BERITA ACARA

NOMOR : ......................................
NOMOR : ......................................

PERSETUJUAN BERSAMA KEPALA DESA DAN BADAN

PERMUSYARAWATAN DESA (BPD) DESA DOLOM

TENTANG

PERATURAN DESA TENTANG PERATURAN DESA DOLOM

TENTANG KEWENANGAN HAK ASAL USUL DESA DAN KEWENANGAN LOKAL
BERSKALA DESA DI DESA DOLOM
KECAMATAN BALANTAK

Pada Hari ini .................. Tanggal ................................ Bulan .....................

tahun .............................................. yang bertanda tangan dibawah ini :

I. 1. A. FERDI TIAH : Kepala Desa, dalam hal ini bertindak untuk

dan atas nama pemerintah Desa Dolom yang
beralamat di Desa Dolom Kecamatan Balantak
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. 1. HERTOPIANUS GOLAWAN : Ketua BPD Desa Dolom

2. NUNI : Wakil Ketua BPD Desa Dolom
3. FREDIKJHON KURUDA : Sekretaris BPD Desa Dolom
4. MELKI GAMALA : Anggota BPD Desa Dolom
5. CANDRA LANGEWA : Anggota BPD Desa Dolom
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Badan Permusyawaratan Desa Dolom
Kecamatan Balantak Selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA

Menyatakan Bahwa :

1. PIHAK KEDUA telah membahas dan menyetujui, Rancangan Peraturan

Desa tentang Kewenangan Hak Asal Usul dan Kewenangan Lokal Berskala
Desa Dolom Kecamatan Balantak yang telah diajukan PIHAK PERTAMA,
dengan penyesuaian dan perubahan sebagaimana tertuang di dalam Hasil
Evaluasi
2. Selanjutnya PIHAK PERTAMA akan menyelesaikan penyesuaian dan
perubahan berdasarkan Hasil Evaluasi dan Berita Acara Pemilihan
Kewenangan.
3. Setelah melakukan penyelarasan, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
menyetujui untuk menetapkan Rancangan Peraturan Desa menjadi
Peraturan Desa.

Demikian berita acara ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak
dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
KEPALA DESA DOLOM, PIMPINAN
Selaku BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
PIHAK PERTAMA DESA DOLOM
Selaku,
PIHAK KEDUA

A. FERDI TIAH HERTOPIANUS GOLAWAN

KETUA BPD

NUNI
WAKIL KETUA BPD

FREDIKJHON KURUDA
SEKRETARIS BPD

MELKI GAMALA
ANGGOTA BPD

CANDRA LANGEWA
ANGGOTA BPD
 BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA TENTANG PEMILIHAN
KEWENANGAN DESA BERDASARKAN HAK ASAL USUL DAN
KEWENANGAN LOKAL BERSKALA DESA
DI DESA DOLOM

Pada hari ini .................. Tanggal ...................... Bulan ........................ Tahun

.......................................... Bertempat di Balai Desa / Kantor Desa Dolom
dilaksanakan rapat pengkajian dan pemilihan terhadap Kewenangan Desa
berdasarkan hak asal usul dan Kewenangan lokal berskala Desa Dolom
Berdasarkan Peraturan Bupati Banggai Nomor 39 Tahun 2015 tentang
Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal Usul dan Kewenangan Lokal Berskala
Desa di Kabupaten Banggai, dengan kegiatan sebagai berikut :

A. Materi Rapat
Melakukan pemilihan Kewenangan Desa berdasarkan hak asal usul dan
Kewenangan lokal berskala desa berdasarkan Peraturan Bupati Nomor 39
Tahun 2015 Tentang Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal Usul dan
Kewenangan Lokal Berskala Desa di Kabupaten Banggai dengan
mempertimbangkan situasi, kondisi dan kebutuhan lokal.

B. Keputusan Rapat
Rincian Kewenangan desa berdasarkan hak asal usul desa dan Kewenangan
desa lokal berskala desa Dolom telah disepakati adalah sebagai berikut :

1. Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal Usul Desa :

a. Sistem organisasi perangkat Desa ;
b. Pembinaan kelembagaan Desa ;
c. Pengelolaan Tanah Kas Desa ; dan
d. Pengembangan peran masyarakat Desa
2. Kewenangan Lokal Berskala Desa :
a. Bidang Pemerintahan Desa
Perencanaan Desa
Dst(Terlampir)
b. Bidang Pembangunan Desa
Pembangunan Kantor Desa dan Balai Desa
Dst...(Terlampir)
c. Bidang Kemasyarakatan Desa
Membina Kerukunan Warga Masyarakat Desa
Dst..(Terlampir)
d. Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa
Peningkatan Kapasitas Kelompok Perempuan
Dst.(Terlampir)

C. Penutupan
Rapat pemilihan daftar Kewenangan Desa berdasarkan hak asal usul dan
Kewenangan berskala desa oleh Pemerintah Desa Dolom Dan BPD Dolom
terhadap kesiapan Desa Dolom dalam rangka melaksanakan Kewenangan
berdasarkan hak asal usul dan Kewenangan lokal berskala desa yang
pengaturannya diserahkan kepada Desa Dolom Kecamatan Balantak, yang
dihadiri oleh Kepala Desa, Perangkat Desa, BPD, lembaga masyarakat dan
 masyarakat desa Dolom Sebanyak ...... orang, sebagaimana daftar hadir
terlampir.
Selanjutnya hasil kesepakatan rapat ini dijadikan sebagai dasar penyusunan
Rancangan Peraturan Desa tentang Kewenangan Desa.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Dolom,.....................................
KETUA BPD DOLOM KEPALA DESA DOLOM

(HERTOPIANUS GOLAWAN) (A. FERDI TIAH)

WAKIL PESERTA YANG HADIR :

NO NAMA JABATAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
 DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH DESA
DESA DOLOM KECAMATAN BALANTAK

Hari / Tanggal :
Jam :
Tempat :
NAMA L/P ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN
NO
1
1 2
2

3
3 4
4

5
5 6
6

7
7 8
8

9
9 10
10

11
11 12
12

13
13 14
14

15
15 16
16

17
17 18
18

19
19 20
20

21
21 22
22

23
23 24
24

25
25 26
26