Ao del buen servicio al ciudadano

ENFERMERIA TECNICA

DOCENTE : Lic. Enf. Jos Luis Castaeda P.

TEMA : ASISTENCIA TECNICA
CURSO : DOCUMENTACION EN SALUD
ALUMNA : Rimarachin Savaleta,Elizabeth
CICLO : III

Tingo Mara 2017

 2017

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 INDICE

AGRADECIMIENTO

DEDICATORIA

INTRODUCCIN ............................................................................................... 5

HISTORIA CLINICA ........................................................................................... 6

1.DEFINICIN:................................................................................................... 6

2.ORIGEN: ......................................................................................................... 6

3.FUNCIONES ................................................................................................... 7

4.PROPIEDAD: .................................................................................................. 9

5.PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD ........................................................... 9

6.CARACTERSTICAS GENERALES DE LA HISTORIA CLNICA .................. 10

7.ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLNICA.................................................. 16

7.1ESTRUCTURA BSICA: ......................................................................... 16

7.1.FORMATOS DE LA HISTORIA CLNICA. .............................................. 16

1.FORMATOS EN CONSULTA EXTERNA: .............................................. 17

2.FORMATOS EN EMERGENCIA. ........................................................... 19

3.FORMATOS EN HOSPITALIZACIN .................................................... 20

4.FICHA FAMILIAR.................................................................................... 23

8.TIPOS DE HISTORIA CLINICA..................................................................... 23

9.IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA ................................................. 24

10.DIRECTRICES PARA LA REALIZACIN DE UNA BUENA HISTORIA

CLNICA. .......................................................................................................... 25

11.MOTIVO DE CONSULTA E INTERNACION. .............................................. 25

12.ANEXO ........................................................................................................ 26

CONCLUSIONES............................................................................................. 27

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 AGRADECIMIENTO

Este trabajo es el resultado del esfuerzo y la valenta de mi parte como alumna

(o). Por esto agradezco a mi maestro, mis compaeros(as), quienes a lo largo
de este tiempo han puesto a prueba sus capacidades y conocimientos en el
desarrollo de este TRABAJO SOBRE HISTORIA CLINICA. A mis padres
quienes a lo largo de mi vida me han apoyado y motivado a mi formacin
acadmica, creyendo en m en todo momento y no dudaron de mis
habilidades. A mis profesores a quienes les debo gran parte de mis
conocimientos, gracias a su paciencia y enseanza y finalmente un eterno
agradecimiento a este prestigioso INSTITUTO SUPERIOR TECNOLGICO
PUBLICO NARANJILLO la cual abre sus puertas a jvenes como nosotros,
preparndonos para un futuro competitivo y formndonos como personas de
bien.

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 DEDICATORIA

Dedico este trabajo a Dios y a mis padres. A Dios porque

ha estado conmigo a cada paso que doy, cuidndome y
dndome fortaleza para continuar, a mis padres, quienes
a lo largo de nuestra vida han velado por mi bienestar y
educacin siendo nuestro apoyo en todo momento.
Depositando su entera confianza en cada reto que se nos
presentaba y presentan sin dudar ni un solo momento en
nuestra inteligencia y capacidad.

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 INTRODUCCIN

La historia clnica, definida como el conjunto de documentos derivados de la

relacin mdico/ paciente, que a partir de la segunda mitad del siglo XX se
convirti en el vnculo directo entre los usuarios y el hospital, en la atencin
primaria se le denomina historia de salud.1 Adems de los datos clnicos
relacionados con la situacin del paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y
recuperacin, ese expediente no se limita a contener una simple narracin o
exposicin de hechos, sino que incluye juicios, documentaciones,
procedimientos, informaciones y consentimiento de la persona enferma,
basados en el principio de autonoma, en su reconocimiento y aceptacin del
estado de salud o enfermedad que presenta y en su participacin en las tomas
de decisiones.

Para que dicha relacin mdico/paciente sea plenamente exitosa, debe

fundarse en un compromiso responsable, leal y autntico, entre otros aspectos
caracterizados por: profesionalidad, ayuda a pacientes y licitud, puesto que en
la norma jurdica se establece que la historia clnica deviene un documento
indispensable. 1 En algunos espacios se soporta en pginas escritas, vdeos,
fotografas, exmenes radiogrficos u otras modalidades; en las nuevas
instituciones hospitalarias y centros de salud, en bases de datos
informatizadas, que permiten acceder a su contenido con rapidez y certeza. 1

Entre las funciones de la historia clnica figuran: docencia e investigacin,

epidemiologa, mejora continua de la calidad de vida, gestin y administracin,
as como elementos medico legales, de donde se infiere que existen diferentes
modelos para ser llenados.

