Cause of Death 1

dr. Frihastina Lubis

Ruang RA1 RSUP HAM

Anamnesis Pribadi
Nama : Fifi Rahmayana Sudah dibacakan
JenisKelamin : Perempuan 15 September 2017
Umur : 31 tahun
Alamat : Asmil yonif 125
No. RM : 71.48.38 PimpinanSidang
Tanggal masuk : 25-07-2017, pukul 06.48wib Dr. Alwi, SpPD KGH
Tanggal Exitus : 30-08-2017, pukul 16.45wib
Lama Rawatan : 6 hari

Diagnosa Masuk / Diagnosa Ruangan

Penurunan Kesadaran ec Sepsis ec Pneumonia HAP dd Uremic encephalopathy dd encephalopathy sekunder +
CKD stage V ec PGOI + Carcinoma cervix + Retrovaginal fistula + Vesicovaginal Fistula + Anemis ec
Penyakit Kronis + Ht stage I + Hiperurisemia

Resume Dinamika Rawatan (Alloanamnese)

Pasien laki-laki, 53 tahun datang dengan keluhan utama sesak nafas yang telah dialami sejak 2 minggu SMRS
dan terjadi secara perlahan lahan. Sesak nafas disertei dengan wajah pucat. Sesak tidak berhubungan dengan
aktifitas dan cuaca, riwayat nafas berbunyi tidak dijumpai. Riwayat tidur menggunakan 2 3 bantal tidak
dijumpai. Riwayat terbangun malam hari karena sesak tidak dijumpai. Kaki bengkak tidak dijumpai. Batuk
dijumpai sesekali. Riwayat Hipertensi dijumpai. Wajah pucat disadari oleh pasien 2 minggu SMRS. Pasien juga
mengeluh hoyong dan cepat lelah saat aktifitas. Riwayat perdarahan spontan dijumpai. Pasien mengaku keluar
darah dari kemaluan 1 minggu SMRS. Nyeri perut bawah disangkal. Demam tidak dijumpai. Batuk tidak
jumpai. Riwayat transfusi darah sebelumnya dijumpai. Os merupakan pasien gagal ginjal dan sudah menjalani
HD regular selama 1 bulan tahun setiap hari Senin dan Kamis. HD terakhit tgl 18 juli 2017 di RS USU. Volume
BAK 200cc/24 jam.
Selama perawatan dilakukan penatalaaksanaan Tirah baring, O2 2-4 L/I via nasal kanul, NGT dan Kateter
terpasang, , diet ginjal 1700 kkal bentuk sonde via NGT, Drips Levosol 1 amp dalam 50cc NaCL 0,9% via
syringe pump dengan dosis awal 1 cc/jam dengan uptitrasi 0.2 cc/jam jika TDS <100 mmHg atau MAP < 65
mmHg, dosis maksimal 10.5 cc/jam, injeksi ceftriaxone 2gr/24 jam, drips cyprofloxacin 200 mg/12 jam, injeksi
transamin 500 mg/8jam, injeksi dexamethasone 1 amp/8jam, injeksi diazepam 1 ampul bolus pelan jika kejang,
amlodipin 1x5 mg, asam folat 3x1, cetirizine 1x1, asam folat 3x1, vitamin Bcomp 3x1.
Pada hari ke 9 rawatan pasien mengalami perburukan hemodinamik dan perburukan kesadaran. OS akhirnya
apnoe, nadi tak teraba dan tekanan darah tidak terukur, dilakukan RJPO selama 5 siklus tetapi tidak ada respon
OS meninggal pada jam 03.10 wib dengan COD: Shock sepsis ec. Pneumonia HAP

