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AO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO

Universidad Nacional
de San MartnFacultad de Medicina Humana
Escuela Acadmica Profesional de Medicina Humana

Antiagregantes plaquetarios y Anticoagulantes

ASIGNATURA : Teraputica

DOCENTE : Dra. Nidia Calderon

ALUMNOS : Bautista Grandez, Wendy


Incio Huamanchumo, Xavier
Menacho Sanchez, Erman
Sanchez Navarro, Fabiola
Sangama Tuanama, Ruth
Yoplac Chichipe, Melissa
Zapata Espil, Omar

Tarapoto Per

2017
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

MECANISMOS DE AGREGACIN PLAQUETARIA

Contacto con el colgeno de la pared vascular (Fenmeno de adhesin


plaquetaria)
Activacin plaquetaria y secrecin de ADP y tromboxano A2 (Fenmeno de
liberacin)
ADP, tromboxano A2 y trombina aumenta el calcio citoslico y produce
agregacin y contraccin de las plaquetas (fenmeno de reaccin del cogulo)
Aparicin de lugares de unin para el fibringeno y factor de von Willebrand
(glicoprotena IIb/IIIa): aumenta la agregacin
Prostaciclina (PGI2) Y xido ntrico endoteliales aumentan el AMP cclico e
inhiben la agregacin

CLASIFICACIN

Segn el mecanismo de accin, se distinguen 5 tipos de antiagregantes plaquetarios


(aap):

1. AAP que interfieren con la va del cido araquidnico (inhibidores de la sntesis


de tromboxano A2):
Inhibidores de la ciclooxogenasa: el cido araquidnico liberado por la
fosfolipasa A2 sufre la accin de la ciclooxigenasa dando lugar en la
plaqueta a la formacin de tromboxamo A2 (agregante plaquetario). La
inhibicin de esta enzima altera el equilibrio entre ambos compuestos,
pudindose traducirse al final en una accin antiagregante. Entre estos
agentes se encuentran los AINEs:
o cido acetilsaliclico
o Sulfinpirazona
o Triflusal
o Ditazol
Inhibidores de tromboxano sintetasa:
o Picotamida
o Ridrogel

2. AAP que incrementan el AMPc:


Por ctivacin de la adenil ciclasa:
o Prostaciclina
Por inhibicin de la fosfodiesterasa:
o Dipiridamol
o Mopidamol
o HTB (metabolito del triflusal)
o Metilxantinas

3. Inhibidores de la agregacin plaquetaria inducida por ADP (por bloqueo de


receptore):
o Triclopidina
o Clopidogrel
o Prasugrel
4. Inhibidores de la unin de receptores plaquetarios (glucoprotena IIb/IIIa) al
fibringeno:
o Abciximab
o Eptifibatida
o Tirofiban
o Fradafiban
o Lamifiban

5. Frmacos que actan a otro niveles


Inhibidores de la adhesin de plaquetas al factor von Willebrand
Inhibidores selectivos de la trombina: hirudina

CIDO ACETILSALICLICO (AAS)

El AAS (tambin conocido como aspirina) es un AINE, derivado sinttico del cido
saliclico, utilizado inicialmente por su actividad analgsica, antiinflamatoria y
antipirtica. Fue el primer medicamento estudiado y utilizado por sus propiedades
antiagregantes plaquetarias. Constituye el AAP ms importante y el de primera eleccin.

Mecanismos de accin:

Por inhibicin irreversible de la enzima prostaglandina H-2 sintetaza, tambin conocida


como ciclooxigenasa (COX). El AAS se une primero al residuo 120 de arginina de la
COX (lugar de accin comn a todos los AINEs) y solo luego de estoacetila el residuo
serina 520-

Como se ha descrito, existen dos isoformas de COX:

COX-1: es constitutiva y se detecta expresa en el retculo sarcopsmico de la


mayora de las clulas, incluidas las plaquetas.
COX-2: inducible por estmulos inflamatorios.

El AAS es 100-170 veces ms potente para inhibir a la COX-1 que a la COX-2, por loque
en dosis bajas (75-325gr) slo inhibe las COX-1. Esto interrumpe la tranformacin del
cido araquidnico en sus derivados, reducindose la produccin de tromboxano A2
(TX-A2), lo que dificulta la agregacin plaquetaria (efecto antiagregante plaquetario).

Las dosis bajas de AAS no afectan la funcin de la COX-2 endotelial, por lo que la
produccin de PGI-2 no se encuentra alterada, y no se evidencian sus efectos sobre la
PA ni sobre la fucin renal.
El AAS a dosis bajas se comporta como un inhibidor selectivo de la COX-1 y a dosis
elevadas como inhibidor no selectivo de la COX

El bloqueo irreversible de la COX-1 (y por lo tanto el efecto antiagregante plaquetario)


es significativo tras una hora de administrar el AAS. Su accin se prolonga durante todo
el tiempo de vida plaquetaria (7-10 das) pues, como se sabe, las plaquetas sen
fragmentos celulares incapaces de resintetizar la enzima bloqueada.

Por otro lado, como nicamenteel 10% de las plaquetas son renovadas diariamente,
una dosis nca diaria de AAS es suficiente para inhibir al 90% de la produccin de TX-
A2.

Una dosis nica de 325mg VO logra una tasa de inactivacin enzimtica cercana al
90%. En consecuencia, el AAS tiene actividad mxima como antitrombtico con dosis
mucho ms bajas que las requeridas para su accin analgsica.

Indicaciones

o Antiagregante plaquetario: 80-325mg/da


o Profilaxis de procesos tromboembolicos:
Profilaxis primaria de IAM: 150-200 mg/24h o 300mg/48h
Profilaxis secundaria de IAM: 150-300 mg/24h
Profilaxis tromboembolismo posoperatorio:500mg/8h
Profilaxis tromboembolismo en pacientes hemodializados: 100mg/24h
o Ciruga bypass coronario: 75mg/da

Contraindicaciones y precausiones

Hipersensibilidad al AAS
Historia de asma inducida por salicilatos
lcera pptica aguda, crnica o recurrente
Antecedente de hemorrgia o perforacin gstrica tras tratamiento con AAS o
AINEs
IR, IH O cardiaca graves
Plipos nasales asociados a asma inducidos o exacerbados por AAS
Precaucin en menores de 16 aos (riesgo de sndrome de reye)
Uso en gestantes: categora D. Riesgo de abortos y malformaciones cardiacas
y gastrosquisis. Durante el 1 y 2 trimestre usar solo en caso estricto a dosis
bajas.
Contraindicado en el tercer trimestre, por contribuir a sangrado maternal y
neonatal y al cierre prematuro del conducto arterioso en el feto.