Precisamente el deterioro observado en la confeccin de muchos de estos

expedientes, presumiblemente atribuible al desconocimiento de sus funciones,
tipos, beneficios o perjuicios derivados de un contenido incompleto del
documento, motiv la preparacin del presente artculo para socializarlo con la
comunidad cientfica de este y otros territorios, tanto cubanos como
extranjeros.

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 HISTORIA CLINICA

1. DEFINICIN:

Es el documento mdico legal que

contiene todos los datos
psicobiopatolgicos de un paciente.

Es la narracin escrita, ordenada

(clara, precisa, detallada) de todos los
datos relativos a un enfermo
(anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de
la enfermedad actual

Es el arte de ver, or, entender y describir la enfermedad humana.

2. ORIGEN:

La historia clnica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de

salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de
atencin primaria, o en un consultorio mdico. La historia clnica est incluida
dentro del campo de la semiologa clnica.

El registro de la historia clnica construye un documento principal en un sistema

de informacin sanitario, imprescindible en su vertiente asistencial,
administrativa, y adems constituye el registro completo de la atencin
prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su
trascendencia como documento legal.

La informacin contenida en la historia clnica puede obtenerse siguiendo

el mtodo clnico, orden de trabajo semiolgico, por diferentes vas que son:

La anamnesis es la informacin surgida de la entrevista

clnica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de
menores de edad, alteraciones de la conciencia del propio paciente, o
del responsable del animal en el caso de los veterinarios)

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 exploracin fsica o examen fsico: a travs de la inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin del paciente deben registrarse: peso, talla,
ndice de masa corporal y signos vitales.

exploracin complementaria (pruebas o exmenes complementarios) de

laboratorio, diagnstico por imgenes y pruebas especiales realizados
en el paciente;
diagnsticos presuntivos: basados en la informacin extrada del
interrogatorio y exploracin fsica, calificados de presuntivos ya que
estn sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete
(estudios de imagen), as como a la propia evolucin natural de la
enfermedad;
juicios de valor que el propio mdico extrae o de documentos que l
elabora para fundamentar un diagnstico, prescribir el tratamiento y,
finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad;
tratamiento instaurado.

Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clnica son:

datos subjetivos proporcionados por el paciente

datos objetivos obtenidos de la exploracin fsica y de las exploraciones
complementarias
diagnstico
pronstico
tratamiento

Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente
ayudan a comprender la variacin de la historia natural de la enfermedad.

3. FUNCIONES

La informacin recogida y ordenada en la historia clnica es un registro de

datos imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los
mdicos:

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 Clnica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creacin y
manejo continuo en la relacin mdico-paciente.

Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de

las actividades desarrolladas.

Investigacin: a partir de la informacin que aporta la historia clnica se

pueden plantear preguntas de investigacin sanitaria, con el objetivo de
buscar respuestas cientficas razonables.

Epidemiologa: con los datos acumulados en las historias clnicas, se

puede extrapolar perfiles e informacin sanitaria local, nacional e
internacional.

Mejora continua de calidad: la historia clnica es considerada por las

normas deontolgicas y legales como un derecho del paciente, derivado del
derecho a una asistencia mdica de calidad; puesto que se trata de un fiel
reflejo de la relacin mdico-paciente, as como un registro de la actuacin
mdico-sanitario prestada al paciente. Su estudio y valoracin permite
establecer el nivel de calidad asistencial prestada.

Gestin y administracin: la historia clnica es el elemento fundamental

para el control y gestin de los servicios mdicos de las instituciones
sanitarias.

Mdico-legal: la historia clnica es un documento legal, que se usa

habitualmente para enjuiciar la relacin mdico-paciente.

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 4. PROPIEDAD:

La Ley 41/2002 de 14 de noviembre de la autonoma del paciente y los

derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica
(Espaa), no especifica a quin pertenece la historia clnica, por el contrario s
que indica cuales son las instituciones asistenciales las encargadas de
custodiar, vigilar, regular y facilitar el acceso a ellas.

No es, tampoco, propiedad del equipo facultativo, pese a ser artfices

materiales de ella. Sin embargo, al igual que el paciente, tendrn el derecho a
ser conservada su intimidad en caso de revisin de la misma por parte del
paciente.

