Sndrome nefrtico

Actualizado: 24-dic-2016
Autor: Eric P Cohen, MD; Editor Jefe: Vecihi Batuman, MD, FASN ms ...

Fondo
La proteinuria de rango nefrtico es la prdida de 3 gramos o ms por da de protena en la orina o en una sola recoleccin
de orina, la presencia de 2 g de protena por gramo de creatinina en la orina. El sndrome nefrtico es la combinacin de
proteinuria nefrtica con un bajo nivel de albmina srica y edema.
El sndrome nefrtico tiene muchas causas, incluyendo enfermedades renales primarias tales como nefropata de cambio
mnimo, glomeruloesclerosis focal y nefropata membranosa. El sndrome nefrtico tambin puede ser el resultado de
enfermedades sistmicas que afectan a otros rganos adems de los riones, como la diabetes, la amiloidosis y el lupus
eritematoso.
El sndrome nefrtico puede afectar a adultos y nios de ambos sexos y de cualquier raza. Puede ocurrir en forma tpica, o
en asociacin con el sndrome nefrtico. Esta ltima connota inflamacin glomerular, con hematuria y deterioro de la funcin
renal.
Clasificacin
El sndrome nefrtico puede ser primario, siendo una enfermedad especfica de los riones, o puede ser secundario, siendo
una manifestacin renal de una enfermedad general sistmica. En todos los casos, la lesin de los glomrulos es una
caracterstica esencial. Las enfermedades renales que afectan a los tbulos y el intersticio, como la nefritis intersticial, no
causarn sndrome nefrtico.
Las causas primarias del sndrome nefrtico incluyen las siguientes, en orden aproximado de frecuencia:
Nefropata de cambio mnimo
Glomeruloesclerosis focal
Nefropata membranosa
Nefropatas hereditarias
Las causas secundarias incluyen las siguientes, nuevamente en orden de frecuencia aproximada:
Diabetes mellitus
Lupus eritematoso
Infecciones virales (por ejemplo, hepatitis B, hepatitis C, virus de la inmunodeficiencia humana [VIH])
Amiloidosis y paraproteinemias
Preeclampsia
Aloanticuerpos de la terapia de reemplazo enzimtico
La proteinuria de rango nefrtico puede ocurrir en otras enfermedades renales, como la nefropata por IgA. En esa
enfermedad glomerular comn, un tercio de los pacientes puede tener proteinuria nefrtica. [ 1 ]
El sndrome nefrtico puede ocurrir en personas con enfermedad de clulas falciformes y evolucionar a insuficiencia
renal. La nefropata membranosa puede complicar el trasplante de mdula sea, en asociacin con la enfermedad del injerto
versus husped.
Desde el punto de vista teraputico, el sndrome nefrtico puede clasificarse como esteroide sensible, resistente a
esteroides, dependiente de esteroides o con frecuencia recurrente.
Las causas antedichas del sndrome nefrtico son en gran parte stas para los adultos, y este artculo se concentrar sobre
todo en sndrome nefrtico adulto. Sin embargo, el sndrome nefrtico en la infancia y la infancia es una entidad
importante. Para la discusin de este tema, vea Sndrome nefrtico peditrico.
Fisiopatologa
En un individuo sano, menos del 0,1% de la albmina de plasma puede atravesar la barrera de filtracin glomerular. [ 2 ] Existe
controversia sobre el tamizado de la albmina a travs de la barrera de permeabilidad glomerular. Sobre la base de estudios
en animales de experimentacin, se ha propuesto que el paso continuo de albmina a la orina se produce en muchos gramos
al da, con una sustancial absorcin tubular sustancial de albmina, resultando que la orina contiene 80 mg o menos de
albmina por da . [ 3 ]
Sin embargo, los estudios de seres humanos con defectos de transporte tubular sugieren que la concentracin de albmina
en el espacio urinario glomerular es de 3,5 mg / l. [ 4 ] A esta concentracin, y una tasa de filtracin glomerular diaria normal
(GFR) de 150 litros, se esperara un mximo de 525 mg al da de albmina en la orina final. En salud, la orina albmina es
inferior a 50 mg / da, porque la mayor parte de la albmina filtrada es reabsorbida por los tbulos. Las cantidades por encima
de 500 mg / da indican enfermedad glomerular.
Los capilares glomerulares estn revestidos por un endotelio fenestrado que se encuentra en la membrana basal glomerular,
que a su vez est cubierta por epitelio glomerular, o podocitos, que envuelve los capilares con extensiones celulares
llamadas procesos de pie. Entre los procesos de pie estn las hendiduras de filtracin. Estas tres estructuras -el endotelio
fenestrado, la membrana basal glomerular y el epitelio glomerular- son la barrera de filtracin glomerular. En la imagen
siguiente se proporciona un dibujo esquemtico de la barrera glomerular.
 Dibujo esquemtico de la barrera glomerular.Podo =
podocitos;GBM = membrana basal glomerular;Endo =
clulas endoteliales fenestradas;ESL = capa superficial
de clulas endoteliales (a menudo denominada
glicoclisis).La orina primaria se forma a travs de la
filtracin del fluido plasmtico a travs de la barrera
glomerular (flechas);en humanos, la tasa de filtracin
glomerular (GFR) es de 125 ml / min.El caudal de plasma
(Qp) es cercano a 700 ml / min, siendo la fraccin de
filtracin del 20%.La concentracin de albmina en el
suero es de 40 g / L, mientras que la concentracin
estimada de albmina en la orina primaria es de 4 mg / L,
o el 0,1% de su concentracin en el plasma.Reproducido
de Haraldsson et al, Physiol Rev 88: 451-487, 2008, y con
permiso de la American Physiological Society (www.the-
aps.org).
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La filtracin del agua de plasma y de los solutos es extracelular y se produce a travs de la fenestra endotelial y de las
hendiduras de filtracin.La importancia de los podocitos y las hendiduras de filtracin se demuestra por enfermedades
genticas. En el sndrome nefrtico congnito de tipo finlands, el gen de la nefrina, una protena de la hendidura de
filtracin, es mutado, dando lugar al sndrome nefrtico en la infancia . De forma similar, podocin, una protena de los
podocitos, puede ser anormal en un nmero de nios con glomerulosclerosis focal resistente a esteroides.
Los cambios estructurales glomerulares que pueden causar proteinuria son dao a la superficie endotelial, la membrana
basal glomerular o los podocitos. Uno o ms de estos mecanismos pueden observarse en cualquier tipo de sndrome
nefrtico. Puede ocurrir albuminuria sola o, con mayor lesin, puede tener lugar una fuga de todas las protenas plasmticas
(es decir, proteinuria).
La proteinuria que es ms del 85% de albmina es una proteinuria selectiva. La albmina tiene una carga negativa neta, y
se propone que la prdida de cargas negativas de la membrana glomerular podra ser importante para causar
albuminuria. La proteinuria no selectiva, que es una prdida glomerular de todas las protenas plasmticas, no implicara
cambios en la carga glomerular, sino ms bien un defecto generalizado en la permeabilidad. Esta construccin no permite
una separacin clara de las causas de proteinuria, excepto en la nefropata de cambio mnimo, en la que la proteinuria es
selectiva.
Patognesis del edema
Existen dos hiptesis actuales para la formacin de edema en el sndrome nefrtico. La hiptesis de llenado
