ACTUALIZACIN DE RECOMENDACIONES SOBRE VACUNACIN

FRENTE A TTANOS Y DIFTERIA EN ADULTOS

Enero 2017

La vacunacin frente al ttanos y la difteria se introdujo en Espaa en 1965, incorporndose la vacuna DTP
a las campaas de vacunacin frente a la poliomielitis mediante la administracin de dos dosis a los nios
con edades comprendidas entre 3 meses y 3 aos. En 1967 se incluy una tercera dosis, considerada
de recuerdo, destinada a los nios vacunados en campaas anteriores. En 1975 se implant el primer
calendario infantil de vacunaciones, que inclua 6 dosis de ttanos y 4 de difteria (DTP a los 3,5,7 meses;
DT a los 15 meses y T a los 6 y 14 aos). En 1995, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de
Salud aprob la incorporacin de dos dosis ms de difteria, a los 4-6 aos y a los 14 aos. El calendario
de vacunaciones infantiles en vigor fue aprobado en 2016.
En virtud del mismo, en Castilla-La Mancha se administra actualmente la vacuna DTP acelular (DTPa) a los
2 y 4 meses de edad como primovacunacin, con dosis de refuerzo a los 11 meses y 6 aos. A los 14
aos se administra otro recuerdo con vacuna frente a ttanos y difteria para adultos (Td).
La difteria es una enfermedad casi eliminada en los pases desarrollados gracias a la vacunacin sistem-
tica de la poblacin infantil. Sin embargo, la epidemia acaecida en la dcada de los aos 90 en la Unin
Sovitica hizo que pases libres de la enfermedad, como Espaa, ante la posibilidad de importar cepas
toxignicas procedentes de otras reas geogrficas y el consiguiente peligro de aparicin de casos en
poblacin adulta, adoptara medidas de inmunizacin basadas en el uso de vacuna combinada frente a
ttanos difteria (Td) para adultos en sustitucin de la vacuna monovalente antitetnica.
Aunque el ttanos no es una enfermedad erradicable, puesto que la fuente de infeccin es ambiental y la
inmunidad de grupo no juega ningn papel en el control de la enfermedad, s puede ser prevenida median-
te la vacunacin. La mayor parte de los casos registrados en Espaa ocurren en adultos no vacunados o
vacunados de forma incompleta. Para mantener niveles ptimos de inmunidad en toda la poblacin (nivel
protector de anticuerpos frente a ttanos y difteria 0,01 UI/ml) es necesario mantener altas coberturas en
los programas de vacunacin en la infancia, insistir en la captacin oportunista del joven, adulto y anciano
no vacunado y realizar una profilaxis post-exposicin adecuada.
El esquema de vacunacin en el adulto es:

PRIMOVACUNACIN
a) Adultos no vacunados: La pauta de primovacunacin consiste en la administracin de 3 dosis, con
un intervalo mnimo de 1 mes entre las dos primeras dosis y de al menos 6 meses entre la segunda
y la tercera.
b) Adultos con primovacunacin incompleta: En ningn caso se ha de reiniciar la pauta de vacunacin.
Se contabilizar cualquier dosis administrada previamente. Slo se completar el nmero de dosis
pendientes, independientemente del tiempo transcurrido desde la ltima, hasta completar las 3 dosis
de primovacunacin. Los intervalos mnimos considerados son los mismos que en la pauta recomen-
dada para adultos no vacunados. No se consideran intervalos mximos.

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DOSIS DE RECUERDO
a) Adultos con vacunacin completa segn el calendario infantil actual: Se recomienda la administracin
de una nica dosis de recuerdo en torno a los 65 aos de edad.
b) Adultos vacunados en la infancia de forma incompleta: Se administrarn las dosis de recuerdo nece-
sarias hasta alcanzar un total de 5 dosis (incluyendo la primovacunacin con 3 dosis).
c) Primovacunados en la edad adulta con 3 dosis: Se administrarn dos dosis de recuerdo con un inter-
valo de 10 aos entre dosis hasta completar un total de 5 dosis. El primer recuerdo (o cuarta dosis)
se administrar al menos 12 meses despus de la tercera dosis de primovacunacin y el segundo
recuerdo (o quinta dosis) se administrar al menos 12 meses despus del primer recuerdo. Aunque
estos son los periodos mnimos entre dosis, la pauta recomendada figura en la tabla 1:

