Anda di halaman 1dari 80

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas rahmat dan karunia-Nya,
penyusunan Modul Pelatihan Penyiapan Petugas Pelayanan Keperawatan Keluarga Di
Rumah Dalam Menunjang Desa siaga ini dapat diselesaikan

Modul Pelatihan Penyiapan Petugas Pelayanan Keperawatan Keluarga Di Rumah Dalam


Menunjang Desa siaga ini diperuntukkan bagi petugas pemberi pelayanan keperawatan
keluarga. Buku ini diharapkan dapat menjadi acuan teknis dalam menerapkan Model
Pelayanan Keperawatan Keluarga Di Rumah.

Kami menyadari adanya keterbatasan dalam penyusunan modul ini, oleh karena itu, kami
mengharapkan saran dan masukan demi penyempurnaan modul tersebut dan
terlaksananya penerapan Pelayanan Keperawatan Keluarga Di Rumah Dalam Menunjang
Desa siaga secara Nasional.

April 2011
Direktur Bina Pelayanan Keperawatan dan
Keteknisian Medik

Suhartati, S.Kp, M.Kes


NIP 196007271985012001

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 1
DAFTAR ISI
ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE
DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH

KATA PENGANTAR ............................................................................................... 1


DAFTAR ISI ............................................................................................................ 2
GARIS BESAR PROGRAM PEMBELAJARAN ...................................................... 3
ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM
KONTEKS KELUARGA DI RUMAH ....................................................................... 6
I. DESKRIPSI 6
SINGKAT .................................................................................... 7
II. TUJUAN 7
PEMBELAJARAN ............................................................................ 8
III. POKOK BAHASAN DAN SUB POKOK 8
BAHASAN ........................................ 9
IV. BAHAN 9
BELAJAR ..........................................................................................
V. LANGKAH LANGKAH KEGIATAN
PEMBELAJARAN ................................ 14
VI. URAIAN 39
MATERI ............................................................................................
A. Pokok Bahasan 1 : Pengetahuan Dasar Stroke ........................................
B. Pokok Bahasan 2 : Asuhan Keperawatan Dan Terapi Modalitas 40
Keperawatan Pada Klien Dengan Pasca Stroke Dalam Konteks Keluarga
Di Rumah ................................................................................... 49
VII. REFERENSI ................................................................................................ 63
... 64
DAFTAR LAMPIRAN 66
Lampiran 1. Format A. Pengkajian Dan Diagnosis Keperawatan Klien Dengan
Pasca Stroke Dalam Konteks Keluarga Di Rumah ........................... 67
Lampiran 2. Format B. Rencana Dan Pelaksanaan Tindakan Keperawatan {ada

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 2
GARIS BESAR PROGRAM PEMBELAJARAN
ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE
DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH

Materi Modul :
Asuhan Keperawatan Klien Dengan Pasca Stroke Dalam Konteks Keluarga Di Rumah

Tujuan Pembelajaran Umum :


Setelah mengikuti sesi pembelajaran ini, peserta mampu menerapkan asuhan
keperawatan pada klien dengan pasca stroke dalam konteks keluarga di rumah.

Tujuan Pembelajaran Khusus :


Setelah mengikuti sesi pembelajaran, peserta mampu :
1. Menjelaskan kembali pengetahuan dasar tentang stroke
2. Mendemonstrasikan asuhan keperawatan pada klien dengan pasca stroke lewat
pendekatan proses keperawatan
3. Mendemonstrasikan keterampilan terapi modalitas keperawatan pada klien dengan
pasca stroke
4. Melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan pasca stroke
5. Melakukan terapi modalitas keperawatan pada klien dengan pasca stroke
6. Menunjukkan sikap profesional dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien
dengan pasca stroke
7. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien dengan pasca stroke

Pokok Bahasan dan Sub Pokok Bahasan :


Dalam modul ini akan dibahas pokok bahasan sebagai berikut :
Pokok Bahasan 1 : Pengetahuan Dasar Stroke
Sub Pokok Bahasan
1. Pengertian Stroke
2. Patofisiologi Stroke

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 3
3. Faktor Risiko Stroke
4. Tanda Dan Gejala Stroke

Pokok Bahasan 2 : Asuhan Keperawatan Dan Terapi Modalitas Keperawatan Pada Klien
Dengan Pasca Stroke Dalam Konteks Keluarga Di Rumah
Sub Pokok Bahasan
1. Tahapan Asuhan Keperawatan Klien Dengan Pasca Stroke Dalam Konteks
Keluarga Di Rumah
2. Terapi Modalitas Keperawatan Pada Klien Dengan Pasca Stroke Dalam Konteks
Keluarga Di Rumah

Waktu :
9 jpl (Teori =2 jpl, Praktik =3 jpl, Praktik Lapangan=4 jpl)

Metode :
1. Ceramah
2. Demonstrasi
3. Penugasan

Media :
1. Bahan tayangan digital
2. Modul
3. Lembar kerja

Alat Bantu :
1. Komputer
2. LCD
3. Whiteboard + Spidol
4. CHN Kitt

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 4
Referensi :
1. Feigin, V. (2006). Stroke. Jakarta : Gramedia.
2. Hitchcock, J.E., Scubert, P.E., and Thomas, S.A. (1999). Community health nursing:
Caring in action. USA: Delmar Publishers.
3. Holloway, N.M. (1993). Medical surgical care palns. USA : Springhouse Corporation.
4. Jaffe, M.S. (1992). Medical surgical nursing care plans : nursing diagnosis and
interventions. USA : Appleton & Lange.
5. Junaidi. (2007). Stroke a-z. Jakarta: Bhuana Ilmu Populer.
6. Kozier, B., Erb,Glenora., Berman, A., & Synder, S.J. (2004). Fundamentals of nursing:
Concepts, process, and practice. New Jersey: Pearson Education, Inc.
7. Marilynn, E.D. (1993). Nursing care pals : guidelines for palnning and documenting
patient care. Edition 3. Philadelphia : F.A. Davis Company.

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 5
MATERI
ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE
DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH

I. DESKRIPSI SINGKAT
Peningkatan kasus stroke di Indonesia dalam dasawarsa terakhir cukup
memperhatinkan, dan merupakan merupakan penyakit nomor tiga yang mematikan
setelah jantung dan kanker. Kecenderungan peningkatan kasus stroke terjadi seiring
adanya perubahan pola hidup masyarakat yang kurang sehat, seperti dengan
mewabahnya junk food menyebabkan masyarakat mempunyai pola makan kaya
lemak dan kolesterol. Stroke dapat menyerang semua golongan umur, dan bahkan
menurut Yayasan Stroke Indonesia terdapat kecenderungan meningkatnya kasus
stroke pada generasi muda yang masih produktif. Hal tersebut tentu akan berdampak
terhadap menurunnya tingkat produktifitas serta dapat mengakibatkan terganggunya
sosial ekonomi keluarga. (Misbach & Kalim, 2007, Stroke mengancam usia produktif,
hal 1-8, http://www.medicastore.com/stroke, diperoleh tanggal 27 Juni 2007).

Mengingat keluarga sebagai sistem, maka masalah stroke tidak hanya berdampak
pada individu yang mengalaminya saja, melainkan juga akan berdampak pada
anggota keluarga yang lain. Banyak hal yang perlu diperhatikan dan dilakukan oleh
keluarga dalam mencegah terjadinya serangan stroke berulang atau mengurangi
dampak fisik, psikologis, dan sosial dari stroke. Oleh karena itu perawat komunitas
sebagai tenaga kesehatan yang ada di masyarakat diharapkan dapat meningkatkan
kemampuannya baik kognitif, teknikal, dan interpersonal dalam menjalankan
perannya sebagai pemberi pelayanan kesehatan (provider) terkait upaya
meningkatkan kemampuan keluarga dalam merawat anggota keluarga yang
mengalami stroke.

Modul ini diharapkan dapat membantu perawat komunitas dalam melakukan asuhan
keperawatan pada individu yang mengalami stroke di rumah. Modul ini membahas

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 6
tentang pengetahuan dasar stroke dan tahapan asuhan keperawatannya, disertai
latihan terapi modalitas keperawatan yang perlu dilakukan oleh perawat.

II. TUJUAN PEMBELAJARAN


A. Tujuan Pembelajaran Umum:
Setelah mengikuti sesi pembelajaran, peserta mampu menerapkan asuhan
keperawatan klien dengan pasca stroke dalam konteks keluarga di rumah.

B. Tujuan Pembelajaran Khusus:


Setelah mengikuti sesi pembelajaran, peserta mampu :
1. Menjelaskan kembali pengetahuan dasar tentang stroke
2. Mendemonstrasikan asuhan keperawatan pada klien dengan pasca stroke
lewat pendekatan proses keperawatan
3. Mendemonstrasikan keterampilan terapi modalitas keperawatan pada klien
dengan pasca stroke
4. Melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan pasca stroke
5. Melakukan terapi modalitas keperawatan pada klien dengan pasca stroke
6. Menunjukkan sikap profesional dalam memberikan asuhan keperawatan pada
klien dengan pasca stroke
7. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien dengan pasca stroke

III. POKOK BAHASAN DAN SUB POKOK BAHASAN


Dalam modul ini akan dibahas pokok bahasan sebagai berikut:
Pokok Bahasan 1 : Pengetahuan Dasar Stroke
Sub Pokok Bahasan
1. Pengertian Stroke
2. Patofisiologi Stroke
3. Faktor Risiko Stroke
4. Tanda Dan Gejala Stroke

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 7
Pokok Bahasan 2 : Asuhan Keperawatan Dan Terapi Modalitas Keperawatan
Pada Klien Dengan Pasca Stroke Dalam Konteks Keluarga Di Rumah
Sub Pokok Bahasan
1. Tahapan Asuhan Keperawatan Klien Dengan Pasca Stroke Dalam Konteks
Keluarga Di Rumah
2. Terapi Modalitas Keperawatan Pada Klien Dengan Pasca Stroke Dalam
Konteks Keluarga Di Rumah

IV. BAHAN BELAJAR


Bahan belajar yang dapat digunakan dalam proses pembelajaran antara lain:
1. Modul pelatihan
2. Buku-buku keperawatan dan non keperawatan berhubungan dengan sistem
persarafan dan gangguan khususnya stroke

V. LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN PEMBELAJARAN


Berikut ini akan diuraikan langkah-langkah kegiatan pembelajaran yang dilakukan
pada sesi asuhan keperawatan klien dengan pasca stroke. Fasilitator melakukan
aktifitas dalam rangka menarik minat dan perhatian peserta terhadap materi modul:
1. Menyampaikan deskripsi singkat tentang materi modul asuhan keperawatan
klien dengan pasca stroke dalam konteks keluarga di rumah
2. Mengidentifikasi tingkat pemahaman peserta terkait dengan materi asuhan
keperawatan klien dengan pasca stroke dalam konteks keluarga di rumah
3. Menyampaikan tujuan pembelajaran dan pokok bahasan yang akan dibahas
pada sesi tersebut.
4. Menjelaskan kepada peserta bahwa metode pelatihan pada modul ini mencakup
metode ceramah tanya jawab, penugasan, praktik di laboratorium.
5. Menghimbau peserta untuk meningkatkan perhatian dan berperan serta aktif
dalam tanya jawab, penugasan, praktik di laboratorium.
6. Menanyakan kepada peserta, harapan terhadap kegiatan pada sesi ini.

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 8
7. Mengarahkan peserta dengan memanfaatkan modul agar mampu memahami
materi asuhan keperawatan klien dengan pasca stroke dalam konteks keluarga
di rumah dengan cara menunjukkan materi-materi dalam modul.
8. Memberikan kesempatan kepada peserta untuk bertanya hal-hal yang belum
dipahami terkait materi yang telah dibahas.
9. Memberikan klarifikasi/tanggapan atas pertanyaan peserta terkait dengan materi
asuhan keperawatan klien dengan pasca stroke dalam konteks keluarga di
rumah.
10. Bersama peserta merangkum materi yang telah dibahas.
11. Memberikan pengarahan kepada peserta untuk melakukan kegiatan diskusi
kelompok dan memberikan penjelasan tentang tujuan diskusi kelompok.
12. Membagi peserta menjadi 3 kelompok yang merupakan campuran dari berbagai
institusi tempat kerja peserta yaitu institusi rumah sakit, puskesmas dan dinas
kesehatan/Departemen Kesehatan.
13. Memberikan kesempatan kepada setiap kelompok untuk melakukan aktivitas
kegiatan diskusi kelompok dan kerjasama tim sesuai dengan pengarahan
fasilitator.
14. Memfasilitasi bahan-bahan untuk keperluan diskusi kelompok dan menciptakan
kondisi lingkungan yang kondusif untuk peserta melakukan diskusi kelompok
dan kerjasama tim dalam memecahkan masalah.
15. Memberikan klarifikasi dan tanggapan terhadap kegiatan diskusi kelompok dan
kerjasama tim dalam memecahkan masalah serta kaitannya dengan tujuan
kegiatan belajar.

VI. URAIAN MATERI


A. Pokok Bahasan 1 : Pengetahuan Dasar Stroke
1. Pengertian Stroke
cedera vaskular akut pada otak yang disebabkan karena sumbatan,
penyempitan, atau pecahnya pembuluh darah otak, yang mengakibatkan

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 9
suplai darah ke salah satu bagian otak terganggu yang dapat berdampak
lanjut pada kelainan neurologik (Feigin, 2004; Junaidi, 2007).

Pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa berdasarkan penyebabnya stroke


dapat terjadi berupa iskemik maupun perdarahan (hemoragik), berikut
penjelasan tentang perbedaan kedua jenis stroke :
a. Stroke iskemik
Terjadi karena adanya gangguan vaskuler otak yang disebabkan karena
adanya sumbatan bekuan darah oleh embolus dan ateroma (endapan
lemak); dan penyempitan pembuluh darah yang disebabkan oleh
aterosklerosis (mengerasnya arteri), proses peradangan atau infeksi, dan
dampak penggunaan NAPZA seperti ampfetamin dan kokain, sehingga
aliran darah yang membawa nutrisi dan oksigen ke jaringan otak terhambat
(Jaffe, 1992; Feigin, 2004; Junaidi, 2007).

Stroke iskemik dapat dikelompokkan menjadi :


1) Transient Ischemic Attack (TIA) : serangan stroke sementara yang
berlangsung 15 menit dan dapat berlangsung sampai 24 jam
2) Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND): gejala neurologis yang
akan menghilang antara >24 jam sampai 21 hari
3) Progressing stroke : kelainan atau defisit neurologik yang berlangsung
secara bertahap dari ringan sampai berat
4) Completed stroke : kelainan neurologik yang sudah menetap

b. Stroke hemoragik
Disebabkan pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah
yang normal dan terjadi perdarahan di jaringan otak (hemoragia
intraserebrum) atau perdarahan subaraknoid. Hampir 70% kasus stroke
hemoragik terjadi pada penderita hipertensi (Feigin, 2004).

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 10
2. Patofisiologi Stroke
Otak adalah organ vital yang terdiri dari sel-sel otak, sel penunjang seperti sel
glia, cairan serebrospinal, dan pembuluh darah. Pembuluh darah arteri
mengangkut darah yang kaya oksigen dan nutrisi ke dalam otak, sekitar 20%
oksigen dan 50% glukosa yang ada di dalam darah arterial dikonsumsi oleh
otak. Otak harus mendapatkan suplai darah secara konstan yaitu kurang lebih
satu liter darah per menit (15% dari darah total yang dipompakan jantung), hal
ini disebabkan karena otak tidak menyimpan oksigen dan nutrisi lain dalam
jumlah yang signifikan. Oleh karena itu agar otak dapat berfungsi normal,
suplai darah otak harus tetap adekuat atau tidak ada hambatan (Walker, 1998).

Terhambatnya aliran darah ke otak yang membawa banyak oksigen dan nutrisi
akan menyebabkan terjadinya hipoksia atau anoksia. Hambatan tersebut dapat
disebabkan karena adanya sumbatan oleh embolus atau pembuluh darahnya
yang menyempit. Interupsi aliran darah ke otak selama 3-10 menit dapat
menyebabkan perubahan dan kerusakan permanen. Hipoksia pertama kali
menimbulkan iskemia, jika neuron hanya mengalami iskemia dan belum terjadi
nekrosis, maka ada peluang untuk menyelematkannya.

Kerusakan daerah otak tergantung pada daerah yang terkena dan pembuluh
darah serebral yang dipengaruhi. Sindrom neurovaskuler lebih sering terjadi
pada stroke trombotik atau embolik karena dipengaruhi oleh arteri serebral
mediana. Hal ini disebabkan arteri tersebut mensuplai darah untuk lateral
hemisper serebri. Infark pada bagian tersebut dapat menyebabkan defisit
kolateral motorik dan sensorik, seperti masalah bicara dan disfasia.

Stroke hemoragik yang disebabkan karena adanya perdarahan yang


disebabkan aneurisma (pelebaran arteri) yang pecah, atau karena adanya
penyakit seperti hipertensi yang menyebabkan dinding arteri menipis dan
rapuh. Perdarahan dapat terjadi di intraserebrum dan subarahnoid, yang

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 11
menyebabkan darah masuk ke dalam otak, dan merusak neuron sehingga
bagian otak yang terkena akan menjadi terganggu fungsinya.

3. Faktor Risiko Stroke


a. Hipertensi, adanya peningkatan tekanan darah secara
perlahan dapat merusak dinding pembuluh darah arteri, dan menyebabkan
terbentuknya bekuan darah, dan aneurisma.
b. Penyakit jantung, adanya penyakit jantung seperti
kelainan katup menjadi pemicu terjadinya stroke. Embolus yang terbentuk
di jantung akibat kelainan katup dapat terlepas mengalir ke peredaran
darah otak, dan menyumbat pembuluh darah arteri.
c. Kadar kolesterol yang tinggi dapat melekat pada dinding
arteri dan membentuk plak arteri yang menyebabkan arterosklerosis
(pengerasan arteri) dan stenosis (penyempitan).
d. Diabetes melitus, dapat menimbulkan perubahan pada
sistem vaskular serta memicu terjadinya aterosklerosis.
e. Jenis kelamin dan usia. Semakin bertambah usia risiko
terjadinya stroke semakin besar. Wanita lebih berisiko terjadinya stroke
hemoragik 50% dibandingkan pria (Feigin, 2004).
f. Riwayat keluarga. Meskipun tidak menjadi penyebab
langsung stroke, namun beberapa penyakit yang berhubungan dengan gen
seperti hipertensi, dan diabetes.
g. Merokok dapat menyebabkan penyempitan dan
pengerasan arteri di seluruh tubuh, yang dapat menyebabkan aliran darah
terhambat dan darah mudah menggumpal. Merokok juga dapat
menyebabkan peningkatan pembentukan aneurisma intrakranium.
h. Inaktivitas fisik dapat berisiko 50% terjadinya risiko
stroke. Kurangnya pergerakan fisik dapat menyebabkan masalah pada
berat badan, meningkatkan tekanan darah, dan menyebabkan
aterosklerosis dini, dan beberapa penyakit jantung yang dapat memicu
terjadinya stroke.

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 12
i. Kontrasepsi oral. Kombinasi estrogen dan progesteron
yang terdapat dalam kontrasepsi oral dapat meningkatkan tekanan darah,
menyebabkan darah lebih kental, dan memudahkan terjadinya bekuan
darah.
j. Stres dan depresi. Stres emosional jika berkombinasi
dengan faktor risiko lain seperti aterosklerosis, penyakit jantung, atau
hipertensi. Stres yang berkepanjangan justru dapat memicu peningkatan
tekanan darah.
k. NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat adiktif lain)
seperti heroin, amfetamin, kokain, ganja mengakibatkan terjadinya
peningkatan pembekuan darah, penyempitan arteri di otak, dan
peningkatan tekanan darah yang dapat menjadi pemicu terjadinya stroke.
l. Kelebihan berat badan, orang dewasa dinyatakan
kelebihan berat badan bila indeks massa tubuh (IMT) lebih dari 25 (normal
18.5 24.9) . Contoh jika seseorang mempunyai berat badan 68 kg
dengan tinggi badan 160 cm, maka IMTnya adalah : 68/1,6= 26.6 kg/m.
m. Cedera leher seperti peregangan mendadak dan hebat
pada leher, pemutaran leher yang dapat merusak arteri karotis yang dapat
menyebabkan stroke iskemik.

4. Tanda dan Gejala Stroke


Berikut tanda dan gejala serangan stroke yaitu :
a. Gangguan neurologis fokal seperti kelemahan atau kelumpuhan
lengan, tungkai atau salah satu bagian tubuh; mulut dan lidah mencong bila
diluruskan; inkontinensia urine
b. Hilangnya sensasi seperti adanya perasaan baal atau mati rasa,
terasa kesemutan pada salah satu bagian tubuh
c. Gangguan penglihatan : penglihatan ganda, lapangan pandang
menurun
d. Gangguan menelan : sulit menelan, dan bahkan sering tersedak
bila minum

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 13
e. Gangguan bicara : bicara pelo (tidak jelas), sulit merangkai
kalimat sehingga tidak dapat dipahami (afasia)
f. Gangguan pendengaran : berdengung, pendengaran menurun
atau terjadi tuli satu telinga
g. Gangguan konsentrasi dan kognitif : sulit memahami
pembicaraan orang lain, menjadi pelupa (dimensia), menurunnya
kemampuan berhitung, membaca dan menulis
h. Gangguan koordinasi dan keseimbangan : sulit berjalan,
sempoyongan dan mudah terjatuh
i. Gangguan psikologik: menjadi lebih sensitif, mudah menangis
j. Gangguan kesadaran : selalu ingin tidur, pingsan sampai tidak
sadarkan diri (koma)

Perbedaan tanda dan gejala stroke hemoragik dan iskemik (Junaidi, 2006) :
Gejala dan Tanda Stroke Hemoragik Stroke Iskemik
Gejala :
Saat kejadian (onset) Sedang aktif Sedang istirahat
Peringatan TIA Tidak ada Ada
Nyeri kepala Hebat Ringan
Kejang Ada Tidak ada
Muntah Ada Tidak ada
Penurunan kesadaran Sangat nyata Ringan
Tanda:
Bradikardia Ada Kadang ada/tidak ada
Edema papil mata Ada Tidak ada
Kaku kuduk Ada Tidak ada
Kernig, Brudzinski Ada Tidak ada

B. Pokok Bahasan 2 : Asuhan Keperawatan Dan Terapi Modalitas Keperawatan


Pada Klien Dengan Pasca Stroke Dalam Konteks Keluarga Di Rumah
1. Tahapan Asuhan Keperawatan Klien Dengan Pasca Stroke Dalam Konteks
Keluarga di Rumah

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 14
Berikut akan diuraikan asuhan keperawatan pada klien pasca stroke
berdasarkan proses keperawatan.
a. Pengkajian Keperawatan
Beberapa hal yang perlu dikaji terkait dengan masalah stroke yang terjadi
(gunakan panduan pengkajian pada format A) :
1) Riwayat keperawatan : kesehatan atau keadaan klien sebelumnya
sangat mempengaruhi terjadinya stroke atau kondisi yang ada saat ini.
2) Persepsi dan pengetahuan keluarga terhadap masalah kesehatan :
pandangan keluarga terhadap masalah stroke dan hal apa saja yang
sudah dilakukan keluarga dalam upaya perawatan stroke pada anggota
keluarganya.
3) Pola nutrisi : jenis makanan yang sering dikonsumsi oleh klien dan
keluarga, dan keluhan yang dirasakan saat ini terkait kebutuhan nutrisi.
4) Pola aktivitas : kegiatan apa saja yang dilakukan klien sebelumnya,
adanya gangguan dalam beraktivitas, dan kemampuan klien dalam
melakukan aktivitas saat ini.
5) Pola eliminasi : gangguan pada sistem perkemihan seperti inkontinensia
urine.
6). Psikososial : reaksi emosional klien dan keluarga terhadap masalah
stroke yang dihadapi, perubahan peran dan tanggung jawab, stres yang
dialami, sistem pendukung yang ada, dan bagaimana klien dan keluarga
memanfaatkan strategi koping dalam mengatasi permasalahan yang
ada.
7). Tanda dan gejala fisik yang ditemukan : penurunan tingkat kesadaran
klien, perubahan tanda-tanda vital, dan kemungkinan adanya gangguan
sensorik dan motorik seperti : memori menurun, kemampuan berfikir
menurun, afasia (ketidakmampuan memahami dan melakukan
pembicaraan), agnosia (gangguan mengenali rangsangan sensoris),
agrafia (ketidakmampuan menulis), aleksia (ketidakmampuan
membaca), apraksia (ketidakmampuan melakukan gerakan fisik secara
sadar), ataksia (tidak adanya koordinasi, sikap tubuh tidak mantap),

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 15
diplopia (penglihatan ganda), disartria ( gangguan motorik pada lidah,
mulut, dan rahang), disfagia (kesulitan menelan), paresis ((kelemahan
otot),hemiparesis (kelemahan disalah satu sisi tubuh), paraparesis
(kelemahan otot di kedua tungkai), hemiplegia (kelumpuhan disalah
satu sisi tubuh), paraplegia (kelumpuhan kedua tungkai), dan
inkontinensia urine.

b. Diagnosis Keperawatan
Berikut diuraikan diagnosis keperawatan yang mungkin terjadi pada klien
pasca stroke, dan diagnosis ini dapat dikembangkan sesuai dengan
keluhan atau kondisi klien yang ditemukan di keluarga.
1) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak
adekuatnya suplai darah serebral sekunder terhadap cerebral edema,
embolus, thrombus, dan perdarahan.
2) Jalan napas tidak efektif berhubungan obstruksi jalan napas sekunder
terhadap efek hemiplegia.
3) Gangguan mobilitas fisik sehubungan dengan paresis/plegia.
4) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan sehubungan dengan
disfagia, dan menurunnya nafsu makan.
5) Gangguan integritas kulit sehubungan dengan perubahan sensorik,
immobilisasi, inkontensia, perubahan status nutrisi.
6) Perubahan pola eliminasi urin: inkontinensia fungsional berhubungan
dengan kerusakan motorik, immobilisasi.
7) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi
serebral, gangguan neuromuskuler, kelemahan otot wajah
8) Perubahan sensorik-persepsi behubungan dengan gangguan sirkulasi
serebral, gangguan penglihatan, sensasi, dan perubahan psikologik
9) Gangguan konsep diri : gambaran tubuh, harga diri, peran, identitas
berhubungan dengan menurunnya fungsi tubuh, perubahan fisik,
peran, ketergantungan, dan tidak efektifnya koping

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 16
c. Perencanaan Keperawatan pada Klien Pasca Stroke
Berikut akan diuraikan perencanaan keperawatan klien pasca stroke yang
disesuaikan dengan masalah keperawatan yang ditemukan. Perencanaan
keperawatan ini dilakukan dengan melibatkan keluarga sebagai care giver
(gunakan format B untuk perencanaan keperawatan pada klien pasca
stroke dalam konteks keluarga di rumah) :
1) Diagnosis : Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
tidak adekuatnya suplai darah serebral sekunder terhadap cerebral
edema, embolus, thrombus, dan perdarahan.

