7.1.

1 proses pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan

kebutuhan pelanggan
EP 1 SK KAPUS tentang kebijakan pelayanan
SOP pendaftaran
EP 3 Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan terhadap prosedur
pendaftaran
SOP pendaftaran
EP 5 SOP survei kepuasan pelanggan

EP 7 SOP identifikasi pasien

7.1.2 Informasi tentang pendaftran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
EP 3 SOP Penyampaian informasi
SOP ketersediaan informasi lain

7.1.3 hak dan kewajiban pasien, kluarga dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan
pada saat pendaftran
EP 1 Siapkan UU No 36 /209 ttg hak dan kewajiban pasien
UU No. 44/ 2009 tentang rumah sakit
EP 3 SOP penyampaian hak dan kewajiban petugas ke pasien
Bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi (berupa Buku)
EP 6 SOP pendaftaran (di masukkan kata2 efiesn, ramah dll d langkah terakhir semua SOP)

EP 7 SOP koordinasi (komunikasi antar pendaftaran dan unit-unit terkait/ SOP antar unit
kerja)

7.2 PENGKAJIAN
7.2.1 proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan
harapan pasien / keluarga
EP 1 SOP pengkajian awal klinis

EP 3 SOP pelayanan medis

SOP askep, askeb
EP 4 Catatan RM menunjukan tidak adanya pengulangan yang tidak perlu ( Evaluasi/ audit,
RM untuk menganalisis adanya pengulangan yang tidak perlu)
SOP pelayanan medis (pengulangan yang tidak perlu)
Ex : di meja sign sudah di tensi, di ruang poli tak perlu tensi lagi
7.2.2 hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang
bertanggung jawab terhadap pelayanan
EP 1 Pertemuan kesepakatan antara dokter, perawat, bidan, dan praktisi kesehatan lain untuk
mengisi form rekam medis
Bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis

EP 2 SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses
pengkajian
isi rekam medis meliputi informasi untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan prosefi
kesehatan lain.

7.2.3 pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera diberikan prioritas untuk
asesmen dan pengobatan
EP 1 SOP triase

EP 4 SOP rujukan pasien emergency

adanya bukti resume medis pasien yang dirujuk (resume pemantauan keaadan pasien
selama dirujuk), sebelum dirujuk pasien distabilkan terlebih dahulu kondisinya

7.3. KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS

7.3.1. tenaga kesehatan dan atau tim kesehatan antar profesi yang professional melakukan
kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
EP 2 SK Kapus tenang kebijakan pelayanan klinis yang memuat jika diperlukan penanganan
secara tim wajib dibentuk tim kesehatan antar profesi
SOP penanganan kasus yang membutuhkan penanganan secara tim antar profesi.
Bukti RM pada kasus yang di tanganiantar profesi

EP 3 SOP pendelegasian wewenang klinis

7.3.2. terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
EP 2 bukti pelaksanaan pemeliharaan alat dan kalibrasi
SOP Pemeliharaan Peralatan
SOP sterilisasi peralatan yang perlu di sterilisasi
jadwal pemeliharaan alat
EP 3 Bukti pelaksanaan pemeriharaan sarana dan peralatan
Bukti pengecekan peralatan yang telah disterilisasi
Bukti monitoring penggunaan peralatan disposible (bekas pakai)
SOP pemeliharaan sarana (gedung)
SOP jadwal pelaksanaan
SOP stelilisasi peralatan yang perlu disterilkan
SK pemeliharaan saranan dan peralatan,
SK kebijakan menjamin keamanan peralatan yang digunakan termasuk tidak boleh
menggunakan ulang (reuse) peralatan yang disposable
7.4. RENCANA LAYANAN KLINIS
7.4.1. terdapat prosedur yang efektif untuk meyusun rencana layanan baik layanan medis
maupun layanan terpadu jika pas membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang
terkoordinasi
EP 1 SK kebijakan pelayanan klinis ( penyusunan rencana layanan klinis)
SOP penyusunan rencana layanan medis
SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika di perlukan penangan secara team
EP 3 Ada bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan
SOP audit klinis

7.4.2. rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan
biologis, psikologis, social spiritual tata nilai budaya pasien
EP 4 SK kapus tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika di mungkinkan

7.4.3.rencana layanan terpadu disusun secara komprehenshif oleh tim kesehatan antar
profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing masing anggota
EP 1 SOP layanan terpadu

EP 2 Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam RM

EP 3 Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai disiplin praktisi klinis yang
terkait dalam RM
EP 4 Bukti identifikasi risiko ( risiko jatuh, alergi obat dst) pada saat kajian pasien
SK kebijakan pelayanan klinis mengenai kewajiban melakukan identifikasi risiko yang
mungkin terjadi pada pasien (risiko jatuh, alergi obat dst)

EP 5 Bukti catatan risiko pengobatan dalam RM

SOP penyampaian informasi tentang efek samping dan resiko pengobatan
EP 6 Dokumentasi dalam RM

EP 7 Bukti catatan pendidikan pasien pada RM

SK kebijakan pelayanan pasien berisi mewajibkan dilakukan pendidikan/ penyuluhan
pasien
SOP pendidikan/ penyuluhan pasien
7.4.4. persetujuan tindakan medic diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang
membutuhkan persetujuan tindakan
EP 1 Bukti pelaksanaan inform consent
SOP inform consent

EP 3 SOP inform consent

EP 5 Bukti evaluasi & tindak lanjut terhadap pelaksanaan inform consent

SOP evaluasi inform consent, hasil evaluasi, tindak lanjut

7.5. RENCANA RUJUKAN

7.5.1 terdapat prosedur rujukan yang jelas
EP 1 SOP rujukan

EP 2 catatan rujukan pada RM

EP 3 SOP persiapan pasien rujukan

EP 4 SOP rujukan

7.5.2 rencana rujukan dan kewajiban masing- masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan
pasien/ klurga pasien
EP 1 Bukti catatan rujukan dalam RM
SOP rujukan
EP 2 Bukti catatan rujukan RM
SOP rujukan memuat Isi informasi : alasan rujukan, sarana yang dituju, kapan harus
dilakukan

7.5.3. fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondis klinis pasien dan
tindakan yang telah dilakukan puskesmas pada saat mengirim pasien
EP 1 Resume klinis pada rekam medis yang dirujuk
SOP rujukan

7.5.4. selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang berkompeten terus memonitor
kondisi pasien
EP 1 SOP rujukan,

7.6. PELAKSANAAN LAYANAN

7.6.1 pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
EP 1 SOP pelayanan klinis
dari 155 penyakit yang bisa di tangani di puskesmas minimal 1/3 nya harus ada SOP
/permenkes No. 5 tahun 2014
7.6.2.pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan atau beresiko tinggi dipandu oleh
kebijakan dan prosedur yang berlaku
EP 2 SK kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan memuat penanganan pasien gadar
SOP penangan pasien gadar
EP 3 SK kebijakan pelayan klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien yang berisiko
tinggi
SOP penanganan pasien berisiko tinggi
EP 5 Dokumentasi eksternal sebagai acuan ; panduan kewaspadaan universal
SOP kewaspadaan universal

7.6.3. penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk obat dan atau cairan
intravena dipandu dengan kebijakan prosedur yang jelas
EP 1 SK Kapus mengenai penggunaan dan pemberian obat &/ cairan IV
SOP penggunaan & pemberian Obat &/ cairan IV

7.6.5. seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan layanan
EP 1 SOP identifikasi keluhan pasien
SOP penanganan keluhan pasien
EP 2 SOP identifikasi keluhan pasien
SOP penanganan keluhan pasien

7.6.6. pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari

pengulangan yang tidak perlu
EP 1 SK kapus yang mewajibkan penulisan lengkap dalam Rekam medis : semua pemeriksaan
penunjang diagnostik tindakan & pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajiban
perawat & petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu
SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan
EP 2 SK kapus mengenai layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan

7.6.7. pasien dan kluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab
mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk
penolakan untuk dirujuk fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
EP 1 SK kapus tentang Hak & kewajiban pasien yang di dalam nya memuat menolak/ tidak
melanjutkan pengobatan
SOP tentang penolakan pasien untuk menolak/ tidak melanjutkan pengobatan
7.7. PELAYANAN ANESTESI LOKAL, SEDASI & PEMBEDAHAN
7.7.1 pelayanan anastesi local, sedasi dan pembedahan
EP 1 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas

EP 2 SK tentang nakes yang mempunyai kewenangan sedasi

EP 3 SOP pemberian anestesi lokal & sedasi di puskesmas

SK kebijakan pemberian anestesi lokal & sedasi di puskesmas
Catatan dalam RM tentang anestesi lokal & sedasi yang diberikan & proses
monitoringnya

7.7.2. pelayanan bedah dipuskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar

dipuskemas, standar nasional, undang undang dan peraturan serta standar profesi sesuai
dengan kebutuhan pasien
EP 2 SOP tindakan pembedahan minor (Dr/ Drg)

EP 3 SOP tindakan pembedahan minor (Dr/Drg)

EP 4 SOP inform consent

EP 5 Sop tindakan pembedahan

EP 7 SOP tindakan pembedahan

Bukti catatan monitoring status fisiologis pasien pada saat & sesudah pembedahan &
anestesi

7.8. PENYULUHAN/ PENDIDIKAN KESEHATAN & KONSELING KEPADA PASIEN/

KELUARGA
7.8.1 pasien/ kluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang
berkomunikatif dan bahasa mudah dipahami
EP 1 SK kebijakan pelayanan klinis memuat kewajiban untuk penyuluhan & pendidikan
pasien
SOP & bukti pelaksanaan pendidikan/ penyuluhan pada pasien
EP 2 SOP penyuluhan pada pasien
Materi pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pasien pada
RM
EP 3 SOP penyuluhan pada pasien
Materi pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pasien pada
RM
Bukti pencatatan edukasi pasien/ keluarga
7.9. MAKANAN & TERAPI NUTRISI
7.9.1 pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsistensi
dengan asuhan klinis tersedia secara reguler
EP 1 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi, & pemberian makanan pada pasien rawat inap

EP 2 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi, & pemberian makanan pada pasien rawat inap

EP 3 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi, & pemberian makanan pada pasien rawat inap

EP 5 SOP pemberian edukasi bila keluarga menyiapkan makanan

7.9. 2 penyiapan, penanganan, peyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman
dan memenuhi persyaratan perundangan yang berlaku
EP 1 SOP penyiapan makanan & distribusi makanan mencerminkan upayamengurangi resiko
terhadap kontaminasi & pembusukan
EP 2 SOP penyiapan makanan & distribusi makanan mencerminkan upayamengurangi resiko
terhadap kontaminasi & pembusukan

7.9. 3 pasien yang beresiko nutrisi mendapatkan terapi gizi

EP 1 SOP asuhan gizi

EP 2 SOP asuhan gizi

7.10. PEMULANGAN & TINDAK LANJUT

7.10.1 pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan
layanan, rujukan maupun pulang dipantau oleh prosedur standar
EP 1 SOP pemulangan pasien & tindak lanjut pasien

EP 2 SK tentang penetapan penaggungjawab dalam pemulangan pasien

EP 4 SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk
balik
EP 5 SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan

7.10.2 pasien / kluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut
layanan saat pemu;angan atau dirujuk kesarana kesehatan yang lain
EP 1 SOP pemulangan pasien & tindak lanjut pasien
SOP rrujukan
EP 3 SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi & tindak lanjut
7.10.3 pelaksanakan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
EP 1 SOP transportasi rujukan

EP 2 SOP rujukan

EP 3 SOP rujukan criteria pasien yang perlu/harus dirujuk

EP 4 SOP rujukan, form persetujuan rujukan

8.1.1 pemeriksaan laborarorium dilakukan petugas yang berkompeten dan berpengalaman

untuk melakukana dan/atau menginprestasikan hasil pemeriksaan
EP 1 - Sk tentang jenis jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia
- sop pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium

8.1.2 terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
EP 1 - sk tentang kebijakan pelayanan laboratorium dan sop permintaan pemeriksaan
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen.
EP 2 sop pemeriksaan laboratorium
EP 3 - Sop pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium
EP 4 - sop penilaian ketepatan waktu menyerahkan hasil.
EP5 - sk tentang pelayanan lab(termasuk kebijakan pelayanan diluar jam kerja
- sop pelayanan diluar jam kerja
EP 6 - sk tentang kebijakan pelayanan lab(didalamnya termasuk kebijakan pemeriksaan lab
yang beresiko tinggi
- sop pemeriksaan laboratorium yang beresiko tinggi
EP 7 - Sk tentang kebijaksanaan pelayanan lab (didalamnya termasuk dibijakan keselamatan
kerja, dan kewajiban penggunaan APD
- Sop kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas.
Ep 8 - Sop penggunaan APD,
- Oasis pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri.
EP 9 - Sop penelolaan bahan berbahaya dan beracun,
- sop pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 - Sop pergelangan reagen
EP 11 - Sop pengelolaan limbah

