Anda di halaman 1dari 2

PERMOHONAN SURAT KETERANGAN RENCANA KABUPATEN (KRK)

Sendawar, Juli 2017

Lampiran : Kepada
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Yth. Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Sesesuaian Tata Ruang dan Penataan Ruang
Kabupaten Kutai Barat
di
Sendawar

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mengajukan permohonan Surat Keterangan Rencana
Kabupaten (KRK), dengan keterangan sebagai berikut :

Keterangan Pemohon :
a. Nama : Hj. Tuminah, SKM
b. Alamat : Muara Pahu
c. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
d. Nomor Kontak : 082149987000

Memohon Surat Keterangan Kesesuaian Tata Ruang untuk :

1. Pembangunan : UPT Puskesmas Muara Pahu


2. Luas Bangunan : 704 M2
3. Luas Lahan : 2.156 M2
4. Lokasi Bangunan : Kampung Tanjung Laong
- Jalan : Randen Baroh
- RT/RW : 006/-
- Kelurahan :-
- Kecamatan : Muara Pahu

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenannya kami kami ucapkan terima
kasih.

Hormat Saya,

HJ. TUMINAH, SKM


NIP. 19620212 198402 2 002

Catatan :
1. Permohonan melampirkan fotokopi KTP dan Surat Tanah;
PERMOHONAN SURAT KETERANGAN RENCANA KABUPATEN (KRK)

Sendawar, Juli 2017

Lampiran : Kepada
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Yth. Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Sesesuaian Tata Ruang dan Penataan Ruang
Kabupaten Kutai Barat
di
Sendawar

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mengajukan permohonan Surat Keterangan Rencana
Kabupaten (KRK), dengan keterangan sebagai berikut :

Keterangan Pemohon :
a. Nama :
b. Alamat :
c. Pekerjaan :
d. Nomor Kontak :

Memohon Surat Keterangan Kesesuaian Tata Ruang untuk :

1. Pembangunan :
2. Luas Bangunan :
3. Luas Lahan :
4. Lokasi Bangunan :
- Jalan :
- RT/RW :
- Kelurahan :
- Kecamatan :

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenannya kami kami ucapkan terima
kasih.

Hormat Saya,

HJ. TUMINAH, SKM


NIP. 19620212 198402 2 002

Catatan :
2. Permohonan melampirkan fotokopi KTP dan Surat Tanah;