BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Penggunaan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah adalah proses yang umum dan
kompleks di rumah sakit. Tindakan-tindakan ini membutuhkan asesmen pasien yang
lengkap dan komprehensif, perencanaan asuhan yang terintegrasi, monitoring pasien
yang berkesinambungan dan kriteria transfer untuk pelayanan berkelanjutan,
rehabilitasi, akhirnya transfer maupun pemulangan (discharge).
Pelayanan bedah di Instalasi Kamar Operasi RSIA Mutiara Aini harus terencana
dan terdokumentasikan berdasarkan hasil assesmen. Karena tindakan pembedahan
membawa risiko dengan tingkatan tinggi, maka penggunaannya haruslah
direncanakan secara seksama.Asesmen pasien adalah dasar untuk memilih prosedur
yang tepat. Assesmen memberikan informasi penting terhadap pemilihan prosedur
yang tepat dan waktu yang optimal, terlaksananya prosedur secara yang aman,
menginterpretasikan temuan dalam monitoring pasien. Pemilihan prosedur tergantung
pada riwayat pasien, status fisik, dan data diagnostik termasuk risiko dan manfaat
prosedur bagi pasien. Pemilihan prosedur mempertimbangkan informasi dari asesmen
saat masuk rawat inap, tes diagnostik, dan sumber lain yang tersedia.
Proses asesmen dapat dijalankan dalam kerangka waktu yang lebih singkat
bilamana pasien secara darurat membutuhkan pembedahan. Hal lain yang perlu
diperhatikan adalah edukasi dan diskusi dengan pasien dan keluarganya atau orang
yang berwenang membuat keputusan bagi pasien. Pasien dan keluarga atau para
pembuat keputusan menerima informasi yang adekuat untuk berpartisipasi dalam
keputusan pemberian pelayanan dan memberikan persetujuan (informed consent)
yang berisi risiko dari prosedur yang direncanakan, manfaat prosedur yang
direncanakan, komplikasi yang potensial terjadi, alternatif tindakan pembedahan dan
nonbedah yang tersedia untuk merawat.
1.2 Ruang Lingkup
Ruang lingkup pelayanan kamar operasi adalah pelayanan operasi yang di
laksanakan di Instalasi Kamar Bedah Rumah Sakit.

1.3 Batasan Operasional

1. Bedah
Pembedahan merupakan cabang dari ilmu medis yang ikut berperan terhadap
kesembuhan dari luka atau penyakit melalui prosedur manual atau melalui
operasi dengan tangan. Hal ini memiliki sinonim yang sama dengan kata
Chirurgia (dibaca: KI-RUR-JIA). Dalam bahasa Yunani Cheir artinya
tangan; dan ergon artinya kerja.
Bedah atau operasi merupakan tindakan pembedahan cara dokter untuk
mengobati kondisi yang sulit atau tidak mungkin disembuhkan hanya dengan
obat-obatan sederhana.
Perkembangan baru juga terjadi pada pengaturan tempat untuk dilaksanakan
prosedur operasi.Bedah sehari (ambulatory surgery), kadangkala disebut
pembedahan tanpa rawat inap (outpatient surgery) atau pembedahan sehari
(one-day surgery).
2. Jenis Pembedahan
1) Bedah Minor
Bedah minor merupakan pembedahan dimana secara relatif dilakukan
secara sederhana, tidak memiliki risiko terhadap nyawa pasien dan tidak
memerlukan bantuan asisten untuk melakukannya, seperti: membuka abses
superficial, pembersihan luka, inokulasi, superfisial neuroktomi dan
tenotomi
2) Bedah Mayor
Bedah mayor merupakan pembedahan dimana secara relatif lebih sulit
untuk dilakukan daripada pembedahan minor, membutuhkan waktu,
 melibatkan risiko terhadap nyawa pasien, dan memerlukan bantuan asisten,
seperti: bedah caesar, mammektomi, bedah torak, bedah otak.
3) Bedah Antiseptik
Bedah antiseptik merupakan pembedahan yang berhubungan terhadap
penggunaan agen antiseptik untuk mengontrol kontaminasi bakterial.
4) Bedah konservatif
Bedah konservatif merupakan pembedahan dimana dilakukan berbagai cara
untuk melakukan perbaikan terhadap bagian tubuh yang diasumsikan tidak
dapat mengalami perbaikan, daripada melakukan amputasi, seperti: koreksi
dan imobilisasi dari fraktur pada kaki daripada melakukan amputasi
terhadap kaki.
5) Bedah Radikal
Bedah radikal merupakan pembedahan dimana akar penyebab atau sumber
dari penyakit tersebut dibuang, seperti: pembedahan radikal untuk
neoplasma, pembedahan radikal untuk hernia.
6) Pembedahan Rekonstruktif
Pembedahan rekonstruktif merupakan pembedahan yang dilakukan untuk
melakukan koreksi terhadap pembedahan yang telah dilakukan pada
deformitas atau malformasi, seperti: pembedahan terhadap langit-langit
mulut yang terbelah, tendon yang mengalami kontraksi.
7) Bedah Plastik
Bedah plastik merupakan pembedahan dimana dilakukan untuk
memperbaiki defek atau deformitas, baik dengan jaringan setempat atau
dengan transfer jaringan dari bagian tubuh lainnya.
3. Sifat Operasi
1) Bedah Elektif
Bedah elektif merupakan pembedahan dimana dapat dilakukan penundaan
tanpa membahayakan nyawa pasien.
2) Bedah Emergensi
 Bedah emergensi merupakan pembedahan yang dilakukan dalam keadaan
sangat mendadak untuk menghindari komplikasi lanjut dari proses penyakit
atau untuk menyelamatkan jiwa pasien.

1.4 Landasan Hukum

Penyelenggaraan pelayanan Instalasi Kamar Operasi RSIA Mutiara Aini sesuai
dengan:
1. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Standar, Pedoman dan Pernyataan, Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi
dan Reanimasi Indonesia (IDSAI) Jaya tahun 2003.
4. Pedoman Kerja Perawat Kamar Operasi, Departemen Kesehatan Republik
Indonesia tahun 1993.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia

1. Kualifikasi Tenaga Di Instalasi Kamar Operasi RSIA Mutiara Aini
Dokter Bedah Instalasi kamar Operasi menggunakan jasa Pelayanan dokter
tamu (dokter spesialis bedah)
2. Kualifikasi Tenaga Perawat Instalasi Kamar Operasi RSIA Mutiara Ani
1) Perawat instalasi kamar Operasi memiliki: sertifikat Penanggulangan
Penderita Gawat Darurat (PPGD), Basic Cardiac Life Support (BCLS).
2) Mempunyai sertifikat Pelatihan dasar instrumen.
3) Perawat Ruang Pulih Sadar memiliki sertifikat Penanggulangan Penderita
Gawat Darurat (PPGD) dan Basic Cardiac Life Support (BCLS)

2.2 Distribusi Ketenagaan

Dalam pelayanan bedah perlu menyediakan sumber daya manusia yang
kompeten, cekatan dan mempunyai kemampuan sesuai dengan perkembangan
teknologi sehingga dapat memberikan pelayanan yang optimal, efektif, dan
efisien.Atas dasar tersebut di atas, maka perlu kiranya menyediakan, mempersiapkan
dan mendayagunakan sumber-sumber yang ada.Untuk menunjang pelayanan bedah di
instalasi kamar operasi, maka dibutuhkan tenaga dokter, perawat yang mempunyai
pengalaman, keterampilan dan pengetahuan yang sesuai.

2.3 Pengaturan Dinas

Pengaturan jaga atau jadwal dinas adalah pengaturan tugas pelayanan bagi
perawat untuk melaksanakan tugas pelayanan di instalasi kamar operasi sehingga
semua kegiatan pelayanan bedah dapat terkoordinir dengan baik. Pengaturan dinas
dibuat 4 shift dalam 24 jam yaitu:
Dinas Pagi Jam 07.00 sampai dengan Jam 14.00.
 Dinas Pagi Jam 10.00 sampai dengan Jam 17.00
Dinas Sore Jam 14.00 sampai dengan Jam 21.00.
Dinas Malam Jam 21.00 sampai dengan Jam 07.00.
On Call Jam 21.00 sampai dengan 07.00
 BAB III
STANDAR FASILITAS
3.1 Denah Ruangan
3.2 Standar Fasilitas
Pembatasan :
1. Zona 1
Pakaian dari luar Instalasi Kamar Operasi boleh dipakai.
2. Zona 2
Pakaian luar Instalasi Kamar Operasi masih boleh dipakai.
3. Zona 3
Petugas Instalasi Kamar Operasi wajib menggunakan pakaian khusus
4. Zona 4
Tim Instalasi Kamar Operasi wajib memakai jas operasi.

