ASUHAN KEPERAWATAN

NY. S DENGAN CA ENDOMETRIUM

DI RUANG PARIKESIT RSUD KRMT WONGSONEGORO SEMARANG

Tanggal Pengkajian : 17 Oktober 2017 Ruang : Parikesit

Pukul : 11.00 WIB
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny.S
b. Umur : 74 Tahun
c. Alamat : Semarang
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : IRT
f. Tanggal masuk : 16 November 2017
g. Diagnosa medis : Post Kuretasi Susp. Ca Endometrium, DM
h. Nomer registrasi : 07.34.43
2. Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Ny. T
b. Umur : 34 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Buruh pabrik
e. Hubungan dengan klien: Anak
B. KELUHAN UTAMA
Klien datang ke RSUDdengan keluhan keluar darah banyak kira-kira 5 pembalut 2
jam sebelum masuk RS. Saat dilakukan pengkajian klien post kuretasi pada tanggal
17 November 2017 pukul 09.00 WIB.

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

Keadaan
Tipe Jenis BB Komplikai
No. Tahun Penolong bayi saat
persalinan kelamin Lahir Nifas
lahir
1. 1975 Normal Dukun Perempuan 3200 gr Sehat -
2. 1977 Normal Dukun Perempuan 2500 gr sehat
 3. 1979 Normal Dukun Perempuan 2500 gr sehat
4. 1980 abortus rs
5. 1981 Normal Bidan Laki-laki 3000 gr sehat
6 1983 Normal Bidan Laki-laki 2800 gr sehat
Pengalaman menyusui : Ya

D. RIWAYAT GINEKOLOGI
1) Masalah ginekologi
a. Siklus Menstruasi
Umur mulai menstruasi 13 th
Masalah / keluhan yang dialami saat menstruasi tidak ada
Siklus menstruasi = 28 hari, siklus teratur, dan lama menstruasi 7 hari.
Klien sudah tidakmenstrusasi 25 tahun
b. Apakah pernah mengalami perdarahan di luar masa haid
Ketika keguguran
c. Apakah pernah mengalami infeksi atau peradangan daerah genetal?
Tidak
d. Apakah pernah mengalami penyakit
Kanker mulut rahim ( - ), kanker ovarium ( - ), kanker payudara ( - )
e. Berapa lama anda terjadi kehamilan setelah menikah?
Pasien mengatakan hamil setelah 4 bulan menikah
2. Apakah anda pernah menggunakan alat kontrasepsi ?
Pasein mengatakan tidak menggunakan alat kontrasepsi

E. KELUHAN KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat dilakukan pengkajian tanggal 17 November pukul 11.00 WIB, klien
mengeluhkan mulai terasa nyari pada daerah lahir. Nyeri seperti tertusuk, nyeri
menyebar hingga ke bokong, nyeri berskalan 4, nyeri muncul ketika bergerak dan
berdurasi 1 menit. Klien mengatakan lemas dan pusing dan sulit untuk berdiridan
jalan.
 2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan pernah di kuretasi sebelumnya di RS karna keguguran pada
tahun 1980
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan pada keluarga seperti darah
tinggi, baruklienyang mempunya diabetes militus.

F. PENGKAJIAN POLA FUGSIONAL GORDON

1. Pola manajemen dan persepsi kesehatan
a. Sebelum MRS
Klien mengtakan pernah perikasa tekanan darah ketika di puskes namum
jarang Klien mengatkan jika sakit klien berobat langsung ke matri terdekat
dari rumah.
b. Di rumah sakit
Klien mengatakan bersedia dan berpasrah pada rumah sakit yang penting bisa
sembuh dan cepat bisa pulang dan klien dan keluarga mengerti bahwa harus
sering ke puskesmas untuk periksa tekanan darah dan gula darah.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
a. Sebelum MRS
Klien mengatakan ketika dirumah makan 3 kali sehari yang terdiri dari nasi,
sayur, lauk seperti tempe bacem. Klien minum sehari 1500 ml.
b. Dirumah sakit
Klien megatakan agak mual danmulut pahit, klien memakan 3/4 makanan dari
lauk yang diberikan dan klien tidak makan makanan selain yang diberikan
rumah sakit. Diit klien bubur biasa, klien makan 3 kali dalam sehari yang
teridiri dari bubur, sayur, lauk dan buah serta camilan yang diberikan rumah
sakit. Klien minum sehari 800 ml, klien terpasang infus RL 500ml dengan 20
tpm
3. Pola eliminasi
a. Sebelum MRS
Klien mengatakan BAK 5 kali dalam sehari, warna kuning jernih, berbau
pesing. Klien BAB 1 kali sehari, konsistensi lembek, warna kuning
kecoklatan.
 b. Dirumah sakit
Klien mengatakan BAK 4 kali sehari, warna kuning jernih, berbau pesing.
Klien BAB 2 hari sekali, konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan, tidak
masalah dalam BAB dan BAK
4. Pola istirahat dan tidur
a. Sebelum MRS
Klien mengatakan tidur 9 jam malam hari (20.00-05.00 WIB) dan 2 jam tidur
siang (jam 13.00-15.00). klien mengatakan sebelum tidur biasanya menonton
tv terlebih dahulu.
b. Dirumah sakit
Klien mengatakan mudah tidur di rumah sakit hanya kadangterbangunkarna
suara oranglain atau suara brangkar di rs.
5. Pola aktifitas dan latihan
a. Sebelum MRS
Klien mengatakan semua kegatan dirumah dilakukan secara mandiri, klien
tinggal dengan anak keduanya dan istrinya. Klien tidak bekerja, klienhanya
bersih-bersih rumah
b. Dirumah sakit
Keluarga klien menatakan klien jarang sekali melakukan latihan gerak, klien
hanya berbaring di kasur saja karna klien lemas dan pusing, untuk ke kamar
mandi klien perlu bantuan keluarga untuk berjalan
6. Pola peran dan hubungan
a. Sebelum MRS
Keluarga klien mengatakan klien berperan ibu dari 5 anaknya dan suami klien
sudah meninggal, hubungan klien dengan anak-anaknya baik, klien tinggal
dengan anak keduanya, hubungan klien dengantetangganya baik.
b. Dirumah sakit
Keluarga klien mengatakan klien kasihan karna anak klien tidak bisa berkerja
seperti biasanya. Ketika di RS klie dijenguk tetngganyadan anaknya yang
lainnya.
7. Pola persepsi kognitif dan sensori
a. Sebelum MRS
Keluarga klien mengatakan klien masih bisa mengingat semua anak, saudara
dan tetangganya, daya ingat klien masih bagus. Sensori klien baik penglihatan,
penciuman, pengecapan dan pendengaran masih berfungsi dengan baik.
b. Di rumah sakit
Keluarga klien mengatakan tidak ada masalah dalam hal ingatan,
pendengaran, penglihatan, pengecapan dan penciuman setelah masuk RS.
8. Pola persepsi diri/konsep diri
Klien merasa sudah cukup dengan keadaan saat ini, namum klien merasa sedih
karna tidak bisa beraktifitas seperti biasanya.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
a. Sebelum MRS
Klien mengatakan sedah tidak datang bulan sejak 25 tahun lalu. Pola
seksualitas tidak terkaji.
b. Di rumah sakit
Klien sudah tidak datang bulan.
10. Pola mekanisme koping
a. Sebelum MRS
Klien mengatakan sebelumnya sudah pernah dirawat pada tahun 1980 yang
lalu karna keguguran.
b. Di rumah sakit
Klien mengatakan belum pernah sakit seperti ini sehingga klien cemas apakah
penyakitnya akan sembuh.
11. Pola nilai dan kepercayaan
a. Sebelum MRS
Klien mengatakan beragama islam dan sebelum masuk RS klien selalu sholat
sambil berdiri 5 waktu.
b. Di rumah sakit
Klien sholat sambil tiduran. Klien percayabahwa sakit adalah ujian jadiharus
perbanyak berdoa agar sembuh.
G. PEMERIKASAAN FISIK
1. Breathing (pernapasan/respirasi)
Bentuk dada simetris, napas klien teratur, tidak ada otot bantu pernapasan, tidak
ada pernapasan cuping hidung, RR: 18x/menit, klien tidak sesak. Suara napas
vesikuler, tidak ada whezeng, ronchi, rales. Eksapansidada sama ratakanan ddan
kiri, vokal fremitus sama kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan. Klien tidak
menggunakan alat bantuan pernapasan.
2. Bleeding (kardiovaskuler/sirkulasi)
TD: 150/90 mmHg, N: 80x/menit, irama jantung reguler, bunyi jantung lub-dup,
tidak ada suara jantung tambahan, CRT: 2 detik, konjungtiva anemis
3. Brain (persyarafan)
Tingkat kesadara composmentis, GCS : 15 E: 4 V: 5 M: 6, ada reflek pupil.
4. Bladder (perkemihan)
Klien BAK 5 kali dalam sehari, warna kuning jernih, berbau pesing. Klien tidak
menggunakan selang bantu kencing, tidak ada nyeri tekan di kandung kemih.
5. Bowel (pencernaan)
Rongga mulut tidak ada stomatitis, mulut bersih, gigi masih ada, terdapat distensi
abdomen, klien nyeri ketika akan BAB, tidak ada benjolan dan lesi, tidak ada
nyeri tekan, bising usus 16x/menit.
6. Bone (tulang, otot, integumen)
Warna kulit kemerahan tidak pucat, tidak ada kebiruan/sianosis, turgor kulit klien
kembali dengan cepat, suhu tubuh 36,80C, akral hangat. Tulang dan otot dapat
digerakan tidak ada fraktur, kekuatan otot
55 55
44 44
H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
(tgl. 16/11/17)
Hb : L 10,7 g/dL (12,0-14,0)
Hematokrit : L 33.20 % (40-50)
Trombosit : 334 103/l (150-400)
Leukosit : 8,4 103/l (5,0-10,0)
Natrium : L 134 mmol/l (135-146)
Kalium : 4.70 mmol/l (3.7-5.4)
 GDS : H 259 mg/dL (110-159=tidak puasa)
2. Radiologi (16/11/17)
Kesan : Cor. Susp Kardiomegali (LVH)
Elangatio aorta (hipertensi)
Pulmo : tak tampak kelainan

I. PROGRAM TERAPI
Inf : RL 500 ml 20tpm
Po : Novoramid 200mg Candesartan 1 x 16 mg
Amlodipin 1 x 10 mg Asam traneksamat 3 x 500 mg
Spironolakton 1 x 25 mg Asam mefenamat 3 x 500 mg
GDS/8jam

J. DAFTAR MASALAH
NO Tanggal/Jam Data Fokus Masalah Keperawatan
1 17/11/17 DS : Nyeri akut b.d post
11.00 WIB Klien mengatakan nyeri pada jalan tindakan kuretasi
lahir, skala 4, nyeri menyebar ke
bokong, nyeri ketika bergerak, nyeri
seperti ditusuk
DO :
Klien tampak manahan sakit
Klien tampak berhati-hati dalam
bergerak
Klien cenderung tiduran
TTV
TD: 150/90 mmHg, N: 80x/menit,
RR : 18 x /mnt, S : 36,40C
2 17/10/17 DS : klien mengatakan lemas dan pusing PK : Anemia
11.05 WIB DO :
Klien tampak kesulitan bergerak
(tgl. 16/11/17)
Hb : L 10,7 g/dL (12,0-14,0)
Hematokrit : L 33.20 % (40-50)
TTV
TD: 150/90 mmHg, N: 80x/menit,
RR : 18 x /mnt, S : 36,40C
 K. RENCANA KEPERAWATAN

Tgl/ NO Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi TTD

jam Keperawatan
17/11/ 1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji nyeri pasien (lokasi, karateristik, 1. Mengetahui seberapa besar nyeri yang febri
17 post tindakan keperawatan selama x 24 jam lokasi, durasi, frekwensi, skala nyeri) dialami
11.10 kuretasi diharapkan nyeri berkurang atau 2. Observasi tanda-tanda non verbal 2. Untuk memantau keberhasilan
WIB menghilang kriteria hasil : 3. Kaji TTV intervensi
1. Skala nyeri 2 4. Ajarkan teknik relaksasi:tarik napas 3. Meningkatkan tidur.
2. Ekspresi tenag dalam. 4. Membuat klien rileks.
3. Klien tidak kesulitan bergerak 5. Kolabirasi pemberian analgetik : Asam 5. Memperringan nyeri dengan teknik
Mevenamat 3 x 500 mg farmakologis
17/11/ 2 PK : Anemia Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tanda-tanda anemia 1. Mengetahui seberapa parah klien febri
17
keperawatan selama x 24 jam 2. Observasi keadaan umum klien mengalami anemia
11.20 diharapkan kien tidak terjadi 3. Anjurkan untuk meningkatkan 2. Bia lemas merupakan tanda anmia
WIB
anemia dengan kriteria hasil : asupan nutrisi klien yg bergizi 3. Untuk memenuhi kekerangan darah
1. Klien melaporkan sudah tidak 4. Kolaborasi kontrol Hb, HMT 4. Mengontrol perkembangan
lemas
2. Konjungtiva tidak anemis
3. Hb dan Ht laboratorium batas
normal
 1. RENCANA KEPERAWATAN

Tgl/ N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi TTD

jam O Keperawatan
18/11/17 1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji nyeri pasien (lokasi, karateristik, lokasi, 1. Mengetahui seberapa besar nyeri febri
09.00 post tindakan keperawatan selama x 24 durasi, frekwensi, skala nyeri) yang dialami
WIB kuretasi jam diharapkan nyeri 2. Observasi tanda-tanda non verbal 2. Untuk memantau keberhasilan
berkurang atau menghilang 3. Kaji TTV intervensi
kriteria hasil : 4. Ajarkan teknik relaksasi:tarik napas dalam. 3. Meningkatkan tidur.
1. Skala nyeri 2 5. Kolabirasi pemberian analgetik : Asam 4. Membuat klien rileks.
2. Ekspresi tenag Mevenamat 3 x 500 mg 5. Memperringan nyeri dengan teknik
3. Klien tidak kesulitan farmakologis
bergerak

18/11/17 2 PK : Anemia Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tanda-tanda anemia 1. Mengetahui seberapa parah klien febri
keperawatan selama x 24 2. Observasi keadaan umum klien mengalami anemia
09.10
WIB jam diharapkan kien tidak 3. Anjurkan untuk meningkatkan asupan nutrisi 2. Bia lemas merupakan tanda anmia
terjadi anemia dengan klien yg bergizi 3. Untuk memenuhi kekerangan darah
kriteria hasil : 4. Kolaborasi untuk pemeberian terapi initravena 4. Menabah darah dan menaikan Hb
1. Klien melaporkan sudah dan tranfusi darah (biladiperlukan) dengan cepat
tidak lemas 5. Kolaborasi kontrol Hb, HMT 5. Mengontrol perkembangan
2. Konjungtiva tidak
anemis
3. Hb dan Ht laboratorium
batas normal
 L. TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal/ Kode DX Tindakan keperawatan Respon TTD perawat

jam kep
17/11/17 1 1 Mengaji nyeri pasien (lokasi, karateristik, lokasi, 1. Nyeri klien di jalan lahir, nyeri seperti febri
durasi, frekwensi, skala nyeri) tertusuk, nyeri menjalar ke bokong dan
11.20
WIB 2 Mengobservasi tanda-tanda non verbal pinggang, nyeri ketika bergerak, durasi nyeri 1
3 Mengaji TTV menit,skala nyeri 4
4 Mengajarkan teknik relaksasi:tarik napas dalam. 2. Klien tampak menyeringai kesakitan
5 Berkolabirasi pemberian analgetik : Asam Mevenamat 3. TD: 140/90 mmHg, N : 80 X/mnt, S : 36,5 C,
3 x 500 mg RR : 18 x/mnt
4. Klien minum Asam Mevenamat 3 x 500 mg

17/11/17 2 1. Memonitor tanda-tanda anemia 1. Konjungtiva klien anemis, klien lemas febri
2. Mengobservasi keadaan umum klien 2. Klienmasih tampak lemas dan pusing
11.25
WIB 3. Menganjurkan untuk meningkatkan asupan nutrisi klien yg 3. Klienmakan dan memakan makanan dari
bergizi rumah sakit
4. Berkolaborasi untuk pemeberian terapi initravena dan 4. Klien tidak diberi tambahan darah
tranfusi darah (biladiperlukan) 5. Hb terakhir (16/11/17)
5. Berkolaborasi kontrol Hb, HMT Hb : L 10,7 g/dL (12,0-14,0)
Hematokrit : L 33.20 % (40-50)
TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal/ Kode DX Tindakan keperawatan Respon TTD perawat

jam kep
18/11/17 2 1 Mengaji nyeri pasien (lokasi, karateristik, lokasi, 1. Nyeri klien di jalan lahir, nyeri seperti febri
durasi, frekwensi, skala nyeri) tertusuk, nyeri menjalar ke bokong dan
09.05
WIB 2 Mengobservasi tanda-tanda non verbal pinggang, nyeri ketika bergerak, durasi nyeri
3 Mengaji TTV 1 menit,skala nyeri 4
4 Mengajarkan teknik relaksasi:tarik napas dalam. 2. Klien tampak menyeringai kesakitan
5 Berkolabirasi pemberian analgetik : Asam Mevenamat 3. TD: 140/90 mmHg, N : 80 X/mnt, S : 36,5 C,
3 x 500 mg RR : 18 x/mnt
4. Klien minum Asam Mevenamat 3 x 500 mg

17/11/17 2 1. Memonitor tanda-tanda anemia 1. Konjungtiva klien anemis, klien lemas febri
2. Mengobservasi keadaan umum klien 2. Klienmasih tampak lemas dan pusing
09.05
WIB 3. Menganjurkan untuk meningkatkan asupan nutrisi klien yg 3. Klienmakan dan memakan makanan dari
bergizi rumah sakit
4. Berkolaborasi untuk pemeberian terapi initravena dan 4. Klien tidak diberi tambahan darah
tranfusi darah (biladiperlukan) 5. Hb terakhir (16/11/17)
5. Berkolaborasi kontrol Hb, HMT Hb : L 10,7 g/dL (12,0-14,0)
Hematokrit : L 33.20 % (40-50)
EVALUASI

Tanggal/jam Kode DX SOAP TTD

kep perawat
17/11/17 1 S : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang skala 3 Febri
O:
14.10 WIB
1. Klien tampak lebih tenang
2. Klien mampu mempraktekan tarik napas dalam
3. Klien sudah mampududuk dengan mudah
A : Masalah nyeri belum teratasi
P:
1. Kaji nyeri pasien (lokasi, karateristik, lokasi, durasi, frekwensi, skala nyeri)
2. Observasi tanda-tanda non verbal
3. Kaji TTV
4. Ajarkan teknik relaksasi:tarik napas dalam.
5. Kolabirasi pemberian analgetik : Asam Mevenamat 3 x 500 mg
17/11/17 2 S : Klien mengatakan masih lemas dan kesusahanberjalanseperti biasa febri
O:
14.20 WIB
Klien masih dibantu saat berjalan
Klien masih pucat
Hb terakhir (16/11/17)
Hb : L 10,7 g/dL (12,0-14,0)
Hematokrit : L 33.20 % (40-50)
A : Masalah anemia belum teratasi
P:
1. Monitor tanda-tanda anemia
2. Observasi keadaan umum klien
3. Anjurkan untuk meningkatkan asupan nutrisi klien yg bergizi
4. Kolaborasi kontrol Hb, HMT
EVALUASI

Tanggal/jam Kode DX SOAP TTD

kep perawat
18/11/17 1 S : Klien mengatakan sudah tidak nyeri, skala nyeri 0 Febri
O:
13.00 WIB
1. Klien tampak lebih tenang
2. Klien mampu mempraktekan tarik napas dalam
3. Klien sudah mampu duduk dengan mudah
A : Masalah nyeri teratasi
P:
1. Kolabirasi pemberian analgetik : Asam Mevenamat 3 x 500 mg (dirumah)
2. Anjurkantarik napas dalam ketika nyeri (dirumah)
18/11/17 2 S : Klien mengatakan masih lemas dan kesusahan berjalan seperti biasa febri
O:
13.10 WIB
Klien masih dibantu saat berjalan
Klien sudah tidak pucat
Klien makan dan menghabiskan makanannya
Hb terakhir (16/11/17)
Hb : L 10,7 g/dL (12,0-14,0)
Hematokrit : L 33.20 % (40-50)
A : Masalah anemia teratasi
P:
1. Kolaborasi kontrol Hb, HMT (ketika kontrol)
2. Anjurkan perbanyak makan makanan bergizi (dirumah)