BAB I

PENDAHULUAN
 BAB II
STATUS PASIEN

3.1 IDENTITAS
Nama : Ny. Ujaiyah
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 51 Tahun
Alamat : Tanjung Sanyang Jaktim
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : sudah menikah
Rekam Medis : 01088469
Tanggal masuk RS : 24 april 2017
Tanggal Pemeriksaan : 24 april 2017

3.2 DATA DASAR

A. Anamnesis
Autoanamnesis tanggal 24 April 2017
Keluhan Utama
BAB encer sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan BAB encer sejak 1 hari SMRS. Frekuensi
6x/hari, Warna kuning kecoklatan, seperti aspal disangkal, Ampas (+), lendir (-), darah (-
). Pasien juga mengeluhkan mual (+), muntah (-). Mual dirasakan setiap makan sehingga
nafsu makan pasien berkurang. BB dirasakan menurun namun tidak mengetahui berapa
besar penurunannya. Batuk juga dirasakan pasien, batuk kering, pilek (-), nyeri menelan
(-). Sejak 5 hari SMRS, pasien demam. Demam dirasakan naik turun. Demam lebih ke
sore hari, dan turun dengan paracetamol yang didapatkan dari puskesmas. Keringet pada
malam hari disangkal, sesak (-), riwayat pengobatan paru 6 bulan disangkal. Mimisan (-),
gusi berdarah (-). BAK (+) lancar, warna kuning, nyeri saat berkemih (-) anyang-
anyangan (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat diabetes disangkal.
Riwayat penyakit ginjal dan jantung disangkal.
Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat batuk lama tidak ada
Riwayat hipertensi tidak ada.
Riwayat diabetes tidak ada.
Riwayat penyakit ginjal dan jantung tidak ada.
Riwayat asma dan alergi tidak ada.

Riwayat Pribadi, Sosial Ekonomi dan Budaya

Pasien tinggal bersama anaknya, suami telah meninggal.
Kegiatan sehari-hari dihabiskan di rumah saja
Suka makanan pedas waktu masih muda
Makan sulit sejak sakit
Olahraga jarang

B. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 24 april 2017 pukul 20.47 WIB
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Vital Sign
Tekanan darah : 142/83 mmHg
Frekuensi Nadi : 102 x/menit, isi dan tekanan cukup, teratur
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu : 37.5 C
 Berat badan : 53 kg
Tinggi badan : 162 cm
IMT : 20.195 kg/m2 (normoweight)

Status Generalisata
Kepala : Normochepal
Rambut : tidak mudah dicabut, distribusi merata
Wajah : Simetris, pigmentasi (-), tanda-tanda radang (-)
Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera anikterik, kedudukan bola mata
simetris, pupil bulat isokor, reflek cahaya langsung maupun tidak
langsung positif. Visus tidak diperiksa.
Mulut : Bibir kering (+), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-)
Telinga : Discharge (-), nyeri tekan tragus (-), pendengaran normal
Hidung : Deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-), T1-T1 tenang, uvula ditengah
Leher : Kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba, JVP 5-2 cmH2O

Thoraks
Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula
sinistra, tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kanan ICS V linea sternalis dekstra; batas kiri ICS V linea
midclavicula sinistra ; batas atas ICS III linea sternalis sinistra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi : Bentuk normal, gerak kedua hemitoraks simetris pada saat statis
dan dinamis
Palpasi : Fremitus taktil kanan = kiri
Perkusi : Sonor di hemithoraks kiri dan kanan
Auskultasi : suara napas vesikuler +/+ , rhonki basah halus +/+
Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, tidak terlihat dilatasi vena
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), Murphy sign (-) dan tidak
teraba pembesaran hati dan lien.
Perkusi : Timpani diseluruh regio abdomen, nyeri ketok CVA (-)
Urogenital : Tidak diperiksa
Ekstremitas : akral hangat, CRT 2 detik, edema (-), sianosis (-),turgor kembali
dengan cepat
C. Pemeriksaan Penunjang
C.1 Pemeriksaan Laboratorium
JENIS PEMERIKSAAN TANGGAL NILAI RUJUKKAN
2 OKTOBER 2015
HEMATOLOGI LENGKAP
Hemoglobin 9.5 12-16 g/dl
Hematokrit 27 37-47%
Eritrosit 3.1 4.3-6.0 juta/L
Leukosit 6330 4800-10.800/L
Trombosit 125000 150000-400000/L
MCV 85 80-96 fL
MCH 30 27-32 pg
MCHC 36 32-36 g/dl
RDW 14.40 11.5-14.5%
Hitung Jenis
- Basophil 0 0-1 %
- Eosinophil 1 1-3 %
- Batang 3 2-6 %
- Segmen 76 50-70 %
- Limfosit 15 20-40 %
- Monosit 5 2-8 %
KIMIA KLINIK
Ureum 25 20-50 mg/dl
Kreatinin 1 05-1.5 mg/dl
Glukosa Darah (Sewaktu) 100 <140 mg/dl
Natrium (Na) 137 135-147 mmol/L
Kalium (K) 3.7 3.5-5.0 mmol/L
Klorida (Cl) 102 95-105 mmol/L
SGOT 72 <35
SGPT 38 <40
Albumin 4.4 3.5-5.0 g/dl
URINALISIS RUJUKAN
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
pH 6.5 4.6-8.0
Berat Jenis 1.015 1.010-1.030
Protein - -
Glukosa - -
Bilirubin - -
Nitrit - -
Keton - -
Urobilinogen - - s/d +1
Eritrosit 0-0-1 < 2 /LPB
Leukosit 2-3-2 < 5 /LPB
Silinder - -/ LPK
Kristal - -
Epitel + +
Darah - -
Lain-lain - -
IMUNOSEROLOGI
CD4+ 60 410-1590 cel/l
Procalcitonin 1.89 <0.5 ng/dl : normal atau kemungkinan
infeksi lokal
0.5- <1.2 ng/dl: kemungkinan sepsis,
harus diinterpretasikan bersamaan
dengan riwayat pasien dan disarankan
periksa ulang (6-24 jam)
>2 ng/dl: resiko tinggi sepsis/infeksi
sistemik