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Manual de Ciruga

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Dr. Joaqun Ramrez Sneberger
Autor, editor general y coordinador general
Ciruga General
Universidad de Los Andes

Dra. Krystel Werner Feris


Autora, coordinadora y editora de ilustraciones
Ciruga General
Universidad de Los Andes

Dr. Felipe Court Acevedo


Editor de contenido
Ciruga Digestiva
Ciruga General Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Jefe Departamento de Ciruga Universidad de Los Andes
Docente de Ciruga Universidad de Los Andes

Dr. Rolando Seplveda Dellepiane


Editor de contenido
Ciruga Digestiva
Ciruga General Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Jefe Departamento de Ciruga Hospital Militar de Santiago
Jefe Programa de Ciruga Universidad de Los Andes

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Manual de Ciruga

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Manual de Ciruga
Universidad de los Andes, 2016, Santiago de Chile.

Autores Dr. Fernando Muoz Flores


Dr. Joaqun Ramrez Sneberger Dra. Macarena Fernndez Albornoz
Dra. Krystel Werner Feris
Dr. Jorge Gajardo Jofr Correccin de estilo
Dr. Diego Rodrguez Verdugo Nieves Plaza Palma
Dr. Mathias Brain Snchez
Dr. Juan Pablo Quinteros Pomar Diseo Editorial
Dr. Manuel Calcagno Ler Ivette Vergara dAlenon
Dr. Bruno Villalobos Coz Catalina Oyarzn Pavez
Dr. Pablo Arellano Graell
Dr. Raimundo Vergara Goldveig
Dr. Andrs Stevenson Silva
Dr. Diego Marn Garay
Dr. Andrs Seplveda Nakamura

Coautores
Nicols Besser Pimentel
Mara Jose Arteaga Valencia
Valeria Bawarshi Yanine Agradecimientos
Carla Morelli Lobos
Mara Francisca Wuth Izquierdo Dr. Marcelo Castro Salas, jefe del departamento de Diagnstico
Macarena Jofr Arellano por Imgenes del Hospital Militar de Santiago, por proporcionar las
Carolina Hernndez lamos imgenes de radiologa.
Mara del Pilar Diaz Corvilln
Marie Dominique Hierard Fernndez Dra. Monserrat Fontbona, jefe del departamento de Ciruga Plstica
Constanza Bachelet Ramos del Hospital Militar de Santiago, por proporcionar las imgenes de
Javiera Ready Dallago los captulos de ciruga plstica
Diego Paredes Jalil
Diego Montoya Moya
Mara Jos Pizarro Aranda

Ilustradores
Krystel Werner Feris
Jos Manuel Ziga Garca
Constanza Menndez Olave
Marie Dominique Hierard Fernndez
Gabriela del Pilar Echeverra Bauer
Camila Corcione Correa
Javiera Ready Dallago

Editores de captulo
Dr. Felipe Court Acevedo
Dr. Rolando Seplveda Dellepiane
Dr. Fabio Valds Gutirrez
Dr. Jaime Gonzlez Fuentealba
Dr. Nicols Devaud Jaureguiberry
Dra. Montserrat Fontbona Torres
Dr. Pablo Mena Selln
Dr. Roberto Humeres Apra
Dr. Marcial Peralta Mora
Dr. Felipe Fuenzalida Schwerter
Dr. Ignacio Gonzlez Muoz
Dra. Paulina Balbontn Meneses
Dr. Juan Javier Gonzlez Moscoso
Dra. Andrea Matamala Valenzuela
Dr. Jos Miguel Ziga Avendao
Dr. Jos Gellona Vial
Dr. Joaqun Irarrzaval Espinosa
Dr. Matas Ubilla Silva
Dr. Eitan Schwartz Yuhaniak

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Prlogo
La enfermedad acompaa al hombre desde que este existe, limitando las posibilidades de
desarrollo de la persona, pudindole provocar incluso la muerte. Por ello, la salud como bien
es una aspiracin primordial del ser humano. En este mbito, la medicina a lo largo de la
historia ha intentado, con mayor o menor xito, devolver al paciente la salud perdida. En la
actualidad, podramos decir que vivimos una etapa del conocimiento y del accionar mdico
exitosa, pero tambin exitista, haciendo pensar a muchos que la medicina todo lo puede; sin
embargo, quienes ejercemos la profesin mdica comprendimos, ya desde alumnos y con
cierta desilusin, que esto no es as, ya que tenemos todava por delante un largo camino
que recorrer de la mano del progreso del conocimiento.

La ciruga, como rama de la medicina, se inicia bastante temprano y es as que se conocen


trepanaciones efectuadas ya en la prehistoria. No obstante, avanza penosamente por
muchos siglos antes de convertirse en una especialidad mdica segura y eficaz. Para
ello fue necesario tener un conocimiento anatmico completo, un control eficiente de las
hemorragias, el dominio de las transfusiones, el descubrimiento de la anestesia y el control
de las infecciones. A partir de ese momento, el desarrollo fue rpido y hoy nos asombramos
con la ciruga mnimamente invasiva, laparoscpica, endovascular y robtica.

Este compendio de ciruga representa el estado actual del conocimiento y manejo de las
patologas de resolucin quirrgica que debe conocer un alumno de pregrado. Es el producto
del trabajo mancomunado de alumnos, residentes y profesores del Departamento de Ciruga
de la Universidad de los Andes y del Hospital Militar de Santiago. Este origen hace que sea
de fcil lectura y comprensin para los alumnos, pues en gran parte est escrito por pares.

En este contexto, considero de gran mrito este trabajo, ya que refleja el grado de madurez
docente alcanzado por los integrantes del Departamento de Ciruga y su deseo de servir a
los alumnos del presente y del futuro. Constituye, adems, un proceso docente interesante,
significativo y funcional.

Prof. Dr. Rogelio Altuzarra Hernez


Decano
Facultad de Medicina
Universidad de los Andes

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ndice
Generalidades 13
1.1 Hidratacin Parenteral 15
1.2 Nutricin y Regmenes 23
1.3 Cicatrizacin 29
1.4 Heridas 37
1.5 Curacin de Heridas y Apsitos 43
1.6 Suturas 47
1.7 Abordajes Quirrgicos 59
1.8 Drenajes Quirrgicos 71
1.9 Ostomas 75
1.10 Fiebre en el Posoperatorio 85
Ciruga de Trax 91
2.1 Anatoma Aparato Respiratorio 93
2.2 Ndulo Pulmonar Solitario 98
2.3 Sndrome de Ocupacin Pleural 103
2.4 Cncer Pulmonar 115
Ciruga de Esfago 125
3.1 Anatoma del Esfago 127
3.2 Divertculos Esofgicos 131
3.3 Trastornos motores del Esfago 137
3.4 Enfermedad por reflujo Gastroesofgico 141
3.5 Perforacin Esofgica 147
3.6 Cncer de Esfago 149
Ciruga Gstrica 163
4.1 Anatoma Gstrica 165
4.2 GIST 175
4.3 Cncer Gstrico 177
4.4 Ciruga Baritrica 191
4.5 Hemorragia Digestiva alta no variceal 197

Patologa Quirrgica del Intestino Delgado 207


5.1 Anatoma del Intestino Delgado 209
5.2 Divertculo de Meckel 213
5.3 Tumores de Intestino Delgado 219
5.4 Obstruccin Intestinal 227

9
ndice
Ciruga Hepatobiliar 237
6.1 Anatoma Normal de la Va biliar y Vescula biliar 239
6.2 Patologa Biliar Benigna 249
6.3 Cncer de Vescula Biliar 277
6.4 Colangiocarcinoma 285
6.5 Ndulo Heptico 295
6.6 Carcinoma Hepatocelular 307
6.7 Pancreatitis Aguda 319
6.8 Tumor Periampular 333
Coloproctologa 341
7.1 Anatoma Intestino Grueso 343
7.2 Apendicitis Aguda 351
7.3 Hemorragia Digestiva Baja 359
7.4 Enfermedad Diverticular 365
7.5 Patologa Anorectal Benigna 373
7.6 Cncer Colorectal 385
Hernias 401
8.1 Hernias de la Pared Abdominal 403

Ciruga Vascular 417


9.1 Enfermedad Cerebrovascular 419
9.2 Patologa Artica 425
9.3 Isquemia Mesentrica 439

10
9.4 Enfermedad Arterial Oclusiva de 445
Extremidades Inferiores
9.5 Pi Diabtico 453
9.6 Patologa Venosa 457
9.7 Trombosis Venosa Profunda 463
y Enfermedad Tromboemblica

Ciruga Plstica 471


10.1 Quemaduras 473
10.2 Ulceras por Presin 483
10.3 Injertos y Colgajos 491

11
Generalidades

13
1.1 Hidratacin parenteral
Stevenson A, Bawarshi V, Court F.

Homeostasis de lquidos corporales

Para un manejo adecuado del balance hidroelectroltico es El agua se distribuye en dos grandes compartimentos:
necesario comprender la homeostasis del organismo. Esta intracelular y extracelular. En el siguiente esquema se
corresponde a la mantencin de volumen y composicin muestra su distribucin en relacin al peso corporal (PC) y
relativamente constante en los distintos compartimentos sus principales electrolitos.
corporales.
La principal diferencia entre el lquido intravascular (plasma)
El agua es un componente esencial para los seres humanos, y el intersticial es que el contenido de protenas es levemente
corresponde al 50 a 60% de su peso total. El tejido muscular mayor en el plasma determinado por la baja permeabilidad
y los rganos slidos tienen ms agua que el tejido seo y de los capilares a las protenas.
adiposo. Por este motivo el porcentaje de agua vara segn
la edad, el sexo y la cantidad de grasa corporal de cada El movimiento del agua de un compartimiento a otro est
persona. En un recin nacido aproximadamente el 80% determinado por la osmosis. La concentracin de solutos en
de su peso es agua y va disminuyendo con la edad. En los los distintos compartimentos permite el paso del agua de uno
hombres se estima que en promedio corresponde a un 60% a otro con el fin de igualar las concentraciones osmticas.
y en las mujeres 50%, diferencia que se debe principalmente La osmolaridad depende de las concentraciones de sodio,
al mayor porcentaje que tienen las mujeres de tejido adiposo glucosa y urea principalmente, y se puede obtener su valor
y menor masa muscular.1 de la siguiente manera:

Osmolaridad srica: 2 [Na+] + [glucosa] / 18 + BUN / 2.8

Intersticial 15% PC
Extracelular 20% PC
Cationes: Na+
Intravascular 5% PC
Agua Total
60% del PC
Intracelular 40% PC
Cationes: K+ y Mg+
Aniones: PO4-3 y protenas

Tabla 1: distribucin de agua corporal y electrolitos

1 F. Charles Brunicardi, Seymour I. Schwartz. Principios de


ciruga, volumen 1. 8va edicin. Mxico: McGraw-Hill
Interamericana, 2006

15
Las concentraciones normales de los principales electrolitos
en el plasma son:

Electrolito Concentracin

Na+ 135-145 mEq/L

K+ 3,5-4,5 mEq/L

Ca +2 4,25-5,25 mEq/L

Cl- 95-106 mEq/L

HCO3- 27 mEq/L

Tabla 2: Concentracin plasmtica de los electrolitos.

La concentracin de agua en nuestro organismo depende


del equilibrio entre los ingresos y las prdidas. El 75% de
los ingresos es por ingesta de agua y el porcentaje restante
se obtiene de alimentos slidos, sumando entre ambos en
un adulto normal aproximadamente 2 L. Las prdidas diarias
ocurren alrededor de 1 L a travs de la orina, 250 ml en las
heces y 600 ml como prdidas insensibles que corresponden
a la piel y los pulmones. Estas pueden variar de acuerdo
con la condicin clnica del paciente, aumentando en caso
de fiebre, hiperventilacin, quemaduras, taquicardia y/o tras
situaciones donde exista un aumento del metabolismo.

Tipos de Fluidos

La administracin de fluidos es un pilar fundamental en Permiten expandir el volumen intravascular, mantener el


pacientes quirrgicos, ya que previo o con posterioridad al equilibrio hidroelectroltico y aportar caloras si contiene
acto quirrgico debe permanecer un perodo variable en glucosa. Son bien tolerados, de bajo costo y de gran
rgimen cero, es decir, sin ingesta oral. El mdico tratante disponibilidad. Segn la concentracin de electrolitos pueden
deber encargarse del aporte de volumen, electrolitos y ser hipotnicos, isotnicos o hipertnicos respecto al plasma.
caloras necesarias durante este tiempo.
Los cristaloides nos permiten corregir las prdidas de fluidos
En la prctica clnica se utilizan 3 tipos de fluidos: cristaloides, corporales, reponiendo agua, electrolitos y el estado cido-
coloides y derivados sanguneos. Para su uso adecuado es base. Para esto es muy importante conocer cmo se comportan
necesario conocer las propiedades y composiciones de cada estas soluciones una vez administradas.
uno de ellos.
Los cristaloides, tambin llamados soluciones bsicas, Las soluciones isotnicas ms utilizadas son el suero fisiolgico
contienen solamente agua, electrolitos y glucosa en distintas 0,9% y el Ringer lactato. Se debe administrar un volumen de
proporciones. Pueden difundir por la membrana capilar. 4 veces el dficit de volumen intravascular. Se distribuyen

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En la tabla 2 se observa la composicin electroltica y la
osmolaridad de los principales fluidos cristaloides de uso
clnico.

Composicin de soluciones cristaloides (mEq/L)

Solucin Na+ Cl- K+ Ca+2 Lactato pH Tonicidad Osmolaridad


(mOsm/L)

S. Glucosada 5% 0 0 0 0 0 5,0 Hipotnico 253

S. Salina 0,9% 154 154 0 0 0 5,7 Isotnico 308

Ringer Lactato 129 111 5,4 1,8 28 6,7 Isotnico 273

Tabla 3: Lquidos y electrlitos: equilibrio y distribucin.

rpidamente en el LEC (intravascular e intersticio), y luego Si es una persona joven, previamente sana, ser capaz de
de una 1 hora de administracin solo un 20% permanece en manejar sin problemas 1 L de esta solucin administrada
el intravascular. Los principales efectos adversos son edema, rpidamente al intravascular, pero si se trata de una
acidosis hiperclormica y edema pulmonar. Las soluciones persona de edad avanzada con alguna comorbilidad, como
que contienen glucosa, si bien en su formulacin pueden insuficiencia cardaca, insuficiencia renal o dao heptico
aparecer como isotnicas, se comportan como hipotnicas, crnico, hay que tener mucho cuidado, se debe saber que
la glucosa se consume muy rpidamente quedando luego el suero fisiolgico aporta en forma inmediata 9 g de sodio,
como agua libre, de tal forma que no son una buena solucin produciendo edema pulmonar, ascitis o edema tisular, segn
para manejo de prdidas de volumen. sea el caso, complicando el proceso de reanimacin. La
mejor forma de evaluar la cantidad de lquido necesario de
Existen situaciones en que debemos realizar aportes de administrar es monitorizando la diuresis. Cuando el paciente
volumen parenteral que son muy distintos unos de otros, comienza a orinar se ha logrado una adecuada perfusin
debiendo elegir adecuadamente la solucin por usar. Por tisular. En ambos pacientes ser necesario contar con niveles
ejemplo, un paciente sano que ingresa en ayunas a una plasmticos de electrolitos y de funcin renal.
ciruga electiva, como una colecistectoma, es muy distinto a
un paciente que debe ser sometido a una ciruga de urgencia Dentro de las situaciones de necesidad de administracin
por una obstruccin intestinal. En el primero, la situacin es de soluciones parenterales est el posoperatorio, en este
de estabilidad hemodinmica, cido-base y electroltica, de caso ser necesario discriminar nuevamente. Basndonos
tal forma que el anestesista generalmente elige una solucin en el ejemplo anterior, el paciente operado de la vescula
lo ms completa y parecida al plasma, tendr un posoperatorio muy distinto al otro paciente. Su
perodo de ayuna habitualmente no es mayor a 6 u 8 horas,
Ringer Lactato, para mantenerlo durante la anestesia y pudiendo durante este corto tiempo dejarlo con un suero
ciruga. En cambio, en una obstruccin intestinal existen glucosalino, aportando agua y sodio, necesario para mantener
vmitos y un tercer espacio dentro del lumen intestinal donde la volemia (80 ml/hora en adulto) y glucosa para romper
hay atrapamiento de una cantidad desconocida de agua y el ayuno evitando la acidosis propia de esta condicin. Al
electrolitos que pueden haber provocado un desbalance cido- contrario, el paciente de la obstruccin intestinal va a tener
base, alteracin electroltica e hipovolemia que ser necesario un perodo de ayunas prolongado, el leo posoperatorio
corregir previo a la intervencin. En este caso es aconsejable habitualmente es ms largo, esto nos obliga a calcular un
iniciar la reposicin de fluidos con suero fisiolgico en bolos aporte para las prximas 24 horas. En este caso hay que
de infusin endovenosa rpida de 250 o 500 ml, segn sea considerar el volumen por administrar y los electrolitos de
el tipo de paciente. acuerdo con las prdidas ordinarias diarias de los pacientes.

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Esto equivale a un volumen diario de entre 2 y 2,5 L de agua
en un adulto (25-30 ml/kg/da), lo que corresponde a las
prdidas de orina, heces e insensibles. Las prdidas de sodio
(8g/da) y potasio (4g/da). Junto con lo anterior es necesario
el aporte de glucosa, por esto la solucin recomendada en
este caso es el suero glucosado al 5%. De manera que la
indicacin de hidratacin debiera ser la siguiente:

1. Rgimen cero.
2. SG5% 80 ml/hora, agregar 4 g de NaCl y 2 g de K Cl cada 1 L de solucin.

Lo ms importante ocurre en la indicacin del da siguiente de este paciente, ya que es muy posible que existan prdidas
extraordinarias, es decir, prdida de volmenes que habitualmente no ocurren, como volumen de salida por la SNG, drenajes,
vmitos, etc. Para hacer una buena estimacin del volumen por indicar, es necesario realizar un balance hdrico estricto:

Lquidos administrados Lquidos perdidos

- Suero glucosado 5% - Diuresis


- Otros sueros - Deposiciones
- Agua de medicamentos - SNG
- Otros - Drenajes
- Ostomas
- Vmitos
- Otros

Tabla 4: Balance hdrico.

La suma entre lo administrado y las prdidas debieran quedar como nutricin. Esta condicin no se debe mantener por
en equilibrio, de no ser as, se debe consignar como un balance ms de 5 das, ya que atenta contra la buena evolucin al
hdrico positivo o negativo y anotar el valor en cc. En el caso provocar un catabolismo de las protenas musculares del
anterior es muy importante considerar el volumen de la diuresis paciente como fuente calrica, haciendo necesario pasar a
del paciente para saber si es necesario incrementar el aporte una nutricin parenteral central.
de volumen. Cuando existe un bajo volumen de orina en 24
horas (oliguria), es decir, menos de 30/ml hora en un paciente Si con anterioridad sabemos que el perodo de rgimen cero
adulto, es necesario aportar un volumen extra. ser mayor a este tiempo (por ejemplo, una Gastrectoma total o
Pancreatoduodenectoma), se debe planificar con anticipacin
Para lo anterior, se mantiene el volumen de SG5% en 80ml/ un apoyo nutricional parenteral para el posoperatorio inmediato,
hora y el volumen faltante se agrega en solucin electroltica sin esperar que se cumplan los 5 das con nutricin insuficiente.
como Ringer lactato o suero fisiolgico, segn el resultado
de los electrolitos plasmticos del mismo da, teniendo en Hay tambin situaciones distintas a las anteriores, como es el
consideracin el aporte de sodio y potasio de cada solucin caso de un paciente politraumatizado grave en un accidente.
y las necesidades del paciente. Es importante considerar que Este individuo, habitualmente con una volemia normal hasta el
el suero glucosado al 5% aporta solo 5 g de glucosa en 100 momento del trauma, sufre en forma brusca prdida de sangre
ml, de forma que los 2 L/ da que estamos administrando al y su manejo es totalmente distinto. Primero corresponde la
paciente son 100 g de glucosa y corresponden a 400 caloras/ administracin rpida de volumen endovenoso sobre la base
da aproximadamente, siendo absolutamente insuficiente de cristaloides, de preferencia suero fisiolgico o Ringer lactato

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indistintamente, dependiendo de la cantidad, velocidad y
edad del paciente, es preferible evitar el suero fisiolgico por
la gran cantidad de sodio, el riesgo de Edema Pulmonar y
de Acidosis Hiperclormica. Es importante entender que en
trauma lo que se perdi es sangre y si el shock es importante
(tipo III o IV) se debe reponer sangre y no exagerar el aporte
de cristaloides.

Otros cuadros frecuentes de tratar en los servicios de urgencia


son las deshidrataciones agudas por gastroenteritis agudas,
en donde los vmitos y la diarrea pueden llegar a comprometer
en forma importante al paciente. En estas condiciones es
til, dependiendo de la deshidratacin inicial, comenzar la
hidratacin con un bolo 500 ml de Ringer o suero fisiolgico
y luego continuar con suero glucosalino, pues el aporte de
caloras de esta ltima solucin entrega una sensacin de
bienestar importante al paciente, ya que, al igual que en
ejemplos anteriores, rompe con el ayuno y la formacin de
cuerpos cetnicos.

Los coloides contienen partculas de suspensin de alto peso


molecular que no atraviesan las membranas capilares. Con
esto aumenta el tiempo de permanencia en el intravascular
y disminuye la produccin de edema. Actan aumentando
la presin onctica, retienen agua en el intravascular
produciendo expansin del volumen plasmtico. Los efectos
hemodinmicos son ms duraderos y rpidos que los de los
cristaloides, necesitndose administrar menor volumen para
expandir el intravascular. Su costo es mayor a los cristaloides.
Existen coloides de origen natural y artificial.

Su uso est reservado para situaciones donde existen


alteraciones en la permeabilidad y hay salida de protenas
al intersticial, como en respuestas inflamatorias sistmicas
o shock sptico.

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Los coloides principales se resumen en la siguiente tabla:

Origen Tipos Caractersticas

Es responsable del 80% de la presin onctica del plasma. Un 30 - 40% se distribuye


en el espacio intravascular y el resto en el intersticio. El 90% de lo que se administra
Natural Albmina permanece en el plasma por 2 horas y luego se equilibra en el espacio intra y
extravascular por los siguiente 7 a 10 das. Se encuentra disponible al 5 y 25% en
soluciones salinas. El aporte al 25% determina un aumento del intravascular de 5
veces el volumen incorporado. El principal limitante de su uso es el elevado costo.

Corresponden a polisacridos de origen bacteriano producidos por el Leuconostoc


mesenteroides. Se definen segn su peso molecular en dextrano 40 o 70. El 70% del
dextrano 40 es excretado a travs de la orina antes de las 24 horas. Las molculas ms
Dextrano grandes son excretadas luego de ser almacenadas en el sistema retculo endotelial.
Ambos pueden producir alteraciones en la coagulacin e insuficiencia renal aguda
(principalmente el dextrano 40).

Artificial

Se sintetizan a partir de la hidrolisis de la amilopectina. Su permanencia en el


Hidroxietilstarch
intravascular depende del peso molecular del HES que se utilice, su efecto puede
(HES)
durar de 3 a 24 horas.

Derivado del colgeno, tiene un peso molecular ms bajo que las anteriores y una
Gelatinas persistencia vascular de 2 a 3 horas.

Tabla 5: Tipos de coloides.

Los hemoderivados que se utilizan son:

Glbulos rojos: se recomienda transfundir glbulos rojos en coagulacin, reversin de efectos cumarnicos, correccin del
pacientes con hemoglobina menor a 6 g/dl. Si los valores son dficit de vitamina K, transfusin masiva con protrombina o
entre 6 y 10 g/dl se debe evaluar el riesgo del paciente de TTPA y dficit de antitrombina III.
oxigenacin inadecuada (cirugas con estimaciones elevadas
de prdidas hemticas, pacientes cardipatas o sintomticos). Plaquetas: el uso de plaquetas vara en pacientes con
recuentos entre 50.000 y 100.000 segn el riesgo de
sangramiento del procedimiento quirrgico.
Plasma fresco congelado: las indicaciones para su
administracin son reemplazo de dficit de factores de

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Secrecin Volumen Na (meq/L) K (meq/L) Cl (meq/L) HCO3
en 24h (meq/L)

Estmago 1.000-2.000 60-90 10-30 100-130 0

I. delgado 2.000-3.000 120-140 5-10 90-120 30-40

Colon 300 60 30 40 0

Pncreas 600-800 135-145 5-10 70-90 95-115

Bilis 300-800 135-145 5-10 90-110 30-40

Tabla 6: Prdidas por sondas y ostomas.

Conclusin
La informacin ms importante para evaluar el estado del
volumen intravascular corresponde al escenario clnico y, por
lo tanto, el dficit de fluidos debe tomar siempre en cuenta
la historia del paciente, sus antecedentes mdicos y un muy
buen examen fsico.

El objetivo de una adecuada fluidoterapia debe enfocarse en


mantener un flujo sanguneo con buena perfusin a todos los
rganos, de modo de favorecer una reparacin de los tejidos
afectados y no producir dao colateral a otros. El mantener
una hidratacin basal o ser ms agresivos en su manejo,
depender de la patologa concomitante, el estado actual del
paciente y el procedimiento al cual ser sometido.

21
Bibliografa

1. Arthur C. Guyton, John E. Hall. Tratado de fisiologa mdica. 11.a edicin. Elsevier, 2006.

2. Brandstrup B. Dry or wet-which is the best for your patient? SAJAA 2008; 14(1): 32-6.

3. Casanova R, Garca Pea J, Lomillos Rafols V, De Luis Cabezn N, Aguilera Celorrio L. Fluidoterapia perioperatoria. Rev. Esp.
Anestesiol. Reanim. 2010; 57: 575-85.

4. Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K, Conzen P, Rehmet M. A Rational Approach to Perioperative Fluid Management.
Anesthesiology 2008; 109: 723-40.

5. Concha Mario, de la Cuadra Juan Carlos. Manual de anestesiologa. Ediciones Universidad Catlica de Chile. 2006.

6. F. Charles Brunicardi, Seymour I. Schwartz. Principios de ciruga. Volumen 1. 8.a edicin. Mxico: McGraw-Hill Interamericana,
2006.

7. Goldstein S, Joseph B, Chi A. Fluids and Electrolytes. Current Surgical Therapy. Eleventh Edi-tion. Elsevier Inc. 2014, p. 1153-59.

8. Grocott MP, Mythen MG, Gan TJ. Perioperative fluid management and clinical outcomes in adults. Anesth Analg 2005; 100:
1093-106.

9. Holte K. Pathophysiology and clinical implications of perioperative fluid management in elective surgery. Dan Med Bull 2010; 57(7)
B4156.

10. McKechnie SR, Walsh TS. Metabolic response to injury, fluid and electrolyte balance and shock. Principles and Practice of Surgery.
Sixth Edition. Elsevier Inc. 2012. 1, p. 3-26.

11. Ortiz Aparicio, Freddy Miguel; Hasbn Velasco, Jos Pablo y Granado Rocha, Daniela Laura. Evidencia actual sobre el uso de
soluciones coloides versus cristaloides durante la reanimacin del paciente con shock. Gac Med Bol [online]. 2012. Vol. 35, N. 2,
pp. 96-99. ISSN.

12. Pearse RM, Ackland GL. Perioperative fluid therapy. BMJ 2012; 344: e2865.

13. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration:
Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures. Anesthesiology 2011; 114: 495-511.

14. Quick CR, Reed JB, Harper SJ, Saeb-Parsy K, Deakin PJ. Managing physiological change in the surgical patient. Essential
Surgery: Problems, Diagnosis and Management, Fifth Edition. Elsevier Inc. 2014. 2, pp. 19-33.

15. Raghunathan K, Singh M, Lobo DN. Fluid Management in Abdominal Surgery. What, When, and When Not to Administer.
Anesthesiology Clin 2015; 33: 51-64.

16. Rhee P. Shock, Electrolytes, and Fluid. Sabiston Textbook of Surgery, Nineteenth Edition. Elsevier Inc. 2012, pp. 66-119.

17. Smeltzer S.C. and Bare B.G. Lquidos y electrlitos: equilibrio y distribucin. En: Smeltzer S.C.y Bare B.G. Enfermera mdico
quirrgica de Brunner y Suddarth. Vol. I y II. Mxico: McGraw-Hill Interamericana. 10. edicin. 2005, pp. 282-332.

18. Van Regenmortel N, Jorens PG, Malbrain LN. Fluid management before, during and after elective Surgery. Curr Opin Crit Care
2014, 20: 390-5.

22
1.2 Nutricin y Regmenes
Vergara R, Hernndez C, Matamala A.

Introduccin
La evaluacin y manejo nutricional debe formar parte ingreso, el perodo de ayuno condicionado por la tcnica
del tratamiento integral del paciente. La prevalencia de quirrgica (especialmente en ciruga digestiva) y las posibles
malnutricin en el paciente hospitalizado alcanza hasta un complicaciones posoperatorias que producen una persistencia
50% dependiendo de las series .1 del estado catablico.

Los pacientes quirrgicos son especialmente propensos a


presentar alteraciones debido a la patologa que motiva su

Evaluacin Nutricional
La evaluacin del estado nutricional es una valoracin Examen fsico:
utilizada para establecer la gravedad de las deficiencias o
excesos nutricionales y para ayudar a predecir la necesidad de
nutrientes. Debe ser realizada en todo paciente, y contempla 1. Determinar el ndice de Masa Corporal (IMC), se calcula
una evaluacin clnica (Evaluacin Subjetiva del Estado al dividir el peso actual (en Kg) por la talla (en m2), siendo
Nutricional, ESEN) y una evaluacin objetiva por antropometra el rango normal entre 18,5 y 24,9
y laboratorio. 2. Estimar el tejido adiposo subcutneo en pliegue tricipital.
3. Estimar las masas musculares en deltoides y cudriceps
La ESEN consiste en una anamnesis y examen fsico dirigidos
femorales.
a los siguientes puntos:
4. Evaluar si hay edema o ascitis.
Anamnesis: Busca obtener informacin para determinar la
5. Determinar si hay signos carenciales en piel y mucosas.
prdida de peso, enfermedades crnicas o hbitos dietticos
que influyen en la cantidad y calidad del consumo de alimentos
Diagnstico nutricional
1. Baja de peso.
Mediante la ESEN el paciente puede ser clasificado en:
2. Cambios en la dieta.
3. Sntomas gastrointestinales. 1. Obeso.
4. Capacidad funcional. 2. Bien nutrido.
3. Riesgo de desnutricin.
4. Desnutrido.

1 Bruun LI, Bosaeus I. Prevalence of malnutrition in surgical patients:


evaluation of nutritional support and documentation. Clin Nutr 1999;
18(3): 141-7.

23
La evaluacin objetiva, que demanda mayores recursos, Balance nitrogenado:
debe reservarse a los pacientes en categoras de riesgo
de desnutricin y los desnutridos. Esta comprende una Se refiere al balance de protenas, ya que la mayor parte del
determinacin antropomtrica (masa grasa por pliegues nitrgeno corporal est en los aminocidos que componen
cutneos), masa muscular (circunferencias musculares) las protenas. El BN en un da se puede medir evaluando la
y funcin (por dinamometra de la mano) y exmenes de ingesta de protenas (6,25 g de protenas equivale a 1 g de N)
laboratorio relacionados con protenas viscerales (albmina, y las prdidas urinarias como N ureico (NUU) o N total (NTU):
prealbmina y recuento de linfocitos).
BN = N aportado - N eliminado
N Aportado: gramos de protenas/6.25
N Eliminado: (Urea orina x 0.46 x vol. orina 24h) + 4g
Manejo Nutricional
1. BN negativo: < 0 g/da
La evaluacin nutricional nos permite detectar pacientes
desnutridos o en riesgos de desnutricin. En estos pacientes 2. BN neutro: 0 g/da
es necesario desarrollar un plan de manejo nutricional: 3. BN positivo: > 0 g/da (ideal entre +2 y +4)

1. Determinar los requerimientos. Recomendaciones

2. Determinar la va de administracin y tipo. Distribucin de caloras


3. Determinar el momento.
Protenas 10 - 20 %
Carbohidratos 50 - 70 %
Lpidos 20 - 30 %
A. Evaluacin de las Necesidades
Calricas.
Es crucial determinar las necesidades nutricionales de
B. Va de Administracin.
los pacientes debido a que la provisin de una cantidad
inadecuada o excesiva de caloras puede influir de forma Las tcnicas de nutricin tanto enteral como parenteral
adversa en el organismo. tienen como objetivo prevenir la desnutricin de los pacientes
crticamente enfermos y recuperar a los desnutridos cuando
CALORAS ello no se puede lograr a travs de una alimentacin oral
Fundamentalmente, hay dos mtodos de clculo de los espontnea o suplementada.
requerimientos energticos de un paciente:
En el momento de la hospitalizacin de todo paciente y
cada dos semanas mientras dure el ingreso, deberamos
1. Clculo mediante calorimetra indirecta. Se basa en la plantearnos si este se encuentra en riesgo nutricional:
medida del consumo de oxgeno (VO2) y la produccin de
anhdrido carbnico (VCO2), realizada con un calormetro.
1. Prdida reciente de peso superior al 5 % del habitual.
2. Cuando no se puede realizar calorimetra indirecta, se
puede utilizar frmulas para evaluar los requerimientos. 2. Albmina srica inferior a 3 g/dl.
3. Paciente con patologa de riesgo nutricional: neoplasias,
En la prctica, la estimacin del aporte calrico que debe fstulas, sepsis, ciruga mayor, hepatopata, etc.
recibir un paciente se realiza sobre la base de su IMC:
La va de administracin depender de la funcin del aparato
digestivo. Si el paciente es capaz de ingerir alimentos por boca,
Normal o bajo: 25-30 cal/kg pero no alcanza el 100% de sus requerimientos entonces se
Sobrepeso: 20 cal/kg debe optimizar con suplementos orales.
Si esto no es suficiente, se debe indicar nutricin enteral por
sonda, ya sea en estmago, duodeno o yeyuno.
PROTENAS
La nutricin parenteral puede indicarse como suplemento o
La recomendacin inicial es entregar un aporte de 1 a 1.5 g/ como nutricin completa, ya sea por va perifrica o central.
kg al da, aumentando la cantidad en pacientes desnutridos La va perifrica se utiliza en pacientes que no requieren
o hipercatablicos. En estos pacientes, los clculos de grandes volmenes ni demandas nutricionales y en quienes
requerimientos exigen el uso del balance nitrogenado. el apoyo nutricional no ser por ms de 7-10 das.

24
Intestino Funcionante

Si No

Oral 2/3 requerimientos N. Enteral Nutricin Perenteral

< 4 sem > 4 sem < 7 das > 7 das

Complemento oral Nasoenteral Enterostomia N.P.Periferica N.P.Total

B.1 Nutricin Enteral

Es una tcnica de soporte nutricional mediante la cual se Gastrostoma: En pacientes con intubacin por ms de
aportan nutrientes de forma directa al aparato digestivo, 6 semanas.
por va oral o en los diversos tramos del tubo digestivo con
Yeyunostoma: En general, en el posoperatorio de
sondas especficas.
cirugas abdominales complejas.
INDICACIONES NUTRICIN ENTERAL CONTRAINDICACIONES NUTRICIN ENTERAL
Contraindicaciones absolutas:
Pacientes con un aparato digestivo funcionante en que la
ingesta de nutrientes es inadecuada: Peritonitis difusa.
Obstruccin completa del intestino delgado o grueso.
1. En pacientes con adecuado estado nutricional y estrs Perforacin intestinal.
metablico leve mantenido durante un periodo igual o
superior a 7 das Vmitos intratables.
2. En pacientes con buen estado nutricional y con estrs Hemorragia digestiva aguda grave activa.
metablico moderado grave mantenido durante un periodo Inestabilidad hemodinmica grave.
de 3 - 5 das.
Malabsorcin grave, cuando se presenta con
3. En pacientes con desnutricin. incapacidad para absorber nutrientes en el tubo
digestivo.
VAS DE ADMINISTRACIN

1. Va oral. Contraindicaciones relativas:


2. Por sonda Diarrea grave que se acompaa de alteraciones
metablicas (>1.500 ml al da).
Nasogstrica: se puede entregar un aporte continuo
o en bolos; existe una mejor tolerancia al volumen Fstulas entero cutneas de alto dbito (> 500 ml/da).
entregado. Enteritis grave por radiacin o infeccin.
Nasoyeyunal: solo se puede entregar un aporte
continuo. Presenta menor riesgo de neumona
aspirativa, aunque un mayor riesgo de diarrea.
3. Por ostomas.

25
TIPOS DE REGMENES Frmulas para insuficiencia pulmonar: Se suele incrementar
el contenido de grasas al 50% de las caloras totales, con una
reduccin de carbohidratos. El objetivo es reducir la produccin
En general, se inicia con 10 a 20 ml/h en forma continua, de CO2 y aliviar la carga ventilatoria de los pulmones. Ejemplo:
se evala tolerancia y se progresa da a da. En pacientes Pulmocare.
estables o que puedan recibir alimentos durante el da, la
nutricin enteral puede indicarse durante la noche. Frmulas para insuficiencia heptica: En esta frmula casi
50% de las protenas son aminocidos de cadena ramificada.
El objetivo de esta frmula es reducir las concentraciones de
Frmulas isotnicas con residuo bajo: Casi todas
aminocidos aromticos e incrementar las de aminocidos
proporcionan una densidad calrica de 1 kcal/ml. Estas
de cadena ramificada. Hay controversia respecto al uso de
composiciones de osmolaridad baja proporcionan
esta frmula, pues no se han demostrado beneficios claros.
carbohidratos, protenas, electrolitos, agua, grasa y vitaminas
Ejemplo: Hepatic Aid.
liposolubles (algunos no incluyen vitamina K) basales, y su
caracterstica es que tienen una relacin entre caloras no
protenicas y nitrgeno de 150:1. No contienen volumen por COMPLICACIONES NUTRICIN ENTERAL
fibra y, por consiguiente, dejan un residuo mnimo. Ejemplo:
Osmolite. Las complicaciones pueden ser:
1. Mecnicas: Incluye lesiones por presin, obstruccin (una
Frmulas isotnicas con fibra: estas frmulas contienen
de las ms frecuentes), salida accidental o desplazamiento
fibra, soluble e insoluble, que se elabora a menudo a partir
de la sonda, fuga del contenido por ostoma.
de soya. Las soluciones con fibra regulan el trnsito intesti-
nal y disminuyen la incidencia de diarrea y constipacin en 2. Infecciosas: Infeccin de la herida o del estoma, otitis,
comparacin con las solucio-nes sin fibra. La fibra estimula sinusitis, broncoaspiracin y peritonitis, que sucede con
la actividad de la lipasa pancretica y las bacterias intesti- frecuencia en la recolocacin errnea de la sonda.
nales la degradan en cidos grasos de cadena corta, un
3. Gastrointestinales: Son las complicaciones ms
combustible importante para las clulas del colon. No hay
frecuentes. La mayora de estas complicaciones no
contraindicaciones para el uso de frmulas que contienen
son graves, pero implican con frecuencia la interrupcin
fibra en pacientes graves. Ejemplo: Jevity Plus.
del aporte nutricional.
Frmulas que mejoran la inmunidad: Son frmulas Nuseas, vmitos y regurgitacin.
fortificadas con nutrientes especiales para mejorar varios
Aumento del residuo gstrico, es decir, presencia de
aspectos de la funcin inmunitaria o de los rganos slidos.
un volumen superior a 500 ml en cada valoracin del
Entre los aditivos se encuentran: glutamina, arginina,
contenido gstrico; su principal causa es la gastroparesia.
aminocidos de cadena ramificada, cidos grasos omega 3,
nucletidos y beta caroteno. Distensin abdominal: Refleja un aporte de nutricin
superior a la capacidad de absorcin del aparato digestivo.
Frmulas densas en caloras: La principal diferencia de Estreimiento: Este se disminuye al mnimo posible con
estas frmulas es un valor calrico mayor para el mismo dietas con fibras, procinticos y enemas.
volumen. Estas soluciones tienen una osmolalidad ms alta
que las frmulas estndar y son adecuadas para alimentacin Diarrea: La responsabilidad de la nutricin enteral en esta
intragstrica. Suele aportar 1,5 a 2 kcal/ml. complicacin debe ser un diagnstico de exclusin. Se
produce como consecuencia de un desequilibrio entre
Frmulas con alto contenido de protenas: Se recomiendan los mecanismos de secrecin y reabsorcin hdrica en
en pacientes graves o traumatizados cuya necesidad de el tubo digestivo.
protenas es elevada. Ejemplo: Fresubin HP. 4. Metablicas.

Frmulas elementales: Contienen nutrientes predigeridos y Alteraciones electrolticas: La ms frecuente es la


proporcionan protenas en forma de pptidos pequeos. La hipokalemia.
principal ventaja de esta frmula es la facilidad de absorcin. Alteraciones hdricas: Pueden ser por exceso o por dficit.
Se recomienda en pacientes con malabsorcin, deterioro
intestinal, pancreatitis y pacientes con ayuno prolongado. Alteracin del metabolismo glucdico: En el paciente
Ejemplo: Perative. diabtico inestable por una enfermedad intercurrente o
en pacientes con elevado estrs metablico y cierto grado
Frmulas para insuficiencia renal: Contiene un volumen de resistencia perifrica a la insulina, que tienen una
ms bajo de lquidos y las concentraciones de potasio, fsforo inadecuada metabolizacin de los hidratos de carbono
y magnesio necesarias para cumplir con las necesidades con intensa hiperglucemia. Se recomienda administrar
calricas diarias. No contiene oligoelementos ni vitaminas. frmulas con carbohidratos modificados, as como
Ejemplo: Suplena. mantener glicemias entre 120 y 150 mg/dl.

26
Sndrome de realimentacin: Sndrome que engloba CONTRAINDICACIONES NUTRICIN
una serie de alteraciones metablicas que ocurren como PARENTERAL
resultado de iniciar la nutricin en forma abrupta, sin
haber corregido alteraciones hidroelectrolticas, o bien,
1. Falta de un objetivo especfico en el tratamiento del
por una nutricin enteral o paraenteral excesiva. Se
paciente.
produce un estmulo de secrecin de insulina ante un
elevado aporte de hidratos de carbono que provoca 2. Periodos de inestabilidad hemodinmica o alteracin
desviacin intracelular de electrolitos, en general en metablica grave que requieren correccin o control
pacientes gravemente desnutridos (fsforo, magnesio y antes de intentar la alimentacin intravenosa.
potasio). Los pacientes pueden desarrollar desrdenes
3. Posibilidad de alimentacin por el tubo digestivo.
hidroelectrolticos, especialmente hipofosfatemia, junto
con complicaciones neurolgicas, pulmonares, cardacas, 4. Pacientes con buen estado nutricional.
neuromusculares y hematolgicas. 5. Pacientes con descerebracin irreversible.

B.2 Nutricin Parenteral CLASIFICACIN DE NUTRICIN PARENTERAL

Segn su objetivo teraputico nutricional:


La nutricin parenteral consiste en administrar en forma
continua una solucin que contiene carbohidratos, protenas,
Total. Es total si se cubre de forma completa los
grasas y otros nutrientes necesarios a travs de un catter
requerimientos del paciente. Requiere el acceso a una
permanente insertado en un acceso venoso (central o
vena de dimetro grande (central).
perifrico). Su indicacin tiene cabida nicamente en aquellas
situaciones en las que el aparato gastrointestinal no funciona Parcial. Aquella que no alcanza todos los
o no puede ser utilizado. requerimientos del paciente. Puede ser administrado
a travs de venas perifricas. Se considera su uso
INDICACIONES si no se dispone de vas grandes o si es utilizada
en combinacin con nutricin enteral. Se utiliza en
Las principales situaciones para iniciar nutricin parenteral periodos cortos que no superan las 2 semanas.
se encuentran en pacientes graves que sufren desnutricin,
sepsis o un traumatismo quirrgico o accidental, cuando no es
Segn va de administracin:
posible utilizar el tubo digestivo para alimentarlos en un periodo
superior a 7-10 das, o 5-7 das si se parte de una situacin Perifrica. Se utiliza un acceso venoso perifrico
de desnutricin. En algunos casos, se puede utilizar nutricin subcutneo. Indicado cuando se prev el uso de nutricin
intravenosa para complementar un ingreso oral inadecuado. parenteral por un periodo inferior a 2 semanas. La frmula
Igual que en la nutricin enteral, los objetivos fundamentales debe tener una osmolaridad menor a 700 mOsm/l.
son proporcionar suficientes caloras y sustrato nitrogenado
Central. Se utiliza un acceso venoso central. La frmula
para promover la reparacin de los tejidos y conservar la
suele ser una mezcla hiperosmolar (1.300 1.800
integridad o el crecimiento de la masa tisular magra.
mOsm/l).
La nutricin parenteral no est exenta de riesgos (tanto
mediatos como diferidos), precisa una correcta prescripcin TIPOS
de nutrientes y una evaluacin clnica peridica.
Indicado en: 1. Receta magistral: individual preparada en central de
mezclas.
Pacientes adultos con sndrome de intestino corto 2. Bolsas de NPT listas para usar: Son mezclas comerciales
secundario a reseccin masiva de intestino delgado. que contienen macronutrientes, la mayora 3 en 1, con
Fistulas enteroentricas, enteroclicas, entrovesicales o o sin electrlitos y sin vitaminas ni oligoelementos.
enterocutneas de alto dbito (> 500 ml al da). En el mercado existe una gran variedad en cuanto a
aportes, contenido de caloras y protenas, osmolaridad
Enfermos quirrgicos con leo paraltico prolongado. y volumen, que debe ser ajustado a los requerimientos
Enfermos con afeccin maligna en quienes la desnutricin de cada paciente. Ejemplos: SMOF, Lipofundin.
puede poner en peligro el xito de una opcin teraputica.
Fracaso en el aporte de caloras mediante alimentacin
enteral.
Pacientes graves, hipermetablicos por ms de 5 das o
cuando no es factible la nutricin enteral.

27
COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN PARENTERAL

1. Infecciosas: se asocian al catter. La primera medida


para tratar estas complicaciones infecciosas es su
prevencin. En un paciente con fiebre que recibe
nutricin parenteral, deben realizarse hemocultivos y
descartarse otros posibles focos. Ante sospecha que
el origen sea infeccin relacionada con el acceso
venoso, hay que retirar la nutricin parenteral y el
acceso e iniciar el tratamiento antibitico especfico.

2. No infecciosas:
Mecnicas: neumotrax, canalizacin arterial, mal
posicin, perforacin de un vaso o taponamiento cardiaco.
Trombosis venosa.
Oclusin del catter por precipitados lipdicos.
Oclusin del catter por precipitados clcicos.

3. Complicaciones metablicas: hiperglicemia, dficit de


electrolitos, alteraciones equilibrio cido-base, sndrome
de realimentacin, enfermedad hepatobiliar y enfermedad
metablica sea.

4. Atrofia intestinal: la falta de estimulacin intestinal se


acompaa de atrofia de la mucosa del intestino, menor
altura de las vellosidades, crecimiento bacteriano excesivo,
reduccin del tamao del tejido linfoide, baja produccin de
IgA y deterioro de la inmunidad intestinal.

Bibliografa

1. Schwartz, s.l., Principios de ciruga, 8.a edicin en espaol, editorial McGraw-Hill Interamericana, 2005.

2. Harris ja, benedict fg. A biometric study of the basal metabolism in man. In: washington co, ed. Publication N. 279. Washington,
dc: 1919.

3. Aomar abdel-lah mohamed, j. A. (s.f.). Gua de actuacin: soporte nutricional en el paciente quirrgico. Asociacin Espaola de
Cirujanos. Recuperado el 5 de junio de 2015, de http://www.aecirujanos.es/publicados_por_la_aec/guia_actuacion_soporte_
nutricional/guia_actuacion_soporte_nutricional.pdf

4. L. Ricardo Glvez; Sandra Hirsch; Guas chilenas de soporte nutricional en las unidades de paciente crtico (cuidados intensivos e
intermedios): Consenso sociedad chilena medicina intensiva / Asociacin Chilena de Nutricin, Obesidad y Metabolismo, Revista
chilena de medicina intensiva. 2011; vol 26(4): 223-233.

28
1.3 Cicatrizacin
Quinteros JP, Arteaga MJ, Fontbona M.

Fases de Cicatrizacin

Es importante recordar que las fases se sobreponen entre cicatrizacin estimulando la sntesis proteica, sntesis de
s, mientras una est terminando, la otra est comenzando. MEC y su recambio. Modulan la apoptosis. Se agrupan
en cinco familias: Derivados de plaquetas (PDGF y
Elementos celulares involucrados: VEGF), epidrmicos (EGF), fibroblsticos (FGF y KHF),
de transformacin (TGF) e insulnicos (IGF).
Plaquetas: liberaran sustancias con propiedades
quimiotcticas para la llegada de polimorfo nucleares xido ntrico: sus efectos sobre la cicatrizacin
neutrfilos. incluyen: accin bactericida, estmulo de angiognesis,
vasodilatacin, inhibicin de la agregacin plaquetaria y
Macrfagos: los monocitos circundantes son atrados y
aumento de la permeabilidad vascular. Estas acciones
transformados a macrfagos, estos remueven los detritus
son especialmente relevantes durante la primera etapa.
tisulares para que continen las siguientes fases de la
Su produccin en el tejido inflamado comienza durante
cicatrizacin. Adems, producen citoquinas que activan
las primeras 24 horas, alcanzando su mxima expresin
y atraen a otras clulas.
entre los das 1 y 5. Se produce por activacin de la iNOS
Clulas endoteliales: son estimuladas por los macrfagos, (xido ntricosintetasa inducible) sobrerregulada en injuria
para que comiencen a migrar y epitelizar la solucin de tisular. Los epitelios, adems, tienen eNOS (constitutiva).
continuidad.
Neutrfilos: junto con las plaquetas producen lipoxinas
que tienen como efecto modular y detener la respuesta
inflamatoria. Aqu se produce el punto de chequeo y
control de la respuesta inflamatoria, punto que marca el
fin de la fase inflamatoria, y es fundamental para seguir
con las otras fases de la cicatrizacin.
Fibroblastos: aumentan su nmero y actividad; comienzan
la sntesis de colgeno, que es fundamental en la fase
de fibroplasta/proliferativa. El fibroblasto activado se
transforma en miofibroblasto en la etapa proliferativa,
contribuyendo a la contraccin de la herida.
Linfocito: migran al territorio injuriado alrededor del quinto
da, alcanzan su mximo al sptimo. Tienen un rol de
modulacin de los procesos de cicatrizacin.

Molculas involucradas
Eicosandoides: metabolitos de cido araquidnico, son
muy activos. Se incluyen prostaglandinas, prostaciclinas,
tromboxanos, leucotrienos, lipoxinas. En una injuria se
libera fosfolipasa, que hidroliza el cido araquidnico de
las membranas celulares y da origen a estas molculas.
Citoquinas: pptidos con potente accin reguladora
sobre el metabolismo, sntesis proteica y diferenciacin
celular. Se subdividen en: quemoquinas, linfoquinas,
monoquinas, interleuquinas, factores de estimulacin
colnica e interferones.
Factores de crecimiento: protenas que participan en la

29
Mirastschijski U, Jokuszies A & Vogt PM. Skin wound healing: Repair biology, wound, and scar treatment. In: Neligan P. Plastic surgery.
Seattle: Elsevier; 2013, pp. 268

Fase inflamatoria

Transcurre entre los das 0 y 4, es cuando se desencadena inflamatoria, comienzan a producir nuevas molculas, como
la cascada de la coagulacin. Se produce vasoconstriccin glicosaminoglicanos, proteoglicanos y otras. Posteriormente,
y activacin plaquetaria. Aqu es donde se inicia la liberacin aparece el colgeno III. La proporcin de este colgeno est
de mediadores como citoquinas y factores de crecimiento que aumentada en esta etapa (30% vs 10%), por lo que es menos
dan origen a la respuesta inflamatoria. Todo esto transcurre resistente, ms flexible y permite el paso ms fcil de clulas.
siguiendo un patrn genticamente establecido. Luego esto se normaliza, y la maduracin del colgeno permite
Dentro de la primera hora se desencadena la respuesta una mayor estabilidad de las clulas.
inflamatoria, se liberan mediado-res con efectos de quimiotaxis
y aumenta la permeabilidad capilar para facilitar la llegada Se produce la transformacin del fibroblasto a miofibroblasto.
de las clulas. Participan tanto clulas como molculas con La desaparicin de las contracciones mecnicas en una matriz
funciones especficas. ms organizada lleva a la apoptosis de los fibroblastos,
disminucin de la sntesis de colgeno y una cicatrizacin
Fase proliferativa normal. La persistencia de cargas mecnicas sobre la
herida lleva a un aumento en la cantidad de colgeno y una
Se desarrolla entre los das 2 y 21. En esta etapa se desarrollan cicatrizacin anormal (hipertrfica o queloide).
los procesos de epitelizacin de la herida, angiognesis,
formacin de matriz extracelular (MEC) provisional y produccin Fase de remodelacin
de colgeno. La clula ms relevante es el fibroblasto.
Comienza el da 21. Esta fase es clnicamente relevante
Epitelizacin: hay una disminucin de la iNOS, lo que permite durante el primer ao posquirrgico, pero puede ser un
una proliferacin de queratinocitos, lo que posibilita una proceso indefinido. Aqu se produce un aumento de la fuerza
epitelizacin completa a las 48 horas. tensil, hasta en un 80% de la resistencia original. Las cicatrices
nunca tienen un 100% de resistencia. A la primera semana
Angiognesis: el VEGF (factor de crecimiento endotelial se alcanza un 3%, 30% a las tres semanas y, finalmente, un
vascular) aumenta la produccin de xido ntrico mediante 80% a los tres meses.
la sobreexpresin de la eNOS. Adems, los queratinocitos,
estimulados previamente por la iNOS producen ms VEFG, lo
que ocasiona un crculo donde aumentan estos mediadores. El
aumento de VEGF lleva al desarrollo de vasos de neoformacin.
La nueva irrigacin del rea de cicatrizacin permite la llegada
de nutrientes y sustratos para complementar el proceso.

Formacin de MEC previsional: gran parte de los procesos


de cicatrizacin se llevan a cabo en la MEC, por lo que este
proceso es fundamental. Inicialmente, la MEC provisional
est compuesta principalmente por fibrina y fibronectina,
de los restos del cogulo, la respuesta hemosttica y los
macrfagos. Los fibroblastos, estimulados en la etapa

30
Proliferacin

Remodelacin

31
Cicatrizacin Patolgica de la cicatrizacin 1. Son signos de infeccin: fiebre,
eritema, edema y drenaje de contenido purulento.
No todas las heridas logran cicatrizar a pesar de las
Malnutricin: la cicatrizacin es un proceso anablico
intervenciones posibles. Esta alteracin del proceso de
que genera un aumento en el consumo de caloras, el
cicatrizacin se puede producir por dos mecanismos: la falta
que debe ser calculado de forma independiente a cada
de cicatrizacin o el exceso de esta.
paciente. Los pacientes con malnutricin tienen alterada
la cicatrizacin porque se necesitan protenas, vitaminas
Cicatrizacin patolgica por falta de cicatrizacin
y minerales para que este proceso sea efectivo. Estos
nutrientes estn involucrados en la sntesis de colgeno,
Son conocidas como heridas crnicas, son lesiones abiertas
reepitelizacin y promueven la respuesta inflamatoria
que fallan en epitelizar y cerrar en un tiempo razonable. No
en etapas tempranas de la cicatrizacin. El dficit de
se produce tejido de granulacin robusto. Hay varios factores
protenas aumenta el riesgo de dehiscencia.
que contribuyen a evitar la cicatrizacin en estas lesiones,
pero no hay una clara teora que explique la etiopatognesis
Obesidad: interfiere con la cicatrizacin independiente de
de este fenmeno en cada herida por separado. Dentro de
la diabetes. La poca perfusin y el tejido adiposo necrtico
estos factores se encuentran:
contribuyen a la mala cicatrizacin en pacientes obesos
diabticos y no diabticos. Adems, en los pacientes obesos
Venosas: el aumento de la presin venosa produce edema
diabticos el riesgo aumenta con mal control glicmico.
localizado y extravasacin de plasma. Esto dificulta la
difusin de oxgeno y nutrientes; adems, produce la
Esteroides: el uso de corticoides sistmicos y tpicos
activacin de leucocitos en capilares obstruidos, lo que
altera el proceso de cicatrizacin, especialmente
finalmente lleva a la liberacin de radicales libres por
durante el inicio de este. Estos reducen la inflamacin,
hipoxia y se produce necrosis. Sin tratamiento adecuado,
la sntesis de colgeno y la contraccin. Los mecanismos
es posible que estas heridas aumenten su tamao.
exactos del uso de corticoides no estn definidos.
Arterial: las heridas requieren un adecuado nivel de
Quimioterapia: produce alteraciones en la divisin
oxgeno para cicatrizar. Las lesiones isqumicas tienen
celular, generalmente retrasndola, lo que hace que
una pobre cicatrizacin y mayor riesgo de infecciones.
el proceso de curacin sea ms lento.
En estas heridas existe riesgo de infeccin
necrotizante. Una herida que no cicatriza en una
Tabaco: el consumo de tabaco tiene un efecto difuso y
extremidad es indicacin para revascularizacin.
multifactorial en el organismo. Produce hipoxia, isquemia
tisular y alteraciones inmunes que alteran el proceso de
Diabetes: hay varios factores que evitan la correcta
cicatrizacin2. Algunos de estos efectos son reversibles
cicatrizacin en pacientes diabticos. Entre ellos, la
si el paciente deja de fumar. Se recomienda un cese del
neuropata diabtica, insuficiencia arterial y diversas
cigarro entre 3 a 8 semanas preoperatorias y 4 en el
alteraciones moleculares se ven implicadas en la
posoperatorio.
alteracin de este proceso. Se produce una inflamacin
sostenida, con aumento de citoquinas inflamatorias y
Cicatrizacin patolgica por exceso
disminucin de los linfocitos T. La glicosilacin de protenas
compromete fibroblastos y clulas vasculares, lo que lleva
Las heridas sin alteraciones del proceso de cicatrizacin
a la apoptosis y la no formacin de tejido de granulacin.
tienen seales de detener el proceso cuando la epitelizacin
Los fibroblastos y queratinocitos tienen una reduccin de
es completa y el defecto de la piel est cerrado. Cuando
su proliferacin y produccin de colgeno. El correcto
las seales estn ausentes o son inefectivas el proceso de
manejo de la glicemia puede revertir estas alteraciones.
reparacin puede continuar y lle-ar a exceso de tejido de
cicatrizacin. Las alteraciones moleculares involucradas an
Radiacin: la radiacin produce alteraciones del ADN
estn en estudio. Hay dos tipos de lesiones caractersticas
de los fibroblastos, queratinocitos y clulas endoteliales,
de esta alteracin:
el cual impide que se dividan de manera adecuada. El
tejido irradiado tiene algn grado de dao residual, lo que
produce atrofia, fibrosis y poca reparacin de los tejidos.
1 Mirastschijski U, Jokuszies A & Vogt PM. Skin wound
healing. In PC Neligan editor. Plastic surgery. Seattle: Elsevier;
Infeccin: las bacterias alteran la cicatrizacin a travs de 2013. pp.267-296
diversos mecanismos. A nivel local el infiltrado inflamatorio
disminuye la proliferacin de fibroblastos y, por tanto,
la produccin y depsito de MEC. Tambin factores 2 Pluvy I, Garrido I, Pauchot J, Saboye J, Chavoin JP, Tropet
asociados a la sepsis podran alterar este proceso. Y, et al. Smoking and plastic surgery, part I. Pathophysiological
5 aspects: Update and proposed recommendations. Annales de
Una contaminacin bacteriana de 10 bacterias por
gramo de tejido se asocia a infeccin clnica y retraso Chirurgie Plastique Esthtique. 2015 Feb;60(1):e313.

32
Cicatriz hipertrfica: son cicatrices que no han crecido ms Queloide: son cicatrices que crecen ms all de los
all del tamao original de los bordes de la herida, pero bordes originales de la herida, lo que lo distingue de
se ha solevantado. Generalmente, se deben a exceso la cicatriz hipertrfica. No son comunes, pero son ms
de fuerza tensil a travs de la herida y son comunes en prevalentes en personas de piel oscura. Generalmente,
superficies articulares de las extremidades. Pueden ser se producen en ubicaciones de alta tensin. Los
autolimitadas y regresar con el tiempo (Imagen N1). queloides crecen lentamente como tumor benigno
(Imagen N2).

Imagen N1 Imagen N2

33
34
Cierre de la Herida
Es posible intervenir el cierre natural de las heridas a travs de varios mecanismos. Hay tres categoras de cicatrizacin
de las heridas:

Cierre primario o por primera intencin

La herida por incisin limpia es cerrada dentro de las primeras horas desde su formacin. El cierre de esta es por aproximacin.
Hay una prdida mnima de tejido y no hay infeccin bacteriana. Esta herida sigue las tres etapas clsicas de cicatrizacin.

Cierre de primera intencin

Cierre secundario o por segunda intencin

Se utiliza para heridas con prdida de sustancia y con bordes de lesin anfractuosos, o queda material extrao o tejido
desvitalizado entre los bordes. En estas lesiones el cierre por primera intencin no es posible. Se deja abierta para que
cierre de forma espontnea. Se mantiene la fase inflamatoria hasta que cierre completa. Principalmente, estn involucrados
los procesos de contraccin y la epitelizacin.

Cierre por segunda intencin

35
Cierre terciario o por tercera intencin

La herida es cerrada das despus del traumatismo. Se utiliza en heridas en que ha pasado el riesgo de infeccin por
contaminacin. Los procesos de cicatrizacin no se ven alterados, por lo tanto, la fuerza tensil de la cicatriz es la misma
que con cierre por primera intencin.

Cierre por tercera intencin

Bibliografa

1. Mirastschijski U, Jokuszies A & Vogt PM. Skin wound healing. In PC Neligan editor. Plastic sur-gery. Seattle: Elsevier; 2013, pp.
267-296.

2. Pluvy I, Garrido I, Pauchot J, Saboye J, Chavoin JP, Tropet Y, et al. Smoking and plastic sur-gery, part I. Pathophysiological
aspects: Update and proposed recommendations. Annales de Chirurgie Plastique Esthtique. 2015 Feb; 60(1):e313.

3. Andrades P, Seplveda S. Cicatrizacin normal. En Andrades P, Seplveda S. Ciruga Plstica Esencial. Santiago, Chile: Hospital
Clnico de la Universidad de Chile, 2005, pp.1930.

4. Guntner G. Wound Healing: Normal and abnormal. En Thorne C, editor en jefe. Grabb and Smithss Plastic Surgery sptima
edicin. Estados Unidos de America: Lippincott Williams & Wilkins; 2014, pp.127-170.

36
1.4 Heridas
Quinteros JP, Arteaga MJ, Fontbona M.

Definicin

Prdida de continuidad de los tejidos superficiales y/o profundos,


producto de un agente traumtico externo o interno .1

Clasificacin
Segn mecanismo de produccin (Artigas)2

1. Abrasivas: lesiones erosivas por friccin de la piel sobre


superficie dura e irregular. Tienen diversos grados de
profundidad.

2. Netas: bordes regulares, simtricos con las del lado


opuesto. Coinciden al afrontarse.

3. En bisel: herida de corte oblicuo con bordes de distinto


espesor, que no coinciden.

4. Con prdida de tejidos: se perdi una porcin de tejido


secundario a agente traumtico.

5. A colgajo: compromete piel, aponeurosis y/o


msculos. Piel queda plegada sobre s misma
en forma distal o adherida por pedculo estrecho.

6. Mutilantes: agente traumtico destroz todas las


estructuras del segmento produciendo prdida parcial o
total de un miembro. Generalmente por maquinaria pesada.

7. Complejas: hay lesin de tendones, nervios, vasos


sanguneos importantes y huesos.

8. Por armas de fuego: por proyectiles de baja y alta


velocidad.

1 Caldern W. Heridas y Suturas. W. Caldern y A. Yuri (ed).


Ciruga Plstica. Santiago. Sociedad de Cirujanos de Chile 2001;
135-45.

2 Artigas R. Clasificacin y manejo de las heridas. Parke


Davis Chile, Santiago 1979.

37
Segn grado de contaminacin

Tipo de herida Descripcin Riesgo de infeccin Ejemplos:

Clase I (limpia) Herida operatoria donde no Menor al 2%. En caso de Mastectoma, diseccin de nodo
se encuentra inflamacin. uso de prtesis menor al axilar, laparotoma o laparoscopa
Herida no traumtica. No se 1%. exploradora, reparacin de hernia,
ingresa a tractos respiratorio, tiroidectoma, paratiroidectoma.
gastrointestinal, genital ni
urinario.

Clase II (limpia- Herida operatoria donde se Colecistectoma con inflamacin


contaminada) ingresa a tractos respiratorio, crnica, colectoma, bypass gstrico
gastrointestintestinal, genital en Y de roux, reseccin transuretral
o urinario en condiciones 5-15% prosttica, pancreatoduodectoma
controladas. Herida no (Whipple), histerectoma vaginal.
traumtica.Sin infeccin.
Quiebre mnimo de la tcnica
quirrgica.

Clase III Heridas traumticas, con Colecistectoma o apendicetoma


(contaminada) quiebre mayor de la tcnica por inflamacin aguda, derrame
quirrgica estril o derrame de bilis durante colecistectoma,
de contenido gastrointestinal Mayor al 15%. masaje cardiaco abierto, reseccin
o genitourinario. Operacin con intestinal por necrosis o infarto.
inflamacin aguda no purulenta.

Clase VI (sucia) Heridas traumticas sucias, Drenaje de absceso perirrectal,


con tratamiento tardo, reparacin de perforacin
cont am inac i n f ec a l, intestinal, peritoni tis,
cuerpo extrao o con tejido Mayor al 30%. apendicetoma con perforacin
desvitalizado retenido. Heridas o pus, perforacin de lcera
con infeccin clnica o vscera gstrica, fractura expuesta,
perforada. extraccin dental con absceso.

Segn tiempo de evolucin: agudas (siguen en forma ordenada Mecanismo de lesin.


los procesos de cicatrizacin clsicos) y crnicas (no los Grado de contaminacin de la herida.
siguen). Tiempo desde la lesin: las heridas con 6 o ms horas
de evolucin se consideran contaminadas.
Segn compromiso de tejidos: simples (comprometen solo
la piel) y complejas (comprometen piel y msculos, huesos, En el examen fsico se realizar la evaluacin de la herida:
tendones, nervios, etc.).
Describiendo sus dimensiones, localizacin y extensin (si
est asociado o no a compromiso vascular, neurolgico
Enfrentamiento Clnico u seo).
Identificando contaminacin, presencia de exudado y
Al momento de enfrentarse a un paciente con una herida, cuerpos extraos.
el mdico debe realizar una evaluacin sistmica buscando
antecedentes importantes del paciente y factores que Es importante reforzar que el profesional de salud debe
pueden alterar el proceso de cicatrizacin.En la anamnesis evaluar los factores que produje-ron la herida y aquellos que
es importante establecer: la perpetun como, por ejemplo: la infeccin, presencia de

38
tejido necrtico e insuficiencia vascular porque pueden ser
modificables.

Una vez realizada la evaluacin de la lesin se debe elegir la


modalidad de cierre (ver captulo de cicatrizacin), incluyendo
o no el uso de suturas y curaciones.

La eleccin del apsito por utilizar estar determinada por


el objetivo que se espera lograr con el manejo de la herida.
Dentro de estos objetivos se encuentran: proteger el tejido de
granulacin, tratar la infeccin si hubiese, desbridar o controlar
exudado. Segn la evolucin de la herida y cumplimiento de
los objetivos, se definir la frecuencia de la curacin.

Durante el seguimiento se pueden realizar modificaciones


al manejo, segn se estime conveniente: agregar o quitar
antibiticos, espaciar o intensificar frecuencia de curaciones
y cambio de apsitos.

Profilaxis Antitetnica
El manejo de heridas producidas por un instrumento punzante,
laceraciones contaminadas con tierra o deposiciones y
quemaduras con extenso dao de tejidos, que pudieran
contener esporas tetnicas requiere:

1. Anamnesis sobre antecedentes de esquema de


vacunacin completo:

Tres dosis de DPT en el menor de un ao.


Dos refuerzos de vacunas, a los 18 meses y el segundo
refuerzo a los 4 aos.
Dosis de toxoide diftrico en el escolar (segundo bsico).

2. Evaluacin del estado de la herida.

Herida limpia: heridas con menos de seis horas de


evolucin, no penetrante, con un insignificante dao
tisular. Son erosiones y quemaduras superficiales no
contaminadas.
Heridas sucia: heridas cuya evolucin es mayor a 6
horas, penetrantes, con compromiso extenso de tejidos,
independiente del agente causal, localizacin y tipo de herida.

3. Aseo local prolijo y desbridamiento quirrgico inmediato:

Remocin de cuerpos extraos, tejidos desvitalizados


o necrticos.

4. Uso de inmunoglobulina antitetnica 250 UI por una vez.

En el caso de heridas anfractuosas (sucias, penetrantes y


con destruccin de tejido) o infectadas con ms de 24 horas
desde la produccin de la herida, y en personas obesas,
se recomienda administrar 500 UI de inmunoglobulina
antitetnica por una vez.

39
5. Uso de toxoide diftrico tetnico, segn esquema.

Antecedente de vacunacin
con toxide o booster Herida limpia Herida sucia

Desconocido o menos de 3 dosis. Toxoide diftrico tetnico Toxoide diftrico tetnico +


inmunoglobulina antittanica.

3 o ms dosis de vacunacin y booster


< 5 aos. No No

3 o ms dosis de vacunacin y booster No Toxoide diftrico tetnico


5- 10 aos.

3 o ms dosis de vacunacin y booster Toxoide diftrico tetnico. Toxoide diftrico tetnico.


> 10 aos.

6. La vacunacin se realiza en los adultos con 2 dosis


de toxoide diftrico tetnico separadas por 4-6 semanas y,
posteriormente, un refuerzo de toxoide diftrico tetnico a
los 6-12 meses.

Mordeduras
Dentro de las heridas, las mordeduras merecen una descripcin 85% de las lesiones son penetrantes. Las heridas por
aparte por su complejidad y manejo. puncin tienen ms riesgo de infeccin.
Riesgo de infeccin: 30% a 50% de las heridas por
1. Mordeduras de perro: mordedura de gato se infectan.

80% de las heridas por mordeduras corresponden a 3. Mordeduras por seres humanos:
caninos.
Vctimas son nios de entre 5 y 9 aos. Son la tercera causa ms frecuente de mordedura por
Sitios ms afectados son los miembros, seguidos por las mamferos.
lesiones maxilofaciales. Tienen las tasas ms altas de infeccin y complicaciones.
Son heridas complejas que adems de las lesiones por Las mordeduras oclusivas se pueden encontrar en
laceracin y avulsin y penetrantes, se asocian a atricin cualquier parte de la anatoma, pero la mayora se observa
con prdida de tejido. en las manos y brazos en los hombres; en las mujeres
Riesgo de infeccin: 4% al 25% de las tambin pueden verse mordeduras en mamas y genitales.
heridas por mordeduras de perro se infectan.

2. Mordeduras de gato:

Ms frecuentes en personas adultas.


El sitio ms frecuentemente afectado son los miembros
superiores (2/3).

40
Bacteriologa antibitico. Del mismo modo, todas las mordeduras
por humanos deben recibir antibioticoterapia, tanto por
Las lesiones por mordedura tienden a ser polimicrobianas. los agentes como por el tiempo de retraso en consulta
Es raro encontrar solo un agente en los cultivos. Se llega a en estos casos, que aumenta el riesgo de infeccin.
una mediana de cinco grmenes bacterianos aislados por El agente ms apropiado para el manejo es uno que
herida. Aproximadamente, el 50% de las infecciones debido cubra anaerobios y aerobios, por ejemplo, Amoxicilina +
a mordeduras de perro y el 63% de las producidas por gatos cido Clavulnico por al menos 7 das de tratamiento.
comprenden bacterias aerbicas y anaerbicas.
6. Vacunacin antirrbica: cuando el animal que produjo
Gnero Pasteurella (P. multocida y P. Canis): se la mordedura est vacunado, est indicada solo la
encuentran en el 50% a 75% de las heridas provocadas observacin de este. Si el animal no est vacunado o la
por gatos y en el 20% a 50% de las producidas por perros. mordedura fue en la regin de cabeza o cuello, se debe
vacunar. La vacuna se coloca va subcutnea segn
Bacterias aerbicas: estreptococos, estafilococos, calendario los das 0-3-7-14-28.
Moraxella spp., Corynebacterium spp. y Neisseria
spp. Staphylococcus aureus y Streptococcus mitis.

Bacterias anaerobias: presentes en el 56% de mordeduras Infecciones Cutneas Asociadas


de las lesiones causadas por perros y gatos; los
ms comnmente encontrados son Fusobacterium,
Las infecciones de piel y partes blandas involucran a la piel,
Bacteroides, Porphyromonas y Prevotella spp.
tejido subcutneo y la fascia. Se presentan en un espectro
amplio de cuadros clnicos que van desde la celulitis hasta
Los patgenos comnmente involucrados en las
la fascitis necrotizante.
infecciones causadas por mordeduras de seres humanos
son: Staphylococcus aureus, Streptococcus epidermidis,
Infecciones cutneas no complicadas: se incluye la celulitis,
Streptococcus viridans, Eikenella corrodens, Haemophilus
foliculitis, furunculosis, abscesos y heridas infectadas.
influenzae y bacterias anaerbicas productoras de
El manejo consiste en aseo, drenaje y desbridacin
betalactamasas. Estas mordeduras pueden complicarse
de tejido, segn sea el caso y tratamiento antibitico.
con celulitis, artritis sptica, osteomielitis y sepsis.
Infecciones cutneas complicadas no necrotizantes:
Manejo
a diferencia de las infecciones no complicadas, estas
son ms profundas haciendo necesario siempre manejo
1. Historia clnica: similar al manejo general de heridas.
quirrgico. Ejemplos de estas lesiones son las quemaduras
infectadas, lceras infectadas, infecciones en pacientes
2. Examen fsico: adems de lo descrito inicialmente, es
diabticos, abscesos complicados e infecciones profundas.
necesaria la cuidadosa exploracin de la herida para
excluir el compromiso de estructuras anatmicas profundas
Fascitis necrotizante: es una respuesta inflamatoria a
como las articulaciones. Es necesario complementar el
infeccin que se desarrolla de manera rpida y progresiva
examen fsico con radiografas en caso de mordeduras
en la fascia. Esta respuesta inflamatoria a nivel de la
en manos o cercanas a una articulacin o hueso.
fascia genera trombosis de los vasos drmicos, lo que
causa necrosis del tejido subcutneo que se encuentra
3. Irrigacin abundante con solucin salina normal o solucin
sobre la infeccin. Se clasifican en 2 tipos segn la
de Ringer lactato bajo alta presin con una aguja de calibre
bacteriologa de los mismos. La fasceitis necrotizante tipo
18 o 19 o la punta de un catter y una jeringa grande.
I ocurre por infeccin polimicrobiana teniendo componente
El tejido desvitalizado o necrtico debe ser desbridado.
aerbico y anaerbico en el 75% de los casos. Las fascitis
necrotizantes tipo II ocurren por infeccin por Strepto
4. Cierre de la herida: como principio, las heridas por grupo A (en ocaciones asociado a S. Aureus). En el
mordeduras se dejan a cierre por segunda intencin manejo lo principal es identificar los cuadros de fasceitis
una vez completada la irrigacin y desbridamiento. Sin necrotizante. En segundo lugar, realizar manejo quirrgico
embargo, en cara es necesaria la sutura de las lesiones. precoz, drenar todos los abscesos y desbridar las lceras.
El desbridamiento puede ser mecnico, qumico, autoltico
5. Terapia antibitica: la decisin de comenzar el tratamiento (ver apsitos y curacin avanzada), junto con la remocin
antibitico es clara en aquellos casos con manifestaciones quirrgica del tejido necrtico.
de infeccin. Sin embargo, hay controversias en cuanto
a la administracin de profilaxis antibitica. En casos
de heridas de perros cuando a la herida se asocia
lesiones penetrantes o se intentara cierre (cara), el
riesgo de infeccin es mayor y se debe dejar esquema

41
Bibliografa

1. Caldern W, Heridas y suturas. En: Caldern W. Libro de Ciruga plstica. Ed. Soc. Cr. de Chile, agosto 2001.

2. Artigas R. Clasificacin y manejo de las heridas. Parke Davis Chile, Santiago 1979.

3. Vacunacin Antirrbica en Humanos. Departamento de vacunas e inmunizaciones, Ministerio de Salud. Chile 2014.

4. Aziz H, Rhee P, Pandit V, Tang A, Gries L, Joseph B. The current concepts in management of animal (dog, cat, snake, scorpion)
and human bite wounds: Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2015 Mar;78(3):6418.

5. Tabaka ME, Quinn JV, Kohn MA, Polevoi SK. Predictors of infection from dog bite wounds: which patients may benefit from
prophylactic antibiotics? Emerg med J 2015; 0: 1-4.

6. May AK. Skin and soft tissue infections. Surg Clin North Am. Apr 2009; 89(2):403-20, viii.

7. Napolitano LM. Severe soft tissue infections. Infect Dis Clin North Am. Sep 2009; 23(3):571-91.

8. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett ED, Dellinger P, Goldstein EJ. Practice guidelines for the diagnosis and management
of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis. Nov 15 2005;41(10):1373-406.

42
1.5 Curacin de heridas y apsitos
Quinteros JP, Arteaga MJ, Fontbona M.

Introduccin

El manejo de las heridas requiere que el profesional de la


salud conozca la fisiologa y fisiopatologa de la cicatrizacin
de heridas que describimos previamente; de esta forma, se
puede realizar un manejo con base cientfica.

La curacin se puede definir como el conjunto de tcnicas


que favorecen la aparicin de cicatrizacin en una herida,
hasta lograr su cierre. La curacin puede tener como objetivo,
utilizada sola o con otra modalidad de tratamiento, el cierre
completo de la herida. En segunda instancia, las curaciones
permiten la preparacin de la herida para ciruga, teniendo
un rol como terapia adyuvante.

Tipos de Curaciones
De acuerdo con el tipo de apsitos y el abordaje diagnstico por medio de la curacin avanzada. En el manejo de heridas
y teraputico que se hace a las heridas, podemos identificar agudas, se intenta un cierre primario, ya sea con suturas u
dos tipos de curaciones: tradicional y avanzada. otros medios de afrontamiento (steri strip, histoacryl). En
estos casos se utilizan apsitos tradicionales (parte de la CT)
La curacin tradicional (CT) es aquella se realiza en ambiente como proteccin de la sutura ante la contaminacin ambiental.
seco, usa materiales de baja capacidad de absorcin y con alta Cuando las heridas no permiten cierre primario, por ejemplo,
capacidad de desecacin. Estos materiales son pasivos, en el heridas abrasivas, actualmente se utilizan los principios de
sentido de que no interfieren con el proceso de cicatrizacin la curacin avanzada para su manejo. Se utilizan apsitos
y, peor an, lo lentifican y complican. Varios estudios han tradicionales y activos avanzados de bajos costo, intentando
demostrado que estos materiales disminuyen la cicatrizacin, dejar una interfaz que evite la adhesin del apsito tradicional
aumentan los costos, aumentan la incidencia de infeccin y a la herida.
producen ms dolor. Se caracterizan por ser de frecuencia
diaria, usar tpicos (antispticos, antimicrobianos) y ser
dolorosas, ya que en cada evento de curacin se produce
remocin cruenta de tejido sano.

