STATUS UJIAN

URETEROLHITIASIS

OLEH :
Ardy Oktaviandi (2012730010)

PENGUJI UTAMA :
Dr. Gatot Sugiharto, Sp. B

PENGUJI PENDAMPING :
Dr. Lukman Nurfauzi, Sp. B

Kepaniteraan Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta

Bagian Ilmu Bedah RSUD BLUD Sekarwangi
2017
 STATUS PASIEN

I. Identitas pasien
Nama : Tn. A
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Supir
Alamat : Ubruk,Kp.Samporna, Sukabumi
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Tanggal masuk RS : 16 November 2017

II. Anamnesis
Keluhan Utama :
Buang air kecil yang tidak puas sejak 3 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

Pasien laki-laki 38 tahun datang ke poli Bedah BLUD RS Sekarwangi dengan keluhan buang
air kecil tidak puas sejak 3 hari SMRS. Pasien mengaku bisa buang air kecil dengan jumlah
10-12x perhari nya tetapi dengan urine yang sedikit saat berkemih dan rasa tidak puas setelah
berkemih. Pasien mengaku aliran urine pada saat berkemih lancar, tidak terhambat ditengah-
tengah, tidak ada nyeri saat berkemih, tidak ada urine menetes saat berkemih, tidak pernah
mengeluarkan batu kecil ataupun pasir saat buang air kecil, warna urine juga kekuningan ,
kadang pancaran urine biasa dan kadang melemah.Tidak ada keluhan demam.
Tiga hari SMRS pasien mengaku berobat ke IGD BLUD RS Sekarwangi dengan keluhan
nyeri pada pinggang kanan. Nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri timbul sewaktu-waktu bisa
pada saat tidur ataupun sedang duduk. Nyeri dirasakan pasien semakin bertambah, sehingga
menyulitkan pasien untuk melakukan pekerjaannya. Nyeri juga diperberat saat pasien
melakukan aktivitas seperti berjalan dan nyeri tersebut hanya pada satu tempat saja/ tidak
menjalar. Selain itu pasien juga merasa mual dan muntah sampai 3 kali dalam sehari.
Muntahan berupa makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya.
 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :
Empat tahun yang lalu pasien mengaku pernah mengalami hal seperti ini. Keluhan berupa
nyeri pinggang kanan yang dirasakan terus memberat dan disertai buang air kecil yang tidak
puas. Keluhan ini juga disertai dengan mual dan muntah. Pasien mengaku mengkonsumsi
obat batugin dan mengaku keluar batu saat berkemih.
Pasien juga mengaku tidak pernah dirawat dan tidak pernah operasi sebelumnya. Riw.
Operasi sebelumnya (-).Riwayat Hipertensi (-) dan DM (-).

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :

Pasien menyatakan bahwa tidak ada keluarga pasien yang mengalami penyakit yang sama.
Pasien menyangkal adanya riwayat keluarga DM, hipertensi, asma, dan penyakit jantung.

Riwayat Psikososial :
Pasien sehari-harinya bekerja sebagai supir dan mengaku jarang mengkonsumsi air untuk
minum.

Riwayat Pengobatan :
Pasien mengaku sudah mberobat ke IGD BLUD RS Sekarwangi dan diberikan obat,namun
pasien idak ingat nama obatnya dan disuruh kontrol ke Poli Bedah untuk keluhannya.

Riwayat Alergi :
Pasien mengaku tidak mempunyai alergi makanan maupun obat.

III. Pemeriksaan fisik

Keadan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign : Tekanan Darah : 110/70mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,5 C