Tgl Kegiatan Hasil

25/07/2017 Pasien S: Sesak nafas (+)
- masuk di O:Sens:Apatis,TD: 140/90mmHg, P:72x/i/reg, RR: 28x/i, T: 37OC, UOP : 400 cc/24
27/07/2017 ruang RA1 jam
Mata: Conj.Anemis (+/+), pupil isokor, d 3mm/3mm, RC (+/+)
Leher : TVJ R+2 cmH2O, pembesaran KGB (-), trakea medial
Thoraks: Inspeksi :
SP : vesikuler, ST : (-)
Abdomen:Simetris,Soepel, H/L/R tidak teraba,Thympani,Peristaltik (+) N
Ekstremitas: Superior: edema (-/-), akral hangat.
Inferior: edema (-/-), akral hangat.
Hasil Lab tgl 25/07/17, pukul 09.10:
Hb : 8g%, WBC : 13.890/mm3, Ht : 28 %, Plt 609.000/ mm3,
MCV : 83 fl, MCH : 27,2 pg, MCHC: 32.7 g/dl RDW : 17.2.
Diftel : N/L/M/E/B : 81,80%/9,50%/7,60%/0,50%/0.6%
KGD ad Random : 93 mg/dl
Albumin : 2.9 mg/dl
Ur/Cr : 161/14,41, Na/K/Cl : 133/4.3/101, Osmolaritas: mlosm
pH/PCO2/PO2/HCO3/BE/SO2 : 7,41/27/174/17.1/-6.2/101
HBsAg : Non Reaktif
Anti HCV : Non Reaktif
Anti HIV (3 Methode)
Anti HIV (Rapid I) : Non Reaktif

1
 Cause of Death 1
dr. Frihastina Lubis
Ruang RA1 RSUP HAM
-EKG : irama sinus, QRS rate: 96x/I, normoaxis, p wave normal, PR
interval=0,12, QRS duration, 0,08, ST segmen normal, LVH (-), VES (-), kesan:
normal ECG
-Foto Thorax : trakea medial, CTR>50%, sudut costrofrenikus lancip, tidak
tampak infiltrat pada kedua lapangan paru, aorta melebar, tulang-tulang intak, soft
tissue baik, kesan : Cardiomegali + aorta elongasi
Pemeriksaan Laboratorium (26/07/2017)
PT : 15,2 (R : 1,04), INR : 1,06, APTT : 29,8 (R:0,85), TT: 17,5 (R: 0,89)
BUN/Ureum/Kriatinin/As.Urat : 57 mg/dL/122 mg/dL /11,42 mg/dL / 10 mg/Dl
Urinalisa : Warna : Kuning jernih, glukosa : negatif, bilirubin : negatif, keton :
negatif, Berat jenis 1.005, pH : 7.0, Protein : Negatif, Nitrit : positif, Leukosit :
negatif, darah : negatif
A : -CKD stage V on Hd reguler + Carcinoma cevix + retrovaginal fistula +
vesicovaginal fistula + Anemia ec perdarahan dd penyakit kronis + Hipertensi stage I +
Hipoalbuminemia (2.9)
P : Tirah baring, O2 2-4 L/I via nasal kanul, NGT dan Kateter terpasang, diet ginjal
1700 kkal bentuk sonde via NGT, dosis maksimal 10.5 cc/jam, inj. ceftriaxone 2gr/24
jam, inj. transamin 500 mg/8jam, amlodipin 1x5 mg, asam folat 3x1, vitamin Bcomp
3x1.
HD 3 jam dengan UF Goal 1500 cc dengan total free heparin.
Rencana : -USG Ginjal dan saluran kemih jika KU Stabil
Jawaban konsul Psikiatri (27/07/2017):
S : Gelisah (+), Bicara meracau (+), Melihat bayangan (+), tidur terganggu (+),
banyak bicara (+).
O : Afek : Inapropriate, mood irritable, emosi lainnya : agitasi, halusinasi visual (+),
halusinasi auditorik (+), Psikosis, RTA Terganggu, Irrelevant Answered
A : Gangguan Mental Organik
P : Abilify Syr 1 x 1cth, clobazam 1 x 1 tab malam
28/07/2017 Ruang S : Penurunan kesadaran (+), Kejang (+)
- RA1 O : Sens:Apatis,TD: 150/80mmHg, P:92x/i/reg, RR: 20x/i, T: 38,6, UOP : 600 cc/24
29/07/2017 jam
Pemeriksaan fisik sama seperti sebelumnya
Pemeriksaan Laboratorium (29/07/2017)
Hb : 7,3g%, WBC : 12.210/mm3, Ht : 28 %, Plt 456.000/ mm3,
MCV : 82 fl, MCH : 26,7 pg, MCHC: 32.6 g/dl RDW : 17.2.
Diftel : N/L/M/E/B : 83,10%/9,70%/7,0%/0,00%/0.2%
Na/K/Cl : 136 mEq/l /4,4 mEq/l /104 mEq/l, Ur/Cr : 122/11,41
A : -Pneumonia HAP + CKD stage V on Hd reguler (senin-kamis) + Carcinoma cevix
+ retrovaginal fistula + vesicovaginal fistula + Anemia ec perdarahan dd penyakit
kronis + Hipertensi stage I + Hipoalbuminemia (2.9)
P : Tirah baring, O2 2-4 L/I via nasal kanul, NGT dan Kateter terpasang, diet ginjal
1700 kkal bentuk sonde via NGT, dosis maksimal 10.5 cc/jam, inj. ceftriaxone 2gr/24
jam, inj. transamin 500 mg/8jam, amlodipin 1x5 mg, asam folat 3x1, vitamin Bcomp
3x1.
Jawaban konsul PAI (28/07/2017)
S : Penurunan kesadaran (+), kulit kemerahan(+)
O : Sens : somnolen
A : Pneumonia HAP + Drug alergi
P : Inj. Dexamethasone 1 amp/8jam, azitromicin 1x500mg, loratadin 2x1
Jawaban Konsul Neurologi (29/07/2017)
S : Kejang (+), seluruh tubuh 5 menit, tidak sadar saat kejang.
O : Rang. Meningeal (-), N. Cranialis : normal, Ref. Fisiologis +/+
A : Sopor ec Ensepalopati Skunder + Obs. Konvulsi ec Sol Intrakranial dd Brain
Metastasis
P : Inj. Diazepam 1 amp bolus perlahan jika kejang, Fenitoin tab 1 x 100 mg
Rencana : - Head CT Scan dengan IV Kontras jika KU Stabil
Jawaban Konsul Anestesi (29/07/2017)
S : Penurunan kesadaran (+).
O : Airway : clear, SP : Bronkhial, ST : - , TD : 130/70 mmHg, HR : 115x/i, UOP :
Normal, Abdomen Seopel

