A.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Bp. S

Tanggal Lahir : 05 Juni 1960

Usia : 56 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Jati Wonokromo Pleret RT 06, Wonokromo, Pleret, Bantul

No.RM : 02041544

Masuk di RS.B : 20 Juli 2016

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama : nyeri dada

Riwayat Penyakit Sekarang : pasien mengatakan nyeri dada kiri sejak kemarin malam,
nyeri dirasakan semakin memberat disertai nyeri perut
sebelah kiri. Nyeri dada yang dirasakan menjalar ke lengan
kiri kemudian ke lengan kanan. Nyeri yang dirasakan
seperti tertindih beban berat. Nyeri berlangsung selama
30 menit semakin lama semakin memberat sehingga pasien
memutuskan untuk ke rumah sakit. Pasien mengatakan
sudah sering merasakan nyeri dada, hanya saja dianggap
biasa sehingga pada saat kemarin, sudah tidak tertahankan
lagi. Nyeri dada yang dirasakan merupakan nyeri dada
terberat selama ini.

Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat operasi laparatomi ec tumor usus awal bulan Juli,
asma (+), hipertensi (-), DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : asma (-), DM (-). Hipertensi (-)

 Riwayat Pemberian Obat :

Kebiasaan/Gaya Hidup : minum alkohol (-), rokok (-) tapi dulu perokok

C. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : sedang

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4V5M6

Tanda Vital

Tekanan Darah : 150/100 mmHg

Nadi : 58 x/menit

Nafas : 24 x/menit

Suhu : 36,3 C

Status Lokalis

Kepala : normocephali, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),

refleks cahaya (+/+), pupil isokor, napas cuping hidung (-),
sekret hidung (-), mukosa oral basah

Leher : nyeri tekan (-), pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar

tiroid (-), JVP
Thoraks :

Pulmo

Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-/-), penggunaan otot bantu

napas (-/-)

Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus normal

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : vesikular (+/+), mengi (-/-), wheezing (-/-), ronki (-/-)

Cor

Inspeksi : denyut apex tidak terlihat

Palpasi : denyut apex teraba

Perkusi : redup, kontur jantung dalam batas normal

Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+)

Perkusi : timpani diseluruh regio abdomen

Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri ketok ginjal (-)

Ekstremitas : akral hangat, nadi lemah, CPR , 2 detih, ikterik (-),

sianosis (-), edema tungkai (-)
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kimia Darah

21 Juli 2016

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

CK-MB 46.0 U/L 0 25 U/L

Troponin I 0.540 ug/L NoCardiacSymptoms :<0.01
Grayzone : 0.01-0.11
Indikasi ACS : > 0.11
22 Juli 2016

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

CK-MB 71.0 U/L 0 25 U/L

Natrium 136.0 mmol/L 136-146 mmol/L
Kalium 3.82 mmol/L 3.5-5.1 mmol/L
EKG

20 Juli 2016

21-23 Juli 2016

24 Juli 2016

Foto Thorax
E. DIAGNOSA KERJA

Chest Pain

AMI Inferior dengan ST Elevasi

F. TATALAKSANA DAN EDUKASI

Selama dirawat di ICCU/IMC

CPG 1 x 75 mg

Captopril 3 x 25 mg

Atorvastatin 1 x 40 mg

Aspilet 1 x 80 mg

Parasetamol 3x1

Concor 1 x 2,5 mg

Arixtra 1 x 0,5 cc

Pantoprazol 1x1

MO 2 mg B/P

Setelah di Ruangan Ranap

CPG 1 x 75 mg

Captopril 3 x 25 mg

Atorvastatin 1 x 40 mg

Aspilet 1 x 80 mg

Parasetamol 3x1

Concor 1 x 2,5 mg
 MO 2 mg B/P

Edukasi

Memperhatikan nyeri dada yang timbul dan durasi munculnya nyeri

Mengurangi aktifitas berat untuk beberapa waktu sampai kondisi membaik

Kontrol rutin untuk memantau perkembangan penyakit

Bila perlu diberitahukan agar keluarga ikut memantau dalam minum obat