Tujuan umum : mempertahankan dan meningkatkan perfusi jaringan


cerebral

Tujuan khusus : Klien dapat mendemonstrasikan perubahan atau


perbaikan status neurologi; tanda-tanda vital khususnya tekanan darah
dalam batas normal.

Rencana tindakan : mempertahankan jalan nafas dan aliran darah yang


adekuat; memonitor tanda-tanda vital; meningkatkan aliran darah ke
otak dengan meninggikan daerah kepala; menghindari fleksi dan rotasi
kepala yang berlebihan agar TIK tidak meningkat; menganjurkan
keluarga untuk memonitor intake output cairan, dan kolaborasi dengan
medis untuk pemberian obat anti hipertensi, diuresis, dan antikoagulan.
2) Diagnosis : Jalan napas tidak efektif berhubungan obstruksi jalan napas
sekunder terhadap efek hemiplegia

Tujuan umum : mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Tujuan khusus : memiliki pertukaran udara dalam paru kanan dan kiri
yang adekuat; tanda-tanda vital dalam batas normal (khusus frekuensi

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 17
pernapasan antara 12 14x/menit); tidak ada penumpukan sekret pada
paru; tidak dijumpai tanda-tanda hipoksia.

Rencana tindakan : mengatur posisi pasien semi fowler dan rubah


posisi untuk menghindari penumpukan sekret setiap 2 jam sekali (bila
terjadi hemiplegia rubah posisi setiap 1 jam sekali untuk bagian tubuh
yang mengalami hemiplegia, dan 2 jam sekali untuk bagian tubuh yang
normal); latih nafas dalam dan batuk efektif; ajarkan teknik inhalasi
sederhana yang dapat dilakukan keluarga.

3) Diagnosis : gangguan mobilitas fisik sehubungan dengan


paresis/paraplegia

Tujuan umum : meningkatkan kemampuan mobilitas fisik

Tujuan khusus : Klien dapat melakukan latihan ROM; klien dapat


melakukan ambulasi bertahap; body aligment dapat dipertahankan; tdak
dijumpai adanya tanda dekubitus akibat penekanan yang lama; tidak
dijumpai adanya kontraktur dan atropi.

Perencanaan tindakan yang dapat dilakukan adalah : pertahankan


posisi fungsional klien dengan menggunakan handroll atau gulungan
handuk, papan matras untuk mensupport posisi fungsional, mencegah
penekanan dan footdrop; rubah posisi klien setiap2 jam sekali dan
perhatikan kulit pada sekitar daerah yang tertekan; berikan petunjuk
pada keluarga untuk melatih ROM pasif pada klien dan latih ambulasi
bertahap.
4) Diagnosis : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan sehubungan
dengan disfagia, dan menurunnya nafsu

Tujuan umum : kebutuhan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 18
Tujuan khusus : Klien dapat menelan makanan tanpa aspirasi; klien
dapat mentolenransi makanan dan tidak dijumpai diare; klien dapat
menghabiskan porsi makannya; berat badannya lebih kurang 10 % dari
berat badan ideal.

Perencanaan : Monitor pemasukan dan pengeluaran dan pemasukan


diet untuk menetapkan defisit, dengan cara melatih keluarga untuk
dapat mendokumentasikan makanan atau minuman yang dikonsumsi
klien dalam sehari (food recall); dengan teknik guidence ajarkan
keluarga untuk dapat mengenal jenis dan kalori malakanan yang
dibutuhkan klien; motivasi keluarga untuk dapat memberikan makanan
oral dimulai dari makanan cair sampai padat (dengan meletakkan
makanan pada bagian mulut yang tidak sakit); latih klien untuk
melakukan gerakan lidah dan bibir.

5) Diagnosis : gangguan integritas kulit sehubungan dengan perubahan


sensorik, immobilisasi, inkontensia, perubahan status nutrisi

Tujuan umum : mempertahankan integritas kulit

Tujuan khusus : memahami makna komunikasi yang dilakukan


menemukan metode yang efektif untuk berkomunikasi mengekpresikan
perasaannya dan pikirannya.

Perencanaan : hindari penekanan yang lama pada bagian tertentu;


anjurkan keluarga untuk melakukan rubah posisi setiap 2 jam sekali;
pertahankan kebersihan dan kelembaban kulit; lakukan masage pada
daerah yang sering tertekan agar aliran darah kembali lancer

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 19
6) Diagnosis : Perubahan pola eliminasi urin: inkontinensia fungsional
berhubungan dengan kerusakan motorik, immobilisasi

Tujuan umum : kebutuhan eliminasi urin tidak mengalami perubahan


pola

Tujuan khusus : BAK normal tanpa alat bantu; mengkomunikasikan


kebutuhan untuk berkemih; kulit bersih dan kering; terhindar dari infeksi
saluran kemih

Perencanaan : observasi pola berkemih klien; observasi intake dan


output cairan; keluarga menawarkan urinal/bedpan sesering mungkin;
tetapkan jadwal berkemih secara teratur; stimulasi untuk berkemih
dengan cara memberikan rasa aman, mengalirkan air, posisi yang
nyaman; seoptimal mungkin hindari penggunaan kateter, tetapi bila
kondisinya membutuhkan kateter lakukan perawatan kateter setiap hari.

7) Diagnosis : Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan


gangguan sirkulasi serebral, gangguan neuromuskuler, kelemahan otot
wajah

Tujuan umum : Klien dapat berkomunikasi secara efektif

Tujuan khusus : klien dapat : memahami makna komunikasi yang


dilakukan; menemukan metode yang efektif untuk berkomunikasi
mengekspresikan perasaannya dan pikirannya, dan meningkatkan
kemampuan komunikasi yang efektif.

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 20
Perencanaan tindakan yang dapat dilakukan : pertahankan kontak mata
dengan klien saat berkomunikasi; gunakan teknik komunikasi terapeutik;
bantu klien untuk berkomunikasi secara perlahan-lahan dan tidak
terburu-buru; latih klien untuk menggerakkan lidah dan bibir; latih klien
untuk dapat menggunakan kata-kata sederhana secara bertahap dan
dengan bahasa tubuh; anjurkan keluarga untuk dapat melakukan
komunikasi yang efektif, sederhana, jelas, dan sabar dengan klien.

8) Diagnosis: Perubahan sensorik-persepsi behubungan dengan


gangguan sirkulasi serebral, gangguan penglihatan, sensasi, dan
perubahan psikologik.

Tujuan umum : Klien dapat beradaptasi dengan perubahan sensorik


persepsi yang terjadi.

Tujuan khusus : mendapatkan kembali atau mempertahankan fungsi


kesadaran dan persepsi; menerima perubahan kemampuan dan
gangguan yang dialaminya; mendemonstrasikan teknik yang digunakan
dalam mengkompensasi perubahan sensorik , dan terhindar dari injuri.

Perencanaan : letakan posisi benda, alat pemanggil, baki makanan


dalam jangkauan sisi tubuh yang tidak sakit; tutup mata yang
dipengaruhi jika ada penglihatan ganda; anjurkan keluarga untuk dapat
bantu klien melihat objek dengan benar, dan melakukan aktifitas sehari-
hari; monitor temperatur makanan, air mandi untuk mencegah cidera;
ajarkan klien/keluarga untuk melakukan hal yang sama; motivasi
keluarga untuk dapat menciptakan lingkungan yang tenang yang dapat
membantu klien mengurangi penurunan persepsi akibat adanya
kecemasan.

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 21
9) Diagnosis : Gangguan konsep diri : gambaran tubuh, harga diri, peran,
identitas berhubungan dengan menurunnya fungsi tubuh, perubahan
fisik, peran, ketergantungan, dan tidak efektifnya koping.

Tujuan umum : Klien mempunyai konsep diri yang positif yang ditandai
dengan klien dapat beradapatasi secara efektif terhadap perubahan
penampilan, ketidakmampuan dan peran.

Tujuan khusus : menyatakan apa yang dipikirkan dan ditakutkan;


berpartisipasi dalam perawatan; menunjukkan adanya peningkatan
kemandirian

Perencanaan : Gali rasa takut klien/keluarga terhadap kematian,


hilangnya kemandirian, hilangnya kontrol fungsi tubuh, kecacatan dan
hilangnya kemampuan bicara; berikan tindakan untuk mengatasi
masalah psikologisnya, misalnya melalui komunikasi terapeutik,
memberikan alternatif-alternatif pemecahan masalah; latih klien untuk
melakukan relaksasi progresif untuk menurunkan stres; anjurkan
keluarga untuk dapat memberikan dukungan emosional pada klien

d. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan


Pelaksanaan tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana
keperawatan yang telah disusun dan sesuai dengan kondisi klien. Peserta
dapat menggunakan format B dan kemudian tindakan berikutnya
didokumentasikan pada format C.

e. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan yang diharapkan secara umum adalah :
Setelah dilakukan implementasi keperawatan pada klien pasca stroke
diharapkan klien dan keluarga dapat melakukan upaya perbaikan dan

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 22
pencegahan terjadinya kerusakan atau gangguan lebih lanjut. Kriteria
evaluasi tersebut yaitu :
1) Adanya peningkatan perfusi jaringan cerebral yang ditandai dengan
peningkatan atau mempertahankan kesadaran klien dalam kondisi
optimal (composmentis), mempertahankan dan meningkatkan status
neurologik (dapat dilihat dari penilaian GCS).
2) Kepatenan jalan nafas yang ditandai dengan bersihnya jalan nafas,
klien mampu melakukan latihan nafas dalam dan batuk efektif.
3) Klien dapat melakukan latihan ROM pasif, dan bertahap melakukan
ambulasi, sehingga klien dapat terhindar dari masalah lain sebagai
dampak gangguan mobilitas seperti gangguan integritas kulit.
4) Kebutuhan nutrisi terpenuhi, yang ditandai dengan berat badan sesuai
dengan usia (berat badannya lebih kurang 10 % dari berat badan ideal),
klien dapat menelan makanan yang lunak tanpa aspirasi, dan
mentoleransi nutrisi yang masuk ke dalam tubuh.
5) Gangguan integritas kulit tidak terjadi yang ditandai dengan kulit tampak
bersih dan sehat, dan tidak dijumpai adanya tanda-tanda dekubitus.
6) Pola eliminasi urine kembali normal yang ditandai dengan tidak ada
gejala inkontinensia dan klien dapat mengkomunikasikan keinginannya
untuk buang air kecil.
7) Gangguan komunikasi verbal dapat teratasi yang ditandai dengan klien
dapat memahami dan merespon kembali komunikasi dengan orang lain
dengan menggunakan komunikasi non verbal, klien dapat melatih
secara bertahap kemampuan komunikasi verbal
8) Klien dapat beradaptasi dengan perubahan sensorik, dan dapat
terhindar dari risiko injuri akibat dampak penurunan sensori persepsi.
9) Klien memiliki konsep diri yang positif yang ditandai dengan klien dapat
mengungkapkan perasaan dan harapannya, klien dapat berpartisipasi
dalam perawatannya, adanya kemandirian klien.

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 23
Seluruh tahapan asuhan keperawatan diatas didokumentasikan dengan
benar menggunakan prinsip pendokumentasian yaitu : ada tanggal, jam,
tindakan, respon, tanda tangan, ditulis jelas dengan bahasa yang mudah
dipahami, dan jujur dalam penulisan data

2. Terapi Modalitas Keperawatan Pada Klien Dengan Pasca Stroke Dalam


Konteks Keluarga Di Rumah
Berikut ini akan diuraikan beberapa terapi modalitas keperawatan yang dapat
dilakukan pada klien dengan pasca stroke dalam konteks keluarga di rumah
dengan melibatkan peran keluarga sebagai care giver, untuk membantu
meningkatkan kemampuan fungsional klien.
a. Mengatur Posisi Tidur
1) Pengertian :
Pengaturan posisi tidur bagi klien pasca stroke sangat bermanfaat untuk
mencegah komplikasi seperti dekubitus, pneumonia, pembentukan
bekuan darah, nyeri bahu, dan kontraktur pada sendi. Merubah posisi
klien stroke miring kanan kiri dan terlentang sangat membantu
melancarkan peredaran darah pada daerah yang tertekan lama. Oleh
karena itu bila pasien pasca stroke yang di rawata di rumah, keluarga
harus menyadari pentingnya pengaturan posisi tidur pasien.

2) Persiapan :
Persiapan klien:
a) Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat pengaturan
posisi tidur klien yang dilakukan setiap 2 jam sekali pada daerah
tubuh yang sehat dan 1 jam sekali pada bagian tubuh yang sakit
b) Observasi daerah tubuh yang sakit dan observasi pula kondisi kulit
pada bagian tubuh yang mengalami penekanan lama

Persiapan alat :

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 24
a) Anjurkan keluarga untuk memberikan tempat tidur yang dapat
menahan beban tubuh klien (kasur diupayakan yang padat, namun
lembut), jika memungkinkan tempatkan klien pasca stroke pada
tempat tidur tunggal (single bed) yang mudah diraih oleh keluarga
saat memberikan perawatan pada klien.

b) Bantal
c) Gulungan handuk
d) Penghalang tempat tidur, khusus untuk klien dengan kesadaran
menurun dan lemah (jika memungkinkan disediakan keluarga)
e) Papan kaki

3) Pelaksanaan :
Posisi Tidur Terlentang (Supine)
No. Prosedur Tindakan
1. Baringkan klien terlentang mendatar di tengah tempat tidur
2. Letakkan bantal di bawah kepala, bahu, dan leher
3. Letakkan bantal kecil dan tipis di bawah spinal lumbal
4. Letakkan bantal kecil atau gulungan handuk di bawah mata kaki
untuk meninggikan tumit
5. Letakkan papan kaki atau penahan di atas telapak kaki klien
(mencegah risiko drop foot)
6. Letakkan bantal di bawah lengan dengan posisi pronasi sejajar
dengan bahu
7. Lakukan massage ringan pada jari-jari tangan , telapak tangan,
siku, dan jari-jari kaki. Berikan bola plstik pada tangan yang sakit
untuk latihan mengenggam
8. Observasi kondisi klien setelah dilakukan perubahan posisi

9. Seluruh prosedur 1-7 libatkan keluarga untuk membantu


melakukannya, dan anjurkan keluarga untuk merubah posisi setiap
2 jam sekali
10. Catat tindakan yang telah dilakukan perawat untuk klien dan

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 25
keluarga

Posisi Setengah Duduk (Semi Fowler)


No. Prosedur Tindakan
1. Tinggikan bagian kepala tempat tidur (30-45) dengan
menggunakan bantal yang disusun secara trap (bertingkat)
2. Gunakan bantal untuk menyangga tangan klien
3. Letakkan handuk atau bantal tipis di belakang punggung klien, jika
tempat tidur klien keras
4. Letakkan gulungan handuk dibawah paha klien
5. Letakkan gulungan handuk di bawah pergelangan kaki
6. Tempatkan papan kaki pada telapak kaki klien untuk mencegah
risiko drop foot
7. Lakukan massage ringan pada jari-jari tangan , telapak tangan,
siku, dan jari-jari kaki
8. Observasi kondisi klien setelah dilakukan perubahan posisi
9. Seluruh prosedur 1-7 libatkan keluarga untuk membantu
melakukannya, dan anjurkan keluarga untuk merubah posisi setiap
2 jam sekali
10. Catat tindakan yang telah dilakukan perawat untuk klien dan
keluarga

Posisi Tidur Miring (Lateral)


No. Prosedur Tindakan
1. Baringkan klien pada posisi terlentang
2. Geser klien ke salah satu sisi menjauh dari tengah tempat tidur
3. Tangan klien yang jauh dari perawat dekatkan ke tubuh klien,
sedangkan tangan yang dekat dengan perawat jauhkan dari sisi
tubuh klien (abduksi)
4. Fleksi kedua kaki klien dan silangkan kaki klien (kaki terjauh
terletak diatas)
5. Balikkan klien ke salah satu sisi tubuh, hingga tubuh klien miring
6. Tempatkan bantal pada bagian tangan lengan yang fleksi
7. Atur tangan yang jauh dari perawat agar tidak tertindih oleh tubuh
klien, sejajarkan dengan punggung klien
8. Bila klien miring ke arah tubuh yang sakit (lengan yang mengalami

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 26
hemiparese) jangan menarik tangan yang sakit, untuk mengatur
tangan yang sakit agar tidak tertindih seperti no.7 tangan yang
sakit tidak perlu di fleksi, melainkan dibiarkan ekstensi dengan
diberi alas bantal tipis
9. Atur kakai yang berada di bawah dalam posisi lurus, sedangkan
kaki yang diatasnya diatur ke posisi fleksi (menekuk)
10. Letakkan bantal sepanjang lutut sampai kaki diantara kaki bawah
dan kaki atas
11. Letakkan bantal di punggung klien sebagai penyangga
12. Letakkan papan kaki atau kantong pasir pada telapak kaki untuk
mencegah terjadinya drop foot
13. Lakukan massage ringan pada jari-jari tangan , telapak tangan,
siku, dan jari-jari kaki
14. Observasi kondisi klien setelah dilakukan perubahan posisi
15. Seluruh prosedur 1-7 libatkan keluarga untuk membantu
melakukannya, dan anjurkan keluarga untuk merubah posisi setiap
2 jam sekali
16. Catat tindakan yang telah dilakukan perawat untuk klien dan
keluarga

4) Evaluasi :
Respon verbal klien : klien dapat menyatakan nyaman setelah dirubah
posisinya
Respon non verbal : klien kooperatif, tidak dijumpai adanya dekubitus,
dan risiko kekakuan otot atau persendian, tidak ditemukan tanda-tanda
adanya penumpukan sekret.

b. Ambulasi Bertahap
1) Pengertian :
Melatih klien pasca stroke untuk dapat berjalan secara bertahap yang
dimulai dari latihan duduk di tengah tempat tidur, duduk di sisi tempat
tidur, berdiri di samping tempat tidur, dan latihan berjalan beberapa
langkah menuju kursi. Latihan ini ditujukan untuk membantu klien agar

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 27
dapat segera mandiri, dan mencegah terjadinya komplikasi akibat
immobilisasi yang terlalu lama.

2) Persiapan :
Persiapan klien :
a) Observasi kondisi fisik klien untuk melakukan latihan ambulasi
b) Informasikan pada klien dan keluarga tentang latihan ini
c) Berikan semangat pada klien agar dapr berpartisipasi dengan latihan
ambulasi
d) Libatkan keluarga untuk melakukannya
Persiapan alat :
Tidak ada alat khusus yang digunakan, namun yang perlu diperhatikan
adalah keamanan lingkungan seperti lantai tidak licin, dan penerangan
cukup.

3) Pelaksanaan :
Melatih Klien Duduk Di Tengah Tempat Tidur
No. Prosedur Tindakan
1. Letakkan klien dalam posisi terlentang
2. Keluarkan semua bantal yang ada di tempat tidur, kecuali bantal
yang ada di kepala klien
3. Atur posisi tubuh perawat untuk menjaga keseimbangan tubuh
perawat

4. Letakkan tangan kiri perawat di bawah kepala, leher, dan bahu


klien
5. Letakkan tangan kanan perawat di pangkal lengan kanan klien,
dan perawat dapat meminta bantuan keluarga untuk memgang
pangkal lengan kiri klien
6. Bantu klien untuk duduk, jika kaki klien dapat ditekuk, anjurkan
klien untuk melakukannya agar klien dapat lebih mudah duduk
7. Berikan penyanggah punggung dan kepala klien dengan bantal,
agar klien dapat duduk tegak

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 28
8. Observasi kondisi fisik klien setelah dilatih duduk di tempat tidur
9. Libatkan keluarga dalam setiap tindakan dan anjurkan keluarga
untuk dapat melakukannya

Melatih Klien Duduk Di Tepi Tempat Tidur


No. Prosedur Tindakan
1. Baringkan klien pada posisi miring menghadap perawat (pada
bagian dimana klien akan duduk)
2. Tinggikan bagian kepala klien dengan beberapa bantal, untuk
memudahkan perawat saat membantu klien ke posisi duduk
3. Atur posisi tubuh perawat untuk keseimbangan saat membantu
klien duduk di sisi tempat tidur
4. Sanggah bagian kepala dan bahu klien dengan tangan perawat
yang di dekat kepala klien, sedangkan tangan yang lain memgang
bagian atas paha klien
5. Bantu klien untuk duduk, dan pindahkan kaki bawah klien ke tepi
tempat tidur (menjuntai)
6. Tetaplah berada di depan klien, sampai klien dalam keadaan
seimbang
7. Observasi kondisi fisik klien setelah dilatih duduk di tempat tidur

8. Libatkan keluarga dalam setiap tindakan dan anjurkan keluarga


untuk dapat melakukannya

Melatih Klien Berdiri, Berjalan, Dan Duduk Di Kursi


No. Prosedur Tindakan
1. Setelah klien mampu duduk di sisi tempat tidur, perawat dapat
melanjutkan latihan berdiri, berjalan, dan duduk di kursi
2. Pastikan lantai rumah kering dan bersih, dan anjurkan klien
menggunkan alas kaki
3. Atur posisi tubuh perawat dengan kaki agak terbuka dan fleksi
(salah satu kaki perawat berada di depan sebagai poros), agar
memudahkan perawat saat membantu klien latihan
4. Letakkan kedua tangan perawat pada pangkal lengan (ketiak
klien), anjurkan klien untuk bertahan pada sisi tempat tidur, agar

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 29
tumpuan berat badan klien tertumpu pada sisi tempat tidur
5. Bantu klien berdiri pada hitungan ketiga
6. Tetaplah tangan perawat memegang ketiak klien sampai klien
seimbang
7. Bantu Klien untuk berjalan beberapa langkah menuju kursi
8. Bantu klien untuk duduk di kursi, dan pastikan kursi tidak mudah
bergerak

9. Bila kursi memiliki tangan kursi, anjurkan klien untuk meletakkan


tangannya diatas tangan kursi
10. Tangan yang sakit dapat ditopang dengan bantal
11. Observasi kondisi fisik klien setelah dilatih duduk di tempat tidur
12. Libatkan keluarga dalam setiap tindakan dan anjurkan keluarga
untuk dapat melakukannya

4) Evaluasi :
Respon verbal klien : klien dapat menyatakan nyaman setelah mengikuti
latihan ambulasi.
Respon non verbal : klien kooperatif, tidak dijumpai adanya dekubitus,
dan risiko kekakuan otot atau persendian, tidak ditemukan tanda-tanda
adanya penumpukan sekret, klien dapat duduk, berdiri, dan berjalan
secara bertahap.

c. Latihan Rentang Gerak (ROM)


1) Pengertian
Gangguan mobilitas yang sering terjadi pada klien stroke seringkali
dapat menjadi lebih buruk kondisinya, ketika klien berada di rumah. Hal
ini terjadi karena keluarga kurang memahami manfaat latihan gerak
sejak dini pada klien pasca stroke. Latihan ROM merupakan latihan
gerak yang mengkoordinasikan otot, tulang, sendi, dan persyarafannya
untuk mencapai rentang gerak yang normal. Latihan ROM ini dapat
dilakukan setiap hari 2 atau 3 kali latihan (sesuaikan dengan kondisi
fisik klien), dan bahkan latihan ini dapat dilakukan ketika klien

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 30
mempunyai waktu luang. Latihan ini dapat dilakukan secara bertahap
dengan bantuan sampai klien mandiri melakukannya.

Tujuan latihan ROM diharapkan dapat membantu klien :


a) Mencegah terjadinya kekakuan
b) Meningkatkan dan memperlancar aliran darah
c) Mencegah nyeri bahu yang sering terjadi pada klien pasca
stroke
d) Mencegah dan memperbaiki kondisi otot, tulang, dan
persendian
e) Mencegah statis vena yang dapat mengakibatkan terjadinya
bekuan darah
f) Meningkatkan kemandirian klien

2) Persiapan
Persiapan klien sebelum latihan ROM :
a) Informasikan klien dan keluarga tentang tujuan
latihan ROM
b) Observasi keadaan kesehatan klien (observasi
tanda-tanda kelelahan)
c) Atur posisi klien (bila klien tidak dapat berdiri,
atur posisi tidur klien)
Persiapan lingkungan :
a) Ruangan nyaman dan tenang
b) Ruangan bersih, ventilasi cukup, dan suhu kamar tidak panas
Persiapan alat (bila dibutuhkan):
a) Alat penyangga kaki seperti papan
b) Bola atau gulungan handuk untuk melatih gerakan
tangan mengenggam (mengepal)

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 31
3) Pelaksanaan Tahapan Latihan ROM :
a) kenali bagian tubuh yang lemah (terganggu) dan bagian tubuh yang
sehat
b) observasi sejauhmana tingkat kelemahannya dan kemungkinan
adanya nyeri saat bergerak
c) perhatikan daerah tubuh yang mengalami gangguan dan lakukan
latihan gerak ini dengan hati-hati
d) Ukur tanda-tanda vital klien sebelum latihan ROM
e) mulailah latihan dari bagian atas tubuh, dan bagian tubuh yang sehat
(ulangi setiap bagian tubuh 3-5 kali, tergantung kondisi klien)

Bagian leher :
Fleksi tundukkan kepala sehingga dagu menempel ke dada
(45)
Ekstensi kembalikan posisi kepala menjadi tegak
Hiperekstensi tengadahkan kepala sejauh mungkin ke belakang (10)

Rotasi putar perlahan leher kanan-kiri (leher menghadap ke


samping)
Fleksi lateral tengadahkan leher ke samping kanan kiri sejauh
mungkin ke arah bahu

Perhatikan gambar berikut ini :

Sumber : gambar\martini pics

Bagian Bahu :
Fleksi Angkat tangan dari posisi samping mengarah keatas
kepala
Ekstensi Kembalikan tangan ke posisi di samping tubuh
Hiperekstensi Gerakan tangan di belakang tubuh
Abduksi Angkat tangan ke arah samping dan menjauhi tubuh