subyacente sostiene que la prdida de albmina que conduce a menor presin coloidal plasmtica es la causa. La hiptesis
de sobrellenado indica que el edema se debe a la retencin renal de sodio primaria.
Hiptesis de llenado insuficiente
Un aumento en la permeabilidad glomerular conduce a la albuminuria y eventualmente a la hipoalbuminemia. A su vez, la
hipoalbuminemia disminuye la presin osmtica del coloide plasmtico, causando una mayor filtracin transcapilar del agua
en todo el cuerpo y por lo tanto el desarrollo de edema.
La presin hidrosttica capilar y el gradiente del plasma a la presin onctica del lquido intersticial determinan el movimiento
del lquido desde el compartimiento vascular hasta el intersticio. La presin onctica est determinada principalmente por el
contenido de protenas. El flujo de agua a travs de la pared capilar puede expresarse mediante la siguiente frmula:
Qw = K ([P c - pp] - [P i - pi]
En esta frmula, Qw es el flujo neto de agua, K es el coeficiente de filtracin capilar, Pc es la presin hidrosttica capilar y pp
es la presin onctica plasmtica, mientras que P i es la presin hidrosttica del fluido intersticial y pi es el lquido intersticial
oncotic presin, que se muestra esquemticamente a continuacin.
 Fuerzas que determinan la filtracin capilar
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Con una presin hidrosttica capilar o una presin
onctica intravascular suficientemente baja, la cantidad
de lquido filtrado supera el flujo linftico mximo y se
produce edema. En los pacientes con sndrome
nefrtico, esto provoca una reduccin del volumen
plasmtico, con un aumento secundario de la retencin
de sodio y agua por los riones.
Hiptesis de sobrellenado
Una hiptesis alternativa es un defecto intrnseco en los
tbulos renales que causa una disminucin en la
excrecin de sodio. Esto podra ocurrir si la protena
intraluminal filtrada estimulaba directamente la
reabsorcin renal de sodio epitelial. Dos hechos apoyan
esta hiptesis: (1) la retencin de sodio se observa incluso antes de que el nivel de albmina srica empiece a caer, y (2) el
volumen intravascular es normal o incluso aumentado en la mayora de los pacientes con sndrome nefrtico.
Un tercer mecanismo posible es una permeabilidad capilar perifrica mejorada a la albmina, como lo demuestra la tcnica
radioisotpica en estudios en humanos de 60 pacientes con sndrome nefrtico. [ 6 ] Esto conducira entonces a un aumento
de la presin onctica tisular ya la retencin de lquidos en los tejidos perifricos.
Consecuencias metablicas de la proteinuria
Las consecuencias metablicas del sndrome nefrtico incluyen las siguientes:
Infeccin
Hiperlipidemia y aterosclerosis
Hipocalcemia y anomalas seas
Hipercoagulabilidad
Hipovolemia
La lesin aguda del rin puede indicar una glomerulonefritis subyacente pero es ms frecuentemente precipitada por
hipovolemia o sepsis.Tambin se ha propuesto un edema de los riones que provoca una reduccin mediada por presin
en la TFG.
Las consecuencias adicionales incluyen lo siguiente:
La hipertensin relacionada con la retencin de lquidos y la reduccin de la funcin renal puede ocurrir
El edema del intestino puede causar la absorcin defectuosa, conduciendo a la desnutricin
Ascitis y derrames pleurales pueden desarrollarse
Infeccin
La infeccin es una preocupacin importante en el sndrome nefrtico.Ambos infectan bacterias gram positivas y gram
negativas. La infeccin por Varicela tambin es comn. Las complicaciones infecciosas ms comunes son la sepsis
bacteriana, la celulitis, la neumona y la peritonitis.
Las explicaciones propuestas para el aumento del riesgo de infeccin incluyen las siguientes:
Prdidas urinarias de inmunoglobulina
Lquido edemtico que acta como medio de cultivo
Deficiencia de protenas
Disminucin de la actividad bactericida de los leucocitos
Terapia inmunosupresora
Disminucin de la perfusin del bazo causada por hipovolemia
La prdida urinaria de un factor del complemento (factor B de la properdina) que opsoniza ciertas bacterias
Hiperlipidemia y aterosclerosis
La hiperlipidemia es una caracterstica clsica del sndrome nefrtico, en lugar de una mera complicacin. Se relaciona con
la hipoproteinemia y la baja presin onctica srica del sndrome nefrtico, que luego conduce a la sntesis reactiva de
protenas hepticas, incluyendo lipoprotenas. [ 7 ]Adems, los niveles plasmticos reducidos de lipoprotena lipasa resultan
en la disminucin del catabolismo lipdico. Algunas de las lipoprotenas sricas elevadas se filtran en los glomrulos, lo que
conduce a la lipiduria y los hallazgos clsicos de cuerpos grasos ovalados y moldes grasos en el sedimento urinario.
La enfermedad vascular aterosclertica parece ocurrir en mayor frecuencia en personas con sndrome nefrtico que en
personas sanas de la misma edad. Curry y Roberts demostraron que la frecuencia y la extensin de las estenosis coronarias
eran mayores en pacientes con sndrome nefrtico que en sujetos no nefrticos. [ 8 ]
Cuando se public su estudio, en 1977, los tratamientos hipolipemiantes fueron menos utilizados que hoy en da. Por
consiguiente, el colesterol total srico ms alto en esta serie fue superior a 400 mg / dL. Esto se encuentra en el rango de
colesterol srico visto en la hipercolesterolemia familiar , una enfermedad que predispone a los individuos al infarto de
miocardio.
Hipocalcemia
La hipocalcemia es comn en el sndrome nefrtico, pero en lugar de ser una verdadera hipocalcemia, generalmente es
causada por un bajo nivel de albmina srica. Sin embargo, la baja densidad sea y la histologa sea anormal se informan
en asociacin con el sndrome nefrtico. Esto podra ser causado por prdidas urinarias de protenas que se unen a la
vitamina D, con la consiguiente hipovitaminosis D y, como resultado, la reduccin de la absorcin intestinal de calcio. [ 9 ]
Tessitore et al informaron que cuando la TFG era normal, las personas con el sndrome nefrtico no presentaban anomalas
consistentes de calcio o hueso. [ 10 ] Sin embargo, en ese mismo estudio, cuando se redujo el TFG, se encontraron defectos
de mineralizacin sea por biopsia. Un estudio posterior encontr osteomalacia en la biopsia sea en ms de la mitad de
los adultos que tenan sndrome nefrtico de larga data pero cuyo TFG se preserv. [ 9 ]
Se puede encontrar una baja masa sea en relacin con la dosis acumulada de esteroides. [ 11 ] Sin embargo, el tratamiento
intermitente con corticosteroides del sndrome nefrtico sensible a esteroides en la infancia no se asoci con dficit de
minerales seos en un estudio. [ 12 ] Es posible que la larga duracin del sndrome nefrtico o los tratamientos para l sean
los factores de riesgo importantes para la enfermedad sea en estos pacientes.
Hipercoagulabilidad
La trombosis venosa y la embolia pulmonar son complicaciones bien conocidas del sndrome nefrtico. La
hipercoagulabilidad en estos casos parece derivar de la prdida urinaria de protenas anticoagulantes, como la antitrombina
III y el plasmingeno, junto con el aumento simultneo de los factores de coagulacin, especialmente los factores I, VII, VIII
y X.
