UJI DIAGNOSTIK UNTUK DIABETES

Diabetes dapat didiagnosis berdasarkan

kriteria glukosa plasma, baik puasa

glukosa plasma (FPG) atau 2-jam

glukosa plasma (nilai 2 jam PG) setelah a

Uji toleransi glukosa glukosa 75 g (OGTT)

atau kriteria A1C (1,6) (Tabel 2.2).

FPG, PG 2-jam setelah 75-g OGTT, dan A1C

sama-sama tepat untuk diagnostik

pengujian. Perlu dicatat bahwa tesnya

tidak perlu mendeteksi diabetes di

individu yang sama Efektivitas intervensi untuk pencegahan primer

diabetes tipe 2 (7,8) terutama terjadi

ditunjukkan di antara individu dengan

gangguan toleransi glukosa (IGT), tidak

untuk individu dengan gangguan terisolasi

glukosa puasa (IFG) atau untuk orang dengan

prediabetes yang didefinisikan oleh kriteria A1C.

Tes yang sama bisa digunakan untuk menyaring

untuk dan mendiagnosis diabetes dan untuk mendeteksi

individu dengan prediabetes Diabetes

dapat diidentifikasi di manapun di sepanjang

spektrum skenario klinis: dalam nampaknya

individu berisiko rendah yang terjadi

untuk memiliki tes glukosa, pada individu

diuji berdasarkan penilaian risiko diabetes,

dan pada pasien simtomatik.

Puasa dan Glukosa Plasma 2 Jam

FPG dan PG 2 jam dapat digunakan untuk mendiagnosa

diabetes (Tabel 2.2). Konkordansi

antara tes PG FPG dan 2-jam

tidak sempurna, seperti konkordansi antara

A1C dan berbasis glukosa

uji. Sejumlah penelitian telah dikonfirmasi

Itu, dibandingkan dengan pemotongan FPG dan A1C

poin, diagnosis nilai PG 2 h

lebih banyak penderita diabetes

A1C

Tes A1C harus dilakukan

menggunakan metode yang disertifikasi oleh

NGSP (www.ngsp.org) dan distandarisasi

atau dapat dilacak pada Kontrol Diabetes dan

Uji coba percobaan Komparatif (DCCT).

Meski tes A1C point-of-care

mungkin sertifikasi NGSP, uji profisiensi

tidak diamanatkan untuk melakukan

tes, jadi gunakan tes point-of-care for

Tujuan diagnostik tidak disarankan

tapi mungkin bisa dipertimbangkan di masa depan

jika pengujian profisiensi dilakukan dan

didokumentasikan

A1C memiliki beberapa keunggulan dibandingkan

dengan FPG dan OGTT, termasuk

kenyamanan yang lebih besar (puasa tidak diperlukan),

stabilitas preanalitik yang lebih besar,

dan gangguan sehari-hari di siang hari

stres dan penyakit. Namun, kelebihan ini bisa diimbangi oleh yang lebih rendah

sensitivitas A1C pada potongan yang ditentukan

titik, biaya lebih besar, ketersediaan terbatas

pengujian A1C di daerah tertentu

mengembangkan dunia, dan tidak sempurna

korelasi antara A1C dan rata-rata

glukosa pada individu tertentu. Nasional

Survei Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi

(NHANES) menunjukkan bahwa pemotongan A1C

titik $ 6,5% (48 mmol / mol) mengidentifikasi

Sepertiga lebih sedikit kasus diabetes yang tidak terdiagnosis

daripada titik potong glukosa puasa

dari $ 126 mg / dL (7,0 mmol / L) (9).

Saat menggunakan A1C untuk mendiagnosa diabetes,

penting untuk mengenali bahwa A1C adalah

ukuran tidak langsung glukosa darah rata-rata

tingkat dan untuk mengambil faktor lain ke dalam

Pertimbangan yangmemastikan hemoglobin

glycation secara independen dari glikemia termasuk

usia, ras / etnis, dan anemia /

hemoglobinopati.

Usia

Studi epidemiologi yang terbentuk

dasar untuk merekomendasikan A1C untuk mendiagnosa

diabetes hanya mencakup populasi orang dewasa.

Karena itu, masih belum jelas apakah

A1C dan titik potong A1C yang sama seharusnya

Digunakan untuk mendiagnosis diabetes pada anak-anak

dan remaja (9,10).

Hemoglobinopati / Sel Darah Merah

Pergantian

Menafsirkan tingkat A1C di hadapan

dari hemoglobinopati tertentu mungkin

bermasalah Bagi penderita yang tidak normal

hemoglobin tapi darah merah normal

perputaran sel, seperti yang terjadi dengan

sifat sel sabit, tes A1C tanpa

gangguan dari hemoglobin abnormal

seharusnya digunakan. Daftar yang diperbarui

gangguan tersedia di www.ngsp

.org / interf.asp

Dalam kondisi yang terkait dengan peningkatan

Perputaran sel darah merah, begitulah

sebagai kehamilan (trimester kedua dan ketiga),

hemodialisis, kehilangan darah baru-baru ini atau

transfusi, atau terapi eritropoietin,

hanya kriteria glukosa darah yang seharusnya

digunakan untuk mendiagnosis diabetes.

Mengonfirmasi Diagnosis

Kecuali ada diagnosis klinis yang jelas

(mis., pasien dalam krisis hiperglikemik atau

dengan gejala klasik hiperglikemia

dan glukosa plasma acak $ 200

mg / dL [11,1 mmol / L]), diperlukan tes kedua

untuk konfirmasi. Dianjurkan

bahwa tes yang sama akan diulang

tanpa menunda menggunakan sampel darah baru

untuk konfirmasi karena akan ada a

kemungkinan besar persetujuan. Sebagai contoh,

jika A1C adalah 7,0% (53 mmol / mol)

dan hasil pengulangan adalah 6,8% (51 mmol / mol),

Diagnosis diabetes sudah dikonfirmasi. Jika

dua tes berbeda (seperti A1C dan FPG)

keduanya berada di atas ambang diagnostik,

Ini juga menegaskan diagnosisnya. Di

Di sisi lain, jika pasien mengalami perselisihan

Hasil dari dua tes yang berbeda, maka

Hasil tes yang berada di atas potongan diagnostik

titik harus diulang Diagnosisnya

dibuat atas dasar konfirmasi

uji. Misalnya, jika pasien bertemu

kriteria diabetes A1C (dua

Hasilnya $ 6,5% [48 mmol / mol]) tapi tidak FPG (, 126 mg / dL [7.0 mmol / L]), itu

orang harus dipertimbangkan

menderita diabetes

Karena semua tes memiliki preanalitik

dan variabilitas analitis, itu mungkin

bahwa hasil abnormal (yaitu, di atas

ambang diagnostik), bila diulang,

akan menghasilkan nilai di bawah diagnostik

titik potong Skenario ini mungkin terjadi

FPG dan PG 2-jam jika sampel glukosa

tetap pada suhu kamar dan

tidak segera disentrifugasi. Karena

potensi variabilitas preanalitik,

sangat penting sampel untuk glukosa plasma

diputar dan dipisahkan segera

setelah mereka ditarik Jika pasien

memiliki hasil uji di dekat margin

ambang diagnostik, kesehatan

profesional perawatan harus mengikuti pasien

erat dan ulangi tes di

3-6 bulan

KATEGORI RISIKO YANG MENINGKAT

UNTUK DIABETES (PREDIABETES)

Rekomendasi

c Pemutaran untuk prediabetes dan risiko

untuk diabetes masa depan dengan informal

penilaian faktor risiko atau

alat divalidasi harus dipertimbangkan

pada orang dewasa tanpa gejala. B

c Menguji pradiabetes dan risiko

untuk diabetes masa depan secara asimtomatik

orang harus dipertimbangkan

pada orang dewasa dari segala usia yang kelebihan berat badan

atau obesitas (BMI $ 25 kg / m2

atau $ 23 kg / m2 di Asia Amerika)

dan yang memiliki satu atau lebih

tambahan faktor risiko diabetes.

c Untuk semua orang, pengujian harus dimulai

di usia 45 tahun B

c Jika tes normal, ulangi pengujian

dilakukan minimal 3 tahun

interval adalah wajar

c Untuk menguji pradiabetes, puasa

glukosa plasma, glukosa plasma 2-h

setelah toleransi glukosa oral 75 g

tes, dan A1C sama-sama tepat.

c Pada pasien dengan pradiabetes,

mengidentifikasi dan, jika sesuai, mengobati

Risiko penyakit kardiovaskular lainnya

faktor. B

c Pengujian untuk prediabetes seharusnya

dipertimbangkan pada anak-anak dan remaja

yang kelebihan berat badan atau

gemuk dan memiliki dua atau lebih

tambahan faktor risiko diabetes.

E
Diagnosa

Komite Pakar untuk Diagnosis

dan Klasifikasi Diabetes Mellitus

(17,18) mendefinisikan IFG sebagai tingkat FPG antara

100 dan 125 mg / dL (antara

5.6 dan 6.9 mmol / L) dan IGT sebagai PG 2-h

Setelah tingkat OGTT 75 g antara 140 dan

199 mg / dL (antara 7,8 dan 11,0 mmol / L).

Perlu dicatat bahwa Kesehatan Dunia

Organisasi (WHO) dan banyak lainnya

organisasi diabetes mendefinisikan IFG

cutoff pada 110 mg / dL (6,1 mmol / L).

Seperti ukuran glukosa, beberapa

studi prospektif yang menggunakan A1C untuk

memprediksi perkembangan diabetes sebagai

didefinisikan oleh kriteria A1C menunjukkan a

hubungan yang kuat dan terus menerus antara

A1C dan diabetes berikutnya. Secara sistematis

review dari 44.203 orang

dari 16 studi kohort dengan tindak lanjut

interval rata-rata 5,6 tahun (kisaran 2,8-

12 tahun), mereka dengan A1C antara 5,5

dan 6,0% (antara 37 dan 42 mmol / mol) memiliki peningkatan risiko diabetes secara substansial

(5 tahun kejadian 9 sampai 25%). Sebuah

Kisaran A1C 6,0-6,5% (42-48 mmol / mol)

memiliki risiko 5 tahun terkena diabetes

antara 25 dan 50% dan risiko relatif

20 kali lebih tinggi dibandingkan dengan A1C

5,0% (31 mmol / mol) (19). Dalam komunitas berbasis

studi tentang African American dan

Orang dewasa kulit putih non-Hispanik tanpa diabetes,

Dasar A1C adalah prediktor yang lebih kuat

diabetes dan kardiovaskular berikutnya

kejadian dari pada puasa glukosa (20).

Analisis lain menunjukkan bahwa A1C dari

5,7% (39 mmol / mol) atau lebih tinggi dikaitkan

dengan resiko diabetes yang serupa dengan itu

dari peserta berisiko tinggi dalam Diabetes

Program Pencegahan (DPP) (21),

dan A1C pada awal adalah prediktor yang kuat

perkembangan glukosis

diabetes selama DPP dan nya

tindak lanjut (22).

Oleh karena itu, masuk akal untuk mempertimbangkan

A1C berkisar 5,7-6,4% (39-47 mmol / mol)

seperti mengidentifikasi individu dengan prediabetes.

Mirip dengan IFG dan / atau IGT,

individu dengan A1C sebesar 5,7-6,4% (39-

47 mmol / mol) harus diberitahu

peningkatan risiko diabetes dan

CVD dan menasihati tentang strategi yang efektif

untuk menurunkan risikonya (lihat Bagian

5 "Pencegahan atau Penundaan Diabetes Tipe 2").

Mirip dengan pengukuran glukosa,

kontinum risiko adalah curvilinear, jadi

A1C meningkat, risiko diabetes meningkat secara tidak proporsional

(19). Intervensi agresif

dan tindak lanjut harus waspada

dikejar untuk yang dianggap sangat

risiko tinggi (misalnya, mereka dengan A1C, 6,0%

[42 mmol / mol]).

Tabel 2.4 merangkum kategori

dari prediabetes dan Tabel 2.3 kriteria

untuk pengujian prediabetes Diabetes ADA

tes risiko adalah pilihan tambahan untuk

skrining (Gambar 2.1). Untuk rekomendasi

tentang faktor risiko dan skrining

untuk prediabetes, lihat hal. S17-S18

("Skrining dan Pengujian untuk Diabetes Tipe 2

dan Prediabetes dalam Asimtomatik

Dewasa "dan" Skrining dan Pengujian

untuk Diabetes Tipe 2 dan Prediabetes di Indonesia

Anak-anak dan Remaja ")

DIABETES TIPE 2

Rekomendasi

c Skrining untuk diabetes tipe 2 dengan

penilaian informal terhadap faktor risiko

atau alat yang divalidasi harus dipertimbangkan

pada orang dewasa tanpa gejala. B

c Menguji diabetes tipe 2 secara asimtomatik

orang harus dipertimbangkan

pada orang dewasa dari segala usia yang kelebihan berat badan

atau obesitas (BMI $ 25 kg / m2

atau $ 23 kg / m2 di Asia Amerika)

dan yang memiliki satu atau lebih tambahan

faktor risiko diabetes. B

c Untuk semua orang, pengujian harus dimulai

di usia 45 tahun B

c Jika tes normal, ulangi pengujian

dilakukan minimal 3 tahun

interval adalah wajar C

c Untuk menguji diabetes tipe 2, puasa

glukosa plasma, glukosa plasma 2-h

setelah tes toleransi glukosa glukosa 75 g,

dan A1C sama-sama tepat. B

c Pada penderita diabetes, identifikasi dan

mengobati penyakit kardiovaskular lainnya

faktor risiko. B

c Menguji diabetes tipe 2 seharusnya

dipertimbangkan pada anak-anak dan remaja

yang kelebihan berat badan atau

gemuk dan yang memiliki dua atau lebih tambahan

faktor risiko diabetes. E

Terapi Insulin

Insulin merupakan terapi andalan bagi individu dengan diabetes tipe 1. Umumnya,

mulai dosis insulin didasarkan pada berat badan, dengan dosis berkisar antara 0,4 sampai 1,0 satuan
/ kg /

hari insulin total dengan jumlah yang lebih tinggi diperlukan selama masa pubertas. Diabetes
Amerika

Buku Pedoman Diabetes / JDRF Type 1 mencatat 0,5 unit / kg / hari sebagai awal yang khas

dosis pada pasien yang stabil secara metabolik, dengan dosis yang lebih tinggi berdasarkan berat
yang dibutuhkan

segera mengikuti presentasi dengan ketoasidosis (1), dan memberikan informasi rinci

pada intensifikasi terapi untuk memenuhi kebutuhan individual. Diabetes Amerika

Pernyataan posisi Asosiasi (ADA) "Manajemen Diabetes Tipe 1 Melalui Kehidupan

Span "juga memberikan gambaran menyeluruh tentang pengobatan diabetes tipe 1 dan yang terkait

rekomendasi (2).

Pendidikan tentang pencocokan dosis insulin prandial terhadap asupan karbohidrat, premeal

kadar glukosa, dan aktivitas yang diantisipasi harus dipertimbangkan, dan individu terpilih

Yang telah menguasai penghitungan karbohidrat harus dididik tentang lemak dan

perkiraan gram protein (3-5). Meski kebanyakan penelitian suntikan multiple daily

(MDI) versus infus insulin subkutan kontinu (CSII) kecil dan kecil

Durasi singkat, tinjauan sistematis dan meta-analisis menyimpulkan bahwa ada minimal

Perbedaan antara kedua bentuk terapi insulin intensif di A1C (mean gabungan

perbedaan antara kelompok dengan terapi pompa insulin 20,30% [95% CI 20,58
sampai 20,02]) dan tingkat hipoglikemia berat pada anak-anak dan orang dewasa (6). Sebuah 3 bulan
secara acak

percobaan pada pasien diabetes tipe 1 dengan hipoglikemia nokturnal dilaporkan

Terapi pompa insulin augmented insulin dengan fitur suspensi ambang berkurang

Hipoglikemia nokturnal tanpa meningkatkan kadar hemoglobin terglikasi (7). Intensif

manajemen menggunakan CSII dan pemantauan glukosa secara terus-menerus (CGM) seharusnya

dianjurkan pada pasien tertentu bila ada partisipasi aktif / keluarga / pasien (8-10).

Uji Kontrol dan Komplikasi Diabetes (DCCT) dengan jelas menunjukkan bahwa intensif

terapi dengan MDI atau CSII yang disampaikan oleh tim multidisiplin dari dokter, perawat, ahli diet,

dan ilmuwan perilaku memperbaiki glikemia dan menghasilkan hasil jangka panjang yang lebih baik

(11-13). Penelitian dilakukan dengan short-acting dan intermediate-acting

insulin manusia Meskipun ada kematian mikrovaskuler, makrovaskular, dan semua penyebab yang
lebih baik

Hasilnya, terapi intensif dikaitkan dengan tingginya tingkat hipoglikemia berat

(61 episode per 100 pasien-tahun terapi). Sejak DCCT, sejumlah rapidacting

dan analog insulin kerja lama telah dikembangkan. Analog ini terkait

dengan kurang hipoglikemia pada diabetes tipe 1, sementara mencocokkan penurunan A1C

dari insulin manusia (14,15).

Insulin inhalasi dengan aksi cepat yang digunakan sebelumnya

makanan pada diabetes tipe 1 ditunjukkan

untuk menjadi noninferior bila dibandingkan dengan

insulin aspart untuk menurunkan A1C, dengan lebih sedikit

Hipoglikemia diamati dengan insulin inhalasi

terapi (16). Namun, artinya

Penurunan A1C lebih besar dengan aspart

(20,21% vs 20,40%, memuaskan noninferioritas

margin 0,4%), dan lebih banyak pasien

pada kelompok insulin aspart

mencapai target A1C sebesar # 7.0% (53

mmol / mol) dan # 6,5% (48 mmol / mol).

Karena dihirup insulin cartridges tersebut

hanya tersedia dalam dosis 4, 8, dan 12 unit,

orang dengan diabetes tipe 1 mungkin memiliki

dosis terbatas meningkat untuk fine-tune

dosis insulin prandial saat menggunakan ini

terapi.

Kunjungan glukosa postprandial mungkin terjadi

lebih baik dikendalikan dengan menyesuaikan timing

pemberian insulin dosis prandial (bolus).

Waktu optimal untuk mengelola

insulin prandial bervariasi, berdasarkan

Jenis insulin yang digunakan (regular, rapid-acting

analog, terhirup, dll), yang diukur

kadar glukosa darah, waktu makan,

dan konsumsi karbohidrat. Rekomendasi

untuk insulin prandial

pemberian dosis harus dilakukan

menjadi individual

Pramlintide

Pramlintide, analog amylin, adalah a

agen yang menunda pengosongan lambung,

Blunts sekresi pankreas glukagon,

dan meningkatkan rasa kenyang. Ini adalah makanan A.S. dan

Drug Administration (FDA) -ditetujui

untuk digunakan pada orang dewasa dengan diabetes tipe 1. Saya t

telah ditunjukkan untuk menginduksi penurunan berat badan

dan dosis insulin yang lebih rendah. Pengurangan serentak

dosis insulin prandial diperlukan

untuk mengurangi resiko yang parah

hipoglikemia

Transplantasi Pankreas dan Islet

Transplantasi pankreas dan pulau kecil

telah ditunjukkan untuk menormalkan kadar glukosa

namun membutuhkan imunosupresi seumur hidup

untuk mencegah penolakan korupsi dan kekambuhan

penghancuran pulau autoimun. Diberikan

potensi efek samping imunosupresif

terapi, transplantasi pankreas

harus disediakan untuk pasien

dengan diabetes tipe 1 yang mengalami simultan

transplantasi ginjal, berikut

transplantasi ginjal, atau untuk orang dengan

ketoasidosis rekuren atau hipoglikemia berat

meskipun pengelolaan glikemik intensif

(17). Transplantasi itlet tetap ada

investigasi. Transplantasi Autoislet

dapat dipertimbangkan untuk pasien yang membutuhkan total pankreatektomi untuk refraktori
medis

pankreatitis kronis

Agen Investigasi

Metformin

Menambahkan metformin ke terapi insulin mungkin

mengurangi kebutuhan insulin dan memperbaiki

kontrol metabolik pada pasien kelebihan berat badan / obesitas

dengan diabetes tipe 1 yang tidak terkontrol dengan baik.

Dalam meta-analisis, metformin pada tipe 1

Diabetes ditemukan untuk mengurangi kebutuhan insulin

(6,6 unit / hari, P, 0,001) dan

menyebabkan penurunan kecil dalam berat dan total

dan kolesterol LDL namun tidak membaik

kontrol glikemik (pengurangan A1C absolut

0,11%, P 5 0,42) (18). Metformin tidak

Disetujui FDA untuk digunakan pada pasien dengan

diabetes tipe 1.
Terapi berbasis incretin

Karena potensi proteksi b-cell mereka

massa dan penindasan pelepasan glucagon,

glukagon seperti peptida 1 (GLP-1) reseptor

agonis dan dipeptidil peptidase 4 (DPP-4)

inhibitor sedang dipelajari pada pasien dengan

diabetes tipe 1 namun saat ini belum disetujui FDA

untuk digunakan pada pasien dengan tipe 1

diabetes.

Sodium-Glukosa Cotransporter

2 Inhibitor

Sodium-glukosa cotransporter 2 (SGLT2)

Penghambat glukosa insulin-independen

menurunkan dengan menghalangi reabsorpsi glukosa

di tubulus ginjal proksimal oleh

menghambat SGLT2. Agen ini menyediakan

penurunan berat badan dan tekanan darah rendah

penurunan diabetes tipe 2. Ada

tiga agen yang disetujui FDA untuk pasien

dengan diabetes tipe 2, namun tidak ada yang disetujui FDA

untuk perawatan pasien

dengan diabetes tipe 1 (2). FDA mengeluarkan a

Peringatan tentang risiko ketoasidosis terjadi

dengan tidak adanya hiperglikemia yang signifikan

(ketoasidosis diabetes euglycemic)

pada pasien diabetes tipe 1 dan tipe 2

diobati dengan inhibitor SGLT2. Gejala dari

ketoasidosis meliputi dyspnea, mual, muntah,

dan sakit perut. Pasien harus

diinstruksikan untuk berhenti mengkonsumsi inhibitor SGLT2

dan segera dapatkan bantuan medis

jika mereka memiliki gejala atau tanda-tanda

ketoasidosis (19).

TERAPI FARMAKOLOGI UNTUK

DIABETES TIPE 2
Rekomendasi

c Metformin, jika tidak dikontraindikasikan

dan jika ditolerir, adalah awal yang diutamakan

agen farmakologis untuk

pengobatan diabetes tipe 2.

Penggunaan jangka panjang metformin mungkin terjadi

dikaitkan dengan biokimia

kekurangan vitamin B12, dan periodik

Pengukuran vitamin B12

tingkat harus dipertimbangkan dalam

pasien yang diobati dengan metformin, terutama

pada mereka dengan anemia atau

neuropati perifer. B

Pertimbangkan untuk memulai terapi insulin

(dengan atau tanpa agen tambahan)

pada pasien yang baru didiagnosis

diabetes tipe 2 yang bergejala

dan / atau memiliki A1C $ 10% (86

mmol / mol) dan / atau glukosa darah

tingkat $ 300 mg / dL (16,7 mmol / L). E

c Jika monoterapi noninsulin di

dosis toleransi maksimum tidak

mencapai atau mempertahankan target A1C

Setelah 3 bulan, tambahkan oral kedua

agen, sebuah glukagon seperti peptida 1 reseptor

agonis, atau insulin basal. SEBUAH

c Pendekatan yang berpusat pada pasien seharusnya dilakukan

Digunakan untuk memandu pilihan farmakologis

agen. Pertimbangan meliputi

khasiat, risiko hipoglikemia,

dampak pada berat badan, efek samping potensial,

biaya, dan preferensi pasien. E

c Untuk penderita diabetes tipe 2

yang tidak mencapai glisemik

Tujuannya, terapi insulin seharusnya tidak

ditunda. B

c Pada pasien yang sudah lama berdiri

diabetes tipe 2 yang dikendalikan secara suboptimal

dan didirikan aterosklerosis

penyakit kardiovaskular,

empagliflozin atau liraglutide seharusnya

dianggap sebagaimana adanya

terbukti mengurangi kardiovaskular

dan semua penyebab kematian saat

ditambahkan ke perawatan standar. Sedang berlangsung

Penelitian sedang menyelidiki kardiovaskular

manfaat dari agen lain di Indonesia

kelas obat ini B

Penggunaan metformin sebagai terapi lini pertama

didukung oleh temuan dari

sebuah meta analisis besar, dengan seleksi

terapi lini kedua berdasarkan

pertimbangan khusus pasien (20).

Asosiasi ADA / Eropa untuk

Studi pernyataan posisi Diabetes

(21) merekomendasikan berpusat pada pasien

pendekatan, termasuk penilaian ef-

ficacy, risiko hipoglikemia, dampaknya

berat, efek samping, biaya, dan pasien

preferensi. Efek ginjal juga bisa dipertimbangkan

saat memilih penurunan glukosa

obat untuk masing-masing pasien. Gaya hidup

modifikasi yang meningkatkan kesehatan (lihat Bagian 4 "Manajemen Gaya Hidup")

harus ditekankan bersama dengan apapun

terapi farmakologis

Terapi Awal

Monoterapi metformin harus dimulai

pada diagnosis diabetes tipe 2 kecuali

ada kontraindikasi. Metformin

efektif dan aman, murah, dan

dapat mengurangi risiko kejadian kardiovaskular

dan kematian (22). Metformin mungkin aman

digunakan pada pasien dengan perkiraan glomerulus

laju filtrasi (eGFR) serendah

30 mL / menit / 1,73 m2 (23), dan A.S.

label untuk metformin baru saja direvisi

untuk mencerminkan keamanannya pada pasien

dengan eGFR $ 30 mL / min / 1,73 m2 (24).

Pasien harus disarankan untuk menghentikan pengobatan pada kasus mual, muntah,

atau dehidrasi Metformin terkait

dengan kekurangan vitamin B12, baru-baru ini

laporkan dari Program Pencegahan Diabetes

Hasil Studi (DPPOS) menyarankan

bahwa pengujian berkala tingkat vitamin B12

harus dipertimbangkan dalam metformin-treated

pasien, terutama pada mereka yang menderita anemia atau

neuropati perifer (25).

Pada pasien dengan kontraindikasi metformin

atau intoleransi, pertimbangkan awal

obat dari kelas lain dilukiskan di

Gambar 8.1 di bawah "Terapi Ganda" dan lanjutkan

demikian. Bila A1C adalah $ 9%

(75 mmol / mol), pertimbangkan untuk memulai dual

terapi kombinasi (Gambar 8.1) sampai yang lebih

secepatnya mencapai target A1C

tingkat. Insulin memiliki keuntungan untuk menjadi efektif di mana agen lain mungkin tidak

dan harus dianggap sebagai bagian dari apapun

rejimen kombinasi saat hiperglikemia

parah, terutama jika ada gejala

atau fitur katabolik apapun (berat

kehilangan, ketosis) hadir. Pertimbangkan untuk memulai

kombinasi insulin injeksi

terapi (Gambar 8.2) saat glukosa darah

adalah $ 300 mg / dL (16,7 mmol / L) atau A1C

adalah $ 10% (86 mmol / mol) atau jika pasien

memiliki gejala hiperglikemia (yaitu,

poliuria atau polidipsia). Seperti pasien

toksisitas glukosa sembuh, rejimen

Mungkin, berpotensi disederhanakan.

Terapi Kombinasi

Meski ada banyak uji coba yang membandingkan

terapi ganda dengan metformin saja, Beberapa secara langsung membandingkan obat sebagai terapi
tambahan.

Efektivitas metaanalisis komparatif

(23) mengemukakan bahwa setiap kelas baru

Agen noninsulin ditambahkan ke terapi awal

umumnya menurunkan A1C kira-kira

0,9-1,1%. Jika target A1C tidak tercapai

Setelah kira-kira 3 bulan, pertimbangkan a

kombinasi metformin dan satu dari enam pilihan pengobatan yang ada: sulfonylurea,
thiazolidinedione, inhibitor DPP-4,

SGLT2 inhibitor, reseptor GLP-1

agonis, atau insulin basal (Gambar 8.1). Jika A1C

target masih belum tercapai;

bulan terapi ganda, lanjutkan ke

kombinasi tiga obat (Gambar 8.1). Lagi,

Jika target A1C tidak tercapai setelah 3 bulan terapi tiga kali, lanjutkan

untuk kombinasi terapi suntik

(Gambar 8.2).

Pilihan obat didasarkan pada preferensi pasien

(26), serta berbagai pasien,

penyakit, dan karakteristik obat, dengan

tujuan mengurangi kadar glukosa darah

sambil meminimalkan efek samping, terutama hipoglikemia. Tabel 8.1 mencantumkan obat-obatan
biasa

digunakan dalam efektivitas biaya A.S.

model telah menyarankan bahwa beberapa

agen baru mungkin relatif lebih rendah

utilitas klinis berdasarkan biaya tinggi dan

efek glikemik sedang (27). Tabel 8.2

memberikan informasi biaya untuk saat ini disetujui

terapi noninsulin Dari catatan, harga

Terdaftar adalah harga grosir rata-rata

(AWP) dan jangan memperhitungkan diskon,

rabat, atau penyesuaian harga lainnya

terlibat dalam penjualan resep yang mempengaruhi

biaya sebenarnya yang dikeluarkan oleh pasien.

Meskipun ada cara alternatif untuk memperkirakan

Harga pengobatan, AWP dimanfaatkan

untuk memberikan perbandingan daftar harga dengan

tujuan utama menyoroti pentingnya

pertimbangan biaya saat meresepkan

pengobatan antihyperglycemic. Itu

Pendekatan Pengurangan Glikemik yang sedang berlangsung

di Diabetes: Efektivitas Perbandingan

Studi (GRADE) akan membandingkan empat obat

kelas (sulfonilurea, inhibitor DPP-4,

Agonis reseptor GLP-1, dan insulin basal)

bila ditambahkan terapi metformin

4 tahun pada kontrol glikemik dan lainnya

kesehatan medis, psikososial, dan kesehatan

hasil (28).

Sekretariat cepat bertindak (meglitinides)

dapat digunakan sebagai ganti sulfonilurea

pada pasien dengan alergi sulfa,

jadwal makan tidak teratur, atau mereka yang berkembang

hipoglikemia postprandial akhir

saat mengambil sulfonilurea. Obat lain

tidak ditunjukkan pada Gambar 8.1 (mis., insulin yang dihirup,

penghambat a-glukosidase, kolesevelam, bromokriptin,

dan pramlintide) bisa dicoba

dalam situasi tertentu namun tidak sering digunakan

karena khasiat sederhana pada diabetes tipe 2,

frekuensi administrasi, potensinya

untuk interaksi obat, dan / atau sisi

efek.

Uji Hasil Kardiovaskular

Beberapa kardiovaskular baru diterbitkan

uji coba hasil (CVOTs) telah disediakan

data penderita diabetes tipe 2

dengan penyakit kardiovaskular atau tinggi

risiko penyakit kardiovaskular BI

10773 (Empagliflozin) Kardiovaskular

Acara Outcome Trial di Diabetes Tipe 2

Pasien Mellitus (EMPA-REG OUTCOME)

adalah percobaan acak dan double-blind itu

menilai efek empagliflozin, a

SGLT2 inhibitor, versus plasebo dan standar

perawatan, pada hasil kardiovaskular di

penderita diabetes tipe 2 dan ada

penyakit kardiovaskular. Peserta studi

Berusia rata-rata 63 tahun, 57% menderita diabetes

selama lebih dari 10 tahun, dan 99% telah melahirkan penyakit kardiovaskular.

EMPA-REG OUTCOME menunjukkan bahwa di atas a

follow-up rata-rata 3.1 tahun, pengobatan

mengurangi hasil komposit MI,

stroke, dan kematian kardiovaskular sebesar 14%

(tingkat absolut 10,5% vs 12,1% pada plasebo

kelompok) dan kematian kardiovaskular oleh

38% (tingkat absolut 3,7% vs 5,9%) (29). Itu

FDA baru-baru ini menambahkan indikasi baru untuk

empagliflozin, untuk mengurangi risiko kardiovaskular

Kematian pada orang dewasa dengan diabetes tipe 2

dan penyakit kardiovaskular. Apakah

Penghambat SGLT2 lainnya akan sama

efek pada pasien berisiko tinggi dan apakah

empagliflozin atau penghambat SGLT2 lainnya

akan memiliki efek yang sama pada pasien berisiko rendah

dengan diabetes tetap tidak diketahui

Efek Liraglutide dan Aksi Diabetes:

Evaluasi Hasil Kardiovaskular

Hasil: Uji coba Evaluasi Jangka Panjang (LEADER) adalah doubleblind acak

percobaan yang dinilai efeknya

liraglutide, agonis reseptor GLP-1, versus

plasebo dan perawatan standar, pada kardiovaskular

Hasil pada pasien dengan tipe 2

diabetes berisiko tinggi terkena penyakit kardiovaskular

atau dengan penyakit kardiovaskular. Belajar

peserta memiliki usia rata-rata 64 tahun

dan durasi rata-rata diabetes hampir

13 tahun. Lebih dari 80% peserta penelitian

telah melahirkan penyakit kardiovaskular

termasuk infark miokard sebelumnya

(MI), stroke sebelumnya atau iskemik transien

serangan, prosedur revaskularisasi sebelumnya,

atau stenosis $ 50% dari koroner, karotis,

atau arteri ekstremitas bawah. PEMIMPIN

menunjukkan bahwa hasil primer komposit

(MI, stroke, atau kematian kardiovaskular)

terjadi pada lebih sedikit peserta dalam perawatan

kelompok (13,0%) bila dibandingkan dengan kelompok plasebo (14,9%) setelah median

tindak lanjut 3,8 tahun (30). Apakah yang lain

Agonis reseptor GLP-1 akan memiliki persamaan

efek pada pasien berisiko tinggi atau jika golongan obat ini

akan memiliki efek yang sama pada pasien berisiko rendah

dengan diabetes tetap tidak diketahui

Data CVOT untuk penghambat DPP-4

sitagliptin (31), saxagliptin (32), dan

alogliptin (33) juga telah dilaporkan,

dengan tidak ada perbedaan tingkat suku bunga yang signifikan

kardiovaskular utama dicatat antara

pengobatan dan kelompok plasebo di salah satu

percobaan ini

Terapi Insulin
Banyak penderita diabetes tipe 2 akhirnya

membutuhkan dan mendapatkan keuntungan dari insulin

terapi. Jenis sifat progresif

2 diabetes harus teratur dan obyektif

menjelaskan kepada pasien. Penyedia Sebaiknya hindari menggunakan insulin sebagai ancaman atau

menggambarkannya sebagai tanda kegagalan pribadi

atau hukuman.