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 32
Adduksi Tarik kembali tangan ke arah mendekati tubuh
Rotasi internal Dengan siku fleksi, putar bahu dengan menggerakkan
tangan ke dalam dan ke arah luar bagian belakang
tubuh
Rotasi Dengan siku fleksi, gerakan tangan sampai ke arah luar
eksternal dan lateral terhadap kepala
Sirkumduksi Gerakan tangan dalam melingkar penuh

Bagian Siku
Fleksi Tekuk siku sehingga lengan bawah bergerak ke arah
persendian bahu dan sejajar dengan bahu
Ekstensi Luruskan siku dengan menurunkan tangan

Bagian Lengan Bawah


Supinasi Putar lengan bawah, sehingga telapak tangan
menghadap keatas
Pronasi Putar lengan bawah sehingga telapak tangan
menghadap ke bawah

Bagian Pergelangan Tangan


Ekstensi Gerakan jari-jari tangan dan lengan bawah berada
dalam satu garis lurus
Fleksi Gerakan telapak tangan ke arah dalam lengan bawah
Hiperekstensi Gerakan permukaan dorsal dari punggung tangan
sejauh mungkin
Abduksi Gerakkan pergelangan tangan secara medial ke arah
ibu jari
Adduksi Gerakkan pergelangan tangan secara lateral ke arah
lima jari
Bagian Jari Tangan
Fleksi Buat genggaman tangan
Ekstensi Lepaskan genggaman tangan dan luruskan jari-jari
tangan
Hiperekstensi Gerakkan jari-jari tangan ke atas sejauh mingkin
Abduksi Regangkan jari-jari

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 33
Adduksi Rapatkan kembali jari-jari
Oposisi Sentuhkan ibu jari ke masing-masing jari tangan

sumber : gambar\martini pics


g) Bagian pinggul:

sumber : gambar\martini pics


Bagian Pinggul
Fleksi Gerakkan kaki ke arah depan dan atas
Ekstensi Gerakkan kaki ke arah belakang
Hiperkestens Gerakkan kaki sejauh mungkin ke arah belakang tubuh
i
Abduksi Gerakkan kaki secara lateral menjauhi tubuh
Adduksi Gerakkan kaki ke posisi medial dan melebihi jika
memungkinkan

Bagian Lutut

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 34
Fleksi Angkat tumit ke arah belakang paha
Ekstensi Kembalikan tungkai ke lantai

Bagian Pergelangan Kaki


Dorsal fleksi Gerakkan kaki, sehingga jari-jari kaki menunjuk ke atas
Plantar fleksi Gerakkan kaki, sehingga jari-jari kaki mengarah ke arah
bawah

Bagian Kaki
Inversi Balikkan telapak kaki ke arah medial
Eversi Balikkan telapak kaki ke arah lateral
Fleksi Tekuk jari-jari kaki ke arah bawah
Ekstensi Luruskan jari-jari kaki
Abduksi Regangkan jari-jari kaki
Adduksi Rapatkan jari-jari kaki

sumber : gambar\martini pics


4) Evaluasi pelaksanaan :
Respon verbal klien : adanya ungkapan klien terhadap manfaat latihan
yang dirasakan seperti : tubuh terasa lebih fit, sendi-sendi tidak
mengalami nyeri dan kekakuan saat latihan gerak
Respon non verbal : klien dapat melakukan latihan ROM sampai
selesai, tidak mengalami perubahan tanda-tanda vital yang signifikan.

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 35
d. Latihan Gerak Lidah dan Bibir
1) Pengertian :
Adanya keluhan disartria dan gangguan fungsi nervus facialis, seringkali
membuat klien menjadi rendah diri dan bahkan dengan adanya
kesulitan mengungkapkan perasaan dan keinginannya, tidak jarang
klien stroke mengalami perasaan tidak berdaya. Oleh karena itu untuk
membantu meningkatkan kemampuan klien dalam berkomunikasi,
sekaligus membantu memenuhi kebutuhan klien baik fisik maupun
psikologis, perlu dilakukan latihan gerak lidah dan bibir. Latihan ini dapat
dilakukan 2 kali sehari.
2) Persiapan :
Tidak ada persiapan alat khusus untuk terapi modalitas ini, namun yang
perlu diperhatikan adalah persiapan klien, yaitu :
a) informasikan pada klien dan keluarga tentang tujuan latihan gerak
lidah dan bibir
b) observasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda vital
c) klien diharapkan dalam kondisi yang dapat memahami instruksi dari
perawat
d) siapkan lingkungan yang tenang, agar klien dapat mudah melakukan
latihan

3) Pelaksanaan :
Latihan Gerak Lidah dan Bibir
(Adaptasi Feigin, 2004)
No. Langkah-Langkah
1. Bentuk bibir seperti huruf O
2. Tersenyum
3. Berganti-ganti membentuk huruf O dan tersenyum seolah-olah

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 36
sedang mengucapkan huruf o-e
4. Bukalah mulut lebar-lebar, kemudian gerakkan bibir seperti
gerakan mencium
5. Tutup bibir rapat-rapat seakan mengucapkan mm
6. Ucapkan ma ma ma ma secepat mungkin
7. Ucapkan mi mi mi mi secepat mungkin
8. Katupkan bibir rapat-rapat, dan kembungkan pipi selama 5 detik
9. Hembuskan nafas lewat mulut lakukan secara perlahan
10. Julurkan lidah sejauh mungkin dan tahan selama 3 detik,
kemudian tarik kembali ke dalam mulut
11. Gerakkan lidah ke atas bawah, samping kanan kiri
12. Usapkan lidah pada seluruh permukaan bibir
13. Ucapkan suara ta ta ta dengan kecepatan semakin meningkat
14. Tekan lidah ke gusi atas, kemudian tekan kegusi bawah
15. Doronglah lidah sekuat mungkin ke pipi kanan, dan pipi kiri

Perhatikan gambar berikut ini : sumber : wiku poltekkes 1

4) Evaluasi :
Respon verbal : klien dapat mengekspresikan perasaannya setelah
mengikuti latihan gerak ninir dan lidah, klien tidak mengeluh lelah, kaku
atau nyeri pada daerah wajah setelah mengikuti latihan tersebut.
Respon non verbal : klien dapat mengikuti gerakan latihan dengan
maksimal, dan dapat mengulangi latihan secara mandiri.

C. REFERENSI
Feigin, V. (2006). Stroke. Jakarta : Gramedia.

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 37
Hitchcock, J.E., Scubert, P.E., and Thomas, S.A. (1999). Community health
nursing: Caring in action. USA: Delmar Publishers.
Holloway, N.M. (1993). Medical surgical care palns. USA : Springhouse
Corporation.
Jaffe, M.S. (1992). Medical surgical nursing care plans : nursing diagnosis and
interventions. USA : Appleton & Lange.
Junaidi. (2007). Stroke a-z. Jakarta: Bhuana Ilmu Populer.
Kozier, B., Erb,Glenora., Berman, A., & Synder, S.J. (2004). Fundamentals of
nursing: Concepts, process, and practice. New Jersey: Pearson Education,
Inc.
Marilynn, E.D. (1993). Nursing care pals : guidelines for palnning and
documenting patient care. Edition 3. Philadelphia : F.A. Davis Company.

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 38
LAMPIRAN 1.

FORMAT A
PENGKAJIAN DAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN PASCA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI
RUMAH
Data Kemungkinan Diagnosis
Keperawatan

Data Subjektif : Perubahan perfusi


1. Riwayat keperawatan sebelumnya. jaringan serebral
a. Pilihlah kondisi berikut ini yang pernah dialami oleh klien berhubungan dengan tidak
sebelumnya, dengan memberikan tanda () : adekuatnya suplai darah
Riwayat hipertensi Diabetes mellitus serebral, sekunder
Penyakit kardiovaskuler Injuri kepala terhadap cerebral edema,
embolus, thrombus, dan
Menggunakan kontrasepsi oral Riwayat merokok perdarahan.
Nyeri kepala ringan/hebat Nausea/Muntah
Penurunan tingkat kesadaran Kaku kuduk
Mudah sensitif dan gelisah Kejang Risiko perubahan
Gejala TIA : keluhan sesaat atau <24 jam, seperti : perfusi jaringan serebral
gangguan memori, gangguan penglihatan, paralise berhubungan dengan tidak
adekuatnya suplai darah
b. Kapan pertama kali serangan stroke : serebral, sekunder
.............................................................................................. terhadap cerebral edema,
c. Jenis terapi yang pernah dilakukan untuk klien : embolus, thrombus, dan
.............................................................................................. perdarahan.

2. a. Saat ini, serangan stroke yang keberapa:


..............................................................................................
b. Keluhan klien saat ini :
nyeri kepala kaku kuduk
gangguan memori mudah sensitif
mati rasa/baal keluhan lain ..........................
c. Pengetahuan keluarga dan klien tentang stroke dan
perawatannya
..........
d. Perawatan atau penanganan stroke yang telah dilakukan
oleh keluarga :
...............................

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 39
Data Kemungkinan Diagnosis
Keperawatan

Data Objektif :
Pemeriksaan fisik
1.Tingkat kesadaran :
Composmentis Apatis
Somnolen Sopor
Soporo comatous Coma
2.Nilai GCS : ..
3.Tanda-tanda vital :TD mmHg Nadi :..x/mnt
Pernafasan..x/mnt Suhu :..c

4. Pemeriksaan fisik yang lain :


....
....
....
....

Data Subjektif : Jalan napas tidak


1. Klien mengeluh : efektif berhubungan
sesak nafas sputum sulit dikeluarkan obstruksi jalan napas
reflek batuk menurun mudah lelah sekunder terhadap efek
hemiplegia, immobilisasi
sulit untuk bergerak (mobilisasi terbatas)
2. Pengetahuan klien dan keluarga tentang penyebab dan
akibat kebersihan jalan nafas yang tidak efektif :
................................................................................
Risiko jalan napas
tidak efektif berhubungan
...............
obstruksi jalan napas
sekunder terhadap efek
3. Upaya yang telah dilakukan keluarga untuk membantu klien
hemiplegia, immobilisasi
bernafas efektif
...........................................
...

Data Objektif :
1. Tanda-tanda vital ......
................................................................................................
2. Irama nafas :
teratur cepat dalam
cepat dangkal lambat

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 40
Data Kemungkinan Diagnosis
Keperawatan

3. Pemeriksaan fisik :
sianosis tampak lemah
retraksi otot dada saat pernafasan sangat tampak
bernafas dengan bantuan mulut
pergerakan dada tidak simetris
terdapat bunyi nafas tambahan (rales/rochi/whezing)
4. Pemeriksaan fisik tambahan
...........
...........

Perubahan sensorik-
Data Subjektif : persepsi berhubungan
1. Keluhan klien saat ini : dengan gangguan sirkulasi
nyeri kepala kaku kuduk serebral, gangguan
gangguan memori mudah sensitif penglihatan, sensasi, dan
perubahan psikologik
penglihatan ganda mati rasa/baal
disorientasi orang, waktu, dan tempat
2. Upaya yang telah dilakukan keluarga dalam membantu
mengurangi gangguan sensorik persepsi pada klien : Risiko perubahan
........... sensorik-persepsi
........... berhubungan dengan
gangguan sirkulasi
Data Objektif : serebral, gangguan
1. Gangguan sensorik dan motorik : penglihatan, sensasi, dan
Disorientasi waktu, tempat, orang perubahan psikologik
Memori menurun Bingung
Kemampuan berfikir menurun
Afasia (ketidakmampuan memahami dan melakukan
pembicaraan)
Agnosia (gangguan mengenali rangsangan sensoris)
Agrafia (ketidakmampuan menulis)
Aleksia (ketidakmampuan membaca)
Apraksia (ketidakmampuan melakukan gerakan fisik
secara sadar)
Ataksia (tdk adanya koordinasi, sikap tubuh tidak mantap)

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 41
Data Kemungkinan Diagnosis
Keperawatan

2. Kebersihan, penataan, pencahayaaan ruangan sekitar klien :


...
...
...

3. Pemeriksaan fisik yang lain :


...
...

Data Subjektif : Gangguan komunikasi


1. Keluhan klien : verbal berhubungan
sulit memahami komunikasi dengan orang lain dengan gangguan sirkulasi
sulit menggerakkan lidah dan bibir saat berbicara serebral, gangguan
neuromuskuler,
komunikasi lebih banyak menggunakan tulisan kelemahan otot wajah
2. Upaya yang telah dilakukan keluarga terhadap gangguan
komunikasi ..
.
Risiko gangguan
... komunikasi verbal
... berhubungan dengan
gangguan sirkulasi
serebral, gangguan
3. Pengetahuan keluarga tentang cara berkomunikasi dengan
klien yang mengalami gangguan komunikasi verbal neuromuskuler,
... kelemahan otot wajah
...
...

Data Objektif :
1. tampak bingung saat berkomunikasi
lebih banyak diam & tidak berkomunikasi dengan org lain
afasia (ketidakmampuan memahami dan melakukan
pembicaraan)
agnosia (gangguan mengenali rangsangan sensoris)
agrafia (ketidakmampuan menulis)
aleksia (ketidakmampuan membaca)
disartria ( gangguan motorik pada lidah, mulut, dan rahang
2. Pemeriksaan lain
...

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 42
Data Kemungkinan Diagnosis
Keperawatan

Data Subjektif : Gangguan mobilitas


Riwayat aktivitas sebelumnya : fisik berhubungan dengan
1. Kegiatan yang sering dilakukan oleh klien (termasuk kegiatan paresis/plegia.
olah raga) :
..................