Un estudio realizado por Mahmoodi et al de casi 300 pacientes con sndrome nefrtico confirm que la incidencia anual de
tromboembolismo venoso (TEV) era casi 10 veces mayor en estas personas que en la poblacin normal (1 frente a 0,1 a
0,2%). [ 13 ] Adems, este riesgo apareci especialmente elevado durante los primeros 6 meses del sndrome nefrtico,
siendo casi el 10%. Esta alta incidencia puede justificar el uso rutinario de tratamiento anticoagulante preventivo durante los
primeros 6 meses de un sndrome nefrtico persistente.
El estudio de Mahmoodi et al tambin mostr un mayor riesgo de eventos trombticos arteriales en sujetos con sndrome
nefrtico, incluidos los coronarios y cerebrovasculares. A diferencia del riesgo de TEV, relacionado con la proteinuria, este
riesgo arterial estuvo relacionado con los factores de riesgo habituales de enfermedad arterial, como la hipertensin, la
diabetes, el tabaquismo y la reduccin de la TFG.
Hipovolemia
La hipovolemia ocurre cuando la hipoalbuminemia disminuye la presin onctica plasmtica, dando como resultado una
prdida de agua plasmtica en el intersticio y causando una disminucin en el volumen sanguneo circulante. La hipovolemia
se observa generalmente slo cuando el nivel de albmina srica del paciente es inferior a 1,5 g / dl. Los sntomas incluyen
vmitos, dolor abdominal y diarrea. Los signos incluyen manos y pies fros, retraso en el llenado capilar, oliguria y
taquicardia. La hipotensin es una caracterstica tarda.
Etiologa
Las causas primarias comunes del sndrome nefrtico incluyen enfermedades renales tales como nefropata de cambio
mnimo, nefropata membranosa y glomeruloesclerosis focal. Las causas secundarias incluyen enfermedades sistmicas
como la diabetes mellitus, el lupus eritematoso y la amiloidosis. La glomerulosclerosis focal congnita y hereditaria puede
ser el resultado de mutaciones de genes que codifican protenas podocitarias, incluyendo nefrina, podocina o la protena del
canal 6 de cationes. El sndrome nefrtico puede resultar de drogas de abuso, como la herona.
Los mecanismos propuestos de nefropata membranosa son los siguientes:
1. Depsito del complejo inmunolgico de la circulacin
2. La formacin in situ de complejos inmunes a travs de la reaccin de autoanticuerpos circulantes con un antgeno
nativo
3. La formacin in situ de complejos inmunes con un antgeno no nativo (extrnseco) que est unido a los podocitos oa
la membrana basal glomerular
El primer mecanismo podra explicar la nefropata membranosa secundaria del lupus eritematoso sistmico.
El segundo mecanismo parece explicar el 70% de la nefropata membranosa idioptica. Los anticuerpos del receptor de
fosfolipasa A2 de tipo M (PLA2R) se encuentran en aproximadamente el 70% de los pacientes que tienen nefropata
glomerular membranosa idioptica. [ 14 ] Estos anticuerpos IgG se encuentran circulando en el plasma y depositados en las
membranas basales glomerulares.
El tercer mecanismo puede explicar la rara aparicin del sndrome nefrtico en sujetos tratados con terapia de reemplazo
enzimtico para enfermedades de deficiencia enzimtica gentica tales como la enfermedad de Pompe o Fabry [ 15 , 16 ] Esto
puede resultar de aloanticuerpos a la enzima infundida que se depositan en la membrana basal glomerular, con la
consiguiente nefropata membranosa secundaria.
La proteinuria de rango nefrtico que ocurre en el tercer trimestre del embarazo es el hallazgo clsico de la
preeclampsia. Puede ocurrir de novo o puede superponerse a otra enfermedad renal crnica. En este ltimo caso, el
paciente habr tenido proteinuria preexistente que empeor durante el embarazo.
Los medicamentos pueden causar sndrome nefrtico. Esto incluye la aparicin muy infrecuente de nefropata de cambio
mnimo con el uso de frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y la aparicin de nefropata membranosa con el uso
de oro y penicilamina, que son frmacos ms antiguos utilizados para las enfermedades reumticas. La glomerulosclerosis
focal puede ocurrir en asociacin con bifosfonatos intravenosos. La terapia con litio e interfern se ha asociado con
glomeruloesclerosis focal del tipo colapsante.
La proteinuria de rango nefrtico podra ocurrir con el uso de agentes anticancergenos, como bevacizumab, que inhiben el
factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). [ 17 ] Sin embargo, el cuadro clnico de esta complicacin es de una
microangiopata trombtica ms que del sndrome nefrtico en s.
La asociacin de la nefropata membranosa con el cncer es un dilema clnico. Esta asociacin presumiblemente se debe
a una lesin del complejo inmune a los glomrulos causados por antgenos de cncer.Mientras que alrededor de 6000
nuevos casos de nefropata membranosa ocurren cada ao en los Estados Unidos, 1,5 millones de nuevos casos de cncer
no cutneo se diagnostican. Por lo tanto, desde el punto de vista del onclogo, el problema de la nefropata membranosa
paraneoplsica es trivial. Sin embargo, un anlisis cuidadosamente realizado de Francia sugiri que la tasa de cncer es
aproximadamente 10 veces mayor en personas con nefropata membranosa que en la poblacin general, especialmente en
individuos mayores de 65 aos. [ 18 ] En ese estudio, el 50% de los casos de nefropata membranosa fueron diagnosticados
antes del diagnstico de cncer. As, en algunos pacientes con nefropata membranosa se debe considerar la posibilidad
de un cncer no diagnosticado.
Epidemiologa
Estadsticas de Estados Unidos
La siguiente figura muestra la incidencia por milln de habitantes de las causas importantes del sndrome nefrtico. La
nefropata diabtica con sndrome nefrtico es ms comn, a una tasa estimada de al menos 50 casos por milln de
habitantes. En los nios, el sndrome nefrtico puede
ocurrir a una tasa de 20 casos por milln de nios. [ 19 ]
Incidencia de causas importantes del sndrome nefrtico,
en nmero por milln de habitantes.El panel izquierdo
muestra causas sistmicas, y el panel derecho enumera
las enfermedades renales primarias que pueden causar
el sndrome nefrtico.fgs = glomerulosclerosis focal, MN
= nefropata membranosa, cambio mnimo = nefropata
de cambio mnimo.Los datos son en parte de
Swaminathan et al y Bergesio et al.
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Estadsticas internacionales
Los estudios de biopsia en nios con sndrome nefrtico han mostrado tipos similares de histologa en la India y Turqua, en
comparacin con lo que cabra esperar en los pases occidentales. [ 20 , 21 ] En los adultos paquistanes con sndrome
nefrtico, el espectro de histologas de las biopsias renales es similar al observado en los pases occidentales. [ 22 ]
En algunas partes de frica y Oriente Medio (por ejemplo, Egipto), la enfermedad glomerular puede estar asociada con la
infeccin urogenital por esquistosomas. [ 23 ] Sin embargo, el denominado sndrome nefrtico tropical de enfermedades
parasitarias como la esquistosomiasis o la malaria puede no ser una entidad verdadera.
Doe et al revisaron las causas del sndrome nefrtico en nios africanos; la biopsia de rin mostr con mayor frecuencia