Efectos Secundarios

Frecuentes: nauseas, vmitos, dispepsia, hemorragia del TGI


Ocasionales: Ulcera pptica, reacciones de hipersensibilidad, erupciones
exantemticas, hemorragias (subconjuntival)
Raras: hepatotoxicidad
Con dosis elevadas prolongadas: vrtigo, tinnitus, sordera, sudoracin, cefalea,
confusin, insuficiencia renal
El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en caso de que el paciente algn
episodio de sordera, tinnitus o mareos.

Los principales efectos secundarios asociados al AAS como antiagregante plaquetario


han sido reacciones alrgicas y alteraciones del TGI (hemorragias, nuseas, vmitos,
pirosis, dolor epigstrico), descritas en el 25-30% de los casos a dosis de 75-
325mg/da.

DIPIRIDAMOL

Es un derivado pirimidinico, con efecto vasodilatador coronario y antiagregante


plaquetario. Resulta poco eficaz por si solo aunque parece potenciar el efecto
antiagregante del AAS. Este agente ha sido estudiado solo y en combinacin con AAS
para profilaxis y tratamiento de numerosas enfermedades vasculares arteriales.

Mecanismo de accin

Inhibe la agregacin plaquetaria a travs de los siguientes mecanismos

Inhibicin reversible de adenosin desaminasa (enzima que degrada a la


adenosina). De esta manera se inhibe la absorcin de adenosina al interior de
las plaquetas, eritrocitos y clulas endoteliales, que se une a los receptores A2
de membrana, estimulando la accin de la adenilciclasa lo que aumenta los
niveles de AMPc
Inhibicin reversible de la fosofodiesterasa (enzima que degrada el AMPc) Esto
provoca una acumulacin de AMPc dentro de la plaqueta

Adems la adenosina es un potente vasodilatador que acta sobre la circulacin


coronaria, aumentando la oferta de sangre y oxgeno al miocardio.

Farmacocintica :

Se puede administrar por va oral o endovenosa


Su tiempo de vida media es de 10- 12 horas
S metaboliza a nivel heptico y es excretado principalmente por va biliar

Indicaciones Utilidad teraputica :

La utilidad del dipiridamol en monoterapia es de eficacia incierta


ya que su efecto antiagregante es reversible se requieren dosis repetida
Esta indicado como adyuvante de la warfarina para inhibir la embolizacion de
vlvulas cardiacas protsicas
En combinacin con AAS para la prevencin secundaria de eventos vasculares
oclusivos tras ACV trombo embolico o TIA y en intervenciones de prtesis
vasculares, pero no otro tipo de eventos coronarios (fase aguda o prevencin
secundaria)
Estudios realizados en la EUROPEAN STROKE PREVENTION STUDY GROUP
II han puesto de manifiesto un efecto aditivo de ambos medicamentos; as
utilizados en asociacin (AAS 25mg + dipiridamol 200mg x 2 veces al dia)
mejoran la eficacia de cualquiera de ellos en monoterapia en pacientes con
antecedentes de ACV o AIT, reduciendo significativamente ala recurrencia de
eventos cerebrovasculares sin aumentar aparentemente el riesgo de
hemorragia. Sin embargo en este estudio no se observaron modificaciones en la
tasa de mortalidad, la incidencia de IM , etc.

Contraindicaciones :

Hipersensibilidad
Shock o colapso circulatorio
Por su accin vasodilatadora debe usarse con precaucin en pacientes con
angina inestable , IAM reciente, inestabilidad hemodinmica o estenosis aortica
subvalvular.
Migraa : puede exacerbarla

Efectos secundarios :

Cefalea
Nauseas, vmitos, diarreas
Raramente formacin de clculos biliares

Interacciones:

Adenosina: este medicamento aumenta sus niveles , potenciando su efecto.


Beta bloqueadores: potencian sus efectos inotrpicos y crono trpicos negativos
Anticoagulantes orales: mayor riesgo de sangrado
AAS: potencia su accin y toxicidad

TICLOPIDINA

Es un pro frmaco, derivado de tienopiridinico que debe ser metabolizado en el hgado


para ejercer su efecto.

Mecanismos de accin:

Inhibe la agregacin plaquetaria mediante bloqueo selectivo e irreversible de la unin


del ADP a sus receptores plaquetarios, y de la activacin subsiguiente del complejo
GPIIb IIIa mediada por ADP.

Este efecto es especfico e irreversible y se mantiene durante toda la vida de la plaqueta.


Adems presenta un efecto antiagregante aditivo con AAS. Prolonga el tiempo de
hemorragia a los 3 a 7 das de tratamiento. Su accin no es inmediata, comienza a
manifestarse al tercer da y alanza su mximo en 5 a 8 das.

No tiene accin sobre la actividad de la ciclooxigenasa o la generacin del


tromboxano.

Farmacocintica

Se administra por va oral


Su absorcin se incrementa con los alimentos
tiempo de vida media : 12 horas
Es excretado en un 50 60 % por la orina y el resto por las heces.
Utilidad teraputica:

No muestra beneficio frente a AAS y su toxicidad es algo mayor por lo cual


algunos autores cuestionan su utilidad y se desaconseja su uso en la atencin
primaria.
Otros autores la consideran exclusivamente como alternativa del AAS en
pacientes con algn episodio de IM, ACV, AIT, en caso de ineficacia,
intolerancia o contraindicacin de este.

Contraindicaciones y precauciones:

- Hipersensibilidad
- Nios
- Ditesis hemorrgica
- Lesiones orgnicas susceptibles de sangrar(ulcera gastroduodenal activa o ACV
hemorrgico en fase aguda)
- Hemopatas con alargamiento del tiempo de sangra
- Antecedentes de leucopenia, trombocitopenia o agranulocitosis.
- Los pacientes con insuficiencia renal deben precisar ajuste de la dosis o la
suspensin del tratamiento si aparecen alteraciones hematolgicas o
hemorrgicas.
- Suspender 10 das antes de una ciruga.

Efectos secundarios:

Piel: rash, prurito


TGI: diarrea, nauseas, dispepsia, y anorexia durante las primeras 2 a 3 semanas.
SN: mareos, neuropatas perifricas, hemorragia intracerebral.
SR: neumonitis alrgica
Locomotor : artropata, miositis
Sangre: neutropenia, agranulocitosis, purpura trombocitopenica, anemia
aplasica y trombocitopenia.

