Anda di halaman 1dari 35

BAB I

PENDAHULUAN

Presentasi bokong (breech presentation) terjadi ketika bokong janin lebih


dahulu memasuki rongga panggul1. Pada kasus tertentu presentasi bokong
umumnya terjadi sebelum aterm. Namun yang paling sering, sebelum proses
persalinan dimulai janin berputar spontan sehingga presentasinya menjadi
presentasi kepala. Oleh karena itu, presentasi bokong hanya terjadi pada 3-4%
kelahiran tunggal. Hal ini menunjukkan bahwa secara normal bayi memilih
posisi yang paling tepat sesuai degan ruang intrauterine yang normal. Apabila
tetap terjadi presentasi bokong, ini berhubungan dengan adanya kelainan pada
janin, volume air ketuban, lokasi plasenta atau kelainan pada uterus3.
Angka kematian ibu bersalin dan angka kematian perinatal merupakan
indikator yang paling peka untuk menilai program kesehatan ibu dan anak5.
Hasil dari SKDI (Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia) tahun 2012,
menyatakan bahwa sepanjang tahun 2007-2012 kasus kematian ibu melonjak
naik. Pada tahun 2012 AKI mencapai 359 per 100.000 penduduk atau
meningkat sekitar 57% bila dibandingkan dengan kondisi pada tahun 2007,
yaitu sebesar 228 per 100.000 penduduk. Selain itu AKB di Indonesia tahun
2012 adalah 35 per 1.000 kelahiran hidup, meningkat dibanding tahun 2007
yaitu 34 per 1.000 kelahiran hidup2. Malpresentasi dapat mengakibatkan
timbulnya penyebab kematian perinatal termasuk diantaranya adalah presentasi
bokong. Kejadian hipoksia dan trauma lahir pada perinatal dapat ditemui pada
kasus persalinan dengan malpresentasi6.
Kehamilan dengan presentasi bokong merupakan kehamilan yang
memiliki risiko. Hal ini dikaitkan dengan abnormalitas janin dan ibu. Banyak
faktor yang dapat menyebabkan kelainan letak presentasi bokong, di antaranya
paritas ibu dan bentuk panggul ibu. Angka kejadian presentasi bokong jika

1
dihubungkan dengan paritas ibu maka kejadian terbanyak adalah pada ibu
dengan multigravida dibanding pada primigravida, sedangkan jika dihubungkan
dengan panggul ibu maka angka kejadian presentasi bokong terbanyak adalah
pada panggul sempit. Hal ini dikarenakan fiksasi kepala janin yang tidak baik
pada Pintu Atas Panggul6. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi
bokong yaitu hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital.
Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-
3% pada presentasi kepala6

2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Letak Sungsang/ Presentasi Bokong


Letak sungsang atau presentasi bokong merupakan keadaan dimana
janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di
bagian bawah kavum uteri4.

2.2 Epidemiologi Presentasi Bokong


Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh
persalinan tunggal pada umur kehamilan cukup bulan ( 37 minggu)3.
Mortalitas perinatal pada presentasi bokong 13 kali lebih tinggi daripada
kematian perinatal pada presentasi kepala. Sedangkan morbiditas perinatal 5-7
kali lebih tinggi daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia
kehamilan, berat janin, dan jenis presentasi bokong. Sebab utama kematian
perinatal pada presentasi bokong yaitu hipoksia, trauma persalinan,
prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat 6-18%
pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala6

2.3 Etiologi Presentasi Bokong


Menjelang kehamilan aterm, kavum uteri telah mempersiapkan janin
pada letak longitudinal dngan presentasi puncak kepala. Faktor-faktor
predisposisi untuk presentasi bokong di luar usia gestasi adalah relaksasi
uterus yang disebabkan oleh multiparitas, janin multiple, hidramnion,
oligohidramnion, hidrosefalus, anensefalus, riwayat presentasi bokong,
anomali uterus dan berbagai tumor dalam panggul7.

3
Lebih dari 50 % kasus tidak ditemukan faktor yang menyebabkan
terjadinya letak sungsang. Ada beberapa situasi akan mendapatkan
kemungkinan untuk terjadinya letak sungsang:
Kelahiran prematur. Bila lahir saat bayi masih berukuran kecil untuk
bergerak secara bebas didalam uterus.
Plasenta terletak di daerah fundus. Plasenta mengambil ruang dari
bagian atas uterus sehingga fetus mempunyai ruang yang lebih sempit.
Bentuk irreguler dari uterus ibu, atau terdapat jaringan fibroid di bagian
bawah dari uterus.
Fetus yang berjumlah lebih dari satu (seperti kembar)
Multiparitas
Terlalu sedikit atau terlalu banyak cairan amnion.
Kelainan bentuk kepala, hidrocepal atau anencepal karena kepala kurang
sesuai dengan pintu atas panggul

2.4 Klasifikasi Presentasi Bokong


Berikut adalah beberapa klasifikasi presntasi bokong, antara lain4 :
1. Presentasi bokong murni (Frank Breech) yaitu fleksi ekstremitas bawah
pada sendi paha dan ekstensi lutut sehingga kaki terletak berdekatan
dengan kepala.
2. Presentasi bokong sempurna (Complete Breech) yaitu satu atau kedua
lutut lebih banyak dalam keadaan fleksi dari pada ekstensi.
3. Presentasi bokong tidak lengkap (Incomplete Breech) yaitu satu atau
kedua sendi paha tidak dalam keadaan fleksi dan satu atau kedua kaki
atau lutut terletak di bawah bokong, sehingga kaki atau lutut bayi terletak
paling bawah pada jalan lahir, terdiri dari1:
Presentasi bokong kaki : tungkai terlipat pada lipat paha dan lekuk
lutut

4
Presentasi bokong kaki sempurna : terbawah 2 kaki
Presentasi bokong kaki tidak sempurna : terbawah 1 kaki
Presentasi kaki : kaki turun ke bawah lebih rendah dari bokong
Presentasi kaki sempurna : terbawah 2 kaki
Presentasi kaki tidak sempurna : terbawah 1 kaki
Presentasi lutut : lutut turun ke bawah lebih rendah dari bokong
Presentasi lutut sempurna : terbawah 2 lutut
Presentasi lutut tidak sempurna : terbawah 1 lutut

Gambar 1. Bermacam-macam presentasi bokong

Presentasi bokong pada kehamilan tunggal dengan berat badan janin < 2500
gram, yaitu:

1. 40% adalah Frank Breech


2. 10% adalah Complete Breech
3. 50% adalah Footling Breech
Presentasi bokong pada kehamilan tunggal dengan berat badan janin > 2500
gram, yaitu:

1. 65% adalah Frank Breech


2. 10% adalah Complete Breech
3. 25% adalah Footling Breech

5
Posisi janin pada presentasi sungsang ditentukan dengan menggunakan
sacrum sebagai denominator (fetal point of reference to the maternal pelvis)
sedangkan stasiun janin pada presentasi sungsang adalah ketinggian sacrum
terhadap spina ischiadica1
Posisi
Posisi pada periksa luar dengan palpasi, ditentukan dengan
menentukan letak punggung janin terhadap dinding perut ibu, sedangkan pada
pemeriksaan dalam posisi ditentukan dengan menentukan kedudukan salah
satu bagian janin yang terendah terhadap jalan lahir, bagian yang terendah tadi
disebut penunjuk. Penunjuk itu dinyatakan sesuai dengan bagian kiri atau
kanan ibu1.
Bagian terendah tersebut dapat UUK untuk presentasi belakang kepala; UUB
untuk presentasi puncak kepala; dahi pada presentasi untuk dahi; dagu untuk
presentasi muka; sacrum untuk presentasi bokong, dan akromion/skalpula
untuk presentasi bahu1.
Posisi pada presentasi bokong dengan penunjuk sacrum :

Gambar 2. Presentasi bokong

2.5 Prinsip Dasar Persalinan Sungsang


Jenis pimpinan persalinan sungsang
1. Persalinan pervaginam

6
Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam,
persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu :
a. Persalinan spontan (spontaneous breech). Janin dilahirkan dengan
kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara Bracht
b. Manual acid (partial breech extraction; assisted breech delivery).
Janin dilahirkan sebagaian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan
sebagian lagi dengan tenaga penolong.
c. Ekstraksi sungang (total breech extraction). Janin dilahirkan
seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.
2. Persalinan per abdominam (seksio sesarea)4

2.6 Diagnosis
Disamping presentasi bokong ditegakkan dengan pemeriksaan luar,
pemeriksaan dalam dan pemeriksaan penunjang seperti USG yang dilakukan
apabila dengan pemeriksaan dalam menemui kesulitan seperti pasien dengan
berat badan berlebihan, perut tegang, hidramnion dan lain-lain. Ibu hamil
dengan presentasi bokong biasanya mengemukakan gerakan janin yang
dirasakan padanya yaitu adanya penekanan pada ulu hati oleh kepala janin
yang teraba pada bagian fundus uteri8.
a. Inspeksi
Umumnya secara inspeksi tidak ditemukan tanda yang spesifik.
Bentuk rahim kadang kala terlihat bentuk cekungan yang melintang di
fundus
b. Palpasi
Palpasi dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan Leopold
Pada Leopold I : teraba bagian janin yang keras dan bulat serta mudah
digerakkan (ballottement) pada fundus uteri. Kepala biasanya terletak di
daerah hypokondium, disebabkan oleh fleksi tulang panggul. Kadang-
kadang kepala teraba pada daerah epigastrium.

7
Pada Leopold II : menunjukkan punggung berada pada satu sisi
abdomen dan bagian-bagian kecil janin berada pada sisi yang lain.
Pada Leopold III : teraba bokong janin yang lunak, dan kurang bulat
dibandingkan kepala janin yang teraba pada pemeriksaan Leopold I.
apabila belum engagement, diameter intertrochanterica dari panggul janin
masih dapat digerakkan di atas pintu atas panggul
Pada Leopold IV : Menunjukka posisi bokong yang mapan di bawah
simfisis
Seringkali ibu pada kehamilannya ini menyatakan bahwa terasa penuh
di bagian atas abdomen dan menyesak di daerah ulu hati dan gerakan
terasa lebih banyak pada bagian bawah abdomen.
c. Auskultasi
Bunyi jantung umumnya cenderung terdengar setinggi seitar
umbilikus atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus.

2.7 Penatalaksanaan
a. Penanganan dalam kehamilan
Dengan meningkatnya morbiditas dan mortalitas, baik pada ibu
maupun bayi dengan kehamilan presentasi bokong, maka diupayakan
beberapa usaha untuk menghindari terjadinya persalinan dengan bayi
presentasi bokong, salah satu diantaranya adalah dengan cara knee-chest
position. Sebelumnya pada umur kehamilan 28-30 minggu, mencari
kausa dari pada letak sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta
previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus. Jika
tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest
position atau dengan versi luar Posisi knee-chest, merupakan gerakan
yang digunakan sebagai terapi apabila terjadi kelainan posisi, persentasi
ataupun letak. Posisi knee-chest ini seperti sedang sujud dimana bokong
berada di atas. Knee-chest position ini dilakukan 2x sehari selama 10

8
menit. Gerakan ini dipercaya dapat mengembalikan posisi normal dari bayi
dikarenakan memberi ruangan pada bayi untuk berputar kembali ke posisi
normal5.

Gambar 3. Posisi knee chest

Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada


umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena
kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah
minggu ke 38 veri luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah
air ketuban relative telah berkurang4,12

Gambar 4. Versi luar

Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti


sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Kontra
indikasi untuk melakukan versi luar : panggul sempit, perdarahan
antepartum, hipertensi, hamil kembar, dan plasenta previa 7 .

9
Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58%). Peningkatan
keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech,
letak lintang. Newman membuat prediksi keberhasilan versi luar
berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor (Bhisop-like score).

Tabel 1. Bishop Score


Skor 0 1 2 3
Dilatasi 0 cm 1-2 cm 3-4 cm 5-6 cm
Pendataran 0-30% 40-50% 60-70% 80%
Konsistensi Kaku kenyal Lunak -
Posisi Posterior medial Anterior -
Turunnya kepala -3 -2 -1 s.d 0 +1 sd +2
Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9.

Versi luar gagal diakibatkan karena penderita menegangkan otot-


otot dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi
kerugiannya antara lain : narcosis harus dalam, lepasnya plasenta karena
tidak merasakan sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga
penggunaan narkosis dihindari pada versi luar 7.

b. Penanganan dalam persalinan


Penanganan pada masa persalinan secara garis besar ada dua cara
perssalinan presentasi bokong yaitu pervaginam atau perabdominal (section
secaria)1,4.

2.8 Prosedur Pertolongan Persalinan Spontan


Yang dimaksud persalinan spontan adalah lahirnya janin seluruhnya
dengan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara bracht4,11.

10
Tahapan
1. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusat
(scapula depan). Disebut fase lambat karena fase ini hanya untuk
melahirkan bokong, yaitu bagian janin yang tidak berbahaya.
2. Tahap kedua : fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya
mulut. Disebut fase cepat karena pada fase ini kepala janin mulai masuk
pintu atas panggul, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Oleh karena
itu fase ini harus segera diselesaikan dan tali pusat segera dilonggarkan.
Bila mulut sudah lahir, janin dapat bernafas lewat mulut.
3. Tahap ketiga : fase lambat, yaitu mulai dari lahirnya mulut sampai
seluruh kepala lahir. Disebut fase lambat karena kepala akan keluar dari
ruangan yang bertekanan tinggi (uterus), ke dunia luar yang tekanannya
lebih rendah, sehingga kepala harus dilahirkan secara perlahan-lahan
untuk menghindari terjadinya perdarahan intra cranial (adanya rupture
tentorium serebelli)
Teknik
1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan
sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan
kelahiran janin harus selalu disediakan cunam Piper.
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berdiri di depan vulva.
Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dengan merangkul kedua pangkal
paha. Pada waktu bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikan 2-
3 unit oksitosin intra muscular. Pemberian oksitosin ini ialah untuk
merangsang kontraksi rahim sehingga fase cepat dapat diselesaikan dalam
2 his berikutnya.
3. Episiotomi dikerjakan pada saat bokong membuka vulva. Segera setelah
bokong lahir, bokong dicengkam secara Bracht, yaitu kedua ibu jari
peenolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang
panggul

11
Gambar 5. Cara mencekram bokong janin secara Bracht

4. Pada setiap his ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan
tampak sangat terenggang, tali pusat dikendorkan terlebih dahulu.
5. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin guna
mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke
perut ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan,
sehingga gerakan tersebut hanya disesuaikan dengan gaya berat badan
janin. Bersamaan dengan dimulainya gerakan hiperlordosis ini, seorang
asisten melkukan ekspresi Kristeller pada fundus uterus, sesuai dengan
sumbu panggul. Maksud ekpresi Kristeller ini ialah :
a. Agar tenaga mengejan lebih kuat, sehingga fase cepat dapat segera
diselesaikan (berakhir)
b. Menjaga agar kepala janin tetap dalam posisi fleksi
c. Menghindari terjadinya ruang kosong antara fundus uterus dan kepala
janin, sehigga tidak terjadi lengan menjungkit

12
Gambar 6. Gerakan hiperlordosis
6. Dengan gerakan hiperlordosis ini berturutturut lahir tali pusat, perut,
bahu, dan lengan, dagu, mulut, dan akhirnya seluruh kepala.
7. Janin yang baru lahir diletakkan di perut ibu. Seorang asisten segera
menghisap lendir dan bersamaan itu penolong memotong tali pusat.

Gambar 7. Gerakan hiperlordosis sampai kepala lahir

13
8. Keuntungan
a. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir, sehingga
mengurangi bahaya infeksi.
b. Cara ini adalah cara yang paling mendekati persalinan fisiologis,
sehingga mengurangi trauma pada janin
9. Kerugian
a. 5-10% persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, sehingga tidak
semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin dengan cara Bracht.
b. Persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan terutama dalam
keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku misalnya pada
primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.

2.9 Prosedur Manual Aid (Partial Breech Extraction)


Prosedur manual aid adalah lahirnya bayi secara spontan sampai batas
umbilikus (pasif). Kemudian seluruh tubuh bayi dilahirkan dengan
pertolongan aktif. Pada fase pasif penolong harus menunggu dengan sabar
sampai lahir tubuh bayi sebatas umbilicus4.
Indikasi
1. Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, misalnya bila terjadi
kemacetan baik pada waktu melahirkan bahu atau kepala
2. Dari semula memang hendak melakukan pertolongan secara manual aid.
Pada sebagian besar penelitian, ahli kebidanan cenderung untuk
melahirkan letak sungsang secara manual aid karena para ahli
beranggapan sejak pusat lahir adalah fase yang sangat berbahaya bagi
janin, karena pada saat itulah kepala masuk ke dalam pintu atas panggul,
dan kemungkinan besar tali pusat terjepit di antara kepala janin dan pintu
atas panggul

14
Tahapan
1. Tahap pertama, lahirnya bokong sampai pusat yang dilahirkan dengan
kekuatan tenaga ibu sendiri
2. Tahap kedua, lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.
Cara/ teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :
a. Klasik ( sering disebut Deventer )
b. Mueller
c. Lovset
d. Bickenbachs
3. Tahap ketiga, lahirnya kepala
Kepala dapat dilahirkan dengan cara :
a. Mauriceau (Veit-Smeille)
b. Najouks
c. Wigand Martin-Winckel
d. Prague terbalik
e. Cunam Piper

Tahap pertama lahirnya bokong sampai pusar biasanya dilakukan


persalinan secara Bracht hingga tali pusat lahir, kemudian melahirkan bahu
dan lengan bayi dengan bantuan tenaga penolong. Berikut beberapa teknik
untuk melahirkan bahu dan lengan9 :
2.9.1. Cara Klasik
1. Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini ialah
melahirkan lengan belakang lebih dahulu, karena lengan belakang
berada di ruangan yang lebih luas (sacrum), baru kemudian
melahirkan lengan depan yang berada di bawah simfisis. Tetapi
bila lengan depan sulit dilahirkan, maka lengan depan diputar
menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu

15
kearah belakang dan baru kemudian lengan belakang ini
dilahirkan.
2. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada
pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin,
sehingga perut janin mendekati perut ibu.
3. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam
jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu
janin sampai pada fosa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan
dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.

Gambar 8. Kedua kaki janin dibawa ke atas perut ibu,


kemudian lengan belakang dilahirkan

Gambar 9. Kaki janin didekatkan ke arah punggung ibu,


kemudian lengan depan dilahirkan

16
4. Untuk melahirkan lengan depan, peregangan pada pergelangan
kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam
ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.
5. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan
6. Bila lengan depan sukar dilahirkan, maka harus diputar menjadi
lengan belakang. Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir
dicengkam dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa
sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan
sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain
mencengkam dada. Putaran diarahkan ke perut dan dada janin,
sehingga lengan depan terletak di belakang. Kemudian lengan
belakang ini dilahirkan dengan teknik tersebut diatas.
7. Deventer melakukan cara Klasik ini dengan tidak mengubah
lengan depan menjadi lengan belakang. Cara lazim ini disebut cara
Devnter. Keuntungan cara klasik ialah pada umumnya dapat
dilakukan pada semua persalinan letak sungsang, namun
kerugianya adalah lengan janin masih relative tinggi di dalam
panggul, sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir
yang dapat menimbulkan infeksi.

2.9.2. Cara Mueller


1. Prinsip melahirkan bahu dengan cara Mueller ialah melahirkan
bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi, baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang

17
Gambar 10. Melahirkan lengan depan secara Mueller

2. Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks (duimbekken greep)


yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis
media dan jari telunjuk pada Krista iliaca dan jari-jari lain
mencengkram paha bagian depan. Dengan pegangan ini badan
janin ditarik curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan
tampak di bawah simfisis, dan lengan depan dilahirkan dengan
mengait lengan bawahnya.
3. Setelah bahu depan dan lengan depan lahir, maka badan janinyang
masih dipegang secara femuro-pelviks ditarik ke atas, sampai bahu
belakang lahir. Bila bahu belakang tidak lahir dengan sendirinya,
maka lengan belakang dilahirkan dengan mengait lengan bawah
dengan kedua jari penolong. Keuntungan dengan teknik Mueller
ini ialah tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir,
sehingga bahaya infeksi minimal.

18
Gambar 11. Melahirkan lengan belakang secara Mueller

2.9.3. Cara Lovset


1. Prinsip persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin dalam
setengah lingkaran bolak balik sambil dilakukan traksi cunam ke
bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang
akhirnya lahir di bawah simfisis. Hal ini berdasarkan kenyataan
bahwa adanya iklinasi antara pintu atas panggul dengan sumbu
panggul dan bentuk lengkungan panggul yang mempunyai
lengkungan depan lebih pendek dari lengkungan di belakang,
sehingga setiap saat bahu belakang selalu dalam posisi lebh rendah
dari bahu depan.
2. Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan
traksi cunam ke bawah badan janin diputar setengah lingkaran,
sehingga bahu belakang menjadi bahu depan. Kemudian sambil
dilakukan traksi, badan janin diputar kembali kearah yang
berlawanan setengah lingkaran, demikian seterusnya bolak-balik,
sehingga bahu belakang tampak di bawah simfisis dan lengan
dapat dilahirkan

19
3. Bila lengan janin tidak dapat lahir dengan sendirinya, maka lengan
janin ini dapat dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan
jari penolong.

Gambar 12. Melahirkan bahu dan lengan secara Lovset

4. Keuntungan cara Lovset.


a. Teknik yang sederhana dan jarang gagal
b. Dapat dilakukan pada segala macam letak sungsang tanpa
memperhatikan posisi lengan
c. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir, sehingga
bahaya infeksi minimal.
5. Cara lovset ini dianjurkan dalam memimpin persalinan letak
sungsang pada keadaan keadaan di mana dimungkinkan akan
terjadi kesukaran, misalnya :
a. Primigravida
b. Janin yang besar
c. Panggul yang relative sempit

20
2.9.4. Cara Bickenbachs
Prinsip persalinan secara Bickenbach ialah merupakan kombinasi
antara cara Mueller dan cara Klasik. Teknik ini hampir sama dengan
cara Klasik10.

2.9.5. Melahirkan lengan menunjuk (nuchal arm)


1. Yang dimaksud lengan menunjuk ialah bila salah satu lengan janin
melingkar di belakang leher dan menunjuk ke suatu arah. Karena
pada posisi lengan seperti ini tidak mungkin dilahirkan karena
tersangkut di belakang leher, maka lengan tersebut harus dapat
diubah sedemikian rupa, sehingga terletak di depan dada.
2. Bila lengan belakang yang menunjuk, maka badan atas janin
dicengkam dengan kedua tangan penolong, sehingga kedua ibu jari
diletakkan pada punggung janin sejajar dengan sumbu panjang
badan. Sedang jari-jari lain mengcekram dada. Badan anak diputar
searah dengan arah lengan menunjuk kea rah belakang (sacrum),
sehingga lengan tersebut terletak di depan dada dan menjadi lengan
belakang. Kemudian lengan ini dilahirkan dengan cara Klasik.
3. Bila lengan depan yang menunjuk, maka dilahirkan dengan cara
yang sama, hanya cara memegang badan atas dibalik, yaitu ibu jari
diletakkan di dada dan jari lain mencengkam punggung.

Gambar 13. Melahirkan lengan menunjuk

21
2.9.6. Melahirkan lengan menjungkit
Yang dimaksud lengan menjungkit ialah bila lengan dalam posisi
lurus ke atas di samping kepala. Cara terbaik untuk melahirkan lengan
menjungkit ialah dengan cara Lovset. Perlu diingat, apabila sedang
melakukan pimpinan persalinan secara Bracht, kemudian terjadi
kemacetan bahu dan lengan, maka harus diperiksa dalam apakah
kemacetan tersebut karena kelainan posisi lengan tersebut di atas.

Tahap ketiga yaitu melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)
2.9.7. Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
1. Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke
dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari
telunjuk, dan jari keempat mencengkam fosa kanina, sedang jari
lain mencengkam leher. Badan anak diletakkan di atas lengan
bawah penolong, seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk
dan jari ketiga penolong yang lain mencengkram leher janin dari
arah punggung.
2. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah
sambil seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller. Tenaga
tarikan terutama dilakukan oleh tangan penolong yang
mencengkam leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput
tampak dibawah simfisis, kepala janin dielevasi ke atas dengan
suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu,
mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirlah
seluruh kepala janin.

22
Gambar 14. Cara melahirkan kepala secara Mauriceau

2.9.8. Cara Naujoks


Teknik ini dilakukan bila kepala masih tinggi, sehingga jari
penolong tidak dapat dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan
penolong menarik bahu curam ke bawah dan bersamaan dengan itu
seorang asisten mendorong kepala janin ke bawah. Cara ini tidak
dianjurkan karena menimbulkan trauma yang berat.

Gambar 15. Melahirkan kepala secara Naujoks

23
2.9.9. Cara Prague Terbalik
Teknik prague terbalik dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun
kecil berada di belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap
simfisis. Atur tangan penolong mencekram leher dari arah bawah dan
punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan
penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki. Kaki janin
ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin, sehingga
perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion,
dan kepala janin dapat dilahirkan

Gambar 16. Melahirkan kepala secara Prague terbalik

2.9.10. Cara Cunam Piper


1. Cunam piper dibuat khusus untuk melahirkan kepala janin pada
letak sungsang, sehingga mempunyai bentuk khusus, yaitu :
a. Daun cunam berfenestra, yang mempunyai lengkungan
panggul yang agak mendatar (baik untuk pemasangan yang
tinggi)

24
b. Tangkainya panjang, melengkung keatas dan terbuka, keadaan
ini dapat menghindari kompresi yang berlebihan pada kepala
janin.
2. Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki, dan
kedua lengan janin diletakkan di punggung janin. Kemudian
badan janin dielevasi keatas, sehingga punggung janin mendekati
punggung ibu.
3. Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama
dengan pemasangan cunam pada letak belakang kepala. Hanya
pada kasus ini cunam dimasukkan dari arah bawah, yaitu sejajar
dengan pelipatan paha belakang. Setelah suboksiput tampak di
bawah simfisis, maka cunam dielevasi ke atas dan dengan
suboksiput sebagai hipomoklion, berturut-turut lahir dagu, mulut,
muka, dahi, dan akhirnya seluruh kepala lahir.

Gambar 17. Melahirkan kepala janin dengan ekstraksi cunam Piper

2.10 Prosedur Ekstraksi Sungsang


Teknik ekstrasi kaki
1. Setelah periapan selesai, tangan yang searah bagian-bagian kecil janin
dimasukkan secara obstertrik ke dalam jalan lahir, sedang tangan yang lain

25
membuka labia. Tangan yang di dalam mencari kaki depan dengan
menelusuri bokong, pankal paha sampai lutut, kemudian melakukan
abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi.
Tangan yang diluar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki
bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan
dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.

Gambar 18. Menurunkan kaki pada ekstraksi kaki

2. Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ibu jari
diletakkan di belakang betis sejajar sumbu panjang betis, dan jari-jari lain
di depan betis. Dengan pegangan ini, kaki janin ditarik curam ke bawah
sampai pangkal paha lahir.
3. Pegangan dipindahkan pada pangkal paha setinggi mungkin dengan kedua
ibu jari di belakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain di
depan paha.
4. Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokhanter depan lahir.
Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi ke atas
sehingga trokhanter belakang lahir. Bila kedua trokhanter telah lahir
berarti bokong lahir.

26
5. Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dulu, maka yang akan
lahir lebih dulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter
depan maka pangkal paha ditarik terus curam ke bawah.
6. Setelah bokong lahir, maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai
teknik pegangan femuro-pelviks. Dengan pegangan ini badan janin ditarik
curam ke bawah sampai pusat lahir
7. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lain dilakukan cara
persalinan yang sama seperti pada manual aid
(a) (b)

(c) (d)

Gambar 19. Ekstraksi kaki (a, b, c, d)

27
Teknik Ekstraksi Bokong
1. Ekstraksi bokong dikerjakan bila jenis letak sungsang adalah letak bokong
murni (frank breech), dan bokong sudah berada di dasar panggul,
sehingga sukar untuk menurunkan kaki.
2. Jari telunjuk tangan penolong yang searah dengan bagian kecil janin,
dimasukkan ke dalan jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan.
Dengan jari telunjuk ini, pelipatan paha dikait dan ditarik curam ke bawah.
Untuk memperkuat tenaga tarikan ini, maka tangan penolong yang lain
mencengkam pergelangan tangan tadi, dan turut menarik curam ke bawah.
3. Bila dengan tarikan ini trokhanter depan mulai tampak di bawah simfisis,
maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha
ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir.
4. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks
(duimbekken greep), kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual
aid.

Gambar 20. Ekstraksi bokong

28
Penyulit
1. Sufokasi. Bila sebagian besar badan janin sudah lahir, terjadilah
pengecilan rahim, sehingga terjadi gangguan sirkulasi plasenta dan
menimbulkan anoksia janin. Keadaan ini merangsang janin untuk
bernafas. Akibatnya darah, mucus, cairan amnion dan mekonium akan
diaspirasi, yang dapat menimbulkan sufokasi. Badan janin yang sebagian
sudah berada di luar rahim, juga merupakan rangsanga yang kuat untuk
janin bernafas.
2. Asfiksia fetalis. Selain akibat mengecilnya uterus pada waktu badan janin
lahir, yang menimbulkan anoksia, maka anoksia ini diperberat lagi,
dengan bahaya terjepitnya tali pusat pada waktu kepala masuk panggul
(fase cepat).
3. Kerusakan jaringan otak. Trauma pada otak janin dapat terjadi, khususnya
pada panggul sempit atau adanya disproporsi sefalo-pelvik, serviks yang
belum terbuka lengkap, atau kepala janinyang dilahirkan secara
mendadak, sehingga timbul dekompresi.
4. Fraktur pada tulang-tulang janin.
Kerusakan pada tulang janin dapat berupa :
a. Fraktur tulang-tulang kepala
b. Fraktur humerus ketika hendak melahirkan lengan yang menjungkit
(extended)
c. Fraktur klavikula ketika melahirkan bahu yang lebar
d. Paralisis brakialis
e. Fraktur femur
f. Dislokasi bahu
g. Dislokasi panggul terutama pada waktu melahirkan tungkai yang
sangat ekstensi (fleksi maksimal)
h. Hematoma otot-otot

29
Mengingat penyulit pada janin akibat persalinan pervaginam cukup
berat, maka perlu dilakuka evaluasi obstetric dengan teliti, sebelum
memutuskan untuk melahirkan janin pervaginam. Bila sudah diputuskan
melahirkan janin pervaginam, maka penolong dituntut untuk menguasai
teknik persalinannya secara terapil. Cara persalinan secara ekstraksi total
(total ekstraktion) merupakan cara persalinan dengan penyulit janin yang
sangat buruk, yaitu kematian janin 3 kali lebih banyak dibanding persalinan
spontan. Oleh karena itu cara persalinan ini sekarang sudah tidak dianjurkan
lagi pada janin hidup. Kematian perinatal pada letak sungsang dibanding
dengan letak belakang kepala rata-rata 5 kali lebih banyak.

2.11 Prosedur Persalinan Sungsang Per Abdominam


1. Persalinan letak sungsang dengan seksio secaria sudah tentu merupakan
cara yang terbaik ditinjau dari janin.banyak ahli melaporkan bahwa
persalinan letak sungsang pervaginam, memberi trauma yang sangat
berarti bagi janin, yang gejala-gejalanya akan tampak baik pada waktu
persalinan maupun baru di kemudian hari
2. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan
per abdominam. Untuk melakukan penilaian apakah letak sungsang dapat
melahirkan pervaginam atau harus perabdominam terkadang sulit.
3. Beberapa kriteria yang dapat dipakai pegangan bahwa letak sungsang
harus dilahirkan per abdominam, misalnya :
a. Primigravida tua
b. Nilai social janin tinggi (high social value baby)
c. Riwayat persalinan yang buruk (bad obstetric history)
d. Janin besar, lebih dari 3,5 kg - 4 kg
e. Dicurigai adanya kesempitan panggul
f. Prematuritas

30
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai
lebih tepat apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau per-abdominam,
sebagai berikut4 :
Kriteria Skor 0 Skor 1 Skor 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan > 39 minggu 38 minggu < 37 minggu
Taksiran berat janin > 3630 g 3629-3176 g < 3176 g
Pernah letak sungsang Tidak 1 kali > 2 kali
Pembukaan serviks < 2 cm 3 cm > 4 cm
Station < -3 -2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai :
<3 : Persalinan per abdominam
4 : Evaluasi kembali secara cermat, khussunya berat badan janin: bila nilai
tetap dapat dilahirkan pervaginam
>5 : Dilahirkan pervaginam

2.12 Prognosis
Resiko persalinan pervaginam pada presentasi bokong lebih tinggi
dibandingkan dengan persalinan presentasi kepala, yaitu :
1. After coming head
2. Nuchl arm (tangan menjungkit)
3. Prolaps tali pusat
4. Perdarahan intracranial, robeknya selaput otak
5. Asfiksia janin karena terjepit tali pusat
6. Robekan pada pleksus brachialis sehingga menyebabkan parese
lengan
7. Pada ibu dapat timbul laserasi luas jalan lahir6,8

31
BAB III
KESIMPULAN

Dari pembahasan di atas, dapat disimpulkan bahwa presentasi bokong (letak


sungsang) merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan bokong
sebagai bagian yang terendah sehingga kepala berada di fundus uteri dan bokong
berada di bagian bawah kavum uteri.
Terdapat beberapa faktor predisposisi yang memungkinkan untuk terjadinya
letak sungsang, yaitu kelahiran prematur, plasenta terletak di daerah fundus,
bentuk irreguler dari uterus ibu, atau terdapat jaringan fibroid di bagian bawah
dari uterus, fetus yang berjumlah lebih dari satu (seperti kembar), multiparitas,
terlalu sedikit atau terlalu banyak cairan amnion, kelainan bentuk kepala,
hidrocepal atau anencepal karena kepala kurang sesuai dengan pintu atas
panggul.
Ibu dengan kehamilan presentasi bokong diupayakan beberapa usaha untuk
menghindari terjadinya persalinan dengan bayi presentasi bokong, diantaranya
adalah dengan cara knee-chest position dan versi luar pada saat usia kehamilan
34-38 minggu.
Ibu dengan kehamilan presentasi bokong dapat ditolong dengan persalinan
pervaginam dan persalinan perabdominam, pada persalinan pervaginam dibagi
menjadi persalinan spontan (spontaneous breech), manual acid (partial breech
extraction), ekstraksi sungang (total breech extraction), dan persalinan per
abdominam yaitu seksio secaria.
Pada persalinan pervaginam, terdapat tiga tahapan fase yang harus dilalui
yaitu : tahap pertama : fase lambat, mulai lahirnya bokong sampai pusat (scapula
depan). Tahap kedua : fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya
mulut. Disebut fase cepat karena pada fase ini kepala janin mulai masuk pintu
atas panggul, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Oleh karena itu fase ini

32
harus segera diselesaikan dan tali pusat segera dilonggarkan. Kemudian tahap
ketiga : fase lambat, yaitu mulai dari lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir.
Disebut fase lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang bertekanan
tinggi (uterus), ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah, sehingga kepala
harus dilahirkan secara perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya perdarahan
intra cranial.
Pada pertolongan secara manual aid terdapat beberapa cara pertolongan
persalinan sesuai tahapan pertolongan, pada tahap pertama, pertolongan dapat
dilakukan dengan cara bracht, tahap kedua, lahirnya bahu dan lengan yang
memakai tenaga penolong dapat digunakan teknik Klasik, Mueller, Lovset,
Bickenbachs. kemudian tahap ketiga, lahirnya kepala dapat dilakukan teknik
Mauriceau (Veit-Smeille), Najouks, Wigand Martin-Winckel, Prague terbalik,
Cunam Piper.
Diagnosis kehamilan presentasi bokong dapat ditegakkan dengan
dilakukannya pemeriksaan luar meliputi inspeksi, palpasi, dan auskultasi,
pemeriksaan dalam, dan pemeriksaan penunjang seperti USG.

33
DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo.


Jakarta : PT. Bina Pustaka
2. Badan Pusat Statistik. 2012. Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia
(SKDI) . Jakarta : Badan Pusat Statistik
3. Siswishanto, Rukmono. Malpresentasi dan Malposisi. Dalam: Wiknjosastro
dkk, ed. Ilmu kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, Jakarta, 2008, hal 588-598
4. Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu Bedah Kebidanan Sarwono
Prawirohardjo. Jakarta : PT. Bina Pustaka
5. Yuliawati, S., Analisis faktor-faktor risiko yang mempengaruhi terjadinya
kematian perinatal di Rumah Sakit Pandan Arang Boyolali tahun 1998-2000,
Tesis FK UGM, Yogyakarta, 2001.
6. Cunningham, F.G., Mac.Donald, P.C., Gant, N.F., Distosia karena kelainan
pada presentasi, posisi atau perkembangan janin , Obstetri Williams (18th ed),
Suyono, J., Hartono, A., (Alih Bahasa), Jakarta : EGC, 2005
7. Giuliani A, Scholl WMJ, Basver A, Tamussino KF. Mode of delivery and
outcome of 699 term singleton breeech deliveries at a single center. Am J
Obstet Gynecol 2002;187:1694-8
8. Mochtar R. 1998. Sinopsis Obstetri, Edisi 2. Penerbit Buku : EGC, Jakarta
9. Greenhill JP, Friedman EA. Biological Principles and Modern Practice of
Obstetrics
10. Liem Song Kian. On the etiology of breech presentation. Thesis Fakultas
Kedokteran Unair
11. Martius G. Operative Obstetrics. Friedman EA (Ed), Stuttgart: Georg Thieme
Verlag, 1953

34
12. Pritchard JA. Williams Obstetrics 15th ed, New York: Appleton Century-
Crofts, 1976

35

Anda mungkin juga menyukai