LAMPIRAN

A. Instrumen Penelitian

INFORM CONSENT
SURAT PERSETUJUAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jenis kelamin : ........................................................................
Umur :
Alamat : ....

Menyatakan bahwa:
1. Saya telah mendapat penjelasan mengenai segala sesuatu tentang mini riset : analisis
kontak langsung pasien TB paru terhadap riisiko terjadinya TB paru di
Kecamatan Sumberjambe.
2. Setelah saya memahami penjelasan tersebut, dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari siapapun saya bersedia ikut serta dalam mini riset ini.

Jember,
Yang membuat pernyataan

()
 CHECK LIST

Jawablah daftar pertanyaan berikut dengan menuliskan tanda checklist (v) pada kotak dan
mengisi isian pada titik-titik yang tersedia.

1. Nama : ..
2. Umur : ..
3. Pendidikan terakhir
Tidak tamat SD/sederajat
Tamat SD/sederajat Tamat SMP/sederajat
Tamat SMA/sederajat Tamat Sarjana/Diploma
4. Pekerjaan
Pegawai Negri Buruh Petani
Tidak bekerja Lainnya
5. Status Gizi : BB/TB
6. Pendapatan : <1.763.400/>1.763.400
7. Kontak :
a. Lama kontak <6bulan/>6 bulan
b. Kepadatan hunian 10m2/orang
c. Tidur sekamar
d. Keeratan keluarga
e. Perilaku berdahak
8. Merokok :
a. Lama merokok
b. Berapa batang per hari