8.1.3 hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia waktu sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan.
EP 1 - Sk tentang kebijakan pelayanan laboratorium memuat waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan laboratorium cito
EP 2 sk tentang kebijakan pelayanan laboratorium memuat pelaporan hasil laboratorium kritis
Sop pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen
atau gawat darurat (hasil pemeriksaan laboratorium kritis)
8.1.4 ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostic yang kritis
EP 1 - Sop pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis

EP 2 Sop pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,penetapan nilai ambang kritis
untuk tiap tes.
EP 3 Sop pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, yang memuat siapa dan kepada
siapa hasil kritis dilaporkan
EP 4 Sop pelaporan hasil laboratorium kritis menyebutkan bagaimana pencatatan hasil
laboratorium kritis tersebut pada rekam medis
EP 5 Sop memonitoring, hasil monitoring

8.1.5 reagensia esensial dan bahan lain diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi
untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
EP 1 Sk tentang kebijakan pelayanan laboratorium memuat juga kebijakan tentang jenis
reagenisia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
EP 2 Sk tentang kebijakan pelayanan laboratorium memuat juga tentang menyatakankapan
reagenesia tidak tersedia(batas buffer stock untuk melakukan order)
EP 3 Sop penyimpanan dan distribusi reagenesia
EP 5 Sop penyediaan regenesia juga memuat pelabelan reagenesia.

8.1.6 ditetapkan nilai normal dan rentang yang digunakan untuk interprestasi dan
perlombaan hasil laboratorium
EP 1 Sk tentang kebijakan pelayanan laboratorium juga memuat rentang nilai yang menjadi
rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
Sop pengedalian mutu laboratorium (prosedur pmi, prosedur pme dan prosuder poca)
EP 4 Sop evaluasi terhadap rentang nilai

8.1.7 pengendalian mutu dilakukan, ditindak lanjuti dan didukomentasi untuk setiap
pemeriksaan laboratorium
EP 1 Sk tentang keb ijakan laboratorium memuat bketentuan tentang pengedalian mutu
laboratorium
Sop pengedalian mutu laboratorium (prosedur pmi, prosedur pme dan prosuder poca)
EP 2 Sop tentang kalibrasi dan validasi instrument
EP 4 Sop perbaikan
EP 6 Sop rujukan laboratorium

8.1.8 program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksankan dan didokumentasikan

EP 3 Sop pelaporan program keselamatan
Sop pelaporan insiden keselamatan pasien dilaboratorium.
EP 4 Sk kebijakan pelayanan laboratorium didalamnya memuat kebijakan penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
Sop tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya.
EP 5 Sop penerapan manajemen resiko laboratorium, bukti pelaksaan manajemen resiko,
identifikasi resiko, analisis dan tindak lanjut resiko.
EP 6 Sop orientasi prosuder dan praktek keselamatan / keamanan kerja bukti pelaksanaan
program orientasi
EP 7 Sop pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru bahan berbahaya, peralatan baru,
bukti pelaksanaan baru, bukti pelaksaan pendidikan dan pelatihan.

8.2.1 berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang
memadai
EP 1 Sk kebijakan atau panduan pelayanan farmasi, yang didalamnya memuat metoda untuk
menilai, mengendalikan, penyediakan dan penggunaan obat.
Sop penilaian dan pengendalian penyedian dan penggunaan obat.
EP 2 Sop penyedian dan penggunaan obat
EP 3 Sk penanggung jawab pelayanan obat
EP 4 Sk tentang kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat kebijakan untuk
mejamin ketersediaan obat.
Sop tentang penyedian obat menjamin ketersediaan obat
EP 5 Sk tentang kebijakan pelayanan farmasi yang idalamnya memuat jam buka pelayanan
farmasi. Untuk puskesmas dengan pelayanan gawat darurat buka pelayanan obat 24 jam
EP 7 Sop evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium
EP 8 Sop evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium

8.2.2 peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang
efektif
EP 1 Sk tentang kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang
petugas yang berhak memberi resep
EP 2 Sk tentang kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang petugas yang
berhak menyediakan obat.
EP 3 - Sk tentang kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang
petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat (jika petugas yang memenuhi
persyaratan tidak ada, dan kewajiban untuk mebgikuti pelatihan khusus
EP 4 Sk tentang kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang peresepan,
pemesanan, pengelolaan obat.
Sop peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat
EP 5 Sk tentang kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang larangan
memberikan obat kadaluwarsa dan upaya untuk meminalkan adanya obat kadaluwarsa
dengan system FIFO dan FEFO.
EP 7 Sk tentang kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan yang berhak
meresepkan obat obat psikotropika dan narkotika.
Sop peresepan psikotropika dan narkotika
EP 8 Sk tentang kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.
Sop penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga.
EP 9 Sop pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
8.2.3 ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan dan
penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kadaluwarsa / rusak
EP 1 Sk tentang kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang persyaratan
penyimpanan obat.
sop penyimpanan obat.
EP 3 Sop pelabelan obat
EP 4 Sop pemberian informasi penggunaan obat
EP 5 Sop pemberian informasi tentang pengguanan obat memuat tentang pemberian informasi
efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
EP 6 Sop pemberian informasi penggunaan obat termasuk didalamnya tentang pemberian
informasi cara penyimpanan obat dirumah
EP 7 Sk tentang kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat penanagan obat yang
kadaluwarsa.
Sop penanganan obat kadaluwarsa / rusak

8.2.4 efek samping yang terjadi akibat pemberian obat yang diresepkan atau riwayat alergi
terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
EP 1 Sop pelaporan efek samping obat

EP 3 SK tentang kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang

pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan KTD.
Sop pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD
EP 4 Sop tindak lanjut efek samping obat dan KTD.

8.2.5 kesalahan obat(medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka
waktu yang ditetapkan oleh puskesmas
EP 1 sop identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

EP 3 SK tentang penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan insiden kesalahan

pemberian obat

8.2.6 obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan diluar farmasi
EP 1 sk tentang kebijakan pelayan farmasi didalamnya memuat ketentuan tentang penyedian
obat emergensi.
sop penyediaan obat obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi diunit pelayanan
EP 2 sop penyimpanan obat emergensi diunit pelayanan
EP 3 - sop monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut
8.4 MANAJEMEN INFORMASI REKAM MEDIS
8.4.1 ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, symbol dan istilah yang
dipakai
EP 1 SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis & terminalogi yang digunakan

EP 3 Sk tentang pembakuan singkatan

8.4.2 petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab
pekerjaan
EP 1 Sk kebijakan pengelolaan RM yang didalam nya berisi ketentuan akses terhadap RM
SOP tentang akses terhadap RM
EP 4 SK Kepala puskesmas dalam memberikan hak akses, tingkat keamanan, &
kerahasiaan.
Dalam SK harus ditetapkan pembatasan akses kepada petugas maupun
karyasiswa(jika ada). Jika menggunakan teknologi informasi maka harus ada
pembatasan akses sesuai dengan level manajerial maupun tugas dalam pelayanan

8.4.3 adanya system yang memandu penyimpanan dan pemprosesan rekam medis
EP 1 SK kebijakan pengelolahan RM yang didalamnya berisi ketentuan tentang keharus
tiap pasien mempunyai satu RM dan metode identifikasi pasien (minimal dua cara
identifikasi yang relative tidak berubah)
EP 2 SK kebijakan pengelolaan RM yang didalamnya berisi tentang sistem pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi RM
EP 3 SK kebijakan pengelolaan RM yang didalamnya berisi tentang ketentuan
penyimpanan rekam medis
SOP penyimpanan RM

8.4.4 rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiannya tentang identifikasi
pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan.
EP 1 SK kebijakan pengelolaan RM yang didalamnya terdapat ketentuan tentang Isi RM

EP 2 SOP penilaian kelengkapan & ketepatan isi RM

EP 3 SOP untuk menjaga kerahasian RM

8.5. MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN

8.5.1 lingkungan fisik puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan system lain yang
dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara dan diperbaiki bila perlu
EP 1 SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas

EP 2 SOP pemeliharaan & pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
pemantauan dan tindak lanjut
EP 3 SOP jika terjadi kebakaran
EP 4 SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana & peralatan
SOP pemantauan, peemeliharaan , perbaikan sarana & peralatan

8.5.2 inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan pengunaan bahan berbahaya serta

pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang
memadai
EP 1 SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, & penggunaan bahan berbahaya
SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, & penggunaan bahan berbahaya
EP 2 SK pengendalian & pembuangan limbah berbahaya
SOP pengendalian & pembuangan limbah berbahaya
EP 3 SOP pemanatauan, pelaksanaan kebijakan, & prosedur penanganan bahan
berbahaya, bukti pemantauan, & tindak lanjut
EP 4 SOP pemanatauan, pelaksanaan kebijakan, & prosedur penanganan bahan
berbahaya, bukti pemantauan, & tindak lanjut

