Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

CEDERA KEPALA

A. DEFINISI
Cidera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau
penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan (accelerasi) dan perlambatan
(decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan
peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta rotasi yaitu
pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada
tindakan pencegahan (Doenges, 1989). Kasan (2000) mengatakan cidera kepala
adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai
perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.
Cedera kepala menurut Suriadi & Rita (2001) adalah suatu trauma yang
mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury
baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. Sedangkan menurut Satya
(1998), cedera kepala adalah keadaan dimana struktur lapisan otak dari lapisan kulit
kepala tulang tengkorak, durameter, pembuluh darah serta otaknya mengalami
cidera baik yang trauma tumpul maupun trauma tembus.

B. KLASIFIKASI
Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut :
1. Berdasarkan Mekanisme
a. Trauma Tumpul
Trauma tumpul adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan kendaraan
bermotor, kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat bekerja, jatuh, maupun
cedera akibat kekerasaan (pukulan).
b. Trauma Tembus
Trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan benda-benda
tajam/runcing.
2. Berdasarkan Beratnya Cidera
Cedera kepala berdasarkan beratnya cedera didasarkan pada penilaian Glasgow
Scala Coma (GCS) dibagi menjadi 3, yaitu :
a. Cedera kepala ringan
GCS 13 - 15

1
Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia
tetapi kurang dari 30 menit.
Tidak ada fraktur tengkorak, kontusio serebral dan
hematoma
b. Cedera kepala sedang
GCS 9 - 12
Saturasi oksigen > 90 %
Tekanan darah systole > 100 mmHg
Lama kejadian < 8 jam
Kehilangan kesedaran dan atau amnesia > 30 menit
tetapi < 24 jam
Dapat mengalami fraktur tengkorak
c. Cedera kepala berat
GCS 3 8
Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >24 jam
Meliputi hematoma serebral, kontusio serebral
Pada penderita yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan misal oleh karena
aphasia, maka reaksi verbal diberi tanda X, atau oleh karena kedua mata
edema berat sehingga tidak dapat di nilai reaksi membuka matanya maka reaksi
membuka mata diberi nilai X, sedangkan jika penderita dilakukan traheostomy
ataupun dilakukan intubasi maka reaksi verbal diberi nilai T.
3. Berdasarkan Morfologi
a. Cedera kulit kepala
Cedera yang hanya mengenai kulit kepala. Cedera kulit kepala dapat menjadi
pintu masuk infeksi intrakranial.
b. Fraktur Tengkorak
Fraktur yang terjadi pada tulang tengkorak. Fraktur basis cranii secara
anatomis ada perbedaan struktur didaerah basis cranii dan kalvaria yang
meliputi pada basis caranii tulangnya lebih tipis dibandingkan daerah
kalvaria, durameter daerah basis lebih tipis dibandingkan daerah kalvaria,
durameter daerah basis lebih melekat erat pada tulang dibandingkan daerah
kalvaria. Sehingga bila terjadi fraktur daerah basis mengakibatkan robekan
durameter klinis ditandai dengan bloody otorrhea, bloody rhinorrhea,
liquorrhea, brill hematom, batles sign, lesi nervus cranialis yang paling
sering n i, nvii dan nviii (Kasan, 2000).

2
Sedangkan penanganan dari fraktur basis cranii meliputi :
1. Cegah peningkatan tekanan intrakranial yang mendadak, misal
cegah batuk, mengejan, makanan yang tidak menyebabkan sembelit.
2. Jaga kebersihan sekitar lubang hidung dan lubang telinga, jika
perlu dilakukan tampon steril (consul ahli tht) pada bloody
otorrhea/otoliquorrhea.
3. Pada penderita dengan tanda-tanda bloody
otorrhea/otoliquorrhea penderita tidur dengan posisi terlentang dan
kepala miring keposisi yang sehat (Kasan : 2000).
c. Cedera Otak
1) Commotio Cerebri (Gegar Otak)
Commotio Cerebri (Gegar Otak) adalah cidera otak ringan karena
terkenanya benda tumpul berat ke kepala dimana terjadi pingsan < 10
menit. Dapat terjadi gangguan yang timbul dengan tiba-tiba dan cepat
berupa sakit kepala, mual, muntah, dan pusing. Pada waktu sadar
kembali, pada umumnya kejadian cidera tidak diingat (amnezia
antegrad), tetapi biasanya korban/pasien tidak diingatnya pula sebelum
dan sesudah cidera (amnezia retrograd dan antegrad).
Menurut dokter ahli spesialis penyakit syaraf dan dokter ahli bedah
syaraf, gegar otak terjadi jika coma berlangsung tidak lebih dari 1 jam.
Kalau lebih dari 1 jam, dapat diperkirakan lebih berat dan mungkin
terjadi komplikasi kerusakan jaringan otak yang berkepanjangan.
2) Contusio Cerebri (Memar Otak)
Merupakan perdarahan kecil jaringan akibat pecahnya pembuluh
darah kapiler. Hal ini terjadi bersama-sama dengan rusaknya jaringan
saraf/otak di daerah sekitarnya. Di antara yang paling sering terjadi
adalah kelumpuhan N. Facialis atau N. Hypoglossus, gangguan bicara,
yang tergantung pada lokalisasi kejadian cidera kepala.
Contusio pada kepala adalah bentuk paling berat, disertai dengan
gegar otak encephalon dengan timbulnya tanda-tanda koma, sindrom
gegar otak pusat encephalon dengan tanda-tanda gangguan pernapasan,
gangguan sirkulasi paru - jantung yang mulai dengan bradikardia,
kemudian takikardia, meningginya suhu badan, muka merah, keringat
profus, serta kekejangan tengkuk yang tidak dapat dikendalikan
(decebracio rigiditas).