La curacin avanzada se basa en mantener un ambiente


hmedo fisiolgico, en lo posible no usan tpicos, utiliza
apsitos de alta tecnologa para estimular el microambiente
de la herida y de esta forma favorecer la cicatrizacin. Su
frecuencia va a depender de las condiciones locales de la
herida.
La curacin avanzada de heridas, al ser ms espaciada y
utilizar apsitos de alta tecnologa y fciles de aplicar, ha
demostrado ser ms cmoda para el paciente y el prestador de
salud. Constituye una forma de tratamiento avalada por buena
evidencia. Y adicionalmente, otros estudios han demostrado su
mayor costo-efectividad en relacin con la curacin tradicional,
por tanto, mayor capacidad de ahorro.

Actualmente, la forma ideal de manejar heridas crnicas es

43
Apsitos

Son el conjunto de materiales de los que disponemos para adaptable. Se debe curar cada 48 horas si es de gasa tejida
favorecer el proceso de cicatrizacin. Existen varios tipos y y cada 72 horas si es de gasa prensada, porque se evapora
clasificaciones, pero para fines prcticos los diferenciaremos el petrolato y solo queda el efecto de la gasa.
segn su localizacin y modo de accin.
Ejemplos de este tipo de apsito son: Jelonet, Parafinet
Segn su localizacin se clasifican en primarios y secundarios. de gasa tejida y Adaptic de gasa prensada.
El apsito primario es aquel que est en contacto directo
con la herida y el secundario, aquel que protege y sostiene Apsitos transparentes
al apsito primario.
Segn su modo de accin, los apsitos se clasifican en Son apsitos polimricos, transparentes, permeables al
pasivos y activos. vapor de agua, al oxgeno y al dixido de carbono, pero
impermeable al agua y las bacterias. Los hay adhesivos y no
Apsitos pasivos adhesivos. Protegen el tejido de granulacin y desbridan el
tejido necrtico. Deben ser usados con extrema precaucin
Son aquellos apsitos que no interactan con la herida, en heridas infectadas y no deberan usarse en lesiones con
tienen poca capacidad de absorcin y alta capacidad de exudado abundante, ya que son muy oclusivos. Por ser
desecacin, y favorecen la infeccin de no ser cambiados de transparentes, permiten visualizar fcilmente la herida, pero
forma peridica. Son los utilizados en la CT, constituidos de no tienen capacidad de absorcin.
material de origen natural que destruye el tejido de granulacin.
El ms representativo de este grupo es la gasa tejida o Ejemplos de este tipo de apsitos son: Bioclusive (Johnson &
prensada. Dentro de los apsitos pasivos se encuentran: Johnson Medical, Arlington, TX), Op-Site (Smith & Nephew,
Largo, FL), Tegaderm (3M, Healthcare, St. Paul, MN, New
Gasa York, NY) y Mefilm (Molnlycke Health Care, Gotenberg,
Sweden).
Tejida: hecha de material natural (algodn) de alta
Espumas hidroflicas
adherencia, mala absorcin y alto en residuos. Es til para
rellenar cavidades. Su duracin mxima es de 24 horas.
Estn compuestas por hojas de poliuretano polimerizadas,
no adherentes y permeables a gases, con gran capacidad
Prensada: conformada por material sinttico (celulosa
de absorcin por lo que manejan bien el exudado moderado
ms polister), menor adherencia y mejor absorcin que
y abundante. Tienen la propiedad de expandirse y de
la gasa tejida. Es til para proteger el tejido de granulacin.
acomodarse a la morfologa de diferentes tipos de heridas,
Su duracin mxima es de 48 horas.
lo que las hace muy dinmicas. Pueden ser usadas en heridas
infectadas .
Apsito tradicional
Como ejemplos estn: Lyofoam (Convatec, Princeton, NJ),
Algodn envuelto en gasa (tejida o prensada). Posee alta
Allevyn (Smith & Nephew, Largo, FL), Curafoam (Kendall
adherencia y absorcin heterognea. Es el apsito secundario
Company, Mansfield, MA), Biopatch (Johnson & Johnson
por excelencia.
Medical, Arlington, TX), Polymem rosado y negro (Ferris
Co.) y PermaFoam (Hatmann-Uci Pharma).
Espumas
Hidrogeles
Moltopren o poliuretano. Posee alta adherencia, es til en
lesiones exudativas abundantes, pero por un tiempo menor
Son polmeros de almidn, como el xido de polietileno o los
a 48 horas. Siempre requiere de un apsito secundario.
polmeros de carboximetilcelulosa, ms 80% de agua. Estn
disponibles como gel o lminas; son tiles para desbridamiento
Apsitos activos
autoltico, heridas infectadas y para favorecer la epitelizacin.
No absorben exudado. Se recomienda apsito transparente
Son los utilizados en la curacin avanzada y son activos
como apsito secundario y curar cada 48 horas, en caso de
porque interactan con la herida favoreciendo su proceso de
infeccin realizar curaciones cada 24 horas.
cicatrizacin. Dentro de este grupo encontramos los siguientes:
Algunos ejemplos son: Vigilon (Bard, Murria Hill, NJ), Nu-
Tull o mallas de contacto
gel (Johnson & Johnson Medical, Arlington, TX) y Tegagel
(3M, Healthcare, St. Paul, MN, New York, NY).
Son gasas tejidas o prensadas de malla ancha embebidas en
petrolato. No se adhiere, protege el tejido de granulacin y es

44
Hidrocoloides
Hidropolmeros
Estn hechos de carboximetilcelulosa, gelatina y pectinas.
Se encuentran disponibles como pastas, polvos o lminas Son polmeros que poseen gran capacidad de absorcin,
adhesivas. Al contacto con la herida, el apsito se gelifica, estn hechos de molculas de poliuretano que se expanden
lo que favorece el ambiente hmedo en la herida y permite al atrapar el exudado y de una cubierta impermeable de
la absorcin del exudado; son impermeables al agua y a las polivinilo, que forma una barrera protectora. Son ideales para
bacterias, aunque permiten la salida del vapor de agua desde el manejo ambulatorio de heridas grandes y muy exudativas.
la herida al medio exterior. No deben ser usados en infeccin
por ser muy oclusivos. Producen una interfase gelatinosa Ejemplos de estos apsitos son: Tiell y Tiell Plus (Johnson
con la herida, que es de mal olor y no debe ser confundida & Johnson Medical, Arlington, TX).
con infeccin.
Ejemplos de este tipo de apsitos son: Duoderm (Convatec, Apsitos de control de metaloproteinasas
Princeton, NJ), Nu Derm (Johnson & Johnson Medical,
Arlington, NJ), Comfeel (Coloplast, Holtedam, Dinamarca) Las metaloproteinasas son enzimas involucradas en
y Cutinova (Smith & Nephew, Largo, FL), entre otros. muchos procesos patolgicos. Estas enzimas se encuentran
anormalmente elevadas en los pacientes con heridas crnicas
Alginatos y estancan el proceso de cicatrizacin, manteniendo las
heridas perpetuamente inflamadas. Existen apsitos para
Estn compuestos por fibras polisacridas derivadas de las disminuir estas enzimas y estimular el proceso de cicatrizacin.
algas marinas cafs, con gran capacidad de absorcin (hasta
20 veces su peso en agua). Estn indicadas en heridas Como ejemplo est el Promogram (Johnson & Johnson
con exudado abundante, con o sin infeccin, y tambin Medical), compuesto de colgeno y celulosa oxidada que,
poseen efecto hemosttico por contener calcio. No deben al contacto con el exudado de la herida, se convierte en gel;
ser usados en heridas con poco exudado debido al alto riesgo las metaloproteinasas son inhibidas, se adhieren al apsito
de desecarlas. y permiten que los factores de crecimiento acten.

Algunos ejemplos son: Algiderm (Bard, Murria Hill, NJ),


Algosteril (Johnson & Johnson Medical, Arlington, TX), Nu Terapias Complementarias
Derm Alginato (Johnson & Johnson Medical, Arlington, NJ);
Kaltostat (Convatec, Princeton, NJ) y Curasorb (Kendall Adems de los apsitos descritos, actualmente se dispone
Company, Mansfield, MA). de terapias que cumplen con un nivel de evidencia aceptable
para recomendar su uso en la prctica clnica, dentro de las
Apsitos mixtos cuales encontramos terapia con uso de factores de crecimiento
y curacin a presin negativa, siendo esta ltima una de las
Los apsitos mixtos son coberturas con diferentes niveles de ms importantes en nuestro medio.
permeabilidad que combinan las caractersticas de distintos
tipos de apsitos. En este grupo se describen los siguientes
apsitos: Curacin a Presin Negativa
Antimicrobianos El primer artculo que describi el uso de dispositivo de
presin negativa para el manejo de heridas en pacientes se
Estn diseados para control de infeccin y carga bacteriana. public hace 13 aos. Su mecanismo de accin se basa en
Son apsitos que se presentan como telas de carbn activado el uso de presin negativa o subatmosfrica para el manejo
impregnadas en sales de plata, dentro de una funda de nailon de heridas complejas, que estimula la aparicin del tejido de
poroso, como el Actisorb Plus (Johnson & Johnson Medical, granulacin y controla el exudado. La presin negativa sobre
Arlington, TX), o como pelculas no adherentes con plata, las heridas produce aumento de la mitosis y angiognesis,
como Atrauman Ag (Hartmann-UciPharma Col.), o como lo que permite la contraccin de la herida y la aparicin de
apsitos de carboximetilcelulosa con plata, como Aquacell Ag tejido de granulacin.
( Convatec, Princeton, NJ). Se utiliza la plata porque posee
ciertas caractersticas especiales que la hacen muy til en el El sistema VAC (Vacuum-assisted closure) consta de un
manejo de heridas infectadas, algunas de estas son: accin conjunto de espumas de poliuretano con caractersticas
bactericida de amplio espectro, viricida, fungicida, propiedades especiales y un sistema de reservorio que va conectado a una
antiinflamatorias y neutraliza el mal olor. mquina de succin que regula las presiones. Dentro de sus
indicaciones destacan: heridas agudas, crnicas, traumticas,

45
dehiscentes, quemaduras de espesor parcial (en general
no), colgajos, lceras e injertos. Su uso est contraindicado
en: heridas con exposicin de vasos sanguneos, neoplasia
expuesta, osteomielitis, sobre tejido necrtico y en fstulas
no exploradas.

Bibliografa

1. Andrade P, Seplveda S, Gonzlez J. Curacin avanzada de heridas. Revista Chilena de Ciruga. 2004; 56: 396-403

2. MINSAL: Programa de Salud del Adulto. Serie de Guas Clnicas. Manejo y tratamiento de las Heridas y Ulceras. Gua 4, 2000.

3. George Y, Herman U. Antibacterial properties of silver. Am J Infect Dis. 1998; 20; 195-200.

4. L. C. Argenta and M. J. Morykwas, Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience,
Annals of Plastic Surgery, vol. 38, N. 6, pp. 563577, 1997.

5. Vranck M, Slama N, Preuss S. Wet wound healing. Plast Reconstruct Surg. 2002; 110: 1680.

6. Thorne C. Techniques and principles in plastic surgery. En Thorne C, editor en jefe. Grabb and Smithss Plastic Surgery sptima
edicin. Estados Unidos de America: Lippincott Williams & Wilkins; 2014, pp. 61-126.

46
1.6 Suturas
Quinteros JP, Arteaga MJ, Fontbona M.

Introduccin

Dentro de las alternativas que existen para facilitar el cierre La fuerza tensil consiste en la capacidad de la sutura para
de las heridas est la utilizacin de materiales de sutura. mantener los tejidos unidos, es una medida decreciente y se
Podemos definir sutura como cualquier material que utilicemos expresa en porcentaje de fuerza y en das. La absorcin de
para favorecer la cicatrizacin de una herida mediante la una sutura consiste en el tiempo (das) en que desaparece
aproximacin de los bordes de la misma, mantenindolos completamente el material de sutura, este proceso se basa
unidos y disminuyendo la tensin entre estos. en dos fenmenos, hidrlisis o protelisis.
Es as que del punto de vista terico el material ideal de sutura Las propiedades de cicatrizacin varan entre dos tejidos y
debera contar con las siguientes caractersticas: es necesario conocerlas para estimar el tipo de sutura que
debemos utilizar:

Estril.
Tejido Tiempo de cicatrizacin (das)
Elevada resistencia a la traccin.

Flexible.

Pequeo calibre y monofilamento. Piel 5-7

Atraumtico.
Mucosa 5-7
Inerte (no debe generar respuesta alrgica ni ser
txico).
Tejido subcutneo 7-14
Mantener su fuerza tensil el tiempo suficiente para que
el tejido cicatrice.
Peritoneo 7-14
Absorbible por el organismo.

Seguridad en los nudos. Fascia 14-28

Que entregue resultados predecibles.

47
Factores que alteran la cicatrizacin:

Factores del Paciente Factores de la ciruga

Edad y peso Tipo de Tejido

Estado nutricional Longitud y direccin de la incisin

Deshidratacin Tcnica de diseccin

Irrigacin de tejidos Manipulacin de tejidos y hemostasia

Respuesta inmunolgica del paciente Respuesta tisular del tejido

Enfermedades crnicas Tcnica de sutura

Neoplasias Tensin de la herida

Clasificacin de materiales de sutura

Segn su origen: naturales y sintticos en la manipulacin de tejido seo).

Segn su permanencia en los tejidos: absorbibles y no Materiales de sutura sintticos absorbibles:


absorbibles.
Dentro de los multifilamentos el ejemplo ms comn es el
Segn la forma en que est constituida la sutura: cido poliglactnico (Vicryl). Este tipo de sutura se acerca a
monofilamento y multifilamento. las caractersticas de la sutura ideal, posee gran fuerza tensil
(que se mantiene hasta por 30 das), no genera granulomas
Materiales de sutura naturales absorbibles: y tiene mnima reaccin inflamatoria. Sin embargo, el hecho
de ser multifilamento genera un efecto de sierra al momento
La principal fuente de estos materiales es la serosa intestinal del pasar por los tejidos. Tiene absorcin completa de 90 a
de bovino. El nombre comercial ms utilizado y el mejor 120 das. Dentro de los monofilamentos existen diferentes
exponente es el catgut. Al poseer protenas exgenas genera productos como la polideoxanona (PDS), el poligliconato
gran respuesta inflamatoria. El catgut simple mantiene su (Maxon) y la poliglecaprona (Monocryl). Estos materiales
fuerza tensil de 7-14 das y se reabsorbe en un periodo de pueden mantener su resistencia tensil cercana a 30% pasado
70 das. La adicin de partculas de cromo prolonga la fuerza los 30 das. Los monofilamentos tienen mayor suavidad en
tensil (hasta 28 das), sin embargo, la respuesta inflamatoria su paso por tejidos, pero son ms complejos de manejar,
del organismo tiende a generar tejido granulatorio en relacin pues el material presenta memoria (excepto el Monocryl).
con la sutura.
Materiales de sutura sintticos no absorbibles:
Materiales de sutura naturales no absorbibles:
Tienen una altsima resistencia tensil, suavidad en su manejo
Entran en esta categora el algodn, lino, seda y acero. Tanto y mnima reaccin inflamatoria tisular asociada. Los polister
el lino como el algodn ya no son utilizados y son parte de la (Ethibond) son multifilamentos por lo que tienen la desventaja
historia, esto principalmente por la gran reaccin inflamatoria de poseer capilaridad y ser colonizados. El polipropileno
y granulatoria que generaban en los tejidos. La seda es la posee gran resistencia y mnima reaccin tisular, incluso
nica que an permanece en uso, no genera tanta respuesta en presencia de infeccin. Por ltimo, estn las poliamidas
inflamatoria como el lino o algodn, pero tambin tiene el (Nylon), que poseen gran capacidad de memoria, pero son
riesgo de desarrollar granulomas. Estas fibras vegetales se inertes y tienen mnima reaccin tisular.
componen de suturas multifilamento, lo cual facilita que las
bacterias se alojen entre los filamentos. El acero por origen
tambin es natural, pero a diferencia de las fibras vegetales,
este es inerte y posee inmensa fuerza tensil, su uso est
limitado a la ortopedia y el cierre de esternotomas (es decir,

48
CARACTERSTICAS MULTIFILAMENTO MONOFILAMENTO

Naturales absorbibles Catgut -

Naturales no absorbibles Lino, algodn, seda Acero


Ac. poliglactinico, Polideoxanona, poligliconato,
Sintticos absorbibles
Ac. Poligliclico. poliglecaprona.

Sintticos no absorbibles Poliester Polipropileno, poliamidas.

Nomeclatura de medidas de sutura


y agujas
Los materiales de suturas tienen diferentes tamaos
segn el tejido o uso que se les quiera dar. El sistema de
nomenclatura va desde el 7 hasta el 11-0, siendo el 7 el
ms grueso descendiendo hasta el 0, y luego los nmeros
van incrementando nuevamente, pero aso-ciados a un cero
(mientras mayor el nmero de ceros ms delgada es la sutura).
Como referencia un cabello humano tiene un dimetro de
0.1mm y equivale a una sutura 7-0.

Agujas: en la actualidad las agujas vienen con la sutura


incorporada, de esta forma sus partes son la cabeza
(donde se une la sutura), el cuerpo y la punta. La punta, en
lneas generales, se puede clasificar segn su forma en el
corte trasversal, pudiendo ser traumticas o atraumticas.
Existen otras variedades que son subclasificaciones de esta
separacin. El cuerpo posee un radio, dimetro y longitud,
haciendo el smil con partes de una circunferencia. De esta
forma existen curvaturas de , 3/8, , y 5/8 de un crculo.

Uso del material de sutura

Son mltiples los factores por considerar en la seleccin del o ampliar la gama de opciones que el cirujano tenga a su
material de sutura, tanto de la ciruga como del paciente. disposicin al momento de realizar una sutura.
Hay dos factores que deben ser considerados dentro de la
toma de decisin: Es as como, por ejemplo, para un mismo tipo de herida en piel
podemos considerar una sutura reabsorbible monofilamento,
Factor cirujano: siendo este el operador y el ejecutor de una pero tambin podemos usar un material no reabsorbi-ble
sutura es importante que el cirujano tenga un conocimiento monofilamento, teniendo en consideracin el retiro posterior
de los tiempos de cicatrizacin de los tejidos y de las pro- del material. Por estas ra-zones es que no existen indicaciones
piedades de las suturas antes de tomar la decisin. De esta absolutas para una sutura y un tejido en particular. Lo que si
forma, se generan preferen-cias personales que van de la existen son lineamientos generales que se pueden tener en
mano con la experiencia quirrgica. consideracin cuando se elija el material de sutura.

Factor econmico: distintos centros de salud tienen diferentes


presupuestos y acceso a materiales de sutura, lo cual reducir

49
TEJIDO CARACTERSTICAS MATERIAL DE SUTURA

Epidermis Delgada, densa, firme, Monofilamento absorbible o


depende del cierre de la no absorbible.
dermis.

Dermis Vascularizada, tejido denso, Monofilamento absorbible


lenta recuperacin de fuerza o multifilamento absorbible
tensil. incoloro

Tejido subcutneo Friable, pobremente irrigado. Multifilamento absorbible.


Cierre de fascia superficial
(scarpa).

Fascia muscular Denso, fibroso conformando Monofilamento absorbible grueso,


lminas de tejido. Fuerza tensil multifilamento absorbible. Mo-
40% (mes) 65%(3 meses) 80% (9 nofilamento no absorbible.
meses).

Puntos de Sutura

Punto simple

Con las pinzas de diseccin se eleva uno de los bordes de la


herida, mientras que con el portaagujas se introduce la aguja
desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipoder-mis).
Se tira del extremo del hilo con la aguja hasta dejar un cabo
distal corto. En el otro borde se realiza la misma operacin,
pero pasando el hilo desde el interior al exterior. Los puntos
deben ponerse a unos 4 o 5 milmetros del borde de la herida
y se deben espaciar entre ellos unos 6 a 8 milmetros.

Punto Simple

50
Punto intradrmico

Se trata de unir la piel (dermis), sin sacar el hilo al exterior. Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para
que salga por la dermis, debajo de la superficie cutnea. Se vuelve a introducir por el otro labio de la herida, pero en esta
ocasin desde arriba hacia abajo. Si utilizamos hilo reabsorbible, se anuda dejando los nudos por debajo de la hipodermis.
Cuando utilizamos hilo no absorbible (monofilamento 2-0 o 3-0), los extremos que-dan por fuera de la piel. Cuando se vaya
a retirar la sutura, se corta uno de los cabos a nivel de la piel y se saca tirando del otro extremo.

Punto Intradrmico
Punto Donati

Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve
a introducir la aguja para pasar de nuevo a travs de to-da la herida hasta el punto origen, pero de forma ms profunda. Se
mantiene la misma direccin en los cuatro puntos.

Punto Donati

51
Sutura de esquina

Se introduce la aguja a travs de la dermis por el lado contrario al colgajo, a unos 0,5 cm de la esquina de la herida. La
aguja se lleva a la punta del colgajo por la hipodermis y se atraviesa la herida hasta salir por la dermis del lado opuesto al
punto de entrada. As, los dos cabos salen al exterior de la herida por la zona opuesta al colgajo, y es aqu donde se realiza
el nudo. En el resto de la herida se usan los puntos discontinuos habituales.

Punto de Esquina

52
Nudo Quirrgico Cuadrado

Nudo quirrgico simple con las manos

Primera alternativa (anudando con mano derecha):

1. Se sostiene el hilo corto entre el pulgar y el dedo medio quedando el hilo sobre la cara lateral del ndice (mano derecha).

2. Colocar el hilo largo (mano izquierda) en la cara medial del hilo que se sostiene con la mano derecha.

53
3. Flectar el ndice derecho enganchando el hilo largo por palmar. Extensin parcial del ndice derecho para que su cara
medial encuentre el hilo corto. Extensin completa del ndice derecho, liberando el hilo corto para sujetarlo entre el dedo
ndice y medio.

4. Ajustar el nudo traccionado los hilos y conduciendo el nudo con el ndice.

54
Segunda alternativa (anudando con mano derecha):

1. Palma derecha hacia arriba, sosteniendo el hilo corto entre el ndice y el pulgar.

2. Posicionar el hilo largo sobre la cara lateral del dedo medio derecho cruzando el hilo largo por sobre el corto a nivel de
los dedos anular y meique. Flexionar el dedo medio derecho para enganchar el hilo largo.

55
3. Continuar la flexin del dedo medio derecho para enganchar el hilo corto con el dorso del dedo. Extensin del dedo medio
derecho asegurando el hilo corto entre el dedo medio y anular derecho. Se suelta el hilo corto desde el pulgar e ndice.

4. Traccin de los hilos.

56
Nudo quirrgico simple con portabistur

Al hacer un nudo con el porta, se pasa el punto dejando el aprieta la lazada cruzando las manos (segunda imagen). A
cabo distal corto. Soltamos la aguja y cogemos el extremo continuacin, se repite otra lazada (rodeando el porta con el
del hilo con la aguja, con la mano izquierda (primera imagen). hilo en direccin opuesta al nudo previo) con el porta sobre
Colocamos el porta encima del hilo (extremo con aguja) y el mismo extremo, pero se aprieta sin cruzar las manos y as
rodeamos el porta con el hilo dos veces. Se toma el cabo sucesivamente. Por lo general son 3 veces en total que se
distal del hilo con la punta del porta y pasamos el extremo realiza la maniobra.
del hilo a travs del lazo para hacer la primera lazada. Se

57
Bibliografa

1. Rappaport J. Materiales de sutura. En Burdiles P. Fundamentos del cuidado quirrgico. Santiago, Chile: Mediterrneo; 2011, pp.
176-190.

2. Buck D. Wound Care. En Thorne C, editor en jefe. Grabb and Smithss Plastic Surgery. Sptima edicion. Estados Unidos de
Amrica: Lippincott Williams & Wilkins; 2014, pp. 171-222.

3. Trott A. Instruments and suture materials. En Trott A. Wounds and Lascerations Emergenct Care and Closure. Tercera edicin
Editrial Estados Unidos de Amrica: Elservier Mosby; 2005, pp. 93-106.

4. Catlogo de suturas reabsorbibles de la empresa Ethicon de Johnson & Johnson disponible en: http://www.ecatalog.ethicon.com/
sutures-absorbable.

5. Catlogo de suturas no absorbibles de la empresa Ethicon de Johnson & Johnson disponible en: http://www.ecatalog.ethicon.
com/sutures-non-absorbable.

6. Trott A. Basic laceration repair: Principles and Techniques. En Trott A. Wounds and Lascerations Emergenct Care and Closure.
Tercera edicin Editrial Estados Unidos de Amrica: Elservier Mosby; 2005, pp. 119-134.

7. Giddings F. One-Handed Square Knot. En Giddings F. Surgical Knots and Suturing Techniques. Segunda edicin. Fort Collins
Colorado: Giddings Studio Publishing; 2002, pp. 7-12.

58
1.7 Abordajes Quirrgicos
Werner K, Arteaga MJ, Devaud N.

La eleccin de la va de abordaje en cualquier ciruga es


fundamental para la adecuada exposicin del campo quirrgico
que permita asegurar el control total del procedimiento
realizado logrando el xito de la ciruga y un posoperatorio
favorable.

El abordaje debe considerar la patologa, la tcnica quirrgica,


la exposicin y comodidad del cirujano.

Abordajes Torcicos

ANATOMA DE LA PARED TORCICA TORACOTOMAS

La pared torcica est formada por la parrilla costal, los Las toracotomas son incisiones utilizadas para acceder
msculos intercostales, fascias, tejido subcutneo y piel. a los rganos torcicos. Una incisin adecuada provee
Posee una forma abovedada que proporciona rigidez y exposicin satisfactoria, mientras que minimiza el dao de
proteccin a los rganos intratorcicos. costillas, cartlago, msculos y nervios intercostales. Las
toracotomas son procedimientos dolorosos, por lo que es
La caja torcica incluye 12 pares de costillas y cartlagos necesario considerar analgesia perioperatoria 8,10,11.
asociados, 12 vrtebras torcicas y el esternn. Los espacios
intercostales son aquellos que separan las costillas entre s y El dolor posoperatorio, adems del acto quirrgico asociado a
se denominan segn la costilla que forma el borde superior la toracotoma, produce un fenmeno restrictivo respiratorio,
del espacio. Estos estn ocupados por msculos y el paquete lo cual puede conducir a complicaciones graves y condicionar,
vasculonervioso dispuesto adyacente al borde inferior de las por tanto, la recuperacin del paciente. Es por ello que en
costillas. la planificacin de una ciruga a travs de una toracotoma
Los msculos de la pared torcica son: pectoral mayor, pectoral debe incluirse pruebas respiratorias funcionales como la
menor, serratos, elevadores de las costillas, intercostales, espirometra.
subcostales y transverso del trax.

En cuanto a la inervacin, la pared torcica posee 12 nervios


espinales torcicos que se dividen en ramos anterior y posterior.
Los anteriores de T1-T11 forman los nervios intercostales y
el ramo de T12 el nervio subcostal. Los ramos posteriores
van al dorso.

Por ltimo, la irrigacin arterial de la pared torcica proviene de


la aorta torcica mediante las arterias intercostales posteriores
y subcostal, de la subclavia por medio de la torcica interna
(mamaria interna) y de la arteria axilar a travs de la torcica
superior y lateral.

59
Incisin anterior: Provee acceso ilimitado para el hilio
ipislateral (10). Se usa ocasionalmente para acceder
al pericardio, biopsia pulmonar de lobos inferiores. El
paciente se pone en posicin supina con elevacin en
el lado que ser intervenido. Se realiza una incisin
inframamaria desde el borde del esternn hasta la
lnea axilar anterior para ingresar al trax por el cuarto
o quinto espacio intercostal. El pectoral mayor es
dividido hacia superior de la incisin para prevenir
solapamiento de las suturas. Es necesario tomar en
cuenta la cercana de la arteria mamaria interna con
el esternn, para evitar sangrado. El pulmn ipsilateral
debe ser desinflado antes de ingresar al trax 9,10,11.

Incisin posterolateral: Es utilizada en ciruga de


pulmn y mediastino, en el lado izquierdo es usada
para procedimientos de aorta descendiente y en el lado
derecho ofrece acceso a trquea intratorcica y esfago
alto y medio. La incisin es de gran tamao, comenzando
por posterior en el borde inferior de la escpula hasta
el surco mamario por anterior. Es necesario movilizar
el latissmus dorsi hacia inferior para una recuperacin
funcional mxima. La divisin intercostal es amplia desde
anterior a posterior. Es posible dejar el serrato anterior
intacto, al retraerlo hacia arriba y adelante. Para aumentar
la exposicin, es posible retraer un segmento corto de
costilla.

Complicaciones: adems de neumotrax, las complicaciones producidas por las toracotomas incluyen: infeccin, hemorragia
y falla respiratoria. El dolor posoperatorio es comn y puede ser intenso, llegando a requerir opioides, y puede interferir con
la recuperacin de la funcin respiratoria9.

60
Abordajes Abdominales

ANATOMA DE LA PARED ABDOMINAL

Lmites

Superior: proceso xifoides y reborde costal de la 7.a a


10.a costillas.

Inferior: borde superior de huesos plvicos.

Estructuras de la pared

Piel.
Tejido subcutneo (fascia de Scarpa).
Msculos.
Aponeurosis.
Fascia transversa.
Tejido preperitoneal.
Peritoneo.

Msculos

Recto abdominal.
Oblicuo externo.
Oblicuo interno.
Transverso abdominal.
Piramidal*.

61
Anatoma de la pared abdominal

62
Inervacin: Tanto la piel como los msculos de la pared Es posible extender la incisin hasta el proceso xifoides
abdominal anterior estn inervados por los nervios y el pubis para aumentar la exposicin de la cavidad
toracoabdominales de T7-T12 y L1. De T7 a T11 corresponden abdominal. La correcta ubicacin de esta incisin permite
a nervios intercostales, T12 corresponde al nervio subcostal, su uso para cualquier ciruga intraabdominal. Una de
y L1 se expresa mediante los nervios iliohipogstrico y nervio sus ventajas frente a la incisin de lnea media es la
ilioinguinal. menor incidencia de hernias o dehiscencia. Sus mayores
desventajas son que requiere mayor tiempo para su
Irrigacin: realizacin y presenta mayor riesgo de dao de nervios
y vasos sanguneos.
Superficial: Arteria musculofrnica por superior; Para recto (incisin de Battle): Se realiza una incisin en
arteria epigstrica superficial y arteria circunfleja el borde lateral del recto, el cual es retrado lateralmente.
ilaca superficial por inferior. Esta incisin es de uso infrecuente para apendicectoma y
drenajes de abscesos plvicos. Su uso es limitado porque
Profunda: Arteria epigstrica superior, arterias causa denervacin del recto, resultando en parlisis y,
intercostales 10 y 11 por lateral, y arterias epigstrica finalmente, en atrofia muscular. La extensin de esta
inferior y circunfleja ilaca profunda por inferior. incisin no debe ser ms de dos dermatomos para prevenir
debilidad de la pared abdominal.
Reparos por considerar:

Lnea alba: Es la fusin medial de la vaina superficial


y profunda del musculo recto abdominal. Esta vaina se
compone de las aponeurosis de los msculos oblicuo
externo, oblicuo interno y transverso abdominal. Va
desde el proceso xifoides hasta la snfisis pbica.

Lnea semilunar: Lmite msculo aponeurtico del


msculo transverso. Posee una forma curva cncava
hacia adentro.
Inervacin: Tanto la piel como los msculos de la pared
abdominal anterior estn inervados por los nervios
toracoabdominales de T7-T12 y L1. De T7 a T11 corresponden

LAPAROTOMAS

Verticales:

Lnea media: Provee un acceso rpido y simple a la


cavidad abdominal, incluido el retroperitoneo. En esta
ubicacin solo hay ramas terminales de vasos y nervios,
por lo cual se minimiza el riesgo de hemorragia y de lesin
nerviosa5. Se realiza una incisin en la lnea media,
que anatmicamente corresponde a la lnea alba, a la
altura requerida segn el sitio que se quiera intervenir. Laparotomas verticales
Se debe atravesar piel, tejido subcutneo, lnea alba,
grasa periperitoneal y peritoneo. A nivel supraumbilical
da acceso a hiato esofgico, esfago abdominal, nervio
vago, estmago, duodeno, vescula biliar, pncreas y
bazo. A nivel infraumbilical provee buena exposicin
para colon sigmoides, recto y rganos plvicos. Una de
sus mayores ventajas es que se puede extender tanto
hacia arriba como hacia abajo para mayor exposicin.

Paramediana: Es una incisin vertical a 2,5-4 cm de la


lnea media. Se debe atravesar piel, grasa subcutnea,
lmina anterior de la vaina de los rectos, luego se
divulsiona el recto lateral y, finalmente, se atraviesa la
lmina posterior de la vaina de los rectos y el peritoneo.

63
Transversas:

Son incisiones en sentido transverso al abdomen y se


clasifican segn su ubicacin respecto al ombligo: supra o
infraumbilical. La incisin atraviesa piel, tejido subcutneo,
capa muscular (que es variable segn el sitio operatorio),
grasa periperitoneal y peritoneo. Su tamao y ubicacin
dependen del procedimiento por realizar. Tienen como ventaja
la posibilidad de extenderse o agregarse una incisin vertical
para mejor exposicin de la cavidad.

Pfannenstiel: Generalmente, se usa para procedimientos


ginecolgicos y en hombres para procedimientos
urolgicos. Se realiza una incisin transversa que
comienza en las crestas interespinosas, con su centro
a 5 cm de la snfisis del pubis. Se atraviesa piel, tejido
subcutneo, lmina anterior de vaina de los rectos, se
divulsiona el recto abdominal hacia lateral y el peritoneo
es abierto verticalmente en la lnea media, siempre res-
petando la vejiga. La exposicin es limitada a la pelvis,
por lo que no debe usarse esta incisin cuando podra
ser necesario un procedimiento fuera de ella.

Rockey-Davis: Usada principalmente para


apendicectomas o cecostomas con un resultado ms
esttico que la incisin de Mc. Burney. Se toma como Laparotomas transversas
referencia el punto de Mc Burney, unin entre 1/3 lateral
y 2/3 mediales de una lnea trazada entre el ombligo y
la cresta ilaca superior. Se escinde de forma transversa
la piel, tejido subcutneo y la aponeurosis del msculo
oblicuo externo. Los msculos oblicuo interno y transverso
son separados en direccin de sus fibras. Finalmente, se
abre la fascia transversa y el peritoneo segn la exposicin
necesaria para realizar el procedimiento.

64
Oblicuas:

Mc Burneys: Es una incisin oblicua localizada en el


punto de Mc Burney. Se atraviesa piel, tejido subcutneo,
luego se separan las fibras de los msculos oblicuo
externo, oblicuo interno y transverso abdominal. La fascia
transversa y el peritoneo son escindidos en forma paralela
a la incisin. Este abordaje entrega excelente exposicin
del cuadrante inferior ipsilateral, por lo cual es ideal
para apendicectomas. Tambin es posible utilizarla para
drenaje de abscesos plvicos. Es discutido su resultado
esttico en comparacin con la incisin de Rockey Davis.

Subcostal unilateral (Koscher): Su mayor uso es para


ciruga vesicular, heptica y biliar en el lado derecho y
para esplenectomas en el lado izquierdo. La incisin
comienza 2,5-5 cm por debajo del proceso xifoideo y
se extiende hacia lateral aproximadamente 2,5 cm bajo
el reborde costal. La incisin no debe ser muy cerca
del reborde costal para poder reparar hernias que
podran formarse. Se atraviesa la lmina anterior de
la vaina de los rectos y se divide el recto abdominal.
Los otros msculos son separados lateralmente. Se
atraviesa la fascia transversa y, finalmente, el peritoneo.

Subcostal bilateral (Chevron): Permite excelente


exposicin del hemiabdomen superior, por lo que es
prctica para gastrectomas totales, exposicin de
ambas glndulas adrenales, resecciones hepticas Laparotomas Oblicuas
mayores, cirugas pancreticas y trasplante heptico.

65
Abordajes Laparoscpico
El abordaje laparoscpico es un acceso mnimamente invasivo trocar a ciegas. El acceso abierto consiste en la
a la cavidad abdominal que utiliza un laparoscopio y pequeas entrada directa del trocar a la cavidad sin crear
incisiones. Sus principales beneficios son el menor tiempo neumoperitoneo. La tcnica ms utilizada es la de Hasson.
de recuperacin y, por lo tanto, menor estada hospitalaria,
menor dolor posoperatorio y mejores resultados estticos. Por Visualizacin de la cavidad: se requiere de una fuente luz
otra parte, sus limitaciones se fundamentan principalmente (halgena o xenn), una fibra ptica que es un conductor de
en el alto costo y disponibilidad de los equipos. luz formado por un haz de fibras de vidrio, un laparoscopio
(variedad de ngulos: 0, 30, 45), una cmara de video
Para su realizacin se necesitan equipos e instrumentos y un monitor. Todos estos elementos permiten transmitir
especficos y un adecuado entrenamiento del cirujano para la imagen al cirujano, el cual debe asegurarse de realizar
que su uso sea ptimo, adecuado y eficaz. un balance de blancos antes de comenzar la ciruga.

Pasos para ciruga laparoscpica Procedimiento quirrgico: existen diversos tipos de


instrumental laparocpico dependiendo de la ciruga que
Preparacin del paciente: ayuno preoperatorio, se realiza. Los ms utilizados son: pinzas (Maryland,
preparacin intestinal de ser necesaria, vejiga vaca, de agarre etc.), tijeras, ganchos de diseccin o Hook,
tomando la precaucin de que el paciente orine antes clipadoras, cnula de aspiracin-irrigacin, porta agujas.
del pabelln o mediante una sonda Foley y una sonda
nasogstrica para evitar la distensin gstrica. Por
ltimo, es fundamental un correcto posicionamiento del
paciente y de los equipos para llevar a cabo la ciruga.

Distencin del abdomen: el objetivo es crear una


cavidad real en el espacio virtual del abdomen. Esto se
logra mediante la insuflacin controlada de la cavidad
abdominal con anhdrido carbnico que separa la pared
abdominal y colapsa el intestino. Para esto se utiliza
un neumoinsuflador electrnico que inyecta CO2 a una
presin y flujo predeterminado, el cual mantiene la presin
intraabdominal (PIA) constante compensando las fugas
de CO2. Estos insufladores poseen sensores de PIA que
detienen automticamente el flujo cuando se alcanza
la PIA establecida (PIA normal de 5 a 7 mm de Hg;
Objetivo de insuflacin con CO2 de 12 a 15 mm de Hg).

Los principales riesgos de la insuflacin de la cavidad


abdominal son: aumento de la presin de va area,
disminucin de la tensin arterial de oxgeno con
aumento del CO2 arterial, disminucin del retorno venoso
(especialmente cuando se excede la presin de la vena
cava inferior = 12 mm de Hg), arritmias por hipercapnia,
embolia gaseosa y bradicardia por distensin del peritoneo.
En cuanto a la eleccin del gas por inyectar, se
prefiere el CO2 por sobre el O2 o N2O por ser 200
veces ms difusible, poseer una rpida eliminacin
a travs de los pulmones y no ser combustible.

Generalmente, para la insuflacin se utiliza la aguja de


Veress que consiste en una aguja biselada y filosa de 2 mm
de dimetro que posee un sistema retrctil que retrae la punta
al ejercer presin sobre la pared abdominal. Esto permite
disminuir el riesgo de perforacin incidental con la aguja.

Acceso a la cavidad abdominal: puede ser abierto


o cerrado, este ltimo corresponde a la insuflacin
de CO2 con aguja de Veress y luego introducir el

66
Usos comunes de ciruga laparoscpica

Colecistectoma (tcnica americana): El primer trocar,


usualmente de 10 mm se coloca a travs del ombligo,
aunque esto puede variar en pacientes obesos mrbidos o
con cirugas abdominales previas. A travs de este trocar
se inserta un laparoscopio de 10 mm. Se puede utilizar
un laparoscopio con un ngulo de 30 para mejorar la
visin de la va biliar. El segundo trocar, de 10 mm, se
inserta en el epigastrio sobre la lnea media, angulado
hacia la vescula. Este trocar debe caer en el lmite inferior
del hgado. El tercer trocar, de 5 mm, generalmente es
colocado 2-3 cm debajo del reborde costal en la lnea medio
clavicular. El cuarto trocar, de 5 mm, tiene una posicin
variable, pero generalmente es colocado en la lnea axilar
anterior centmetros por debajo del fondo de la vescula.

Colecistectoma Laparoscpica Americana

Colecistectoma (tcnica francesa): Esta tcnica tiene


algunas caractersticas que la diferencian de la tcnica
americana. La posicin del paciente es en doble acceso,
el paciente en decbito dorsal, con las extremidades
inferiores en abduccin. Esto tiene como finalidad que la
posicin del cirujano sea entre las extremidades inferiores
del paciente. El primer trocar, 10 mm, se ubica en posicin
umbilical, por donde se introduce el laparoscopio. El
segundo trocar, 5 mm, se ubica en flanco derecho, por
fuera de la vaina de los rectos a nivel de la lnea umbilical.
El tercer trocar, 5 mm, se ubica en epigastrio a 1-2 cm
del reborde costal, a la derecha de la lnea media. El
cuarto trocar, 10 mm, se ubica en flaco izquierdo, por
fuera de la vaina de los rectos a nivel de la lnea umbilical.

Colecistectoma Laparoscpica Tcnica Francesa

67
Apendicectoma: Se inserta un trocar de 10 mm a nivel
umbilical y luego otros 2 trocares de 5 mm, uno en la
regin suprapbica y otro en fosa ilaca izquierda lateral
a la vaina de los rectos. La ubicacin de estos ltimos
puede variar segn la preferencia del cirujano. La posicin
ideal del paciente es en Trendelenburg y lateralizado a
la izquierda.

Apendicectoma Laparoscpica

68
Bibliografa

1. Mizell JS. Incision for open abdominal surgery. [Internet]. Waltham, MA.: UpToDate; 2015 [cited 2015 Feb 06]. Available from:
UpToDate.

2. Fischer JE, Jones DB, Pomposelli FB, Upchurch GR, Klimberg VS, Schwaitzberg SD, Bland KI. Mastery of Surgery, 6th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.

a. Abdominal Wall Incisions and Repair Including Release. Stephen R.T. Evans and Parag Bhanot 148-63.
b. Introduction to laparoscopic operations. Shawn T. Tsuda. 847-53.
c. Laparoscopic Cholecystectomy, Intraoperative Cholangiography, and Common Bil Duct Exploration. John G. Hunter, Thai H.
Pham 1265-1277.
d. Laparoscopic Appendectomy. Steve Eubanks and Scott Phillp. 1607-11.

3. Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Grays Anatomy for Students, 2nd ed.

4. Grey JE, Mizell JS. Anatomy of the abdominal wall. [Internet]. Waltham, MA.: UpToDate; 2015 [cited 2015 Feb 06]. Available from:
UpToDate.

5. Meeks GR, Trenhaile TR. Management of Abdominal Incisions. Female Pelvic Medicine & Reconstructive Surgery. 2002;8(6):295
300.

6. Brown SR, Tiernan J. Transverse verses midline incisions for abdominal surgery. In: The Cochrane Collaboration, editor. Cochrane
Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2005 [cited 2015 Feb 11]. Available from:
http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD005199.pub2

7. Meeks GR, Trenhaile T. Incision decisions: which ones for which procedures? OBG Management [Internet]. 2002 [cited 2015 Feb
9]; Available from: http://hosp.gcnpublishing.com/fileadmin/obg_archive/pdf/1403/1403OBGM_SurgTech.pdf

8. Seplveda A, Lizana C: Tcnica francesa en colecistectoma laparoscpica. En: Seplveda A, Lizana C: Ciruga laparoscpica. 1.a
ed. Chile 1993; 133-46.

9. Punjabi PP. Thoracotomy. Surgery (Oxford). 2005;23(11):4146.

10. Campbell DB. Thoracic Incisions. Operative Techniques in General Surgery. 2008 Jun;10(2):7786.

11. Barnard S. Thoracic incisions. Surgery - Oxford International Edition. 22(5):1057.

12. Moore K, Dalley A, Agur A. Moore Anatoma Con orientacin clnica. 7a edicin. Barcelona, Espaa: Editorial Wolters Kluwer;
2013.

69
70
1.8 Drenajes Quirrgicos
Marn D, Pizarro MJ, Court F.

Introduccin

El drenaje es un dispositivo mediante el cual se busca dar ha desarrollado la radiologa intervencionista, mtodo que
salida y evitar el acmulo de secreciones desde una cavidad busca evitar la reintervencin de un paciente con una coleccin
natural o creada posterior a una intervencin quirrgica. sptica mediante colocacin de un drenaje guiado bajo visin
de TAC, evitando as el dao de estructuras vecinas. Cuando
Su finalidad es servir como testigo de una posible filtracin el drenaje se realiza mediante ciruga tradicional existen altas
o simplemente vaciar el contenido y evitar su acumulacin y probabilidades de dao no deseado de estructuras vecinas a
posible complicacin como un hematoma, seroma, absce-so, la zona de la coleccin, provocando filtracin de anastomosis,
bilioma, urinoma, etc. sangramiento y fistulas por lesin de rganos en un terreno
muy inflamado.
El uso de drenajes est aprobado en mltiples condiciones
mdicas y es controversial en otras. Nadie discute la real Los drenajes deben cumplir ciertas condiciones que los hacen
necesidad de drenar un neumotrax, hemotrax o un empiema seguros:
pleural, pero hoy en da dejar drenaje en una colecistectoma
resulta muy controvertido, pese a haber sido durante muchos Blando y de superficie suave, de forma que se deslice
aos un procedimiento habitual. sin dificultad evitando el dao en estructuras vecinas al
momento de ser retirado.
El drenaje si bien puede evitar posibles infecciones, tambin Buena permeabilidad, para que no se obstruyan.
puede ser la puerta de entrada a estas, de tal forma que Inerte, para que no irrite mientras est presente dentro
resulta muy importante el criterio y la experiencia del cirujano del cuerpo.
en su uso. Idealmente radiopaco, para ser controlado mediante
imgenes.
Una vez producida una infeccin, el drenaje es la mejor
opcin de manejo de una coleccin sptica. As es como se

Indicaciones de uso de Drenaje

Evacuar colecciones de lquidos, gas u otro material


en el interior de una cavidad o espacio del cuerpo.

Prevenir la potencial acumulacin de lquido o gas


u otro material en una cavidad o espacio del cuerpo.

Actuar como testigo en la aparicin de una posible fistula


y generar un trayecto controlado hacia el exterior evitando
la acumulacin de secreciones en la cavidad o espacio
del cuerpo donde esta se produce (anastomosis). Muchas
veces, esto permite el manejo de la fstula y evita una
reintervencin quirrgica.

71
Clasificacin
Se pueden clasificar de muchas formas, sin embargo, el tambin impiden su retiro accidental. Este drenaje
que se usa con mayor frecuencia es el sistema de drenajes queda dentro del cuerpo, no est conectado al exterior.
abiertos o cerrados.
Drenaje percutneo: muy semejante al anterior. Es un
Lo anterior se refiere a si el circuito queda en cada libre tubo de dimetro variable (se miden en French), pero
a un sistema recolector simple o a un dispositivo cerrado con un solo extremo tipo pigtail que es el que queda
generalmente a presin negativa. hacia el interior. Lo colocan de manera percutnea los
radilogos intervencionistas bajo visin tomogrfica.
La importancia de esta clasificacin est en la posibilidad Se usan para drenaje de colecciones intracavitarias,
que el drenaje no solo sirva como una puerta de salida, sino evitando con ello recurrir a una intervencin quirrgica
que se transforme en una puerta de entrada de infecciones mayor. Drenan a un sistema colector a cada libre
va ascendente retrgrada con grmenes intrahospitalarios. inicialmente cerrado, pero en forma habitual se debe
Esto cobra especial importancia en cirugas limpias que permeabilizar para evitar su obstruccin, convirtindolo
han usado un sistema de drenaje (derrame pleural, cirugas en un sistema abierto. Este tipo de drenaje hoy es muy
plsticas, hernias, etc.). utilizado y ha evitado muchas reintervenciones quirrgicas
disminuyendo la morbimortalidad asociada a esas cirugas.
Existen muy variados tipos de drenajes y depende del uso,
lugar y forma de instalar (percutnea o abierta), lo que Drenaje de Jackson-Pratt: es drenaje plano,
finalmente va hacer elegir el drenaje que se va a usar. suave y con lumen multiperforado conectado a una
silicona por donde se exterioriza a un bulbo colpsable
Penrose: es un tubo de ltex o silicona, blando de paredes que permite generar presin negativa de manera
colapsables. Es muy utilizado. Su capacidad de drenar constante y acta, a la vez, como sistema colector.
depender del rea de superficie en contacto, adaptndose
en funcin de la herida, ya que el principal mecanismo Redn: tubo de polietileno rgido, no colapsable,
de drenaje es la capilaridad. Se usa generalmente en multiperforado y cobertura interna anticoagulable.
colecciones infectadas. Es un drenaje abierto que drena Habitualmente conectado a un sistema colector que
a la superficie sin un colector. De muy difcil manejo es, a la vez, su reservorio, de estructura colapsable,
porque ensucia mucho y requiere de curaciones permitiendo un vaco con presin negativa permanente
frecuentes cuando existe un volumen importante de mediante un mecanismo de resorte (Hemovac,
secreciones. No recomendable en heridas limpias. Hemosuc). Se utiliza en profilaxis de hematoma
y seroma en cavidades amplias con gran diseccin.
Tubular: tubo de dimetro variable, confeccionado de
caucho, latex o silicona. Hoy casi se usa exclusivamente Tubo pleural: drenaje tubular rgido, con un extremo
de silicona por la mayor frecuencia de alergia al ltex. Es multiperforado de dimetro variable, dependiendo si es
una estructura tubular semirrgida que permite atravesar un adulto o nio. Se utiliza en cualquier tipo de ocupacin
planos profundos hasta peritoneo sin colapsar. Drena por pleural o ciruga torcica. Se conecta a una trampa de
cada libre y permite el uso de colector. Se debe fijar a la agua y red central de aspiracin ajustando presin de
piel con sutura. Una variedad de este es el drenaje Blake, aspirado en cmH2O. El ms usado actualmente es el
tubo de silicona ms flexible con varios canales que Aquaseal.
permite el drenaje por capilaridad y conexin a un sistema Irrigacin/aspiracin: variante de los drenajes
de presin negativa, lo que lo transforma en un circuito anteriores que permiten infundir fluidos para lavar el
cerrado. Se usa principalmente en ciruga abdominal. sitio de la coleccin y, simultneamente, aspirar el
lavado. Utilizados principalmente cuando se requiere
Sonda T o de Kher: es un tubo de silicona o goma remover detritus o evitar obstruccin del drenaje.
en forma de T. Se utiliza en ciruga de vas biliares.
Sus dos extremos cortos se ubican en la va biliar, Babcok, sistema de drenaje aspirativo que se
mientras el extremo largo queda hacia el exterior. construye usando dos drenajes tubulares de distinto
Acta a cada libre a un colector, es un drenaje abierto. dimetro. El menor va dentro del mayor, ambos con
multiperforaciones en el extremo que queda dentro del
Pig-Tail: drenaje tubular delgado, con sus dos paciente. Es principalmente aspirativo, pero tambin
extremos enroscados (de ah proviene su nombre), permite irrigar. Se usa para mantener la cavidad interna
con multiperforaciones que se ubican a nivel de la seca de las secreciones y evitar que estas hagan dao
pelvis renal y el otro en vejiga, permitiendo drenar a las estructuras internas por su poder ltico (fstulas de
una va urinaria obstruida por un clculo, estenosis, lquido con contenido gstrico, pancretico o biliar).
tumor, compresin extrnseca o proteger una
anastomosis reciente. Ambas puntas enroscadas

72
Manejo de Drenajes Quirrgicos

Su manejo es de responsabilidad del cirujano. Los criterios que toman en cuenta para decidir el
momento de retiro del drenaje son:
Las indicaciones variarn segn el modelo utilizado.
A) Calidad del exudado: observar si es seroso,
Debe medirse el dbito y evaluar las caractersticas serohemtico, hemtico franco, bilioso, bilipus,
del contenido que sale por el drenaje, purulento, fecalodeo.
especificando si ha existido algn cambio en este.
B) Dbito: hay que considerar la cantidad de exudado
Evaluar la indemnidad de sitio de salida y del circuito. que se drena, su descenso progresivo o aumento.

Ver si hay dolor referido por paciente. C) Ubicacin: dependiendo de la cavidad en la que se
encuentre.
Cuando existe ms de un drenaje debe existir
Estos criterios deben considerarse en conjunto, en general
una correcta identificacin y numeracin de
los drenajes se retiran cuando el exudado es seroso o
estos, conociendo su ubicacin precisa.
serohemtico y el dbito es el mnimo fisiolgico, sin
embargo, todos estos factores varan dependiendo de la
Cuando el volumen diario de un drenaje es elevado,
cavidad que est siendo drenada.
es de vital importancia asegurar su reposicin por
va oral o endovenosa segn corresponda,
evitando desbalances hidroelectroltico s.

La permanencia de cada drenaje depender del tipo de


ciruga, razn de instalacin, caractersticas del lquido
drenado y de la evolucin del paciente. Solo al cirujano
le corresponde tomar la decisin del retiro del drenaje.

Complicaciones y Riesgos de los


Drenajes
Se debe destacar que los drenajes no sustituyen una tcnica Habitualmente secundario a incisiones muy amplias para
quirrgica adecuada, tampoco compensan las transgresiones exteriorizar el drenaje.
de los principios bsicos (asepsia, hemostasia). Como Fstulas.
todo procedimiento quirrgico existen ciertos riesgos y Necrosis cutnea local. Por isquemia o accin del
complicaciones asociados, por lo que estos deben ser retirados contenido drenado.
al tiempo adecuado sin prolongar su uso innecesariamente, Prdida del drenaje dentro de la cavidad al momento del
reevaluando a diario su utilidad. retiro (ruptura) o desplazamiento por mala fijacin.
Trombosis venosa profunda o trombo embolismo pulmonar
Falla del drenaje: puede ocurrir por mala seleccin del secundario a inmovilizacin y reposo prolongado que
drenaje, mal posicionamiento o mal manejo posoperatorio genera un drenaje complejo.
de este.
Infeccin retrgrada: debido a que el drenaje constituye
una comunicacin entre una cavidad corporal estril y
el medio exterior.
Dolor: principalmente en drenajes rgidos y ubicaciones
especficas.
Reaccin a cuerpo extrao.
Compresin o lesin (perforacin o erosin) de estructuras
vecinas.
Sangrado de la incisin (puede ser hacia dentro o fuera
de la cavidad).
Obstruccin del sistema de drenaje.
Desplazamiento por mala fijacin.
Hernias o eventraciones por el orificio de salida.

73
Bibliografa

1. Crovari, F. Captulo 6 Ostomas, fstulas y drenajes. In: Crovari, F., Manzor, M. (eds.) Manual de Patologa quirrgica. Chile:
Pontificia Universidad Catlica de Chile; 2014, pp. 95-96.

2. Brunardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. Schwarts Principles of Surgery. 9th ed.
United States. McGraw-Hill Companies, Inc; 2010.

3. Durn H. Ciruga: Tratado de patologa y clnica quirrgicas. 2.a ed. Madrid, Interamericana McGraw-Hill Companies; 1992-1996.
2., Durn H., Compendio de ciruga, Madrid, Interamericana McGraw-Hill Companies; 2002.

4. Townsend, C, Beauchamp, R.D, Evers, B.M, Mattox, K. Sabiston Textbook of Sur-gery: The Biological Basis of Modern Surgical
Practice. (19th ed.). United States: ELSEVIER; 2012.

5. Benguria P, Escudero E. Gua: Tipos y cuidados de drenajes. DuocUC; 2007.

6. Diaz, J.J. Eastern Association for the Surgery of Trauma: A Review of the Management of the Open AbdomenPart 2
Management of the Open Abdomen. The Journal of TRAUMA Injury, Infection, and Critical Care. 2011; 71(2): 502-512.

74
1.9 Ostomas
Vergara R, Bachelet C, Gellona J.

Definicin

Una ostoma es la derivacin quirrgica de un rgano al


exterior por un punto diferente al orificio natural, pudiendo
comprometer el aparato digestivo, respiratorio y/o urinario,
recibiendo distintos nombres segn la porcin comprometida
(ileostoma, colostoma, nefrostoma, gastrostoma, etc.). Se
suelen realizar con la finalidad de suplir las vas naturales de
excrecin o de alimentacin cuando estas se ven interrumpidas
por distintas razones y segn el tiempo de permanencia de
la ostoma sern clasificadas como temporales o definitivas.

Gastrostoma

Est indicada en pacientes que son incapaces de alimentarse


por va oral, ya sea por una prdida de la capacidad de
deglucin o por un trastorno de esta. Se realiza una
comunicacin del lumen gstrico con el exterior a travs de
una sonda. Este procedimiento puede ser realizado de forma
abierta, laparoscpica o endoscpica.

Gastrostoma percutnea endoscpica

Se puede realizar bajo anestesia general, sedacin o


anestesia local.

En primer lugar, se realiza una endoscopa digestiva alta


para asegurar que no existan obstculos anatmicos
al procedimiento. Con el endoscopio en el estmago
se presiona la pared gstrica para quedar en contacto
con la pared abdominal y mediante la transiluminacin
el ayudante localiza el sitio de la gastrostoma.

Una vez identificado el sitio de puncin, se trabaja bajo


tcnica estril. Se lava la zona y se inyecta Lidocana en Gastrostoma
el plano superficial y profundo. Se realiza una pequea
incisin de 1 cm y se introduce un trocar por el cual se
pasa una gua metlica que se toma con el endoscopio.

Luego, se retira el endoscopio con la gua y a travs de esta


se enhebra la sonda de gastrostoma, la que se desplaza
al polo abdominal para luego atravesar hacia el exterior.

Finalmente, se infla el baln que acta como anillo interno


y se instala un anillo de seguridad externo que se fija a
la piel.

75
Cuidados

Los principales objetivos son: asegurar que el anillo externo


est bien instalado para evitar compresin del tejido entre
el anillo interno y externo, mantener limpio el sitio de la
gastrostoma y permeabilizar la sonda para evitar obstruccin.

Correcta instalacin: el anillo externo debe quedar


posicionado de tal forma que permita un movimiento
de introduccin/retiro de 1 o 2 cm. Si el tejido entre
ambos anillos se comprime puede generar necrosis
por compresin o rotura del tracto de la gastrostoma.

Cuidado de la herida: habitualmente, se realiza aseo


de la herida con suero fisiolgico y luego se cubre con
gasas limpias. Evitar manipulacin constante de la herida.

Obstruccin: generalmente, se produce secundario a


medicamentos o nutricin que se pasan por la sonda.
Todos los medicamentos deben ser administrados en su
forma lquida o disueltos en agua y pasar 20 cc de agua
luego de estos. Si se genera una obstruccin el primer
paso es permeabilizar la sonda con una jeringa de 60 ml
utilizando agua tibia.
La nutricin enteral se inicia al da siguiente,
mientras que agua y medicamentos se pueden
administrar luego de 4 horas del procedimiento. Ubicacin ideal de las ostomas

Ileostoma

Es la exteriorizacin de la porcin distal del leon hacia la pared Indicaciones


abdominal. Su principal dificultad radica en que el contenido
intestinal es ms irritante y rico en enzimas proteolticas por Proteccin de anastomosis a distal.
lo que puede daar la piel alrededor del ostoma. Por esta Manejo de filtraciones de anastomosis.
razn, la ileostoma fue viable cuando Brooke en los aos Cncer.
50 describi la tcnica para lograr una ileostoma protruida, Perforacin intestinal.
donde el contacto entre el contenido y la piel fuese mnimo. Obstruccin intestinal.
Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa,
El sitio de eleccin suele ser el cuadrante inferior derecho del enfermedad de Crohn).
abdomen por debajo del ombligo a travs del msculo recto Traumatismos.
abdominal, si trazamos una lnea imaginaria entre la espina Pos proctocolectoma.
ilaca y el ombligo, el sitio de eleccin es en la unin del
tercio medial con los dos tercios laterales. En este punto se
encuentra lejano al ombligo, cicatrices, estructuras seas, lnea
del cinturn y a travs del msculo que le otorga estabilidad
y soporte. En obesos, este punto debe subirse en el plano
vertical unos 2 cm.

76
Tcnica y tipos de ileostoma Terminal

En toda ostoma, independiente de su tcnica, se deben Se toma el extremo proximal del leon a travs de
cumplir los siguientes principios: el asa debe llegar sin la incisin realizada y se exterioriza 6 cm
tensin ni rotacin, la apertura de piel y aponeurosis aproximadamente. Es importante asegurar que el
deben ser concordantes para no generar un ngulo que asa permanece sin tensin y con buena irrigacin.
pueda causar obstruccin, retraccin o isquemia. En
el caso de las ileostomas, el dimetro de la apertura Luego, se secciona la lnea de corchetes o sutura manual,
de la aponeurosis debe permitir el paso de 2 dedos se colocan suturas a las 3, 6 ,9 y 12 horas del reloj y se
algo apretados. La seccin del leon depender del tipo evierte el intestino para asegurarlo a la pared abdominal.
de ostoma. Si realizaremos una ileostoma terminal lo La ostoma debe quedar 2-3 cm protruida sobre el
ideal es que sea 2-3 cm proximal a la vlvula leocecal. plano para evitar con-tacto del contenido con la piel.
Por otro lado, si pensamos en una ileostoma en asa la
seccin es generalmente 10-15 cm proximal a la vlvula. Finalmente, se corrobora inspeccionando digitalmente
En primer lugar, se abre la piel y la fascia anterior del el ostoma.
recto abdominal con una incisin vertical o en cruz de
unos 2-3 cm.

Confeccin Ileostoma. Exterizacin de asa de intestino delgado

Confeccin Ileostoma terminal

77
En asa

Cumple con la funcin de derivar contenido intestinal


para proteger anastomosis.

En primer lugar, se pasa una sonda como gua por el meso


del intestino y se exterioriza el asa mediante la incisin. Se
puede utilizar una varilla para mantener el asa exteriorizada,
la cual queda en forma de loop a travs de la varilla.

Luego, se realiza una incisin circunferencial en la


porcin distal del asa y se evierte la mucosa. De
esta forma, se queda una ostoma proximal y una
distal no funcionante como se ve en la imagen.

Se asegura con puntos a la pared abdominal y se instala


la bolsa recolectora.

Confeccin ileostoma en asa

78
Colostoma
Una colostoma consiste en la exteriorizacin de un tramo del
colon a la piel de la pared abdominal, con el fin de suplir la
va normal de eliminacin o descomprimir el intestino grueso.

Indicaciones

Cncer de colon/recto/ano.
Diverticulitis.
Perforacin del colon.
Obstruccin del colon.
Enfermedad de Crohn.
Colitis ulcerosa.
Traumatismos del colon.
Defectos congnitos.

Tipos de colostoma

Es importante definir sobre la base de la patologa de base


el segmento anatmico y si la colostoma ser permanente
o temporal.

Terminal

La creacin del sitio de colostoma en la pared abdominal


se realiza en forma similar al de la ileostoma terminal.

En general, se realizan en el cuadrante inferior


izquierdo a travs del msculo recto abdominal. En
esta ubicacin, las deposiciones no son irritantes por
lo que no es estrictamente necesario evertir la mucosa,
aunque algunos cirujanos lo consideran recomendable.

El asa colon debe ser liberada de su base por lo que al


exteriorizar el coln, debemos asegurar que est libre
de tensin.
Confeccin colostoma.
Luego, de exteriorizarla se sutura a la pared abdominal. Exteriorizacin de colon

79
Confeccin colostoma terminal

En asa Complicaciones de las Ostomas


Tiene la caracterstica de que no se interrumpe totalmente la Las complicaciones pueden deberse a diferentes factores,
continuidad del intestino y se suele hacer cuando la colostoma donde los ms fciles de prevenir son los relacionados con la
es temporal Se puede usar para manejo de obstruccin distal, tcnica quirrgica propiamente tal. Es por esta razn que para
proteger anastomosis difciles de realizar, en traumatismos prevenir la mayora de las complicaciones de las ostomas
de recto para proteger su reparacin, para desviar el trnsito es muy importante utilizar una tcnica quirrgica correcta.
intestinal en heridas perineales complejas o en infecciones
graves. Tempranas

Solo es posible realizarla en segmentos mviles del Se considera que las complicaciones son precoces cuando
colon, es decir, en colon transverso y sigmoides. aparecen en los 30 das in-mediatamente posteriores a la
ciruga.
La ciruga es prcticamente igual a la ileostoma en
asa, se extrae un asa de colon a la superficie de la Isquemia y necrosis: suele ocurrir por un deterioro de
piel a travs de una apertura en la pared abdominal. la perfusin de la ostoma, como consecuencia de la
A diferencia de la ileostoma, esto puede ser en el lado tensin en la que se encuentra el asa o por la seccin
izquierdo y una vez exteriorizado no es necesario evertir. arterial durante la diseccin del intestino o una sutura
inadvertida de algn vaso al fijar el asa. Los pacientes
La exteriorizacin que se asegura con un vstago obesos o cirugas de urgencia tienen mayor riesgo de
de vidrio o plstico en el mesocolon se mantiene presentarlo. Se identifica porque hay un cambio progresivo
por 7-10 das. De esta forma, se evita que la del color de la ostoma, pasando del rosa al gris verdoso
serosa del colon se adhiera a la pared abdominal. o al negro y, adems de esto, sus bordes no sangran. Si
la isquemia no sobrepasa la fascia se puede observar,
Tiene la ventaja de que es de fcil cierre, requiriendo solo pero si la necrosis va ms all de la fascia hay que
de ciruga local y no de una laparotoma como en el caso revisar por el riesgo de perforacin y peritonitis fecaloidea.
de la colostoma terminal.

80
Confeccin colostoma en asa

Confeccin colostoma en asa

Hemorragia: es poco frecuente y aparece en las primeras Tardas


horas dentro del posoperatorio. La mayora de las veces
es un cuadro autolimitado que no requiere de tratamiento. Obstruccin intestino delgado: se produce por adherencias,
impactacin fecal, recidiva de la enfermedad de Crohn
Dehiscencia o separacin mucocutnea: es la falla en la o por una hernia interna. Los pacientes presentan
unin del intestino y la piel, puede afectar a una pequea dolor abdominal, nuseas y vmitos, y cese del dbito.
parte o a toda la circunferencia de la ostoma. En general,
se produce por una apertura muy amplia de la piel para el Estenosis: cierre o disminucin importante del dimetro de
leon exteriorizado, lo que genera mucha tensin en la unin. la ostoma producida por una reaccin cicatricial. Suele ser
secundaria a isquemia, nuevos brotes de la enfermedad
Retraccin: hundimiento del intestino hacia el interior de base (como una recidiva de la enfermedad de Crohn),
del abdomen (estoma < 0.5 cm de la piel). Se puede infecciones, etc. Clnicamente, la podemos detectar porque
producir como consecuencia de una tensin excesiva
del intestino, por la necrosis isqumica de la ostoma o
por el incremento del espesor de la pared abdominal en
pacientes obesos.

81
hay una dificultad en la evacuacin de las deposiciones. patologa de base. Se observa generalmente en ancianos.
El tratamiento consiste en reponer fluidos y electrolitos.
Prolapso: protrusin de un asa intestinal sobre el plano Esta complicacin es casi exclusiva de las ileostomas.
cutneo del abdomen a travs del orificio de la ostoma.
La mayora de las veces hay que considerar una reparacin Dermatitis
quirrgica. Esta complicacin es ms frecuente en colostomas
en asa y terminales, siendo ms raro en ileostomas. o Qumica: se debe principalmente al contacto de la
piel periostmica con el contenido intestinal y se manifiesta
Hernia paraostmica: en la mayora de los pacientes se en forma inicial como un eritema. Siempre est asociada a
observa algn grado de hernia paraostmica y, en general, mal posicionamiento y/o retraccin del ostoma, y requiere
tienen poca tendencia a complicarse, pero cuando son de manejo local con agentes protectores, placas convexas
hernias grandes son molestas porque los pacientes no o incluso la reparacin quirrgica.
logran adecuar bien la bolsa de colostoma, razn por
la que en algunos casos es necesario considerar una o Alrgica: ocurre tras el contacto con el dispositivo
reparacin quirrgica. Tambin, son ms frecuentes en de la ostoma, cada vez es menos frecuente gracias a los
colostomas. avances en la composicin de los aparatos.

Otras o Traumtica: puede ocurrir al retirar la bolsa de forma


brusca, cambiar muy seguido el dispositivo o por el roce
Deshidratacin: los pacientes con ostomas pueden o presin del dispositivo cuando est mal adaptado. Se
sufrir de diarrea y posterior deshidratacin, pero esto manifiesta clnicamente por un eritema asociado a erosiones
depender de diversos factores como el tipo de ostoma, y lceras.
la cantidad de intestino resecado y de si hay alguna

Sistema de Bolsa Recolectora

Un buen sistema recolector deber:

Ser seguro y tener un buen sellado contra fugas.

A prueba de olores.

Proteger la piel alrededor del estoma.

Fcil de poner y quitar.

Existen varios tipos de bolsas de ostoma, pero todas cuentan


con un sistema de recoleccin y drenado de desechos, adems
de una parte adhesiva que protege la piel. Hay 2 sistemas
disponibles:

De una pieza que se colocan en la piel.

De dos piezas que consisten en un adhesivo y una bolsa


que se puede retirar y volver a colocar.

82
Bibliografa

1. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. Schwartzs Principles of Surgery. 9th ed.
United States: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2010.

2. United Ostomy Associations of America, Inc. Colostomy Guide. 2011. Accessed at www.ostomy.org/uploaded/files/ostomy_info/
ColostomyGuide.pdf?direct=1 on Novem-ber 10, 2014.

3. Edith Lenneberg, ET Alan Mendelssohn, MD Linda Gross, Gua de Colostoma 2004 United Ostomy Association, Inc. 1962-2005

83
84
1.10 Fiebre en el Posoperatorio
Calcagno M, Daz M, Valds F.

Definicin
La fiebre en el posoperatorio corresponde a la elevacin de La magnitud del acto quirrgico influira en la cantidad de IL-6
la temperatura normal de un paciente, sobre 38 C o 100.4 liberada, por tanto, mientras ms traumtica sea la ciruga,
F posterior a un procedimiento quirrgico1. mayor liberacin de IL-6 y mayor probabilidad de fiebre en el
posoperatorio5.

Epidemiologa
Corresponde a uno de los diagnsticos ms comunes en el Clasificacin y Etiologa
periodo posoperatorio, con una incidencia de 12-91%2.
Inmediata (0-48 horas)
Dentro de las primeras 24 horas luego de un procedimiento,
27-58% de los pacientes presentara fiebre. Con mayor Es en un porcentaje mayoritario de etiologa no infecciosa
frecuencia se da en personas sometidas a ciruga mayor (80%)6. Puede ser por el acto quirrgico
(intratorxica, intraabdominal, vascular), trauma, invasin per se, comorbilidades, drogas, entre otros. Algunos autores
con catteres, ventilacin mecnica, o bien, pacientes con mencionan las atelectasias como la causa ms frecuente
comorbilidades como diabetes, inmunosupresin, etc. dentro de las no infecciosas. Es importante recordar que
Segn el tiempo de presentacin se puede sospechar la pese a que son ms comunes en las primeras 48 horas, estas
etiologa. Es as como la fiebre dentro de las primeras 48 causas tambin pueden estar presentes con posterioridad a
horas posoperatorias, en general, ser de origen no infeccioso. este lmite de tiempo.
Algunos plantean que en las primeras 24 horas existe un 80%
de probabilidad que sea de causa no infecciosa3. Posterior a Con respecto al procedimiento o ciruga, el trauma tisular
48 horas desde el acto quirrgico, la mayora de los cuadros producir liberacin de citoquinas y se dar origen a la fiebre.
febriles se producen por infeccin y desde el quinto da, en De estas, 8% se resuelve espontneamente en las primeras
ms del 90%, se confirma la causa infecciosa. 24 horas7.

De las fiebres de etiologa infecciosa destacan la infeccin Dentro de las comorbilidades que pueden dar cuenta de
de herida operatoria, infeccin del tracto urinario (ITU), fiebre posoperatoria inmediata est el hipertiroidismo. Estos
neumona (intrahospitalaria o asociada a ventilacin mecnica) pacientes van a presentar sntomas de tirotoxicosis como
y relacionada con catter venoso central. fiebre 40-42 C, agitacin, sudoracin, temblores, taquicardia,
psicosis y en los casos graves arritmias y coma.

Fisiopatologa Para diagnosticar esta condicin es necesario pedir exmenes


de pruebas tiroideas que mostrarn TSH suprimida, T4L
En todo proceso quirrgico existen cambios inflamatorios y T3 elevadas.El tratamiento en estos pacientes es con
secundarios a este, con la consecuente liberacin de citoquinas betabloqueo, drogas antitiroideas como el propiltiouracilo
pirgenas: IL-1, IL-6, INF-Y. Tambin puede haber liberacin (PTU), soluciones yodadas y corticoides endovenosos.
de estas citoquinas en relacin con factores exgenos
como patgenos. Las citoquinas pirgenas actan a nivel Tambin, los pacientes gotosos pueden presentar
hipotalmico produciendo la liberacin de prostaglandina E2 reagudizacin de sus cuadros con sintomatologa como
que media la respuesta febril, aumentando el set point del podagra en el 50% de los casos, sin embargo, puede verse
centro termorregulador y esto, finalmente, lleva a la produccin afectada cualquier articulacin. Se debe buscar de preferencia,
de calor para que el cuerpo alcance la nueva temperatura4. adems de la primera articulacin metatarsofalngica, en el
dorso del pie, rodilla, tobillo y hombro. Estas reagudizaciones
caractersticamente se acompaan de fiebre y en los exmenes
1 Cohn SL. Perioperative medicine. Springer; 2011.
2 Cohn SL. Perioperative medicine. Springer; 2011. 5 Frank SM, Kluger MJ, Kunkel SL. Elevated thermostatic
3 Garibaldi RA, Brodine S, Matsumiya S, et al. Evidence setpoint in postoperative patients. Anesthesiology 2000; 93: 1426
for the non-infectious etiology of early postoperative fever. Infect 31.
Control 1985; 6: 2737. 6 House J, Alexandraki I. Postoperative fever. BMJ Best
4 Garibaldi RA, Brodine S, Matsumiya S, et al. Evidence Practice 2012.
for the non-infectious etiology of early postoperative fever. Infect 7 Rudra A, Acharjee. Postoperative fever. Indian J Crit Care
Control 1985; 6: 2737. Med 2006; 10: 264-71.

85
de laboratorio se puede observar elevacin de los niveles de desproporcionado, que evoluciona como una lesin violcea,
cido rico, elevacin discreta de parmetros inflamatorios bulas hemorrgicas, crpitos y, finalmente, necrosis. El
y en casos que se tenga duda realizar anlisis de lquido manejo inicial es de soporte, asociado a antibioticoterapia
sinovial donde se podrn observar los cristales de cido rico. de amplio espectro, descompresin (ya que se produce
Otra de las causas de fiebre inmediata es la reaccin adversa un sndrome compartimental) y desbridamiento quirrgico
a drogas. Estas se pueden producir por cinco mecanismos: amplio con toma de cultivos. Muchas veces es necesaria la
accin farmacolgica directa, reaccin de hipersensibilidad, reexploracin y aseo quirrgico.
alteraciones de la termorregulacin, relacionada con la
administracin per se (flebitis) o reaccin idiosincrtica. En En pacientes con antecedente de abuso de alcohol, se ha
el caso de reaccin por hipersensibilidad, mecanismo ms descrito la presencia de fiebre a las 48 horas posterior al
frecuente involucrado, la reaccin se produce en el momento cese del consumo como manifestacin de la abstinencia. Se
en que la droga es administrada. Por otro lado, entre los puede asociar a temblor fino o incluso delirium tremens y su
medicamentos que alteran la termoregulacin, la hormona tratamiento es principalmente con benzodiazepinas.
tiroidea exgena aumenta el metabolismo, los antihistamnicos
y anticolinrgicos disminuyen la sudoracin y la epinefrina, Finalmente, causas cardiovasculares como infarto agudo
cocana o anfetaminas aumentan la generacin de calor. De al miocardio (IAM) o embolismos, ya sea a pulmn como el
las reacciones idiosincrticas se deben considerar el sndrome tromboembolismo pulmonar (TEP) o a cerebro en el caso de
neurolptico maligno (hipertermia e hipertona que se asocia los accidentes cerebrovasculares (ACV) pueden presentarse
con compromiso de conciencia o catatona) producido en con fiebre.
algunos pacientes ante la administracin de neurolpticos y
la hipertermia maligna. Aguda (48 horas-7das)

Esta ltima condicin es de herencia autosmica dominante Posterior a las 48 horas, las causas infecciosas superan las
por lo que se debe sospechar en pacientes con antecedentes no infecciosas.
familiares. Tiene una mortalidad menor al 10% y se caracteriza La ITU generalmente se presenta entre el 3.er y 5. da. Es
por hipercapnia, rigidez muscular, taquipnea, taquicardia, la infeccin asociada a atencin en salud ms frecuente y el
fiebre e hipercalemia luego de la induccin anestsica con 80-90% de estas se presenta en pacientes con sonda foley.
halogenados o con administracin de succinilcolina8. El riesgo de infeccin est relacionado directamente con la
duracin del cateterismo, aumentando significativamente
Se debe suspender el desencadenante, limpiar la mquina despus de los dos das con sonda. Asimismo, la ITU se
de anestesia, hiperventilar con oxgeno al 100%, administrar da con mayor frecuencia en pacientes sometidos a ciruga
dantroleno, bajar la temperatura, corregir la acidosis, genitourinaria, siendo el patgeno ms frecuente la E. Coli
hipercalemia, hipercalcemia, mioglobinuria y asegurar diuresis y en paciente crtico se debe considerar la posibilidad de
mayor a 2ml/kg/h. Lo ms frecuente es que la ciruga se candiduria (10%) y la infeccin por bacterias multirresistentes.
suspenda y no alcance a realizarse, ya que se produce Para el diagnstico es necesaria la toma de orina completa y
inmediatamente despus de la induccin anestsica. urocultivo, debindose tomar la muestra desde el puerto del
catter posterior a su limpieza con alcohol al 70-90%9 y debe
Las transfusiones tambin pueden producir fiebre, esta se ser enviada rpidamente al laboratorio; no se debe tomar de
puede presentar desde la administracin o incluso horas la bolsa recolectora. Adems, la presencia de piuria no es
despus. En caso de que los pacientes hayan recibido un factor confiable para el diagnstico en paciente de UTI o
hemoderivados con anterioridad, o bien, estn cursando un UCI con catter. El manejo es con antibiticos.
embarazo, puede presentarse de manera ms tarda, puesto
que ya estaran sensibilizados. La neumona tambin es causa frecuente de fiebre en el
posoperatorio, principalmente por la exposicin a ventilacin
Existe una causa infecciosa que se manifiesta generalmente mecnica en los casos de pacientes que estn en UCI o
antes de las 48 horas y que no puede dejar de diagnosticarse incluso por el solo hecho de someterse a ventilacin durante
por su alta morbimortalidad. el acto quirrgico. Por ello, pacientes operados bajo anestesia
general tienen mayor riesgo de presentar neumona, al igual
El sndrome de shock txico se produce en el contexto de una que aquellos ventilados por tiempo ms prolongado.
infeccin necrotizante de tejido blando (fasceitis necrotizante
o gangrena de Fournier cuando afecta perin, genitales Un factor de riesgo importante por considerar es el dolor
o regin perianal), ms frecuentemente por Streptococo posoperatorio. Si hay mal manejo del dolor posoperatorio, el
beta hemoltico grupo A (S. pyogenes) o Clostridium spp. paciente limita su movilidad para evitarlo, tiene un esfuerzo
Lo ms comn es que se produzca por inoculacin directa inspiratorio disminuido y una tos poco efectiva por lo que
y se presenta inicialmente como celulitis asociado a dolor aumenta el riesgo de neumona. La neumona asociada
a ventilacin puede dividirse en temprana, que es aquella
8 Larach MG et al. Clinical Presentation, treatment, and
complications of malignant hyperthermia in North America from 9 Sabiston Textbook of Surgery. Surgical infections and
1987 to 2006. Anesth Analg 2010. antibiotic use. Chapter 12. 19th Edition.