2
 Cause of Death 1
dr. Frihastina Lubis
Ruang RA1 RSUP HAM
A : CKD Stg V + PGOI + Ca Cerviks
P : Pasien dengan teminal stage tidak terindikasi untuk perawatan ICU, mohon di
optimalisasi di HDU atau ruangan
30/07/2017 Ruang S: Penurunan Kesadaran semakin memburuk
RA1 O: Sens:Sopor,TD: 90/40mmHg, P:124x/i/reg, RR: 48x/i, T: 42,2OC, UOP : 300 cc/24
jam
Mata: Conj.Anemis (+/+), pupil isokor, d 3mm/3mm, RC (+/+)
Leher : TVJ R+2 cmH2O, pembesaran KGB (-), trakea medial
Thoraks: Inspeksi :
SP : vesikuler, ST : Rhonki Basah di Lap paru kanan
Abdomen : Simetris,Soepel, H/L/R tidak teraba,Thympani,Peristaltik (+) N
Ekstremitas : Superior: edema (-/-), akral hangat.
Inferior: edema (-/-), akral hangat.
Pemeriksasan Laboratorium (30/07/2017)
Hb : 7,7g%, WBC : 20.090/mm3, Ht : 28 %, Plt 456.000/ mm3,
MCV : 82 fl, MCH : 26,7 pg, MCHC: 32.6 g/dl RDW : 17.2.
Diftel : N/L/M/E/B : 90.5%/9,70%/7,0%/0,00%/0.2%
Na/K/Cl : 136 mEq/l /4,4 mEq/l /104 mEq/l, Ur/Cr : 90/9.9
AGDA : pH : 7,4 , pCO2 : 31 mmHg, pO2 : 170 mmHg, HCO3 : 19.2 U/L, BE : -
4,8 U/L, Sat O2 : 99 %
A : Penurunan Kesadaran ec Sepsis ec Pneumonia HAP dd Uremic encephalopathy dd
encephalopathy sekunder + CKD stage V ec PGOI + Carcinoma cervix +
Retrovaginal fistula + Vesicovaginal Fistula + Anemis ec Penyakit Kronis + Ht
stage I + Hiperurisemia
P : Tira Tirah baring, O2 2-4 L/I via nasal kanul, NGT dan Kateter terpasang, diet
ginjal 1700 kkal bentuk sonde via NGT, dosis maksimal 10.5 cc/jam, Drips
Levosol 1 amp dalam 50cc NaCL 0,9% via syringe pump dengan dosis awal 1
cc/jam dengan uptitrasi 0.2 cc/jam jika TDS <100 mmHg atau MAP < 65 mmHg,
dosis maksimal 10.5 cc/jam, injeksi ceftriaxone 2gr/24 jam, drips cyprofloxacin
200 mg/12 jam, injeksi transamin 500 mg/8jam, injeksi dexamethasone 1
amp/8jam, injeksi diazepam 1 ampul bolus pelan jika kejang, azitromicin 1x500mg
amlodipin 1x5 mg, asam folat 3x1, cetirizine 1x1, asam folat 3x1, vitamin Bcomp
3x1.
Rencana: Folket Vital Sign /15 menit
30/07/2017 Ruang Pasien Apnoe, arteri carotis tidak teraba. Dilakukan RJPO sebanyak 5 siklus tidak ada
16.45wib RA1 response. Pada pemeriksaan ulang didapatkan arteri carotis tidak teraba, pupil dilatasi,
refleks cornea tidak ada. Pasien dinyatakan exit dihadapan keluarga, perawat, dokter
muda, dan dokter dengan COD: Syok Sepsis ec Pneumonia HAP.

Follow Ketat 5/2/2017

Pukul Sens TD Nadi RR Temp Keterangan
(WIB) (mmhg) (x/i) (x/i) (C)
15.30 Somnolen 80/50 124 48 40,2 Drips Levosol 1 amp dalam 50cc NaCL 0,9% via syringe pump
dengan dosis awal 1 cc/jam dengan uptitrasi 0.2 cc/jam jika TDS
<100 mmHg atau MAP < 65 mmHg, dosis maksimal 10.5 cc/jam
15.45 Sopor 80/40 118 24 39,2 Drips Levosol 8,2cc/jam
16.00 Coma 70/40 80 16 39,5 Drips Levosol 8,4cc/jam
16.15 Coma 50/palpasi 40 10 39,3 Drips Levosol 8,6cc/jam
16.30 Coma - - - - RJPO 5 siklus
16.45 Coma - - - - Refleks cahaya (-), refleks kornea (-), pupil dilatasi maksimal, pasien
dinyatakan meninggal di hadapan keluarga pasien, koas, dan perawat

COD : Syok Sepsis ec Pneumonia HAP

DPJP : dr. Alwi Thamrin,SpPD - KGH
Presentator : dr. Frihastina S.K Lubis
COW : dr. Gusti Nugroho, dr. Jamaluddin
DokterRuangan : dr. Widya, dr. Emir, dr. Widya, dr. Ana, dr. Ananda