hallazgos histolgicos tpicos (glomeruloesclerosis focal y segmentaria y enfermedad de cambio mnimo). [ 24 ]
La conexin del sndrome nefrtico con la malaria cuarta no est bien establecida. De hecho, Pakasa y Sumaili llaman la
atencin sobre la aparente disminucin del sndrome nefrtico asociado al parsito en el Congo. [ 25 , 26 ] Es posible que la
asociacin percibida entre el sndrome nefrtico y las infecciones parasitarias sea una coincidencia, como lo apoya la actual
y probablemente creciente incidencia de enfermedad renal crnica en el Congo. [ 26 ]
Datos demogrficos relacionados con la raza, el sexo y la edad
Debido a que la diabetes es la causa principal del sndrome nefrtico, los indios americanos, hispanos y afroamericanos
tienen una mayor incidencia de sndrome nefrtico que las personas blancas. La nefropata por VIH es una complicacin de
la infeccin por VIH que es inusual en los blancos; se ve con mayor frecuencia en afroamericanos, debido a su mayor
prevalencia de los alelos de riesgo ApoL1. [ 27 ] La glomeruloesclerosis focal parece estar sobrerrepresentada como una
causa del sndrome nefrtico en los afroamericanos en comparacin con los nios blancos. [ 28 ]
Hay un predominio masculino en la ocurrencia del sndrome nefrtico, como en la enfermedad renal crnica en general. Esta
sobre-representacin masculina tambin se observa en la nefropata membranosa paraneoplsica. [ 18 ] Pero la nefritis lpica
afecta sobre todo a las mujeres.
La siguiente imagen muestra las edades tpicas en las que puede darse una causa determinada del sndrome nefrtico. No
muestra todas las posibles causas de sndrome nefrtico, como la nefritis lpica, que afecta tpicamente a las mujeres negras
jvenes. Las edades mostradas son promedios.
 Un esquema de la edad media del paciente en la
presentacin en varias formas comunes de sndrome
nefrtico.(Lnea de tiempo no a escala).
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Pronstico
En la era pre-antibitica, la infeccin fue un factor
importante en la tasa de mortalidad entre los pacientes
con sndrome nefrtico. [ 29 ] Los tratamientos para el
sndrome nefrtico y sus complicaciones han reducido la
morbilidad y la mortalidad una vez asociada con el
sndrome. Actualmente, el pronstico para los pacientes
con sndrome nefrtico primario depende de su causa.
Los lactantes con sndrome nefrtico congnito tienen un
pronstico sombro: la supervivencia despus de varios
meses slo es posible con dilisis y trasplante renal.
Slo aproximadamente el 20% de los pacientes con glomerulosclerosis focal sufren remisin de proteinuria; un 10%
adicional mejora pero permanece proteinrica. Muchos pacientes experimentan recadas frecuentes, se vuelven
dependientes de esteroides o se vuelven resistentes a los esteroides. La enfermedad renal terminal (ESRD) se desarrolla
en el 25-30% de los pacientes con glomeruloesclerosis segmentaria focal en 5 aos y en 30-40% de estos pacientes en 10
aos.
El pronstico para los pacientes con nefropata de cambio mnimo es muy bueno. La mayora de los nios responden a la
terapia con esteroides; an, alrededor del 50% de los nios tienen una o dos recadas en 5 aos y aproximadamente el 20%
de ellos continan recada 10 aos despus del diagnstico. Slo el 30% de los nios nunca tienen una recada despus
del episodio inicial. Aproximadamente el 3% de los pacientes que inicialmente responden a los esteroides se vuelven
resistentes a los esteroides.
Los adultos con nefropata de cambio mnimo tienen una carga de recada similar a la de los nios. Sin embargo, el
pronstico a largo plazo de la funcin renal en pacientes con esta enfermedad es excelente, con poco riesgo de insuficiencia
renal.
El anlisis de 441 pacientes adultos y peditricos por la Red de Estudio del Sndrome Nefrtico (NEPTUNE) encontr que
la remisin completa de proteinuria se produjo en el 45% de los casos, mientras que el 5% progres a la ESRD. Los
siguientes fueron inversamente asociados con la remisin completa de la proteinuria [ 30 ] :
Mayor nivel de proteinuria pre-biopsia.
Diagnstico de patologa de la glomerulosclerosis segmentaria focal [FSGS] frente a la enfermedad de cambio
mnimo
La mala respuesta del paciente a la terapia con esteroides puede predecir un mal resultado. Los nios que presentan
hematuria e hipertensin son ms propensos a ser resistentes a los esteroides y tienen un peor pronstico que aquellos sin
hematuria o hipertensin. En un estudio retrospectivo de pacientes peditricos con sndrome nefrtico resistente a
esteroides, 13 de 16 pacientes alcanzaron la remisin con terapia con inhibidores de la calcineurina. Sin embargo, tres de
los 13 experimentaron recurrencias y progres a ESRD. [ 31 ]
Donadio et al informaron 140 pacientes con nefropata membranosa idioptica, 89 de los cuales no recibieron tratamiento
con corticosteroides o frmacos inmunosupresores y 51 de los cuales fueron tratados principalmente con cursos de
prednisona de corta duracin y encontraron que las tasas de supervivencia en estos pacientes eran las mismas los
esperados para la poblacin en general. [ 32 ]
El pronstico puede empeorar debido a (1) una mayor incidencia de insuficiencia renal y las complicaciones secundarias al
sndrome nefrtico, incluyendo episodios trombticos e infeccin, o (2) condiciones relacionadas con el tratamiento, como
las complicaciones infecciosas de la terapia con frmacos inmunosupresores.
En los sndromes nefrticos secundarios, la morbilidad y la mortalidad estn relacionadas con el proceso de la enfermedad
primaria (por ejemplo, diabetes, lupus, amiloidosis). En la nefropata diabtica, sin embargo, la magnitud de la proteinuria se
relaciona directamente con la mortalidad. [ 33 ]
En la nefropata diabtica con sndrome nefrtico, los pacientes generalmente tienen una buena respuesta al bloqueo de la
angiotensina, con reduccin de la proteinuria y cierta disminucin de la prdida de la funcin renal. La remisin verdadera
es infrecuente, sin embargo. La morbilidad y la mortalidad cardiovascular aumentan a medida que la funcin renal disminuye,
y algunos pacientes necesitarn eventualmente dilisis o un trasplante de rin.
En la amiloidosis primaria, el pronstico no es bueno, incluso con quimioterapia intensiva. En la amiloidosis secundaria, la
remisin de la causa subyacente, tal como la artritis reumatoide, es seguida por la remisin de la amiloidosis y su sndrome
nefrtico asociado.
Educacin del paciente
El sndrome nefrtico peditrico es una enfermedad crnica caracterizada por recadas y remisiones, que pueden extenderse
a lo largo de la infancia.Habr enfermedad de la enfermedad y de su tratamiento. Los padres pueden controlar la orina de
su hijo y registrar los resultados en un diario.El diario tambin se puede utilizar para anotar un plan acordado para el manejo
de las recadas. Se deben dar folletos informativos a la familia. El apoyo de los compaeros y el asesoramiento psicolgico
pueden ser tiles.
El sndrome nefrtico en adultos tambin puede disminuir y disminuir, con las complicaciones descritas anteriormente.
La progresin a la insuficiencia renal requerir preparacin para dilisis y / o trasplante de rin.