3
3) Perdarahan Intrakranial
a) Epiduralis haematoma
adalah terjadinya perdarahan antara tengkorak dan durameter akibat
robeknya arteri meningen media atau cabang-cabangnya. Epiduralis
haematoma dapat juga terjadi di tempat lain, seperti pada frontal,
parietal, occipital dan fossa posterior.
b) Subduralis haematoma
Subduralis haematoma adalah kejadian haematoma di antara
durameter dan corteks, dimana pembuluh darah kecil vena pecah atau
terjadi perdarahan. Kejadiannya keras dan cepat, karena tekanan
jaringan otak ke arteri meninggia sehingga darah cepat tertuangkan
dan memenuhi rongga antara durameter dan corteks. Kejadian dengan
cepat memberi tanda-tanda meningginya tekanan dalam jaringan otak
(TIK = Tekanan Intra Kranial).
c) 0Subrachnoidalis Haematoma
Kejadiannya karena perdarahan pada pembuluh darah otak, yaitu
perdarahan pada permukaan dalam duramater. Bentuk paling sering
dan berarti pada praktik sehari-hari adalah perdarahan pada permukaan
dasar jaringan otak, karena bawaan lahir aneurysna (pelebaran
pembuluh darah). Ini sering menyebabkan pecahnya pembuluh darah
otak.
d) Intracerebralis Haematoma
Terjadi karena pukulan benda tumpul di daerah korteks dan subkorteks
yang mengakibatkan pecahnya vena yang besar atau arteri pada
jaringan otak. Paling sering terjadi dalam subkorteks. Selaput otak
menjadi pecah juga karena tekanan pada durameter bagian bawah
melebar sehingga terjadilah subduralis haematoma.
4. Berdasarkan Patofisiologi
a. Cedera kepala primer
Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi-decelerasi rotasi) yang
menyebabkan gangguan pada jaringan. Pada cedera primer dapat terjadi
gegar kepala ringan, memar otak dan laserasi.
b. Cedera kepala sekunder

4
Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti hipotensi sistemik,
hipoksia, hiperkapnea, edema otak, komplikasi pernapasan, dan infeksi /
komplikasi pada organ tubuh yang lain.

C. ETIOLOGI
1. Menurut Hudak dan Gallo (1996 : 108) mendiskripsikan bahwa penyebab
cedera kepala adalah karena adanya trauma yang dibedakan menjadi 2 faktor
yaitu :

a. Trauma primer
Terjadi karena benturan langsung atau tidak langsung (akselerasi dan
deselerasi)
b. Trauma sekunder
Terjadi akibat dari trauma saraf (melalui akson) yang meluas, hipertensi
intrakranial, hipoksia, hiperkapnea, atau hipotensi sistemik.
2. Trauma akibat persalinan
3. Kecelakaan, kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil, kecelakaan pada
saat olahraga.
4. Jatuh
5. Cedera akibat kekerasan.

D. MANIFESTASI KLINIK
1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih
2. Kebingungan
3. Iritabel
4. Pucat
5. Mual dan muntah
6. Pusing
7. Nyeri kepala hebat
8. Terdapat hematoma
9. Kecemasan
10. Sukar untuk dibangunkan
11. Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung
(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.

