COLEGIO COLSUBSIDIO CIUDADELA

NIT 860,007,336 - 1

DEPARTAMENTO DE EDUCACIN
FICHA DE INFORMACIN DE SALUD VERSION: 0

Seor Padre de Familia:

Es importante que esta ficha sea diligenciada en su totalidad, con tinta negra y que tenga en cuenta la importancia vital
de la informacin aqu consignada.
Recuerde estos son de carcter privado y son de uso exclusivo de la institucin. Usted autoriz a Colsubsidio
para hacer el tratamiento adecuado de los mismos en las situaciones en las cuales se considere pertinente.

Identificacin del estudiante.

Apellidos: Nombres:
Curso o grado: Documento de identidad:
Fecha de nacimiento: Edad:
RH: EPS

Segn Acuerdo N 2538 de 2009, se establece que todas las instituciones educativas del Distrito deben archivar
y actualizar. exmenes de optometra, audiometra, odontologa, carn de vacunas vigente, curva de crecimiento
y desarrollo, de nios y nias menores de 5 aos. (Por favor anexar estos documentos para los grados de ciclo
inicial)

El estudiante ha sufrido alguna enfermedad durante su vida? SI____ NO____

En caso afirmativo mencione cual o cuales: _____________________________________________________________

Le han practicado a su hijo(a) alguna ciruga. SI ____ NO ____

En caso afirmativo cul y a qu edad: __________________________________________________________________

Su hijo(a) en ste momento por prescripcin mdica tiene alguna dieta especial (Anexe soporte) SI____ NO____

Su hijo(a) por prescripcin mdica Est tomando algn tipo de medicamento en este momento? SI____ NO___
Cual: ____________________________________________________________________________________________

Recuerde que en el colegio no se suministra ningn medicamento sin frmula mdica segn ley 911 de 2004,
articulo 13, la cual reglamenta principios y valores ticos del acto de cuidado de enfermera.

Su hijo(a) presenta algn tipo de alergia. SI ____ NO ____

Especifique: ______________________________________________________________________________________

EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A

Nombre de la madre: _________________________________________________________________

Telfono: _________________________________________
Celular:_________________________
Nombre de la padre:__________________________________________________________________
Telfono: _________________________________________
Celular:_________________________
Nombre del acudiente: ________________________________________________________________
Telfono: _________________________________________
Celular:__________________________

Firma y Cdula del responsable

EF.FC.75