Presentacin clnica del sndrome nefrtico

Actualizado: 24-dic-2016
Autor: Eric P Cohen, MD; Editor Jefe: Vecihi Batuman, MD, FASN ms ...

Historia
El primer signo de sndrome nefrtico en los nios suele ser hinchazn de la cara; esto es seguido por la hinchazn de todo
el cuerpo. Los adultos pueden presentar edema dependiente. La orina espumosa puede ser una caracterstica de
presentacin. Una complicacin trombtica, como la trombosis venosa profunda de las venas de la pantorrilla o incluso un
mbolo pulmonar, puede ser la primera pista del sndrome nefrtico.
Otras caractersticas histricas pueden estar relacionadas con la causa del sndrome nefrtico. As, el inicio reciente de un
frmaco antiinflamatorio no esteroide (AINE) sugiere que tales frmacos son la causa y ms de 10 aos de historia de
diabetes con neuropata sintomtica indica nefropata diabtica.
Examen fsico
El edema es la caracterstica ms destacada del sndrome nefrtico y se desarrolla inicialmente alrededor de los ojos y las
piernas. Con el tiempo, el edema se generaliza y puede asociarse con un aumento de peso, el desarrollo de ascitis o
derrames pleurales.
La hematuria y la hipertensin se manifiestan en una minora de pacientes.
Las caractersticas adicionales del examen variarn segn la causa y como resultado de si existe o no un deterioro de la
funcin renal. As, en el caso de la diabetes de larga data, el paciente puede tener retinopata diabtica , que se correlaciona
estrechamente con la nefropata diabtica. Si la funcin renal se reduce, el paciente puede tener hipertensin, anemia o
ambos.

Diagnstico Diferencial del Sndrome Nefrtico

Actualizado: 24-dic-2016
Autor: Eric P Cohen, MD; Editor Jefe: Vecihi Batuman, MD, FASN ms ...

Consideraciones diagnsticas
La insuficiencia cardaca puede causar una presentacin similar a la del sndrome nefrtico. Sin embargo, en los casos
tpicos de insuficiencia cardiaca, el paciente tendr antecedentes de enfermedad cardaca y / o caractersticas de mala
funcin cardaca en el examen, como un tercer sonido cardaco e incluso una presin arterial baja. En la insuficiencia
cardaca sin enfermedad renal, el paciente tendr poca o ninguna proteinuria.
El sndrome nefrtico con insuficiencia renal, como puede ocurrir en la nefropata por IgA, puede causar reduccin
secundaria de la funcin cardiaca, con cardiomegalia al examen. Tales pacientes seran tpicamente hipertensos y tenan
proteinuria sustancial en el anlisis de orina.
Los pacientes con cirrosis pueden tener retencin de lquidos sustancial, tanto como ascitis como edema perifrico. Sin
embargo, los pacientes con cirrosis tendrn poca o ninguna proteinuria a menos que tengan una enfermedad renal asociada.
Diagnstico Diferencial
Glomerulonefritis crnica
Nefropata diabtica
Glomerulosclerosis Segmental Focal
Nefropata asociada al VIH
Nefropata IgA
Trastornos renales relacionados con la cadena ligera
Glomerulonefritis membranosa
Enfermedad de Mnimo Cambio
Nefropata por radiacin
Nefropata de clulas falciformes

Tratamiento del Sndrome Nefrtico

Actualizado: 24-dic-2016
 Autor: Eric P Cohen, MD; Editor Jefe: Vecihi Batuman, MD, FASN ms ...

Consideraciones de enfoque
Los estudios diagnsticos para el sndrome nefrtico pueden incluir los siguientes:
Anlisis de orina
Examen de sedimentos urinarios
Medicin de protenas urinarias
Albmina de suero
Estudios serolgicos para la infeccin y anomalas inmunes
Ultrasonografa renal
Biopsia renal
En los lactantes con sndrome nefrtico, las pruebas genticas para las mutaciones NPHS1 y NPHS2 pueden ser
tiles. Estas son mutaciones de nefrina y podocina, respectivamente. En nios con sndrome nefrtico resistente a
esteroides, puede estar indicada la prueba de la mutacin NPHS2 .
En el futuro, nuevos biomarcadores urinarios pueden estar disponibles que pueden identificar la causa y la gravedad del
sndrome nefrtico. [ 34 ]Vase Novel Biomarcadores de Funcin Renal.
Estudios de orina
Anlisis de orina
El anlisis de orina es la primera prueba utilizada en el diagnstico del sndrome nefrtico. La proteinuria de rango nefrtico
ser evidente por lecturas de 3+ o 4+ en la varilla medidora, o por pruebas semicuantitativas por cido sulfosaliclico. Una
lectura de 3+ representa 300 mg / dL de protena urinaria o ms, lo que se correlaciona con una prdida diaria de 3 g o ms
y, por tanto, est en el intervalo nefrtico. La qumica de las varillas de inmersin es tal que la albmina es la protena
principal que se prueba.
Glucosuria apunta a la diabetes.
Examen de sedimentos urinarios
El examen de sedimento de orina puede mostrar clulas y / o yesos.
Los moldeados cerosos marcan enfermedad renal proteinrica. Mediante el uso de un microscopio polarizador, se pueden
ver cuerpos grasos ovalados y tambin moldes grasos. Estos sealan al sndrome nefrtico. Se producen debido a la
filtracin glomerular de las lipoprotenas; las clulas tubulares que endocitan estas lipoprotenas luego caen en la orina. Visto
por el polarizador, los cuerpos gordos ovales y los moldes grasos causan una "cruz maltesa" aspecto.
La presencia de ms de 2 glbulos rojos (RBCs) por campo de alta potencia es indicativa de microhematuria. Microhematuria
puede ocurrir en la nefropata membranosa, pero no en la nefropata de cambio mnimo.
La enfermedad glomerular puede permitir que los glbulos rojos atraviesen la membrana basal glomerular daada, y los
glbulos rojos en el sedimento pueden ser deformados o dismrficos. Esto indica una enfermedad glomerular con
inflamacin y destruccin de las estructuras normales (es decir, una nefritis, y por lo tanto un cuadro nefrtico, con hematuria,
oliguria, azotemia e hipertensin). Esto podra ocurrir en, por ejemplo, sndromes nefrticos asociados con nefropata por
IgA o glomerulonefritis proliferativa.
Ms de 2 moldes granulares en todo el sedimento es un biomarcador para la enfermedad renal parenquimatosa. Los moldes
de calibre variable y granular apuntan a una funcin renal reducida.
Medicin de protenas urinarias
La protena urinaria se mide mediante una recoleccin cronometrada o una recoleccin de una sola mancha. [ 35 ] Una
recoleccin cronometrada se realiza tpicamente durante un perodo de 24 horas, empezando a las 7 am y terminando al
da siguiente al mismo tiempo. En individuos sanos, menos de 150 mg de protena total est presente en una recoleccin
de orina de 24 horas.
Una coleccin de orina de punto nico es mucho ms fcil de obtener.Cuando la proporcin de protena de orina a la
creatinina de orina es superior a 2 g / g, esto corresponde a 3 g de protena urinaria por da o ms.
El tipo exacto de protena de orina es de inters potencial. Esto puede ser probado por la electroforesis de la protena de
orina. La proteinuria que no incluye albmina puede apuntar a la proteinuria de desbordamiento que se produce en
paraproteinemias, como el mieloma mltiple .
Ha habido inters intermitente en establecer si la proteinuria es "selectiva" para la albmina (es decir,> 85% de albmina),
en oposicin a la no selectiva. En el caso de la proteinuria selectiva, puede estar producindose una prdida selectiva de
albmina a travs de la barrera glomerular, tal vez debido a cargas negativas reducidas en esa barrera, mientras que las
proteinuria no selectivas apuntan a una lesin glomerular ms sustancial y tal vez tambin predicen una menor respuesta al
tratamiento con prednisona .
Biopsia renal
Para el sndrome nefrtico infantil, una biopsia renal est indicada para lo siguiente:
 Sndrome nefrtico congnito
Nios mayores de 8 aos de edad
Resistencia a los esteroides
Frecuentes recadas o dependencia de esteroides
Manifestaciones nefrticas significativas
El sndrome nefrtico adulto de origen desconocido puede requerir una biopsia renal para el diagnstico. Llegar a un
diagnstico patolgico es importante porque la enfermedad de cambio mnimo, glomeruloesclerosis focal y nefropata
membranosa tienen diferentes opciones de tratamiento y pronsticos. Es importante diferenciar la enfermedad de cambio
mnimo que se presenta en los adultos de la glomeruloesclerosis focal, ya que la primera tiene una excelente respuesta a
los esteroides. Otra entidad llamada inmunoglobulina M (IgM) nefropata cae entre los dos y tiene una respuesta intermedia
a los esteroides.
Una biopsia renal no est indicada en adultos con sndrome nefrtico por una causa obvia. Por ejemplo, en un paciente con
diabetes de larga data y retinopata diabtica, es probable que el sndrome nefrtico sea secundario a la nefropata diabtica,
por lo que la biopsia renal puede ser innecesaria.Sin embargo, es importante no asumir la nefropata diabtica como el factor
causante del sndrome nefrtico en todas las personas diabticas.Una duracin de la diabetes de menos de 5 aos y la
ausencia de retinopata y neuropata son pistas para la enfermedad renal no diabtica.
Cabe sealar que en la experiencia clnica con biopsias renales, la causa de la proteinuria nefrtica es la enfermedad
glomerular, no la enfermedad tubular. Esto contradice la propuesta de que la funcin tubular determina la proteinuria. [ 3 ]
Estudios de laboratorio
Funcin del rin
Las pruebas de suero para la funcin renal son esenciales. La creatinina srica estar en el rango normal en el sndrome
nefrtico no complicado, como el que ocurre en la nefropata de cambio mnimo. En los nios, el nivel de creatinina srica
ser menor que en los adultos. El nivel normal de creatinina srica en adultos es de aproximadamente 1 mg / dL, mientras
que el de un nio de 5 aos ser de aproximadamente 0,5 mg / dL. Valores superiores a este en nios indican una funcin
renal reducida.
Albmina de suero
El nivel de albmina srica es clsicamente bajo en el sndrome nefrtico, estando por debajo de su rango normal de 3,5-
4,5 g / dL. En un estudio de un solo centro de pacientes que se sometieron a biopsia renal para proteinuria idioptica, Gupta
et al encontraron que la frecuencia de glomeruloesclerosis focal y segmentaria aument a tres cuartas partes de los casos
cuando los pacientes tenan niveles de albmina srica casi normales. [ 36 ]
Estudios serolgicos
En los adultos con sndrome nefrtico, las pruebas para la hepatitis B y C, el VIH, e incluso la sfilis pueden ser tiles. Pueden
ser tiles las pruebas de lupus, incluyendo anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anti-ADN bicatenario (anti-dsDNA)
y complemento. En el sndrome nefrtico tpico, la prueba de anticuerpos citoplasmticos antineutrfilos (ANCA) no est
indicada, ya que esta prueba se asocia con glomerulonefritis rpidamente progresiva , que presenta una imagen nefrtica en
lugar de una nefrotica tpica.
Las pruebas de infeccin estreptoccica previa, como la antiestreptolisina O, no suelen indicarse para el sndrome nefrtico,
ya que la glomerulonefritis postinfecciosa generalmente causa un sndrome nefrtico en lugar de nefrtico.
Receptor de la fosfolipasa A2
El receptor de la fosfolipasa A2 (PLA2R) es un receptor transmembrana de la superficie celular expresado en la superficie
de los podocitos. El 70% de los pacientes con nefropata membranosa idioptica tienen autoanticuerpos dirigidos contra la
PLA2R. [ 37 ] Los niveles de este anticuerpo tienen una fuerte correlacin con la actividad clnica de la enfermedad y por lo
tanto ayudan en el seguimiento de la actividad de la enfermedad y la eficacia del tratamiento. [ 38 ] La ausencia de estos
anticuerpos puede sugerir nefropata membranosa secundaria como la asociada con cnceres.
Durante el tratamiento, los niveles de los anticuerpos generalmente disminuyen antes de la remisin de la
proteinuria. Despus del tratamiento, aproximadamente la mitad de los pacientes que son PLA 2 R negativos permanecen
en remisin durante 5 aos, pero los que siguen siendo recada positiva de PLA 2 R en slo 2 aos. El uso de la prueba de
anticuerpos PLA 2 R ha cambiado el diagnstico y el tratamiento de la nefropata membranosa idioptica.
Hallazgos Histolgicos
Estos son particulares a las causas del sndrome nefrtico, tales como nefropata de cambio mnimo, nefropata membranosa
o nefropata diabtica, y se discuten en los artculos de referencia de Medscape sobre esas condiciones.
Ultrasonografa
La exploracin ultrasonogrfica muestra si un paciente tiene dos riones.Los individuos con un solo rin pueden ser
propensos a desarrollar glomerulosclerosis focal. Tener slo un rin es tambin una contraindicacin relativa a la biopsia
renal.
La ecografa tambin demuestra ecogenicidad renal. El aumento de la ecogenicidad renal es consistente con la fibrosis
intrarrenal (es decir, enfermedad crnica con funcin renal reducida).

Tratamiento y manejo del sndrome nefrtico

Actualizado: 24-dic-2016
Autor: Eric P Cohen, MD; Editor Jefe: Vecihi Batuman, MD, FASN ms ...

Consideraciones de enfoque
El tratamiento especfico del sndrome nefrtico depende de su causa.Estos son detallados en los artculos de Medscape
especficos para cada uno de estos trastornos. El tratamiento vara entre pacientes adultos y peditricos. La Enfermedad
Renal Mejorando los Resultados Mundiales (KDIGO) public pautas en 2012 que incluyen recomendaciones sobre el
tratamiento del sndrome nefrtico en adultos y nios. [ 39 ]
Un estudio que utiliza la base de datos Cochrane ha puesto en duda si el tratamiento con prednisona es beneficioso en la
nefropata de cambio mnimo de adultos. [ 40 ] Sin embargo, el tratamiento es necesario cuando el sndrome nefrtico causa
enfermedad como edema incmodo o coagulopata asociada.
Se ha reportado el papel de la anticoagulacin preventiva en el sndrome nefrtico, pero no hay pruebas de que sea
beneficioso.
La hiperlipidemia ocurre en el sndrome nefrtico, y puede ser controlada con agentes hipolipemiantes. Los estudios ms
antiguos han informado de una predisposicin a la aterosclerosis en pacientes con sndrome nefrtico, pero no hay datos
que demuestren que los frmacos hipolipemiantes mejoran los resultados en pacientes renales o en pacientes.
Tratamiento especfico
Nios
En la nefropata de cambio mnimo , se utilizan glucocorticosteroides como la prednisona. [ 41 ] Rituximab, un anticuerpo
contra las clulas B, ha demostrado ser un agente eficaz de ahorro de esteroides en nios con sndrome nefrtico idioptico
dependiente de esteroides. Sin embargo, los nios que dependen tanto de esteroides como de inhibidores de calcineurina
tienen menos probabilidades de lograr una remisin sin frmaco con rituximab. [ 42 ] Rituximab tambin se puede utilizar en
nios con enfermedad resistente a esteroides.
Los beneficios de rituximab para el sndrome nefrtico se mostraron en un estudio en 10 nios y 20 adultos con enfermedad
de cambio mnimo / glomerulonefritis proliferativa mesangial o glomeruloesclerosis segmentaria focal que haban sufrido dos
o ms recurrencias durante el ao anterior y estaban en la remisin inducida por esteroides para 1 mes o ms. Un ao
despus de recibir una o dos dosis de rituximab, todos los pacientes estaban en remisin: 18 haban sido totalmente
destetados de esteroides y 15 nunca haban recurrido. Adems, rituximab detuvo dficit de crecimiento asociado a la
enfermedad en los nios. [ 43 ]
Un estudio piloto de Bonanni y cols. Prob el nuevo anticuerpo monoclonal antiatumumab anti-CD20 totalmente humanizado
en cuatro nios con proteinuria persistente a pesar de un enfoque farmacolgico completo (incluido rituximab). Los dos
pacientes con funcin renal normal experimentaron una remisin de proteinuria transitoria en un paciente y persistente en
el otro, mientras que los dos con insuficiencia renal no respondieron. Este estudio utiliz un rgimen de dosis baja de dos
dosis de ofatumumab (300 + 700 mg / 1,73 m 2 2 semanas de diferencia); los autores sugieren probar si dosis ms altas de
ofatumumab pueden ser eficaces en pacientes con insuficiencia renal. [ 44 ]
En un estudio retrospectivo de 64 nios con sndrome nefrtico dependiente de esteroides y 18 nios con sndrome nefrtico
resistente a los esteroides, el tratamiento con ciclosporina A o ciclosporina A ms micofenolato mofetil result en remisin
en 14 de los 18 pacientes resistentes a esteroides (ocho con ciclosporina A y seis con tratamiento combinado). En el grupo
dependiente de esteroides, 15 pacientes (23%) no recibieron medicacin, la ciclosporina A fue eficaz en 31 de 38 pacientes
(82%) y el micofenolato mofetil fue efectivo en todos los pacientes en los que el tratamiento con ciclosporina A no tuvo
xito. [ 45 ]
Adultos
La nefropata de cambio mnimo en adultos debe responder a la prednisona.
En la nefritis por lupus, la prednisona con ciclofosfamida o micofenolato mofetilo debe inducir la remisin.
La amiloidosis secundaria con sndrome nefrtico debera mejorar con el tratamiento antiinflamatorio de la enfermedad
primaria.
En la nefropata membranosa , la administracin con bloqueo de la angiotensina pero sin inmunosupresin se puede utilizar
durante los primeros 6 meses en pacientes con bajo riesgo de progresin (es decir, aquellos con creatinina srica <1,5 mg
/ dl y menos de 4 g de proteinuria por da). Los pacientes con insuficiencia renal (nivel de creatinina srica> 1,5 mg / dl) o
aquellos con mayores cantidades de protena en la orina corren el riesgo de perder la funcin renal y deben recibir
tratamiento inmunosupresor. [ 46 ] Esto incluye regmenes que combinan prednisona con ciclofosfamida o clorambucil. El
micofenolato mofetil no es til en la nefropata membranosa. Rituximab es eficaz en la nefropata membranosa en adultos,
pero faltan ensayos controlados. [ 47 ]
Dieta y actividad
La dieta en pacientes con sndrome nefrtico debe proporcionar una ingesta calrica adecuada y una protena adecuada (1
g / kg / d). La protena diettica suplementaria no tiene valor probado. Una dieta sin sal aadida ayudar a limitar la
sobrecarga de lquidos. No es necesaria la restriccin de fluidos per se .
No hay restricciones de actividad para los pacientes con sndrome nefrtico. La actividad continua, en lugar de reposar en
cama, reducir el riesgo de cogulos de sangre.
Sndrome Nefrtico Agudo en la Infancia
Con una buena educacin de los padres y del paciente y una estrecha atencin ambulatoria, la hospitalizacin no suele ser
necesaria. La hospitalizacin debe ser considerada si cualquiera de los siguientes estn presentes:
Edema generalizado lo suficientemente grave como para causar estrs respiratorio
Edema escrotal o labial tensa
Complicaciones como sepsis bacteriana, peritonitis, neumona o tromboembolismo
Fracaso para prosperar
Incertidumbre con respecto al cumplimiento del tratamiento por el paciente o la familia
Se necesitan diurticos. La furosemida (1 mg / kg / d) y la espironolactona (2 mg / kg / d) ayudarn cuando la retencin de
lquido sea severa, siempre que no haya signos de insuficiencia renal o de contraccin del volumen.
El logro de una diuresis satisfactoria es difcil cuando el nivel de albmina srica del paciente es inferior a 1,5 g / dl. La
albmina en una dosis de 1 g / kg puede administrarse por va intravenosa (IV), seguida por la furosemida IV. El uso de este
enfoque se basa en la premisa de que elevar el nivel de albmina srica 'extraer' lquido del espacio extravascular al
intravascular.La albmina tambin puede aumentar la administracin de diurticos al rin manteniendo urosemida dentro
del espacio vascular, disminuyendo su catabolismo y facilitando su secrecin en el lumen tubular.
Pueden producirse complicaciones del uso de la albmina IV, incluido el edema pulmonar.
Algunas pruebas sugieren que la administracin de albmina puede retrasar la respuesta a los esteroides e incluso puede
inducir recadas ms frecuentes, probablemente causando dao epitelial glomerular severo. La eliminacin de lquidos y la
prdida de peso permanecen transitorios a menos que la proteinuria remita.
Para prevenir la infeccin, se puede prescribir penicilina oral a nios con edema grave. La paracentesis abdominal se debe
realizar si el paciente desarrolla signos de peritonitis, y cualquier infeccin bacteriana debe ser tratada con prontitud. Un
paciente no inmune con varicela debe recibir terapia con inmunoglobulina si se expone a varicela, y se debe administrar
aciclovir si el paciente desarrolla varicela.
Dependiendo de la causa del sndrome nefrtico, un paciente puede necesitar una consulta especializada. Por ejemplo, un
individuo con nefritis lpica se beneficiar de la consulta reumatolgica.
Sndrome nefrtico agudo en adultos
Los principios para el manejo de adultos con sndrome nefrtico agudo son similares a los de los nios. Se necesitarn
diurticos; furosemida, espironolactona e incluso metolazona. El agotamiento de volumen puede ocurrir con el uso de
diurticos, que debe ser monitoreado por la evaluacin de los sntomas, peso, pulso y presin arterial.
La anticoagulacin ha sido recomendada para su uso en la prevencin de complicaciones tromboemblicas, pero su uso en
la prevencin primaria no est probado.
Pueden usarse agentes hipolipidmicos, pero si el sndrome nefrtico no puede ser controlado, el paciente tendr
hiperlipidemia persistente.
En el sndrome nefrtico secundario, como el asociado con la nefropata diabtica, los inhibidores de la enzima convertidora
de la angiotensina (ECA) y / o los bloqueadores de los receptores de la angiotensina II son ampliamente utilizados. Estos
pueden reducir la proteinuria mediante la reduccin de la presin arterial sistmica, mediante la reduccin de la presin
intraglomerular, y tambin por la accin directa sobre podocytes.
Vigilancia a Largo Plazo
El uso continuo y el ajuste de los diurticos y antagonistas de la angiotensina se realizan de acuerdo con la cantidad de
edema y proteinuria que tiene un paciente.
La atencin de seguimiento en pacientes con sndrome nefrtico tambin incluye inmunizaciones y monitorizacin de la
toxicidad de los corticosteroides.
Las vacunas de rutina se deben retrasar hasta que el paciente est libre de recadas y haya estado sin inmunosupresin
durante 3 meses. [ 48 ] Se recomiendan las vacunas contra el neumococo y la influenza, pero no se utilizan habitualmente,
ya que no se ha establecido su eficacia. [ 49 , 50 ] Losnios que han recibido tratamiento inmunosupresor en los 3 meses
anteriores y no son inmunes a la varicela deben recibir inmunoglobulina de zoster si estn expuestos a la varicela o herpes
zoster. Estos pacientes tambin deben recibir aciclovir si desarrollan varicela. [ 51 ]
El monitoreo de la toxicidad de esteroides cada 3 meses en la clnica ambulatoria detectar efectos adversos tales como
disminucin del crecimiento. El suplemento de calcio y vitamina D puede atenuar la prdida sea. Un chequeo anual
detectar cataratas. [ 52 ]
Dieta
Una dieta baja en sal limitar la retencin de lquidos y edema que se produce en el sndrome nefrtico. Una recoleccin de
orina de 24 horas es til para cuantificar la ingesta diettica de sodio. Ms de 88 mEq / da en la orina de 24 horas sugiere
un alto consumo de sal. La ayuda de un dietista ser til para reducir la ingesta diaria de sodio a 2 g (88 mEq) / da o menos.
Sndrome Nefrtico
Actualizado: 24-dic-2016
Autor: Eric P Cohen, MD; Editor Jefe: Vecihi Batuman, MD, FASN ms ...