5
E. PATOFISIOLOGI
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat
terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui
proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran
darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian
pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh
kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa
sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa
plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan
oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi
pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi
penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan
asidosis metabolik. Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 -
60 ml/menit/100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output dan
akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana
penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan
berkontraksi
Menurut Long (1996) trauma kepala terjadi karena cidera kepala, kulit kepala,
tulang kepala, jaringan otak. Trauma langsung bila kepala langsung terluka. Semua
itu berakibat terjadinya akselerasi, deselerasi dan pembentukan rongga. Trauma
langsung juga menyebabkan rotasi tengkorak dan isinya, kekuatan itu bisa
seketika/menyusul rusaknya otak dan kompresi, goresan/tekanan. Cidera akselerasi
terjadi bila kepala kena benturan dari obyek yang bergerak dan menimbulkan
gerakan. Akibat dari akselerasi, kikisan/konstusio pada lobus oksipital dan frontal
batang otak dan cerebellum dapat terjadi. Sedangkan cidera deselerasi terjadi bila
kepala membentur bahan padat yang tidak bergerak dengan deselerasi yang cepat
dari tulang tengkorak.
Pengaruh umum cidera kepala dari tengkorak ringan sampai tingkat berat ialah
edema otak, deficit sensorik dan motorik. Peningkatan TIK terjadi dalam rongga
tengkorak (TIK normal 4-15 mmHg). Kerusakan selanjutnya timbul masa lesi,
pergeseran otot.
Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada
permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. Sebagai
akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral

6
dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi
(peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta
vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya
peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan
cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.
Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala fokal dan
menyebar sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk menggambarkan
hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang
meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder
yang disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak
menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam
empat bentuk yaitu: cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia,
pembengkakan otak menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. Jenis
cedera ini menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi
karena cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua-duanya.
Sedangkan patofisiologi menurut Markum (1999). trauma pada kepala
menyebabkan tengkorak beserta isinya bergetar, kerusakan yang terjadi tergantung
pada besarnya getaran makin besar getaran makin besar kerusakan yang timbul,
getaran dari benturan akan diteruskan menuju Galia aponeurotika sehingga banyak
energi yang diserap oleh perlindungan otak, hal itu menyebabkan pembuluh darah
robek sehingga akan menyebabkan haematoma epidural, subdural, maupun
intracranial, perdarahan tersebut juga akan mempengaruhi pada sirkulasi darah ke
otak menurun sehingga suplay oksigen berkurang dan terjadi hipoksia jaringan akan
menyebabkan odema cerebral. Akibat dari haematoma diatas akan menyebabkan
distorsi pada otak, karena isi otak terdorong ke arah yang berlawanan yang berakibat
pada kenaikan T.I.K (Tekanan Intra Kranial) merangsang kelenjar pituitari dan
steroid adrenal sehingga sekresi asam lambung meningkat akibatnya timbul rasa
mual dan muntah dan anaroksia sehingga masukan nutrisi kurang (Satya, 1998).

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras)
Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan
perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark/iskemia
jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri.
2. MRI

7
Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
3. Cerebral Angiography
Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak
sekunder menjadi edema, perdarahan dan trauma.
4. EEG (Elektroencepalograf)
Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis
5. X-Ray
Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur
garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.
6. BAER
Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil
7. PET
Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak
8. CSF, Lumbal Pungsi
Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid dan untuk
mengevaluasi/mencatat peningkatan tekanan cairan serebrospinal.
9. ABGs
Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi) jika
terjadi peningkatan tekanan intrakranial
10. Kadar Elektrolit
Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan
intrkranial
11. Screen Toxicologi
Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.

G. PENATALAKSANAAN
Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah
sebagai berikut:
1. Observasi 24 jam
2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.
Makanan atau cairan, pada trauma ringan bila muntah-muntah, hanya cairan
infus dextrosa 5 %, amnifusin, aminofel (18 jam pertama dari terjadinya
kecelakaan), 2 - 3 hari kemudian diberikan makanan lunak.
3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi.
4. Pada anak diistirahatkan atau tirah baring.

8
5. Terapi obat-obatan.
a. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral,
dosis sesuai dengan berat ringanya trauma.
b. Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat), untuk mengurangi
vasodilatasi.
c. Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20 %
atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %.
d. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisillin) atau
untuk infeksi anaerob diberikan metronidasol.
e. Pada trauma berat. karena hari-hari pertama didapat penderita
mengalami penurunan kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium dan
elektrolit maka hari-hari pertama (2-3 hari) tidak terlalu banyak cairan.
Dextosa 5 % 8 jam pertama, ringer dextrosa 8 jam kedua dan dextrosa 5 % 8
jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah makanan diberikan
melalui nasogastric tube (2500 - 3000 TKTP).
6. Pembedahan bila ada indikasi.