Tampoco, se indica en la ley, que la historia clnica sea propiedad del paciente,
pese a ser el agente causal de ella.

Aun as, la ley 41/2002 deja los lmites que tiene ste para tener acceso a su
propia historia, que segn el prrafo 3 del artculo 18:

El derecho al acceso del paciente a la documentacin de la historia clnica no

puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la
confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en inters
teraputico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales
participantes en su elaboracin los cuales pueden oponer al derecho de acceso
la reserva de sus anotaciones subjetivas.

Es un tema muy discutido el qu se considera anotacin subjetiva y qu no.

Respecto a la propiedad de la historia clnica, de lo nico que podemos estar

seguros es que en caso de denuncia, y una vez que la historia es reclamada
por el juzgado, la discusin carece de sentido, ya que pasa a ser propiedad
judicial con todas sus consecuencias.

5. PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD
De esta forma, todo el personal que trata con los datos de carcter personal de los
pacientes (ficheros de cualquier tipo) o que mantiene relacin laboral con ellos,
y por tanto tiene acceso a informacin confidencial est obligado a mantener el
secreto de la informacin conocida.

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No slo est obligado por el Cdigo Deontolgico de su profesin (en el caso
de los mdicos y enfermeras), sino tambin por la legislacin en materia de
proteccin de datos y por la legislacin penal.

El secreto profesional alcanza a los facultativos, psiclogos, enfermera,

fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermera, podlogos,
celadores y personal administrativo, as como al personal auxiliar del hospital.

El mantenimiento de la confidencialidad y privacidad de los pacientes implica

primeramente a la historia clnica, que debe estar custodiada de forma
adecuada, permaneciendo accesible nicamente al personal autorizado.

Sin embargo, los preceptos de privacidad deben ser observados en todos los
campos de la vida hospitalaria: la privacidad en el momento de la realizacin de
la anamnesis y de la exploracin fsica, la privacidad en el momento de la
informacin a los familiares, las conversaciones entre sanitarios en los pasillos,
el mantenimiento de la reserva adecuada de los datos de los pacientes en los
controles de enfermera de las plantas de hospitalizacin (tablones, pizarras),
las conversaciones telefnicas, los interfonos abiertos

6. CARACTERSTICAS GENERALES DE LA HISTORIA

CLNICA

En la historia clnica es donde la destreza, los conocimientos y la experiencia

del personal mdico suelen ser puestas a prueba y con ms rigor. La
informacin contenida puede obtenerse por diferentes vas a travs del mtodo
clnico y trabajo semiolgico, a saber:

Anamnesis: Informacin surgida de la entrevista clnica, proporcionada

por el propio paciente. Es fundamental, puesto que permite indagar
acerca de todos los antecedentes del paciente y familiares, factores de
riesgo, inicio de los sntomas, circunstancias en las cuales aparecieron y
automedicacin para aliviar las manifestaciones clnicas; sin embargo, el
interrogatorio no concluye cuando se comienza a examinar al paciente,
sino cuando se logra diagnosticar qu padece.
Exploracin fsica o clnica.

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 Pruebas o exmenes complementarios realizados o indicados por el
personal mdico.
Juicios de valor: Formulados por el personal mdico o extrados de
documentos elaborados por este para fundamentar su diagnstico y
tratamiento, as como tambin para dejar constancia de la evolucin de
la enfermedad.
Tratamiento prescrito.

Confidencial: Es la reserva que debe mantener el grupo o equipo de salud

respecto del estado de salud y a la condicin misma de una persona para as
garantizar el derecho a la intimidad. El secreto mdico es uno de los deberes
principales del ejercicio mdico, que desde su origen aun mantiene su vigencia.
La obligacin de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que ms
preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto noes
absoluto, en la prctica mdica pueden surgir situaciones de conflicto entre el
deber de secreto y el principio de beneficencia del mdico, fuerte proteccin
legal del derecho a la intimidad. La confidencialidad e intimidad y la historia
clnica, son temas que se relacionan. La historia clnica es el soporte
documental biogrfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por
lo que es el documento ms privado que existe una persona. El problema
mdico-legal ms importante que se plantea es el quebrantamiento de la
intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a suceso,
favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos
Segura: Debe constar la identificacin del paciente as como de los
facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo
del proceso asistencial.
Disponible: Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de
los datos en ella reflejada, debe ser as mismo un documento disponible,
facilitndose en los casos legalmente contemplados, su acceso y
disponibilidad.
nica: La historia clnica debe ser nica para cada paciente por la
importancia que ocasiona mediante el ente y la labor asistencial, la gestin
y economa sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artculo 61
de la Ley General de Sanidad.
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 Legible: Una historia clnica mal ordenada y difcilmente inteligible perjudica
a todos, a los mdicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes
por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretacin de los
datos contenidos en la historia clnica.