2. Kemampuan klien dalam beraktivitas :


Risiko gangguan
Madiri Dibantu sebagian Dibantu total mobilitas fisik
berhubungan dengan
3. Sejauhmana klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari : paresis/plegia.
..................
... ..............

4. Upaya yang telah dilakukan keluarga dalam mengatasi


gangguan mobilitas fisik pada klien :
..................
..................

Data Objektif :
1. Paresis ((kelemahan otot)
Hemiparesis (kelemahan disalah satu sisi tubuh)
Paraparesis (kelemahan otot di kedua tungkai)
Hemiplegia (kelumpuhan disalah satu sisi tubuh)
Paraplegia (kelumpuhan kedua tungkai)
2. Pemeriksaan fisik lain :..
...
...

Gangguan integritas
Data Subjektif : kulit sehubungan dengan
1. Keluhan klien saat ini : perubahan sensorik,
kulit terasa terbakar dan panas immobilisasi, inkontensia,
kulit gatal perubahan status nutrisi.
tidak mampu menggerakkan tubuh sendiri Risiko gangguan
nyeri saat bergerak integritas kulit sehubungan
dengan perubahan
sensorik, immobilisasi,
inkontensia, perubahan
status nutrisi

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 43
Data Kemungkinan Diagnosis
Keperawatan

2. Kebiasaan atau pola klien dalam memenuhi kebersihan kulit :


Mandi =..x/hari
Segera membersihkan atau mengganti pakaian klien saat
basah atau kotor : Ya Tidak
3. Upaya keluarga untuk mencegah terjadinya gangguan
integritas kulit
....

Data objektif :
1. immobilisasi
2. inkontinensia urin

3. Pemeriksaan kulit :
a. Tanda-tanda dekubitus
.................
b. Kebersihan kulit :
...........
c. Kondisi kulit yang lain :
.......

4. Pemeriksaan fisik yang lain :


..

Data Subjektif : Perubahan nutrisi


1. Riwayat pola makan klien : kurang dari kebutuhan
a. Jenis makanan yang disukai atau sering dikonsumsi klien sehubungan dengan
dan keluarga (beri tanda ) : disfagia, dan menurunnya
Berlemak seperti santan, jeroan, kulit ayam, daging nafsu makan.
berlemak, susu
Mengandung karbohidrat yang tinggi
Mengandung garam yang tinggi (normal < 6 gram/hari Risiko perubahan
atau sendok teh)
nutrisi kurang dari
Mengandung alkohol kebutuhan sehubungan
Banyak sayur dan buah dengan disfagia, dan
menurunnya nafsu makan.
2. Pola makan klien saat ini :
a. Frekuensi makan :
.

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 44
b. Jumlah :..

c. Jenis makanan yang dikonsumsi :
..
Data Kemungkinan Diagnosis
Keperawatan

3. Keluhan yang dirasakan terkait kebutuhan nutrisi klien : Perubahan nutrisi


Mual Muntah kurang dari kebutuhan
Tidak nafsu makan Sulit menelan (disfagia) sehubungan dengan
disfagia, dan menurunnya
4. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kebutuhan nafsu makan.
nutrisi klien:
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
Risiko perubahan
5. Upaya yang telah dilakukan keluarga dalam memenuhi nutrisi kurang dari
kebutuhan kebutuhan sehubungan
klien:............................................................................ dengan disfagia, dan
.. menurunnya nafsu makan.
..
..
..
.

Data Objektif :
1. Pemeriksaan fisik :
Disartria ( gangguan motorik pada lidah, mulut, & rahang)
Disfagia (kesulitan menelan)
Terlihat kurus
Tampak lemah dan lesu
2. BB :kg TB :cm

3. Pemeriksaan fisik lain :


...
...
...
...

Data subjektif :
1. Pola eliminasi BAK : Perubahan pola

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 45
a. Frekuensi : ..x/hari eliminasi urin:
b. Keluhan saat BAK : ....... inkontinensia fungsional
...... berhubungan dengan
kerusakan motorik,
immobilisasi.
Data Kemungkinan Diagnosis
Keperawatan

c. Kemandirian klien dalam BAK : Risiko perubahan pola


Mandiri Dibantu sebagian Dibantu total eliminasi urin:
inkontinensia fungsional
d. Bagaimana keluarga mengatasi masalah BAK klien : berhubungan dengan
... kerusakan motorik,
... immobilisasi
...

Data Objektif :
1. Apakah klien menggunakan kateter : ya /tidak
Jika ya, sudah berapa lama :..

2. Bagaimana keadaan kebersihan dan kesehatan daerah


genital:


3. Pemeriksaan fisik lain : .




Data Subjektif :
Psikososial : Gangguan konsep diri :
1. Persepsi klien terhadap dirinya saat ini : gambaran tubuh, harga
a. Gambaran diri : ... diri, peran, identitas
...... berhubungan dengan
...... menurunnya fungsi tubuh,
b. Ideal diri : .... perubahan fisik, peran,
...... ketergantungan, dan tidak
...... efektifnya koping
c. Identitas diri :
......
......

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 46
d. Peran klien : ..

......
e. Harga diri klien:
......
......
Data Kemungkinan Diagnosis
Keperawatan

2. Reaksi emosional klien terhadap penyakitnya :


Risiko gangguan
Sedih Marah dengan kondisinya konsep diri : gambaran
Mudah putus asa Merasa tidak berdaya tubuh, harga diri, peran,
Mudah sensitif Menerima kondisinya identitas berhubungan
dengan menurunnya
3. Stres yang dialami oleh klien dan keluarga : fungsi tubuh, perubahan
fisik, peran,
Takut terhadap kecacatan yang permanen ketergantungan, dan tidak
Cemas terhadap perubahan sosial ekonomi keluarga efektifnya koping
Cemas terjadinya stroke berulang
Cemas dijauhi dari lingkungan sosial
4. Strategi koping yang biasa digunakan :
Berdiam diri (mengisolasi diri) Menangis
Menyalahkan diri sendiri & orla Agresif
Mencari pendukung sesama penderita
Mendapat dukungan keluarga
Mencari bantuan tenaga kesehatan profesional
5. Perasaan klien setelah menggunakan koping di atas :
Sangat puas Puas
Kurang puas Tidak puas
6. Sistem pendukung keluarga :
a. Siapa yang paling dipercaya dalam keluarga membantu
masalah klien: ...........
......
b. Jenis dukungan yang biasa diberikan :......
......

Data Objektif :
1. Penampilan diri klien :
Kooperatif Apatis

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 47
Tidak bersemangat Tampak bingung
Sedih Mudah frustasi
Pemeriksaan fisik lainnya : .
..
..
LAMPIRAN 2.

FORMAT B
RENCANA DAN PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN PASCA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA
DI RUMAH

Diagnosis Tujuan Rencana Implementasi Evaluasi


Keperawatan Intervensi

Perubahan Klien akan 1. Kaji status


perfusi jaringan memperlihatkan neurologi klien
serebral perfusi jaringan meliputi tingkat
berhubungan yang adekuat kesadaran, status
dengan tidak mental, pupil,
adekuatnya Kriteria hasil : gerakan mata,
suplai darah 1. Klien fungsi sensorik
serebral, dapat dan motorik,
sekunder mendemonstr respon verbal
terhadap asikan 2. Monitor
cerebral perubahan tanda-tanda vital
edema, atau 3. Pertahankan
embolus, perbaikan jalan napas dan
thrombus, dan status ventilasi secara
perdarahan. neurologi adekuat.
2. Tanda- 4. Tingkatkan
tanda vital aliran vena dari
khususnya otak dengan cara
tekanan meninggikan
darah dalam kepala/elevasi
batas normal kepala (15-30
derajat)
5. Atur posisi
kepala netral,
hindari leher
tertekuk

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 48
6. Anjurkan
keluarga untuk
menggunakan
pengaman tempat
tidur agar jangan
sampai jatuh.

Diagnosis Tujuan Rencana Implementasi Evaluasi


Keperawatan Intervensi

7. Dengan
teknik coaching
pada keluarga,
ajarkan cara
memonitor intake
dan output cairan
dalam satu hari
8. Kolaborasi
dengan medis
dalam pemberian
obat-obatan
antihipertensi,
diuretic,
antikoagulan
9. Monitor
toksik dan efek
samping
berkaitan dengan
terapi obat yang
diberikan

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 49
Diagnosis Tujuan Rencana Implementasi Evaluasi
Keperawatan Intervensi

Jalan napas Klien akan 1. Kaji


tidak efektif mempertahan kemampuan klien
berhubungan kan kepatenan untuk
dengan jalan napas mempertahankan
obstruksi jalan jalan napas
napas, reflek Kriteria hasil : 2. Kaji tanda-
batuk tidak 1. Memiliki tanda hipoksia
adekuat pertukaran dan hipercapnia
sekunder udara dalam (lemah, sianosis,
terhadap paru kanan pernapasan
immobilisasi dan kiri yang meningkat, nadi
adekuat meningkat,
2. Tanda- gejala-gejala
tanda vital peningkatan
dalam batas tekanan
normal intrakranial
(khusus 3. Pertahankan
frekuensi jalan napas yang
pernapasan adekuat dengan
antara 12 memberikan
14x/menit) posisi semi fowler
3. Tidak 4. Monitor
dijumpai frekuensi
tanda-tanda pernapasan,
hipoksia irama dan
4. Sputum kedalaman
mudah 5. Lakukan
dikeluarkan fisioterapi dada
6. Dengan
teknik coaching,
ajarkan klien
untuk napas
dalam dan batuk
efektif setiap 2 4

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 50
jam guna
mengeluarkan
sekresi.
7. Mobilisasi
klien sedini
mungkin bila
kondisi klien stabil

Diagnosis Tujuan Rencana Implementasi Evaluasi


Keperawatan Intervensi

8. Lakukan
inhalasi
sederhana di
rumah dengan
teknik uap hangat
yang diberi
beberapa tetes
menthol
9. Bila keluarga
memiliki inhaler
(alat inhalasi
portable), latih
keluarga untuk
dapat
menggunakannya
10. Kolaborasi
medis untuk
pemberiaan
oksigen (bila
memungkinkan)

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 51
Diagnosis Tujuan Rencana Implementasi Evaluasi
Keperawatan Intervensi

Gangguan Klien akan 1. Kaji fungsi


mobilitas fisik mempertahan motorik klien,
sehubungan kan kekuatan sensasi dan reflek
dengan otot klien dan pada daerah
menurunnya terhindar dari ekstremitas untuk
kesadaran, komplikasi menetapkan
paresis/plegia. immobilisasi kemampuan dan
keterbatasan
Kriteria hasil : 2. Pertahankan
1. Klien sikap tubuh
dapat fungsional yang
melakukan meliputi kepala,
latihan bahu, dan sendi
ROM punggung
2. Klien 3. Berikan
dapat footboard dan
melakukan mattress untuk
ambulasi mencegah
bertahap penekanan dan
3. Body mencegah
aligment footdrop dan
dapat kerusakan kulit.
dipertahank 4. Letakkan
an sendi-sendi pada
4. Tidak posisi
dijumpai fungsional : siku
adanya sedikit fleksi,
tanda pergelangan
dekubitus tangan ekstensi,

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 52
akibat handroll untuk
penekanan menjaga posisi
yang lama menggenggam
5. Tidak dan untuk
dijumpai mengontrol
adanya spasme, lengan
kontraktur ditinggikan untuk
dan atropi mencegah
edema.

Diagnosis Tujuan Rencana Implementasi Evaluasi


Keperawatan Intervensi

5. Latih
keluarga untuk
melakukan alih
posisi setiap 2
jam untuk sisi
tubuh yang sehat,
dan ubah posisi 1
jam sekali untuk
sisi tubuh yang
sakit.
6. Dengan
teknik guidence
lakukan latihan
pergerakan pasif
ROM bila tidak
ada kontra
indikasi
7. Dengan
teknik guidence
latih klien untuk
ambulasi dengan
tetap
mempertahankan
keamanannya.
8. Berikan
petunjuk pada
keluarga untuk

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 53
dapat
memberikan
bantuan dalam
melatih
kemampuan
motorik klien
secara bertahap

Diagnosis Tujuan Rencana Implementasi Evaluasi


Keperawatan Intervensi

Perubahan Klien akan 1. Kaji gag reflek,


nutrisi kurang mempertahan kemampuan
dari kebutuhan kan status menelan, adanya
berhubungan nutrisi, paralysis wajah,
dengan pemasukan fungsi sensorik
disfagia, cairan dan dan motorik
kesulitan keseimbangan ekstremitas atas
menelan dan cairan secara klien untuk
menurunnya optimal menetapkan
nafsu makan kemampuan
Kriteria hasil : fungsional klien
1. Klien untuk makan.
dapat 2. Monitor
menelan pemasukan dan
makanan pengeluaran dan
tanpa pemasukan diet
aspirasi untuk
2. Klien menetapkan
dapat defisit, dengan
mentolenra cara melatih
nsi keluarga untuk
makanan dapat
dan tidak mendokumentasi
dijumpai kan makanan
diare atau minuman

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 54
3. Klien yang dikonsumsi
dapat klien dalam sehari
menghabisk (food recall)
an porsi 3. Dengan teknik
makannya guidence, ajarkan
4. Berat keluarga untuk
badannya dapat mengenal
lebih kurang jenis dan kalori
10 % dari makanan yang
berat badan dibutuhkan klien
ideal. 4. Bersama keluarga
menyusun
kebutuhan gizi
yang disesuaikan
dengan
kebutuhan dan
kondisi klien

Diagnosis Tujuan Rencana Implementasi Evaluasi


Keperawatan Intervensi

5. Motivasi keluarga
untuk dapat
memberikan
makanan oral
6. Latih klien untuk
melakukan
gerakan lidah dan
bibir
7. Monitor berat
badan.

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 55
Diagnosis Tujuan Rencana Implementasi Evaluasi
Keperawatan Intervensi

Gangguan Klien dapat 1. Kaji


komunikasi berkomunikasi kemampuan klien
verbal secara efektif berkomunikasi
berhubungan dan memahami
dengan Kriteria hasil, orang lain
gangguan klien dapat : 2. Pertahankan
sirkulasi 1. memaha kontak mata
serebral, mi makna dengan klien saat
gangguan komunikasi berkomunikasi.
neuromuskuler, yang 3. Gunakan
kelemahan otot dilakukan teknik komunikasi
wajah 2. menemu terapeutik
kan metode 4. Bantu klien
yang efektif untuk
untuk berkomunikasi
berkomuni secara perlahan-
3. kasi lahan dan tidak
mengekspre terburu-buru.
4. sikan 5. Latih klien
perasaannya untuk
dan menggerakkan
pikirannya lidah dan bibir
6. Gunakan kata-
kata sederhana
secara bertahap

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 56
dan gunakan
bahasa tubuh
7. Gunakan
pertanyaan-
pertanyaan yang
dapat dijawab
dengan ya atau
tidak atau dengan
isyarat tubuh.
8. Advokasi
keluarga untuk
dapat bersikap
empati dengan
kondisi klien,
dengan
menggunakan
bahasa verbal
dan non verbal
yang terapeutik

Diagnosis Tujuan Rencana Implementasi Evaluasi


Keperawatan Intervensi

9. Bila
memungkinkan,
rujuk klien untuk
dapat
memanfaatkan
layanan terapi
wicara

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 57
Diagnosis Tujuan Rencana Implementasi Evaluasi
Keperawatan Intervensi

Perubahan Pola eliminasi 1. Observasi


pola eliminasi urin klien dapat untuk
urin: inkontinen kembali teratur; inkontinensia,
fungsional terlindungi dari catat tipe dan
berhubungan komplikasi polanya.
dengan inkontinensia. 2. Kaji
kerusakan kesadaran klien
motorik, Kriteria hasil, tentang
immobilisasi, klien dapat : kebutuhan
kerusakan 1. BAK normal berkemih atau
komunikasi tanpa alat kemampuan
Bantu mengkomunikasik
2. Mengkomu an keinginan BAK
nikasikan 3. Anjurkan
kebutuhan keluarga untuk
untuk menawarkan
berkemih urinal/bedpan
3. Kulit bersih sesering mungkin.
dan kering 4. Tetapkan
4. Terhindar dari jadwal berkemih
infeksi secara teratur.
saluran kemih 5. Stimulasi
untuk berkemih

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 58
dengan cara
memberikan rasa
aman,
mengalirkan air,
posisi yang
nyaman (bladder
training)
6. Anjurkan
keluarga untuk
memperhatikan
kebersihan dan
pastikan pakaian
atau pengalas
tempat tidur klien
dalam kondisi
kering

Diagnosis Tujuan Rencana Implementasi Evaluasi


Keperawatan Intervensi

Gangguan Gangguan 1. Kaji keutuhan


integritas kulit integritas kulit kulit klien,
sehubungan klien dapat perubahan warna,
dengan teratasi temperatur, dan
perubahan adanya edema
sensorik, Kriteria hasil : 2. Pertahankan
immobilisasi, 1. integritas kebersihan kulit
inkontensia, kulit, tonus, dan kelembaban
perubahan tugor dan kulit
status nutrisi sirkulasi 3. Latih
dapat keluarga untuk
dipertahanka dapat melakukan
n perawatan
2. tidak kebersihan kulit,
dijumpai mata, dan mulut
tanda tanda 4. Latih
dekubitus keluarga untuk
melakukan alih
posisi setiap 2
jam sekali, agar

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 59
sirkulasi darah
meningkat
5. Latih
keluarga untuk
melakukan
massage lembut
pada daerah yang
tertekan lama
untuk
melancarkan
sirkulasi darah
6. Latih
keluarga untuk
dapat
menggunakan
alat-alat untuk
mencegah
penekanan,
seperti membuat
lingkaran handuk
yang diletakkan
pada ujung-ujung
tumit atau siku
yang tertekan
lama.

Diagnosis Tujuan Rencana Implementasi Evaluasi


Keperawatan Intervensi

Gangguan Klien 1. Gali rasa


konsep diri : mempunyai takut
gambaran konsep diri yang klien/keluarga
tubuh, harga positif yang terhadap
diri, peran, ditandai dengan kematian,
identitas klien dapat hilangnya
berhubungan beradapatasi kemandirian,
dengan secara efektif hilangnya kontrol
menurunnya terhadap fungsi tubuh,
fungsi tubuh, perubahan kecacatan dan
perubahan penampilan, hilangnya
fisik, peran dan ketidakmam kemampuan
ketergantungan puan dan peran. bicara.
, tidak 2. Bantu
efektifnya Kriteria hasil, klien untuk
koping klien dapat : menyatakan
1. Menyatak perasaannya

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 60
an apa yang (marah, depresi,
dipikirkan dan frustasi, cemas
ditakutkan dan tidak
2. Berpartisi berdaya).
pasi dalam 3. Berikan
perawatan. penjelasan pada
3. Menunjuk keluarga dampak
kan adanya dari gangguan
peningkatan terhadap status
kemandirian kesehatan klien
dan keluarga
4. Berikan
tindakan untuk
mengatasi
masalah
psikologisnya,
misalnya melalui
komunikasi
terapeutik,
memberikan
alternatif-alternatif
pemecahan
masalah.
5. Latih klien
untuk melakukan
relaksasi progresif
untuk
menurunkan stres

Diagnosis Tujuan Rencana Implementasi Evaluasi


Keperawatan Intervensi

6. Advokasi
keluarga untuk
dapat
memberikan
dukungan
emosional pada
klien
7. Rujuk
untuk
mendapatkan
layanan konseling
yang ada dan
terjangkau oleh
keluarga

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 61
LAMPIRAN 3.

FORMAT C
CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN

No. Diagnosis Perkembangan Askep Paraf/Nama


Keperawatan Jelas/Tanggal

S :.
.....
.
..
..

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 62
O :
..
..
..
..

A :
.
.
Harapan Saya Dalam Sesi Ini :
P:..
.
.
.
.
.

I :..
.
.
.
.

E:.
.
.
.
.

LEMBAR KERJA I

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 63
LEMBAR KERJA 2

LATIHAN KASUS

Bapak IR umur 45 tahun sudah tidak bekerja sejak 3 bulan yang lalu karena menderita
stroke. Sejak keluar dari rumah sakit 1 bulan yang lalu, Bapak IR dirawat di rumah oleh
keluarganya. Menurut keluarga Bapak IR mempunyai riwayat merokok sejak usia remaja
dan seorang pekerja keras, dan kondisi Bapak IR saat ini sulit berbicara, wajah mencong
ke kanan, dan bagian tubuh sebelah kanan tidak dapat digerakkan, sehingga semua

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 64
kebutuhan sehari-hari di bantu keluarga. Keluarga menyatakan belum memahami cara
merawat klien pasca stroke, akibatnya bagian punggung dan lumbal Bapak IR sudah
tampak kemerahan karena keluarga sulit merubah posisi klien. Ketidakmampuan klien
melakukan aktivitas secara mandiri, membuat Bapak IR cepat tersinggung, mudah
menangis, dan bahkan tidak peduli terhadap kesehatannya. Menurut keluarga obat yang
masih diminum klien hanya obat anti hipertensi. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital : TD
150/90 mmHg, Nadi : 70x/menit, Pernafasan : 16x/menit, suhu : 36,8C.

PEDOMAN DISKUSI KELOMPOK


LATIHAN KASUS

Tugas :
Peserta dapat menggunakan format proses keperawatan klien dengan pasca stroke dalam
konteks keluarga di rumah (format A dan B) sesuai diagnosis yg relevan untuk
mendiskusikan kasus diatas mencakup :
1. Identifikasi data-data yang perlu dilengkapi pada kasus untuk merumuskan
diagnosis keperawatan pada keluarga Bapak IR
2. Rumuskan diagnosis keperawatan
3. Susun rencana intervensi keperawatan

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 65
Tujuan Diskusi :
1. Peserta mampu mengidentifikasi data yang sesuai dengan kondisi klien dengan pasca
stroke
2. Peserta mampu merumuskan diagnosis keperawatan klien dengan pasca stroke
3. Peserta mampu menyusun rencana intervensi keperawatan pada klien dengan pasca
stroke

Strategi Diskusi :
1. Peserta dibagi ke dalam tiga kelompok masing-masing
kelompok 10 peserta.
2. Kelompok memilih ketua kelompok, sekretaris, dan penyaji
3. Ketua kelompok memimpin diskusi untuk membahas tugas
kelompok
4. Menyiapkan media untuk menyajikan hasil diskusi kelompok
5. Menyajikan hasil diskusi kelompok di depan peserta lain, dan
memberikan tanggapan terhadap pertanyaan kelompok lain

LEMBAR KERJA 3

EVALUASI DIRI PESERTA PELATIHAN TERHADAP


KETERAMPILAN TERAPI MODALITAS KEPERAWATAN

Tugas :
Evaluasi kemampuan diri anda dalam melakukan terapi modalitas keperawatan kepada
klien dengan pasca stroke lewat penggunaan format evaluasi diri di bawah ini.

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 66
Tujuan Evaluasi Diri :
1. Peserta mampu melakukan ketrampilan terapi modalitas keperawatan pada klien
dengan pasca stroke
2. Peserta dapat menilai kelebihan dan kekurangannya dalam melakukan ketrampilan
terapi modalitas keperawatan pada klien dengan pasca stroke

Strategi Evaluasi Diri :


1. Peserta melakukan ketrampilan terapi modalitas keperawatan pada klien dengan
pasca stroke di laboratorium (sebelum ke klien langsung)
2. Peserta dapat meminta bantuan peserta lain untuk membantu menilai ketrampilan
terapi modalitas keperawatan
3. Peserta dapat meminta bantuan fasilitator bila menemukan kesulitan dalam melatih
ketrampilan terapi modalitaskeperawatan pada klien dengan pasca stroke

FORMAT EVALUASI DIRI PESERTA PELATIHAN


TERAPI MODALITAS KEPERAWATAN 1A
POSISI TIDUR TERLENTANG (SUPINE)

No. Prosedur Tindakan Ya Tidak


1. Baringkan klien terlentang mendatar di tengah tempat tidur
2. Letakkan bantal di bawah kepala, bahu, dan leher
3. Letakkan bantal kecil dan tipis di bawah spinal lumbal
4. Letakkan bantal kecil atau gulungan handuk di bawah mata
kaki untuk meninggikan tumit
5. Letakkan papan kaki atau penahan di atas telapak kaki klien

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 67
(mencegah risiko drop foot)
6. Letakkan bantal di bawah lengan dengan posisi pronasi
sejajar dengan bahu
7. Lakukan massage ringan pada jari-jari tangan , telapak
tangan, siku, dan jari-jari kaki. Berikan bola plstik pada
tangan yang sakit untuk latihan mengenggam
8. Observasi kondisi klien setelah dilakukan perubahan posisi
9. Seluruh prosedur 1-7 libatkan keluarga untuk membantu
melakukannya, dan anjurkan keluarga untuk merubah posisi
setiap 2 jam sekali
10. Catat tindakan yang telah dilakukan perawat untuk klien dan
keluarga

Evaluasi respon verbal klien setelah tindakan diatas :


.
.
.

Evaluasi respon non verbal klien setelah tindakan diatas :


.
.
.

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 68
FORMAT EVALUASI DIRI PESERTA PELATIHAN
TERAPI MODALITAS KEPERAWATAN 1B
POSISI SETENGAH DUDUK (SEMI FOWLER)

No. Prosedur Tindakan Ya Tidak


1. Tinggikan bagian kepala tempat tidur (30-45) dengan
menggunakan bantal yang disusun secara trap (bertingkat)
2. Gunakan bantal untuk menyangga tangan klien
3. Letakkan handuk atau bantal tipis di belakang punggung
klien, jika tempat tidur klien keras
4. Letakkan gulungan handuk dibawah paha klien
5. Letakkan gulungan handuk di bawah pergelangan kaki
6. Tempatkan papan kaki pada telapak kaki klien untuk
mencegah risiko drop foot
7. Lakukan massage ringan pada jari-jari tangan , telapak
tangan, siku, dan jari-jari kaki
8. Observasi kondisi klien setelah dilakukan perubahan posisi
9. Seluruh prosedur 1-7 libatkan keluarga untuk membantu
melakukannya, dan anjurkan keluarga untuk merubah posisi
setiap 2 jam sekali
10. Catat tindakan yang telah dilakukan perawat untuk klien dan
keluarga

Evaluasi respon verbal klien setelah tindakan diatas :


.
.
.
.