H. KOMPLIKASI
1. Hemorrhagie
2. Infeksi
3. Edema serebral dan herniasi

I. ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a. Identitas klien
Nama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, golongan darah, pendidikan
terakhir, agama, suku, status perkawinan, pekerjaan, TB/BB, alamat
b. Identitas Penanggung jawab
Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, hubungan dengan klien,
pendidikan terakhir, pekerjaan, alamat.
c. Riwayat kesehatan :
Tingkat kesadaran/GCS (< 15), konvulsi, muntah, dispnea / takipnea,
sakit kepala, wajah simetris / tidak, lemah, luka di kepala, paralise,
akumulasi sekret pada saluran napas, adanya liquor dari hidung dan telinga
dan kejang

9
Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang berhubungan
dengan sistem persarafan maupun penyakit sistem sistemik lainnya.
demikian pula riwayat penyakit keluarga terutama yang mempunyai penyakit
menular.
Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga
sebagai data subyektif. Data-data ini sangat berarti karena dapat
mempengaruhi prognosa klien.
d. Pengkajian persistem
1). Keadaan umum
2). Tingkat kesedaran : composmetis, apatis, somnolen, sopor,
koma
3). TTV
4). Sistem Pernapasan
Perubahan pola napas, baik irama, kedalaman maupun frekuensi, nafas
bunyi ronchi.
5). Sistem Kardiovaskuler
Apabila terjadi peningkatan TIK, tekanan darah meningkat, denyut nadi
bradikardi kemudian takikardi.
6). Sistem Perkemihan
Inkotenensia, distensi kandung kemih
7). Sistem Gastrointestinal
Usus mengalami gangguan fungsi, mual/muntah dan mengalami
perubahan selera
8). SistemMuskuloskeletal
Kelemahan otot, deformasi
9). Sistem Persarafan
Gejala : kehilangan kesadaran, amnesia, vertigo, syncope, tinitus,
kehilangan pendengaran, perubahan penglihatan, gangguan
pengecapan .
Tanda : perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status mental,
perubahan pupil, kehilangan pengindraan, kejang, kehilangan
sensasi sebagian tubuh.
a. Nervus cranial
N.I : penurunan daya penciuman
N.II : pada trauma frontalis terjadi penurunan penglihatan

10
N.III, N.IV, N.VI : penurunan lapang pandang, refleks cahaya
menurun, perubahan ukuran pupil, bola mta tidak dapat mengikuti
perintah, anisokor.
N.V : gangguan mengunyah
N.VII, N.XII :lemahnya penutupan kelopak mata, hilangnya
rasa pada 2/3 anterior lidah
N.VIII : penurunan pendengaran dan keseimbangan tubuh
N.IX , N.X , N.XI jarang ditemukan
b. Skala Koma glasgow (GCS)
NO KOMPONEN NILAI HASIL
1 Tidak berespon
2 Suara tidak dapat dimengerti, rintihan
3 Bicara kacau/kata-kata tidak tepat/tidak
1 VERBAL
nyambung dengan pertanyaan
4 Bicara membingungkan, jawaban tidak tepat
5 Orientasi baik
1 Tidak berespon
2 Ekstensi abnormal
3 Fleksi abnormal
4 Menarik area nyeri
2 MOTORIK 5 Melokalisasi nyeri
6 Dengan perintah
1 Tidak berespon
3 Reaksi membuka 2 Rangsang nyeri
3 Dengan perintah (rangsang suara/sentuh)
mata (EYE) 4 Spontan

c. Fungsi motorik
Setiap ekstremitas diperiksa dan dinilai dengan skala berikut yang
digunakan secara internasional :
RESPON SKALA
Kekuatan normal 5
Kelemahan sedang 4
Kelemahan berat (antigravity) 3
Kelemahan berat (not antigravity) 2
Gerakan trace 1
Tak ada gerakan 0

2. KEMUNGKINAN DIAGNOSA KEPERAWATAN


a. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d akumulasi cairan

11
b. Pola napas tidak efektif b.d kerusakan pusat pernapasan di
medula oblongata
c. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d hiposksia
d. Perubahan persepsi sensori b.d defisit neorologis.
e. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d peningkatan TIK.
f. Kerusakan mobilitas fisik b.d imobilitas.
g. Resti injury b.d kejang.
h. Resti infeksi b.d kontinuitas yang rusak
i. Resti gangguan intregritas fisik b.d imobilitas
j. Resti kekurangan volume cairan b.d mual-muntah.