Prinsip-prinsip fasilitas yang harus dipenuhi di kamar operasi antara lain:

1. Pembagian Daerah-daerah di Kamar Operasi
1) Daerah Bebas
Daerah bebas merupakan daerah dimana pengunjung tidak diizinkan masuk,
dan petugas harus melepaskan alas kaki.
2) Daerah Bersih
a. Koridor transfer pasien
b. Kamar ganti Pakaian dokter
c. Kamar ganti Perawat
d. Kamar persiapan dan pemulihan pasien
3) Area Semirestriktik (koridor)
Area semirestriktik adalah daerah dimana pengunjung dan petugas harus
melepaskan alas kaki.
4) Area restriktik (kamar operasi dan koridor kamar operasi)
Area restriktik adalah daerah dimana pengunjung tidak diizinkan masuk,
petugas harus memakai perlengkapan khusus (topi, masker, alas kaki, pakaian
khusus), harus ganti pakaian, tidak boleh rangkap.
2. Pembagian Daerah di Sekitar Kamar Operasi
1) Daerah Publik
Daerah yang boleh dimasuki oleh semua orang tanpa syarat khusus. Misalnya:
kamar tunggu kamar operasi.
2) Daerah Semi Publik
Daerah yang bisa dimasuki oleh orang-orang tertentu saja, yaitu petugas.Pada
daerah ini biasanya diberi tulisan DILARANG MASUK SELAIN PETUGAS
dan sudah ada pembatasan tentang jenis pakaian yang dikenakan oleh petugas
(pakaian khusus kamar operasi) serta penggunaan alas kaki khusus di dalam.
3) Daerah Aseptik
Daerah aseptik merupakan daerah kamar bedah sendiri yang hanya bisa
dimasuki oleh orang yang langsung ada hubungan dengan kegiatan
pembedahan, umumnya daerah yang harus dijaga kesucihamaannya. Daerah
aseptik dibagi menjadi 3 bagian, yaitu:
a. Daerah aseptik 0, yaitu lapangan operasi, daerah tempat dilakukannya
pembedahan.
b. Daerah aseptik 1, yaitu daerah memakai gaun operasi, tempat duk atau kain
steril, tempat instrumen dan tempat perawat instrumen mengatur dan
mempersiapkan alat.
c. Daerah aseptik 2, yaitu tempat mencuci tangan, koridor penderita masuk.

3. Bagian-bagian Kamar Operasi

Kamar operasi terdiri dari beberapa ruang, baik itu di dalam kamar operasi
maupun di lingkungan kamar operasi:
1) Ruang Penerimaan Pasien
Ruang Penerimaan Pasien adalah ruang serah terima pre operasi Instalasi Kamar
Operasi yang dilengkapi dengan brankar, lemari tempat pakaian Instalasi Kamar
Operasi bagi pasien yang akan menjalani operasi, dilengkapi ruang ganti pasien
 One Day Care (ODC), lemari terkunci untuk penyimpanan pakaian dan barang
berharga milik pasien.
2) Ruang Induksi dan Premedikasi
Ruang induksi dan premedikasi adalah ruang dimana pasien dari ruang
penerimaan dibawa ke ruang induksi untuk dilakukan premedikasi, tersedia
oksigen sentral.
3) Ruang Operasi I
Ruang operasi I dilengkapi meja operasi (datar, head up-head down, tilt kiri-
kanan, duduk atau setengah duduk, V atau V terbalik) secara manual. Ruang
operasi I dilengkapi lampu operasi yang mampu menerangi bagian-bagian
operasi, menggunakan oksigen sentral, suction sentral, mesin anestesi, monitor
pasien, tersedianya alat kesehatan dan obat-obatan dan jenis cairan yang bisa
memenuhi kebutuhan operasi, yang tersedia dalam troli. Kamar Operasi I
digunakan untuk operasi biasa.
4) Ruang Operasi II
Ruang operasi II dilengkapi meja operasi (datar, head up-head down, tilt kiri-
kanan, duduk atau setengah duduk, V atau V terbalik) secara manual.Ruang
Operasi II dilengkapi dengan lampu operasi yang mampu menerangi bagian-
bagian operasi. Mesin anestesi dilengkapi dengan tabung penampung gas
anestesi (merek Penlon), monitor EKG yang bisa terlihat tekanan darah, rekaman
jantung, nadi, saturasi oksigen, AC sentral, Suction, oksigen sentral, alat kauter
(Alsa bisa dipakai untuk TUR, bisa dipakai untuk Bifolar), tersedianya alat
kesehatan dan obat-obatan, dan jenis cairan yang bisa memenuhi kebutuhan
operasi, yang tersedia dalam troli.
5) Ruang Operasi III
Ruang operasi III digunakan untuk operasi yang bersifat bersih, yang dilengkapi
dengan meja operasi yang bisa dimodifikasi beberapa posisi (datar, head up-head
down, tilt kiri-kanan, duduk) secara manual. Ruang Operasi III dilengkapi lampu
operasi yang mampu menerangi bagian-bagian operasi.Dilengkapi dengan mesin
 anestesi, monitor ECG yang bisa terlihat tekanan darah, rekaman jantung, nadi,
saturasi oksigen, AC sentral, oksigen sentral, suction sentral, alat kauter,
tersedianya alat kesehatan dan obat-obatan, dan jenis cairan yang bisa memenuhi
kebutuhan operasi, yang tersedia dalam troli.
6) Ruang Operasi IV
Ruang operasi IV digunakan untuk operasi yang bersifat bersih, yang dilengkapi
dengan meja operasi yang bisa dimodifikasi beberapa posisi (datar, head up-head
down, tilt kiri-kanan, duduk) secara manual.
Ruang operasi IV dilapisi dengan Pb yang berguna untuk mengurangi radiasi
(khusus penggunaan CArm), dilengkapi lampu operasi yang mampu menerangi
bagian- bagian operasi, mesin anestesi, monitor EKG yang bisa terlihat tekanan
darah, rekaman jantung, nadi, saturasi oksigen, AC sentral, oksigen sentral,
suction sentral alat kauter, tersedianya alat kesehatan dan obat-obatan, dan jenis
cairan yang bisa memenuhi kebutuhan operasi, yang tersedia dalam troli.
7) Ruang Operasi V
Ruang operasi V digunakan untuk operasi yang bersifat bersih, yang dilengkapi
dengan meja operasi yang bisa dimodifikasi beberapa posisi (datar, head up-head
down, tilt kiri-kanan, duduk) menggunakan alat remote, meja operasi bisa
dimodifikasi dengan traksi ortopedi. Ruang Operasi V dilapisi dengan Pb yang
berguna untuk mengurangi radiasi (khusus penggunaan CArm), dilengkapi
lampu operasi yang mampu menerangi bagian-bagian operasi, mesin anestesi,
monitor EKG yang bisa terlihat tekanan darah, rekaman jantung, nadi, saturasi
oksigen, AC sentral, oksigen sentral, suction sentral, alat kauter, alat kesehatan
dan obat-obatan, dan jenis cairan yang bisa memenuhi kebutuhan operasi, yang
tersedia dalam troli, monitor untuk bisa melihat tindakan operasi di ruang
istirahat dokter.
8) Ruang Penyimpan Alat Steril
a. Lemari linen dan instrumen steril
 Tersedia lemari untuk penyimpanan alat instrumen dan linen sudah steril
terbungkus yang siap pakai disimpan di lemari masing-masing.
b. Lemari linen non steril
Tersedia juga lemari untuk penyimpanan linen biasa, seperti baju petugas
instalasi kamar operasi, stik laken, selimut dan untuk kebutuhan linen lainnya.
9) Ruang Penyimpanan Alat Kesehatan
Tersedia lemari untuk penyimpanan alat kesehatan, sesuai jumlah inventaris.
10) Ruang Penyimpanan Obat dan Alat Anestesi
Tersedia lemari untuk menyimpan obat dan alat kesehatan anestesi yang terkunci,
kulkas untuk menyimpan obat yang memerlukan suhu tertentu.
11) Ruang Sadar Pulih atau Recovery Room
Ruang sadar pulih adalah ruang dimana pasien setelah operasi dibawa ke ruang
sadar pulih untuk diobservasi sekitar 2 jam. Ruang sadar pulih dilengkapi dengan
6 buah tempat tidur (standar dengan hek pengaman), oksigen sentral, suction
sentral, monitor pasien 6 set, persediaan cairan infus, meja tulis, dan alat-alat
untuk keperluan administrasi. Di ruang sadar pulih terdapat sebuah komputer
untuk urusan administrasi.Di ruang ini juga tersedia spool hoek, toilet.Di ruang
sadar pulih ini serah terima pasien dari instalasi kamar operasi dengan perawat
ruang inap (pasien kembali ke ruangan).
12) Ruang Pertemuan
Ruang pertemuan ini digunakan untuk pertemuan.Di ruang ini tersedia meja,
kursi dan dilengkapi dengan gambar kerangka anatomi tulang manusia, lemari
buku untuk menyimpan buku-buku.
13) Ruang Istirahat
Tersedia tempat tidur atau istirahat
14) Ruang Makan
Ruang ini digunakan untuk ruang santai sekalian ruang makan, dilengkapi
dengan kursi meja makan, sofa, televisi, kulkas, dispenser, lemari untuk
menyimpan alat-alat makan, dan lainnya.
15) Ruang Ganti Wanita
Ruang ini digunakan khusus untuk wanita ganti pakaian, dengan pakaian instalasi
kamar operasi.Di ruang ini terdapat lemari pakaian gantung, lemari pakaian dan
persediaan pakaian bersih instalasi kamar operasi, dan loker yang terkunci.
16) Ruang Ganti Pria
Ruang ini digunakan khusus untuk pria ganti pakaian.Di ruang ini terdapat lemari
pakaian gantung, lemari tempat penyimpanan pakaian bersih instalasi kamar
operasi dan loker yang terkunci.
17) Kamar Mandi
Tersedia Shower untuk mandi, closet duduk.
18) Ruang Kepala Instalasi Kamar Operasi
Tersedia kursi meja, lemari kecil.
19) Ruang Kepala Urusan Pelayanan Perawatan
Tersedia kursi meja, ada lemari untuk penyimpanan dokumen atau arsip-arsip,
buku.