La historia psicosocial es parte de los antecedentes que se revelan a travs de

una entrevista abierta, no estructurada, con la mayor privacidad y relacin
afectiva posibles, cuyas adecuadas condiciones posibilitan precisar, de la
persona enferma: datos sobre su infancia, aspectos socioeconmicos;
interrelaciones con amigos, familiares o sexuales, punto de vista acerca de
cmo enfrentar su padecimiento, apoyo familiar u otros elementos de inters
para los facultativos.

A. Peculiaridades ineludibles
1. Obligatoria: Ningn acto mdico hospitalario o de consultorio debe
efectuarse sin su correspondiente registro en la historia clnica (salvo en
algunos casos de extrema urgencia y corto tiempo disponible), puesto
que su ausencia es inexcusable.
2. Irreemplazable: La escritura de la historia no puede ser reemplazada
por la memoria del mdico, por cuanto es lgico que no pueda recordar
o conocer todos los detalles de cada paciente.
3. Privada: Debe caracterizarse por la confidencialidad de su contenido.
Sobre la base de los consejos que dicta la prudencia, la revelacin del
secreto profesional podr hacerse:

Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne y convenga.

A los familiares del enfermo, si la develacin ayuda al tratamiento.
A los responsables del paciente, cuando se trate de menores de edad o
personas mentalmente incapaces.
A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos
por la ley.
A los interesados, cuando por defectos fsicos irremediables o
enfermedades graves infectocontagiosas o hereditarias, peligre la vida
del cnyuge o de su descendencia.

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 4. Objetiva y veraz: Se basa en hechos reales y describe las situaciones
de salud como son y no como el mdico quisiera que fueran, libre de
especulaciones. Se aceptan nicamente las disquisiciones diagnsticas
y los criterios de las juntas mdicas.
B. Requisitos

Veracidad: La historia clnica, debe caracterizarse por ser un documento

veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito
puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Cdigo Penal como
un delito de falsedad documental.
Exacta
Rigor tcnico de los registros: Los datos en ella contenida deben ser
realizados con criterios objetivos y cientficos, debiendo ser respetuosa y
sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otro profesional o bien
hacia la institucin.
Coeternidad de registros: La historia clnica debe realizarse de forma
simultnea y coetnea con la asistencia prestada al paciente.
Completa: Debe contener datos suficientes sobre la patologa del
paciente, debindose reflejar en ella todas las fases mdico-legales que
comprenden todo acto clnico-asistencial. As mismo, debe contener
todos los documentos integrantes de la historia clnica, desde los datos
administrativos, informe de asistencia, etc.
Identificacin del profesional: Todo facultativo o personal sanitario que
intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificacin,
con nombre y apellidos de forma legible, rbrica y nmero de colegiado.

C. Debilidades y amenazas
Obviar en muchos casos especificar las razones por las cuales los
pacientes solicitaron orientaciones mdicas, por considerarlas comunes.
Escribir tan enrevesadamente, que no solo se dificulta leer su contenido,
sino poder utilizarlo como fuente de datos para investigaciones futuras.
No reflejar con nitidez el pensamiento o juicio clnico sobre la evolucin y
pronstico de la persona atendida o examinada.

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 Omitir resultados de exmenes complementarios u otras pruebas,
realizados en la atencin secundaria de salud, que dificultaran en el
nivel primario continuar el seguimiento clnico, si as fuera preciso, o
emitir determinada dieta, entre otros inadmisibles inconvenientes.
Prescindir de los aspectos relacionados con el medio laboral o familiar
del paciente, que pudieran influir positiva o negativamente sobre su
recuperacin. En consecuencia, el mdico debe considerar y estudiar al
enfermo en su entorno, a fin de diagnosticar el proceso morboso y sus
caractersticas individuales y ambientales, as como de adoptar las
medidas curativas y de rehabilitacin correspondientes.