Interacciones:

Mayor riesgo de sangrado con anticoagulantes orales, heparina, trombo lticos,


AAS, AINES.
Aumenta los niveles sricos de: teofilina, carbamazepina, fenitoina, ciclosporina
y otros que se metabolizan por la CYP450.
Los anticidos disminuyen su absorcin
Aumenta los niveles sricos de digoxina

CLOPIDOGREL

Es un anlogo de la ticlopidina.

Efecto farmacolgico:

Produce un efecto antiagregante significativo a los 2-3 das de su administracin, pero


el efecto mximo se alcanza a los 4- 7 das del inicio del tratamiento (no es adecuado
para tratamiento agudo). El efecto es concentracin dependiente y persiste hasta 7- 10
das luego del tratamiento.

Utilidad teraputica:

No existen ventajas sobre el AAS, pero si hay menores reacciones adversas frente a la
ticlopidina. Puede utilizarse como alternativa al AAS para la prevencin de eventos
aterotromboticos en pacientes que han sufrido IAM, infarto cerebral o arteriopatia
perifrica establecida.

Efectos secundarios :

- Presenta mayor incidencia de RAMs dermatolgicas, erupciones cutneas y


prurito y del TGI : diarrea grave e indigestin

Contraindicaciones:

Insuficiencia heptica grave


Pacientes con riesgo de hemorragia
Ulcera pptica, hemorragia intracraneal (hemorragia activa)
No utilizar en nios ni adolescentes

Interacciones

- Reducen los niveles del metabolito activo (omeprazol, ciprofloxacino,


fluconazol, etc) los inhibidores del CYP2C19
- Aumenta el riesgo de sangrado con AINES, AAS, etc.

TRIFLUSAL
El triflusal es un antiagregante plaquetario estructuralmente anlogo al cido
acetilsaliclico, eficaz para la prevencin del ictus y de los accidentes cerebrovasculares,
pero con menos efectos gastrointestinales que este, en particular en lo que a
hemorragias gstricas y lcera pptica de refiere.
En un estudio en el que participaron 2.108 pacientes que haban padecido un ictus o un
accidente isqumico transitorio anterior, y que fueron tratados de forma aleatoria con
asprina (325 mg/dia) o triflusal (600 mg/dia) durante 31 meses, ambos frmacos fueron
equivalentes en la prevencin de ictus, accidentes isqumicos transitorios o infarto de
miocardio. Sin embargo, el 24.5% de los pacientes con aspirina mostr algn tipo de
efecto gstrico adverso en comparacin con slo el 16.4% de los tratados con triflusal.

MECANISMO DE ACCIN:
El triflusal acta inhibiendo la sntesis de prostanoides, mediante el bloqueo irreversible
(por acetilacin) de la ciclooxigenasa. Este efecto impide la sntesis fisiolgica de
factores antiagregantes (prostaciclina o PGI2) y proagregantes (tromboxano A2 o
TXA2), si bien la sntesis del factor antiagregante (prostaciclina) es menos afectada y
se recupera ms rpidamente.
FARMACOCINTICA:
Despus de su administracin oral, el triflusal es rpidamente metabolizado y eliminado
del plasma, principalmente como cido 3-hidroxi-4-trifluorometilbenzoico (HTB), que
tambin tiene propiedades antiagregantes plaquetarias. Las concentraciones
plasmticas mximas despus de una dosis oral de 900 mg fueron de 11.6 y 92.7 mg/L
para el triflusal y su metabolito hidroxilado, respectivamente. La semi vida de absorcin
de 0.44 h y la de eliminacin de 0.53 h indican que el triflusal como tal es rpidamente
absorbido y metabolizado. Los valores correspondientes para el metabolito activo son
de 2.44 h y 34.29 h, respectivamente.
Aunque no se observ acumulacin del frmaco despus de 13 das de tratamiento con
dosis de 300 mg dos veces al da, los valores de la Cmax aumentaron de forma
significativa, tanto en sujetos jvenes como en pacientes ancianos

INDICACIONES:
Profilaxis de trombosis coronaria y cerebral (infarto de miocardio, reinfarto de miocardio,
tromboembolismo cerebral, ataques isqumicos transitorios).
Administracin oral
Adultos: Las dosis recomendadas en adultos son: 300 mg/24 h; en situaciones con
riesgo elevado pueden administrarse 300 mg/8 h.
Especificaciones para la administracin del medicamento: administrar conjuntamente
con las comidas.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
El triflusal est contraindicado en los pacientes con alergia a salicilatos o historial de
reacciones broncoespsticas (sobre todo en asmticos), rinitis o urticaria consecutiva a
la administracin de antiinflamatorios inhibidores de la sntesis de prostaglandinas, as
como en lcera gastroduodenal, hemorragia gastrointestinal reciente, insuficiencia renal
grave, alteraciones hemorrgicas, hemofilia o hipoprotrombinemia.

INTERACCIONES
Dado que el triflusal inhibe la agregacin plaquetaria, pueden observarse efectos
aditivos con otros agentes que afecten la hemostasia tales como los anticoagulantes,
otros antiagregantes plaquetarios, AINES y trombolticos. Adems, grandes dosis de
salicilatos (> 6 g/da) pueden producir hipoprotrombinemia, un factor de riesgo adicional
para el sangrado.
El riesgo de sangrado aumenta cuando el triflusal se utiliza concomitantemente con
frmacos que producen una trombocitopenia clnicamente significativa.

REACCIONES ADVERSAS
El 8,3% de los pacientes experimenta algn tipo de efecto adverso. El 2,8% de los
pacientes tratados con este medicamento se ven obligados a suspender el tratamiento.
Las reacciones adversas ms caractersticas son:
Ocasionalmente (1-9%): hiperacidez gstrica, gastralgia, flatulencia, alteraciones del
gusto, nuseas, diarrea, anorexia.
Raramente (<1%): sofocos, cefalea, mareos, prurito, erupciones exantemticas,
hemorragia gastrointestinal.
Excepcionalmente (<<1%): lcera gstrica, lcera duodenal. El tratamiento debe ser
suspendido inmediatamente en el caso de que el paciente experimente algn episodio
de hemorragia gastrointestinal, despus de haberlo notificado al mdico.

PRESENTACIONES
DISGREN, caps. 300 mg. URIACH
EDIGEn, caps. 300 mg

INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES PLAQUETARIOS IIB/IIIA

La importancia del receptor de la GP IIb/IIIa en la agregacin plaquetaria fue identificada


por primera vez a travs del estudio de pacientes con trombostenia de Glanzmann, una
ditesis hemorrgica hereditaria que se manifiesta fundamentalmente por hemorragias
cutaneo-mucosas. En estos pacientes se observ que las plaquetas eran incapaces de
unirse al fibringeno y, por lo tanto, de agregarse. Estudios posteriores revelaron que
exista una disminucin del nmero de receptores de la GP IIb/IIIa. Finalmente, se
identific un grupo de mutaciones que producan cantidades inadecuadas del receptor,
y receptores defectuosos, incapaces de ligar fibringeno. Los pacientes con este
trastorno tenan un pronstico favorable, con tasas muy bajas de hemorragias mayores.

Este hecho sugiri que el bloqueo farmacolgico del receptor de las GP IIb/IIIa podra
representar una estrategia segura y eficaz para desarrollar un grupo ms potente de
frmacos para la inhibicin plaquetaria.

El receptor de la GP IIb/IIIa pertenece a las familia de las integrinas. Es la protena ms


abundante en la superficie plaquetaria, con 50 000 a 80 000 copias, otro nmero se
mantiene en las reservas intracelulares. Est compuesto por 2 unidades proteicas: la
subunidad a (IIb), constituida por una cadena pesada extracelular y por otra cadena
ligera con 3 segmentos situados en el citoplasma, en la membrana celular y en el nivel
extracelular, respectivamente; y por la subunidad b (IIIa), formada por una nica cadena
con una cola intracitoplasmtica, un segmento transmembrana y otro situado fuera de
la clula.Se han caracterizado los puntos de unin que se forman entre las subunidades
a y b con el fibringeno y son el objetivo del desarrollo de antagonistas farmacolgicos.

Inhibidores del receptor de glicoprotena IIb/IIIa

El diseo de agentes capaces de inhibir los receptores de la GP IIb/IIIa permite el


bloqueo de la etapa final del proceso trombtico, independientemente del mecanismo o
sustancia que lo activa inicialmente.

Por su mecanismo de accin, se pueden clasificar en 2 grupos: los que bloquean de


forma permanente los receptores plaquetarios y los que los inhiben de forma competitiva
y reversible, su efecto depende de la concentracin plasmtica.

La primera estrategia contra el receptor de la GP IIb/IIIa emplea anticuerpos


monoclonales, el prototipo es el c7E3 o abciximab (Reopro). Los frmacos antagonistas
competitivos de los sitios de unin del fibringeno y del receptor, comprenden pptidos
y pequeas molculas no peptdicas.
Los inhibidores peptdicos son desintegrinas. El pptido sinttico clsico es el
heptapptido eptifibatide (Integrilin). Las pequeas molculas no peptdicas incluyen
agentes intravenosos como el tirofiban y el lamifibn, y profrmacos activos por va oral
como: el xemilofiban, el orbofibn, el sibrafiban, etc. A continuacin, se relacionan los
principales inhibidores de los receptores IIb/IIIa plaquetarios:

Frmacos de administracin parenteral

Anticuerpos monoclonales
Abciximab
YM337

Molculas sintticas
Eptifibatide
Tirofiban
Lamifiban

Frmacos de administracin oral

Xemilofiban
Orbofiban
Sibrafiban
Roxifiban
Lotrafiban
Lafradafiban

Actualmente, 3 frmacos estn aprobados para uso clnico, por va parenteral: el


abciximab, el eptifibatide y el tirofiban (tabla).

FRMACO TIPO INDICACIN DOSIS IV SEMIVIDA


Abciximab AntiC Intervencionismo 0,25 mcg/kg 10 min. plasma
1,25 mcg/Kg/min x 12
Monoclonal
h
Eptifibatide Pptido Intervencionismo 135-180 mcg/Kg/min 2,5 h
SCA 0,5-0,2 mcg/Kg/min
0,4 mcg/Kg/min x 30
Tirofiban No-Pptido SCA 2h
min

ABCIXIMAB

El abciximab es el fragmento Fab del anticuerpo monoclonal c7E3 y fue el primer


inhibidor de la GP IIb/IIIa que se desarroll. A diferencia de otros antagonistas, no es
especfico del receptor GP IIb/IIIa, se une tambin a la vitronectina (avb3) y al receptor
Mac 1 de los monocitos activados, lo cual le confiere un efecto beneficioso terico en la
reduccin de la reestenosis despus del ICP.12-14

Produce inhibicin plaquetaria dosis dependiente, en los 10 min siguientes a la


administracin de un bolo de 0,25 mg/kg. Ocupa ms del 80 % de los receptores
disponibles, por su afinidad y rpida unin al receptor; para asegurar una inhibicin
completa y sostenida parece necesaria una infusin ajustada al peso del paciente. La
recuperacin de la funcin plaquetaria despus de interrumpir la infusin, es gradual y
ocurre en los 4 a 6 das posteriores. La fraccin no unida a los receptores plaquetarios
se elimina rpidamente del plasma, con vida media de 10 a 15 min, sin embargo, la
fraccin unida a los receptores se elimina lentamente. La vida media de abciximab es
larga, entre 6 y 12 h, se ha detectado el 13 % de los receptores, ocupados hasta 14 das
despus de su administracin.

Entre sus efectos secundarios, adems del riesgo hemorrgico, est la capacidad
inmunognica, se ha descrito trombocitopenia grave entre el 1,6 y 5 % de los casos y
con menor frecuencia se puede presentar hipotensin, nuseas, vmitos, bradicardia y
fiebre.

EPTIFIBATIDE

El eptifibatide es un potente inhibidor plaquetario, con efecto rpido y es dosis


dependiente. La vida media es cercana a 2,5 h, lo que hace que su efecto sea
rpidamente reversible, la agregacin plaquetaria se normaliza en las 2 a 4 h siguientes
a la suspensin. El 50 % de la dosis administrada se elimina por va renal. La dosis
recomendada en pacientes sometidos a ICP, es de un bolo de 135 mg/Kg, seguido de
una infusin a 0,5 mg/Kg/min, y para los pacientes con SCA un bolo de 180 mg/Kg
seguido de una infusin a 2,0 mg/Kg/min, que causa una inhibicin de la agregacin
plaquetaria superior al 90 %.

TIROFIBAN

Es un antagonista no peptdico, la dosis intravenosa recomendada es de 0,4 mg/Kg/min,


en 30 min, seguida de una infusin de 0,1 mg/Kg/min, que causa una inhibicin de la
agregacin plaquetaria de aproximadamente el 90 %, posee una semivida de 2 h, y la
agregacin plaquetaria se normaliza entre las 4 a 8 h despus de la suspensin. Se
excreta fundamentalmente por va renal.

ANTICOAGULANTES

ANTICOAGULANTES: HEPARINA
La utilizacin de frmacos que modifican el estado de coagulacin de la sangre es cada
vez ms comn en el rea cardiovascular, enfermedad coronaria y cerebrovascular, que
ocurren por dao endotelial, donde existe agregacin plaquetaria y finalmente formacin
de trombos.
Entre los frmacos que modifican la coagulacin la sangre se encuentran:
-anticoagulantes
-tromboliticos (fibrinoliticos)
-anti plaquetarios
Los anticoagulantes son sustancias que inhiben la coagulacin, impidiendo o retardando
la formacin de cogulos. No destruyen los cogulos formados ni hacen que la sangre
sea ms liquida.
Se distinguen dos grupos de anticoagulantes:
-heparina y derivados: impiden la actuacin de los factores de la coagulacin ya
formados.
-anticoagulantes orales: inhiben la fase plasmtica de la coagulacin actuando sobre
la sntesis de factores de la coagulacin.
FISIOLOGIA DE LA COAGULACION
La coagulacin o hemostasia es el proceso encargado de detener la prdida de sangre
a partir de un vaso daado. Inicialmente se forma un tapn hemosttico primario por
agregacin de plaquetas. Las plaquetas estimulan la activacin local de los factores de
la coagulacin, dando lugar a la transformacin del fibringeno (protena soluble) en
fibrina (protena insoluble), la cual acta aprisionando plaquetas, hemates y leucocitos,
y constituyndoselas el denominado coagulo definitivo.
Va extrnseca: es una va rpida , que entra en accin al lesionarse los tejidos, al
liberarse el factor III( TROMBOBLATINA TISULAR)que reacciona con el factor VII(
procomvertina ), provocando la activacin del factor X(Stuart-power), lo cual inicia la va
comn.
Va intrnseca: se inicia cuando una superficie extraa entra en contacto con la sangre,
formndose un complejo formado por el factor XII, K-APM (cininogeno de alto peso
molecular) y precalicreina. Este complejo activa el factor XII, que a su vez activa el factor
XI, dando inicio a la activacin intrnseca del factor XI.
Estructura qumica de la heparina
Es una sustancia natural que pertenece a la familia de glucosaminoglucanos, presente
en todos los vertebrados. Se almacena en las granulaciones de mastocitos y basfilos,
encontrndose en la mayora de tejidos del organismo, especialmente al nivel heptico,
pulmonar e intestinal, que es donde existen las concentraciones ms elevadas.
En condiciones normales no existe heparina circulante y su equivalente seria el sulfato
de heparan cuya existencia a nivel del endotelio, en contacto con la sangre, contribuir
a la no trombogenicidad del endotelio.
Los principales glucosaminoglucanos del organismo son la heparina, el cido
hialuronico, el condroitin sulfato, el queratansulfato y el heparan-sulfato.
La heparina es una mezcla heterognea de mucopolisacaridos de cadena recta,
llamados glucosaminogluicanos, por lo cual no posee un PM fijo (este oscila entre 60 a
100 kDa). Sin embargo, todas sus cadenas estn integradas por la combinacin de dos
azucares: la glucosamina sulfatada y el cido-glucoronico, conectados por enlaces
glucosidicos.
El ph fisiolgico, la heparina es un compuesto anionico (acido), con cargas elctricas
altamente negativas en los grupos carboxlicos y sulfatos, lo que le permite unirse de
forma inespecfica a las protenas plasmticas y a numerosos compuestos biolgicos
como la protamina, azul de toluidina, hexadimetrina, etc., que son capaces de
antagonizar a la heparina, ocasionando la perdida de actividad anticoagulante.
El cido sulfamidico y los residuos sulfato son responsables de la actividad
anticoagulante, por lo que a medida que aumenta el numero de atomos de azufre en los
distintos prototipos de molculas sintetizadas aumenta el poder anticoagulante.
Mediante degradaciones enzimticas despolimerizadas puede fraccionarse la molcula
de heparina, se necesita la presencia de un pentasacarido para no perder la accin
farmacolgica.
De esta forma se pueden formar todas las secuencias fraccionarias que se deseen:
penta, hexa, octasacaridos, pero siempre conservando la secuencia mnima de
pentasacarido mencionado.

Tipos de heparina
Heparina estndar: clsica o no fraccionada (HFN)
Heparina de bajo pesomolecular(HBPM)

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR


La depolimerizacin qumica o enzimtica de la heparina no fraccionada produce
molculas ms pequeas con pesos moleculares entre 1 a 10kd (media kd),
denominadas heparinas de bajo peso molecular. Dependiendo de la tcnica de
depolimerizacin (fraccionamiento) utilizada, se obtienen distintos tipos de HBPM, cuyas
propiedades farmacocinticas son tambin distintas. Los principales conocidos son:
Enoxparina
Tedelparina
Nadroparina
Logiparina
Dalteparina
Reviparina
MECANISMO DE ACCIN:
Tal como la heparina no fraccionada (HNF), aceleran la inhibicin del factor Xa y la
trombina por ATIII, con la que forman un complejo. Sin embargo, se diferencian en que
las HBPM inhiben ms al factor Xa que a la trombina.
Poseen una accin mayor contra el factor X a, ya que conservan el pentasacrido que
activa a la AT III, pero como sus cadenas no son largas (<50%) del total de ellas, tienen
una menor actividad sobre la trombina II a, ya que necesita de un complejo terciario
compuesto del pentasacrido AT III y al menos 18 sacridos dentro de su estructura
para su inactivacin.
La inhibicin del factor Xa, impide que se active mucho antes dentro de la cascada de
la coagulacin por lo que juega un papel importante, debido a que una sola molcula de
Xa, previene la formacin de cientos de molculas de trombina, que juega un papel
crucial por sus numerosos mecanismos procoagulantes y protrombticos.
FARMACOCINTICA
Al ser ms pequeas que la heparina no fraccionada, las HBPM se unen menos a
clulas, depurndose ms lento, se absorben mejor por va subcutnea y su unin a
protenas plasmticas diferentes a ATIII es menor.
VAS DE ADMINISTRACIN
Se usan por va subcutnea, tanto en la profilaxis como en el tratamiento de
enfermedades tromboemblicas.
ABSORCION: No se absorben en la mucosa del tubo digestivo; por ello, habr que
aplicarlos por va parenteral.
EXCRESION: Los residuos se eliminan por va renal.
USOS CLNICOS
Prevencin de tromboembolismo venoso:
1. Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en los pacientes
con patologas mdicas de riesgo, postquirrgicos de ciruga general o de ciruga
ginecolgica no oncolgica o urolgica. En estos casos pueden utilizarse a dosis
profilctica como nica medida, incluso en los pacientes con ciruga urolgica que tienen
factores de riesgo.
2. En los pacientes con ciruga ginecolgica oncolgica, se recomienda usar dosis altas
de HBPM.
3. En los pacientes con ciruga ortopdica mayor (prtesis de cadera o rodilla, fractura
de cadera), el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilcticas, ya que han demostrado
mayor eficacia en la prevencin de la TVP, que la HNF con o sin medidas mecnicas.
En estos casos se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 das.
Tratamiento de enfermedades tromboemblicas:
1. La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es similar a la de la
HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP. Incluso se ha demostrado
que la enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo de la angina inestable.
Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la embolia
pulmonar.
2. Como se seal previamente, las dosis a utilizar en dichas patologas dependen del
tipo de HBPM, ya que a diferencia de las HNF, estas drogas no son intercambiables.
Tromboembolismo arterial (TEA)
Trombosis cerebral y de la vena renal).
DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIN
Profilaxis:

< 2 meses: 0,75 mg/kg/dosis cada 12 horas.


2 meses: 0,5 mg/kg/dosis cada 12 horas.
Tratamiento:

< 2 meses: 1,5 mg/kg/dosis cada 12 horas.


2 meses: 1 mg/kg/dosis cada 12 horas.
DOSIS ALTERNATIVA:
Estudios recientes sugieren que son necesarias dosis mayores, especialmente en nios
ms pequeos. Estas nuevas dosis son empleadas en algunos centros, pero son
necesarios estudios que las validen:

Recin nacidos prematuros: 2 mg/kg/dosis cada 12 horas.


Recin nacidos a trmino: 1,7 mg/kg/dosis cada 12 horas.
Lactantes < 3 meses: 1,8 mg/kg/dosis cada 12 horas.
3 - 12 meses: 1,5 mg/kg/dosis cada 12 horas.
1 - 5 aos: 1,2 mg/kg/dosis cada 12 horas.
6 - 18 aos: 1,1 mg/kg/dosis cada 12 horas.
En pediatra, no es adecuada la administracin cada 24 horas debido al mayor
aclaramiento del frmaco comparado con los adultos.
EFECTOS SECUNDARIOS
Hemorragia: Se constituye en la mayor complicacin asociada con la terapia
anticoagulante oral o parenteral. Varios estudios que han comparado las HBPM
versus placebo o Heparina no fraccionada han demostrado un menor riesgo
hemorrgico. Sin embargo, si es necesario revestir el efecto anticoagulante de
HBPM, el sulfato de protamina intravenoso puede ser administrado, 1 mg de
protamina por cada 1 mg de enoxiparina o 100 unidades de dalteparina, si es
necesario, una segunda inyeccin de protamina, puede ser administrada usando
la mitad de la dosis inicial, la administracin es lenta durante 10 minutos, para
prevenir la hipotensin y anafilaxia, ninguna dosis deber ser mayor a 50 mg,
haciendo la salvedad que tiene su efecto principal sobre la actividad anti II a,
pero la accin anti X a es parcialmente neutralizada en 40 a 70%.
Trombocitopenia asociada a Heparina: Esta complicacin se produce de 2
formas: una forma no inmunolgica de curso leve, y otra una complicacin grave
causada por la presencia de IgG activada contra plaquetas, puede presentarse
con o sin trombosis sensibilidad a la Heparina no fraccionada debido al 100% de
reactividad cruzada entre ambas, por lo que se debe buscar otro tipo de terapias
anticoagulantes como los inhibidores directos de la trombina como la hirudina,
un anlogo sinttico la biralirudina y los inhibidores del lugar activo de bajo peso
molecular, argatroban, efegatran e inogatran.
Efectos hepticos: Elevaciones leves o asintomticas de enzimas hepticas
pueden observarse.
Osteoporosis. Esto ha sido reportado luego de usar heparina no fraccionada
por perodos mayores a 6 meses a elevadas dosis. Con la HBPM se ha
observado un menor efecto sobre la densidad sea.
Efectos locales. Por su administracin local, reacciones como dolor, hematoma y
eritema han sido reportadas; otros efectos adversos incluyen fiebre, nusea,
equimosis, anemia hipocrmica, edema y confusin.
CONTRAINDICACIONES
Sangrado activo o historia de coagulopatia
Trombocitopenia inducida por heparina (reactividad cruzada)
Administradas por ms de seis semanas pueden inducir osteoporosis
Hipersensibilidad a la heparina
Hemofilia y otras alteraciones hemorrgicas
Ulcera pptica
Amenaza de aborto
Aneurisma cerebral, hemorragia cerebro vascular
Hemorragia activa incontrolables
HTA grave no controlada
Trombocitopenia severa inducida por heparina
Insuficiencia heptica severa.
Individuos cuya depuracin de creatinina es menor 30ml/min
PRECAUCIONES
Uso en gestantes: La heparina no atraviesa la barrera placentaria y no se asocia
a malformaciones fetales, pero su uso durante la gestacin requiere
hospitalizacin.
Uso geritrico: Mayor riesgo de hemorragia.
Uso durante la lactacin: No se excreta en la leche materna, pero puede producir
osteoporosis grave y colapso vertebral. No dar de lactar.
El uso de heaprina es peligroso en pacientes con: Endocarditis bacteriana
subaguda, hemofilia, hepatopatas, y en pacientes con antecedentes de
enfermedad ulceropeptica o hematuria.
ANTICOAGULANTES ORALES
Los anticoagulantes orales tambin denominados agente antivitamina K poseen una
estructura qumica muy similar a la vitamina K (un doble anillo y un residuo), y por su
origen se divide en dos grupos:
CUMARINAS (derivados e 4 -hidroxicumarina):
Warfarina sdica
Dicumarol
Biscumacetato de etilo
Acenocumerol
Tioclomarol
Fenprocumona
INDANDIONAS (derivados del indano -1,3-diona):
Anisindiona
Fenindiona
Difenadiona
Fluindiona
Los derivados de la cumarina son los agentes ms comnmente utilizados en le
profilaxis a largo plazo de diverdsas complicaciones tromboembolicas. En nuestro medio
el cumarinico ms utilizado es la warfarina. Las indandionas, en cambio, prcticamente
no tienen utilidad por su alta incidencia de efectos adversos.
Segn su potencia se considera que existen tres tipos de ACO:
ACO MUY ACTIVOS warfarina sdica y acenocumarol
ACO MEDIANAMENTE ACTIVOS bishidroxicumarina y fenindiona
ACO POCO ACTVOS biscumacetato de etilo.
MECANISMO DE ACCION

Los ACO no actan directamente sobre la coagulacin; lo hacen en forma indirecta


pues interfieren con la vitamina K, que es necesaria para la sntesis heptica de algunos
factores de la coagulacin. En trminos generales, los ACO son antagonistas de la
vitamina K, que compiten con ella en el mecanismo de activacin heptica de los
factores de la coagulacin, impidiendo as la sntesis de factores activos.
Como se sabe, la vitamina K (a travs de su forma activa, que es la hidroquinona o
KH2) acta a nivel heptico como cofactor en la gamma- carboxlacin de los factores
de la coagulacin II, Vil, IX y X (conocidos como "factores K-dependientes) y de las
protenas antcoagulantes C y S.

La gamma-carboxilacin en los residuos glutamato de los


factores K-dependientes es necesaria para su enlace con el
calcio y la subsiguiente actividad coagulante.
Los ACO son antagonistas de la vitamina K (aVK) que actan a nivel heptico,
impidiendo que la vitamina K participe en la gamma-carboxilacin de los factores K-
dependientes. El bloqueo de la gamma-carboxilacin origina que los factores K-
dependientes se hallen en la sangre en cantidades normales, pero carentes de actividad
coagulante, denominndoseles PIVKAs (proteins induced by vitamin K
antagonists).

Desde un punto de vista estricto, la accin de los ACO constituye una paradoja
bioqumica, pues ejercen dos tipos de accin:
- Accin anticoagulante: al inhibir la sntesis de los factores II, VII,IX y X.
- Accin procoagulante: al inhibir la sntesis de las protenas C y S (que son dos
inhibidores fisiolgicos de la coagulacin).

No obstante, el efecto anticoagulante supera ampliamente al procoagulante, por lo que


slo puede tener consecuencias clnicamente significativas en raros casos (dficit de
protena C o S) y de forma transitoria, al inicio del tratamiento con los ACO, por lo que
se recomienda comenzar con dosis bajas de ACO y proteccin con heparina.

Los anticoagulantes orales, a diferencia de la heparina, no tienen accin anticoagulante


inmediata pues para que se evidencien sus efectos clnicos se requiere de la
metabolizacin de los factores preexistentes. Dada la diferente vida media de los
factores implicados (el factor VII comienza a descender 6 horas despus, pero el II tarda
cerca de 70 horas), no se consigue una anticoagulacin efectiva hasta el 3-5 dia y el
efecto no se estabiliza hasta despus de una semana.

Para entender el mecanismo de accin de los ACO es necesario detallar el ciclo


heptico de la vitamina K.
La vitamina K llega al hgado en forma de vitamina K quinona.
La vitamina K quinona es transformada en vitamina KH2 (hidroquinona) por una
enzima quinona-reductasa.
La hidroquinona participa en la gamma-carboxiIacin de los factores de la
coagulacin II, Vil, IX y X, quedando convertida en vitamina KO (epxido).
La vitamina KO es reconvertida en vitamina K quinona por la enzima epxido-
reductasa.

En conclusin, se mantiene un equilibrio dinmico entre las distintas formas de vitamina


K, regenerndose in situ la vitamina K de forma inactiva y usada (KO) a forma activa
(KH2), pasando previamente por su forma natural (quinona).
Los antagonistas de la vitamina K poseen estructuras similares a los distintos tipos de
vitamina K, as:

Los derivados de la cumarina, cuya estructura es muy similar a la vitamina K


quinona, compiten como substrato por la enzima quinona reductasa que las
convierte en una molcula similar a la KH2, pero carente de actividad biolgica.

Los derivados de la Indandiona simulan a la vitamina K epxido y actan


como substrato de la enzima epxido reductasa, dando lugar a una molcula
similar pero no igual a la vitamina K quinona que no podr ser convertida a KH2
originando, en conclusin, una carencia de esta forma activa de la vitamina.
Existe una va que reduce directamente la vitamina K en hidroquinona, esta va no se
influencia por las antivitaminas K, y explica que ti se administran grandes cantidades
de vitamina K, el enfermo se halle durante das refractario al tratamiento anticoagulante
tambin explicara las oscilaciones que hallamos secundarias a cambios de ingesta.

FARMACOCINTICA
Casi todos los ACO se administran slo por VO; la excepcin es la warfarina sdica,
que es una sal muy estable que tambin se puede administrar por va parenteral:

Absorcin: la warfarina se absorbe rpida y completamente en el intestino delgado


por difusin pasiva (biodisponibilidad - 92 +/- 8%). En cambio, la bishidroxicumarina
se absorbe en forma incompleta (se puede encontrar hasta en un 25% en las heces).

Distribucin: limitada. Se une hasta en un 99% a las albminas plasmticas, lo que


impide su difusin al LCR. Los frmacos con alta afinidad por los sitios de unin como
las sulfonamidas pueden desplazar los ACO e incrementar la actividad por aumento
de la fraccin libre en el plasma. Atraviesan la placenta y pasan a la leche materna, lo
que debe tenerse en cuenta ya que el recin nacido, que presenta una sntesis
inadecuada de vitamina K, se encuentra en alto riesgo. El efecto comienza a aparecer
entre las 12 horas y 3 das, y dura 2-5 das.

Metabolismo: la warfarina tiene un tI/2 de 37 +/- 15 horas, siendo metabolizada a nivel


heptico por accin de oxidasas de funcin mixta, que la convierten en metabolitos sin
actividad anticoagulante.

Excrecin: principalmente por va renal (92%).

UTILIDAD TERAPUTICA

Las principales indicaciones son:


- Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.
- Cardiopatas valvulares:
Valvulopata mitral
Prolapso valvular mitral
Valvulopata artica.
- Fibrilacin auricular sin valvulopata.
- Miocardiopata dilatada si fraccin de eyeccin menor del 25%.
- Infarto de miocardio anterior si existe evidencia de trombos murales, mediante
ECO-2D o disfuncin ventricular severa (fraccin de eyeccin menor del 35%).
- Prtesis valvulares.
Embolismo sistmico durante un tratamiento anticoagulante con niveles
adecuados.

