Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA


Jl. Sultan Hasanudin No.32 Ampana 94683 Sulawesi Tengah
(0464) 22069 Faks. (0464) 21163 e-mail : rsu_ampana@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
NOMOR: 800/ /III/2013/RSUD

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Hans Tunggadi
NIP : 19570911 198512 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tkt.I, IV/b
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Ampana

Dengan ini menmyatakan dengan sesungguhnya bahwa saudara SOPANO


YOHANIS LUBALU,SKM :
a. Tidak sedang/dalam proses penjatuhan hukuman disiplin tingkat sedang atau
tingkat berat.
b. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat.
c. Tidak sedang dalam proses perkara pidana, baik tindakan pidana kejahatan
maupun pelanggaran.
d. Tidak sedang melaksanakan kewajiban ikatan dinas.
e. Tidak sedang menjalankan cuti di luar tanggungan Negara.
f. Tidak sedang bersengketa masalah keuangan

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk perlunya.

Ampana, 19 Maret 2013


Direktur RSUD Ampana

dr. Hans Tunggadi


Pembina Tkt. I
NIP. 19570911 198512 1 001