8.5.3 perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan
lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
EP 2 SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik puskesmas

EP 4 SOP monitoring & evaluasi terhadap program keamanan lingkungan

8.6. peralatan dikelola dengan tepat

8.6.1 peralatan ditempatkan di lingkunagan pelayanan dengan tepat
EP 1 SK tentang kebijakan pengelolaan yang habis digunakan yg didalamnya berisi
ketentuan pemilahan alat yang bersih & kotor, sterilisasi alat, peralatan yang
membutuhkan penanganan khusus, & penempatan alat
SOP memisahkan alat yang bersih & alat ya ng kotor
SOP sterilisasi
SOP penangangan alat yang membutuhkan perawatan khusus
SOP penyimpanan alat
Sop penyimpanan alat yang membutuhkan persyaratan khusus
EP 2 SOP sterilisasi

EP 3 SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan & sterilisasi

SK petugas pemantau,
SK instrumen
EP 4 SOP tentang penanganan bantuan peralatan
8.6.2 peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
EP 2 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan & kalibrasi

EP 3 SOP kontrol peralatan, testing, & perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang
digunakan
EP 5 SK tentang kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya berisi ketentuan sesuai
dengan yang ada pada pokok pikiran termasuk ketentuan penggantian & perbaikan
alat yang rusak
SOP penggantian alat yang rusak

8.7.1 penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial
tenaga yang efektif
EP 2 SOP penilaian kualifikasi tenaga & penetapan kewenangan

EP 3 SK pembentukan team kredensial tenaga klinis

SOP kredensial
EP 4 SOP peningkatan kompetensi

8.7.2 adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan ketrampilan tenaga
dengan kebutuhan pasien
EP 1 SOP penilaian kinerja tenaga klinis

EP 3 Sk tentang kebijakan mutu yang didalamnya memuat kewajiaban tenaga klinis untuk
berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis

8.7.3 setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan keterampilan yang
diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
EP 3 SOP evaluasi & tindak lanjut bagi petugas yang mengikuti pendidikan & pelatihan

8.7.4 wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara professional dan
legal dalam pelaksanaan asuhan
EP 2 SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan
EP 3 SOP penilaian (kredensial) pengetahuan & keterampilan bagi petugas yang diberi
kewenangan khusus
EP 4 SOP evaluasi & tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas & kewenangan
klinis
9.1.1 tenaga klinis berperan aktif dalam proses penigkatan mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien
EP 1 SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinik dan keselamatan
pasien
EP 6 sk dan sop penangan KTD,KTC,KPC DAN KNC

EP 8 sk tentang penerapan managemen resiko klinis, panduan managemen resiko klinis, bukti
identifikasi resiko, analisis dan tindak lanjut resiko pel;ayanan klinis ( minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus)

9.1.2 tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian
pelayanan
EP 1 sop tentang pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaulation, peer review) mutu
klinis
EP 2 sk tentang kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien

EP 3 sk dan sop tentang penyusunan indikator klinis dan indikasi perilaku pemberian layanan
klinis dan penilaiannya.

9.2.1 fungsi dan proses layanan klinis yang utama didefenisikan dan diprioritaskan dalam
upaya perbaikan mutu layanan klinis menjamin keselamatan
EP 1 sk tentang kebijakan penetapan area prioritas dengan mempertimbangkan 3H + 1P

EP 4 SK keputusan kepala puskesmas tentang area prioritas

9.2.2 ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas
EP 1 Sk dan sop layanan klinis(medis, keperawatan, farmasi, gizi)

EP 4 sop tentang prosedur penyusunan layanan klinis

9.3.1 pengukuran menggunakan instrument yang efektif untuk mengukur mutu layanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien
EP 1 - sk tentang indikator mutu pelayanan klinis

EP 2 sk tentang sasaran keselamatan pasien

9.3.2 target mutu layanan klinis dan sasaran kesealamatan pasien ditetapkan dengan tepat
EP 1 - sk penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan
pasien
EP 2 sk penetapan indikator mutu dengan target yang jelas
9.4.1 upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang
berfungsidengan baik
EP 1 - sk penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan
uraian tugas.
EP 2 - sk pembentukan dengan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien , uraian
tareget, program kerja tim

9.4.2 rencana penigkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan
berdasarkan hasil evaluasi
EP 6 - sk tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan
EP 7 - sk tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan

9.4.4 hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dikomunikasikan
EP 1 - sk dan sop penyampai informasi hasil penigkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasienj.