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VIRUS PAPILOMA HUMANO (VPH)

1. Objetivos

El virus Papiloma humano (VPH) es altamente prevalente en hombres y mujeres sexualmente

activas, es decir ,es una infeccin de transmisin sexual. El reconocimiento que el VPH es
responsable de 500.000 casos de cncer cada ao , que el cncer cervical es uno de los
cnceres mundiales ms frecuentes, y que en general el VPH es una patologa que afecta
mayormente a gente joven es lo que ha motivado a prestar especial atencin a la prevencin
secundaria y primaria.
El cncer de cuello uterino es el nico cncer ginecolgico que permite ser detectado en sus
estadios iniciales gracias al conocimiento de la historia natural de la enfermedad y sus lesiones
precursoras citolgicas e histolgicas que pueden diagnosticarse a travs de mtodos de
tamizaje como son la citologa exfoliativa y la colposcopa.. Gracias al conocimiento del VPH
como agente causal del cncer cervical se puede avanzar en la prevencin del mismo, al
neutralizar dicho agente mediante la incorporacin de vacunas profilcticas.

2 .Contenidos:

1) Situacin epidemiolgica en Argentina y en Latinoamrica

En Amrica Latina y el Caribe se estima que ms de 30.000 mujeres mueren

anualmente por esta enfermedad, generando ms aos de vida perdidos que el cncer de
mama, la tuberculosis, el SIDA En Argentina se informaron en 2002, 4.924 casos nuevos de
cncer de crvix, con 1.679 muertes.
En nuestro pas se realiz un estudio multicntrico a fin de conocer los virus circulantes en tres
regiones con distintas tasas de mortalidad por cncer de cuello uterino (CC). Se incluyeron
1076 mujeres, entre 20 y 64 aos, atendidas en hospitales provinciales ubicados en:
1) Regin A: en el norte (Misiones, Jujuy, Corrientes y Chaco), con alta tasa de mortalidad (>
14/ 100.000)
2) Regin M: en el sur (Ushuaia, Tierra del Fuego), con una moderada tasa de mortalidad (8-
10/ 100.000)
3) Regin B: en el centro (Buenos Aires), con una baja tasa de mortalidad (<3 / 100.000). A
todas las mujeres se les realiz un examen ginecolgico durante el cual se les tomaron
muestras de clulas crvico- vaginales para el examen de Papanicolaou y el anlisis virolgico.
La deteccin y tipificacin de VPH se realiz por PCR MY9,11-RFLP o PCR GP5+, 6+ -
hibridacin en dot blot.
Dentro de los 514 casos hubo 344 lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LSIL), 115
lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL) y 55 carcinomas de crvix (CC). Las
restantes 562 muestras correspondieron a controles normales.
La prevalencia general de VPH fue de 88% en casos y 37% en controles. El VPH 16 fue el tipo
viral ms frecuente en las 3 regiones, pero con diferencias en su distribucin. El segundo lugar
lo ocup el VPH 18, con la excepcin de VPH 53 (Santiago del Estero: 23%), VPH 58 (Chaco:

Mdulo Nro. 7: HPV 1

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15%) y VPH 31 (Buenos Aires: 12%). Estos resultados preliminares muestran que la prevalencia
de VPH 16/18 en la regin A (alta tasa de mortalidad) vara entre 38-68% (en casos VPH
positivos); otros tipos virales de alto riesgo oncognico son tambin frecuentes. Hay
numerosos trabajos sobre la prevalencia de los distintos tipos de VPH en CC, los cuales
coinciden en dar el 1 y 2 lugar a los VPH16 y VPH18, respectivamente, alcanzando juntos
alrededor del 70% de la etiologa de la neoplasia. Un metaanlisis realizado en Amrica Latina
y el Caribe que incluy ms de 5.000 CC, confirm este hallazgo, siendo los siguientes seis tipos
de VPH-AR ms comunes los VPH 31, 45, 33, 52, 58 y 35, que sumados a los VPH 16 y 18 son
responsables del 86,5% de los CC de la regin .Esta revisin incluy 12 estudios de Argentina
que sumaron un total de 1.013 CC y 502 HSIL y mostraron las mayores prevalencias en la
regin de VPH 16/18 tanto en HSIL (65,4%) como en ICC (77,1%).
Es interesante destacar que estos trabajos comprendieron muestras de mujeres de las
diferentes provincias, incluyendo poblacin indgena (quechua y guaran). Este metaanlisis es
el resumen ms amplio, hasta la fecha, de la distribucin de los tipos de VPH en HSIL y CC
procedentes de Amrica Latina y el Caribe y ha incluido a la mayora de los pases con las ms
altas cargas de cncer cervical en la regin
Es necesario ampliar estos estudios teniendo en cuenta la introduccin de vacunas dirigidas
slo contra los tipos de VPH de alto riesgo 16 y 18.

