BAB III

METODE PENELITIAN

III.1 Jenis Penelitian

Jenis penelitian menggunakan desain penelitian analitik observasional
yang bertujuan untuk mengetahui hubungan antar variabel dengan pengujian
hipotesa. Penelitian ini menggunakan pendekatan cross sectional karena peneliti
ingin menganalisis hubungan derajat disfagia dan xerostomia terhadap kejadian
malnutrisi pasien karsinoma nasofaring.

III.2 Lokasi dan Waktu Penelitian

III.2.1 Tempat Penelitian
Penelitian dilakukan di RSPAD Gatot Subroto Jl. Abdul Rahman Saleh
No. 24, Jakarta Pusat, DKI Jakarta.

III.2.1 Waktu Penelitian

Bulan Oktober sampai dengan sampel terpenuhi.

III.3 Subjek Penelitian

III.3.1 Populasi
Populasi penelitian adalah keseluruhan objek penelitian. Populasi dalam
penelitian ini adalah seluruh pasien karsinoma nasofaring yang menjalani
kemoradiasi pada bulan September sampai November tahun 2017.

III.3.2 Sampel
Sampel penelitian adalah objek yang diteliti dan dianggap mewakili
seluruh populasi (Notoatmodjo, 2010). Sampel yang digunakan adalah pasien
karsinoma nasofaring yang menjalani kemoradiasi dalam penelitian ini diperlukan
sebanyak 34 pasien karsinoma nasofaring.

III.3.2.1 Perhitungan Besar Sampel

30
 31

Metode yang digunakan untuk menentukan jumlah sampel adalah dengan

menggunakan rumus Lemeshow beda proporsi sebagai berikut :

(
Z1 22p(1 p) + Z1 P1(1 P1) + P2(1 P2) )2
1 = 2 =
(1 2)2

Keterangan :
n1=n2 = Jumlah sampel minimal
Z 1- /2 = Derajat kemaknaan 5%
Z1- = Kekuatan uji 80%
P1 = Proporsi kejadian malnutrisi pasien karsinoma nasofaring
dengan derajat disfagia dan xerostomia
P2 = Proporsi kejadian malnutrisi pasien karsinoma nasofaring yang
menjalani kemoradiasi dengan tanpa disfagia dan xerostomia

Berdasarkan pertimbangan penelitian, maka peneliti menggunakan selisih

minimal P1-P2 sebanyak 30%.
P1 = 0.3
P2 = 0.0
P1 P2 = 0.3 (30%)
n = 17 dokumen rekam medis
n1 = n2 = 17 x 2 = 34 rekam medis

Berdasarkan perhitungan yang telah dilakukan, maka diperoleh sampel

sebesar 34 data rekam medis pasien karsinoma nasofaring.

III.3.2.2 Kriteria Penelitian

a) Kriteria Inklusi
1. Pasien karsinoma nasofaring dengan histopatologi karsinoma tidak
berdiferensiasi (WHO tipe III)
2. Pasien karsinoma nasofaring yang menjalani kemoradiasi di RSPAD
Gatot Subroto
3. Pasien yang menjalani frekuensi kemoterapi ke 4-6 kali
 32

4. Pasien dengan diagnosis komplikasi oral akibat kemoradiasi yaitu

disfagia
5. Pasien dengan diagnosis komplikasi oral akibat kemoradiasi yaitu
xerostomia
6. Pasien dengan asupan makan (energi) normal dengan menggunakan
Formulir Food Recall 3x24 jam

b) Kriteria Eksklusi
1. Pasien karsinoma nasofaring yang drop-out saat radioterapi
2. Pasien karsinoma nasofaring yang mendapatkan kemoterapi neo
adjuvant sebelumnya
3. Pasien yang memiliki penyakit infeksi (TB, HIV/AIDS) dan penyakit
kronis (PPOK CHD, CKD, sirosis, diabetes melitus)
4. Pasien karsinoma nasofaring stadium IVc yang sudah metastasis
5. Pasien dengan depresi dengan menggunakan Hamilton Depression
Rating Scale

III.4 Metode Pengumpulan Data

Pada penelitian ini dilakukan pengambilan sampel dengan menggunakan
metode probability sampling dengan teknik simple random sampling. Simple
random sampling adalah suatu teknik penetapan sampel dengan cara memilih
sampel secara acak (Notoatmodjo, 2002).

III.5 Identifikasi Variabel Penelitian

Variabel dalam penelitian terdiri dari variabel bebas (independent) dan
variabel terikat (dependent). Pada penelitian ini, derajat disfagia dan xerostomia
sebagai variabel bebas dan kejadian malnutrisi sebagai variabel terikat.
 33

III.6 Definisi Operasional

Tabel 4 Definisi Operasional Penelitian
N Definisi Alat Skala
Variabel Cara Ukur Hasil Ukur
o Operasional Ukur Ukur
Variabel Independen
1 Disfagia Kesulitan dalam RTO Pengukuran 1 = Disfagia ringan/ No
. menelan cairan G dengan data odinofagia mungkin mi
dan atau dan sekunder memerlukan anestetik topikal nal
makanan yang EOR dilakukan atau analgesik non-narkotika/
disebabkan TC dengan mungkin memerlukan diet
karena adanya melihat lunak.
gangguan proses diagnosis pada 2 = Disfagia sedang/
menelan rekam medis odinofagia mungkin
selama memerlukan analgesik
kemoradiasi narkotika / mungkin
sampai 2 memerlukan diet murni atau
minggu cairan
setelah 3 = Disfagia berat/ odinofagia
kemoradiasi dengan dehidrasi atau
penurunan berat badan >15%
dari baseline pretreatment)
yang membutuhkan tabung
makanan N-G, iv. cairan atau
hiperalimentasi
4 = obstruksi lengkap,
ulserasi, perforasi, fistula

2 Xerosto Bila terlihat RTO Pengukuran 1 = Kering mulut ringan / air No

. mia keadaan saliva G dengan data liur sedikit menebal / mungkin mi
yang kental dan sekunder memiliki sedikit rasa yang nal
dengan kondisi EOR dilakukan berubah seperti rasa logam /
rongga mulut TC dengan perubahan ini tidak tercermin
kering. Apabila melihat dalam perubahan perilaku
diperiksa diagnosis pada makan awal, seperti
menggunakan rekam medis peningkatan penggunaan
spatula kayu, selama cairan dengan makanan.
spatula seperti kemoradiasi 2 = Sedang untuk melengkapi
lengket atau sampai 2 kekeringan / tebal, air liur
 34

susah lepas dari minggu lengket /

mukosa bukal setelah rasanya sangat berubah
kemoradiasi 4 = Nekrosis akut kelenjar liur

Variabel
Dependen
3 Malnut Keadaan Rekam Pengukuran dengan data 1 = Malnutrisi Ordin
risi kekurangan gizi Medis sekunder dilakukan dengan 2 = Tidak al
karena tidak melihat data pemeriksaan Malnutrisi
terpenuhinya berat badan pada rekam
energi, protein medis. Dikatakan
atau keduanya malnutrisi apabila
kehilangan berat badan
10% dalam 6 bulan atau
5% dalam 1 bulan.
Dengan perhitungan
kehilangan bb: [(bb
normal-bb saat ini )/bb
normal]x 100. Bb normal
didefinisikan sebagai berat
badan 1 bulan, atau 6
bulan yang lalu, atau
sebelum pengobatan.
(Jagger, dkk, 2011)

III.7 Instrumen Penelitian

Instrumen penelitian adalah segala sesuatu yang digunakan peneliti untuk
memperoleh data pada penelitian. Instrumen pada penelitian ini berasal dari data
sekunder. Data sekunder adalah data yang dikumpulkan melalui pihak kedua,
biasanya diperoleh melalui instansi yang bergerak dibidang pengumpulan data
seperti Badan Pusat Statistik dan lain-lain (Sugiyono, 2013). Data sekunder yang
diperlukan pada penelitian ini adalah data rekam medik pasien karsinoma
nasofaring yang menjalani kemoradiasi di RSPAD Gatot Soebroto pada bulan
September sampai dengan November tahun 2017.