86
que se presenta en los cinco primeros das posintubacin y Por ejemplo, en las heridas limpias se identifica con mayor
generalmente se produce por aspiracin del contenido gstrico frecuencia el S. aureus, en las limpias contaminadas los gram
y es por organismo sensibles (S. aureus, S. pneumoniae, (-) y anaerobios, y en la axila, perin o ingle se encuentran
Haemophilus); y tarda, que se presenta despus de los cinco gram (-). El tratamiento incluye apertura, drenaje y exploracin
das y se asocia a organismos multirresistentes (SAMR, P. de la herida, aseo con suero fisiolgico, colocacin de gasa
Aeruginosa, acinetobacter spp.). estril con suero fisiolgico y cierre por segunda intencin,
dependiendo si es superficial o profunda y antibiticos
Actualmente para el diagnstico es necesaria la clnica, asociada en casos de celulitis importante asociada o presencia de
a la identificacin del agente causal, el cual puede obtenerse sntomas sistmicos. Lo ms importante por considerar es
por un cultivo de expectoracin (tcnica no invasiva, tomado por la profilaxis antibitica en caso de ser necesaria y dems
aspiracin endotraqueal, diagnstico con 10^5UFC/ml) o por cuidados perioperatorios, como el adecuado control glicmico,
lavado broncoalveolar por fibrobroncoscopa (mtodo invasivo, suspender tabaquismo, procurar una estada hospitalaria
Gold standard, diagnstico con 10^4UFC/ml). El tratamiento el menor tiempo posible, bao preoperatorio, adecuada
es con antibiticos, sin embargo, se pueden tomar algunas preparacin de la piel y tcnica asptica, tratar infecciones
conductas para su prevencin, como: minimizar el tiempo de preexistentes, etc.
intubacin endotraqueal y ventilacin o en caso de requerir
ventilacin mecnica que esta sea no invasiva con presin Segn la ciruga a la cual es sometido el paciente, tambin es
positiva, evitar aspiracin manteniendo cuff endotraqueal posible sospechar la causa de la fiebre. En ciruga abdominal,
con presin de ms de 20cmH20, aspirar continuamente la fiebre puede ser producto de abscesos intraabdominales,
las secreciones, mantener posicin semisentado y con filtracin de anastomosis, abscesos o infecciones de la
alimentacin enteral pospilrica disminuyendo el riesgo de pared abdominal, pancreatitis, colecistitis aguda, entre otras,
reflujo y aspiracin, usar inhibidores de la bomba de protones manifestndose con algunos sntomas asociados como dolor,
(IBP) o incluso, como des-criben algunos, descontaminar la singulto, omalgia, distensin abdominal, etc. El manejo
cavidad orofarngea con clorhexidina tpica. puede ir desde la antibioticoterapia hasta la reoperacin. En
caso de ciruga urolgica, considerar prostatitis o abscesos
Los pacientes que se someten a ciruga pueden requerir vas o perinefrticos. En neurociruga, meningitis. Endometritis,
catteres para su cuidado. Sean estos perifricos o centrales, ITU, fasceitis necrotizante o tromboflebitis plvica en ciruga
pueden generar una bacteremia o infeccin relacionada gineco-obsttrica.
con el sitio de insercin. Los mecanismos de contaminacin
pueden ser por migracin desde la piel en el lugar de insercin La ciruga cardaca implica gran trauma a tejidos por lo que
hacia el lumen, superficie o punta del cat-ter, especialmente la fiebre es esperable, sin embargo, si se prolonga se debe
si no se respeta la tcnica asptica, por contaminacin directa sospechar infeccin de esternotoma (1-5%) o neumona
por manos y/o fluidos contaminados y va hematgena por (5%)10. En ciruga vascular, especialmente si se utiliza algn
infeccin desde otro foco. Se ha observado mayor riesgo de injerto o prtesis, esta puede infectarse, ya sea por inoculacin
infeccin si el abordaje es va femoral a diferencia del subclavio directa o hematgena y presentar fiebre asociado a dolor y
y los microorgansimos ms frecuentes son los stafilococos falta de cicatrizacin. En cuanto a la ciruga traumatolgica,
coagulasa negativo. esta eleva las posibilidades de tener infeccin posoperatoria
y fiebre cuando hay presencia de material protsico. Es
Si existe alta sospecha de ser el foco y causa de fiebre, basta importante destacar que en toda ciruga se sigue una tcnica
con retirarlo e iniciar antibioticoterapia, completando estril, por tanto, cualquier disrupcin de esta tcnica eleva
por lo menos diez das en casos de ser efectivamente el el riesgo de infeccin y fiebre.
foco. Se debe sospechar en caso de hemocultivos positivos
para stafilococos o cndida y si se trata de una bacteremia Una de las causas no infecciosas que produce fiebre
persistente por stafilococo aureus o fungemia se debe realizar aguda es la insuficiencia suprarrenal aguda. Esta
un ecocardiograma para descartar una endocarditis. implica morbimortalidad importante si no se diagnostica o
trata precozmente. Por ello, debe sospecharse ante todo
Las infecciones del sitio quirrgico se presentan entre el paciente usuario de corticoides que los suspende previo a la
5. y 10. da posoperatorio por lo general y se caracterizan ciruga y que posterior a esta o frente a una sepsis empieza
por dolor, eritema de la zona y secrecin purulenta. Estas con sntomas inespecficos y en el laboratorio presenta
infecciones pueden ser superficiales (piel, subcutneo) o hipoglicemia, hiponatremia, hipercalemia, acidosis metablica,
profundas (fascia, msculo) y se producen por inoculacin linfocitosis y eosinofilia. El tratamiento se basa en el soporte
directa del microorganismo durante la ciruga. Ms del 50% agresivo (ABC), correccin de hipoglicemia y alteraciones
son producto de cocceas gram (+), siendo el S. aureus el hidroelectrolticas asociado a hidrocortisona y fludrocortisona.
ms frecuente y cerca del 30% corresponden a gram (-) como
la E.coli o Pseudomona aeruginosa. Es posible sospechar la En todo paciente que ser sometido a un acto quirrgico es
bacteria involucrada segn el tipo o regin anatmica donde necesario valorar el riesgo de enfermedad tromboemblica,
se ubica la herida.
10 Sabiston Textbook of Surgery. Surgical infections and
antibiotic use. Chapter 12. 19th Edition.

87
ya que entre las causas no infecciosas de fiebre estn la Tarda (>28 das)
trombosis venosa profunda (TVP), cuya incidencia alcanza
cifras de hasta 30-50% en posoperados sin profilaxis. La fiebre tarda es la menos frecuente. Es posible que se d
en presencia de infecciones virales en relacin con productos
Las TVP con mayor frecuencia se producen en extremidades sanguneos (citomegalovirus, hepatitis, VIH), infecciones del
inferiores y la tasa de embolizacin (tromboembolismo sitio quirrgico o endocarditis.
pulmonar TEP) depende si estas son distales a la trifurcacin
popltea (0%), iliofemorales (30-50%) o iliofemoro-poplteas Manejo
(90%). Lo ms importante es sospecharlas, confirmar el
diagnstico con ecografa doppler color (sensibilidad de Al enfrentarse a un paciente con fiebre en el posoperatorio,
90%)11 e iniciar el tratamiento anticoagulante con heparinas dentro de la anamnsis es fundamental evaluar tres puntos.
y, posteriormente, anticoagulantes orales para evitar el En primer lugar, evaluar caractersticas de la fiebre como el
sndrome posflebtico y el TEP, considerado la principal causa momento de inicio y su comportamiento en el tiempo. Luego,
de muerte prevenible en posoperados. Entre las medidas considerar comorbilidades del paciente como inmunosupresin,
de tromboprofilaxis existen medidas generales como el malnutricin, cncer, hipertiroidismo, uso de drogas o abuso
trendelemburg ligero, deambulacin precoz, correccin de de alcohol, gota, insuficiencia adrenal, diabetes y no olvidar
hipovolemia y bajo dbito, medidas mecnicas como el uso tomar en cuenta si el paciente est invadido con drenajes,
de medias elsticas, compresin neumtica intermitente y catteres o sondas. En tercer lugar y no menos importante es
finalmente, y ms importantes, las medidas farmacolgicas considerar ciertos puntos con respecto a la ciruga. Evaluar
como las heparinas no fraccionadas (HNF) y de bajo peso qu procedimiento se realiz, si fue de urgencia o electiva,
molecular (HBPM). hallazgos intraoperatorios o complicaciones, duracin o si
fue necesario alguna transfusin.
Subaguda (7-28 das)
Junto con los antecedentes evaluados, es fundamental
A la semana posterior al acto quirrgico, adems de las preguntar por los sntomas asociados para poder empezar
causas ya descritas, entre las infecciosas tambin se puede a orientar la sospecha diagnstica.
presentar la diarrea por Clostridium difficile. Esta en forma
habitual se caracteriza por deposiciones lquidas muy Al examen fsico siempre considerar signos vitales y estado
abundantes generalmente en pacientes con antecedente general. Raramente, un paciente con fiebre y buen estado
de haber recibido antibioticoterapia (Clindamicina el ms general tiene alguna causa de origen infeccioso.
relacionado) y se adquiere por transmisin fecal oral de
superficies contaminadas y/o manos del personal de salud. De No hay exmenes especficos indicados en la evaluacin
los pacientes hospitalizados, 20 a 50% estn colonizados 12, del paciente con fiebre posoperatoria, pero ciertamente
sin embargo, no todos van a presentar fiebre y diarrea. Ante el hemograma, PCR y los cultivos (orina, expectoracin,
la sospecha, se debe solicitar una muestra para toxina de sangre, de catter, lquido en infecciones de herida operatoria,
clostridium. En caso de salir negativa y persistir sospecha colecciones, etc.) son de gran utilidad.
elevada, se puede solicitar una PCR para clostridium (Gold
standard). Asimismo, las imgenes son un apoyo esencial en el proceso
diagnstico. En caso de sospechar foco pulmonar se puede
El tratamiento es con antibiticos y se define el esquema segn solicitar una radiografa de trax. El estudio con ultra-sonido
la gravedad del cuadro. En caso leve-moderado, metronidazol es til si se sospechan colecciones, hematomas o seromas,
oral por 10 das; en caso severo, vancomicina oral por 14 das; TVP o si se requiere evaluar la vescula biliar. Si no hay
severo y complicado, metronidazol ms vancomicina oral por un foco claro, o bien, sospechamos una patologa que la
14 das. Las imgenes son de gran utilidad para evaluar la radiografa o ecografa no pueden mostrar, se puede recurrir
dilatacin y eventual compromiso colnico, considerando que a la tomografa computarizada (TC), ya que no solo es capaz
el megacolon txico es la complicacin ms temida, ya que de mostrar abscesos o colecciones intraabdominales, sino
incluso puede llevar a la colectoma total. que tambin permite evaluar la anatoma tanto torxica, en
busca de TEP, como abdominal y plvica. Adems, la TC
Otras causas que se presentan en este perodo son infecciones permite la valoracin de la tcnica quirrgica en cuanto a las
por cuerpo extrao, abscesos, sinusitis por el uso prolongado anastomosis y los drenajes.
de sondas nasoenterales y osteomielitis. Siempre considerar
la posibilidad de TVP/TEP, especialmente si hubo reposo Finalmente, el manejo de la fiebre en el posoperatorio depende
prolongado posterior a la ciruga. en gran parte de la causa que la est produciendo.

11 Goodacre S. In the Clinic: Deep venous thrombosis. Ann Como medidas generales, la fiebre inmediata suele no
Intern Med 2008; 149:5. requerir de tratamiento agresivo, salvo en pacientes con
12 Meyer L y cols. Infeccin por Clostridium Difficile: inmunocompromiso conocido, infecciones comprobadas o
epidemiologa, diagnstico y estrategias teraputicas. Rev. Med.
eventos catastrficos. El uso de antipirticos es aceptado, ya
Clnica Las Condes 2014.

88
que minimiza el estrs fisiolgico y la demanda metablica
de la fiebre.
Siempre se debe considerar el retiro de frmacos que puedan
provocar cuadros febriles y evaluar la necesidad diaria de
catter, sonda o drenaje procurando que su utilizacin no
sobrepase las 48 horas. El resto del manejo va a depender
de la causa especfica.

El uso de antibiticos empricos en los cuadros febriles


posoperatorios no est indicado en todos los casos. Su
uso se recomienda solo en pacientes con alta sospecha de
infeccin, pacientes inmunocomprometidos, pacientes con
falla orgnica, pacientes con inestabilidad hemodinmica
y pacientes en unidades de cuidado intensivo. Idealmente,
se debe tratar para cubrir los posibles agentes etiolgicos y
ajustar la terapia segn el resultado de los cultivos.

En resumen, la fiebre en el posoperatorio es una condicin


comn. Su abordaje debe basarse en la temporalidad de la
fiebre e individualizado segn el contexto y condicin del
paciente. La fiebre no es sinnimo de infeccin por lo que el
uso de antibiticos debe ser juicioso. Entre las condiciones
que no se pueden dejar de diagnosticar, ya que implican
elevada mortalidad estn la hipertermia maligna, la TVP/TEP
y las infecciones necrotizantes. Por ltimo, la mnemotnica
de las 5 Ws permite recordar las causas ms frecuentes de
fiebre: Wind (neumonia), water (ITU, bacteremia), walk (TVP/
TEP), wound (infeccin de herida operatoria), wonderful drugs
(transfusiones, antibiticos, antiepilpticos, etc.).

89
Bibliografa

1. Schaffner A. Feveruseful or noxious symptom that should be treated?. Ther Umsch 2006;63(3):1858 [in German].

2. Courtney M, Townsend MD, et al. Sabiston Textbook of Surgery. Surgical infections and antibiotic use. Chapter 12. 19th Edition.

3. Nadene C. Postoperative fevers. Hosp Med Clin 2012; 1.

4. Narayan M et al. Fever in the postoperative patient. Emerg Med Clin N Am 2013; 31: 1045-58.

5. Lesperance R et al. Early postoperative Fever and the Routine Fever Work-up: Results of a prospective Study. Journal Of
Surgical Research 2011; 171: 245-250.

6. Sikora C, Embil JM. Fever in the postoperative patient: a chilling problem, Canadian Journal of CME 2004.

7. Sabiston Textbook of Surgery. Surgical infections and antibiotic use. Chapter 12. 19th Edition.

8. Cohn SL. Perioperative medicine. Springer; 2011.

9. Garibaldi RA, Brodine S, Matsumiya S, et al. Evidence for the noninfectious etiology of early postoperative fever. Infect Control
1985; 6: 2737.

10. Rudra A, Acharjee. Postoperative fever. Indian J Crit Care Med 2006; 10: 264-71.

11. Frank SM, Kluger MJ, Kunkel SL. Elevated thermostatic setpoint in postoperative patients. Anesthesiology 2000; 93: 142631.

12. House J, Alexandraki I. Postoperative fever. BMJ Best Practice 2012.

13. Larach MG et al. Clinical Presentation, treatment, and complications of malignant hyperthermia in North America from 1987 to
2006. Anesth Analg 2010.

14. Weed H, Baddour LM. Postoperative fever. Up to date; 2011.

15. Goodacre S. In the Clinic: Deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2008; 149:5.

16. Meyer L y cols. Infeccin por Clostridium Difficile: epidemiologa, diagnstico y estrategias teraputicas. Rev. Med. Clnica Las
Condes 2014.

90
Ciruga de Trax

91
92
2.1 Anatoma Aparato Respiratorio
Brain M, Montoya D, Mena P.

Introduccin
En este captulo hablaremos, brevemente a modo de Trquea
recordatorio, acerca de la anatoma del aparato respiratorio,
con especial nfasis en la anatoma pulmonar. rgano de estructura cartilaginosa y membranosa que va
desde la laringe, para luego bifurcarse en dos bronquios.
El aparato respiratorio est formado por la va area superior
y la va area inferior, incluidos los pulmones. Bronquios
Cada parte que compone el aparato respiratorio tiene una
funcin importante para asegurar el intercambio de gases, Conductos tubulares fibrocartilaginosos y que entran en el
que es el proceso mediante el cual el oxgeno entra al torrente parnquima pulmonar, conduciendo el aire desde la trquea
circulatorio y se elimina el dixido de carbono. a los bronquiolos y, finalmente, a los alvolos.

Al disminuir de dimetro pierden los cartlagos, adelgazando


Va Area Superior las capas muscular y elstica.
Se dividen en dos, derecho e izquierdo, el derecho cuenta
con tres ramas y el izquierdo con dos.
Cavidad oral y cavidad nasal
Bronquiolos
El aire entra por la cavidad nasal que lo calienta, humedece
y filtra para eliminar las impurezas. Son las pequeas vas areas en que se dividen los bronquios,
llegando a los alvolos pulmonares.
Faringe No poseen cartlagos, la pared es nicamente musculatura lisa.

Va desde la parte posterior del paladar blando hasta el extremo Alvolos pulmonares
superior del esfago. La faringe est constituida por un tejido
muscular con un revestimiento de mucosa. Son los divertculos terminales del rbol bronquial, en ellos
ocurre el intercambio gaseoso entre el aire inspirado y la
Se divide en tres partes: sangre.
- Nasofaringe (porcin superior).
- Orofaringe (porcin media). Pulmones
- Hipofaringe (regin distal de la faringe).
Los pulmones son los rganos en los cuales la sangre recibe
Laringe oxgeno desde el aire y, a su vez, la sangre se desprende de
dixido de carbono.
Continuacin de la faringe hacia la trquea. Contiene las
cuerdas vocales y los msculos que las mueven envueltos Los pulmones estn situados dentro del trax, protegidos por
por una cubierta cartilaginosa. las costillas y a ambos lados del corazn. Estn separados el
uno del otro por el mediastino. Estn cubiertos por una doble
Directamente por encima de la laringe se encuentra la epglotis membrana lubricada (serosa) llamada pleura.
que es una estructura en forma de hoja. La epiglotis acta La pleura es una membrana de tejido conjuntivo, elstica
como una puerta, dirigiendo el aire hacia la trquea y los que evita que los pulmones rocen directamente con la pared
slidos y lquidos hacia el esfago, rompiendo su paso al interna de la caja torcica. Posee dos capas, la pleura parietal
pulmn. o externa que recubre y se adhiere al diafragma y a la parte
interior de la caja torcica, y la pleura visceral que recubre el
exterior de los pulmones, introducindose en sus lbulos a
Va Area Inferior travs de las cisuras. Entre ambas capas existe una pequea
cantidad (unos 15 cm) de lquido lubricante denominado
Constituida por la trquea, los bronquios y los pulmones. lquido pleural.

93
El peso de los pulmones depende del sexo y del hemitrax
que ocupen: el pulmn derecho pesa en promedio 600 g y
el izquierdo alcanza en promedio 500 g. Estas cifras son
un poco inferiores en el caso de la mujer (debido al menor
tamao de la caja torcica) y algo superiores en el varn.
El pulmn derecho est dividido por dos cisuras (horizontal
y oblicua) en 3 partes, llamadas lbulos (superior, medio e
inferior). El pulmn izquierdo tiene dos lbulos (superior e
inferior) separados por una cisura (oblicua).

Se describen en ambos pulmones un vrtice o pex


(correspondiente a su parte ms superior, que sobrepasa la
altura de las clavculas), y una base (inferior) que se apoya en
el msculo diafragma. La cisura mayor de ambos pulmones
va desde el 4. espacio intercostal posterior hasta el tercio
anterior del hemidiafragma correspondiente. En el pulmn
derecho separa los lbulos superior y medio del lbulo inferior,
mientras que en el pulmn izquierdo separa los dos nicos
lbulos: superior e inferior. La cisura menor separa los lbulos
superior y medio del pulmn derecho y va desde la pared
anterior del trax hasta la cisura mayor. Puede estar ausente
o incompleta en hasta un 25 % de las personas. En cada
lbulo se distinguen diferentes segmentos, bien diferenciados,
correspondindole a cada uno un bronquio segmentario (3.
generacin bronquial). Existen varias clasificaciones para
nombrar a los diferentes segmentos, siendo una de las ms
aceptadas la de Boyden. Los bronquios segmentarios se
subdividen en bronquios propiamente dichos y bronquiolos
(generaciones 12-16). Estos ltimos carecen de cartlago y se
ramifican en bronquiolos terminales y bronquiolos respiratorios
(generaciones 17 a 19) que desembocan en los alvolos: las
unidades funcionantes de intercambio gaseoso del pulmn.

Las arterias pulmonares originadas en el tronco pulmonar


llevan sangre desoxigenada a los pulmones desde el corazn y
una vez oxigenada es transportada hacia la aurcula izquierda
a travs de las venas pulmonares.

El sistema arterial que irriga a los pulmones (arterias


pulmonares y sus ramificaciones) sigue un trayecto paralelo
al de las vas respiratorias, mientras que el sistema venoso
es ms variable y puede disponerse en diferentes trayectos.
En el pulmn derecho la vena pulmonar superior drena los
lbulos superior y medio, y la vena pulmonar inferior drena
al lbulo inferior. En el pulmn izquierdo cada vena pulmonar
drena al lbulo de su mismo nombre.

La inervacin de la pleura visceral y otras estructuras est


dada por fibras aferentes y eferentes viscerales que se van por
el plexo pulmonar anterior y posterior, y que van en relacin
con la trquea.

94
Segmentacin pulmonar

95
Inferior

96
rbol bronquial

Bibliografa

1. Rouvire, H. y Delmas, A. Anatoma humana. Barcelona: Masson, 9. ed., 1996.

2. Latarjet. Ruiz Liard. Anatoma humana. Buenos Aires: Panamericana, 4. ed., 2008.

97
2.2 Ndulo Pulmonar Solitario
Gajardo J, Mena P.

Generalidades Diagnstico

El ndulo pulmonar solitario (NPS) se define radiolgicamente El diagnstico del NPS es habitualmente incidental durante
como una opacidad intraparenquimatosa esfrica, menor o el estudio radiolgico por otra afeccin. Una vez identificado
igual a 3 cm de dimetro y carente de caractersticas que un NPS, el desafo est en determinar la naturaleza de la
permitan sospechar otra patologa como derrame pleural, lesin y la necesidad de realizar estudios adicionales. Una
atelectasia o linfadenopata. Generalmente es un hallazgo evaluacin apropiada comienza por la cuidadosa indagacin
incidental observado en la tomografa computarizada o de los antecedentes del paciente y la identificacin de factores
radiografa solicitadas durante el estudio de otra enfermedad12. de riesgo.

Las lesiones focales mayores de 3 cm de dimetro se EDAD


denominan masas pulmonares y son consideradas carcinoma
broncognico hasta que se demuestre lo contrario. Las lesiones El cncer pulmonar es raro antes de los 40 aos, sin embargo,
subcentimtricas, especialmente aquellas con dimetro menor la probabilidad de malignidad aumenta proporcionalmente
o igual a 8 mm, presentan un riesgo significativamente menor con la edad a partir de este punto, observndose un 63% de
de corresponder a una lesin maligna. incidencia de lesiones malignas sobre los 50 aos de edad.

Su prevalencia se estima en 1-2 casos por cada 1.000 TABAQUISMO


radiografas en la poblacin general y en 20 a 50% de los
TC de Trax en pacientes fumadores 3. El tabaquismo ha sido ampliamente designado como el factor
de riesgo ms importante para el desarrollo de cncer de
Los factores de riesgo de malignidad incluyen la mayor edad, pulmn. En este contexto, es importante determinar el nivel
tabaquismo, antecedente de cncer previo, mayor tamao, de consumo (mayor o menor de 15 cigarrillos al da), el estado
bordes irregulares/espiculados y su localizacin en un lbulo de fumador actual y el tiempo de abandono. En relacin con
superior. este ltimo punto, ha sido ampliamente
demostrado que el riesgo de malignidad comienza a disminuir
La importancia de su evaluacin radica en que aproximadamente a partir del quinto ao de abandono
el 50% de los NPS son lesiones malignas (tumores primarios del hbito tabquico, alcanzando una reduccin de hasta
del pulmn o localizaciones secundarias).45 un 90% a los 15 aos de suspensin. No obstante, el riesgo
siempre ser mayor que el de una persona que nunca ha
fumado.6

EXPOSICIN AMBIENTAL

1 Patel VK, Naik SK, Naidich DP, Travis WD, Weingar- La exposicin al Radn es la segunda causa ms importante
ten JA, Lazzaro R, et al. A practical algorithmic approach to the de cncer pulmonar en EE.UU. De forma similar, se han
diagnosis and management of solitary pulmonary nodules. Part identificado otros factores de riesgo ambientales como la
1: Radiologic characteristics and imag-ing modalities. Chest. exposicin al Asbesto y a sustratos de minera como Nickel,
2013;143:82539. Cadmio y Silicio.
2 Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, et al. Fleisch-
ner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology
ESTUDIOS IMAGENOLGICOS
2008;246(3):697722.
3 MacMahon H, Austin JH, Gamsu G, Herold CJ, Jett JR,
Naidich DP, et al. Guidelines for management of small pulmonary Radiografa de trax
nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner
Society. Radiology. 2005;237:395400. La radiografa de trax es ineficiente como mtodo de screening
4 Midthun DE, Swensen SJ, Jett JR. Approach to the para detectar cncer de pulmn en etapas tempranas, sin
solitary pulmonary nodule. Mayo Clinic proceedings 1993; 68: embargo, tiene utilidad en la evaluacin del crecimiento del
378-385.
5 McWilliams A, Tammemagi MC, Mayo JR, Roberts H, Liu 6 Toomes H, Delphendahl A, Manke HG, Vogt-Moykopf I.
G, Soghrati K, et al. Probability of cancer in pulmo-nary nodules The coin lesion of the lung. A review of 955 resected coin lesions.
detected on first screening CT. N Engl J Med. 2013; 369:9109. Cncer 1983; 51: 534-537.

98
ndulo pulmonar solitario. Si la apariencia de un ndulo a
la radiografa no ha aumentado su tamao en 2 aos, la
probabilidad de que se trate de un ndulo benigno es mayor
al 90%. De esta forma, siempre se debe intentar conseguir
radiografas antiguas si es que existen.

Tomografa computada de trax

El advenimiento del TC ha significado un incremento en el


nmero de ndulos detectados. Hasta un 83% de ndulos
malignos en etapa I detectados por TC, no eran visibles en
la radiografa 7.

CARACTERSTICAS RADIOLGICAS

Sugerentes de lesin benigna

Mrgenes lisos.
Calcificaciones tipo popcorn, concntricas o difusas.
Cavitacin con pared fina.
Sugerentes de lesin maligna

Mrgenes espiculados.
Signo de la corona radiada (trazos lineales finos que se
extienden 4 5 mm de forma radial).
Calcificaciones reticulares o puntiformes.
Cavitacin con pared gruesa.

PET-CT
En los casos en que los NPS son mayores de 8 mm y no
es posible adquirir radiografas o TC previas para comparar,
un PET puede proporcionar la informacin necesaria para
decidir si observar la lesin o proceder a realizar un estudio
anatomopatolgico.

Probabilidad Clnica de Cncer de


Pulmn
Si bien las caractersticas clnicas y radiolgicas no permiten Mayor edad (OR 1.04 por cada ao).
distinguir de manera fiable entre una lesin benigna y una Historia actual o previa de tabaquismo (OR 2.2).
maligna, son importantes para determinar la probabilidad clnica Antecedente de cncer extratorcico > 5 aos previo a
de malignidad antes de solicitar nuevos estudios o de proceder la deteccin del ndulo (OR 3.8).
a obtencin de muestras para estudio anatomopatolgico. Dimetro del ndulo (OR 1.14 por cada milmetro).
Espculas (OR 2.8).
El modelo ms extensamente validado fue desarrollado Localizacin en lbulo superior (OR 2.2).
por investigadores de la Clnica Mayo. En este estudio se
determinaron los siguientes predictores independientes de
malignidad89.

7 Henschke CI, Naidich DP, Yankelevitz DF, et al. Early


lung cancer action project: initial findings on repeat screenings.
Cancer 2001; 92:153-9
8 Herder GJ, et al. Clinical prediction model to characterize
pulmonary nodules: validation and added value of PET-CT. Chest
2005; 128(4):2490-2496.
9 Swensen SJ, et al. The probability of malignancy in
solitary pulmonary nodules. Application to small radiolo-gically
indeterminate nodules. Arch Intern Med. 1997; 157(8):849-855.

99
Criterio Riesgo de Malignidad

Bajo Intermedio Alto

Tamao < 1.5 cm 1.5 -2.2 cm > 2.2 cm

Sin calcificacin o patrn


Calcificacin Patrn benigno Intermedio
maligno.

Irregulares y/o
Mrgenes Regulares Patrn Mixto
espiculados

Tabaquismo Nunca fumador o


Abandono hace 7 12 Fumador activo
abandono hace > 12 15
aos.
aos

Baja actividad al Actividad baja a moderada. Ndulo intensamente


PET-FDG
PET-FDG hipermetablico.

Biopsia no quirrgica Diagnstico benigno Sospechoso de


No diagnstico
(broncoscopa o TTNA) malignidad

Resolucin completa
o casi completa, Evidencia de c
disminucin progresiva No diagnstico
Vigilancia con TC del tamao o sin
recimiento
crecimiento en 2 aos.

100
Manejo
El manejo del ndulo pulmonar es de resorte del especialista (cirujano de trax o bronco-pulmonar), por tanto, los pacientes
deben ser derivados a estos servicios una vez hecho el diagnstico.

En general, el manejo es el siguiente:

Segn las caractersticas del ndulo se pueden dividir en slidos y no slidos/vidrio esmerilado, lo que ayudar a tomar
conducta sobre su seguimiento.

Ndulos slidos

- <6mm TAC con baja dosis de radiacin (TACBD) anual por 2 aos.
- 6-8mm TACBD en 3 meses.
Ndulo estable: TACBD en 6 meses y luego anual por 2 aos.
Ndulo crece de tamao > biopsia.
- >8mm > considerar realizar un PET/CT.
Bajo riesgo de cncer: TACBD en 3 meses.
Ndulo estable repetir TACBD a los 6 meses y anual por 2 aos.
Ndulo crece > biopsia.
Alto riesgo de cncer: biopsia o excisin quirrgica.

Ndulos no slidos o en vidrio esmerilado

< 5mm TACBD en 12 meses.


Ndulo estable o involuciona > TACBD anual por 2 aos.
Ndulo crece o se convierte en ndulo slido > TACBD en 3-6 meses o excisin quirrgica segn riesgo.
>5-10mm TACBD en 6 meses.
Ndulo estable o involuciona > TACBD anual por 2 aos.
Ndulo crece o se convierte en ndulo slido > excisin quirrgica.
>10mm TACBD en 3-6 meses.
Ndulo estable o involuciona > evaluar riesgo: TACBD en 6-12 meses, biopsia o excisin quirrgica
Ndulo crece o se convierte en ndulo slido > excisin quirrgica.

101
Bibliografa

1. Patel VK, Naik SK, Naidich DP, Travis WD, Weingarten JA, Lazzaro R, et al. A practical algorithmic approach to the diagnosis and
management of solitary pulmonary nodules. Part 1: Radiologic characteristics and imaging modalities. Chest. 2013; 143: 82539.

2. Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, et al. Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology 2008;
246(3):697722.

3. MacMahon H, Austin JH, Gamsu G, Herold CJ, Jett JR, Naidich DP, et al. Guidelines for management of small pulmonary nodules
detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology. 2005; 237: 395400.

4. Midthun DE, Swensen SJ, Jett JR. Approach to the solitary pulmonary nodule. Mayo Clinic proceedings 1993; 68: 378-385.

5. McWilliams A, Tammemagi MC, Mayo JR, Roberts H, Liu G, Soghrati K, et al. Probability of cancer in pulmonary nodules detected
on first screening CT. N Engl J Med. 2013;369:9109.

6. Toomes H, Delphendahl A, Manke HG, Vogt-Moykopf I. The coin lesion of the lung. A review of 955 resected coin lesions. Cncer
1983; 51: 534-537.

7. Henschke CI, Naidich DP, Yankelevitz DF, et al. Early lung cancer action project: initial findings on repeat screenings. Cancer 2001;
92:153-9.

8. Herder GJ, et al. Clinical prediction model to characterize pulmonary nodules: validation and added value of PET-CT. Chest 2005;
128(4):2490-2496.

9. Swensen SJ, et al. The probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. Application to small radiologically indeterminate
nodules. Arch Intern Med. 1997; 157(8):849-855.

10. National Comprehensive Cancer Network. Lung Cancer Screening. NCCN clinical practice guidelines in Oncology. 2016.
Disponible en: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/lung_screening.pdf

102
2.3 Sndrome de Ocupacin Pleural
Arellano P, Peralta M.

Introduccin
El espacio pleural, comprendido entre la pleura parietal y visceral, est ocupado por una escasa cantidad de lquido pleural
que facilita el deslizamiento de ambas capas. Existen diversas patologas que pueden llevar a la ocupacin anormal de
este espacio por lquidos y/o aire. Segn la fisiopatologa, se puede constituir un derrame pleural, neumotrax, hemotrax,
empiema, quilotrax o combinaciones de estos.

Fisiologa del Espacio Pleural

En condiciones normales existe un espacio cerrado, de 10-20 micras, en cuyo interior se encuentra 0,1-0,2 ml/kg de lquido
pleural que lubrica y mantiene independientes ambas capas pleurales. Este se produce como ultrafiltrado capilar sistmico
debido a una pequea gradiente de presin y, a su vez, se reabsorbe a travs de la pleura y estomas linfticos presentes
en pleura parietal y diafragma.

Composicin normal del lquido

103
ETIOLOGA
Volumen 0,1-0,2 mL/kg
Diferentes causas pueden dar origen a un derrame pleural y
se categorizan en las siguientes:
Protenas totales 1-2 g/dL
Infecciosas

Bacterias, tuberculosis, parsitos, micosis, virus.


Albmina 60-75%
Enfermedad cardiovascular

Globulinas 20-35% ICC, TEP, pericarditis constrictiva, obstruccin vena cava


superior, trombosis vena esplnica.

Protenas totales Enfermedad neoplsica


/plasma 0,2
Carcinoma broncognico, metstasis, mesotelioma, sarcomas,
mieloma y sndrome linfoproliferativos.
LDH pleura/plasma <0,5 Disminucin de la presin onctica

DHC, sndrome nefrtico, otras causas de hipoalbuminemia.


Glucosa Similar a plasmtica
Enfermedades inmunolgicas

Clulas 1.400-4.500 clulas/ul Artritis reumatoide, LES, lupus inducido por drogas, espondilitis
anquilosante, sndrome Sjogren, vasculitis de Churg Strauss.

Farmacolgico

Derrame Pleural Nitrofurantoina, Metrotexate, Ciclofosfamida, Fenitona,


Amiodarona, Carbamazepina, Dantroleno, Ergotamina,
Propiltiuracilo.
El derrame pleural se produce cuando existe un desbalance
Patologa Infradiafragmtica
entre los mecanismos de produccin y los de reabsorcin del
lquido pleural. De esta manera pueden ocurrir los siguientes
Ruptura esofgica, hernia estrangulada, ciruga abdominal
sucesos:
, peritonitis , EII, absceso heptico, patologa pancretica,
obstruccin de va biliar, ascitis, trasplante heptico.
Incremento de la presin hidrosttica capilar (Ej.:
insuficiencia cardiaca).
Otros
Disminucin de la presin onctica capilar (Ej.:
derrames en pacientes cirrsticos).
Uremia, mixedema, amiloidosis.
Disminucin de la presin del espacio pleural (Ej.:
atelectasias).
Incremento de la permeabilidad vascular (Ej.: exudados). MANIFESTACIONES CLNICAS
Compromiso del drenaje linftico. (Ej.: derrames tumorales)
Movimiento de fluidos del espacio peritoneal (Ej.: ascitis). Las manifestaciones clnicas del derrame pleural son variadas
Trauma. y dependen principalmente de la condicin del enfermo y
la etiologa del derrame. Es as, entonces, que es de vital
importancia establecer la historia clnica, antecedentes
mdicos, reserva funcional y funcin pulmonar del paciente.
Se estima que un 75% de los derrames son sintomticos.

Los sntomas con mayor frecuencia descritos por el paciente


son:

104
Disnea.
Tos.
Dolor Torcico, tipo puntada de costado.
Fiebre segn la etiologa

Examen fsico

El examen fsico debe ser orientado a la bsqueda de:

Expansin asimtrica de la caja torcica.


Ausencia de vibraciones vocales.
Matidez a la percusin del hemitorax afectado.
Ausencia de murmullo pulmonar.
Soplo pleurtico.

ESTUDIOS RADIOLGICOS
COMPLEMENTARIOS

El apoyo de la imagenologa es de fundamental importancia


para la confirmacin del diagnstico sindromtico y en
ocasiones etiolgico.

Radiografa de trax

Es una herramienta de bajo costo, ampliamente disponible a


nivel nacional, debe ser la primera aproximacin diagnstica,
frente a un cuadro clnico sugerente. Debe incluir las
proyecciones posterior anterior (PA) y lateral, con lo que se
evala mejor la extensin del derrame.

105
Imagen N1
Radiografa de trax AP en paciente de sexo femenino. Ambos
recesos costo frnicos se observan libres y no hay evidencia de
derrame ni condensacin.

Imagen N2
Mismo paciente. Radiografa lateral. Receso costo frnico posterior
libre. Radiografa dentro de lmites normales.

106
La evidencia de derrame en la radiografa depender del
volumen de este:

50-150 ml Velamiento de receso costo diafragmtico


posterior (radiografa lateral).

>150-200 ml Velamiento de receso costo


diafragmtico lateral (radiografa posterior-anterior).

>500 ml Velamiento de todo el receso costo


diafragmtico y formacin de la curva de Damoisseau.

Se considera derrame masivo al que ocupa al menos 2/3 del


hemitorax en radiografa PA.

Se debe tener especial consideracin en determinar si el


derrame es libre o loculado.

Libre: sigue la curva de Damoiseau.

Loculado: no sigue la curva, no es mvil, por tanto, no


cambia en relacin con los cambios de posicin (presencia
de tabiques), puede ser anterior, posterior, etc.

Imagen N4
Mismo paciente. Radiografa lateral. Esta velado el receso
costodiafragmtico posterior.

Ecografa

Es ms sensible que la radiografa para detectar derrames


pleurales pequeos (50-100 ml) y/o loculados. Adems, se
utiliza para guiar procedimientos diagnsticos/teraputicos
como la toracocentesis, disminuyendo los riesgos asociados
a la puncin.

Tiene un beneficio an mayor en el estudio de derrames


en pacientes crticos, de difcil movilizacin, en quienes no
podremos obtener radiografas de pie con las proyecciones
adecuadas, solo porttiles.

Tomografa axial computada TAC

Tiene alta sensibilidad y especificidad (95%) para la


confirmacin de derrame pleural y sus caractersticas.
Adems, permite diagnosticar tumores en caso de derrames
paraneoplsicos.
til para caracterizar:

- Loculaciones.
Imagen N3 - Colecciones.
Radiografa de trax AP: Se evidencia velamiento de ambos rece-
- Grosor pleural y masas.
sos costo frnicos, de predominio derecho, compatible con derrame
bilateral.
- Monitorizacin de drenaje.

107
TORACOCENTESIS puncin del paquete vasculo-nervioso que se dispone por el
borde inferior de la costilla. Continuar avanzando y aspirando
Una vez establecido el diagnstico clnico y comprobado este hasta obtener lquido del derrame, en ese momento se retira
mediante algn examen radiolgico, se debe complementar y se aplica anestesia a la pleura parietal.
el estudio con una toracocentesis de manera de analizar el
lquido pleural y poder orientar a su etiologa. Todo derrame Cambiar jeringa a una de 20ml o 60ml con aguja de 22G y
debe ser puncionado a excepcin de los derrames secundarios puncionar nuevamente aspirando hasta obtener muestra del
a insuficiencia cardiaca descompensada. derrame. Enviar lquido a estudio.

El procedimiento comienza con la preparacin del material: ESTUDIO DE LQUIDO PLEURAL

El procedimiento se realiza bajo tcnica asptica, se debe Que se debe solicitar:


utilizar gorro, mascarilla, delantal, guantes estriles y medidas
de proteccin biolgica. 1. LDH.
2. Citoqumico:
Posteriormente, se debe reunir los materiales necesarios: -Protenas.
antisptico (Clohexidina), campo estril de procedimiento, -Glucosa.
gasas y apsitos, jeringa de 10 ml, dos jeringas de 20ml, -Recuento diferencial de clulas
1 aguja 25G (anestesia local subcutnea), 2 agujas 22G (mononucleares-polimorfonucleares).
(anestesia intramuscular y puncin), Lidocana al 2%, tubos 3. pH de lquido pleural.
para muestra y cultivos. 4. ADA.
5. Colesterol.
Posicin: 6. Amilasa.
7. Gram.
Se solicita al paciente que se siente en el borde de la cama 8. Cultivo de Koch.
y se apoye con los brazos cruzados sobre una mesa o con 9. Cultivo corriente, anaerobios, hongos
la asistencia de un auxiliar de enfermera. 10. Clulas neoplsicas.

Monitorizacin: Aspecto macroscpico de lquido

Siempre monitorizar al paciente durante el procedimiento, ya - Hemtico: Pleurocrito/hematocrito


que puede presentar una reaccin vagal, la que se expresara > 0.5 = sugiere hemotrax sangrado activo.
con bradicardia e hipotensin, pudiendo llegar en casos - Turbio: Quilotrax.
extremos al paro cardiorrespiratorio. Por tanto, controlar la - Ptrido: Empiema.
presin arterial y frecuencia cardiaca. Adems, el paciente - Viscoso: Mesotelioma.
debe tener una va venosa permeable en la eventualidad de - Chocolate: Amebiasis.
necesitar la infusin de frmacos de emergencia.
En caso de presentar una reaccin vagal se debe suspender
el procedimiento, poner al paciente en decbito supino y
administrar 0,5 mg de atropina EV, seguida de bolo de 20 ml de
suero fisiolgico. Si el paciente cae en paro cardiorrespiratorio,
se deben iniciar maniobras de reanimacin.

Puncin:

Se identifica el sitio de puncin que, por lo general, 5cm


lateral a la columna y entre el 5.-7. espacio intercostal. La
puncin deber ser 2 espacios intercosales bajo el nivel del
derrame observado en la radiografa y nunca debe ser bajo
el 9. espacio intercostal.

Realizar asepsia del sitio de puncin, instalar campos estriles


e infiltrar con anestesia local realizando una ppula en piel
con la aguja 25G. Luego, reemplazar la aguja por la de 22G
y puncionar en 90 en relacin con el arco costal. Avanzar la
aguja aspirando para descartar puncin de vasos e infiltrando
anestsico. Una vez contactada la aguja con la costilla, rodear
por borde superior; de esta forma, el clnico asegura evitar la

108
ABORDAJE SINDROMTICO EXUDADOS

Al tener el resultado del estudio del lquido del derrame Al tener criterios de Light compatible con exudado, se debe
podremos dividirlos en transudados o exudados y sobre esta intentar precisar la causa con el resto de los elementos de
base enfocar el estudio. estudio del lquido.

Para esto, debemos utilizar los criterios de Light, que establecen Clulas
un exudado si cumplen con las siguientes caractersticas, de
no ser as se clasifica como transudado: - Polimorfonuclear:
Infeccioso:
- Concentracin de protenas o Neumona.
pleurales /sricas mayor a 0,5. o Empiema.
- LDH pleural / LDH srica mayor a 0,6. o Abscesos.
- LDH pleural mayor a los 2/3 limite o TBC en fase inicial.
normal de LDH srica. - Mononuclear:
TBC.
El hallazgo de transudado nos orienta a Insuficiencia cardiaca Neoplsico.
congestiva, cirrosis heptica, sndrome nefrtico, dilisis Reumatolgico (AR y LES).
peritoneal, TEP (dentro de las causas ms frecuentes).
- pH:
El hallazgo de exudado nos orienta a causas infecciosas pH <7.0: Empiema, indicacin de
(empiema /TBC), neoplsicas, digestivas (pancreatitis), tubo pleural.
hemotorax, quilotorax, TEP. pH <7.20: Empiema, ruptura esofgica,
AR, TB, neoplasias.
Las dos causas ms frecuentes que requieren de intervencin
quirrgica son derrames neoplsicos e infecciosos (empiema).

Trasudado pleural

Trasudado pleural

109
EMPIEMA

El empiema pleural es una infeccin bacteriana del espacio


pleural que se manifiesta como la salida de pus o por la
presencia de bacterias en el cultivo o Gram. No es requisito
un cultivo positivo para el diagnstico de empiema pleural.

La formacin de un empiema pleural es un proceso continuo


que comienza como un exudado simple, el cual evoluciona a

Empiema pleural

110
una etapa fibrinopurulenta y culmina en un derrame organizado
y tabicado. En este proceso se pueden reconocer tres etapas:

1. Fase exudativa: corresponde a la primera semana de


formacin donde ocurre una alteracin de la permeabilidad
de la membrana pleural, la cual genera un exudado claro y
fluido. Generalmente, se resuelve con tratamiento antibitico.

2. Fase fibrinopurulenta: ocurre en la segunda semana y se


reconoce por la presencia de bacterias, desechos celulares
y el lquido adquiere un aspecto turbio purulento. Existe
formacin de tabiques y loculaciones por las membranas
fibrinopurulentas. Los parmetros bioqumicos se alteran.

3. Fase organizativa: se desarrolla en la tercera semana


del derrame. Ocurre una proliferacin y migracin de
fibroblastos junto con depsitos de colgeno, que forman
un peel pleural, el cual atrapa el pulmn subyacente.
El pulmn incarcerado se vuelve no funcional y requiere
de ciruga para su reexpansin.

Las manifestaciones clnicas varan segn la etapa evolutiva


del proceso pulmonar, del agente infeccioso y las condiciones
Imagen N5
inmunolgicas del paciente e involucra un amplio espectro
TAC de trax con contraste en fase arterial. Se observa
desde un cuadro febril hasta shock sptico.
derrame pleural izquierdo loculado. Con aumento de la
captacin de medio de contraste de la pared de la
coleccin.
El tratamiento de los derrames paraneumnicos y de los
empiemas se basa en terapia antibitica adecuada y drenaje.

1. Antibiticos: el tratamiento emprico debe ser de


amplio espectro y debe cubrir aerobios y anaerobios. Los
agentes ms frecuentes son Streptococcus pneumoniae y
Staphylococcus aureus. Un tratamiento adecuado consiste en
una cefalosporina de tercera generacin, como Ceftriaxona
asociado a un antianaerbico como Clindamicina. Se debe
partir el tratamiento endovenoso y, segn evolucin clnica,
realizar el traslape a oral. En cuanto a la duracin de la terapia,
no existe un esquema especfico, sino que se determina segn
cada paciente. Por lo general, se utiliza entre 2 a 6 semanas

2. Pleurostoma: hay ciertos hallazgos que nos pueden


sugerir la necesidad de drenaje, como:

a. Fiebre y leucocitosis a pesar de


tratamiento antibitico adecuado.

b. Caractersticas del lquido pleural (viscosidad).

c. Infeccin por anaerobios o agentes virulentos.

d. Derrame que ocupa ms de un 40% Imagen N6


del hemitrax. Mismo paciente, corte coronal.

e. Comorbilidades del paciente.

La pleurostoma es un procedimiento quirrgico que se realiza


bajo tcnica asptica, en el cual se instala un tubo pleural de

111
28 a 36 Fr que comunica la cavidad pleural con el exterior. que se ubican en la pleura visceral. Por otro lado, las bulas
El tubo se conecta a una trampa de agua para evacuar el corresponden a espacios de aire producidos por destruccin
contenido. Se espera que a las 48 horas exista una mejora del parnquima pulmonar. Este tipo de neumotrax ocurre
clnica y radiolgica del empiema, de lo contrario se debe principalmente en pacientes jvenes (25 40 aos)
reevaluar la sensibilidad bacteriana y ajustar los antibiticos de sexo masculino, altos y delgados. Se manifiestan
y/o solicitar imgenes para evaluar lculos no resueltos. generalmente en reposo y tienen una alta recurrencia.

3. Firbrinolticos: son agentes que, por un lado, disminuyen Neumotrax secundario: ocurren en pacientes con
la viscosidad del lquido pleural y, por otro, frenan la progresin enfermedad pulmonar de base como EPOC. Son ms
fibrinopurulenta que impide la reexpansin pulmonar. Estn frecuentes en pacientes entre 60 65 aos y sus
indicados en las fases tempranas del empiema. Los ms manifestaciones clnicas son ms severas, llevando a la
usados son la estreptoquinasa o la uroquinasa. insuficiencia respiratoria precozmente.

4. Videotoracoscopa: es una tcnica quirrgica muy til Neumotrax Iatrognico: secundario a procedimientos
en las primeras etapas de los derrames paraneumnicos diagnsticos o teraputicos como instalacin de catteres
y empiema. Est especialmente indicada en la etapa venosos centrales.
fibrinopurulenta, ya que permite la destruccin de los lculos
y la evacuacin del lquido denso que no se puede eliminar Neumotrax traumtico: ocurre cuando hay una solucin de
por pleurostoma. No est indicado en la fase organizativa. continuidad en la pared torcica. Puede ser abierto, cerrado
Se prefiere por sobre la toracotoma tradicional por el menor o iatrognico.
dolor posoperatorio y menor invasividad.
Situaciones especiales:
5. Decorticacin por toracotoma: est indicado en los
empiemas en fase fibrinopurulenta y de organizacin. Los Neumotrax hipertensivo: se desarrolla cuando
objetivos de la decorticacin son: eliminar el peel pleural, ocurre una prdida de aire en un mecanismo de
reexpansin del pulmn colapsado y liberacin completa de vlvula unidireccional, ya sea desde el pulmn o a
la lmina fibrinosa que permite recuperar la funcin pulmonar travs de la pared torcica. La causa ms frecuente
basal. Esta tcnica permite la re-solucin del 90 95% de es secundario a ventilacin mecnica invasiva.
los empiemas. Clnicamente, se manifiesta con una significativa
inestabilidad hemodinmica, hipoxia y shock. Su manejo
consiste en un drenaje de urgencia con un catter a
Neumotrax nivel del 2do espacio intercostal, linea media clavicular.

Se define como la presencia de aire en la cavidad pleural Neumotrax abierto: grandes defectos de la pared
con el consiguiente colapso pulmonar. El aire puede provenir torcica (mayor a 2/3 del dimetro de la trquea) permiten
del: parnquima pulmonar, rbol traqueobronquial, esfago, la entrada de aire a la cavidad pleural desde el exterior.
rganos intraabdominales y del exterior a travs de la pared
torcica. MANIFESTACIONES CLNICAS

El neumotrax desencadena un mecanismo fisiopatolgico Los sntomas ms frecuentes son el dolor torcico y la disnea.
que comienza con una compresin del pulmn secundario a El dolor es habitualmente de comienzo brusco, aumenta con
la presin positiva intrapleural, comprometiendo el intercambio las maniobras de valsalva y se ubica en la regin anterior o
gaseoso y desviando el mediastino hacia el lado contrario. lateral del trax. La disnea va a depender de la magnitud de
Clnicamente se puede manifestar como una insuficiencia la insuficiencia respiratoria. Otros sntomas son: tos seca o
respiratoria y shock hemodinmico en casos severos. fiebre.

Al examen fsico se puede encontrar:


CLASIFICACIN
Disminucin o ausencia de las vibraciones vocales.
Los neumotrax se clasifican segn su mecanismo en: Hipersonoridad o timpanismo.
espontneos, traumticos o iatrognicos.
Disminucin o ausencia de murmullo pulmonar.
Asimetra torcica.
Neumotrax espontneo: se clasifican en primarios y
secundarios.

Neumotrax primario: son producidos por la ruptura de


bulas o blebs de un pulmn sin otra patologa de base. Los
blebs son pequeas colecciones de aire, menores a 2 cm,

112
El neumotrax a tensin se manifiesta clnicamente con dolor definitivo consiste en un tubo pleural.
torcico, disnea, palidez, sudoracin, cianosis, taquicardia
e hipotensin. En el cuello puede observarse ingurgitacin Neumotrax abierto: el tratamiento inicial se logra cerrando
yugular y desviacin contralateral de la trquea y laringe. El rpidamente el defecto con un apsito oclusivo estril. El
hemitrax afectado se observa hiperinsuflado. El diagnstico apsito debe cubrir la totalidad de la herida de la pared
es clnico y no requiere de confirmacin radiolgica para su torcica y debe fijarse solo en tres bordes para permitir un
manejo. mecanismo de escape unidireccional. Durante la espiracin,
el lado abierto del apsito permite la salida de aire desde el
ESTUDIOS RADIOLGICOS espacio pleural. Por ltimo, se debe insertar un tubo pleural
alejado del sitio de herida lo antes posible.
Radiografa de trax: la radiografa simple de pie es suficiente
para realizar el diagnstico. Los hallazgos imagenolgicos son:
hiperclaridad, ausencia de trama vascular y visualizacin del
contorno pulmonar. Se clasifica segn su cuanta en:
3. Hemotrax

Mnimo < 10% Se define como hemotrax la presencia de sangre en el


Leve < 20% espacio pleural. Se considera como hemotrax masivo a la
Moderado 20 40% presencia de ms de 1500 cc o un tercio de la volemia en el
Severo > 40% espacio pleural. Las causas ms comunes son las heridas
penetrantes con lesin de vasos sistmicos o hiliares, luego
Tomografa axial computada TAC: es ms sensible que la los traumas cerrados. El diagnstico es clnico y su mane-jo
radiografa para el diagnstico de neumotrax. Su principal inicial consiste en la restitucin de volumen sanguneo y la
utilidad radica en evaluar las enfermedades pulmonares de descompresin torcica. Si se evacan ms de 1500 cc de
base. sangre de forma inmediata o el drenaje pleural da un volumen
continuo de sangre de 200 ml/h por 2 a 4 horas, puede
TRATAMIENTO requerir una toracotoma de urgencia. Otras indicaciones son
la inestabilidad del paciente y requerimientos transfusionales
El tratamiento es el drenaje pleural con reexpansin pulmonar. altos.
La tcnica utilizada para conseguir este objetivo vara segn
la cuanta del neumotrax.

Neumotrax mnimo o leve: observacin por 24 horas,


oxgeno suplementario segn necesidad y control radiogrfico.
Los neumotrax primarios se reabsorben espontneamente a
una velocidad de 1.25 % al da, mientras que los secundarios
no se reabsorben. Es por esto que requieren de un drenaje
pleural y oxigenoterapia.

Neumotrax > 20%: requiere de drenaje pleural conectado a


una trampa de agua. Otras alternativas son: videotoracoscopa
y toracotoma.

Indicaciones quirrgicas de los neumotrax espontneos:

o Segundo episodio ipsilateral.


o Primer episodio contralateral.
o Neumotrax bilateral simultneo.
o Expansin incompleta.
o Bulas visible en TAC.
o Enfermedad pulmonar de base que
requiere tratamiento quirrgico.
o Profesiones de riesgo: piloto de avin, buzo.

Neumotrax a tensin: una vez diagnosticado requiere


descomprensin inmediata, insertando una aguja gruesa en
el segundo espacio intercostal, en la lnea media clavicular
del hemitrax afectado, de esta manera se descomprime
el neumotrax y se convierte a uno simple. El tratamiento

113
Bibliografa

1. Diaz-Guzman E, Budev M. Accuracy of the physical examinationin evaluating pleural effusion. Cleveland Clinic Journal of
Medicine; Volume 75, 4.. April 2008. p: 297-303.

2. Maskell NA, Butland RJ; Pleural Diseases Group, Standards of Care Committee, British Thoracic Society. BTS guidelines for the
investigation of a unilateral pleural effusion in adults Thorax. 2003 May;58 Suppl 2:ii8-17.

3. Adrade R, Maddaus M. Pleural Effusion. In: Souba W, Fink M, Jurkovich J, Kaiser L, Pearce W, Pemberton J, Soper N. ACS
Surgery: Principales and practice. 6th edition. Chicago: B C Decker; 2007.

4. Light R. Pleural Diseases. DM. May 1992.

114
2.4 Cncer Pulmonar
Brain M, Pizarro MJ, Gonzlez J.

Introduccin
El cncer de pulmn es el cncer ms frecuente a nivel El adenocarcinoma es el tipo ms frecuente de CPCNP, siendo
mundial. Durante el ao 2012 hubo 1,8 millones de nuevos casi un 50% del total de los casos de cncer pulmonar10.
casos y fue responsable de 1,6 millones de muertes1 . Es Otros tipos incluyen al cncer de clulas escamosas (25-
la primera causa de muerte por cncer en hombres a nivel 30% del total de cncer de pulmn)11, el adenocarcinoma
mundial, y la segunda ms frecuente en mujeres, despus escamoso (0,4-4%)12, los tumores carcinoides (1-2%)1314,
del cncer de mama234. y el carcinoma sarcomatoide (<1%)15. El cncer de clulas
grandes comprende un 10-12% de los CPCNP16.

Epidemiologa Por otro lado, el cncer de clulas pequeas aparece casi


exclusivamente en fumadores crnicos severos. La incidencia
El tabaquismo es el principal factor de riesgo del cncer de de cncer de clulas pequeas ha disminuido de un 17% en
pulmn2. La incidencia vara segn el pas, as como tambin 1986 a un 13% en el 2002. Esta disminucin se acompaa de
del sexo y raza. ste tipo de cncer es 50% ms frecuente en un incremento en el porcentaje de nuevos casos en mujeres
Afroamericanos5 y la tasa de incidencia es mayor en pases (28% en 1973 versus un 50% en 2002). Estos cambios
ms desarrollados como Europa y Norte Amrica6 . Estas epidemiolgicos se podran deber a diferencias en los patrones
diferencias, son un reflejo de la prevalencia del tabaquismo7 tabquicos y a variaciones que se han hecho en los criterios
. Actualmente, las muertes por cncer de pulmn en hombres histopatolgicos para el CPCP, lo que podra haber llevado
han ido disminuyendo, mientras que en mujeres se han logrado en algunos casos, a que el tumor haya sido clasificado como
mantener estables debido a la disminucin del tabaquismo8 . Carcinoma Neuroendocrino de Clulas Grandes en vez de
El cncer de pulmn se clasifica principalmente en dos grandes CPCP17.
grupos: carcinoma pulmonar de clulas pequeas (CPCP) y
carcinoma pulmonar de clulas no pequeas (CPCNP).

El CPCNP corresponde al 75 - 80% del cncer de pulmn9.


Este tipo de cncer se asocia a no fumadores y a mujeres. 10 Janssen-Heijnen ML, Coebergh JW, Klinkhamer PJ,
Schipper RM, Splinter TA, Mooi WJ. Is there a common etiology
for the rising incidence of and decreasing survival with adeno-
carcinoma of the lung? Epidemiology 2001. PubMed 2001; Mar
1 Brambilla E, Travis WD. Lung cancer. In: World Cancer 12(2):256.
Report, Stewart BW, Wild CP (Eds), World Health Organization, 11 Squamous cell lung carcinoma. College of American
Lyon 2014. Pathologists. May 2013.
2 Brambilla E, Travis WD. Lung cancer. In: World Cancer 12 Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, Nicholson AG,
Report, Stewart BW, Wild CP (Eds), World Health Organization, Geisinger KR, Yatabe Y, Beer DG. International association for the
Lyon 2014. study of lung cancer/american thoracic society/european respi-
3 Humphrey LL, Deffebach M, Pappas M, et al. Screening ratory society international multidisciplinary classification of lung
for lung cancer with low-dose computed tomography: a systematic adenocarcinoma. J Thorac Oncol. 2011 Feb; 6(2):244-85.
review to update the US Preventive services task force recom- 13 Modlin IM, Lye KD, Kidd M. A 5-decade analysis of
mendation. Ann Intern Med 2013; 159:411. 13,715 carcinoid tumors. Cancer 2003. PubMed 2003; 97:934.
4 GLOBALCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mor- 14 Hemminki K, Li X. Incidence trends and risk factors of
tality and Prevalence Worldwide in 2012, IARC, WHO. carcinoid tumors: a nationwide epidemiologic study from Sweden.
5 Ries, LAG, Miller, BA, Hankey, BF, et al. Cancer statis- Cancer 2001. PubMed 2001; 92:2204.
tics review, 19731988. Bethesda. National Cancer Institute 1991; 15 Yendamuri S, Caty L, Pine M, Adem S, Bogner P, Miller
91-2789. A, Demmy TL, Groman A, Reid M. Outcomes of sarcomatoid
6 Parkin, DM, Pisani, P, Lopez AD, et al. At least one in carcinoma of the lung: a Surveillance, Epidemiology, and End Re-
seven cases of cancer is caused by smoking: global estimates for sults Database analysis. Surgery 2012. PubMed 2012;152(3):397.
1995. Int J Cancer, 1994;59,494-504. 16 Popper HH. Large cell carcinoma of the lung a vani-
7 Mannino DM, Stoller JK. Cigarette smoking and other shing entity?. Memo - Magazine of European Medical Oncology.
risk factors for lung cancer. Up-ToDate. Jul. 2014. 2011; 4: 49.
8 Baldini EH, Barnes PJ. Women and lung cancer. UpTo- 17 Govindan R, Page N, Morgensztern D, Read W, Tierney
Date. Oct. 2014. R, Vlahiotis A, Spitznagel EL, Piccirillo J. Changing epidemiolo-
9 Diagnosis and Management of Lung Cancer, 3rd ed. gy of small-cell lung cancer in the United States over the last 30
American College of Chest Physi-cians Evidence-Based Clinical years: analysis of the surveillance, epidemiologic, and end results
Practice Guidelines. May 2013. database. J Clin Oncol. 2006; 24(28):4539.

115
Cncer pulmonar tipo adenocarcinoma
Cncer pulmonar tipo escamoso (central)
(perifrico)

Cncer pulmonar de clulas grandes con


Cncer pulmonar de clulas grandes con metstasis tempranas
metstasis tempranas

116
Tumor de Pancoast

117
Situacin en Chile
Hemoptisis: 25 50%. De todos los casos de
En Chile son muchos los cnceres asociados al hbito tabquico, hemoptisis, cerca de un 20% el responsable es el
destacando entre ellos los de pulmn, laringe, cavidad oral, cncer de pulmn26.
esfago, pncreas y vejiga, entre otros. Su participacin es
tan importante que determina, en la mortalidad por cncer Disnea: 25%
pulmonar, un riesgo atribuible de 90% en los hombres y 79%
en las mujeres. Respecto a la incidencia, el cncer de pulmn Dolor Torcico: 20%. Puede ser sordo, agudo o
tendra el quinto lugar en hombres y sptimo en mujeres18. punzante23.
La tasa de mortalidad por cncer de trquea, bronquio y pulmn
ocupa el tercer lugar a nivel nacional siendo 21,3 por 100.000 Otros sntomas intratorcicos incluyen, sibilancias
habitantes18. Por otro lado, la tasa de mortalidad por cncer de respiratorias, ronquera, compromiso pleural, sndrome
pulmn cambia de acuerdo al segmento etario que se analice, de vena cava superior, sndrome de Pancoast.
el ao 2004 se vio que entre los 45 y 64 aos murieron 645 Tambin se pueden encontrar manifestaciones
personas, lo que da una tasa de 22,9 por 100.000 habitantes, extratorcicas, las cuales hacen pensar en metstasis
siendo el 6% de las causas de mortalidad general; mientras a distancia o sndromes paraneoplsicos, por lo que
que entre los 65 y 79 aos murieron 1.098 personas con una habra que buscar signos y sntomas o anormalidades
tasa de 108,7 por 100.000 habitantes, lo que constituye el 8% de laboratorio de algunos rganos como hgado,
de las causas de mortalidad en ese grupo19. hueso, glndula suprarrenal y cerebro27 28.

Es importante destacar que en el caso del cncer de trquea, Los fenmenos paraneoplsicos son un grupo heterogneo
bronquio y pulmn, Chile tiene una incidencia menor respecto de desrdenes asociados a cncer con compromiso
a Europa y Sudamrica; pero mayor a Ecuador y Costa Rica18. sistmico y causado por mecanismos como metstasis,
dficit nutricionales y metablicos, infecciones, coagulopatas
o efectos secundarios del tratamiento del cncer 29. Dentro
Clnica de stos se incluyen hipercalcemia, SSIADH, desrdenes
Las manifestaciones clnicas pueden ser variadas, stas neurolgicos, manifestaciones hematolgicas, dermatomiositis
dependern de muchos factores, tales como el momento del y polimiositis, osteoartropata hipertrfica y sndrome de
diagnstico, edad del paciente, estadio del tumor, tumor nico 1
Cushing .
o mltiple, entre otros19.
El cncer de pulmn siempre debe ser sospechado en un
Signos y sntomas paciente fumador o antiguo fumador que se presenta con tos o
hemoptisis. Ambos, el cncer de pulmn de clulas pequeas
La mayora de los pacientes que presentan signos y sntomas (CPCP) y el de clulas no pequeas (CPCNP), se pueden
clnicos debido a cncer de pulmn, tienen una enfermedad presentar con sntomas similares, pocos y pequeos detalles
avanzada20. Las manifestaciones ms comunes son21,22,23,24: clnicos los diferencian entre s. Manifestaciones que guan
a pensar en CPCP son sntomas rpidamente progresivos,
Tos: 50 70%. El cncer pulmonar puede iniciar un cuadro de la presencia de sndromes paraneoplsicos (ej. SSIADH),
tos, o cambiar un cuadro de tos crnica. La tos puede ser seca grandes metstasis mediastnicas multiestacionales, sndrome
o puede producir esputo, el cual puede contener sangre25. de vena cava superior y metstasis seas y cerebrales. Por
otro lado, el sndrome de Pancoast y la hipercalcemia son
18 Ministerio de Salud de Chile. Unidad de Tabaco de la
Divisin de Regulacin y Rectora. Programa de Salud Cardiovas- ms frecuentes en pacientes con CPCNP2.
cular: la cesacin del consumo de tabaco. 2011.
19 Dr. Undurraga A. Cncer Pulmonar. Departamento de
Medicina, Unidad de Enfermedades Respiratorias. Clnica Las
Condes. 2007.
20 Mountain CF. Revisions in the International System for
Staging Lung Cancer. Chest 1997; 111:1710.
21 Feinstein AR, Wells CK. A clinical-severity staging sys-
tem for patients with lung cancer. Medicine (Baltimore) 1990; 69:1. syndrome in thoracic malig-nancies. Respir Care 2011; 56:653.
22 Chute CG, Greenberg ER, Baron J, et al. Presenting 26 Silvestri RC. Patient information: Chronic cough in adults
conditions of 1539 population-based lung cancer patients by cell (Beyond the Basics). UpToDate. Mar 2014.
type and stage in New Hampshire and Vermont. Cancer 1985; 27 Thomas KW. Patient information: Lung cancer risks,
56:2107. symptoms, and diagnosis (Beyond the Basics). UpToDate. Aug
23 Hirshberg B, Biran I, Glazer M, Kramer MR. Hemoptysis: 2013.
etiology, evaluation, and out-come in a tertiary referral hospital. 28 Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and
Chest 1997; 112:440. clinical manifestations of lung cancer. UpToDate. Jan 2014.
24 Kuo CW, Chen YM, Chao JY, et al. Non-small cell lung 29 Thomas KW. Overview of the initial evaluation, diagno-
cancer in very young and very old patients. Chest 2000; 117:354. sis, and staging of patients with suspected lung cancer. UpToDa-
25 Lepper PM, Ott SR, Hoppe H, et al. Superior vena cava te. Aug. 2014.

118
Diagnstico

Es importante destacar que las manifestaciones clnicas son


ms bien tardas y cuando el cncer ya se encuentra ms
avanzado. Una diferencia por ejemplo entre el carcinoma
neuroendocrino de clulas grandes y el cncer de clulas
pequeas es que, se pueden manifestar en estadios
tempranos (I II) en un 25 y un 5% respectivamente30.

Una vez que tenemos la sospecha de cncer pulmonar,


debemos iniciar el estudio necesario para llegar al diagnstico
y luego que ste sea demoestrado, se debe etapiificar la
extensin de la enfermedad en cuanto al tamao tumoral,
compromiso de adenopatas y presencia de metstasis a
distancia.
Radiografa de trax: con sus proyecciones postero-anterior
y lateral. Se considera como el estudio inicial de cualquier
paciente que consulte por sintomatologa respiratoria. Ante un
hallazgo patolgico sugerente de neoplasia, se debe solicitar
un estudio que permite caracterizar de mejor forma la lesin,
como por ejemplo una tomografa computada de trax (TAC).

TAC de trax: Es el estudio indicado luego de una imagen


sospechosa en la radiografa o pacientes con alta sospecha
de neoplasia. Por su mejor resolucin, permite el estudio Imagen 1
anatmico, diagnosticar masas pulmonares y sus relaciones Radiografa de trax porttil donde se evidencia masa pulmonar
con estructuras vecinas, demostrar adenopatas sospechosas derecha, compatible con cncer de pulmn.
de compromiso tumoral y hacer la etapificacin del cncer.
Adems de eso, se puede asociar a una puncin transtorcica
para la toma de biopsia de lesiones pulmonares. Fibrobroncoscopa: Su utilidad radica en el estudio anatmico
del rbol bronquial para evaluar compromiso luminal bronquial.
Adems permite la toma de biopsias en tumores prximos
a un bronquio.

Mediastinoscopa: Corresponde a un mtodo invasivo por


el cual a travs de una pequea incisin supraesterna se
identifican los linfonodos mediastnicos con el objetivo de tomar
biopsias de ellos y lograr una etapificacin de la enfermedad.

EBUS: Corresponde al estudio sonogrfico endobronquial por


el cual es posible tomar muestras histolgicas de adenopatas
cuando se sospecha infiltracin tumoral en ellas.
Tomografa de emisin de positrones (PET): Estudio que
determina la presencia de neoplasias a travs del metabolismo
activo de la masa tumoral, lo que se logra identificando sitios
de captacin de glucosa marcada con radiofrmacos. Es
especialmente til para determinar enfermedad a distancia.
En el caso de cancer pulmonar corresponde, hoy en da, en
un estudio de primera lnea.

En conclusin, ante un paciente sintomtico, el estudio


Imagen 2
se iniciar con una radiografa de trax, ante la sospecha
Mismo paciente. TAC de trax con ventana pulmonar, donde se
de neoplasia se completar el estudio con TAC de trax
evidencia la misma masa en relacin al hilio pulmonar derecho.
y la obtencin de una muestra histolgica para confirmar
el diagnstico. Finalmente se proceder a etapificar la
diseminacin de la enfermedad con un PET ms TAC de
30 Dalmau J, Rosenfeld MR. Paraneoplastic syndromes cerebro y cintigrama seo. En el caso de no contar con PET,
affecting peripheral nerve and muscle. UpToDate. Oct 2014. ste podr ser reemplazado por un TAC de abdomen y pelvis.

119
TNM

Tumor primario que no puede ser evaluado, o se demuestra en citologa de esputo o


Tx
lavado bronquial con imgenes y endoscopa negativas.

TO Sin evidencia de tumor primario.

Tis Carcinoma in situ.

Tumor < 3 cm en su dametro mayor, rodeado por tejido pulmonar o pleural visceral, sin
T1
evidencia de invasin proximal al bronquio principal en la fibrobroncoscopa.

T1a Tumor <2 cm en su dimetro mayor.

T1b Tumor >2 cm, pero <3 cm en su dimetro mayor.

T2 Tumor > 3 cm, pero < 7 cm en su dimetro mayor, o tumor con cualquiera de las
siguientes caractersticas: afecta al bronquio principal, se encuentra a 2 cm o ms de la
carina; invade la pleura visceral; est asociado con atelectasia o neumoitis obstructiva
que se extiende hasta la regin hiliar, pero no afecta al pulmn entero.

T2a Tumor > 3 cm, pero < 5 cm en su dimetro mayor.

T2b Tumor > 5 cm, pero < 7 cm en su dimetro mayor.

Tumor > 7 cm o de cualquier tamao que invade directamente una de las siguientes
T3
estructuras: pared torcica (incluyendo los tumores del sulcus superior), diafragma,
nervio frnico, pleura mediastnica, pericardio parietal; o tumor que se encuentre a
menos de 2 cm de la carina, pero sin invadirla; o asociado a atelectasia o neumonitis
obstructiva del pulmn entero; o existencia ndulo(s) en el mismo lbulo.

Tumor de cualquier tamao que invade cualquiera de las estructuras: mediastino,


T4
corazn, grandes vasos, trquea, nervio recurrente larngeo, esfago, cuerpo vertebral,
carina; o existencia de ndulo(s) en un lbulo diferente del pulmn homolateral.

Tabla 1. Estadificacin del cncer de pulmn, 7a edicin del TNM (2010). Tumor Primario (T).
(Tomado de Christian Gonzlez. Actualizacin de la estadificacin del cncer de pulmn.
Rev. argent. radiol. vol.76 no.4)

120
TNM

Nx Ganglios linfticos regionales no pueden ser evaluados.

NO Sin ganglios linfticos regionales comprometidos.

N1 Metstasis ganglionares peribronquiales homolaterales y/o hiliares homolaterales,


incluyendo la afectacin por extensin directa de los ganglios
intrapulmonares.

N2 Metstasis ganglionares mediastnicas homolaterales y/o subcarinales.

N3 Metstasis ganglionares mediastnicas contralaterales, hiliares contralaterales,


escalnicas ipsilaterales y contralaterales o supraclaviculares.

Tabla 2. Estadificacin del cncer de pulmn, 7a edicin del TNM (2010). Ganglios linfticos regionales (N).
(Tomado de Christian Gonzlez. Actualizacin de la estadificacin del cncer de pulmn. Rev. argent. radiol.
vol.76 no.4)

TNM

Mx Las metstasis a distancia no pueden ser evaluadas.

MO Ausencia de metstasis de distancia.

M1 Existencia de metstasis a distancia.

M1a Existencia de ndulo(s) en un lbulo del pulmn contralateral; tumor con ndulos
pleurales; o derrame pleural o pericrdico maligno.

M1b
Existencia de metstasis a distancia (extratorcicas).

Tabla 3: Estadificacin del cncer de pulmn, 7a edicin del TNM (2010). Metstasis a distancia (M). (Tomado
de
Christian Gonzlez. Actualizacin de la estadificacin del cncer de pulmn. Rev. argent. radiol. vol.76 no.4)

121
Estadio y tasa de supervivencia T N M
a 5 aos
Carcinoma oculto Tx N0 M0

Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio IA (50% a 73%) T1a,b N0 M0

Estadio IB (43% a 58%) T2a N0 M0

Estadio IIA (36% a 46%) T1a,b N1 M0


T2a N1 M0
T2b N0 M0

Estadio IIB (25% a 36%) T2b N1 M0


T3 N0 M0

Estadio IIIA (19% a 24%) T1, T2 N2 M0


T3 N1,N2 M0
T4 N0,N1 M0

T4 N2 M0
Estadio IIIB (7% a 9%)
Cualquier T N3 M0

Estadio IV (2% a 13%) Cualquier T Cualquier N M1a,b

Tabla 8: Estadificacin del cncer de pulmn, 7a edicin (2010). Agrupacin por estadios y su supervivencia a 5 aos.
(Tomado de Christian Gonzlez. Actualizacin de la estadificacin del cncer de pulmn. Rev. argent. radiol. vol.76 no.4)

Antes de plantear un tratamiento quirrgico en un paciente con DLCO:


cncer de pulmn, se debe estudiar su capacidad pulmonar
basal de manera de establecer si el paciente es operable, >80% sin contraindicacin de ciruga
es decir si tolerar la reseccin pulmonar o tiene alto riesgo 50-60% contraindicado la neumonectoma
de insuficiencia respiratoria post operatoria.
De modo general si la espirometra o el DLCO estan < 80%
Para esto, a todo paciente candidato a ciruga, se le exige se debe complementar el estudio preoperatorio con un test
un estudio bsico con espirometra y test de difusin de CO cardiopulmonar y cintigrama V/Q, de manera de establecer
(DLCO). mas precisamente cual es el volumen pulmonar mnimo
que puede tolerar el paciente en caso de reseccin sin caer
Espirometra: en insuficiencia respiratoria y la necesidad de uso de O2
domiciliario.
VEF1 > 2 litros o >80% tolerar una neumonectoma
VEF1 > 1,5 litros tolerar una lobectoma

122
Cncer de pulmn de clulas no pequeas Etapa III

Etapa I Se debe ofrecer terapia neoadyuvante con quimio y


radioterapia, luego se debe re evaluar la extensin de la
La reseccin recomendada es la lobectoma asociado a enfermedad para decidir una conducta quirrgica curativa.
linfadenectoma. La segmentectoma se reserva slo para el
tratamiento de los cnceres en etapa I menores a 2 cms. y Etapa IV
para pacientes con comorbilidades en las que la extirpacin
del lbulo completo tendra riesgo de insuficiencia respiratoria. La enfermedad est fuera del alcance teraputico y el objetivo
debe ser otorgar la mejor calidad de vida posible al paciente:
Etapa II manejo del dolor, mejorar la mecnica ventilatoria, entre otros.

Tiene indicacin de lobectoma con linfadenectoma. En Cncer de clulas pequeas


ocasiones, es necesario resecar el pulmn completamente
(neumonectoma). Es un cncer de muy mal pronstico, incluso en etapas
tempranas.
La quimioterapia adyuvante est indicada luego de la ciruga. Su tratamiento se basa en la utilizacin de quimioterapia,
dejando a la ciruga en un segundo plano slo para algunos
casos especficos.

Bibliografa

1. Brambilla E, Travis WD. Lung cancer. In: World Cancer Report, Stewart BW, Wild CP (Eds), World Health Organization, Lyon 2014.

2. Siegel R, Ma J, Zou Z, Jemal A. Cancer statistics, 2014. CA Cancer J Clin 2014; 64:9.

3. Humphrey LL, Deffebach M, Pappas M, et al. Screening for lung cancer with low-dose computed tomography: a systematic review
to update the US Preventive ser-vices task force recommendation. Ann Intern Med 2013; 159:411.

4. GLOBALCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence World-wide in 2012, IARC, WHO.

5. Ries, LAG, Miller, BA, Hankey, BF, et al. Cancer statistics review, 19731988. Bethesda. National Cancer Institute 1991; 91-2789.

6. Parkin, DM, Pisani, P, Lopez AD, et al. At least one in seven cases of cancer is caused by smoking: global estimates for 1995. Int J
Cancer, 1994;59,494-504.

