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PROCESO RELACION CON EL CIUDADADANO F6.P5.

RC 13/03/2017

FORMATO ENCUESTA DE PERCEPCIN DE 15 A 17 AOS Versin 1 Pgina 1 de 3

DATOS GENERALES D UBICACIN (Encuestador (a). Diligencie los siguientes espacios antes de llagar al
punto)
Direccin de la recoleccin de informacin
Municipio / Ciudad
Departamento

Encuestador: Para los adolescentes de 15 a 17 aos, debe firmar el acudiente. Para los
mayores de 18 aos, la debe firmar el entrevistado.

HABEAS DATA

Buenos das, tardes o noches.

Mi nombre es XXXXX, hago parte de la firma contratada por el ICBF para la recoleccin de informacin acerca de la
satisfaccin o percepcin de la gente sobre la institucin. La informacin personal recogida es confidencial y slo ser
utilizada por el ICBF con fines netamente estadsticos y de caracterizacin, estos datos nunca sern utilizados a nombre
propio, ni para un fin diferente al ya mencionado. Este proyecto se acoge al principio de confidencialidad de la
informacin establecido en la Ley de Habeas Data. Usted sera tan amable de permitir la realizacin de una breve
encuesta al nio(a)?

Entiendo la informacin y acepto encuestar al menor de edad: SI____ NO_____

NOMBRE DEL ACUDIENTE________________________________________________

FIRMA DEL ACUDIENTE __________________________________________________

CDULA DEL ACUDIENTE________________________________________________

NOMBRE DEL MENOR DE EDAD______________________________________________

TELFONO DE CONTACTO________________________________________________

DATOS DEL ENTREVISTADO (Si el encuestado es menor de edad, por favor apyese en el acudiente para
diligenciar esta informacin)
1. Sexo 01 Hombre 02 Mujer
2. Edad
01 Cognitiva 02 Fsica 03 Motora
3. Declara alguna condicin de discapacidad?
Si ________ Cul? No___ contine
04 Auditiva 05 Mental 06 Discapacidad
Mltiple
4. Reconoce usted que pertenece a alguna etnia 01 Indgena 02 ROM 03 Raizal
especifica 04 Negro 05 06
Si ________ Cul? No___ contine Afrocolombiano Palenquero

CONOCIMIENTO GENERAL DEL ICBF


5. Conoce o ha odo hablar del Bienestar Familiar? 01 Si 02 No (Enc. pase a P.6)
6. (Enc. Muestre tarjeta #1) Usted reconoce este logo? 01 Si (Enc. pase a P7) 02 No Enc. pase a P.8)
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7. Qu piensa cuando ve ste logo?

8. En cul de los siguientes conceptos piensa usted 01 Proteccin 02 Corrupcin


cuando oye hablar del Bienestar Familiar? (Enc pase 03 Presencia del estado 04 Ineficiencia
Tarjeta # 2)

PERCEPCION SOBRE LOS SERVICIOS DEL ICBF


Le voy a leer unas frases para que usted me diga si est de acuerdo o en desacuerdo con cada una
(Encuestador: Lea una a una las frases)
9. El Bienestar Familiar protege a las familias colombianas 01 De Acuerdo 02 En Desacuerdo
10. El Bienestar Familiar quita a los nios 01 De Acuerdo 02 En Desacuerdo
11. El Bienestar Familiar entrega alimento 01 De Acuerdo 02 En Desacuerdo
12. El Bienestar Familiar solo protege a los nios de las grandes 01 De Acuerdo 02 En Desacuerdo
ciudades
13. Los programas y servicios del Bienestar Familiar son para todo el 01 De Acuerdo 01 En Desacuerdo
mundo
14. El Bienestar Familiar slo ayuda a los nios menores de 6 aos 01 De Acuerdo 02 En Desacuerdo
15. En televisin se ven buenas noticias del Bienestar Familiar 01 De Acuerdo 02 En Desacuerdo
16. En Bienestar Familiar hay que pagar por los servicios que presta 01 De Acuerdo 02 En Desacuerdo
17. El Bienestar Familiar tiene actividades en los barrios para que los 01 De Acuerdo 02 En Desacuerdo
nios aprovechen el tiempo libre y no estn la calle
18. El Bienestar Familiar prefiere dar nios en adopcin a familias de 01 De Acuerdo 02 En Desacuerdo
otros pases.

19. De las personas y grupos de personas que aparecen en sta tarjeta Nios de ciudad Indgenas
(Enc. Pasar tarjeta # 3) a cul o cules de ellos, cree usted que estn vulnerados 02
dirigidos los programas del Bienestar Familiar? 01
(Enc. Marque con una x todos los asociados pero especifique, cules fueron Familias campesinas Afrocolombianos
mencionadas en primer y segundo lugar) 03 04
Madres solteras Adolescentes con
05 problemas de
comportamiento 06

DESEMPEO DEL SERVICIO DEL ICBF


Por favor califique de 1 a 5, segn corresponda, cada una de las siguientes afirmaciones
Nada Poco Mas o menos Efectivos Muy
efectivo efectivos efectivos Efectivos
20. Qu tan efectivos son los servicios que ofrece el 1 2 3 4 5
Bienestar Familiar frente a las necesidades ms
urgentes de las familias colombianas?
Muy difcil Difcil acceso Mas o menos Fcil Muy Fcil
acceso fcil
21. Los programas y servicios del Bienestar Familiar 1 2 3 4 5
son de fcil acceso (son para todo el mundo)
Nada Poco Mas o menos Profesionale Muy
profesionales Profesionale profesionales s Profesionales

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s
22. Qu tan profesionales son los trabajadores del 1 2 3 4 5
Bienestar Familiar?
Nada gil Poco Ms o menos gil Muy gil
gil gil
23. Qu tan gil es la prestacin del servicio en los 1 2 3 4 5
programas del Bienestar familiar?

Para terminar
24. Tiene alguna sugerencia para que el Bienestar Familiar 01 Si - Cul?
pueda mejorar el servicio que brinda a los colombianos? 02 No
MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIN

Fecha de aplicacin de la encuesta Da _____ mes _____ ao_____


Da de la semana Lunes ___ martes ___ mircoles___ jueves___ viernes___ sbado___
Hora de finalizacin de la encuesta

Espacio para el Encuestador


Nombre y apellidos
No. de cdula
Correo Electrnico
Telfono de contacto

SUPERVISOR DE CAMPO
Nombre y apellidos
No. de cdula
Correo Electrnico
Telfono de contacto
Supervisin VoBo. En Campo Aprobada

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