Control del efecto anticoagulante: La accin de los ACO debe controlarse con
criterios de laboratorio (tiempo de protrombina o tromboplastina) y clnicos (signo de
sangrado).
l tiempo de protrombina es el tiempo que tarda en coagularse el plasma tratado con
oxalato, despus del agregado de calcio y la tromboplastina estndar de referencia.
Los resultados se expresan como una proporcin entre el tiempo de protrombina del
paciente y el de un control. La dosificacin se ajusta generalmente para un tiempo de
protrombina 2-4 veces el valor normal.

El efecto de la warfarina se vigila mediante el RIN (Rango Internacional Normalizado).


Este valor se calcula dividiendo el tiempo de protrombina del enfermo expresado en
segundos por el tiempo de protrombina de un control a su vez expresado en segundos.
Est valor denominado RATIO se eleva a una potencia denominada ISI la cual vara
segn el reactivo y el equipo usado para la realizacin del tiempo de protrombina y
que cada laboratorio conoce. En la actualidad se recomienda un RIN de 2 a 3, la dosis
usualmente indicadas se deben reducir ante la presencia de insuficiencia cardiaca,
hepatopata de cualquier naturaleza, insuficiencia renal, tirotoxicosis y en ancianos.

RAMs
- Hemorragias: es el efecto ms caracterstico y potencialmente grave de los
anticoagulantes orales. Segn su severidad puede ser:
Crticas: a nivel del SNC. Son infrecuentes (1%). aunque ton alta letalidad. Se
correlacionan con HTA y arterioesclerosis.
Mayores: potencialmente letales. Requieren hospitalizacin y generalmente
transfusin. Causan un descenso de Hb mayor de 2 g. Afectan a un 20% de
pacientes y ms de la mitad son de origen digestivo. Son tambin frecuentes
las hemorragias retroperitoneales y menos las pulmonares y suprarrenales.
Menores: frecuentes (25-30%). Se trata de gingivorragias, epistaxis,
hematomas, quemosis, hipermenorrea y la mayora de las hematurias.
- Necrosis cutnea: excepcional. De aparicin brusca hacia el quinto da de
tratamiento. Se relaciona con microtrombosis de la vasculatura cutnea. Se observa
en el deficit de protena C o S, en donde se produce un descenso adicional de estos
inhibidores cuando slo ha comenzado a descender el factor VII pero los factores II
y X son an normales (evitar las anticoagulaciones bruscas e intensas que antes se
perseguan con las denominadas dosis de carga).
- Alopecia: casi siempre incompleta. Oscila del 1-5%. Se observa desde el primer
trimestre de tratamiento. Rara vez obliga a interrumpir el tratamiento.
- Sndrome del dedo prpura: dedos de ambos pies fros y cianticos que se
atribuyen a microembolizacin del material de la placa ateromatosa calcificada. Es
raro y no exclusivo de los anticoagulantes orales.
- Alergia/rash cutneo: raro.
- Impotencia: hasta 10%, asociada a otros problemas psicolgicos del paciente
anticoagulado, ms que por el anticoagulante.

-Osteopenia: efecto secundario muy debatido. Parece que la vitamina K aumenta la


actividad osteoblstica, postulndose que sus inhibidores haran lo contrario. El efecto
parece mnimo (muy inferior al de la heparina) y generalmente carente de significacin
clnica, incluso en menopusicas.
- Calcificaciones traqueobronquiales: asintomticas y raras (en nios).

- Embriopata warfarnica: mantener los anticoagulantes durante el embarazo conlleva


riesgo (1-5%) de inducir este cuadro en el feto, que incluye hipoplasia nasal,
condrodisplasia punctata en las epfisis, cifoescoliosis, braquidactilia, entre otras
malformaciones. Cuando se prevea un embarazo, los anticoagulantes orales deben
sustituirse por heparina de bajo peso molecular.

Contraindicaciones:

Absolutas:
Hemorragia activa grave (especialmente intracraneal).
Hipersensibilidad (raro).
Mayores:
Aneurisma intracraneal y ciruga sobre el SNC reciente.
Retinopata hemorrgica.
HTA severa, no controlada (>180 sistlica o >100 diastlica).
Coagulopata severa congnita: (hemofilia, von Willebrand grave, etc.).
Coagulopata adquirida: CID.
Gestacin (embriopata) y lactancia.
Relativas:
Problemtica psicosocial (alcohlicos, oligofrnicos).
Insuficiencia renal crnica
Hipertensin arterial,
TEC (3-4 semanas)
Ciruga reciente,
Ulcus pptico activo.
Cirrosis heptica con vrices esofgicas.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Coagulopata (50-100.000 plaquetas).
Edad mayor de 85 aos

Interacciones medicamentosas: Hasta un 80% de pacientes que reciben ACO son


cardipatas, y la mitad de ellos superan los 60 aos de edad, por lo que en la mayor
parte de casos estn poli medicados, lo que incrementa el riesgo de RAMs y hace
indispensable conocer las principales interacciones:

- Disminuyen el efecto anticoagulante por:


Disminuir la absorcin del ACO: colestiramina, sucralfato.
Antagonismo competitivo: dieta rica en vitamina K (se debe descartar la
ingesta de konakion o multivitamnicos que contengan vitamina K).
Aumentar el volumen de distribucin y disminuir el t|/2: hipoproteinemias.
Aumentar el metabolismo: inductores enzimticos (glutetimida, etanol,
barbitricos, carbamazepina, rifampicina, griseofulvina).
Aumentar los niveles de vitamina K y factores de coagulacin: estrgenos,
embarazo.

-Aumentan el riesgo de hemorragia por:


Disminucin de la flora intestinal (productora de vitamina K):
antibiticos de amplio espectro.
Desplazamiento de la unin a protenas: AINEs, fenilbutazona,
oxifenbutazona, sulfonamidas, cido mefenmico, alopurinol, etc.
Producir dficit de vitamina K: nutricin parenteral.
Disminucin del metabolismo: metronidazol, etanol (alcoholismo),
disulfiram, cimetidina.
Disminucin de los factores de la coagulacin: alteraciones hepticas
estados hipermetablicos.
BIBLIOGRAFIA:

http://mingaonline.uach.cl/pdf/cuadcir/v18n1/art14.pdf
http://pediamecum.es/wp-content/farmacos/Enoxaparina.pdf
http://rmedicina.ucsg.edu.ec/archivo/7.1/RM.7.1.15.pdf