RC 13/03/2017
DATOS GENERALES D UBICACIN (Encuestador (a). Diligencie los siguientes espacios antes de llagar al
punto)
Direccin de la recoleccin de informacin
Municipio / Ciudad
Departamento
Encuestador: Para los adolescentes de 15 a 17 aos, debe firmar el acudiente. Para los
mayores de 18 aos, la debe firmar el entrevistado.
HABEAS DATA
Mi nombre es XXXXX, hago parte de la firma contratada por el ICBF para la recoleccin de informacin acerca de la
satisfaccin o percepcin de la gente sobre la institucin. La informacin personal recogida es confidencial y slo ser
utilizada por el ICBF con fines netamente estadsticos y de caracterizacin, estos datos nunca sern utilizados a nombre
propio, ni para un fin diferente al ya mencionado. Este proyecto se acoge al principio de confidencialidad de la
informacin establecido en la Ley de Habeas Data. Usted sera tan amable de permitir la realizacin de una breve
encuesta al nio(a)?
TELFONO DE CONTACTO________________________________________________
DATOS DEL ENTREVISTADO (Si el encuestado es menor de edad, por favor apyese en el acudiente para
diligenciar esta informacin)
1. Sexo 01 Hombre 02 Mujer
2. Edad
01 Cognitiva 02 Fsica 03 Motora
3. Declara alguna condicin de discapacidad?
Si ________ Cul? No___ contine
04 Auditiva 05 Mental 06 Discapacidad
Mltiple
4. Reconoce usted que pertenece a alguna etnia 01 Indgena 02 ROM 03 Raizal
especifica 04 Negro 05 06
Si ________ Cul? No___ contine Afrocolombiano Palenquero
19. De las personas y grupos de personas que aparecen en sta tarjeta Nios de ciudad Indgenas
(Enc. Pasar tarjeta # 3) a cul o cules de ellos, cree usted que estn vulnerados 02
dirigidos los programas del Bienestar Familiar? 01
(Enc. Marque con una x todos los asociados pero especifique, cules fueron Familias campesinas Afrocolombianos
mencionadas en primer y segundo lugar) 03 04
Madres solteras Adolescentes con
05 problemas de
comportamiento 06
s
22. Qu tan profesionales son los trabajadores del 1 2 3 4 5
Bienestar Familiar?
Nada gil Poco Ms o menos gil Muy gil
gil gil
23. Qu tan gil es la prestacin del servicio en los 1 2 3 4 5
programas del Bienestar familiar?
Para terminar
24. Tiene alguna sugerencia para que el Bienestar Familiar 01 Si - Cul?
pueda mejorar el servicio que brinda a los colombianos? 02 No
MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIN
SUPERVISOR DE CAMPO
Nombre y apellidos
No. de cdula
Correo Electrnico
Telfono de contacto
Supervisin VoBo. En Campo Aprobada