Anda di halaman 1dari 3

CONTOH

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Alamat :
Tanggal masuk RS :
Ruang perawatan :
No RM :

II. ANAMNESIS (dilakukan pada tanggal: ., alloanamnesis/autoanamnesis dengan)


Keluhan utama :
Riwayat penyakit sekarang :
Ceritakan kronologis sesuai secret 7 yaitu, onset, durasi, lokasi, kualitas,

kuantitas, yang memperberat, yang memperingan, penyakit penyerta)


Riwayat penyakit dahulu :
Semua penyakit yang mendukung atau penyakit yang berhubungan dengan

sakit sekarang
Riwayat penyakit keluarga :
Sakit yang berhubungan dengan sakitnya penderita
Riwayat sosial ekonomi :
Sebutkan jati diri penderita dan biaya RS ditanggung oleh siapa

III. PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan umum :
Kesadaran :
Tanda vital : Tekanan darah :
Nadi : x/m, equal/unequal, isi, tegangan...
Respiration rate : x/m
Suhu : 0C, axiller/ rectal/ oral
Kepala :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut : bibir, tenggorokan : lidah, pharynx, tonsil, gigi geligi
Leher : JVP , trachea , kelenjar tiroid , kelenjar limpe
Thorax :
Inspeksi :
Paru :
Anterior : Kanan Kiri
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi : - suara dasar:
- suara tambahan :
Posterior : Kanan Kiri
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi : - suara dasar:
- suara tambahan :
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tampak di
Palpasi : ictus cordis teraba di
Perkusi : batas kanan
batas kiri
batas atas
pinggang jantung : cekung/ cembung/ datar
konfigurasi jantung :
Auskultasi : - suara dasar: S1-S2 murni?
- suara tambahan : bising, gallop
Abdomen :
Inspeksi :
Auskultasi : bising usus x/m
Palpasi : hepar, lien, ballottement ginjal
Perkusi : hepar cm, area troube , pekak alih , pekak sisi
undulasi , nyeri ketok costovertebare
Inguinal : benjolan, kelenjar limfe
Genitalia :
Ekstremitas : superior inferior
ka/ki ka/ki
edema
sianosis
dst

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Laboratorium :
Darah
Urine
Dst.
Rontgen :
USG :
EKG :
Konsul antar bagian :
V. DAFTAR ABNORMALITAS
1. Pucat, kurus, iketrik, tidak sadar
2. Hepatomegali
3. Anemia
4. Melena
5. Edema anasarka
6. Hipertensi stg II
7. Dst

VI. DAFTAR MASALAH AKTIF


1. Hipertensi stg 2
2. Melena
3. Edema Anasarka
4. Anemia
5. Hepatomegali
6. Dst

VII. DAFTAR MASALAH PASIF


1.
2.

VIII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH


1. Hipertensi stg II
Assessment : yang dikaji oleh dokter, bisa kegawatan, diagnosis, komplikasi atau
factor resiko
Initial plan : Dx : pemeriksaan penunjang dll
Tx :
Mx :
Ex :