BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA 2009

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

FORMULIR A
PERNYATAAN CALON

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Status Kepegawaian : .(Dosen Biasa/ Dosen Luar Biasa)
NIP : .(Bagi PNS/ PNS Dpk)
NIK : .(Bagi Dosen PTS/ Yayasan)

Menyatakan berminat mengikuti program:

[ ] Magister (S2)
[ ] Doktor (S3)
di Pascasarjana Universitas/Institut .
dengan biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi

Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian, berkenaan

dengan penerimaan biaya pendidikan tersebut.

Yang menyatakan,

(.).

-UNIVERSITAS INDONESIA- Halaman 1 dari 8

BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA 2009
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

-UNIVERSITAS INDONESIA- Halaman 2 dari 8

BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA 2009
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

FORMULIR B
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA BPPS DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang

ilmu, saya menugaskan:

Saudara : ....
Dosen Tetap Perguruan Tinggi :
Universitas/Institut/Sekolah Tinggi/
Politeknik/Akademi :
NIP : (Bagi Dosen PNS/PNS Dpk)
NIK : (Bagi Dosen PTS/Yayasan)
Nomor Surat Keputusan Yayasan : (Bagi Dosen PTS/Yayasan)

Selama mengikuti program pendidikan pascasarjana ia dibebaskan dari tugas

akademik dan administrasi.

Surat pernyataan ini ditembuskan ke Kopertis Wilayah terkait untuk diketahui NIP
PNS-Dpk atau NIK dosen tetap yayasan dan mendapatkan surat rekomendasi dari
Ketua Kopertis Wilayah terkait. (Bagi Dosen PTS/Yayasan)

, .2010
Mengetahui, Rektor/Ketua/Direktur
Koordinator Kopertis Wilayah Univ./Inst./S.T./Politeknik/Akademi

(.) (.)
NIP. NIP
(khusus untuk Dosen PTS)

-UNIVERSITAS INDONESIA- Halaman 3 dari 8

BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA 2009
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

FORMULIR C
RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN
DOSEN CALON PENERIMA BPPS

Riwayat Hidup
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir/Umur :
Tempat Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status Perkawinan :
Alamat Rumah :
Jalan : RT/RW:..
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kodya :
Propinsi : Kode pos: ...
No. Telepon / HP : /...

Pendidikan

a. Pendidikan SLTA : tahun masuk

(.), tahun lulus (..)
b. Pendidikan Sarjana (S1)
Universitas : ......(dalam negeri/luar negeri)
Institut : ......(dalam negeri/luar negeri)
Sekolah Tinggi : ......(dalam negeri/luar negeri)
Bidang Ilmu/jurusan : .....tahun masuk (..), tahun lulus (..)
c. Pendidikan Pascasarjana (S2)
Universitas : ......(dalam negeri/luar negeri)
Institut : ......(dalam negeri/luar negeri)
Sekolah Tinggi : ......(dalam negeri/luar negeri)
Bidang Ilmu/jurusan : .....tahun masuk (..), tahun lulus (..)

Pekerjaan (isi menurut pendidikan program magister/doktor)

Mata kuliah yang diasuh saat ini :
Menjabat/jabatan struktural sebagai :
Jabatan fungsional dosen : .(Asisten Ahli/Lektor/Lektor Kepala)
Alamat kantor/tempat mengajar :
Jalan :
-UNIVERSITAS INDONESIA- Halaman 4 dari 8
BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA 2009
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

Propinsi :
Email / No.Telepon :

Yang Menyatakan,

()

-UNIVERSITAS INDONESIA- Halaman 5 dari 8

BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA 2009
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

FORMULIR D

BIDANG ILMU, PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA

(SUMBER BIAYA BPPS)

Bidang Keahlian Calon:

[ ] Ilmu Agama [ ] Ilmu Psikologi [ ] Ilmu Keolahragaan

[ ] Ilmu Sastra/Filsafat [ ] Ilmu Kesehatan [ ] Ilmu Teknik
[ ] Ilmu Pendidikan [ ] Ilmu Pertanian [ ] Ilmu Ekonomi
[ ] Ilmu Hukum [ ] Ilmu Matematika [ ] Ilmu Seni
[ ] Ilmu Sosial [ ] Ilmu Sains [ ] Ilmu Lainnya

Perguruan Tinggi Negeri Penyelenggara Pendidikan Pascasarjana

[ ] UNSYIAH [ ] UGM [ ] UNSRAT

[ ] USU [ ] UNY [ ] UNIMA
[ ] UNIMED [ ] ISI YOGYAKARTA [ ] UNHAS
[ ] UNAND [ ] UNS [ ] UNM
[ ] UNP [ ] STSI SURAKARTA [ ] UNDANA
[ ] UNSRI [ ] UNAIR [ ] UNRI
[ ] UNILA [ ] ITS [ ] UNJA
[ v] UI [ ] UNESA [ ] UNIB
[ ] UNJ [ ] UB [ ] UT
[ ] IPB [ ] UM [ ] UNRAM
[ ] ITB [ ] UNEJ [ ] UNHALU
[ ] UNPAD [ ] UNUD [ ] UNTAD
[ ] UPI [ ] UNDHIKSA [ ] UNG
[ ] UNSOED [ ] UNMUL [ ] UNPAR
[ ] UNDIP [ ] UNLAM [ ] UNPATTI
[ ] UNNES [ ] UNTAN [ ] UNCEN

Yang Memohon,

(.)

-UNIVERSITAS INDONESIA- Halaman 6 dari 8

BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA 2009
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

FORMULIR F

LAMPIRAN DATA AKADEMIK

1) Fotokopi Ijazah Sarjana (S1) & Program Magister (S2) dilegalisir

2) Transkrip Akademik Pendidikan Sarjana (S1) & Program Magister (S2) dilegalisir

3) Fotokopi Identitas (KTP/SIM), Fotokopi KTM (bagi mahasiswa on going), Pasfoto

ukuran 3 x 4 berwarna sebanyak 2 lembar

4) Surat Rekomendasi dari Ketua Program Studi dan Dekan Fakultas terkait di
Universitas Indonesia

5) Surat Keputusan Tentang Pengangkatan Dosen/Tenaga Pengajar Tetap PTN/PTS

6) Sertifikat pelatihan, seminar, lokakarya yang diperoleh

Nama Pelatihan/ Instansi Pemberi Sertifikat/ Tahun

Seminar/Lokakarya Piagam

7) Judul hasil penelitian, penerbitan, tahun

HASIL PENELITIAN
Judul Tahun selesai


HASIL PENELITIAN
Judul Buku Tahun Terbit


Judul Artikel

8) Rencana penelitian Disertasi (bagi pelamar program Doktor) :

(Menurut format Alma Mater dan dilegalisir/disetujui oleh Wakil Dekan 1)

9) Daftar mata kuliah yang diasuh, semester, tahun

Mata Kuliah Semester Tahun

... ... ...
-UNIVERSITAS INDONESIA- Halaman 7 dari 8
BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA 2009
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

... ... ...

10) Jabatan Struktural di Perguruan Tinggi

Jabatan Struktural Periode (antara tahun)

Rektor/Ketua/Direktur (RKD) ..... -

Pembantu RKD ..... -

Dekan ..... -

Pembantu Dekan ..... -

Ketua Jurusan ..... -

Sekretaris Jurusan ..... -

Ketua Lembaga / Pusat ..... -

-UNIVERSITAS INDONESIA- Halaman 8 dari 8