Diangnosa keperawatan Tujuan
1 Gagguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Noc
Status gizi : tingkat
Factor yang behubungan: ketersediaan zat gizi untuk
Intoleransi makanan memenuhi kebutuhan
Mual muntah metabolic
Hilang nafsu makan Berat badan: tingkat
Kesulitan menyunyah atau menelan sesuai berat badan, otot
Reflek mengisap pada bayi tidak dan lemak dengan tinggi
adekuat badan, rangka tubuh, jenis
Kurang pengetahuan dasar tentang kelamin dan usia
nutrisi
Penyakit kronis kriteria hasil
Memperlihatkan status
gizi: asupan makanan dan
Batasan karakteristik: cairan
Berat badan kurang dari 20% Memperlihatkan
peningkatan BB
Asupan makanan kurang dari kebutuhan
Menjelaskan komponen
metabolic, baik kalori total maupun zat
diet bergizi adekuat
gizi tertentu
Menoleransi diet yang
Do
dianjurkan
Kram abdomen
Mempertahankan massa
Nyeri abdomen (dengan atau tampa
penyakit) tubuh dan BB dalam batas
normal
Menolak makan
Indigesti Memiliki niali
laboratorium (albumin
dan elektrolit) dalam batas
normal
Melaporkan tingkat energy
yang adekuat
Intervensi
Nic
Manajemen nutrisi
1. Kaji makanan kesukaan pasien
2. Kaji kemampuan pasien untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi
3. Timbang klien pada interval yang
tepat
4. Ajarkan kepada klien/keluarga tentang
makanan yang bergizi
5. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
menentukan kebutuhan nutrisi
6. Kolaborasi dengan dokter kebutuhan
stimulasi nafsu makan, pemberian
makanan melalui NGT .
Pemantauan nutrisi
1. Pantau adanya penurunan BB
2. Pantau kulit kering dan perubahan
pigmentasi
3. Pantau turgor kulit
4. Pantau kadar albumin, total protein
Hb.Ht
5. Pantau pertumbuhan dan
perkembangan.
2 Kekurangan volume cairan
Factor yang behubungan
Kehilangan cairan aktif
Kegagalan mekanisme regulasi
Batasan karakteristik
Penurunan tekanan darah, nadi
Penurunan turgor kulit, lidah
Penurunan haluran urin
Penurunan pengisian vena
Membrane mukosa kering
Kulit kering
Peningkatan Hematokrit
Peningkatan suhu tubuh
Haus
kelemahan
Noc Nic
Setelah dilakukan tindakan Manajemen cairan
keperawatan selama 1. pantau status dehidrasi (mis:
diharapkan Noc tercapai: kelembaban mukosa, keadekuatan
Fluid balance nadi dan tekanan darah
2. pantau intake dan out put
Kriteria hasil:
3. timbang BB tiap hari
mempertahankan urine 4. pantau TTV
out put sesuai dengan
5. pantau hasil laboratorium yang
usian dan BB, HT relevan dengan penumpukan
normal cairan
tekanan darah, nadi, 6. catat HB HT sebelum sesudah
suhu dalam batas kehilangan darah
normal 7. kolaborasi dg dokter untuk tranfusi
tidak ada tanda2 darah jika perlu
dehidrasi elastisitas 8. kolaborasi dg dokter terapi IV
turgor kulit baik, 9. kolaborasi dg dokter pemberian
membrane mukosa terapi dialysis
lembab, tidak ada rasa Manajemen elektrolit
haus yang berlebihan 1. monitor serum elektrolit
2. berikan cairan sesuai kebutuhan
3. pertahankan kepatenan akses IV
4. catat intake dan out put
5. monitor hilangnya cairan yang
kaya eriktrolit
3 Kerusakan integritas kulit
Factor yang behubungan
Ekternal:
hipertermia, hipotermia
kelembaban
usia
zat kimia, radiasi
imobilitas fisik
Internal
perubahan status cairan
perubanan pigmentasi
penurunan imunologis
penuruna sirkulasi
kondisi gangguan metabolic
4 Ketidak efektifan pola nafas
Factor yang berhubungan
Ansietas
Posisi tubuh
Deformitas tulang
Deformitas dinding dada
Keletihan
Hiperventilasi
Gangguan muskulo skeletal
Kerusakan neurologis
Imaturasi neurologis
Obesitas
Nyeri
Batasan karakteristik
Subjektif
Dipsneu
Objektif
Perubahan kedalaman pernafasan
Noc
Kriteria hasil;
Integritas kulit mebaik
bias di
pertahankan(sensasi,
elastic, temperature,
hidrasi, pigmentasi)
Tidak ada luka atau
lesipada kulit
Perfusi jaringan
membaik
Noc Nic
Setelah dilakukan tindakan Terapi oksigen
keperawatan
selama.diharapkan akan
tercapai NOC: status pernafasan
ventilasi
KH:
Mampubernafas dengan
mudah
Menjukan kemampuan Vital sign monitor
pernafasan pused lips
Mengidentifikasi dan
menhindari faktor2
yang dapat
memperberat pola nafas
tdk efektif
Nic
1. Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
2. Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
3. Ubah posisi pasien setiap 2 jam
sekali
4. Monitor kulit akan adanya
kemerahan
5. Mandikan pasien dengan sabun
dan air hangat
6.
1. Bersihkan mulut, hidung dari
sekretpertahankan jalan nafas
2. Berikan oksigenisasi
3. Pertahankan posisi klien
4. Observasi tanda hipoventilasi
5. Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenisasi
1. Monitor TTV, nadi, suhu, RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
3. Monitor kualitas nadi
4. Monitor suara paru
5. Monitor adanya suara abnormal
 Bradipneu
Penurunan tekanan inspirasi/eskpirasi
Penggunaan otot aksesoris untuk bantu
pernapasan
Nafas pendek
Pernafasan cuping hidung
Pernapasan mulut

5 Hipetermia Noc Nic

Factor yang behubungan Kriteria hasil Penatalaksanaan deman
Anastesi perubana warna kulit 1. pantau temperature
Dehidrasi dalam batas yang 2. monitor kehilangan cairan yg tidak
Terpapar lingkungan yang panas diharapkan dirasakan / disadari
Peningkatan metabolism kegelisahan tidak 3. pantau warna kulit dan suhu
Trauma Nampak 4. pantau nilai WBC, Hgb, dan Hct
Aktivitas yang berlebihan status dehidrasi adekuat 5. Pantau intake dan output cairan
keseimbangan cairan 6. Pantau irama jantung
Batasan karakteristik dalam batas normal 7. Kompres air hangat
Subjektif denyut nadi normal 8. Tingkatkan pemberian cairan
melalui oral
Konvulasi
9. Atur pemberian cairan melalui IV
Diraba hangat
Objektif
Monitor vital sign
Wajah memerah
1. Monitor Tekanan darah, nadi,
Peningkatan suhu tubuh Diatas normal suhu, RR
Kejang 2. Monitor adanya tanda dan gejala
takipneu hipotermi/ hipertermi
3. Monitor kualitas nadi
6 Gg. Rasa nyaman nyeri

AKU DAK KETEMU TEORI NYA MEI,

TOLONG YAA