12
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
a. Setelah dilakukan 1. - Ronki, mengi
asuhan keperawatan Kaji kepatenen jalan menunjukan aktivitas
selama 3X24 jam, napas sekret yang dapat
diharapkan klien dapat menimbulkan
mempertahanakan penggunaan otot-otot
patensi napas dengan asesoris dan
kriteria hasil : meningkatkan kerja
a. Bun pernapasan.
yi napas vesikuler
- Membantu
b. Tida
2. memaksimalkan
k ada spuntum
Beri posisi semifowler. ekspansi paru dan
c. Mas
menurunkan upaya
ukan cairan adekuat.
pernapasan.
- Pengisapan dan
membersihkan jalan
3. napas dan akumulasi
Lakukan penghisapan dari sekret. Dilakukan
lendir dengan hati-hati dengan hati-hati untuk
selama 10-15 menit. menghindari
Catat sifat-sifat, warna terjadinya iritasi
dan bau sekret. saluran dan reflek
Lakukan bila tidak ada vagal.
retak pada tulang basal
- Posisi semi prone
dan robekan dural.
dapat membantu
keluarnya sekret dan
4. mencegah aspirasi.
Berikan posisi semi Mengubah posisi
pronelateral/miring untuk merangsang
atau terlentang setiap mobilisi sekret dari
dua jam. saluran pernapasan.
- Membantu
mengencerkan sekret,
meningkatkan
pengeluaran sekret.
5. - Meningkatkan
Pertahankan masukan ventilasi dan
cairan sesuai membuang sekret
kemampuan klien. serta relaksasi otot
halus/spsponsne
6. bronkus.
Berikan bronkodilator IV
dan aerosol sesuai
indikasi.
b. Setelah dilakukan 1. Pantau frekuensi, - Perubahan dapat
asuhan keperawatan irama dan kedalaman menandakan awitan
selama 3X24 jam, pernapasan. Catat komplikasi pulmo atau
diharapkan klien ketidakteraturan menandakan luasnya
mempunyai pola keterlibatan otak.
pernapasan yang efektif Pernapasan lambat,
13
dengan kriteria hasil: pernapasan. periode aprea dapat
a. Pola menandakan perlunya
napas nomal (irama ventilasi mekanis.
teratur, RR = 16-24
- Kemampuan
x/menit).
mobilisasi penting
b. Tida
untuk pemeliharaaan
k ada pernapasan 2. Catat kompetensi
reflek GAG dan jalan napas.
cuping hidung.
kemampuan untuk Kehilangan reflek
c. Perg
melindungi jalan napas batuk menandakan
erakan dada simetris.
sendiri. perlunya jalan napas
d. Nila
buatan/intubasi.
i GDA normal.
PH darah = 7,35- - Untuk memudahkan
7,45. ekspansi paru dan
PaO2 = 80-100 3. Tinggikan kepala menurunkan adanya
mmHg. tempat tidur sesuai kemugkinan lidah
PaCO2 = 35-45 indikasi. jatuh menutupi jalan
mmHg. napas.
HCO3- = 22-26 - Mencegah atau
m.Eq/L menurunkan
4. Anjurkan kllien untuk atelektasis.
bernapas dalam dan
- Memaksimalkan O2
batuk efektif.
pada darah arteri dan
5. Beri terapi O2 membantu dalam
tambahan. mencegah hipoksia.
- Menentukan
kecukupan
6. Pantau analisa gas pernapasan,
darah, tekanan keseimbangan asam
oksimetri. basa.
c. Setelah dilakukan 1. Kaji status neurologis - Hasil dari pengkajian
asuhan keperawatan yang berhubungan dapat diketahui secara
selama 3X24 jam, dengan tanda-tanda dini adanya tanda-
diharapkan klien peningkatan TIK, tanda peningkatan
mempunyai perfusi terutama CGS. TIK sehingga dapat
jaringan adekuat dengan menentukn arah
kriteria hasil: tindakan selanjutnya
a. Tingkat kesadaran serta manfaat untuk
normal menentukan lokasi,
(composmetis). perluasan dan
b. TTV Normal. perkembangan
(TD: 120/80 mmHg, keruskan SSP.
suhu: 36,5-37,50C,
- Dapat mendeteksi
Nadi: 80-100 x/menit, 2. Monitor TTV; TD,
denyut nadi, suhu, secara dini tanda-anda
RR: 16-24 x/m)
minimal setiap jam peningkatan TIK,
sampai klien stabil. misalnya hilangnya
autoregulasidapat
mengikuti kerusakan
vaskularisasi selenral
lokal. Napas yang
tidak teratur dapat
menunjukkan lokasi
14
adanya gangguan
serebral.
- Posisi kepala dengan
sudut 15-45o dari
3. Tingggikan posisi kaki akan
kepala dengan sudut meningkatkan dan
15-45o tanpa bantal memperlancar aliran
dan posisi netral. balik vena kepala
sehingga mengurangi
kongesti cerebrum,
dan mencegah
penekanan pada saraf
medula spinalis yang
menambah TIK.
- Deman menandakan
adanya gangguan
4. Monitor suhu dan atur hipotalamus:
suhu lingkungan sesuai peningkatan
indikasi. Batasi kebutuhan metabolik
pemakaian selimut dan akan meningkatkan
kompres bila de mam. TIK.
- Mencegah kelibahan
cairan yang dapat
5. Monitor asupan dan menambah edema
keluaran setiap serebri sehingga
delapan jam sekali. terjadi peningkatan
TIK.
- Mengurangi
hipokremia yang
6. Berikan O2 tambahan dapat meningkatkan
sesuai indikasi. vasoditoksi cerebri,
volume darah dan
TIK.
- Manitol/gliserol
merupakan cairan
7. Berikan obat-obatan hipertonis yang
antiedema seperti berguna untuk
manito, gliserol dan menarik cairan dari
losix sesuai indikasi. intreseluler dan
ekstraseluler. Lasix
untuk meningkatkan
ekskresi natrium dan
air yang berguna
untuk mengurangi
edema otak.
d. Setelah dilakukan 1. Kaji respon - Informasi yang
asuhan keperawatan sensori terhadap panas penting untuk
selama 3X24 jam, atau dingin, raba atau keamanan kllien ,
diharapkan klien sentuhan. Catat semua sistem sensori
mengalami perubahan perubahan-perubahan dapat terpengaruh
persepsi sensori dengan yang terjadi. dengan adanya

