.N. tiene un patrn flexor con msculos pectorales y flexores de
cadera acortados que luego durante su desarrollo se van elongando permitiendo el
movimiento funcional.

La fuerza, la habilidad para producir fuerza, usualmente es considerada parte

del sistema msculo-esqueltico. Sin embargo, la fuerza incluye ms que el sistema
musculo-esqueltico. La produccin de fuerza depende de la habilidad para iniciar,
sostener, y terminar el movimiento, todo lo cual es regulado por el sistema
neuromuscular. La fuerza es un factor neuromuscular en el control de la postura y
el movimiento. Debido a esto, a menudo es difcil determinar si la falta de fuerza es
un resultado de actividad del SNC anormal para regular la actividad muscular.
Adems el nio con PC inicia la actividad muscular desde articulaciones
pobremente alineadas, por lo tanto, los msculos estn en una pobre relacin
longitud/tensin para producir adecuada fuerza para mover una articulacin, esto
produce una disminucin de la fuerza como un dao secundario. Otra posibilidad
es que exista un defecto primario en la habilidad para producir la fuerza en un
msculo en particular por otras razones (por ejemplo, un problema metablico).

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Sistema Respiratorio

Los msculos del sistema respiratorio, usados para apoyar la postura y el

movimiento, usualmente estn comprometidos en un nio con PC. Una fcil
respiracin es vital para la suave ejecucin del movimiento y mantenimiento de la
postura

Los infantes respiran principalmente con el diafragma, lo cual coloca a la caja

torcica en una posicin alta (alexander, Boehme & Cupps, 1993). Con cada
respiracin, se contrae, y se empuja el contenido abdominal. En el infante, los
msculos abdominales no estn an trabajando para oponerse a esta fuerza del
diafragma, y el estomago se expande. De este modo, el trmino de respiracin
abdominal est dado a este patrn. Adems, la parrilla costal es elevada y las
costillas posicionadas horizontalmente, haciendo de la parrilla costal una
estructura bastante rgida. Esta es otra razn por la que el infante es un respirador
abdominal.

Durante el desarrollo normal, el bebe cambia la forma y la estructura de la

parilla costal por la actividad muscular que el nio es capaz de reclutar, las
posturas que el es capaz de asumir, y los efectos de la gravedad y otras fuerzas
externas (Alexander y cols, 1993; Bly, 1994). El desarrollo de la extensin de
columna y el alargamiento y uso de los msculos intercostales y abdominales son
crticos para cambiar la forma de la parilla costal. La parrilla costal desciende
desde su posicin elevada logrando ser ms mvil para que el nio pueda expandir
la parrilla costal cuando respira. Usando los msculos abdominales resiste la
accin del diafragma en la inspiracin para que el estmago no se expanda mucho.
Los msculos abdominales tambin gradan la exhalacin necesaria para hablar.

En nios con PC, la parilla costal a menudo permanece elevada y la columna

flexionada. Por lo tanto, la parrilla costal permanece inmvil y no se puede
expandir con control para aumentar el volumen de intercambio de aire. Esto
tambin influye en la graduacin de la exhalacin necesaria para controlar el flujo
de aire para hablar. En la mayora de los nios con PC, los msculos abdominales
fallan tanto para ser usados posturalmente para apoyar la estabilidad del tronco
inferior como para apoyar la habilidad de expansin de la parrilla costal para
respirar.

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Otros sistemas a considerar
Los sistemas detallados previamente son los que principalmente influyen
en la postura y el movimiento, pero otros sistemas que contribuyen a la postura y
al control del movimiento deben estar considerados cuando se evalan los daos
del nio. Los sistemas tales como atencin/excitacin, motivacin, resistencia
cardiorrespiratoria, nutricin y crecimiento, y condicin de la piel deben ser
considerados.

Atencin/excitacin. la excitacin puede ser definida como una muestra

fisiolgica de la actividad. La atencin sigue esta expresin y puede ser definida
como enfoque de la conciencia o receptividad. La excitacin y la atencin
usualmente son clasificadas como influencias cognitivas en el control de la postura
y movimiento. Telen, Fisher, Ridley-Johnson, y Griffin (1982) creen que el nivel de
excitacin probablemente puede modificar la postura y el movimiento. Bajos
niveles de excitacin pueden interferir con la atencin selectiva para estimular el
medio ambiente.

Alerta y atencin son favorecidas fuertemente por los sistemas tctiles y

visuales respectivamente (Rosenbaum, 1991). El tocar nos alerta y ayuda a la
visin a seleccionar a que le colocaremos atencin. Los nios pueden tener
dificultad al presentar una baja atencin a estmulos del medio ambiente o en
seleccionar el objeto a atender.

Motivacin. Esto tambin es considerado una variable cognitiva y

probablemente contribuya en varias formas al control de la postura y el
movimiento. Bradley (1994) postula que la motivacin puede ayudar a disparar
una actividad. La motivacin puede influenciar en cun rpidamente nos
movemos, los grupos musculares que nosotros activamos, y la atencin que le
damos a las tareas .

Resistencia Cardio-respiratoria. En nios con PC, la pobre eficiencia de los

sistemas cardiovascular y respiratorio a menudo son daos secundarios. La pobre
resistencia de esos sistemas, tanto como la pobre resistencia del sistema msculo
esqueltico tambin puede estar relacionado a los daos primarios en el sistema
neuromuscular que compromete las contracciones musculares eficientes, uso de
eficientes sinergias musculares, y desarrollo del flujo sanguneo perifrico.

Digestin y eliminacin. Los nios con PC pueden experimentar problemas,

presentando reflujo gastroesofgico y constipacin (Agnarsson, Warde, McCarthy,
Clayden & Evans, 1993; Heine, Reddihough & Catto-Smith, 1995). La actividad
esfinteriana anormal puede ser tratada con medicamentos o ciruga. Los

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terapeutas pueden influir en la funcin del sistema digestivo cuando facilitan la
posicin bipeda y cuando se aumenta la actividad postural muscular en el tronco.

Nutricin y crecimiento. La nutricin puede estar afectada por una pobre

habilidad motora oral, disfuncin del tracto digestivo, y requerimientos
energticos alterados para el movimiento. El crecimiento anormal puede
relacionarse a una pobre nutricin, pero tambin puede deberse a otros factores
tales como el desuso, dficits sensoriales, flujo sanguineo disminuido, niveles de
hormonas del crecimiento anormales, y contraccin muscular anormales.
(Coniglio, Stevenson & Rogol, 1996; Stallings, Charney, Davis & Cronk, 1993a;
Stallings, Charney, Davis & Cronk, 1993b; Stevenson, Hayes, Cater & Blackman,
1994; Stevenson, Roberts & Vogtle, 1995).

Condicin de la piel. Los terapeutas buscan la salud general y la integridad de

la piel del nio, especialmente cuando los nios son menos mviles y menos
capaces de cambiar su peso dentro de una postura, como es visto en muchos nios
con PC. Prevenir escaras es el inters principal. Adems, los terapeutas evalan y
tratan el tejido cicatricial. Muchas cicatrices quirrgicas cruzan articulaciones y
pueden contribuir a la prdida del rango de movimiento como formas de tejido
cicatricial

Estrategias Generales de Tratamiento

El tratamiento implica un plan organizado para intervenir los daos que

presenta el nio, limitaciones funcionales, discapacidades, y limitaciones sociales.
El terapeuta debe evaluar el potencial del nio para alcanzar una determinada
habilidad. Una forma en que el terapeuta puede evaluar esta situacin es
identificar los daos, para razonar como ellos se influencian uno con el otro para
limitar la habilidad. El terapeuta identifica las limitaciones funcionales, y/o
sociales, identifica los daos que contribuyen a esas limitaciones; y planea
estrategias para intervenir.

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 Nios Con Hipotona

Fisiopatologa

En muchos nios con signos de un posible dao motor, la hipotona se

presenta en forma transitoria. (Walsh, 1992). Esto es quizs porque el tono
postural normal requiere un funcionamiento normal de todo el sistema nervioso
(Fenichel, 1982). Este periodo puede durar das o aos. Ocasionalmente los nios
con PC persisten con hipotona como principal clasificacin. Otra posibilidad es
que el nio puede ser ms tarde diagnosticado con un desorden gentico u otro
sndrome, para lo cual la hipotona es la principal caracterstica, pero no tiene PC.
Los nios con hipotona que persisten ms all de la temprana infancia
pueden tener un compromiso de las vas cerebelosas, con un sistema ventricular
dilatado, visto en neuroimageologa (Kuban Leviton, 1994). Los que desarrollan
PC pueden mostrar signos de ataxia, atetosis, o espasticidad, cuando ellos maduran
y crecen.

Qu es hipotona?. Se describe como la forma en que un msculo o

miembro se siente cundo es palpado. Shumway-Cook y Woollacott (1985) la
definieron como una disminucin segmentaria de la excitabilidad del pool de
motoneuronas con alteracin de los reflejos extensores.

Investigadores que estudian el control motor en nios con hipotona

observaron varios problemas con el control y coordinacin, los cuales son signos
negativos de dao del SNC, encontrando:

En nios con Sndrome de Down, encontraron alteracin en la

velocidad de iniciacin del movimiento; sinergias ms variables para
controlar la oscilacin postural, especialmente proximales; y una
disminucin de la rigidez articular con una disminucin de la
habilidad de usar la co-contraccin (Davis Kalso, 1982).

Daos En Parlisis Cerebral Hipotnica

Sistema Neuromuscular

Posible tono reflejo anormal

Puede estar disminuida la excitabilidad del pool motoneuronal segmentario (como

la define Shumway-Cook y Woollacott, 1985). Los reflejos tendinosos profundos

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(RTP) estn deprimidos en algunos nios. Otros pueden mostrar RTPs activos
(Kuban & Leviton, 1994). La hipotona no se puede diagnosticar basndose en el
tipo de RTP producido.

Dificultades con la contraccin muscular

Los nios con hipotona parecen tener un dao primario tanto en alcanzar
el umbral para la descarga de la fibra muscular y/o en el reclutamiento de
suficientes unidades motoras para iniciar el movimiento. Tambin tienen
problemas para mantener la actividad muscular.

Los nios con hipotona tampoco gradan muy bien el trmino del
movimiento. Debido a que las contracciones de sus msculos, usualmente, no son
mantenidas, el trmino es a menudo, el cese de un intento por mantener el
movimiento realizado rpidamente, el nio no pueda graduar la actividad
muscular completamente, la precisin y exactitud del nio se ven afectadas.

Dificultades en la graduacin de la actividad

agonista/antagonista

Los nios con parlisis cerebral hipotnica, generalmente, no pueden

generar o mantener cocontracciones (o interaccin graduada del agonista y
antagonista) adecuadamente para muchas habilidades funcionales. Este es un dao
primario.

Sinergias limitadas utilizadas para producir postura y

movimiento.
Generalmente, el nio con hipotona est limitado en las sinergias
combinadas para lograr movimiento y postura. Por lo tanto, los movimientos del
nio son pobres en variedad. Clnicamente las sinergias utilizadas por nios con
hipotona son muy predecibles, a pesar de la variedad de lesiones entre ellos. Estos
nios tienen en comn las dificultades de utilizar los msculos posturales para
iniciar y mantener un trabajo antigravitacional, y tambin utilizan los msculos
ms superficiales que se encuentran tensos como un intento de obtener el control.
Ellos tambin utilizan sinergias musculares y estabilidad mecnica que les permite
el uso de una amplia base de sustentacin para mantenerse en contra de la
gravedad , bajando centro de gravedad.

Sistemas Sensorial/Perceptivo
El nio con hipotona puede tener daos primarios y secundarios en la
visin o en el uso de la visin. Los daos primarios pueden incluir estrabismo,
prdida del campo visual y errores refractarios. Los daos visuales corticales
tambin son posibles. Los daos secundarios, incluyen el uso de los ojos para la

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ayuda de control postural, en vez de la exploracin del medioambiente. Moviendo
los ojos hacia cualquier postura que no sea mirando hacia arriba, puede causar que
el nio pierda la postura de la cabeza contra gravedad, especialmente cuando la
cabeza y columna cervical estn en extrema posicin de extensin.
Observaciones clnicas indican que nios con PC hipotnica no utilizan,
normalmente, informacin desde los sistemas propioceptivo y tctil , pueden tener
un alto umbral para la descarga de esos receptores sensoriales. O quiz es
simplemente que la inactividad general del nio con hipotona hace que estos
sistemas se desarrollen pobremente para aprender las percepciones de la
conciencia del cuerpo y de las relaciones espaciales. . Durante el tratamiento
podemos entregar imputs espacio temporales con informacin propioceptiva y
tctil.
Por ejemplo, cuando el terapeuta utiliza la aproximacin articular a travs
de una columna bien alineada mientras el nio est sentado y tratando de alcanzar
un objeto, el nio, logra reclutar una mayor actividad muscular postural del tronco
haciendo que su sedente sea ms estable e independiente de ayudas externas. El
tronco est ms activo y estable, de manera que el brazo que quiere alcanzar el
objeto tiene apoyo activo y dinmico. El resultado es la obtencin del objeto de
manera ms rpida, suave y precisa.

Sistema Msculo-Esqueltico
En los nios con hipotona los cambios seos son secundarios. Es frecuente
que nios afectados en forma moderada a severa, pasen meses o incluso aos
acostados, usualmente en posicin supina. Adems la posicin inicial de las
extremidades son amplias y el tronco es inactivo entregando una posicin de
partida pobre para generar fuerzas que produzcan una maduracin apropiada de
los huesos.
En la columna y parrilla costal, a menudo, suceden cambios profundos que
tienen el potencial de afectar rganos internos importantes. Anomalas notorias se
desarrollan en:
La curvatura de la columna esta tiende a retener y aumentar la
cifosis infantil de toda la columna, excepto para el rea cervical en la
que algunos pueden elevar y mantener sus cabezas erguidas.
En la estructura de la parrilla costal La caja costal, usualmente, esta
aplanada anterior y posteriormente, y tiende a permanecer elevada
con una alineacin horizontal de las costillas y las costillas inferiores
sobresalientes lateral y/o anteriormente.

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Esto se produce por la tensin muscular anormal y/o falta de actividad de la
musculatura del tronco, por la influencia de la gravedad y el patrn de respiracin,
as como tambin factores nutricionales y genticos.
Los otros cambios seos comunes vistos en nios con hipotona son en las
articulaciones de los hombros y caderas. Estos son daos secundarios. Existe la
posibilidad de que en la cadera el acetbulo pueda permanecer superficial con la
cabeza femoral aplanada, debido a la tarda e insuficiente carga de peso. Esto
puede resultar en una subluxacin y luxacin de caderas. (Diamond, Lynne, &
Sigman 1981; Shea, 1990). Clnicamente, una gran cantidad de nios con hipotona
y atetosis presentan subluxacin de hombros, usualmente inferior o
anteriormente. Esto puede ser debido a laxitud de los ligamentos y/o de la cpsula
o debido a posiciones prolongadas. Las caderas y los hombros tienen la posibilidad
de subluxarse/luxarse anteriormente cuando la extremidad es abducida y rotada
externamente, entonces es presionada distalmente contra la superficie
(usualmente en supino) mientras la cabeza y tronco estn extendidos. Esto ser
facilitado si los ligamentos tambin estn laxos.

Fig. 3.7 Este nio de 4 aos desarroll por muchos aos con
hipotona severa, comenz a utilizar extensin asimtrica en
supino para empujarse contra el suelo dio estrs a la
articulacin del hombro anterior (vea las flechas para la
direccin de las fuerzas). Llegando a producir una
dislocacin de la articulacin del hombro por anterior.

Los nios con PC hipotnica desarrollan, a menudo, ms tensiones en los

grupos musculares superficiales, msculos biarticulares, y msculos que son
considerados fsicos . Estos msculos pueden tratar de substituir a los msculos
posturales cuando estos son incapaces para funcionar contra la gravedad. Algunos
ejemplos de estos son el dorsal ancho, elevadores escapulares, erectores cervicales
superiores, erectores lumbares, pectorales y tendones de la corva.

Sistema Respiratorio.

Presentan, usualmente, una respiracin superficial, con patrones de

respiracin abdominal. Generalmente sus parrillas costales presentan un
aplanamiento anterior y posterior con costillas sobresalientes lateralmente a nivel
costal inferior al inspirar. La caja costal se eleva. Aunque algunos de estos
problemas respiratorios puedan ser daos primarios, la mayora de ellos

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probablemente son secundarios. El nio tambin tiene dificultad para utilizar
sinergias ms complejas de movimiento para controlar la respiracin.