7. Mannino DM, Stoller JK. Cigarette smoking and other risk factors for lung cancer. UpToDate. Jul. 2014.

8. Baldini EH, Barnes PJ. Women and lung cancer. UpToDate. Oct. 2014.

9. Diagnosis and Management of Lung Cancer, 3rd ed. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines. May 2013.

10. Janssen-Heijnen ML, Coebergh JW, Klinkhamer PJ, Schipper RM, Splinter TA, Mooi WJ. Is there a common etiology for the rising
incidence of and decreasing survival with adenocarcinoma of the lung? Epidemiology 2001. PubMed 2001; Mar 12(2):256.

11. Squamous cell lung carcinoma. College of American Pathologists. May 2013.

12. Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, Nicholson AG, Geisinger KR, Yatabe Y, Beer DG. International association for the study of lung
cancer/american thoracic socie-ty/european respiratory society international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma.
J Thorac Oncol. 2011 Feb; 6(2):244-85.

13. Modlin IM, Lye KD, Kidd M. A 5-decade analysis of 13,715 carcinoid tumors. Can-cer 2003. PubMed 2003; 97:934.

14. Hemminki K, Li X. Incidence trends and risk factors of carcinoid tumors: a nation-wide epidemiologic study from Sweden. Cancer
2001. PubMed 2001; 92:2204.

15. Yendamuri S, Caty L, Pine M, Adem S, Bogner P, Miller A, Demmy TL, Groman A, Reid M. Outcomes of sarcomatoid carcinoma of
the lung: a Surveillance, Epidemi-ology, and End Results Database analysis. Surgery 2012. PubMed 2012;152(3):397.

123
16. Popper HH. Large cell carcinoma of the lung a vanishing entity?. Memo - Mag-azine of European Medical Oncology. 2011; 4:
49.

17. Govindan R, Page N, Morgensztern D, Read W, Tierney R, Vlahiotis A, Spitznagel EL, Piccirillo J. Changing epidemiology of small-
cell lung cancer in the United States over the last 30 years: analysis of the surveillance, epidemiologic, and end results database. J
Clin Oncol. 2006; 24(28):4539.

18. Ministerio de Salud de Chile. Unidad de Tabaco de la Divisin de Regulacin y Rectora. Programa de Salud Cardiovascular: la
cesacin del consumo de tabaco. 2011.

19. Dr. Undurraga A. Cncer Pulmonar. Departamento de Medicina, Unidad de Enfer-medades Respiratorias. Clnica Las Condes.
2007.

20. Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest 1997; 111:1710.

21. Feinstein AR, Wells CK. A clinical-severity staging system for patients with lung cancer. Medicine (Baltimore) 1990; 69:1.

22. Chute CG, Greenberg ER, Baron J, et al. Presenting conditions of 1539 population-based lung cancer patients by cell type and
stage in New Hampshire and Vermont. Cancer 1985; 56:2107.

23. Hirshberg B, Biran I, Glazer M, Kramer MR. Hemoptysis: etiology, evaluation, and outcome in a tertiary referral hospital. Chest
1997; 112:440.

24. Kuo CW, Chen YM, Chao JY, et al. Non-small cell lung cancer in very young and very old patients. Chest 2000; 117:354.

25. Lepper PM, Ott SR, Hoppe H, et al. Superior vena cava syndrome in thoracic ma-lignancies. Respir Care 2011; 56:653.

26. Silvestri RC. Patient information: Chronic cough in adults (Beyond the Basics). Up-ToDate. Mar 2014.

27. Thomas KW. Patient information: Lung cancer risks, symptoms, and diagnosis (Beyond the Basics). UpToDate. Aug 2013.

28. Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate. Jan 2014.

29. Thomas KW. Overview of the initial evaluation, diagnosis, and staging of patients with suspected lung cancer. UpToDate. Aug.
2014.

30. Dalmau J, Rosenfeld MR. Paraneoplastic syndromes affecting peripheral nerve and muscle. UpToDate. Oct 2014.

31. Zuleta R, Hurtado J, Gonzlez F. Ciruga de Trax, Manual del Residente. Hospital San Jos.

124
Ciruga de esfago

125
126
3.1 Anatoma del esfago
Gajardo J, Seplveda A, Hernndez C, Seplveda R.

Introduccin
El esfago es un conducto muscular hueco, atraviesa el
mediastino posterior para comunicar la hipofaringe con el
estmago. Su funcin es transportar alimentos y lquidos.

Sitios de constriccin esofgica (en 3 punto)


Anatoma

El esfago es un conducto muscular, revestido por mucosa,


que transcurre por el cuello, trax y abdomen. Se localiza
en el mediastino posterior. Se distinguen cuatro segmentos
esofgicos: farngeo, cervical, torcico y abdominal. El esfago
comienza en la base de la faringe, en C6, y termina en el
abdomen, en donde se une al cardias gstrico en T11. En
un primer momento de sus 25-30 cm de recorrido, el esfago
cervical es una estructura situada en la lnea media que se
desva ligeramente a la izquierda de la trquea a su paso por
el cuello hacia el trax. Sigue su recorrido y a la altura de la
carina se desva hacia la derecha para adaptarse al cayado
artico. Despus, serpentea por detrs del bronquio principal
izquierdo y permanece ligeramente desviado a la izquierda al
atravesar el diafragma por el hiato esofgico en la vrtebra
T11, anterior a la aorta.
En el cuello y la parte superior del trax, el esfago se localiza
entre la columna vertebral, posteriormente, y la trquea,
anteriormente. A la altura de la carina, el corazn y el pericardio
se sitan directamente por delante del esfago torcico.
Inmediatamente antes de penetrar en el abdomen, la aorta
torcica empuja anteriormente al esfago y ambas estructuras
atraviesan juntas el diafragma para acceder al abdomen,
separadas entre s por el ligamento arqueado medio. Constriccin diafragmtica

127
Irrigacin de esfago

El esfago tiene dos zonas de presin claramente diferenciadas,


que marcan su inicio y final: el esfnter esofgico superior
(EES) y el esfnter esofgico inferior (EEI).
Su irrigacin, podemos dividirla en 3 segmentos: a nivel
cervical dado por las arterias tiroideas inferiores y la arteria
tiroidea superior. A nivel torcico emergen 4 a 6 ramas de la
aorta y ramas de las arterias bronquiales. A nivel abdominal
se irriga por la arteria gstrica izquierda y la arteria frnica
izquierda.

128
El drenaje linftico es un sistema complejo constando de El nervio larngeo superior da la inervacin motora de los
porcin submucosa y muscular. A nivel cervical drena a msculos constrictor farngeo inferior y cricotirodeo. El nervio
linfonodos paratraqueales y cervicales profundos; en el trax larngeo recurrente inerva al msculo estriado y forma los
a linfonodos mediastnicos y ducto torcico; y en el abdominal plexos de Auerbach y de Meissner que permiten la peristalsis.
hacia los ndulos gstricos izquierdos y celicos.
Su inervacin es dado por fibras simpticas (adrenrgicas)
inhibitorias y fibras prasimpticas (colinrgicas) excitatorias.

Drenaje venoso del esfago

129
Capa
muscular

Capas histolgicas del esfago

Fisiologa

La principal funcin del esfago es la deglucin. La contraccin de contraccin producen una presin ms alta en el esfago
farngea empuja al bolo alimenticio dentro del esfago y distal que en el proximal.
relaja el EES e inicia la peristalsis, generando una serie de Onda peristltica secundaria: onda peristltica local
contracciones musculares, coordinadas para hacer pasar generada por distensin en cualquier punto del esfago.
los alimentos. Ayuda a limpiar el esfago de restos de alimento. Durante el
Onda peristltica primaria: la deglucin voluntaria produce la ayuno su frecuencia es irregular.
relajacin simultnea del EES y EEI. Posteriormente, se inicia
desde el EES en el esfago una onda peristltica involuntaria Onda terciaria: contracciones estacionarias no propulsivas.
a velocidad de 2 a 4 cm/s (ms lenta en la mitad superior Son ondas no patolgicas y de ocurrencia comn en personas
de la musculatura estriada y ms rpida en la mitad inferior normales. Su origen es espontneo, de baja amplitud y no
de musculatura lisa), que lleva el bolo alimentario hacia el son iniciadas por la deglucin. Durante el ayuno su frecuencia
estmago, en un perodo que dura de 6 a 9 segundos. Al es irregular.
alcanzar el EEI la onda primaria se enlentece. Estas ondas

Bibliografa

1. Moore K, Dalley A, Agur A. Moore Anatoma Con orientacin clnica. 7a edicin. Barcelona, Espaa: Editorial Wolters Kluwer; 2013.

130
3.2 Divertculos esofgicos
Gajardo J, Seplveda A, Hernndez C, Seplveda R.

Introduccin
Son evaginaciones o salientes anormales de la pared del Los divertculos verdaderos abarcan todas las capas de
esfago de aspecto sacular, que comunican con la luz a la pared esofgica (mucosa, submucosa y muscularis).
travs de una abertura de tamao variable y que en algunas Generalmente ocurren por un proceso de traccin, producido
ocasiones pueden provocar dificultad para la deglucin. por la adherencia de ganglios linfticos mediastnicos
Las tres zonas en las que aparecen con mayor frecuencia son inflamatorios extraesofgicos que al cicatrizar y contraerse
la faringoesofgica (divertculo de Zenker), la parabronquial traccionan al esfago durante este proceso. Con el paso
(mesoesofgica o divertculo de traccin) y la epifrnica del tiempo, la pared esofgica se hernia formando una
(supradiafragmtica). La mayora de los divertculos se evaginacin, que da lugar a un divertculo.
originan debido a una alteracin motora primaria o a una
anomala del EES o del EEI.

Divertculos esofgicos

131
Los divertculos falsos o pseudodivertculos estn constituidos esfago con un instrumento con electrocoagulacin o con la
nicamente por mucosa y submucosa. Estos suelen ocurrir por ayuda de una engrapadora mecnica. La tcnica quirrgica
pulsin, debido a una presin intraluminal elevada generada clsica se realiza a travs de una cervicotoma izquierda, con
por algn trastorno de la motilidad. Estas fuerzas hacen que la una miotoma en los msculos tirofarngeo y cricofarngeo ms
mucosa y la submucosa se hernien a travs de la musculatura una reseccin del divertculo. En divertculos menores a 2 cm
esofgica. Los divertculos de Zenker y los epifrnicos por la miotoma es suficiente, mientras que en divertculos ms
pulsin entran dentro de la categora de los divertculos falsos grandes (> 5 cm) est indicada adems la diverticulectoma.
por pulsin. Independiente de la tcnica utilizada, los pacientes responden
muy bien y los resultados son excelentes.
Divertculo faringoesofgico/ zenker
Divertculo mesoesofgico
Es el tipo de divertculo ms frecuente en la actualidad, con
una prevalencia estimada de 0,1-0,11%1. Suele aparecer en Es un divertculo verdadero generado por traccin de
pacientes mayores de 60 aos, por lo que se ha postulado estructuras del mediastino en el tercio medio del esfago.
su relacin con una disminucin de la elasticidad y el tono Puede ser congnito, debido a un trastorno primario de
muscular con el paso de los aos. Se localiza en el llamado la motilidad, o adquirido. La tuberculosis sola ser la
tringulo de Killian, entre las fibras oblicuas del msculo principal causa de divertculos mesoesofgicos al generar
tirofarngeo y las fibras horizontales del msculo cricofaringeo. inflamacin de los ganglios linfticos mediastnicos infectados.
Realmente es un pseudodivertculo formado por mucosa y Recientemente han aumentado los casos por la histoplasmosis
submucosa que emerge de la porcin posterior del msculo y la consiguiente mediastinistis fibrosante.
constrictor farngeo.
La mayora de los casos son asintomticos. Se suelen detectar
Cada vez que la presin intraesofgica aumenta, como sucede de manera casual en estudios de alguna otra patologa. En el
al deglutir, el divertculo es sometido a distensin y puede ir caso de presentar sntomas, pueden producir disfagia, dolor
creciendo. Paulatinamente, el saco va creciendo y puede torcico y regurgitacin, sntomas que suelen ser indicativos
llegar a tener grandes proporciones. Los grandes divertculos de una dismotilidad primaria subyacente. En ocasiones, la
completamente desarrollados, tienen un orificio de entrada y hemoptisis puede ser uno de los primeros sntomas. Su
un cuello estrecho; al llenarse de saliva o material deglutido presencia indica una erosin infecciosa de los ganglios
penden del cuello comprimiendo el esfago desde fuera. linfticos.
La sntomas se inician una vez que el divertculo aumenta de
tamao. La clnica clsica considera la disfagia progresiva, Para el diagnstico se recurre a la esofagografa con bario,
regurgitacin, tos crnica, halitosis y sensacin de masa en la que informa la existencia y localizacin del divertculo. El
garganta. En personas mayores son especialmente frecuentes estudio con tomografia computada permite identificar una
la halitosis, los cambios de voz, el dolor retroesternal y las posible linfoadenopata mediastnica.
infecciones respiratorias.
Algunas de sus complicaciones son la neumona por aspiracin,
malnutricin, lcera pptica, hemorragia digestiva alta, parlisis
de cuerdas vocales. Otra complicacin menos frecuente es el
desarrollo de malignidad debido a la inflamacin e irritacin
crnica, con una incidencia de 0,5% y debe sospecharse ante
un empeoramiento de los sntomas.
El diagnstico se confirma mediante una radiografa de
esfago con estudio baritado, en la cual se puede visualizar
el divertculo lleno de bario y reposando posteriormente junto
al esfago.
No es necesario recurrir a la manometra esofgica ni a la
endoscopa, la cual est desaconsejada debido al alto riesgo
de perforacin.
El tratamiento puede ser endoscpico o quirrgico. En la tcnica
endoscpica se secciona el septo que separa el divertculo del

132
Imagen 1
Esofagografa con bario con proyeccin pstero - anterior. Se eviden-
cia medio de contraste dentro del divertculo esofgico.

Imagen 2
Esofagografa con bario con proyeccin lateral. Resto de medio de
contraste al interior del divertculo, mientras que el resto sigue su
curso en el esfago.

133
Es importante realizar una endoscopa para descartar posibles
anomalas de la mucosa (como cncer) que pueden ocultarse
y pasar inadvertidas.

Todos los pacientes, sintomticos o no, deben someterse a


un estudio manomtrico para identificar un posible trastorno
motor primario. El tratamiento depender de los resultados
de la manometra.
Para tratar un divertculo mesoesofgico es esencial
determinar su etiologa. Pacientes asintomticos con ganglios
mediastnicos inflamados por tuberculosis o histoplasmosis,
deben ser tratados con antituberculina o antifngicos.

Si el divertculo mide menos de 2 cm, puede bastar con


observacin. Si el paciente progresa y desarrolla sntomas o
si el divertculo mide ms de 2 cm, est indicada la reseccin
quirrgica.

Divertculos epifrnicos

Es un pseudodivertculo del tercio inferior del esfago, ubicado


a menos de 10 cm de la unin gastroesofgica. Se deben
en la mayora de los casos a un aumento del grosor de la
musculatura esofgica distal o de la presin intraluminal. Son
divertculos por pulsin, o falsos, que se asocian a menudo a
un trastorno de la motilidad esofgica, tales como espasmo
esofgico difuso o acalasia.
Suelen ser asintomticos, pero tambin pueden presentar
disfagia o dolor torcico, orientando una dismotilidad. Otros
sntomas como la regurgitacin, el dolor epigstrico, la
anorexia, la prdida de peso, tos crnica y la halitosis, son
indicativos de una alteracin avanzada de la motilidad que
ha dado lugar a la formacin de un divertculo epifrnico de
tamao considerable.

La mejor herramienta para el diagnstico es una esofagografa


de bario, ya que permite determinar claramente el tamao y
la proximidad del divertculo al diafragma. Adems, se puede
complementar con manometra para evaluar la motilidad
general del cuerpo esofgico y de endoscopa para evaluar
posibles lesiones de la mucosa, como esofagitis, esfago de
Barret y cncer.
El tratamiento es similar al del divertculo mesoesofgico.
No es necesario resecar divertculos menores a 2 cm. Existe
cuestionamiento respecto a si el tratamiento debe ser dado
a pacientes asintomticos, pero la mayora se inclina por
ciruga exclusivamente en los casos con sntomas severos
o divertculos de gran tamao.

134
Bibliografa

1. Siddiq MA, Sood S, Strachan D. Pharyngeal pouch (Zenkers diverticulum) Postgrad Med J.2001; 77:506511.

2. Ferreira LE, Simmons DT, Baron TH. Zenkers diverticula: pathophysiology, clinical presentation, and flexible endoscopic
management. Dis Esophagus. 2008; 21:18.

3. Overbeek JJ. Pathogenesis and methods of treatment of Zenkers diverticulum. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003;112: 583593.

4. Bradley PJ, Kochaar A, Quraishi MS. Pharyngeal pouch carcinoma: real or imaginary risks?Ann Otol Rhinol Laryngol. 1999;
108:10271032.

5. Herbella FA, Patti MG. Modern pathophysiology and treatment of esophageal diverticula.Langenbecks Arch Surg. 2012; 397:29
35.

6. ORRINGER M. Epiphrenic diverticula: Fact and Fable. Ann Thorac Surg 1993; 55: 1067-1068.

7. FASANO N, LEVINE M, RUBESIN S, et al. Epiphrenic diverticulum: clinical and radiographic findings in 27 patients. Dysphagia
2003; 18: 9-15.

8. BRAGHETTO M, Italo et al. Resultados del tratamiento quirrgico de la patologa esofgica benigna con ciruga mnimamente
invasiva: Experiencia en 483 pacientes. Rev Chil Cir [online]. 2013, vol.65, N. 2.

135
136
3.3 Trastornos motores del esfago
Gajardo J, Seplveda A,
Hernndez C, Seplveda R.

Introduccin
Podemos clasificar los trastornos motores del esfago en y los trastornos inespecficos. Los trastornos secundarios
primarios y secundarios. Dentro de los trastornos primarios se derivan habitualmente de una enfermedad sistmica que
encuentran la acalasia, el espasmo esofgico difuso, el esfnter compromete adems al esfago. En esta oportunidad, solo
esofgico inferior hipertensivo, el esfago en cascanueces abordaremos los trastornos primarios.

Acalasia
Enfermedad de etiologa desconocida, tiene una incidencia clulas excitatorias como inhibitorias, estas ltimas efectan
de 1-100.000 habitantes/ao. La edad de presentacin la relajacin del esfnter esofgico inferior para la deglucin,
es entre los 25 a 60 aos, sin diferencia entre sexos. as como la propagacin secuencial de la peristalsis. Su
Fisiopatolgicamente es generada por la prdida de las clulas ausencia conduce a una falta de relajacin del EEI para la
ganglionares del plexo mientrico (Auerbach) esofgico. Se deglucin, as como falta de peristalsis esofgica.
observa una agangliosis virtual. Con compromiso tanto de

Acalasia

137
Ante la sospecha de acalasia deberan solicitar-
se los siguientes exmenes:

1. Manometra esofgica: con el objetivo de evaluar 3. Endoscopa digestiva alta: evidencia dilatacin
el peristaltismo del esfago. Podemos observar la esofgica, restos alimentarios y dificultad para el
relajacin incompleta o aumento del tono del EEI, paso por el EEI. til para descartar otras causas de
aumento de la presin del cuerpo esofgico y falta de estenosis a nivel del EEI (neoplasias).
peristalsis durante la deglucin.

2. Radiografia de esfago: se realiza mediante el uso de


medio de contraste baritado por va oral. Permite la
evaluacin anatmica y funcional del esfago, donde
podremos encontrar distintos grados de dilatacin a nivel
del cuerpo del esfago y una estrechez cerca de la unin
gastroesofgica (signo pico de pjaro o cola de ratn).

Imagen 1
Esofagograma donde se evidencia dilatacin proximal del esfago
y una estrechez a nivel del esfnter esofgico inferior compatible
con acalasia.

138
Existe una serie de opciones terapeticas. Todas ellas buscan La radiografa es anormal en el 50% de los casos, con ondas
aliviar la sintomatologa causada por el EEI hipertnico, siendo persitlticas terciarias, tomando aspecto de tirabuzn o
tratamientos paliativos, ya que ninguna de ellas corrige la esfago en rosario. Hay pseudodiverticulosis en etapas
falta de motilidad del cuerpo esofgico. Dentro de ellas se tardas. Es frecuente la asociacin con divertculo epifrnico,
encuentran: hernia hiatal y hernia diafragmtica.

La manometra es fundamental para el diagnstico. En el


Inyeccin de toxina botulnica: (Botox) va
estudio se puede apreciar ondas peristlticas primarias
endoscpica al EEI. Solucin transitoria (dura 6-8 solo en la mitad proximal, contracciones espontneas,
meses aproximadamente) y su valor es elevado. Se simultneas, de gran amplitud (>120mmHg) o de larga
inyecta endoscpicamente en el EEI por ubicacin visual
duracin (>2.5 seg), peristalsis normal, ondas terciarias en
aproximada de 1 cm sobre la lnea Z en los 4 cuadrantes. el cuerpo del esfago no relacionadas con deglucin y una
Tiene buen resultado sintomtico a corto plazo. Con el paso
presin de reposo del EEI habitualmente normal, con una
del tiempo su efecto va disminuyendo en potencia y duracin. relajacin normal a la deglucin.

La endoscopa es til para descartar un tumor, hernia hiatal


Ciruga: Esofagomiotoma de Heller. Procedimiento
o reflujo gastroesofgico.
quirrgico en que se debilita el EEI cortando sus fibras Tratamiento:
musculares exponiendo la mucosa. Tiene buen resultado
a corto y a largo plazo
1. Mdico: sintomtico. Se aconseja evaluacin psiquitrica
(para tratar condiciones estresantes, habitualmente
Dilatacin endoscpica: Procedimiento en el presentes). Cuando hay RGE asociado, el manejo del
que se infla un baln con la finalidad de romper reflujo produce algn alivio sintomtico. Nitritos de accin
las fibras musculares. Es un tratamiento diseado prolongada pueden ayudar (Nifedipino e Hidralazina).
para debilitar el EEI mediante el desgarro muscular.
Dentro de sus complicaciones se encuentran la 2. Dilatacin esofgica: efectividad hasta 70- 80%
perforacin esofgica y reflujo gastroesofgico. en disfagia severa. Su uso se prefiere en
ancianos o pacientes debilitados. Cuando existe
estenosis, dilatacin de hasta 60 Fr.
POEM: Procedimiento endoscpico que consiste en una
incisin de la mucosa del esfago para luego realizar una 3. Ciruga: es controversial. Est indicado ante falla a
miotoma de las fibras ciruculares. Dentro de sus ventajas tratamiento mdico o endoscpico, o presencia de un
en comparacin con la ciruga, es un procedimiento menos divertculo por pulsin en el esfago torcico. Consiste
invasivo y con menor riesgo de reflujo gastroesofgico. en una esofagomiotoma larga extendida (hasta el
arco artico) por va torcica izquierda, exponiendo la
mucosa en un tercio de la circunferencia esofgica y
Espasmo esofgico difuso (EED) una cardiomiotoma. En caso de hernia hiatal o RGE
agregar Fundoplicatura Nissen corta (0,5 cm). Solo es
Es un trastorno de hipermotilidad severa, de causa exitosa en el 80% de los casos (menor que en acalasia).
desconocida, que afecta los dos tercios inferiores del
esfago. Se aprecia una hipertrofia de la capa muscular y a Esfago en cascanueces (nutcracker)
la microscopia electrnica se detecta una degeneracin de
fibras vagales aferentes similar a la acalasia, pero sin afectar Dado por contracciones peristlticas de alta amplitud o
los plexos mientricos. Esta alteracin produce contracciones hipertensivas, con dolor torcico o disfagia. Su etiologa es
repetitivas, simultneas y de gran amplitud. desconocida. Tiene un componente psicolgico importante
(psicosomtico, ansiedad). Es un trastorno de hipermotilidad
Se caracteriza por presentarse clnicamente con: muy frecuente y el ms doloroso. Ha sido reportado que puede
evolucionar hacia espasmo difuso y/o acalasia.
1. Dolor retroesternal al comer o ante un cambio Se presenta como un dolor torcico similar a dolor anginoso,
postural (pudiendo imitar al dolor anginoso). por lo tanto, primero debe descartarse esa posibilidad.
Adems, se asocia a disfagia.
2. Disfagia baja, intermitente, episdica, severa (ante La manometra es el gold standard. Se diagnostica cuando la
lquidos y slidos), que empeora con el estrs y con manometra esofgica distal muestra una presin peristltica
algunos alimentos (helados y bebidas calientes). dos desviaciones estndar arriba de lo normal (180-400mmHg;
siendo lo normal entre 50-120mmHg).
3. Regurgitacin. El 50% de los casos se acompaa de Para su manejo se utilizan bloqueadores de calcio (Diltiazem
hernia hiatal sintomtica, con pirosis, reflujo e hipo. Es y Nifedipino) y nitratos, que disminuyen la amplitud de la
un diagnstico diferencial con dolor de origen cardiaco. presin peristltica y alivian el dolor torcico. Sin embargo,

139
los resultados son similares al uso de placebo. Una buena
relacin mdico-paciente es el tratamiento ms efectivo. Se
recomienda evitar la cafena y los alimentos fros y calientes.
La realizacin de dilatacin esofgica no ha demostrado
resultados significativos.

Bibliografa

1. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, editores. Harrison. Principios de medicina interna. Vol. 2.
18.a ed. Mxico: McGraw-Hill; 2012.

2. Sabiston, D. and Townsend, C. (2013). Sabiston Tratado de ciruga. Barcelona: Elsevier Espaa.

3. Castell DO. Esophageal motility disorders. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Consultado el 17 de enero de
2015).

4. Henrquez D Ana, Csendes J Attila, Rencoret P Guillermo, Braghetto M talo. Prevalencia de los diferentes trastornos motores
primarios del esfago: Estudio prospectivo de 5.440 casos. Rev. md. Chile 1270-1275.

5. Meja M Ricardo, Len F Felipe, Donoso D Andrs, Pimentel M Fernando, Ibez A Luis, Sharp P Allan. Desarrollo de una nueva
tcnica endoscpica para el tratamiento de la acalasia: Poem (per-oral endoscopic myotomy). Rev. Chil. Cir. 2014 Abr; 66(2):
181-187.

140
3.4 Enfermedad por reflujo
Gastroesofgico
Seplveda A, Seplveda R

Definicin
La Asociacin Americana de Gastroenterologa define a de los canales de calcio, anticolinrgicos), estrs, tabaco,
la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) como alcohol y dieta (chocolates, comidas grasas, leche, bebidas
la presencia de sntomas molestos para el paciente o carbonatadas).
complicaciones como resultado del paso del contenido gstrico
al esfago1.

Clnica
Epidemiologa
La enfermedad por reflujo se da en el 10-30% de la poblacin Los sntomas principales son la pirosis y la regurgitacin.
occidental. Es menos prevalente en pases asiticos, donde Existen otros sntomas considerados como atpicos o de
su incidencia es aproximadamente un 5%2. A nivel nacional alarma, dentro de los cuales son el dolor torcico o abdominal,
se ha estimado una incidencia de 29,9% (mujeres 33.1%, tos, difagia, baja de peso y ronquera. Los sntomas principales
hombres 26,5%)3 . son la pirosis y la regurgitacin. Existen otros sntomas
considerados como atpicos o de alarma, dentro de los cuales
son el dolor torcico o abdominal, tos, difagia, baja de peso
y ronquera.
Fisiopatologa
El mecanismo principal es la relajacin anormal del EEI, lo que El Consenso de Montreal clasifica la ERGE en sndromes
permite el paso del contenido gstrico al esfago. La relajacin esofgicos y extraesoggicos:
anormal del EEI se debe a distintas causas, como alimentos
(grasa, chocolate, alcohol), frmacos (antocolinrgicos,
Sndromes Esofgicos
benzodiacepinas, dopamina, bloqueadores de los canales
de calcio), obesidad, embarazo y tabaco. Tambin se ha
Sintomticos
asociado a la presencia de hernia hiatal.

En relacin con la gastrectoma en manga, debemos tener Reflujo tpico


especial cuidado. Esta tcnica de ciruga baritrica puede Dolor torcico
ocasionar empeoramiento de los sntomas en personas
portadoras de ERGE, es por eso que se debe ser cuidadoso Lesin esofgica
y estricto con las indicaciones de ciruga baritrica.

Esofagitis
Factores de riesgo Estenosis
Esfago de Barrett
Dentro de los factores de riesgo se encuentran el antecedente Adenocarcinoma de esfago
familiar de ERGE, edad avanzada, hernia hiatal y obesidad.
Otros factores de riesgo menos importantes son el uso de
frmacos que reducen el tono del EII (nitratos, bloqueadores

1 Philip O. Katz, Lauren B. Gerson and Marcelo F. Vela.


Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease.
Am J Gastroenterol 2013; 108:308328.
2 Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal
definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a
global evidence-based consensus. Am J
Gastroenterol. 2006; 101:1900-1920.

3 Encuesta nacional de salud, Chile 2003. Ministerio de


salud de Chile 2004.

141
Sndromes Extraesofgicos

Asociaciones establecidas

Tos
Laringitis
Asma
Erosin dental

Asociaciones propuestas

Faringitis
Sinusitis
Fibrosis pulmonar idioptica
Otitis media recurrente

Diagnstico
El diagnstico de ERGE es clnico. Solo ante la presencia de
sntomas atpicos se recomienda la realizacin de exmenes
complementarios.

Endoscopa: indicada frente a sntomas atpicos o de alarma.


Puede ser normal en ERGE. Algunos hallazgos pueden ser
la presencia de esofagitis, esfago de Barrett y hernia hiatal.

pH metra esofgica 24 horas: indicado en pacientes con


persistencia de sntomas a pesar de tratamiento farmacolgico
y endoscopa sin alteraciones. Registra pH < 4. Informa el
nmero total de episodios de reflujo, su relacin con el decbito
y de pie y la duracin de la presencia del reflujo cido. Su
limitacin es que no informa sobre el reflujo alcalino.

Impedanciometra: Gold standard. Informa la presencia


de reflujo cido o alcalino. La asociacin Americana de
Gastroenterologa recomienda la realizacin de este examen
con la suspensin del tratamiento farmacolgico 7 das previos,
a menos que se est buscando la presencia de reflujo no cido.

142
Complicaciones ERGE

Esofagitis por ERGE: lesiones de la mucosa gstrica Estenosis por ERGE: ocurre como resultado de la reparacin
producidas por el contenido gstrico refluido. La clasificacin de las lesiones del reflujo, con la produccin de depsito de
de Los ngeles la cataloga segn el grado de compromiso colgeno y fibrosis de la pared esofgica. Ocurre generalmente
de la mucosa: en el esfago distal. Se manifiesta por una disfagia lgica,
primero a slidos.

Esofagitis: Clasificacin de los ngeles

Grupo A
Lesin de la mucosa, <5mm de longitud, que no se extiende entre las
crestas de dos pliegues mucosos longitudinales.

Grupo B
Lesin de la mucosa, >5mm de longitud que no se extiende entre las cres-
tas de dos pliegues mucosas longitudinales.

Grupo C
Lesin de la mucosa que se extiende entre las crestas de dos pliegues
mucosas, < 75% de la circunferencia.

Grupo D
Lesin de la mucosa que afecta > 75% de la circunferencia.

Esfago de Barrett: hay un cambio de la mucosa esofgica de epitelio escamoso


a epitelio columnar con clulas caliciformes (metaplasia intestinal). Su incidencia ha
ido en aumento y se ha relacionado con el adenocarcinoma de esfago.

143
Tratamiento
Cambios de estilo de vida: baja de peso, elevacin de la su calidad de vida, asociado a hernia hiatal y en pacientes
cabeza de la cama al dormir, evitar comidas nocturnas, evitar resistentes al tratamiento con IBP. Antes de la ciruga debe
alimentos que aumenten los sntomas. realizarse una manometra para descartar alteraciones de la
motilidad esofgica, ya que si presentasen dicha enfermedad
Farmacolgico: actualmente los ms usados y estudiados la ciruga estara contraindicada, porque no proporcionara
que alivian los sntomas son los inhibidores de la bomba de alivio de la ERGE. La tcnica ms utilizada en la actualidad
protones (IBP, Omeprazol 20-40 mg/da), que han sido ms es la fundoplicatura de Nissen, en la cual se busca aumentar
eficaces que los bloqueadores H2 (ranitidina, famotidina). el tono del EEI rodeando el esfago abdominal con fondo
Logran alivio de los sntomas en el 70-80% de los pacientes. gstrico, adems del cierre del hiato esofgico del diafragma.
Duracin inicial del tratamiento es de 8 semanas. Consigue una tasa de alivio de los sntomas entre un 80-90%.

Ciruga: la indicacin de ciruga se considera para pacientes


jvenes con buena respuesta al tratamiento mdico que no
desean tratamiento farmacolgico prolongado, alteracin de

Cierre de los pilares del diafragma

Paso de fondo gstrico Cierre fundoplicatura de Nissen

144
Bibliografa

1. Philip O. Katz, Lauren B. Gerson and Marcelo F. Vela. Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J
Gastroenterol 2013; 108:308328.

2. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global
evidence-based consensus. Am J Gastroenterol. 2006; 101:1900-1920.

3. Encuesta nacional de salud, Chile 2003. Ministerio de salud de Chile 2004.

145
146
3.5 Perforacin esofgica
Seplveda A,Hernndez C, Seplveda R.

Introduccin Epidemiologa
La perforacin esofgica es una patologa poco prevalente Dentro de su etiologa podemos encontrar: instrumental,
que est asociada a una alta morbimortalidad, siendo los espontnea, quirrgica, traumtica y cuerpo extrao. Por
factores que influyen la etiologa, la localizacin de la lesin instrumental se entiende procesos endoscpicos diagnsticos y
y la alta sospecha diagnstica con inicio de terapia en forma terapeticos (por ejemplo, dilatacin endoscpica), es la causa
precoz. Un retraso en el tratamiento aumenta la contaminacin ms frecuente. La perforacin espontnea habitualmente
e inflamacin, siendo la complicacin ms temida la sepsis tiene como causa vmitos profusos o forzados que producen
por mediastinitis. Es una emergencia quirrgica. Su deteccin una rotura del esfago a nivel de la unin gastroesofgica
y tratamiento antes de 24 horas resultan en 80-90% de (sndrome de Boerhaave).
sobrevida. Posterior a las 24 horas, la sobrevida baja a menos
de un 50%.

Clnica
Los sntomas dependen del nivel de la perforacin: dolor
cervical, subesternal o epigstrico. Tambin, puede
acompaarse de vmitos, hematemesis, disfagia y enfisema
subcutneo. Los signos de perforacin cambian con el
paso del tiempo. En un primer momento, el paciente puede
manifestar taquipnea, taquicardia y fiebre sin otro signo claro
de perforacin. Al aumentar la contaminacin mediastnica y
pleural, los pacientes desarrollan inestabilidad hemodinmica
y shock.

Diagnstico
Las imgenes apoyan la sospecha diagnstica. En la radiografa
de trax puede observarse un hidroneumotrax. Adems,
se puede realizar esofagografa con contraste hidrosoluble
(no bario) para demostrar la perforacin. El TAC de trax y
abdomen con medio contraste IV y oral es til para determinar
la presencia o ausencia de perforacin, si est contenida o no
(lo que determina el tratamiento) y la presencia de colecciones
a nivel cervical, abdominal o derrame pleural.

Tratamiento
Todo paciente con perforacin esofgica debe recibir
hidratacin parenteral y antibiticos de amplio espectro. La
Perforacin esofgica ciruga no est indicada en todos los pacientes con perforacin
esofgica y el tratamiento depender de diversas variables:
tiempo de evolucin de la perforacin, etiologa, estabilidad
hemodinmica del paciente, presencia de colecciones,
patologa esofgica subyacente (como carcinoma) y
localizacin de la perforacin.

En los pacientes clnicamente estables y sin signos de sepsis


progresiva se puede adoptar una actitud conservadora ante
una perforacin contenida. Se han propuesto tres criterios para

147
optar por un manejo conservador: 1) perforacin contenida en Perforacin posterior a fondoplicatura de Nissen:
la esofagografa, 2) sntomas leves y 3) sepsis clnica mnima.
ocurre generalmente al tercer o cuarto da de la fundoplicatura.
En un paciente inestable con una perforacin libre est El paciente puede presentar dolor, fiebre, taquicardia y
indicada la intervencin quirrgica con desbridamiento del evidenciarse una perforacin a los estudios imagenolgicos.
tejido desvitalizado, exclusin o reseccin del esfago, Las opciones del tratamiento son reoperar al paciente,
creacin de una esofagostoma, drenaje amplio, colocacin desmantelar la fundoplicatura y suturar la perforacin; o bien,
de una gastrostoma y yeyunostoma de alimentacin. instalacin de stents endoscpicos temporales.
Lo ms importante es el grado de inflamacin alrededor de la
perforacin, esta se relaciona con el tiempo de evolucin. En Sndrome de Boerhaave:
perforacin de menos de 24 horas la inflamacin es mnima
y se recomienda la reparacin quirrgica primaria (sutura del El profesor Hermann Boerhaave describi por primera vez
esfago). Con el tiempo aumenta la inflamacin y el tejido se este sndrome, en el cual la emesis recurrente altera el reflejo
vuelve friable dificultando la reparacin. normal del vmito (que permite la relajacin del esfnter),
Enfermedades esofgicas de base que afectan el tratamiento: dando lugar a un aumento de la presin esofgica intratorcica
1) carcinoma resecable, 2) megaesfago por acalasia y a la perforacin. La perforacin ocurre en el esfago
avanzada, 3) estenosis pptica grave y 4) ingestin castica. intraabdominal, produce una peritonitis y su tratamiento es
No se recomienda la reparacin primaria, ya que se asocian siempre quirrgico.
a estrechamiento distal y obstruccin. En estos casos, se
recomienda reseccin del esfago y reconstruccin inmediata
o diferida. En caso de una neoplasia irresecable se procede
con un stent esofgico.

Bibliografa

1. Cameron J., Cameron A., Current Surgical Therapy. 11th Ed Elsevier 2014. Chapter The Esophagus, Esophageal Perforation pg
64-68.

2. Braghetto M, I., Rodrguez N, A., Csendes J, A. and Korn B, O. (2005). Perforacin esofgica: Experiencia clnica y actualizacin del
tema. Rev. md. Chile, 133(10).

148
3.6 Cncer de esfago
Brain M, Pizarro MJ, Sepulveda R.

Introduccin
El cncer de esfago (CE) se mantiene como un desafo abarcan desde 1cm por sobre la unin hasta 2 cm bajo ella.
para el cirujano. La tasa de mortalidad se mantiene elevada Y los tipo III se ubican entre 2 a 5 cm bajo la regin cardial.
y el tratamiento quirrgico, cuando es posible de realizar, Siewert I y II son tratados como CE1.
posee an alta morbimortalidad. Se incluye dentro del CE Se distinguen dos tipos histolgicos principales: escamoso y
a todo aquel tumor que compromete este rgano desde su adenocarcinoma y existen marcadas diferencias geogrficas
inicio en la hipofaringe hasta la unin gastroesofgica. en cuanto a la incidencia de cada variedad y a la prevalencia
Los tumores de la unin fueron clasificados por Siewert: el global del CE. En Asia se encuentran las mayores tasas,
tipo I corresponde a tumores cuyo centro se ubica entre 1 a 5 especficamente en un rea denominada como el cinturn
centmetros del cardias; Siewert II son aquellos tumores que

Clasificacin de Siewert

1. Weitz JC. Diagnstico y tratamiento de las enfermedades di-


gestivas. Sociedad chilena de gastroenterologa. Santiago 2013.

149
asitico del cncer esofgico que abarca los pases de Irn
con una tasa de 240 enfermos cada 100.000 habitantes,
Turkmenistn, Uzbekistn, Afganistn, Mongolia y China, luego
en frica tambin se describen pases con mayor afeccin
como Sudfrica, Kenia y Zimbawe. Dentro de Europa, la zona
de Normanda presenta la mayora de casos. Dentro de los
EE. UU. el estado de Carolina del Norte presenta la tasa
ms alta del pas alcanzando los 15 por 100.000 habitantes.

Clsicamente, el tipo histolgico ms frecuente era el


carcinoma escamoso, sin embargo, esto se mantiene as
solo en pases orientales o con mayor pobreza.

En occidente y pases ms industrializados la tendencia


vari y el tipo adenocarcinoma ya alcanza al menos el 50%
o ms, esto se ha explicado por el aumento de diagnstico
de esfago de Barret, entre otros factores2.

La edad de presentacin promedio es entre los 55 y 70 aos.


Los hombres son afectados con mayor frecuencia en razn de
3:1, esta diferencia se acenta en caso de adenocarcinoma2.

Existen mltiples factores de riesgo para el CE (Tabla 1),


algunos predisponen para el tipo escamoso: consumo de
tabaco, alcohol; y enfermedades como acalasia, mientras que
otros aumentan el riesgo de adenocarcinoma: principalmente
el reflujo gastroesofgico (RGE) y el consecuente esfago
de Barret.

El esfago de Barret corresponde a una metaplasia con


reemplazo de epitelio esofgico normal por epitelio columnar
con clulas caliciformes productoras de mucina. Es una lesin
Cancer de esfago macroscpico premaligna que aumenta el riesgo de cncer 50-100 veces
siguiendo la transformacin maligna desde displasia de bajo
grado hasta cncer invasor. El tratamiento de esta condicin
En los ltimos treinta aos su incidencia ha crecido, con inhibidores de la bomba de protones no regresa la
principalmente por el mayor nmero de adenocarcinomas metaplasia, solo mejora la sintomatologa del RGE. La ciruga
diagnosticados, variedad tumoral que se relaciona con el antirreflujo como la Fundoplicatura si mejora el Barret (50%
reflujo gastroesofgico (RGE), patologa cada vez ms de pacientes en segmentos cortos), pero no ha demostrado
frecuente. Globalmente, se ubica como el octavo cncer disminuir incidencia de cncer. En pacientes portadores de
ms prevalente precedido por el cncer pulmonar, mamario, esta condicin se debe realizar un control con endoscopa
colorrectal, de prstata, tero, estmago y orofarngeo. En digestiva cada 2-3 aos. En pacientes con Barret y cuya
EE. UU. representa el 2% de todos los tumores y hasta el biopsia demuestre displasia de bajo grado, la endoscopa
7% de los tumores gastrointestinales2. En Chile constituye el digestiva debe ser anual y en pacientes con displasia de alto
5. lugar de las neoplasias en el hombre y el 7. en la mujer, grado se debe ofrecer un tratamiento endoscpico o quirrgico
con una tasa de mortalidad global de 3,8 por cada 100.000 de la lesin para evitar el avance a adenocarcinoma. Luego,
habitantes, la cual descendi desde el ao 2005 a la fecha. el control con endoscopa digestiva se debe realizar cada
1
La zona ms afectada es la IV Regin . 3-6 meses.
Se distinguen dos tipos histolgicos principales: escamoso y
adenocarcinoma y existen marcadas diferencias geogrficas La prevalencia de cncer en acalasia es de aproximadamente
en cuanto a la incidencia de cada variedad y a la prevalencia 3-6%, este porcentaje aumenta cuanto mayor sea el tiempo
global del CE. En Asia se encuentran las mayores tasas, de evolucin de la enfermedad. Est descrito que un buen
especficamente en un rea denominada como el cinturn tratamiento de acalasia reduce el riesgo de CE, sin embargo,
estos pacientes deben mantener un seguimiento endoscpico
seriado.
2. Seineldin S, Seineldin C. Cncer de Esfago. Enciclopedia ciru-
ga digestiva. Sociedad Argentina de Ciruga Digestiva. 2009; I-184,
pg. 1-19.

150
La terapia de eleccin es la reseccin mucosa endoscpica
Factores de riesgo para cncer de esfago o mucosectoma. La ventaja de este procedimiento es la
obtencin de tejido para su estudio patolgico. Alcanza una
Cncer Escamoso remisin local del 95%. La complicacin ms frecuente es el
sangrado. Perforacin esofgica ocurre en menos del 1%.
Tabaco
Alcohol El tratamiento Gold estndar es la esofagectoma. Dado la
Nitrosaminas relacin de la displasia de alto grado con cncer, muchos
Deficiencias vitamnicas (A.C) especialistas la recomiendan. En manos de expertos, alcanza
tasas de sobrevida a 5 aos de 90%, sin embargo, se han
Lesin por custicos
descrito rangos de mortalidad intraoperatoria entre 3 a 12%
Lesin trmicas
y morbilidades hasta en la mitad de los operados.
Condiciones predisponentes
Acalasia
Tylosis
Sd. Plummer Vinson Clnica
Papiloma Humano
Enfermedad celaca La sintomatologa del cncer incipiente es inespecfica.
Pacientes pueden referir molestia retroesternal o ser
Adenocarcinoma asintomticos. La clnica habitual y sospechosa de neoplasia
Reflujo gastroesofgico se constituye cuando el tumor es avanzado y habitualmente
Obesidad tiene compromiso transmural. Lo caracterstico es la disfagia
lgica y la baja de peso. Sntomas menos frecuentes son
Edad sobre los aos
el dolor, anemia, tos, que indica compromiso de va area
Sexo masculino
o fstula; y disfona por infiltracin o compresin de nervios
Etnia caucsica
larngeos recurrentes.
Tabla 1. Factores de riesgo del CE. La disfagia acontece cuando al menos 2/3 de la circunferencia
esofgica se encuentra comprometida por tumor. Es
permanente y lgica, es decir, comienza con alimentos slidos
y progresa hasta manifestarse tambin con alimentos lquidos.
Adems, es de fcil localizacin por el paciente.
La regurgitacin se presenta cuando la disfagia es severa
Displasia de alto grado y Cncer y es mayor cuanto ms proximal sea la estenosis. Tos
superficial persistente y cuadros infecciosos respiratorios se deben a
la retencin de saliva y alimentos, los cuales pasan al rbol
bronquial afectando con mayor frecuencia al pulmn derecho.
Displasia de alto grado es caracterizada por cambios celulares
El desarrollo de una fstula traqueo-esofgica tambin se
malignos confinados al epitelio y que no penetran la membrana
manifestar por patologas respiratorias.
basal. Etapa previa a cncer. Puede coexistir con cncer
Al contrario del paciente portador de cncer gstrico, el apetito
invasor, por lo que debera considerarse como precursor y
se encuentra conservado, sin embargo, el paso de alimento
marcador de cncer. Al momento del diagnstico 40-60% de
hacia distal es difcil por lo que el paciente disminuye su
pacientes ya tendrn un cncer invasor.
ingesta con la consecuente disminucin de peso.
Progresin a cncer en 16-59% en 5 a 8 aos de seguimiento.
La parlisis del nervio larngeo recurrente se expresar como
El mejor mtodo de deteccin es la EDA con biopsia por
una voz bitonal y su causa yace en la compresin nerviosa
protocolo de Seattle (biopsias de 4 cuadrantes cada 1 cm).
por adenopatas metastsicas o menos frecuente por el
tumor primario.
Las opciones incluyen un manejo expectante con seguimiento
endoscpico cada 3-6 meses, sin embargo, esta estrategia no
ha demostrado disminucin de mortalidad ni costo-efectividad.

Otra alternativa es la ablacin endoscpica por terapia


fotodinmica o radiofrecuencia. La primera tiene un porcentaje
de xito entre 50-77% de los casos con reepitelizacin
escamosa en la mitad de los pacientes. Su principal
complicacin es la estenosis que ocurre en un tercio de
casos. La progresin a cncer posterior a esta terapia es de
5 a 13%. La ablacin por radiofrecuencia reporta erradicacin
completa de la metaplasia en 70% de pacientes. No se
evidenci estenosis residuales.

151
ESOFGICOS EXTRAESOFGICOS

Disfagia Anorexia
Regurgitacin Dolor permanente
Dolor en la ingestin Prdida de peso
Tos crnica Parlisis recurrencial
Hematemesis Tos con la deglucin
Hemoptisis

Tabla 2. Clnica del CE.

Diagnstico

El estudio se inicia con radiografa esfago-estmago-duodeno adenopatas, pero no siempre logra predecir con exactitud
contrastada con bario. Este examen es de bajo valor y fcil la profundidad tumoral (T). Es til para descartar metstasis
de realizar. Entrega informacin anatmica y funcional con a distancia, sin embargo, su sensibilidad baja cuando estas
respecto a la motilidad esofgica, la presencia de hernia hiatal son pequeas como en carcinomatosis peritoneal.
o reflujo, y puede tambin evaluar el grado de obstruccin as Tomografa de positrones (PET): junto con el TAC, tiene como
como detectar anomalas esofgicas sospechosas de tumor objetivo descartar la presencia de metstasis a distancia. Tiene
manifestadas por zonas de estenosis o irregularidades de gran sensibilidad y especificidad en metstasis, 88% y 93%
la mucosa. En la actualidad ha perdido terreno desplazado respectivamente, mayor que TAC, no obstante, no es buen
por la endoscopa y la tomografa computada. Su utilidad examen para el estudio loco regional, probablemente por la
permanece vigente en el estudio de fstulas gran captacin del tumor primario lo que dificulta la evaluacin
El diagnstico se establece con biopsia por medio de nodal cercana. Su desventaja es el an elevado costo y baja
endoscopa digestiva alta. Cnceres precoces se visualizan disponibilidad en nuestro pas, por lo mismo se utiliza cuando
como placas superficiales, ndulos o lceras, mientras que existe alta sospecha de metstasis, las cuales no fueron
tumores avanzados toman la forma de masas ulceradas o demostradas por TAC. Tambin, se usa para reetapificar
estenosantes. Mientras ms muestras se tomen, mayor es pacientes que fueron sometidos a neoadyuvancia y ahora
la sensibilidad para detectar carcinoma alcanzando el 98% esperan por ciruga. Estudios revelan que el PET modifica
con siete muestras. Otros estudios por realizar son: conducta en hasta el 20% de los pacientes.
Endosonografa (EUS): es el mejor examen para el estudio
local. Tiene una precisin global de 80-90% para la profundidad
tumoral (T) y el estado nodal regional (N). Es muy importante
para la decisin teraputica, ya que si la endosonografa
demuestra solo compromiso mucoso (T1a) bastara con
reseccin endoscpica de la lesin. Adems, se puede realizar
biopsia por puncin de linfonodos guiados con endosonografa
mejorando la etapificacin del paciente. Su desventaja es
el an elevado costo y baja disponibilidad en nuestro pas.
El CE escamoso frecuentemente presenta metstasis
supradiafragmticas, mientras que el adenocarcinoma en
rganos abdominales; 25% en hgado, 20% pncreas, luego
pulmn, huesos y cerebro.
Tomografa computada axial (TAC): es el examen inicial de la
etapificacin, y junto con la EDA, es el ms utilizado dada su
disponibilidad, sin embargo, tiene valor limitado para el estudio
loco regional. Puede demostrar la presencia de grandes

152
Etapificacin

El objetivo de la etapificacin es identificar a los pacientes utilizar los distintos recursos disponibles, anteriormente
que se beneficiarn de los distintos tipos de tratamientos. descritos, para obtener la mayor informacin y clasificar
Actualmente, se utiliza la 7.a versin del sistema TNM de la al paciente con el fin de ofrecer un tratamiento y plantear
American Joint Comitee of Cancer, la cual incluye tumores de un pronstico.
la unin gastroesofgica y aquellos tumores que comprometen
los primeros 5 cm del estmago. Esta versin presenta un
estadio distinto para los cnceres de tipo escamoso y los
adenocarcinoma, atendiendo a su distinta naturaleza y
comportamiento.
En resumen, la etapificacin del cncer de esfago es
imprecisa. No existe un solo examen ideal, sino que se deben

A continuacin, se presenta la ltima versin de la etapaficiacin del CE segn AJCC

TX No se puede evaluar el tumor primario.

T0 No hay prueba de tumor primario.

Tis Displasia de grado alto.

T1 El tumor invade la lmina propia, la mucosa muscularis o submucosa.

T1a El tumor invade la lmina propia o la mucosa muscularis.

T1b El tumor invade la submucosa.

T2 El tumor invade la muscularis propia.

T3 El tumos invade la adverticia.

T4 El tumor invade las estructuras adyacentes.

T4a Tumor resecable invade la pleura, pericardio o diafragma.

T4b Tumor irresecable invade otras estructuras adyacentes, como la aorta, cuerpo vertebral, trquea, etc.

153
NX No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales.

N0 No hay metstasis a ganglios linfticos regionales.

N1 Metstasis en 1-2 ganglios linfticos regionales.

N2 Metstasis en 3-6 ganglios linfticos regionales.

N3 Metstasis en > 7 ganglios linfticos regionales.

M0 No hay metstasis a distancia.

M1 Hay metstasis a distancia.

Tabla 3. Clasificacin TNM del CE segn 7.a versin de AJCC.

154
CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS

ESTADIO T N M

0
Tis (HGD) N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T1 N0 M0

T2-3 N0 M0

IIA T2-3 N0 M0

T2-3 N0 M0

IIB T2-3 N0 M0

T2-1 N1 M0

IIA T2-1 N2 M0

T3 N1 M0

T4a N0 M0

IIIB T3 N2 M0

IIIC T4a N1-2 M0

T4b Cualquiera M0

Cualquiera N3 M0

Cualquiera Cualquiera M1
IV

Tabla 4. Estadios del CE escamoso segn 7.a versin de AJCC.

155
ADENOCARCINOMA

ESTADIO T N M

0 Tis (HGD) N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T1 N0 M0

T2 N0 M0

IIA T2 N0 M0

T3 N0 M0

IIB T1-2 N1 M0

T1-2 N2 M0

IIA T3 N1 M0

T4a N0 M0

T3 N2 M0

IIIB T4a N1-2 M0

T4b Cualquiera M0
IIIC

Cualquiera N3 M0

IV Cualquiera Cualquiera M1

Figura 5. Estadios del CE Adenocarcinoma segn 7.a versin de AJCC.

156
Tratamiento

Las opciones teraputicas de un tumor resecable incluyen: gozan de buena salud se someten a esofagectoma. Puede
quimiorradiacin pre o pos operatoria y ciruga. que se recomiende quimioterapia y radioterapia despus de
la ciruga segn estado nodal.
Estudios y metaanlisis han demostrado el beneficio del Cnceres T2: para pacientes con cnceres que han invadido
tratamiento trimodal para aumentar la sobrevida, la muscularis propia, el tratamiento se inicia con con
principalmente el estudio holands CROSS. Este tratamiento quimiorradiacin neoadyuvante y luego ciruga. Si el cncer
incluye quimioterapia y radioterapia concurrente neoadyuvante se encuentra en la unin gastroesofgica o en esfago distal,
y luego ciruga. No se ha demostrado beneficio en indicar se puede administrar quimioterapia.
solo quimiorradiacin sin ciruga. Si el cncer se encuentra en el esfago cervical se pudiera
recomendar quimiorradiacin como tratamiento principal nico
La radioterapia por si sola tiene potencial curativo en cncer en lugar de ciruga. Las personas con cnceres en etapa I
escamoso, sin embargo, los ensayos demuestran que agregar que no se pueden someter a ciruga debido a morbilidades, o
ciruga mejora el control local de la enfermedad disminuyendo que no quieren someterse a ciruga, podran ser tratadas con
la recidiva. reseccin mucosa endoscpica (EMR) y ablacin endoscpica,
La adyuvancia, (quimio o radio posoperatoria), debe ser quimioterapia, radioterapia, o ambas juntas (quimiorradiacin).
considerada cuando se informan adenopatas comprometidas
en la pieza quirrgica. Existe un estudio randomizado 3 que Etapas II y III
compar quimioterapia adyuvante versus ciruga sola en
pacientes con cncer escamoso, demostrando un aumento La etapa II incluye cnceres que han crecido hacia la capa
en la sobrevida y en el tiempo libre de enfermedad en el muscular principal del esfago o hacia el tejido conectivo en
primer grupo 1. el exterior del esfago. Esta etapa tambin incluye algunos
cnceres que se han propagado a 1 o 2 ganglios linfticos
Otro estudio4 demostr beneficio de la quimiorradiacin cercanos.
posoperatoria en pacientes portadores de adenocarcinoma Los cnceres en etapa III incluyen algunos cnceres que
de la unin gastroesofgica, por lo que esta alternativa tambin han crecido a travs de la pared del esfago hasta la capa
es vlida. exterior, as como cnceres que han crecido hacia los rganos
Para definir el mejor tratamiento para cada paciente es o los tejidos adyacentes. Tambin, incluye la mayora de los
importante aproximarse, a prori, al compromiso ganglionar cnceres que se han propagado a los ganglios linfticos
que probablemente posee el paciente, con el fin de ofrecer cercanos.
un tratamiento ptimo, sin dejar enfermedad no tratada, la
cual puede llevar a recidiva y disminucin de la sobrevida. Para las personas que estn lo suficientemente saludables,
El cncer que alcanza mucosa y submucosa (T1) presenta el tratamiento para estos cnceres frecuentemente consiste
< 5% de linfonodos tumorales, por lo que se puede plantear en quimiorradiacin seguida de esofagectoma. Los pacientes
en ellos resecciones endoscpicas. Pero en tumores ms con adenocarcinoma en la unin gastroesofgica pueden
avanzados, esta opcin teraputica est descartada, ya que ser sometidos a neodayuvancia con quimioterapia, sin
el compromiso ganglionar es mayor: en T2 el 25-50% de radiacin, seguida de ciruga. En cncer de esfago cervical,
ganglios es positivos, en T3 el 75-80% y en T4 > 80%. la quimiorradiacin sin ciruga se mantiene con opcin vlida.
A continuacin, se presentan las alternativas de tratamiento
segn etapa tumoral: Los pacientes que no se pueden someter a ciruga debido a
que presentan otros problemas de salud graves usualmente
pueden ser tratados con quimiorradiacin.
Etapa I

En esta etapa, el cncer ha crecido hacia algunas de las


capas ms profundas de la pared del esfago (despus de
la capa ms interna de clulas), pero no ha alcanzado los
ganglios linfticos ni otros rganos.
3. Ando N, Iizuka T, Ide H, et al. Surgery plus chemotherapy
Cnceres T1: algunos cnceres en etapas I muy iniciales que compared with surgery alone for localized squamous cell carcinoma
afectan solo un rea pequea de la mucosa y no han crecido of the thoracic esophagus: a Japan Clinical Oncology Group Study
hacia la submucosa (tumores T1a) se pueden tratar con JCOG9204. J Clin Oncol 2003;21(24):4592-6.
reseccin mucosa endoscpica (EMR), usualmente seguida
de algunos tipos de procedimientos endoscpicos para destruir 4. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al. Chemoradiotherapy
cualquier rea anormal remanente en el revestimiento del after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma
esfago. of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med
Sin embargo, la mayora de los pacientes con cnceres T1 que 2001;345(10):725-30.

157
Etapa IV

El cncer de esfago en etapa IV se ha propagado a ganglios


linfticos distantes o a otros rganos distantes.
En general, estos cnceres son muy difciles de eliminar
completamente. Por lo tanto, la ciruga para tratar de curar
este cncer, por lo general, no es una buena opcin. El
tratamiento se usa principalmente para ayudar a mantener
el cncer bajo control por el mayor tiempo posible y aliviar
cualquier sntoma que est causando.

Se puede administrar quimioterapia (posiblemente junto


con el medicamento dirigido trastuzumab si el cncer es
HER2 positivo) para tratar de ayudar a los pacientes a
sentirse mejor y a vivir por ms tiempo, aunque el beneficio
de administrar quimio no est claro. La radioterapia u otros
tratamientos se pueden usar para ayudar con el dolor o la
dificultad al tragar. Para los cnceres que se originan en la
unin gastroesofgica, el tratamiento con el medicamento
dirigido ramucirumab (Cyramza) podra ser una opcin si
la quimioterapia regular no est surtiendo efecto. Algunas
personas prefieren no someterse a tratamientos que pueden
causar efectos secundarios graves y optan por solo recibir
tratamientos que les ayudarn a estar ms cmodas y a
mejorar la calidad de sus vidas.

Ciruga
Tres son los tipos de cirugas ms frecuentemente utilizados en Unin gastroesofgica: tumores tipo Siewert 1 y 2 son tratados
el tratamiento del CE: la tcnica de Ivor Lewis que considera con esofagectoma. En cncer tipo Siewert 3 se recomienda
una toracotoma derecha ms laparotoma; la tcnica de gastrectoma total con esfagoyeyuno anastomosis en y de
reseccin transhiatal que utiliza solo laparatoma con diseccin Roux.
digital del esfago torcico; y, finalmente, la tcnica del triple
abordaje que incluye disecciones cervicales, torcicas y
abdominales. Para elegir qu ciruga realizar se debe tener
en cuenta la ubicacin del tumor, el drenaje linftico y distintas
consideraciones anatmicas.
Esfago cervical: invasin local es frecuente. La ciruga
muchas veces incluye reseccin de laringe, faringe y esfago
junto con tiroides y diseccin cervical. Quimiorradiacin
presenta sobrevida equivalente con una potencial menor
morbilidad que la ciruga.
Tercio superior esfago torcico: presenta dificultad anatmica
por relacin con trquea y grandes vasos. Va de eleccin
es por triple abordaje o esofagectoma transhiatal con
anastomosis cervical para obtener mrgenes adecuados.
Tercio medio de esfago torcico: vas de eleccin son Ivor
Lewis, triple abordaje o transhiatal con anastomosis torcica
alta o cervical.

Tercio inferior de esfago torcico: se puede realizar


esofagectoma de Ivor Lewis, triple abordaje, transhiatal o
por medio de toracotoma izquierda, no existe ventaja de una
tcnica sobre otra en esta rea. Se utiliza un conducto gstrico
para la construccin de anastomosis. Si las circunstancias lo
requieren, se puede utilizar colgajo de colon o yeyuno para
la reconstitucin de trnsito.

158
Diagnstico

La mayora de los pacientes se presentar con enfermedad


irresecable o inoperable debido a invasin local, metstasis
o comorbilidades. Para ellos existen mltiples medidas que
aumentarn su calidad de vida: quimiorradiacin, ciruga y
tratamiento endoluminal. El objetivo principal es mantener el
paso adecuado de bolo alimenticio y saliva as como controlar
el dolor y sangrado del paciente.
Mantener el lumen desobstruido se logra mediante prtesis
esofgica o dilataciones endoscpicas. Las complicaciones
son raras, pero incluyen perforacin, formacin de fstulas
y sangrado. En caso de fstulas previamente existentes, la
prtesis es el tratamiento de eleccin. Ciruga es otra opcin
para paliar la obstruccin tumoral y tratar fstulas traqueo-
esofgicas.. El by-pass retroesternal consiste en excluir el
esfago torcico y construir un conducto gstrico, el cual se
une a esfago cervical por posterior al esternn. Aunque es
una ciruga algo menor a la esofagectoma, tambin posee
alta mortalidad (25%) y morbilidad (30-60%).

El control del dolor se logra a travs de analgsicos orales


y radioterapia en caso de metstasis seas; asimismo, la
radiacin es til para el manejo de hemorragias.
Quimioterapia es til si existen metstasis a distancia y
ha demostrado alivio de disfagia y en combinacin con
radioterapia puede prolongar la vida en algunos pacientes.

Posoperatorio
Pacientes realizan su posoperatorio en unidad de paciente
crtico en rgimen cero por boca hasta el sptimo da cuando
se realiza un esofagograma con contraste que descarte
filtracin de anastomosis. Luego, se inicia rgimen con lquidos
claros. Suplemento nutricional va enteral por sonda se inicia
de forma precoz una vez resuelto el leo posoperatorio.

Pronstico
La mortalidad de la ciruga a 30 das ronda el 5%, mientras que
su morbilidad es alta alcanzando entre 30 y 60% en diferentes
series y se caracteriza por alteraciones respiratorias, filtracin
de anastomosis y problemas cardacos. Complicaciones
tardas incluyen la estenosis de las anastomosis en 30-50% de
los pacientes, reflujo sintomtico y mal vaciamiento gstrico.

159
Michigan VA Sloan-Kettering Duke HCO3
( n= 2007) (n=1777) (n=510) (n=379) (meq/L)

Mortalidad 3% 9,8% 4% 5,8% 4,5%

Filtracin 12% NE 4% 14% 12%

Neumona 2% 21,4% 21% 16% 10%

Parlisis cordal
4,5% NE 4% NE NE

Necrosi
s 2% NE NE NE 2%
gstrica

1% 0,02% NE NE 3%
Quilotrax

La sobrevida global del cncer de esfago a 5 aos es entre Otros cnceres del esfago
5-16%, este porcentaje ha aumentado progresivamente con
los aos, debido principalmente al desarrollo quirrgico y Existen otros tipos histolgicos de cncer esofgico que
al mejor cuidado posoperatorio en la unidad de cuidados representan menos del 10%, los cales se detallan brevemente
intensivos, sin embargo, an es baja por el diagnstico tardo a continuacin.
de la enfermedad y vara segn la etapa de pesquisa del
tumor. En estadios precoces I-IIA con linfonodos negativos Tumor carcinoide
la sobrevida a 5 aos es de 34-62%, si existen adenopatas
malignas, disminuye a 17-25%. Originado en clulas de la lmina basal. Con potencial
El cncer de esfago posee la tendencia a diseminarse por metastsico frecuentemente a hgado. Se acompaa del
va linftica submucosa por lo que se sugiere un margen de sndrome carcinoide caracterizado por episodios de flushing
seccin de al menos 5 cm de borde libre de tumor, aun as a y diarrea.
recurrencia locoregional vara entre 5 a 45%. El tratamiento
en estos casos consiste en quimiorradiacin. Melanoma
Los factores pronsticos asociados a sobrevida en cncer
esofgico son la reseccin completa del tumor (ciruga Se origina en melanoblastos ectpicos en la mucosa. Es
R0), el estado nodal y el nmero de ganglios infiltrados, importante el hallazgo de melanocitos en la pieza quirrgica
complicaciones quirrgicas y el volumen quirrgico del centro para confirmar que corresponde a tumor primario. Presenta un
hospitalario. crecimiento amplio lateral y su profundidad es muchas veces
subestimada. Tiene tendencia a metastizar en la submucosa
gastrointestinal formando plipos.

Sarcoma

Se presenta como una masa polipoide de lento crecimiento o


como una lcera con focos de hemorragia y necrosis.

160
Bibliografa

1. Seineldin S, Seineldin C. Cncer de Esfago. Enciclopedia ciruga digestiva. Sociedad Argentina de Ciruga Digestiva. 2009; I-184,
pg. 1-19.

2. Schuchert M, Luketich J, Landreneau R. Management of Esophageal Cancer. Curr Probl Surg 2010;47:845-946.

3. American Cancer Society. Cncer de esfago. 2014. Disponible en: http://www.cancer.org/espanol/cancer/cancerdeesofago/guiadetallada/


cancer-de-esofago-treating-by-stage

161
162
Ciruga gstrica

163
164
4.1 Anatoma gstrica
Gajardo J, Seplveda A, Hierard M, Seplveda R.

Embriologa

El estmago se forma desde la quinta semana de gestacin a ambos extremos: unin gastroesofgica y ploro, permitiendo
partir de una dilatacin del intestino anterior, para luego rotar, alguna movilidad en su porcin media.
descender y, finalmente, dilatarse. Se divide en 3 regiones:
fondo, cuerpo y antro. La regin ms proximal (fondo) limita
con el cardias. Distalmente se encuentra el ploro, esfinter que
lo conecta con el duodeno. El estmago se encuentra fijo de

165
166
Irrigacin y drenaje venoso
Dada principalmente por el tronco celaco y sus ramas: arteria gstrica izquierda, arteria heptica comn y arteria esplnica.
La arteria gstrica izquierda es la de mayor calibre y la mayora de las veces proviene directamente del tronco celaco,
aunque ocasionalmente se origina de una arteria heptica izquierda. La arteria heptica comn da origen a la arteria
gastroduodenal, la cual se ramifica en la arteria gstrica derecha (anastomosndose con la arteria gstrica izquierda) y la
arteria gastroepiploica derecha que discurre por la curvatura mayor. La arteria esplnica origina las ramas gastroepiploica
izquierda y gstricas cortas.
En cuanto al drenaje venoso, las venas gstricas derecha e izquierda drenan a la vena porta; mientras que la vena
gastroepiploica derecha drena a la vena mesentrica superior y la vena gastroepiploica izquierda drena a la vena esplnica.

Irrigacin del estmago

167
Drenaje venoso del estmago

Venas gstricas cortas

168
Drenaje venoso del estmago- Formacin vena porta

169
Drenaje linftico Diafragma
Es de gran importancia por ser una de las principales vas de
diseminacin del cncer gstrico. Los linfticos se organizan
en 16 grupos ganglionares que se ubican desde la raz
del mesenterio hasta el diafragma y transitan paralelo a
la vasculatura del estmago. Con el fin de sistematizar su
estudio, los linfticos del estmago se clasifican en 3 grandes
grupos o compartimentos:

Compartimento I: incluye los linfticos cardiales


derecho e izquierdo, curvatura menor y mayor, supra e
infrapilricos (grupos 1 al 6).

Compartimento II: linfticos en relacin con las arterias


regionales (arteria gstrica izquierda, heptica comn,
tronco celaco y arteria esplnica), hilio esplnico
y ligamento hepatoduodenal (grupos 7 al 12).

Compartimento III: linfticos retropancreticos, arterias


mesentrica superior y clica media, y paraarticos
(grupos 13 al 16).

170
Inervacin
Compuesta por el sistema parasimptico (nervio vago) y
simptico (plexo celaco). A nivel de la unin gastroesofgica
el nervio vago se divide en 2 troncos: n. vago izquierdo
(anterior) y el n. vago derecho (posterior). El nervio vago
izquierdo da una rama heptica y otra hacia la curvatura
menor. El nervio vago derecho da una rama hacia el
plexo celaco. La mayora de las fibras vagales son
aferentes. La inervacin simptica va desde D5-D10.

Inervacin gstrica

171
Histologa
La pared del estmago tiene cuatro capas: mucosa,
submucosa, muscular propia y serosa. La mucosa es la
capa interna, formada por clulas epiteliales de tipo columnar,
lmina propia y muscular de la mucosa (importante para definir
cncer gstrico invasivo de no invasivo). La submucosa se
extiende desde la mucosa hasta la capa muscular externa y
es rica en tejido colgeno, vasos y, adems, contiene al plexo
nervioso autonmico de Meissner. La muscular est formada
por 3 capas de msculo liso y en la capa ms externa se
encuentra el plexo mientrico de Auerbach. La serosa est
formada por el peritoneo que recubre el estmago.

172
Bibliografa

1. Moore KL, Dalley AF, Agur MR, 5th eds. Anatoma con orientacin clnica. Editorial Panamericana.

2. David M. Mahvi, Seth B. Krantz. Captulo 49 Estmago. En Townsend: Sabiston Tratado de Ciruga, 19.a ed. Townsed CM,
Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Elsevier Saunders 2013.

3. Daniel T. Dempsey. Captulo 26 Estmago. En Schwartz Principios de Ciruga 9.a ed. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn
DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. McGraw Hill.

4. Cameron JL, Cameron AM. Stomach. Current Surgical Therapy 11th ed. Elsevier Saunders.

5. Mahadevan V. Anatomy of the stomach. Surgery 2014.

173
174
4.2 GIST
Ramrez J, Devaud N.

Introduccin
Los tumores del estroma gastrointestinales o GIST por sus sangrado del tumor.
siglas en ingls, son tumores poco frecuentes que afectan Hemorragia digestiva.
el tubo digestivo, dando cuenta solo del 0,2% de todos los Disfagia: habitualmente presente en GIST de ubicacin
tumores1. Estas neoplasias son no epiteliales, su origen esofgica.
est en tejido mesenquimtico. Se cree que provienen de Obstruccin intestinal: en GIST intestinal de gran tamao
las clulas de Cajal, del plexo mientrico, que actan como que puede condicionar una intususepcin.
marcapasos intestinal.
Su caracterstica principal es que > del 95%2 presentan La perforacin de vscera hueca secundaria a la presencia
CD117 positivo. Este antgeno es parte del receptor tirosine de un GIST es inhabitual.
quinasa KIT transmembrana.
3. Enfermedad metastsica: esta forma de presentacin
traduce la forma ms agresiva de esta enfermedad y los
Clasificacin sntomas asociados est determinados segn la localizacin
de estas metstasis. La localizacin ms frecuente de la
Los GIST pueden diferenciarse en 3 tipos por enfermedad metastsica est en el hgado.
sus caractersticas a la inmunohistoqumica:

Epiteloides. Diagnstico
Neurognicos.
Mixto. 1. La endoscopa digestiva permite visualizar la lesin
que se presenta como un tumor submucoso que
Segn ubicacin los GIST pueden ser: puede tener o no ulceracin. La endoscopa permite
la primera aproximacin diagnstica de este tumor,
Gstricos 60-70%. identificando su localizacin y permitiendo la realizacin
Intestino delgado 20-30%. de una biopsia. Sin embargo, dado su ubicacin en la
Esfago, colon y recto 10%. submucosa, el rendimiento de la biopsia endoscpcia
es baja. En tumores pequeos, la endoscopa permite
realizar diagnstico mediante la reseccin total de la
lesin mediante la diseccin submucosa.
Clnica 2. Endosonografa: esta consiste en la visualizcin
por ultrasonido de la lesin, logrando definir el
Los GIST se pueden clasificar en tres formas de presentacin: compromiso en profundidad del tumor respecto a
las distintas capas del tracto digestivo. Es
1. Hallazgo incidental: es la forma de presentacin ms especialmente til en lesiones ubicadas en el esfago.
habitual y comprende aquellas lesiones de bajo riesgo por
su tamao pequeo (<5cm) y bajo potencial de malignidad. 3. El TAC con contraste de abdomen y pelvis es til para
Estas lesiones habitualmente se diagnostican durante un caracterizar las lesiones sospechosas de GIST y su
procedimiento endoscpico de rutina donde no hay una posible compromiso metastsico. La RNM, a su vez,
sospecha clnica previa. En aquellas lesiones < 2cm es puede ser utilizada en tumores de recto o para el estudio
planteable la sola observacin de estas. de metstasis hepticas.

2. Enfermedad sintomtica: esta forma de presentacin


comprende aquellas lesiones ms agresivas, ya sea por su
1. Ford S, Gronchi A. Indications for surgery in advanced/metas-
mayor tamao y/o agresividad biolgica. tatic GIST. European Journal of Cancer 63 (2016) 154e167.

La presentacin clnica ser variable segn su ubicacin en 2, Lasota J, Wozniak A, Sarlomo-Rikala M, et al: Mutations in
el tracto digestivo. Entre los sntomas los ms frecuentes son: exons 9 and 13 of KIT gene are rare events in gastrointestinal
stromal tumors. A study of 200 cases. Am J Pathol 2000; 157: pp.
Dolor abdominal: Traduce generalmente a necrosis o 1091-1095.

175
Factores Pronstico
Existen ciertos factores que pueden ser tomados en cuenta
para estimar si un GIST tendr comportamiento maligno, es
decir, si recurrir o dar metstasis.

- > 5 cm de tamao.
- > 5 mitosis por 50 campos de alto poder
- Ubicacin extragstrica

Tratamiento
El tratamiento para estos tumores contempla la ciruga con
o sin tratamiento adyuvante dependiendo del potencial
maligno del tumor. Los GIST > 2cm deben ser considerados
de comportamiento maligno por lo que deben resecarse,
mientras que los que miden entre 1-2cm debe discutirse
caso a caso.

El objetivo de la ciruga es la reseccin completa de la lesin


con mrgenes negativos.
Una vez resecado el tumor, a los pacientes con alto riesgo de
recurrencia se les puede indicar Imatinib (inhibidor de tirosin
kinasa) como terapia adyuvante. Para esto se utilizan diferentes
criterios de estratificacin que consideran principalmente el
tamao, mitosis y ubicacin del tumor.
Pacientes con tumores muy grandes o con enfermedad
metastsica resecable pueden recibir Imatinib como terpia
neoadyuvante.
En casos de enfermedad metastsica est indicado el uso de
Imatinib por un perodo habitualmente de 6 meses, mientras
que otros agentes de quimioterapia y la radioterapia no han
presentado efectos favorables como para ser indicados en
este contexto.

Bibliografa

1. Demetri G, Benjamin R, Blanke C, Blay J, Casali P, Choi H et al.NCCN Task Force Report: Management of Patients with
Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST)Update of the NCCN Clinical Practice Guidelines. Journal of the National Comprehensive
Cancer Network. Volume 5. Supplement 2. July 2007.

2. Raut C, Pawlik T. Gastrointestinal Stromal Tumors. In: Cameron J, Cameron A. Current Surgical Therapy. Philadelphia: Elsevier;
2014. p. 96-103.

3. Feldman M. Gastrointestinal Stromal Tumors (GISTs). In: Feldman M. Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease,
Tenth Edition. Philadelphia: Elsevier; 2016. p. 487-500.

4. Nilsson B, Bumming P, Meis-Kindblom J, Oden A, Dortok A, Gustavsson B, et al. Gastrointestinal Stromal Tumors: The Incidence,
Prevalence, Clinical Course, and Prognostication in the Preimatinib Mesylate Era A Population-Based Study in Western Sweden.
CANCER February 15, 2005 / Volume 103 / Number 4.

176
4.3 Cncer gstrico
Gajardo J, Hierard MD, Devaud N

Introduccin Factores de Riesgo


Desde que fuese descrito por primera vez en el ao 3000 Factores de riesgo ambientales
A.d.C., el cncer gstrico ha sido reconocido como una de las
enfermedades malignas ms frecuentes y con mayor impacto Helicobacter pylori (HP): La asociacin entre la infeccin
en nuestra sociedad. Fue considerada la primera causa de por HP y el desarrollo de cncer gstrico ha sido ampliamente
muerte por cncer hasta que en 1980 fue superada por el demostrada en la literatura. El mecanismo principal es la
cncer de pulmn 1. Con el paso de los aos, su incidencia inflamacin crnica, que lleva a gastritis, metaplasia intestinal,
ha disminuido en parte gracias a la mejora en tcnicas de displasia y finalmente adenocarcinoma de tipo intestinal. La
conservacin de los alimentos y al diagnstico precoz de infeccin por esta bacteria es altamente prevalente en Chile,
entidades precursoras como la infeccin por Helicobacter se estima que un 75% de la poblacin es HP (+).
pylori y lceras ppticas 2.
Dieta: El consumo de alimentos ahumados y salados
Epidemiologa (particularmente aquellos que contienen elevados niveles
de nitrato) y el bajo consumo de vegetales, se encuentran
El cncer gstrico es el quinto tipo de cncer mas frecuente a relacionados con un riesgo aumentado de desarrollo de
nivel mundial, y ocupa la tercera causa de muerte por cncer cncer gstrico. El mecanismo es la conversin de nitratos
en ambos sexos3. Es especialmente prevalente en Sudamrica en compuestos N-nitroso carcinognicos.
y Asia, siendo Japn el principal exponente de este ltimo.
Chile forma parte de los pases con ms alta incidencia de Obesidad: El exceso de peso se asocia a un riesgo aumentado
esta enfermedad junto a Japn, Korea, Costa Rica y Singapur. de desarrollar cncer gstrico, y la fuerza de esta relacin
En nuestro pas ocupa el primer lugar como causa de aumenta a medida que aumenta el ndice de masa corporal.
muerte por tumores malignos en la poblacin masculina,
con una tasa de mortalidad de 20/100.000 habitantes4. Tabaquismo: El riesgo en personas fumadoras es
Afecta preferentemente al sexo masculino en una relacin aproximadamente 1.5 veces mayor que aquellas no fumadoras.
de 2,6:1, siendo de mayor frecuencia entre la sexta y sptima Este riesgo disminuye tras 10 aos de suspender el hbito
dcada de vida. Solo un 10% se presenta en etapas precoces tabquico7.
debido principalmente a la clnica inespecfica, lo que lleva a
una consulta tarda. En pases como Japn, en que se han Nivel Socioecommico: En poblaciones con bajo nivel
instaurado programas de tamizaje, el diagnstico de cncer socioeconmico se ha observado un riesgo 2 veces mayor
gstrico en etapas precoces puede alcanzar el 60%5. de desarrollar cncer gstrico distal.

1. Parkin DM. Epidemiology of cncer: global patterns and trends. Factores de riesgo asociados al huesped.
Toxicol Lett 1998;102-103:227.

2. Pisani P. Estimates of the worldwide mortality from eighteen major Grupo A Sanguneo. Adems de ser un factor de riesgo
cancers in 1985. Implications for prevention and projections of future independiente de desarrollar cncer gstrico, se ha observado
burden. Int J Cancer. 1993;55(6):891. una mayor incidencia de anemia perniciosa en pacientes con
Grupo A.
3. GLOBOCAN 2012.
Predisposicin Familiar. El cncer gstrico difuso hereditario
4. Gua GES Cncer Gstrico 2010. es una forma heredada de esta enfermedad. Es el resultado
de una mutacin gentica en la molcula de adhesin E-
5. Noguchi Y. Is gastric carcinoma different between Japan and the
United States?. Cancer 2000;89(11):2237.
Cadherina. Las personas portadoras de esta mutacin,
tienen un riesgo de 80% de desarrollar cncer gstrico8.
6.Yang P. Overweight, obesity and gastric cncer risk: resultas from
a meta-analysis of cohort studies. Eur J Cancer. 2009;45(16):2867. Anemia Perniciosa. Los pacientes con anemia perniciosa se
caracterizan por presentar aclorhidria. Esta condicin ocurre
7. Ladeiras-Lopes R. Smoking and gastric cncer: systematic como consecuencia de la destruccin autoinmune de las
review and meta-analysis of cohort studies. clulas parietales gstricas. La mucosa se vuelve atrfica y

177
desarrolla metaplasia antral e intestinal.
Intestinal Difuso
Plipos Gstricos. Los plipos adenomatosos conllevan
riesgo de displasia hacia carcinoma, y este riesgo aumenta
a medida que aumenta el tamao del plipo9.
Causa ambiental Causa familiar o gentica

Clasificacin Se desarrolla en el contexto Se asocia a tipo


de gastritis atrfica o sanguneo A (+)
Histolgica: Sobre el 90% de las neoplasias gstricas
metaplasia intestinal
corresponden al tipo adenocarcinoma que es de origen
epitelial. Los tumores carcinoides del estmago y los tumores
no epiteliales del estmago comprenden menos del 10% Incidencia similar entre
Ms comn en hombres
restante. hombre y mujeres

Durante los ltimos 50 aos, la clasificacin histolgica ms


utilizada ha sido la de Lauren, que reconoce el tipo Intestinal Presentacin en
y el tipo Difuso para los adenocarcinomas, siendo el tipo Incidencia aumenta con la edad edades ms
intestinal el ms frecuente. tempranas

En Chile sin embargo, se ha observado un cambio en la


epidemiologa de esta enfermedad. Existe hoy progresivamente, Pobremente
Tiende a formar glndulas
una mayor incidencia del tipo difuso mal diferenciado, de diferenciado
localizacin proximal, en comparacin al tipo intestinal (bien
o moderadamente diferenciado) que era el tipo histolgico Metstasis hematgena Metstasis linftica y
prevalente hace slo 15 aos. transmural
Estos dos tipos presentan diferencias no solo histolgicas
sino que tambin clnicas, como se muestra en la Tabla 2.
Pronstico mas favorable Pronstico menos
favorable
Cncer Incipiente: Cncer gstrico que compromete hasta la
submucosa sin sobrepasarla, independiente de su compromiso
Tabla 2
ganglionar. En estos casos se utiliza la clasificacin Japonesa
que los divide en tipos del I al III segn su patrn de invasin.

Cncer Avanzado: Cncer Gstrico que compromete la


muscular propia. Se utiliza la clasificacin macroscpica
de Bormann segn sus caractersticas morfolgicas a la
endoscopa. En estos casos, el riesgo de metstasis ganglionar
alcanza un 40%.

8. Van der Post RS. Hereditary diffuse gastric cncer. J Med


Genet 2015;52(6):361-374.
9. Sabiston Textbook of Surgery. Stomach. Gastric Cncer.
Risk Factors..

178
Clasificacin macroscpica del cncer gstrico incipiente

Tipo II: Aplanado


o superficial

179
Clasificacin macroscpica de Borrmann

180
Aspecto macroscpico cncer gstrico avanzado Linitis plstica

Clnica Historia natural del cncer gstrico

Signos y sntomas. Son inespecficos, por lo cual rara vez La diseminacin de la enfermedad puede ser local, invadiendo
son motivo de consulta mdica, contribuyendo al diagnstico la serosa y rganos vecinos, o a distancia por va linftica,
tardo de la enfermedad. sangunea y peritoneal.

Dolor epigstrico (constante, no irradiado, no cede con


la alimentacin). Va linftica: Existe una relacin entre la profundidad de
Saciedad precoz invasin y riesgo de compromiso ganglionar. En cncer
Prdida de peso incipiente el riesgo es significativamente menor que en cncer
En etapas avanzadas tambin se puede encontrar avanzado (5% y 40% respectivamente).
sntomas de obstruccin o disfagia, anemia (por La progresin ganglionar de la enfermedad puede ser local
hemorragia digestiva con melena o hematemesis) y o perigstrica (definida como la primera barrera ganglionar,
sndrome pilrico. grupos I-VI); luego a los grupos ganglionares relacionados a
las arterias que nacen del tronco celaco (grupos VII, VIII, IX,
X, XI y XII) conocidos como la segunda barrera ganglionar; y
Examen fsico: Se debe centrar en la identificacin de por ltimo la diseminacin ganglionar a distancia hasta llegar
elementos que sugieran enfermedad avanzada. a la carcinomatosis peritoneal.

Va hematgena: El lugar ms frecuente de metstasis por


Estado nutricional esta va es el hgado (40%). Le siguen pulmn, glndulas
Adenopata de Virchow: adenopata supraclavicular suprarrenales y mdula sea.
Adenopata de Hermana Mara Jos: adenopata
periumbilical Va peritoneal: Ocurre por el desprendimiento de clulas
Masa abdominal neoplsicas desde la serosa gstrica comprometida. Un
Derrame pleural y derrame pulmonar (metstasis ejemplo de esta va de diseminacin es el Tumor de
pulmonares) Krukenberg, que corresponde a la metstasis al ovario.
Ascitis (compromiso heptico)

181
Diagnstico

Exmenes generales: Carecen de especificidad y no son


tiles para el diagnstico de cncer gstrico, pero permiten la
evaluacin general del paciente. En cncer gstrico avanzado
es posible observar anemia ferropriva, hipoproteinemia, sangre
oculta en deposiciones y melena e incluso alteraciones en la
analtica heptica por metstasis.

Endoscopa digestiva alta: Es el Gold standard. Permite la


visin directa de la lesin y la toma de biopsias para confirmar
o descartar el diagnstico. Tiene una sensibilidad superior al
98% cuando se toman ms de 7 muestras. La muestra para
biopsia debe ser tomada del borde de la lesin, incluyendo
tejido normal. Se sugiere tomar como mnimo 10-12 muestras.

Etapificacin
Actualmente se utiliza el mtodo de etapificacin AJCC TNM
7 Ed, 2010 y tiene principalmente dos objetivos: determinar
la extensin de la enfermedad y obtener informacin acerca
del pronstico de sta.
Los principales mtodos de etapificacin son la tomografa
computarizada, PET/CT y laparoscopa diagnstica. La
endosonografa no es parte de la etapifiacin rutinaria en el
estudio de cncer gstrico, pero s se utiliza en algunos casos
de enfermedad incipiente

1. Tomografa Computarizada: Es el Gold Standard para


completar la etapificacin del cncer gstrico. Permite
identificar invasin a rganos vecinos, la presencia de
carcinomatosis peritoneal, el compromiso ganglionar y la
presencia de metstasis a distancia. Es imprescindible para
definir un correcto estado TNM, sin embargo menos del 50%
de la carcinomatosis peritoneal es visible al TAC.
2. Tomografa por Emisin de Positrones: No es
rutinariamente utilizado ya que slo el 50% de los tumores
gstricos son visibles al PET. Su principal utilidad es la
identificacin de metstasis ganglionar a distancia y la
evaluacin de resultados post quimioterapa neoadyuvante.

3. Laparoscopa Diagnstica: Se recomienda su utilizacin


en enfermedad avanzada con sospecha de carcinomatosis
peritoneal.

4. Endosonografa: En lesiones tempranas candidatas a un


tratamiento endoscpico, es necesario precisar con exactitud
la profundidad de la lesin. La endosonografa tiene una
elevada sensibilidad (>90%) para distinguir entre T1 y T211.

10. Graham DY. Prospective evaluation of biopsy number in the 11. Yanai H. Delineation of the gastric muscularis mucosae and
diagnosis of esophageal and gastric carcinoma. Gastroenterology assessment of depth of invasin of early gastric cncer. Gastrointest
1982;82(2):228. Endosc 1993;39(4):505.

182
Tumor primario

Tx Tumor primario no puede ser identificado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis
Carcinoma in situ; tumor intraepitelial sin invasin de la lamina propia.

T1 Tumor invade la lamina propia, muscular de la mucosa o submucosa


- T1a - Tumor invade lamina propia o muscular de la mucosa
- T1b - Tumor invade submucosa

T2 Tumor invade muscular propia

T3 Tumor penetra subserosa sin invasin de peritoneo visceral o estructuras


adyacentes

T4 Tumor invade la serosa (peritoneo visceral) o estructuras adyacentes


- T4a - Tumor invade serosa (peritoneo visceral)
- T4b - Tumor invade estructuras adyacentes

Linfonodos
regionales

Nx Linfonodos regionales no pueden ser identificado

N0 No hay metstasis a linfonodos regionales

N1 Metstasis en 1-2 linfonodos regionales

N2 Metstasis en 3-6 linfonodos regionales

N3 Metstasis en 7 o mas linfonodos regionales


- N3a - Metstasis en 7-15 linfonodos regionales
- N3b - Metstasis en 16 o mas linfonodos regionales

Metstasis a
distancia
M0 Sin metstasis a distancia

M1 Presencia de metstasis a distancia

183
Estadio anatmico

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

T2 N0 M0
IB T1 N1 M0
N1
T3 N0 M0
IIA T2 N1 M0
T1 N2 M0

T4a N0 M0
IIB T3 N1 M0
T2 N2 M0
T1 N3 M0

T4a N1 M0
IIIA T3 N2 M0
T2 N3 M0

T4b N0 M0
IIIB T4b N1 M0
T4a N2 M0
T3 N3 M0

T4b N2 M0
IIIC T4b N3 M0
T4a N3 M0

IV Cualquier T Cualquier N M1

184
Clasificacin TNM Cncer gstrico

Tratamiento

CIRUGA

La ciruga es el nico tratamiento potencialmente curativo


en cncer gstrico. La reseccin completa con mrgenes
macrocpicos adecuados (mayor o igual a 4 cm) es
ampliamente considerada como estndar. No obstante, el
tipo de reseccin (subtotal versus total) y la extensin de la
linfadenectoma contina siendo un tema controversial.

Reconstruccin gastrectoma subtotal


tipo Billroth I

185
Reconstruccin gastrectoma subtotal tipo
Billroth II

Reconstruccin gastrectoma total


tipo Y de roux

186
PRINCIPIOS QUIRRGICOS

Luego de un adecuado estudio de diseminacin, el objetivo


primordial de la ciruga es lograr una reseccin completa con
mrgenes negativos (reseccin R0).

Para tumores T1b T3, se prefiere una reseccin gstrica


adecuada (subtotal o total) con mrgenes microscpicos
negativos (R0). Los tumores T4 requieren reseccin en bloc
con las estructuras involucradas. Finalmente lo tumores
incipientes (Tis, T1a y T1b), pueden ser candidatos a reseccin
endoscpica segn criterios actualmente bien definidos.

La esplenectoma profilctica debe ser evitada, habiendo


quedado demostrado que su realizacin de rutina se asocia
a mayor morbimortalidad, sin diferencias significativas en la
sobrevida12.

Los carcinomas gstricos son considerados irresecables si


existe evidencia de compromiso peritoneal o metstasis a
distancia

LINFADENECTOMA

La gastrectoma total con criterio oncolgico debe incluir una


linfadenectoma adecuada. La extensin de este procedimiento
es an controversial, pudiendo clasificarse como D0, D1, D2
y D3 segn cules sean los grupos ganglionares removidos
en la gastrectoma. Diseccin ganglionar D1

La gastrectoma total con linfadenectoma D2, es el tratamiento


estndar para el cncer gstrico, debindose resecar al
menos 15 ganglios para realizar una correcta etapificacin.
Los beneficios de la linfadenectoma D2 han sido ampliamente
respaldados en diversos estudios en trminos de una mejor
sobrevida a 5 y 10 aos al ser comparado con la linfadenectoma
D1, sin demostrar una morbilidad significativamente mayor13 14.

12. Yu W. Randomized clinical trial of splenectomy versus splenic


preservation in patients with proximal gastric cncer. Br J Sur
2006;93:559-563.
13. Songun I. Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-
up results of the randomised nationwide Dutch D1D2 trial. Lancet
Oncol 2010;11:439-449.

14. Jatzko GR. A 10-year experience with Japanese-type radical


lymph node dissection for gastric cancer outside of Japan. Cancer
1995;76:1302-1312.

187
Diseccin D2

RESECCIONES ENDOSCOPICAS

La reseccin endoscpica mucosa y la diseccin submucosa la sobrevida a 5 aos en el grupo sometido a quimioterapia
endoscpica han cobrado importancia en el manejo del cncer perioperatoria.
gstrico temprano, sobre todo en pases con programas
de tamizaje en que se diagnostican un mayor nmero de El radioquimioteapia post operatoria tambin ha demostrado
pacientes con cncer gstrico en etapas tempranas. beneficios en el control local y la progresin de la enfermedad
como lo demostr el estudio INT 0116. Si bien este estudio
La seleccin acuciosa de pacientes candidatos a este tipo fue discutido por la diseccin ganglionar subptima de los
de tratamiento es de vital importancia ya que la probabilidad pacientes incluidos, los resultados logrados permiten por
de metstasis ganglionar se encuentra influenciada por las lo menos sugerir un beneficio de esta terapia adyuvante en
caractersticas del tumor. enfermedad avanzada cuando no se logra un tratamiento
De esta forma, la reseccin endoscpica se considera un neoayuvante con quimioterapia.
tratamiento adecuado en pacientes con tumores incipientes
con las siguientes caractersticas15: Por otro lado, en el ao 2007, Sakuramoto et al17 public los
resultados de un estudio Japons que compar la ciruga
1. Lesin nica exclusiva versus la ciruga ms quimioterapia adyuvante en
2. Bien o moderadamente diferenciado cncer gstrico avanzado. La sobrevida a 3 aos fue superior
3. No ulcerado en el grupo sometido a quimioterapia adyuvante.
4. 2 cms

TERAPIA ADYUVANTE Y NEOADYUVANTE

El cncer gstrico es un cncer biolgicamente agresivo, con


altas tasas de recurrencia. Luego de una Gastrectoma Total
R0 se han descrito recurrencias de un 30% (principalmente
dentro de los 2 primeros aos)16.
En este contexto, la quimioterapia neoadyuvante y la
quimioterapia adyuvante han cobrado inters desde que en
2006 se publicaran los resultados del estudio MAGIC. Este 15. Ono H. Endoscopic mucosal resection for treatment of early
estudio compar la ciruga exclusiva versus quimioterapia gastric cancer. Gut 2001;48:225-229.
perioperatoria en cncer gstrico estadios I y II. Se observ 16. Yoo CH. Recurrence following curative resection for gastric
una mejora significativa en el tiempo libre de enfermedad y en carcinoma. Br J Surg 2000;87:236-242.

188
PRONSTICO

En USA la tasa de mortalidad para cncer gstrico es de


3.7/100.000 habitantes. La sobrevida general a 5 aos es de
un 25%, siendo un poco mas alta en pacientes que se someten
a ciruga curativa. Alrededor de un 64% de los pacientes se
presenta en etapa de irresecabilidad.

Recurrencia: post gastrectoma va desde 40-80%, ocurriendo


en su gran mayora durante los primeros 3 aos.
Seguimiento: gran parte de las recurrencias ocurren durante
los primeros tres aos, por lo que se recomienda mantener
controles cada 3-4 meses por un ao y luego cada 6 meses.

17. Sakuramoto S. Adyuvant chemotherapy in gastric cancer with


S-1, an oral fluoropyrimidine. NEJM 2007;357(18):1810-1820.

189
Bibliografa

1. M.P. Vela. Tratamiento ambulatorio de la trombosis venosa profunda de miembros inferiores con Heparina de bajo peso molecular.
Gac Med Bilbao 2004; 101: 49 - 52 [18].

2. American College of Chest Physicians Guidelines 2008.

3. Espinoza Ricardo. Complicaciones en ciruga general. 1.a edicin 2011. Ed. Mediterrneo.

4. Crovari F., Manzor M. Manual de Patologa quirrgica. PUC. Captulos 46-47, pp. 531 - 558.

5. Othieno R, Abu Affan M, Okpo E. La Biblioteca Cochrane PlusThe Cochrane Library. Tratamiento domiciliario versus hospitalario para
la trombosis venosa profunda.

6. Watson L, Broderick C, Armon MP. Thrombolysis for treatment of acute deep vein thrombosis. La Biblioteca Cochrane PlusThe
Cochrane Library.

7. Kearon C. Natural History of Venous Thromboembolism Circulation 2003; 107: I - 22 - I - 30.

8. Turpie AD et al. Venous thromboembolism: pathophysiology, clinical features, and prevention. BMJ 2002; 325: 887 - 90.

9. Goldhaber S. et al Prevention of Venous Thromboembolism Among Hospitalized Medical Patients. Circulation. 2005; 111: e1 - e3.

10. Goldhaber SZ, Morpurgo M. Diagnosis, treatment, and prevention of pulmonary embolism. Report of the WHO/International Society
and Federation of Cardiology Task Force. JAMA. 1992; 268: 1727 - 1733.

190
4.4 Ciruga baritrica
Ramrez J, Seplveda R.

Introduccin

La obesidad es un problema de salud pblica a nivel nacional


e internacional y las comorbilidades que conlleva disminuyen IMC Categora
los aos de vida saludable de los pacientes, adems de
aumentar la mortalidad.
Definimos como obesidad a personas con un ndice de masa <18,5-24,9 Normal
corporal (IMC) > 30 kg/m2. An cuando no es el mtodo mas
preciso, su facilidad de calcular y su bajo costo, hacen que
el IMC sea la herramienta mas utilizada para la evaluacin 25-29,9 Sobrepeso
del estado nutricional.
La ciruga baritrica emerge como un tratamiento efectivo
para los pacientes obesos mrbidos, logrando muchas veces 30-34,9 Obesidad I
no solo la baja de peso, si no que adems la mejora de las
patologas que son parte del sndrome metablico. Estas
tcnicas han evolucionado constantemente, logrando disminuir 35-39,9 Obesidad II
los riesgos inherentes al acto quirrgico, convirtindolas en la
terapia estndar en aquellas personas con obesidad mrbida
que no han logrado bajar de peso con mtodos tradicionales. 40-49,9 Obesidad III

Obesidad >50 Obesidad IV

El IMC se calcula a partir de la siguiente frmula:


IMC = Peso (kg) / Estatura2(m2) Dentro de las patologas que se asocian a la obesidad estn:

Enfermedad coronaria
Diabetes Mellitus II
Cncer
Hipertensin
Dislipidemia
NASH
SAHOS
infertilidad

Existe una relacin entre el aumento del IMC y el incremento


en la mortalidad, observndose que pacientes con IMC >35kg/
m2 tienen una mortalidad 2,5 veces la normal y pacientes
con IMC >40 kg/m2 , 10 veces mayor.

191
Ciruga
La indicacin de ciruga baritrica se limita a pacientes obesos
con:

IMC > 40 kg/m2


IMC entre 35 - 39,9 kg/m2 con enfermedades relacionadas
a la obesidad como: enfermedades articulares, SAHOS
severo y diabetes, entre otras.

La ciruga bariatrica tiene como objetivos los siguientes:

Prdida del exceso de peso y mantencin de sta perdida


en el tiempo
Mejorar las comorbilidades
Mejorar la sobrevida
Mejorar la calidad de vida

Clasificacin de las tcnicas quirrgicas:

Restrictivas (banda gstrica ajustable y gastrectoma


vertical en manga)
Malabsortivas (Derivacin biliopancretica y By-pass
yeyunoileal)
Mixtas (By-pass en Y de Roux y By-pass gstrico
simplificado

Banda gstrica ajustable laparoscpica:

La banda gstrica ajustable se coloca por laparoscopa. Es


una tcnica restrictiva que crea un pouch gstrico de 20-30cc,
provocando saciedad precoz en el usuario. Se puede ajustar
la presin que ejerce la banda sobre el estmago a travs de
un reservorio subcutneo al que se le inyecta suero fisiolgico
en forma progresiva.

Gastrectoma vertical en manga (manga gstrica)

Actualmente se realiza por laparoscopa. Es una tcnica


restrictiva efectiva, en la que se reseca una porcin de la
curvatura mayor, dejando un reservorio gstrico de 60-120ml.

192
Banda gstrica

193
Bypass gstrico

By-pass gstrico en Y de Roux.

Es la tcnica gold estndar en ciruga baritrica, con peso, adems aumentan en ayuno y disminuyen al comer.
los mejores resultados. Preferentemente se realiza por Por ltimo, estimulan la liberacin de hormona del crecimiento
laparoscopa. Es una tcnica mixta, en que se crea un e inhiben la secrecin de insulina.
pouch gstrico de 15-30ml (restrictivo) asociado a una
gastroyeyuno anastomosis con una reconstruccin en Y de Pptido inhibador gstrico (GIP): Liberado por clulas K en el
Roux (malabsortivo). duodeno y yeyuno proximal. Estimula su liberacin la ingesta
de hidratos de carbono o grasas. Regula el metabolismo de
adipocitos, lipolisis, sntesis de cidos grasos, tiene efecto
Fisiologa en la obesidad incretina (insulina-smil) y estimula la proliferacin de clulas B.

Existen numerosos pptidos que se liberan durante la digestin


que estn involucrados en el apetito y el control glicmico.
Los niveles sanguneos de estos se veran modificados
con la ciruga baritrica, lo que explica la mejora en las
comorbilidades relacionadas con la obesidad.

Hormonas intestino anterior

Grelina: Pptido liberado por la clulas oxnticas gstricas,


tienen funcin orexgena. Los niveles sanguneos son
inversamente proporcionales al
Hormonas intestino posterior

Glucagon-like peptide-1 (GLP-1): Secretado por las clulas


L del intestino. Su secrecin es estimulada por la ingesta de

194
alimentos. Suprime secrecin cida gstrica, diminuye ingesta,
inhibe vaciamiento gstrico, aumenta metabolismo y tiene
accin incretina. El bypass gstrico aumenta sus niveles.

Pptido YY

Secretado por clulas L en leon terminal, colon y recto.


Retrasa vaciamiento gstrico, disminuye ingesta. Todos los
Bypass aumentan los niveles.

Resultados

Para evaluar el desempeo de las diferentes tcnicas de ciruga Se considera como una ciruga baritrica efectiva a aquella
baritrica, se calcula el exceso de peso perdido expresado que logra una baja en el exceso de peso de >50%. Si bien
en porcentaje. Para su clculo, se utiliza la siguiente frmula: todas las tcnicas obtienen baja de peso, las mas efectivas
(Peso inicial peso actual/peso inicial peso ideal) x 100 son el bypass gstrico seguido de la gastrectoma en manga

Resultado a corto plazo 1,2

Procedimiento Prdida de exceso de peso en porcentaje

By pass gstrico 60 - 85%

Gastrectoma en manga 55 - 80%

Banda gstrica ajustable 45 - 55%

Resolucin de comorbilidades en pacientes sometidos a ciruga baritrica al plazo de 1 ao: 3

Procedimiento Prdida de exceso de peso en porcentaje

By pass gstrico 60 - 85%

Gastrectoma en manga 55 - 80%

Banda gstrica ajustable 45 - 55%

1. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a 3. Zhang N, Maffei A, Cerabona T, Pahuja A, Omana J, Kaul A.
systematic review and meta-analysis. JAMA 2004;292:1724. Reduction in obesity-related comorbidities: is gastric bypass better
than sleeve gastrectomy?. Surg Endosc (2013) 27:12731280.
2. Ballantyne GH. Measuring outcomes following bariatric surgery:
weight loss parameters, improvement in co-morbid conditions,
change in quality of life and patient satisfaction. Obes Surg 2003;
13:954.

195
Bibliografa

1. Fridman A, Moon R, Cozacov Y, Ampudia C, Lo Menzo E, Szomstein S, Rosenthal R. Procedure-Related Morbidity in Bariatric
Surgery: A Retrospective Short- and Mid-Term Follow-Up of a Single Institution of the American College of Surgeons Bariatric Surgery
Centers of Excellence. J Am Coll Surg Vol. 217, No. 4, October 2013.

2. Dumon K, Murayama K. Bariatric Surgery Outcomes. Surg Clin N Am 91 (2011) 13131338.

3. Yurcisin B, Gaddor M, DeMaria E. Obesity and Bariatric Surgery. Clin Chest Med 30 (2009) 539-553. Surgical Management of Morbid
Obesity. Curr Probl Surg 2008; 45: 68-137.

4. Larrad A, Snchez-Cabezudo C. Indicadores de calidad en ciruga baritrica y criterios de xito a largo plazo. Ciruga Espaola. Vol.
94. Nm. 05. Mayo 2016.

196
4.5 Hemorragia digestiva alta no variceal
Ramrez J, Bawarshi V, Balbontn P

Introduccin
La hemorragia digestiva se refiere a la prdida de sangre
originada en cualquier parte del tubo digestivo. Se clasifican Ulcera pptica 32,7%
segn su lugar de origen en hemorragia digestiva alta, aquella
que ocurre proximal al ligamento de Treitz (transicin de
duodeno a yeyuno) o baja, la que ocurre distal a ste. Erosiones 18,8 %

A su vez la hemorragia digestiva alta (HDA) se puede


clasificar segn su etiologa en dos grandes grupos: variceal Mallory Weiss 4%
(relacionada con hipertensin portal) y no variceal.

Malformaciones
2,7%
arteriovenosas
Epidemiologia
La HDA de origen no variceal da cuenta de un 80 % de los
casos, de estas un 80%1 se detiene de forma espontnea y Tumores 1,2%
su mortalidad vara entre 1-14%. Por otro lado la hemorragia
de origen variceal, que corresponden a un 20% de los casos,
Sin causa/EDA normal 17,2%
tienden a persistir y recidivar, y su mortalidad es de un 30%2.

Tabla 1: Etiologas de HDA no variceal segn frecuencias 4.


Etiologa
Existe una amplia variedad de causas de HDA no variceal,
las etiologas ms frecuentes se muestran en la tabla 1.
Otras etiologas menos frecuentes son hemobilia, hemosuccus
pancreaticus y fistula aortoentrica. En un 8% de los casos
no se encuentra el origen de la hemorragia3.

1. Courtney T, Beauchamp D, Evers M, Mattox K. Sabiston:


tratado de ciruga.19 ed. Espaa: Elservier; 2013
2. Weitz C, Berger Z, Sabah S, Silva H. Diagnstico y 4. Enestvedt B, Gralnek I, Mattek n, Lieberman d, Eisen
Tratamiento de las Enfermedades digestivas. Chile: De iku; 2013. G. An evaluation of endoscopic indications and findings related to
3. David Q.-H. Wang; Nezam H. Afdhal, Sleisenger and nonvariceal upper-GI hemorrhage in a large multicenter consortium.
Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease, Ninth Edition (2010). Gastrointestinal Endoscopy Volume 67, No. 3 : 2008

197
Descripcin

lcera pptica: Es una lesin crateriforme en la mucosa del superficiales en la mucosa de todo el estmago. Es habitual
tracto gastrointestinal (estmago y duodeno). Su patogenia que sangren abundantemente y con frecuencia. Actualmente
tiene relacin con un desequilibrio entre los factores ha disminuido su frecuencia por los mejores tratamientos en
protectores y agresores de la mucosa. Los principales factores shock y sepsis. Los factores de riesgo para la gastritis por
agresores son la presencia de Helicobacter pylori y el uso de estrs son las coagulopatas y el uso de ventilacin mecnica
antiinflamatorios no esteroidales. por ms 48 horas. En estos pacientes se recomienda el uso
profilctico de anticidos.
La hemorragia se produce por la erosin del cido en la
mucosa. Las hemorragias importantes ocurren en contexto Hemosuccus pancreaticus: Corresponde a la hemorragia del
de afectacin de la arteria gstrica izquierda o de la arteria conducto pancretico, causada generalmente por la erosin
gastroduodenal. de un pseudoquiste hacia la arteria esplnica. La angiografa
es diagnostica y se puede hacer una embolizacin.
Esofagitis: La inflamacin del esfago puede producir
hemorragia. La esofagitis puede ser causada por el contacto
con contenido cido, como ocurre en la enfermedad por reflujo
gastroesofgico; en este caso, el tratamiento consiste en
suprimir la acidez gstrica. Tambin puede haber otras causas
de esofagitis como infecciones, frmacos y radiaciones.En los
pacientes con etiologa infecciosa el tratamiento es dirigido
al agente causal.

Mallory WWeiss: Es una hemorragia digestiva alta que


se produce luego de una contraccin abdominal mientras el
cardias permanece contrado, como en episodios de vmitos,
generando desgarros en la mucosa y submucosa cercanas
a la unin gastroesofgica.

En el 90% de los casos no es necesario tratamiento y la lesin


cicatriza en menos de 72 horas. En los casos de hemorragia
continua se puede realizar tratamiento endoscpico con
inyeccin local o electro-coagulacin

Lesin de Dieulafoy: Es una malformacin vascular provocada


por una protrusin de una arteria de gran calibre (1-3 mm)
de la submucosa a la mucosa, produciendo hemorragia al
erosionarse la mucosa y pudiendo generar, incluso hemorragia
masiva. Se puede ubicar en cualquier lugar del aparato
digestivo, pero generalmente se encuentra en la curvatura
menor del estmago a 6 cm de la unin gastroesofgica.

Se utiliza la endoscopa para ubicar la lesin, aunque puede


ser difcil de identificar por la intermitencia de la hemorragia.
Tambin, se utiliza ultrasonido Doppler endoscpico para
ubicar las lesiones que no se visualizan con endoscopio.
Telangectasia hereditaria o enfermedad de Osler-
Weber-Rendu: Enfermedad caracterizada por telangectasias
en la piel y mucosas y malformaciones arteriovenosas
viscerales. Cuando se afecta el tracto digestivo se observan
lesiones en la boca y faringe.

Gastritis por estrs: Son causadas por el cido y la pepsina


en caso de isquemia por hipoperfusin. Se observan erosiones

198
Clnica

Motivo de consulta

La forma de presentacin en un paciente con hemorragia Hemograma


digestiva es variable.
Hematocrito: se debe tener presente que cuando la hemorragia
Melena: es la forma de presentacin ms frecuente. es reciente se pierde plasma y elementos figurados en igual
Corresponde a deposiciones negras, oleosas y de mal olor proporcin, por tanto el hematocrito se mantiene normal.
por la degradacin de la hemoglobina a hematina y la accin Es til solicitarlo para tener un basal y evaluar respuesta a
de la flora bacteriana entrica. tratamiento.

Hematemesis: vmitos con presencia de sangre. Hemoglobina: su disminucin indica anemia. Evaluar el
volumen corpuscular medio y la ferritina para determinar si
Hematoquezia: es una deposicin con sangre pura. es por dficit de hierro y la cronicidad.
Generalmente corresponde a hemorragias bajas, pero se debe
considerar que el 15% de las hematoquezias son causadas Grupo sanguneo ABO y factor Rh: en caso de ser
por HDA (pacientes con trnsito acelerado). necesaria una transfusin.
Pruebas de coagulacin.
Otras manifestaciones menos frecuentes que hacen sospechar
una hemorragia digestiva son anemia, sangre oculta en Protrombina: til para cuantificar el grado de anticoagulacin
deposiciones y sincope. de pacientes usuarios de anticoagulantes orales o con dao
heptico crnico.
Anamnesis
Perfil heptico : Evaluar dao heptico crnico.
Obtener un historia detalla que incluya antecedentes Perfil bioqumico.
mdicos (enfermedad heptica, uso de anticoagulantes o
antiplaquetarios) y las caractersticas de la hemorragia (color, Creatinina y BUN: Pacientes que pierden grandes volmenes
duracin, cuanta, nmero de episodios). pueden presentar una insuficiencia renal aguda por causa
Es importante conocer las principales causas de HDA y sus prerrenal.
factores de riesgo para dirigir la anamnesis. De esta manera se
debe indagar sobre episodios de vmitos, hemorragias previas,
baja de peso, uso de anti inflamatorios no esteroidasles, Tratamiento
entre otros.

Examen fsico Aproximacin al paciente

Los pacientes con hemorragia pueden haber perdido una El manejo de todo paciente que se presenta con hemorragia
gran cantidad de volumen previo a la consulta al servicio digestiva debe comenzar con el ABC (airway, breathing and
de urgencia, an cuando ya en ste no presenten nuevos circulation) del trauma:
episodios. Es por esto que se debe buscar signos de
hipovolemia. Se debe objetivar los signos vitales en bsqueda 1. Valoracin inicial y estratificacin de riesgo
de hipotensin y taquicardia y examinar al paciente por
frialdad de extremidades, estado mental (agitado, confuso, Primero se debe evaluar si la va area se encuentra
letrgico,etc.), llene capilar y palidez de mucosas permeable o si el paciente tiene riesgo de aspiracin
por su estado mental y la presencia de hematemesis,
Como la hemorragia digestiva alta de origen varicial, es en estos casos se debe intubar y asegurar la va ara.
una causa importante, al examen fsico se debe buscar
estigmas de dao heptico crnico como hepatomegalia, Posteriormente se evala el estado hemodinmico que estar
ictericia, circulacin colateral, eritema palma, telangectasia determinado por el volumen perdido. Se debe considerar
y parotidomegalia. la presin sistlica y diastlica, la frecuencia cardiaca, la
La inspeccin de la zona anal y tacto rectal son importantes frecuencia respiratoria y el estado mental del paciente. Segn
para evaluar y confirmar presencia de melena. esta evaluacin se deben iniciar las medidas de resucitacin
necesarias como fluidos intravenosos, transfusin de glbulos
Laboratorio rojos (cuyo objetivo es mantener la hemoglobina 7 g/dl).
A continuacin se debe realizar la estratificacin de riesgo
Los exmenes de laboratorio que se deben solicitar son: para determinar aquellos pacientes con alto o bajo riesgo de

199
mortalidad y segn estas categoras tomar decisiones que
incluyen en cuanto tiempo realizar la endoscopa, evaluar el
alta y el nivel de cuidado necesario.
Para la estratificacin se utiliza el score pre endoscpico
de Rockall y el score de Blatchford. El primero utiliza solo
parmetros del paciente (edad y comorbilidades) y clnicos
que se relacionan con la severidad de la hemorragia. Se
utiliza para predecir el riesgo de mortalidad. En cambio el
segundo, adems de utilizar parmetros clnicos tambin
incluye datos de laboratorio. Se utiliza para predecir la
necesidad de intervencin y la mortalidad.

2. Terapia medica pre endoscpica

Procinticos: una infusin intravenosa de eritromicina (250


mg 30 min antes de la endoscopa) se debe considerar para
mejorar el rendimiento de la endoscopa.
Inhibidores de la bomba de protones (bolo de 80 mg): se
consideran para disminuir la proporcin de pacientes con
estigmas de alto riesgo de hemorragia en la endoscopa
(hemorragia activa, vaso visible y cogulo adherente) y la
necesidad de terapia endoscpica. Adems en pacientes con
ulcera pptica disminuyen las tasas de resangrado.

3. Endoscopia diagnstica.

Los pacientes con HDA deben realizarse endoscopa


temprana (< 24 horas). En pacientes hemodinmicamente
estables y sin comorbilidades, la endoscopa se debe realizar
tempranamente para dar de alta precozmente.
En pacientes con alto riesgo se debe considerar la endoscopa
antes de 12 horas para mejorar los resultados clnicos.

5. The American Journal of Gastroenterology. Management of


patients with ulcer bleeding. Febrero 2012; 107:345360.

200
Escala de Rockall

PUNTOS
VARIABLES
0 1 2 3

Edad < 60 aos 60 79 aos 80 aos

Shock Sin shock Taquicardia Hipotensin


Presin sistlica Presin sistlica Presin sistlica <
100 mmHg 100 mmHg 100 mmHg
Pulso < 100 lpm Pulso > 100 lpm

Comorbilidad Sin comorbilidad Insuficiencia Insuficiencia renal,


cardiaca, cardiopata insuficiencia
isqumica, otras heptica, neoplasia

Diagnostico Mallory-Weiss Todos los otros Neoplasia


Sin lesiones diagnsticos esofagogastroduodenal
Sin signos de
hemorragia reciente

Signos de Sin estigmas Sangre fresca en


hemorragia Hematina estmago, vaso
reciente visible no sangrante,
hemorragia activa,
coagulo

Tabla 2: Puntaje mximo pre endoscpico: 7. Puntaje mximo post endoscpico: 11. Categoras de riesgos: alto ( 5) intermedio
(3-4), y bajo (0-2)6.

6. Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB et al. Risk assessment after


acute upper gastrointestinal hemorrhage. Gut 1996; 38: 316 21.

201
Escala de Blatchford

Parmetro Puntos

25 6
Urea (mmol/l)

10 25 4

8 10 3

6,5 8 2

< 6,5 0

< 10 en varones y mujeres 6


Hemoglobina (mg/l)

10 12 en varones 3

10 12 en mujeres 1

12 en varones y mujeres 0

< 90 3
Presin arterial sistlica
(mmHg) 90 99 2

100 109 1

110 0

Insuficiencia cardiaca 2
Otros parmetros
Insuficiencia heptica 2

Presentacin con sincope 2

Presentacin con melena 1

Pulso 100 lat/min 1

Tabla 3: Puntuacin total: Mnima: 0 Mxima: 23

El alta desde urgencia para estudio ambulatorio se debe considerar en pacientes con score de Blatchford 0 porque tiene
< 1% de probabilidad de requerir alguna intervencin.

202
Escala de Forrest para HDA por lcera

Esta escala permite estratificar a los pacientes segn lo que


se evidencia en la EDA y as estimar los riesgo que estos
conllevan y la posibilidad de resangrado.

Clasificacin Hallazgo Prevalencia Recidiva Ciruga Mortalidad


endoscpico

Hemorragia en
Activa Ia
jet
12% 55% 35% 11%
Hemorragia en
Ib
napa

Reciente IIa Vaso visible no 8% 34% 11%


43%
sangrante

IIb Coagulo
8% 22% 10% 7%
adherido

IIc Restos de 6%
16% 10% 3%
hematina

No sangrado III Base de fibrina 55% 0,5% 2%


5%

Tabla 3: clasificacin de Forrest. Prevalencia en EEUU, probabilidad de recidiva, de necesidad de ciruga y mortalidad segn la
clasificacin.5

203
4. Terapia endoscpica: Clasificacin
La terapia endoscpica se debe utilizar en pacientes con Ulcera pptica: Es una lesin crateriforme en la mucosa del
hemorragia activa (clasificacin Ia y Ib de Forrest) y con vaso tracto gastrointestinal (estmago y duodeno). Su patogenia
visible no sangrante (IIa). En pacientes con cogulo adherido tiene relacin con un desequilibrio entre los factores
(IIb) se debe irrigar el cogulo, si este se desprende, se protectores y agresores de la mucosa. Los principales factores
reevala y reclasifica, decidiendo que terapia le corresponde, agresores son la presencia de Helicobacter pylori y el uso de
si el cogulo es adherente y resiste la irrigacin, se debe antiinflamatorios no esteroidales.
considerar administrar tratamiento. En casos con restos de
hematina o base de fibrina no tienen indicacin de terapia La ulcera pptica es la causa ms frecuente de hemorragia
endoscpica. digestiva alta. Aproximadamente un 10-15% de las lceras
se complican con hemorragia. La hemorragia se produce
La terapia endoscpica incluye: por la erosin del cido en la mucosa. Las hemorragias
importantes ocurren en contexto de afectacin de la arteria
Inyeccin de un agente para provocar vasoconstriccin, gstrica izquierda o de la arteria gastroduodenal.
esclerosis y hemostasia localmente. Se utiliza epinefrina,
alcohol, etanolamina, trombina, fribrina, entre otros. El manejo endoscpico logra controlar un 90% de las
hemorragias por lcera. El 10% restante requerir tratamiento
Agentes trmicos: electrocoagulacin mono o quirrgico para una hemostasia eficaz.
bipolar, coagulacin con argn plasma y laser.

Medios mecnicos: hemoclips, sutura, ligadura de Las indicaciones para ciruga en una hemorragia digestiva
bandas o endoloop. son: 5

Generalmente se utilizan 2 mtodos combinados. En pacientes Inestabilidad hemodinmica a pesar de reanimacin


con hemorragia activa se recomienda terapia trmica o vigorosa (transfusin > 6 unidades)
inyeccin de epinefrina ms una segunda modalidad. Imposibilidad de detener la hemorragia con tcnicas
endoscpicas
5. Terapia mdica despus de la endoscopa Repeticin de hemorragia con las tcnicas endoscpicas
Shock asociado a hemorragias recurrentes
En pacientes que fueron tratados endoscpicamente por una Hemorragia lenta y continua con necesidad de
ulcera activa, un vaso visible no sangrante o por un cogulo transfusin de ms de 3 unidades/dia
adherido se recomienda terapia con IBP intravenosos con
un bolo de 80 mg seguido de infusin continua de 8mg/h por La prioridad en el tratamiento quirrgico es el control de la
72 horas. hemorragia.
En pacientes con clasificacin Forrest IIc y III se recomienda
el uso estndar de terapia con IBP. El tratamiento mdico consiste en la erradicacin de
Helicobacter pylori y el uso de IBP. Y en paciente usuarios
de AINES o aspirina se debe interrumpir el tratamiento o
6. Repeticin de endoscopa reemplazarlo por AINES selectivo de la inhibicin de la COX-2.

Se recomienda una segunda endoscopa en pacientes con Mallory Weiss: Es una hemorragia digestiva alta que se
evidencia clnica de recurrencia de hemorragia. Si recidiva produce luego de una contraccin abdominal mientras el
nuevamente despus de la segunda endoscopa se emplea cardias permanece contrado, como en episodios de vmitos,
ciruga o radiologa intervencional con embolizacin arterial generando desgarros en la mucosa y submucosa cercanos
transcateter. a la unin gastroesofgica.

7. Hospitalizacin: En el 90% de los casos no es necesario tratamiento y la lesin


cicatriza en menos de 72 horas. En los casos de hemorragia
Los pacientes con clasificacin Forrest desde Ia a IIb se continua se puede realizar tratamiento endoscpico con
deberan hospitalizar por al menos 3 das. En pacientes con inyeccin local o electrocoagulacin.
clasificacin IIc y III pueden ser dado de alta luego de la
endoscopa si estn hemodinmicamente estable con dieta Gastritis por estrs: son causadas por el cido y la pepsina
regular. en caso de isquemia por hipoperfusin. Se observan erosiones
superficiales en la mucosa de todo el estmago. Es habitual
que sangren abundantemente y con frecuencia. Actualmente
ha disminuido su frecuencia por los mejores tratamientos en
shock y sepsis. Los factores de riesgo para la gastritis por

204
estrs son las coagulopatas y el uso de ventilacin mecnica Se utiliza la endoscopa para ubicar la lesin aunque puede
por ms 48 hras, en estos pacientes se recomienda el uso ser difcil de identificar por la intermitencia de la hemorragia.
profilctico de anticidos. Tambin se utiliza ultrasonido Doppler endoscpico para
ubicar las lesiones que no se visualizan con endoscopio.
El tratamiento inicial de hemostasia es con tcnica trmica
Esofagitis: La inflamacin del esfago puede producir o esclerosante con endoscopio, que logra el objetivo en
hemorragia. La esofagitis puede ser causada por el contacto el 90% de los casos. Si no es suficiente puede utilizarse la
con contenido acido como ocurre en la enfermedad por reflujo embolizacin angiogrfica. En un 4- 16% de los casos se
gastroesofgico, en este caso el tratamiento consiste en necesita ciruga que consiste en suturar la lesin luego de
suprimir la acidez gstrica. Tambin puede haber otras causas una previa sealizacin endoscpica.
de esofagitis como infecciones, frmacos y radiaciones. En
los pacientes con etiologa infecciosa el tratamiento es dirigido Telangectasia hereditaria o enfermedad de Osler-Weber-
al agente causal. Rendu: enfermedad caracterizada por telangectasias en la
piel y mucosas y malformaciones arteriovenosas viscerales.
Lesin de Dieulafoy: Es una malformacin vascular producida Cuando se afecta el tracto digestivo se observan lesiones en
por una protrusin de una arteria de gran calibre (1-3mm) la boca y faringe.
de la submucosa a la mucosa, produciendo hemorragia al
erosionarse la mucosa y pudiendo generar incluso hemorragia Hemosuccus pancreaticus: corresponde a la hemorragia del
masiva. Se pueden ubicar en cualquier lugar del aparato conducto pancretico, causada generalmente por la erosin
digestivo pero generalmente se encuentran en la curvatura de un pseudoquiste hacia la arteria esplnica. La angiografa
menor del estmago a 6 cm de la unin gastroesofgica. es diagnostica y se puede hacer una embolizacin.

205
Bibliografa

1. David Q.-H. Wang; Nezam H. Afdhal, Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease, Ninth Edition (2010).
.
2. Courtney T, Beauchamp D, Evers M, Mattox K. Sabiston: tratado de ciruga.19 ed. Espaa: Elservier; 2013.

3. Weitz C, Berger Z, Sabah S, Silva H. Diagnstico y Tratamiento de las Enfermedades digestivas. Chile: De iku; 2013.

4. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the
United Kingdom. Steering Committee and members of the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. Br Med J
1995;311:222-6.

5. The American Journal of Gastroenterology. Management of patients with ulcer bleeding guideline. Febrero 2012; 107:345360;

6. American society for gastrointestinal endoscopy. The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding
guideline. Volume 75, No. 6 : 2012.

7. Marta Gallach, Xavier Calvet, Angel Lanas, Faust Feu, Julio Ponce, Javier p. Gisbert. Gua prctica para el manejo de la hemorragia
digestiva alta no varicosa. Emergencias 2013; 25: 472-481.

8. J. L. Martnez Porras, J. L. Calleja Panero. Hemorragia digestiva alta: etiologa y procedimientos diagnsticos. Madrid. Emergencias
2005;17:S50-S54.

9. Galindo F; Hemorragia digestiva. Ciruga Digestiva, Argentina. 2009; I-126, pg. 1-19.

206
Patologa quirrgica
del intestino delgado

207
208
5.1 Anatoma del intestino delgado
Ramrez J, Morelli C, Valds F

Introduccin
El intestino delgado, compuesto por duodeno, yeyuno e del coldoco y da lugar a una importante transicin en la
ileon, es el principal lugar para la absorcin de nutrientes. vascularizacin del tracto digestivo, siendo este punto la
Se extiende desde el ploro hasta la unin ileoclica, con una zona de unin entre el intestino anterior y medio durante la
longitud aproximada de 6-8 metros. El calibre del intestino embriognesis.
delgado disminuye de manera progresiva desde proximal a El drenaje venoso del duodeno siguen el trayecto de las
distal. arterias y drenan en la Vena Porta, algunas directamente y
otras a travs de las Venas Mesentrica Superior y Esplnica.

Los vasos linfticos del duodeno siguen a las arterias.


Los linfticos anteriores drenan en los linfonodos
Duodeno pancreatoduodenales, localizados en el trayecto de las arterias
pancreatoduodenales superior e inferior y en los linfonodos
Su nombre proviene del latn duodenum digitorum, que significa pilricos que siguen el curso de la arteria gastroduodenal.
12 dedos de longitud. Es la primera porcin del intestino Los vasos linfticos posteriores pasan por posterior a la
delgado, mide 25 centmetros de largo y es el segmento ms cabeza del pncreas y drenan en los linfonodos mesentricos
ancho y fijo de este. Su inicio es en el bulbo duodenal y se superiores. Los vasos linfticos eferentes de los linfonodos
extiende hasta el ngulo duodenoyeyunal que por exterior se periduodenales, drenan en los infonodos celacos.
corresponde con la insercin del ligamento de Treitz. Esta La inervacin del duodeno proviene del nervio vago y de los
dividido en 4 porciones: nervios esplcnicos torcicos mayor y menor por va de los
Primera porcin (Superior): Mide aproximadamente 5 cms. plexos celaco y mesentrico superior, desde los que son
Es la porcin mas mvil y se conoce como bulbo duodenal. conducidos al duodeno siguiendo plexos periarteriales que
Segunda porcin (Descendente): Mide 10 cms. Se encuentra se extienden hacia las arterias pancreatoduodenales.
por posterior al mesocolon transverso y anterior al rin
derecho. Se dirije hacia inferior y se curva alrededor de la
cabeza del pncreas. La va biliar y el conducto pancretico
se unen a su cara postero-medial, formando la ampolla
hepatoduodenal. En un 5-10% de las personas existe un
conducto pancretico accesorio que se une 2cm proximal a
la ampolla y recibe el nombre de conducto de pancretico
accesorio o de Santorini. Esta porcin es completamente
retroperitoneal.
Tercera porcin (Horizontal o Inferior) : Mide 8 cms de
longitud. Se ubica inferior al mesocolon transverso. Se dirige
transversalmente hacia la izquierda, pasando por sobre la
Vena Cava Inferior (VCI) y Aorta. Superior a ella se encuentra
la cabeza del pncreas y su proceso unciforme.
Cuarta porcin (Ascendente): Mide 5 cms, asciende hasta
el borde superior de la vertebra L2. Termina en el ngulo
duodenoyeyunal para continuarse posteriormente con el
yeyuno.

Irrigacin, drenaje linftico e inervacin del duodeno.

La irrigacin arterial del duodeno proviene de las arterias


gstrica derecha, supraduodenal, gastroepiploica derecha
y pancreatoduodenal superior e inferior. Las arterias
pancreatoduodenales se sitan en la curva entre el duodeno
y la cabeza del pncreas para irrigar ambas estructuras.
La anastomosis entre ellas tiene lugar a nivel de la entrada

209
Yeyuno e Ileon

La segunda porcin del intestino delgado recibe el nombre de El yeyuno es de mayor calibre, siendo aproximadamente de
yeyuno y comienza en el ngulo duodenoyeyunal, donde el 2-4 centmetros, su pared es ms gruesa, los vasos rectos
tracto digestivo reanuda su trayecto intraperitoneal. El ileon, que lo nutren son ms largos y las arcadas son escasas y de
que corresponde a la tercera porcin del intestino, no presenta gran tamao. Mientras que el ileon posee un calibre de 2-3
una divisin precisa con el yeyuno y se extiende hasta la centmetros, su pared es mas delgada los vasos rectos son
unin Ileoclica. En cuanto a las dimensiones, yeyuno e ileon cortos y las arcadas mltiples y cortas.
miden 6 a 7 metros de longitud, la mayor parte del yeyuno se
sita en el cuadrante superior izquierdo del compartimento El mesenterio une al yeyuno y al ileon a la pared abdominal
inframesoclico, mientras que la gran parte del ileon se localiza posterior, se dispone de manera de abanico y es por donde
en el cuadrante inferior derecho. El ileon terminal se apoya transcurren los vasos arteriales que irrigan al intestino delgado.
usualmente en la pelvis, desde la que asciende para finalizar La raz del mesenterio sigue un trayecto oblicuo de arriba hacia
en la cara medial del ciego. Pese a que no existe una clara abajo y de izquierda a derecha, midiendo aproximadamente
frontera entre el yeyuno y el leon, poseen caractersticas 15cm.
diferenciales de importancia quirrgica.

Diferencias topogrficas e irrigacin de yeyuno e ileon

210
Irrigacin, drenaje linftico e inervacin del yeyuno e leon

La arteria mesentrica superior (AMS) irriga yeyuno e ileon. La vena mesentrica superior (VMS) es la encargada de drenar
Esta arteria habitualmente se origina en la aorta abdominal 1 yeyuno e ileon. Se sita anterior y a la derecha de la AMS en
cm por inferior del tronco celiaco y pasa sobre la 3era porcin la raz del mesenterio. La VMS se une a la vena esplnica,
de duodeno. posterior al cuello del pncreas, para formar la vena porta.
Discurre entre las dos capas del mesenterio, emitiendo ramas Los vasos linfticos drenan desde las vellosidades intestinales
que forman a su vez asas que se anastomosan entre si; stas y cmulos linfticos submucosos a los linfonodos en el
son conocidas como las arcadas arteriales que emiten a su mesenterio y posteriormente a los periaorticos.
vez los vasos rectos que llegan hasta el intestino.

Irrigacin de yeyuno e ileon

211
Drenaje venoso de yeyuno e ileon

Bibliografa

1. McMinn RMH: Lasts Anatomy: Regional and Applied, 9th ed. Singapore: Churchill Livingstone, 1994, p 337.

2. Bass L, Wershil B. Anatomy, Histology, Embryology, and Developmental Anomalies of the Small and Large Intestine. In: Feldman M.
Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease, Tenth Edition. Philadelphia: Saunders; 2016. p. 1649-1678.

3. Mezoff E, Shroyer N. Anatomy and Physiology of the Small and Large Intestines. In: Robert W. Pediatric Gastrointestinal and Liver
Disease, Fifth Edition. Philadelphia: Elsevier; 2016. p.345-359.

212
5.2 Divertculo de Meckel
Rodrguez D, Jofr M, Court F.

Introduccin

El divertculo de Meckel es la anomala congnita ms La incidencia es del 1% y existe un riesgo entre 4-6% de
frecuente del intestino delgado, correspondiendo a una falla presentar sntomas a lo largo de la vida. En Chile, la incidencia
en la atrofia normal del conducto onfalomesentrico que es de un 0.8 a un 4%2. En la literatura existe debate al de-
ocurre en el desarrollo embriolgico entre el quinto y noveno terminar si hay o no diferencia de gnero, pero el sexo
mes de gestacin1. Los hallazgos embriolgicos y anatmicos masculino presenta el doble de riesgo de presentar sntomas
fueron descritos por primera vez en 1809 por Johann Meckel, que su contraparte femenina3. El riesgo de mortalidad en
anatomista y embrilogo alemn. Se considera el nico pacientes sintomticos es de aproximadamente 6%, y aumenta
divertculo verdadero del intestino delgado, ya que contiene en pacientes adultos mayores que presentan complicaciones4
todas sus capas (mucosa, submucosa y muscular propia). 5
.

Divertculo de Meckel

2 Godoy J, Varela P, Latorre J, Henrquez A. Divertculo de


Meckel. Rev. Chil. Pediatr. 68:7-10, 1997.
3 Park JJ, Wolff BG, Tollefson MK, et al: Meckel diverticulum:
The Mayo Clinic experience with 1476 patients (1950-2002). Ann
Surg 241: 529, 2005
4 Dumper J, Mackenzie S, Mitchell P, et al: Complications of
Meckels diverticula in adults. Can J Surg 49:353, 2006.
5 Cullen JJ, Kelly KA, Moir CR, et al: Surgical management
1 Yahchouchy EK, Marano AF, Etienne JC, et al: Meckels of Meckels diverticulum. An epidemiologic, population-based study.
diverticulum. J Am Coll Surg 192:658, 2001. Ann Surg 220:564, 1994; discussion 568-569.

213
Patogenia

Embriolgicamente, el conducto onfalomesentrico aparece ninguno de sus extremos, permitiendo el paso de contenido
en la tercera semana de gestacin y presenta una funcin entrico al exterior; el quiste del conducto vitelino, que
nutricia al conectar el saco vitelino primitivo al intestino medio es un cordn congnito entre el leon y el ombligo producto
en el feto en desarrollo. de una falla de atrofia del lado umbilical del conducto; las
Dicho conducto sufre una obliteracin completa entre el bandas fibrosas congnitas (o bridas congnitas) producto
quinto y noveno mes de gestacin, para luego convertirse de la falta de desintegracin de la banda fibrosa del conducto
en una delgada banda fibrosa que se desintegra a la dcima onfalomesentrico atrfico; y, finalmente, el divertculo de
semana de gestacin. Meckel, donde existe una falla en la atrofia del lado ileal del
conducto onfalomesentrico, la cual representa el 90% de
Todas las anomalas del conducto onfalomesentrico fueron las anomalas congnitas del intestino delga-do. Se asocia
descritas por Johann Meckel. Estas anomalas incluyen la a veces con otras anomalas de carcter congnito, como
fstula onfalomesentrica, que se presenta clnicamente con malformaciones cardiovasculares, del sistema nervioso,
contenido intestinal emergiendo desde el ombligo, dado que paladar hendido, pncreas anular, malformaciones esofgicas
el conducto permanece completamente intacto sin atrofia en y anorrectales.

214
Formacin de divertculo
de Meckel (8 semanas)

El divertculo de Meckel casi siempre se ubica en el borde que este tejido es responsable de la mayora de los sntomas
antimesentrico del leo, tpicamente dentro de los primeros de un divertculo de Meckel. Se han encontrado tambin otros
100 cm desde la vlvula ileocecal. La distancia a la vlvula tipos histolgicos raros que incluyen mucosa colnica, lipomas,
ileocecal incrementa segn aumenta el grupo etario. leiomiomas, neurofibromas, angioma y sus contrapartes
Dado que las clulas del divertculo de Meckel provienen de malignas (adenocarcinoma de mucosa gstrica ectpica,
tejido embriolgico, mantienen su pluripotencialidad y como carcinoide y sarcomas). Estos ltimos son excepcionales,
resultado de esto, el 50 a 60% de los divertculos contienen sin embargo, son de importancia oncolgica porque pueden
tejido heterotpico en donde el 75% son clulas de mucosa servir como punto de pivote para intususcepciones, por lo
gstrica y el 15% contiene tejido pancretico. De los pacientes que son factores de riesgo para dicha patologa56.
sintomticos, un 75% tiene mucosa gstrica, lo que sugiere

215
Diagnstico y Forma de Presentacin

Tanto el divertculo de Meckel como sus complicaciones La diverticulitis de Meckel se encuentra entre un 10 a 25%
pueden ser diagnsticos difciles, particularmente en los de los casos sintomticos, se observa en su mayora en
pacientes adultos. pacientes adultos mayores y no hay forma de diferenciarla
clnicamente de una apendicitis aguda. Se describe en su
Las formas de presentacin que producen sntomas son; etiopatogenia la formacin de enterolitos dentro del divertculo,
hemorragia digestiva, diverticulitis de Meckel, obstruccin con la subsecuente obstruccin luminal que conlleva a necrosis
intestinal (vlvulo o intususcepcin), perforacin y anomalas y gangrena, similar al origen de la apendicitis aguda. Tal cual
o tumores umbilicales6 7. como en la apendicitis aguda, una diverticulitis de Meckel no
tratada puede derivar en una perforacin, lo que conlleva a
En pacientes con dolor en el cuadrante inferior derecho la formacin de abscesos y/o peritonitis. La incidencia de
del abdomen que ingresan a pabelln con diagnstico de diverticulitis de Meckel perforada es de aproximadamente
apendicitis aguda y el hallazgo intraoperatorio revela un un 7%.
apndice sano, se debiera considerar siempre y descartar
una diverticulitis de Meckel revisando los ltimos 100 cm La hemorragia digestiva baja en un 50% de los pacientes
del leon distal. sintomticos menores de edad se presenta con hematoquezia,
en los adultos usualmente se presenta como melena. El sitio
usual de sangrado se ha descrito en la anatoma patolgica
como una lcera ileal adyacente o frente al divertculo de
Meckel que contiene mucosa gstrica heterotpica productora
de cido.
La obstruccin intestinal secundaria a un Meckel es la
forma de presentacin ms frecuente en los adultos (vlvulo
intestino de intestino delgado por brida congnita) se describe
en un 40% de los casos.

La intususcepcin resulta de la invaginacin de un


divertculo de base ancha, que acta como un punto de pivote
interiorizndose de forma progresiva en el lumen intestinal
con cada movimiento peristltico, resultando eventualmente
en una obstruccin completa. Puede ser un compromiso
leoileal o leoclico. La intususcepcin se manifiesta como una
obstruccin aguda en adultos, con vmitos precoces, urgencia
defecatoria. En nios se presenta como la clsica diarrea en
jalea de grosella (currantjelly stools). La obstruccin tambin
se asocia a incarceracin de un divertculo en una hernia
inguinal denominada hernia de Littr y a un divertculo de
Meckel que contienen tumores en su histologa. Los tumores
ocurren entre un 0.5 a un 3.2% de los Meckel sintomticos;
de estos, el 33% son carcinoides1.

Menos del 10% de los casos de divertculo de Meckel


complicado se diagnostica en el preoperatorio. La imagenologa
estndar, que incluye la ecografa abdominal y la tomografa
axial computarizada (TAC) de abdomen y pelvis son de escaso
Divertculo de Meckel incidental durante una laparotoma valor. Cuando se sospecha el diagnstico en el preoperatorio,
exploradora por obstruccin intestinal secundaria a bridas. se utiliza un radiotrazador Tc-99m (tecnecio pertecnectato) que
Imagen: Dr. Diego Rodrguez Verdugo. aumenta la sensibilidad del TAC, ya que se une a la mucosa
gstrica, normal y ectpica. Es til solo cuando existe mucosa
gstrica en el divertculo.

6 Cameron JL: Diverticulosis of the Small Bowel. En Current Es bastante preciso en pacientes peditricos cuando el motivo
surgical therapy, 9 ed, Phila-delphia, 2008, Elsevier Mosby. de consulta fue hemorragia digestiva, permite localizar el
7 Townsend CM: Diverticular disease. En Sabiston textbook
sitio de sangrado en un 90% de los pacientes. En adultos,
of surgery: The biological basis of modern surgical practice, 18 ed,
Philadelphia, 2008, Saunders/Elsevier.
que son menos propensos a sufrir sangrado digestivo por

216
esta causa, la precisin disminuye a un 50%. La sensibilidad asegurarse de esto, la muestra resecada debiera ser abierta
para la TAC con Tc-99m para el hallazgo de un divertculo previo al cierre abdominal. Tal cual como cualquier ciruga
de Meckel con mucosa gstrica en su histologa es del 85%, intestinal, el grado de reseccin depende de la condicin del
con una especificidad del 95%. La precisin y sensibilidad tejido adyacente o del principio oncolgico en caso que se
pueden mejorarse al agregar estimulacin con pentagas-trina sospeche de patologa tumoral. Un divertculo de Meckel corto
o con cimetidina1 6. (dimetro < 1.6 cm) puede contener mucosa heterotpica en
La TAC con contraste endovenoso es til en complicaciones su base, por lo que una reseccin segmentaria debiera ser
como la diverticulitis, obs-truccin intestinal, enterolitos o considerada por sobre una diverticulectoma simple9, al igual
perforaciones. que las perforaciones que pueden requerir, incluso una mayor
La enteroclisis tiene una precisin del 75% en adultos, pero extensin resectiva. Un Meckel ancho en nios debiera ser
requiere un alto ndice de sospecha. Para este estudio, se tratado con una reseccin extensa, por el riesgo aumentado
inyecta gran cantidad de contraste a travs de una sonda de estenosis y constricciones. Una apendicectoma profilctica
nasoyeyunal permitiendo opacificar el divertculo de Meckel, debiera agregarse para evitar futuros dilemas del punto de
que se ve como un saco de fondo ciego o como un defecto de vista diagnstico, aunque es motivo de controversia actual7.
llenado. Cuando el divertculo representa un punto de pivote
para una intususcepcin, se observar un defecto de llenado La reseccin de un divertculo de Meckel incidental durante
pequeo y polipoideo, que generalmente se introduce dentro una laparotoma o laparoscopa es motivo de controversia,
del lumen intestinal6. con mltiples estudios en la literatura. Parte de la controversia
es que en estudios y revisiones antiguas, retrospectivas,
La arteriografa se puede utilizar en casos de hemorragia se describan altas tasas de morbilidad y mortalidad con la
digestiva con un sangrado ma-yor a 0.5 ml/minuto. El hallazgo reseccin diverticular 10 11; estos estudios han sido refutados en
ms til en dicho estudio es una rama de la arteria me-sentrica las revisiones contemporneas. En la actualidad, descartando
superior en el cuadrante inferior derecho que contiene un cualquier contraindicacin mayor, la reseccin de un divertculo
pequeo cluster de vasos tortuosos que representan la arteria de Meckel incidental se recomienda en la mayora de los
onfalomesentrica anmala dando irrigacin al lecho capilar pacientes dado su riesgo de 6.4% de complicaciones durante
del divertculo6. la vida y la incidencia acumulada de morbilidad y mortalidad
precoz de un 12% y tarda del 7% despus de la reseccin
A pesar de todos los mtodos previamente descritos, la de un Meckel sintomtico versus el 2% de complicaciones
mayora de los divertculos de Meckel complicados se posterior a una diverticulectoma incidental5.
identifican en el tiempo de la exploracin abdominal en De forma global, las caractersticas de un divertculo de Meckel
pabelln. Una laparoscopa diagnstica puede reemplazar con mayor riesgo de complicaciones son pacientes menores
1
el estudio radiolgico . a 50 aos, de sexo masculino, un divertculo mayor a 2 cm
de tamao, y la presencia de tejido ectpico o caractersticas
anormales alrededor de este. Estas caractersticas
corresponden a las indicaciones establecidas de reseccin
Manejo en Meckel asintomticos3 12 .

La reseccin quirrgica de un divertculo de Meckel


sintomtico es el tratamiento estndar. Se recomienda que
la tcnica de la diverticulectoma se adece al motivo de
consulta y a la morfologa diverticular. La diverticulectoma
o reseccin segmentaria por va laparoscpica se puede
realizar sin aumentar el riesgo de la ciruga con profesionales
experimentados en la tcnica8. Una diverticulectoma simple,
que incluye la reseccin del divertculo y sus bandas que lo
adhieren a las paredes abdominales o al mesenterio intestinal,
es suficiente en casos de diverticulitis o de obstruccin.
9 Varcoe RL, Wong SW, Taylor CF, et al: Diverticulectomy is
En los casos donde existen bridas congnitas asociadas,
inadequate treatment for short Meckels diverticulum with heterotopic
estas tambin deben ser resecadas. mucosa. Austr N Z J Surg 74:869, 2004.
10 Soltero MJ, Bill AH: The natural history of Meckels
Un Meckel manifestndose como una hemorragia digestiva diverticulum and its relation to inci-dental removal. A study of 202
debe ser tratado con una reseccin segmentaria con cases of diseased Meckels diverticulum found in King County,
anastomosis primaria para remover cualquier ulceracin ileal Washington, over a fifteen year period. Am J Surg 132:168, 1976.
adyacente que pudiera ser responsable del sangrado. Para 11 Leijonmarck CE, Bonman-Sandelin K, Frisell J, et al.
Meckels diverticulum in the adult. Br J Surg 73:146, 1986.
8 Rivas H, Cacchione RN, Allen JW: Laparoscopic 12 Groebli Y, Bertin D, Morel P: Meckels diverticulum in
Management of Meckels Diverticulum in Adults. Surg Endosc adults: Retrospective analysis of 119 cases and historical review.
17:620, 2003. Eur J Surg 167:518, 2001.

217
Bibliografa

1. Yahchouchy EK, Marano AF, Etienne JC, et al: Meckels diverticulum. J Am Coll Surg 192:658, 2001.

2. Godoy J., Varela P., Latorre J., Henrquez A. Divertculo de Meckel. Rev. Chil. Pediatr. 68:7-10, 1997.

3. Park JJ, Wolff BG, Tollefson MK, et al: Meckel diverticulum: The Mayo Clinic experience with 1476 patients (1950-2002). Ann Surg
241:529, 2005.

4. Dumper J, Mackenzie S, Mitchell P, et al: Complications of Meckels diverticula in adults. Can J Surg 49:353, 2006.

5. Cullen JJ, Kelly KA, Moir CR, et al: Surgical management of Meckels diverticulum. An epidemiologic, population based study. Ann
Surg 220:564, 1994; discussion 568-569.

6. Elsayes KM, Menias CO, Harvin HJ, et al. Imaging manifestations of Meckels di-verticulum. AJR Am J Roentgenol 189:81, 2007.

7. Cameron JL: Diverticulosis of the Small Bowel. En Current surgical therapy, 9 ed, Philadelphia, 2008, Elsevier Mosby.

8. Townsend CM: Diverticular disease. En Sabiston textbook of surgery: The biological basis of modern surgical practice, 18 ed,
Philadelphia, 2008, Saun-ders/Elsevier.

9. Rivas H, Cacchione RN, Allen JW: Laparoscopic Management of Meckels Diver-ticulum in Adults. Surg Endosc 17:620, 2003.

10. Varcoe RL, Wong SW, Taylor CF, et al: Diverticulectomy is inadequate treatment for short Meckels diverticulum with heterotopic
mucosa. Austr N Z J Surg 74:869, 2004.

11. Soltero MJ, Bill AH: The natural history of Meckels diverticulum and its relation to incidental removal. A study of 202 cases of
diseased Meckels diverticulum found in King County, Washington, over a fifteen year period. Am J Surg 132:168, 1976.

12. Leijonmarck CE, Bonman-Sandelin K, Frisell J, et al. Meckels diverticulum in the adult. Br J Surg 73:146, 1986.

13. Groebli Y, Bertin D, Morel P: Meckels diverticulum in adults: Retrospective analy-sis of 119 cases and historical review. Eur J Surg
167:518, 2001.

218
5.3 Tumores de Intestino Delgado
Ramrez J, Court F.

Introduccin
Los tumores de intestino delgado son muy infrecuentes y la
clnica con la que se presentan es bastante variable haciendo
difcil su diagnstico.
Tumores benignos

Clasificacin

Lesiones de glndulas de Brunner.


Plipos:
Adenomas.
Hamartomas (sndrome de Peutz-Jeghers).

Tumores malignos

Tumores carcinoides.
Adenocarcinoma.
Metstasis.
Tumores linfoproliferativos Intusucepcion
(visin exterior)
Linfomas de clulas B.
Linfomas de clulas T.

Tumores estromales

GIST.
Lipomas/Liposarcomas.
Tumores de clulas neurales.
Leiomiomas/Leiomiosarcomas.
Tumores vasculares.

Clnica
Los sntomas y signos de un tumor de intestino delgado
van a depender del tipo de tumor que lo afecte. Las formas
ms frecuentes de presentacin son el dolor abdominal y la
obstruccin intestinal. Tambin se puede presentar como una
masa palpable, anemia y perforacin intestinal. La prdida
de peso, nuseas, vmitos e ictericia pueden ser sntomas
aislados de presentacin.

219
Intusucepcion (visin interior)

Estudio
Al tener la sospecha diagnstica, se debe complementar
con algn estudio de imagen para confirmar la presencia
del tumor. La enteroclisis, la tomografa computarizada (TC)
y la endoscopa digestiva alta son exmenes que pueden
demostrarlo, dependiendo del tamao y la ubicacin de este.
No obstante lo anterior, el estudio acabado del intestino delgado
se logra con la cpsula endoscpica y/o la enteroscopa de
doble baln.

Tumores Neuroendocrinos
Representan a los tumores malignos ms frecuentes del y secretar sustancias del tipo polipptidos, aminas y
intestino delgado, dando cuenta de aproximadamente un prostaglandinas. Cuando presentan sntomas atribuibles a
37% de todos los tumores. La mayora se ubica en el leon la secrecin hormonal se les denomina funcional, en cambio,
distal. Se relacionan a otros cnceres y a sndromes familiares a los que no lo hacen se les seala como no funcionales.
como la Neoplasia Endocrina Mltiple tipo I (NEM) y la
neurofibromatosis tipo 1. Los que se ubican en yeyuno o leon producen serotonina,
Al momento del diagnstico un 50% tiene enfermedad no mientras que los que se localizan en duodeno generalmente
localizada. El tamao es importante y se relaciona con la producen gastrina y somatostatina.
probabilidad de presentar metstasis. Los tumores menores Se clasifican en bien diferenciados y mal diferenciados.
a 1 cm tienen muy baja probabilidad de presentar metstasis, El principal exponente de los tumores neuroendocrinos de
mientras que los tumores mayores a 2 cm un 80% tienen intestino corresponde al Carcinoide
metstasis.
Los tumores neuroendocrinos tienen capacidad de producir

220
Carcinoide
Clnica Diagnstico

El sntoma ms frecuente es el dolor abdominal inespecfico, La medicin de cido 5 hidroxindolactico (5-HIAA) en orina
por tanto, pueden pasar aos antes de hacer el diagnstico. de 24 horas y de cromogranina A en sangre son mtodos
El sndrome carcinoide se presenta entre 18-35% de los de screening.
pacientes con tumores carcinoides de intestino delgado y
se caracteriza por dolor abdominal, diarrea, flushing, bronco Para localizar la lesin se usa el TAC de abdomen y pelvis, la
constriccin y enfermedad cardiaca por carcinoide. RNM y la cintigrafa de receptores de somatostatina (octeotride
scan). La endoscopa es capaz de identificar lesiones en
duodeno y yeyuno proximal, mientras que la colonoscopa
puede hacerlo en lesiones en leon distal.
Clasificacin

Adencarcinoma
Tumor
Primario (T) Metstasis (M)

Tumor primario no puede ser


Tx M0 Sin evidencia de metstasis.
caracterizado.

T0 Sin evidencia de tumor M1 Con metstasis a distancia.


primario.

T1 Tumor invade lmina propia o Estadio


submucosa o tamao <1cm.

T2 Tumor invade muscular Etapa 0 Tis N0 MO


propia o >1cm.

T3 Tumor invade a travs de Etapa I T1 N0 M0


la muscular propia a la
subserosa sin penetrar la
serosa o invade pncreas o
retroperitoneo (en tumores
periampulares).

T4 Tumor invade peritoneo Etapa IIa T2 N0 M0


visceral u otros rganos.

Linfonodos
regionales
Etapa IIb T3 N0 M0
(N)

Nx Linfonodos no pueden ser Etapa IIIa T4 N0 M0


estudiados.

N0 Sin metstasis a linfonodos Etapa IIIb Cualquier T N1 M0


regionales.

N1 Metstasis a linfonodos Etapa IV Cualquier T Cualquier N M1


regionales.

221
Tratamiento Clnica

La ciruga es el nico tratamiento curativo. Como en todos los tumores de intestino delgado, la clnica
Lesiones menores a 1 cm se pueden resecar por va es inespecfica, lo que retra-sa el diagnstico. Dentro de los
endoscpica. sntomas se describe dolor abdominal, anemia, nuseas y
vmitos, ictericia (tumores en duodeno) y hemorragia digestiva.
Lesiones de 1-2 cm se pueden resecar quirrgicamente en
forma local. Diagnstico

Lesiones mayores a 2 cm se deben resecar y asociar una Segn ubicacin se dividen en duodenales y distales (yeyuno
lifadenectoma por el riesgo de compromiso linftico. Durante e leon).
la ciruga se debe explorar el resto de la cavidad abdominal
en bsqueda de posibles metstasis inadvertidas. Los tumores duodenales se diagnostican mediante endoscopa
digestiva alta con biop-sia. Se puede asociar a endosonografa.
El tratamiento farmacolgico con preparados de somatostatina Debe solicitarse una TAC de trax, abdomen y pelvis con
ayuda para el control de los sntomas, pero no ha demostrado contraste para el estudio de metstasis. Para los tumores
accin antitumoral. distales al ngulo de Treitz, el diagnstico se puede alcanzar
La quimioterapia tiene un rol limitado en esta enfermedad. mediante el uso de la cpsula endoscpica y la enteroscopa
con doble baln. El estudio de diseminacin se hace igual
que en los anteriores.
Adenocarcinoma

Tiene una incidencia parecida a los carcinoides, entre 25-40%.

El segmento ms afectado es el duodeno y disminuye a lo


largo del intestino delgado. Se origina de adenomas o lesiones
displsicas. Es as como la Poliposis Adenomatosa Familiar
(FAP sigla en ingls), es un factor de riesgo importante en
el desarrollo de estos tumores.

Adenocarcinoma de
intestino delgado

222
Clasificacin

Adencarcinoma

Tumor
Metstasis (M)
Primario (T)

Tx Tumor primario no puede ser M0 Sin evidencia de metstasis.


caracterizado.

T0 Sin evidencia de tumor primario. M1 Con metstasis a distancia.

Tis Carcinoma in situ


Estadio

T1a Tumor invade lmina propia.


Etapa 0 Tis N0 MO

T1b Tumor invade la submucosa. Etapa I T1 N0 M0

T2 Tumor invade la muscular propia.


T2 N0 M0

T3 Tumor invade a travs de la


muscular propia hasta la subserosa Etapa IIa T3 N0 M0
o mesenterio/retroperitoneo
<2cm.

T4 Tumor invade peritoneo visceral u


otros rganos o mesenterio/retro- Etapa IIb T4 N0 M0
peritoneo >2cm.

223
Linfonodos
regionales Etapa IIIa Cualquier T N1 M0
(N)

Linfonodos no pueden ser


Nx Etapa IIIb Cualquier T N2 M0
estudiados.

Sin metstasis a linfonodos


N0 Etapa IV Cualquier T Cualquier N M1
regionales.

N1 Metstasis a 1-3 linfonodos


regionales.

Metstasis a > 4 linfonodos


N2
regionales.

Tratamiento

Para los tumores en la 1.a y 2.a porcin del duodeno, la


ciruga indicada es la pancrea-toduodenectoma (operacin
de Whipple).
Para tumores de yeyuno e leon, la reseccin del segmento con
mrgenes negativos debe ir acompaada de linfadenectoma.
El margen libre que se debe respetar es de 5 cm. En caso de
que el tumor se ubique en el leon distal puede ser necesario
realizar una hemicolectoma derecha para alcanzar los
mrgenes libres.

Linfomas

Los linfomas extranodales ms frecuentes son los Diagnstico


gastrointestinales.
En su mayora son linfomas no Hodgkin y de clulas B El diagnstico de un linfoma primario de intestino delgado
(excepto el linfoma de clulas T asociado a enteropata). requiere:

El estmago es el principal rgano afectado, lo siguen el Ausencia de linfoadenopatas perifricas o mediastnicas.


intestino delgado y, posteriormente, la regin ileocecal. Recuento de glbulos blancos normales.
Tumor afecte principalmente intestino delgado.
Clnica Sin evidencia de compromiso heptico ni esplnico.
Se puede sospechar con estudios de imagen, como un TAC
Sntomas inespecficos, siendo los ms frecuentes el dolor de abdomen y pelvis con contraste que muestre presencia
abdominal y la prdida de peso. Tambin se asocia a de tumores a nivel de intestino, pero el diagnstico siempre
hemorragia digestiva, fatigabilidad y sudoracin nocturna. requiere de biopsia.

224
Linfoma de intestino delgado

La endoscopa digestiva alta con biopsia es suficiente en los Tumores de clulas T


tumores proximales al ngulo de Treitz.
Linfoma de clulas T asociado a enteropata.
En pacientes que no se logra obtener una biopsia endoscpica Tratamiento
o que la sospecha a pesar de biopsias negativas sigue siendo
importante, se puede recurrir a la laparotoma o laparoscopa En el caso de los linfomas MALT, el tratamiento contra el H.
con reseccin del segmento comprometido para enviar la Pylori puede provocar la regresin de la enfermedad.
pieza a ana-toma patolgica. Para los otros, en general, se requiere de combinacin de
quimioterapia ms radioterapia.
Clasificacin

Tumores de clulas B

Linfoma de tejido linfoide asociado a mucosa (MALT).


Linfoma difuso de clulas B grandes.
Linfoma de clulas del manto.
Linfoma Burkitt o Burkittlike.

225
Bibliografa

1. Bresalier r, Blechacz B. Tumors of the Small Intestine. In: Feldman M, Friedman L, Brandt L. Sleisenger and Fordtrans
Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia: Elsevier; 2016, pp. 2196-2212.

2. Kunitake H, Hodin R. The Management of Small Bowel Tumors. In: Cameron J, Cameron A. Current Surgical Therapy.
Philadelphia: Elsevier; 2014, pp. 122-128.

3. Tavakkolizadeh A, Whang E, Ashley S, and Zinner M. Small Intestine. In: Brunicardi F. Schwartzs Principles of Surgery 9th Edition.
New York: The McGraw-Hill Com-panies; 2010.

4. Hande K. Neuroendocrine Tumors and the Carcinoid Syndrome. In: Goldman-Cecil Medicine 25th Edition. Philadelphia: Elsevier;
2016.

226
5.4 Obstruccin Intestinal
Gajardo J, Ready J, Gonzlez I, Court F.

Introduccin

La detencin del trnsito intestinal o leo es una condicin superficies de tejido que normalmente estn separadas
clnica frecuente en el quehacer mdico y representa un 15% dentro de la cavidad abdominal. Las asas intestinales
de las consultas a urgencia por dolor abdominal1. Se debe se mueven y como estn adheridas a un punto por la
aprender a determinar si la detencin del trnsito es debido adherencia, esta actuar como un eje haciendo que el asa
a un factor obstructivo que denominaremos leo mecnico rote sobre l, producindose una obstruccin mecnica.
o a una detencin del peristaltismo intestinal que llamaremos Son ms frecuentes tras cirugas de abdomen bajo y
leo paraltico. La importancia en esta distincin es que plvicas. Se estima que hasta un 90% de los pacientes
obedecen a causas muy distintas y su tratamiento difiere desarrollarn adherencias luego de una laparotoma3. A su
completamente. vez, el riesgo de una recurrencia tras una adherenciolisis
es de 11 - 21%, ya que esta implica manipulacin de asas
El leo mecnico sigue siendo hoy en da un desafo en cuanto e inflamacin, generando ms adherencias en el proceso.
a diagnstico y tratamiento, ya que se puede presentar como
un cuadro agudo que obligue a una intervencin quirrgica
de urgencia o como una condicin menos dramtica que
permita una observacin del paciente y un manejo inicial de
tipo mdico.

leo Mecnico
Llamaremos obstruccin intestinal alta cuando ocurre proximal
a la vlvula oleocecal y baja cuando es distal a este. Esta
clasificacin, que es ms bien clnica, es muy til porque
nos orienta inmediatamente a posibles causas involucradas
y forma de manejo del paciente.

Una segunda forma de clasificar la obstruccin intestinal es


de acuerdo con los hallazgos patolgicos, es decir, qu fue lo Obstruccin intestinal
que produjo la detencin del trnsito intestinal. Se distinguen por bridas
causas intraluminales y extraluminales, dependiendo si el
factor obstructivo bloquea internamente el lumen del intestino
o lo hace a travs de una compresin externa.
Vlvulo, consiste en el giro sobre su propio eje de un asa de
intestino, causando obstruccin y el compromiso vascular
Etiologa del segmento. Los sitios ms frecuentes donde puede
ocurrir un vlvulo son 4 5 , 60 - 70% colon sigmoides, 20
leo mecnico de causa extraluminal - 30% ciego, 3% colon transverso y 2% ngulo esplnico.

Bridas y adherencias, importa mucho el antecedente


de cirugas previas dentro de la historia del paciente.
Representan la principal causa de obstruccin intestinal,
dando cuenta de 58% de las obstrucciones intestinales 3 Menzies D, and Ellis H: Intestinal obstruction from
altas en series nacionales2. Son bandas fibrticas formadas adhesionsHow big is the problem? Ann R Coll Surg Engl 1990;
a partir de una reaccin cicatricial del peritoneo, que unen 72: pp. 60-63.
4 Mulas C., Bruna M., Garca-Armengol J., Roig J. Manejo
1 Jackson P., Raiji M. Evaluation and managment of intestinal del vlvulo de colon. Experiencia en 75 pacientes. Rev. esp. enferm.
obstruction. Am Fam Physi-cian. 2011 Jan 15;83(2):159-165. dig. vol.102 N. 4, Madrid, abr. 2010.
2 Csendes A., Pereira P., Zamorano M., Arratia I., Gonzlez 5 Ballantyne GH, Brandner MD, Beart RW Jr, Ilstrup DM .
J., Carrie F. Tratamiento m-dico o quirrgico de la obstruccin Volvulus of the colon. Incidence and mortality. Ann Surg. 1985; 202
intestinal alta. Rev. Chil. Cir. 2016; 68(3): 227-232. (1):83.

227
Formacin Vlvulo sigmoide

228
Intusucepcion (visin exterior) Intusucepcion (visin interior)

229
Hernias, pueden ser de ubicacin a nivel inguinal, la mayora es distal al ngulo esplnico, ya que en este lugar
umbilical, crural o en relacin con una cicatriz de una el dimetro del colon es menor y las de-posiciones son ms
ciruga previa, llamada hernia incisional. En este tipo slidas.
de causas el examen fsico debe ser realizado en forma
muy completa y tener especial cuidado en pacientes Ieo biliar, es la obstruccin intestinal secundaria a
obesos al examinar la regin inguinal y crural, las cuales un clculo proveniente de la vescula. Es una complicacin
quedan muchas veces cubiertas por grandes pliegues de de la colelitiasis. Por lo general se ve en pacientes mayores
pared que pueden ocultar la presencia de una hernia y y se debe a la presencia de una fstula biliodigestiva
el paciente no referir dolor en la zona afectada, sino que (colecistoduodenal) que permiti el paso del clculo desde
en todo el abdomen. la vescula al intestino. Se estima que el clculo debe medir
al menos 2,5 cm para provocar una obstruccin. Los sitios
Hernias internas, hoy ms frecuentes por el aumento de obstruccin son: 70% en el leon (vlvula ileocecal), 25%
de pacientes sometidos a ciruga baritrica de By Pass, en el yeyuno o leon proximal y 5% en el duodeno (sndrome
quedando espacios en la brecha mesentrica una vez de Bouveret)7.
que el paciente baja de peso y que permiten el paso de
intestino a travs de ella. Cuerpos extraos.
Bezoares.
Neoplasias extraintestinales, tumores peritoneales Intususcepcin.
o retroperitoneales que comprimen y obstruyen
el intestino. Por ejemplo, linfomas, sarcomas, etc.
Fisiopatologa
Carcinomatosis peritoneal, la diseminacin peritoneal de
cualquier tumor puede provocar implantes que obstruyen Cuando ocurre una obstruccin mecnica del intestino,
el intestino a cualquier nivel o simultneamente en varios inicialmente se produce un aumento del peristaltismo
puntos. intentando restablecer el trnsito. Al no ceder la obstruccin,
el contenido intestinal se acumula hacia proximal provocando
Procesos infecciosos intestinales: TBC y actinomicosis. que las asas se fatiguen, disminuye el peristaltismo y se
produce una dilatacin y edema de la pared.
Isquemia, secuelas de procesos isqumicos anteriores Se crea as un tercer espacio que llevar a la deshidratacin
pueden generar estenosis, por ejemplo, trombosis o embolias y prdida de electrolitos que, sumado a los vmitos profusos,
venosas y arteriales, hematomas por traumatismos, etc. tiene consecuencias metablicas que son la hipocloremia,
hipokalemia e inicialmente una alcalosis metablica.
Secuelas de radioterapia y quimioterapia pueden producir
estenosis llevando a una obstruccin completa en los La acumulacin de lquido y distensin intestinal hacen
distintos niveles del intestino. que aumente la presin ejercida sobre la pared del lumen
del intestino, causando el colapso de vasos capilares que
Enfermedad de Crohn, la obstruccin intestinal es una producen isquemia, hipoxia y acidosis. Si no se resuelve la
de las principales indicaciones de ciruga en enfermedad obstruccin se llegar a la necrosis y perforacin del asa
de Crohn. En esta patologa se genera una inflamacin comprometida.
aguda con edema de la pared del intestino, leon terminal
en la mayora de los casos, pudiendo darse en otros
segmentos del intestino delgado y tambin grueso. Esta Clnica
inflamacin y edema pueden ocasionar una obstruccin
que se puede manejar de manera conservadora, pero El cuadro clnico del leo mecnico se manifiesta inicialmente
a veces requerir de ciruga. En pacientes con cuadros por dolor abdominal agudo intenso de carcter clico que no
inflamatorios recurrentes, se puede generar estenosis cede con medidas habituales, como es el uso de analgsicos
que puede crear una obstruccin intestinal. y antiespasmdicos, obligando a consultar de urgencia.
Habitualmente, se asocia a vmitos en forma precoz y posterior
leo mecnico de causas intraluminal compromiso del estado general por la deshidratacin que
genera la creacin de un tercer espacio en el lumen intestinal
Neoplasias del lumen intestinal en sus distintos por el lquido acumulado y las prdidas por los vmitos.
segmentos, proveniente de la mucosa o del estroma. Las nuseas y vmitos en las obstrucciones altas tienden a ser
Aproximadamente un 10 - 29% de los pacientes con cncer de alta frecuencia y de caractersticas variables segn el nivel
colorrectal se presentan con obstruccin intestinal6; de estos, de obstruccin. En obstrucciones ms distales, tienden a ser

6 Tuca A., Guell E., Martnez-Losada E., Codorniu N. 7 Rivoira G., Barotto M., Parodi M., Napolitano D., Viscido
Malignant bowel obstruction in ad-vanced cancer patients: G., Doniquian M., Picn H., Pa-lencia R. leo biliar en paciente
epidemiology, management, and factors influencing spontane-ous colecistectomizado. Caso clnico. Rev. Chilena de Ciruga. Vol.
resolution. Cancer Manag Res. 2012; 4: 159169. 60 - N. 3, junio 2008; pp. 236 - 240.

230
Examen Fsico

Los hallazgos del examen fsico del paciente con una


obstruccin intestinal van variando de acuerdo con el momento
en que consulta. Tambin influyen la altura de la obstruccin
intestinal, la causa que la produjo y la edad de la persona.

En el examen fsico general es necesario darse cuenta del


estado de hidratacin, hay que examinar bien las mucosas,
piel y lengua. Esta ltima se presenta habitualmente seca y
blanquecina, lo que denominamos saburral. Entre ms tarda
es la consulta, mayor es la deshidratacin.

Es frecuente que exista taquicardia compensadora por el


estado de deshidratacin e hipovolemia. La hipotensin o
shock es una condicin tarda y de mal pronstico.

La presencia de fiebre debe siempre alertar de la existencia de


una complicacin grave, perforacin y peritonitis secundaria.

Tambin puede existir taquipnea compensatoria cuando la


hipovolemia es importante y ha dado lugar al desarrollo de una
acidosis metablica producto de un metabolismo anaerbico
y produccin de cido lctico.
Obstruccin intestinal con dilatacin proximal
Todo lo anterior va a influir en el estado de conciencia del
paciente, por lo que en condiciones avanzadas y con gran
deshidratacin el paciente presentar grados variables de
ms tardos y caractersticamente de retencin o fecalodeos. compromiso de conciencia.
En el examen fsico segmentario uno de los elementos
La incapacidad de eliminar gases y deposiciones, que es el importantes e iniciales por inspeccionar es la presencia de
sntoma cardinal de una obstruccin intestinal, no siempre cicatrices o hernia en la pared abdominal.
es fcil de interpretar. La ausencia de deposiciones, incluso
por varios das, puede ser normal en algunos pacientes. De rutina se debe inspeccionar y palpar las regiones inguinales
Adems, en etapas iniciales puede presentar diarrea, pues y crurales, aunque a simple vista no se aprecie la existencia
elimina el contenido intestinal distal a la obstruccin. La falta de una hernia, puede que solo se detecte en la palpacin,
de eliminacin de gases puede resultar muy representativa especialmente en pacientes con sobrepeso.
del grado de obstruccin, cuando el paciente refiere
categricamente que no puede eliminar gases, estamos
La presencia de distensin abdominal es muy llamativa en
frente a una obstruccin intestinal completa.
las obstrucciones ms distales. Cuando la obstruccin es
proximal puede ser casi inaparente, especial-mente si el
La distensin abdominal ocurre a medida que el intestino paciente es obeso.
proximal a la obstruccin se dilata en forma progresiva.
Por lo mismo, se observa un mayor nivel de dilatacin en Las caractersticas de los ruidos intestinales o hidroareos
obstrucciones distales y puede ser menos evidente en varan de acuerdo con el momento de evolucin de la
obstrucciones intestinales altas. obstruccin. En las etapas iniciales se auscultar un aumento
Los sntomas adjuntos como la sed, oliguria o anuria sugieren de la frecuencia de los ruidos producto del peristaltismo
deshidratacin que puede estar acompaada de variable exacerbado tratando de vencer la obstruccin. Posteriormente,
grado de compromiso de conciencia que es manifestacin los ruidos van adquiriendo un tono metlico producto de
de trastornos hidroelectrolticos y cido-base. la distensin del asa y la presencia de gas en su interior.
Finalmente en la etapa ms avanzada y de agotamiento, los
El dolor abdominal persistente y de mayor intensidad, ruidos mantienen el tono timpnico, pero disminuye en forma
asociado o no a la presencia de fiebre, es sugerente que considerable la frecuencia. La ausencia total de ruidos debe
estamos frente a un sufrimiento isqumico de asas o hacer sospechar la posibilidad de un leo paraltico o de una
perforacin intestinal y peritonitis. Esto es muy importante complicacin como una perforacin con peritonitis, por este
determinar en la evaluacin inicial, no se puede perder tiempo motivo es importante evaluar conjuntamente la resistencia de
con un paciente en estas condiciones. la pared abdominal y la presencia o no de signos de irritacin

231
peritoneal, Blumberg.
Un signo propio de un leo es la presencia de bazuqueo, ruido
Estudio Clnico
semejante al que produce mover un recipiente con agua en
su interior y que se obtiene al auscultar al paciente mientras
usted moviliza lateralmente el abdomen hacia ambos lados. Laboratorio

Se recomienda siempre realizar un tacto rectal, especialmente Los exmenes de laboratorio muchas veces van a expresar el
si se sospecha una obstruccin intestinal baja. Esta maniobra nivel de deshidratacin que tiene el paciente al momento de
puede entregar muchos antecedentes, como la deteccin de consultar, por esto es muy importante considerar este factor
una masa tumoral o fecaloma y la presencia de sangre en al momento de interpretarlos.
el lumen.

FISIOPATOLOGA Y CLNICA

ACUMULACIN INTRALUMINAL DE LQUIDO Y ELECTROLITOS

Vmitos
Caractersticas segn nivel de la obstruccin Distensin abdominal
*Profusos y tempranos en obstrucciones altas
*Fecalodeos y tardos en obstrucciones distales Bazuqueo

Deshidratacin e hipovolemia

Trastornos electrolticos

Dilatacin prograsiva de asas Vlvulos, hernias, colon derecho

Aumento de la presin intraluminal Estrangulacin, obstruccin en asa cerrada

Isquemia de la mucosa ---> Transmural

Fiebres
Dolor persistente, de
mayor intensidad
Abolicin de RHA
Signos de irritacin
peritoneal Peritonitis

232
y signos de obstruccin intestinal. En el vlvulo se podr
Hemograma: el hematocrito suele estar elevado por observar el signo radiolgico del grano de caf, que no es
hemoconcentracin y no refleja el nivel real. El recuento de ms que el colon sigmoides distendido por una obstruccin
leucocitos puede tener el mismo efecto de hemoconcentracin, en asa cerrada.
pero hay que tener mucho cuidado en su interpretacin, ya
que una elevacin puede estar expresando una complicacin TAC de abdomen - pelvis: muy sensible al momento de
infecciosa producto de una perforacin o necrosis del intestino. identificar una obstruccin completa y nos ayuda a identificar
Es necesario evaluar conjuntamente con la frmula diferencial el sitio de obstruccin, segmento del intestino donde se nota
y ver si hay una desviacin a izquierda y elevacin de otro una transicin entre asa dilatada y asa colapsada, produciendo
marcador como la PCR. lo que se denomina zona con cambio de calibre. Tambin es
til para detectar cambios isqumicos y necrosis irreversible,
Creatina / BUN: es mandatorio evaluar la funcin renal, ya aparece pneumatosis intestinal y gas en vena porta. El uso
que es frecuente que se vea comprometida secundaria a la de contraste oral cuando se puede utilizar tiene un valor
hipovolemia por la deshidratacin y exista una insuficiencia diagnstico y teraputico, sobre todo en obstrucciones
renal aguda prerrenal.Adems, el uso de medio de contraste parciales. El contraste endovenoso debe ser realizado con
para estudio con imgenes obliga a resguardar la funcin renal. proteccin renal y previa evaluacin de su funcin.
Acido lctico en sangre: examen cada vez ms usado para Los estudios con bario hoy prcticamente no se usan. Pueden
detectar presencia de una acidosis lctica frecuente de ver demostrar con precisin el sitio de obstruccin, como tambin
en cuadros infecciosos e inflamatorios abdominales. la etiologa de esta. El mayor impedimento de su uso es que
limita posteriormente al TAC, el bario dentro del lumen provoca
Electrolitos plasmticos: los vmitos, el tercer espacio y mucha interferencia.
la deshidratacin provocan trastornos hidroelectrolticos
importantes por prdida o movilizacin de estos hacia o Enteroclisis: TAC de abdomen con uso de abundante
desde el intracelular. agua en muy breve tiempo en el lumen intestinal mediante
Gases venosos: nos indican el estado cido base del paciente administracin por sonda o por va oral. Estudio de eleccin
y complementan la informacin obtenida por los exmenes en pacientes que el diagnstico de obstruccin intestinal es
anteriores. clnicamente incierto, parcial o intermitentes y recurrentes.
PCR, procalcitonia, o cualquier otro marcador inflamatorio
ayuda en el diagnstico y seguimiento del proceso. Ultrasonografa: puede tener utilidad en pacientes embarazadas
para evitar irradiacin fetal. Es de difcil interpretacin y
operador dependiente.

Imgenes
Tratamiento
Generalmente confirman la sospecha diagnstica y ayudan a
definir el sitio de obstruccin pudiendo en ocasiones revelar la Existen dos fases del manejo del paciente con un leo
etiologa. Tambin permiten diferenciar entre una obstruccin mecnico. En un primer momento lo ms importante es el
parcial y una completa. proceso de reanimacin, es decir, recuperarlo del estado
de deshidratacin, compensar las prdidas, corregir la
Radiografa simple de abdomen: contina siendo utilizada hipovolemia y alteraciones electrolticas.
como la primera aproximacin diagnstica en una obstruccin
intestinal. Presenta una sensibilidad del 60%, siendo la Esta reanimacin se inicia en el mismo servicio de urgencia,
presencia de intestino delgado dilatado el mejor signo de con aporte generoso de soluciones cristaloides, inicialmente
la presencia de un leo. La radiografa simple de pie va a con suero fisiolgico, teniendo mucho cuidado en la
mostrar niveles hidroareos, muchos piensan que es el signo sobrehidratacin. Esto exige monitorizacin permanente
claro de una obstruccin, pero se puede dar tambin en otras para ver los efectos de nuestro aporte, especialmente en
patologas, por lo que es un hallazgo poco especfico. Lo ms pacientes mayores con dao vascular o renal. Lo ideal es
importante es la dilatacin de asa, por eso se recomienda poder tener dentro del monitoreo una medicin de la diuresis,
que la radiografa de abdomen simple se tome en decbito siendo necesario en muchas ocasiones tener que invadir al
supino. En obstrucciones parciales veremos aire presente paciente colocando una sonda vesical. La diuresis es el mejor
en el colon y en las totales desaparece el aire del colon. Si ndice de reperfusin tisular y nos permite evaluar si el aporte
la obstruccin es muy temprana pudiese encontrarse aire en ha sido suficiente.
colon o recto, aun cuando la obstruccin sea completa. Se
insiste que lo ms importante en obstrucciones completas son La utilizacin de monitoreo ms invasivo con un catter de
las asas intestinales dilatadas. En algunos casos una placa presin Venoso Central o Swan Ganz se debe reservar para
radiogrfica puede revelar la causa de la obstruccin. En el hacerlo en una unidad de Cuidados Intensivos o Intermedios,
leo biliar se podr divisar en la radiografa neumobilia (aire no se justifica realizarlo en Urgencia.
en la va biliar), un clculo radio opaco en asas intestinales

233
Durante la rehidratacin es conveniente controlar funcin isqumico del asa comprometida y no se debe postergar la
renal, electrolitos plasmticos y gases venosos. Otro buen ciruga. La presencia de signos de irritacin peritoneal es
indicador de una perfusin adecuada es la correccin de una indicacin de ciruga inmediata.
acidosis que hubiese estado presente al momento del ingreso. El problema comienza ocacionalmente, cuando existe una
La persistencia de una acidosis es un indicador de reposicin obstruccin intestinal completa no complicada y el paciente
insuficiente de fluidos o de una complicacin mayor derivada tiene antecedentes de cuadros similares previos que se
de la obstruccin (ej: Perforacin, peritonitis, sepsis. resolvieron con manejo mdico conservador. Estos pacientes
El segundo momento del manejo de un leo mecnico es muchas veces se benefician con el reposo digestivo, rgimen
decidir si el paciente ser tratado inicialmente en forma cero, hidratacin parenteral y descompresin del intestino
conservadora o debe ir a pabelln. Cuando la causa de la mediante uso de sonda nasogstrica. Estas simples medidas
obstruccin es una hernia que se encuentra complicada por permiten que cedan los vmitos y las nuseas. Tambin cede
un estrangulamiento, no hay duda que la indicacin quirrgica el dolor y disminuye el riesgo de aspiracin.
es inmediata y no se debe postergar. El buen examen fsico
y la historia nos van ayudar a tomar esta decisin. Un dolor Cuando la obstruccin intestinal es incompleta, se recomienda
permanente e intenso debe hacer sospechar compromiso ser prudente e intentar un manejo mdico como el descrito
recientemente.

Obstruccin intestinal completa

234
Tambin es importante poder conocer la causa de la quirrgica, por lo que es importante definir en forma prudente
obstruccin intestinal porque hay patologas que, aunque los tiempos para cambiar de conducta.
no se presenten con complicaciones, su resolucin definitiva
es la ciruga. Es as el caso de los tumores que comprometen Cerca del 50% de los pacientes con obstruccin intestinal
el lumen intestinal, bezoares, hernias, cuerpos extraos, pueden ser manejados sin ciruga y la misma proporcin sufrir
leo biliar e intususcepcin. Aunque hoy en da las tcnicas nuevos episodios de obstruccin intestinal, independiente de
endoscpicas han permitido el manejo de estas situaciones si el tratamiento haya sido o no quirrgico.
en forma transitoria como en la devolvulacin endoscpica
que resulta exitosa en un 75 - 95% de los casos8. La tasa de Cuando se opta por la intervencin quirrgica es necesario
recurrencia del vlvulo es elevada, por tanto, posterior a la considerar todos los escenarios posibles. Puede ser una
urgencia se debe considerar la solucin quirrgica definitiva. intervencin muy sencilla y rpida con muy bajo riesgo, como
la liberacin de una brida nica, como tambin una extensa y
Otro factor que siempre se debe considerar es la experiencia dificultosa ciruga por hallazgo de un abdomen prcticamente
del equipo quirrgico en el manejo definitivo de la causa sellado por adherencias y riesgo de mltiples enterotomas
del leo. Por ejemplo, si la obstruccin es secundaria a un o de resecciones intestinales y anastomosis tcnicamente
cncer colorrectal, hoy se preconiza un manejo definitivo por complejas. Es clave para un buen resultado la experiencia
mdicos especialistas, evitando operaciones de Hartmann o del equipo quirrgico y solicitar ayuda cuando se carezca
colostomas donde nunca se reconstituye el trnsito intestinal de ella. Es fundamental contar con apoyo intraoperatorio
empeorando la calidad de vida del paciente. Cuando el tumor del equipo anestsico, de enfermera, banco de sangre y
es obstructivo, si tcnicamente es posible, se puede instalar laboratorio. Una vez terminada la ciruga el posoperatorio
un stent metlico por colonoscopa; de esta manera, se es igualmente importante, requiriendo muchas veces en los
soluciona la obstruccin, permite el estudio con colonoscopa casos ms complejos la disponibilidad de cupo en una UPC.
del segmento proximal para descartar lesiones concomitantes El uso de analgesia debe ser racional. Con las medidas de
y realizar el tratamiento definitivo en un mejor escenario. descompresin del intestino con SNG, el dolor, vmitos y
riesgo de aspiracin debieran disminuir en forma considerable,
Son muchas las consideraciones que hay que tener presente pero generalmente se administra un analgsico de primera
cuando la ciruga no aparece como mandatoria de realizar lnea como el metamizol o paracetamol endovenoso. Se trata
por las evidencias clnicas, exmenes e imgenes, quedando de evitar los AINES por dao renal y los opiceos que afectan
la decisin a base de la experiencia y criterio del cirujano. Es el peristaltismo y contribuyen al leo. Lo importante es no
importante considerar la edad, comorbilidades y el estado abusar de la analgesia y esconder una posible complicacin
nutricional del paciente, ya que son elementos que permiten y retardar la ciruga.
dar un pronstico que puede influir en nuestra decisin de
postergar la ciruga y realizar, en cambio, un manejo mdico
puede resultar lo ms prudente y mejor para el paciente en leo Paraltico
ese momento.
El leo paraltico o parlisis intestinal se debe a una detencin
Una vez tomada la decisin de operar a un paciente, el del peristaltismo provocado por una serie de estmulos fsicos
cirujano se obliga a una reanimacin intensiva y eficiente (ciruga), farmacolgicos (anticolinrgicos) y trastornos
con compensacin de comorbilidades lo mejor posible, para hidroelectrolticos (hipokalemia).
no someter al paciente a riesgos anestsicos y quirrgicos
injustificados por un mal manejo preoperatorio. En este captulo no se revisar este tema, solo se mencionar
dentro del diagnstico diferencial inicial con el propsito de
Hay oportunidades en que pese a que la ciruga aparece identificar qu se debe descartar frente a un leo mecnico.
como una solucin al problema del paciente, es necesario
considerar la etiologa o enfermedad de base que hace que el
cirujano prefiera ser conservador y tratar en forma mdica, ya
que en el largo plazo se pueden producir consecuencias tales
como un sndrome de intestino corto con malabsorcin, por
las mltiples resecciones intestinales sucesivas, como ocurre
en las estenosis por enfermedad de Crohn o enteritis actnica.

Si se ha decidido un manejo conservador, se requiere


constante monitorizacin y vigilancia activa del paciente para
asegurar que el curso clnico sea satisfactorio o pesquisar
cambios negativos oportunamente.

El fracaso de una conducta conservadora implica la resolucin


8 Hodin R. Sigmoid volvulus. Up to Date. Nov 2016.

235
Bibliografa

1. Mizell J., Turnage R. Intestinal Obstruction. In: Feldman M., Friedman L., Brandt L. Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and
Liver Disease. Philadelphia: Saunders, 2016. Chapter 123, 2154 - 2170.e3.

2. Boniface K. Bowel Obstructions. In: Adams J. Emergency Medicine. Philadelphia: Saunders, 2013. 40, 331 - 335.e1.

3. Schein, M. Scheins Common Sense Emergency Abdominal Surgery. Springer- Verlag Berln Heidelberg 2000.

4. Townsend C., Beauchamp D., Evers M., Mattox. Sabiston Textbook of Surgery: the biological basis of modern surgical practice.
19th ed. Elsevier; 2012. 50, p. 1236 - 1244; 52, pp. 1317- 1319.

5. Cappell M., Batke M. Mecanical obstruction of the small bowell and colon. Med Clin North Am. 2008 May; 92(3): 575 - 97.

236
Ciruga Hepatobiliar

237
238
6.1 Anatoma normal de la va
biliar y vescula biliar Rodrguez D, Jofr M, Valds F.

Va Biliar Intraheptica

La anatoma de la va biliar se divide en varios segmentos; parnquima a travs del puerta heptica. Las 3 estructuras
la va biliar intraheptica, la extraheptica, la vescula biliar, siguen cursos paralelos y se bifurcan justo antes de entrar al
el conducto cstico, y el esfnter hepatopancretico o esfnter hgado. Dicha bifurcacin divide el hgado en lobos derecho
de Oddi. La anatoma de los conductos intrahepticos se e izquierdo. De acuerdo con la clasificacin de Couinaud,
asocia de manera ntima con la anatoma heptica. La el lobo caudado corresponde al segmento I, los segmentos
anatoma lobar y segmentaria del hgado son determinadas II al IV van a la izquierda y los segmentos V al VIII van a la
por las ramificaciones secuenciales de la vena porta, de la derecha (Figura 1).
arteria heptica y del rbol biliar, mientras estas entran en el

Segmentacin heptica

239
El drenaje biliar del hgado derecho es a travs del conducto El coldoco contiene una mucosa columnar rodeada por
heptico derecho y el del izquierdo a travs del conducto tejido conectivo. La superficie es relativamente plana, con
heptico izquierdo. El conducto heptico derecho drena desde ncleos basales y pocos o ningn nuclolo. La lmina propia
el segmento V hasta el VIII; el izquierdo desde el II al IV. El consiste de colgeno, fibras elsticas y vasos sanguneos.
drenaje biliar del lobo caudado (segmento I) es variable, pero Las fibras musculares son escasas y discontinuas, las cuales
en la mayora de los casos es a travs de ambos conductos generalmente son longitudinales. A nivel del coldoco distal se
hepticos1 2 3. desarrolla una capa muscular ms prominente, especialmente
en la porcin intrapancretica, la cual se vuelve evidente a
nivel del esfnter hepatopacretico4.
Va biliar extraheptica
Ambos conductos hepticos convergen en un conducto
heptico comn, inmediatamente distal a la puerta heptica.
El conducto cstico se une a este 2 a 3 cm distal a esta unin,
formando el conducto coldoco.

El coldoco tiene una longitud de 8-9 cm; su dimetro normal


vara entre 4 a 9 mm; se considera que est dilatado si su
dimetro excede los 10 mm. Se divide en 3 porciones; el tercio
superior (porcin supraduodenal), el tercio medio (porcin
retroduodenal) y el tercio inferior (porcin intrapancretica).
La porcin supraduodenal cursa hacia distal, en el borde libre
del omento menor, anterior a la vena porta y a la derecha
de la arteria heptica propia. La porcin retroduodenal
transcurre posterior a la primera porcin del duodeno,
lateral a la vena porta y anterior a la vena cava inferior.
La porcin intrapancretica cruza el aspecto posterior del
pncreas para entrar en la 2.a porcin del duodeno, donde
se une generalmente al conducto pancretico. La porcin
intraduodenal o intramural del coldoco pasa de forma oblicua
a travs de la pared duodenal para entrar a este por la ampolla
hepatopancretica o ampolla de Vater (Figura 2).

El conducto coldoco y el conducto pancretico tienen distintas


formas de relacionarse entre s; (1) unin previo a la pared
duodenal para formar un conducto comn largo; (2) unin
en la pared duodenal para formar un conducto comn corto;
o (3) sin relacin entre ellos, entrando a la pared duodenal
por orificios separados. La porcin retropancretica del
coldoco y la porcin terminal del conducto pancretico son
envueltas y reguladas por un esfnter complejo, el esfnter
hepatopancretico. Anatoma regin
periampular

1 Moorman DA: The surgical significance of six anomalies


of the biliary duct system. Surg Gynecol Obstet 131:665, 1970.
2 Healey JE, Schroy PC: Anatomy of the biliary ducts within
the human liver: Analysis of the prevailing pattern of branch-ings and
the major variations of the biliary ducts. Arch Surg 66:599, 1953.
3 Johnson EV, Anson BJ: Variations in the formation and 4 Frierson H Jr: The gross anatomy and histology of the
vascular relationships of the bile ducts. Surg Gynecol Obstet 94:669, gallbladder, extrahepatic bile ducts, vaterian system, and minor
1952. papilla. Am J Surg Pathol 13:146, 1989.

240
Vescula biliar y Conducto Cstico

La vescula es un rgano piriforme que se asienta sobre la La vescula biliar consiste de cuatro capas, de interno a
superficie inferior heptica, en la unin de los lobos hepticos externo: tnica mucosa (epitelio ms lmina propia), tnica
izquierdo y derecho, entre los segmentos IV y V de Couinaud muscular (musculatura lisa discontinua), tela subserosa (tejido
(Figura 3)4. Mide 7 a 10 cm de largo y 2.5 a 3.5 cm de conectivo) y la tnica serosa. La vescula no presenta muscular
ancho. El volumen vara considerablemente, siendo mayor de la mucosa o submucosa.
durante el ayuno y menor despus de comer. Una vescula
moderadamente distendida tiene una capacidad de 50-60 La mayora de las clulas de la mucosa son columnares y
cc de bilis, pero puede ser mucho mayor en ciertos estados su principal funcin es la absorcin, aunque tambin son
patolgicos. Se divide en 3 reas: el fondo, el cuerpo y el capaces de secrecin activa. Dichas clulas se alinean en
cuello. El cuello tiene una direccin ceflica y dorsal para una fila nica, con un citoplasma ligeramente eosinoflico,
unirse al conducto cstico. vacuolas apicales y ncleos basales o centrales 5.

Relaciones anatmicas de la vescula

5 Swartz-Basile DA, Lu D, Basile DP, et al: Leptin regulates


gallbladder genes related to absorption and secretion. Am J Physiol
293:84, 2007.

241
La lmina propia contiene fibras nerviosas, vasos sanguneos, Esfnter Hepatopancretico (de Oddi)
linfticos, fibras elsticas, tejido conectivo y ocasionalmente
mastocitos y macrfagos. La capa muscular contiene fibras
lisas circulares, longitudinales y oblicuas, pero esto no es El sistema esfinteriano del conducto biliar distal y pancretico
constante en toda la extensin de la pared. Se pueden es referido tradicionalmente como el esfnter de Oddi.
encontrar linfticos entre los haces musculares. La subserosa El trmino es impreciso, dado que este es subdividido en
se compone de fibroblastos, fibras elsticas y de colgeno, varias secciones y contiene tanto fibras circulares como
vasos sanguneos, nervios, linfticos y adipocitos. longitudinales.

Los senos de Rokitansky-Aschoff son invaginaciones del El mecanismo esfinteriano funciona independiente de la
epitelio dentro de la lmina propia, msculo y tejido conectivo musculatura duodenal que lo rodea y tiene musculaturas
subseroso. Estn presentes en un 40% de las vesculas separadas para el conducto biliar distal, el pancretico y la
normales y en hasta el 95% de las vesculas inflamadas. ampolla. En ms del 90% de la poblacin, el conducto comn
Los conductos de Luschka son pequeos conductos biliares (donde el conducto biliar y pancretico se unen) mide menos
accesorios que se encuentran alrededor de la capa muscular de 1 cm de longitud y transcurre dentro de la ampolla. En la
de la cara heptica de la vescula, estos comunican la va biliar rara situacin donde el conducto mide ms de 1 cm, o cuando
intraheptica directamente con la vescula, saltndose la va el conducto pancretico y biliar entran de forma separada al
biliar. Se encuentran en un 10% de las vesculas normales, duodeno, existe mayor probabilidad de desarrollar patologas
y no tienen relacin con los senos de Rokitansky-Aschoff ni en dicha zona9.
con los estados inflamatorios vesiculares.

El conducto cstico est unido al cuello vesicular y se une al Irrigacin


conducto heptico comn para formar el coldoco (Figura 2).
Su largo vara entre 2 a 4 cm. Usualmente, tiene un curso La irrigacin del conducto heptico derecho, izquierdo y la
caudal en el ligamento hepatoduodenal para unirse a la porcin porcin superior del conducto heptico comn deriva de la
supraduodenal del conducto heptico en un ngulo agudo1. arteria cstica y de la arteria heptica derecha e izquierda. El
Ocasionalmente, puede unirse al conducto heptico derecho, coldoco supraduodenal es irrigado por ramas de la heptica
o extenderse ms hacia caudal, para unirse a la porcin derecha, la cstica, la pancreatoduodenal posterosuperior y las
retroduodenal del conducto. El conducto cstico contiene un arterias retroduodenales. El soporte arterial axial del conducto
nmero variable de pliegues mucosos, denominados vlvulas supraduodenal ha sido enfatizado por Terblance y cols (Figura
de Heister o pliegues espirales, que, a pesar de este nombre, 5)10. Las arterias ms importantes transcurren en forma
no cumplen un rol valvular. paralela al conducto, a las horas 3 y 9. Aproximadamente, el
60% de la irrigacin a los conductos supraduodenales proviene
En 1891, Calot describi una regin anatmica triangular inferiormente, a travs de las arterias pancreatoduodenales y
formada por el conducto heptico comn a medial, el conducto las retroduodenales, mientras que el 38% viene superiormente
cstico a lateral y la arteria cstica por superior 6. El tringulo a travs de la heptica derecha y la arteria cstica. Cualquier
cstico (considerado por muchos como el verdadero tringulo dao en este soporte vascular axial puede resultar en estenosis
de Calot) presenta los mismos lmites laterales, pero el superior ductalesisqumicas.
corresponde al margen inferior del lbulo derecho heptico Solo un 2% de la irrigacin es segmentaria (no axial). Estas
7 8
(Figura 4). El tringulo de Calot debe ser correctamente pequeas arterias segmentarias vienen directamente de la
visualizado durante una colecistectoma, dado que hay arteria heptica propia, mientras esta asciende por el ligamento
numerosas estructuras importantes que pasan a travs de hepatoduodenal, adyacente al coldoco. La irrigacin del
esta rea. En la mayora de los casos, la arteria cstica surge conducto heptico retroduodenal e intrapancretico viene
como una rama de la arteria heptica derecha en el tringulo de las arterias retroduodenales y pancreaticoduodenales.
cstico. Conductos hepticos aberrantes o accesorios pueden
pasar a travs del tringulo cstico antes de unirse al conducto
cstico o al conducto heptico comn8.

6 Rock J, Swan KG, Diego J: Calots triangle revisited. Surg


Gynecol Obstet 153:410, 1981.
7 Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS Jr: Biliary tract. In 9 Boyden EA: The anatomy of the choledochoduodenal
Skandalakis JE, Gray SW, editors: Anatomical complications in junction in man. Surg Gynecol Obstet 104:646, 1957.
general surgery. New York, 1983, McGraw-Hill, p. 31. 10 Terblanche J, Allison HF, Northover JMA: An ischemic
8 Specht MJ: Calots triangle [letter]. JAMA 200:1186, 1967. basis for biliary strictures. Surgery 94:52, 1983.

242
Tringulo de Calot

La arteria cstica usualmente es una rama nica proveniente


de la arteria heptica derecha, dentro del tringulo cstico
(Figura 6) 11 12. De forma infrecuente, dicha arteria puede
provenir de la heptica izquierda, de la heptica comn, de la
gastroduodenal o incluso de la arteria mesentrica superior13.
Cuando la arteria cstica proviene de la heptica derecha,
generalmente sigue un curso paralelo, adyacente y medial al
conducto cstico, sin embargo, pocas veces esta relacin es
constante. Si la arteria deriva de la heptica derecha proximal,
o de la arteria heptica comn, generalmente est cerca del
conducto heptico, el cual puede lesionarse cuando la arteria
es ligada durante una colecistectoma.

11 Benson E, Page RE: A practical reappraisal of the anatomy


of the extrahepatic bile ducts and arteries. Br J Surg 63:853,1976.
12 Michels NA: The hepatic, cystic, and retroduodenal arteries
and their relations to the biliary ducts with samples of the entire
celiacal blood supply. Ann Surg 133:503, 1951.
13 Michels NA: The hepatic, cystic, and retroduodenal arteries
and their relations to the biliary ducts with samples of the entire
celiacal blood supply. Ann Surg 133:503, 1951.

243
Irrigacin va biliar

Variaciones anatmicas en la irrigacin vesicular

244
Variaciones anatmicas en
la irrigacin vesicular

Variaciones anatmicas en la irrigacin vesicular

245
Mientras cruza el tringulo de Calot, la arteria cstica Las fibras aferentes viscerales del hgado, vescula y conducto
generalmente provee de irrigacin al conducto cstico con una biliar viajan con las fibras simpticas aferentes a travs de
o ms ramas. Cerca de la vescula, esta arteria usualmente se los nervios esplcnicos torcicos para entrar a las races
divide en una rama superficial y una profunda. La superficial dorsales desde el 5. al 9. segmentos torcicos. Las fibras
sigue un curso a travs de la cara anterior de la vescula, sensitivas desde el nervio frnico derecho tambin inerva la
mientras que la profunda pasa entre la vescula y el hgado vescula. Esta inervacin puede explicar la omalgia derecha
en la fosa cstica. referida en pacientes con patologa de la vescula biliar14.

La arteria heptica derecha pasa posterior al conducto


heptico comn mientras asciende hacia el hgado en un
85% de los individuos y anterior a este en el 15% restante. En
aproximadamente un 15% de los individuos existe una arteria
heptica derecha reemplazada o aberrante que se origina de
la arteria mesentrica superior, que pasa a travs del aspecto
medial del tringulo cstico, posterior al conducto cstico.

El drenaje venoso de los conductos hepticos y de la superficie


heptica de la vescula es por me-dio de pequeos vasos
que vacan en ramas de las venas hepticas a travs del
hgado. Un pequeo tronco venoso que asciende paralelo
a la vena porta recibe el drenaje venoso de la vescula y
el coldoco antes de entrar al hgado, separado de la vena
porta. El drenaje venoso de la porcin inferior del coldoco
es realizado directamente por la vena porta3.

Drenaje Linftico
Los vasos linfticos de los conductos hepticos y el coldoco
proximal drenan en los linfonodos hepticos, los cuales son
una cadena de linfonodos que sigue el curso de la arteria
heptica, los cuales drenan a los linfonodos celacos. Los
linfonodos del conducto heptico distal drenan tanto a los
linfonodos hepticos como a los pancreticos superiores.
Los vasos linfticos de la vescula y el conducto cstico
drenan principalmente en los linfonodos hepticos a travs
del linfonodo cstico; un linfonodo constante localizado en
la unin del conducto cstico y el conducto heptico comn.

Los vasos linfticos de la superficie heptica de la vescula


se pueden comunicar tambin con linfticos intrahepticos14.

Inervacin
La vescula biliar y el rbol biliar reciben inervacin simptica y
parasimptica, derivadas del plexo celaco y cursa siguiendo la
arteria heptica (Figura 6). El tronco vagal izquierdo (anterior)
da ramas hepticas y gstricas. La rama heptica, transcurre
por el omento menor y provee fibras a la vescula biliar, al
conducto biliar y al hgado. Las fibras simpticas originadas
desde el 5. al 9. segmentos torcicos pasan a travs de los
nervios esplcnicos hacia los ganglios celacos. Las fibras
simpticas posganglionares viajan junto a la arteria heptica
para inervar la vescula biliar, el conducto biliar y el hgado.

14 Couinaud C: The biliary tract and the anatomy of biliary


exposure. In Blumgart LH, editor: Surgery of the liver and biliary
tract. Edinburgh, 1988, Churchill Livingstone, p. 16.

246
Bibliografa

1. Frierson H Jr: The gross anatomy and histology of the gallbladder, extrahepatic bile ducts, vate-rian system, and minor papilla. Am
J Surg Pathol 13:146, 1989.

2. Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS Jr: Biliary tract. In Skandalakis JE, Gray SW, editors: Anatomi-cal complications in general
surgery. New York, 1983, McGraw-Hill, p. 31.

3. Couinaud C: The biliary tract and the anatomy of biliary exposure. In Blumgart LH, editor: Sur-gery of the liver and biliary tract.
Edinburgh, 1988, Churchill Livingstone, p. 16.

247
248
6.2 Patologa Biliar Benigna
Ramrez J, Besser N, Bawarshi V, Court F.

La patologa biliar benigna engloba una serie de enfermedades El vaciamiento de la vescula se produce principalmente por el
en las que clculos biliares juegan un rol central. Las estmulo hormonal de la colecistocinina (CCK), liberada cuando
enfermedades del tracto biliar representan un 4% de los los alimentos grasos entran al duodeno, aproximadamente
egresos hospitalarios del pas, siendo la primera causa no 30 min despus de la ingesta de estos. La CCK, aparte de
obsttrica de hospitalizacin en Chile1,2 . estimular la secrecin enzimtica en el pncreas, produce la
contraccin de la vescula biliar a la vez que relaja el esfnter
Fisiologa de la secrecin biliar de Oddi. En menor medida, las fibras colinrgicas, tanto
vagales como del sistema nervioso entrico, estimulan el
Dentro de las mltiples tareas del hgado se encuentra la vaciamiento vesicular.
secrecin de bilis que ejerce 2 funciones importantes:
La secretina, que estimula la secrecin pancretica y de
1. Digestin y absorcin de lpidos a travs de la bicarbonato, estimula tambin la produccin de bilis, pero
emulsificacin de grasas, facilitando la absorcin intestinal no actuando sobre los hepatocitos, sino sobre las paredes
de los productos finales de la digestin de estos. ductales de las vas biliares. De esta forma, las clulas
epiteliales de los conductillos y conductos biliares secretan
2. Servir como medio de excrecin para el exceso una solucin acuosa rica en bicarbonato, que puede llegar
de colesterol y de distintos desechos metablicos a duplicar la cantidad total de bilis que se une a la secrecin
como la bilirrubina, producto final de la degradacin de pancretica para neutralizar al cido clorhdrico del estmago.
hemoglobina.

La bilis est compuesta por agua, electrolitos, sales Aproximadamente, un 95% de las sales biliares son
biliares, colesterol, fosfolpidos (lecitina), pigmentos biliares reabsorbidas en el intestino delgado, especialmente en el
(bilirrubina conjugada) y otras protenas (como albminas e leon distal. Casi la totalidad de estas sales biliares son
inmunoglobulinas). captadas por los hepatocitos durante el primer paso heptico
y vueltas a excretarse a la bilis, en lo que se conoce como
La secrecin diaria de bilis oscila entre los 600 y 1.000 ml/ circulacin enteroheptica.
da. Si bien su produccin es un proceso continuo, esta no es
liberada inmediatamente al tracto digestivo, ya que mientras
el esfnter de Oddi est cerrado, retornar a la vescula biliar Patologa biliar litisica
donde ser almacenada hasta que sea necesitada. La vescula
tiene una capacidad mxima de solo 30-60ml en condiciones La presencia de clculos en la vescula biliar, o colelitiasis,
normales, pero puede almacenar el equivalente a 12 horas de y sus complicaciones (colecistitis aguda, coledocolitiasis,
secrecin biliar (450ml) mediante la concentracin de bilis por colangitis y otras), son de altsima frecuencia en nuestro pas,
medio de la absorcin de agua y electrolitos a travs de sus especialmente en mujeres adultas y en la etnia mapuche.
paredes. De esta forma, la bilis se concentra casi 5 veces, Chile es el pas que presenta las tasas ms altas de litiasis
pudiendo llegar en ocasiones a concentraciones de 20 veces vesicular a nivel mundial, solo superado por la etnia americana
sus valores iniciales3. de los indios Pima. En nuestro pas, la colelitiasis tiene una
prevalencia de 36,7% en mujeres y 13,1% en hombres4. Estas
cifras aumentan con la edad llegando a 60% en mujeres y
50% en hombres a partir de los 50 aos.
1 Egresos hospitalarios de ambos sexos, segn edad y Es una patologa de gran importancia en nuestro pas, no
causas. Chile, 2011. Departamento de Estadsti-ca e Informacin solo por su alta incidencia, sino tambin porque es el principal
de Salud 2011. Disponible en: http://intradeis.minsal.cl/ factor de riesgo para desarrollar cncer de la vescula biliar.
egresoshospitalarios/menu_publica_nueva/menu_publica_nueva.
htm
2 Prez-Ayuso R, Hernndez V, Gonzlez B, Carvacho C,
Navarrete C, lvarez M et al . Historia natural de la colelitiasis:
Incidencia de colecistectoma en un rea urbana y una rural
mapuche en la ltima d-cada. Rev. md. Chile v.130 n.7 Santiago
jul. 2002.
3 Funciones secretoras del tubo digestivo. En: Hall J. Tratado
de Fisiologa Mdica Guyton y Hall. Barce-lona, Espaa; Elsevier, 4 Ministerio De Salud, Gua clnica colecistectoma
12.a edicin, 2011, pp. 783-787. preventiva en adultos de 35 a 49 aos, 2010.

249
La enfermedad litisica biliar puede permanecer asintomtica
o presentar complicaciones y hacerse sintomtica en un
55%de los casos5,6.

Mujer 65.6

Hombre

40

30
Predominio %

20

10

Wang D, Afdhal N. Gallstone Disease. En: Feldan M, Friedman


L, Brandt L. Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver
Disease, Ninth Edition. Philadelphia Saunders 2010. Pag 1090.

Factores de Riesgo

La enfermedad litisica es multifactorial. Los principales Fisiopatologa de los clculos biliares


factores involucrados en su desarrollo son los siguientes:
Existen 3 tipos de clculos: de colesterol, pigmentarios y
- Edad. piedras raras. Aproximadamente, 75%7 de los clculos son de
- Sexo femenino. colesterol, pudiendo ser puros (la mayora) o mixtos (10%).
- Obesidad. 5-25% son pigmentarios, compuestos principalmente por
- Uso de anticonceptivos orales. bilirrubinato de calcio, dividindose en clculos pigmentarios
- Hipertrigliceridemia. negros (20%) y cafs (5%). Un 0,5% de los clculos son de
- Baja de peso rpida. piedras raras, compuestos por carbonato de calcio y cidos
- Diabetes Mellitus. grasos con calcio.
- Gentica (antepasados amerindios).

5 Covarrubias F., Carmen; Del Pino M., Guido; Ferreiro P.,


Osvaldo; Nervi O., Flavio. Epidemiologa e historia natural de la
litiasis biliar: implicancias para el manejo clnico de la enfermedad.
Rev. md. Chi-le;120(4):432-8, abr. 1992.
6 Csendes A., Csendes P., Burdiles P., Seguimiento a largo 7 Wang D, Afdhal N. Gallstone Disease. En: Feldman M.
plazo de pacientes con colecistolitiasis asin-tomtica y sintomtica, Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease.
no operados. Rev. md. Chile 1996; 124: 1219 1224. Philadelphia, US; Elsevier, 9.a edicin, 2010, pp. 1085-1099.

250
Los clculos intrahepticos son predominantemente La mucina es secretada como gel protector por las clulas
pigmentarios cafs, los vesiculares son en general de colesterol epiteliales de la mucosa de la vescula. Su rol en la formacin
y en menor medida pigmentarios negros, y los clculos en va de clculos sera el de actuar como matriz de depsito de los
biliar tienden a ser clculos de colesterol mixtos8. cristales de colesterol para permitir su crecimiento a clculos
biliares maduros.
i. Clculos de colesterol
En pocas palabras, la formacin de clculos de colesterol se ii. Clculos pigmentarios
debe a la sobresaturacin de colesterol en la bilis, por exceso
en su produccin y/o por la falta de sales biliares en esta. La patogenia de los clculos pigmentarios, muy infrecuentes,
es muy diferente a la de los clculos de colesterol, siendo
Como el colesterol es hidrofbico, es insoluble en la bilis por la alteracin en el metabolismo de la bilirrubina el proceso
s solo y requiere de la presencia de molculas anfipticas clave en su formacin.
como las sales biliares y los fosfolpidos para mantenerse
soluble. Al unirse el colesterol a estas molculas, forma La bilis productora de clculos pigmentarios contiene exceso
agregados macromoleculares de pequeo tamao como las de pigmentos biliares, de bilirrubina no conjugada, que al
micelas o de mayor tamao como las vesculas. Tanto las ser menos soluble que la conjugada, precipita en forma de
pequeas micelas, como las vesculas, contienen fosfolpidos bilirrubinato de calcio, que en una matriz de mucina comienza
y colesterol en su estructura, pero las micelas, a diferencia la formacin de clculos.
de las vesculas, presentan tambin sales biliares.
Los clculos pigmentarios negros se forman, casi en su
Estas vesculas, que en un inicio tienen un estructura totalidad, por polmeros de bilirrubinato de calcio. No se
unilamelar, pueden fusionarse entre s, formando grandes asocia a vesculas infectadas ni a estasia biliar y se ha visto
vesculas multilamelares que tienen como caracterstica el ser que ocurre en condiciones de hipersecrecin de bilirrubina
inestables, a partir de las cuales se puede iniciar la nucleacin no conjugada como en anemia hemoltica crnica y cirrosis.
de cristales de colesterol.
Por otra parte, los clculos pigmentarios cafs, ms frecuentes
La bilis puede contener grandes concentraciones de colesterol, en Asia, estn formados principalmente por monmero de
sin que este precipite, siempre y cuando haya suficiente bilirrubinato de calcio que, por incorporar colesterol y otros
cantidad de sales biliares que permitan la formacin de lpidos a su estructura, adquieren un color ms claro. La
micelas. Situaciones como, por ejemplo, el ayuno disminuyen formacin de estos clculos requiere dos condiciones:
la secrecin de sales biliares, por tanto, favorecen la formacin 1) estasis biliar e 2) infeccin biliar, especialmente por
de vesculas y, eventualmente, clculos. Escherichia coli favorecida por la infestacin de la va biliar por
parsitos. Estas enterobacterias contienen -glucoronidasa,
Es decir, la causa de la sobresaturacin de colesterol que lleva que es capaz de desconjugar la bilirrubina y, por tanto, hacerla
a la formacin de clculos biliares es la prdida del equilibrio precipitar.
entre las concentraciones de colesterol y sales biliares, que
favorece la formacin de vesculas (ricas en colesterol) por Cuadro clnico
sobre micelas (ricas en sales biliares).
La colelitiasis es una patologa evolutiva que puede permanecer
Se ha propuesto tambin la inflamacin crnica del epitelio de asintomtica, hacerse sintomtica, o presentar alguna
la mucosa vesicular como factor importante en la litognesis, complicacin como colecistitis, coledocolitiasis o colangitis.
posiblemente relacionado con hallazgos de bilis colonizada
por Helicobacter spp (no de la especie Helicobacter pylori), Los principales sntomas en este abanico de entidades son
en pacientes con colelitiasis9. El mecanismo postulado sera el clico biliar, fiebre e ictericia que, a pesar de poder estar
el de una alteracin selectiva de la absorcin de fosfolpidos y presentes en cualquiera de los cuadros mencionados, son
colesterol, donde se absorbera comparativamente ms agua orientadores de distintas patologas, dependiendo de cmo
y sales biliares. De esta forma, aumentara la saturacin de se combinan.
colesterol y se favorecera la nucleacin de cristales.
Ya formados los cristales de colesterol, son necesarios otros
factores como la estasia vesicular, y la presencia de calcio y
mucina en la bilis, para el crecimiento y agregacin de estos
cristales, que lleva finalmente a la formacin de clculos
biliares.
8 Wang D, Afdhal N. Gallstone Disease. En: Feldman M.
Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease.
Philadelphia, US; Elsevier, 9.a edicin, 2010, pp. 1085-1099.
9 Fox JG, Dewhirst FE, Shen Z, et al. Hepatic Helicobacter
species identified in bile and gallbladder tissue from Chileans with
chronic cholecystitis. Gastroenterology 1998; 114:755-63.

251
i. Colelitiasis asintomtica

Es la presencia de clculos dentro de la vescula biliar,


en ausencia de manifestacin clnica. Son pacientes
diagnosticados incidentalmente por imgenes. La mayora
de los pacientes con colelitiasis incidental permanecen
asintomticos, pero 20-30% de ellos desarrollan sntomas
durante los prximos 20 aos10, y de 0,1 a 0,3% al ao tendrn
complicaciones agudas11.

Estudios en otros pases no aconsejan la colecistectoma ante


la mera presencia de clculos en la vescula biliar si el paciente
se encuentra asintomtico, pero en Chile la conversin
de colelitiasis asintomtica a sintomticos o complicados
es de un 5% anual. Esto sumado a la alta prevalencia de
cncer vesicular determina que en todo paciente portador de
4
colelitiasis se realice colecistectoma profilctica .

Imagen 1
Ecografa abdominal. Vescula biliar de paredes finas. Se obser-
van dos imgenes hiperecognicas con sombra acstica compati-
ble con colelitiasis.

Imagen 1
Ecografa abdominal. Vescula biliar de paredes finas. Se observan dos imgenes hiperecognicas con sombra acstica compatible
con colelitiasis.

10 Courtney T, Beauchamp D, Evers M, Mattox K. Sabiston:


Tratado de ciruga.19.a ed. Espaa: Elservier; 2013.
11 Weitz C, Berger Z, Sabah S, Silva H. Diagnstico y
tratamiento de las enfermedades digestivas. Chile: De iku; 2013.

252
ii. Colelitiasis sintomtica (clico biliar simple):

Ocurre por la obstruccin transitoria del cstico. El clico biliar


simple se describe como dolor en el epigastrio o hipocondrio
derecho que puede irradiarse al dorso, que dura desde 30
min hasta 4 horas, de intensidad variable y puede asociarse
a diaforesis, nuseas y vmitos. Puede aparecer 1 a 3 horas
luego de comer y ocurrir en la noche.

Clico biliar

253
iii. Colelitiasis sintomtica complicada (clico
biliarcomplicado)

i. Colecistitis aguda

Es la principal complicacin de la enfermedad litisica


biliar. Corresponde a la inflamacin de la vescula biliar,
generalmente por una obstruccin del tracto de salida a nivel
del bacinete o conducto cstico, que genera inflamacin y
edema de las paredes, aumentando la presin en su interior.
Este aumento de presin puede llevar a compresin de la
vasculatura de la vescula, provocando isquemia, necrosis
y eventualmente perforacin de la vescula. Si bien es una
patologa primariamente inflamatoria por la obstruccin
del cstico, en un 50% de los casos se produce infeccin
secundaria por bacterias gram negativas (E. coli, Klebsiella,
Enterobacter) y anaerobios.

Colecistitis aguda
Colecistitis aguda

Su principal sntoma es la persistencia o aumento del dolor variante de este signo de mayor especificidad, el Murphy
en el hipocondrio derecho por ms de 6 horas y que solo cede ecogrfico, corresponde al cese de la inspiracin al ser
parcial y transitoriamente a la analgesia. En muchos casos comprimida la vescula por el transductor mientras se observa
hay historia de clicos biliares simples previos, acompaados bajo ecografa. Este signo puede dar negativo por la presencia
de nuseas y vmitos. de ascitis, analgesia, incapacidad de respuesta al dolor o por
necrosis de la pared de la vescula.
Al examen fsico, la presencia de fiebre moderada es comn,
pero no as de fiebre alta, a menos que se complique con Los exmenes de laboratorio muestran aumento de los
gangrena o se perfore. Es posible ver ictericia, pero su parmetros inflamatorios como la PCR, VHS y leucocitosis.
presencia orienta ms a una coledocolitiasis. Clsicamente Tambin es posible encontrar pequeas alteraciones del
se describe el llamado signo de Murphy, como el cese de la perfil heptico con niveles de bilirrubina de 2-4 mg/dl y leves
inspiracin del paciente producto del dolor que se produce al alteraciones en las amilasas y lipasas, sin la presencia de
palpar la vescula inflamada en el hipocondrio derecho. Una pancreatitis.

254
Vescula en porcelana

Vescula en porcelana

Vescula escleroatrfica

255
La confirmacin diagnstica se realiza mediante ecografa, Vescula escleroatrfica
por la presencia de colelitiasis con clculo impactado en el Vesculas con procesos inflamatorios crnicos. Son pequeas
bacinete, Murphy ecogrfico, engrosamiento parietal mayor y de paredes fibrosas.
a 3mm y aumento del tamao de la vescula mayor a 10cm
en el eje longitudinal y 5 cm en el eje transversal. Tambin se
puede observar lquido perivesicular en 20% de las colecistitis, ii. Coledocolitiasis
siendo marcador de una inflamacin ms avanzada. Es
importante destacar que la colecistitis aguda aumenta el Corresponde a la presencia de clculos en el coldoco o
riesgo de presentar una coledocolitiasis concomitante, por conducto biliar comn. Su prevalencia en pacientes con
tanto, es necesario sospecharla y descartarla. colelitiasis es de un 15%. Por otro lado, de los pacientes que
tienen coledocolitiasis un 95 % tiene colelitiasis8.
El manejo de la colecistitis parte por un correcto manejo
hidroelectroltico. El uso tratamiento antibitico no se Los clculos se clasifican segn su origen en primario y
recomienda a menos que se presente alguna complicacin secundario. Los de origen primario se forman de novo en
como una colecistitis enfisematosa o perforacin. El el conducto biliar, son generalmente clculos pigmentarios
tratamiento definitivo consiste en una colecistectoma, de marrones, se asocian a estasis biliar e infeccin bacteriana
preferencia mediante va laparospica. del conducto y son ms frecuentes en la poblacin asitica.
Los clculos de origen secundario son los ms frecuentes y
Variantes corresponden a aquellos que migran de la vescula biliar al
coldoco y son de colesterol.
Vescula en porcelana
Consiste en la calcificacin intramural de la pared de la La obstruccin del conducto biliar producida por el clculo
vescula. Su etiologa es desconocida, aunque algunos autores produce un aumento de presin, lo que provoca la dilatacin
la consideran una manifestacin de la colecistitis crnica. Se del conducto que puede ser detectada por ecografa y TAC
observa con mayor frecuencia en mujeres en la sexta dcada abdominal en el 75% de los casos. En algunos casos no existe
de vida. Se recomienda realizar colecistectoma profilctica dilatacin del conducto en presencia de coledocolitiasis por
para prevenir el desarrollo de carcinoma que ocurre en ms que la obstruccin es intermitente o de bajo grado.
del 20% de los casos8.

Coledocolitiasis

256
La presentacin clnica vara desde asintomtico, clico En las pruebas de laboratorio, el perfil heptico puede estar
coledoceano (dolor epigstrico), ictericia hasta complicaciones alterado presentando un patrn colestsico con aumento
con riesgo vital como colangitis o pancreatitis biliar. La velocidad de la bilirrubina de predominio directa, fosfatasas alcalinas
de obstruccin del conducto y la contaminacin bacteriana y GGT. El aumento de bilirrubina srica es proporcional al
de la bilis son los factores principales que determinan los tiempo de la obstruccin, siendo generalmente de 2-5 mg/dL.
sntomas. El mtodo diagnstico que se utiliza y el tratamiento se deciden
sobre la base de la probabilidad de presentar coledocolitiasis
La obstruccin aguda causa dolor clico e ictericia. En cambio, segn distintos predictores resumidos en la tabla 112 y 2.
la obstruccin gradual se manifiesta inicialmente como prurito
o ictericia sola. La ecografa y las pruebas de perfil heptico deben realizarse
siempre como parte del diagnstico.
El examen fsico es generalmente normal si la obstruccin
es intermitente.

Clculo en el coldoco evidenciado por ecografa


Muy fuerte Colangitis
Bilirrubina mayor 4 mg/dl

Dilatacin del conducto biliar comn mayor de 6 mm


Fuerte con la vescula in situ y 10mm en pacientes colecistectomizados
Nivel de bilirrubina 1,8-4 mg/dl

Elevacin de la fosfatasa alcalina y/o GGT sin alteracin de la bilirrubina.


Moderado Clnica de pancreatitis biliar

Tabla 1: Predictores del riesgo de coledocolitiasis en pacientes sintomticos.

12 Lizarazo Rodrguez J. Reflexiones acerca de


las indicaciones de CPRE en pacientes con sospecha de
coledocolitiasis. Rev. Col. Gastroenterol 2011; 26 (4): 239-242.

257
Riesgo
Predictores Diagnstico y tratamiento

Colecistectoma laparoscpica con ren-


Un factor predictor muy fuerte dez-vous. (Colecistectoma laparoscpi-
Riesgo alto Ambos predictores fuertes ca con ERCP simultnea en el mismo acto
quirrgico)

ERCP preoperatorio + colecistectoma


laparoscpica

Colangioresonancia o
Colecistectoma laparoscpica con
Riesgo intermedio Factores moderados o uno fuerte
colangiografa intraoperatoria y eventual
rendez-vous

Colecistectoma laparoscpica. Si los ha-


Riesgo bajo Ningn factor predictor llazgos intraoperatorio lo ameritan puede
realizarse una colangiografa intraopera-
toria.

Tabla 2: Determinacin del riesgo segn predictores.

258
Rendez-vous ERCP

259
Rendez-vous ERCP. Extraccin de clculo

260
Sonda T (Kehr)

Sonda T (Kehr)

261
Imagen 2
Colangioresonancia con reconstruccin 3D. Se observa imagen hipointensa dentro del coldoco
compatible con coledocolitiasis

En caso de coledocolitiasis residual, es decir, una coledocolitiasis que se diagnostica dentro de los 2 primeros aos luego
de una colecistectoma, se puede realizar un ERCP con papilotoma y extraccin del clculo con canastillo de Dormia o una
coledocostoma por ciruga abierta y sonda T.

iii. Colangitis aguda


Es una de las complicaciones ms graves de la coledocolitiasis. Corresponde a la infeccin bacteriana de la va biliar, a
causa de una obstruccin de esta. La principal causa de esta obstruccin es la coledocolitiasis, pero tambin puede deberse
a otras etiologas, como obstrucciones benignas de la va biliar o una neoplasia. Los agentes bacterianos causales ms
frecuentes son la E. colli, Klebsiella, Enterobacter y Pseudomonas.

262
Colangitis aguda

263
La presentacin clsica de fiebre, ictericia y dolor en el obstruccin es en varios segmentos de la va biliar, por lo que
cuadrante superior derecho del abdomen es conocida como su drenaje puede ser ms difcil. Adems, en estos casos,
la trada de Charcot. La trada completa se presenta en menos muchas veces se asocian abscesos hepticos que deben
del 50% de los casos en que la ictericia es la manifestacin ser drenados de preferencia por va percutnea guiado bajo
menos constante. En casos ms graves se agregan shock y ecografa.
alteracin del estado mental a los 3 componentes de la trada
de Charcot para conformar la pentada de Reynolds.
iv. Complicaciones poco comunes
En los exmenes de laboratorio se observan parmetros
inflamatorios elevados adems de alteraciones en las pruebas 1. Colecistitis enfisematosa
hepticas con patrn colestsico.
Es un cuadro provocado por bacterias productoras de gas,
El estudio diagnstico es similar al de la coledocolitiasis, en que la clnica es similar a la colecistitis aguda, pero que
agregndose la tomografa computada y la resonancia en imgenes por ecografa, tomografa o incluso radiografa
magntica, si es que la etiologa es neoplsica. se ve gas en las paredes o lumen de la vescula biliar.

El tratamiento tiene 2 objetivos principales; controlar la Ante el riesgo inminente de perforacin, la terapia precoz
infeccin y solucionar la obstruccin de la va biliar. Para con antibiticos es mandatoria y la colecistectoma es de
lo primero, el control de la infeccin, es primordial el inicio emergencia.
precoz de terapia antibitica dirigida a gram negativos y
anaerobios, como la combinacin de una cefalosporina (como En general, se observa en pacientes de sexo masculino,
la ceftriaxona o la cefotaxima) junto a metronidazol. Ante el mayores de edad y diabticos en que el desencadenante de
riesgo de shock, es importantsimo mantener tambin una la colecistitis no es la enfermedad litisica, sino una isquemia
buena hidratacin, pudiendo requerirse el uso de drogas provocada por ateroesclerosis de la arteria cstica.
vasoactivas. Para lo segundo, la obstruccin de la va biliar, se
debe realizar drenaje precoz de la va biliar, preferentemente 2. Colecistitis gangrenosa
por va endoscpica. Si no es posible retirar el clculo, se
puede utilizar una prtesis biliar, que mantiene la va biliar Cuadro en que debido al incremento de la presin intraluminal,
sin colapsar. De no ser posible la descompresin de la va se comprime la vasculatura de la vescula, se produce
biliar mediante endoscopa o laparoscopa, se debe realizar isquemia de la pared y, finalmente, necrosis.
la instalacin de una sonda T por va clsica para permitir el
drenaje de la bilis. Debido a la labilidad de estos pacientes, el Clnicamente se ve la desaparicin del signo de Murphy en el
tratamiento quirrgico definitivo se difiere hasta que el cuadro 66% de los casos por denervacin parietal y en la ecografa
infeccioso est bajo control y el paciente se encuentra estable, y tomografa computada es posible observar irregularidad de
momento en que se realiza una colecistectoma en los casos la pared, membranas intraluminales y abscesos.
en que la colangitis fue secundaria a coledocolitiasis para Al igual que en la colecistitis enfisematosa, el uso de
eliminar la fuente de los clculos. antibiticos y colecistectoma precoz son mandatorios.
En las colangitis secundarias a neoplasia, frecuentemente la

Colecistitis aguda necrtica

264
3. Hidrops vesicular Generalmente al perforarse la pared, las estructuras vecinas,
como el colon y el omento mayor, forman un plastrn que
Es la distensin de la vescula por acumulacin de fluido contiene la bilis y pus contenida en su interior. De esta forma es
mucoso en su interior, sin pigmentos biliares (se reabsorben los posible observar un absceso perivesicular si logra contenerse
componentes habituales de la bilis), ocurre por la obstruccin el derrame del contenido vesicular, o peritonitis biliar si el
del conducto cstico. contenido se derrama a la cavidad peritoneal, provocando una
respuesta inflamatoria extensa con sintomatologa peritoneal
Al examen fsico se evidencia una masa indolora en el cuadrante irritativa.
superior derecho. Su tratamiento es la colecistectoma
laparoscpica. 6. Sndrome de Mirizzi

4. Empiema vesicular Corresponde a una obstruccin de la va biliar intraheptica


por un clculo en la vescula que se impacta en el conducto
Es una colecistitis supurativa con formacin de abscesos cstico y genera una compresin extrnseca del conducto
intraluminales, es decir, la presencia de pus en el lumen heptico comn.
vesicular. Se desarrolla por una infeccin secundaria a
obstruccin continua del conducto cstico. Aproximadamente, En las imgenes se ve la dilatacin de la va biliar intraheptica
el 6% de la colecistitis no tratada evoluciona a empiema hasta un clculo de gran tamao en el cuello de la vescula
vesicular. o en el cstico, con una va biliar extraheptica normal por
debajo de la obstruccin.
El tratamiento consiste en antibiticos y colecistectoma.
Puede asociarse a fstulas colecistobiliares o colecistodigestivas
5. Perforacin vesicular. y es relativamente frecuente que no sean detectadas previo
a la ciruga, aumentando los riesgos de esta, por lo que
Ocurre en 5-10% de los casos y se asocia con una mortalidad se prefiere la va abierta por sobre la laparoscpica o la
de alrededor de un 20%. endocopa.

265
7. Fstulas biliodigestivas

Las fstulas biliodigestivas son causadas por la erosin


producida por el clculo en la pared de la vescula con
su consecuente ruptura y comunicacin con una vscera
adyacente12. Se observan en el 0,3 a 0,5 % de los pacientes
con colelitiasis .

Fstula colecistoduodenal en formacin

Fstula colecistoduodenal

13 Rojas J. Caban P. Hernndez J. Sndrome de


Bouveret: caso clnico y revisin de la literatura. Rev. Chilena
de Ciruga. 2005; 57 (6): 508-510.

266
El sitio ms comn de fistulizacin es el duodeno (60%),
seguido por el colon (17%), estmago (5%) y el yeyuno.

En la mayora de los casos el clculo pasa a travs del


intestino sin ocasionar ningn sntoma. En el 6% de los casos
se produce obstruccin intestinal.

El leo biliar es consecuencia de la obstruccin mecnica de


un clculo en el intestino delgado. Corresponde al 1 a 4 %
de todas las obstrucciones mecnicas. El lugar ms comn
de obstruccin es el rea ileocecal.

El diagnstico se puede realizar por radiografa simple de


abdomen, encontrndose la trada de Rigler (obstruccin
intestinal, aerobilia y clculo biliar ectpico).

leo biliar. Fstula colecistoentrica

267
leo biliar. Impactacin en vlvula Ileo-cecal

268
El sndrome de Bouveret se caracteriza por la obstruccin
del vaciamiento gstrico por un clculo de gran tamao
impactado en el duodeno. La manifestacin principal es el
sndrome de retencin gstrica, caracterizado por vmitos
biliosos y dolor abdominal.

Sd. Bouveret

Sd. Bouveret

269
Factores de Riesgo

i. Ecografa

El ultrasonido es la tcnica de eleccin para la evaluacin por sobre los 3mm. Adems es posible observar un aumento
inicial de la vescula y va biliar. Su principal utilidad radica en de tamao de la vescula por sobre los 10cm de dimetro
la deteccin de clculos en la vescula (es el Gold Standard longitudinal y 5cm del transversal.
para la colelitiasis), engrosamiento de la pared vesicular
en una colecistitis y en la dilatacin de la va biliar ante El dimetro normal de la va biliar extraheptica es de 4mm
coledocolitiasis. y se considera francamente dilatado a partir de los 6mm.
Como la va biliar se dilata con la edad y tras la extraccin
El aspecto clsico de la colelitiasis es el de imgenes de la vescula biliar, en pacientes colecistectomizados se
hiperecognicas mviles con sombra acstica posterior. tolera hasta 8-10mm antes de considerarlo como dilatacin
de la va biliar.
Ante una colecistitis, la inflamacin y edema de las paredes
de la vescula se traduce como un engrosamiento de esta

Imagen 3
Ecografa de abdomen. Vesicula biliar distendida, de paredes engrosadas (0,65cm). se evidencia ademas
edema perivsicular compatible con colecistitis aguda.

270
ii. Tomografa computada

Es el examen de eleccin para la etapificacin de la patologa La observacin mediante resonancia magntica en secuencia
neoplsica biliar. En la patologa benigna, en cambio, su uso T2, en que los lquidos estticos se ven hiperintensos
se reserva para el estudio de complicaciones de la colecistitis comparados con otras estructuras, tiene su principal utilidad
como la colecistitis enfisematosa, gangrenosa y la perforacin en la deteccin de coledocolitiasis. Los clculos en la va biliar
de esta. presentan la apariencia de vacos de seal, rodeadas por la
bilis de apariencia hiperintensa, que pueden ser confundidos
Aparte del aumento de tamao de la vescula y del con cogulos o plipos.
engrosamiento de sus paredes, observados en la ecografa,
es posible detectar aumento de la densidad de la grasa peri- El rendimiento de esta tcnica ha mostrado ser comparable
vesicular como signo de inflamacin. al del ERCP, por lo que ante el riesgo que conlleva esta
ltima, se prefiere el uso de la CPRM para el diagnstico de
iii. Colangiopancreatografa por resonancia magntica clculos en la va biliar.
(CPRM o colangioresonancia)

Imagen 4
ColangioRNM se observa una imagen hipointensa endoluminal en el coldoco, asociado a una dilatacin de
este.

271
iv. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica A pesar de su excelente sensibilidad y especificidad para
(CPRE o ERCP) la deteccin de coledocolitiasis presenta una tasa de
complicaciones (como pancreatitis) de 1-7% y mortalidad
Consiste en la adquisicin de una imagen radiogrfica tras la de 0,2-1%, por lo que su uso se reserva para procedimientos
inyeccin de mtodo de contraste por va retrgrada desde teraputicos al extraer los clculos por va endoscpica.
la papila duodenal mediante va endoscpica.

Imgen 5
ERCP imagen radiopaca en coldoco distal compatible con coledocolitiasis.

272
v. Colangiografa posoperatoria

Se utiliza en la ciruga por laparotoma en que tras insertar la sonda T en


el coldoco y antes de dar por concluida la ciruga, se inyecta contraste
por medio de la sonda para ver que efectivamente se eliminaron todos los
clculos de la va biliar.

Imgen 6
Se observa el paso de medio de contraste a travs de la sonda T, contrastando la va biliar.

273
Cuadro resumen

Cuadro Fisiopatologa Sntomas Signos Laboratorio Diagnstico

Clico biliar Obstruccin Dolor en - Normal Ecografa


simple intermitente hipocondrio
(Colelitiasis) de la vescula derecho de <6hrs
de duracin

Colecistitis Impactacin de Dolor en Fiebre Parmetros Ecografa


clculo en el cstico hipocondrio moderada inflamatorios
con inflamacin de derecho de >6hrs Signo de
la vescula de duracin Murphy Pequeas
alteraciones del
perfil heptico

Coledocolitiasis Clculo - Ictericia Elevacin de la CPRM / ERCP


obstruyendo la va bilirrubina de
biliar predominio directo

Elevacin de
fosfatasas alcalinas

Colangitis Infeccin Trada de Charcot Ictericia Parmetros CPRM / ERCP


bacteriana tras Pntada de Fiebre inflamatorios
obstruccin de la Reynolds
va biliar Dolor asociado a Elevacin de la
escalofros bilirrubina

Elevacin de
transaminasas y
fosfatasas alcalinas

Patologia biliar no litisica


La mortalidad es de un 10-50%, principalmente porque ocurre
Colecistitis aguda alitisica en pacientes crticos y la enfermedad progresa rpido, por
Corresponde a la inflamacin de la vescula biliar en ausencia lo que se debe tener una alta sospecha en estos pacientes.
de clculos. Se caracteriza por ectasia e isquemia vesicular
con respuesta inflamatoria de la pared. El diagnstico se realiza con ecografa, TAC abdominal o
cintigrama biliar. La ecografa muestra engrosamiento de la
Los factores de riesgo para desarrollarla son edad avanzada, pared vesicular (> 4 mm) en ausencia de hipoalbuminemia o
enfermedades crticas, quemaduras, trauma, uso prolongado ascitis, signo de Murphy ecogrfico y colecciones alrededor
de nutricin parenteral, diabetes e inmunosupresin. de los conductos cstico y coldoco. El TAC, adems, puede
El curso de la enfermedad es generalmente ms fulminante mostrar edema subserosos, gas intramural y descartar otras
que el de la colecistitis litisica y puede progresar rpidamente patologas abdominales.
a gangrena y perforacin de la vescula.
El tratamiento mdico incluye restauracin de la estabilidad
La presentacin clnica incluye fiebre, anorexia y dolor en hemodinmica y uso de antibitico con cobertura a gram
el cuadrante superior derecho. En exmenes de laboratorio negativos y anaerobios si se sospecha infeccin del tracto
presenta hiperamilasemia y leucocitosis. biliar. El tratamiento definitivo es la colecistectoma, ya sea

274
por va laparoscpica o por laparotoma, dependiendo del
riesgo quirrgico del paciente y la experiencia del cirujano.

En los pacientes que no pueden ser tratados quirrgicamente


se realiza drenaje percutneo de la vescula.