Melengkapi pasien dengan algoritma untuk

titrasi diri dosis insulin berdasarkan selfmonitoring

glukosa darah (SMBG) membaik

kontrol glikemik pada pasien dengan

diabetes tipe 2 yang memulai insulin (34). Luas

pendidikan tentang SMBG,

diet, dan penghindaran dan tepat

Pengobatan hipoglikemia secara kritis

penting pada pasien yang menggunakan insulin.

Basal Insulin
Basal insulin sendiri adalah yang paling nyaman

rejimen insulin awal, dimulai dari 10 unit

per hari atau 0,1-0,2 unit / kg / hari, tergantung

pada tingkat hiperglikemia. Insulin basal

biasanya diresepkan bersamaan

dengan metformin dan kadang satu tambahan

agen noninsulin Meski ada bukti

untuk mengurangi risiko hipoglikemia

dengan insulin basal yang lebih lama dan bekerja lebih lama

analog, penderita diabetes tipe 2

tanpa riwayat hipoglikemia mungkin

gunakan insulin NPH dengan aman dan jauh lebih rendah

biaya (27,35). Tabel 8.3 memberikan rata-rata

informasi harga grosir (biaya per

1.000 unit) untuk insulin yang tersedia saat ini

produk di A.S. Ada banyak hal

kenaikan harga insulin di atas

dekade terakhir dan efektivitas biaya

Agen antihyperglikemik yang berbeda adalah a

Pertimbangan penting saat memilih

terapi (36). Sebuah tindak lanjut U-100 (100

unit / mL) produk glargine (basaglar) ini

sekarang tersedia di A.S. Produk ini

disetujui melalui persetujuan FDA yang disingkat

jalur berbasis, sebagian, pada FDA's

menemukan keamanan dan efektivitas untuk

referensi produk glargine U-100.

Bolus Insulin
Banyak individu dengan diabetes tipe 2 mungkin

membutuhkan waktu makan bolus dosis insulin di

Selain insulin basal. Cepat bertindak

analog lebih disukai karena penggunaannya

onset cepat tindakan setelah pemberian dosis. Dosis awal yang direkomendasikan untuk waktu
makan

insulin adalah 4 unit, 0,1 U / kg, atau 10% dari

dosis basal. Jika A1C adalah, 8% (64 mmol / mol)

Saat memulai makan bolus insulin, pertimbangan

harus diberikan untuk menurunkan

dosis insulin basal.

Premix Insulin

Produk insulin premixed mengandung keduanya

komponen basal dan prandial, memungkinkan

cakupan kebutuhan basal dan prandial

dengan suntikan tunggal. NPH / Reguler 70/30

insulin, misalnya, terdiri dari

70% insulin NPH dan 30% insulin biasa.

Penggunaan produk insulin premixed

kelebihan dan kekurangannya, seperti

dibahas di bawah ini dalam COMBINATION INJECTABLE

TERAPI.

Produk Insulin Konsentrat

Beberapa persiapan insulin terkonsentrasi

saat ini tersedia U-500 insulin biasa,

Menurut definisi, lima kali lebih terkonsentrasi

sebagai insulin reguler U-100 dan memiliki

onset yang tertunda dan durasi yang lebih lama Beraksi dari U-100 reguler, mengemukakan
keduanya

sifat prandial dan basal. U-300

glargine dan U-200 degludec adalah tiga

dan dua kali terkonsentrasi seperti mereka

Formulasi U-100, memiliki durasinya lebih lama

tindakan, dan memungkinkan dosis yang lebih tinggi

pemberian insulin basal per volume

bekas. FDA juga telah menyetujui sebuah konsentrat

perumusan insulin kerja cepat

lispro, U-200 (200 unit / mL). Ini terkonsentrasi

Persiapan mungkin lebih nyaman

untuk pasien dan mungkin membaik

kepatuhan terhadap pasien dengan resistensi insulin

yang membutuhkan insulin dosis besar.

Sedangkan insulin reguler U-500 tersedia di

baik pena dan botol prefilled (yang berdedikasi

jarum suntik disetujui FDA pada bulan Juli 2016),

Insulin terkonsentrasi lainnya tersedia

hanya di pena prefilled untuk meminimalkan risikonya

kesalahan dosis
Insulin inhalasi

Insulin inhalasi tersedia untuk prandial

gunakan dengan rentang dosis yang lebih terbatas.

Hal ini dikontraindikasikan pada pasien dengan

Penyakit paru kronis seperti asma

dan paru obstruktif kronik

penyakit dan tidak dianjurkan masuk

pasien yang merokok atau yang baru saja

berhenti merokok Hal ini membutuhkan spirometri

(FEV1) untuk mengidentifikasi potensi paru-paru

penyakit pada semua pasien sebelum dan sesudah

mulai terapi

Kombinasi Terapi Suntik

Jika insulin basal telah dititrasi ke a

kadar glukosa darah puasa yang dapat diterima

(atau jika dosisnya adalah 0,5 satuan / kg / hari)

dan A1C tetap di atas target, pertimbangkan

maju ke kombinasi suntik

terapi (Gambar 8.2). Saat memulai kombinasi

terapi suntik, metformin

Terapi harus dipertahankan saat

agen oral lainnya dapat dihentikan

secara individual untuk menghindari hal yang tidak perlu

regimen kompleks atau mahal (yaitu,

menambahkan antihyperglycemic keempat

agen). Secara umum, agonis reseptor GLP-1

tidak boleh dihentikan dengan

inisiasi insulin basal. Sulfonylureas,

Penghambat DPP-4, dan agonis reseptor GLP-1

biasanya berhenti sekali lebih kompleks

Regimen insulin di luar basal adalah

bekas. Pada pasien dengan suboptimal darah

kontrol glukosa, terutama yang membutuhkan

dosis insulin yang besar, penggunaan tambahan thiazolidinedione

atau inhibitor SGLT2 dapat membantu

untuk memperbaiki kontrol dan mengurangi jumlahnya

dari insulin dibutuhkan, meski sisi potensial

Efek harus dipertimbangkan. Sekali insulin

rejimen dimulai, titrasi dosisnya penting dengan penyesuaian yang dilakukan pada keduanya

waktu makan dan insulin dasar berdasarkan

kadar glukosa darah dan pemahaman

profil farmakodinamik masing-masing

formulasi (pola kontrol).

Studi telah menunjukkan noninferioritas

insulin basal plus satu

suntikan insulin kerja cepat di

makanan terbesar relatif terhadap insulin basal

ditambah agonis reseptor GLP-1 relatif

untuk dua suntikan harian insulin premixed

(Gambar 8.2). Basal insulin ditambah GLP-1 reseptor

agonis berhubungan dengan kurang hipoglikemia

dan dengan penurunan berat badan dan bukan

penambahan berat badan tapi mungkin kurang bisa ditolerir

dan memiliki biaya lebih besar (37,38). Di bulan November

2016, FDA menyetujui dua

produk kombinasi sekali sehari berbeda

mengandung insulin basal plus reseptor GLP-1

agonis: insulin glargine plus lixisenatide

dan insulin degludec plus liraglutide. Lain

Pilihan untuk intensifikasi pengobatan meliputi

menambahkan satu suntikan insulin kerja cepat

analog (lispro, aspart, atau glulisine) sebelumnya

makan terbesar atau menghentikan basal

insulin dan memulai premix (atau biphasic)

insulin (NPH / Reguler 70/30, 70/30

campuran aspart, campuran lispro 75/25 atau 50/50) dua kali

setiap hari, biasanya sebelum sarapan pagi dan sebelumnya

makan malam. Setiap pendekatan memiliki kelebihan

dan kerugian. Misalnya, penyedia

mungkin ingin mempertimbangkan fleksibilitas rejimen

ketika menyusun rencana untuk inisiasi dan

penyesuaian terapi insulin pada manusia

dengan diabetes tipe 2, dengan insulin kerja cepat

menawarkan fleksibilitas yang lebih besar dalam hal

perencanaan makan dari pada premixed insulin. Jika

satu rejimen tidak efektif (yaitu insulin basal

1 agonis reseptor GLP-1), pertimbangkan

beralih ke rejimen lain untuk mencapainya

Target A1C (yaitu, injeksi insulin tunggal 1 kali

insulin kerja cepat atau premixed

insulin dua kali sehari) (39,40). Manusia biasa

insulin dan NPH manusia / Regular premixed

formulasi (70/30) adalah alternatif yang lebih murah

untuk analog insulin kerja cepat dan

analog insulin premixed, masing-masing,

tetapi profil farmakodinamik mereka mungkin

membuat mereka kurang optimal

Gambar 8.2 menguraikan opsi ini, seperti

serta rekomendasi untuk intensifikasi lebih lanjut,

jika diperlukan, untuk mencapai glikemik

tujuan. Jika pasien masih di atas

Target A1C pada insulin premix dua kali

setiap hari, pertimbangkan untuk beralih ke premixed

analog insulin tiga kali sehari (70/30

campuran aspart, campuran lispro 75/25 atau 50/50). Di

Umum, analog tiga kali sehari premix

insulin telah ditemukan noninferior

regimen basal-bolus dengan tingkat hipoglikemia serupa (41). Jika sebuah

Pasien masih berada di atas target A1C

insulin basal 1 injeksi tunggal rapidacting

insulin sebelum makan terbesar, uang muka

ke rejimen basal-bolus dengan $ 2

suntikan insulin kerja cepat sebelumnya

makanan. Pertimbangkan untuk mengalihkan pasien dari

satu rejimen ke yang lain (yaitu, premixed

analog insulin tiga kali sehari untuk basalbolus

rejimen atau sebaliknya) jika target A1C

tidak dipenuhi dan / atau tergantung pada

pertimbangan pasien lainnya (39,40)

epidemi diabetes tipe 2 dan

pengakuan yang mencapai spesifik

Tujuan glikemik bisa secara substansial

mengurangi morbiditas telah membuat efektif

Pengobatan hiperglikemia merupakan prioritas utama

(1-3). Sedangkan pengelolaan hiperglikemia,

ciri kelainan metabolik

terkait dengan diabetes tipe 2, telah

Secara historis diambil panggung utama dalam perawatan

diabetes, terapi diarahkan

Fitur bertepatan lainnya, seperti dislipidemia,

hipertensi, hiperkoagulabilitas,

obesitas, dan resistensi insulin

juga menjadi fokus utama penelitian dan

terapi. Mempertahankan kadar glikemik sebagai

dekat dengan kisaran nondiabetes mungkin

telah terbukti memiliki efek menguntungkan yang menguntungkan pada mikrovaskular diabetes-
spesifik

komplikasi, termasuk retinopati,

nefropati, dan neuropati,

dalam setting diabetes tipe 1 (4,5); di

diabetes tipe 2, perawatan lebih intensif

Strategi juga telah ditunjukkan

untuk mengurangi komplikasi mikrovaskular

(6 - 8). Glikemik intensif

manajemen menghasilkan tingkat A1C yang lebih rendah

juga telah ditunjukkan untuk memiliki manfaat-

efek kial pada penyakit kardiovaskular

(CVD) komplikasi pada diabetes tipe 1

(9,10); Namun, penelitian saat ini

gagal menunjukkan efek menguntungkan

Terapi diabetes intensif pada tipe CVD

2 diabetes (11-13).