Status general :
Kepala : Normochepal, rambut tebal, tidak mudah rontok
Mata : - Diameter Pupil : 3 mm/3 mm
- Refleks pupil : (+/+), isokor
- Konjungtiva : anemis (-/-)
- Sklera : ikterik (-/-)
Telinga : Normotia, pendengaran berkurang (-/-), sekret (-/-)
Hidung : Pernapasan cuping hidung (-/-), sekret (-/-), deviasi septum (-/-)
Mulut : Mukosa bibir lembab, tremor lidah (-), typhoid tongue (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), distensi vena jugular (-)
Thorax
Paru-paru
- Inspeksi : normochest, pergerakan dada simetris, tidak ada luka bekas operasi
- Palpasi : tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, nyeri tekan (-), vokal fremitus
sama simetris bilateral.
- Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
- Auskultasi : vesikular (+/+) normal, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung
- Inspeksi : ictus cordis terlihat
- Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari linea midclavicularis sinistra, ICS V
- Perkusi :
- Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra
- Batas kanan : ICS III-IV linea sternalis dextra
- Batas kiri : ICS V, 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra
- Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
- Inspeksi : distensi abdomen (-), luka bekas operasi (-)
- Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), spleenomegali (-)
- Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen
- Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Ekstremitas atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Ekstremitas bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
IV. Status Lokalis
1. Regio Flank dextra
a. Inspeksi : bulging (-), massa (-)
b. Palpasi : ballotement (-), nyeri tekan (-)
c. Perkusi : nyeri ketok costovertebra (-)
2. Regio Flank sinistra
a. Inspeksi : bulging (-), massa (-)
b. Palpasi : ballotement (-), nyeri tekan (-)
c. Perkusi : nyeri ketok costovertebra (-)
3. Regio suprapubik
a. Inspeksi : distensi (-)
b. Palpasi : vesica urinaria tidak teraba, nyeri tekan (-)
4. Regio genitalia eksterna
a. Testis
1) Inspeksi : oedema (-)
2) Palpasi : teraba testis dua buah
b. Penis
1) Inspeksi : OUE (+) circumsisi, tanda radang (-)
2) Palpasi : Fibrosis (-), batu (-)
c. Scrotum
1) Inspeksi : warna kulit lebih gelap daripada kulit sekitarnya
2) Palpasi : nyeri tekan (-)

V. RESUME
Pasien laki-laki 38 tahun datang dengan keluhan buang air kecil tidak puas sejak 3 hari
SMRS. Pasien mengaku bisa buang air kecil dengan jumlah 10-12x perhari dengan urine
yang sedkit dan rasa tidak puas,aliran urine pada saat berkemih lancar.
Tiga hari SMRS pasien mengaku berobat dengan keluhan nyeri pada pinggang kanan.
Nyeri dirasakan hilang timbul sehingga menyulitkan pasien untuk melakukan
pekerjaannya, keluhan juga disertai dengan mual dan muntah.
 Pasien bekerja sebagai supir dan jarang mengkonsumsi air untuk minum
Pemeriksaan fisik dalam batas normal.
Status Lokalis
1. Regio Flank dextra
a. Inspeksi : bulging (-), massa (-)
b. Palpasi : ballotement (-), nyeri tekan (-)
c. Perkusi : nyeri ketok costovertebra (-)
2. Regio Flank sinistra
a. Inspeksi : bulging (-), massa (-)
b. Palpasi : ballotement (-), nyeri tekan (-)
c. Perkusi : nyeri ketok costovertebra (-)
3. Regio suprapubik
a. Inspeksi : distensi (-)
b. Palpasi : vesica urinaria tidak teraba, nyeri tekan (-)
4. Regio genitalia eksterna
a. Testis
1) Inspeksi : oedema (-)
2) Palpasi : teraba testis dua buah
b. Penis
1) Inspeksi : OUE (+) circumsisi, tanda radang (-)
2) Palpasi : Fibrosis (-), batu (-)
c. Scrotum
1) Inspeksi : warna kulit lebih gelap daripada kulit sekitarnya
2) Palpasi : nyeri tekan (-)

VI. Diagnosa kerja

Susp. Ureterolithiasis

VII. Diagnosa Banding

Vesicolithiasis
Urethrolithiasis
VIII. Rencana Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Lab :
Darah lengkap
Urine lengkap
Pemeriksaan Radiologis :
BNO & BNO IVP
USG

IX. Penatalaksanaan
Non Operatif
o Istirahat yang cukup, dengan minum air 2-3 liter per hari.
o Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu.
Operatif :
Uretrholitotomy
Persiapan operasi :
1. Puasa 6-8 jam sebelum operasi
2. Pemeriksaan Lab ( darah lengkap, SGOT, SGPT factor pembekuan, factor
perdarahan )
3. Ro Thorax
4. Konsul Sp. Anastesi
5. NaCl 0.9% 100ml 2 jam sebelum operasi
6. Informed consent
Instruksi Pasca Operasi
1. Awasi TTV
2. Cegah nyeri
- Ketorolac 3x 30 mg
3. Cegah Infeksi
- Cefotaxime 1x 2 g
4. Luka Operasi di awasi

Edukasi sebelum pasien dipulangkan :

 - Kurangi aktivitas , istirahat cukup
- Perawatan luka dan menjaga kebersihan agar tidak terjadi infeksi
- Minum obat yang diberikan secara teratur
- Kontrol 1 minggu setelah keluar RS

X. Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam