maus tratos
Programa de Psiquiatria
SO PAULO
2013
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
USP/FM/DBD-078/13
Dedicatria
Dedico esse trabalho primeiramente a Deus e aos
mentores espirituais em profunda gratido pela
constante proteo e inspirao.
Agradecimentos
profa. Dra. Sandra Scivoletto pelo apoio e confiana desde o primeiro
momento. Agradeo pelas constantes orientaes e ensinamentos, que
foram fundamentais para minha formao profissional e pessoal.
Aos amigos que sempre estiveram ao meu lado durante o perodo de
estudo. Agradeo pela pacincia, carinho e incentivo. Em especial a Daniela
Lopes, Aymone Cizik, Elis C Babolim, Fabio Babolim, Joel Beraldo e Helena
M. Beraldo pelos anos de apoio desde a graduao at o final dessa etapa.
Epgrafe
NORMATIZAO
Esta tese est de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta
publicao:
Abreviaturas dos ttulos dos peridicos de acordo com List of Journals Indexed in
Index Medicus.
Sumrio
Lista de abreviaturas, smbolos e siglas
Lista de tabelas
Resumo
Summary
1 INTRODUO ........................................................................................... 1
1.1 Maus tratos no Brasil e no mundo ..................................................... 3
1.2 Aspectos biolgicos do estresse gerado pelos maus tratos ............ 11
1.3 Alteraes neuropsicolgicas em vtimas de maus tratos ............... 16
1.4 Maus tratos e quadros psiquitricos ................................................ 27
1.4.1 Maus tratos e sintomas psiquitricos: impulsividade, oposio,
hiperatividade e desateno .................................................. 29
1.4.2 Outras alteraes psiquitricas em vtimas de maus tratos ... 34
1.5 Relevncia do tema ......................................................................... 37
2 OBJETIVOS ............................................................................................. 41
3 HIPTESES ............................................................................................ 45
4 MTODOS ............................................................................................... 49
4.1 Amostra ........................................................................................... 51
4.2 Critrios de incluso e excluso ...................................................... 53
4.3 Procedimentos e questes ticas .................................................... 55
4.4 Instrumentos de avaliao ............................................................... 58
4.4.1 Entrevista dirigida .................................................................. 58
4.4.2 Avaliao do histrico de maus tratos ................................... 59
4.4.3 Avaliao Neuropsicolgica .................................................... 61
4.4.4 Instrumentos de avaliao psiquitrica ................................... 63
4.5 Anlise estatstica ............................................................................ 66
5 RESULTADOS ......................................................................................... 71
5.1 Caracterizao da amostra .............................................................. 73
5.2 Maus tratos e desempenho neuropsicolgico: unidades
funcionais......................................................................................... 84
5.3 Maus tratos e sintomas de impulsividade, oposio,
hiperatividade e desateno ............................................................ 90
5.4 Resumo dos resultados ................................................................... 93
5.4.1. Caracterizao da Amostra ................................................... 93
5.4.2 Maus tratos e desempenho neuropsicolgico: unidades
funcionais ............................................................................... 94
5.4.3 Maus Tratos e Sintomas psiquitricos de impulsividade,
oposio, hiperatividade e desateno .................................. 95
6 DISCUSSO ............................................................................................ 97
6.1 Caracterizao da amostra .............................................................. 99
6.1.1 Histrico de maus tratos ........................................................ 99
6.1.2 Problemas relacionados com a habitao e com as condies
econmicas, abrigamento e anos de escolaridade .............. 103
6.1.3 Transtornos psiquitricos e uso de medicao .................... 107
6.1.4 Quociente Intelectual estimado ............................................. 113
6.2 Maus tratos e funcionamento neuropsicolgico: unidades
funcionais....................................................................................... 117
6.3 Maus tratos e sintomas psiquitricos de impulsividade,
oposio, hiperatividade e desateno .......................................... 121
6.4 Limitaes e perspectivas futuras .................................................. 125
7 CONCLUSES ...................................................................................... 131
8 ANEXOS ................................................................................................ 135
Anexo A - Carta convite distribuda aos adolescentes do CCA (Centr
de Crianas e Adolescentes - Lar Srio Pr-Infncia ............. 137
Anexo B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ....................... 138
Anexo C - Diagnsticos das reas Problemas Relacionados a
Eventos Negativos de Vida na Infncia e Outros
Problemas Relacionados com a Educao da Criana
(CID-10) ................................................................................. 141
Anexo D - Informaes sobre a aplicao e correo dos testes
neuropsicolgicos .................................................................. 143
9 REFERNCIAS...................................................................................... 147
Listas
Abreviaturas, Smbolos e Siglas
et al. E outros
GC Grupo de Comparao
OR Razo de chances
p significncia estatstica
PE Programa Equilbrio
QI Quociente Intelectual Estimado
TC Transtorno de Conduta
Coeficiente de regresso
R Coeficiente de Determinao
TABELAS
Tabela 16 - Correlao entre terceira unidade funcional
(funcionamento executivo) e pontuao no QUESI ............... 89
Resumo
Oliveira PA. Perfil neuropsicolgico e psiquitrico de adolescentes
submetidos a maus tratos [tese]. So Paulo: Faculdade de Medicina,
Universidade de So Paulo; 2013.
para o tratamento de patologias associadas ao desenvolvimento
neurobiolgico alterado de crianas e adolescentes que crescem em
condies adversas.
Summary
Oliveira PA. Neuropsychological and psychiatric profile of adolescents
exposed to maltreatment [tese]. So Paulo: Faculdade de Medicina,
Universidade de So Paulo; 2013.
Descriptors: Childhood maltreatment; Neuropsychology; Child Psychiatry;
Adolescent; Impulsive behavior; Attention deficit-hyperactivity disorder;
Oppositional-defiant disorder; Institutionalized juveniles; Neuropsychological
tests; Questionnaires
1 Introduo
Introduo 3
sexuais violam as leis ou tabus sociais, e o abuso pode ser cometido por
dificuldades financeiras, ou seja, podem fazer mau uso dos recursos que
possuem.
Mulinge, 2010).
exposio a maus tratos (Goodman et al., 2005). Ainda nesse pas, 950.000
6 Introduo
o ano de 2006, e quase 500 mil vivem em abrigos (Child Welfare Information
al., 2003).
et al., 2007).
suas vidas (Turner et al., 2010a). Nessa amostra, entre as crianas com
formas de abuso (Trickettet al., 2011). A anlise dos resultados dos dois
Assis, 2011).
anos foram o abandono (36% dos registros) e a violncia sexual (35% das
2012).
algum tipo de violncia sexual e 27,9% conheciam algum que foi vtima
ou ambos os pais (Bordin et al., 2009). Alm disso, 18,8% das crianas
Bazon, 2008; Scivoletto et al., 2011). Na cidade de Caxias do Sul (RS), entre
(12,9%), violncia fsica (10,8%), violncia sexual (5,7%), abandono dos pais
Com base nos estudos citados acima, nota-se que situaes de maus
TRATOS
1998).
(McEwen, 2008).
(Lebel et al., 2008). Nos primeiros 2 anos de vida o crebro atinge 80% do
capacidades motoras (Giedd et al., 2008). Aos 6 anos, o crebro atinge 95%
2006; Lebel et al., 2008; Lebel e Beaulieu, 2011). A partir dos 12 anos, h
funcionamento cognitivo (Casey et al., 2000; Shaw et al., 2006). Assim como
et al., 2000; Gogtay et al., 2004). Os lobos frontais so reas cuja maturao
(Perry, 2002; Van der Kolk, 2003; Tomalski e Johnson, 2010; Tomoda,
2003).
estrutura pode suprimir a diviso das clulas gliais que produzem mielina, o
(De Bellis, 2005; De Bellis e Thomas, 2003), como uma forma de melhorar a
TRATOS
sade (Gordon, 2003). J que o estresse decorrente dos maus tratos est
funcionais:
formao reticular;
Introduo 17
crebro.
(Lezak, 2004);
18 Introduo
informaes:
processos:
et al., 2008a);
et al., 2008a);
Avaliao
Instrumentos de do histrico Principais
Estudo Amostra
avaliao cognitiva de maus resultados
tratos
Whitman et Crianas com Teste Slossom de No utilizou Alto ndice de
al. (1990) histrico de Inteligncia instrumentos dificuldades
Transversal vivncia de rua Revisado (The para intelectuais e de
N=88 abrigadas com Slossom Intelligence avaliao de linguagem
suas famlias Test- Revised -SIT); maus tratos
Teste de Vocabu-
lrio por Imagens
Peabody Revisado
(Peabody Picture
Vocabulary Test-
Revised -PPVT-R);
Teste Beery de
Integrao Viso-
Motora (Beery Test
of Visual Motor
Integration)
Herrenkohl Crianas avalia- Escalas McCarthy Observao Pior
et al. (1995) das em dois de habilidade da interao funcionamento
Longitudinal momentos: pr- cognitiva (McCarthy entre criana cognitivo
N= 206 escola e prim- scales of cognitive e cuidadores relacionado a
rio, e separadas ability) e mensura- situaes de
por grupos que o de com- negligncia e
sofreram abuso, portamentos agressividade
negligncia; ou negligentes e verbal entre pais
sem esses agressivos e filhos
histricos
Bergman et Crianas e Teste Bruininks- No utilizou Crianas que
al. (1997); adolescentes Oseretsky de instrumentos sofreram maus
Bergaman com pais Competncia Motora para tratos
& Walker esquizofrnicos, (The Bruininks- avaliao de apresentaram
(1995) pais com outros Oseretsky Test of maus tratos mais dificuldades
Longitudinal transtornos Motor Proficiency) intelectuais,
N=108 psiquitricos e motoras e de
pais sem ateno,
transtornos, com independentemen
subgrupos que te da condio
sofreram maus mental dos pais
tratos
Zima et al., Crianas que Teste de Utilizou 28% das crianas
(1997) viviam com seus Vocabulrio por escala de necessitavam de
Transversal pais em abrigos Imagens Peabody avaliao do educao
N=169 para moradores Revisado; Teste de histrico de especial, 20%
de rua linguagem moradia de apresenaram
Woodcock-Johnson vivncia na problemas de
rua aprendizado e 8%
apresentaram
Retardo Mental.
continua
Introduo 21
Instrumentos de Avaliao do
Principais
Estudo Amostra avaliao histrico de
resultados
cognitiva maus tratos
San Crianas Matrizes No utilizou Resultados
Augustin et abrigadas com Progressivas de instrumentos semelhantes nos
al. (1999) suas mes Raven, Wide para avaliao testes de
Rubin et al. devido a Range de maus tratos inteligncia.
(1996) vivncia de rua Achievement Test Comprometimento
Transversal e crianas no (WRAT) de desempenho
abrigadas e acadmico em
N=477
sem esse metade das
histrico crianas abrigadas
Strathearn Bebs com Quociente geral de Registros em Negligncia na
et al. (2001) peso funcionamento pronturios infncia est
Longitudinal extremamente cognitivo de associada
N=352 baixo ao Griffiths e Escalas significativamente
nascer, McCarthy de aatraso no
acompanhados habilidade cognitiva desenvolvimento
por 4 anos cognitivo.
Mezzacapp Garotos de 6 a WISC-R, Relatos de Garotos com
a et al. 17 anos com The StopSignal informantes histrico de abuso
(2001) queixas de task (familiares e apresentaram
Transversal problemas de The Passive profissionais) dificuldades no
N=126 comportamento, Avoidance funcionamento
com e sem Learning task executivo
histrico de
maus tratos
Beers, De Crianas com Escala de Entrevista Pior desempenho
Bellis Transtorno de Inteligncia psiquitrica de crianas com
(2002) Estresse Ps- Wechsler para clnica: TEPT em medidas
Transversal traumtico crianas (WISC), episdios de de ateno,
N=30 (TEPT) e Teste Califrnia de maus tratos capacidade de
histrico de aprendizagem relatados por abstrao e
maus tratos e verbal, Figuras responsveis funcionamento
crianas sem Complexas de Rey, executivo
esse histrico Trail Making test,
e sem Teste Benton de
transtornos palavras
controladas
(COWA), Teste
Wisconsin de
classificao de
cartas (WSCT),
Teste de cores de
Stroop
continua
22 Introduo
Avaliao
Instrumentos de do histrico Principais
Estudo Amostra
avaliao cognitiva de maus resultados
tratos
Delaney- Crianas de Teste de habilidades Instrumento Exposio
Black et al., grandes de leitura precoce Coisas que violncia em
(2002) cidades com (Test of Early Reading Vi e Ouvi crianas foi
Longitudinal risco de Ability) e Escala (Richters & negativamente
N=299 exposio Wechsler de Martinez, correlacionada aos
violncia inteligncia para 1990) escores de QI e
crianas pr-escolares leitura
e primrias (WPPSI-R)
Koenen el Gmeos WPPSI-R: subtestes Entrevista Violncia
al. (2003) monozigticos Cubos e Vocabulrio Clnica domstica foi
Longitudinal e dizigticos padronizada associada
N=1116 de 5 anos de (Multi-Site diminuio de QI. A
idade com Child violncia domstica
risco de Development foi responsvel por
serem Project) 4% da variao no
expostos a QI da criana,
violncia independentemente
domstica de influncias
genticas
Leslie et al., Crianas em Teste Denver de No utilizou 86,7% das crianas
(2005) instituies de Desenvolvimento, instrumentos apresentaram
Transversal abrigo Escala do para dificuldades fsicas
N= 1542 Desenvolvimento avaliao de e/ou mentais. Mais
Infantil de Bayley maus tratos de metade das
(Bayley Scales of crianas tinha
Infant Development- resultados abaixo
BSID-II), Escala do esperado nas
Stanford-Binet de escalas de
Inteligncia- IV Edio avaliaes
cognitivas
Pears & Crianas com NEPSY; WPPSI-R: No utilizou Melhor pontuao
Fisher suas famlias subtestes Vocabulrio instrumentos das crianas com
(2005) e crianas e Cubos; Escala de para suas famlias no
Transversal abrigadas linguagem pr-escolar avaliao de funcionamento
N=153 com histrico 3a.edio (Preschool maus tratos cognitivo geral,
de maus- Language Scale- Third linguagem e
tratos, Edition), Tarefa de funcionamento
negligncia, Stroop (Stroop task), viso-espacial.
abuso fsico e Tarefa de classificao Funcionamento
emocional de cartas (Card sort sensrio-motor,
task) executivo, memria
no diferiram
continua
Introduo 23
Avaliao do
Instrumentos de Principais
Estudo Amostra histrico de
avaliao cognitiva resultados
maus tratos
Prasad et Crianas in- BSID-II; Escala No utilizou Piores
al. (2005) ternadas por Stanford-Binet de instrumentos pontuaes no
Transversal abuso fsico e Inteligncia- IV para avaliao grupo de crianas
N=38 crianas sem Edio de maus tratos abusadas em
esse histrico todos os aspectos
Porter et al. Crianas WISC-III: subtestes Wolfes History Pior desempenho
(2005) abusadas completar figuras, of das crianas
Transversal sexualmente e cubos, informao, VictimizationFor abusadas em
N=48 crianas no vocabulrio, cdigo, m (HVF, Wolfe, testes de
abusadas Teste de Memria e Gentile, & inteligncia,
Aprendizagem (Test Bourdeau, ateno e
of Memory and 1989) concentrao;
Learning TOMAL) resultados de
memria
semelhantes
Nelson et Crianas com BSID-II No utilizou Pior desempenho
al. (2007) menos de 31 WPPSI-R instrumentos em crianas
Longitudinal meses de para avaliao institucionalizada
N=208 idade, criadas de maus tratos s e ganhos
com famlia significativos no
biolgica, desenvolvimento
abandonadas cognitivo com a
e criadas em colocao em
abrigos; e famlias
abandonadas substitutas
e inseridas em
famlias.
Nolin & Crianas com Teste de destreza Parent-Child Heterogeneidade
Ethier histrico de manual (Purdue Conflict Tactics de dficits
(2007) negligncia Pegboard), Verso Scales (Straus cognitivos com
Transversal isolada, francesa-canaden- & Gelles, 1995) base em
N= 79 negligncia e se do NEPSY, Teste and the Child diferentes tipos
violncia fsica Califrnia de Abuse Potential de maus-tratos.
e sem histrico aprendizagem verbal Inventory Abuso fsico mais
de ambas as para crianas, Teste (Milner, 1980) nocivo que
situaes Beery-Buktenica de situaes de
integrao viso- negligncia
motora (VMI), WISC: isolada
subtestes, completar
figuras, cubos,
semelhanas e
aritmtica
continua
24 Introduo
Avaliao do
Instrumentos de Principais
Estudo Amostra histrico de
avaliao cognitiva resultados
maus tratos
Borges Crianas e Teste de Ateno Relato da Os resultados
&DellAglio adolescentes Concentrada; participante indicaram um
(2009)* do sexo subteste Dgitos maior nmero de
Transversal feminino com WISC III Teste de erros no grupo
N= 26 e sem Aprendizado udio- com histrico de
histrico de Verbal de Rey abuso sexual
abuso sexual (RAVLT) e Trail
Making Test
Fishbein et Crianas de Matrizes Progressivas Childhood Estressores
al. (2009) 10 a 12 anos, de Raven, Teste de Trauma comunitrios e
Longitudinal vtimas de Tomada de Decises, Questionnaire abuso fsico
N=553 violncia Torre de Londres, (Bernstein et foram
comunitria Teste Stroop de al. 1998, 2003) relacionados a
e/ou familiar Cores e palavras, dificuldades na
Tarefa Logam de resoluo de
escolha problemas. A
negligncia foi
relacionada a
dficits no QI
DePrince et Crianas WISC: Vocabulrio e UCLA Foi encontrado
al. (2009) divididas em Cubos (QI estimado), Posttraumatic um tamanho de
Transversal trs grupos: Dgitos, Aritmtica, Stress Disorder efeito mdio para
N=110 com histrico Procurar Smbolos Reaction Index a relao de
de trauma for DSM-IV trauma familiar e
familiar, com (Pynoos et al., desempenho
histrico de 1998) executivo
trauma no
familiar e sem
traumas
Pears et al., Crianas WPPSI-R, NEPSY, Relato dos Funcionamento
(2008) entre 3 a 6 Escala de linguagem responsveis cognitivo
Longitudinal anos pr-escolar 3.edio categorizados rebaixado estava
N=117 inseridas em atravs de relacionado
famlias Maltreatment negligncia ou
substitutas Classification abuso fsico (ou
System ambos)
(Barnett et al.,
1993)
continua
Introduo 25
Avaliao do
Instrumentos de Principais
Estudo Amostra histrico de
avaliao cognitiva resultados
maus tratos
Mills et al., Crianas desde Wide Range Registros em Abuso e
(2011) o nascimento Achievement Test pronturios negligencia na
Coorte at 14 anos, (WRAT), Matrizes infncia estavam
N=3796 com risco de Progressivas de Raven associados
sofrerem maus adificuldades
tratos cognitivas e pior
funcionamento
acadmico na
adolescncia
Ogata Adolescentes WISC-III Registros em Garotas com
(2011) divididas em 4 pronturios histrico de
Transversal grupos: sem abuso sexual
N=48 histrico de tiveram
abuso (N=12), pontuaes
com histrico: mais altas no
abuso sexual subteste
(N=12), abuso Completar
fsico (N=12) e Figuras
negligncia
(N=12)
Spann et Adolescentes de Teste Wisconsin de Childhood Abuso fsico e
al. (2011) 12 a 17 anos Classificao de Trauma negligncia
Transversal Cartas Questionnaire fsica estiveram
N=30 (Bernstein et associados
al. 1998, adificuldades na
2003 flexibilidade
cognitiva
Trickett et 303 crianas Peabody Picture Registros em Crianas com
al (2011) com histrico de Vocabulary Test pronturios histrico de
Transversal maus-tratos e Revised maus tratos
N=454 151 crianas apresentaram
sem esse menores
histrico pontuaes
referentes ao
desenvolvimento
cognitivo
continua
26 Introduo
Avaliao do
Instrumentos de Principais
Estudo Amostra histrico de
avaliao cognitiva resultados
maus tratos
Oliveira et Crianas e Subtestes Cubos e Registros em A amostra
al. (2012)* Adolescentes Vocabulrio- WISC III pronturios apresentou
Transversal vtimas de rebaixamento
N-150 maus tratos intelectual
Bcker et 33 crianas Subtestes Cubos e Relatos dos Pior
al., (2012)* com histrico Vocabulrio e Dgitos - participantes desempenho
Transversal de maus WISC III, WSCT e CPT do grupo de
N=69 tratos antes maus tratos
dos 4 anos nos testes
de idade e Dgitos e CPT
36 crianas (erros por
sem esse omisso), sem
histrico diferena no
grupo de maus
tratos nos
testes WCST
Enlow et al. Crianas Bayley Mental Observao Exposio a
(2012) avaliadas Development Scale, nas casas maus tratos
Longitudinal aos 24, 64 e Wechsler Preschool and das crianas associada ao
N=206 96 meses de Primary Scale of e entrevistas declnio da
idade Intelligence, Wechsler com as mes pontuao nos
Intelligence Scale for e testes de
ChildrendRevised categorizao inteligncia
das formas
de maus
tratos
(Herrenkohl et al., 1995; Strathearn et al., 2001; Leslie et al., 2005; Pears e
Fisher, 2005; Nelson et al., 2007; Pears et al., 2008; Prasad et al., 2008;
especficas, entre elas inteligncia (Bergman et al., 1997; Zima et al., 1997;
Dellaney-Black, 2002; Koenen et al., 2003; Porter et al., 2005; Oliveira et al.,
Introduo 27
2012a), ateno (Bergman et al., 1997; Beers e De Bellis, 2002; Porter et al.,
2005), linguagem (Whitman et al., 1990; Pears e Fisher, 2005), memria (De
et al., 2004; Cicchetti et al., 2007; Bradley et al., 2008; Polanczyk et al.,
2009).
(MacMillan et al., 2001; Silva et al., 2010; Fujiwara, 2011; Perales, 2012),
2001).
hiperatividade e desateno
histrico de maus tratos (Buchmann et al., 2011; Romer et al., 2009). Com
transversal.
et al., 2003).
reforados pelo ambiente em que vivem, ou seja, uma criana que vive nas
2009).
al, 2005; Abramovitch et al., 2008; Ouyang et al., 2008), alm da associao
1
O Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais 4 Ed (DSM-IV) subdivide o
TDAH em trs tipos: a) TDAH com predomnio de sintomas de desateno; b) TDAH com
predomnio de sintomas de hiperatividade/impulsividade; c) TDAH combinado (APA, 1994).
34 Introduo
efeito benfico para a melhora dos sintomas de TDAH (Linares et al., 2010).
crianas com TDAH contribuem para que haja maior estresse no ambiente
TEPT (Van Den Bosch et al., 2003) e esquizofrenia (Schfer et al., 2006;
2011).
2003; Porter et al., 2005) e psiquitricas (Afifi et al., 2008; Kelleher et al.,
funcionais descritas por Luria (1980). Outra limitao importante diz respeito
de maus tratos.
2 Objetivos
Objetivos 43
nveis.
hiperatividade e desateno;
citados acima.
3 Hipteses
Hipteses 47
psiquitricos analisados.
4 Mtodos
Mtodos 51
4.1 AMOSTRA
medida de abrigamento ou com suas famlias, sendo que, nesse ltimo caso,
composio dos Grupos de Maus tratos (GMTs). Por outro lado, esperou-se
compor o GC e GMT1.
2
Oliveira PA, Scarpari GK, Cunha PJ, Santos B, Scivoletto S. Cognitive deficits associated
with trauma intensity in Brazilian maltreatedadolescents under multidisciplinary treatment.
WPA Section on Epidemiology and Public Health Meeting: Sao Paulo, 14-17th March 2012b.
54 Mtodos
variveis.
Doenas (CID 10) (OMS, 1993): remoo do lar na infncia (Z61.1); padro
faixa limtrofe, retardo mental leve, moderado e grave (317, 318.0, 318.1,
psicticos (296.33, 296.34). Alm disso, foram excludos indivduos com (6)
enceflico (TCE) com perda de conscincia por mais de uma hora ou outros
distrbios neurolgicos.
uma triagem dos casos para o ingresso no GMT, juntamente com a equipe
componentes da amostra.