Perkembangan kelas baru obat penurun kadar glukosa darah

melengkapi terapi yang lebih tua, seperti

intervensi yang diarahkan pada gaya hidup, insulin,

sulfonilurea, dan metformin, telah meningkat

jumlah pilihan pengobatan

tersedia untuk diabetes tipe 2. Apakah

digunakan sendiri atau dikombinasikan dengan yang lainnya

intervensi penurunan glukosa darah,

peningkatan jumlah pilihan yang tersedia

untuk praktisi dan pasien telah meningkat

ketidakpastian yang paling banyak

Cara yang tepat untuk mengobati ini meluas

penyakit (14). Meski banyak ulasan

tentang pengelolaan diabetes tipe 2

telah diterbitkan dalam beberapa tahun terakhir (15-

17), praktisi sering dibiarkan tanpa a

jelas jalur terapi untuk diikuti. Kami berkembang

pendekatan konsensus berikut

untuk pengelolaan hiperglikemia di

orang tua yang tidak hamil untuk membantu membimbing perawatan kesehatan

penyedia dalam memilih yang paling tepat

intervensi untuk pasien mereka dengan tipe 2

diabetes.

Tujuan glisemik terapi

Uji klinis terkontrol, seperti Diabetes

Uji Coba Kontrol dan Komplikasi

(DCCT) (4) dan Stockholm Diabetes

Studi pada diabetes tipe 1 (5) dan Inggris

Studi Diabetes prospektif (UKPDS)

(6,7) dan studi Kumamoto (8) pada tipe 2

diabetes, telah membantu pembentukan glikemik

Tujuan terapi yang berakibat membaik

hasil jangka panjang Yang klinis

uji coba, bersamaan dengan epidemiologis

data (18,19), mendukung penurunan glikemia

sebagai sarana efektif untuk mengurangi

mikrovaskuler jangka panjang dan neuropati

komplikasi. Target yang paling tepat

kadar glukosa darah, pada hari-hari ini

basis, dan A1C, sebagai indeks kronis

glikemia, belum secara sistematis

belajar. Namun, keduanya adalah DCCT (4) dan

UKPDS (6,7) memiliki tujuan mereka

pencapaian kadar glikemik di

kisaran nondiabetes. Tidak ada penelitian yang bisa dilakukan

untuk mempertahankan tingkat A1C dalam nondiabetes

berkisar pada kelompok perlakuan intensif mereka,

mencapai tingkat rata-rata dari waktu ke waktu? 7%

yaitu 4 SD diatas nondiabetes

berarti.

Tujuan glikemik terbaru dianjurkan

oleh American Diabetes Association,

dipilih berdasarkan

kepraktisan dan pengurangan yang diproyeksikan

Dalam komplikasi dari waktu ke waktu, secara umum,

tingkat A1C 7% (1). Paling baru

Tujuan glikemik yang ditetapkan oleh International Diabetes

Federasi adalah tingkat A1C

6,5%. Batas atas nondiabetes

kisarannya adalah 6,1% (rata-rata SD A1C

tingkat 5 2%) dengan DCCT / UKPDSstandardized

assay, yang telah diundangkan

melalui Nasional

Program Standardisasi Glycohemoglobin

(NGSP) dan diadopsi oleh mayoritas

dari tes yang tersedia secara komersial

(20). Beberapa uji klinis baru-baru ini

ditujukan untuk tingkat A1C? 6,5% dengan variasi

intervensi (11,12). Hasil dari

Tindakan untuk Mengendalikan Resiko Kardiovaskular

dalam studi Diabetes (ACCORD) yang telah

tujuan utama penurunan CVD

dengan intervensi yang ditujukan untuk mencapai sebuah

Tingkat A1C 6,0% vs intervensi bertujuan untuk mencapai tingkat A1C

7,9%, menunjukkan angka kematian CVD berlebih di Indonesia

kelompok perlakuan intensif (11). Hasil

dari Aksi Diabetes dan Vaskular

Penyakit: Preterax dan Diamicron

MR Mengontrol Evaluasi (ADVANCE)

sidang dan Urusan Veteran Diabetes

Percobaan, keduanya memiliki berbagai intervensi

dan mempelajari populasi dari pada

ACCORD, tidak menunjukkan kelebihan apapun

total atau kematian CVD dengan intensif

regimen yang mencapai tingkat A1C sebanding

dengan 6,5% di ACCORD

(12,13). Namun, tidak ada penelitian yang dilakukan

menunjukkan manfaat glikemik intensif

kontrol pada hasil utama CVD mereka.

Konsensus kami adalah tingkat A1C

dari 7% harus bertindak sebagai ajakan bertindak

memulai atau mengganti terapi dengan tujuan

mencapai tingkat A1C 7%. Kita

sadar bahwa tujuan ini tidak tepat

atau praktis untuk beberapa pasien, dan klinis

penilaian berdasarkan potensi manfaatnya

dan risiko rejimen yang lebih intensif

perlu diaplikasikan untuk setiap pasien. Faktor

seperti harapan hidup, risiko hipoglikemia,

dan adanya kebutuhan CVD

untuk dipertimbangkan untuk setiap pasien sebelumnya

mengintensifkan rejimen terapeutik.

Pertolongan perhatian terhadap kelainan

selain hiperglikemia yang menyertainya

diabetes tipe 2, seperti hipertensi

dan dislipidaemia, telah ditunjukkan

untuk memperbaiki mikrovaskuler dan kardiovaskular

komplikasi. Pembaca dirujuk

untuk diterbitkan pedoman untuk diskusi

alasan dan tujuan terapi untuk

faktor risiko nonglycemic, serta rekomendasi

tentang cara mencapainya

(1,21,22).

Prinsip dalam memilih

intervensi antihyperglycemic

Pilihan antihyperglycemic spesifik kami

agen didasarkan pada efektivitasnya

dalam menurunkan glukosa, efek extraglycemic

yang dapat mengurangi komplikasi jangka panjang,

profil keamanan, tolerabilitas, kemudahan

penggunaan, dan biaya.

Efektivitas menurunkan glikemia

Kecuali untuk efek diferensial mereka pada glikemia,

ada data yang tidak memadai dalam hal ini

waktu untuk mendukung rekomendasi dari satu

kelas agen penurun glukosa, atau satu

kombinasi obat-obatan, yang lainnya

berkenaan dengan efek pada komplikasi. Di

kata lain, efek bermanfaat terapi

pada komplikasi jangka panjang tampaknya

predikat dominan pada level

kontrol glikemik yang dicapai bukan

pada atribut spesifik lainnya dari inTervention (s) digunakan untuk mencapai glisemik

tujuan. UKPDS membandingkan tiga kelas

obat penurun glukosa (sulfonilurea,

metformin, atau insulin) namun demikian

tidak dapat menunjukkan keunggulan yang jelas

ada satu obat lain dengan yang lain

untuk komplikasi diabetes (6,7). Namun,

kelas yang berbeda memiliki efektivitas variabel

dalam menurunkan kadar glikemik

(Tabel 1), dan prinsip menyeluruh

dalam memilih intervensi tertentu akan

menjadi kemampuannya untuk mencapai dan memelihara glikemik

tujuan. Selain niat mereka untuk mengobati

analisis menunjukkan

keunggulan yang intensif versus konvensional

intervensi, DCCT dan

UKPDS menunjukkan korelasi yang kuat

antara tingkat rata-rata A1C dari waktu ke waktu

dan perkembangan dan perkembangan

retinopati dan nefropati (23,24).

Oleh karena itu, menurut kami masuk akal

menilai dan membandingkan glukosa darah-

menurunkan obat, serta kombinasi

dari agen tersebut, terutama di

dasar kapasitas mereka untuk menurun dan

mempertahankan tingkat A1C dan menurut

keamanan mereka, efek samping yang spesifik, tolerabilitas,

kemudahan penggunaan, dan biaya.

Efek nonglycemic obat

Selain efek bervariasi pada glikemia,

efek spesifik dari terapi individu

pada faktor risiko CVD, seperti

hipertensi atau dislipidemia, juga

dianggap penting Kami juga disertakan

efek intervensi yang mungkin menguntungkan

atau memperburuk prospek untuk jangka panjang

kontrol glikemik dalam rekomendasi kami.

Contohnya adalah

perubahan massa tubuh, resistensi insulin,

atau kapasitas sekresi insulin pada diabetes tipe 2

pasien.

Memilih diabetes tertentu

intervensi dan peran mereka di

mengobati diabetes tipe 2

Banyak ulasan yang berfokus pada

karakteristik intervensi diabetes spesifik

tercantum di bawah ini (25-34). Sebagai tambahan,

meta-analisis dan review miliki

diringkas dan membandingkan glukoselowering

efektivitas dan karakteristik lainnya

dari obat-obatan (35-37). Itu

Tujuannya di sini adalah untuk memberikan informasi yang cukup

untuk membenarkan pilihan obat,

urutan di mana mereka direkomendasikan,

dan penggunaan kombinasi

terapi Sayangnya, ada kelangkaan

dari studi berkualitas tinggi yang memberikan headto-head

perbandingan kemampuan

obat untuk mencapai yang saat ini direkomendasikan

tingkat glikemik. Penulisnya sangat merekomendasikan agar penelitian semacam itu dilakukan

dilakukan. Namun, meski tidak hadir

dari studi ketat dan komprehensif itu

langsung bandingkan khasiat semua yang ada

perawatan penurun glukosa dan

Kombinasi mereka, kami merasa ada

cukup data mengenai karakteristiknya

dari intervensi individu untuk diberikan

pedoman di bawah ini.

Intervensi penting itu

cenderung meningkatkan probabilitas bahwa a

pasien akan memiliki kontrol jangka panjang yang lebih baik

Kencing manis adalah untuk membuat diagnosis lebih awal,

Bila kelainan metabolisme diabetes

biasanya kurang parah Tingkat yang lebih rendah

dari glikemia pada saat terapi awal dikaitkan dengan tingkat A1C yang lebih rendah

waktu dan penurunan komplikasi jangka panjang

(38).

Intervensi gaya hidup

Faktor lingkungan utama yang meningkat

Risiko diabetes tipe 2 adalah overnutrition

dan gaya hidup, dengan

akibatnya kelebihan berat badan dan obesitas

(39,40). Tidak mengherankan, intervensi

yang membalikkan atau memperbaiki faktor-faktor ini

telah terbukti memiliki manfaat

efek pada kontrol glikemia di mapan

diabetes tipe 2 (41). Sayangnya,

tingkat tinggi berat badan kembali memiliki

membatasi peran intervensi gaya hidup sebagai cara efektif mengendalikan glikemia

dalam jangka panjang. Yang paling meyakinkan

data jangka panjang menunjukkan bahwa berat

kehilangan secara efektif menurunkan glikemia telah terjadi

dihasilkan dalam tindak lanjut diabetes tipe 2

pasien yang telah menjalani operasi bariatrik.