D. Importancia atribuida
Es el registro de los hechos de la vida del ser humano. Recoge datos
vitales y en ocasiones referentes a sus familiares.
Intenta resolver los problemas de salud del paciente. La queja de la
persona afectada se ubica dentro de un marco terico capaz de
contemplar sus sntomas, signos y documentos paraclnicos, con vista a
identificar la causa de la dolencia y las formas de combatirla en su
gnesis.
Orienta hacia una teraputica adecuada, tanto dirigida al individuo, como
a la familia y comunidad. Puede ser educativa, diettica o farmacolgica,
pero en cualquier caso debe dejarse constancia de los pasos seguidos
para justificar esa opinin cientfica como vlida.
Posee un contenido cientfico-investigativo. Cada paciente es sujeto de
su propia investigacin, la cual comienza con el diagnstico de su
enfermedad. En el campo teraputico, el mdico debe atenerse a lo
dispuesto en las leyes y cdigos de tica, de modo que ha de encauzar
el tratamiento, la prescripcin de frmacos y la planeacin de
procederes no invasivos de acuerdo con las normas de excelencia
aceptadas en ese momento por la sociedad y las ciencias mdicas.
Adquiere carcter docente. Se impone al profesorado la responsabilidad
de velar por el correcto desempeo de los practicantes (internos y

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 residentes), as como de asumir sus errores culposos, aquellos que
"pese a su cuidado y autoridad no hubieren podido evitarlos".
La estructura de un hospital o policlnico universitario se basa en los
mismos principios: jerarqua acadmica de sus docentes y especialistas,
as como posibilidad de efectuar investigaciones clnicas especficas
segn los tipos de lesiones que all se observan, entre otros aspectos.
Constituye un elemento administrativo. Por razones econmicas y
gerenciales, la historia clnica es el documento ms importante para
respaldar, por escrito, procedimientos practicados, complicaciones
aparecidas y costos monetarios de quienes responden por cada
paciente. Segn la Ley General de Sanidad, esos expedientes son
propiedad de las instituciones asistenciales, las cuales tienen el derecho
y la obligacin de custodiarlos.
Tiene implicaciones medicolegales. 8 Segn el Real Decreto 63 del 20
de enero de 1995, sobre Ordenacin de prestaciones sanitarias del
Sistema Nacional de Salud, el paciente puede solicitar la comunicacin
escrita o entrega de un ejemplar de su historia clnica o de determinados
datos especificados en sus pginas, sin perjuicio de la obligacin de
conservarla en el centro sanitario. El acceso al expediente clnico sin
autorizacin, en detrimento de un tercero, est catalogado como delito
grave y es castigado con pena de prisin, como igualmente ocurrir a
todo aquel profesional que revele o divulgue informacin plasmada en
sus cuartillas.
De hecho, la historia clnica debe ser un reflejo fidedigno de la evolucin
de la enfermedad; por ende, los datos incluidos no pueden ser alterados,
falseados o simulados, toda vez que ese acto devendra una violacin
de la veracidad documental, penada por la legislacin vigente.

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 7. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLNICA

7.1 ESTRUCTURA BSICA:

Identificacin del paciente
Registro de la Atencin de Salud.
Informacin complementaria.
1. IDENTIFICACIN DEL PACIENTE Es la seccin o parte de la Historia
Clnica que contiene los datos de identificacin del paciente, incluyendo el
nmero de su Historia Clnica y datos sobre el Establecimiento de Salud.
2. REGISTRO DE LA ATENCIN DE SALUD En esta seccin se encuentra
el registro de la atencin de salud que se brinda al paciente, para lo cual el
prestador de salud utiliza los formatos para consignar la informacin de la
atencin segn naturaleza del servicio que presta.
3. INFORMACIN COMPLEMENTARIA Corresponde a la seccin de
informacin complementaria los resultados de exmenes auxiliares, as
como todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, tcnico,
cientfico y/o administrativo de las acciones realizadas al paciente en el
proceso de atencin, tales como el consentimiento informado, documentos
de referencia y contrarreferencia, documentacin de seguros, y otros que
se considere pertinente.
7.1. FORMATOS DE LA HISTORIA CLNICA El contenido mnimo de
variables que deben estar incluidas en cada formato se especifica a
continuacin, adicionalmente las Direcciones Regionales de Salud
pueden incluir otras variables, dependiendo de la realidad local y
de sus necesidades. Cada Regin de Salud estandarizar los
formatos a ser utilizados en los establecimientos del mbito de su
jurisdiccin, ajustando a sus requerimientos la diagramacin y
diseo de los mismos.
Formatos Bsicos:
Formatos en Consulta Externa
Formatos en Emergencia
Formatos en Hospitalizacin
Ficha Familiar

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1. FORMATOS EN CONSULTA EXTERNA: La elaboracin de la Historia
Clnica de la consulta externa ser diferenciada segn el nivel de atencin.
Deber reunir todos los datos relacionados a la atencin mdica del
paciente, los hechos que justifican el tratamiento anotado en orden
cronolgico as como los resultados finales. Las variaciones especficas del
contenido de la Historia Clnica estn relacionadas con el tipo de atencin,
segn el profesional que realiza la atencin, sea de medicina general o de
atencin especializada. En los casos de atencin obsttrica se usar la
Historia Clnica-Perinatal. Bsica
FORMATOS DE CONSULTA EXTERNA EN EL I NIVEL DE ATENCIN
En la consulta externa, en el I Nivel de atencin, se utilizarn los formatos
por etapas de vida para los establecimientos de salud que tengan
poblacin asignada. En los establecimientos de salud que nicamente
cuenten con tcnicos o auxiliares de enfermera, solo recogern la
informacin en relacin a datos generales, antecedentes, seguimiento de
riesgos, lista de problemas identificados y el plan de atencin integral
correspondiente segn normatividad vigente, debiendo registrarse en los
formatos por etapas de vida. Debe asimismo detallarse el nombre del
personal que presta la atencin.
FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL NIO El Formato de la
primera atencin, contendr como mnimo:
Fecha
N de Historia Clnica
Datos generales: apellidos y nombres, sexo, edad, fecha de
nacimiento, lugar de nacimiento, procedencia, grado de instruccin,
centro educativo, grupo sanguneo y factor Rh, nombre, edad, DNI
de la madre, padre, acompaante o cuidador.
Antecedentes personales: antecedentes perinatales, patolgicos,
alimentacin.
Antecedentes familiares
Esquema de vacunacin
Vigilancia del crecimiento y desarrollo.
Datos en el triaje: signos vitales, descarte de signos de alarma.

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 Anamnesis: motivo de consulta, forma de inicio, tiempo de
enfermedad.
Preguntas sobre problemas frecuentes en la infancia.
Evaluacin sobre la alimentacin actual.
Examen fsico
Diagnstico, incluyendo diagnstico nutricional
Tratamiento
Exmenes auxiliares
Referencia si fuera el caso
Fecha de prxima cita
Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atencin

FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE El Formato de la

primera atencin, contendr como mnimo:
Fecha
N de Historia Clnica
Datos generales: apellidos y nombres, sexo, edad, fecha de nacimiento,
lugar de nacimiento, procedencia, grado de instruccin, centro
educativo, estado civil, ocupacin, grupo sanguneo y factor Rh, nombre,
edad, DNI de la madre, padre o acompaante o cuidador.
Antecedentes personales: perinatales, crecimiento, desarrollo, vacunas,
patolgicos
Antecedentes familiares
Antecedentes psicosociales
Salud sexual y reproductiva
Motivo de consulta
Tiempo de enfermedad
Funciones biolgicas
Examen fsico
Diagnstico
Tratamiento
Exmenes auxiliares
Referencia si fuera el caso

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 Fecha de prxima cita
Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atencin

FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO El Formato de la

primera atencin, contendr como mnimo:
Fecha
N de Historia Clnica
Datos generales: apellidos y nombres, sexo, edad, DNI, fecha de
nacimiento, lugar de nacimiento, procedencia, grado de instruccin,
estado civil, ocupacin u oficio, grupo sanguneo y factor Rh, nombre,
DNI del acompaante.
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Alergia a medicamentos
Sexualidad
Motivo de consulta
Tiempo de enfermedad
Funciones biolgicas
Examen fsico
Diagnstico
Tratamiento
Exmenes auxiliares
Referencia si fuera el caso
Fecha de prxima cita
Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atencin

2. FORMATOS EN EMERGENCIA Toda atencin de emergencia debe ser

registrada en la Historia Clnica, siendo responsabilidad del mdico tratante,
segn lo establecido en el Decreto Supremo N 016- 2002/SA.
El Contenido mnimo del formato de atencin es:
Fecha y hora de atencin.
Filiacin
Anamnesis, enfermedad actual, motivo principal de la consulta

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 Antecedentes
Examen fsico
Exmenes auxiliares
Diagnstico presuntivo
Plan de Trabajo
Teraputica y seguimiento
Firma, sello del mdico tratante Debe incluirse tambin:
Hoja de consentimiento informado de ser el caso
Hoja de autorizacin de procedimiento quirrgico, de ser el caso
Epicrisis y/o resumen de Historia Clnica.
3. FORMATOS EN HOSPITALIZACIN En los establecimientos de salud del
primer nivel de atencin que cuentan con servicios de internamiento, se
utilizar la estructura del formato de hospitalizacin.
ANAMNESIS En la anamnesis se consignan los siguientes datos:
Fecha y hora de la atencin.
Enfermedad actual: sntomas y signos principales, forma de inicio, curso
y relato de la enfermedad, funciones biolgicas
Antecedentes personales: generales, fisiolgicos y patolgicos
Antecedentes familiares
EXAMEN CLNICO: Los datos deben anotarse de acuerdo con la siguiente
secuencia:
Controles vitales
Examen general: aspecto general, examen de piel y faneras, tejido
celular subcutneo, sistema linftico, aparato locomotor.
Examen regional: cabeza, cuello, trax y pulmones, mamas, aparato
cardiovascular, abdomen, aparato genito urinario, sistema nervioso.
Si por alguna razn se omite una parte del examen fsico, deber anotarse el
motivo por el cual no se realiza.
DIAGNSTICO
Diagnstico(s) presuntivo(s) o de ingreso que deber reflejar la
condicin del paciente en el momento de la admisin
Diagnstico(s) definitivo(s).
Nombres y apellidos, sello, firma del mdico y colegiatura.

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TRATAMIENTO
Fecha y hora
Indicaciones teraputicas prescritas: dieta, cuidados de enfermera que
sean considerados necesarios, medicamentos consignando
presentacin, dosis, frecuencia y va de administracin.
Nombres y apellidos, sello, firma del mdico y colegiatura.

PLAN DE TRABAJO

Exmenes auxiliares: laboratorio e imagenologa

Pruebas especiales
Interconsultas
Procedimientos mdicos
Procedimientos quirrgicos Debe registrarse la fecha y hora de solicitud
y recepcin del examen auxiliar, procedimiento o interconsulta.

EVOLUCIN La frecuencia con que se escriben las notas de evolucin es de al

menos una vez al da, pudiendo ser mayor dependiendo del estado del
paciente. Deber contener como mnimo:

Fecha y hora.
Apreciacin subjetiva
Apreciacin objetiva
Verificacin del tratamiento y dieta
Interpretacin y comentario
Decisiones
Nombres y apellidos, nmero de colegiatura, sello y firma del mdico.

HOJA DE AUTORIZACIN DE INGRESO

Nombre del establecimiento

Datos de identificacin del paciente: nombres y apellidos, nmero de
Historia Clnica, Servicio, N cama

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 Datos de identificacin de la persona legalmente responsable que
solicita el ingreso, en caso que no fuera el paciente: nombres y
apellidos, DNI
El texto deber expresar que el paciente o su representante legal
autoriza la hospitalizacin o internamiento y la puesta en prctica de
aquellas medidas diagnsticas o teraputicas que se consideren
oportunas y que no precisen de un consentimiento informado por escrito.
Firma del paciente o su representante legal, huella digital si fuera
analfabeto y DNI.
Nombres y apellidos, nmero de colegiatura, sello y firma del mdico
que indica el internamiento u hospitalizacin

EPICRISIS: Debe ser preparado por el mdico al egreso del paciente. Debe
resumir el cuadro clnico que present el paciente en la atencin recibida.
Contiene la siguiente informacin:

Fecha y hora de ingreso.

Servicio.
Nmero de cama.
Diagnstico de ingreso.
Resumen de la enfermedad actual, del examen fsico, de los anlisis,
estudios e interconsultas realizadas y del tratamiento prescrito.
Procedimientos teraputicos y procedimientos diagnsticos realizados,
con sus respectivos cdigos
Complicaciones
Fecha del egreso, hora del egreso, estada total.
Tipo de alta, condicin de egreso, pronstico al alta.
Diagnstico de egreso: diagnstico principal y secundarios con sus
respectivos cdigos
Informacin sobre mortalidad (si fuera el caso): indicar si se realiz
necropsia y causas de muerte.
Nombres y Apellidos, firma, sello del mdico consignando el nmero de
su colegiatura.

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EPICRISIS MATERNO PERINATAL Contiene adems de los datos descritos
en la epicrisis general anterior:

Informacin sobre el nacimiento y muerte fetal/perinatal si fuera el caso.

4. FICHA FAMILIAR La primera hoja de la ficha familiar corresponde a la

cartula de la carpeta familiar, esta contiene datos de identificacin del
establecimiento, el N de ficha familiar y la direccin de la familia.

El contenido mnimo de la ficha es el siguiente:

Direccin Regional de Salud

Red/Microrred de Salud
Establecimiento de salud
N de Ficha Familiar
Direccin de la vivienda
Calificacin para el Seguro Integral de Salud (MINSA)
Tiempo que demora en llegar al establecimiento de salud
Idioma predominante
Datos de las visitas domiciliarias: fecha, responsable resultado
Datos de los integrantes del hogar: nombre y apellido, edad, sexo, grado
de instruccin, ocupacin, seguro mdico, movimientos migratorios,
Familiograma
Riesgos familiares
Datos para la definicin de riesgo como grupo familiar
Datos de vivienda y entorno
Seguimiento de problemas identificados

8. TIPOS DE HISTORIA CLINICA.

Segn la circunstancia
o De Emergencia
o De Consultorio externo
o De Hospitalizacin

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 o Otros: visita domiciliaria, en ambulancia, procedimiento
intervencionista, etc.
Segn tipo de paciente:
o Pacientes geritricos, peditricos, paliativo, etc

9. IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA

La historia clnica es el nico documento vlido desde el

punto de vista clnico y legal.

Adems de los datos clnicos que tengan relacin con la

situacin actual del paciente, incorpora los datos de sus
antecedentes personales y familiares, sus hbitos, y todo aquello vinculado con
su salud.

Nos ayuda a entablar una relacin ms personal con el paciente porque

nos permite conocerlo en diferentes aspectos .
Nos ayuda a establecer el diagnostico ya que gracias a esta conocemos
el estado general de salud de nuestro paciente.
Sirve tambin para realizar importantes estadsticas sobre patologas,
tratamientos
Tambin incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperacin del
paciente. (documentos, radiografas, exmenes de laboratorio,
procedimientos, hoja de evolucin.)

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10. DIRECTRICES PARA LA REALIZACIN DE UNA
BUENA HISTORIA CLNICA.

Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias.

Intervencin del mdico para ser ms explcito.
Escuchar con atencin e impasibilidad benvola.
Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin prisas, con detencin.
El mdico se sentar frente al enfermo y escuchar su relato mirndole
la cara, sin mostrar impaciencia.
Hacer las preguntas con orden lgico y llaneza de lenguaje.
Siempre que sea posible, las anamnesis deben ir animadas de un
orientacin o intencin diagnstica, omitiendo detalles sin sustancia.
Decir al paciente la verdad, o se le dice una verdad a medias.
El mdico debe dar siempre sensacin de seguridad.

11. MOTIVO DE CONSULTA E INTERNACION.

El motivo de consulta o internacin es la cartula medica de la historia

clnica y debe tener como finalidad dar, en pocas palabras, una
orientacin hacia el aparato o sistema afectado y la evolutividad del
padecimiento.
Para esta se deben consignar los sntomas o signos y su cronologa.
As, por ejemplo:

"Tos, fiebre y expectoracin.

"Dolores y deformidad de las articulaciones de la mano, de 3 aos
de evolucin", orienta hacia una enfermedad articular crnica.

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12.ANEXO

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 CONCLUSIONES

La historia clnica ideal es aquella que abarca toda la vida del paciente a
travs de sus sucesivos encuentros con el sistema de salud y se origina en su
primer contacto con el mecanismo sanitario, por lo que debera seguirle con
carcter vitalicio.

Partiendo de lo anterior, se impone entonces no olvidar que para conseguir la

informacin indispensable sobre los pacientes, es preciso conocer: estilos de
comunicacin personal, creencias y fortalezas; modelo familiar, relaciones
conflictivas o de alianzas; triunfos, fracasos y prioridades; sensaciones de
equilibrio y toma de decisiones, congruencia de sentimientos, conducta social y
razones espirituales.

Finalmente, la informatizacin de la historia clnica en la atencin primaria en

Cuba es una de las asignaturas pendientes de la informtica mdica como
disciplina.

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