2) Caracteres del agente y sus aspectos epidemiolgicos

Su etiologa infecciosa y transmisin sexual se sospechaba desde 1842, cuando el mdico

italiano Rigoni-Stern not una mayor incidencia de esta neoplasia en prostitutas que en
monjas. A mediados de 1970, H. zur Hausen y colaboradores publicaron los primeros datos
sugiriendo la asociacin etiolgica de las displasias y carcinomas cervicales con la infeccin por
VPH.
Cada ao se detectan en el mundo 300 millones de casos nuevos de mujeres infectadas con
VPH (Infeccin de Transmisin Sexual viral ms prevalente) y se estiman 10 millones con
lesiones cervicales de alto grado (HSIL).
La Agencia Internacional de Investigacin sobre Cncer (IARC, Lyon, Francia), perteneciente a
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha establecido en 1995 que ciertos tipos de VPH
(denominados de alto riesgo) son carcinognicos en humanos. Esto marc un hito, sealando
a la infeccin por VPH como condicin necesaria para la gnesis del tumor. Se estima que
alrededor del 15% de los cnceres humanos (9 millones de nuevos casos en el mundo, en
1990) estn asociados a agentes infecciosos, correspondiendo cerca de la tercera parte de
ellos al VPH.
La principal va de transmisin de esta infeccin es la sexual, a travs del contacto ntimo de
epitelios, aun sin penetracin. Tambin hay transmisin vertical de mujeres infectadas a los
recin nacidos y persistencia de virus en la infancia. Los modos de transmisin viral en nios
son controvertidos, incluyendo la transmisin perinatal, la auto y heteroinoculacin, el abuso
sexual y posiblemente la transmisin indirecta va fomites. En cuanto a la transmisin
perinatal, si bien habitualmente el virus se depura alrededor de las 5 semanas tambin

Mdulo Nro. 7: HPV 2

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depende de la ruptura de membranas y aumenta en el parto vaginal pero la cesrea no lo evita

totalmente. Adems del parto, se puede trasmitir intratero ya que tericamente el virus se
puede adquirir por el semen en el momento de la fertilizacin o como una infeccin
ascendente. La deteccin de VPH en los hisopados de los recin nacidos vara del 4 al 87 %. La
concordancia de los tipos de HPV detectados en los recin nacidos y sus madres es entre el 57
al 69 %, indicando que los nios pueden adquirir la infeccin de VPH postnatal de variadas
fuentes.
Las mayores tasas de infeccin se encuentran en frica y en Amrica. En nuestro pas se han
estudiado en algunos centros y se observa que el 70% de la poblacin adolescente tiene
lesiones de VPH que remiten espontneamente en su mayora.
Sobre 1026 adolescentes se encontr un 28.6% con SIL., que si bien son de bajo grado estas
podran evolucionar hacia HSIL.
El 50-60% de la poblacin adolescente y adulta joven se infecta por VPH en los primeros 4-5
aos de relaciones sexuales. En nuestro pas en una investigacin de la ciudad de Buenos Aires
se observ que a los 18 aos el 63 % de las mujeres y el 86 % de los varones ya se haban
iniciado sexualmente , siendo la edad promedio de 15.7 aos para mujeres y 14.9 aos para
hombres.
La infeccin por VPH est ampliamente difundida en la poblacin general, en especial los
jvenes al inicio de su actividad sexual. El 70% de las pacientes adquieren una infeccin por
VPH en el transcurso de su vida y el 70% se cura espontneamente
Los factores de riesgo para infectarse por VPH son:
Edad precoz al inicio de las relaciones sexuales,
Elevado nmero de parejas,
Otras ITS(Infecciones de trasmisin sexual)
Adems del tipo de VPH infectante, para la persistencia viral y el desarrollo de lesiones
intraepiteliales y carcinoma cervical un rol central lo ocupa la respuesta inmune; esto ha sido
demostrado en los pacientes inmunocomprometidos que desarrollan lesiones ms floridas y
presentan mayor riesgo de desarrollar lesiones ms severas. Otros cofactores que pueden
influir en el curso de la infeccin son:
El hbito de fumar
La dieta
El uso de anticonceptivos por perodos prolongados (ms de 5 aos ininterrumpidos) y
Otras infecciones asociadas.
En adolescentes tambin influyen factores psicolgicos como son las crisis de crecimiento, el
cambio de parejas y el sentimiento de invulnerabilidad y factores biolgicos ya que durante la
maduracin cervical el cuello sufre una metaplasia y hay una alta actividad mittica en el
cuello uterino y ese epitelio es el blanco preferido del VPH.
El 25% de los adolescentes y adultos jvenes infectados van a desarrollar lesiones cervicales de
bajo grado y ms del 70% se resolvern espontneamente despus de 3 aos del diagnstico.
Esto puede no suceder en husped comprometido en VIH.

Mdulo Nro. 7: HPV 3

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En cuanto al agente etiolgico, es un virus ADN de doble cadena circular, de pequeo dimetro
(55nm) y de bajo peso molecular que pertenece a la familia Papovaviridae y es capaz de
integrarse al ADN de la clula que infecta. El ADN del VPH posee 3 regiones de genes:
Temprana, entre los cuales est el E2,que comienza la integracin viral con el ADN y
E6 yE7,que son verdaderas oncoprotenas del VPH que interfieren con el ciclo de la
clula y resulta una proliferacin incontrolable unindose e inactivando los productos
del gen supresor tumoral p53 , la protena retinoblastoma y los genes de la regin
Tarda entre ellos L1 y L2 que componen la cpside viral y tienen propiedades
antignicas y
LCR (regin larga de control) que posee genes para la replicacin y transcripcin viral.
y se han ido denominando en forma numrica.
Hay ms de 100 genotipos distintos de papilomavirus que se han detectado por tcnicas de
PCR y que se denominan en forma numrica.
Los tipos 6 y 11 estn presentes en el 90 % de las verrugas genitales. Los tipos 16 y 18 en casi el
70% de los carcinomas de cuello uterino.
Los de bajo riesgo oncognico son: 6,11, 40,42,44,61
Los de alto riesgo oncognico son: 16,18,30,31,33,35,39,45,51,53,56,58,66.
En las verrugas de piel son frecuentes el tipo 1 y 2.
El VPH tiene alta afinidad por la piel, mucosas y semimucosas. y altera el genoma de la clula
husped. El VPH requiere el acceso a un epitelio basal indiferenciado para iniciar un ciclo de
infeccin productivo. Se supone que el VPH accede a las capas basales del epitelio a travs de
finas capas epiteliales como las que se encuentran en las zonas de transformacin del tracto
anogenital, la orofaringe y la va area superior o a travs de microabrasiones en el epitelio
que se producen en el acto sexual. En las primeras etapas de la infeccin, el VPH permanece
en estado episomal en la clula produciendo lesiones de bajo grado, que se mantienen as
cuando el tipo involucrado es un VPH de bajo riesgo oncognico.( LSIL). Cuando es de alto
riesgo, luego de permanecer en estado episomal, el virus entra al ncleo de la clula husped,
pasando a integrarse con el genoma celular, dando lugar a lesiones intraepiteliales de alto
grado e inclusive al Carcinoma invasor, ya que altera el genoma de la clula husped. La
replicacin viral depende de la continua divisin celular.
La inoculacin por el pasaje a travs del canal de parto parece ligada a la papilomatosis
larngea.
La incubacin dura de 6 semanas a 8 meses, pero hay casos documentados de uno o ms aos,
producindose primero una infeccin latente con VPH en las clulas basales. Si la infeccin
progresa, se producen en la regin afectada focos de alteracin del crecimiento celular, con
marcado aumento de la replicacin viral. Luego de producida la inoculacin, comenzar la
respuesta inmune del husped, factor clave para determinar el grado de lesin adems de la
carga viral inicial.
Los efectores primarios de la respuesta inmune del VPH son las clulas de Langerhans,
keratocitos y linfocitos intraepiteliales del cuello uterino CD4 y CD8. Las protenas de la cpside
del VPH , llamadas L1 y L2 estimularan la inmunidad humoral produciendo anticuerpos
neutralizantes efectivos para la prevencin primaria.

Mdulo Nro. 7: HPV 4

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Por ltimo, fundamentalmente en las lesiones anogenitales, se requiere un tiempo de

evolucin para el desarrollo de lesiones de alto grado. Puede tener mucho tiempo de
persistencia del virus .Cuando la lesin persiste ms all de 6 meses la tercera parte
presentaban regresin espontnea pero cuando la lesin persiste ms all de un ao la tasa de
regresin espontnea es del 11%..En el cuello uterino la infeccin por VPH de bajo riesgo es de
baja duracin, alrededor de 8 meses, y cuando es de alto riesgo es de 12 a 18 meses, pero
puede permanecer aos. Y durante ese tiempo hay riesgo de desarrollar un carcinoma cervical.
La mayora de las infecciones por VPH, an las producidas por los tipos de alto riesgo (con o sin
anomalas citolgicas), son transitorias; es decir que se mantienen por un tiempo acotado, son
autolimitadas y no dejan secuelas oncopatognicas. Se sabe que el 70% de estas infecciones
son controladas por el hospedador en un periodo de 1 ao y que aproximadamente el 90% de
ellas pueden ser limitadas en 2 aos.
Sin embargo en una proporcin minoritaria, aunque numricamente impactante por la alta
circulacin viral, los VPH pueden generar una infeccin persistente. Estas infecciones son ms
frecuentes en las mujeres mayores de 30 aos; por esta razn este grupo etario constituye el
principal blanco de los programas de prevencin del cncer cervical. Entre los VPH de alto
riesgo, no todos muestran la misma capacidad de persistir, estando en primer lugar el HPV 16.
Se ha demostrado que la infeccin por VPH de alto riesgo que persiste por varios aos,
representa el principal factor para el desarrollo de lesiones preneoplsicas severas y progresin
maligna. Se estima que el tiempo entre la infeccin inicial por VPH y el desarrollo del cncer
de crvix es de dcadas.
Aunque las infecciones por VPH son generalmente asintomticas, pueden inducir cambios
morfolgicos en el epitelio del crvix, los cuales son clasificados como: neoplasia intraepitelial
cervical (CIN) grados 1, 2, 3 sobre la base del grado creciente de las anomalas observadas en
el epitelio. Se estima que ms del 60% de los CIN 1, an aquellos infectados con VPH de alto
riesgo, regresan espontneamente en un promedio de 9-12 meses; alrededor del 30%
persisten y cerca del 12% progresan a CIN 2/ 3 y carcinoma.
Uno de los principales problemas en el manejo mdico de las CIN 1 es la incapacidad de
conocer sobre la base de criterios morfolgicos, cul ser su evolucin, es decir en cul de
estos tres grupos mencionados (regresin, persistencia o progresin) se ubicar una
determinada paciente. Por lo tanto es de sumo inters la bsqueda de nuevos marcadores
biolgicos que permitan identificar lesiones en riesgo de progresin, detectando
tempranamente cambios asociados a los procesos transformantes
En los ltimos tiempos, en la medida que se trabaja en la prevencin del Cncer de cuello se
empieza a prestar atencin hacia otros cnceres que si bien son menos frecuentes, como el
cncer anal, y los cnceres de la cavidad oral en ambos sexos, se encuentran en ascenso y
especialmente en pacientes homosexuales varones. Los factores de riesgo para el VPH anal
entre hombres que tienen sexo con hombres y en heterosexuales tienen relacin con el
nmero de parejas sexuales, la edad y el uso de preservativos.

Mdulo Nro. 7: HPV 5

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3) Agente inmunizante

El VPH produce una baja respuesta de anticuerpos ante la infeccin natural porque los sitios de
infeccin son de baja presentacin de antgenos. En cambio la vacuna induce la sntesis de
altos ttulos de Ac neutralizantes capaces de evitar la infeccin inicial con VPH
El desarrollo de vacunas para prevenir la infeccin por VPH tuvo dificultades. No se pudieron
aprovechar los sistemas convencionales de vacunas a virus atenuado o a virus muerto debido a
que los VPH muestran una ineficiente propagacin en cultivos celulares, contienen oncogenes
en su genoma y carecen de un modelo animal que permita estudiar la infeccin (son virus
estrictamente especficos de especie). Esto fue subsanado con el desarrollo de las vacunas a
subunidades. Dentro de stas, el sistema ms avanzado es el de las partculas semejantes a
virus (del ingls, Virus Like Particles, VLPs). Esta estrategia de ingeniera gentica se basa en el
clonado del o los genes que codifican las protenas de la cpside viral (L1, L2) en un vector de
expresin que cultivado en un sistema adecuado produce dichas protenas virales. Cuando la
concentracin de las protenas en el medio de cultivo es suficientemente alta, stas muestran
la capacidad de auto-ensamblarse produciendo VLPs, cuya morfologa estructural es casi
idntica a la de un virus nativo, pero sin genoma (cpside vaca). Las VLPs presentan la
conformacin natural de los epitopes estructurales del virus requerida para la induccin de
anticuerpos neutralizantes.
En estudios preclnicos con animales usando VLPs especie especfica se comprob que:
- La vacunacin induce proteccin hacia la infeccin y la enfermedad.
- La eficacia se asoci al desarrollo de anticuerpos neutralizantes
- La transferencia pasiva de suero result en transferencia de la proteccin

La vacuna cuadrivalente tiene incorporados los tipos 6 y 11,16 y 18 en 20-40-40-20 gr y la

produccin de VLPs es en Saccharomyces cerevisiae. El adyuvante es 225 g de sulfato de
hydroxifosfato amorfo de aluminio. La vacuna bivalente tiene incorporados los tipos 16 y 18
expresado en el sistema baculovirus y el adyuvante es AS04 500 g de hidrxido de aluminio
ms 50 g de Monofosforilo 3 deacilado 4' lipido

4) Indicaciones

La eficacia de la vacuna cuadrivalente fue evaluada en 4 estudios clnicos de Fase II y III,

aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo que incluyeron un total de 20.541 mujeres
de 16 a 26 aos de edad que fueron reclutadas y vacunadas sin cribado previo de presencia de
infeccin por HPV. La eficacia contra CIN 1,2 y 3 y AIS relacionadas al VPH 6, 11,16 y 18 a los 2
aos fue del 96%. La eficacia contra VIN 2/3 y VAIN 2/3 fue del 100% y la eficacia contra las
verrugas genitales relacionadas a 6, 11,16 y 18 fue del 99.0%.
Tambin se estudi a mujeres de 24 a 45 aos donde se demostr la eficacia frente a la
incidencia combinada de infeccin persistente, verrugas genitales, lesiones vulvares y
vaginales, CIN de cualquier grado, AIS y cnceres cervicales relacionados con VPH 6, 11,16 y 18
del 88,7% en mujeres sin infeccin previa.

Mdulo Nro. 7: HPV 6

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Se ha evaluado la eficacia protectora en hombres contra las verrugas genitales y hasta el 2010
es de 89,4 % en hombres de 16 a 26 aos con una duracin hasta ese ao de 2,3 aos.
Tambin se estudi la eficacia para la prevencin de Neoplasia anal intraepitelial (AIN) y
prevencin de Ca anal en un estudio fase III doble ciego de 4065 hombres con un subgrupo de
602 homosexuales al que se randomiz y a un grupo se le dio vacuna y a otro placebo con una
eficacia de 78% para el AIN y Ca anal.
La eficacia de la vacuna cuadrivalente contra CIN1-2 3 y AIS causado por 10 tipos de VPH no
incluidos en la vacuna( VPH 31,33,35,39,45,51,52,56,58,59) fue evaluada luego de un
seguimiento de 3,7 aos. La eficacia estadsticamente significativa contra la enfermedad fue
demostrada contra los tipos de VPH filogenticamente relacionados al VPH 16 (primariamente
VPH 31) mientras que no se observ una importancia estadstica para los tipos de VPH
filogenticamente relacionados al VPH 18(incluyendo el VPH 45). Es decir que para estos 10
genotipos la importancia solamente fue alcanzada por el VPH 31(eficacia 55,6%)

La eficacia de la vacuna bivalente se evalu en estudios de fase II-III en mujeres de 15 a 25

aos, en adolescentes de 10 a 14 aos, y mujeres adultas ( 26 a 55 aos) .En el estudio
PATRICIA hasta el 2011 la eficacia para CIN 3 y AIS asociado a 16-18 fue del 100% y para CIN 3
asociado a cualquier genotipo fue del 93,2%. Tambin se ha evaluado la eficacia de la vacuna
bivalente contra la infeccin anal en mujeres, que fue del 62% en un estudio efectuado en
Costa Rica - La eficacia contra CIN 2 asociado al VPH 45 que fue del 100%.y la eficacia de la
vacuna contra 12 genotipos contra CIN 2 (31.33.35.39,45,51,52,56,58,59,66,68 ) para todos
combinados fue del 54%.

En cuanto a la inmunogenicidad no se ha identificado el nivel mnimo de anticuerpos asociado

con la proteccin para las vacunas del VPH.
La inmunogenicidad y seguridad de la Vacuna cuadrivalente ha sido demostrada en chicos de
9 a 15 aos de edad, mujeres de 9 a 26 aos, mujeres de 24 a 45 aos
Hasta el ao 2010 la duracin de la proteccin de la vacuna cuadrivalente ha sido demostrada
por lo menos durante 5 aos con buena respuesta anamnsica ante dosis de refuerzo y la
vacuna bivalente tambin sera de una duracin de 8,4 aos siempre que consideremos
CIN2/3 o AIS (HPV-023). Las investigaciones indican que la proteccin que ofrece la vacuna es
de larga duracin.

Las indicaciones de la vacuna cuadrivalente en nuestro pas en 2013 a partir de los 9 aos son:
Prevencin de lesiones precancerosas neoplasia intraepitelial cervical CIN 1/2/3,
intravulvar VIN 2/3,intravaginal VaIN2/3
Prevencin de Ca cervical relacionados causalmente con los tipos 6, 11, 16 y 18 del Virus
del Papiloma Humano (VPH).
Prevencin de verrugas genitales externas (condiloma acuminado) relacionadas
causalmente con los tipos 6, 11,16,18 del Virus del Papiloma Humano (HPV).
En nias, nios, mujeres y hombres de 9 a 26 aos para la prevencin de las siguientes
enfermedades por los virus de papiloma incluidos en la vacuna

Mdulo Nro. 7: HPV 7

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Ca anal causada por los tipos 16, 18 de VPH.

Neoplasia intraepitelial anal grados 1,2 y 3

Las indicaciones de la vacuna bivalente en nuestro pas en 2013 en mujeres a partir de los 9
aos son:
Prevencin de infeccin persistente
Prevencin de lesiones precancerosas cervicales CIN 1/2/3
Prevencin de Ca cervical (Ca de clulas escamosos y Adenocarcinomas) relacionados
causalmente con los tipos 16 y 18 del Virus del Papiloma Humano.

5) Esquema. Va y dosis.

El esquema de vacunacin consiste en 3 dosis separadas de 0,5 ml administradas de acuerdo al

siguiente esquema: 0, 2, 6 meses, en la vacuna cuadrivalente y 0-1-6 meses en la vacuna
bivalente
Si es necesario un esquema de vacunacin alternativo, la segunda dosis debe ser administrada
al menos 1 mes despus de la primera dosis y la tercera dosis debe ser administrada al menos
3 meses despus de la segunda dosis. Las 3 dosis deben ser administradas dentro de un
periodo de 1 ao.
No se ha establecido la necesidad de una dosis de refuerzo. La vacuna debe administrarse
mediante inyeccin intramuscular. El lugar preferido es la regin deltoidea de la parte
superior del brazo o en la zona anterolateral superior del muslo.
Se debe administrar la misma marca de vacuna siempre que sea posible ya que no hay
estudios que demuestren que es efectiva la intercambiabilidad entre las dos vacunas
disponibles.

A medida que aumenta la severidad de los hallazgos del Papanicolau (Pap) disminuyen los
beneficios de la vacunacin .En esas mujeres igual se recomienda la vacunacin ya que pueden
ofrecer una proteccin extra contra los genotipos que no tienen. No obstante se les debe
explicar que la vacuna no tienen ningn efecto teraputico contra las lesiones que presentan .

Igualmente las mujeres que presentan verrugas genitales , generalmente por los tipos 6 y 11 se
veran beneficiadas por la vacuna que las protegera contra los tipos 16 y 18 si es que todava
no los han adquirido. Tambin en este caso se les debe explicar que la vacuna no tiene ningn
efecto teraputico contra las verrugas ya existentes .

No se recomiendan los test de estudios previos para deteccin de VPH para la decisin de
vacunar o no. Las mujeres que estn en el perodo de lactancia pueden recibir la vacuna.

No hay datos sobre el uso de vacuna en sujetos con la respuesta inmune alterada. Los
individuos con la respuesta inmune alterada, ya sea debido al uso de una terapia
inmunosupresora potente, un defecto gentico, infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia
Humana (HIV) u a otras causas, podran tener una menor respuesta inmune, pero esto no est
todava probado. Hay estudios con la vacuna cuadrivalente en nios infectados con VIH de 7 a

Mdulo Nro. 7: HPV 8

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12 aos donde se observa que la vacuna es segura e inmunognica y tambin en hombres VIH
+. Se continan haciendo estudios con esta poblacin.
Ya hay estudios disponibles donde se comprueba que esta vacuna se puede administrar con
otras sin disminuir la respuesta protectora de las vacunas. Esto ya se comprob con la
cuadrivalente conjugada de Meningococo, la Triple acelular, vacunas combinadas con difteria,
tetanos pertussis y polio, y es de esperar que los prximos estudios demuestren que la
respuesta inmune es buena con cualquier vacuna que se aplique en forma concomitante.

6) Efectos adversos

En cuanto a los efectos adversos fueron en su mayora mnimos y limitados al sitio de

inoculacin.
En 5 ensayos clnicos (4 controlados con placebo), se les administr a los sujetos Vacuna
cuadrivalente o placebo el da de reclutamiento y aproximadamente 2 y 6 meses despus.
Muy pocos sujetos (0,2%) abandonaron el estudio debido a reacciones adversas..
En la vacuna bivalente tambin se evaluaron los efectos adversos y fueron muy pocos los que
tuvieron efectos serios (4%) comparado con placebo de (3,5%)
En junio 2009 la FDA aprob que se coloque en el prospecto de la vacuna cuadrivalente
(Gardasil) una advertencia sobre la posibilidad de sincope posterior a la vacunacin. Por esa
razn sugiere que la persona vacunada permanezca sentada o acostada por lo menos 15
minutos despus de ser vacunada para prevenir desmayos y consecuencias de posibles cadas.
Actualmente esta recomendacin es para todos los adolescentes.

7) Contraindicaciones

Hipersensibilidad a los principios activos o a cualquiera de los excipientes.

Los individuos que desarrollen sntomas indicativos de hipersensibilidad despus de recibir una
dosis de vacuna no deben recibir ms dosis de vacuna.
La administracin de vacuna debe posponerse en individuos que padezcan una enfermedad
aguda grave que curse con fiebre. Sin embargo, la presencia de una infeccin leve como una
infeccin respiratoria leve del tracto respiratorio superior o de fiebre de pocos grados no es
una contraindicacin para la inmunizacin.
Esta vacuna debe ser administrada con precaucin en individuos con trombocitopenia o
cualquier trastorno de la coagulacin porque puede aparecer hemorragia despus de una
administracin intramuscular en estos individuos.
No se han realizado estudios especficos de la vacuna en mujeres embarazadas, por lo cual no
se recomienda su administracin en ese grupo.

No existe ningn dato sobre el uso concomitante de inmunosupresores potentes con la

vacuna. Las personas que recibieron tratamiento con agentes inmunosupresores (dosis

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sistmicas de corticosteroides, antimetabolitos, agentes alquilantes, agentes citotxicos)

pueden no responder en forma ptima a la inmunizacin activa .

8) Uso de la vacuna en situacin de brote y manejo de contactos

No hay experiencia todava en contactos ni tampoco brotes.

A continuacin en un cuadro comparativo de las dos vacunas que existen para VPH.

Vacuna Vacuna cuadrivalente Vacuna Bivalente

Tipos incorporados
Dosis en gr 20-40-40-20
Tecnologa para producir Levadura:Saccharomyces
VLP
Adyuvante
Dosis de adyuvante
Indicaciones y eficacia
(Merck) (GSK)
6-11-16-18 * 16-18
20-20
Clulas de insecto: vector
cerevisciae Baculovirus
225 g de sulfato de AS04D (compuesto por
hydroxifosfato amorfo de hidrxido de aluminio y 3-O-
aluminio desacil-4'-monofosforil
lpido A)
225 gr 500gr -50 gr
Prevenir infeccin persistente Prevenir infeccin
VPH 6,(88%)11(93,4%), persistente
para 6 meses 16(98,7%) y 18 VPH 16 y18
(100%) 98,2 % para 6 m y 96,9%
para 12 m 16 y 18 100% para 12 m
Prevenir CIN 1 por VPH 6,11,16
y 18 (eficacia 95,9%)
Prevenir CIN 2, 3 AIS por 6,11
16 y 18 (eficacia 96,0%) Prevenir CIN por VPH 16 y18
(Eficacia 96,7%).
Prevenir VIN grado 1,2,3, (Ca Prevenir CIN 2/3 o AIS por
vulvar) por 16 y 18 (Eficacia 16 y 18(eficacia 100%) *
100%)
Prevenir VaIN-, grado 1,2-3 (Ca
Vaginal), por 16 y 18(Eficacia
100%)
Prevenir Condilomas por VPH
6, 11,16 y 18 (Eficacia 99%)
En nias,nios mujeres y
hombres de 9-26 aos
Prevenir Ca anal causada por
los tipos 16-18 de VPH

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Prevenir Neoplasia intraepitelial

anal grados 1,2 y 3
Edad A partir de los 9 aos (ambos Mujeres a partir de los 9
sexos) aos

Duracin de la inmunidad Proteccin de ms de 5 aos Proteccin de ms de 8,4

para la proteccin de CIN2/3 o aos para la proteccin de
AIS ** CIN2/3 o AIS**

Tolerancia Efectos leves a moderados en Efectos leves a moderados

sitios de inyeccin
Dosis 0.2-6 meses
Aprobaciones 06/2006 aprueba FDA(1)
06/2006 ACIP(3 ) propone la
incorporacin al calendario
obligatorio a los 11-12 aos en
mujeres
09/2006 aprueba EMA(2)
09/2006 aprueba ANMAT(5)
en sitios de inyeccin
0-1-6 meses***
05/2007 aprobada en TGA(4)
09/2007aprueba EMA
04/2008 aprueba ANMAT
16/10/2009,aprueba FDA

1
Administracin Nacional de Alimentos y Medicamentos (EEUU)
2
Agencia Europea del Medicamento (Europa)
3
Comit de Infecciones de la Academia de Pediatra (EEUU)
4
Administracin de Productos Teraputicos (Australia)
5
Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa Mdica (Argentina

*Un muy alto nivel de proteccin cruzada para CIN2/3 causado por HPV 31 y 45 fue informado
para la vacuna bivalente, con niveles menores para otros tipos oncognicos. Con estos datos,
las vacunas podran prevenir la infeccin por HPV 16 y 18 y otros tipos de alto riesgo, evitando
al menos el 85% de los casos de cncer de crvix.
La vacuna 2V mostr mayor eficacia contra los tipos VPH 31/33 y 45 en todos los trabajos e
inmunogenicidad contra los tipos de VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 58, 59 y 68 aunque no
siempre significativa
Estas diferencias en la magnitud de la respuesta inmune entre las 2 vacunas podran
interpretarse como determinantes de la duracin de la proteccin. Sin embargo, dado que no
hay un correlato inmunolgico definido de proteccin, no se puede precisar con exactitud cul
podra ser la traduccin clnica de estos niveles ms altos o ms duraderos de anticuerpos.

** Si bien es probable que la duracin de la proteccin sea prolongada los trabajos fueron
hechos para 60 meses (5 aos) en la Cuadrivalente y 8,4 aos en la Bivalente.

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*** Se estn haciendo estudios para ver la factibilidad de utilizar 2 dosis, pero todava no hay
suficiente evidencia de la duracin de la proteccin con menos de 3 dosis. En el futuro se
evaluaran nuevos esquemas.

Actualmente stas son las recomendaciones de la Academia de pediatra

Recomendaciones de la Asociacin Americana de Pediatra para la aplicacin de estas dos

vacunas (1 de Marzo 2012):

Nias entre los 11 y los 12 aos deben ser inmunizadas de rutina con 3 dosis de VPH4 o
VPH2, administradas intramuscularmente a los 0, 1 a 2 meses, y 6 meses. Las vacunas
se pueden administrar a partir de los 9 aos, a discrecin del mdico tratante.
Nias y mujeres entre los 13 y los 26 aos de edad que no han sido inmunizadas
previamente o que no han completado el esquema completo de vacunacin deberan
completar las dosis.
Nios entre los 11 y 12 aos deberan inmunizarse de rutina con 3 dosis de VPH4,
administradas intramuscularmente a los 0, 1 a 2, y 6 meses. La vacuna se puede
administrar a partir de los 9 aos, a discrecin del mdico tratante.
Todos los nios y hombres entre los 13 y 21 aos de edad, que hayan no hayan sido
inmunizados previamente o que no han completado el esquema completo de
vacunacin deberan recibir la vacuna VPH4.
Hombres entre los 22 y los 26 aos de edad que no han sido inmunizados previamente
o que no han completado las dosis pueden recibir la vacuna VPH4. Modelos de costo-
beneficio justifican recomendaciones ms fuertes en este grupo etario.
Se deben realizar esfuerzos especiales para inmunizar a hombres que tienen relaciones
sexuales con hombres, hasta la edad de 26 aos que no han sido inmunizados
previamente o que no han completado las dosis.
Actividad sexual previa no es una contraindicacin para la inmunizacin contra VPH o
para completar el esquema de dosis. Pacientes infectados con 1 serotipo de VPH
todava podran obtener beneficio de proteccin contra alguno de los otros serotipos
presentes en la vacuna. Pruebas para identificar exposicin previa al VPH no son
recomendables. La vacuna se puede administrar cuando una mujer presenta un
examen de Papanicolaou anormal o equivocado. No se conoce ningn efecto
teraputico (como s profilctico) benfico de la aplicacin de la vacuna.
Personas infectadas con VIH de ambos sexos, desde los 9 hasta los 26 aos de edad,
que no han sido inmunizados previamente o que no han completado el esquema
completo de vacunacin deben recibir o completar sus esquemas con VPH4.

En nuestro pas el 10 de Mayo de 2011 por Resolucin N 563/2011 del Ministerio de Salud se
incorpor ,con carcter gratuito y obligatorio, la inmunizacin con la vacuna VPH a todas las
nias de once aos de edad, y se integr al Calendario Nacional de Inmunizaciones .
Se indica con un esquema de tres (3) dosis, al inicio cero (0), al mes o dos (2) meses de la
primera dosis y a los seis (6) meses de la primera dosis.

Mdulo Nro. 7: HPV 12

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En este momento se utiliza la Vacuna bivalente (agosto 2013).

Conclusiones

La vacuna compromete aspectos ticos, culturales sociales y religiosos. La aceptacin de la

vacuna requiere educacin en todos los niveles. Teniendo en cuenta que el 70% de los adultos
no conocen el VPH.
Hay varios aspectos de la implementacin de la vacunacin que son importantes de destacar.:
- Los que reciben la vacuna deben tener claro que el hecho de tener la vacuna no los
exime de cumplir con las medidas de proteccin de las ITS(Infecciones de Trasmisin
sexual) y el uso de barreras adecuadas.
- Actualmente la pregunta es si solo se debe prevenir el Ca de cuello o tambin otros
cnceres asociados al VPH.
- Si tambin se debe hacer tamizaje de otras localizaciones en poblaciones especiales,
como por ej el ano en los homosexuales varones.
- Tambin si solo se debe vacunar a las adolescentes o extender la poblacin a mayor
edad y los 2 sexos como se hace en algunos pases.

El futuro es promisorio, pero an no se dispone de una vacuna capaz de prevenir las

infecciones causadas por todos los tipos de HPV. Por esta razn, debe ponerse el nfasis en
las campaas de informacin sobre esta infeccin, incluirla en los programas de prevencin de
infecciones de transmisin sexual y en especial organizar un tamizaje poblacional para la
deteccin precoz del lesiones preneoplsicas del tracto anogenital (en particular en el cuello
uterino) los que debern mantenerse por muchos aos an despus de iniciada la vacunacin.

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