RM.

3/PU/2015
PUSKESMAS BATUA
Jl. Abdullah Dg. Sirua No 338 Makassar
PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN (BEDAH DAN INVASIF)
INFORMED CONSENT

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

/ who undersigned this consent below :
Nama
Name
Tgl. Lahir/ Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan
Birth Date/ Sex
Male Female
Alamat
Address
Bukti Diri/KTP/SIM/Passport no :
Proof of identity/KTP/SIM/Passport no:

Telah mendapatkan penjelasan dokter tentang :

Has been explained by doctors on :

Kondisi dan diagnosis pasien :

Patients condition and diagnosis :

Rencana tindakan kedokteran :

Plan of medical action :

Dokter Penanggung Jawab Tindakan/ Pengobatan

Doctor :

Tujuan/manfaat tindakan kedokteran yang dilakukan :

The purpose/benefit of medical acts performed :

Alternatif tindakan lain dan risikonya :

Alternative actions and the other risks :

Kemungkinan Keberhasilan (%) : ...........................................................

Likelohood of success (%) :

Kemungkinan masalah terkait proses pemulihan (Resiko/Komplikasi) :

Possible problems related to the recovery process :

Kemungkinan hasil akibat tidak dirawat/ diberi tindakan kedokteran :

Likely the result of not being treated/ given medical action :

Prognosis terhadap tindakan yang mungkin dilakukan :

Prognosis of action that may be occur :

Di samping itu dokter juga telah menjelaskan kepada saya bahwa :

In addation, doctors have also explained to me that :
RM.3/PU/2015
Tindakan pemberian obat-obatan dan semua tindakan ini mengandung risiko
The action of drugs and all of these actions invalve risk
Tindakan tambahan kemungkinan diperlukan jika dokter menemukan sesuatu yang tak terduga
Additional measures may be needed if the doctor finds something unexpected
Tindakan ini kemungkinan tidak memberikan hasil yang sesuai dengan harapan walaupun sudah dilakukan
sesuai standar prosedur yang berlaku
Action is likely not deliver results as expected, despite being carried out accordingto standard procedurs
Saya sudah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan saya sudah mengerti dan puas dengan penjelasan yang
diberikan sehubungan dengan pertanyaan-pertanyaan saya, disamping itu jika terjadi kecelakaan seperti tertusuknya
jarum atau alat tajam pada petugas medis , saya memberikan izin untuk mengambil darah pasien untuk tes HIV dan
penyakit lainnya yang penularannya melalui darah.
Ive had the opportunity to ask and I already understand and are satisfied with the explanation given in connection
with my questions, besides that in the event of an accident such as punctured needles or sharp instruments on the
medical officer , I give permission to take blood tests of patients separately for HIV and other diseases transmitted
through blood.
Makassar, Tgl...................................................Jam :
Dokter yang Memberi Penjelasan Pasien/ Keluarga yang menerima penjelasan

..................................................................... .......................................................................................
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan
tindakan medis yang sudah dijelaskan seperti diatas.
I hereby declare to the fact that I AGREE/ DISAGREE to do medical prosedures that have been described as
above in the form.
Terhadap diri saya */ Anak*/ istri*/ Suami*/ Ayah*/ Ibu*/............................saya, dengan :
Of Myself*/ Child*/ Wife*/ Husband*/ Father*/ Mother*/ My.................................., below :
Nama
Name
Tanggal Lahir/ Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Birth date/ Sex Male Female
Dirawat di/ Ruangan
Treated at/ Ward
No RM
Medical Record No
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
This agreement I made with full awareness and without any coercion.
Makassar, Tanggal............................
Dokter (DPJP/ Supervisor) Yang membuat pernyataan
Doctor Consignee

................................................. .............................................................
Tanda tangan dan Nama Lengkap Tanda tangan dan Nama Lengkap
Signature and Full Name Signature and Full Name
Saksi (Petugas/ Keluarga Pasien)
Witness

....................................................
Tanda tangan dan Nama Lengkap
Signature and Full Name
Isi dengan tanda silang (X) atau rumput () jika telah dijelaskan
Fill with a cross (X) or gross () if it has been described
Bila pasien berusia di bawah 21 tahun atau tidak dapat memberikan persetujuan karena alasan lain (*) tidak dapat
menandatangani surat di atas, pihak Rumah Sakit mengambil kebijaksanaan dengan memperoleh tandatangan dari
orang tua, pasangan, anggota keluarga terdekat/ wali pasien.