Dalam setting ini, dengan mean

penurunan berat badan yang berkelanjutan? 20 kg, diabetes

hampir dieliminasi (42-45). Sebagai tambahan

untuk efek menguntungkan dari penurunan berat badan

pada glikemia, penurunan berat badan dan olahraga membaik

Faktor risiko CVD bertepatan

seperti tekanan darah dan lipida aterogenik

profil, dan ameliorate konsekuensi lainnya

dari obesitas (41,46,47). Ada

beberapa konsekuensi buruk dari intervensi gaya hidup seperti itu selain kesulitan dalam

menggabungkan mereka ke dalam gaya hidup biasa

dan mempertahankan mereka dan biasanya kecil

cedera muskuloskeletal dan potensial

masalah yang berhubungan dengan neuropati,

seperti trauma kaki dan bisul, yang mungkin

terjadi sebagai akibat dari aktivitas yang meningkat. Secara teoretis,

penurunan berat badan yang efektif, dengan

manfaat pleiotropik, profil keselamatan, dan

Biaya rendah, harus menjadi biaya yang paling efektif

cara mengendalikan diabetes - jika bisa

dicapai dan dipelihara dalam waktu lama

istilah.

Mengingat efek menguntungkan ini, yang mana

biasanya terlihat dengan cepat-dalam beberapa minggu ke

bulan-dan sering sebelum ada

penurunan berat badan yang substansial (47), sebuah intervensi gaya hidup

program untuk mempromosikan berat badan

kehilangan dan meningkatkan tingkat aktivitas seharusnya,

dengan pengecualian yang jarang, disertakan sebagai bagian

manajemen diabetes. Berat badan sebagai

Sedikit seperti 4 kg akan sering memperbaiki hiperglikemia.

Namun, terbatas jangka panjang

keberhasilan program lifestyle untuk dipelihara

Tujuan glikemik pada pasien diabetes tipe 2

menunjukkan bahwa sebagian besar

pasien akan memerlukan penambahan obat

selama diabetes mereka.

Obat-obatan

Karakteristik saat ini tersedia

intervensi penurunan glukosa, kapan

digunakan sebagai monoterapi, dirangkum dalam

Tabel 1. Efektivitas penurunan glukosa

terapi individual dan kombinasi

ditunjukkan dalam uji klinis tersebut

tidak hanya didasarkan pada karakteristik intrinsik

dari intervensi tetapi juga pada

durasi diabetes, glycemia awal,

terapi sebelumnya, dan faktor lainnya.

Faktor utama dalam memilih kelas obat,

atau obat tertentu di dalam kelas, untuk

memulai terapi atau saat mengganti terapi,

adalah tingkat kontrol glikemik.

Bila kadar glisemia tinggi

(misalnya, A1C? 8,5%), kelas dengan lebih besar

dan efektivitas penurunan glukosa yang lebih cepat,

atau inisiasi yang berpotensi lebih awal

terapi kombinasi, direkomendasikan;

Namun, pasien dengan diabetes baru-baru ini

sering merespon secara memadai untuk kurang intensif

intervensi dari pada dengan

penyakit jangka panjang (48). Saat glikemik

tingkat mendekati tingkat target (mis.,

A1C 7,5%), obat dengan potensi lebih rendah

menurunkan glikemia dan / atau lebih lambat

onset tindakan dapat dipertimbangkan.

Jelas, pilihan glikemik

tujuan dan obat yang digunakan untuk mencapainya

mereka harus individual untuk setiap pasien,

menyeimbangkan potensi untuk menurunkan

A1C dan antisipasi manfaat jangka panjang dengan isu keselamatan khusus, begitu pula lainnya

karakteristik rejimen, termasuk sisi

efek, tolerabilitas, kemudahan penggunaan, jangka panjang

kepatuhan, biaya, dan nonglycemic

efek obat. Diabetes tipe 2

adalah penyakit progresif yang ditandai oleh

memperburuk glikemia; dosis lebih tinggi dan tambahan

obat diperlukan

waktu jika tujuan pengobatan harus dipenuhi.

Metformin. Di sebagian besar dunia, metformin

adalah satu-satunya biguanide yang tersedia. Nya

Efek utamanya adalah menurunkan glukosa hati

output dan rendahnya glikemia puasa. Khas,

monoterapi metformin akan menurun

Tingkat A1C sebesar 1,5 poin persentase

(27,49). Hal ini umumnya ditoleransi dengan baik, dengan

efek samping yang paling umum terjadi

gastrointestinal Metformin monoterapi

Biasanya tidak disertai dengan hipoglikemia

dan telah digunakan dengan aman, tanpa

menyebabkan hipoglikemia, pada pasien dengan

hiperglikemia prediabetik (50). Metformin

mengganggu penyerapan vitamin B12

tapi sangat jarang berhubungan dengan

anemia (27). Efek nonglycemic utama

dari metformin adalah stabilitas berat

atau penurunan berat badan sederhana, berbeda dengan

banyak glukosa darah lainnya-

menurunkan obat UKPDS menunjukkan

efek menguntungkan dari metformin

terapi pada hasil CVD (7), yang

perlu dikonfirmasi Disfungsi ginjal

dianggap sebagai kontraindikasi terhadap metformin

gunakan karena bisa menambah

Risiko asidosis laktik, sangat jarang terjadi

(kurang dari 1 kasus per 100.000 pasien yang diobati)

namun berpotensi fatal komplikasi

(51). Namun, penelitian terbaru telah menyarankan

metformin itu aman kecuali jika

diperkirakan laju filtrasi glomerulus turun ke

30 ml / menit (52).

Sulfonylureas. Sulfonylureas menurunkan glikemia

dengan meningkatkan sekresi insulin. Di

Istilah kemanjuran, keduanya tampak serupa

untuk metformin, menurunkan tingkat A1C oleh

1,5 persen poin (26,49). Utama

Efek sampingnya adalah hipoglikemia,

yang bisa diperpanjang dan mengancam nyawa,

Tapi episode seperti itu, ditandai dengan a

kebutuhan untuk bantuan, koma, atau kejang, adalah

jarang. Namun, episode parah adalah

relatif lebih sering pada orang tua.

Klorpropamida dan glibenklamid

(dikenal sebagai glyburide di A.S. dan Canada),

terkait dengan substansial

risiko hipoglikemia lebih tinggi dibanding lainnya

sulfonilurea generasi kedua (gliclazide,

glimepiride, glipizide, dan perpanjangannya

formulasi), yang mana

lebih disukai (Tabel 1) (53,54). Sebagai tambahan,

penambahan berat badan 2 kg adalah hal yang biasa

inisiasi terapi sulfonilurea.

Meski onset glukoselowering

efek monoterapi sulfonilurea

relatif cepat dibandingkan dengan,

misalnya, thiazolidinediones

(TZDs), pemeliharaan target glikemik

Seiring waktu tidak sebaik monoterapi

dengan TZD atau metformin (55). Sulfonylurea

Terapi itu berimplikasi sebagai potensi

penyebab meningkatnya angka kematian CVD di

Program Diabetes Kelompok Universitas

(UGDP) (56). Kekhawatiran yang diangkat oleh

UGDP itu sulfonilurea, sebagai obat

kelas, dapat meningkatkan angka kematian CVD dalam tipe

2 diabetes tidak dibuktikan oleh

Studi UKPDS atau ADVANCE (6,12). Itu

Manfaat gliemik sulfonilurea adalah

hampir sepenuhnya direalisasikan setengah-maksimal

dosis, dan dosis yang lebih tinggi umumnya

dihindari.

Glinides. Seperti sulfonilurea,

glinides merangsang sekresi insulin, meskipun

mereka mengikat ke situs yang berbeda di dalamnya

reseptor sulfonilurea (28). Mereka punya

paruh paruh yang lebih pendek daripada sulfonilurea

dan harus dikelola

lebih sering. Dari dua glinides saat ini

tersedia di A.S., repaglinide adalah

hampir sama efektifnya dengan metformin atau

sulfonilurea, menurunkan tingkat A1C oleh

? 1,5 persentase poin Nateglinide adalah

agak kurang efektif dalam menurunkan A1C

daripada repaglinide bila digunakan sebagai monoterapi

atau dalam kombinasi terapi

(57,58). Risiko kenaikan berat badan serupa

untuk itu untuk sulfonilurea, tapi hipoglikemia

mungkin kurang sering, setidaknya dengan

nateglinide, dibandingkan dengan beberapa sulfonilurea

(58,59).

? -Glucosidase inhibitor. ? -Glucosidase

Penghambat mengurangi laju pencernaan

dari polisakarida di proksimal

Usus kecil, terutama menurunkan postprandial

kadar glukosa tanpa menyebabkan

hipoglikemia Mereka kurang efektif dalam

menurunkan glikemia dari pada metformin atau

sulfonilurea, mengurangi kadar A1C oleh

0,5- 0,8 poin persentase (29). Sejak

Karbohidrat diserap lebih distal,

malabsorpsi dan penurunan berat badan tidak terjadi;

Namun, peningkatan pengiriman karbohidrat

ke usus besar biasanya menghasilkan

produksi gas meningkat dan gastrointestinal

gejala. Dalam uji klinis, 25- 45%

peserta telah dihentikan? -glucosidase

Penghambat digunakan sebagai hasil dari ini

efek samping (29,60).

Satu percobaan klinis yang meneliti acarbose sebagai

sarana untuk mencegah perkembangan

diabetes pada individu berisiko tinggi dengan gangguan

Toleransi glukosa menunjukkan hal yang tak terduga

pengurangan hasil CVD yang parah (60). Manfaat potensial ini? -glucosidase

Penghambat perlu dikonfirmasi.

Thiazolidinediones. Thiazolidinediones

(TZDs atau glitazones) bersifat peroxisome

proliferator-activated receptor? modulator;

Mereka meningkatkan sensitivitas otot,

lemak, dan hati menjadi endogen dan

insulin eksogen ("sensitizer insulin")

(31). Data mengenai penurunan glukosa darah

efektivitas TZDs

bila digunakan sebagai monoterapi telah menunjukkan

0,5-1,4 persentase poin

penurunan A1C. TZD muncul

memiliki efek yang lebih tahan lama pada glikemik

kontrol, terutama dibandingkan dengan

sulfonilurea (55). Yang paling umum

efek samping dengan TZD adalah berat

gain dan retensi cairan, dengan perifer

edema dan dua kali lipat risikonya

gagal jantung kongestif (61,62). Sana

adalah peningkatan adipositas, sebagian besar bersifat subkutan,

dengan sedikit pengurangan viseral

lemak ditunjukkan dalam beberapa penelitian. Itu

TZDs memiliki manfaat (pioglitazone)

atau netral (rosiglitazone)

pada profil lipid aterogenik (63,64).

Beberapa meta-analisis telah menyarankan a

30 - 40% peningkatan risiko relatif

infark miokard (65,66) dengan rosiglitazone.

Di sisi lain, Calon

Percobaan Klinik Pioglitazone di Indonesia

kejadian makrovaskular (PROactive) menunjukkan

tidak ada efek signifikan pioglitazone

dibandingkan dengan plasebo di

Hasil CVD primer (gabungan dari

semua penyebab kematian, nonfatal dan diam

infark miokard, stroke, kaki mayor

amputasi, sindrom koroner akut,

cangkok bypass arteri koroner atau perkutan

intervensi koroner, dan revaskularisasi kaki)

setelah 3 tahun masa tindak lanjut

(67). Pioglitazone dikaitkan dengan a

16% pengurangan kematian, infark miokard,

dan stroke - sekunder kontroversial

titik akhir yang dilaporkan ada

signifikansi statistik marjinal (67).

Meta-analisis telah mendukung kemungkinan

efek menguntungkan pioglitazone pada CVD

risiko (68). Meski datanya kurang dari

konklusif untuk risiko CVD dengan rosiglitazone

atau manfaat CVD dengan pioglitazone,

kami sebelumnya telah menyarankan (69) kehati-hatian

dalam menggunakan baik TZD atas dasar bahwa mereka

keduanya terkait dengan peningkatan risiko

retensi cairan dan gagal jantung kongestif

dan peningkatan insiden patah tulang

pada wanita dan mungkin pada pria

(55,61,62,70). Meski metaanalyses

yang dibahas di atas tidak meyakinkan

tentang potensi kardiovaskular

Risiko berhubungan dengan rosiglitazone, diberikan

pilihan lain sekarang recomdiperbaiki, anggota kelompok konsensus

dengan suara bulat disarankan agar tidak menggunakan rosiglitazone.

Saat ini, di A.S.,

TZD disetujui untuk digunakan dalam kombinasi

dengan metformin, sulfonilurea,

glinides, dan insulin.

Insulin. Insulin adalah yang tertua saat ini

obat-obatan yang tersedia dan oleh karena itu,

pengobatan yang kita miliki

pengalaman paling klinis Ini juga

paling efektif menurunkan glikemia. Insulin

Bisa, bila digunakan dalam dosis yang cukup, turun

setiap tingkat A1C yang tinggi untuk, atau

dekat, tujuan terapeutik. tidak seperti

obat penurun glukosa darah lainnya,

tidak ada dosis maksimum insulin

di luar mana efek terapeutik akan terjadi

tidak terjadi. Dosis insulin yang relatif besar

(1 unit / kg), dibandingkan dengan yang dibutuhkan

untuk mengobati diabetes tipe 1, mungkin

diperlukan untuk mengatasi resistensi insulin

diabetes tipe 2 dan A1C yang lebih rendah

tingkat target Meski terapi awal adalah

bertujuan untuk meningkatkan pasokan insulin basal,

biasanya dengan actinginsulins menengah atau panjang,

Pasien mungkin juga memerlukan prandial

terapi dengan tindakan pendek atau cepat

insulin (Gambar 1). Yang sangat cepat-akting

dan analog insulin kerja lama

belum terbukti menurunkan kadar A1C lebih banyak

efektif daripada yang lebih tua, cepat bertindak atau

formulasi perantara (71-

73). Terapi insulin memiliki efek menguntungkan

pada triasilgliserol dan kolesterol HDL

tingkat, terutama pada pasien dengan orang miskin

kontrol glikemik (74), namun terkait

dengan penambahan berat badan 2 - 4 kg, yaitu

mungkin sebanding dengan koreksi

glikemia dan didominasi hasil

pengurangan glikosuria. Terapi insulin

juga terkait dengan hipoglikemia,

meskipun jauh lebih jarang daripada tipe 1

diabetes. Dalam uji klinis ditujukan pada normoglikemia

dan mencapai mean A1C dari

7%, episode hipoglikemik parah (de-

didenda karena membutuhkan bantuan dari orang lain

untuk mengobati) terjadi pada tingkat antara

satu dan tiga per 100 pasien-tahun

(8,75-77), dibandingkan dengan 61 per 100 pasien-tahun

dalam terapi intensif DCCT

kelompok (4). Insulin analog dengan lebih lama,

profil nonpeaking menurunkan risiko

hipoglikemia sederhana dibandingkan dengan

NPH, dan analog dengan durasi yang sangat singkat

Tindakan mengurangi risiko hipoglikemia

dibandingkan dengan insulin biasa

(76,77).
Glukagon seperti peptida-1 agonis (exenatide).

Glucagon seperti peptida-1

(GLP-1) 7-37, peptida alami

diproduksi oleh sel-L kecil

usus, potentiates glukosa-terstimulasi sekresi insulin Exendin-4 memiliki homologi

dengan urutan manusia GLP-1 tapi

memiliki waktu paruh yang lama beredar. Ini mengikat

dengan reseptor GLP-1 pada pankreas

? -cell and augments glucosemediated

sekresi insulin (32). Sintetis

exendin-4 (exenatide) disetujui untuk

gunakan di A.S. pada tahun 2005 dan dikelola

dua kali per hari dengan injeksi subkutan.

Meski ada yang kurang dipublikasikan

data tentang senyawa baru ini dibandingkan dengan

obat penurun glukosa darah lainnya,

exendin-4 tampaknya menurunkan A1C

tingkat dengan 0,5-1 poin persentase, terutama

dengan menurunkan glukosa darah postprandial

tingkat (78 - 81). Exenatide juga menekan

sekresi glucagon dan memperlambat motilitas lambung.

Hal ini tidak terkait dengan hipoglikemia

namun menyebabkan frekuensi yang relatif tinggi

gangguan gastrointestinal, dengan 30 -

45% pasien yang diobati mengalami satu

atau lebih episode mual, muntah, atau

diare (78 - 81). Efek samping ini cenderung

untuk mereda dari waktu ke waktu Dalam percobaan yang dipublikasikan, exenatide

dikaitkan dengan penurunan berat badan

2-3 kg lebih dari 6 bulan, beberapa di antaranya

mungkin akibat dari sisi gastrointestinalnya

efek. Laporan terbaru menyarankan a

risiko pankreatitis terkait dengan penggunaan

Agonis GLP; Namun, jumlahnya

Kasusnya sangat kecil dan apakah hubungannya

adalah kausal atau kebetulan tidak

jelas saat ini Saat ini, exenatide

disetujui untuk digunakan di A.S. dengan sulfonilurea,

metformin, dan / atau TZD.

Beberapa agonis dan formulasi GLP-1 lainnya

sedang dalam pengembangan.

Agonis Amylin (pramlintide). Pramlintide

adalah analog sintetis dari? -cell

hormon amylin Ini diberikan secara subkutan

sebelum makan dan memperlambat lambung

Mengosongkan, menghambat glukagon

produksi dengan cara tergantung glukosa,

dan secara dominan menurunkan postprandial

kunjungan glukosa (33). Di

Studi klinis, A1C telah menurun

dengan 0,5- 0,7 poin persentase (82). Itu

Efek samping klinis utama obat ini adalah

bersifat gastrointestinal. 30% dari

peserta yang diobati dalam uji klinis

Telah mengalami mual, tapi efek samping ini

cenderung mereda dengan waktu terapi.

Penurunan berat badan berhubungan dengan obat ini

1-1,5 kg selama 6 bulan; seperti

exenatide, beberapa penurunan berat badan mungkin terjadi

akibat efek samping gastrointestinal.

Saat ini, pramlintide disetujui untuk

gunakan hanya di A.S. sebagai terapi tambahan

dengan insulin biasa atau insulin kerja cepat

analog.

TITRASI METFORMIN

1. Mulailah dengan metformin dosis rendah (500 mg) yang diminum sekali atau dua kali sehari

makan (sarapan dan / atau makan malam) atau 850 mg sekali per hari.

2. Setelah 5-7 hari, jika efek samping gastrointestinal belum terjadi, dosis di atas

sampai 850, atau dua tablet 500 mg, dua kali sehari (obat harus diminum sebelumnya

sarapan dan / atau makan malam).

3. Jika efek samping gastrointestinal muncul saat dosis sudah lanjut, turun menjadi sebelumnya

menurunkan dosis dan mencoba memajukan dosis di lain waktu.

4. Dosis efektif maksimal bisa sampai 1.000 mg dua kali sehari namun sering

850 mg dua kali sehari. Efektivitas yang lebih efektif telah diamati dengan

dosis sampai sekitar 2.500 mg / hari. Efek samping gastrointestinal dapat membatasi dosis

yang bisa digunakan

5. Berdasarkan pertimbangan biaya, metformin generik adalah pilihan terapi yang pertama.

Formulasi kerja yang lebih panjang tersedia di beberapa negara dan bisa diberikan satu kali

per hari.

Dipeptidyl peptidase empat inhibitor.

GLP-1 dan insulinotropik yang bergantung pada glukosa

peptida (GIP), insulinotropik utama

peptida dari usus

(incretins), terdegradasi dengan cepat

dipeptidil peptidase empat (DPP-4). DPP-4

adalah anggota keluarga membran sel

protein yang diekspresikan di banyak jaringan,

termasuk sel kekebalan (34). DPP-4

Penghambat adalah molekul kecil yang meningkatkan

efek GLP-1 dan GIP, meningkat

insulin yang dimediasi glukosa

sekresi dan menekan sekresi glukagon

(83,84). Penghambat DPP-4 oral pertama,

Sitagliptin, telah disetujui oleh

Food and Drug Administration di bulan Oktober

2006 untuk digunakan sebagai monoterapi atau di

kombinasi dengan metformin atau TZDs.

Penghambat DPP-4 lain, vildagliptin,

telah disetujui di Eropa pada bulan Februari

2008, dan beberapa senyawa lainnya

dalam pengembangan. Dalam uji klinis dilakukan

Sampai saat ini, penghambat DPP-4 lebih rendah

A1Clevels sebesar 0,6 - 0,9 poin persentase

dan beratnya netral dan relatif baik

ditoleransi (83,84). Mereka tidak menyebabkan hipoglikemia

bila digunakan sebagai monoterapi.

Pil kombinasi dosis tetap dengan metformin

tersedia. Potensi untuk ini

kelas senyawa untuk mengganggu kekebalan tubuh

fungsi menjadi perhatian; peningkatan

pada infeksi pernafasan bagian atas telah terjadi

dilaporkan (34).

Bagaimana cara memulai terapi diabetes dan

intervensi lanjutan

Kecuali dalam keadaan langka, seperti diabetes

ketoasidosis atau pasien yang sangat

katabolik atau hyperosmolar atau siapa

tidak mampu melembabkan diri secara memadai

(lihat PERTIMBANGAN KHUSUS / PASIEN

di bawah), rawat inap tidak diperlukan

inisiasi atau penyesuaian terapi. Pasien adalah pemain kunci dalam perawatan diabetes

tim dan harus dilatih dan diberdayakan

untuk menyesuaikan obat dengan panduannya

profesional kesehatan untuk mencapainya

tujuan glikemik dan untuk mencegah dan mengobati hipoglikemia.

Banyak pasien bisa diurus

efektif dengan monoterapi;

Namun, sifat progresif penyakit ini

akan membutuhkan penggunaan kombinasi

Terapi di banyak, jika tidak kebanyakan, pasien di atas

waktu, untuk mencapai dan memelihara glikemia di

kisaran target

Ukuran glikemia yang awalnya

ditargetkan sehari-hari adalah

puasa dan kadar glukosa preprandial.

Pemantauan diri glukosa darah (SMBG)

merupakan elemen penting dalam menyesuaikan atau

menambahkan intervensi baru dan, khususnya,

dalam memberi titrasi dosis insulin. Kebutuhan

untuk dan jumlah pengukuran SMBG yang dibutuhkan

tidak jelas (85) dan tergantung

pada obat yang digunakan. Lisan

rejimen penurunan glukosa yang tidak termasuk

sulfonilurea atau glinida, dan ada

Oleh karena itu tidak mungkin menyebabkan hipoglikemia,

biasanya tidak memerlukan SMBG (86).

Namun, SMBG bisa digunakan untuk menentukan

apakah glukosa darah terapeutik

target tercapai dan untuk penyesuaian

rejimen pengobatan tanpa memerlukannya

pasien memiliki laboratorium berbasis

tes glukosa darah Terapi insulin membutuhkan

lebih sering melakukan pemantauan

Tingkat glukosa plasma atau kapiler

(paling meter yang mengukur fingerstick

sampel kapiler disesuaikan dengan

memberikan nilai setara dengan glukosa plasma)

yang harus menghasilkan glikemia jangka panjang

dalam kisaran target nondiabetes, sebagai

diukur dengan A1C, berpuasa dan preprandial

tingkat antara 3,9 dan 7,2

mmol / l (70 dan 130 mg / dl). Jika kadar A1C

tetap di atas target yang diinginkan sekalipun tingkat persiapan yang berada dalam jangkauan,
postprandial

tingkat, biasanya diukur 90 -120

min setelah makan, bisa diperiksa. Mereka

harus 10 mmol / l (180 mg / dl) untuk

mencapai tingkat A1C di kisaran target.

Upaya untuk mencapai target glisemik

tingkat dengan rejimen termasuk sulfonilurea

atau insulin dapat dikaitkan dengan

Hipoglikemia sederhana, dengan kadar glukosa

dalam 3,1-3,9 mmol / l (55-70 mg / dl)

jarak. Episode ini umumnya baik

ditoleransi, mudah diobati dengan karbohidrat oral

seperti tablet glukosa atau 120 -

180 ml (4 - 6 oz) jus atau nondiet soda,

dan jarang berkembang menjadi hipoglikemia yang lebih parah,

termasuk kehilangan kesadaran

atau kejang.

Algoritma

Algoritma (Gambar 2) memperhitungkan

karakteristik dari intervensi individu,

sinergi, dan biaya mereka.

Tujuannya adalah untuk mencapai dan mempertahankan A1C

tingkat 7% dan untuk mengubah intervensi

secepat kecepatan titrasi obat

memungkinkan bila target sasaran glikemik

tidak tercapai Mount bukti

menunjukkan bahwa penurunan agresif

glikemia, terutama dengan terapi insulin,

dalam diabetes yang baru didiagnosis dapat mengakibatkan

remisi berkelanjutan, yaitu, normoglikemia

tanpa perlu penurunan kadar glukosa

obat-obatan (87,88). Diabetes tipe 2 adalah a

penyakit progresif (89), dan pasien

harus diberitahu bahwa mereka cenderung

memerlukan penambahan glukosa-lowering

obat dari waktu ke waktu

Agonis amylin,? -glucosidase

inhibitor, glinides, dan inhibitor DPP-4

tidak termasuk dalam dua tingkatan yang disukai

agen dalam algoritma ini, karena

glukoselowering keseluruhannya yang rendah atau setara

efektivitas dibandingkan dengan

agen lapis pertama dan kedua dan / atau ke

data klinis atau biaya relatifnya yang terbatas

(Tabel 1). Namun, mungkin saja begitu

pilihan yang tepat pada pasien terpilih.

Tingkat 1: terapi inti yang divalidasi dengan benar

Intervensi ini mewakili yang terbaik

dan paling efektif dan hemat biaya

strategi terapeutik untuk mencapainya

target sasaran glikemik. Algoritma tier satu

adalah rute terapi yang disukai

kebanyakan penderita diabetes tipe 2.

Langkah 1: intervensi gaya hidup dan metformin.

Berdasarkan banyak hal yang ditunjukkan

manfaat jangka pendek dan jangka panjang itu

bertambah bila terjadi penurunan berat badan dan meningkat

Tingkat aktivitas tercapai dan dipelihara,

serta efektivitas biaya

Intervensi gaya hidup saat mereka sukses, Konsensusnya adalah bahwa intervensi gaya hidup

harus dimulai sebagai langkah pertama masuk

mengobati diabetes tipe 2 baru (Gbr.

2). Intervensi ini harus dilaksanakan

oleh profesional kesehatan dengan

pelatihan yang tepat - biasanya terdaftar

ahli diet berpengalaman dalam modifikasi perilaku - dan

peka terhadap etnis dan

perbedaan budaya antar populasi.

Apalagi, intervensi gaya hidup membaik

glukosa, tekanan darah, dan lipid

tingkat, dan untuk mempromosikan penurunan berat badan atau pada

Paling tidak hindari penambahan berat badan, sebaiknya tetap an

tema yang mendasari seluruh manajemen

diabetes tipe 2, bahkan setelahnya

obat yang digunakan Untuk 10 -20% dari

penderita diabetes tipe 2 yang tidak

obesitas atau kelebihan berat badan, modifikasi pola makan

komposisi dan tingkat aktivitas mungkin

memainkan peran pendukung, tapi obat-obatan

masih umumnya dibutuhkan di awal

diabetes (lihat PERTIMBANGAN KHUSUS / PASIEN

di bawah).

Penulis mengenali itu untuk sebagian besar

individu dengan diabetes tipe 2, gaya hidup

intervensi gagal untuk dicapai atau dipertahankan

Tujuan metaboliknya baik karena kegagalan

untuk menurunkan berat badan, berat badan kembali, progresif

penyakit, atau kombinasi faktor.

Oleh karena itu, konsensus kita adalah metformin itu

terapi harus dimulai secara bersamaan

dengan intervensi gaya hidup di

diagnosa. Metformin direkomendasikan sebagai

terapi farmakologi awal, di

tidak adanya kontraindikasi spesifik, karena pengaruhnya pada glikemia, tidak adanya berat badan

mendapatkan atau hipoglikemia, umumnya tingkat rendah

efek samping, tingkat penerimaan yang tinggi,

dan biaya yang relatif rendah. Pengobatan metformin

harus dititrasi semaksimal mungkin

Dosis efektif selama 1-2 bulan, seperti yang ditoleransi

(lihat kotak teks berjudul Titrasi

Metformin). Penambahan cepat penurunan glukosa lainnya

obat seharusnya

dianggap dalam setting gigih

hiperglikemia simtomatik

Langkah 2: penambahan obat kedua.

Jika intervensi gaya hidup dan

dosis maksimal metformin gagal ditoleransi

untuk mencapai atau mempertahankan tujuan glikemik,

Obat lain harus ditambahkan

dalam waktu 2-3 bulan sejak dimulainya

terapi atau sewaktu-waktu ketika target

Tingkat A1C tidak tercapai. Obat lain

Mungkin juga diperlukan jika metformin

dikontraindikasikan atau tidak ditolerir. Itu

konsensus mengenai pengobatan kedua

ditambahkan ke metformin adalah memilih

baik insulin atau sulfonilurea (Gambar 2). Sebagai

dibahas di atas, tingkat A1C akan menentukan

sebagian agen mana yang dipilih selanjutnya,

dengan pertimbangan yang diberikan agar lebih efektif

agen penurun glikemia, insulin,

untuk pasien dengan tingkat A1C? 8,5%

atau dengan gejala sekunder akibat ehyperglycemia.

Insulin dapat dimulai dengan a

insulin basal (intermediate atau long acting)

(lihat Gambar 1 untuk insulin awal yang disarankan

regimen) (90). Namun, banyak yang baru didiagnosis

Pasien diabetes tipe 2 biasanya akan merespons obat oral, bahkan jika

Gejala ehyperglycemia hadir

(48)

Langkah 3: penyesuaian lebih lanjut. Jika gaya hidup,

metformin, dan sulfonilurea atau insulin basal

tidak berujung pada pencapaian target

glikemia, langkah selanjutnya seharusnya

mulai, atau mengintensifkan, terapi insulin (Gambar 1).

Intensifikasi terapi insulin biasanya

Terdiri dari tambahan suntikan itu

Bisa termasuk insulin kerja singkat atau cepat

diberikan sebelum makanan terpilih dikurangi

kunjungan glukosa postprandial

(Gambar 1). Saat suntikan insulin

dimulai, secretagogues insulin (sulfonylurea

atau glinides) harus dihentikan,

atau meruncing dan kemudian dihentikan, sejak

Mereka tidak dianggap sinergis.

Meski penambahan agen oral ketiga

Bisa diperhatikan, apalagi kalau A1C

level mendekati target (A1C 8,0%), ini

Pendekatan biasanya tidak disukai, seperti apa adanya

tidak lebih efektif dalam menurunkan glikemia,

dan lebih mahal, daripada memulai atau mengintensifkan

insulin (91).

Tingkat 2: kurang teruji terapi

Dalam setting klinis yang dipilih, secondtier ini

Algoritma dapat dipertimbangkan. Secara khusus,

Saat hipoglikemia sangat terjadi

tidak diinginkan (mis., pada pasien yang memiliki

pekerjaan berbahaya), penambahan exenatide

atau pioglitazone dapat dipertimbangkan. Rosiglitazone

tidak disarankan Jika promosi

Penurunan berat badan merupakan pertimbangan utama

dan tingkat A1C adalah closetotarget (8,0%),

exenatide adalah pilihan. Jika intervensi ini

tidak efektif dalam mencapai target A1C, atau

tidak ditolerir, penambahan sulfonilurea

bisa dipertimbangkan Atau, tier

dua intervensi harus dihentikan dan

insulin basal dimulai.

Dasar Pemikiran untuk memilih yang spesifik

kombinasi

Lebih dari satu pengobatan akan diperlukan

untuk sebagian besar pasien dari waktu ke waktu.

Pemilihan agen individu seharusnya

dibuat berdasarkan glukoselowering mereka

efektivitas dan karakteristik lainnya

tercantum dalam Tabel 1. Namun, kapan

menambahkan obat antihyperglycemic kedua,

sinergi kombinasi tertentu

dan interaksi lainnya seharusnya

dianggap. Secara umum, antihyperglycemic

obat dengan mekanisme yang berbeda

Tindakan akan memiliki sinergi terbesar. Insulin

ditambah metformin (92) adalah khususnya

Cara efektif menurunkan glikemia

sambil membatasi penambahan berat badan.

Pertimbangan khusus / pasien

Dalam setting diabetes yang sangat tidak terkontrol

dengan katabolisme, didefinisikan sebagai puasa

kadar glukosa plasma? 13,9 mmol / l (250

mg / dl), kadar glukosa secara acak secara konsisten

diatas 16,7 mmol / l (300 mg / dl),

A1C di atas 10%, atau adanya ketonuria,

atau sebagai diabetes simtomatik dengan

poliuria, polidipsia dan penurunan berat badan, insulin

Terapi kombinasi dengan gaya hidup

Intervensi adalah perlakuan terhadap

pilihan. Beberapa pasien dengan karakteristik ini

akan memiliki diabetes tipe 1 yang tidak dikenali;

yang lain akan menderita diabetes tipe 2

dengan defisiensi insulin yang parah. Insulin bisa

dititrasi dengan cepat dan dikaitkan dengan

kemungkinan terbesar untuk mengembalikan glukosa

tingkat cepat ke tingkat target. Setelah

Gejala lega dan kadar glukosa

Penurunan, agen oral sering bisa ditambahkan

dan mungkin saja untuk menarik insulin,

jika disukai.