Postura Tpica y Estrategias de Movimiento

Cabeza, Cuello, Lengua, Ojos

El nio con hipotona, generalmente slo puede generar descargas fsicas

de actividad muscular para levantar la cabeza, el nio utilizar la extensin
ligamentosa, muscular y capsular para controlar y limitar el movimiento, adems
de aproximar los segmentos corporales contra s para limitar el movimiento.
Adems, el nio puede mostrar un alto umbral para percibir la informacin
somatosensorial, haciendo que la retroalimentacin de la graduacin del
movimiento sea difcil de regular.

En la columna cervical, el nio con hipotona levanta la cabeza con

extensin, un movimiento que realiza cualquier nio la primera vez que levanta la
cabeza. Pero, en vez de mantenerla, incluso brevemente, la cabeza cae, ya sea hacia
delante o atrs, si cae hacia atrs con el occipucio contra la columna torcica
superior, el nio puede mantener su cabeza hacia arriba. A menudo el nio
aprende que la elevacin del hombro , es un buen substituto para el control
cervical. El nio, simplemente, descansa la cabeza entre los dos hombros elevados
sin necesitar nada ms que una descarga inicial de corta duracin para levantar la
cabeza.

Este mtodo de mantener la cabeza hacia arriba tiene implicaciones severas y

puede causar muchos daos secundarios:
Falta de desarrollo de la flexin ceflica activa en una columna cervical
extendida (depresin del mentn).
Sobre-elongacin de los flexores cervicales.
Un cambio en la posicin del sistema larngeo.

Fig. 3.10 Este nio con hipotona

levanta su cabeza utilizando extensin
torcica superior y cervical, sosteniendo
algo de peso en sus brazos.. Sus ojos
miran hacia arriba.

16
 Fijan la mirada hacia arriba para ayudar a levantar la cabeza, y luego se
produce incapacidad de mover los ojos hacia alguna otra posicin una vez que
la cabeza descansa hacia atrs en la columna.
Pasiva abertura de la mandbula con retraccin de la lengua y sobre-
alargamiento de los msculos faciales.

Espina torcica, caja costal y extremidades superiores

Fig. 3.15 De pie, el nio con hipotona

mantiene la elevada posicin del complejo de
sus hombros cuando utiliza extensin cervical
para levantar su cabeza. Luego, puede dejar
que su cabeza descanse en su columna
torcica superior.

La columna torcica tiende a permanecer curva y los brazos relativamente

inactivos permaneciendo en extensin del hombro (glenohumeral) y en rotacin
interna, usualmente con abduccin. Todo el complejo de hombros se eleva
incluyendo la clavcula, escpula, y hombro empujando o manteniendo la caja
costal con ste. Por consiguiente, los msculos del complejo del hombro que se
elevan, mantienen o aumentan su tensin, como lo hacen los rotadores internos
fuertes del hombro (latsimo del dorso y pectorales). La caja costal tambin se
modifica a un dimetro antero-posterior ms aplanado por la posicin y la
gravedad.
Cuando el nio es ubicado o mantenido en la posicin sedente apoyado, la
columna torcica se mantiene inactiva, colapsando contra la gravedad
aumentando su cifosis, los msculos extensores del tronco se sobre-elongan,
mientras que la musculatura lateral y flexora se acorta. En esta posicin las
escpulas se abducen y elevan con inclinacin hacia delante. Si los brazos se
abducen, es probable que las escpulas roten hacia arriba. El peso del cuerpo
superior es cargado en el diafragma y en el contenido abdominal, lo que puede
hacer ms difcil la respiracin, digestin y evacuacin.

17
 Fig. 3.17a Este nio de 4 aos de edad presenta una sobre-
elongacin severa de sus msculos extensores torcicos y
cervicales. Su cuerpo superior esta cargado en el diafragma, lo que
compromete la respiracin, adems del compromiso de la
respiracin causada por su elevada caja costal.

Fig. 3.17b Este joven de 6 aos presenta una

curvatura torcica menor, pero de igual forma
compromete la profundidad respiratoria debido a
que el peso de su cuerpo superior cae sobre su
diafragma.

En un nio menos afectado, se pueden observar muchas de estas posiciones,

pero en menor grado. Puede haber alguna habilidad para levantar la cabeza y
mantenerla erecta con control neuromuscular, pero hay incapacidad para
sostenerla por largo tiempo, de manera que, eventualmente, descansa sobre la
columna. Tambin utiliza la estrategia de empujar con las manos para aumentar el
control de tronco, Por consiguiente, el nio deja de utilizar las manos para explorar
Las incapacidades de un nio con hipotona, pueden ser mltiples, y
depende de su severidad, puede presentar incapacidad de adoptar o mantener
cualquier postura anti gravitacional como sentarse, parase y caminar, una
incapacidad de jugar con la mayora de los juguetes, alimentarse por s solo, o
realizar cualquier actividad de la vida diaria (AVD) y la incapacidad de utilizar
apoyo respiratorio para la mayora de las vocalizaciones usadas para comunicarse.
Tambin ser incapaz de gesticular expresiones faciales o utilizar la vista para
comunicarse.

Tronco Inferior
En el nio con hipotona varios daos llevan a un pobre control muscular y
estabilizacin del tronco inferior. Los nios con hipotona usualmente asumen dos
posturas comunes. La primera es la que muchos nios simplemente continan, la
flexin (cifosis) de la columna torcica a la lumbar. Esta flexin de la columna es
una posicin inestable cuando lo vemos simplemente desde el punto de vista

18
biomecnica. Las articulaciones facetaras estn en posicin de mnima coaptacin
(una posicin donde las superficies articulares no estn congruentes, no estn
ubicadas juntas). Esta posicin inestable de las articulaciones requiere un esfuerzo
muscular mucho mayor para estabilizarlas, que la posicin de mxima coaptacin
(extensin).
La segunda posicin que adoptan estos nios es una de extensin lumbar
superior aguda (an cuando la columna torcica es ciftica, no es tan ciftica como
en el nio que curva la columna completa). Esta posicin se observa usualmente
cuando los nios estn en prono o de pie. No hay rotacin de tronco

Los msculos abdominales son los msculos que controlan primordialmente la

superficie anterior del tronco inferior. En los nios con hipotona, los msculos
abdominales estn inactivos y no cumplen el rol de estabilizar la columna lumbar
o la parrilla costal en la pelvis, excepto para un recto abdominal a menudo tenso, el
que empuja el proceso xifoides del esternn ms cercano a la snfisis pbica y
puede contribuir a ms cifosis torcica. La inactividad abdominal es de inters
particular, ya que se observa en todos los tipos de parlisis cerebrales. Por qu?
Aunque no hay una respuesta definitiva, la respuesta parece ser que al existir una
lesin los msculos posturales l se vuelven ms dbiles e inactivos y los msculos
ms mviles tienden a ponerse tensos (Ianda, 1978). Los oblicuos abdominales y
abdominal transverso son primordialmente msculos posturales.
Los daos secundarios son, el escaso control respiratorio durante el
movimiento y los resultados en el habla.

La cintura plvica y las extremidades inferiores

Las dos funciones de las EEII son, estabilidad y movilidad, para lo cual
requiere de un tronco estable y activo. Los nios con hipotona frecuentemente
conocen solo una funcin para sus EEII- estabilidad con una amplia base. Las
caderas las abducen y rotan externamente ( postura en batracio) en un amplio
rango articular, en diferentes posturas.
El ancho de la base de sustentacin y la actividad de las EEII varan en nios
con hipotona acorde a la severidad de su lesin. El resultado funcional de la
utilizacin del cuerpo inferior como una amplia base de sustentacin son entre
otras:

Pobre capacidad de usar las piernas para controlar los movimientos

mientras el tronco mantiene estable el centro de gravedad. Por lo tanto, los
nios con hipotona a menudo no se mueven mucho o utilizan mucha
energa en los movimientos que son limitados en duracin. Existiendo una
pobre habilidad de cambiar de posicin.

19
 Dao secundarios como las contracturas de los flexores, abductores y
rotadores externos de cadera.

Estrategias de tratamiento

Cuando se trabaja con un nio con hipotona, Es importante observar la

alineacin del nio cuando asume posturas y de los movimientos que es capaz de
realizar. Lo que nos permite determinar la severidad del dao. Infiriendo el
control neuromuscular que el nio tiene o no tiene. Puede l mantener erguida su
cabeza? Cmo? , nos permite adems determinar que daos secundarios
probablemente se han desarrollado o se estn desarrollando, debido a la postura.
En general el trabajo del terapeuta, es ensear al nio a reemplazar la
estabilidad msculo esqueltica disfuncional con el control de las actividades del
msculo tanto como sea posible. Luego estimulamos al nio a realizar alguna
actividad funcional.
En nios con compromiso moderado a severo, se comienza trabajando en el
alineamiento y en el control de cabeza y tronco, escogiendo la capacidad funcional
basada en las habilidades del nio, su edad, las necesidades de su familia y el
futuro medio ambiente en que el nio se desarrollar.

Podemos facilitar la mantencin de una contraccin isomtrica podemos utilizar

aproximacin articular repetidas (posicin close-packed) con un adecuado
alineamiento. No se utiliza sobre cabeza ya que es difcil alinear perfectamente la
cabeza con la columna cervical. Primero, usando la aproximacin de sus
articulaciones a travs de la columna torcica y lumbar para que trabaje bien para
facilitar activamente el tronco para una ms activa base de sustentacin. Tome
primero su cabeza alineando y luego suelte suavemente manteniendo sus manos
muy cercanas a su cabeza para que esta no caiga hacia delante o hacia atrs.
Entregar siempre estimulacin sensorial propioceptivas, visuales y auditivas.
Debemos trabajar con pequeos cambios de peso de tal forma que el nio participe
activamente en la terapia, debemos utilizar posturas en rotacin e tronco
manteniendo tronco extendido. En pacientes menos comprometidos debemos
ganar control de tronco y control postural, facilitando la disminucin del ancho de
la base de sustentacin en cualquier postura que usted esta trabajando. Trabaje
para ganar movimiento activo de tronco en los tres planos de manera que el nio
pueda comenzar a disminuir su base de sustentacin, facilitando carga y
transferencia de peso. Finalmente, considerando habilidades an ms complejas, el
nio con hipotona frecuentemente necesita rapidez en los movimientos
recprocos que requieren cambios en la direccin , podemos tambin trabajar con
los msculos respiratorios y en el esfuerzo cardiovascular

20
 Para facilitar la actividad en los labios estimular que beba en una taza o con
una bombilla, hacer burbujas soplando o que d besitos. Pida al nio que diga
palabras que requieran el sonido bilabial. Las palabras que terminan en el sonido
bilabial son a menudo el primer objetivo ms fcil de conseguir (por ejemplo, up
y mom).

NIOS CON HIPERTONIA

Fisiopatologa

Los nios con parlisis cerebral (PC) hipertnica representan el mayor grupo de
nios que tienen PC (Albright,Cervi y Singleton, 1991; Parker y cols. 1993; van der
BergEmons, y cols, 1995). Este grupo incluye nios con cuadriplejia, dipleja y hemiplejia.

En este texto se utiliza el trmino hipertona en lugar de espasticidad. A pesar de

que hipertona y espasticidad son utilizadas por muchos autores indistintamente, otros
distinguen entre ambos trminos. La espasticidad es un signo positivo de disfuncin
del SNC. La definicin ms clsica de espasticidad utilizada en la literatura es por J.W.
Lance (Lin, Brown y Brotherstone, 1994): tanto en la espasticidad cerebral como
medular, se define como una respuesta refleja al estiramiento que es velocidad
dependiente . La hipertona es una resistencia excesiva al movimiento que viene tanto de
elementos reflejos como no reflejos (Carey y Burghardt, 1993).

En un nio con PC aparecen signos positivos (como espasticidad RT profundos

exaltados) y signos negativos como son:

Prdidas de las relaciones normales agonista-antagonista (excesiva

cocontraccin).
Prdida de la capacidad de terminar el movimiento a voluntad (actividad
muscular sostenida en forma excesiva).
Prdida de la extensibilidad muscular.
Prdida de algunas capacidades sensoriales/perceptivas.

Hipertona es un trmino que permite varias posibles causas para el incremento en

la resistencia al movimiento, como es el caso de Espasticidad, excesiva cocontraccin,
cambios en las propiedades del tejido muscular y conectivo y actividad muscular
anormalmente sostenida.

21
 Durante el tratamiento logramos modificar ms que los signos positivos como la
espasticidad, influimos sobre los signos negativos de la lesin, como es la cantidad de
cocontraccin que el nio genera y sostiene, la capacidad de iniciar y terminar el
movimiento ms fcilmente, el uso de posturas ms funcionales y sinergias musculares y
la extensibilidad de los tejidos musculares y conectivos.

Los nios con espasticidad tienen dao de las vas corticoespinales (piramidal) que
descienden desde la corteza motora (Sutherland 1984). Puede haber una variedad de
lesiones que finalmente resultan en este dao.

A menudo no es posible predecir la distribucin del tipo de PC o la extensin de la

discapacidad basados en el tamao o lugar de la lesin (Olney y Wright 1994).

Daos
Sistema Neuromuscular

Tono Reflejo
En nios con hipertona, presenta un reflejo anormal.

Dificultades con la contraccin muscular

Los nios con hipertona tienen dificultad en controlar el inicio y termino del
movimiento. Muestran contracciones musculares excesivamente sostenidas, las cuales
tienen dificultad para finalizar. Estas contracciones sostenidas pueden estar en patrones
de cocontraccin o en patrones ms de inhibicin recproca donde el agonista se mantiene
activo mientras el antagonista no se activa. Clnicamente los nios con hipertona
presentan dificultad para el cambio de direccin del movimiento. Los movimientos
articulares oscilatorios rpidos realizados en el nio, la vibracin manual y la traccin
sostenida son algunas de las tcnicas que los terapeutas utilizan para ayudar a los nios a
terminar la actividad muscular o graduar el cese de la actividad muscular.

Los nios con hipertona se mueven lentamente o tienen escasez de movimiento.

Como terapeuta debemos ayudar al nio a aprender a iniciar el movimiento en una
alineacin correcta , y graduar la actividad del antagonista para iniciar el movimiento.

Graduacin de la actividad agonista/antagonista

En los nios con hipertona, hay una capacidad anormal para graduar entre la
cocontraccin y la inhibicin recproca. A menudo hay excesiva cocontraccin en los
esfuerzos voluntarios. Esto incrementa la rigidez neuromuscular en los miembros y a
veces en el tronco de nios con PC hipertnica. Esto puede ser causado por un dao

22
primario del SNC, que produce un dficit en la graduacin de agonista y antagonista o
puede ser una estrategia compensatoria para controlar la postura y prevenir movimiento
en articulaciones que el nio no logra controlar.

Muchos de los nios con cuadriplejia o diplejia ms severa a menudo son

descriptos como que tienen un tronco hipotnico con miembros hipertnicos. Cmo
puede ser esto? Clnicamente est claro que el terapeuta ve miembros muy rgidos y un
tronco hipotnico e inactivo en esos nios. Hay numerosas posibilidades que pueden
explicar este fenmeno:

Los msculos posturales reaccionan diferente que los msculos de movimiento a

cualquier lesin. Si el terapeuta observa mejor, el tronco hipotnico a menudo
muestra inactividad en los msculos posturales con actividad de los msculos del
movimiento pectorales, elevadores de escpula y latissimus dorsal.
Los nios con hipertona tienen no solamente problema con la cocontraccin
excesiva, sino en la graduacin de su uso. Esto podra significar que son capaces de
una aproximacin solamente todo o nada tanto excesiva cocontraccin como
ninguna. Los miembros a menudo son capaces de tomar toda la aproximacin,
mientras el tronco no puede tomar nada.
La cocontraccin puede ser compensatorias, siendo las extremidades capaces de
generar mayor actividad muscular que el tronco. Muchos nios pueden generar
cocontracciones compensatorias para hacer ms rgidos sus miembros cuando
carecen de control de tronco.

Utilizacin de sinergias limitadas para producir postura y

movimiento

Nios hipertnicos presentan numerosos problemas en el uso de sinergias para

mantener posturas y realizar movimientos. Esto es, probablemente lo que ha sido ms
investigado Nashner et al (1983) encontraron que las sinergias de postura utilizadas por
nios con hemiplejia eran anormales cuando el nio trataba de controlar la oscilacin
postural en una plataforma. Este utiliza un orden de proximal a distal en la activacin de
los msculos ms que un orden distal a proximal que es lo normal. Este ordenamiento en
la accin muscular tiende a desestabilizar ms que a estabilizar la postura. La fuerza de las
contracciones tambin son muy variables.

La alineacin, rango de movimiento, feedforward y feedback sensorial y

transferencia de peso previo a la iniciacin del movimiento afecta y cambia el uso de las
sinergias

23
Sistemas Sensorio-Perceptivos.

El nio hipertnico puede tener daos tanto primarios como secundarios en la

visin. Frecuentemente muestran daos en el sistema visual que incluyen problemas
motores oculares y de procesamiento cortical (Cioni, Fazzi, Ipata, Canapicchi y Van Hof-
Van Duin, 1996: Ito et al, 1996). Debido al estrabismo, las alteraciones de integracin
superiores tales como rpida localizacin, seguimiento fluido de objetos en movimiento y
percepcin de profundidad a menudo estn afectados. Son comunes la prdida del campo
visual, sobre todo en la hemiplejia. Errores de refraccin y acomodacin resultan en
dificultad de aprendizaje de habilidades motoras finas y llevar a cabo tareas educativas
(Duckman, 1979, 1984, 1987).

Los nios hipertnicos tambin pueden mostrar daos secundarias visuales. Los
nios con hipertona a menudo usan la mirada hacia arriba (extensin ocular) para asistir
la extensin postural. Los nios aprenden a usar sus ojos casi exclusivamente en uno de
los cuadrantes superiores. Con el tiempo, con el desuso, es posible que gran parte del
campo visual normal se pierda.

Muchos nios hipertnicos tienen una sensibilidad y miedo al cambio de posicin,

sea impuesta o producida por ellos mismos. Esto puede ser un dao vestibular especfico o
un problema causado por sensibilidad sensorial en combinacin con limitacin en el rango
de movimiento y daos neuromusculares (esto es, inicio retrasado del movimiento, pobre
seleccin de sinergias para soportar o proteger el cuerpo o excesiva cocontraccin que
impide respuestas de soporte o protectoras).

Sistema musculoesqueltico

Claramente, los nios hipertnicos desarrollan contracturas articulares y

acortamientos musculares debido a los daos neuromusculares por excesiva
cocontraccin y excesiva actividad muscular sostenida (Tardieu, de la Tour, Bret y
Tardieu, 1982; Tardieu, Tardieu, Colbeau-Justine y Lespargot, 1982). Los msculos que
tienden a acortarse son los ms superficiales, msculos biarticulares y los msculos que
estaban originalmente acortados al nacer.

Debido a que el nio hipertnico usa actividad muscular sostenida alrededor de

una articulacin, la articulacin tiende a descansar en una posicin favorable al msculo
con la mayor rea de seccin transversal. Ej. En al tobillo en equino ya que tiene una
mayor rea.

Los nios hipertnicos tambin muestran daos secundarios en el sistema

esqueltico. Recordar que la constante compresin sobre los huesos en crecimiento
restringe su crecimiento. (Le Veau y Bernhardt, 1984).

24
Cambios seos en el raquis y caja torcica

En el raquis y caja torcica, hay numerosos cambios estructurales comunes que se

desarrollan en el tiempo. La caja torcica tiende a mantenerse elevada con falta de
actividad efectiva en el tronco bajo para anclarlo a la pelvis. Hay 2 formas comunes de la
caja torcica:

La caja torcica tiene forma de barril, presumiblemente por rigidez y/o

hiperactividad de los msculos del tronco, incluyendo los intercostales, erectores
espinales, diafragma y recto abdominal; esto podra ser visto como un problema de
actividad muscular excesiva. Adems, el raquis torcico es ciftico hasta cierto
grado.

Los nios que tienen ms dificultad en activar msculos del tronco, la caja costal a
menudo se muestra similar a aquella de los nios con hipotona un dimetro
antero posterior aplanado, una caja costal acampanada en su parte distal y caja
costal elevada con costillas posicionadas horizontalmente y raquis torcico
redondeado.
Con el tiempo, cualquiera de estas formas se va estructurando, limitando la
capacidad respiratoria, los movimientos del tronco y el equilibrio.

Otra deformidad estructural comn que se desarrolla en muchos nios

hipertnicos es la escoliosis. La estimacin de esta deformidad secundaria es tan alta como
el 25 76% en una poblacin institucionalizada. (Cassidy, Craig, Perry, Karlin y Goldgerg,
1994). Las curvas son usualmente ms progresivas en nios que tienen un compromiso
ms severo y que no deambulan. Pueden llegar a producir dolor, rotura de la piel,
problemas respiratorios y deterioro funcional (Brashear y Raney, 1978; Cassidy et al,
1994; Staheli, 1992).

Las causas exactas de escoliosis en nios con PC son desconocidas. La probabilidad es

que haya mltiples daos primarios y secundarios que contribuyen a su formacin
incluyendo:

Desequilibrio de la actividad muscular del tronco que es tanto un desequilibrio de

la actividad de los msculos tanto superficiales como profundos, de la actividad
flexora y extensora, del lado derecho versus el izquierdo.
Una conservacin de la cifosis en el raquis entero o en el trax. La cifosis (flexin o
inclinacin anterior) es una posicin abierta de las articulaciones facetaras, de ah
que el raquis es estructuralmente ms inestable.
Pobres habilidades sensoriales y preceptivas de los sistemas somato sensorial,
visual y/o vestibular.

25
 Los nios con hemiplejia y los que tienen luxacin de cadera desarrollan ms
frecuentemente una escoliosis lumbar, quiz por la gran influencia de la asimetra plvica
cuando est sentado o parado.

Cambios en otros huesos y articulaciones:

Cambios en otros huesos y articulaciones adems de aquellos de la caja torcica y

el raquis son comunes en nios hipertnicos.

Cadera

Una cadera subluxada o luxada es uno de los daos ms investigados y conocidos que
se desarrolla con el tiempo (Cornell, 1995; Laplaza y Root, 1994).

Hay muchas influencias en el desarrollo de la cadera del nio hipertnico que resulta
en una subluxacin o luxacin de ella. Estos son:

La retencin de la forma estructural del acetbulo y fmur del nio (Cornell 1995;
La Plaza y Root, 1992; Bueff y Delucca, 1994). El acetbulo infantil es poco
profundo y de ah que ofrezca pobre estabilidad a la articulacin de la cadera. En el
nio desarrollndose normalmente, la inestabilidad es protegida por la tensin
muscular alrededor de la cadera. El fmur infantil muestra un ngulo crvico
diafisario de alrededor de 140 con anteversin femoral de alrededor de 40
(Cornell 1995). Estos ngulos cambian con el crecimiento y la traccin muscular en
el nio que se desarrolla normalmente, de tal forma que el ngulo crvico
diafisario es alrededor de 125 en el adulto con alrededor de 14 de anteversin
femoral, esto no ocurre en nios con P.C.

En nios con PC hipertnicos la traccin muscular en la cadera en desarrollo es

marcadamente diferente que en los nios con desarrollo normal. Los nios con
hipertono muestran un desequilibrio de la actividad muscular, usualmente con
fuerte traccin de los flexores de cadera, aductores y rotadores internos
(isquiotibiales internos). Esto puede influir en el desarrollo de la estructura sea
de la cadera, as como causar subluxacin y luxacin de la cadera con el tiempo
(Cornell, 1995; Pope, et al, 1994)

Rodilla

La rodilla a menudo se flexiona, resultando en una contractura en flexin.

Ocasionalmente, la rodilla se hiperextiende debido a la patomecnica de la cadera y
tobillo durante la marcha (Gage 1991; Simn et al, 1978). Para tratar un problema en la
movilidad activa de rodilla debemos comprender como estn funcionando el tronco y toda
la extremidad inferior.

Tobillo y Pie

Los daos secundarios en tobillo y pie de nios con hipertono son:

26
 Equino (tobillo en flexin plantar). La mayora comienza como un desequilibrio
muscular con el funcionamiento dinmico del gastrocnemio y su gran rea de corte
transversal influyendo en la articulacin para asumir la posicin de flexin plantar.
La flexin plantar tambin puede ser una compensacin de flexores cortos de
cadera y rodilla o discrepancia de longitud de la pierna. En estos casos, el tobillo en
flexin plantar es meramente una compensacin para hacer que una pierna ms
corta alcance el suelo.
La pronacin o supinacin del pie cuando se carga peso. Este es un fenmeno
mucho ms complejo, causante de cambios en los 3 planos de movimiento. Se debe
a una combinacin de desequilibrio muscular y fuerzas anormales en la carga de
peso.

Huesos Largos

Finalmente, hay evidencia de que muchos de los huesos largos en nios con
hipertono crecen anormalmente (Lin y Henderson, 1996). Muchos nios con PC muestran
densidad sea disminuida, incremento de fracturas y pequea estatura. Existen mltiples
factores que influyen en estos hallazgos. Actividad muscular excesiva y sostenida tiende a
retrasar, ms que promover el crecimiento seo. La medicacin y el pobre estado
nutricional son otros factores, as como uso disminuido y atrofia muscular.

Desarrollo muscular

Nio hipertnico muestra problemas en el desarrollo de fuerza. Esto puede ser un

dao primario de la incapacidad de generar fuerza muscular. Tambin hay sugerencias de
que la distribucin normal de las unidades motoras de contraccin rpido y lento estn
alteradas en algunos nios con PC .(Castel et al, 1979). Sin embargo, algunos msculos
muestran gran fuerza en algunos rangos en los cuales comnmente trabajan. Por lo tanto,
el punto no es si un msculo particular es fuerte o dbil, sino en que rango de movimiento
el msculo es dbil o fuerte, con qu otra actividad muscular es el msculo capaz de
producir fuerza (con, qu sinergias el msculo puede trabajar y en qu sinergias no lo
puede hacer).

En nios ambulatorios con diplejia, el cuadriceps femoral a menudo, es muy fuerte

e hiperdesarrollado proximalmente a medida que trata de estabilizar la rodilla contra
muchas fuerzas que pueden flexionarla en la marcha. Sin embargo la rtula tiende a
situarse muy alta (rtula alta) con sobrestiramiento del tendn rotuliano haciendo
imposible biomecnicamente la extensin terminal, incluso si el nios tiene el rango y la
capacidad de aislar y producir fuerza con este msculo.

En la cabeza y rea del cuello, la lengua a menudo se mantiene en retraccin con la

columna en extensin (cabeza sobre el atlas) y el raquis cervical inferior y el torcico
superior en flexin. Esto sobre-elonga los msculos infrahioideos responsables de fijar el
hueso hioideos y del control de la flexin cervical. Estos msculos pueden no desarrollar
fuerza y control debido a al pobre alineacin.

27
Sistema Respiratorio
Los nios hipertnicos muestran muchos cambios en la estructura de la caja costal
y de la columna torcica en el tiempo. Por lo tanto, muchos de los daos en el sistema
respiratorio son secundarios. El resultado es que la respiracin a menudo es superficial
con una caja torcica inmvil durante la inspiracin y espiracin. Debido a que el raquis
torcico es ms ciftico que en el nio en desarrollo normal, la expansin de la porcin
anterior del pecho es limitada, dificultando an ms la profundidad de la respiracin.

Los nios con hipertono a menudo retienen su respiracin mientras vocalizan o

verbalizan, permitiendo solamente una pequea corriente de aire escapar. A menudo
desempean muchos de sus movimientos gruesos y finos con la respiracin retenida. La
retencin de la respiracin es un esfuerzo compensatorio para estabilizar el tronco con
presin interna cuando los msculos posturales del tronco no pueden desempear esta
funcin. Los resultados son que el nio habla con una voz forzada, puede hablar solo con
frases cortas y puede moverse solamente por cortos perodos.

La coordinacin de la respiracin con el movimiento y el habla implica una

adecuada alineacin del tronco, contraccin muscular graduada suavemente, suficiente
movilidad en las articulaciones, adecuada longitud muscular y estructuras seas.

Cuadriplejia

Posturas Tpicas y Estrategias de Movimientos

Cabeza, cuello, lengua y ojos

El nio con cuadriplejia utiliza una leve extensin asimtrica de columna cervical,
de esta manera estabiliza su cabeza permitindole levantarla desde la posicin asimtrica
tpica.

La mirada hacia arriba (mirada visual ascendente), la retraccin de la lengua, y la

extensin de la mandbula, son utilizadas como sinergia con la extensin cervical. Estos
nios desarrollan un acortamiento en estos extensores y pierde el rango de movimiento en
la columna cervical superior hacia la flexin y el control de los ojos en todos los

28
cuadrantes es difcil. El control graduado de la mandbula y la lengua son severamente
comprometidos.

La diferencia entre el nio con hipertona que utiliza la mirada hacia arriba
(mirada visual ascendente), la retraccin de la lengua y la extensin de la mandbula, con
respecto al nio con hipotona que tambin realiza esto, son:
El nio con hipertona usa ms de una posicin intermedia de la cabeza en
extensin, teniendo que estabilizarla all con actividad muscular. Por el contrario,
el nio con hipotona solo dejar caer hacia atrs o adelante la cabeza en contra de
la columna vertebral o el trax. Por consiguiente, aunque el nio con hipertona
alongu demasiado la musculatura infrahioidea, probablemente no la sobre-
alongu tanto.
El nio con hipertona usa de forma ms activa que el nio con hipotona la
mandbula abierta sostenida (en extensin).
El nio con hipertona frecuentemente puede mantener los ojos con una mirada
hacia arriba (extensin ocular), solo en un cuadrante superior, ya que l a menudo
mantiene la cabeza en extensin hacia un lado preferentemente.

Figura 4.14 a. Este nio con atetosis espstica muestra una leve posicin asimtrica de la
cabeza con extensin cervical mantenida activamente, y los msculos faciales activos y
tensos.

Funcionalmente, el nio con hipertona quien, excesivamente mantiene en

extensin la columna cervical es incapaz de explorar visualmente su medio ambiente. La
percepcin de profundidad no se desarrolla, debido a que los ojos no pueden trabajar
juntos en la visin binocular. El nio podra tener dificultad con la alimentacin , pudiendo
necesitar tubo gstrico para alimentarse. Las habilidades tales como la lectura, el alcance
visual dirigido, y la localizacin de objetos o personas en el medio ambiente estn
gravemente restringidos.

Columna Torcica, Caja Torcica y Extremidades Superiores

Para los nios con cuadriplejia es difcil desarrollar la posicin pronas. Al
intentar elevar la cabeza, ellos deben compensar utilizando una excesiva extensin lo que
impide el uso de sinergias mas complejas, que permitan el enderezamiento sobre los
codos ( para lo cual requiere activar rotadores externos de hombro, pectorales que
permitan el enderezamiento y estabilizadores de escapulas). En lugar de esto, el nio
levanta la cabeza y los brazos, con extensin y rotacin interna de hombro, elevacin de la

29
cintura escapular, y mnima extensin torcica superior, Asiendo imposible el
enderezamiento sobre los codos, Los brazos son utilizados para permitir el control
antigravitatorio de cabeza , haciendo muy difcil el uso de estos para manipular y alcanzar
objetos, tampoco desarrollan la extensin de la Columna dorsal, los pectorales y dorsal
ancho se acortan. Dado que los pronadores cortos, son profundos y presentan una gran
rea de seccin transversal, el antebrazo tiende a la pronacin con flexin de codo. La
mano continua con flexin de mueca y desviacin cubital, flexin de dedos y flexin y
aduccin del pulgar.

Figura 4.15. Este bebe de 4 meses levanta

su cabeza por medio de empuje de sus
brazos contra el piso. Hombros estn en
protarccin y rotacin interna.

La respiracin esta comprometida porque la caja torcica permanece elevada con

las costillas posicionadas en una estructura rgida. La columna dorsal continua en cifosis lo
que contribuye a colocar peso en el diafragma cuando el nio est sentado, deteriorando
la respiracin.

Tronco Inferior
El nio con cuadriplejia a menudo sostiene la actividad muscular con los msculos
que son ms superficiales, es decir los que cruzan ms de una articulacin y/o que estaban
acortados funcionalmente desde el nacimiento. Adems, los msculos posturales del
tronco, a menudo estn dbiles e inactivos.

Siendo la sinergia ms fcil de utilizar es flexin de cadera con una extensin

lumbar , especialmente cuando est en posicin prona o supina. Los erectores espinales
cruzan muchas articulaciones y son msculos superficiales, de tal manera que pueden ser
fciles de reclutar, produciendo extensin lumbar ms fcil que la extensin torcica, en
cambio los extensores posturales profundos como los msculos multfidos y los
rotadores que producen una mantenida y controlada extensin y rotacin no logran ser
activados. Tampoco utilizan los msculos abdominales los cuales son posturales por
naturaleza. Adems los flexores de cadera estn acortados funcionalmente desde el
nacimiento y son gruesos en rea de seccin transversal, de est manera pueden ser
msculos fciles para ser activados.

