I5yktexrrlytuic;v;yiu;xixcuvybnoimoMENINGITIS

Definisi
Meningitis adalah infeksi atau inflamasi yang terjadi pada selaput otak (meningens)
yang terdiri dari piamater, arachnoid, dan duramater yang disebabkan oleh bakteri, virus,
parasit, atau jamur yang dapat terjadi secara akut dan kronis.

Etiologi
Meningitis dapat disebabkan oleh bakteri, virus, jamur dan parasit.
1. Meningitis bakterial :
a. Bakteri non spesifik : meningokokus, H. influenzae, S. pneumoniae,
Stafilokokus, Streptokokus, E. coli, S. typhosa.

1
Streptococcus pneumoniae, the species that
causes invasive pneumococcal disease like
meningitis, bacteraemia, and pneumonia

2
 b. Bakteri spesifik : M. tuberkulosa.
2. Meningitis virus : Enterovirus, Virus Herpes Simpleks tipe I (HSV-I),
Virus Varisela-zoster (VVZ).
3. Meningitis karena jamur, kriptokokus.
4. Meningitis karena parasit, seperti toksoplasma, amoeba.
5. Meningitis karena non infeksi, seperti lupus eritematosus sistemik dan
neoplasia (leukemik meningitis).

Faktor Risiko
Faktor risiko yang menempatkan orang pada risiko tinggi untuk meningitis
bakteri meliputi:
o Orang dewasa lebih tua dari 60 tahun
o Anak-anak muda dari 5 tahun
o Orang dengan alkoholisme
o Orang dengan sickle cell anemia
o Orang dengan kanker, terutama mereka yang menerima kemoterapi
o Orang yang telah menerima transplantasi dan memakai obat yang menekan
sistem kekebalan tubuh
o Orang dengan diabetes
o Mereka baru-baru ini terkena meningitis di rumah
o Masyarakat yang tinggal di jarak dekat (barak militer, asrama)
o IV pengguna narkoba
o Orang dengan pirau di tempat untuk hidrosefalus

Klasifikasi
Meningitis berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan otak sebagai
berikut :
1. Meningitis purulenta
 Radang bernanah araknoid dan piameter yang meliputi otak dan medulla
spinalis. Penyebabnya adalah bakteri non spesifik, berjalan secara hematogen
dari sumber infeksi (tonsilitis, pneumonia, endokarditis, dll.)

2. Meningitis serosa
Radang selaput otak araknoid dan piameter yang disertai cairan otak yang
jernih. Penyebab terseringnya adalah Mycobacterium tuberculosa. Penyebab
lain seperti lues, virus, Toxoplasma gondhii, Ricketsia.

Patogenesis
a. Meningitis bakteri
Meningitis bakteri merupakan salah satu infeksi serius pada anak-anak.
Infeksi ini berhubungan dengan komplikasi dan risiko kematian.
Etiologi dari meningitis bakterial pada neonatus yaitu pada periode 0 28
hari. Bakteri menyebabkan meningitis pada neonatus apabila terpapar dengan flora
pada gastrointestinal dan genitourinarius ibu. Contohnya: streptococcus, E. coli,
klebsiella. E.coli merupakan penyebab kedua tersering pada meningitis neonatus.
Kebanyakan kasus meningitis akibat dari penyebaran hematogen yang masuk
melalui celah subarachnoid. Mikroorganisme masuk ke cerebral nervous system
melalui 2 jalur potensial. Bakteri masuk kedalam kavitas intrakranial melalui sirkulasi
darah atau berasal dari infeksi primer pada nasofaring, sinus, telinga tengah, sistem
kardiopulmonal, trauma atau kelainan kongenital daripada tulang tengkorak. Frekuensi
terbanyak berasal dari sinusitis. Organisme juga dapat menginvasi meningens dari
telinga tengah. Meningitis yang diikuti terjadinya otitis media merupakan proses

4
bakteriemia, walaupun bukan kongenital atau adanya posttraumatic fistula pada tulang
temporal yang mensuplai akses ke CSS.

b. Meningitis Virus
Pada umumnya virus masuk melalui sistem limfatik, melalui saluran
pencernaan disebabkan oleh Enterovirus, pada membran mukosa disebabkan oleh
campak, rubella, virus varisela-zoster (VVZ), Virus herpes simpleks (VHS), atau
dengan penyebaran hematogen melalui gigitan serangga. Pada tempat tersebut, virus
melakukan multiplikasi dalam aliran darah yang disebut fase ekstraneural, pada
keadaan ini febris sistemik sering terjadi. Propagasi virus sekunder terjadi jika
menyebar dan multiplikasi dalam organ-organ. VHS mencapai otak dengan
penyebaran langsung melalui akson-akson neuron.
Kerusakan neurologis disebabkan oleh ; (1) Invasi langsung dan perusakan
jaringan saraf oleh virus yang bermultiplikasi aktif. (2) Reaksi hospes terhadap antigen
virus secara langsung, sedangkan respons jaringan hospes mengakibatkan demielinasi
dan penghancuran vascular serta perivaskuler.
Pada pemotongan jaringan otak biasanya dapat ditemukan kongesti
meningeal dan infiltrasi mononukleus, manset limfosit dan sel-sel plasma
perivaskuler, beberapa nekrosis jaringan perivaskuler dengan penguraian myelin,
gangguan saraf pada berbagai stadium termasuk pada akhirnya neuronofagia dan

5
proliferasi atau nekrosis jaringan. Tingkat demielinisasi yang mencolok pada
pemeliharaan neuron dan akson, terutama dianggap menggambarkan ensefalitis
pascainfeksi atau alergi.

Manifestasi Klinis

1. Gejala-gejala yang terkait dengan tanda-tanda non spesifik disertai

dengan infeksi sistemik atau bakteremia meliputi, demam, anoreksia, ISPA,
mialgia, arthralgia, takikardia, hipotensi dan tanda-tanda kulit seperti; ptechie,
purpura, atau ruam macular eritematosa. Mulainya tanda-tanda tersebut diatas
mempunyai dua pola dominan yaitu :
- Akut / timbul mendadak berupa ; manifestasi syok progresif, DIC,
penurunan kesadaran cepat, sering menunjukkan sepsis akibat meningokokus
dan pada akhirnya menimbulkan kematian dalam 24 jam.

2. Tanda-tanda peningkatan TIK dikesankan oleh adanya muntah, nyeri

kepala dapat menjalar ke tengkuk dan punggung, moaning cry, kejang umum,
fokal, twitching, UUB menonjol, paresis, paralisis saraf N.III (okulomotorius)
dan N.VI (abdusens), strabismus, hipertensi dengan bradikardia, apnea dan

6
 hiperventilasi, sikap dekortikasi atau deserebrasi, stopor, koma. Selain
tersebut diatas, hal lain yang juga meningkatkkan TIK dikarenakan :
Peningkatan protein pada CSS :
Karena adanya peningkatan permeabilitas pada sawar otak (Blood
Brain Barier) dan masuknya cairan yang mengandung albumin ke
subdural.
Penurunan kadar glukosa dalam LCS :
Karena adanya gangguan transpor glukosa yang disebabkan adanya
peradangan pada selaput otak dan pemakaian gula oleh jaringan otak
Peningkatan metabolisme yang menyebabkan terjadinya asidosis laktat.

3. Tanda Rangsang Meningeal seperti :

Kaku kuduk
Brudzinsky 1 & 2
Kernig sign

Diagnosis

7
 Diagnosis meningitis tergantung dari organisme penyebab yang terisolasi
dari darah, CSS, urin dan cairan tubuh lainnya. Namun terutama berdasar pada
pemeriksaan kultur dari cairan serebrospinal. Lumbal punksi dilakukan pada setiap
anak dengan kecurigaan terjadinya sepsis.
Hasil lumbal pungsi, ditemukan hitung leukosit > 1.000/mm3. Kekeruhan
CSS terlihat leukosit pada CSS melampaui 200 400/mm3. Normal pada neonatus
hanya 30 leukosit/mm3. Sedangkan pada anak-anak < 5 leukosit/mm.
Pada CSS dilakukan pemeriksaan terhadap adanya bakteri, jumlah sel, protein
dan glukosa level. Pada pemeriksaan bakteri dapat ditemukan cairan jernih dengan
beberapa sel mengandung banyak bakteri, yaitu sekitar 80% pada bayi dengan
diagnosa meningitis. Jumlah sel dalam CSS > 60/l dan yang terbanyak adalah sel
neutrofil. Konsentrasi protein yang meningkat dan penurunan glukosa juga dapat
ditemukan. Kadar protein normal pada neonatus dapat mencapai 150 mg/dl, terutama
pada bayi prematur. Pada meningitis kadar proteinnya dapat mencapai beberapa ratus
sampai beberapa ribu mg/dl. Kadar glukosanya kurang dari 40 mg/dl dan 50% lebih
rendah dari glukosa darah yang waktu pengambilan darahnya bersamaan dengan
pengambilan likuor.
Pada umumnya tindakan LP aman untuk dilakukan, risiko kematian akibat
herniasi otak setelah tindakan LP dapat diminimalisir degan melakukan pemeriksaan
CT-scan terlebih dahulu pada keadaan-keadaan :
Papiledema yang nyata
Penurunan kesadaran yang dalam atau memburuk dengan cepat
Defisit neurologi fokal, termasuk adanya kejang parsial.
Kecurigaan lesi desak ruang intrakranial
Kontraindikasi tindakan LP
Infeksi lokal di punggung bawah tempat akan dilakukan LP.
Syok akibat berbagai sebab
Koagulopati : riwayat penggunaan antikoagulan atau adanya tanda DIC
Jumlah trombosit < 50.000 pada pemeriksaan darah tepi

8
 Skema Meningitis

Pemeriksaan sediaan apus likuor dengan pewarnaan gram dapat menduga

penyebab meningitis serta diagnosis meningitis dapat segera ditegakkan. Biakan dari
bagian tubuh lainnya seperti aspirasi cairan selulitis atau abses, usapan dari kotoran
mata yang purulen, sekret di umbilikus, dan luka sebaiknya dilakukan pula, mengingat
mikroorganisme pada bahan tersebut mungkin sesuai dengan penyebab meningitis.
Pada bayi usia 1 bulan jumlah leukosit berkisar antara 0-5 sel/mL, banyak kasus pada
neonatus ditemukan peningkatan jumlah leukosit dengan polymorphonuclear (PMN)
leukosit lebih dominan. Kultur darah pada meningitis bakterial mempunyai nilai
positif pada 85% kasus neonatus.

Penatalaksanaan

Meningitis bakterial :
Rejimen terapi empirik sesuai dengan usia, kondisi klinis, dan pola resistensi
antibiotika setempat.
Sesuuaikan antibiotika segera setelah hasil kultur didapatkan
Deksametason diberikan sebelum atau bersamaan dengan dosis pertama
antibiotika. Dosisnya adalah 0,15 mg/kgBB (10 mg /x pada dewasa) setiap 6
jam selama 2-4 hari.

9
 Pertimbangkan merawat pasien di ruang isolasi, terutama jika diperkirakan
kecurigaan H. influenzae atau N. meningitides.

Pada kecurigaan infeksi N. meningitides berikan kemoprofilaksis pada

a) Orang yang tinggal serumah
b) Orang yang makan dan tidur di tempat yang sama dengan pasien
c) Orang yang menggunakan sarana umum bersama dengan pasien dalam 7 hari
terakhir
d) Murid sekolah yang sekelas dengan pasien
e) Petugas kesehatan yang ada kontak langsung dengan sekret mulut dan hidung
pasien dalam 7 hari terakhir.

Meningitis Virus
Istirahat dan pengobatan simptomatis. Likuor serebrospinalis yang
dikeluarkan untuk keperluan diagnosis dapat mengurangi gejala nyeri kepala.

Pengobatan simptomatis
Menghentikan kejang :
o Diazepam 0,2-0,5 mg/KgBB/dosis IV atau 0,4-0,6 mg/KgBB/dosis rektal
suppositoria, kemudian dilanjutkan dengan :

10
 o Phenytoin 5 mg/KgBB/hari IV/PO dibagi dalam 3 dosis atau
o Phenobarbital 5-7 mg/Kg/hari IM/PO dibagi dalam 3 dosis

Menurunkan panas :
o Antipiretika : Paracetamol 10 mg/KgBB/dosis PO atau Ibuprofen 5-10
mg/KgBB/dosis PO diberikan 3-4 kali sehari
o Kompres air hangat/biasa

Pengobatan suportif
Cairan intravena
Oksigen. Usahakan agar konsentrasi O2 berkisar antara 30-50%.

Komplikasi

Komplikasi segera : edem otak, hidrosefalus, vaskulitis, trombosis sinus otak,

abses/efusi subdural, gangguan pendengaran.
Komplikasi jangka panjang: gangguan pertumbuhan dan perkembangan pada
pasien anak, epilepsi.

Pencegahan
Pencegahan dapat dilakukan dengan memberikan imunisasi meningitis pada
bayi agar dapat membentuk kekebalan tubuh. Vaksin yang dapat diberikan seperti
Haemophilus influenzae type b (Hib), Pneumococcal conjugate vaccine (PCV7),
Pneumococcal polysaccaharide vaccine (PPV), Meningococcal conjugate vaccine
(MCV4), dan MMR (Measles dan Rubella). Imunisasi Hib Conjugate vaccine (Hb- OC
atau PRP-OMP) dimulai sejak usia 2 bulan dan dapat digunakan bersamaan dengan
jadwal imunisasi lain seperti DPT, Polio dan MMR.\ Vaksinasi Hib dapat mlindungi
bayi dari kemungkinan terkena meningitis Hib hingga 97%. Pemberian imunisasi
vaksin Hib yang telah direkomendasikan oleh WHO, pada bayi 2-6 bulan sebanyak 3
dosis dengan interval satu bulan, bayi 7-12 bulan di berikan 2 dosis dengan interval
waktu satu bulan, anak 1-5 tahun cukup diberikan satu dosis. Jenis imunisasi ini tidak
dianjurkan diberikan pada bayi di bawah 2 bulan karena dinilai belum dapat

11
membentuk antibodi. Meningitis Meningococcus dapat dicegah dengan pemberian
kemoprofilaksis (antibiotik) kepada orang yang kontak dekat atau hidup serumah
dengan penderita. Vaksin yang dianjurkan adalah jenis vaksin tetravalen A, C, W135
dan Y.35 meningitis TBC dapat dicegah dengan meningkatkan sistem kekebalan tubuh
dengan cara memenuhi kebutuhan gizi dan pemberian imunisasi BCG. Hunian
sebaiknya memenuhi syarat kesehatan, seperti tidak over crowded (luas lantai > 4,5
m2 /orang), ventilasi 10 20% dari luas lantai dan pencahayaan yang cukup.
Pencegahan juga dapat dilakukan dengan cara mengurangi kontak langsung dengan
penderita dan mengurangi tingkat kepadatan di lingkungan perumahan dan di
lingkungan seperti barak, sekolah, tenda dan kapal. Meningitis juga dapat dicegah
dengan cara meningkatkan personal hygiene seperti mencuci tangan yang bersih
sebelum makan dan setelah dari toilet.

Pencegahan
Pemberian antibiotika yang tepat dan cepat penyakit ini dapat diatasi,
walaupun seringkali kematian disebabkan oleh hebatnya respons imunologi pada
pasien.
Kematian paling banyak ditemuukan pada pasien yang terinfeksi S.
pneumoniae dan pasien yang datang dengan penurunan kesadaran.
Deksameetason terbukti menurunkan kematian dan gejala sisa neurologi pada
pasien anak dan dewasa, khususnya dinegara maju.
Sebagian besar meningitis viral sembuh sendiri dalam 3-5 hari.

MENINGITIS TUBERKULOSIS
Definisi
Meningitis Tuberkulosis merupakan komplikasi tuberkulosis paru yang paling
berat dan sering didapatkan pada pasien yang datang dengan keluhan dan tanda
meningitis kronis (tanda TTIK: kejang, penurunan kesadaran dll)

Epidemiologi
Penelitian di Bandung menemukan :

12
 Lebih dari 50% pasien datang setelah mempunyai gejala meningitis lebih dari
14 hari.
50% diantaranya datang dengan berbagai tingkat penurunan kesaadaran.
Sekitar 25% pasien meningitis TB ditemukan reaktif HIV.
Stadium Meningitis Tuberkulosis
Pada tahun 1948 British Medical Research Counsil (BMRC) membuat
klasifikasi meningitis TB berdasarkan penampilan klinik yang dipergunakan dalam
penanganan klinis.
1. Stadium I : Gejala dan tanda meningitis tanpa penurunan kesadaran atau
defisit neurologi yang lain. Gejala yang sering didapatkan adalah nyeri kepala,
fotofobia, kaku kuduk.
2. Stadium II : penurunan kesadaran ringan dan/atau defisit neurologi fokal.
3. Stadium III : stupor atau koma dengan hemiplegi atau paraplegi.

Diagnosis
1) Pasien meningitis TB biasanya mempunyai perjalanan penyakit yang lebih
lama dari meningitis bakterialis. Adanya defisit neurologi fokal pada pasien
meningitis, maka kecurigaan pertama kita adalah meningitis TB sampai
dibuktikan yang lain.
2) Pemeriksaan CT-scan/MRI menunjukkan adanya hidrosefalus dan penyangatan
meningeal, kadang disertai dengan tuberkuloma atau gambaran infark
menyerupai infark karena stroke.
3) Pemeriksaan CSS

13
Kategori Diagnosis Klinis Meningitis TB

Pengobatan
Jika meningitis TB didiagnosis lebih dahulu dari diagnosis HIV, maka terapi TB
didahulukan, dengan pertimbangan sebagai berikut:
a) Jika CD4 > 100: ART dapat ditunda hingga selesai fase intensif pengobatan
TB (setelah 2 bulan pemberian OAT)
b) Jika CD4 < 100: ART dimulai lebih awal, umumnya dianjurkan minimal 2
minggu setelah OAT diberikan.
Rejimen pengobatan TB

14
Pememberian Deksametason

Prognosis
1) Mortalitas secara umum 30%, namun penelitian di Bandung tingkat kematian
50% pada minggu pertama perawatan, dan 67% pada bulan pertama.
2) Sekuele neurologi yang dapat dijumpai jika pasien bertahan hidup bermacam-
macam, seperti hemiparesis, paraparesis, hemiplegi, gangguan kognisi, dan
lain-lain.
3) Hidrosefalus dan herniasi serebri sebagai kelanjutan perjalanan klinisnya
seringkali jadi penyebab kematian pada pasien meningitis TB. Pemasangan
shunt ventrikel sementara atau yang permanen diperkirkan dapat menurunkan
angka kematian.

15
McCance KL, Huether SE, editors. Pathophysiology: the biologic basis for disease in
adults and children. 6th ed. Maryland Heights, Mo: Mosby Elsevier; 2010. 1838 p.

16