Evaluasi respon non verbal klien setelah tindakan diatas :


.
.
.
.
FORMAT EVALUASI DIRI PESERTA PELATIHAN
TERAPI MODALITAS KEPERAWATAN 1C
POSISI TIDUR MIRING (LATERAL)

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 69
No. Prosedur Tindakan Ya Tidak
1. Baringkan klien pada posisi terlentang
2. Geser klien ke salah satu sisi menjauh dari tengah tempat
tidur
3. Tangan klien yang jauh dari perawat dekatkan ke tubuh
klien, sedangkan tangan yang dekat dengan perawat
jauhkan dari sisi tubuh klien (abduksi)
4. Fleksi kedua kaki klien dan silangkan kaki klien (kaki terjauh
terletak diatas)
5. Balikkan klien ke salah satu sisi tubuh, hingga tubuh klien
miring
6. Tempatkan bantal pada bagian tangan lengan yang fleksi
7. Atur tangan yang jauh dari perawat agar tidak tertindih oleh
tubuh klien, sejajarkan dengan punggung klien
8. Bila klien miring ke arah tubuh yang sakit (lengan yang
mengalami hemiparese) jangan menarik tangan yang sakit,
untuk mengatur tangan yang sakit agar tidak tertindih
seperti no.7 tangan yang sakit tidak perlu di fleksi,
melainkan dibiarkan ekstensi dengan diberi alas bantal tipis
9. Atur kakai yang berada di bawah dalam posisi lurus,
sedangkan kaki yang diatasnya diatur ke posisi fleksi
(menekuk)
10. Letakkan bantal sepanjang lutut sampai kaki diantara kaki
bawah dan kaki atas
11. Letakkan bantal di punggung klien sebagai penyangga

No. Prosedur Tindakan Ya Tidak


12. Letakkan papan kaki atau kantong pasir pada telapak kaki
untuk mencegah terjadinya drop foot
13. Lakukan massage ringan pada jari-jari tangan , telapak
tangan, siku, dan jari-jari kaki
14. Observasi kondisi klien setelah dilakukan perubahan posisi
15. Seluruh prosedur 1-7 libatkan keluarga untuk membantu
melakukannya, dan anjurkan keluarga untuk merubah posisi
setiap 2 jam sekali
16. Catat tindakan yang telah dilakukan perawat untuk klien dan

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 70
keluarga

Evaluasi respon verbal klien setelah tindakan diatas :


.
.
.
.

Evaluasi respon non verbal klien setelah tindakan diatas :


.
.
.
.

FORMAT EVALUASI DIRI PESERTA PELATIHAN


TERAPI MODALITAS KEPERAWATAN 2
MELATIH KLIEN DUDUK DI TENGAH TEMPAT TIDUR

No. Prosedur Tindakan Ya Tidak


1. Letakkan klien dalam posisi terlentang
2. Keluarkan semua bantal yang ada di tempat tidur, kecuali
bantal yang ada di kepala klien
3. Atur posisi tubuh perawat untuk menjaga keseimbangan
tubuh perawat
4. Letakkan tangan kiri perawat di bawah kepala, leher, dan
bahu klien

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 71
5. Letakkan tangan kanan perawat di pangkal lengan kanan
klien, dan perawat dapat meminta bantuan keluarga untuk
memgang pangkal lengan kiri klien
6. Bantu klien untuk duduk, jika kaki klien dapat ditekuk,
anjurkan klien untuk melakukannya agar klien dapat lebih
mudah duduk
7. Berikan penyanggah punggung dan kepala klien dengan
bantal, agar klien dapat duduk tegak
8. Observasi kondisi fisik klien setelah dilatih duduk di tempat
tidur
9. Libatkan keluarga dalam setiap tindakan dan anjurkan
keluarga untuk dapat melakukannya

Evaluasi respon verbal klien setelah tindakan diatas :


.
.
.

Evaluasi respon non verbal klien setelah tindakan diatas :


.
.

FORMAT EVALUASI DIRI PESERTA PELATIHAN


TERAPI MODALITAS KEPERAWATAN 2B
MELATIH KLIEN DUDUK DI TEPI TEMPAT TIDUR

No. Prosedur Tindakan Ya Tidak


1. Baringkan klien pada posisi miring menghadap perawat
(pada bagian dimana klien akan duduk)
2. Tinggikan bagian kepala klien dengan beberapa bantal,
untuk memudahkan perawat saat membantu klien ke posisi
duduk
3. Atur posisi tubuh perawat untuk keseimbangan saat
membantu klien duduk di sisi tempat tidur
4. Sanggah bagian kepala dan bahu klien dengan tangan
perawat yang di dekat kepala klien, sedangkan tangan yang

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 72
lain memgang bagian atas paha klien
5. Bantu klien untuk duduk, dan pindahkan kaki bawah klien ke
tepi tempat tidur (menjuntai)
6. Tetaplah berada di depan klien, sampai klien dalam
keadaan seimbang
7. Observasi kondisi fisik klien setelah dilatih duduk di tempat
tidur
8. Libatkan keluarga dalam setiap tindakan dan anjurkan
keluarga untuk dapat melakukannya

Evaluasi respon verbal klien setelah tindakan diatas :


.
.
.
.

Evaluasi respon non verbal klien setelah tindakan diatas :


.
.
.
.
FORMAT EVALUASI DIRI PESERTA PELATIHAN
TERAPI MODALITAS KEPERAWATAN 2C
MELATIH KLIEN BERDIRI, BERJALAN, DAN DUDUK DI KURSI

No. Prosedur Tindakan Ya Tidak


1. Setelah klien mampu duduk di sisi tempat tidur, perawat
dapat melanjutkan latihan berdiri, berjalan, dan duduk di
kursi
2. Pastikan lantai rumah kering dan bersih, dan anjurkan klien
menggunkan alas kaki
3. Atur posisi tubuh perawat dengan kaki agak terbuka dan
fleksi (salah satu kaki perawat berada di depan sebagai
poros), agar memudahkan perawat saat membantu klien
latihan
4. Letakkan kedua tangan perawat pada pangkal lengan
(ketiak klien), anjurkan klien untuk bertahan pada sisi

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 73
tempat tidur, agar tumpuan berat badan klien tertumpu pada
sisi tempat tidur
5. Bantu klien berdiri pada hitungan ketiga

6. Tetaplah tangan perawat memegang ketiak klien sampai


klien seimbang
7. Bantu Klien untuk berjalan beberapa langkah menuju kursi

8. Bantu klien untuk duduk di kursi, dan pastikan kursi tidak


mudah bergerak
9. Bila kursi memiliki tangan kursi, anjurkan klien untuk
meletakkan tangannya diatas tangan kursi
10. Tangan yang sakit dapat ditopang dengan bantal
11. Observasi kondisi fisik klien setelah dilatih duduk di tempat
tidur
No. Prosedur Tindakan Ya Tidak
12. Libatkan keluarga dalam setiap tindakan dan anjurkan
keluarga untuk dapat melakukannya

Evaluasi respon verbal klien setelah tindakan diatas :


.
.
.
.

Evaluasi respon non verbal klien setelah tindakan diatas :


.
.
.
.

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 74
ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 75
FORMAT EVALUASI DIRI PESERTA PELATIHAN
TERAPI MODALITAS KEPERAWATAN 3
LATIHAN RENTANG GERAK(ROM)

Bagian Leher :
Jenis Latihan Prosedur Tindakan Ya Tidak
Fleksi tundukkan kepala sehingga dagu menempel ke
dada (45)
Ekstensi kembalikan posisi kepala menjadi tegak
Hiperekstensi tengadahkan kepala sejauh mungkin ke
belakang (10)
Rotasi putar perlahan leher kanan-kiri (leher
menghadap ke samping)
Fleksi lateral tengadahkan leher ke samping kanan kiri sejauh
mungkin ke arah bahu
Fleksi tundukkan kepala sehingga dagu menempel ke
dada (45)
Ekstensi kembalikan posisi kepala menjadi tegak

Bagian Bahu :
Jenis Latihan Prosedur Tindakan Ya Tidak
Fleksi Angkat tangan dari posisi samping mengarah
keatas kepala
Ekstensi Kembalikan tangan ke posisi di samping tubuh

Hiperekstensi Gerakan tangan di belakang tubuh

Abduksi Angkat tangan ke arah samping dan menjauhi


tubuh
Adduksi Tarik kembali tangan ke arah mendekati tubuh
Jenis Latihan Prosedur Tindakan Ya Tidak
Rotasi internal Dengan siku fleksi, putar bahu dengan
menggerakkan tangan ke dalam dan ke arah
luar bagian belakang tubuh
Rotasi Dengan siku fleksi, gerakan tangan sampai ke
eksternal arah luar dan lateral terhadap kepala

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 76
Sirkumduksi Gerakan tangan dalam melingkar penuh

Bagian Siku :
Jenis Latihan Prosedur Tindakan Ya Tidak
Fleksi Tekuk siku sehingga lengan bawah bergerak ke
arah persendian bahu dan sejajar dengan bahu
Ekstensi Luruskan siku dengan menurunkan tangan

Bagian Lengan Bawah :


Jenis Latihan Prosedur Tindakan Ya Tidak
Supinasi Putar lengan bawah, sehingga telapak tangan
menghadap keatas
Pronasi Putar lengan bawah sehingga telapak tangan
menghadap ke bawah

Bagian Pergelangan Tangan :


Jenis Latihan Prosedur Tindakan Ya Tidak
Ekstensi Gerakan jari-jari tangan dan lengan bawah
berada dalam satu garis lurus
Fleksi Gerakan telapak tangan ke arah dalam lengan
bawah
Hiperekstensi Gerakan permukaan dorsal dari punggung
tangan sejauh mungkin
Jenis Latihan Prosedur Tindakan Ya Tidak
Abduksi Gerakkan pergelangan tangan secara medial ke
arah ibu jari
Adduksi Gerakkan pergelangan tangan secara lateral ke
arah lima jari

Bagian Jari-Jari Tangan :


Jenis Latihan Prosedur Tindakan Ya Tidak
Fleksi Buat genggaman tangan
Ekstensi Lepaskan genggaman tangan dan luruskan jari-
jari tangan

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 77
Hiperekstensi Gerakkan jari-jari tangan ke atas sejauh mingkin
Abduksi Regangkan jari-jari
Adduksi Rapatkan kembali jari-jari
Oposisi Sentuhkan ibu jari ke masing-masing jari tangan

Bagian Pinggul:
Jenis Latihan Prosedur Tindakan Ya Tidak
Fleksi Gerakkan kaki ke arah depan dan atas
Ekstensi Gerakkan kaki ke arah belakang
Hiperkestensi Gerakkan kaki sejauh mungkin ke arah
belakang tubuh
Abduksi Gerakkan kaki secara lateral menjauhi tubuh
Adduksi Gerakkan kaki ke posisi medial dan melebihi jika
memungkinkan

Bagian Lutut :
Jenis Latihan Prosedur Tindakan Ya Tidak
Fleksi Angkat tumit ke arah belakang paha
Ekstensi Kembalikan tungkai ke lantai

Bagian Pergelangan Kaki :


Jenis Latihan Prosedur Tindakan Ya Tidak
Dorsal fleksi Gerakkan kaki, sehingga jari-jari kaki menunjuk
ke atas
Plantar fleksi Gerakkan kaki, sehingga jari-jari kaki mengarah
ke arah bawah

Bagian Kaki :
Jenis Latihan Prosedur Tindakan Ya Tidak
Inversi Balikkan telapak kaki ke arah medial
Eversi Balikkan telapak kaki ke arah lateral
Fleksi Tekuk jari-jari kaki ke arah bawah

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 78
Ekstensi Luruskan jari-jari kaki
Abduksi Regangkan jari-jari kaki
Adduksi Rapatkan jari-jari kaki

Evaluasi respon verbal klien setelah tindakan diatas :


.
.
.
.

Evaluasi respon non verbal klien setelah tindakan diatas :


.
.
.
.

FORMAT EVALUASI DIRI PESERTA PELATIHAN


TERAPI MODALITAS KEPERAWATAN 4
LATIHAN GERAK LIDAH DAN BIBIR (ADAPTASI FEIGIN, 2004)

No. Prosedur Tindakan Ya Tidak


1. Bentuk bibir seperti huruf O
2. Tersenyum
3. Berganti-ganti membentuk huruf O dan tersenyum seolah-
olah sedang mengucapkan huruf o-e
4. Bukalah mulut lebar-lebar, kemudian gerakkan bibir seperti
gerakan mencium
5. Tutup bibir rapat-rapat seakan mengucapkan mm
6. Ucapkan ma ma ma ma secepat mungkin
7. Ucapkan mi mi mi mi secepat mungkin
8. Katupkan bibir rapat-rapat, dan kembungkan pipi selama 5
detik, kemudian hembubuskan
9. Julurkan lidah sejauh mungkin dan tahan selama 3 detik,
kemudian tarik kembali ke dalam mulut
10. Gerakkan lidah ke atas bawah, samping kanan kiri
11. Usapkan lidah pada seluruh permukaan bibir
12. Ucapkan suara ta ta ta dengan kecepatan semakin
meningkat

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 79
13. Tekan lidah ke gusi atas, kemudian tekan kegusi bawah
14. Doronglah lidah sekuat mungkin ke pipi kanan, dan pipi kiri

Evaluasi respon verbal klien setelah tindakan diatas :


.
.

Evaluasi respon non verbal klien setelah tindakan diatas :


.
.

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN PASKA STROKE DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH 80