Otra sinergia fcil para el nio es reclutar la flexin en el plano sagital. Los nicos
msculos en el grupo abdominal que el nio con cuadriplejia es capaz de activar es el recto
abdominal. Este msculo trabaja en el plano sagital y produce una flexin de la columna
torcica, especialmente cuando el nio est sentado. Este nio estabiliza el tronco en
flexin con los pectorales y los rectos abdominales, El nio con cuadriplejia puede mostrar

30
 Figura 4.19. Este nio muestra una posicin tpica que un nio con cuadriplejia
asume flexin de cadera con extensin lumbar

extensin lumbar en prono y supino, pero muestra flexin a travs de la columna lumbar
cuando est sentado.

Figura 4.20. Para equilibrarse en sedente. Tracciona fuerte

con sus msculos pectorales y recto abdominal para traer su
centro de masa hacia delante. Sus isquiotibiales tambin
traccionan fuerte, causando que sus caderas se extiendan,
moviendo su pelvis en una inclinacin posterior llevan el CG
hacia atrs de su base de sustentacin, activando los
flexores de cadera que levantan sus muslos fuera de la
colchoneta y contribuyen a la inclinacin plvica posterior y
que el nio tiene a caer hacia atrs

Cintura Plvica y Extremidades inferiores

Es aqu donde existen diferencias notorias entre el nio con cuadriplejia y el nio
con hipotona. El nio con cuadriplejia tiene muchos problemas en la funcin que se inicia
en esta rea del cuerpo. Recuerde que la pelvis y las piernas en el desarrollo normal estn
consideradas para ser usadas como una base de soporte suficiente que permitan una
variedad de posiciones. El nio con cuadriplejia tiene graves problemas en todos estos
roles del cuerpo inferior. Una de las principales razones es la sobre actividad sostenida de
muchos de los msculos de la cadera, especialmente los flexores, aductores y alguno de los
rotadores internos. La causa de que sean estos musculos, se debe probablemente a:

1.- Son largos y poseen un rea de seccin transversal extensa comparados con sus
antagonistas el glteo mayor y medio y los rotadores externos pequeos.

31
2.- Los flexor, aductor e isquiotibiales presentan inserciones tendinosas fuertes.

3.- Los flexores estn acortados desde el nacimiento.

4.- Los aductores y los isquiotibiales mediales incluyen algunos msculos biarticulares,
mientras que los glteos y los rotadores externos son mono articulares.

5.-Los flexores, aductores e isquiotibiales mediales tienen un brazo de palanca ms largo.

Por lo tanto, puede ser que la fisiopatologia(las lesiones) que causan la cuadriplejia podra
permitir que cualquiera de los msculo de la cadera est sobre activo, pero debido a que
los flexores, aductores e isquiotibiales mediales presentan ms caractersticas que los
habilitan para expresar dicha sobre actividad, ellos pronto predominan por sobre sus
antagonistas. Existiendo una flexin, aduccin y rotacin interna, estableciendo en el nio
una temprana dislocacin de la cadera, lo cual adems compromete el alineamiento, la
movilidad y el desarrollo de los ngulos de los huesos de la articulacin de la cadera.
Funcionalmente esta posicin resulta en una base de soporte muy angosta, movilidad
limitada, acortamiento y contractura de los msculos sobre activos, debilidad e inactividad
de los antagonistas.

Para el nio con cuadriplejia es muy difcil controlar la posicin bpeda por la
inactividad del tronco y por presentar una angosta e inmvil base de sustentacin,
contracturas y huesos mal alineados.

Figura 4.21 Existe un angosta base de

sustentacin. Dficit en el balance con una
alteracin del traslado de peso. En el tratamiento
en nios con hipertona, un excelente punto de
partida para cumplir las metas funcionales es
manejar el alineamiento consiguiendo una base
de sustentacin ms ancha.

Estrategias Generales de Tratamiento

Primero debemos identificar las metas funcionales fijadas en conjunto con el
paciente, la familia, el nio y el terapeuta observar la postura del nio en las posiciones y
movimientos que el necesitar hacer para cumplir la meta. Observe primero la base de
sustentacin. En nios con cuadriplejia hipertnica, la base de sustentacin a menudo es el
mayor obstculo para el xito en el aprendizaje del control antigravitatorio y las posturas
independientes. Primero, trabaje para obtener una mejor alineacin y mayor rango de
movilidad articular luego facilitar el control activo del tronco y el movimiento de las
extremidades sin tanta rigidez.

32
 En nios que no presentan control de cabeza o de tronco debemos observar la
movilidad y alineacin de cabeza y tronco. A menudo, los nios con cuadriplejia
hipertnica necesitan asistencia para mejorar el control de msculos posturales en el
tronco, mientras simultneamente deben disminuir la activacin de la musculatura
superficial del tronco y extremidades. Las tcnicas que gradan la actividad muscular ms
selectivamente, como la vibracin manual, la cual tiende a inhibir la actividad sostenida
del msculo puede ser usado en msculos sobre activados, mientras que la aproximacin
articular en posicin alineada puede permitir facilitar contracciones isomtricas
alrededor de la articulacin que necesita activarse.

Estos nios se mueven en el plano sagital. Por lo tanto debemos facilitar los otros
planos de movimiento, debemos conseguir rotacin del tronco para lo cual comenzamos
con extensin torcica. Esta extensin torcica con rotacin permite la respiracin ms
profunda y facilita el control de cabeza en posicin vertical. La extensin torcica con
rotacin lo prepara para mover las extremidades superiores con una menor elevacin
escapular.
No debemos olvidar que es importante el trabajar la movilidad, por que el ROM es
limitado porque la actividad muscular es pobre con escasa amplitud y movilidad..

33
 Figura 4.24. La terapeuta alinea la extremidades inferiores del
Figura 4.25. Para ayudar al nio a cambiar de posicin sedente a
nio. Aplica traccin a la articulacin de la cadera y luego aplica
bpedo primero se ubica los pies del nio en una mejor posicin.
una suave fuerza para extender y rotar externamente las caderas
Se puede facilitar la actividad del tronco inferior. Adems la
del nio. Mientras el nio mantiene extendidas sus caderas , se
terapeuta usa sus antebrazos para dar presin a travs de las
facilita el desplazamiento del CG a distal, facilitando la elevacin
piernas y talones lo que ayuda a la nia a mantener el contacto
activa de la cabeza para mirar alrededor. La atencin visual le
con la superficie y gua la transferencia de peso cuando ella la
ayuda a lograr control postural. La terapeuta puede trabajar
levante.
eventualmente llevando al nio hacia una posicin ms vertical;
para estimularlo a conseguir extensin activa de extremidades
inferiores y control de tronco.

Figura 4.29. Esta nia esta trabajando activamente

con fijacin visual en un juguete usando extensin y
rotacin torcica activa asistida desde el tronco
elongando el dorsal ancho. La terapeuta aplica fuerza
hacia abajo en la parrilla costal con su mano derecha
mientras asiste la extensin y rotacin torcica.

Figura 4.30. la terapeuta asiste a la extensin de cadera de su

pierna izquierda. Rota el tronco de la nia hacia la derecha y
cuando este en extensin torcica ubica la pierna derecha de
la nia contra la pelota con flexin, abduccin y rotacin
externa de la cadera. Esto ayuda a la nia a sostener su tronco
erguido y a trasladar peso a izquierda, y permite evitar la
extensin lumbar excesiva cuando la cadera est extendida,
principalmente cuando existe acotamiento de flexores de
cadera.

Una vez que hemos logrado una mayos control postural de tronco, facilitamos los
movimientos funcinales como transiciones tales como rodar, ir y salirse del sedente,
ponerse de pie.

34
 Figura 4.37. Este nio trabaja armando un rompecabezas. Su
terapeuta lo gua llevndolo hacia una rotacin torcica hacia la
derecha. Con rotacin y extensin de trax, el soporte de peso de la
extremidad superior sobre el brazo derecho, es ms fcil. La
terapeuta sostiene su codo derecho para asistir el grado de flexin y
extensin y para que el tenga ms control. Luego ya con menos
peso sobre su brazo, el nio consigue mover su brazo izquierdo y su
tronco.

Mientras el nio y la terapeuta trabajan, debern cuidar asegurar una buena

alineacin de todos los segmentos del cuerpo para el uso ms eficiente de la habilidad de
iniciar, apoyar y terminar la actividad muscular.

HEMIPLEJIA CONGENITA

Posturas Clsicas y Estrategias de Movimiento

Cabeza, Cuello, Lengua y Ojos
El nio con hemiplejia muestra un uso asimtrico de los msculos extensores
cervicales. Esto produce una posicin asimtrica de cabeza. La tensin muscular es a
menudo ms fuerte en el lado hemipljico porque la lesin provoca una sobreactividad
mantenida de este lado. Como consecuencia de esto, la cabeza y los ojos son orientados
lejos del lado afectado y el nio mueve su cabeza usando una extensin y flexin lateral de
cabeza no se encuentra en lnea media. La movilidad de la lengua dentro y fuera de la
boca puede mostrar asimetras, con el lado hemipljico menos mvil.
Adems de esto, hay deterioros de la percepcin que orienta la cabeza lejos del
lado hemipljico. Puede existir una hemianopsia. Con lo cual el nio no recibe informacin
del lado hemipljico . Adems, puede existir tambin una diferencia en la percepcin de la
informacin tctil y propioceptiva entre las dos hemicuerpos, estando ms alterado en el
lado hemipljico por lo que orientara su atencin hacia ese el lado sano.

Figura 4.70. Este nio con hemiplejia izquierda est

posicionado con una leve extensin asimtrica de la
columna cervical con un acortamiento hacia la
izquierda. El mira hacia la derecha y solo puede ser
capaz de mirar hacia la derecha con ambos ojos.

35
Columna torxica, Costillas y Extremidades Superiores

A menudo, la columna vertebral muestra asimetras y un ligero aumento de la

flexin por la asimetra del uso de EESS existe un dficit de la extensin torcica. La
columna vertebral puede seguir a la cabeza para sostenerla con una extensin exagerada,
en donde los tendones de la musculatura superficial del tronco del lado afectado estn
acortados. Con lo cual existe una elevacin del complejo de hombro con extensin y
rotacin interna de este, una flexin de codo, pronacin de antebrazo y la mano
empuada. Esta tendencia hacia la flexin lateral de columna, con la concavidad hacia el
lado hemipljico, trae consigo una escpula elevada, y una fuerte contraccin de los
msculos superficiales del tronco, especialmente el erector espinal y el latsimo del dorso.
Este lado del cuerpo soportar poco peso sobre la extremidad superior, por lo cual a
menudo es mantenido lejos de la superficie.

La ES (extremidad superior) del lado no hemipljico tambin se ve afectada en su

desarrollo de control. Esto se da por la carencia del desarrollo de la extensin y rotacin
torcica completa, por la alteracin de la transferencia de peso desde un brazo al otro ,
ausencia de actividades bilaterales en lnea media. El brazo del lado no hemipljico puede
mostrar dificultades en la estabilidad escapular, en el uso de la musculatura del manguito
rotador, en la estabilidad de la articulacin de hombro, en el alcance y prensin y deficit en
el desarrollo de actividades bimanuales.

Casi todos los nios con hemiplejia evitan la posicin de cuadrupedia porque
requiere un cierto control, rango de movimiento y sensibilidad en el brazo hemipljico.

Figura 4.72. Este nio con hemiplejia muestra una sutil

asimetra en la posicin de la columna. Su brazo del lado
hemipljico muestra una elevacin del complejo del
hombro con una extensin de hombro. Su tronco
inferior esta acortado hacia la izquierda tal como su
columna cervical

Funcionalmente, el nio con hemiplejia tiene muchas limitaciones. Estos nios

tienen un uso unilateral casi exclusivo alcanzando y manipulando cosas. Por muchas
razones el nio es extremadamente resistente a aprender cualquier funcin con el brazo
hemipljico, entre ellas. Primero, el otro brazo trabaja bien, lo suficiente para que el nio
aprenda a hacer muchas cosas. Adems, estos nios a menudo suelen ser extremadamente
habiles usando un brazo y la boca o el mentn como si fuera el otro brazo para tomar
juguetes y jugar con ellos. Ellos no ven la necesidad de aprender a hacerlo de otra forma.
Segundo, el brazo hemipljico del nio esta a menudo muy deteriorado en relacin a la
sensibilidad, por lo que aprender destrezas con este brazo es difcil incluso si el nio en su
rea motora no se encuentra tan afectado. Aunque los nios no pueden usar ninguno de
sus sistemas sensoriales de forma adecuada para discriminar, incluyendo el sistema tctil,
ellos a menudo muestran una extrema sensibilidad y evitan el uso de esa extremidad.

36
Cualquier mensaje tctil es percibido como una amenaza, por lo que lo aleja de l. Esta
puede ser una de las mayores razones del porque en el tratamiento de nios con
hemiplejia es tan difcil.

Si logran arrastrarse en prono, arrastran el lado hemipljico de su cuerpo, y con el otro

lado traccionan fuerte para avanzar.

Tronco Inferior:

En nios con hemipleja, el tronco inferior a menudo sigue la postura del rea
torcica. Mostrando asimetra ya que el lado hemipljico esta acortado, con la pelvis
elevada y rotada hacia atrs. Se presenta con frecuencia una fuerte contraccin y
acortamiento del erector espinal, latsimo del dorso y cuadrado lumbar, los cuales
sostienen la postura. La columna lumbar se encuentra generalmente en extrema
extensin, especialmente en la columna lumbar alta, esto es similar a lo que se produce en
nios con diplejia, pero en nios con hemiplejia se suma una asimetra con flexin lateral.
Esto sita a toda la columna en una posicin que no facilita la rotacin activa pero produce
un cierto grado de rotacin pasiva, manteniendo el hemicuerpo plejico hacia atrs. La
extrema extensin de la columna lumbar tambin inhibe el uso de los msculos
abdominales y de los estabilizadores de tronco inferior.

Figura 4.73. Este nio de 4 aos con hemipleja derecha muestra un rango extremo
de extensin de la columna toracolumbar. En esta postura posee un acortamiento
en el lado derecho del tronco a nivel del msculo latsimo del dorso y cuadrado
lumbar. Su tronco inferior (bajo el nivel de escpulas) esta rotado levemente hacia
la izquierda. Desde esta posicin, sus msculos abdominales se encuentran
elongados.

En sedente, el nio con hemiplejia tiene dos opciones. Puede, por una parte,
colapsar en flexin lateral hacia el lado hemipljico, por lo que el peso se ira hacia esa
direccin. Esto se ve mas en nios que presentan menos control de los extensores de
tronco y en quienes tienen disfuncin sensorial. La otra opcin es elevar la pelvis del lado
hemipljico, sosteniendo fuertemente esta elevacin, trasladando ms peso hacia el lado
no hemipljico.

Los nios con hemiplejia a menudo encuentran un rpido y eficiente mtodo para
moverse sobre el suelo antes que aprender a caminar, siguiendo todas las reglas del no
uso del brazo hemipljico y la asimetra de la columna. En sedente, estos nios cargan el
peso sobre la cadera no hemipljica, situando su mano no hemipljica sobre el suelo.
Logrando avanzar en esta posicin empujando con su mano y pierna del lado no
hemipljico.

37
Funcionalmente el nio tiene limitaciones con respecto a la habilidad de usar el tronco
inferior. Porque la biomecnica y control neuromuscular es anormal, y esto hace que el
centro de gravedad no sea controlado. El control es sustituido por compensaciones en
otras partes del cuerpo. Esto aumenta el gasto energtico y usualmente aade problemas
al cuerpo ya pobremente alineado.

La Cintura Plvica y Extremidades Inferiores

La pelvis se mantiene siempre asimtrica en al menos dos planos. En el plano

coronal la pelvis esta elevada en el lado hemipljico,. En el plano transverso la pelvis esta
rotada, con el lado hemipljico hacia atrs. Estas asimetras causan una dismetra de las
EEII, con el lado hemipljico ms corto porque la pelvis de ese lado se encuentra elevada.
Adems, puede que exista una diferencia real del tamao seo debido al crecimiento
asimtrico de piernas y cintura plvica. Al incorporarse al bpedo se observan patrones
compensatorios como son
1.-

Figura 4.75. Este nio con hemiplejia posee una fuerte rotacin
interna de cadera junto con una leve flexin de esta, con flexin de
rodilla y flexin plantar de tobillo. La elevacin plvica de su lado
izquierdo causa que la izquierda sea mas corta funcionalmente. La
flexin de cadera y rodilla aumenta este acortamiento. Su flexin
plantar, a pesar del uso de una OTP, es una compensacin parcial del
acortamiento de la pierna, con el fin de alcanzar el suelo.

2.-

Figura 4.76. Este nio de 2 aos con hemipljia derecha est de

pie con extensin lumbar, leve flexin de cadera, hiperextensin de
rodilla y flexin plantar. La hiperextensin de rodilla es el resultado
de la sobreactividad y tensin del gastrocnemio el cual cruza
posteriormente la articulacin de rodilla. Si el nio descarga el
peso en la yema de los ortejos y no apoya el taln la
hiperextensin de rodilla podra no ocurrir.

38
Estrategias Generales de Tratamiento
Los nios con hemiplejia son siempre un desafo a tratar porque ellos a menudo
pueden hacer mucho por ellos mismo y no ven que exista dificultad en lograr muchos de
sus objetivos Casi todos los nios con hemiplejia aprenden a caminar por ellos mismos ya
sea que reciban terapia o no. Casi todos los nios con hemiplejia tienen severos deterioros
y discapacidades que involucran el uso de la mano.
A causa de la marcada asimtrica en el control neuromuscular y percepcin
sensorial, los nios con hemiplejia desarrollan una gran anormalidad en la percepcin del
esquema corporal. Hay una alteracin de la sensibilidad en el lado no hemipljico tanto
motora como sensorialmente. Por lo tanto, debemos trabajar manteniendo una correcta
alineacin de cabeza y tronco.

Figura 4.78. En algunos nios con hemipljia, se necesita

mucho trabajo para hacer que orienten la visin y tengan una
posicin simtrica de cabeza. Aqu, el terapeuta del nio
corrige sutilmente la rotacin y flexin lateral asimtrica lo
cual facilita la fijacin de la mirada en la lnea media.

Figura 4.79 La terapeuta ayuda al nio a dar pasos. El

terapeuta facilita deprimiendo la parte baja del tronco del
nio y asiste la extensin de cadera. Ella tambin asiste en
grado leve la rotacin de tronco que acompaa cada paso (la
leve rotacin de la espina torcica baja va hacia la derecha
cuando el nio da el paso con su pie izquierdo).

La rotacin activa de tronco es necesaria hacia ambos lados para lograr movimientos de
los miembros iguales y recprocos, y es la base para la disociacin de los miembros.

Figura 4.80. El nio trata de alcanzar algo El

terapeuta facilita la extensin activa de
tronco con rotacin. La rotacin de tronco es
un componente esencial en la disociacin
activa de los miembros.

39
 Figura 4.81. Recibir el peso en los brazos, es
usualmente ms fcil de facilitar cuando la
columna torcica est asistida primero en
extensin y rotacin.

Figura 4.82. La terapeuta del nio

ayuda a rotar el tronco, as ella
transfiere el peso a su extremidad
inferior hemipljica.

Figura 4.83. Este nio es capaz de rotar

activamente cuando su terapeuta lo pone
con ambas manos en el baln. Su terapeuta
puede ayudarlo a moverse con una
extensin de cadera en su pierna izquierda y
una parte del peso de su cuerpo es
soportada por el baln.

Ambos lados del cuerpo deben ser tratados de acuerdo a sus necesidades. El lado
hemipljico necesita elongacin de msculos acortados e inhibicin de msculos
mantenidos en contraccin para preparar a los movimientos. Este lado tambin necesita
organizacin, entrada sensorial tocando con presin firme y estable y atencin visual para
que el lado aprenda nuevos movimientos.

Sin embargo, el lado no hemipljico tiene necesidades: frecuentemente la escpula

en este lado, no se encuentra estable en la parrilla costal; el tronco no rota fuera de este
lado, la cadera no es controlada bien por los abductores y extensores; y la mano no
experimenta actividades bilaterales o bimanuales. Los grados de movimiento en general
son defectuosos o carentes en ambos lados

40
 DIPLEJIA

POSTURAS TIPICAS Y ESTRATEGIAS DE MOVIMIENTO

Cabeza, cuello, lengua y ojos

Existe grandes diferencias entre los pacientes con diparesia en el control de

cabeza, cuello, lengua y ojos. Aquellos que tienen un mayor compromiso del cuerpo
superior desarrollan el control de esta zona en forma similar a los nios con cuadraplejia.

En nios cuyo compromiso del cuerpo superior es menor, es comn ver que estas
zonas del cuerpo desarrollan tempranamente su control y coordinacin normales.
??Excepto el correcto control visual, muchos nios presentan dificultad para coordinar la
visin o dificultad de trabajar movimientos con los ojos juntos, existiendo problemas de
estrabismo, los problemas visuales aumentan cuando las alteraciones del cuerpo inferior
son ms evidentes.

En nios que no han presentado alteracin en el control del cuerpo superior, este
se puede comprometer cuando el nio necesita usar su cuerpo inferior como base de
soporte y como un lugar de estabilidad para iniciar un movimiento, como no lo controla el
nio frecuentemente aprende a usar su cabeza para tratar de iniciar cambios de peso , la
cabeza puede ser mantenida en una alineacin anormal debido a: 1.- El tronco inferior esta
anormalmente alineado. 2.- Existe un pobre control de la visin

Figura 4.46 . Este nio de 10 aos usa la flexin torcica y el

adelantamiento de cabeza para ver lo que escribe. Sus caderas
estn aducidas y rotadas internamente, y se mantiene firme
en esta posicin junto al esfuerzo de escribir. De pie mantiene
su cabeza erecta y su columna dorsal superior extendida.

41
COLUMNA DORSAL, PARRILLA COSTAL Y EXTREMIDADES
SUPERIORES.

En los nios con diplejia, estas reas de su cuerpo se desarrollan de diferentes

formas. Algunos desarrollan el traslado de peso de sus extremidades superiores de un
modo similar a los nios con desarrollo normal, la diferencia es que los nios con dipleia
mantienen la elevacin de los hombros (retraccin de hombros), con el objetivo de usar
los msculos ms superficiales. Muchos nios con diplejia muestran una fuerte extensin
torcica superior pero una cifosis del rea torcica baja. La retraccin de hombros,
siempre afecta la alineacin del serrato anterior y el romboides, haciendo por esto sean
menos eficiente en la estabilizacin escapular. Esta cifosis ademas impide el completo
desarrollo de la rotacin de tronco .

Algunos nios con dipleja tienen mayor compromiso del tronco y tienden a
mantener una mayor flexin en sus extremidades superiores. Siendo su tronco y parrilla
costal muy similar a la de nios con cuadriplejia. La extensin torcica baja da la
estabilidad para lograr la elevacin de los brazos, permite el sedente erecto, y se requiere
para trasladar eficientemente el peso, utilizando el tronco inferior. Esto a menudo son
habilidades con las cuales los nios con diplejia tienen una gran dificultad.

Figura 4.49. Sentada en W que es una opcin que muchos nios

con diplejia usan. Esta sentada con caderas flectadas, aducidas y en
rotacin interna les proporciona una base ms amplia de apoyo que
cuando ellos utilizan la misma flexin de caderas en el sentado largo.
Observando cuidadosamente, el terapista nota que su postura
sedente incluye flexin dorsal y lumbar con excesiva extensin
cervical. La incapacidad de mover el tronco bajo y las extremidades
inferiores en esta posicin limita la bsqueda visual, por lo que el
nio usa la extensin cervical solamente.

Funcionalmente los problemas que resultan por una incompleta extensin y rotacin de la
columna dorsal son: flexin y rotacin externa incompleta de los hombros, falta de
extensin de codos, de supinacin de antebrazos, de extensin de los dedos y de la
mueca. Los problemas tambin aparecen y progresan cuando el tronco superior y las
extremidades trabajan para compensar lo que el cuerpo inferior no puede hacer. Po
ejemplo Las vrtebras dorsales pueden aumentar su flexin por el aumento del trabajo de
pectorales y rectos abdominales para empujar el centro de masa hacia adelante cuando las
caderas son incapaces de hacerlo en posicin sedente o de pie.

42
 Tronco Inferior

Aunque los nios con dipleja pueden variar en el uso de su tronco y sus
extremidades superiores, el tronco inferior es similar en la mayora de los nios .Ellos
utilizan para controlar su tronco superior los extensores lumbares superficiales junto con
los flexores de cadera como musculatura primaria. Existiendo un pobre uso o ninguno de
la musculatura abdominal , estos msculos no entregan soporte para la respiracin ni
controlan el desplazamiento del centro de gravedad. Tambin es pobre el uso de los
extensores de cadera principalmente el glteo mayor como motor primario en la
extensin de cadera y control de ella en cualquier posicin.

Especialmente en prono y bpedo la columna lumbar superior alcanza el rango

final de la extensin mientras las caderas estn flexionadas. Los msculos abdominales
estn sobre elongados aumentando la debilidad de estos grupos. Esta extensin de la
columna lumbar superior puede ser tan severa que el nio desarrolla una movilidad
anormal, usualmente desde la columna dorsal baja hasta la columna lumbar alta. Una de
las razones es la biomecnica de las facetas articulares las cuales cambian abruptamente
de plano alrededor de T12 desde el plano frontal al sagital. Otra razn es que las
inserciones del diafragma y del psoas iliaco influyen sobre la columna lumbar alta, la cual
es traccionanda hacia la extensin mientras los msculos se acortan y mantienen las
contracciones en rangos intermedios.

Figura 4.51. Note el cambio en el plano de orientacin de

las facetas articulares en T12. La faceta de la columna
dorsal esta orientada bsicamente en el plano frontal,
posibilitando la rotacin como principal movimiento. Las
facetas en la columna lumbar se orientan bsicamente en
el plano sagital, facilitando los movimientos de flexo
extensin.

Figura 4.52. El tendn central del diafragma se inserta en los

cuerpos de la vrtebras lumbares, mientras el psoas mayor se
origina lateralmente en los cuerpos vertebrales (el psoas tambin
se mezcla con una porcin del diafragma). Estos msculos a
menudo estn tensos y muy activados en los nios con diplejia,
contribuyendo con otro factor de la excesiva extensin lumbar.

43
 La mantencin de la columna lumbar en hiperextensin impide biomecnicamente
la rotacin de la columna. Por lo tanto el nio mueve el tronco solo en patrones de flexo-
extensin lo que inhabilita mas tarde el uso de los msculos abdominales oblicuos y los
intercostales para el control de la parrilla costal y del tronco inferior.

Algunos nios para suplir la falta de actividad del tronco inferior y musculatura de cadera
usan la flexin lateral con el objetivo trasladar el centro de gravedad.

Figura 4.54 Este nio dipljico de 5 aos

esta pateando la pelota con su pie
derecho. Cambia el peso a su extremidad
inferior izquierda preparando la patada, el
flexiona lateralmente su tronco hacia al
izquierda (traslada su tronco superior
sobre su tronco inferior). Esto indica una
probable deficiencia de los abductores de
cadera para dar la estabilidad

La cintura plvica y extremidades inferiores

Las extremidades inferiores muestran sinergias limitadas para su funcin;

frecuentemente los pacientes presentan alteraciones en la coordinacin de co-contraccin
e inhibicin reciproca presentando una excesiva cocontraccin; existe dificultad para
terminar una actividad muscular. Estos daos se ven en menor grado en el cuerpo
superior. Las caderas estn casi siempre en flexin, aduccin y rotacin interna con una
pequea oposicin efectiva de sus antagonistas, lo que predispone a los nios a displasias
de caderas, subluxaciones o luxaciones tempranas. Esta posicin reduce la base de
sustentacin en todas las posiciones, lo cual provoca que el aprendizaje del control vertical
del tronco sea ms difcil.

Los isquiotibiales medios son los msculos que son responsable de rotacin
interna de cadera. Ellos tambin flexionan las rodillas. Por lo tanto es frecuente ver a nios
con algn grado de flexin de rodillas en todas sus posturas. Otros nios con dipleja
muestran sus rodillas rgidamente extendidas, en ellos observamos que sus caderas estn
en flexin con menor rotacin interna. Es con est postura que el recto femoral puede
generar una fuerte influencia como un flexor de cadera y extensor de rodilla.

En ambos casos los tobillos adoptan una posicin de flexin plantar por una
combinacin de factores. Los flexores plantares son un grupo de msculos que tienen una
gran rea de sesin transversal comparados con sus antagonistas. Tambin el msculo
gastrognemio es un msculo biarticular, y su antagonista primario, el tibial anterior, no lo
es. En suma, los nios con dipleja casi siempre encuentran un modo de pararse con ayuda,
y tanto la fuerzas de reaccin del suelo como la necesidad de equilibrio, predisponen al
uso de los flexores plantares .

44
 Muchos nios con dipleja elijan el sedente en W como la nica forma en que
pueden sentarse en el suelo logrando una amplia base de sustentacin. Frecuentemente es
la nica forma en que el nio puede sentarse en forma estable con las manos libres para
jugar.

Recuerde que estas sinergias no estn nicamente limitadas por el dao primario.
Por ejemplo, el dao neuromuscular primario influye en que la cadera asuma una fuerte
flexin, aduccin y rotacin interna. En esta posicin, el abductor de la cadera esta con una
mala alineacin para una efectiva contraccin que logre estabilizar la cadera
lateralmente. La flexin, aduccin y rotacin interna trabajan sin oposicin lo que deforma
la cadera de un modo que adems compromete la funcin del abductor (Arnold, Komattu y
Delp, 1997; Cornell, 1995). Entonces el nio tiene que compensar, usualmente con un
desplazamiento del peso del cuerpo superior, para sustituir la deficiencia de los
abductores de cadera. Con el tiempo, la percepcin de cmo trasladar el peso se hace
familiar con la prctica y es difcil modificar este patrn con ciruga o por la terapia. El
nio no conoce una forma diferente de desplazar su peso, incluso si esto es ms eficiente
energticamente.

Estrategias Generales De Tratamiento

Hay dos reas que son el objetivo en el tratamiento de nios con dipleja con el objetivo de
lograr mayores habilidades. Una es conseguir estabilidad en el tronco inferior con ms
opciones de sinergias. Por lo tanto, trabajar para lograr actividad en los msculos
abdominales manteniendo el tronco en posicin de extensin. Esta es la forma en que la
musculatura abdominal trabaja funcionalmente para la mayora de las habilidades -el
tronco debe estar activo o mantenido en extensin para estabilizar la columna antes de
que los msculos abdominales puedan activamente estabilizar anteriormente el tronco
inferior (Bly, 1994), lo que permite que el tronco inferior trabaje en armona con el tronco
superior

Es importante mantener la base de sustentacin con una adecuada alineacin y

esto a su vez es fundamental para activar el tronco inferior.

Figura 4.67c. Esta nia esta trabajando para

aprender a saltar desde el suelo. Cuando
intenta saltar ahora, ella rota internamente
sus caderas y an no tiene suficiente fuerza
en sus flexores plantares. Su terapista asiste la
flexin plantar activa rotando externamente
su cadera y ayudndole a elevar parte de su
peso corporal. Ella tambin rota
externamente la otra cadera para ayudarle a
la nia a usar sus glteos para extender las
caderas.

45
 CAPITULO V
NIOS CON ATETOSIS
FISIOPATOLOGA.
Los nios con atetosis , tiene un dao en los ganglios basales,
principalmente debido a asfixia perinatal o ictericia severa (Yokochi, Shimabukuro,
Kodama, y Hosoe, 1993). En algunos nios con atetosis el putamen, que es parte de
los ganglios basales, muestra dao al examen. (Foley, 1992; Rutherford, Pennock,
Murdoch-Eaton, Cowan y Dubowitz, 1992). Los ganglios basales son
particularmente vulnerables a la hipoxia. El tlamo tambin puede estar daado en
algunos nios con parlisis cerebral (PC) atetsica. La mayora son nacidos de
trmino, aunque estos bebs muchas veces tienen bajo peso al nacer, sugiriendo
que las lesiones pueden ocurrir durante el embarazo debido a una hipoxia crnica
ms que por eventos traumticos durante el nacimiento (Foley, 1992). Es decir la
asfixia en el nacimiento puede ser una expresin de problemas que ya existan.

La atetosis es menos comn que los nios con hipertona. Sin embargo, hay
un nmero significativo de nios quienes tienen ambos, hipertona y atetosis,
porque el dao en el SNC es ms difuso. Los problemas de movimiento presentes
en la atetosis son variados y depender de que parte de los ganglios basales y
tlamo se encuentre daado. Primero es importante definir los siguientes
trminos:

Atetosis: es una condicin en que hay sucesin constante de movimientos

involuntarios lentos, retorcidos de flexin y extensin, pronacin y supinacin, de
los dedos y manos y algunas veces de dedos y pies. Usualmente causada por una
lesin extrapiramidal (Diccionario Mdico Stedmans, [Stedmans], 1995).

Corea: movimientos involuntarios, irregulares y espasmdicos de los brazos o de

los msculos faciales a menudo acompaados de hipotona. (Stedmans, 1995).
Presentan movimientos continuos de variada amplitud, altamente complejos,
espasmdicos y diskinticos movimientos que parecen ser bien coordinados, pero
son realizados involuntariamente (Diccionario Mdico Ilustrado Dorlands
[Dorlands], 1994)

Coreoatetosis: combinacin de corea y atetosis.

Distona: es un estado de tonicidad anormal de algunos tejidos (Stedmans, 1995).

Movimientos diskinticos debido a desrdenes en la tonicidad de los msculos
(Dorlands, 1994).

46
Diskinecia: distorsin o dao del movimiento voluntario (Dorlands, 1994).
Presentando movimientos involuntarios. Trmino usualmente utilizado en
relacin a varios desrdenes extrapiramidales (Stedmans, 1995).

Los nios con atetosis presentan un desorden del control voluntario y

presencia de movimientos involuntarios complejos.

Daos En Pc Atetsica
Sistema Neuromuscula.

reflejos

Los nios con atetosis pura muestran los reflejos de los tendones profundos
disminuidos.

Dificultad Con La Contraccin Muscular.

Los nios con atetosis presentan problemas en el inicio y trmino de la

contraccin muscular. Los problemas incluyen dificultad para iniciar los
movimientos porque los antagonistas estn demasiado activos, lo que aumenta con
el esfuerzo. Algunos nios con atetosis mantienen la musculatura en actividad
demasiado tiempo, mientras que otros no pueden mantenerlo suficientemente
para completar una tarea.

Sistemas Sensoriales
El nistagmos puede estar presente como un problema en el seguimiento de los
objetos. La visin hacia arriba se aprecia como dao primario (Foley, 1983), pero
tambin puede haber un dao secundario similar en otro nio con PC que usa la
visin hacia arriba para asistir el levantamiento de la cabeza.

Figura 5.1 Nio de 10 aos con atetosis

compensa la elevacin de la cabeza con la
extensin cervical, mandbula y ojos. Despus
que comienza a levantarse desde una postura
asimtrica, sus ojos no solo se dirigen hacia
arriba sino que se localizan en el campo visual
derecho superior.

47
 Investigaciones muestran que los nios con atetosis tienen menos sensacin
kinestsica que lo normal (sensacin de movimiento y posicin), aunque este
compromiso es menor que el observado en los nios con hipertona. Clnicamente
se obtiene buenos resultados al tratar a estos nios utilizando informacin
kinestsica. Ellos con frecuencia pueden recordar y usar la informacin acerca de
la posicin y graduacin del movimiento despus de mostrar esto junto a seales
verbales y visuales.

Figura 5.2. Las terapeutas hacen presin fuerte en

los antebrazos en la pelota teraputica. El propsito
de esto es ayudar a la nia a que activamente
mueva su cabeza en la lnea media y lleve sus ojos
hacia arriba.

Los nios con atetosis muestran un respuesta exagerada a estmulos tctiles. Los
nios con atetosis a menudo se oponen a los diseos de arns, frulas y sillas de
ruedas que pueden proporcionar contacto intermitente con la piel, ya que ellos se
mueven dentro de ellos o contra ellos. Los nios con atetosis tambin responden
favorablemente al uso de las frulas de Lycra, la cual permite organizar al paciente,
esto porque entrega presin profunda en el sistema propioceptivo y adems
reduce la informacin tctil que causa hipersensibilidad.

Los nios que tienen atetosis causada por ictericia son susceptibles a perder
del odo. Los nios con atetosis tambin pueden responder muchas veces de
ruidos repentinos o fuertes, de manera similar a los nios con hipertona. Muchas
veces las respuestas a sonidos son prdidas imprevistas del control postural.

Sistema musculoesqueltico
Los nios con atetosis probablemente desarrollan menos contracturas que
los nios con hipertona, pero las cuando las desarrollan a menudo son severas.
Los nios con atetosis usan posturas repetitivas y fuertes para intentar mantener
el control de ellos mismos en contra de la gravedad, como se describe en Posturas
tpicas y estrategias de movimientos. Estas posturas tienden a acortar los msculos
y deformar los huesos y articulaciones. Los msculos que tienden a acortarse
incluyen al pectoral, extensor cervical superior, el dorsal ancho, elevador de la
escpula, recto abdominal, intercostales, pronador del antebrazo, flexor de la
mueca y dedos, extensor y abductor del pulgar, dorsiflexores del tobillo,
evertores del pie, y flexores de los dedos del pie.

48
 Los nios con atetosis tambin desarrollan reas de excesiva movilidad o
de elongacin de la musculatura. Las ms comnmente vistos son:

Inestabilidad de la mandbula con la posible de deformidad de la

articulacin tmporo-mandibular.
Sobre elongacin del msculo infrahioideo.
Inestabilidad de la mdula cervical (descrito en detalle en la pgina 148)
Inestabilidad o dislocacin de la articulacin del hombro en cualquier
direccin, a menudo inferiormente.
Hiperextensin de codo.
Hiperextensin de la articulacin interfalngica de los dedos y pulgar.
Sobreelongacin anterior de la cpsula y ligamentos de la cadera.
Sobreelongacin de los flexores plantares y inversores de tobillo.
Otros daos secundarios serios que se desarrollan son:

Dislocacin de caderas: no es raro de ver dislocaciones anteriores de

caderas en adolescentes o adultos con atetosis. Esto a menudo es debido a presin
de la espina lumbar y caderas en extensin a menudo desde supino a posicin
sentado, en una posicin de inicio extremadamente asimtrica.
Figura 5.4. 5 aos de edad con hipotona severa y
atetosis presionndose el mismo en supino. Cmo eleva
sus caderas usando extensin de la columna cervical y
lumbar partiendo de una posicin asimtrica, extiende
anteriormente la articulacin de caderas. Si repite este
movimiento por aos, especialmente si es extensin, se
favorece fuertemente ms asimetra, el poda
eventualmente dislocarse anteriormente una cadera o
ambas.

Inestabilidad de la columna vertebral cervical: como resultado de

movimientos excesivos o anormales de la cabeza a lo largo de los aos , puede
desarrollarse un mal alineamiento, estrechamiento del canal vertebral,
espondilosis, y radiculomielopata de la columna vertebral cervical con el
consecuente riesgo a la vida que esto produce.( Fuji 1987, Harada 1996, Reese,
Msall, Owen, Pictor y Piroski, 1991). Esto usualmente no es visto hasta la adultez.
Estos daos pueden causar cuadriplejia, debilidad muscular, prdida del control
vesical e intestinal, y prdida de las habilidades funcionales.

Cifosis torcica y escoliosis: Los nios con atetosis son los que presentan
cifosis ms severas en comparacin a los otros nios con otros tipos de P.C. Esto es
probablemente desarrollado como postura compensatoria ante la fuerte extensin
cervical y lumbar/de caderas, del nio. Con el objetivo de llevar el centro de masa
de vuelta a la base de soporte en posicin de pie o sentado. Los nios usan la
fuerza de los msculos pectorales y dorsal ancho para ayudarse en la rotacin
internamente y hacer elevacin de hombro y traer la columna torcica en flexin.
El desarrollo de la escoliosis puede ser relacionarse a posicin inestable de la
columna torcica y asimetra severa de posturas y movimientos.

49
 Figura 5.5. De 13 aos con atetosis
con posturas con rangos completos
de extensin lumbar y cifosis
torcica. El apoyo de su cabeza con
activo pliegue del mentn para
asegurar que la extensin lumbar
no lo lleve hacia atrs.

Cambio del hueso hioide y sistema larngeo: por la compresin de la

columna cervical en fuerte extensin, usualmente con asimetra, la superficie
anterior del cuello est sobreelongado. Esto causa que la cabeza est posicionada
en extrema extensin, especialmente en la columna cervical. El msculo masetero
tambin est sobre elongado. El hioideo y el sistema larngeo permanece elevado y
desplazado hacia anterior. La lengua y el sistema larngeo no estn estabilizados
posteriormente con actividad muscular, porque los msculos estn pobremente
alineados. Los nios pueden empujar la lengua en contra del paladar para intentar
estabilizarse, esto compromete la funcin de fonacin y deglucin (Owens,
comunicacin Personal, 1998).

Adulto con atetosis Adulto normal

Figura 5.6b. Al comparar, con el cuadro del adulto con atetosis (Figure 5.6b,
izquierda). La persona con atetosis muestra un estrechamiento en la parte
anterior del cuello. Su lengua est posteriormente elevada en le paladar .Durante
la terapia al alinear la postura llevando la columna cervical a una postura ms
simtrica con flexin, podemos llegar a interferir la capacidad de respiracin del
paciente, ya que se puede bloquear la va area con la lengua retrada y con un
mal apoyo de la musculatura.

Sistema respiratorio
Los nios con atetosis tienen gran dificultades en la coordinacin de
la respiracin, con el inicio de la voz y con la deglucin ellos hablan al final de la
espiracin, les es difcil pronunciar un sonido voluntariamente y a menudo grita

50
cuando desea algo. La respiracin a menudo es arrtmica, y con dificultad en el
control de la exhalacin con la voz.

Posturas tpicas y estrategias de movimiento

Cabeza, cuello, lengua y ojos
Los nios con atetosis pura con frecuencia pueden ser nacidos de trmino,
estos nios son extremadamente hipotnicos en primera instancia,
presumiblemente por algunos episodios de hipoxia o isquemia. Los movimientos
tpicos de la atetosis usualmente no se ven hasta al menos despus del primer ao
de vida.

Los nios con atetosis aprenden a levantar y a sostener su cabeza con una
marcada asimtrica
Figura 5.9. Este nio pequeo est severamente
hipotnico. Hay poca o ninguna actividad de los
msculos posturales de tronco. Los miembros
descansan en contra de la superficie de soporte y son
muy inactivos.

Los flexores cervicales son rpida y forzadamente sobreextendidos, con

extensin cervical asimtrica, especialmente el infrahioideo, y el mal alineamiento
del hioide y comienzo del sistema larngeo.

Los ojos siguen o dirigen el movimiento de la cabeza, fijando la mirada hacia

arriba (ojos en extensin) .Esto significa que los ojos no estn disponibles para el
uso voluntario de ellos, para buscar y explorar informacin.

La extensin de la mandbula (abertura de la boca) a menudo es parte de

esto. La abertura de la mandbula es violenta, completa y asimtrica.

Figura 5.10. Este adolescente abre

violentamente su boca con su cabeza
posicionada asimtricamente.

51
 El nio con atetosis usa fuertemente la retraccin de la lengua, quizs en un
intento de asistir la extensin de cabeza. Clnicamente, esto aparece como
protrusin de la lengua, por lo que para tratar la protrusin de la lengua primero
debemos preocuparnos de la retraccin de esta. Algunos nios con atetosis
aprenden a usar la fuerte flexin cervical para sostener la cabeza arriba o
equilibrar la fuerte tendencia a la extensin.

Columna torcica, jaula torcica, y extremidades

superiores
Los brazos a menudo son colocados en extensin y rotacin interna mxima de
hombros donde las articulaciones son biomecnicamente estables, el codo est
extendido y el antebrazo pronado. Tambin los hombros, pueden asistir el control
de cabeza con fuerte elevacin y rotacin interna de ellos. Esto es til para asistir
el control de cabeza, esto ha sido visto antes en nios con hipo e hipertona, pero
tiende a ser mucho ms pronunciada en nios con atetosis. Cuando cargan peso lo
realizan en el dorso de la mano

Existe una flexin de la columna torcica, mientras ms el nio intenta

moverse usando extensin cervical y lumbar, ms debe compensar con flexin de
la columna torcica de modo que no caiga.

Figura 5.14. El adolescente asume posicin de

cuatro puntos con el soporte de peso en el
dorso de cada mano. Note que la elevacin y
rotacin interna de su hombro.

Generalmente el nio utiliza los reflejos tnicos simtricos y asimtricos para

mover sus extremidades. Estos son utilizados por el nio para resolver problemas
funcionales, con esto el nio presenta dificultad de coordinar ojo mano, ya que
debe girar la cabeza al lado contrario del objeto que quiere agarrar.

Figura 5.15. Este nio usa su cabeza y

ojos con la mandbula en extensin
para alcanzar un juguete con su mano
derecha que se encuentra en el lado
izquierdo.

52
La articulacin metacarpofalngicas e interfalangicas estn hiperextendidas. La
musculatura intrnseca de la mano no es usada en el control de la posicin de esta
y el arco palmar no est desarrollado. El nio puede usar su cabeza y tronco en
flexin o extensin para ayudarse a doblar o extender los dedos.

La parrilla costal es muy rgida, la columna torcica ha aumentado su

flexin, los msculos abdominales estn sobreelongados por la elevacin de la
parrilla costal y la fuerte extensin lumbar. Presentando un menor dimetro
anteroposterios.

Funcionalmente logra pasar del prono al sedente en W manteniendo sus

cadera en abduccin, para lograr esta posicin flexiona la cabeza y columna
torcica en el suelo con lo cual transfiere peso a superior, luego flexta sus caderas
por debajo del tronco finalmente el nio en forma rpida y brusca extiende la
columna cervical y lumbar para sentarse. Esto permite que el nio se siente sin
utilizar sus extremidades superiores, el nio presenta severas limitaciones en el
uso de sus brazos para el soporte postural, movimientos de transicin, alcance y
manipulacin, la columna torcica debe trabajar mucho en flexin para compensar
la fuerte extensin cervical y lumbar.

Tronco Inferior

El nio con atetosis a menudo desarrolla la extensin lumbar en forma

simultanea con la extensin cervical. Debido a que la columna torcica es curva y
rgida, la extensin a menudo ocurre casi exclusivamente en la unin
toracolumbar. Si la cabeza es levantada con asimetra de un lado, el nio tambin
puede mostrar asimetra a nivel de la columna lumbar, sentado probablemente
desarrollar escoliosis y dislocacin de caderas. Los msculos abdominales estn
psobreelongados, por lo que no dan estabilidad en la base de las costillas. Los
extensores superficiales de la columna lumbar se pueden volver muy acortados
esto incluye a los erectores espinales el cuadrado lumbar y el dorsal ancho.
A diferencia de los nios con hipertona los nios con atetosis usan la
extensin lumbar en todas las posturas. El tronco inferior no tiene la posibilidad de
trasladar su peso, el ronco esta riido sin movimiento en otros planos.

53
 La Cintura Plvica y Las Extremidades Inferiores

En un comienzo Los brazos y piernas estn en postura de batracio, es una

abduccin de los miembros con flexin aproximada de 180. Las extremidades
superiores pueden estar algo limitadas en la abduccin debido a que los hombros
estn ms elevados para poder respirar.
Mientras el nio comienza a realizar movimientos antigravitatorios las
piernas proporcionan una amplia base de sustentacin, generalmente los nios
con atetosis logran controlar mejor las piernas que los brazos, pueden utilizar sus
pies para manejar la silla de ruedas. Sin embargo al cargar peso en sus piernas
estas muestran movimientos no funcionales.
El nio aprende a traccionar para levantarse. Si el nio puede saltar como
conejito se puede mover a un mueble firme colocndose de cuclillas. Coloca un
brazo en el mueble, iniciando este movimiento, con la cabeza girada, luego pone el
otro brazo en la superficie, una vez que los brazos estn en la superficie, el nio
coloca la frente o mejillas contra la superficie, presionando hacia abajo con su
frente en la superficie del mueble y empujando con sus piernas extendidas con
ayuda de los aductores de las caderas, el nio puede ser capaz de levantarse ( no
utiliza sus brazos).
Figura 5.28b. El nio ahora puede usar la extensin
de sus piernas para levantarse y poder acercarse al
silln, el mantiene la mayor parte de su peso en su
frente y la mejilla y solo un poco de peso lo estn
tomando los brazos.

Figura 5.28c Para completar la tarea de poner la parte superior de

su cuerpo sobre la inferior el realiza un fuerte movimiento cervical
y lumbar superior de extensin sin utilizar sus brazos. Sin embargo
muchos nios con atetosis no pueden pararse por si solos, este
movimiento requiere fuerza y control sobre los extensores de
tronco..

Algunos nios con atetosis no aprender a pararse y a caminar en forma

independiente, los que si lo logran, mantienen la columna torcica curva con los
brazos cruzados en frente de ellos para prevenir perder el equilibrio hacia
posterior.. Las caderas y las rodillas se encuentran flectadas levemente y los pies se
encuentran en dorsiflexin. Ellos generalmente arrastran sus pies para avanzar,

54
usando los movimientos de cabeza, ojos o mandbula para iniciar las descargas de
peso.

Estrategias Generales De Tratamiento

El tratamiento debe comenzar centrndose en la cabeza y ojos mientras se

va construyendo un mayor control postural de tronco. Los nios con atetosis
tienen muy buena capacidad para seguir rdenes verbales simples , esto sumado a
que el nio posee los patrones de movimiento lo que falta es la secuencia de
activacin, el nio sabe como hacer la actividad, por lo cual podemos utilizar el
comando verbal para organizar la tarea, pero debemos entregar ordenes claras.
Por ejemplo no le diga a una nio con atetosis levntate ahora, si usted lo hace
especialmente si el nio no esta ptimamente alineado con las caderas flectadas
mas de 90, el resultado ser que ella intente levantarse con una fuerte extensin
presionando hacia atrs y tomando al terapeuta con l. En cambio ayude al nio a
flectar las caderas ms de 90 ponga sus brazos en sus hombros y diga algo como
ven hacia mi y luego levntate la diferencia no es solamente en la preparacin del
cuerpo y en dividir la tarea en movimientos especficos, sino en las palabras
usadas. A un nio con atetosis la palabra levntate significa llevar toda la
extensin posible. Por esta razn escoja palabras que significan lo mismo pero que
no saquen la respuesta emocional y fsica.
Son nios que generalmente no presentan compromiso mental, pero que
presentan gran dificultad para interactuar con el medio, para facilitar esta
interaccin es fundamental, disociar los movimientos de los ojos de la cabeza,
facilitar la lnea media, estimular la prensin, facilitar carga de peso en EESS y EEII
con el objetivo de mejorar el control postural, facilitar adems movimientos
voluntarios y controlados de extremidades.

Figura 5.31.El terapeuta le da propiocepcin a

este nio entre su cuerpo y la pelota
sostenindolo completamente. Ella
posteriormente alinea sus hombros en una
mayor flexin y rotacin externa. Ahora ella lo
endereza para que fije la mirada en algo
interesante para l, entonces el comienza a
enfocar en pequeos rangos. Su madre podra
estar hojeando un libro para l o ubicando su
juguete favorito en frente.

55
 Para facilitar el control de cabeza, podemos descargar peso sobre EESS y en
esta posicin pedir que mueva su cabeza, La cabeza y los ojos se mueven juntos en
un principio y luego los ojos levemente dirigen el movimiento de la cabeza. El nio
probablemente levantar su mentn perdiendo la alineacin ideal de la cabeza.
Hay momentos en los que usted puede asistir las descargas de peso en los brazos ,
con lo cual ayudamos al control de la posicin de la cabeza.

Figura 5.33. colocar los brazos sobre una superficie de

apoyo, aunque el an no descarga peso en sus brazos,
la terapeuta le ayuda a girar su cabeza para buscar un
juguete. Ella se sienta tras l y le afirma la parte
inferior del cuerpo con sus piernas, luego le
proporciona traccin a su columna cervical para
ayudarlo a girar la cabeza en flexin y extensin.

Comience a ayudarle a mover sus brazos mientras su cabeza permanece

relativamente inmvil. No espere algo perfecto al principio o un cuerpo totalmente
tranquilo. El nio primero debe aprender a poder iniciar movimientos de brazos
sin mucho movimiento de cuerpo y ciertamente sin girar completamente la cabeza,
esto le permitira ver lo que esta alcanzando.

Figura 5.34. Este nio es ayudado a

alcanzar un juguete mientras mantiene
contacto visual con l. Su terapeuta
primero le ha ayudado a controlar el peso
en sus brazos y adems mantiene la
posicin media de cabeza

Al trabajar con nios con atetosis, debemos alinear sus troncos, mas
funcionalmente y tener mejor balance en la flexo extensin en el tronco, esto
significa que debo pasar tiempo ayudando a elongar el msculo pectoral y el dorsal
ancho de manera de ayudar a la columna torcica a moverse en mayor extensin,
luego en rotacin. Al trabajar con la parte inferior del cuerpo es necesario
mantener las piernas alineadas para que los movimientos de transicin y
transferencias de peso se realicen en una postura adecuada. Con el uso de la
aproximacin articular , manteniendo las piernas en una buena alineacin realizar
carga y transferencias de peso . El estabilizar las piernas en un lugar con
equipamiento adaptado puede provocar que el nio luche contra las restricciones.

56
En ocasiones, sin embargo, algunos nios pueden permitir colocarles sacos de
arena en sus muslos cuando ellos estn sentados.

Figura 5.42. El nio esta trabajando activamente con fijacin

visual en un juguete, extensin torcica asistida con rotacin
y asistencia manual en el msculo dorsal ancho. La terapeuta
aplica fuerza en la cintura con su mano derecha dndole
asistencia en la extensin torcica y rotacin con la mano
izquierda, estira su brazo derecho.

Figura 5.43. Este nio con atetosis

espstica comienza a hablar
empujando a hablar empujando el aire
con movimiento lumbar, cervical y
extensin de los ojos. Al hacer esto sus
miembros se ponen rgidos.

57
 CAPITULO SEIS

Nios con Ataxia

FISIOPATOLOGA

Los nios con ataxia (del griego a + taxis: sin orden) tienen dao al cerebelo
o posiblemente a cualquiera de las vas que dan inputs u outputs cerebelosos
(Bastian,1997). La ataxia tambin puede resultar de lesiones perifricas que daan
la habilidad de sentir y percibir informacin propioceptiva. En la parlisis cerebral,
sin embargo, nosotros nos preocupamos por la ataxia cerebelosa, no por los tipos
causados por lesiones perifricas.

En nios con parlisis cerebral, la incidencia de ataxia es registrada en menos de

10% (Esscher, Flodmark, Hagberg & Hagberg, 1996). Esos investigadores
registraron que dentro de esta poblacin de nios con ataxia no-progresiva, hay
probablemente una alta proporcin de nios con causas familiares, genticas de su
ataxia. Puede tambin haber nios que parecen tener una ataxia no-progresiva y se
diagnostican como portadores de PC, sin embargo ellos presentan un desorden
progresivo o gentico que an no ha sido diagnosticado. En muchos casos puede
existir otras causas de ataxia que no sea PC.

Vamos a revisar alguna de la terminologa usada en la literatura para describir

nios con ataxia.

Ataxia: falla de la coordinacin muscular; irregularidad de la accin muscular

(Dorlandss, 1994). Incapacidad de coordinar la actividad muscular durante
movimiento voluntario, para que ocurran movimientos uniformes. Debido
principalmente a desrdenes del cerebelo o de las columnas posteriores de la
mdula espinal; puede implicar las extremidades, cabeza, o tronco (Stedmans,
1995).

Dismetra: una condicin en la cual hay una medicin inapropiada de distancia en

los actos musculares; perturbacin para poder controlar el rango de movimiento
en la accin muscular (Dorlands, 1994). Un aspecto de la ataxia en que la habilidad
de controlar la distancia, fuerza, y velocidad de un acto se daa. Normalmente
usada para describir anormalidades de movimiento causadas por desrdenes
cerebelosos (Stedmans, 1995).

58
Temblor: movimientos repetitivos, a menudo regulares, oscilatorios causados por
contracciones alternantes o sincrnicas, pero irregulares de grupos musculares
opuestos; normalmente involuntario (Stedmans, 1995).

En general, ataxia significa una falta de coordinacin con la presencia de temblor y

dismetra.

Para clasificar los problemas en el nio con ataxia, debemos conocer primero las
funciones del cerebelo. Esto nos entrega la informacin sobre los sntomas
negativos que pueden ser encontrados en los nios con ataxia (los deterioros). El
cerebelo es responsable de muchas funciones importantes. Cronometra y organiza
comandos motores, especialmente los movimientos rpidos. Supervisa y pone al
da el movimiento evocado. Predice el movimiento en los feedforward y
movimientos preprogramados con inputs propioceptivos ocasionales. Es
responsable de ayudar a coordinar en un movimiento uniforme las persecuciones
visuales, interpreta y dirige la informacin propioceptiva y vestibular, ajusta
modelos complejos de coordinacin comparando lo que realmente pas al plan
original (la base del aprendizaje motor). Tambin puede ser responsable del
timing y la puesta en orden de algunos procesos cognitivos (Doyon, 1997; Hallett y
Grafman, 1997).

Nios con ataxia a menudo muestran iniciacin tarda del movimiento, prdida de
exactitud terminal (dismetra), dismetra abrupta, temblor de intencin, ajustes
pobres a las diferencias sensoriales o a la informacin propioceptiva, y respuestas
exageradas a alguna informacin sensorial, no pueden confiar en la informacin
propioceptiva y vestibular para ayudarlos a aprender sobre su mundo. Estos nios
son sumamente desorganizados (son posibles causas la falta de capacidades de
aprendizaje motor y pobre timing de contracciones musculares). Ellos tambin son
sumamente temerosos del movimiento.

Daos

Sistema Neuromuscular

Tono Reflejo
El tono puede presentarse como normal o ligeramente deprimido al igual
que los reflejos de los tendones profundos (RTPs). En muchos problemas
asociados con lesiones en el cerebelo, la hipotona es frecuentemente mencionada
(Rosenbaum, 1991).

59
Dificultades con la contraccin muscular

Nios con ataxia muestran retraso en la iniciacin del movimiento. La

iniciacin del movimiento podra ser retardada debido a que la actividad agonista
est reducida en fuerza (Bastian, 1997). Movimientos mantenidos son muy difciles
para el nio con ataxia por la falta de continuidad en la descarga en la fibra
muscular de bajo- umbral normalmente regulada por el cerebelo, presentan
dificultad en terminar la actividad muscular. Los nios con ataxia muestran
hipermetra, rebasando el punto final de movimiento, lo cual puede ser
considerado un problema con el timing y la graduacin del movimiento
(Rosenbaum, 1991).

Graduacin de la actividad agonista/antagonista

Los nios con ataxia, logran utilizar patrones de cocontraccin y de

inhibicin recproca, pero el timing y la graduacin suave son anormales. La
actividad muscular es consistente y normal secuenciada agonista-antagonista, pero
el timing de esas contracciones, y probablemente la intensidad de ellas, sea
anormal.
Muchos nios con ataxia aprenden a usar la cocontraccin voluntariamente
para prevenir el movimiento de su centro de gravedad, ellos usan esto para
prevenir movimientos que ellos saben que no pueden controlar. Ellos tambin
aumentan el uso de cocontraccin por el miedo al movimiento y usan
cocontraccin cuando es necesario descender el centro de masa hacia el suelo.

Uso de sinergias limitadas para producir postura y movimiento

A los nios con ataxia les falte la habilidad de usar algunos msculos o
sinergias musculares con la fuerza correcta, debido a que ellos no regulan la
actividad muscular ni corrigen la produccin de fuerza cuando mltiples
articulaciones necesitan trabajar juntas (interaccin de torques) (Bastian, 1997).
Clnicamente, parece que muchos nios con ataxia usan los msculos correctos
para tratar de realizar posturas y movimientos, pero ellos no controlan bien el
tiempo de las contracciones. Nashner y cols (1983), encontraron que nios con
ataxia usaban las correctas sinergias del movimiento en las inclinaciones
posturales en perturbaciones de la postura, pero que las latencias para las
contracciones musculares fueron prolongadas y variables. los nios con ataxia
usan sus msculos en una variedad de sinergias y frecuentemente suficiente para
que se desarrollen bien la masa muscular y el largo del miembro.

60
Sistemas Sensorial/Perceptivo
Los nios con ataxia a menudo tienen profundos problemas usando la informacin
visual, la persepcin visual uniforme son una de las funciones primarias del
cerebelo, y por consiguiente es esperado que los nios con ataxia tengan
dificultades en el rastreo. Sin embargo este sistema sensorial es a menudo el mejor
sistema sensorial-perceptivo que ellos tienen, por lo tanto en el tratamiento
usamos la informacin visual para lograr movimiento y control postural . Estos
nios presentan una profunda prdida de la habilidad para usar la informacin
propioceptiva., mediante los cuales se percibe el movimiento del cuerpo con
respecto a la gravedad y el medio ambiente circundante. El temblor de intencin
visto en la ataxia puede ser un resultado de este sistema de feedback anormal, ms
all de un problema con la coordinacin en el sistema motor.
Durante el tratamiento podemos mejorar el control postural estimulando al nio a
fijarse en objetos, luego aprender a cambiar la vista mientras ellos estn
estacionarios, luego aprender a rastrear visualmente mientras sus cabezas se
mueven pero sus cuerpos no, y luego aprender a rastrear visualmente mientras
ellos se mueven. El ltimo y ms fuerte componente que algunos nios con ataxia
pueden dominar es la habilidad de usar su vista hacia inferior mientras ellos se
estn moviendo.

Los nios con atetosis normalmente aprenden bien a travs de sus sistemas
tctil y propioceptivo, mientras que los nios con ataxia no lo hacen. Los nios con
atetosis pueden generalizar el aprendizaje motor a habilidades similares, mientras
que los nios con ataxia a menudo no pueden. En los nios con ataxia se observan
conductas como morder objetos y personas, ellos llenan de comida sus bocas y se
ahogaran si alguien no los supervisa, almacenando comida entre sus encas y
mejillas, a veces durante horas. Ellos intentan comer los objetos incomibles, como
el papel que rodea una barra de dulce. Ellos frotan sus bocas en superficies
speras. Todas esas conductas indican que el nio est teniendo un gran problema
en la percepcin de la informacin propioceptiva y tctil.

Los nios con ataxia puede presentar deterioros que afectan el sistema vestibular.
Nosotros sabemos que el sistema vestibular esta ntimamente vinculado al
cerebelo ya que el cerebelo procesa y dirige la informacin vestibular. Adems,
estudios tales como el de Nashner y cols (1983) mostraron que nios con ataxia se
comportaban como adultos con problemas vestibulares en cuanto a sus respuestas
posturales, es difcil determinar cual sistema en el nio con ataxia es el
responsable de los problemas de desorganizacin que ellos tienen.

Los nios con ataxia a menudo muestran profundos retrasos y deterioros en el

procesamiento de la audicin. No es inusual tener una respuesta a una pregunta
mucho tiempo despus de que la pregunta es realizada. Hay estimaciones que los
nios con ataxia muestran sobre un 60% de incidencia de retardo mental (Esscher
y cols, 1996), sin embargo es difcil evaluar exactamente a tales nios. Debido a sus

61
profundos y mltiples problemas en el procesamiento sensorial, al realizar
pruebas formales es extremadamente difcil evaluarlos en forma confiable.

Sistema Msculo Esqueltico

Los nios con ataxia tienden a tener pocas dificultades en el desarrollo de

este sistema en comparacin a nios con otras clasificaciones de parlisis cerebral,
ya que ellos usan una variedad de sinergias de movimiento para realizar destrezas
funcionales. Nios con ataxia que son ms hipotnicos tienden a mostrar algunos
de los deterioros msculo esquelticos que presentan nios con hipotona, parilla
costal elevada y rgida, los pies pueden estn pronados al descargar peso y
presentan articulaciones mviles en las manos.
Algunos msculos de las extremidades pueden acortarse. Esto se debe a que
muchos nios con ataxia pueden mantenerse bastante rgidos, al utilizar la co-
contraccin para fijar postura.

Los nios con ataxia usualmente no presentan deterioro en el desarrollo de

la fuerza. Debido nuevamente a sus habilidades para usar una variedad de
sinergias de movimiento y a la habilidad para usar patrones de cocontraccin, la
mayora de los msculos desarrollan la fuerza necesaria para las tareas
funcionales. Estos nios se mantienen rgidos en la lnea media para prevenir
movimiento del centro de gravedad, esto puede traer debilidad en algunos grupos
musculares como los msculos posturales del tronco necesarios para controlar las
transferencias de peso, las rotaciones y el soporte para la respiracin.

Sistema Respiratorio

Los nios con ataxia tienen dificultad en el timing de la respiracin con el

del habla. Su respiracin es usualmente superficial con patrn respiratorio
abdominal, con poco uso de actividad abdominal e intercostal. Hay falta de nfasis
en las slabas de las palabras, haciendo el lenguaje montono. Hay un marcado
retraso en el inicio del vociferar con cada intento de hablar. Las palabras son
dichas lentamente. El lenguaje es a menudo disrtrico, tal vez debido a la pobre
conciencia sensorial dentro de la boca.
Deterioros secundarios que resultan de deterioros sensoriales y falta de
activacin muscular postural incluyen: una parrilla costal rgida, a menudo con un
aplanamiento del dimetro antero-posterior, parrilla costal distal con forma
acampanada y cambios estructurales en la parrilla costal en el tiempo con una
cifosis torxica moderada, usualmente con el complejo del hombro elevado, y a
menudo una postura de la cabeza hacia delante.