Tabla 1. Pauta completa de vacunacin del adulto (esquema de 5 dosis)

1a dosis 2a dosis 3a dosis 1er recuerdo 2o recuerdo

Al menos 1 mes Al menos 6 meses

Tan pronto como 10 aos tras 10 aos tras
despus de la 1 despus de
sea posible la 3 dosis la 4 dosis
dosis la 2 dosis

GRUPOS EN LOS QUE LA VACUNACION ESTA ESPECIALMENTE RECOMENDADA

Se deber mejorar la inmunidad de la poblacin adulta utilizando estrategias que garanticen que las per-
sonas que no hayan sido previamente vacunadas o que lo estn de forma incompleta se primovacunen
o completen la pauta, especialmente en los grupos de edad donde existe una mayor incidencia de enfer-
medad y sus complicaciones. Para ello, se deber ofertar la administracin de Td (vacuna frente a ttanos
y difteria para adultos) a las personas no vacunadas en la infancia frente a estas enfermedades y sobre
todo en:
Mayores de 65 aos.
Personas institucionalizadas en dispositivos socio-sanitarios, psiquitricos o penitenciarios.
Personas que viven en medio o ambiente rural.
Personas cuyo trabajo supone un mayor riesgo de infeccin:
trabajadores en contacto con animales y tierra.
trabajadores en contacto con aguas residuales, depuradoras, etc.
trabajadores en contacto con basuras.
trabajadores en sectores con mayor riesgo de heridas (particularmente de tipo punzante):
construccin, bomberos, polica, proteccin civil, trabajadores sanitarios.
Inmigrantes adultos procedentes de pases donde la vacunacin antitetnica no es habitual.

Recomendaciones Vacunacin Td

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 Viajeros internacionales. Se revisar el estado de vacunacin del viajero con el objetivo de completar
la pauta en caso de ser incompleta. Debe hacerse una valoracin individual de cada caso en fun-
cin del estado vacunal, la duracin de la estancia, el tipo de actividad a realizar durante el viaje y la
disponibilidad de atencin mdica en el territorio.
Mujeres embarazadas. Si la pauta de vacunacin est completa, solamente se recomienda una do-
sis con vacuna dTpa en el tercer trimestre de gestacin (entre las semanas 28 y 36, preferentemente
entre las semanas 28 y 32). En caso contrario, se completar la pauta con vacuna Td, sustituyendo
una de la dosis de Td por dTpa en el tercer trimestre de gestacin. Es deseable garantizar la llegada
a la edad reproductiva de la mujer con una adecuada inmunidad frente al ttanos y la difteria me-
diante la revisin del estado vacunal en la etapa preconcepcional y prestando una mayor atencin a
aquellos colectivos con alta probabilidad de no estar vacunados.
Inmunodepresin e infeccin por VIH. Aunque la respuesta a la vacunacin frente a ttanos y difteria
es menor que en la poblacin sana, se observa una respuesta positiva a la misma. Ante una herida
tetangena se deber administrar inmunoglobulina antitetnica aunque hayan recibido 5 o ms dosis
de vacuna con anterioridad.
Usuarios de drogas por va parenteral: se considera un grupo de especial riesgo debido a la con-
taminacin de la droga y cuando se realiza una inoculacin intramuscular o subcutnea. Ante una
herida tetangena se administrar inmunoglobulina y una dosis de vacuna, si han transcurrido ms
de 10 aos desde la ltima recibida.
Personas receptoras de piercing y tatuajes.
Se deber recomendar la vacunacin a los enfermos de ttanos, ya que el padecimiento de la en-
fermedad no confiere inmunidad, por lo que los enfermos que se recuperan de un ttanos deben
completar la vacunacin durante la convalecencia.

