Anda di halaman 1dari 109

Puskesmas

Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10

EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10

EP 7 10 10
EP 8 5 10
EP 9 0 10
EP 10 10 10
Jumlah 70 100 70.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 90
Total EP 580
CAPAIAN 15.52%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselaman

FAKTA/ANALISIS
Sk ADA
pertemuan tidak ada
sudah ada Sk kepala puskesmas mengenai indikator mutu kinerja klinis
sudah ada pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis sudah lengkap
notulensi pertemuan
Laporan rca,ktd,analisa dan tindak lanjut sudah ada, nama tem tidak ditulis
SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC stempel belum ada
SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC stempel belum ada
ANALISIS DAN TINDAK LANJUT KTD KTC KPC sudah ada lengkap
identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)
analisis dan upaya meminimalkan risiko tidak dibuat
ada analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi

hasil observasi staf sudah menerapkan budaya


NOTULENSI RAPAT YANG MEMBAHAS PENYUSUNAN INDIKATOR PERILAKU PETUGAS KLINIS
K).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN


Kelengkapan penulisan tidak tepat no sk ,stempel belum ada, uturutan tahun uu dan penulisan permenkes 75
buat bukti pertemuan berupa surat undangan, daftar hadir, dan notulin rapat

Cantumkan daftar hadir , foto kegiatan, hasil monitoring


tulis nama tem rca
stempel sk dan sop

lengkapi analisa sesuai format


buat analisis dan upaya meminimalkan risiko
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1. 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10
Ep 6 10
Jumlah 25 60 41.67%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 5 10
Jumlah 5 20 25.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10
Jumlah 15 30 50.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 5 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 5 50 10.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 5 10
Jumlah 5 50 10.00%

Total Skor 80
Total EP 590
CAPAIAN 13.56%
kesmas (PPP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN


BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen P
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 250


Total EP 1210
CAPAIAN 20.66%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA/ANALISIS
n Puskesmas.(KMP).

Apa yang harus dikerjakan


BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10

EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN


BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1 5 10
EP 2 10
EP 3 5 10
EP 4 10
EP 5 5 10
EP 6 10
EP 7 10 10
Jumlah 25 70 35.71%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 5 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 5 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 10
Jumlah 35 60 58.33%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10
EP 5 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

Total Skor 210


Total EP 530
CAPAIAN 39.62%
ang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN


BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 10 40 25.00%
KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 120
Total EP 1010
CAPAIAN 11.88%
Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN


BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
Kinerja dan MDGs. (SKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN


BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10
EP 5 5 10
EP 6 10
EP 7 10 10
Jumlah 40 70 57.14%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
Jumlah 35 60 58.33%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 30 80 37.50%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 5 10
EP 4 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 10
EP 3 5 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10
EP 5 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 20 70 28.57%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10
Jumlah 20 30 66.67%
KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 10
Jumlah 5 20 25.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 40 80 50.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10
EP 5 5 10
Jumlah 15 50 30.00%
KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 10 10
Jumlah 15 20 75.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 5 10
EP 3 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10
Jumlah 15 40 37.50%
KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 5 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 10 70 14.29%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

Total Skor 655


Total EP 1510
CAPAIAN 43.38%
I. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN


BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1 5 10
EP 2 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 5 10
EP 9 5 10
EP 10 10 10
EP 11 10 10
Jumlah 40 110 36.36%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 5 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 15 70 21.43%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10
EP 4 5 10
EP 5 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 50 80 62.50%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 5 10
EP 9 10
Jumlah 15 90 16.67%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
Jumlah 60 80 75.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10 10
EP 3 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 101 10
Jumlah 141 50 282.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 30 60 50.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 5 10
Jumlah 5 40 12.50%
Total Skor 861
Total EP 1720
CAPAIAN 50.06%
B.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN


BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselam

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10
EP 10 10 10
Jumlah 70 100 70.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 170


Total EP 580
CAPAIAN 29.31%
tu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN


REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas 80 590


2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 250 1210
3 Peningkatan Mutu Puskesmas 0 320
4 Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi sasaran 210 530
5 Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kes Masyarakat 120 1010
6 Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat 0 290
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien 655 1510
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis 861 1720
9 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 170 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 2346 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

ncul otomatis.

CAPAIAN

13.56%
20.66%
0.00%
39.62%
11.88%
0.00%
43.38%
50.06%
29.31%

30.23%

Anda mungkin juga menyukai