SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

No Kad
Saya
Pengenalan :
Beralamat di
No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
:
Nama Pelajar
Tingkatan/Kelas : No.Kad Pengenalan / S.Lahir :
Sekolah : SK SEKSYEN 2 BANDAR KINRARA,PUCHONG.
Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
PERTANDINGAN BOLING TENPIN
Nama Program

Tarikh Program 25 MEI 2017

Masa 8.30 PAGI 5.00 PETANG
Tempat SUNWAY MEGALANES, PUSAT BELI BELAH SUNWAY PYRAMID

Anjuran PPD PETALING PERDANA

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru / Pegawai /
Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan / perkhemahan
atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urusetia menguruskan
bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/berjangkit.
Nyatakan (jika ada) * potong yang berkenaan
4. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA Perlindungan Insuran Takaful.

Tarikh : Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/ Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: 4 MEI 2017 Tandatangan Saksi :
Nama : NURASLINDA BINTI ZULKIFLI
No.Kad Pengenalan: 860902295160

Disahkan oleh Pengetua / Guru

: .
Besar / Cop rasmi
 PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH PETALING PERDANA
JALAN KEPUK 19/2, SEKSYEN 19
40300 SHAH ALAM

TEL : 03 55481021 FAX : 03 554808884 / 1018

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

SEKOLAH SEKOLAH KEBANGSAAN SEKSYEN 2 BANDAR KINRARA

NAMA
PROGRAM/AKTIVITI
KARNIVAL TUNAS MINI OLIMPIK MSSD PETALING PERDANA

TEMPAT SK TAMAN DESAMINIUM

TARIKH MULA 19 SEPTEMBER 2016 TARIKH AKHIR 19 SEPTEMBER

NAMA PENUH MURID

KETURUNA
JANTINA MELAYU AGAMA ISLAM
N
NO. INSURANS TAKAFUL
NO. KP/SB (Dapatkan dari pihak
sekolah)
NO. TELEFON BIMBIT
NO. TELEFON RUMAH
IBU BAPA/PENJAGA

REKOD PERUBATAN :

Pernahkah anda menerima imunisasi (Tandakan) Ya Tidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN ( / ) YA DAN ( X ) JIKA TIDAK DI PETAK YANG BERKENAAN :

Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada makanan, bisa, ubatan atau air laut Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS

BERKAITAN DENGAN ANDA

Catatan: Sekiranya pelajar mempunyai salah satu penyakit di atas, pelajar adalah dilarang menyertai perkhemahan
tersebut. Sila maklumkan lain-lain masalah kesihatan selain daripada di atas kepada guru pengiring atau urusetia program.

Tanda Tangan Ibu bapa/Penjaga; Disahkan oleh Guru Besar;

............................................................. . ..........................................................
MOHD ZAIDI BIN ABD MAJID
Tarikh : Tarikh : 02.09.2016