62
Postura Tpica y Estrategias de Movimiento

Cabeza, cuello, lengua y ojos

El nio con ataxia usualmente comienza como un nio que tiene una
tendencia a ser ligeramente hipotnico. Debido a este desarrollo temprano en una
base postural hipotnica, muchos nios con ataxia desarrollan sus posturas y
patrones de control de movimientos muy similares a nios con hipotona.
Como los nios con atetosis y algunos nios con hipertona, los signos
positivos de ataxia usualmente no aparecen hasta despus del primer ao. Sin
embargo, yo puedo comenzar a sospechar que un infante mostrar esos signos ms
tarde y llegar a ser atxico si yo observo varias caractersticas de comportamiento
que son diferentes de aquellos nios con hipotona pura. Como son la presencia de
severos problemas sensorio-perceptivos. Por lo tanto, adems de notar si un nio
aprende a mantener su cabeza, si usa estabilidad msculo esqueltica para
mantener la cabeza, si tiene un complejo del hombro elevado, una lengua
pasivamente retrada, y una mirada hacia arriba, adems debemos buscar
alteraciones sensorio-perceptiva.

Ej.- Cuando el nio es alimentado, tiene una tendencia a ahogarse

excesivamente. La comida puede ser almacenada en la boca sin la conciencia del
nio de que est ah. l comenzar a llevar objetos a la boca, mordiendo en forma
excesiva, juguetes y otros objetos; no slo llevar todo a la boca, sino que morder
ser todo lo que l har con ellos. El babear abundantemente y parecer no
notarlo. El puede frotar su boca en superficies speras. Esas observaciones no
siempre significan que este nio va a ser ms tarde atxico, pero nos colocan en
alerta.

Figura 6.1. Este nio de 8 aos de edad con

ataxia camina con sus manos sostenidas. El no
puede caminar independientemente. Mira
hacia arriba y fija la mirada a travs de la
habitacin cuando l es guiado a travs de su
sala de clases.

63
Columna torcica, parilla costal y extremidades superiores
Como se mencion previamente, los nios con ataxia a menudo se
desarrollan inicialmente como lo hacen los nios con hipotona. Por lo tanto,
observamos un complejo de hombro elevado, cifosis de la columna torcica
moderada, hombros ligeramente extendidos y rotados internamente, y una parrilla
costal elevada y rgida. Debido a que los nios con ataxia no pueden confiar en el
timing de sus movimientos, a pesar de la variedad de movimientos que tienen a
menudo disponibles, voluntariamente mantienen sus troncos muy duros y rgidos
para prevenir tanto como sea posible el movimiento de sus centros de gravedad.
A menudo se produce prdida del rango de movimiento en la rotacin torcica y
depresin escapular. Los msculos pectorales y dorsal ancho se acortan. Los
msculos intercostales estn muy tensos, y los extensores lumbares pueden estar
tensos . El nio debe respirar con el abdomen, posiblemente combinado con el
uso de msculos respiratorios accesorios. Adems, hay posibilidad de dficit
cognitivos. Finalmente, recordar que muchos nios con ataxia tienen deterioros en
el procesamiento auditivo que slo se agrega a los deterioros ya mencionados.

El nio con ataxia usualmente tiene una variedad de movimientos

disponibles para las funciones de la extremidad superior. Sin embargo, mientras
ms elevados ellos mantengan su complejo de hombro, ms limitadas llegan a ser
sus posibilidades.

Tronco Bajo
El nio con ataxia muestra problemas en la estabilidad y control del tronco
bajo, al igual que todos los nios con parlisis cerebral. En ste nio hay dos
posibles problemas de control. En algunos nios que son ms hipotnicos y que
eligen moverse muy poco, siendo precavidos en todo lo que hacen, el tronco bajo
funciona de manera similar a los nios con hipotona. En stos nios una cifosis
torxica media es vista en todas las posturas y movimientos. En sedente el tronco
bajo la columna lumbar tiende a la flexin contra la gravedad con disminucin de
la flexin de la cadera, as el nio tiende a sentarse sobre el sacro. El recto
abdominal comienza a acortarse.

Este nio puede flectar la columna lumbar ligeramente, cuando est de pie o
en prono o en cuatro apoyos. Esto puede suceder cuando los extensores de cadera
y/o musculatura anterior del tronco bajo (especialmente el recto del abdomen) se
acortan al mantener posturas en el tiempo. Sin embargo lo ms comn es que el
nio flexte la columna lumbar en sedente, pero extienda esta rea cuando est de
pie. La extensin es una declinacin pasiva contra gravedad. La musculatura
abdominal an no est activada en esta postura.

64
 En cuanto a eso, tambin hay un nmero significativo de nios con ataxia
que son capaces de mantener sus troncos muy rgidos en extensin para evitar
transferencias de peso, principalmente hacia posterior, a menudo esto es logrado
conservando la parte superior de su cuerpo hacia delante todo el tiempo. Esta
compensacin permite que el nio funcione en muchas destrezas; sin embargo,
hay algunas destrezas tales como subir escaleras y vestir el cuerpo inferior, que se
ven dificultadas de desarrollar a causa de esto.

Estos nios usualmente bloquean la columna lumbar en extensin rgida en

todas las posturas. Los extensores lumbares, especialmente el erector espinal y el
cuadrado lumbar, estn acortados.

Figura 6.3. sta nia de 2 aos con ataxia puede sentarse,

pero no caminar. Note su ancha base de soporte con las
extremidades inferiores y su fuerte extensin lumbar. Esta
base de soporte combinada con el control del tronco hace
posible el control proximal que necesita para alcanzar y
coger objetos en el espacio. Si ella est en esta amplia
base todo el tiempo, sin embargo, no desarrollar el tronco
bajo y el control de cadera para destrezas ambulatorias.

Sin embargo, los nios con ataxia que mantienen sus troncos en extensin
rgida parecen tener mejor soporte abdominal para la respiracin.

Figura 6,4. ste nio con ataxia tiene dificultades

para levantar su pie y sacar su calcetn. Sus piernas
son suficientemente fuertes para hacerlo, pero l es
renuente a trasladar su centro de gravedad hacia
posterior de la base de soporte para llevar el peso
fuera de sus piernas. En cambio, trata de transferir el
peso extendiendo su columna cervical, lo que no
realiza transferencia de su centro de gravedad. Ahora
l contina teniendo dificultad para elevar su pierna y
ya no puede ver lo que est haciendo.

Todos los nios con ataxia, ya sea usando flexin excesiva o extensin en la
columna lumbar, evitan moverse fuera de la lnea media de su postura. Como
terapeuta usted debe decidir cuando ayudar a este nio ensendole nuevas

65
habilidades funcionales sin utilizar rotacin de tronco y control de tronco en los
tres planos, o cuando, insistir en que el nio incorpore movimientos de tronco en
las funciones, por que las funciones no pueden ser aprendidas sin ellos.

Cintura plvica y Extremidades inferiores

Los nios con ataxia muestran dos posturas principales de las extremidades
inferiores para el control de su centro de gravedad, sus temblores y deterioros
sensorio-perceptuales con un pobre timing de todos sus movimientos, hacen que el
control contra la gravedad sea variable e impredecible, y tienden a realizar
posturas compensatoria para estabilizar la postura estas pueden ser:

1.- Esta postura se desarrolla en aquellos que son muy hipotnicos y/o en aquellos
que deciden moverse muy poco. El nio usa una base de soporte muy ancha, con
sus caderas flectadas, abducidas y rotadas externamente; las rodillas usualmente
flectadas y a menudo, pies pronados durante la carga de peso. La razn de elegir
esta postura, es por que entrega una amplia base de sustentacin, y por que al
flexinar cadera y rodilla el nio baja el centro de gravedad cuando se verticaliza.

Figura 6,5. ste nio de 3 aos con hipotona y

ataxia es capaz de mantenerse de pie en los
muebles. Una vez de pie, asume una postura en
flexin de cadera y una amplia abduccin para
mantener su centro de gravedad, ms cercano al
suelo. Sin embargo, l est ahora relativamente
inmvil mientras est en esta amplia base de
apoyo.

2.- La otra postura comn es la que resulta al utilizar co-contraccin voluntaria,

esto no se observar en nios con atetosis o hipotona muy severa, en los cuales sus
deterioros impiden el uso de la co-contraccin. Ellos utilizan la co-contraccin
para prevenir el movimiento y para aminorar los temblores. El problema de esta
compensacin es que impide que el nio pueda usar una base de soporte amplia y
que logre descender el centro de gravedad. Otros pueden asustarse y sus
extremidades inferiores adoptar una postura de flexin de cadera para mantener
el centro de gravedad ms bajo, rodillas en hiperextensin para estabilidad
articular y tobillo en plantiflexin. Esta compensacin limita las habilidades
ambulatorias. Otros nios aprenden a bloquearse con co-contracciones con
caderas y rodillas flexionadas para disminuir su centro de gravedad, el problema
con esta opcin es que el centro de gravedad est ahora posicionado sobre la zona

66
posterior de la base de soporte, y el nio no puede generar suficiente extensin de
cadera y tronco (por que est bloqueado fuertemente en flexin) para moverse
hacia delante.

Figura 6,6. La misma nia de 2 aos mostrada en

la figura 6,3 cuando se mantiene de pie. Ella est
en flexin de cadera con abduccin, luego el
ponerse rgida le ayuda a mantener la posicin
erecta. Ella usa primariamente el cuadriceps y
posiblemente los isquiotibiales para estar de pie,
pero no para lograr la extensin de la postura de
cadera; de esta manera el centro de gravedad se
mantiene detrs de su base de soporte.

El nio con ataxia, , se resiste a los intentos para tratar de incrementar las
transferencias de peso, y estimular una mayor extensin y variabilidad de sus
extremidades inferiores. La causa de esto es una pobre conciencia sensorio-
perceptual de la posicin de las extremidades inferiores y de la impredictibilidad
que resulta de los temblores, y pobre timing de los movimientos.

Estrategias generales de tratamiento

En el tratamiento de los nios con ataxia, la primera estrategia debe ser

evaluar cuidadosamente como el nio usa sus ojos. Mantiene fija la mirada en las
cosas?, en cual campo visual se fija mejor la vista? (nios que tienen nistagmos
motor a menudo bloquean sus ojos en los extremos de la periferia de un cuadrante
para estabilizar su mirada )

Para trabajar con un nio que an no ha establecido una atencin visual

consistente, comience el tratamiento en una habitacin pequea, que est
equipada con una silla y slo un juguete o un libro. Combine una correcta
alineacin en sedente y bpedo con insistencia en atencin visual en algo que al
nio le guste mirar. Cuando se trabaja con nios con ataxia se debe ser
extremadamente organizado (casi un ritual al inicio) y repetitivo, con slo 1 2
actividades para obtener resultados

67
 Una vez que el nio mira algo, comienza a ser capaz de usar estabilidad
visual para ayudar a estabilizar la posturas y movimientos en el espacio.

Pida al nio fijacin visual hacia abajo mientras est en una posicin estable, ya
que esto siempre le produce mucha dificultad. Pida los mismos movimientos de
cabeza y ojos cuando el nio est movindose en el espacio

Figura 6.8. Como a la nia se le pidi

mirar al juguete hacia abajo, su
terapeuta contacta el cuerpo de la nia
con el suyo. Ella tambin da una firme
presin en la superficie de soporte. Este
contacto puede informar al nio
propioceptiva y tactilmente acerca de su
posicin en el espacio. Ella luego es
ms decidida a usar sus ojos para
moverse y fijar la mirada hacia inferior.

La atencin visual es combinada con movimiento (como fue establecido

previamente) cuando el nio es capaz de usar ambas manos. Trabajar para
establecer posturas correctas en lnea media, lo cual en forma usual es
relativamente fcil ya que al nio con ataxia le gusta estar en la lnea media.

Si usted decide que el nio necesita hacer un movimiento que le produce

miedo, trabaje posicionando primero al nio fsicamente cercano a usted. Ejecute
el movimiento con l. Dele una presin profunda manipulndolo firmemente
durante el movimiento, incluso cuando motoramente el nio pueda no necesitar
ser muy manipulado. Sus manos entregan entradas sensorio-perceptuales que
entregan seguridad al nio.

Figura 6.12. ste nio est aprendiendo a subir escaleras con una
mano en el pasamanos. l es muy temeroso de transferir su peso
a una pierna levantando la otra, y no puede completar la destreza.
Su terapeuta trabaja enfrente de l, para que el nio pueda verla.
Ella se posiciona cerca de l, y el nio toma contacto con ella con
sus manos y un pie. La terapeuta ayuda a transferir su peso a la
otra extremidad, inclinando su cuerpo en la direccin de ese pie.

68
En el tratamiento del nio con ataxia, es muy deseable que cualquier movimiento o
funcin que se le ensee, sea completamente nueva para ella. La bibliografa dice
que el cerebelo tiene una gran responsabilidad en el aprendizaje motor y
probablemente en el aprendizaje en general, y la experiencia clnica lo confirma. Si
usted quiere que el nio aprenda a beber de una copa, pida a los padres que
traigan la copa. Cuando beba de su copa, no se sorprenda si puede tomar slo de
una copa. Puede luego el nio aprender a beber de otras copas. Un da ellos
pueden saber o haber aprendido algo, pero al otro da puede que no lo puedan
realizar. Esto se aplica al aprendizaje motor tanto como al aprendizaje en clases
reportado por profesores.

Las tremendas dificultades que el nio con ataxia tienen en el aprendizaje

pueden ser frustrantes y abrumadoras. A causa de que los nios con ataxia
tienen grandes dificultades aprendiendo nuevas habilidades motoras. Es por esto
que el nio con ataxia presenta una mayor inactividad que los otros nios con
parlisis cerebral.

APENDICE B

COCONTRACCIN
La cocontraccin es la actividad simultnea de los msculos
agonistas y antagonistas que cruzan una misma articulacin y actan en el mismo
plano (Damiano, 1993). Es controlado por el sistema neuromuscular y permite
aumentar la rigidez de la articulacin. La rigidez es una relacin dinmica del
movimiento angular de la articulacin y la resistencia de esa articulacin a las
fuerzas angulares. Las fuerzas pueden ser extrnsecas, tales como gravedad o un
peso colocado en las extremidades, o intrnsecas tales como extensibilidad de
tejidos blandos y actividad muscular. El sistema nervioso central tiene un rol en el
cambio de la rigidez articular por influencia de la actividad muscular alrededor de
la articulacin. Usualmente, la mayora de los msculos alrededor de la
articulacin se contracturan, y las articulaciones se rigidizan.

La cocontraccin es una de las formas que tiene el sistema nervioso central

para poder aumentar la rigidez para limitar los grados de libertad en una
articulacin, esto es, limitar el nmero de planos que tiene una articulacin o
miembro para controlar. Esto es una forma efectiva para estabilizar la articulacin
que puede requerir funciones neurales menos complejas que actividad
agonista/antagonista graduada durante el movimiento articular. En los nios
jvenes que se desarrollan normalmente, la cocontraccin sirve con el propsito
de estabilizar las articulaciones contra fuerzas inesperadas o contra la falta de

69
movimientos ms complejos que requeriran actividad muscular graduada que el
nio an no tiene.

Los nios con espasticidad (signos positivos) a menudo usan demasiada

cocontraccin con prdida de la relacin graduada agonista/antagonista (signos
negativos) en la marcha (Berger y cols, 1982; Leonard y cols, 1991). Todos los
nios con Sndrome de Down tienen dificultad usando la cocontraccin con
suficiente intensidad y duracin, lo cual parece afectar su funcin motriz (Davis y
Kelso, 1982).

Podemos observar que nios con hipotona no pueden generar suficiente

cocontraccin para realizar habilidades funcionales y es qui donde el tratamiento
debe iniciarse, para lograr mayor estabilidad postural. Por otro lado un nio con
hipertona que usa excesiva cocontraccin ha generado algo de patrones de control
postural antigravitatorio. En este caso, tu trabajo ser disminuir la excesiva y no
funcional cocontraccin mientras asegura suficiente y funcional cocontraccin
para realizar las habilidades.

APENDICE C

Ejemplos de msculos superficiales, msculos biarticulares, y msculos que

estaban originalmente acortados al nacimiento.

Msculos superficiales

Erector espinal cervical

Pectoral mayor
Bceps braquial
Isquiotibiales
Flexor largo de los dedos
Elevador de la escpula
Dorsal ancho
Flexor largo de los dedos del pie
gastrocnemios

Msculos bi (o ms) articulares

Dorsal ancho
Recto femoral
Psoas mayor
Flexor largo de los dedos
Gastrocnemios
Bceps braquial (porcin larga)
Isquitibiales
Gracilis

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Flexores largos de los dedos del pie

Msculos que estn acortados al nacimiento

Msculos suprahioideos

Pectorales

Intercostales

Cuadrado lumbar

Flexores largos de los dedos

Msculos tenares

Isquiotibiales

Flexores largos de los dedos del pie

Elevador de la escpula

Dorsal ancho

Recto abdominal

Bceps braquial

Pronador de antebrazo

Flexores de cadera

Recto femoral

BIBLIOGRAFIA:

1.- Posture and Movement of the Child with Cerebral Palsy by Marcia
Hornbrook Stamer (Paperback - Nov 2006), amazon.com

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