III.8 Teknik Pengumpulan Data

 35

Jenis data yang digunakan dalam penelitian ini berupa data sekunder. Data
sekunder yang digunakan diambil melalui instrumen penelitian yaitu rekam medis
yang diperoleh dari bagian radiologi di RSPAD Gatot Subroto pada bulan
September sampai November tahun 2017. Kemudian melihat catatan berat badan
1 bulan, atau 6 bulan yang lalu, atau sebelum pengobatan, lalu dihitung persentasi
kehilangan berat badan pasien dengan berat badan saat ini yaitu berat badan
setelah menjalani radioterapi. Kemudian melihat oral symptoms beserta derajat
yang sudah tertera.

III.9 Pengolahan Data

Peneliti melakukan tindakan pengolahan data setelah melakukan
pengumpulan data. Pengolahan data terdiri dari 4 tahapan, yaitu editing, coding,
data entry dan cleaning. Setelah melalui 4 proses tersebut data akan dianalisis
menggunakan teknik komputerisasi.
a. Editing
Editing merupakan prosedur awal yang dilakukan setelah melakukan
pengumpulan data dari rekam medis, dimana dilakukan pemeriksaan atas
kelengkapan rekam medis.
b. Coding
Coding merupakan kegiatan merubah data dalam bentuk huruf atau
kalimat menjadi data angka atau bilangan yang disesuaikan dengan nilai
yang telah ditentukan pada definisi operasional penelitian ini.
c. Data Entry
Data entry merupakan prosedur memindahkan hasil data dari responden
setelah dilakukan kegiatan coding, data dimasukan ke dalam aplikasi
pengolahan statistik pada komputer.
d. Cleaning
Cleaning merupakan prosedur terakhirdalam pengolahan data yaitu
pengecekan kesesuaian data pada komputer dengan kisi-kisi yang
ditetapkan. Hal ini bertujuan untuk mencegah adanya kesalahan kode atau
ketidaklengkapan data sehingga dapat dilakukan atau koreksi data.
 36

III.10 Analisis Data

Analisis data yang digunakan dalam penelitian ini adalah analisis univariat
dan analisis bivariat.
a. Analisis Univariat
Analisis univariat pada penelitian ini dilakukan untuk
menggambarkan derajat disfagia dan xerostomia dan kejadian malnutrisi
pasien karsinoma nasofaring di RSPAD Gatot Subroto secara deskriptif.
Analisis univariat menggunakan skala data kategorik untuk menentukan
persentase setiap kategori.
b. Analisis Bivariat
Analisis bivariat pada penelitian ini bertujuan untuk menentukan
hubungan antara derajat disfagia dan xerostomia terhadap kejadian
malnutrisi pasien karsinoma nasofaring di RSPAD Gatot Subroto.
Analisis bivariat yang digunakan dalam penelititan ini ditentukan
berdasarkan skala pengukuran, distribusi normal data dan homogenitas
varian. Seluruh variabel bersifat kategorik sehingga dilakukan uji non
parametrik CHI-Square.

III.11 Alur Penelitian

Identifikasi masalah

Perumusan masalah

Menentukan metode penelitian

Menentukan variabel penelitian

Menentukan sumber data, populasi dan

sampel

Pembuatan proposal penelitian dan

pengajuan surat izin penelitian
 37

Seminar proposal

Komisi etika penelitian

Penelitian

Pengolahan data

Hasil penelitian

Presentasi hasil penelitian

Bagan 3 Alur Penelitian

III.12 Langkah penelitian

Membuat surat izin dari Program Studi Sarjana Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional
Veteran Jakarta (UPNVJ) tentang izin tempat penelitian

Mengajukan surat permohonan izin kepada Kepala RSPAD Gatot Soebroto untuk melakukan
pengambilan data

Menerima surat jawaban pemberian izin dari kepada Kepala RSPAD Gatot Soebroto

Bekerjasama dengan Departemen Radiologi RSPAD untuk mengambil rekam medik yang sudah
terdata

Pengambilan sampel sesuai kriteria inklusi

Informed consent kepada responden

Pengisian formulir food recall selama 3 hari yang dianalisis melalui software Nutrisurvey
dan pengisian formulir Hamilton Depression Rating Scale (HDRS)
Kriteria eksklusi
Pengumpulan data atau editing

Melakukan koding, penyajian data, tabulasi, analisis data dan laporan penelitian
Bagan 4 Langkah Penelitian
 38

DAFTAR PUSTAKA

Agarwal, J dkk., 2010, Penelitian Bidang Kesehatan, Prospective subjective

evaluation of swallowing function and dietary pattern in head and neck
cancers treated with concomitant chemo-radiation. Tersedia di NCBI [10
Juni 2017].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20479541

Azwa, N 2009, Penelitian Bidang Kesehatan, Prevalensi Komplikasi Oral

Akibat Kemoterapi pada Pasien Kanker di RSUP H.Adam Malik
Medan. Tersedia di repository USU [30 Mei 2017].
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/7899/3/09E01562.pdf.txt

Bressan, V dkk., 2016, Penelitian Bidang Kesehatan, The effects of swallowing

disorders, dysgeusia, oral mucositisand xerostomia on nutritional
status, oral intake and weight loss in head and neck cancer
patients: A systematic review. Cancer Treatment Reviews.
Tersedia di NCBI [5 Juni 2017].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27010487

Departemen Kesehatan RI. 2015. Info Datin, Pusat Data dan Informasi
Kementerian Kesehatan RI (STOP KANKER). Kementerian Kesehatan
RI. Jakarta.

Faisal, HH 2016, Penelitian Bidang Kesehatan, Gambaran Karakteristik

Karsinoma Nasofaring dan Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Prognosis.
[18 Juli 2017]
https://www.kankertht-kepalaleher.info/wp-
content/uploads/2016/05/Gambaran-karakteristik-karsinoma-nasofaring-
dan-faktor-yang-mempengaruhi-prognosis.pdf
 39

Hairi, SL 2013, Penelitian Bidang Kesehatan, Faktor-Faktor yang Berkaitan

dengan Asupan Energi dan Zat Gizi Pasien Kanker di Rumah Sakit
Kanker Dharmais Jakarta. Tersedia di Repository IPB [30 Mei 2017]
http://repository.ipb.ac.id/jspui/bitstream/123456789/63959/1/I13slh.pdf

Jager-Wittenaar, H dkk., 2010, Penelitian Bidang Kesehatan, Malnutrition in

patients treated for oral or oropharyngeal cancerprevalence and
relationship with oral symptoms: an explorative study. Tersedia di NCBI
[5 Juni 2017]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20844902

Kementerian Kesehatan. 2015. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran.

Kanker Nasofaring. Komite Penanggulanan Kanker Nasional.
Jakarta.

Langius, JAE dkk., 2010, Penelitian Bidang Kesehatan Radiotherapy on the

neck nodes predicts severe weight loss in patients with early stage
laryngeal cancer. Tersedia di NCBI [10 Juni 2017]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20223540

Murtiono, W 2013, Penelitian Bidang Kesehatan Pengaruh Radioterapi

Eksterma Terhadap Penurunan Kualitas Hidup Penderita
Karsinoma Nasofaring WHO Tipe III. [1 Juni 2017]
http://www.rscm.quality-journey.com/wp-
content/uploads/2016/02/Pengaruh-Radioterapi-Eksterna-Terhadap-
Penurunan-Kualitas-Hidup-Penderita-Karsinoma-Nasofaring-WHO-Tipe-
III.pdf

Ningrum, DAR 2015, Penelitian Bidang Kesehatan Pengaruh Kemoterapi

terhadap Asupan Makan dan Status Gizi Penderita Kanker
Nasofaring. Tersedia di eprints UMS [2 Juni 2017]
http://eprints.ums.ac.id/39826/9/NASKAH%20PUBLIKASI.pdf
 40

Notoatmodjo, S 2002, Metodologi Penelitian Kesehatan, Rineka Cipta, Jakarta.

Nurdiansah, F 2014, Penelitian Bidang Kesehatan, Ekspresi Cyclooxygenase-2

pada Penderita Karsinoma Nasofaring dengan Pemberian
Kemoradioterapi Konkuren. [1 Agustus 2017]
https://text-id.123dok.com/document/4yrwm8zo-ekspresi-cyclooxygenase-
2-cox-2-pada-penderita-karsinoma-nasofaring-dengan-pemberian-
kemoradioterapi-konkuren.html

Nurhidayatun, 2012. Penelitian Bidang Kesehatan, Uji Klinis Randomisasi:

Pengaruh Perawatan Mulut Menggunakan Madu Terhadap Perubahan
Stadium Mukositis pada Anak Kanker di RS Kanker Dharmais
Jakarta. Tersedia di lib UI [2 Juni 2017]
http://lib.ui.ac.id/file?file=digital/20303797-
T30708%20%20Uji%20klinis.pdf

Ogama, N dkk., 2010, Penelitian Bidang Kesehatan, Appetite and adverse

effects associated with radiation therapy in patients with head and
neck cancer. Tersedia di NCBI [5 Juni 2017]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19734089

Oktaviani, E dan JT Salean, 2009, Refarat Karsinoma Nasofaring. [8 Juli 2017]

https://www.slideshare.net/0812200200/27925999-karsinomanasofaring

Putri, EB 2011, Penelitian Bidang Kesehatan, Karakteristik Penderita

Karsinoma Nasofaring di Departemen Ilmu Kesehatan THT-KL
FKUP/RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Periode Tahun 2006-2010. [1
Agustus 2017]
http://www.rscm.quality-journey.com/wp-
content/uploads/2016/02/Karakteristik-penderita-KNF-RSHS-Bandung-
2006-2010.pdf
 41

Roezin, A dan M Adham, 2012, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorok Kepala & Leher. Edisi 7. Jakarta : Badan Penerbit FKUI

Silander, E, J Nyman, dan E Hammerlid, 2012, Penelitian Bidang Kesehatan, An

Exploration of Factors Predicting Malnutrition in Patients with Advanced
Head and Neck Cancer. Tersedia di NCBI [10 Juni 2017]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23918730

Sudiasa, P, M Tjekeg, dan AAS Puteri, 2012, Penelitian Bidang Kesehatan

Penurunan Status Gizi Pasien Karsinoma Nasofaring setelah Radioterapi
dengan Cobalt-60 di RSUP Sanglah. Tersedia di academia edu [2 Juni
2017]
https://www.academia.edu/8436442/JURNAL_ILMIAH_KEDOKTERAN
_at_BULLET_179_PENURUNAN_STATUS_GIZI_PASIEN_KARSINO
MA_NASOFARING_SETELAH_RADIOTERAPI_DENGAN_COBALT
_60_DI_RSUP_SANGLAH_REDUCTION_OF_NUTRIENT_STATUS_
NASOPHARYNGEAL_CANCER_PATIENTS_AFTER_RADIOTHERA
PY_WITH_COBALT_-60_IN_SANGLAH_HOSPITAL

Sugiyono. 2009. Metode Penelitian Kuantitatif dan Kualitatif. Bandung: CV

Alfabeta.

Supriatno, dan G Subagyo, 2011, Penelitian Bidang Kesehatan, Perawatan

Kandidasis Pseudomembran Akut dan Mukositis Oral pada Penderita
Kanker Nasofaring yang Menerima Kemoterapi dan Radioterapi. Tersedia
di jurnal UGM [ 2 Juni 2017].
https://jurnal.ugm.ac.id/mkgi/article/view/15421/10334

Tricia, F, P Rahayu, dan R Suheryanto, 2012, Penelitian Bidang Kesehatan,

Hubungan Status Nutrisi Penderita Karsinoma Nasofaring
Stadium Lanjut dengan Kejadian Mukositis Sesudah Radioterapi [2 Juni
2017].
http://orli.or.id/index.php/orli/article/viewFile/40/38
 42

Widiono, KR 2016, Penelitian Bidang Kesehatan, Perbandingan Five Year

Survival Rate Penderita Karsinoma Nasofaring pada Modalitas
Kemoterapi dan Kemoradiasi. Tersedia di eprints UNDIP [18 Juli 2017].
http://eprints.undip.ac.id/55428/1/Kevin_Ravido_W_22010113130212_La
p.KTI_Bab0.pdf
 43

LAMPIRAN

Lampiran 1. Lembar Persetujuan Responden

Lembar Persetujuan Responden

JUDUL PENELITIAN : Hubungan Derajat Disfagia dan Xerostomia dengan

Kejadian Malnutrisi Pasien Karsinoma Nasofaring yang Menjalani Kemoradiasi
di RSPAD Gatot Soebroto.

INSTANSI PELAKSANA : Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan

Nasional Veteran Jakarta Mahasiswa Program Studi S-1 Kedokteran
Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Berikut ini naskah yang akan dibacakan pada responden / keluarga responden
penelitian :

Yth Sdr .....

Nama saya Sofia Nurfadilla, mahasiswa tingkat 4 Program Studi S-1 Kedokteran
Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta. Saya ingin melakukan
penelitian dengan judul Hubungan Derajat Disfagia dan Xerostomia dengan
Kejadian Malnutrisi Pasien Karsinoma Nasofaring yang Menjalani Kemoradiasi
di RSPAD Gatot Soebroto. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui
hubungan derajat disfagia dan xerostomia dengan kejadian malnutrisi pasien
karsinoma nasofaring yang menjalani kemoradiasi. Saudara terpilih sebagai
responden dalam penelitian ini. Apabila setuju untuk menjadi responden dalam
penelitian ini, saudara akan diminta izin untuk pengambilan informasi yang
meliputi beberapa hal, yaitu :
 44

1. Pengambilan informasi berupa nama, umur, jenis kelamin, tinggi badan, berat
badan, pekerjaan, pendidikan, stadium dan histopatologi, frekuensi kemoterapi,
penyakit kronis, penyakit infeksi
2. Pengambilan informasi mengenai asupan makanan selama 3x 24 jam.
3. Pengambilan informasi mengenai tingkat depresi dengan menggunakan
Hamilton Depression Rating Scale (HDRS)

Saya menjamin bahwa penelitian ini tidak akan merugikan saudara dan
penelitian ini tidak ada intervensi dalam terapi maupun dalam bentuk apapun.
Setiap data pemeriksaan dan penelitian dijamin kerahasiaannya dan bersifat
sukarela tanpa dikenakan biaya penelitian.
Apabila ada informasi yang belum jelas atau pertanyaan mengenai
penelitian ini saudara dapat menghubungi saya (Sofia Nurfadilla) melalui telepon
dengan nomor 082111966609.
Terimakasih atas kerjasama saudara.

Saya sudah mendengar dan memahami penjelasan penelitian dengan ini

saya menyatakan

SETUJU / TIDAK SETUJU

Untuk ikut sebagai responden dalam penelitian ini.

Jakarta, ................................

Saksi :

Nama Jelas : Nama Jelas :

Alamat : Alamat :
 45

Lampiran 2. Lembar Data Responden

Lembar Data Responden

No. Rekam Medik :

Nama Lengkap :
Usia :
Jenis kelamin :
Alamat :

Pekerjaan :
Pendapatan Keluarga :
Pendidikan :
No. HP :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Indeks Massa Tubuh :
Diagonis :
Jenis Kemoterapi :
Frekuensi Kemoterapi :
Penyakit Penyerta : TB / AIDS / DM/ PPOK / Penyakit Jantung

Lampiran 3. Lembar Formulir Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS)
Hamilton Depression Rating Scale (HDRS)
Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat
menggambarkan tentang pasien.
1. Keadaan perasaan sedih (sedih, putus
asa, tak berdaya, tak berguna)
0 = tidak ada
1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya
3 = perasaan ini dinyatakan spontan
secara verbal
4 = perasaan ini dinyatakan spontan
secara verbal dan non verbal maupun
non verbal
2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada
1 = menyalahkan diri sendiri, merasa
telah mengecewakan orang lain
2 = ide-ide bersalah atau renungan
tentang perbuatan salah atau berdosa
pada masa lalu
3 = sakit ini merupakan suatu hukuman,
waham bersalah
4 = mendengar suara-suara tuduhan atau
kutukan dan/ mengalami halusinasi
penglihatan yang mengancam
3. Bunuh diri
0 = tidak ada
1 = merasa hidup tidak berharga
2 = mengharapkan kematian atau segala
pikiran tentang kemungkinan tersebut
3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang
bunuh diri
4 = percobaan bunuh diri (segala
percobaan yang serius diberi nilai 4)
4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur
1 = kadang-kadang mengeluh sulit
tidur, misalnya lebih dari 15 menit
2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap
malam
5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan
tidur
1 = mengeluh gelisah dan terganggu
sepanjang malam
46
2 = terjaga sepanjang malam (segala
keadaan bangkit dari tempat tidur diberi
nilai 2 kecuali untuk buang air kecil)
6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan
1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat
tidur kembali
2 = bila telah bangun/bangkit dari
tempat tidur, tidak dapat tidur kembali
7. Kerja dan kegiatan
0 = tidak ada kesulitan
1 = pikiran dan perasaan tentang
ketidakmampuan,keletihan atau
kelemahan sehubungan dengan
kegiatan, kerja atau hobi
2 = hilangnya minat dalam melakukan
kegiatan, hobi atau pekerjaan, baik
dilaporkan secara langsung oleh pasien
atau secara tidak langsung melalui
kelesuan/tidak bergairah keragu-raguan
dan kebimbangan (merasa harus
mendorong diriuntuk bekerja atau
melakukan kegiatan
3 = berkurangnya waktu aktual yang
dihabiskan dalam melakukan kegiatan
atau menurunnya produktivitas. Di
rumah sakit, beri nilai 3 bila pasien
tidak menghabiskan waktu paling
sedikit 3 jam sehari dalam melakukan
kegiatan (tugas rumah sakit atau hobi)
diluar tugas-tugas bangsal
4 = berhenti bekerja karena sakitnya
sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4
bila pasien tidak melakukan kegiatan
apapun kecuali tugas-tugas bangsal,
atau bila pasien gagal melaksanakan
tugas-tugas bangsal tanpa dibantu
8. Retardasi (lambat dalam berpikirdan
berbicara, kemampuan berkonsentrasi,
penurunan aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir
1 = sedikit lamban dalam wawancara
2 = jelas lamban dalam wawancara
3 = sulit diwawancarai
4 = stupor lengkap
 32

9. Agitasi 2 = berat
0 = tidak ada
1 = memainkan tangan, rambut dan 15. Hipokondriasis
lain-lain 0 = tidak ada
2 = meremas tangan, menggigit kuku, 1 = dihayati sendiri
menarik kuku, menggigit bibir 2 = preokupasi tentang kesehatan diri
3 = sering mengeluh, meminta
10. Anxietas psikis pertolongan, dan lain-lain
0 = tidak ada kesulitan 4 = waham hipokondriasis
1 = ketegangan dan mudah tersinggung
yang bersifat subyektif 16. Kehilangan berat badan (pilih antara A
2 = menguatkan hal-hal kecil atau B)
3 = sikap khawatir yang tercermin di A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
wajah atau pembicara 0 = tidak ada kehilangan berat
4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya badan
1 = kemungkinan berat badan
11. Anxietas somatik berkurang sehubungan dengan sakit
0 = tidak ada sekarang
1 = ringan 2 = berat badan jelas berkurang
2 = sedang B. Bila diukur perubahan berat aktual,
3 = berat dinilai setiap minggu oleh psikiater
4 = inkapasitas bangsal
Keadaan fisiologis yang mengiringi 0 = kehilangan berat badan kurang
anxietas seperti : dari 0,5 kg seminggu
- gastrointestinal : mulut, sulit 1 = kehilangan berat badan lebih
mencerna, diare, kram, dari 0,5 kg seminggu
sendawa 2 = kehilangan berat badan lebih
- kardiovaskuler : palpitasi, dari 1 kg seminggu
nyerikepala
- pernapasan : hiperventilasi, 17. Tilikan
menghela nafas panjang 0 = mengetahui dirinya depresi dan
- sering-sering buang air kecil sakit
- berkeringat 1 = mengetahui dirinya sakit tetapi
disebabkan oleh makanan yang buruk,
12. Gejala somatik (gastrointestinal) iklim, kerja berlebihan, virus, perlu
0 = tidak ada istirahat, dan lain-lain.
1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat 2 = menyangkal sepenuhnya
makan tanpa dorongan orang lain. Perut bahwadirinya sakit
terasa penuh
2 = Sulit makan tanpa dorongan orang 18. Variasi diurnal
lain, meminta atau membutuhkan Pagi (AM) Sore (PM)
pencahar atau obat-obatan untuk buang 0 = tidak ada
air besar atau obat-obatan untuk simtom 1 = ringan
gastrointestinal 2 = berat
Dicatat apakah simtom lebih berat pada
13. Gejala somatik (umum) pagi atau sore hari dan dinilai keparahan
0 = tidak ada variasi tersebut.
1 = anggota gerak punggung atau
kepala berat. Nyeri punggung, nyeri 19. Depersonalisasi dan derealisasi
kepala, nyeri otot. Hilang tenaga dan (misalnya: merasa tidak nyata, ide
kelelahan nihilistik)
2 = segala simtom di atas yang jelas 0 = tidak ada
diberi nilai 2 1 = ringan
2 = sedang
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya 3 = berat
libido, gangguan menstruasi) 4 = inkapasitas
0 = tidak ada
1 = ringan 20. Gejala paranoid
 33