Recomendaciones Vacunacin Td

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PROFILAXIS ANTITETNICA
En caso de heridas o lesiones se recomienda la profilaxis postexposicin que figura en la tabla 2:

Tabla 2. Pautas de actuacin para la profilaxis antitetnica en heridasa

Antecedentes Herida limpia Herida tetangena1

de vacunacin Vacuna Td IGTb Vacuna Td IGTb

< 3 dosis o SI SI
NO SI
desconocida (Completar vacunacin) (Completar vacunacin)

NO NO
(Administrar una dosis de (Administrar una dosis de
3 4 dosis vacuna si hace ms de 10 NO vacuna si hace ms de 5 NO2
aos de la ltima dosis do- aos desde la ltima dosis
cumentada) documentada)

NO
(Si hace ms de 10 aos
desde la ltima dosis docu-
5 o ms dosis NO NO mentada, valorar la adminis- NO2
tracin de una nica dosis
adicional en funcin del tipo
de herida)

a
En caso de heridas tetanigenas en inmunodeprimidos y usuarios de drogas por va parenteral, se administrar una dosis de inmunoglobulina
independientemente del estado de vacunacin.
b
IGT: inmunoglobulina antitetnica. Se administrar en lugar separado de la vacuna. En general se administran 250 UI. Si han transcurrido
ms de 24 horas, en personas con ms de 90 kg de peso, en heridas con alto riesgo de contaminacin, en caso de quemaduras, fracturas
o heridas infectadas, se administrar una dosis de 500 UI.
1
Heridas tetangenas: Heridas o quemaduras con un importante grado de tejido desvitalizado, heridas punzantes (particularmente donde ha
habido contacto con suelo o estircol), heridas contaminadas con cuerpos extraos, fracturas con herida, mordeduras o congelacin, heri-
das que requieran intervencin quirrgica y que sta se retrase ms de 6 horas y heridas que se presenten en pacientes que tienen sepsis
sistmica.
2
Ante heridas tetangenas contaminadas con gran cantidad de material que puede contener esporas y/o que presenten grandes zonas de
tejido desvitalizado (heridas de alto riesgo), se administrar una dosis de inmunoglobulina.

Recomendaciones Vacunacin Td

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PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA VACUNA
Ante una enfermedad aguda moderada o severa se retrasar la vacunacin, salvo en caso de indi-
cacin por profilaxis de una herida tetangena.
En personas con antecedentes de trombocitopenia o complicaciones neurolgicas despus de una
vacunacin anterior frente a ttanos y/o difteria se suspender la administracin de nuevas dosis de
vacuna.
La vacuna est contraindicada en caso de reaccin alrgica grave (distress respiratorio agudo o
colapso) a una dosis previa de la vacuna o a cualquier componente de la vacuna.
En heridas en inmunodeficientes se utilizar vacuna antitetnica monovalente.
Aunque no hay evidencias que sugieran teratogenicidad, es una precaucin razonable no vacunar
con Td durante el primer trimestre del embarazo.
La vacunacin con Td en individuos infectados por el VIH no entraa un riesgo especial y su aplica-
cin no est contraindicada.

REACCIONES ADVERSAS
La vacuna Td presenta generalmente una buena tolerancia. Las reacciones adversas ms frecuentes
son:
Reacciones leves de tipo local: eritema, induracin, dolor local. Raras veces formacin de granulo-
mas.
Reacciones de hipersensibilidad (tipo Arthus) con reaccin local importante: diversos estudios se-
alan un aumento de reacciones locales en relacin al nmero de dosis recibidas (inicio de pau-
tas bsicas de forma indebida, administracin de recuerdos no respetando el intervalo de tiempo
recomendado entre las mismas). Estas reacciones aparecen normalmente a las 2-8 horas de la
inyeccin.
Reacciones de sensibilizacin al tiomersal.
Las reacciones sistmicas como fiebre y malestar general, cefalea, disnea, sudoracin, mialgia,
artralgias son poco frecuentes. Es poco frecuente la presentacin de sntomas gastrointestinales o
erupciones drmicas de corta duracin. Es extremadamente infrecuente la presentacin de casos
de Sndrome de Guillain Barr, trombocitopenia e insuficiencia renal.
La aparicin de reacciones locales es ms frecuente en las inyecciones por va subcutnea. Por consi-
guiente, es recomendable la estricta utilizacin de la va intramuscular. Es conveniente administrar la va-
cuna a temperatura ambiente, ya que si se aplica a temperatura inferior a los 4 C las reacciones locales
pueden ser ms intensas.

Recomendaciones Vacunacin Td