15
kriteria hasil: perubahan yang
a. Ting melibatkan
kat kesadaran normal. kemampuan untuk
E4 M6V5. menerima dan
b. Fun berespon sesuai
gsi alat-alat indera stimulus.
baik. 2. Kaji persepsi - Hasil pengkajian
c. Klie klien, baik respon balik dapat
n kooperatif kembali dan koneksi menginformasikan
dan dapat berorientasi kemampuan klien susunan fungsi otak
pada orang, waktu beroerientasi terhadap yang terkena dan
dan tempat. orang, tempat dan membantu intervensi
waktu. sempurna.
- Merangsang kembali
3. Berikan stimulus kemampuan persepsi-
yang berarti saat sensori.
penurunan kesadaran.
- Gangguan persepsi
4. Berikan sensori dan buruknya
keamanan klien keseimbangan dapat
dengan pengamanan meningkatkan resiko
sisi tempat tidur, bantu terjadinya injury.
latihan jalan dan
lindungi dari cidera.
- Pendekatan antar
5. Rujuk pada ahli disiplin dapat
fisioterapi , terapi menciptakan rencana
deuposi, wicara, terapi penatalaksanaan
kognitif. terintregasi yang
berfokus pada
peningkatan evaluasi,
dan fungsi fisik,
kognitif dan
ketrampilan
perseptual.
e. Setelah dilakukan 1. Tentukan riwayat - Informasi akan
asuhan keperawatan nyeri, lokasi, memberikan data
selama 3X24 jam, nyeri intensitas, keluhan dan dasar untuk membantu
berkurang atau durasi. dalam menentukan
terkendali dengan pilihan/keeferktifan
kriteria hasil: 2. Monitor TTV. intervensi.
a. Pela - Perubahan TTV
poran nyeri merupakan indikator
terkontrol. 3. Buat posisi nyeri.
b. Pasi kepala lebih tinggi (15- - Meningkatkan dan
en tenang, tidak 45o). melancarkan aliran
gelisah.
balik darah vena dari
c. Pasi
kepala sehingga dapat
en dapat cukup
mengurangi edema
istirahat.
dan TIK.
4. Ajarkan latihan - Latihan napas dapat
teknik relaksasi seperti membantu pemasukan

16
O2 kebih banyak ,
terutama untuk
oksigenasi otot.
- Respon yang tidak
latihan napas dalam. menyenangkan
menambah
ketegagngan saraf dan
5. Kurangi stimulus mamase akan
yang tidak mengalihkan
menyenangkan dari rengsang terhadap
luas dan berikan nyeri.
tindakan yang
menyenangkan seperti
masase.
f.. Setelah dilakukan 1. Periksa kembali - Mengiden
asuhan keperawatan kemampuan dan tifikasi kemungkinan
selama 3X24 jam, keadaan secara kerusakan yang terjadi
diharapkan klien fungsional pada secara fungsional dan
mampu melakukan kerusakan yang terjadi mempengaruhi pilihan
aktifitas fisik dan ADL intervensi yang akan
dengan kriteria hasil: dilakukan
a. Klie
2. Kaji tingkat - Seseorang dalam
n mampu pulih
kemampuan mobilitas setiap kategori
kembali pasca akut
dengan skala 0-4 mempunyai resiko
dalam
0: Klien tidak kecelakaan, namun
mempertahankan
bergantung orang lain. dengan kategori nilai
fungsi gerak.
1: Klien butuh sedikit 2-4 menpunyai resiko
b. Tida
bantuan. yang terbesar untuk
k terjadi komplikasi ,
2: Klien butuh bantuan terjadinya bahaya.
seperti dekubitus,
sederhana.
bronkopnemonia
3: Klien butuh bantuan
tromboplebitis dan
atau peralatan yang
kontraktur sendi.
banyak.
c. Ma
4: Klien butuh sangat
mpu
bergantung pada
mempertahankan
orang lain.
keseimbangan fungsi
tubuh.
3. Atur posisi klien dan - Dapat meningkatkan
ubah posisi secara sirkulasi seluruh tubuh
teratur tiap dua jam dan mencegah adanya
sekali bila tidak ada tekanan pada organ
kejang atau setelah yang menonjol.
empat jam pertama.
4. Bantu klien melakukan - Mempertahankan
gerakan sendi secara fungsi sendi dan
teratur. mencegah resiko
tromboplebitis.
5. Pertahankan linen tetap - Meningkatkan
bersih dan bebas sirkulasi dan
kerutan meningkatkan
elastisitas kulit dan
17
menurunkan resiko
terjadinya ekskariasi
kilit
6. Bantu untuk melalukan
- Mempertahankan
latihan rentang gerak
mobilisasi dan fungsi
aktif/pasif
sendi/posisi normal
ekstremitas dan
menurunkan
terjadinya vena statis
7. Anjurkan klien untuk
- Meningkatkan
tetap ikut serta dalam
kesembuhan dan
pemenuhan kebutuhan
membentuk kekuatan
ADL sesuai
otot
kemampuan

g Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda - Mengetah


asuhan keperawatan kejang, waktu ui saat terjadinya
selama 3X24 jam, kejang untuk antisipasi
diharapkan klien tidak 2. Pertahankan - Menurunk
mengalami cedera penghalang tempat an terjadinya trauma
dengan kriteria hasil: tidur terpasang
a. Pern 3. Jauhkan benda-benda - Menurunk
yataan pemahaman yang dapat melukai an terjadinya trauma
faktor yang trlibat klien
dalam kemungkinan 4. Pertahankan agar lidah - Menurunk
cedera. tidak tergigit an terjadinya trauma
b. Men 5. Berikan obat sesuai - Mengend
unjukkan perilaku , dengan indikasi, misal alikan kejang
gaya hidup untuk antikonvulsan
menurunkan faktor
resiko dan
melindungi dari
cedera
c. Men
gubah lingkungan
sesuai indikasi untuk
meningkatkatkan
keamanan

h Setelah dilakukan 1. Pertahankan - Menurunk


asuhan keperawatan teknik aseptik dan an resiko terjadinya
selama 3X24 jam, teknik cuci tangan infeksi dan
diharapkan klien tidak yang tepat bagi pasien, kontaminasi silang
mengalami infeksi pengunjung maupun
dengan kriteria hasil: staf.
a. Tida 2. Pantau suhu - Peningkat
k ada tanda-tanda secara teratur an suhu merupakan
infeksi, rubor, kalor, salah satu indikator
dolor. terjadinya infeksi
b. Suh 3. Ubah posisi klien - Mencegah
u tubuh 36,5-37,5 oC dengan sering. kerusakan kulit
c. Men Pertahankan linen tetap
capai penyembuhan kering dan bebas dari
tepat waktu kerutan.
18
d. Ber 4. Batasi/hindari - Menurunk
partisipasi dalam prosedur invansif an resiko kontaminasi
intervensi dalam 5. Beri antibiotik - Mengiden
pencegahan infeksi sesuai indikasi tifikasi infeksi

i.. Setelah dilakukan 1. Inspeksi seluruh area - Kulit


asuhan keperawatan kulit. Catat adanya biasanya cenderung
selama 3X24 jam, kemerahan rusak karena
diharapkan klien tidak perubahan sirkulasi
mengalami infeksi perifer, tekanan
dengan kriteria hasil: 2. Lakukan perubahan - Meningka
a. Mengidentifikasi posisi sesering tkan sirkulasi pada
faktor resiko mungkin kulit dan mengurangi
individual. tekanan pada daerah
b. Mengungkapkan tulang yang menonjol
pemahaman tentang 3. Pertahankan linen tetap - menguran
kebutuhan tindakan kering, bersih dan gi/mencegah adanya
c. Berpartisipasi pada bebas kerutan iritasi kulit
tingkat kemampuan 4. Tinggikan ekstremitas - Meningka
untuk mencegah bawah secara periodik tkan arus balik vena,
kerusakan kulit. mencegah/mengurangi
pembentukan edema
5. Masase penonjolan - Meningka
tulang dengan lembut tkan sirkulasi ke
menggunakan jaringan,
krim/lotion meningkatkan tonus
vaskuler dan
mengurangi edema
jaringan
j. Setelah dilakukan 1. Ukur haluaran - Penuruna
asuhan keperawatan dan BJ urin. Catat n haluaran urin dan BJ
selama 3X24 jam, ketidakseimbangan akan menyebabkan
diharapkan klien tidak input dan output. hipovolemia.
mengalami infeksi 2. Dorong masukan - Memperb
dengan kriteria hasil: cairan peroral sesuai aiki kebutuhan cairan
a. TTV toleransi
dalam batas normal 3. Pantau tekanan - Penguran
TD 120/80 mmHg, darah dan denyut gan dalam sirkulasi
nadi 60-100x/menit, jantung volume cairan dapat
suhu 36,5-37,5 oC, mengurangi tekanan
RR 16-24x/menit darah, mekanisme
b. Nadi kompensasi awal
perifer teraba kuat takikardi untuk
c. Haluara meningkatkan curah
n urin adekuat jantung dan tekanan
darah sistemik
4. Palpasi denyut - Denyut
perifer yang lemah, mudah
hilang dapat
menyebabkan
hipovolemi

19
5. Kaji membran - Merupaka
mukosa, turgor kulit, n indikator dari
dan rasa haus kekurangan volume
cairan dan sebagai
pedoman untuk
penatalaksaan
rehidrasi
6. Berikan - Memperb
tambahan cairan aiki kebutuhan cairan
parenteral sesuai
indikasi
PATHWAY

Kecelakaan, jatuh

CEDERA KEPALA

Ekstra kranial Tulang kranial Intrakranial

Terputusnya kontinuitas Terputusnya Jaringan otak rusak


jaringan kulit, otot dan kontinuitas jaringan (kontusio, laserasi)
vaskuler tulang

Penurunan Perubahan
Kapasitas outoregulasi
Adaptif -Perdarahan Gangguan suplai Resti
-Hematoma darah infeksi
Intrakranial
Kejang

Peningkatan TIK Iskemia


Resti Penurunan
Hipoksia injuri kesadaran

Peregangan Kompresi
duramen dan batang otak Risiko Bedrest Akumulasi
pembuluh darah Perubahan total cairan
perfusi
jaringan
serebral
Nyeri Bersihan
jalan napas
tidak
Resti gangguan efektif
integritas kulit
Gangguan
mobilisasi
20
fisik
Kompresi Batang
Otak

Hipotalamus Menekan Pusat Saraf Menekan N.II Melamahnya


Di Medula Rangsang
Oblongata Pernapasan
Temperatur Tidak Papiledema
Terkontrol
Aktivasi PCo2 Dalam Darah
Gangguan Persepsi
Cemoreseptor Meningkat
Sensori :
Tringer Zone Penglihatan
(CTZ)
Hipertermia Terjadi
Vasodilatasi
Stimulasi Reseptor
Lambung
Asidosis
Respiratori

Reflek Muntah
Chynes
Stokes/Ataxia
Breathing
Resti Kekurangan
Volume Cairan

Pola Napas
Tidak
Efektif

21
DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M. 1989. Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Car. 2 nd
ed. Philadelpia : F.A. Davis Company.

Long; B and Phipps W. 1985. Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing


Process Approach. St. Louis : Cv. Mosby Company.

Asikin, Z. 1991. Simposium Keperawatan Penderita Cedera Kepala.


Panatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu Napas. Jakarta.

Harsono. 1993. Kapita Selekta Neurologi. Jogjakarta : Gadjah Mada University


Press

Saanin, S dalam Neurosurgeon. mailto:%20saanin@padang.wasantara.net.id

Cecily, L & Linda A. 2000. Buku Saku Keperawatan Pediatrik. Edisi 3. Jakarta:
EGC.

Hudak & Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik, Volume II.
Jakarta: EGC.

Iskandar. 2004. Cedera Kepala. Jakarta Barat: PT. Bhuana Ilmu Populer.

Suriadi & Rita Yuliani. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Edisi I. Jakarta:
CV Sagung Seto

Suzanne CS & Brenda GB. 1999. Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3.
Jakarta: EGC

Bajamal, A. 1999. Penatalaksanaan Cidera Otak Karena Trauma. Pendidikan


Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Bedah Saraf. Surabaya.

Umar, K. 1998. Peran Ilmu Bedah Saraf Dalam Penanganan Cidera Kepala
Surabaya : Airlangga Univ. Press.

Umar, K. 2000. Penanganan Cidera Kepala Simposium. Tretes : IKABI.

Vincent, J. 1996. Pharmacology of Oxygen and Effect of Hypoxi. Germany

22