0 = tidak ada Interpretasi ( rentang nilai 0-50)

1 = kecurigaan ringan Nilai keseluruhan <7 : normal
2 = kecurigaan sedang Nilai keseluruhan 8 13 : depresi ringan
3 = ide referensi Nilai keseluruhan 14 18 : depresi
4 = waham sedang
Nilai keseluruhan 19 22 : depresi berat
21. Gejala obsesif dan kompulsif Nilai keseluruhan >23 : depresi sangat
0 = tidak ada berat.
1 = ringan
2 = berat

22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada
1 = perasaan subyektif yang diperoleh
hanya ditanya
2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan
langsung oleh pasien
3 = memerlukan dorongan, bimbingan
dan penentraman hati untuk
menyelesaikan tugas bangsal atau
higiene diri
4 = memerlukan bantuan fisik untuk
berpakaian,makan, bedside task atau
higene diri

23. Keputusasaan
0 = tidak ada
1 = sering-sering merasa ragu bahwa,
keadaan akan membaik tetapi masih
dapat ditentramkan
2 = merasa putus asa secara konsisten
tetapi masih menerima penentraman
3 = mengekspresikan perasaan putus
asa, hilang harapan, pesimis tentang
masa depan, yang tidak dapat
dihilangkan
4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai
bahwa, saya tidak akan pernah
sembuh atau padanannya

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari

hilangnya harga diri, perasaan rendah
diri, mencela diri yang ringan sampai
waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada
1 = menunjukkan perasaan tidak
berharga (kehilangan harga diri) hanya
bila ditanya.
2 = menunjukkan perasaan tidak
berharga (kehilangan harga diri) secara
spontan
3 = berbeda dengan nilai 2 di atas
berdasarkan derajat. Pasien secara
sukarela menyatakan bahwa dia, tidak
baik, rendah
4 = waham tentang ketidakberhargaan,
misalnya, saya adalah tumpukan
sampah atau padanannya
Lampiran 4. Lembar Formulir Food Recall 24 Jam
Formulir Food Recall 24 Jam
Hari : ............... (hari libur )
Tanggal : ..../.............../........

URT (ukuran rumah tangga) = Lihat lampiran

*Berat (gram) = Tidak perlu diisi oleh responden
 32

Formulir Food Recall 24 Jam

Hari : ...............
Tanggal : ..../.............../........

URT (ukuran rumah tangga) = Lihat lampiran

*Berat (gram) = Tidak perlu diisi oleh responden
 33

Formulir Food Recall 24 Jam

Hari : ............... (hari libur )
Tanggal : ..../.............../........

URT (ukuran rumah tangga) = Lihat lampiran

*Berat (gram) = Tidak perlu diisi oleh responden