Colesterolosis

La colesterolosis es una anomala del epitelio de la vescula


que se caracteriza por la acumulacin excesiva de steres
de colesterol y triglicridos en los macrfagos de la mucosa.
Generalmente, se diagnostica en forma incidental pos
colecistectoma. Afecta en especial a mujeres sobre 60 aos
de edad.

El patrn de disposicin de los lpidos en la vescula es


generalmente difuso (80%), tambin pueden encontrarse en Plipo vesicular
forma polipoide o focos de colesterol.

Los depsitos submucosos determinan un patrn reticular


amarillo fino sobre una mucosa color rojizo por la inflamacin,
esta apariencia se conoce como vescula de fresa.
Los plipos inflamatorios son lesiones pequeas y ssiles
conformadas por tejidos de granulacin y fibroso, infiltrado
La colesterolosis generalmente es asintomtica, en algunas
con linfocito y clulas plasmticas. Puede ser solitario (50%
ocasiones se presenta con dolor vago en el cuadrante superior
de los casos) o mltiple.
derecho o en el epigastrio.
Los adenomas son masas pedunculadas de 5 a 20 mm de
Para el diagnstico se utiliza la ecografa donde la forma
dimetro. Son generalmente nicos, pero pueden ser mltiples
difusa es difcilmente detectable, a diferencia del patrn
en un tercio de los casos. Se clasifican histolgicamente en
polipoide en que se observa una imagen hiperecognica sin
papilares y no papilares. El riesgo de malignidad se relaciona
sombra acstica.
con el tamao.
El tratamiento generalmente no es un problema porque
se encuentran luego de la colecistectoma, en caso de
Los fibromas, leiomiomas y lipomas considerados dentro de
diagnosticarse previamente se recomienda colecistectoma
los miscelneos son extremadamente raros.
en presencia de clico biliar o pancreatitis.
Los plipos de la vescula son la mayora de las veces hallazgos
Plipos
incidentales, detectndose luego de una colecistectoma por
otra causa o en imgenes.
Se refiere a cualquier proyeccin de la mucosa hacia el lumen.
Su prevalencia tanto patolgica como radiolgica es de 1 a 4 %.
Independiente de la etiologa del plipo, puede asociarse a
clico biliar. Por otra parte, si el plipo se desprende de la pared
Se clasifican en neoplsico (95%) y no neoplsicos. Dentro
puede producir colecistitis, ictericia obstructiva y pancreatitis.
de los plipos no neoplsicos se encuentran los plipos de
colesterol, los adenomiomas y los plipos inflamatorios. Y en
El riesgo de malignidad est directamente relacionado con
los neoplsicos se distinguen los adenomas y los miscelneos.
el tamao del plipo. En los que miden ms de 2cm son casi
siempre malignos. Los que miden de 1 a 2cm son potencialmente
Los plipos de colesterol son los ms comunes de los plipos
malignos. Por otro lado, la edad sobre 50-60 aos tambin se
benignos. Representan una variante de la colesterolosis.
asocia a mayor riesgo de malignidad del plipo.
Pueden ser nicos o mltiples, son generalmente pequeos
Para el diagnostico se utiliza una combinacin de variables
y estn adheridos a la mucosa por un pednculo frgil. Se
de la ecografa, el TAC y la endosonografa que pueden
pueden desprender y producir complicaciones similares a las
otorgar informacin importante, pero ninguna tcnica sirve
de un clculo pequeo.
para determinar con certeza el tipo de plipo, la histologa ni
la presencia de cncer.
La adenomiomatosis vesicular es una anormalidad de la pared
En Chile se tiene una conducta ms agresiva que en otros
de la vescula que se caracteriza por excesiva proliferacin
pases, se realiza seguimiento ecogrfico hasta los 6mm y si
del epitelio con invaginacin hacia la capa muscular o ms
aumentan en nmero o crecen se indica colecistectoma antes
profunda. La adenomiomatosis puede ser difusa (localizarse
de alcanzar los 10mm, que es el punto de corte tradicional de
en toda la vescula), segmentaria o focal. Es una patologa
colecistectoma profilctica ante un plipo vesicular.
benigna.

275
Plipos de la vescula

Benignos Malignos

Neoplsicos No Neoplascos Adenocarcinoma Miscelneo


80% 20%

Plipo de Adenomioma Plipo


Adenoma 4% Miscelneo 1% inflamatorio 10%
colesterol 60% 25%

Bibliografa

1. David Q.-H. Wang; Nezam H. Afdhal, Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease, Ninth Edition (2010).

2. MINISTERIO DE SALUD, Gua Clnica Colecistectoma Preventiva en Adultos de 35 a 49 aos, 2010

3. Courtney T, Beauchamp D, Evers M, Mattox K. Sabiston: tratado de ciruga.19 ed. Espaa: Elservier; 2013

276
6.3 Cncer de Vescular Biliar
Rodriguez D, Morelli C, Bachelet C, Court F.

Introduccin

El cncer de vescula es relativamente poco frecuente, pero


con muy mal pronstico de sobrevida.
La introduccin de la laparoscopa ha incrementado su
diagnstico incidental en estadios tempranos, sin embargo,
cuando se presentan sntomas como ictericia y dolor, el
pronstico contina siendo reservado1,2,3,4

Incidencia y Epidemiologa
Las neoplasias del tracto biliar incluyen el cncer de Constituye la segunda causa de muerte por cncer en
va biliar intraheptica, extraheptica y de vescula la mujer con una tasa de mortalidad de 15/100.000 y la
biliar, siendo este ltimo el ms frecuente . cuarta causa de muerte por cncer en el hombre con
una tasa de mortalidad de 7,4/100.0005.
Se estima que alrededor de 10.310 nuevos casos de
cncer de vescula y de va biliar extrahepatica fueron Se han encontrado discrepancias raciales en la
diagnosticados el ao 2013, posicionndose en el aparicin de esta enfermedad: indios americanos,
sexto lugar de las neoplasias gastrointestinales ms nativos de Alaska, raza negra e hispanos son los ms
5
frecuentes5. afectados .

Existen variaciones regionales en cuanto a la Como la mayora de las neoplasias, su frecuencia


incidencia de esta patologa. El norte y centro de incrementa con la edad, siendo 65 aos la edad promedio
Europa, la India, Japn y nuestro pas concentran la al diagnstico.
mayor incidencia de esta enfermedad.

La incidencia de cncer de vescula en Chile es de


ms de 25 por 100.000 mujeres y de 9 por 100.000
hombres, concentrndose
5
las mayores tasas en la VIII,
IX y X regin .

La tasa de mortalidad en Chile debido a cncer de


vescula es de 11,3/100.000 habitantes5.
1 Shih SP, Schulick RD, Cameron JL, et al.
Gallbladder Cancer: the role of laparoscopy and radical
resection. Ann Surg 2007; 245:893-901.

2 Hueman MT, Vollmer CM, Pawlik TM. Evolving


treatment strategies for gallbladder cancer. Ann Surg Oncol
2009; 16:2101-15.

3 Pawlik TM, Gleisner AL, Vigano L, et al. Incidence


of finding residual disease for incidental gallbladder
carcinoma: Implications for re-resection. J Gastrointest
Surg 2007; 11:1478-86.
4 Hawkins WG, DeMatteo RP, Jarnagin WR, et al.
Jaundice predicts advanced disease and early mortality
in patients with gallbladder cancer. Ann Surg Oncol 2004;
11:310-5.
5 Wernberg J, Lucarelli D. Gallbladder Cancer. Surg
Clin N Am 94 (2014) 343-360.

277
Factores de Riesgo 10
4. Alteraciones anatmicas
La mayora de las neoplasias de vescula son adenocarcinomas
La unin anmala del sistema ductal pancretico-biliar
derivados de su mucosa. Se cree que la inflamacin crnica
tambin ha sido implicada como un potencial factor de
de la mucosa puede desencadenar la progresin de displasia
riesgo para el cncer de vescula. Esta alteracin permitir
a carcinoma en personas predispuestas. La mayora de los
el reflujo de lquido pancretico hacia el conducto biliar
factores de riesgo asociados a esta enfermedad tienen relacin
comn y viceversa. El reflujo crnico puede conducir a
con procesos inflamatorios6.
8.6inflamacin y metaplasia, resultando en un mecanismo
4,1,8,9 potencial para la patognesis del adenocarcinoma.
1. Colelitiasis
5. Vescula en porcelana 11
Algunos de los factores de riesgo para desarrollar
clculos biliares incluyen la edad, el sexo, la raza,
la paridad y la rpida prdida de peso.
Corresponde a la extensa calcificacin de la pared de
la vescula con un riesgo 14 veces mayor de desarrollar
Existe una clara asociacin entre litiasis biliar y cncer
cncer.
vesicular, siendo este el principal factor de riesgo.
6. Gentica2
La probabilidad de desarrollar cncer de vescula es
proporcional al tamao del clculo. Aquellos que miden
ms de 3 cm se asocian a un riesgo 10 veces mayor en Incluso sin el factor de riesgo litognico tpico (obesidad),
comparacin con los menores de 1 cm. De todas formas, grupos tnicos especficos, con linaje materno amerindio
debemos tener en consideracin que solo un 0.3-3% de en la poblacin chilena, tienen una mayor prevalencia de
los pacientes desarrollarn esta neoplasia. formacin de clculos biliares, que se cree que estara
asociado con polimorfismos de ADN mitocondrial.
2. Plipos1, 2
7. Sexo12
Lesiones vesiculares polipoides que midan > 10 mm
Mundialmente, la incidencia de cncer de vescula es
o aquellas que presenten un rpido crecimiento,
clsicamente se han asociado al desarrollo de cncer el doble en mujeres que en hombres. En Chile la razn
hombre: mujer es de 1:3.
de vescula por lo que se recomienda su reseccin.
8. Otros13
3. Infecciones9,10
Se ha demostrado la existencia de riesgos ambientales
con ocupaciones especficas (refineras de petrleo,
Las infecciones bacterianas inducen inflamacin crnica,
fbricas de papel, industrias de zapatos, etc.).
por lo que tambin han sido consideradas un factor de
riesgo para esta enfermedad. Cnceres hepatobiliares
se han relacionado con infecciones bacterianas Obesidad, alcohol, tabaco, drogas, ingesta
de carbohidratos, exposicin a qumicos,
especficas. La ms frecuente: Salmonella typhi.
posmenopausia y desrdenes autoinmunes.
6 Albores Saavedra J, Alcantra Vazqahuez A, Cruz
Ortiz H, et al. The precursor lesions of invasive gallbladder
carcinoma. Hyperplasia, atypical hiperplasia and carcinoma
in situ. Cancer 1980; 45:919-27.
7 Everhart JE, Khare M, Hill M, et al. Prevalence
and ethnic differences in gallbladder disease in the United
States. Gastroenterology 1999; 117:632-9.
8. Hsing AW, Gao YT, Han TQ, et al. Gallstones and
the risk of biliary tract cancer; a population-based study in
China. Br J Cancer 2007; 97:1577-82. 11 Stephen AE, Berger DL. Carcinoma in the porcelain
9. Pilgrim CH, Groeschl RT, Christians KK, et al. gallbladder: a relationship revisited. Surgery 2001;
Modern perspectives on factors predisposing to the 129:699-703.
development of gallbladder cancer. HPB (Oxford)2013 12. Adsay NV. Neoplasic precursors of the gallbladder
15:839-44. and extra-hepatic bilary system. Gastroenterol Clin North
10. Pilgrim CH, Groeschl RT, Christians KK, et al. Am 2007; 36: 889-900
Modern perspectives on factors predisposing to the 13. Malker HS, McLaughlin JK, Malker BK, et al. Biliary
development of gallbladder cancer. HPB (Oxford)2013 tract cancer and occupation in Sweden. Br J Ind Med 1986;
15:839-44. 43:257-62.

278
Clnica Tipos Histolgicos

El 90% de los cnceres de vescula biliar se origina en el fondo


o cuerpo, determinando que la mayora de los pacientes Adenocarcinoma (80%):
en etapas tempranas sean asintomticos. La ubicacin del - Bien diferenciado.
tumor 13 en el bacinete puede producir un clico biliar o una - Papilar.
colecistitis aguda, facilitando la presentacin en estadios - Tipo intestinal.
ms precoces. Indiferenciado o escamoso (20%).

El sntoma ms frecuente es dolor en hipocondrio derecho, que


se acompaa de anorexia, nuseas y vmitos. Sin embargo, Estadio
dada la poca especificidad del cuadro, no suele sospecharse
en el preoperatorio. Otros sntomas habituales son dolor Actualmente, The American Joint Committee On Cancer
epigstrico crnico, saciedad precoz y sensacin de plenitud. (AJCC) utiliza el sistema de etapificacin TNM, donde T
describe el crecimiento del tumor dentro de la vescula u
En estadios avanzados, suelen aparecer sntomas que rganos adyacentes, N informa la diseminacin linftica y M
nos orientan a malignidad, como el compromiso del estado indica la presencia de metstasis.
general y la prdida de peso. Tambin, se puede presentar
como ictericia obstructiva, donde nuestro ndice de sospecha
debe ser muy alto en presencia de un sndrome de Mirizzi.
Raramente, se evidencia hepatomegalia, masa abdominal
palpable, metstasis extraabdominales y ascitis.

Diagnstico
La sospecha y el diagnstico precoz son fundamentales.
Actualmente, la pesquisa de tumores en estadios tempranos,
asociados a un buen pronstico, solo es posible mediante el
estudio de la pieza quirrgica en pacientes intervenidos por
patologa benigna.

Desgraciadamente, las imgenes no son del todo tiles, ya que


suelen detectar el cncer vesicular en estadios avanzados,
donde los hallazgos imagenolgicos revelan una lesin
irregular en el espacio subheptico, una masa heterognea
en la luz de la vescula y una pared engrosada en forma
asimtrica.

El TAC y la RNM son tiles en la etapificacin y ayudan


en la planificacin del tratamiento del cncer de vescula,
ya que permiten clasificar al paciente segn su potencial
resecabilidad. En aquellos que se presentan con ictericia, el
estudio debe complementarse con una colangiorresonancia
para localizar la obstruccin, evaluando la extensin tumoral
a hgado y/o via biliar (en estos casos, solo un 7% ser
resecable).

Resulta importante considerar que el tiempo entre displasia Capas histolgicas de la vescula
y cncer avanzado es de aproximadamente 15 aos,
dependiendo de la raza y sexo del individuo.

279
Cncer de vescula

Tumor Primario (T) Metstasis (M)

Tx Tumor primario no puede ser M0 Sin evidencia de metastasis.


caracterizado.

T0 Sin evidencia de tumor M1 Con metstasis a distancia.


primario.

Tis Tumor in situ Estadio

T1 Tumor invade lmina propia o Etapa 0 Tis N0 MO


capa muscular

T1a Tumor invade lmina propia Etapa I T1 N0 MO

T1b Tumor invade capa muscular Etapa II T2 N0 MO

T2 Tumor invade tejido conectivo, Etapa IIIa T3 N0 MO


sin extensin a serosa ni hgado

T3 Tumor invade serosa, hgado u Etapa IIIb T1-T3 N1 MO


rganos adyacentes (estmago,
duodeno, colon, pncreas,
omento, va biliar)

T4 Tumor invade vena porta, Etapa IVa T4 N0-N1 MO


arteria heptica o dos rganos
extrahepticos

Linfonodos regionales (N) Etapa IVb Cualquier T N2 M0


Cualquier T Cualquier N M1

Nx Linfonodos no pueden ser estudiados.

N0 Sin metstasis a linfonodos regionales.

N1 Metstasis a linfonodos a lo largo del conducto cstico, heptico comn, arteria heptica
y/o vena porta.

N2 Metstasis a linfonodos periarticos, peri cava, mesentricos superiores y/o tronco celiaco

280
Diagnstico Incidental del Cncer Tratamiento
Vesicular
El tratamiento del cncer de vescula va a depender
Se define como el cncer de vescula biliar que pasa fundamentalmente del nivel de invasin de la pared.
inadvertido previo a la ciruga y es descubierto en el momento
de la colecistectoma o en la recepcin de la biopsia. La I. Invasin de la mucosa: no requieren otro tratamiento
frecuencia de este evento oscila entre un 0,2% al 2,0% de adems de la colecistectoma, asumiendo que esta es realizada
las colecistectomas electivas. con mrgenes negativos y no necesita de una reintervencin
quirrgica a diferencia de las otras. Si consideramos que la
El advenimiento de la laparoscopa y el incremento del nmero mayora de estos pacientes fueron diagnosticados despus del
de colecistectomas realizadas han producido un aumento en estudio histopatolgico de la pieza quirrgica, el tratamiento
el nmero de carcinomas incidentales y aunque el pronstico ya ha sido efectuado al momento del diagnstico.
en este grupo de pacientes es muy variable y se basa en el
estadio, ha mejorado su sobrevida en comparacin con los
que desarrollan neoplasias no incidentales.

Cncer de vescula T1 Cncer de vescula avanzado (vescula abierta)

281
II. Invasin de la tnica muscular: an no existe ser sometidos a ciruga radical e incluso se ha planteado el
consenso respecto al manejo de estos pacientes, debido uso de radioterapia posterior a la intervencin.
fundamentalmente a las diferencias en la sobrevida y los
riesgos de recurrencia. En estos casos, hay estudios que Es posible encontrarse con enfermedad residual o metstasis
plantean que bastara con una colecistectoma simple, en aquellos pacientes que se les ha detectado un cncer
mientras que otros sugieren la colecistectoma ampliada vesicular de manera incidental y que se someten a una
o radical (colecistectoma + reseccin de los segmentos nueva reseccin quirrgica. La localizacin del tumor primario
hepticos IVb y V + linfadenectoma hasta el ligamento se correlaciona con el riesgo de encontrar enfermedad
hepatoduodenal), siendo esta ltima la ms aceptada. residual, donde los pacientes con T1, T2 y T3 tienen un
riesgo de 37.5%, 56.7% y 77.3%, respectivamente.
III. Invasin de la tnica subserosa: en este subgrupo,
la reseccin del lecho heptico y la linfadenectoma del Colecistectoma radical
pedculo (en casos de estadio N0 y N1) contribuiran a extirpar
el posible tejido residual neoplsico o, en su defecto, ayudaran Manejo del lecho heptico: el cncer de vescula tiene
como medio de etapificacin. La reseccin debe permitir una la potencialidad de diseminarse de manera directa hacia
ciruga R0. el hgado, aunque tambin puede diseminarse a travs
del peritoneo, sistema linftico o va hematgena. La
IV. Compromiso del tejido adiposo vesicular: reseccin heptica tiene como objetivo lograr un R0 y se
corresponde al espacio que se ubica entre el hgado y ha visto que no hay un impacto en la sobrevida en aquellas
la vescula, rea que adems posee vasos sanguneos, personas que se someten a extensivas resecciones
posiblemente responsables del peor pronstico de estos de varios segmentos en comparacin con los que se
tumores. someten a una reseccin en cua, ya que finalmente la
probabilidad de encontrar enfermedad metastsica en el
V. Invasin de la serosa: se asocian a un pobre hgado depender de la localizacin del tumor primario
pronstico, ya que la mayora posee compromiso de los (0% en T1, 10.4% en T2 y 36.4% en T3).
ganglios linfticos, incluso a distancia. Sin embargo, el
compromiso seroso no impide que estos pacientes puedan

Reseccin en cua de lecho vesicular

282
1
Linfadenectoma: est recomendada en los estadios T1b y Pronstico
en aquellos tumores que son resecables y que tienen un N0
o N1, ya que aquellas personas con un N2 son consideradas
en etapa IVB y no tienen indicacin de reseccin En 1978, Piehler y Crichlow reportan un 4,1% de sobrevida a
ganglionar. La probabilidad de encontrar metstasis en 5 aos para todos los pacientes y una sobrevida de 16,5% a 5
ganglios regionales se correlaciona con la localizacin del aos para aquellos sometidos a reseccin quirrgica agresiva.
tumor primario (12.5% en T1, 31.2% en T2 y 45.5% en T3). De esta forma, la sobrevida de los pacientes con cncer de
vescula biliar depender del estadio de la enfermedad al
Manejo del conducto cstico y de la va biliar extraheptica: momento de la presentacin y de si se realiza o no reseccin
algunos cirujanos realizan la reseccin de la va biliar quirrgica.
extraheptica como parte de la colecistectoma radical,
otros lo justifican como una manera de hacer ms fcil la 1. T1a: excelente sobrevida, cercana al 92% a 5 aos.
linfadenectoma (aunque hay estudios que muestran que
no trae beneficios), mientras que otros solo la realizan 2. T1b: sobrevida a 5 aos de un 89%. La reseccin
cuando se ve comprometido el conducto cstico, ya que completa de este tipo de lesiones con mrgenes
se ha visto que en estos casos hay ms probabilidad de negativos otorga un pronstico excelente.
encontrar enfermedad residual en el resto de la va biliar
(4.3% vs 42.1%). Las guas NCCN no recomiendan de 3. T2: sobrevida a 5 aos va de un 20% a un 60%,
manera rutinaria la reseccin de la va biliar cuando el dependiendo del compromiso ganglionar y de si se
margen del conducto cstico es negativo. realiza o no una reseccin radical.

OTRAS TERAPIAS 4. T3: sobrevida a 5 aos es inferior a un 20%.

1. No existen recomendaciones que apoyen el uso de 5. T4: sobrevida media de 6 meses.


terapias neoadyuvantes.

2. El uso de terapias adyuvantes, que por general consiste


en la combinacin de quimioterapia y radioterapia,
suele ser recomendado, sin embargo, no existen
estudios que prueben que tenga realmente beneficios.

3. Terapias paliativas:

Stent biliar: malla que se posiciona en la va biliar


para permeabilizar el conducto y con esto aliviar el
prurito, muchas veces invalidante para el paciente.

Terapia del dolor: permite otorgar al paciente una mejor


calidad de vida el tiempo restante.

283
Bibliografa

1. Shih SP, Schulick RD, Cameron JL, et al. Gallbladder Cancer: the role of laparoscopy and radical resection. Ann Surg 2007;
245:893-901.

2. Hueman MT, Vollmer CM, Pawlik TM. Evolving treatment strategies for gallbladder cancer. Ann Surg Oncol 2009; 16:2101-15.

3. Pawlik TM, Gleisner AL, Vigano L, et al. Incidence of finding residual disease for incidental gallbladder carcinoma: Implications for
re-resection. J Gastrointest Surg 2007; 11:1478-86.

4. Hawkins WG, DeMatteo RP, Jarnagin WR, et al. Jaundice predicts advanced disease and early mortality in patients with gallblad-
der cancer. Ann Surg Oncol 2004; 11:310-5.

5. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2013. CA Cancer J Clin 2013; 63:11-30.

6. Randi G, Malvezzi M, Levi F et al. Epidemiology of biliary tract cancers: an update. Ann Oncol 2009; 20: 146-59.

7. Wernberg J, Lucarelli D. Gallbladder Cancer. Surg Clin N Am 94 (2014) 343-360.

8. Patrick G., Jackson, Steven R.T. Evans. Sistema biliar. En: Courtney M. Townsend, Jr., MD; R. Daniel Beauchamp, MD; B. Mark
Evers, MD; Kenneth L. Mattox, MD. Sabiston tratado de ciruga. 19 ed. Espaa. Elsevier; 2013. p. 1476 1514.

284
6.4 Colangiocarcinoma
Rodrguez D, Diaz M, Bachelet C, Court F.

Generalidades

El colangiocarcinoma es un tumor maligno originado del epitelio los tumores intrahepticos (15%), perihiliares (60%) y
de los conductos biliares tanto intra como extrahepticos. Es extraheptico distal (25%)1.
una entidad patolgica infrecuente, representando menos
del 2% de todos los tumores malignos , sin embargo, es un Los tumores perihiliares fueron descritos por Klatskin en
tumor agresivo y al momento del diagnstico suele tener mal 1965 y desde ese entonces se les conoce como Tumor de
pronstico. Klatskin. Por otro lado, este tipo de tumores se ha subdividido
en 4 en funcin de su extensin, siguiendo la clasificacin
Para su evaluacin y tratamiento se requiri dividir el conducto de Bismuth-Corlette.
biliar en tercios; de esta forma existen, de proximal a distal,

Las zonas en blanco indican la extensin del tumor (modificado de Groen PC, Gores GJ, LaRusso NF, et al. N Engl J Med
1999;341:1368).
1 Burgos L. Colangiocarcinoma. Actualizacin, diagnstico
y terapia. Rev. Md. Chile. 2008; 136: 240-8.

285
Clasificacin de Bismuth-Corlette: cantidad enfermedad de Crohn4.

Tipo I: tumores distales a la confluencia de los conductos 2. Quistes de la va biliar


hepticos derecho e izquierdo.
La dilatacin qustica de la va biliar es una anomala poco
Tipo II: tumores que comprometen la confluencia. frecuente, donde la mayora se diagnostica en la primera
dcada de la vida. Los pacientes con enfermedad de Caroli
Tipo III: tumores que invaden la confluencia y el conducto (dilataciones qusticas de la va biliar intraheptica) tienen una
heptico derecho (IIIa) o izquierdo (IIIb). incidencia de colangiocarcinoma de un 7%, mientras que los
pacientes con quistes coledocianos tienen una incidencia de
Tipo IV: tumores multicntricos o que comprometen ambos entre 2,5 y 2,8%2. Se piensa que estas dilataciones ocurren
conductos hepticos. tras una unin anmala de los ductos biliar y pancretico, tras
lo cual habra un reflujo de secrecin pancretica exocrina
Epidemiologa hacia el coldoco que predispondra la transformacin
maligna de este. Por otra parte, la presencia de los quistes
La incidencia del colangiocarcinoma vara entre el 0,01 y favorecera la ectasia biliar en el mismo y la formacin de
0,2%1, siendo mayor en pases del sudeste asitico, como litiasis en su interior, con consecuente inflamacin crnica y
Tailandia, debido a la alta prevalencia de parsitos en la va sobreinfeccin bacteriana, factores que tambin favoreceran
biliar que presenta esta poblacin. la transformacin maligna del epitelio.

La edad de presentacin ms frecuente es entre los 50 y los


70 aos, sin embargo, en personas con factores de riesgo 3. Infeccin parasitaria
se ha presentado hasta con 20 aos de anticipacin. Existe
una leve preferencia por el sexo masculino sobre el femenino La infestacin crnica con parsitos endmicos del sudeste
(1,3:1). asitico (Clonorquis sinesis, Ophisthorchis viverrini) se asocia
principalmente con el desarrollo de colangiocarcinoma de la
Ms de dos tercios de los colangiocarcinomas corresponden va biliar intraheptica. La infeccin suele ocurrir tras la ingesta
a tumores de Klatskin2. de pescado crudo o mal cocinado, despus de lo cual la forma
adulta del parsito obstruye el flujo biliar y causa una serie
Factores de riesgo de alteraciones entre las que se encuentran la hiperplasia
adenomatosa, la fibrosis periductal, la displasia epitelial y el
La mayora de los colangiocarcinomas corresponden a colangiocarcinoma.
adenocarcinomas. Existen distintas entidades que generan
inflamacin crnica del rbol biliar y proliferacin celular 4. Litiasis intraheptica (hepatolitiasis o colangitis
compensatoria que llevara a la transformacin maligna del pigena recurrente)
epitelio biliar normal, entre ellas se encuentran:
La presencia de clculos exclusivamente en la va biliar
1. Colangitis esclerosante primaria (CEP) intraheptica es extremadamente rara en occidente, mientras
que en ciertas reas del sudeste asitico se trata de una
Es una enfermedad inflamatoria fibrosante crnica de la va enfermedad endmica, asocindose a colangiocarcinoma
biliar, con una incidencia anual de colangiocarcinoma en en el 5% de los casos2. Su etiologa no es bien conocida,
estos pacientes del 0,6 a 1,5%, la cual aumenta a un 30% pero se cree que podra estar relacionado con la presencia
en autopsias3 . Estas personas suelen desarrollar tumores de lesiones congnitas de la va biliar, con la dieta o con la
de la va biliar en edades ms tempranas, alrededor de los inflamacin crnica producida por bacterias o parsitos.
30 y 50 aos, y el hecho de fumar y el consumo excesivo de
alcohol parecen ser factores de riesgo adicional. Su causa es 5. Enfermedad heptica crnica
desconocida, pero la evidencia apunta a factores genticos y
autoinmunitarios. Tanto as, que existe una fuerte asociacin a) Enfermedad vrica crnica: se ha visto que existe una
con enfermedades inflamatorias intestinales, donde un 90% gran asociacin entre el virus de la hepatitis C (VHC) y
de los pacientes con CEP presenta colitis ulcerosa y en menor el colangiocarcinoma, sobre todo en aquellos pacientes
1 Manzanera M, Jimnez C, Moreno E, et al. Tratamiento
infectados que han desarrollado cirrosis, aunque el riesgo sigue
del colangiocarcinoma hiliar. Cir Esp. 2001; 69: 159-168. siendo mucho menor que para el carcinoma hepatocelular.
2 Patrick G., Jackson, Steven R.T. Evans. Sistema biliar. Por otro lado, tambin se ha sugerido una relacin con el
En: Courtney M. Townsend, Jr., MD; R. Daniel Beau-champ, MD; virus de la hepatitis B (VHB), aunque los datos no son tan
B. Mark Evers, MD; Kenneth L. Mattox, MD. Sabiston tratado de fuertes como para el VHC.
ciruga. 19.a ed. Espaa. Else-vier; 2013. p. 1508.
3 Bergquist A, Ekbom A, Olsson R, et al. Hepatic and 4 Tung BY, Brentnall T, Kowdley KV, et al. Diagnosis and
extrahepatic malignancies in primary sclerosing cholangi-tis. J prevalence of ulcerative colitis in patients with prima-ry sclerosing
Hepatol 2002; 36:321. cholangitis (abstract). Hepatology 1996; 24:169A.

286
Quiste de coldoco

b) Cirrosis: la cirrosis de etiologa no viral tambin se Diagnstico


ha relacionado con un mayor riesgo de desarrollar un
colangiocarcinoma de va biliar intraheptico.

6. Desrdenes genticos Clnica

a) Sndrome de Lynch (cncer colorrectal hereditario no La presentacin del colangiocarcinoma depender de su


asociado a plipos): esta es una enfermedad autosmica localizacin, sin embargo, los sntomas ms frecuentes derivan
dominante que se asocia con un gran riesgo de cncer de la obstruccin biliar donde el signo ms importante es la
colorrec-tal y de otros tipos de cncer extracolnicos, dentro ictericia, estando presente en ms del 90% de los casos1 y
de las cuales se encuentran las neoplasias hepatobiliares. esta se caracteriza por ser silenciosa (asintomtica). En el
caso de los colangiocarcinomas hiliares y extrahepticos, la
b) Papilomatosis biliar: lesin rara de la va biliar y ictericia suele aparecer en etapas ms tempranas, lo que
debiese ser considerada una condicin premaligna en favorece su deteccin en etapas iniciales. Otros sntomas
vista de que en alrededor de un 83% de estas lesiones y signos que se pueden encontrar en estos pacientes son
ocurre una trasnformacin maligna5, razn por la cual se coluria, prurito, dolor abdominal inespecfico principalmente en
debe llevar a cabo una reseccin de ellas en el momento que la zona del epigastrio y cuadrante superior derecho, baja de
se sospechan. peso y anorexia. La aparicin de colangitis por sobreinfeccin
de la bilis se evidencia en solo un tercio de los pacientes.
7. Txicos de origen industrial como nitrosaminas y
asbesto. El signo de Courvoisier Terrier se ve en las personas con
colangiocarcinoma distal y se caracteriza por la presencia
8. Exposicin al agente de contraste radiolgico Thorotrast de ictericia y una vescula distendida indolora a la palpacin.
A pesar de tener conocimiento de cules son los sntomas,
Este medio de contraste fue retirado en la dcada de los 60 estos son inespecficos de cualquier obstruccin de la va biliar,
cuando se evidenci que tena propiedades cancergenas, por lo que es importante apoyarse con pruebas de laboratorio
las cuales solan desarrollarse entre 30 y 35 aos des-pus e imgenes con el fin de detectar el tumor en etapas precoces
de llevada a cabo la exposicin. y obtener as un mejor pronstico.

5 Taguchi J, Yasunaga M, Kojiro M, et al. Intrahepatic and


extrahepatic biliary papillomatosis. Arch Pathol Lab Med 1993;
117:944.

287
Fisiopatologa Courvoisier-Terrier

Courvoisier-Terrier

288
Laboratorio puncin de la va biliar ni la introduccin de un endoscopio,
con lo que disminuye el riesgo de una sepsis por colangitis,
Las pruebas de funcin heptica muestran un patrn colecistitis, hemobilia y pancreatitis.
colestsico, con aumento de la bili-rrubina total (BT), de la
fosfatasa alcalina (FA), de la gamma-glutamil-transpeptidasa Por otra parte, la va biliar se puede estudiar por tcnicas
(GGT) y en menor cantidad de las transaminasas. En los casos invasivas como la colangiografa transparietoheptica (CTPH),
ms avanzados puede existir disminucin del hematocrito, donde se aborda la va biliar mediante una puncin heptica
alteraciones en el tiempo de protrombina y en el nivel de percutnea bajo control ecogrfico y la endoscpica (CPRE),
albmina. en la que se introduce un endoscopio de visin lateral, las
cuales tienen la ventaja que permiten la obtencin de muestras
No existe ningn marcador tumoral lo suficientemente sensible para estudio. Por lo general, estos mtodos se utilizan como
ni especfico para la deteccin del colangiocarcinoma, ya instrumentos teraputicos para desobstruir la va biliar ms
que todos pueden elevarse en otras entidades malignas o que como diagnsticos.
benignas. La mayor utilidad de estos estara en la evaluacin
de posibles recidivas. El CA 19-9 tiene una sensibilidad que
va del 59 al 90% y una especificidad que vara entre el 54 y En Chile hay una gran incidencia de cncer de vescula y
98%, y est elevado en el 85% de los colangiocarcinomas. hay casos que este se encuentra avanzado y puede invadir
Asimismo, el marcador CEA est elevado solo en el 30%, y la va biliar, manifestndose como un tumor de Klatskin. Es-to
en niveles >5.2 ng/mL tiene una sensibilidad del 68% y una es lo que se conoce como un pseudo-Klatskin o Klatskin
6
especificidad del 82%1 7 8. chileno, por lo que es importante realizar un buen estudio
imagenolgico y siempre tenerlo en cuenta dentro de los
diagnsticos diferenciales.
No obstante, se ha observado que el uso combinado del CA
19-9 con el CEA es til en el diagnstico de colangiocarcinoma
en personas con CEP, donde valores sobre 400 en la
siguiente frmula han demostrado tener una alta sensibilidad
y especificidad:

CA 19-9 + [CEA x 40]


Imagenologa

La primera aproximacin imagenolgica suele ser la ecografa,


permitiendo ver si existe dilatacin de la va biliar. Se puede
complementar con una ecodoppler para evaluar los flujos
sanguneos y visualizar si existe compromiso portal. Sin
embargo, no suele ser muy relevante al momento de tomar
decisiones frente a un paciente con colangiocarcinoma.

La tomografa computarizada (TC), en cambio, es ms eficaz


en la determinacin del tu-mor, ya que muestra la relacin
de este con estructuras vasculares y nos ayuda a evidenciar
la presencia de metstasis. Con esta informacin es posible
evaluar la resecabilidad del tumor.

La colangiorresonancia es hoy en da la tcnica no invasiva


de eleccin para el estudio de la va biliar, ya que proporciona
informacin tanto de la anatoma biliar como de la extensin
locorregional. Adems, tiene la ventaja de que no requiere una
6 Kim HJ, Kim MH, Myung SJ, et al. A new strategy for the
application of CA19-9 in the differentiation of pan-creaticobiliary
cancer: analysis using a receiver operating characteristic curve.
Am J Gastroenterol 1999; 94:1941.
7 Shen WF, Zhong W, Xu F, et al. Clinicopathological
and prognostic analysis of 429 patients with intrahepatic
cholangiocarcinoma. World J Gastroenterol 2009; 15:5976.
8 Malaguarnera G, Paladina I, Giordano M, et al. Serum
markers of intrahepatic cholangiocarcinoma. Dis Markers 2013;
34:219

289
Estadio y Pronstico

Los tumores de la va biliar se clasifican en estadios de acuerdo con la clasificacin TNM de la Sociedad Americana Contra
el Cncer (AJCC). Con el objetivo de poder predecir en forma ms exacta la resecabilidad y el pronstico de cada tumor,
se han creado tres subdivisiones de etapificacin sobre la base de su ubicacin en la va biliar.

Colangiocarcinoma Intraheptico

Tumor Primario (T) Metstasis (M)

Tx Tumor primario no puede ser M0 Sin evidencia de metastasis.


caracterizado.

T0 Sin evidencia de tumor primario. M1 Con metstasis a distancia.

Tis Tumor in situ (carcinoma intraductal). Estadio

T1 Tumor solitario sin invasin vascular. Etapa 0 Tis N0 MO

T2a Tumor solitario con invasin vascular. Etapa I T1 N0 MO

T2b Tumores mltiples sin/con invasin Etapa II T2 N0 MO


vascular.

T3 Tumor perfora peritoneo visceral. Etapa III T3 N0 MO

T4 Tumor con invasin periductal. Etapa IVa T4 N0 M0


Cualquier T N1 M0

Linfonodos regionales (N) Etapa IVb Cualquier T Cualquier N M1

Nx Linfonodos no pueden ser estudiados.

N0 Sin metstasis a linfonodos regionales.

N1 Metstasis a linfonodos.

290
Colangiocarcinoma perihiliar

Tumor Primario (T) Metstasis (M)

Tx Tumor primario no puede ser M0 Sin evidencia de metastasis.


caracterizado.

T0 Sin evidencia de tumor primario. M1 Con metstasis a distancia.

Tis Tumor in situ. Estadio

T1 Tumor confinado al conducto biliar Etapa 0 Tis N0 MO


con extensin a la capa muscular o
tejido fibroso.
T2a Tumor invade pared del conducto Etapa I T1 N0 MO
biliar con extensin a tejido adiposo.
T2b Tumor invade parnquima heptico Etapa II T2a-b N0 MO
adyacente

T3 Tumor invade rama unilateral de vena Etapa IIIa T3 N0 MO


porta o arteria heptica.

T4 Tumor invade vena porta principal o Etapa IIIb T1-T3 N1 MO


sus ramas bilateralmente o la arteria
heptica comn o ramas biliares de
segundo orden bilateral o rama de
segundo orden unilateral con vena porta
contralateral o arteria heptica
Etapa IVa T4 N0-N1 M0
Linfonodos regionales (N)

Nx Linfonodos no pueden ser Etapa IVb Cualquier T N2 M0


estudiados. Cualquier T Cualquier N M1

N0 Sin metstasis a linfonodos.

N1 Metstasis a linfonodos a lo largo del conducto cstico, heptico comn, arteria heptica y/o
vena porta.

N2 Metstasis a linfonodos periarticos, peri cava, mesentricos superiores y/o tronco celiaco.

291
Colangiocarcinoma distal

Tumor Primario (T) Metstasis (M)

Tx Tumor primario no puede ser M0 Sin evidencia de metastasis.


caracterizado.

T0 Sin evidencia de tumor primario. M1 Con metstasis a distancia.

Tis Tumor in situ. Estadio

T1 Tumor confinado al conducto biliar. Etapa 0 Tis N0 MO

T2 Tumor atraviesa conducto biliar. Etapa Ia T1 N0 MO

T3 Tumor invade vescula, pncreas, Etapa Ib T2 N0 MO


duodeno u otro rgano adyacente sin
involucrar el tronco celiaco o arteria
mesentrica superior.

T4 Tumor invade tronco celiaco o arteria Etapa IIa T3 N0 MO


mesentrica superior.

Linfonodos regionales (N) Etapa IIb T1 N1 M0


T2 N1 M0
T3 N1 M0

Nx Linfonodos no pueden ser estudiados. Etapa III T4 Cualquier N M0

N0 Sin metstasis a linfonodos. Etapa IV Cualquier T Cualquier N M1

N1 Metstasis a linfonodos.

En la medida en que aumenta el estadio del cncer, el


pronstico empeora precipitadamente.

Los dos factores que finalmente tienen mayor influencia


sobre el pronstico, luego de la reseccin del tumor, son la
reseccin completa (RO) hasta obtener mrgenes negativos
y la ausencia de metstasis en ganglios linfticos. La
irresecabilidad quirrgica es ms frecuente en los tumores
de Klatskin que en los tumores ms distales, lo que empeora
an ms el pronstico.

292
Tratamiento si disminuye el prurito.

Colangiocarcinoma distal
El nico tratamiento potencialmente curativo es la reseccin El colangiocarcinoma distal se trata mediante una
quirrgica completa del tumor con mrgenes negativos (R0), pancreatoduodenectoma, tambin conocida como
sin embargo, esto solo puede ser aplicado en la minora de procedimiento de Whipple, la cual debera realizarse en un
los pacientes, ya que por lo general el tumor es irresecable centro de referencia para minimizar la morbilidad perioperatoria.
al momento del diagnstico. Los tumores distales son los que tienen la mayor tasa de
resectabilidad, mientras que los hiliares son los que presentan
Para evaluar quines pueden ser sometidos a ciruga existen menor posibilidad de llegar a ciruga.
cuatro criterios prequirrgicos de irresecabilidad: la afectacin
de los ganglios retroperitoneales o paracelacos, la invasin Otras terapias
de la arteria heptica principal o de la vena porta (a no ser
que esta pueda ser resecada y reconstituida), la afectacin
En vista de que el pronstico de estos pacientes suele ser
de rganos vecinos y la diseminacin a distancia de la
de tan solo meses, cobra importancia el manejo de los
enfermedad.
sntomas para la mejora de la calidad de vida. El principal
problema en estas personas es la obstruccin biliar y para
En caso de que exista la sospecha clnica de colangiocarcinoma evitar las complicaciones de esta se puede recurrir a la
en una persona que no tenga contraindicaciones para la descompresin biliar endoscpica con uso de prtesis biliares
reseccin quirrgica, es aconsejable proceder con una (stents) o descompresin quirrgica mediante una derivacin
exploracin. En estos casos, entre el 7 y el 13% de los biliodigestiva a travs de la cual se deriva el flujo biliar.
pacientes sometidos a reseccin evidenciarn una enfermedad En este mbito, no todos los pacientes que se someten a
benigna, mientras que, por otro lado, ms del 50% de los ciruga obtienen mrgenes libres de tumor y en estos casos la
pacientes sometidos a la exploracin van a mostrar elementos
3 recurrencia local posoperatoria es bastante frecuente, razn
que impidan la reseccin de la neoplasia maligna . por la que algunos centros utilizan radio o quimioterapia
adyuvante, sin embargo, estas no han mostrado una utilidad
Colangiocarcinoma proximal significativa en mejorar la expectativa y la calidad de vida.
El tratamiento de eleccin del colangiocarcinoma intraheptico Trasplante heptico
es la reseccin heptica junto con la reseccin de ganglios
regionales. Con esta tcnica se ha demostrado una sobrevida El trasplante heptico ha surgido como otra opcin para tratar
del 79% a 5 aos en aquellas personas sin compromiso a los pacientes con colangiocarcinoma intraheptico e hiliar
ganglionar y con 1 cm de margen de seccin libre de cncer1. que son considerados irresecables, pero no disemina-dos,
aunque an no hay estudios suficientes que demuestren su
En los colangiocarcinomas hiliares, la ciruga debe hacerse eficacia.
en funcin de la extensin del tumor con el fin de obtener un
margen de reseccin libre de enfermedad:

- Tipos I y II: reseccin de la va biliar extraheptica,


colecistectoma, linfadenectoma y anastomosis
hepticoyeyunal en Y de Roux.

- Tipo III: reseccin de la va biliar extraheptica,


colecistectoma, linfadenectoma, lobectoma heptica derecha
o izquierda y anastomosis hepticoyeyunal en Y de Roux.

- Tipo IV: reseccin de la va biliar, vescula biliar,


linfadenectoma, lobectoma he-ptica extendida y anastomosis
hepticoyeyunal en Y de Roux.

En aquellos pacientes que no pueden ser sometidos a ciruga


se puede instalar un stent biliar (por va endoscpica como
primera opcin o por va percutnea como alternativa) en el
conducto heptico izquierdo y otro stent biliar en el heptico
derecho, con el cual puede no bajar mucho la ictericia, pero

293
Bibliografa

1.- Burgos L. Colangiocarcinoma. Actualizacin, diagnstico y terapia. Rev Med Chile. 2008; 136: 240-8.

2.- Manzanera M, Jimnez C, Moreno E, et al. Tratamiento del colangiocarcinoma hiliar. Cir Esp 2001; 69: 159-168.

3.- Patrick G., Jackson, Steven R.T. Evans. Sistema biliar. En: Courtney M. Townsend, Jr., MD; R. Daniel Beauchamp, MD; B. Mark
Evers, MD; Kenneth L. Mattox, MD. Sabiston tratado de ciruga. 19 ed. Espaa. Elsevier; 2013. p. 1508.

4.- Bergquist A, Ekbom A, Olsson R, et al. Hepatic and extrahepatic malignancies in primary sclerosing cholangitis. J Hepatol 2002;
36:321.

5.- Tung BY, Brentnall T, Kowdley KV, et al. Diagnosis and prevalence of ulcerative colitis in patients with primary sclerosing cholan-
gitis (abstract). Hepatology 1996; 24:169A.

6.- Taguchi J, Yasunaga M, Kojiro M, et al. Intrahepatic and extrahepatic biliary papillomatosis. Arch Pathol Lab Med 1993; 117:944.

7.- Kim HJ, Kim MH, Myung SJ, et al. A new strategy for the application of CA19-9 in the differentiation of pancreaticobiliary cancer:
analysis using a receiver operating characteristic curve. Am J Gastroenterol 1999; 94:1941.

8.- Shen WF, Zhong W, Xu F, et al. Clinicopathological and prognostic analysis of 429 patients with intrahepatic cholangiocarcinoma.
World J Gastroenterol 2009; 15:5976.

9.- Malaguarnera G, Paladina I, Giordano M, et al. Serum markers of intrahepatic cholangiocarcinoma. Dis Markers 2013; 34:219.

294
6.5 Ndulo Heptico
Villalobos B, Humeres R.

Generalidades

Definicin

Denominaremos ndulo heptico a aquella lesin en cualquier Clasificacin


porcin del parnquima heptico, evidenciada generalmente
de manera incidental en un estudio imaginolgico solicitado Existen muchas formas de clasificar los ndulos hepticos:
por otra causa. Son en su mayora asintomticos y el principal benignos o malignos, primarios o secundarios, slidos o
desafo en su enfrentamiento es determinar cul de ellos qusticos, nicos o mltiples, segn su origen histolgico,
pudiera ser maligno. etc. (TABLA 1)

Epidemiologa

Los ndulos hepticos son en su mayora benignos y de


prevalencia mayor en mujeres. Los ndulos malignos son
ms frecuentes en hombres. En general, la prevalencia se
encuentra en aumento. Esto dado principalmente por la
mejora en tcnicas de imaginologa, que permiten evidenciar
lesiones con mejor resolucin. Actualmente, se estima que
el 20%1 de la poblacin general tiene un ndulo heptico.

TABLA 1
Clasificacin de las principales lesiones en hgado.

BENIGNO MALIGNO

Hemangioma Metstasis
Hiperplasia nodular focal Hepatocarcinoma
SLIDO Adenoma heptico Colangiocarcinoma
Hiperplasia nodular Carcinoma fibrolamelar
regenerativa
Quiste simple
QUSTICO Cistoadenoma heptico Cistoadenocarcinoma
Quiste hidatdico
Enfermedad de Caroli

1 Crovari F, Manzor M. Manual de patologa quirrgica. 1.a


ed. Santiago, Chile: Ediciones UC, Facultad de Medicina Pontifi-cia
Universidad Catlica de Chile; 2014.

295
Algunos puntos clave: veremos, existen caractersticas imaginolgicas que permiten
determinar en la mayora de los casos a qu tipo de lesin nos
La lesin heptica ms frecuente es el quiste simple. estamos enfrentando. Por esto y por los riesgos inherentes
al procedimiento, no se suele usar la biopsia por puncin
El tumor benigno ms frecuente es el hemangioma heptico. del ndulo heptico como herramienta diagnstica, salvo en
casos muy seleccionados.
El tumor maligno ms frecuente en el hgado son las Para establecer el diagnstico imaginolgico del ndulo
metstasis. heptico, disponemos principalmente de 3 recursos:

El tumor maligno primario ms frecuente es el 1. Ecografa abdominal


hepatocarcinoma.
Es el primer examen de imagen por solicitar en un paciente
en que se sospecha un ndulo heptico. Es generalmente
el examen donde se encuentra incidentalmente la lesin en
Diagnstico pacientes en estudio por otra causa (por ejemplo, estudio de
colelitiasis o dolor abdominal inespecfico).
Clnica
Es un examen de bajo costo, que no usa radiacin y
Como ya se mencion, la mayora de los ndulos hepticos est ampliamente disponible. Permite diferenciar
son asintomticos. Sin embargo, pueden aparecer sntomas lesiones qusticas de slidas y lograr caracterizarlas bien.
y signos dependiendo del tipo de lesin y de alguna eventual Sin embargo, es operador dependiente y no permite
complicacin de la misma. determinar si lesiones slidas son benignas o malignas.

En caso de existir sntomas, el ms frecuente es el dolor. 2. Tomografa computada de abdomen y pelvis con contraste
Se puede presentar en el con-texto de efecto de masa en (trifsico) (TC A-P)
lesiones muy grandes, por distensin de la cpsula heptica
en lesiones superficiales o por complicacin intralesional Es el primer examen de imagen por solicitar cuando ya se
(sangrado, ruptura o infarto de la lesin). tiene el diagnstico de ndulo heptico hecho por ecografa
y se necesita caracterizar la lesin.
Considerando el efecto de masa y eventual malignidad Es un examen de mayor costo que la ecografa, de menos
puede presentarse adems: ictericia, coluria, acolia, nuseas, disponibilidad (aunque cada vez est ms disponible) y
baja de peso, fatiga, signos y sntomas de dao heptico adems usa radiacin. Junto con permitir ver si la lesin es
crnico, anemia crnica, etc. Si se presenta ruptura hacia la slida o qustica, tiene la importantsima ventaja de permitir
cavidad peritoneal, pueden existir, incluso signos de irritacin diferenciar lesiones slidas malignas de benignas, facilitando
peritoneal. adems caracterizar las diferentes lesiones benignas de
acuerdo con su secuencia de captacin del contraste en
Por todo lo anterior, es indispensable una historia clnica cada una de las fases.
completa; una anamnesis detallada y un examen fsico
acucioso. 3. Resonancia magntica de hgado (RM)

Laboratorio Corresponde al mejor examen para caracterizar una lesin


heptica. Permite diferenciar slido de qustico, benigno de
El laboratorio de un paciente con un ndulo heptico puede maligno y diferenciar los distintos tipos de lesiones. Tambin
ser normal, presentar mnimas alteraciones o demostrar usa contraste, logrando mejor resolucin de imagen que con
francamente un paciente con signos de dao heptico, el TC A-P con contraste trifsico. No utiliza radiacin, pero
desnutrido o anmico crnico a causa de una lesin maligna. es de mucho mayor costo.
El estudio de laboratorio debe incluir hemograma, perfil
bioqumico, funcin renal y pruebas de coagulacin.

Segn los hallazgos imaginolgicos y frente a la sospecha


de una neoplasia maligna, nunca se debe olvidar solicitar
marcadores tumorales (CA 19-9, AlfaFeto protena y CEA) y
estudio de virus hepatotropos.

Imaginologa

Corresponde a la principal herramienta diagnstica en el


enfrentamiento de un paciente con un ndulo heptico. Como

296
Diagnstico Diferencial
A continuacin expondremos de manera breve las
caractersticas, hallazgos imaginolgicos y tratamiento de
las lesiones ms frecuentes de encontrar, tanto benignas
como malignas:

Lesiones benignas (TABLA 2)

1. Qusticas

A. Quiste simple

Corresponde a la lesin ms frecuente encontrada en


el parnquima heptico, con una prevalencia de 5%2 en
pacientes adultos. Ms frecuente en mujeres de 50-70 3
aos, generalmente asintomticos (porque la mayora son
pequeos). El diagnstico se hace solo con la ecografa,
encontrando una lesin hipoecognica, de paredes delgadas
y bien definidas (FIGURA 1) y no es necesario solicitar otro
examen de imagen. Si se evidencia tabiques o componente
slidoqustico, se debe sospechar un cistoadenoma, teniendo
la obligacin de estudiarlo como tal. El quiste simple raramente
se complica (ruptura, hemorragia, infeccin) y no malignizan.
El manejo es la observacin. Tienen indicacin quirrgica en 3
circunstancias: cuando son muy sintomticos (dolor); cuando
se complican: ruptura y hemorragia, absceso, efecto de masa
por gran tamao; cuando se sospecha un cistoadenoma.

B. Cistoadenoma heptico Figura 1


Imagen ecogrfica de un quiste simple heptico.
Neoplasia qustica benigna de baja incidencia, sin embargo,
es la ms frecuente en el hgado. En general, asintomtico,
de tamao entre 10-204 cm y sin relacin con anticon-ceptivos
orales. Su tendencia natural es a crecer en forma lenta,
eventualmente un 15%5 evoluciona a neoplasia maligna
(cistoadenocarcinoma). La ecografa evidencia una lesin
qustica hipoecognica, multiloculada, con tabiques. Se debe
caracterizar mejor con una TC o RM para la obtencin de
histologa mediante puncin. (Figura 2)

2 Cameron JL, Cameron AM. Current Surgical Therapy. 11th


ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2013.
3 Shaked O, Reddy K. Aproach to a liver mass. Clinics in
liver disease (2009) 13:193-210.
4 Towsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL.
Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. Philadelphia, PA Elsevier
Saunders; 2012.
5 Di Bisceglie AM. Malignant neoplasms of the liver. In:
Chiffs Diseases of the Liver, 8th ed., Philadephia, PA: Lippincott-
Raven; 1999.

297
El manejo es la reseccin quirrgica, basndose en el 15% de malignizacin.

Figura 2
A. Ecografa abdomen.
Imagen ecogrfica donde se observa lesin hipoecognica, con mltiples tabiques, compatible con cistoadenoma (a).

B.Resonancia de abdomen en T2.


Imagen de RM de hgado, ponderada en T2, donde se evidencia lesin hiperintensa(b).

298
2. Slidas

A. Hemangioma

Tumor benigno ms frecuente en el hgado. Corresponde a una


malformacin vascular heptica. Ms frecuentes en mujeres,
generalmente nicos, menores de 5 cm y asintomticos. Los
mayores de 5 cm se denominan hemangiomas gigantes6.

Hemangioma heptico

6 Towsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL.


Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. Philadelphia, PA Elsevier
Saunders; 2012.

299
Los hemangiomas ms grandes pueden presentar dolor, por TC de abdomen con contraste donde se observa la evolutividad
efecto de masa y por trombosis intralesional. Est descrita en la captacin de contraste en un hemangioma heptico en
adems la coagulacin intravascular diseminada a causa fase arterial (a), portal (b) y tarda (c).
de un hemangioma de gran tamao, llamada sndrome de
Kassabach-Merrit. No malignizan, no suelen crecer ni tienen El manejo de los hemangiomas es la observacin y seguimiento
ruptura espontnea. imagenolgico. Pueden tener indicacin quirrgica si son muy
sintomticos, si presentan ruptura con hemoperitoneo o si se
La ecografa evidencia una lesin hipocognica bien asocian a sndrome Kassabach Merrit.
circunscrita. La TC presenta un patrn caracterstico y nico,
captando contraste en fases tardas (Realce de imagen en
bola de algodn), pasando de ser una imagen hipodensa a
ser una imagen hiperdensa (captacin centrpeta) (FIGURA 3).
No requiere estudio histolgico, dado el alto riesgo de ruptura.

Figura 3 C. TAC abdomen y pelvis tarda.


A .TAC abdomen y pelvis fase arterial.

B. TAC abdomen y pelvis fase portal.

300
B. Hiperplasia nodular focal
Segundo tumor benigno heptico ms frecuente, luego del
hemangioma. Su origen radica en una respuesta hiperplsica
hepatocelular (contiene hepatocitos y canalculos biliares)
debido a una anomala arterial en el parnquima heptico que
genera una hiperperfusin local. Es ms prevalente en mujeres
jvenes (incluso ms que el hemangioma) y es generalmente
asintomtico. Son generalmente nicos, menores de 5 cm 7;
no malignizan y raramente se complican (dolor, necrosis,
sangrado). Su aparicin se asocia al uso de anticonceptivos
orales combinados (AOC).

A. Ecografa abdominal.
Imagen ecogrfica de una HNF donde se observa una imagen
bien delimitada, hipoecognica.

Hiperplasia nodular focal

A la ecografa se evidencia una lesin hipo o isoecognica,


bien delimitada. Su caracterizacin es mucho mejor con la
TC, evidenciando una lesin hipodensa inicialmente que capta
contraste en fase arterial de manera homognea (FIGURA
4), pero que se lava rpidamente, quedando isodensa en
fases tardas. Destaca la presencia de una cicatriz central
estrellada, la que en un 15% puede no estar8.

B. TAC abdomen y pelvis.


TC de abdomen donde se evidencia lesin hiperdensa con cap-
tacin homognea de contraste en fase arterial. Ntese la cicatriz
central hipodensa en esta fase.

El manejo es la observacin. Puede tener indicacin quirrgica


si es sintomtico, si presentan complicaciones o frente a la
duda diagnstica y sospecha de malignidad.

7 Towsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL.


Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. Philadelphia, PA Elsevier
Saunders; 2012.
8 Towsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL.
Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. Philadelphia, PA Elsevier
Saunders; 2012.

301
C Adenoma heptico
Tercer tumor benigno ms frecuente en hgado. Son frecuentes
en mujeres jvenes entre 20-40 aos9 y son generalmente
asintomticos. Son lesiones slidas, en forma habitual nicas
(12-30% son mltiples10), muy vascularizadas y de crecimiento
rpido. Su aparicin y crecimiento tiene estrecha dependencia
hormonal; existe una clara asociacin al uso de AOC.

El adenoma heptico presenta 2 inconvenientes, principalmente


relacionados con el tamao de la lesin: presenta entre un
20-40% de sangrado espontneo y, adems, entre un 5-11%
de todos los adenomas hepticos evoluciona a una neoplasia
maligna11, principalmente si son mayores de 5 cm12 . Debido
a esto, no se utiliza como herramienta diagnstica la biopsia
para obtencin de histologa.
A la ecografa se presentan como lesiones hiperecognicas,
bien delimitada. A la TC se evidencia una lesin slida, hipo o
isodensa, con cpsula, bien vascularizada, que presenta un
refuerzo homogneo en fase arterial (FIGURA 5) y, finalmente,
se ve isodensa en fases tardas. Puede ser difcil diferenciarla
de hepatocarcinomas.

A. RNM abdomen con contraste en T1 fase arterial.


El manejo de estas lesiones puede ser la observacin y RNM abdomen con contraste en T1 fase arterial se observa imagen
control radiolgico. Tienen indicacin quirrgica basndose hiperintensa en el parnquima heptico compatible con adenoma.
en el riesgo de malignizacin a hepatocarcinoma (principal-
mente en adenomas de ms de 5 cm) y cuando presentan
complicaciones (principalmente sangrado). Algunos autores
plantean como indicacin para reseccin quirrgica las
lesiones de cualquier tamao presentes en hombres, dado
que el riesgo de transformacin a hepatocarcinoma podra
alcanzar el 47%13.

9 Towsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL.


Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. Philadelphia, PA Elsevier
Saunders; 2012.
10 Towsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL.
Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. Philadelphia, PA Elsevier B. RNM abdomen con contraste en T1 fase portal.
Saunders; 2012. Misma lesin en fase portal.
11 Crovari F, Manzor M. Manual de patologa quirrgica. 1.a
ed. Santiago, Chile: Ediciones UC, Facultad de Medicina Ponti-ficia
Universidad Catlica de Chile; 2014.
12 Cameron JL, Cameron AM. Current Surgical Therapy. 11th
ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2013.
13 Cameron JL, Cameron AM. Current Surgical Therapy. 11th
ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2013.

302
C. RNM abdomen en T2.
RNM de abdomen en T2 .

303
Tabla 214
Principales caractersticas de lesiones benignas hepticas
ms frecuentes.

Hemangioma HNF Adenoma Quiste simple Cistoadenoma

Edad aparicin 30-50 aos 20-40 aos Todas las 50-70 aos 40-60 aos
edades

Sexo (M:H) 2-6:1 8:1 M>>>H 1,5-6:1 4:1

Dependencia Posiblemente Posiblemente hiperecognica Anecognica Anecognica


estrognica con tabiques

Hiperdenso, Hiperdensa Hiperdensa Isodenso Isodenso


TC
captacin con cicatriz al agua al agua
centrpeta central

T1: hipointenso T1: isointenso, Variable T1: hipointenso T1: hipointenso


RM T2: hiperintenso hipointenso T2: hiperintenso T2: hiperintenso
leve / T2:
isointenso,
hiperintenso
leve

Lesiones malignas
metastsico, llegando, incluso hasta el 40% de sobrevida a
5 aos.
1. Metstasis
2. Lesiones primarias malignas
Las metstasis son la lesin maligna ms frecuente de
encontrar como ndulo heptico (50% aprox.) 15.Generalmente
Hepatocarcinoma y colangiocarcinoma intraheptico.
son mltiples. El origen del tumor primario ms frecuente
es el colon, siendo caractersticamente hipointensas al TC
A-P con contraste. Otros sitios primarios incluyen el recto, Conclusin
mama y rin.
El enfrentamiento de un ndulo heptico es una tarea difcil. Se
El tratamiento de las metstasis hepticas es en general la
debe tener claro conocimiento del contexto clnico en el cual
reseccin, siempre y cuando exista una reserva funcional
se presentan cada una de las lesiones, tanto benignas como
y anatmica del hgado que permita la ciruga resectiva.
malignas, a modo de lograr una pesquisa eficaz de aquellos
Actualmente, en el caso de las metstasis de colon, la
pacientes con lesiones malignas potencialmente tratables,
tendencia es resecar las metstasis hepticas primero y
permitiendo el mejor manejo de las lesiones benignas, con
luego controlar el tumor primario en el colon mismo. Esto
menor morbilidad y complicaciones asociadas.
permitira mejor pronstico en pacientes con cncer de colon

14 Adaptada de Shaked O, Reddy K. Aproach to a liver mass. Para esto, el mdico general deber derivar criteriosamente
Clinics in liver disease (2009) 13:193-210. a un equipo de ciruga hepatobiliar los pacientes pesquisados
15 Crovari F, Manzor M. Manual de patologa quirrgica. 1.a con lesiones, tanto benignas como malignas, para permitir
ed. Santiago, Chile: Ediciones UC, Facultad de Medicina Ponti-ficia un seguimiento adecuado o manejo del paciente y su lesin
Universidad Catlica de Chile; 2014. por un equipo competente.

304
Metstasis heptica nica

Metstasis mltiple heptica

305
Bibliografa

1. Shaked O, Reddy K. Aproach to a liver mass. Clinics in liver disease (2009) 13:193-210.

2. Towsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. Philadelphia, PA Elsevier Saunders;
2012.

3. Cameron JL, Cameron AM. Current Surgical Therapy. 11th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2013.

4. Di Bisceglie AM. Malignant neoplasms of the liver. In: Chiffs Diseases of the Liver, 8th ed., Philadephia, PA: Lippincott-Raven;
1999.

306
6.6 Carcinoma Hepatocelular
Calcagno M, Diaz M, Humeres R.

Introduccin

El Carcinoma Hepatocelular (CHC) Hepatocarcinoma es Factores de Riesgo


el tumor maligno primario del hgado ms frecuente y por lo
general se presenta en un hgado con dao heptico crnico
El principal factor de riesgo para el CHC es la cirrosis heptica
(DHC) cirrtico. Lo ms frecuente es que se diagnostique
cualquiera sea su origen; un tercio de los pacientes cirrticos
tardamente, teniendo una mediana de sobrevida entre 6 a
desarrollar este tumor. Otros factores de riesgo para el
20 meses1. A pesar de que la ciruga es el nico tratamiento
CHC son la infeccin crnica por virus hepatitis B (VHB),
curativo, existen otras opciones para el manejo que se
infeccin crnica por virus hepatitis C (VHC), hemocromatosis,
describirn en este captulo. Lamentablemente la mayora
de los pacientes no son candidatos a ciruga y las opciones esteatohepatitis no alcohlica, sexo masculino y edad
avanzada.
teraputicas se determinarn finalmente en relacin a la
extensin de la enfermedad y severidad de la insuficiencia
heptica subyacente. Globalmente la infeccin crnica por VHB causa ms del 50%
de los CHC y se ha visto que la carga viral y duracin de la
infeccin aumentan su incidencia. Algunos estudios muestran
Epidemiologa que el VHB puede ser causa de CHC incluso en ausencia
de cirrosis. Por esta razn en presencia de VHB y VHC se
recomienda hacer screening. En Norte Amrica, Europa
Dentro de los tumores hepticos malignos, los ms frecuentes
y Japn, el VHC y el abuso de alcohol son los factores de
son las metstasis (50%, principalmente por cncer colorectal),
riesgo ms importantes. El riesgo anual de presentar CHC
el colangiocarcinoma intraheptico y el CHC. ste ltimo
en pacientes con DHC es 1-8% (2% en aquellos infectados
es la neoplasia maligna heptica primaria ms frecuente
por VHB y 3-8% por VHC)5.
(ms del 90%), al igual que el tumor intraabdominal ms
diagnosticado. Es el sexto cncer ms prevalente a nivel La diabetes es un factor de riesgo independiente para CHC y
las tasas de mortalidad por cncer son cinco veces mayores
mundial y corresponde a la tercera causa de mortalidad por
en hombres con ndice de masa corporal (IMC) mayor a 40.
cncer2. En el 2008 se diagnosticaron ms de 700.000 CHC,
El tabaco aumenta el riesgo y el caf lo disminuira.
con una incidencia de 16 casos por 100.000 habitantes.
Este tumor es la principal causa de muerte en pacientes con
cirrosis3. Esta alta incidencia se explica por su asociacin Finalmente, pacientes que presentan coinfeccin de hepatitis
al DHC, hepatitis B y C, esteatohepatitis no alcohlica y el (VHC VHB) con VIH presentan mayor riesgo de desarrollar
consumo de alcohol. CHC y progresin ms rpida a cirrosis.

El CHC es ms frecuente en hombres que en mujeres y esta


diferencia es ms notoria en pases de alta incidencia donde
los hombres tienen de un 2.1 a un 5.7 ms probabilidad de
tener este cncer4.

1 A new prognostic system for hepatocellular carcinoma: a


retrospective study of 435 patients: the Cancer of the Liver Italian
Program (CLIP) investigators. Hepatology 1998; 28:751
2 Felay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin
DM. Estimates worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN
2008. Int J Cancer 2010; 127:2893-917
3 Alazawi W, Cunningham M, Dearden J, Foster GR.
Systematic review: outcome of compensated cirrhosis due to 5 Sherman M. Hepatocellular carcinoma: epidemiology,
chronic hepatitis C infection. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32: surveillance, and diagnosis. Semin Liver Dis 2010; 30:3-16
344-55. El-Serag HB, Davila JA, Petersen NJ, McGlynn KA. The conti-
4 Davila JA, Morgan RO, Shaib Y, et al. Hepatitis C infection nuing increase in the incidence of hepatocellular carcinoma in the
and the increasing incidence of hepatocellular carcinoma: a United States: an update. Ann Intern Med 2003; 139:817.
population-based study. Gastroenterology 2004; 127:1372.

307
Cirrosis heptica

Hepatocarcinoma tipo masivo

308
Hepatocarcinoma tipo nodular

Hepatocarcinoma tipo difuso

309
Clnica Imagenologa

El CHC no posee clnica patognomnica, sin embargo es Toda lesin heptica en paciente con DHC o cirrosis, se
importante sospecharlo en pacientes con DHC o cirrosis considera un CHC hasta que se demuestre lo contrario.
heptica que presenten una descompensacin o trombosis
venosa portal. En la TC por lo general se identifican lesiones multifocales,
con realce en la fase arterial ya que son hipervascularizados
Si un paciente con DHC compensado desarrolla ascitis, y lavado en la fase venosa. Tambin es posible encontrar
encefalopata heptica, ictericia, o sangrado variceal, se debe trombosis de la porta por invasin tumoral.
descartar la presencia de CHC. stos sntomas se relacionan
con la extensin del tumor a la vena heptica o a la porta o
bien a la produccin de shunts arteriovenosos intrahepticos6.

Algunos pacientes pueden presentar dolor abdominal leve


o moderado especficamente en el hemiabdomen superior,
prdida de peso no intencional, saciedad precoz o una masa
palpable en el hemiabdomen superior. Estos sntomas indican
enfermedad avanzada7.

Presentaciones poco comunes son ictericia obstructiva por


invasin del rbol biliar, diarrea, dolor seo o disnea producida
por metstasis, hemoperitoneo producido por rotura del tumor,
fiebre, sndrome paraneoplsico, o absceso heptico.

Al momento del diagnstico, las metstasis estn presentes


en 5-15% de los casos8 y son ms comunes en pacientes con
estadios avanzados (> 5cm, invasin vascular)9.

Laboratorio
Los antecedentes clnicos juegan el rol ms importante en
el proceso diagnstico, sin embargo en cuanto al estudio
de laboratorio existe la alfa feto protena (AFP) que es un
marcador tumoral que se eleva habitualmente en la presencia
de CHC. Al igual que otros marcadores tumorales, sta tiene
limitada sensibilidad y especificidad puesto que tambin se
eleva en cncer gstrico, tumores gonadales, embarazo y
DHC en ausencia de CHC. Vale destacar que que no todos
los CHC son productores de AFP, en especial los tumores
pequeos y la variedad fibrolamelar, por lo que siempre se
debe contar con estudio imagenolgico.

6 Sugano S, Miyoshi K, Suzuki T, et al. Intrahepatic


arteriovenous shunting due to hepatocellular carcinoma and
cirrhosis, and its change by transcatheter arterial embolization. Am
J Gastroenterol 1994; 89:184.
7 Felay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin
DM. Estimates worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN
2008. Int J Cancer 2010; 127:2893-917
8 Uka K, Aikata H, Takaki S, et al. Clinical features
and prognosis of patients with extrahepatic metastases from
hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol 2007; 13:414.
9 Yuki K, Hirohashi S, Sakamoto M, et al. Growth and spread
of hepatocellular carcinoma. A review of 240 consecutive autopsy
cases. Cancer 1990; 66:2174.

310
A izquierda: TAC en fase arterial muestra lesin con hipercaptacinde contraste. A derecha: muestra lavado en fase venenosa.

Si se quiere mejorar la sensibilidad diagnstica, la resonancia magntica permite delimitar el tejido cirrtio del tumor. Hay
un incremento significativo de la seal post-gadolinio (fase arterial) con rpido lavado, persistiendo un halo fino hiperintenso
con aspeco de pseudocpsula. En T1 la lesin se ve hipointensa y en T2 hiperintensa.

A izquierda: RNM en fase arterial muestra lesin con hipercaptacin de contraste. A derecha: Muestra lavado en fase portal.

La ecografa abdominal tendra un rol en el tamizaje y vigilancia, en lesiones pequeas menores a 1cm. sta se recomienda
cada seis meses y no cada tres puesto que aumentara la deteccin de ndulos pequeos sin tener un efecto en la sobrevida.

En caso de tener el diagnstico de CHC hecho, el PET TC ha demostrado ser el estudio con mayor sensibilidad para la
deteccin de metstasis distantes al tumor primario.

311
Diagnstico

Considerando los antecedentes, clnica, laboratorio e


imgenes, se recomienda entonces hacer screening de masa
heptica en pacientes con cirrosis en portadores de VHB sin
cirrosis como se muestra en el siguiente algoritmo diagnstico.

Masa en ECO de
< 1 cm Control en paciente > 1 cm
con cirrosis o VHB

Repetir ECO TAC multicorte/ RNM


en 3 meses

Hipervascularizacin arterial y
Estable en Aumento de lavado en fase venenosa.
18-24 meses Tamao

(+) (-
Seguimiento Conducta )
segn
tamao
Tratar como CHC Biopsia

Algoritmo adaptado y modificado de Hepatocellular carcinoma


Lancet 2012; 379.

Clsicamente el diagnstico de certeza lo realiza la histologa


obtenida con biopsia, sin embargo actualmente se puede
prescindir de ella en pacientes con DHC cirrosis con
imgenes compatibles con CHC, independiente de los niveles
de AFP. Va El valor predictivo positivo en este contexto clnico
con un estudio contrastado caracterstico es mayor al 95%10.
La biopsia heptica no es un procedimiento exento de riesgo
por lo que se debe reservar para casos en que exista duda
diagnstica y se trate de lesiones mayores a 1 cm.

10 Colli A, Fraquelli M, Casazza G, et al. Accuracy of


ultrasonography, spiral CT, magnetic resonance, and alpha-
fetoprotein in diagnosing hepatocellular carcinoma: a systematic
review. Am J Gastroenterol 2006; 101:513.

312
Etapificacin

En el caso de CHC, la clasificacin TNM no es muy til puesto


que requiere de ciruga para determinar exctamente el T y
adems no incluye la funcin heptica. Por ello se utiliza la
Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) Strategy, sistema
que estratifica el CHC segn outcome y simultneamente
lo vincula con el tratamiento indicado.

Carcinoma hepatocelular

Etapa muy temprana Etapa temprana Etapa intermedia (B) Etapa avanzada (C) Etapa terminal (D)
(0) (A) Lesin multinodular Compromiso portal Child C
Lesin nica <2 cm Lesin nica 3 grande y/o Performance
Child A, lesiones < 3 cm Child A-B extraheptico status
Performance status Child A-B PS 0 Child A-B (PS) 3-4
(PS) 0 PS 0 PS 1-2

Candidato a trasplante
heptico

nica 3 lesiones < 3 cm

No Si

Presin portal
bilirrubina
Ablacin

Normal Elevada

Enfermedad
asociada

No Si

Reseccin Trasplant Ablaci Quimioembolizacin Sorafenib Soporte


e n
Algoritmo adaptado y modificado de Hepatocellular carcinoma Lancet 2012; 379.

313
A groso modo, si el paciente presenta un hgado sano o Child
A, lesin nica, sin hipertensin portal (HTP) y sin metstasis,
ste es candidato a reseccin. Si presenta mltiples lesiones
Child B/C, se prefiere el trasplante heptico. Si la opcin
recomendada por el sistema BCLC (ablacin, reseccin,
trasplante, quimioembolizacin, sorafenib) no es posible por
alguna condicin del paciente, se debe considerar la siguiente
opcin en la escala de opciones teraputicas.

Tratamiento
El tratamiento del CHC debe ser por un equipo multidisciplinario.
La reseccin, trasplante y ablacin ofrecen una alta tasa de
respuesta y potencial cura. Por otro lado, el nico tratamiento
no curativo que mejora la sobrevida es la quimioembolizacin
arterial y el sorafenib; la embolizacin arterial sin quimio-
radioterapia y la radioembolizacin tienen actividad antitumoral
pero no mejoran la sobrevida.
Hepatectoma
RESECCIN:
TRASPLANTE:
La reseccin es la opcin teraputica de eleccin en
El trasplante heptico cura el tumor y la cirrosis y su efectividad
pacientes sin cirrosis, ni hipertensin portal (definida como
no se ve afectada por la disfuncin heptica. Existen algunos
gradiente de presin de vena heptica mayor a 10mmHg
criterios para definir los mejores candidatos a esta opcin
vrices esplenomegalia con < 100 000 plaquetas), ni
teraputica. Los criterios de Miln incluyen a pacientes con
hiperbilirrubinemia.
un solo tumor/lesin menor o igual a 5cm tres tumores
menores o iguales a 3cm, sin compromiso extraheptico ni
Estos pacientes son los mejores candidatos y tienen una
vascular. Los cirterios de San Francisco consideran una lesin
sobrevida a 5 aos de 70% versus 50%11. El tamao no es un
de hasta 6.5cm tres lesiones de hasta 4.5cm la mayor, cuya
factor tan claro de corte, a pesar de considerarse en la mayora
sumatoria no debe ser mayor a 8cm.
de algoritmos de manejo, sin embargo el riesgo de invasin
vascular y diseminacin aumentan con el mayor tamao.
En casos de que la espera para el trasplante sea mayor a seis
De hecho, la invasin microvascular, la mala diferenciacin
meses, se pueden considerar algunos mtodos para retrasar
histolgica, la multifocalidad y la presencia de lesiones satlites
la progresin como la ablacin o la quimioembolizacin, sin
son predictores de recurrencia (promedio de 70% a 5 aos)12.
embargo no se ha demostrado efectividad significativa.

ABLACIN:

La ablacin se recomienda en etapas tempranas. sta induce


la necrosis del tumor al inyectar qumicos (etanol, cido actico)
al modificar la temperatura (por radiofreciencia, microhondas,
lser o crioablacin) y en su mayora se realiza va percutnea.
De primera lnea se utiliza la ablacin por radiofrecuencia
ya que al igual que con etanol se ha visto que en tumores
menores de 2cm alcanzan hasta el 100% de necrosis tumoral.
A pesar de ello, en tumores de dicha dimensin la reseccin
y ablacin han demostrado resultados smiliares. Por lo
tanto lo que se recomienda es que si el trasplante no es una
opcin, se debe utilizar la ablacin. En caso de que sta
est contraindicada o sea fallida, se recomienda entonces
la reseccin. Por otro lado, si el trasplante es una opcin
teraputica, la reseccin debe ser la primera lnea ya que el
11 Ishizawa T, Hasegawa K, Aoki T, et al. Neither multiple anlisis del tumor resecado permitir distinguir entre CHC
tumors nor portal hypertension are surgical contraindications for con bajo riesgo de recurrencia que no tendra necesidad de
hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2008; 134: 1908-16.
trasplante versus un CHC con invasin vascular o lesiones
12 Llovet JM, Schwartz M, Mazzaferro V. Resection and liver
transplantation for hepatocellular carcinoma. Semin Liver Dis 2005; satlites que tendra indicacin de transplante.
25: 181-200. No se recomienda la ablacin en tumores mayores de 5cm

314
y hay que tener precaucin con aquellos subcapsulares,
cercanos a grandes vasos al rbol biliar intestino.

TRATAMIENTO TUMORAL TRANSCATTER


(QUIMIOEMBOLIZACIN):

Consiste en la entrega intravascular selectiva de drogas


a vasos arteriales nutricios del tumor. La tcnica combina
la inyeccin de quimioterpicos y la obstruccin del flujo.
Los mejores candidatos a esta ocpin teraputica son los
pacientes Child A con CHC multifocal asintomticos o CHC
grandes no candidatos a reseccin. La presencia de trombosis
portal es predictor de mala tolerancia y mal resultado a la
quimiembolizacin.

SORAFENIB:

El Sorafenib es un inhibidor multiquinasa que tiene un efecto


antiproliferativo y antiangiognico. Es el nico que ha probado
beneficio en la sobrevida de pacientes con CHC. Se puede
administrar va oral y disminuira la progresin en 5.5meses
en comparacin a 2.8meses con placebo13.

Pronstico
Al momento del diagnstico, slo un 10-20% de los tumores
son resecables.

La sobrevida depende si reciben tratamiento o no. En el


caso de CHC no tratados, la sobrevida global a 5 aos es
del 5%. En cambio en aquellos con reseccin exitosa tienen
sobrevida de 75-85% a 5 aos14.

La recurrencia (antes de los dos aos desde la reseccin;


despus de los dos aos se debe considerar un nuevo
primario) a 5 aos es de un 70% en pacientes sometidos a
reseccin, y 25% en pacientes con trasplante15.

13 Llovet J, Ricci S, Mazzaferro V, et al. Sorafenib in


advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 2008; 359: 378-
90
14 Llovet JM, Schwartz M, Mazzaferro V. Resection and liver
transplantation for hepatocellular carcinoma. Semin Liver Dis 2005;
25: 181-200.
15 Forner A, Llovet JM, Bruix J. Hepatocellular carcinoma.
Lancet 2012; 379:1245-55

315
Bibliografa

1. El-Serag HB, Davila JA, Petersen NJ, McGlynn KA. The continuing increase in the incidence of hepatocellular carcinoma in the
United States: an update. Ann Intern Med 2003; 139:817.

2. Davila JA, Morgan RO, Shaib Y, et al. Hepatitis C infection and the increasing incidence of hepatocellular carcinoma: a population-
based study. Gastroenterology 2004; 127:1372.

3. Wong R, Corley DA. Racial and ethnic variations in hepatocellular carcinoma incidence within the United States. Am J Med 2008;
121:525.

4. Beasley RP. Hepatitis B virus. The major etiology of hepatocellular carcinoma. Cancer 1988; 61:1942.

5. Huang YT, Jen CL, Yang HI, et al. Lifetime risk and sex difference of hepatocellular carcinoma among patients with chronic
hepatitis B and C. J Clin Oncol 2011; 29:3643.

6. Benvegn L, Fattovich G, Noventa F, et al. Concurrent hepatitis B and C virus infection and risk of hepatocellular carcinoma in
cirrhosis. A prospective study. Cancer 1994; 74:2442.

7. Sugano S, Miyoshi K, Suzuki T, et al. Intrahepatic arteriovenous shunting due to hepatocellular carcinoma and cirrhosis, and its
change by transcatheter arterial embolization. Am J Gastroenterol 1994; 89:184.

8. Kew MC, Dos Santos HA, Sherlock S. Diagnosis of primary cancer of the liver. Br Med J 1971; 4:408.

9. Luo JC, Hwang SJ, Wu JC, et al. Clinical characteristics and prognosis of hepatocellular carcinoma patients with paraneoplastic
syndromes. Hepatogastroenterology 2002; 49:1315.

10. Trevisani F, DIntino PE, Morselli-Labate AM, et al. Serum alpha-fetoprotein for diagnosis of hepatocellular carcinoma in patients
with chronic liver disease: influence of HBsAg and anti-HCV status. J Hepatol 2001; 34:570.

11. Colli A, Fraquelli M, Casazza G, et al. Accuracy of ultrasonography, spiral CT, magnetic resonance, and alpha-fetoprotein in
diagnosing hepatocellular carcinoma: a systematic review. Am J Gastroenterol 2006; 101:513.

12. Szklaruk J, Silverman PM, Charnsangavej C. Imaging in the diagnosis, staging, treatment, and surveillance of hepatocellular
carcinoma. AJR Am J Roentgenol 2003; 180:441.

13. Kim YK, Lee KW, Cho SY, et al. Usefulness 18F-FDG positron emission tomography/computed tomography for detecting
recurrence of hepatocellular carcinoma in posttransplant patients. Liver Transpl 2010; 16:767.

14. Vauthey JN, Dixon E, Abdalla EK, et al. Pretreatment assessment of hepatocellular carcinoma: expert consensus statement. HPB
(Oxford) 2010; 12:289.

15. Sugano S, Miyoshi K, Suzuki T, et al. Intrahepatic arteriovenous shunting due to hepatocellular carcinoma and cirrhosis, and its
change by transcatheter arterial embolization. Am J Gastroenterol 1994; 89:184.

16. Kew MC, Dos Santos HA, Sherlock S. Diagnosis of primary cancer of the liver. Br Med J 1971; 4:408.

17. Felay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Estimates worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int
J Cancer 2010; 127:2893-917

18. Alazawi W, Cunningham M, Dearden J, Foster GR. Systematic review: outcome of compensated cirrhosis due to chronic hepatitis
C infection. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32: 344-55.

19. Sherman M. Hepatocellular carcinoma: epidemiology, surveillance, and diagnosis. Semin Liver Dis 2010; 30:3-16

20. Uka K, Aikata H, Takaki S, et al. Clinical features and prognosis of patients with extrahepatic metastases from hepatocellular
carcinoma. World J Gastroenterol 2007; 13:414.

316
21. Yuki K, Hirohashi S, Sakamoto M, et al. Growth and spread of hepatocellular carcinoma. A review of 240 consecutive autopsy
cases. Cancer 1990; 66:2174.

22. Colli A, Fraquelli M, Casazza G, et al. Accuracy of ultrasonography, spiral CT, magnetic resonance, and alpha-fetoprotein in
diagnosing hepatocellular carcinoma: a systematic review. Am J Gastroenterol 2006; 101:513.

23. Ishizawa T, Hasegawa K, Aoki T, et al. Neither multiple tumors nor portal hypertension are surgical contraindications for
hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2008; 134: 1908-16.

317
318
6.7 Pancreatitis Aguda
Ramrez J, Besser N, Fuenzalida F.

Generalidades

La pancreatitis aguda (PA) corresponde a una enfermedad Si bien la mortalidad ha ido disminuyendo gracias a los
caracterizada por la inflamacin aguda del pncreas debido avances en las herramientas diagnsticas y teraputicas, en
a la activacin intrapancretica de enzimas secretadas cuadros graves el pronstico puede ser bastante sombro. La
normalmente por este, como la tripsina. En un 80% de los mortalidad general por PA es de alrededor de un 5%, pero si el
casos, la evolucin de esta patologa es leve y autolimitada, cuadro evoluciona con pancreatitis necrotizante, la mortalidad
pudiendo ser tratada de forma mdica, mientras que el 20% se eleva a un 17% o incluso 30% si la necrosis se infecta2.
restante es severa generando altas tasas de morbimortalidad1.
Las causas de PA son muchas y muy variadas, como se
La incidencia de la PA en Chile no ha sido determinada an observa en la Tabla N. 1.
con exactitud, pero a nivel internacional se habla de cifras
de alrededor de 4,9 a 35 casos cada 100.000 habitantes 2. Tabla N. 1: etiologa de la pancreatitis aguda.

Es probable que en Chile por tener una mayor prevalencia de


litiasis biliar, la causa principal de pancreatitis aguda tenga
una incidencia cercana al extremo superior del rango recin
mencionado o incluso mayor.

Etiologa (%) Otras causas (3,1%)

Posquirrgica
Litiasis biliar (44,5). Frmaco
Consumo de alcohol (16,4) Infecciosa
Idioptica (15,6). Traumtica
Hipertrigliceridemia (14,1). Metablica
ERCP (6,3). Obstructiva
Vascular
Autoinmune
Gentica

2 Cavallini, G et al.Prospective multicentre survey on acute


1 Frossard JL, Steer M, Pastor C. Acute pancreatitis. pancreatitis in Italy (ProInf-AISP): results on 1005 patients. Digestive
Lancet 2008; 371: 14352. and Liver Disease , Volume 36 , Issue 3 , 205 2011.

319
Fisiopatologa del organismo a las lesiones pancreticas, a travs de toda una
cascada de citoquinas que se manifiesta como un Sndrome
de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS). El mayor riesgo
El pncreas es una glndula mixta que cumple con una funcin en esta etapa es que este SIRS sea persistente, llevando a
endocrina, secretando principalmente insulina y glucagn falla orgnica de uno o ms sistemas.
desde los islotes de Langerhans al torrente sanguneo y otra
exocrina. Como glndula exocrina, los acinos pancreticos La fase tarda de la PA aparece por persistencia de signos
tienen a cargo la produccin de jugo pancretico, rico en inflamatorios sistmicos o la aparicin de complicaciones
bicarbonato que se vierte al duodeno travs del conducto locales, entonces, por definicin corresponde a una etapa
pancretico para neutralizar el pH del quimo proveniente de una PA moderada o severa.
del estmago. Tambin, contiene una gran variedad de
enzimas proteolticas junto con lipasa y amilasa. Las enzimas Es decir, la severidad de la PA en los inicios de la enfermedad
proteolticas son secretadas en su forma inactiva y se activan est dada, principalmente, por la aparicin de complicaciones
una vez que llegan al lumen intestinal. La principal enzima sistmicas y con posterioridad cobran ms importancia el
proteoltica, el tripsingeno, es activada por la enterocinasa, desarrollo de complicaciones locales (a pesar de que la falla
secretada por la mucosa intestinal. La tripsina, (forma activada orgnica sigue siendo el principal determinante de severidad)5.
del tripsingeno), cataliza la activacin de ms tripsingeno,
adems de activar a las dems enzimas proteolticas.
Diagnstico
Pncreas
Para el diagnstico de pancreatitis aguda se necesita el
cumplimiento de 2 de los siguientes 3 criterios6:
Enterocitos
Clnica: Dolor abdominal concordante con pancreatitis
Enteroquinasa
aguda. De inicio agudo, permanente, ubicado en epigastrio
Tripsingeno Tripsina con irradiacin frecuente hacia dorso.
Tripsingeno Tripsina
Quimotripsingeno Quimotripsina
Proelastasa Laboratorio: Elevacin de la lipasa (o amilasa) por sobre
Procarboxipptidas AB Carboxipptidasa AB 3 veces el valor normal del laboratorio.
Profosfolipasa A2 Fosfolipasa A2
Procolipasa Colipasa
Imagenologa: Imagen concordante con pancreatitis en
el TAC de abdomen y pelvis. Menos frecuente es el
De lo anterior se desprende la importancia de mantener diagnstico con imgenes de RNM o ecografa abdominal.
desactivada la tripsina al interior del pncreas, para evitar toda
la cascada de activacin de enzimas proteolticas que llevarn El inicio del cuadro est definido por el comienzo del dolor y
a la autodigestin del pncreas por su propia secrecin. Para no por el ingreso al hospital, por lo que es importante dejarlo
esto, junto con la secrecin de las enzimas proteolticas, se definido en la historia clnica.
secreta la antitripsina, que impide la activacin de la tripsina
tanto al interior de las clulas acinares, como en los acinos Otras manifestaciones al examen fsico, asociadas con
y conductos pancreticos3. pancreatitis severas, incluyen los clsicos signos de Cullen,
Grey-Turner y Mayo-Robson.
Si bien sigue siendo tema de discusin, la teora ms aceptada
en la patogenia de la PA es la activacin de la tripsina al interior El signo de Cullen corresponde a la apari-cin de equmosis
de las clulas acinares. Esta activacin intrapancretica de la periumbilical por extensin de exudados pancreticos hacia
tripsina lleva a la autodigestin del tejido pancretico con la el ligamento falciforme. El signo de Grey-Turner es similar al
consecuente cascada de inflamacin local. Posteriormente, anterior, pero la extensin del exudado es hacia el ligamento
segn la magnitud del dao acinar y del grado de inflamacin gastroheptico, por lo que la aparicin de equmosis es en
alcanzado, pueden aparecer las complicaciones locales (ver el flanco.
tabla N. 3) y las sistmicas por liberacin de mediadores de
la inflamacin al torrente sanguneo4.

En la historia natural de la enfermedad, se puede distinguir 5 Banks P, Bollen T, Dervenis C, Gooszen H, Johnson C, Sarr
una fase temprana y otra tarda. La fase temprana, de hasta 2 M, Tsiotos G, Swaroop S. Classification of acute pancreatitis2012:
semanas de duracin, es aquella que resulta de la respuesta revision of the Atlanta classification and definitions by international
consen-sus. Gut 2013;62:102111.
3 Hall J. Tratado de fisiologa mdica Guyton y Hall. 12.a 6 Banks P, Bollen T, Dervenis C, Gooszen H, Johnson C, Sarr
edicin. Barcelona, Espaa: Elsevier; 2011. M, Tsiotos G, Swaroop S. Classification of acute pancreatitis2012:
4 Frossard JL, Steer M, Pastor C. Acute pancreatitis. Lancet revision of the Atlanta classification and definitions by international
2008; 371: 14352. consen-sus. Gut 2013;62:102111.

320
El signo de Mayo-Robson, por otra parte, corresponde al dolor
a la palpacin en el ngulo costolumbar izquierdo7 .

Las imgenes como TAC de abdomen y pelvis deben ser


reservadas para cuadros de alta sospecha clnica con enzimas
pancreticas normales o pacientes con pancreatitis aguda
grave, luego de 48-72 horas de iniciado el cuadro8.

Clasificacin

Las principales formas de clasificacin de la PA se muestran


en la tabla N. 2. Una correcta identificacin y categorizacin
de la PA son fundamentales para establecer el pronstico y
manejo del cuadro en curso.

Etiologa Tipo Severidad

Litisica Leve
Edematosa intersticial
Alcohlica Moderada
Necrotizante
Secundaria a hipertrigli- Severa
Necrtica infectada
ceridemia
Pos-ERCP
Idioptica
Otros (ver tabla N. 1)

Tabla N. 2: clasificacin de la pancreatitis aguda.

Tipos de pancreatitis aguda

1. Pancreatitis edematosa intersticial

Corresponde a un aumento de tamao difuso (u ocasionalmente


localizado) del pncreas debido a edema. En su gran mayora,
evoluciona como una pancreatitis leve, con resolucin de
los sntomas durante la primera semana. En la TC se ve un
realce homogneo del parnquima pancretico al contraste,
con algunos cambios inflamatorios del tejido peripancretico,
pudiendo haber tambin un poco de lquido a su alrededor.

Pancreatitis difusa

7 Farouk M, Maja C. Cullens and Turners Signs. N Engl J


Med 2005; 353:1386. September 29, 2005.
8 Tenner S, Baillie J, DeWitt J and Swaroop S. American
College of Gastroenterology Guideline: Man-agement of Acute
Pancreatitis. Am J Gastroenterol advance online publication, 30
July 2013.

321
2. Pancreatitis necrotizante

Hay necrosis del parnquima pancretico o tejido


peripancretico. Ocurre en 5-10% de los pacientes con PA y
generalmente involucra tanto al parnquima como al tejido
peripancretico, siendo menos comunes el compromiso de
estos por separado.

Al TC se observa como reas hipocaptantes de contraste. Un


TC demasiado precoz puede subestimar la extensin de la
necrosis, ya que las alteraciones en la perfusin pancretica
y los signos de necrosis evolucionan durante varios das, por
lo que no se recomienda su realizacin signos de necrosis
evolucionan durante varios das, por lo que no se recomienda
su realizacin antes de 48-72 horas de iniciado el cuadro9.

3. Pancreatitis necrtica infectada

Ocurre infeccin del tejido necrtico, aumentando la morbilidad


y mortalidad del cuadro10. El tiempo de evolucin se relaciona
con el riesgo de infeccin, siendo ms frecuentes las
infecciones pasada la primera semana11. La importancia del
diagnstico de necrosis infectada radica en la necesidad de
administrar antibiticos y ocasionalmente de intervenir en
forma activa.

En la TC se puede sospechar infeccin ante la aparicin de


gas extraluminal en el tejido pancretico o peripancretico.
Tambin, se puede realizar una puncin guiada por imgenes
para realizar un Gram y cultivo a la muestra aspirada y as
confirmar la sospecha de infeccin.

Gravedad

Una vez hecho el diagnstico de pancreatitis aguda, se


debe establecer la gravedad de esta para estimar el
riesgo y la necesidad de hospitalizacin en unidades de
cuidados avanzados. Para esto, se han establecido diversas
clasificaciones, dentro de las ms utilizadas se encuentran.

APACHE II

Utilizado ampliamente en nuestro medio, permite la evaluacin


diaria del paciente. Su complejidad radica en el nmero de
exmenes que se deben realizar para poder calcularlo. Un
puntaje >8 define a un pancreatitis aguda como grave.

9 J. L. del Cura, S. Pedraza, A. Gayete. Radiologa


esencial, 1.a edicin (2010).
10 Petrov MS, Shanbhag S, Chakraborty M, et al. Organ
failure and infection of pancreatic necrosis as determinants of
mortality in patients with acute pancreatitis. Gastroenterology
2010;139:81320.
11 Besselink MG, van Santvoort HC, Boermeester MA, et al.
Timing and impact of infections in acute pan-creatitis. Br J Surg
2009;96:26773.

322
Imagen 1: TAC abdomen y pelvis con contraste. (a) corte axial (b) corte coronal. Se observa un pncreas aumentado de
tamao con compromiso inflamatorio de la grasa peripancretica. El pncreas capta medio de contraste homogeneamente.
Compatible con pancreatitis edematosa.

Imagen 2: TAC abdomen y pelvis corte axial. Se observa pncreas aumentado de tamao con reas no captadoras de
contraste, compatibles con necrosis pancretica.

323
Apache II
APS 4 3 2 1 0 1 2 3 4

T rectal >40,9 39-40,9 38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 <30

PAM >159 130-159 110-129 70-109 50-69 <50

Frecuencia >179 140-179 110-129 70-109 55-69 40-54 <40


cardiaca

Frecuencia >49 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 <6


respiratoria

Si FiO2 > >499 350-499 200-349 <200


0,5
Si FiO2 < >70 61-70 56-60 <56
0,5
pH arterial > 7,69 7,60-7,69 7,50-7,59 7,33-7,49 7,25-7,32 7,15-7,24 <7,15

Na plasm. >179 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 <111


(mmol/l)

324
K plasm. >6,9 6,0-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3,0-3,4 2,5-2,9 <2,5
(mmol/l)

Creatinina >3,4 2-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4 <0,6


(mg/dl)

Hcto (%) >59,9 50-59,9 46-49,9 30-45,9 20-29,9 <20

Leucocitos >39,9 20-39,9 15-19,9 3-14,9 1-2,9 <1


(x1,000)

SUMA DE PUNTOS APS

Total APS

15- GCS

Edad Puntuacin

< 44 0

45-54 2

55-64 3 Enfermedad Crnica Puntos Puntos Puntos Puntos


APS GCS edad Enfermedad

65-74 5 Posoperatorio 2
programado

> 75 6 Posoperatorio urgente 5 Total


o mdico Puntos

325
Score de Marshall

La falla orgnica persistente, es decir, aquella que permanece


despus de las 48 horas de iniciado el cuadro, es el factor ms
importante para determinar la gravedad de un paciente. Para
esto se utiliza el score de Marshall, en que con un puntaje >
2 define falla orgnica.

Puntaje
Sistema
0 1 2 3 4
Respiratorio >400 301-400 201-300 101-200 <101
(PaO2/FiO2)
Renal <134 134-169 170-310 311-439 >439
(creatinina)

Cardiovascular >90 <90 <90 (no <90 con pH <90 con pH


(presin (responde a responde a <7,3 <7,2
sistlica) fluidos) fluidos)

Puntaje > 2 en cualquier sistema se define como falla orgnica

Severidad de la pancreatitis aguda (revisin de la clasificacin Complicaciones locales de la pancreatitis aguda


de Atlanta 2012)12
Deben sospecharse cuando el dolor abdominal persiste, si
1. Pancreatitis aguda leve aparece una segunda elevacin de las enzimas pancreticas,
Es la forma ms frecuente. No presenta falla orgnica ni disfuncin orgnica progresiva o la aparicin de sntomas
complicaciones locales o sistmicas. Normalmente, se que orienten a sepsis (como fiebre y leucocitosis). Ante
resuelve en la primera semana. la sospecha de una complicacin local, se debe evaluar
con TC para determinar si es de localizacin pancretica o
2. Pancreatitis aguda moderada peripancretica, si corresponde a slido, lquido o gas, de
Cursa con falla orgnica transitoria (<48 horas), complicaciones haber pared, el grosor de esta y la calidad de la perfusin
locales o sistmicas (exacerbacin de enfermedad preexistente del parnquima.
como enfermedad coronaria, pulmonar, etc.).
Las complicaciones locales de la PA son lesiones evolutivas
3. Pancreatitis aguda severa que, generalmente despus de las 4 semanas, desarrollan
Se define por la presencia de falla orgnica persistente (>48 pared. En la Tabla N. 3 se muestran las distintas complicaciones
horas). locales de la PA.

1. < 4 semanas de evolucin: colecciones sin pared

Coleccin lquida peripancretica aguda


Es una o varias colecciones lquidas alrededor del pncreas
(con indemnidad de este), de densidad homognea, confinada
a los planos normales de fascia que rodean al pncreas, que
ocurre en el contexto de una PA edematosa intersticial.

12 Banks P, Bollen T, Dervenis C, Gooszen H, Johnson C, Sarr


Coleccin necrtica aguda
M, Tsiotos G, Swaroop S. Classification of acute pancreatitis2012: La coleccin necrtica aguda, a diferencia de la lquida, es
revision of the Atlanta classification and definitions by international heterognea con cantidades variables de lquido y necrosis
consensus. Gut 2013;62:102111. que afectan al tejido pancretico o peripancretico. Aparece

326
en el contexto de una PA necrotizante y en un principio puede
verse como una coleccin homognea si el TC se realiza
antes de que los cambios necrticos se hayan establecido.

2. > 4 semanas de evolucin: colecciones con pared

Pseudoquiste
Corresponde a una coleccin lquida homognea, con mnima
necrosis (o ausencia de esta), que se encuentra completamente
encapsulada por una pared bien definida, normalmente fuera
del pncreas. Se le conoce como pseudoquiste, puesto que
esta pared no es epitelio (como en los quistes verdaderos),
sino que es una pared de tejido reactivo inflamatorio.

Son extremadamente poco frecuentes y se forman a partir de


una coleccin lquida peripancretica aguda que persiste tras
4 semanas o cuando tras remover una coleccin necrtica
persiste una filtracin de jugo pancretico hacia la cavidad
de la necrosectoma.

Coleccin Sin pared (<4 semanas) Encapsulada (>4 semanas)

Lquida Coleccin lquida pancretica Pseudoquiste


aguda.

Lquida y slida (necrosis). Coleccin necrtica aguda. Necrosis encapsulada (WON;


walled-off necrosis).

Tabla N. 3: complicaciones locales de la pancreatitis aguda.

327
Pseudoquiste pancretico

328
casi 50% si afecta a ms de de este. El origen de es-ta
infeccin es principalmente la traslocacin bacteriana de la
flora gastrointestinal, por lo que los grmenes ms comunes
son los gram negativos (E. coli, Klebsiella y Pseudomonas) y
Enterococcus. Otra va descrita para la llegada de patgenos
es la invasin del paciente (sondas, catteres infectados,
etc.), por lo que otros microorganismos (Staphilococcus y
Streptococcus) tambin son posibles agentes causales.

Clnicamente, se puede sospechar por fiebre prolongada,


leucocitosis o deterioro clnico progresivo. En TC, la presencia
de gas en la coleccin es patognomnica y confirma el
diagnstico. Como lo anterior es un hallazgo raro, ante la
sospecha de infeccin de una coleccin necrtica se debe
realizar una aspiracin por aguja fina para aislar el germen
causal.

Tratamiento
El tratamiento de la PA se puede dividir en 2 componentes: 1)
el manejo de la pancreatitis propiamente tal y 2) el tratamiento
etiolgico (principalmente para la pancreatitis litisica). El
mane-jo de la pancreatitis es esencialmente mdico, a menos
que se presente alguna complicacin. Ante la sospecha de
PA, lo primero es siempre hospitalizar al paciente para un
correcto monitoreo de su condicin. En las formas leves de
la enfermedad, el tratamiento es principalmente de soporte,
consistiendo en aporte de fluidos, cese de la alimentacin
va oral, manejo del dolor, oxigenoterapia y antiemticos.
En casos moderados y severos, se deber hospitalizar en
Imagen 3 una unidad de paciente crtico, as como tambin a aquellos
TAC abdomen y pelvis. Se evidencia coleccin pancretica con pacientes con comorbilidades graves13.
paredes bien definidas, compatibles con pseudoquiste pancretico.
Nutricin

Pacientes con PA leve, generalmente no necesitan ningn tipo


de soporte nutricional y pueden mantenerse nicamente con
Necrosis encapsulada hidratacin endovenosa, ya que en general pueden retomar
Es una coleccin heterognea de lquido y necrosis, con la va oral de alimentacin durante la primera semana. Las
grados diversos de loculaciones. Tiene una pared que lo rodea condiciones de realimentacin en estos pacientes son la
completamente y puede ser tanto intra como extrapancretico. ausencia de leo, nuseas, vmitos, dolor y la mejora de los
Una necrosis encapsulada puede ser nica o mltiple y puede parmetros inflamatorios. Lo anterior ocurre generalmente a
formarse, incluso en lugares alejados del pncreas. Al igual las 24-48 horas de iniciado el cuadro, tras lo cual se realimenta
que la coleccin necrtica aguda, presenta riesgo de infeccin. evitando comidas ricas en grasas o protenas, para evitar la
estimulacin del pncreas14.
Otros nombres que se han usado para describir esta coleccin
son necrosis pancretica organizada, pseudoquiste asociado
a necrosis, secuestro pancretico, necroma o necrosis
pancretica subaguda.

3. Necrosis infectada

Su aparicin es de gran importancia, ya que es la principal 13 Frossard JL, Steer M, Pastor C. Acute pancreatitis. Lancet
causa de mortalidad y morbilidad en la PA. El riesgo de 2008; 371: 14352.
infeccin de una coleccin necrtica est directamente 14 Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines.
relacionado a la extensin de esta, siendo de aproximadamente IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute
20% si compromete menos de del pncreas y llegando a pancreatitis. Pancreatology. 2013 Jul-Aug;13(4 Suppl 2):e1-15. doi:
10.1016/j.pan.2013.07.063.

329
En los casos moderados y severos, la realimentacin va Necrosis infectada
oral no logra ser tolerada durante la primera semana, por lo
que normalmente se requiere el uso de nutricin enteral o Ante necrosis infectada se debe iniciar terapia ATB va
incluso parenteral. La va de nutricin an sigue siendo objeto EV. Se recomienda el uso de carbapenmicos (imipenem
de debate, dado que se ha visto que la nutricin parenteral o meropenem endovenoso por 14 das) por su cobertura
se asocia a atrofia de la mucosa intestinal, aumento en la y penetracin al tejido pancretico. Otras alternativas
translocacin bacteriana desde los intestinos y aumento en la son quinolonas, metronidazol, cefalosporinas de tercera
respuesta proinflamatoria. Si bien el uso de nutricin enteral generacin y piperaciclina.
(nasoyeyunal) no ha demostrado reducir sustancialmente la
mortalidad, si ha probado reducir el nmero de infecciones, Para el tratamiento definitivo se cuenta con diversas opciones,
intervenciones quirrgicas y das de hospitalizacin15. desde el enfoque tradicional mediante necrosectoma abierta,
hasta tcnicas mnimamente invasivas como el drenaje
Si bien al parecer no habra diferencias significativas entre la percutneo.
nutricin nasogstrica y nasoyeyunal, an se necesitan ms
estudios que evidencien la seguridad de la primera, por lo La necrosectoma clsica es altamente invasiva y se hace
que la recomendacin general es utilizar una sonda que se mediante una incisin subcostal bilateral 2 a travs de
ubique posterior al ngulo de Treitz16. la cual se realiza el desbridamiento del tejido necrtico.
Una necrosectoma abierta se asocia a altas tasas de
Necrosis complicaciones y una mortalidad de alrededor de un 30%,
adems de tener el riesgo de insuficiencia pancretica a
Ante la aparicin de necrosis, no se recomienda la ciruga, ya largo plazo17.
que de ser una necrosis estril, el desbridamiento o drenaje
aumenta el riesgo de infeccin de los tejidos. En estos casos Un enfoque mnimamente invasivo (drenaje percutneo,
en que hay ausencia de infeccin, la mortalidad es baja y, drenaje endoscpico transgstrico y necrosectoma
por tanto, el enfoque debe ser conservador, pudiendo eso retroperitoneal mnimamente invasiva), ha demostrado
s, llegar a ser necesaria una intervencin quirrgica para el reducir la tasa de complicaciones y mortalidad, as como
manejo de complicaciones tardas. tambin las complicaciones a largo plazo como la insuficiencia
pancretica.
Profilaxis antibitica
Este enfoque mnimamente invasivo tiene como finalidad
El uso de profilaxis antibitica en contexto necrosis pancretica controlar el foco infeccioso, ms que la completa remocin del
ha sido tema de gran debate. En la revisin Cochrane tejido necrtico, por lo que la primera conducta consiste en el
2014 Antibiotic therapy for prophylaxis against infection drenaje percutneo o endoscpico de la coleccin necrtica
of pancreatic necrosis in acute pancreatitis de Villatorio E. infectada para mitigar la sepsis y as posponer o incluso
se establece que no existe una diferencia estadsticamente obviar la necrosectoma. Si tras el drenaje no se logra mejora
significativa en el uso de profilaxis al comparar mortalidad, en el estado del paciente, se procede a la necrosectoma
infeccin de necrosis ni necesidad de ciruga. Si existe una retroperitoneal mnimamente invasiva. Mediante esta
menor tasa de infecciones extrapancreticas en paciente con estrategia se logra reducir el trauma quirrgico que significa
uso de profilaxis. En centros donde se utiliza profilaxis, esta una laparotoma, disminuyendo el dao tisular, la respuesta
se indica cuando la necrosis compromete >30% del pncreas. sistmica proinflamatoria y las posteriores complicaciones,
llevando a una mejor evolucin del paciente18.
Antibiticos con buena concentracin plasmtica:

Imipenem/Meropenem.
Cefalosporinas.
Metronidazol.
Clindamicina.
Fluoroquinolonas.

15 Marik PE, Zaloga GP. Meta-analysis of parenteral nutrition


versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. BMJ
2004;328: 140712. 17 Besselink MG, Verwer TJ, Schoenmaeckers EJ, et al:
16 Singh N, Sharma B, Sharma M, Sachdev V, Bhardwaj P, Timing of surgical intervention in necrotizing pancreatitis. Arch Surg
Mani K, Joshi YK, Saraya A. Evaluation of early enteral feeding 142:11941201, 2007.
through nasogastric and nasojejunal tube in severe acute 18 Van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, et al. A
pancreatitis: a noninfe-riority randomized controlled trial. Pancreas. step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis
2012 Jan;41(1):153-9. (PANTER trial). N Engl J Med 2010;362:1491502.

330
ERCP en pancreatitis aguda litisica

El uso de ERCP ms papilotoma como mtodo de


descompresin de la va biliar en contexto de pancreatitis
aguda litisica ha demostrado beneficios estadsticamente
significativos solo en la disminucin de la morbilidad en
cuadros de pancreatitis agudas graves de <72 horas de
evolucin.

No se ha demostrado beneficios sobre la mortalidad ni en


pancreatitis aguda leve-moderada19.

19 Ayub K, Slavin J, Imada R. Endoscopic Retrograde


Cholangiopancreatography in Gallstone-Associated acute
Pancreatitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 11,
2014.

331
Bibliografa

1. Frossard JL, Steer M, Pastor C. Acute pancreatitis. Lancet 2008; 371: 14352.

2. Hall J. Tratado de fisiologa mdica Guyton y Hall. 12.a edicin. Elsevier, 2012.

3. Courtney T, Beauchamp D, Evers M, Mattox K. Sabiston: tratado de ciruga.19.a ed. Elservi-er; 2013.

4. Banks P, Bollen T, Dervenis C, Gooszen H, Johnson C, Sarr M, Tsiotos G, Swaroop S. Classification of acute pancreatitis2012:
revision of the Atlanta classification and defini-tions by international consensus. Gut 2013; 62:102111.

5. Tenner S, Baillie J, DeWitt J and Swaroop S. American College of Gastroenterology Guide-line: Management of Acute Pancreatitis.
Am J Gastroenterol advance online publication, 30 July 2013.

6. J. L. del Cura, S. Pedraza, A. Gayete. Radiologa esencial, 1.a edicin (2010).

332
6.8 Tumor Periampular
Quinteros JP, Arteaga MJ, Gonzlez J.

Definicin
Los tumores periampulares son tumores que estn en relacin estromales (GITS) sarcomas, linfomas y metstasis. Aun
con la ampolla de Vater. Estos pueden ser de: cabeza del cuando su origen es diverso, estos se agrupan debido a su
pncreas, va biliar distal, duodeno y ampolla de Vater. relacin y cercana anatmica, clnica comn y tratamiento
Tambin existen otros tumores menos comunes: como quirrgico, que es la pancreatoduodenectoma cuando esta
tumores neuroendocrinos, cistoadenocarcinoma pancretico, es posible. Su diagnstico precoz es difcil debido a la escasa
carcinomas escamoso y acinar, tumores gastrointestinales sintomatologa que presentan hasta etapas avanzadas de la
enfermedad.

333
Epidemiologa

Los tumores periampulares son de baja frecuencia en nuestro


pas con una tasa de mortalidad entre 4-6/100.000 durante
los ltimos 10 aos1. En Estados Unidos, este tipo de cncer
ha ido en aumento y en la actualidad tiene una incidencia de
aproximadamente 60.000 casos nuevos cada ao. Representa
el 2% de las neoplasias.
Es discretamente ms frecuente en hombres que en mujeres.

En general, se presenta entre la sexta y sptima etapa de


la vida2.

Su localizacin ms frecuente es en la cabeza del pncreas


(85%), lo que explica el mal pronstico de esta neoplasia en
la mayora de los casos.

Tumor periampular

1 Norero E., Viuela E., Bez S., Martnez C., Reyes J., Kusanovic
R., et al. Resultados actuales de la pancreatoduodenectoma para
el tratamiento de los tumores periampulares y anlisis de factores
pronsticos de sobrevida. Revista mdica de Chile. 2011;139
(8):101524.
2 Deichler F., Fuentes M.,Crcamo C., et al.Tumores
periampulares:Hallazgos y resultados en 21 casos consecutivos
resecados. Cuad.cir(Valdivia). 2006;20(1):21-7.

334
Clasificacin Clnica
Adenocarcinoma ductal de pncreas
La sospecha precoz es necesaria para realizar un
Causa ms frecuente de tumor periampular. diagnstico oportuno, porque los pacientes presentan escasa
sintomatologa hasta etapas avanzadas de la enfermedad.
4.a causa de muerte en EE.UU. y 8.a en el mundo por
cncer.
Debera sospecharse en: pacientes con diabetes de inicio
9.a causa de muerte a nivel nacional. atpico, o que se hagan insulinorrequirientes, o que requieran
mayor dosis de insulina, en pacientes de difcil manejo
Ms frecuente en hombres que mujeres (3:1) metablico; tambin en pacientes con pancreatitis de causa
Sobrevida a 5 aos de menos del 5%. no precisada, en todos ellos se sugiere estudio con TAC o
RMN.
Factores de riesgo: tabaco, obesidad, pancreatitis crnica,
DM , raza negra, sndromes genticos asociados a Sntomas:
neoplasias.

Adenocarcinoma ductal biliar distal (Colangiocarcinoma) Ictericia: es el sntoma cardinal de esta patologa, con
un patrn obstructivo, silente y progresivo.
Segunda causa ms frecuente de tumor periampular.
- Prurito: secundario al depsito de sales biliares en la piel.
Incidencia: 1-2/100.000 en EE.UU. - Coluria.
Peak de incidencia en la 7.a dcada. - Acolia.
- Escleras ictricas.
Factores de riesgo: colangitis esclerosante, quistes
coledocianos, litiasis intraheptica y fasciolasis Sndrome consuntivo:
heptica.
Sobrevida a 5 aos 20-40% con tratamiento quirrgico. o Anorexia.
o Baja de peso.

Adenocarcinoma de la ampolla de Vater Dolor: aunque no es comn, varios pacientes refieren


algn tipo de molestia. Es epigstrico, constante y
Tercera causa ms comn de tumor periampular.
generalmente se irradia al dorso. Puede haber dolor
Incidencia: menos de 1/100.000 en EE.UU., con un lumbar severo en caso de infiltracin al plexo celaco,
peak en la 7.a dcada. lo que constituye un sntoma ominoso (mal pronstico).

Se descubren cuando an son pequeas debido a que Insuficiencia pancretica:


causan ictericia precoz.

Tiene menos agresividad biolgica que el o Disconfort abdominal, dispepsia y esteatorrea.


adenocarcinoma de pncreas y el colangiocarcinoma. o Diabetes de comienzo reciente.
Sobrevida a 5 aos 35-55% con tratamiento quirrgico. Hemorragia digestiva en pacientes con adenocarcinoma
Adenocarcinoma duodenal ampular o duodenal ulcerados.

Representa solo el 5% de los tumores periampulares.

Igual prevalencia en hombres y mujeres.


Signos
Peak incidencia en la 7.a dcada. Signos de metstasis:

Tienen crecimiento intraluminal, lo que significa que -Ganglio de Virchow: supraclavicular izquierdo.
pueden tener gran tamao al momento del diagnstico. -Ndulo de la hermana Mara Jos: periumbilical
(carcinomatosis).
Tienen el comportamiento biolgico ms favorable
de los tumores periampulares, con una sobrevida a 5 -Ganglios plvicos palpables.
aos de 40-60% con tratamiento quirrgico.

335
Manifestaciones de obstruccin biliar distal: esplenoportal) y tronco celaco, as como mostrar metstasis
extrapancreticas. Se prefiere el uso del protocolo pancretico
-Hepatomegalia. para la realizacin del examen. La TC permite clasificar a los
-Signo de Courvoisier terrier: ictericia con vescula (masa) pacientes en categoras para llevar a cabo el tratamiento:
palpable e indolora. resecable, borderline, localmente avanzado y metastsico.

Ascitis: signo de diseminacin peritoneal (ascitis RNM: tiene una sensibilidad de 84% y una especificidad del
carcinomatosa). 78%, por lo que su uso no es mejor que la TC. Se recomienda
para pacientes con sensibilidad al contraste endovenoso o
Laboratorio con problemas renales y tambin cuando en la TC hay dudas
diagnsticas.
Hemograma
Endosnografa: es un mtodo operador dependiente, por
Anemia. lo que su sensibilidad puede variar entre 69-94%. Se ha
reportado que tienen superioridad para lesiones de menos
Pruebas hepticas alteradas: patrn obstructivo. de 2 cm, por lo que es til cuando hay sospecha de tumor
periampular, pero no se observa lesin con otros mtodos
Hiperbilirrubinemia de predominio directo. imagenolgicos o hay duda. Tambin se ha observado que
Elevacin de fosfatasas alcalinas sobre transaminasas. tiene superioridad sobre la TC para detectar invasin venosa,
Elevacin de GGT. pero no as arterial. Otra de sus ventajas es que permite tomar
biopsia con aguja fina, lo que podra ser til en pacientes con
Tiempo de protrombina prolongado. tumores no resecables al momento de planear quimioterapia.
Perfil bioqumico: Es el mejor mtodo para evaluar el T (tamao e infiltracin
del tumor) y el N local, la desventaja es que en nuestro medio
Hipoalbuminemia: es importante tener en cuenta el estado es caro y se realiza en pocos lugares.
nutricional del paciente previo a intervencin quirrgica
(aumento de la morbimortalidad). Tomografa con emisin de positrones (PET): tcnica de
imagenologa funcional (PET) y anatmica (CT) que se basa
Marcadores tumorales: en la acelerada captacin de glucosa por parte de las clulas
neoplsicas. Se utiliza un radioistopo (18-flourodeoxiglucosa),
CA19-9: est elevado frecuentemente, pero tiene que se acumula en las clulas tumorales. Permite evaluar
sensibilidad (79%) y especificidad (82%) limitada, sin el tumor y metstasis a distancia. Su uso es limitado an
embargo, sigue siendo el marcador ms confiable para debido a que pueden producirse posibles confusiones con
evaluacin pre, posoperatoria y para el seguimiento, pues procesos inflamatorios e infecciosos, adems es costoso, por
su elevacin puede significar recidiva tumoral: lo que se recomienda su uso cuando hay duda diagnstica
en imgenes habituales.
CEA.
feto protena. Colangiopancreatografa endoscpica retrgrada (CPER):
antiguamente era comn su uso para el diagnstico de los
Imgenes tumores periampulares, pero con el avance de las tcnicas
imagenolgicas su uso actualmente no tiene respaldo. El uso
Son fundamentales en el estudio de los tumores periampulares de CPER queda reservado para procedimientos donde tiene
para conocer la extensin de la enfermedad, etapificacin utilidad teraputica: colangitis, instalacin de endoprtesis,
(uTNM) y objetivar la posibilidad de reseccin del tumor hiperbilis sobre 25 y/o alteracin severa de la funcin heptica.
(resecabilidad) .
Ecotomografa abdominal (US): es la primera aproximacin a
un paciente con sospecha de cncer periampular, dado que
el sntoma cardinal es la ictericia. Esta tcnica imagenolgica
permite descartar otras patologas que causan ictericia tal
como la colelitiasis, sospechar coledocolitiasis por dilatacin
de la va biliar.

Tomografa computada (TC): tiene una sensibilidad del 91% y


especificidad de 85%, por lo que es una excelente herramienta
tanto para el diagnstico como para la etapificacin de tumores
periampulares. Permite conocer la relacin del tumor con
la arteria mesentrica superior (AMS), la confluencia de la
vena mesentrica superior (VMS) con la vena porta, (eje

336
Tratamiento
El nico tratamiento que ofrece potencial curativo para
los tumores periampulares es la pancratoduodenectoma
(operacin de Whipple). Tiene una mortalidad del 2% en centro
con alto flujo de pacientes, la cual aumenta en centros de poca
experiencia. Tambin es necesario tener en consideracin
su alta morbilidad, entre 30-50%. Por esto es necesario
evaluar y etapificar correctamente a los pacientes, dado que
la pancreatoduodenectoma solo se debera llevar a cabo
en pacientes donde se tiene altas expectativas de remover
por completo el tumor. Es necesario considerar que del total
de pacientes diagnosticados con cncer de pncreas, solo
el 20-30% es candidato a tratamiento quirrgico con una
sobrevida global de 20% a 5 aos.
Criterios de irresecabilidad:

Compromiso de ms de 180 de tronco celaco, arteria


heptica comn o arteria mesentrica superior.
Aumento de tamao de linfonodos fuera de los mrgenes
de reseccin.
Ascitis.
Metstasis a distancia (recomedable con biopsia).

Criterios de tumor Borderline:

Compromiso de menos de 180 de tronco celaco, arteria


heptica comn o arteria mesentrica superior.
Segmento venoso corto comprometido.
Lesiones hepticas de menos de 1mm.
Pacientes con comorbilidades.

Tcnica quirrgica: consiste en una reseccin en bloque de


la cabeza del pncreas, parte distal del coldoco, duodeno,
yeyuno y antro gstrico. La reseccin del antro gstrico no
siempre es realizada, depende del grado de compromiso
del tumor y la preferencia del cirujano. La reconstruccin
incluye anastomosis pancreatogstrica o pancreatoyeyunal,
anastomosis coldocoyeyunal (biliodigestiva) y anastomosis
gatroyeyunal o duodenoyeyunal.

337
Hallazgos operatorios:

HALLAZGOS QUE CONTRADICEN RESECCIN

Metstasis hepticas (cualquier tamao) se sugiere biopsia.

Compromiso de linfonodo celaco.

Implantes peritoneales.

Compromiso de linfonodo heptico hiliar.

HALLAZGOS QUE NO CONTRAINDICAN RESECCIN

Invasin a duodeno o estmago distal.

Compromiso de linfonodos peripancreaticos.

Compromiso de linfonodos alrededor de la vena heptica resecables.

Complicaciones
Resultados: en los pacientes con tumor pancretico, la Las complicaciones ms frecuentes son:
sobrevida con tratamiento quirrgico es del 17% a 5 aos Retencin gstrica (15-40%): se define como la incapacidad
y de 9% a 10 aos. En los otros tumores, la sobrevida es de volver a rgimen normal al final de la primera semana
mayor siendo el adenocarcinoma el tumor con la mejor posoperatoria. Se clasifica segn la tolerancia a slidos
sobrevida a 5 aos. Aun as, se sabe que el 80% de los durante los das 7, 14 o 21 posoperatorio o el uso de sonda
tumores recurre posciruga, por lo que se debe plantear el nasogstrica posoperatoria. Es necesario diferenciar
tratamiento adyuvante. la retencin gstrica de otras causas de obstruccin
mecnica.
Terapia adyuvante: tomando en cuenta los estudios realizados, Fstula pancretica (10-20%): se define como presencia
se ha demostrado los beneficios del uso de terapia adyuvante de amilasa en cantidades 3 veces superior a la srica en
para mejorar la sobrevida del cncer pancretico. Todava los drenajes posoperatorios el tercer da posoperatorio.
existe controversia sobre el rgimen ms adecuado de quimio Absceso intraabdominal (8-10%).
o quimiorradioterapia. El rgimen comn de quimioterapia Hemorragia posoperatoria (1-8%): esta se clasifica segn
es gemcitabina con erlotinib. Al agregar radioterapia se usa inicio (antes o despus de 24 horas posoperatorio),
capecitabina o 5-Fluoracino en infusin. ubicacin (intra o extraluminal), y severidad (alta o baja).

Otras complicaciones: infeccin de la herida, hemoperitoneo,


neumona, sepsis CVC, evisceracin, pancreatitis
posoperatoria, fstula biliar, absceso heptico, fstula quilosa.

338
Bibliografa

1. Norero E., Viuela E., Bez S., Martnez C., Reyes J., Kusanovic R., et al. Resultados actuales de la pancreatoduodenectoma
para el tratamiento de los tumores periampulares y anlisis de factores pronsticos de sobrevida. Revista Mdica de Chile.
2011;139 (8):101524.

2. Deichler F., Fuentes M., Crcamo C., et al. Tumores periampulares: hallazgos y resultados en 21 casos consecutivos resecados.
Cuad. Cir. (Valdivia). 2006;20 (1):217.

3. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. Schwartzs Principles of Surgery, 10th ed.
United States: McGraw-Hill; 2014.

4. Fischer JE, Jones DB, Pomposelli FB, Upchurch GR, Klimberg VS, Schwaitzberg SD, Bland KI. Mastery of Surgery, 6th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.

5. Jarnagin WR, Blumgart LH. Blumgarts Surgery of The Liver, Biliary Tract and Pancreas, 5th ed. Philadelphia: Saunders; 2012.

6. Cameron JL, Cameron AM. Current Surgical Therapy, 11th ed. Philadelphia: Saunders; 2014.

7. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabinston Texbook of Surgery, 19th ed. Philadelphia: Saunders; 2012. 8.

8. Klingensmith ME, Abdulhamed A, Bharat A, Fox AC, Porembka MR. Manual Washington de Ciruga, 6ta ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2012.

339
340
Coloproctologa

341
342
7.1 Anatoma Intestino Grueso
Ramrez J, Valds F.

El intestino grueso est compuesto por el apndice, ciego,


colon, recto y conducto anal. Es sitio de intercambio de lquidos,
electrolitos y cidos grasos de cadena corta, determinando
as la solidez de las deposiciones y sirviendo como lugar de
almacenamiento de estas.

Segmentos del Colon

343
Apndice

El apndice es un divertculo que nace de la cara posterolareal arteria clica izquierda y el colon sigmoides por la arteria
del ciego, mide aproximadamente 6-10 cm y tiene un sigmoidea, que son ramas de la arteria mesentrica inferior.
componente linfoide por lo que actualmente se reconoce como Entre estas arterias existen anastomosis, con lo que se forma
un rgano inmunolgico secretor de IgA (principalmente). La la arteria marginal que discurre paralela al colon.
hiperplasia de este ltimo es uno de los factores que puede
obstruir el lumen del apndice y provocar una apendicitis El drenaje venoso, por su parte, se realiza por las venas
aguda. ileoclicas y la vena clica derecha, ramas de la vena
mesentrica inferior, para el colon ascendente. La vena
Su irrigacin proviene de la arteria apendicular, rama de la intermedia drena el colon transverso y drena tambin a la
arteria ileoclica, que discurre a travs del mesoapndice. vena mesentrica inferior. Por ltimo, el drenaje venoso del
El drenaje venoso se realiza por la vena ileoclica, tributaria colon descendente y sigmoides se realiza mediante la vena
de la vena mesentrica inferior. El mesoapendicular, por su mesentrica inferior.
parte, nace del meso del leon terminal.

Ciego
El ciego es la porcin de intestino grueso que se relaciona
con el leon distal. Este ltimo se abre al ciego por su cara
medial posterior, formando una invaginacin con forma de
papila, llamada vlvula ileocecal, cuya funcin es limitar el
contenido intestinal que ingresa al colon y evitar el reflujo.
En su cara posterolateral del extremo distal nace el apndice
vermiforme. Por lo general, el ciego puede movilizarse, pero
no posee meso propio. Su irrigacin proviene de la arteria
ileoclica, rama terminal de la arteria mesentrica superior.

Colon
El colon se divide en colon ascendente, colon transverso,
colon descendente y sigmoides, con una longitud aproximada
de 1 metro.

El colon ascendente y descendente se encuentran


retroperitoneales, mientras que el transverso y el sigmoides
son rganos peritoneales, adheridos a la pared posterior
por su meso. Existen dos flexuras: la flexura heptica, que
separa colon ascendente de transverso y flexura esplnica,
que separa colon transverso y descendente.

El colon posee tenias, que corresponden a fibras


musculares longitudinales engrosadas de 6 mm de ancho
aproximadamente. Cada tenia posee un nombre respecto
a sus relaciones, as la tenia mesoclica corresponde a la
que se relaciona con el mesocolon, tenia omental la que lo
hace con el omento mayor y la tenia libre, aquella que es
fcilmente reconocible, puesto que no se relaciona con otras
estructuras. Las tenias comienzan en la base del apndice,
donde la capa muscular longitudinal se separa para formarlas,
hasta la unin rectosigmoidea donde las tenias se vuelven a
fusionar y conforman la capa muscular longitudinal.

La irrigacin del colon proviene de la arteria clica derecha,


que irriga el colon ascendente y la arteria clica media, el
colon transverso, ambas son ramas de la arteria mesentrica
superior. Mientras que el colon descendente se irriga por la

344
Irrigacin arterial colon

345
Drenaje venoso del colon

Histologa Colon

346
Recto

Existen controversias sobre el inicio del recto, siendo para formar el ngulo anorrectal, que es parte fundamental del
considerado el punto de proyeccin del promontorio sacro y mecanismo esfinteriano. El recto posee 3 pliegues transversos,
la convergencia de las tenias como este y su lmite distal la uno superior y uno inferior al lado derecho y otro intermedio
lnea dentada. La longitud del recto vara entre 12-15 cm, no al lado izquierdo.
tiene tenias ni apndices epiploicos. La irrigacin del recto es por medio de la arteria rectal superior,
rama terminal de la arteria mesentrica inferior, las arterias
La cara posterior del recto es considerada casi en su totalidad rectales medias que son ramas de las arterias iliacas internas
como extraperitoneal, mientras que por anterior, el 1/3 proximal y de las arterias rectales inferiores, ramas de las arterias
del recto es peritoneal hasta que el peritoneo se refleja dejando pudendas internas. El drenaje venoso es por las venas rectales
as a los 2/3 distales como rgano infraperitoneal. superiores que drenan al sistema porta y las venas rectales
El recto sigue la curvatura del sacro y, al momento de atravesar medias e inferiores que drenan a la circulacin sistmica.
el diafragma pelviano, cambia su ngulo postero-inferiormente

Anatoma recto

347
Conducto Anal
El conducto anal comienza a continuacin del recto y su encuentra con una contraccin tnica sin control voluntario.
lmite es la lnea dentada, donde ocurre un cambio de epitelio El esfnter anal externo est compuesto por fibras musculares
columnar a escamoso, aproximadamente 2-3 cm del vrtice estriadas que se encuentran contradas con un tono basal y
anal. El epitelio escamoso tiene inervacin sensitiva somtica, adems pueden contraerse voluntariamente. Su inervacin
mientras que el columnar mucoso tiene inervacin sensitiva proviene de la rama rectal inferior del nervio pudendo y de
visceral. la rama perineal del 4.o nervio sacro.

Es en esta porcin donde se encuentran el esfnter anal


externo e interno del ano y los msculos del piso plvico,
cuya coordinacin permite el control de la defecacin. En
la porcin distal del ano, las fibras musculares circulares se
engrosan y forman el esfnter anal interno, terminando justo
ceflico al esfnter anal externo. El esfnter anal interno se

Irrigacin y drenaje venoso del recto

348
Bibliografa

1. Karram M. Anal Sphincter Repair With Perineal Reconstruction. In: Baggish M, Karram M. Atlas of Pelvic Anatomy and
Gynecologic Surgery. Philadelphia: Elsevier, 2016, pp. 1133-1142.

2. Merchea A and Larson D. Anus. In: Townsend C, Beauchamp D, Evers M, Mattox K. Sabiston Textbook of Surgery, Twentieth
Edition. Philadelphia: Elsevier, 2017, pp. 1394-1417.

3. Moore K, Dailey A, Agur A. Moore Anatoma con Orientacin clnica. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2013.

349
350
7.2 Apendicitis Aguda
Werner K, Muoz F.

Definicin

La apendicitis aguda es una inflamacin del apndice cecal


secundaria a la obstruccin de su lumen. Este proceso
inflamatorio puede culminar en graves complicaciones como
perforacin, absceso, peritonitis y sepsis.

Apendicitis aguda Gangrena apendicular

Anatoma
El apndice cecal o vermiforme es una prolongacin del posterior al ileon terminal. El mesoandice contiene la
ciego, en forma de divertculo, que contiene principalmente arteria apendicular, rama de la arteria ileoclica y las venas
contenido linftico. Se encuentra normalmente ubicado en la apendiculares que drenan a las venas ileoclica y mesentrica
convergencia de las 3 tenias del colon, a 2 cm de la vlvula superior respectivamente, adems contiene vasos linfticos
ileocecal. Mide entre 6 y 10 cm de largo y de 3 a 5 mm de y linfonodos.
dimetro. Est compuesto por mucosa, submucosa, una capa
muscular y una serosa, constituyendo un divertculo verdadero. Se describe que su base se encuentra en la unin de las
tenias en el ciego, en un punto anatmico llamado punto de
Anatmicamente tiene una capa muscular circular y otra Mc Burney, que consiste en la unin del 1/3 lateral con los 2/3
longitudinal al igual que el ciego, con abundantes folculos mediales de la lnea que une la espina ilaca anterosuperior
linfoides que se agrupan en la submucosa. Estos son alrededor con el ombligo. Por el contrario, su extremo distal tiene
de 200, los que disminuyen con la edad, encontrndose un mltiples posiciones.
mximo entre los 12 y 20 aos y ausentes a los 60 aos.
Posee un mesoapndice independiente que se ubica

351
Posiciones del apndice

Localizaciones del apndice: (imagen N. 1 con posiciones Epidemiologa


del apndice)

Retrocecal (65.3%): descansa posterior al ciego y puede La apendicitis aguda es una enfermedad que se presenta
ser parcial o totalmente extra-peritoneal. habitualmente en la segunda y tercera dcada de vida. Es
poco frecuente antes de los 5 y despus de los 50 aos de
Plvico (31%): el extremo distal del apndice descansa edad, a los 70 aos el riesgo de apendicitis es < 1%. Su
hacia o en la pelvis. incidencia general es de 10 por cada 10.000 pacientes, la
cual se ha mantenido estable en los ltimos aos.
Subcecal (2.3%): descansa inferior al ciego.
Es ms frecuente en mujeres con una relacin de 1.3:1,
Preilieal (1%): por anterior al ciego, sobre el ileon terminal. diferencia que aumenta en el perodo de pubertad.
Existe una mayor incidencia de apendicitis en pases
Paraclico (0.4%): se ubica en el espacio paraclico industrializados debido al bajo consumo de fibra y exceso
derecho, lateral al ciego. de azcares refinados de las dietas occidentales.

Postileal (0.4%): se ubica posterior al ileon terminal.

352
Fisiopatologa

La apendicitis aguda ocurre por la obstruccin proximal del las semanas de gestacin, el dolor se manifiesta en flanco
lumen apendicular. Los fecalitos son su principal causa, e hipocondrio derecho por el desplazamiento del apndice
presentes en hasta un 50% de las apendicitis agudas y hacia superior por el tero grvido.
cercano al 90% de las apendicitis gangrenosas, otra causa
frecuente de apendicitis es la hiperplasia linfoide, siendo esta Anorexia: presente en casi la totalidad de las apendicitis
ms frecuente en nios. Otras causas menos frecuentes agudas y comienza posterior al inicio del dolor abdominal.
pueden ser tumores, impactacin de bario por estudios
contrastados, parsitos, cuerpos extraos, etc. Vmitos y nauseas: presentes en el 50-60% de los casos,
pero son poco frecuentes y de escasa cuanta. Al igual que
Una vez obstruida la luz del lumen, se produce una la anorexia se manifiestan despus del inicio del dolor.
acumulacin de secreciones normales del apndice y un
sobrecrecimiento bacteriano con aumento de la presin Constipacin y diarrea: ambos sntomas pueden estar
intraluminal. Esta presin provoca distensin del apndice, presentes en una apendicitis aguda.
la que estimula las fibras viscerales aferentes provocando
un dolor inespecfico difuso a nivel periumbilical que puede Signos
asociarse a nuseas y vmitos (dolor visceral). Cuando la
presin intraluminal excede la presin venosa, ocurre una Fiebre moderada: entre un grado y un grado y medio por
trombosis de las venas apendiculares, obstruyendo el retorno sobre su basal.
venoso y produciendo congestin y aumento del volumen
apendicular, con la congestin vascular la mucosa se vuelve Taquicardia: en relacin con la hipertermia.
hipxica y ulcerada, favoreciendo la invasin bacteriana.
El proceso inflamatorio al progresar invade la serosa y el Dolor a la palpacin: segn la localizacin del apndice,
peritoneo parietal, provocando el dolor especfico en la fosa generalmente presente al palpar el punto de Mc Burney.
ilaca derecha (dolor parietal). Se puede encontrar al examen fsico signos indirectos de
apendicitis como dolor en FID durante maniobras de valsalva,
A medida que el proceso inflamatorio progresa, disminuye defensa muscular y rigidez abdominal.
el flujo arterial culminando en infarto, necrosis y perforacin
del apndice. Signo de Blumberg: dolor a la descompresin en fosa ilaca
derecha. Indica irritacin peritoneal.
Los microorganismos involucrados en la apendicitis aguda
son: Escherichia coli, Bacteroides fragilis, Streptococcus Signo de Rovsing: aparicin de dolor en el punto de Mc Burney
viridans, Enterococcus sp, Pesudomonas sp. entre otros. mientras se palpa o se percute la fosa ilaca izquierda. Indica
irritacin peritoneal.

Clnica Signo de Dunphy: dolor en la FID al hacer toser al paciente.


Indica irritacin peritoneal.
Como en todas las patologas, la historia, cronologa de los
sntomas y la evaluacin del paciente son los datos ms Signo del Psoas: elevacin de la extremidad inferior derecha
importantes para el diagnstico de esta enfermedad. contra resistencia. Es positivo cuando aparece o aumenta el
dolor en FID e indica que el apndice se encuentra retrocecal.
Sntomas
Signo del obturador: dolor en el hipogastrio al rotar internamente
Dolor abdominal: es el sntoma cardinal de la apendicitis. el muslo derecho. Indica apndice en posicin plvica.
Comienza como un dolor tipo visceral y de una intensidad
moderada, de localizacin referida como epigstrica o Cuando el apndice se encuentra retrocecal, los signos son
periumbilical, que migra a fosa ilaca derecha al cabo de 4 a ms leves, lo que puede dificultar el diagnstico temprano.
12 horas del inicio del cuadro. Esta cronologa se encuentra
aproximadamente en el 60% de los pacientes. Existe una relacin directa entre la intensidad de los sntomas
y signos con el tiempo de evolucin del cuadro.
Existen condiciones especiales en que el dolor se manifiesta en
otras localizaciones, como es el caso del apndice retrocecal,
el cual dar molestias en el dorso o flanco derecho. Si el
apndice se encuentra en posicin pelviana, el dolor ser
hipogstrico y puede acompaarse de molestias urinarias o
defecatorias. En las mujeres embarazadas, dependiendo de

353
Laboratorio
Vascularizacin acentuada en la pared apendicular al
doppler color.
La mayora de los pacientes tiene una leucocitosis moderada
con desviacin izquierda, con recuentos entre 10.000 y 18.000
Cambios inflamatorios en la grasa periapendicular.
clulas por mm3, este hallazgo apoya el diagnstico, pero no
lo descarta si est ausente.
TAC: el TAC de abdomen y pelvis con contraste endovenoso
tiene una sensibilidad alta que flucta entre 87 al 100% y una
Otro examen que ha demostrado utilidad es la elevacin de
especificidad de 95 a 99%. La desventaja es la utilizacin
la protena C reactiva (PCR), la cual se altera precozmente
de altas dosis de radiacin para ser realizado por lo que
(menos de 12 horas) en rangos moderados. Si se obtiene
debera evitarse en pacientes en edad frtil y en mujeres
una PCR en rangos altos, se debe sospechar una apendicitis
embarazadas. Los hallazgos sugerentes de apendicitis son:
complicada con absceso, gangrena o peritonitis.
Apndice alargado de > de 6 mm de dimetro (S93%;
Siempre se debe solicitar subunidad beta en mujeres en edad
E92%).
frtil con dolor abdominal para descartar embarazo y orina
completa ante sospecha de infeccin urinaria o clico renal.
Pared apendicular engrosada.

Cambios inflamatorios en la grasa periapendicular.


Imgenes
Hipercaptacin de contraste en la pared a pendicular.
El diagnstico de apendicitis aguda es clnico, sin embargo,
muchas veces es recomendable apoyarse con imgenes
Presencia de gas extraluminal.
para definir la conducta por seguir, pero si se tiene la
certeza diagnstica, no se debe retrasar la apendicectoma
con exmenes complementarios. De preferencia se deben Presencia de uno o ms apendicolitos.
estudiar con imgenes a pacientes de difcil evaluacin, como
mujeres en edad frtil y grupos etarios extremos, adems se
recomienda estudiar previamente con imgenes a aquellos
pacientes cuyo cuadro tiene 5 o ms das de evolucin, esto
es por la eventual presencia de complicaciones, tales como
abscesos apendiculares, peritonitis o plastrn apendicular.

Existen varias imgenes que permiten evaluar el apndice


cecal, sin embargo, las dos ms tiles son la ecotomografa
abdominal y la tomografa axial computarizada (TAC).

Ecotomografa abdominal: en este examen el apndice se


describe como una estructura con un lumen anecognico
rodeado de una pared hiperecognica adyacente el ciego.
Tiene una sensibilidad del 76 96% y una especificidad de
47 -94%; este rango se explica por las diferentes tcnicas
de compresin e interpretacin de las imgenes, siendo este
examen operador dependiente. El beneficio de este examen es
que no utiliza radiacin para ser realizado por lo que podra ser
de eleccin en pacientes jvenes, principalmente en mujeres
en edad frtil. Los criterios diagnsticos de apendicitis por
ecotomografa son:

Dimetro transverso del apndice de 6 a 7 mm (S100%;


E64%).

Apndice no compresible.

Estructura con lumen anecognico con pared gruesa


hipercognica.

Presencia de un apendicolito en extremo proximal y/o


ausencia de gas en el lumen del apndice.

354
transverso hasta llegar a la fascia transversal, la cual se abre
accediendo al peritoneo. La apertura del peritoneo debe ser
cuidadosa, evitando lesionar algn asa intestinal adyacente.
Una vez ingresado a la cavidad abdominal, se realiza una
exploracin visual o digital para identificar la posicin del
apndice. Mediante diseccin roma se libera el apndice de
posibles adherencias. Posteriormente, se liga y secciona el
mesoapndice, lo que permite traccionar el apndice para
ligarlo y seccionarlo a nivel de su base. Por ltimo, se realiza
aseo de la cavidad abdominal con abundante suero fisiolgico
y se cierra la incisin mediante cierre por planos.

Apendicectoma laparoscpica

La apendicectoma laparoscpica se realiza con el paciente


en decbito dorsal. Se instalan 3 trcares, uno umbilical de
5 o 10 mm y otros 2 accesorios de 5 o 10 mm cuya posicin
puede variar segn la preferencia del cirujano (ejemplo:
suprapbico, FII, FID, lnea media, etc.) Posteriormente, se
explora la cavidad abdominal identificando el apndice y
descartando cualquier otra patologa. Se diseca y coagula
Imagen 1
TAC abdomen y pelvis con contraste. Corte coronal. Se evidencia el mesoapndice. Luego, se realiza ligadura y seccin de
apndice cecal aumentado de tamao compatible con apendicitis la base apendicular. Se extrae el apndice en bolsa por el
aguda. trcar de 10 mm y se realiza aseo de la cavidad peritoneal
con suero fisiolgico. Por ltimo, se extraen los trcares bajo
visin directa.
Tratamiento
Es importante destacar que la tcnica laparoscpica se
El tratamiento de eleccin de la apendicitis aguda es la prefiere en pacientes obesos, pacientes con diagnstico
apendicectoma, con aseo quirrgico y drenaje de colecciones incierto de apendicitis y en peritonitis difusa, esto porque
que puedan presentarse, la cual se puede realizar por tcnica permite el aseo y la exploracin de toda la cavidad abdominal.
abierta o laparoscpica.
La eleccin de la tcnica quirrgica recae en el cirujano
El manejo preoperatorio incluye hidratacin y antibioterapia tratante, quien debe considerar su experiencia, los recursos
que cubran a los microorganismos ms frecuentes ya de cada centro y las ventajas y desventajas de cada
sealados con anterioridad. El esquema inicial generalmente tcnica. Habitualmente, la apendicectoma laparoscpica,
es una Cefalosporina de tercera generacin asociado a un comparndola con la tcnica abierta, posee mayores costos
antianaerobio (ejemplo: Ceftriaxona 2 gramos e.v. cada 24 econmicos y mayor tiempo quirrgico, adems se ha
horas asociado a Metronidazol 500 mg e.v. cada 8 horas). asociado a mayor posibilidad de colecciones intraabdominales
La duracin de la antibioterapia depender de los hallazgos posoperatorios, su principal beneficio es el menor dolor
intraoperatorios, esta se puede extender desde una dosis nica posoperatorio, menor estada hospitalaria y menor tasa de
a un tratamiento por 7 - 10 das en caso de complicaciones, infecciones de herida operatoria, la cual es la complicacin
tales como abscesos, perforacin apendicular o peritonitis ms frecuente de la apendicectoma. Adems, la posibilidad
localizada o difusa. de explorar la totalidad de la cavidad abdominal permite poder
realizar diagnsticos diferenciales en caso de apendicectoma
Vas de Abordaje en blanco.

Apendicectoma abierta

Existen mltiples tipos de incisiones para abordar el apndice


cecal, la ms empleada es la incisin de Mc. Burney. Para
realizar esta incisin se traza una lnea imaginaria que une
el ombligo con la espina ilaca anterosuperior, esta lnea se
divide en 3 partes iguales y en la unin del tercio externo con
los dos internos (punto de Mc. Burney), se traza una incisin
oblicua orientada hacia el pubis. Luego, se realiza apertura por
planos y divulsin de los msculos oblicuos externo, interno y

355
Apendicectoma laparoscpica

Apendicectoma laparoscpica

356
Complicaciones Tumores Apendiculares

Peritonitis: se origina por la perforacin del apndice Los tumores del apndice son poco frecuentes y suelen
gangrenoso secundario al proceso inflamatorio. La peritonitis descubrirse incidentalmente durante una apendicectoma.
puede ser localizada o difusa. Se maneja mediante Los tipos de tumores apendiculares son:
apendicectoma asociada a aseo quirrgico de la cavidad
abdominal. Segn los hallazgos, se determina la necesidad de Primarios:
dejar un drenaje. Se debe mantener con cobertura antibitica
por un perodo variable de entre 7 a 10 das segn respuesta Benignos: mucocele y plipos
clnica. o Malignos:

Absceso apendicular: corresponde a una coleccin Carcinoide


purulenta circunscrita y contenida por el epipln y las vsceras Adenocarcinoide o carcinoide mucoso
adyacentes. Se manifiesta como una apendicitis asociada Cistoadenocarcinoma mucinos
a una masa palpable en FID. El manejo primario es el Adenocarcinoma
drenaje del absceso, el que puede ser percutneo bajo TAC Otros: estromales, mesenquimales, linfomas, etctera
o ecotomografa o abierto en caso de ser necesario. Debe Secundarios: Implantes peritoneales de tumores de
estar asociado a tratamiento antibitico por lo menos durante ovario, colon, melanoma.
21 das (ajustado segn cultivos).
Mucocele o cistoadenoma mucinoso: Ocurren como
Plastrn apendicular: se caracteriza por una masa sensible resultado de la obstruccin del lumen apendicular con
en fosa ilaca derecha acompaado de fiebre y malestar distensin del apndice por acumulacin de material mucoide.
general, se presenta en cuadros de apendicitis de varios Pueden ocurrir cambios histolgicos que van desde epitelio
das de evolucin, habitualmente ms de 5. Este proceso se benigno a adenocarcinoma mucinoso y el riesgo de cncer
produce por una inflamacin del apndice que es rodeado depende del tamao, es decir, a mayor tamao del mucocele,
por epipln y asas intestinales que lo cubren e impiden que mayor probabilidad de neoplasia maligna. El tratamiento va
la ruptura del apndice termine en una peritonitis. Se maneja depender del tamao, del compromiso de la base apendicular
mediante tratamiento antibitico prolongado, mnimo 21 das. y los ganglios del mesoapndice.
La mayora de los autores recomienda la apendicectoma
diferida aproximadamente 3 meses posterior al cuadro,
siempre con un TAC de abdomen y pelvis de control previo Mucocele < 2 cm, sin afectacin de su base: slo
a la ciruga, esto porque < del 1% de las apendicitis agudas requieren apendicectoma
pueden ser secundarias a alguna obstruccin tumoral del
apndice y tambin a que se ha evidenciado que existe la Mucocele >2 cm, con base comprometida o ganglios
posibilidad de volver a desarrollar nuevamente un cuadro sospechosos: Hemicolectoma derecha.
apendicular en pacientes que han presentado episodios
previos. Durante la ciruga se debe procurar no romper el mucocele,
ya que aumentan las probabilidades de diseminacin de
Pileflebitis: corresponde a la trombosis sptica de la vena clulas epiteliales del lquido mucoide por toda la cavidad
porta y sus ramas debido a un foco infeccioso en su rea abdominal. Este cuadro se conoce como pseudomixoma
de drenaje que posteriormente puede evolucionar con peritoneal o carcinomatosis mucinosa. Por lo general son
abscesos hepticos. La apendicitis aguda ha sido considerada neoplasias poco agresivas, debido a que generalmente no dan
clsicamente como su etiologa ms frecuente, pero metstasis ganglionares o hepticas, sin embargo, si tienen
actualmente se considera a la diverticulitis como la principal recidiva locorregional. El tratamiento de este cuadro consiste
causa. Clnicamente, se manifiesta con ictericia, fiebre alta en la apendicectoma inicial y luego, en un segundo tiempo,
y calofros. El tratamiento se basa en la antibioterapia de citorreduccin y quimioterapia intraperitoneal hipertrmica.
amplio espectro, tratamiento quirrgico del foco infeccioso
abdominal y terapia anticoagulante y tromboltica. Carcinoide: Son tumores neuroendocrinos constituidos
habitualmente por clulas enterocromafines. Se presentan
en hombre entre 40-50 aos y por lo general estn
localizados al diagnstico. Su comportamiento es benigno
en la mayora de los casos. El tratamiento va depender del
tamao, del compromiso de la base apendicular e invasin
del mesoapndice.

357
Carcinoides < 1 cm, localizados en el extremo del
apndice: apendicectoma
Carcinoides > 1 cm, con compromiso de la base o invasin
de mesoapndice: hemicolectoma derecha.

Existe una variante de los carcinoides, denominada


adenocarcinoide o carcinoide mucinoso, que comparte
caractersticas tanto del carcinoide como del adenocarcinoma
y presenta un comportamiento ms agresivo. Su tratamiento
consiste en una hemicolectoma derecha + ooforectoma (si
es postmenopusica) +/- quimioterapia adyuvante.
Adenocarcinoma: Estn presentes en menos del 1% de las
apendicectomas. Es ms frecuente el de tipo mucinoso. Su
tratamiento consiste en la hemicolectoma derecha siempre
que el tumor invada ms all de la mucosa.

Bibliografa

1. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. Schwartzs Principles of Surgery. 10th
Edition. United States. The McGraw-Hill Companies, Inc; 2014.

2. Moore K, Dalley A, Agur A. Clinically Oriented Anatomy. 5th Edition. United States. Lippincott Williams & Wilkins, 2006.

3. Wray C, Kao L, Millas S, Tsao K, Ko T.Acute Appendicitis: Controversies in Diagnosis and Management. Curr Probl Surg 50 (2013)
54-86.

4. Prystowsky J, Pugh C, Nagle A. Apendicitis. Curr Probl Surg 2005;42:694-742.

5. Lowry S, Hong J. Appendicitis and Appendiceal Abscess. In: Fischer J, Bland K. Mastery of surgery. Lippincott Williams & Wilkins.
2007.

358
7.3 Hemorragia Digestiva Baja
Villalobos B, Ziga JM, Fernndez M.

Definicin

La hemorragia digestiva baja (HDB) corresponde al sangrado


digestivo distal al ngulo de Treitz (unin duodeno-yeyunal),
evidenciable como salida hemtica por el ano o acompaada
de deposiciones (rectorragia, hematoquecia). En este concepto
amplio se incluye el sangrado producido por patologa perianal
(hemorroides, fisura, etc.), sin embargo, este captulo se
enfoca principalmente en las causas de origen intestinal
(intestino delgado y colorrectal).

Epidemiologa
Alrededor del 20% de las hemorragias digestivas (HD)
corresponde a HDB y de ellas el 95%1 es de origen colnico.
La HDB tiene una incidencia anual reportada en EE.UU. de
20,5 a 27 por 100.000 aproximadamente, siendo levemente
mayor en hombres. En general, presenta una mortalidad menor
que las hemorragias digestivas altas (HDA), alcanzando cifras
de 2-4%2, sin diferencias por gnero.

Tambin es importante mencionar que en un 5-20% de los


casos no ser posible determinar la causa del sangrado.

Factores de Riesgo
Dentro de los principales factores de riesgo, que deben ser
evaluados dentro de la anamnesis de todo paciente con
HDB, se encuentran: frmacos (AINEs, Aspirina, tratamiento
anticoagulante), historia previa de diverticulosis, historia
personal o familiar de cncer de colon, historia de irradiacin
plvica por neoplasias, coagulopatas primarias y adquiridas
(por ejemplo, en la cirrosis heptica), historia de enfermedad
inflamatoria intestinal (EII), procedimiento colorrectal reciente
(por ejemplo, polipectoma colonoscpica).

1 Towsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL.


Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. Philadelphia, PA Elsevier
Saunders; 2012.
2 Crovari F., Manzor M. Manual de Patologa quirrgica. 1.a
ed. Santiago, Chile: Ediciones UC, Facultad de Medicina Pontificia
Universidad Catlica de Chile; 2014.

359
Etiologa

Es de gran utilidad clnica ordenar las causas de HDB de


acuerdo con el grupo etario (tabla1).

Tabla 1. CAUSAS HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

ADULTO JOVEN MENOR 60 AOS MAYOR 60 AOS

Divertculo Meckel Divertculos Angiodisplasia

Infecciosas Neoplasias Divertculos

Enf. inflamatoria intestinal Enf. inflamatoria intestinal Neoplasia

Intususcepcin Angiodisplasia Colitis isqumica

Causa proctolgica Causa proctolgica Causa proctolgica

En general, la causa ms frecuente de HDB en pacientes Diagnstico


de menos de 60 aos es de origen hemorroidal o causa
proctolgica, sin embargo, rara vez producen un sangrado
Clnica
masivo que determina compromiso hemodinmico.
El enfrentamiento clsico de un paciente con HDB ocurrir, la
La causa ms frecuente de HDB en pacientes sobre los 60
mayora de las veces, en el servicio de urgencia. Se deber
aos es de origen diverticular, la cual si puede llegar a un
seguir de manera ORDENADA Y SECUENCIAL una historia
cuadro de shock hemodinmico dado el origen arterial del
clnica lo ms completa posible. Esta historia debe incluir:
sangrado. Solo un 3-5% de los portadores de divertculos
presentan sangrado y en el 80% de los casos el sangrado
1. Anamnesis remota: bsqueda de comorbilidades, de
se detiene espontneamente. En general, el sangrado se
factores de riesgo descritos previamente y de episodios
origina en divertculos del colon derecho.
previos de HDB.
Consideracin especial debe tener la angiodisplasia, la cual a
2. Anamnesis prxima:
veces es subdiagnosticada en las colonoscopias, sin embargo,
en algunas series publicadas de pacientes mayores alcanza
- Bsqueda de sntomas clsicos de HDB: hematoquecia
la primera causa de HDB3. Estas se presentan generalmente
(sangre fresca u oscura acompaada de deposiciones) y
en el grupo de mayores de 60 aos como un sangrado
rectorragia (sangre fresca sin deposiciones). Tiempo desde
intermitente o anemia crnica. Rara vez produce hemorragia
su aparicin, cuanta aproximada, asociacin o no a fiebre,
digestiva masiva y se ubican habitualmente en el ciego y
diarrea, dolor abdominal o dolor defecatorio.
colon ascendente.
La mayora se detiene en forma espontnea.
Considerar siempre:
Finalmente, y no por ello menos importante, hay que considerar
* Que un 15% de pacientes con hematoquecia pueden ser de
a la colitis isqumica como probable causa de HDB en todo
origen digestivo alto4. Interrogar por sintomatologa digestiva
paciente aoso, con antecedentes de cardiopata, dilisis o
alta (reflujo, acidez, endoscopias previas, tratamiento con
paciente grave hospitalizado en unidades de paciente crtico,
omeprazol).
ya que en todas estas condiciones se puede presentar bajo
dbito del territorio esplcnico, provocando isquemia de
* Que, si bien es raro, pacientes con HDB pueden presentarse
la mucosa del colon y luego sangrado. Generalmente, el
como melena (sangrado de origen en intestino delgado).
sangrado no es mayor, responden a soporte mdico y se
debe estar atento a futuras estenosis de la zona isqumica.
- Bsqueda de sntomas de sndrome anmico (es diferente

3 Liao Z, Gao R, Xu C, Li Z. Indications and detection, 4 Farrell JJ, Friedman LS. Review article: the management
completion, and retention rates of small-bowel capsule endoscopy: of lower gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther. 2005;
a systematic review. Gastrointest Endosc. 2010; 71: 280-286. 21:1281-98.

360
el enfrentamiento de un paciente con primer episodio de
sangrado versus un paciente con sangrado de larga data): 2. Pruebas de coagulacin (fundamental en
fatiga, decaimiento, compromiso del estado general. paciente con tratamiento anticoagulante).

- Bsqueda de sntomas de cncer colorrectal: fatiga, anorexia, 3. Grupo sanguneo ABO y RH: solicitar siempre por
baja de peso, cambio hbito intestinal. eventual necesidad de transfusin.

4. Otros exmenes de acuerdo con comorbilidades o


3. Examen fsico: sospecha de alguna patologa en particular.

Los hallazgos dependern de la cuanta del sangrado.


Estudio
- Primero, siempre, ver los signos vitales: pueden estar
normales o puede tener signos iniciales de shock: taquicardia, Un concepto fundamental para el cirujano es enfocar su estudio
hipo