Resumen de Medicamentos
Los corticosteroides (prednisona), ciclofosfamida y ciclosporina se utilizan para inducir la remisin en el sndrome
nefrtico. Los diurticos se utilizan para reducir el edema. Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (ECA)
y los bloqueadores de los receptores de la angiotensina II pueden reducir la proteinuria.
El tratamiento debe ser dictado por el tipo de patologa renal que causa el sndrome nefrtico.
La enfermedad de cambio mnimo tiene una excelente respuesta a los corticosteroides, mientras que en la
glomerulosclerosis focal, slo el 20% de los pacientes responden bien a los corticosteroides. La biopsia renal es muy til
para diferenciar la enfermedad de cambio mnimo y sus variantes como la nefropata por IgM y la nefropata C1q. Hay muy
pocos ensayos aleatorios disponibles para guiar el tratamiento para la enfermedad de cambio mnimo en adultos. Prednisona
en cursos cortos de 12-20 semanas de duracin sigue siendo el pilar del tratamiento para los pacientes con enfermedad de
cambio mnimo.
Los medicamentos inmunosupresores distintos de los esteroides suelen reservarse para los pacientes resistentes a los
esteroides con edema persistente o para los pacientes dependientes de esteroides con efectos adversos significativos
relacionados con los esteroides.
La ciclofosfamida puede beneficiar a los pacientes con sndrome nefrtico con recurrencia recurrente de esteroides. Las
complicaciones asociadas incluyen supresin de la mdula sea, prdida del cabello, recuento de espermatozoides
reducido, cistitis hemorrgica, malignidad e infertilidad.
La ciclosporina est indicada cuando ocurren recadas despus del tratamiento con ciclofosfamida. La ciclosporina puede
ser preferible en un varn puberal que est en riesgo de desarrollar azoospermia inducida por ciclofosfamida. La ciclosporina
es una terapia de mantenimiento altamente eficaz para los pacientes con sndrome nefrtico sensible a los esteroides que
son capaces de detener los esteroides o tomar dosis ms bajas, pero algunas pruebas sugieren que aunque la remisin se
mantiene mientras la ciclosporina se administra, las recadas son frecuentes cuando se suspende el tratamiento.
La ciclosporina puede ser nefrotxica y puede causar hirsutismo, hipertensin e hipertrofia gingival.
Para la glomeruloesclerosis focal, prednisona, ciclosporina y ciclofosfamida se han utilizado en el tratamiento. Los
corticosteroides deben ser el agente de primera lnea, con ciclofosfamida o ciclosporina como refuerzo de los casos
resistentes a los esteroides. Micofenolato y rituximab tambin se han utilizado en el tratamiento de la glomerulosclerosis
focal. Sin embargo, los datos sobre el uso de estos dos ltimos agentes no son convincentes.
Para la nefropata membranosa idioptica, la prednisona junto con el clorambucilo o ciclofosfamida sigue siendo importante
para el tratamiento.Otros agentes que se han utilizado incluyen ciclosporina, corticotropina sinttica y rituximab.
Una revisin Cochrane del tratamiento inmunosupresor para la nefropata membranosa idioptica en adultos con sndrome
nefrtico concluy que el tratamiento combinado con un agente alquilante y un corticosteroide tiene beneficios a corto y
largo plazo y que la ciclofosfamida es un agente alquilante ms seguro que el clorambucil. En la Gua de Prctica Clnica
KDIGO 2012 se recomienda un ciclo de ciclos mensuales alternos de corticosteroides y ciclofosfamida de 6 meses como
terapia inicial para la nefropata membranosa idioptica adulta con sndrome nefrtico, pero los beneficios de este rgimen
no estn respaldados por evidencia de alta calidad. [ 39 ] Se recomiendan ciclosporina o tacrolimus como alternativas. [53 ]
Rituximab ha sido eficaz en algunos casos de sndrome nefrtico que recaen despus del tratamiento con prednisona o en
casos resistentes al tratamiento con prednisona. [ 54 ] Este frmaco es un anticuerpo quimrico murino / humano contra el
antgeno CD20 de las clulas B.Presumiblemente, ejerce su beneficio suprimiendo la produccin de anticuerpos. Su efecto
adverso para causar inmunosupresin no puede ser ignorado.
La formulacin natural de gel de corticotropina altamente purificada (inyeccin de corticotropina en repositorio) es tambin
una opcin de tratamiento potencial para el sndrome nefrtico resistente a esteroides y ha mostrado algunos resultados en
la reduccin de la proteinuria. Sin embargo, los datos reportados se basan nicamente en estudios retrospectivos y
observacionales, y por lo tanto, esta terapia debe ser probada an ms en ensayos controlados. [ 55 , 56 ] El mecanismo por
el cual este frmaco disminuye la proteinuria no est claro. Se presume que tiene una accin anti-inflamatoria. Su perfil de
efectos adversos es similar a los esteroides, pero la desventaja ms llamativa es su costo.
Corticosteroides
Resumen de la clase
Los corticosteroides tienen propiedades anti-inflamatorias y modifican la respuesta inmune del cuerpo a diversos estmulos.
Prednisona
Ver la informacin completa sobre los medicamentos
Prednisone es un inmunosupresor utilizado en el tratamiento de trastornos autoinmunes. Este agente puede disminuir la
inflamacin al invertir el aumento de la permeabilidad capilar y suprimir la actividad de los neutrfilos polimorfonucleares
(PMN). Se puede administrar como una dosis nica por la maana o como dosis divididas; una vez al da la dosificacin es
igualmente eficaz y mejora considerablemente el cumplimiento.
Inmunomoduladores
Resumen de la clase
Estos agentes regulan los pasos clave del sistema inmunolgico.
Ciclofosfamida
Ver la informacin completa sobre los medicamentos
La ciclofosfamida es un polipptido cclico que suprime cierta actividad inmune humoral. Est qumicamente relacionado
con las mostazas de nitrgeno. En el hgado, este agente es biotransformado por el sistema citocromo P-450 a su metabolito
activo, la 4-hidroxiciclofosfamida, que alquila los sitios diana en clulas susceptibles en una reaccin de tipo "todo o
nada". Como agente alquilante, el mecanismo de accin de los metabolitos activos puede implicar la reticulacin del ADN,
que interfiere con el crecimiento de clulas normales y neoplsicas.
Se cree que el mecanismo de accin de la ciclofosfamida en las enfermedades autoinmunes implica inmunosupresin debido
a la destruccin de las clulas inmunes a travs de la reticulacin del ADN.
En altas dosis, la ciclofosfamida afecta a las clulas B al inhibir la expansin clonal y la supresin de la produccin de
inmunoglobulinas. Con el tratamiento a largo plazo a dosis bajas, afecta las funciones de las clulas T.
La ciclofosfamida se ha utilizado con xito en condiciones que requieren inmunosupresin. Es eficaz para la recurrencia
frecuente de sndrome nefrtico sensible a los esteroides.
Ciclosporina (Sandimmune, Neoral, Gengraf)
Ver la informacin completa sobre los medicamentos
La ciclosporina es un polipptido cclico que suprime las reacciones inmunitarias mediadas por clulas. El tacrolimus
(Prograf) tiene un efecto similar. [ 52 , 53 ]
Para nios y adultos, la dosis base en el peso corporal ideal
Rituximab (Rituxan)
Ver la informacin completa sobre los medicamentos
Rituximab es un anticuerpo monoclonal murino humanizado quimrico contra el antgeno CD20 que se encuentra en la
superficie de los linfocitos.
Inmunosupresores
Micofenolato (CellCept, Myfortic)
Ver la informacin completa sobre los medicamentos
El micofenolato inhibe la inosina monofosfato deshidrogenasa y suprime la sntesis de purina de novo por los linfocitos,
inhibiendo as su proliferacin.Inhibe la produccin de anticuerpos.
Diurticos
Resumen de la clase
Estos agentes se utilizan para el tratamiento sintomtico del edema.
Furosemida (Lasix)
Ver la informacin completa sobre los medicamentos
La furosemida aumenta la produccin de orina al inhibir el transporte de sodio en el bucle ascendente de Henle. La dosis
debe ser individualizada.Dependiendo de la respuesta, administrar a incrementos de 20-40 mg, no antes de 6-8 h despus
de la dosis anterior, hasta que se produce la diuresis deseada.
Espironolactona (Aldactona)
Ver la informacin completa sobre los medicamentos
La espironolactona se utiliza para el tratamiento del edema resultante de la excrecin excesiva de aldosterona. Compite con
la aldosterona por los sitios receptores en el nefrn distal, aumentando as la excrecin de sodio.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
Resumen de la clase
Los inhibidores de la ECA bloquean la conversin de la angiotensina I en angiotensina II y previenen la secrecin de
aldosterona de la corteza suprarrenal.
Captopril
 Ver la informacin completa sobre los medicamentos
Captopril inhibe la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), que embota la conversin de la angiotensina I en
angiotensina II, dando como resultado menos vasoconstriccin y menor secrecin de aldosterona.
Enalapril (Vasotec)
Ver la informacin completa sobre los medicamentos
Enalapril inhibe la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), que atena la conversin de la angiotensina I a la
angiotensina II, dando como resultado menos vasoconstriccin y menor secrecin de aldosterona.
Lisinopril (Prinivil, Zestril)
Ver la informacin completa sobre los medicamentos
Lisinopril inhibe la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), que bloquea la conversin de la angiotensina I a la
angiotensina II, dando como resultado menos vasoconstriccin y menor secrecin de aldosterona.
Antagonistas del receptor de la angiotensina II
Resumen de la clase
Los ARB antagonizan la accin de la angiotensina II en el receptor tipo 1, reduciendo la presin arterial sistmica y atenuando
el efecto intrarrenal de la angiotensina II. Si los inhibidores de la ECA causan tos, los ARB pueden ser sustituidos.
Valsartn (Diovan)
Ver la informacin completa sobre los medicamentos
Valsartn antagoniza directamente los receptores de angiotensina II de tipo 1. Desplaza la angiotensina II del receptor AT1
y puede disminuir la presin sangunea antagonizando la vasoconstriccin inducida por AT1, la liberacin de aldosterona, la
liberacin de catecolaminas, la liberacin de arginina vasopresina, la ingesta de agua y las respuestas hipertrficas. No
afecta a la bradiquinina y es menos probable que se asocie con tos y angioedema. Valsartan es til en pacientes que no
pueden tolerar los inhibidores de la ECA.
Losartn (Cozaar)
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Losartan antagoniza directamente los receptores de angiotensina II de tipo 1. Desplaza la angiotensina II del receptor AT1
y puede disminuir la presin sangunea antagonizando la vasoconstriccin inducida por AT1, la liberacin de aldosterona, la
liberacin de catecolaminas, la liberacin de arginina vasopresina, la ingesta de agua y las respuestas hipertrficas. No
afecta a la bradiquinina y es menos probable que se asocie con tos y angioedema. Valsartan es til en pacientes que no
pueden tolerar los inhibidores de la ECA.
Hormona Adrenocorticotrpica (ACTH) Analgica
Resumen de la clase
Considere el uso de corticotropina para inducir diuresis o una remisin de proteinuria.
Corticotropina (HP Acthar Gel)
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HP Acthar Gel es una corticotropina sinttica que estimula la produccin de corticotropina. Puede inducir la remisin de la
proteinuria en el sndrome nefrtico.