2. Composio familiar;
que gera uma nota final (varivel contnua). Essa nota final pode ser
60 Mtodos
adolescente indicasse que certo tipo de maus tratos era inexistente (escolha
QUESI Diagnstico
Abuso fsico Z61.6 Problemas relacionados aabuso fsico alegado da criana
Abuso Z63.2 Suporte familiar inadequado
emocional Z61.7 Experincia pessoal amedrontadora na infncia
Z61.3 Eventos que originam a perda de autoestima na infncia
Abuso sexual Z61.4 Problemas relacionados a abuso sexual alegado de uma
criana por uma pessoa de dentro de seu grupo
Z61.5 Problemas relacionados a abuso sexual alegado de uma
criana por pessoa de fora de seu grupo
Negligncia Z59 Problemas relacionados a habitao e a condies
fsica econmicas
Negligncia Z62.4 Negligncia emocional da criana
emocional
Mtodos 61
acessveis.
amostra.
Escala de Swanson, Nolan e Pelham (SNAP IV) (Pliszka et al, 2001, Mattos
et al, 2006)
ADHD, 2011).
2007).
A separao dos adolescentes nos trs grupos foi feita de acordo com
psiquitricos entre os trs grupos foi feita com o teste t para variveis
das variveis neuropsicolgicas contnuas entre os trs grupos foi feita com
o erro tipo I foi fixado em 5%. Todas as anlises foram feitas no pacote
pacote R 2.15.
- Variveis Sociais
2010).
- Variveis Clnicas
5 Resultados
Resultados 73
avaliao. A amostra final foi composta por 108 adolescentes. Como citado
GC GMT1 + GMT2 N
Centro de Crianas e Adolescentes 47 18 65
Programa Equilbrio 7 36 43
kappa = 0.54, GC: grupo de comparao, GMT1= maus tratos leves, GMT2: maus tratos
severos
adolescentes que morava com as famlias, como era esperado, pois este
em abrigos, ao passo que nos grupos GMT1 e GMT2 essa proporo foi
subnotificao.
acordo com as notas de corte (Bernstein et al. 1998, 2003). Como possvel
Tabela 6 - Histrico de maus tratos dos grupos amostrais obtido pelo QUESI
GC GMT1 GMT2
(N = 54) (N = 35) (N = 19) Valor-p
N % N % N % Teste
Transtornos psiquitricos 11 20,4 22 62,9 13 68,4 < 0,001
Transtornos internalizantes 6 11,1 9 25,7 9 47,4 0,004
Transtornos Bipolares 0 0,0 1 0,0 0 0,0 0,354
Transtornos Depressivos 6 0,1 7 0,2 4 0,2 0,438
Distimia 0 0,0 1 0,0 1 0,1 0,303
Transtornos fbico-ansiosos 1 0,0 0 0,0 1 0,1 0,395
Transtorno obsessivo compulsivo 0 0,0 0 0,0 2 10,5 0,009
Reaes ao estresse grave / 0,097
transtornos de adaptao 0 0,0 0 0,0 1 5,3
Transtornos do funcionamento social 0 0,0 0 0,0 2 10,5 0,009
Outros transtornos comportamentais
e emocionais * 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1,000
Transtornos emocionais * 1 0,0 3 0,1 1 0,1 0,344
Transtornos do funcionamento social * 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1,000
Transtornos externalizantes 5 9,3 12 34,3 5 26,3 0,013
Transtornos dos hbitos e dos impulsos 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1,000
Transtornos hipercinticos 4 7,4 4 11,4 2 10,5 0,813
Distrbios de Conduta 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1,000
Uso de medicao psiquitrica 4 7,4 11 31,4 8 42,1 0,001
Antiepilptico 0 0,0 1 2,9 0 0,0 0,349
Antidepressivo 4 7,4 8 22,9 7 36,8 0,009
Antipsictico 2 3,7 6 17,1 4 21,1 0,045
Estabilizador de humor 0 0,0 4 11,4 0 0,0 0,013
Valor-p
Nmero de Medicaes Mdia DP Mdia DP Mdia DP
ANOVA
0,15 0,56 0,54 0,85 0,58 0,84 0,015
GC: grupo de comparao, GMT1: maus tratos leves, GMT2: maus tratos severos; KSADS-
PL: Entrevista semi-estruturada para diagnstico em psiquiatria da infncia * Transtornos
com incio habitualmente durante a infncia ou a adolescncia
Resultados 79
0,219 p < 0,001). Alm disso, salienta-se que houve correlao negativa,
0,491, p< 0,001), o que enfatiza que quanto maior o histrico de maus tratos
QI estimado
Mdia 110,07
GC (N = 54)
DP 12,48
Mdia 96,26
GMT1 (N = 35)
DP 13,24
Mdia 93,42
GMT2 (N = 19)
DP 12,33
Valor-p grupo < 0,001
GC: grupo de comparao; GMT1: maus tratos leves; GMT2: maus tratos severos, QI:
quociente intelectual
Z59: Problemas relacionados com a habitao e com as condies econmicas. Escol: anos de escolaridade, QI: Quociente Intelectual, Tr. Int:
Transtornos Internalizantes, Tr. Ext: Transtornos Externalizantes,Med: uso de medicao psiquitrica, RAVLT: Teste de Aprendizagem Auditivo Verbal
de Rey; SCWT1: Teste Stroop de palavras e cores etapa 1, FCR: Figura Complexa de Rey, FAB: Bateria de avaliao frontal, WCST: Teste Wisconsin
de Classificao de Cartas, SCWT3: Teste Stroop de palavras e cores etapa 3.
82 Resultados
nos testes que avaliaram percepo visual (tabela 9). Por outro lado,
tomada de decises.
de desateno e hiperatividade.
UNIDADES FUNCIONAIS
e clnicas.
GC: grupo de comparao; GMT1: maus tratos leves; GMT2: maus tratos severos; RAVLT:
Teste de Aprendizagem Auditivo Verbal de Rey; SCWT1: Teste Stroop de palavras e cores
etapa 1
Resultados 85
QUESI total
N = 108 Coef. Regresso
RAVLT correlao -0,0249
1 evoc Valor-p 0,009 -2,027
correlao 0,312
SCWT 1 tempo
Valor-p 0,001 0,573
correlao 0,172
SCWT 1 erros
Valor-p 0,075 2,636
GMT2 e dos demais grupos. Nas duas fases do teste, o GMT2 apresentou
pior desempenho.
teste, mas no houve diferena em relao ao GC. Esse resultado pode ser
desempenho.
GC GMT1 GMT2
Valor-p
(N = 54) (N = 35) (N = 19)
GC x GC x GMT1 x
Mdia DP Mdia DP Mdia DP Todos
GMT1 GMT2 2
F. Visoconstr. / Mem visual
FCR
Cpia 34,35 2,37 32,44 4,52 27,33 8,26 < 0,001 1,000 0,004 < 0,001
Evocao 22,29 7,64 19,52 7,87 12,31 7,68 < 0,001 1,000 0,002 0,004
Aprendizagem / Mem. Verbal
RAVLT
T.etapa A 50,91 7,85 48,84 10,74 39,67 13,41 0,003 0,337 0,229 0,002
Ps int. 11,21 2,59 10,68 3,04 8,39 3,74 0,016 0,207 1,000 0,021
Evoc.Tardia 11,45 2,78 10,61 3,27 7,59 3,87 0,005 0,621 0,149 0,003
GC: grupo de comparao; GMT1: maus tratos leves; GMT2: maus tratos severos; FCR:
Figura Complexa de Rey; RAVLT: Teste de Aprendizagem Auditivo Verbal de Rey; T etapa
A: total de palavras evocadas na etapa A do teste; Ps int: total de palavras evocadas aps
apresentao da lista de interferncia; Evoc tardia: total de palavras evocadas aps 20
minutos.
Resultados 87
correlao leve. Isso indica que quanto maior a exposio a maus tratos,
GC: grupo de comparao; GMT1: maus tratos leves; GMT2: maus tratos severos; SCWT3:
Teste Stroop de palavras e cores etapa 3; FAB: Bateria de Avaliao Frontal; WSCT: Teste
Wisconsin de classificao de cartas; IGT- tend geral: valor da tendncia geral no Iowa
Gambling Task
Resultados 89
citadas acima.
HIPERATIVIDADE E DESATENO
GC: grupo de comparao,;GMT1: maus tratos leves; GMT2: maus tratos severos; BIS-11:
Escala de impulsividade de Barrat; SNAP-IV: escala de Swanson, Nolan e Pelham; TOD:
Transtorno Opositivo-Desafiador
Resultados 91
encontrados foram:
hiperatividade;
impulsividade motora;
94 Resultados
funcionais
tomada de decises.
Resultados 95
significantes que indicaram que quanto maior o relato de maus tratos, pior os
6 Discusso
Discusso 99
tratos.
fornece uma nota de corte nica, mas detecta a ocorrncia dos subtipos dos
maus tratos tambm definidos pela OMS (Bernstein e Fink, 1998; Bernstein
tratos em si.
neuropsicolgico e mental.
acima.
Discusso 103
fator a ser considerado para designar essa condio. A definio pode estar
3
Apesar de os maus tratos ocorrerem em todas as classes sociais, famlias de classes
mdia e alta contam com mecanismos que lhes garantem o sigilo (Gomes et al., 2002).
104 Discusso
(Petrini, 2003).
piora de tais sintomas (Pires et al., 2012, Linares et al, 2010; Ayaz et al.,
adequada.
maus tratos na sade mental (Aichhorn et al., 2008; Silva et al., 2010,
MacMillan et al.,2001).
108 Discusso
porcentagem varia entre 41,8 a 52,1% nos grupos norte americanos citados)
GMTs foi menor (Aichhorn et al., 2008; Bhat et al., 2012). Essas variaes
vtima de maus tratos (Teicher et al., 2004; Porter et al., 2005). Esse achado
2005; Thompson e Tabone, 2010). Esta alterao deva ser necessria para
que possam se proteger do ambiente hostil no qual vivem (De Bellis, 2005).
(Rozenthal et al., 2004; Laks et al., 1999; Porto et al, 2002). Os dficits no
4
Ressalte-se que na presente pesquisa foi encontrada associao entre transtornos
internalizantes e mais erros em teste de rastreamento visual, que em alguns construtos
tericos considerado uma medida de ateno (Rozenthal et al., 2004).
112 Discusso
2000).
2011; Lafer et al., 2011; Elkis e Neto, 2011). Em alguns casos, a medicao
sintomatologia psiquitrica.
Em estudo prvio com a populao atendida pelo PE, foi relatado que o QI
dos maus tratos para esse rebaixamento, nem quais variveis psicossociais
2012a).
2002).
posteriormente.
sintomas/transtornos psiquitricos.
cognitivo obtido nos GMTs em diferentes testes esteja associado piora dos
impulsividade (Fahim et al., 2011). Outro estudo tambm notou que meninos
al., 2002b).
comportamentos compatveis com ela (Lezak et al., 2004). Com base nos
UNIDADES FUNCIONAIS
de maus tratos) e grupos controles (Pears e Fisher, 2005; Porter et al., 2005;
Grassi-Oliveira et al., 2008). Alm disso, um dos sistemas mais afetados por
estresse gerado por maus tratos. Sendo assim, possivelmente essas reas
notificao de maus tratos, o que indica o impacto negativo dos maus tratos
desempenho nos grupos de maus tratos. Esse resultado deve ser analisado
exposto anteriormente.
ocorrer com a idade de 9,5 anos nas meninas e 10,5 anos em meninos
2004).
adolescncia.
vida adulta caso no haja tratamento adequado (Fehon et al., 2005; Brodsky
hiperatividade.
sintomas psiquitricos.
dos pais, posse de bens materiais, entre outros. Isso ocorreu porque, alm
maus tratos, para que associaes possam ser estabelecidas entre os tipo
al., 2012), mas que ainda so temas pouco estudados na populao vtima
auxilia na reduo de gastos, visto que na idade adulta o gasto com sade
7 Concluses
Concluses 133
concluiu-se que:
correlacionados positivamente;
correlacionados positivamente;
8 Anexos
Anexos 137
___________________________________________________________________
1.NOME:.....................................................................................................................................
__________________________________________________________________________
envolve pagamentos de despesas e que ele ser acompanhado pela Instituio, caso seja
encontrada alguma alterao nos exames. Concordo que o adolescente participe
voluntariamente deste estudo e poderei mudar de opinio a qualquer momento, antes ou
durante as atividades, sem problemas, prejuzos ou perda de qualquer benefcio que ele (a)
possa ter conquistado, ou no seu atendimento neste Servio.
Z61.4 Problemas relacionados com abuso sexual alegado de uma criana por uma
pessoa de dentro de seu grupo: problemas relacionados com qualquer forma de
contato fsico ou exposio entre um membro adulto do domiclio da criana e a
criana, que conduziu a um despertar sexual, quer a criana tenha ou no desejado
envolver-se nos atos sexuais (ex: qualquer contato genital, manipulao ou
exposio deliberada de seios e genitais).
Z61.5 Problemas relacionados com abuso sexual alegado de uma criana por
pessoa de fora de seu grupo: problemas relacionados com o contato ou tentativa de
contato com os seios ou genitais da criana ou da outra pessoa, exposio sexual
prxima ou tentativa de despir ou seduzir a criana, por uma pessoa
substancialmente mais velha, de fora do crculo familiar, quer com base na posio
ou "status" desta pessoa, quer contra a vontade da criana.
Teste Stroop de Cores e Palavras (SCWT) (Stroop, 1935, Spreen e Strauss, 1998):
O teste tem como base a avaliao na velocidade de leitura de nomes e
identificao de cores, sendo o nome das cores impressas de maneira incongruente
em alguns momentos do teste. dividido em trs partes, sendo em cada uma delas
realizada do tempo de durao atravs do cronmetro e a contagem de erros.
Primeiramente o sujeito deve relatar as cores do carto utilizando o menor tempo
possvel. Na segunda parte, instrudo a nomear a cor em que cada palavra foi
escrita, sem se atentar para o contedo escrito do estmulo. Por exemplo, a palavra
CADA escrita na cor rosa, ento, o indivduo deve verbalizar a cor rosa, ao invs
de ler a palavra CADA. Como ltima tarefa, os estmulos fornecidos so nomes de
cores que no correspondem impresso (por exemplo, est escrita a palavra
AZUL, impressa na cor verde). O sujeito deve nomear a cor impressa no menor
tempo possvel. Sendo assim, deve manter a ateno focada na impresso em
detrimento do contedo escrito (Stroop, 1935, Spreen e Strauss, 1998). No
presente estudo os tempos de execuo e erros na terceira etapa foram utilizados
para comparao entre os grupos, com foco na avaliao de ateno dividida e
controle inibitrio.
144 Anexos
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