4. Instrumen
Tabel 3.1 Daftar Instrumen Instalasi Kamar Operasi
No Nama Alat
1 Set Dasar I
2 Set Dasar II
3 Set Dasar III
4 Set Dasar IV
5 Set Dasar V
Jumlah Keterangan
1 Set Bisa dipakai untuk operasi laparotomi, dan
sectio caesar, apendiktomi.
1 Set Bisa dipakai untuk operasi laparotomy,
sectio caesar, apendiktomi.
1 Set Bisa dipakai untuk operasi laparotomi,
sectio caesar, apendiktomi.
1 Set Bisa dipakai untuk operasi laparatomi,
sectio caesar, apendiktomi.
1 Set Bisa dipakai untuk operasi laparatomi,
 sectio caesar, Apendiktomi.
6 Set Dasar VI 1 Set Bisa dipakai untuk operasi laparotomi,
sectio caesar, Apendiktomi.
7 Set Kecil (Ekstirpasi) 2 Set Bisa dipakai untuk operasi kecil.
8 Set Hernia Anak 1 Set
9 Set Hernia Dewasa 1 Set
10 Set Ortopedi 1 Set
11 Set Struma 1 Set
12 Set Tonsilektomi 1 Set
13 Set Pediatri I 1 Set
14 Set Pediatri II 1 Set
15 Set Plastik I 1 Set
16 Set Plastik II 1 Set
17 Set Trepanasi 1 Set
18 Set Onkologi 1 Set
19 Set Neurologi 1 Set
20 Set Kuretase 1 Set
21 Set Gall Blass atau 2 Set
Ginjal
22 Set Sectio Caesaria 4 Set
23 Reseksi Usus Anak 1 Set
24 Reseksi Usus Dewasa 2 Set
25 Set Histerektomi 2 Set
26 Set Tambahan 1 Set
27 Set Spinal 16 Set
28 Set Mangkok Operasi 15 Set
29 Set Bangkok Sikat 6 Set
30 Set Kocker 1 Set
31 Set Vena Seksi 1 Set
32 Liposuction 1 Set
33 Buka Gip 1 Set

Tabel 3.2 Daftar Instrumen Set Dasar I Instalasi Kamar Operasi

No Nama Alat Jumlah
1 Hak Tumpul Kecil 2
2 Hak Tumpul Besar 2
3 Hak Tajam 2
4 Gunting Benang Lancip 1
5 Gunting Benang Tumpul 1
6 Gunting Kasar 1
7 Metzemburm 1
8 Handvad Mes No 3 1
9 Handvad Mes No 4 1
10 Kocker Bengkok 16 Cm 6
11 Kocker Lurus 2
12 Desinfeksi Klem 1
13 Klem 18 cm atau Klem Appendik 1
14 Doek Klem 5
15 Masquito Bengkok 12 cm 2
16 Masquito Luruus 12 cm 2
17 Naldvoeder 3
18 Onder Bending Klen 1
19 Pean Bengkok 16 cm 6
20 Peritonium Klem 4
21 Pincet Anatomis Panjang 3
22 Pincet Anatomis Pendek 3
23 Pincet Siregis Panjang 2
24 Pincet Siregis Pendek 2
25 Still Depper 2
26 Tong Spatel 1
27 Ujung Suction 1
28 Back Kock 1
29 Sonde Beralur 1
30 Sonde Wire 1
31 Masquito panjang 21 cm 1
32 Elis Klem 1
Jumlah Instrumen 64

Tabel 3.3 Daftar Instrumen Set Dasar II Instalasi Kamar Operasi

No Nama Alat Jumlah
1 Hak Tajam 2
2 Back Kock 1
3 Doek Klem 5
4 Gunting Benang Lancip 1
5 Gunting Benang Tumpul 1
6 Gunting Kasar 1
7 Metzemburm 1
8 Handvadmes No 3 1
9 Handvadmes No 4 1
10 Kocker Bengkok 16 Cm 6
11 Kocker Lurus 2
12 Desinfeksi Klem 1
13 Klem 18 cm atau Klem Appendik 1
14 Langen Back Kecil 2
15 Langen Back Sedang 2
16 Masquito Bengkok 12 cm 2
17 Masquito Lurus 12 cm 2
18 Onderbending Klen 1
19 Pean Bengkok 16 cm 6
20 Peritonium Klem 4
21 Pincet Anatomis Panjang 3
22 Pincet Anatomis Pendek 3
23 Pincet Siregis Panjang 2
24 Pincet Siregis Pendek 2
25 Still Depper 2
26 Ujung Suction 1
27 Masquito Panjang 21 cm 1
28 Elis Klem 1
29 Sonde Beralur 1
30 Sonde Wire 1
31 Naldvoeder 3
32 Gunting Jaringan 1
Jumlah Instrumen 63
Tabel 3.4 Daftar Instrumen Set Dasar III Khusus Ortopedi Instalasi Kamar Operasi
No Nama Alat Jumlah
1 Hak Tajam Sedang 2
2 Hak Tajam Besar 1
3 Doek Klem 5
4 Gunting Benang Lancip 1
5 Gunting Benang Tumpul 1
6 Gunting Kasar 1
7 Metzemburm 20 Cm 1
8 Handvadmes No 3 1
9 Handvadmes No 4 1
10 Kocker Bengkok 16 Cm 4
11 Kocker Lurus 2
12 Desinfeksi Klem 1
13 Klem 18 cm atau Klem Appendik 1
14 Langen Back Kecil 2
15 Masquito Bengkok 12 Cm 2
16 Masquito Lurus 12 Cm 2
17 Onderbending Klen 1
18 Pean Bengkok 16 cm 3
29 Pincet Anatomis Panjang 3
20 Pincet Anatomis Pendek 3
21 Pincet Siregis Panjang 2
22 Pincet Siregis Pendek 2
23 Still Depper 2
26 Ujung Suction 1
25 Masquito Panjang 21 cm 1
26 Langen Back Ukuran 2 cm 2
27 Tong Spatel 1
28 Naldvoeder 3
Jumlah Instrumen 53

Tabel 3.5 Daftar Instrumen Set Dasar IV Instalasi Kamar Operasi

No Nama Alat Jumlah
1 Hak Tumpul Kecil 2
2 Hak Tumpul Sedang 2
3 Hak Tajam 2
4 Gunting Benang Lancip 1
5 Gunting Benang Tumpul 1
6 Metzemburm 20 Cm 1
7 Gunting Kasar 19 Cm 1
8 Handvadmes No 3 1
9 Handvadmes No 4 1
10 Desinfeksi Klem 1
11 Klem 18 cm atau Appendik 1
12 Klem Bengkok 16 cm 6
13 Masquito Bengkok 12 cm 2
14 Masquito Lurus 12 cm 2
15 Kocker Bengkok 16 cm 6
16 Kocker Lurus 16 cm 2
17 Pincet Anatomis Panjang 3
18 Pincet Anatomis Pendek 3
19 Pincet Siregis Panjang 2
20 Pincet Siregis Pendek 2
21 KropcSonde 1
22 Ujung Suction 1
23 Masquito Panjang 21 cm 1
24 Doek Klem 5
25 Back Kock 1
26 Naldvoeder 20 cm 1
27 Naldvoeder 18 cm 1
28 Naldvoeder 14 cm 1
29 Klem Lurus atau Onderbending 1
30 Peritonium Klem 4
31 Still Depper 2
32 Elis Klem 19 cm 1
Jumlah Instrumen 62

Tabel 3.6 Daftar Instrumen Set Dasar V Instalasi Kamar Operasi

No Nama Alat Jumlah
1 Hak Tumpul Kecil 2
2 Hak Tumpul Sedang 2
3 Hak Tajam 2
4 Gunting Benang Lancip 1
5 Gunting Benang Tumpul 1
6 Gunting Kasar 1
7 Metzemburm 20 cm 1
8 Klem Appendik 1
9 Onderbending Klem 1
10 Handvadmes No 3 1
11 Handvadmes No 4 1
12 Desinfeksi Klem 1
13 Kocker Bengkok 16 cm 6
14 Klem Bengkok 16 cm 6
15 Masquito Bengkok 12 cm 2
16 Masquito Lurus 12 cm 2
17 Kocker Lurus 16 cm 2
18 Pincet Anatomis Panjang 2
19 Pincet Anatomis Pendek 3
20 Pincet Siregis Panjang 2
21 Pincet Siregis Pendek 2
22 Doek Klem 5
23 Ujung Suction 1
24 Still Depper 2
25 Elis Klem 1
26 Peritonium Klem 4
27 Naldvoeder 18 cm biasa 2
28 Naldvoeder 15 cm 1
29 Back Kock 21 cm 1
30 Masquito Bengkok 21 cm 1
31 Back Kock 21 cm 1
Jumlah Instrumen 60
Tabel 3.7 Daftar Instrumen Set Dasar VI Instalasi Kamar Operasi
No Nama Alat Jumlah
1 Hak Tumpul Kecil 2
2 Hak Tumpul Sedang 2
3 Hak Tajam 2
4 Gunting Benang Lancip 1
5 Gunting Benang Tumpul 1
6 Gunting Kasar 1
7 Metzemburm 20 cm 1
8 Klem Musqito 20 cm 1
9 Onderbending Klem 16 cm 1
10 Handvadmes No 3 1
11 Handvadmes No 4 1
12 Desinfeksi Klem 1
13 Kocker Bengkok 16 cm 6
14 Klem Bengkok 16 cm 6
15 Masquito Bengkok 12 cm 2
16 Masquito Lurus 12 cm 2
17 Kocker Lurus 14 cm 2
18 Pincet Anatomis Panjang 2
19 Pincet Anatomis Pendek 3
20 Pincet Siregis Panjang 2
21 Pincet Siregis Pendek 2
22 Doek Klem 5
23 Ujung Suction 1
24 Still Depper 20 cm 2
25 Elis Klem 1
26 Peritonium Klem 4
27 Naldvoeder 18 cm 2
28 Naldvoeder 14 cm 1
29 Hak Ginjal 2
Jumlah Instrumen 60

Tabel 3.8 Daftar Instrumen Set Struma Instalasi Kamar Operasi

No Nama Alat Jumlah
1 Hak Tumpul atau Langen Back 2
2 Hak Tajam 2
3 Desinfeksi Klem 1
4 Gunting Benang Lancip 1
5 Gunting Benang Tumpul 1
6 Metzemburm 18 cm 1
7 Metzemburm 16 cm 1
8 Doek Klem 5
9 Onderbending Klem 1
10 Handvadmes No 3 1
11 Handvadmes No 4 1
12 Pean Bengkok 16 cm 12
13 Pean Bengkok 14 cm 10
14 Huid Hak atau Hak Kulit 1
15 Masquito Bengkok 12 cm 4
16 Masquito Panjang 18 cm 1
17 Pean Lurus 20 cm 4
18 Pincet Anatomis 3
19 Pincet Abzon Anatomis 1
20 Pincet Siregis 2
21 Pincet Siregis Adson 1
22 Naldvoeder 10 cm 1
23 Naldvoeder 2
24 Elis Klem 20 cm 1
25 Kocker 16 cm 2
26 Kocker Lurus atau Still Depper 2
Jumlah Instrumen 64

Tabel 3.9 Daftar Instrumen Set Hernia Anak Instalasi Kamar Operasi
No Nama Alat Jumlah
1 Hak Tumpul atau Langen Back 4
2 Still Depper atau Kocker Lurus 16 Cm 2
3 Handvad Mes No 3 1
4 Gunting Benang Lancip 1
5 Gunting Benang Tumpul 1
6 Gunting Kasar 1
7 Metzemburm 1
8 Doek Klem 5
9 Kocker Bengkok 10 cm 7
10 Masquito Lurus 3
11 Masquito Bengkok 1
12 Pinset Anatomi Panjang 1
13 Pinset Anatomi Pendek 2
14 Pinset Ciregis Pendek 2
15 Desinfeksi Klem 1
16 Naldvoder 2
17 Onderbending 1
18 Krop Sonde 1
Jumlah Instrumen 37

Tabel 3.10 Daftar Instrumen Set Hernia Dewasa Instalasi Kamar Operasi
No Nama Alat Jumlah
1 Hak Tumpul atau Langen Back 2
2 Still Depper atau Kocker 16 cm 2
3 Handvad Mes No 3 1
4 Handvad Mes No 4 1
5 Krop Sonde 1
6 Gunting Kasar 1
7 Metzemburm 1
8 Doek Klem 5
9 Kocker Bengkok 14 Cm 9
10 Masquito Lurus 12 Cm 3
11 Masquito Bengkok 12 Cm 1
12 Pinset Anatomi Panjang 1
13 Pinset Anatomi Pendek 2
14 Pinset Siregis Pendek 2
15 Pean Bengkok 16 Cm 2
16 Naldvoder 2
17 Onderbending 1
18 Gunting Benang Lancip 1
19 Gunting Benang Tumpul 1
20 Desinfektan Klem 1
Jumlah Instrumen 40

Tabel 3.11 Daftar Instrumen Set Kecil I Instalasi Kamar Operasi

No Nama Alat Jumlah
1 Desinfeksi Klem 1
2 Dok Klem 5
3 Elis Klem 1
4 Gunting Benang Lancip 1
5 Gunting Benang Tumpul 1
6 Gunting Jaring An Kasar 1
7 Metzemburm 1
8 Hak Tajam Gigi 3 2
9 Handvad Mes No 3 1
10 Handvad Mes No 4 1
11 Klem 16 cm atau circumsisi 2
12 Klem 20 cm atau Klem App 1
13 Kocker Bengkok 12 cm 3
14 Kocker Lurus 12 cm 3
15 Masquito Bengkok 12 cm 2
16 Masquito Lurus 12 cm 3
17 Naldvoder 12 cm 1
18 Naldvoder 18 cm 1
19 Pincet Anatomis Pendek 3
20 Pinset Ciregis Pendek 2
21 S Hak 2
22 Onderbending Klem 1
23 Kerokan 3
24 Set Jarum 1
Jumlah Instrumen 43

Tabel 3.12 Daftar Instrumen Set Kecil II Instalasi Kamar Operasi

No Nama Alat Jumlah
1 Desinfeksi Klem 1
2 Dok Klem
3 Elis Klem 16 Cm 1
4 Gunting Benang Bengkok 13 cm 1
5 Gunting Benang Bengkok 10 cm 1
6 Metzemburm 18 cm 1
7 Metzemburm 14 cm 1
8 Hak Tajam Gigi 2 2
9 Handvad Mes No.3 1
10 Pean Lurus 15 Cm atau Onder 1
11 Kocker Bengkok 12 cm 3
12 Kocker Lurus 12 cm 3
13 Masquito Bengkok 12 cm 2
14 Masquito Lurus 12 cm 3
15 Naldvoder 18 cm 1
16 Pincet Anatomis 14 cm 2
17 Pincet Anatomis Adzon 2
18 Pinset Ciregis 14 cm 2
19 Pinset Ciregis Adzon 2
20 Kerokan 2
21 S Hak 2
22 Naldvoder 14 cm 1
23 Naldvoder Besar 1
24 Gunting Benang Lurus 1
Jumlah Instrumen 43

Tabel 3.13 Daftar Instrumen Set Pediatrik Instalasi Kamar Operasi

No Nama Alat Jumlah
1 Pincet Anatomis 3
2 Pincet Siregis 2
3 Masquito Bengkok Kecil atau Micro 12
4 Masquito Lurus 6
5 Kocker Bengkok Kecil 10
6 Naldvoeder 2
7 Rhino Klem Sinus 1
8 Gunting Benang Lurus 1
9 Gunting Benang Bengkok 1
10 Metzemboum 1
Jumlah Instrumen 39

Tabel 3.14 Daftar Instrumen Set Plastik I Instalasi Kamar Operasi

No Nama Alat Jumlah
1 Pincet Anatomis Adzon 16 cm 2
2 Pincet Siregis 12 cm 1
3 Pincet Siregis 11 cm 3
4 Naldvoeder Bengkok 1
5 Naldvoder Ayu 19 Cm 1
6 Gunting Benang Lurus 13 Cm 2
7 Gunting Benang Lurus 12 Cm 2
8 Gunting Benang Bengkok 12 Cm 2
9 Gunting Benang Bengkok 11 Cm 1
10 Metzemboum Lurus 19,5 Cm 1
11 Metzemboum Lurus 16,5 Cm 1
12 Metzemboum Bengkok 16 Cm 1
13 Metzemboum Lurus 19 Cm 1
14 Pincet Anatomis Biasa 11 Cm 4
15 Pincet Anatomis Biasa 16 Cm 1
Jumlah Instrumen 24

Tabel 3.15 Daftar Instrumen Set Plastik II Instalasi Kamar Operasi

No Nama Alat Jumlah
1 Hak Tajam Gigi Satu 1
2 Hak Tajam Gigi 2 1
3 Gunting Supercut Hitam 1
4 Gunting Iris 1
5 Gunting Lurus 1
6 Gunting Nelson atau Tumpul 1
7 Gunting Af Heacting 1
8 Gunting Benang Ii Cm 2
9 Gunting lancip 11 Cm 1
10 Gunting Lancip 9 Cm 1
11 Gunting Metzemboum Ayu 1
12 Pincet Adzon Anatomis 2
13 Pinset Adzon Siegis 2
14 Naldvoeder Ayu 1
15 Pincet Adson Gigi 1 1
Jumlah Instrumen 18

Tabel 3.16 Daftar Instrumen Set Plastik III Instalasi Kamar Operasi
No Nama Alat Jumlah
1 Huid Hak 14 cm 1
2 Naddvoeder 16 cm 1
3 Naddvoeder 14 cm 1
4 Desinfectan Klem 20 cm 1
5 Metzemboum 16 cm (hitam kuning) 1
6 Gunting Benang Lurus 14 cm 1
7 Gunting Benang Bengkok 12 cm 1
8 Gunting Benang Bengkok 12 cm (tumpul) 1
9 Gunting Aff Jahitan 10 cm 2
10 Pinset Adzon Siegis 14 cm 2
11 Pincet Adzon Anatomis 14 cm 2
12 Kocker Bengkok 12 cm 2
13 Masquito Bengkok 12 cm 3
14 Huid Hak 14 cm 1
15 Nadvoeder 16 cm 1
 Jumlah Instrumen 18

Tabel 3.17 Daftar Instrumen Set ATE atau TE Instalasi Kamar Operasi
No Nama Alat Jumlah
1 Mouth Spider Otomatis 1
2 Alat Penekan Lidah 4
3 Pembuka Mulut atau Mouthgek 2
4 Sinar Tonsil 1
5 Tong Spatel 1
6 Naldvoeder 1
7 Tampon Tang 1
8 Tonsil Klem 1
9 Spit Mes 1
10 Speculum Hidung 2
11 Sluder Dengan 3 Blade 1
12 Kerok Adenoig No.1 1
13 Kerok Adenoid No.3 1
14 Kerok Adenoid No.4 1
15 Pincet Bayonet 2
16 Klem 45 2
17 Klem Bengkok 20 cm 2
18 Gunting Benang 20 cm 1
19 Masquito Panjang 18 cm 1
20 Doek Klem 1
21 Canule Suction 1
Jumlah Instrumen 32
Tabel 3.18 Daftar Instrumen Set Onkologi Instalasi Kamar Operasi
No Nama Alat Jumlah
1 Doek Klem 5
2 Gunting Laxer Baby 10 Cm 2
3 Metzemboum Kilner 12 Cm 1
4 Metzemboum Kilner 15 Cm 1
5 Metzemboum Kilner 14 Cm 2
6 Gunting Standar 14 Cm 1
7 Hak Double atau Sen Miller 2
8 Hak Gigi 2 Tumpul 2
9 Hak Kuping 2
10 Hak Model L 2
11 Langen Back Mini 2
12 Handvadmes No.4 1
13 Handvadmes No.3 1
14 Kocker Bengkok 12 Cm 6
15 Kocker Bengkok 14 Cm 1
16 Kocker Bengkok 16 Cm 7
17 Kocker Lurus 6
18 Sonde 1
19 Masquito Bengkok 12 Cm 4
20 Masquito Panjang 20 Cm 1
21 Naldvoder Ayu 2
22 Naldvoeder Biasa 2
23 Pincet Anatomi Adzon 2
24 Pincet Anatomi Biasa 2
25 Pincet Ciregis Adson 2
26 Pincet Ciregis Biasa 2
27 Knop 1
Jumlah Instrumen 63

Tabel 3.19 Daftar Instrumen Set Trepanasi Instalasi Kamar Operasi

No Nama Alat Jumlah
1 Bor Tangan 1
2 Mata Boor 2
3 Knabel Bengkok / Knabel Lurus 1/1
4 Spatel Otak Kecil 1
5 Spatel Otak Sedang 1
6 Spatel Otak Besar 1
7 Handvad Mes No 4 1
8 Handvad Mes No 3 2
9 Kikir 1
10 Desektor Bengkok 2
11 Desektor Lurus 2
12 Sloop Sonde Bengkok 1
13 Hoklet Yasargil atau Pengait Kulit Kepala 1
14 Pengait Gligisaw 2
15 Konduktor 2
16 Pincet Adzon Ciregis 2
17 Pengaris Stenlis 1
18 Canule Suction 2
18 Sutura 1
20 Dandy Klem 6
21 Doek Klem 6
Jumlah Instrumen 40

Tabel 3.20 Daftar Instrumen Set Ortopedi Instalasi Kamar Operasi

No Nama Alat Jumlah
1 Hammer Kecil 1
2 Hamer Besar 1
3 Double Retrakor Besar 2
4 Doubel Retraktor Kecil 1
5 Ske Math 1
6 Raspatorium Kecil 1
7 Raspatorium Besar 1
8 Cobra Kecil 1
9 Kobra Besar 2
10 Knabel Kecil 1
11 Knabel Sedang 1
12 Knabel Besar 1
13 Pemotong Wire (Wire Cutting) K 1
14 Pemotong Wire (Wire Cutting) B 1
15 Set Wire 1
16 Poin Center Reduction Clam atau Duk Klem 2
17 Verbugge Besar 2
18 Lewin Bone Holding Klem 1
19 Kikir 1
20 Desinfeksi Klem 1
21 Screw Driver (Obeng Blimbing) 1
22 Screw Driver Besar 1
23 Bone Curretang atau Kerokan 5
24 Tang Besar 1
25 Tang Kecil 1
26 Tang Cucu 1
27 Tatah 4
28 Gligisaw Holding 2
29 Respat Pacul 1
30 Drepper Kecil 1
31 Drepper Besar 1
32 Elevator Kecil 2
33 Elevator Sedang 2
34 Elevator Besar 3
35 Hak Gigi Satu Tajam 3
Jumlah Instrumen 47

Tabel 3.21 Daftar Instrumen Neurologi Instalasi Kamar Operasi

No Nama Alat Jumlah
1 Gelfi Sedang 2
2 Adzon Besar 1
3 Adzon Sedang 2
4 Bone Cutting Lurus 2
5 Bone Cutting Bengkok 1
6 Rongeus Kecil Ayu 2
7 Rongeus Besar 2
8 Rongeuus Kecil Biasa 1
9 Hernia Tang Bengkok Atas 1
10 Hernia Tang Bengkok Bawah 1
11 Hernia Tang Kecil Panjang 1
12 Hernia Ang Kecil Pendek 1
13 Hak Saraf Kecil 1
14 Hak Saraf Sedang 2
15 Bone Curet 1
16 Kop Besar 1
17 Kop Kecil 1
18 Knabel Besar 1
19 Knabel Kecil 1
Jumlah Instrumen 25

Tabel 3.22 Daftar Instrumen Set Kuretase Instalasi Kamar Operasi

No Nama Alat Jumlah
1 Biopsi Tang 1
2 Busi No 4 1
3 Busi No 5 2
4 Busi No 6 1
5 Busi No 7 1
6 Busi No 8 2
7 Busi No 9 2
8 Busi No 10 1
9 Busi No 11 1
10 Busi No 12 1
11 Busi No 13 1
12 Busi No16 1
13 Busi No 17 1
14 Busi No 21 1
15 Cateter Logam 1
16 Cucing 1
17 Curet Mmes No 1 1
18 Curet Mmes No 2 3
19 Curet Mmes No 4 1
20 Curet Mmes No 5 3
21 Curet Mmes No 6 4
22 Desinfeksi Klem 1
23 Doek Klem 2
24 Kogel Tang 2
25 Mikro Curet 1
26 Pincet Anatomis Panjang 1
27 Sonde Uterus 1
28 Speculum Vagina Panjang 2
29 Speculum Vagina Pendek 2
30 Tampon Tang 1
31 Tang Abortus 1
Jumlah Instrumen 45

Tabel 3.23 Daftar Instrumen Set Gall Blass Lama (I) Instalasi Kamar Operasi
No Nama Alat Jumlah
1 Timan Kecil 1
2 Timan Sedang 1
3 Timan Besar 1
4 Speder atau Pembuka Luka 1
5 Ring Klem 1
6 Klem 90 Pendek 1
7 Klem 90 Pendek 1
8 Klem 45 Panjang 1
9 Elis Klem 17 Cm 1
10 Steen Tang 2
Jumlah Instrumen 11

Tabel 3.24 Daftar Instrumen Set Gall Blass Baru (II) Instalasi Kamar Operasi
No Nama Alat Jumlah
1 Sweet Hak 2
2 Sonde (No 2 sampai dengan 11 ) 10
Jumlah Instrumen 12

Tabel 3.25 Daftar Instrumen Set Histerektomi I Instalasi Kamar Operasi

No Nama Alat Jumlah
1 Pean Bengkok Putih 20 Cm 6
2 Pean Bengkok Hitam 20 Cm 1
3 Pean Lurus Hitam 20 Cm 1
4 Kocker Bengkok 20 Cm 3
5 Kocker Lurus 20 Cm 3
6 Klem Histerektomi 2
7 Mouse 1
8 Kogel Tang 1
9 Ricaksion Panjang 1
Jumlah Instrumen 19

Tabel 3.26 Daftar Instrumen Set Histerektomi II Instalasi Kamar Operasi

No Nama Alat Jumlah
1 Pean Bengkok Putih 20 Cm 5
2 Pean Bengkok Hitam 20 Cm 1
3 Pean Lurus Hitam 20 Cm 1
4 Kocker Bengkok 20 Cm 4
5 Kocker Lurus 20 Cm 2
6 Klem Histerektomi 2
7 Mouse 1
8 Kogel Tang 1
9 Ricaksion Panjang 1
Jumlah Instrumen 21

Tabel 3.27 Daftar Instrumen Set SC (I, II, III, IV) Instalasi Kamar Operasi
No Nama Alat Jumlah
1 Ring Klem 4
2 Hak Besar 1
3 Ricaksion Pendek 1
Jumlah Instrumen 6
Tabel 3.28 Daftar Instrumen Set Reseksi Usus (I, II) Instalasi Kamar Operasi
No Nama Alat Jumlah
1 Hak Ricaksion Panjang 1
2 Hak Ricaksion Pendek 1
3 Klem Usus Bengkok 2
4 Klem Usus Lurus 2
5 Klem Kuat 2
Jumlah Instrumen 8

Tabel 3.29 Daftar Instrumen Set Reseksi Usus Anak Instalasi Kamar Operasi
No Nama Alat Jumlah
1 Sperder 1
2 Klem Usus 2
3 Ricaksion Kecil 3
Jumlah Instrumen 18

Tabel 3.30 Daftar Instrumen Set Trakeostomi Instalasi Kamar Operasi

No Nama Alat Jumlah
1 Hak Model 2
2 S Hak 2
3 Hak Kuping 1
4 Langen Back Kecil 2
5 Hak Tajam Gigi 2 2
6 Hak Tumpul Gigi 2 2
7 Hak Tajam Gigi Satu 4
8 Hak Tumpul Gigi Satu 2
9 Canule Tracheostomi dari Besi 2
Jumlah Instrumen 20

Tabel 3.31 Daftar Instrumen Set Vena Seksi Instalasi Kamar Operasi
No Nama Alat Jumlah
1 Gunting Benang Bengkok 9 Cm 1
2 Gunting Benang Lurus 11 Cm 1
3 Pincet Ciregis Biasa 10 Cm 3
4 Pincet Anatomis Biasa 10 Cm 3
5 Pincet Anatomis 900 12 Cm 1
6 Musquito Bengkok 12 Cm 1
7 Pean Bengkok 13 Cm 2
8 Pean Lurus 13 Cm 1
9 Handvad Mess No 3 1
10 Najdvoeder 18 Cm 1
11 Onderbending 16 Cm 1
12 Doek Klem 1
13 Jarum Pungsi No 1 2
Jumlah Instrumen 19

Tabel 3.32 Daftar Instrumen Set Tambahan Instalasi Kamar Operasi

No Nama Alat Jumlah
1 Ricaksion Panjang 1
2 Ricaksion Pendek 1
3 Langen Back Sedang 3
4 Handvad Mes Kuning No 4 1
5 Handvadmes Putih No.4 1
6 Handvad Mes No.3 Panjang 1
7 Sendok Kecil 1
8 Huid Hak 1
9 Trocat 1
10 Mioma Boor 1
11 Stain Sky 1
12 Canule Suction 1
13 Peritonium Klem 8
14 Ringklem Panjang 2
15 Ringklem Pendek 2
16 Naldvoeder 26 Cm 2
17 Naldvoeder Ayu 25 Cm 1
18 Naldvoeder 21 Cm 1
19 Onderbending 1
20 Pincet Anatomis Ayu 25 Cm 2
21 Pinset Anatomis 21 Cm 1
22 Pincet Anatomis 16 Cm 3
23 Pinset Siregis 20 Cm 1
24 Pinset Siregis 16 Cm 1
25 Pean Bengkok 20 Cm Hitam 2
26 Pean Bengkok 20 Cm Putih 2
27 Ujung Suction 2
28 Tong Spetel Besar 1
29 Kocker Lurus 24 Cm 2
30 Kerokan 1
31 Ringklen Bengkok 2
32 Nadlvoeder 1
Jumlah Instrumen

Tabel 3.33 Daftar Instrumen Set Mangkok OP (15 set) Instalasi Kamar Operasi
No Nama Alat Jumlah
1 Mangkok 4
2 Piala Gingal 1

Tabel 3.34 Daftar Instrumen Set Spinal (16 set) Instalasi Kamar Operasi
No Nama Alat Jumlah
1 Cucing 2
2 Klem atau kocker 1

Tabel 3.35 Daftar Instrumen Set Mangkok Cuci Tangan (6 set) Instalasi Kamar
Operasi
No Nama Alat Jumlah
1 Mangkok 2

Tabel 3.37 Daftar Instrumen Pembuka Gips Instalasi Kamar Operasi

No Nama Alat Jumlah
1 Gunting Pemottong Gips 2
2 Pembuka Gips 1
3 Gunting besar 1
4 Matahari 1
Jumlah Instrumen 5
Tabel 3.38 Daftar Peralatan Instalasi Kamar Operasi
No Nama Alat Jumlah Keterangan
1 Mesin Anestesi 4 Set 2 Buah mesin anestesi memiliki
fasilitas pembuangan gas dimesin,
sedangkan 3 mesin anestesi sistem
pembuangan gas melalui pipa yang
dialirkan keluar instalasi kamar
operasi. Penlon Voltase 220 240
volt, 50 watt. Acoma Voltase 220
voltase, 50 watt Ohmeda voltase 220
240 volt, 60 watt
2 N20 18 Tabung Ada persediaan di Instalasi Farmasi.
3 Oksigen 7 Tabung Ada persediaan di Instalasi
Pemeliharaan sarana dan prasarana.
4 Ventilator 1 Buah
5 Monitor Pasien 6 Set 3 buah di ruang sadar pulih. 3 buah
kamar operasi. Berkapasitas 40 watt,
voltase 180-250 volt
6 Termohygrometer 4 Set 1 buah masing-masing dikamar
operasi. 1 buah di ruang instrumen
7 Dermatome 1 Set
8 Holter Mandrin 1 Set
9 Suction Mola 1 Set
10 Meja Mayo 6 Buah Masing-masing kamar operasi 1 buah.
11 Lampu Operasi 3 Buah Masing-masing ada dikamar operasi.
12 Cauter 4 Set Masing-masing kamar operasi 1
buah. Bertold 50 175 watt, Voltase
 23o volt. Exell 50 Watt Voltase 220 -
230 volt
13 Oxymetri 2 Buah Dewasa I buah Anak-anak 1 buah
Masing-masing monitor memiliki
oxymetri.
14 Suction Pump 7 Set Masing-masing kamar operasi 2 buah
(untuk anestesi dan operasi ). Ada
persediaan di RR Medela Voltase 230
240 volt, 150 watt. Suction voltase
230 volt, 100 watt.
15 Meja Operasi 3 Buah Masing- masing kamar operasi 1 buah.
16 Meja Instrumen 3 Buah Masing-masing kamar operasi 1 buah.
17 Dc Shock (Defibrilator ) 1 Set Penyimpanan di R premidikasi ( mudah
terjangkau ).
18 Lampu Sorot (Tindakan). 1 Buah Penyimpanan diruang linen.
19 Syringe Pump 4 Buah
20 Microscope 1 Set
21 Traksi Table 1 Set
22 Autoclave 1 set
23 Sterilisator 1 Set Digunakan hanya untuk alat yang ada
di Instalasi Kamar operasi.
24 Ambubag 6 Set Penyimpanan di tiap-tiap kamar operasi
dan troli Emergensi
25 Endoctraheal 20 Buah Penyimpanan di tiap-tiap kamar operasi
dan troli Emergensi
26 Laringoskop 20 Buah Penyimpanan di tiap-tiap kamar operasi
dan troli Emergensi
27 Orofaringeal Tube 5 Buah Penyimpanan di tiap-tiap kamar
operasi. Dan troli Emergensi
28 Magill 6 Buah Penyimpanan di tiap-tiap kamar
operasi.
29 Stylet 6 Buah Penyimpanan di tiap-tiap kamar
operasi.
29 Liposuction 1 Set
30 Blood Warmer 1 Set Berkapasitas 55 watt, voltase 230 volt
31 Pressure Infusion 1 Set
32 Stetoskop 4 Buah Penyimpanan di tiap tiap kamar
operasi dan di RR.
33 Manometer Oksigen 6 Buah Pemakaian di RR ( oksigen sentral ).
(Humidifier)
34 Boor Orthopedi 1 Set Syntess voltase 100 240 volt, 50 watt.
35 Boor Manual 2 Buah Makita voltase 220 230 volt, 305
watt.
36 Loop 1 Set
37 Goggle 15 Buah
38 Lampu THT 2 Buah
39 Infant Warmer 1 Buah
40 Patient Warmer 1 Buah
41 Alat WSD 2 Buah
42 Tensimeter Manual Berdiri 1 Buah
43 Brankar Standar 5 Buah
44 Kabel Rol 8 Rol
45 Pengatur Suhu (AC) 11 Buah Dimasing masing kamar operasi
terdapat 2 buah dengan voltase 220
 230 volt
46 Troli Emergensi 1 Buah
47 Troli Penyimpanan Kasa 1 Buah
48 Tromol Penyimpanan 10 Buah
Linen (Besar Kecil)
49 Laringoskop Istimewa 1 Set Terima tanggal 22 Juli 2010
50 C-Arm dan Apron 4+ 1 Set Terima tanggal 12 November 2011
(Kaca Mata)

5. Fasilitas Non Medis

1) Pintu
Bentuk pintu sliding, pintu harus selalu tertutup dengan menggunakan penutup
otomatis.Pintu selalu terawat dan tidak boleh mengeluarkan suara.
2) Ventilasi
Memakai AC dilengkapi filter dan sistem ultraclean luminay airflow. Suhu
diatur antara 19-22?C dan kelembaban udara 50-60 %
3) Sistem Penerangan
Lampu ruangan memakai lampu pijar putih tertanam di dalam langit-langit
sehingga tidak menampung debu dan mudah dibersihkan.Pencahayaan ruangan
sesuai peraturan pencahayaan pada buku ini. Lampu operasi merupakan lampu
khusus yang terdiri dari beberapa lampu yang fokusnya dapat diatur, tidak
panas, terang, tidak menyilaukan dan tidak menimbulkan bayangan
4) Sistem Gas
Sistem gas sebaiknya dibuat sentral memakai sistem pipa. Sistem pipa melalui
bawah lantai atau di atas langit-langit, dibedakan sistem pipa O2 dan Nitrogen
Oksida
5) Sistem Listrik
Ada sistem penerangan darurat dan sistem listrik cadangan
 6) Sistem Komunikasi
Ada sistem komunikasi dengan ruangan lain di dalam rumah sakit dan ke luar
Rumah Sakit
6. Instrumentasi
Semua peralatan menggunakan mobile atau troli, mempunyai roda atau
diletakkan di atas troli beroda.Semua alat terbuat dari stainless steel dan mudah
dibersihkan.

7. Pembersihan
1) Pembersihan Harian
Setiap hari seluruh permukaan lantai kompleks kamar operasi dibersihkan dan
didesinfeksi.Setiap hari dilakukan pemeriksaan prasarana seperti
penyediaan air bersih, kelistrikan, pencahayaan, ventilasi, dan sebagainya.
Pelaksana adalah Cleaning Service dan tim kamar operasi, dan penanggung
jawab adalah Kepala Instalasi Kamar Operasi.
2) Pembersihan Mingguan
Seluruh permukaan dinding Kamar Operasi dibersihkan dengan cairan
didesinfeksi.Lantai dibersihkan dengan deterjen, dikeringkan dan
didesinfeksi.Seluruh permukaan lain seperti permukaan lampu operasi, troli
anestesi, kabel-kabel dan selang, tabung N2O, meja operasi troli alat kesehatan,
kursi, AC dibersihkan dan didesinfeksi. Kamar mandi dibersihkan pagi sore.
Semua bahan medis yang disterilisasi kering diperiksa kapasitas formalinnya.
3) Pembersihan Pra Operasi
Bila jadwal operasi dilaksanakan setelah dilakukan pembersihan rutin maka
ruangan bedah tidak perlu dibersihkan lagi.Bila jadwal operasi dilaksanakan
sebelum dilaksanakan pembersihan rutin, maka segera dilakukan pembersihan
ruangan operasi dan sekitarnya.
4) Pembersihan Pasca Operasi
Dinding dibersihkan dan didesinfeksi
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

4.1 Persiapan Lingkungan Kamar Operasi Bedah

1. Persiapan alat-alat
1) Semua kebutuhan perlengkapan bedah dikemas atau dibungkus dengan
pembungkus steril yang memenuhi syarat.
2) Kemasan atau pembungkus steril harus diperiksa terhadap:
a. Keutuhan dari bungkusan atau kemasan tersebut (tidak robek, tidak
terbuka, tidak kotor).
b. Kelembaban dari kemasan atau bungkusan.
c. Tanggal steril harus tercantum di bagian luar pembungkus, bila lewat
dari 3 x 24 jam harus disteril ulang.
3) Perlengkapan bedah yang dipergunakan untuk operasi sepsis, harus
segera diamankan agar tidak menyebabkan kontaminasi.
4) Alat-alat bedah yang disposable tidak boleh diulang, harus segera
langsung dibuang.
5) Tempat larutan antiseptik atau desinfektan yang dipakai di kamar bedah
harus sering diganti, paling sedikit seminggu sekali.
6) Alat-alat besar seperti: lampu operasi, alat-alat anestesi, troli dibersihkan
dengan desinfektan tertentu.

2. Ventilasi
Udara yang masuk kamar bedah disaring bebas debu dan kuman, filter harus
sering diganti sesuai dengan petunjuk dan harus sering diperiksa.Suhu dan
kelembaban udara harus diatur, suhu antara 200 -250 C, kelembaban antara 50-
55.
Tekanan udara dalam kamar operasi sedikit lebih tinggi dari ruang sekitarnya
supaya kotoran tidak masuk ke dalam kamar operasi bila pintu dibuka.
 3. Persiapan Permukaan Kamar Operasi (Dinding, Lantai, Plafon)
a. Klorinasi air yang dipakai untuk cuci tangan.
b. Dinding dan lantai dicuci dengan desinfektan tertentu (Steriliside)

4.2 Syarat-Syarat Bekerja di Kamar Operasi

1. Displin yang tinggi dalam menjalankan peraturan sepsis jangan banyak bicara.
2. Jangan banyak mondar-mandir dan usahakan jangan terlalu banyak orang
dalam kamar operasi.
3. Kesehatan dan kebersihan.
4. Petugas kamar operasi harus bebas dari kuman-kuman yang mudah ditularkan
(karier sangat sukar ditentukan).
5. Perlengkapan petugas:
1) Perlengkapan petugas yang ikut pembedahan:
a. Baju kamar operasi
b. Penutup kepala
c. Masker
d. Alas kaki atau sepatu dalam kamar operasi
e. Jas operasi steril
f. Sarung tangan steril
2) Perlengkapan petugas yang lain:
a. Baju kamar operasi
b. Penutup kepala
c. Masker
d. Alas kaki

4.3 Lalu Lintas di Lingkungan Kamar Operasi

Pada lalu lintas ini perlu diingat adanya daerah-daerah bebas, area semirestriktik,
daerah bersih dan area restriktik.
Lalu lintas meliputi:
1. Lalu lintas Petugas
Sarana pada lalu lintas petugas harus ditentukan adanya:
1) Ruang ganti pakaian
2) Perlengkapan-perlengkapan khusus
3) Batas daerah bersih dan kotor
Batas-batas tersebut meliputi:
a. Petugas buka alas kaki, masuk ruang bedah lewat pintu khusus, menuju ruang
ganti pakaian (daerah bersih)
b. Petugas ganti pakaian dengan pakaian khusus bedah (tidak boleh dirangkap) dan
cuci tangan.
c. Pakaian petugas disimpan dalam lemari pakaian yang sudah disiapkan.
d. Petugas masuk dalam area restriktik dalam kedaan sudah memakai tutup kepala,
masker dan alas kaki khusus.
e. Bila sudah selesai bekerja petugas keluar melalui jalur yang sama waktu masuk
dengan meletakkan kembali perlengkapan-perlengkapan yang sudah dipakai di
tempat yang sudah ditentukan.

2. Lalu lintas Penderita

1) Penderita dikirim ke ruang bedah lewat koridor transfer penderita.
2) Petugas kamar operasi menyemput dengan brankar kamar operasi di koridor
transfer. Penderita dibawa ke kamar persiapan (ganti baju dengan baju kamar
operasi).
3) Dari kamar persiapan, penderita dibawa ke kamar operasi dengan memakai
brankar di Instalasi Kamar Operasi, dipindahkan ke meja operasi, brankar
disimpan di luar kamar operasi (masih dalam area restriktik).
4) Selesai operasi penderita dibawa ke kamar pemulihan atau ruang sadar pulih
dengan menggunakan Brankar Instalasi Kamar Operasi dan memakai pakaian
bedah.
 5) Penderita keluar dari kamar pemulihan menuju ruangan lewat pintu ruang
pulih sadar.

3. Lalu lintas Alat

1) Sarana untuk lalu lintas.
a. Ruang untuk penyimpanan alat yang sudah steril.
b. Alat pengangkut: troli atau meja kecil.
2) Prosedurnya:
1) Sebelum operasi dimulai, semua alat yang mungkin akan dipakai sudah ada
di dalam kamar operasi.
2) Setelah selesai operasi, semua alat yang sudah dipakai harus segera
diletakkan di loket yang telah disiapkan tempatnya, dibawa ke Instalasi
Sterilisasi Sentral bagian pengepakan.
3) Instrumen disiapkan oleh petugas Instalasi Sterilisasi Sentral sampai
instrumen siap pakai.
4) Penyerahan instrumen oleh petugas Instalasi Sterilisasi Sentral lewat loket.
5) Alat linen yang sudah dipakai dimasukan ke dalam kantong khusus lewat
loket dan dikirim ke bagian pencucian.
6) Alatalat disposable yang sudah dipakai dimasukkan ke dalam kantong atau
tempat khusus dan dikirim ke bagian pembakaran.

4.4 Tata Laksana Pembedahan pada Penderita dengan HIV, Hepatitis B dan C
1. Penderita direncanakan dilakukan operasi terakhir, supaya kamar operasi bisa
langsung dibersihkan setelah selesai pembedahan.
2. Harus menggunakan mesin anestesi yang bagian-bagiannya dapat disterilkan
dengan autoclave atau memakai yang disposable, dan memakai virus filter
antarra endotracheal tube dengan closed circuitnya.
3. Harus disiapkan:
1) Desinfektan yang cukup (glutaraldehyde 2 %)
 2) Celemek plastik yang kedap cairan.
3) Pelindung mata dan muka.
4) Kantong plastik yang tebal dan kedap air dengan tanda khusus untuk
tempat kotor yang terkontaminasi.
4. Personil kamar operasi harus memakai celemek plastik kedap air di bawah jas
operasi memakai pelindung mata (kaca mata) dan pelindung muka, memakai
sarung tangan rangkap dua.
5. Personil dalam kamar operasi sesedikit mungkin dan alat-alat yang diperlukan
saja, harus ada dua orang perawat keliling: 1 orang di dalam dan 1 orang lagi
di luar untuk menghindari kontaminasi ke luar ruangan.
6. Perawat keliling juga harus menggunakan sarung tangan, pelindung mata dan
muka, celemek kedap air di bawah jas operasi yang steril.
7. Harus memakai linen disposable, meja operasi tertutup dan kain yang kedap
air, kemudian ditutup lagi dengan kain disposable.
8. Penderita dibawa ruang pemulihan setelah sadar benar.
9. Instrumen yang telah dipakai harus dicuci dengan sabun air panas sebelum di
autoclave. Instrumen yang tidak dapat di-autoclave setelah dicuci dengan
sabun air panas harus direndam dengan sterilicide atau Natrium
dichloroisocyanurate atau NaDCC (Solution) sesuai kebutuhan.
10. Perawat yang mencuci instrumen tersebut harus memakai perlengkapan
seperti:
a) Sarung tangan yang kuat dan utuh.
b) Celemek plastik kedap air di bawah jas luar.
c) Pelindung mata (kaca mata), pelindung wajah ini sangat penting dengan
banyaknya percikan-percikan air yang mengandung kuman.
11. Alat anestesi (closed circuit) setelah dipakai disterilkan.
12. Setelah pembedahan, kamar operasi dan alat-alat yang telah dipakai harus
segera dibersihkan dengan air sabun panas.
13. Rahasia penderita harus dijaga kecuali tanda merah status.
 14. Darah dan cairan tubuh penderita harus dibakar.
15. Kamar operasi segera harus disterilkan sesuai prosedur yang berlaku di
kamar operasi (1 kali saja)

4.5 Tata Laksana di Ruang Sadar Pulih

1. Semua petugas di ruang sadar pulih harus bebas dari penyakit yang menular
melalui pernapasan atau udara dan bebas dari luka terbuka.
2. Prosedur kewaspadaan universal harus dipatuhi dengan merujuk pada
penularan lewat darah.
3. Sebelum masuk ruang sadar pulih semua petugas harus mengganti pakaian
dengan pakaian yang khusus dipakai untuk bekerja di ruang tersebut,
termasuk alas kaki, pakaian tersebut tidak diperbolehkan dibawa ke luar
ruangan, dan pakaian dari luar tidak boleh dibawa masuk.
4. Semua pengunjung harus mengenakan gaun pelindung atau gaun dan alas
kaki pelindung yang disediakan sebelum memasuki ruangan.
5. Petugas diharuskan selalu mencuci tangan dengan sabun antiseptik setiap kali
kontak dengan pasien.
 BAB V
LOGISTIK

5.1 Alat yang Ada

 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
 BAB VII
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

1. Semua petugas di ruang sadar pulih harus bebas dari penyakit yang menular
melalui pernafasan/udara dan bebas dari luka terbuka.
2. Prosedur kewaspadaan universal harus dipatuhi dengan merujuk pada penularan
lewat darah.
3. Sebelum masuk ruang sadar pulih semua petugas harus menganti pakaian dengan
pakaian yang khusus dipakai untuk bekerja diruang tersebut, termasuk alas
kaki,pakaian tersebut tidak diperbolehkan dibawa ke luar ruangan, dan pakaian
dari luar tidak boleh dibawa masuk.
4. Semua pengunjung harus mengenakan gaun pelindung/skort dan alas kaki
pelindung yang disediakan sebelum memasuki ruangan.
5. Petugas diharuskan selalu mencuci tangan dengan sabun anntiseptik setiap kali
kontak dengan pasien.
 BAB VIII
PENGENDALIAN DAN PENINGKATAN MUTU
BAB IX
PENUTUP
Std. 1. FALSAFAH DAN TUJUAN.
Pelayanan di Kamar Operasi harus memiliki falsafah dan tujuan tertulis yang
mencerminkan pelayanan medis dan pelayanan perawatan agar dapat tercipta
koordinasi dan kesinambungan pelayanan pasien selama dilakukan tindakan
pembedahan.
S1.P1 Falsafah dan tujuan pelayanan harus konsisiten dengan falsafah dan tujuan rumah
sakit.
Skor :
0 = Tidak ada falsafah dan tujuan tertulis.
1 = Falsafah dan tujuan Kamar Operasi sedang dalam penyusunan.
2 = Ada falsafah dan tujuan pelayanan Kamar Operasi tertulis, tapi belum konsisten
dengan falsafah dan tujuan rumah sakit.
3 = Ada falsafah dan tujuan Kamar Operasi tertulis yang konsisten dengan falsafah
dan tujuan rumah sakit.
4 = Ada falsafah dan tujuan Kamar Operasi tertulis yang konsisten dengan falsafah
dan tujuan rumah sakit. Ditetapkan dengan keputusan Kepala Kamar Operasi.
Diketahui dan dipahami oleh karyawan Kamar Operasi.
5 = Ada falasafah dan tujuan Kamar Operasi tetrulis yang konsisten dengan falsafah
dan tujuan rumah sakit. Ditetapkan dengan keputusan pimpinan RS. Nyata terlihat
pada program kerja, kegiatan dan sikap-perilaku karyawan Kamar Operasi.

D.O : Cukup Jelas

C.P : -D : Falsafah dan tujuan Kamar Operasi. Upaya sosialisasi

-O : Kegiatan dan perilaku staf Kamar Operasi yang sesuai dengan
falsafah dan tujuan.
-W : Staf Kamar Operasi.
Skor :

Keterangan :

S1.P2 Tindakan pembedahan dilakukan sedemikian rupa sehingga menghilangkan efek

emosional dan memberi rasa aman pada pasien.

Skor :
0 = Tidak ada kebijakan untuk menghilangkan efek emosional dan memberi rasa
aman pada pasien.
1 = Ada kebijakan tidak tertulis
2 = Ada kebijakan tertulis tentang informed consent.
3 = Ada kebijakan tertulis tentang informed consent serta kebijakan lain untuk
menghilangkan efek emosional dan memberi rasa aman pada pasien yang
ditetapkan dengan keputusan Kepala Kamar Operasi.
4 = Ada kebijakan tertulis tentang informed consent serta kebijakan lain untuk
menghilangkan efek emosional dan memberi rasa aman pada pasien yang
ditetapkan dengan keputusan Pimpinan RS; Sudah diketahui dan dipahami oleh
semua staf Kamar Operasi.
5 = Ada kebijakan tertulis tentang informed consent serta kebijakan lain untuk
menghilangkan efek emosional dan memberi rasa aman pada pasien yang
ditetapkan dengan keputusan Pimpinan RS; Sudah diketahui dan dipahami oleh
semua staf Kamar Operasi disertai adanya evaluasi tentang hal tersebut.

D.O : 1. Kebijakan adalah kebijakan untuk menghilangkan efek emosional operasi

dan memberi rasa aman pada pasien, antara lain tentang infomed consent,
penyuluhan, perilaku petugas terhadap penderita, dan prosedur pre-Medisal.
2. Evaluasi adalah evaluasi kebijakan apakah sudah mencapai tujuan, apakah
 sudah dapat dilaksanakan dengan baik.
3. Kebijakan tentang Informed Consent ditetapkan mengacu pada
pedoman yang dimuat dalam :
c.1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 585/MENKES/PER/IX/1989 tentang
Persetujuan Tindakan Medik.
c.2. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik : HK.00.06.3.5.1866,
tanggal 21 April 1999 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik
(Informed Consent).

C.P : -D : Dokumen tertulis berupa notulen rapat yang membahas evaluasi

SPO, bukti pelaksanaan Informed Consent, keputusan pimpinan
RS.
-O : Sikap dan perilaku staf Kamar Operasi terhadap penderita dan
keluarganya.
-W : Pasien yang akan dan sudah dioperasi, staf Kamar Operasi.

Skor :

Keterangan :

S1.P3 Kemampuan pelayanan Kamar Operasi harus sesuai dengan kebutuhan rumah sakit
dan masyarakat.

Skor :
0 = Tidak ada data untuk mengetahui kemampuan rumah sakit dan masyarakat.
1 = Ada data tidak lengkap
2 = Ada data lengkap belum diolah
3 = Ada data tidak lengkap sudah diolah
4 = Ada data lengkap, sudah diolah dan dianalisis
5 = Ada data lengkap, sudah diolah dan dianalisis disertai rekomendasi kepada
Komite Medis dan/atau pimpinan RS tentang tindak lanjut untuk menyesuaikan
kemampuan Kamar Operasi dengan kebutuhan masyarakat.

D.O : 1. Data yang sudah dianalisis adalah data yang sudah diolah dan menghasilkan
suatu kesimpulan yang dapat dipakai untuk melakukan rekomendasi. Data
yang baru diolah menjadi bentuk grafis, belum dapat dikategorikan sebagai
sudah dianalisis.
2. Rekomendasi dibuat berdasarkan data yang sudah dianalisis.
3. Tindak lanjut adalah kegiatan untuk memantau kemajuan rekomendasi atau
usulan yang diajukan.
4. Data yang dimaksud adalah kegiatan pelayanan (per disiplin) yang dilakukan
di Kamar Operasi, dan Data Rujukan Bedah keluar

C.P : -D : Notulen rapat, data yang sudah dianalisis, rekomendasi

-O : -
-W : Kepala Kamar Operasi, Komite Medis.

Skor :

Keterangan :
PELAYANAN RADIOLOGI
Std. 1. FALSAFAH DAN TUJUAN.
Instalasi radiologi di rumah sakit memberikan pelayanan Radiodiagnostik dan
pelayanan radioterapi sebaik-baiknya kepada penderita yang
membutuhkan, dengan memperhatikan unsur bahaya radiasi; perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi; serta unsur cost-benefit ratio.
S.1 P.1. Radiologi dan pelayanan imaging disesuaikan dengan falsafah dan tujuan
yang terkait dengan visi misi rumah sakit.
Skor :
0 = Tidak ada falsafah dan tujuan Instalasi Radiologi.
1= Ada falsafah dan tujuan Instalasi Radiologi yang tidak tertulis
dibuat oleh Kepala Instalasi Radiologi.
2 = Ada falsafah dan tujuan Instalasi Radiologi yang tertulis, belum
mengacu pada visi, misi rumah sakit. Dibuat oleh Kepala Instalasi
Radiologi.
3 = Ada falsafah dan tujuan Instalasi Radiologi yang tertulis, belum
mengacu pada visi misi rumah sakit. Dibuat oleh Kepala Instalasi
Radiologi bersama-sama staf.
4= Ada falsafah dan tujuan Instalasi Radiologi yang tertulis, mengacu
 pada visi, misi rumah sakit yang dibuat oleh Kepala Instalasi Radiologi
bersama-sama staf.
5 = Ada falsafah dan tujuan Instalasi Radiologi yang tertulis, mengacu
pada visi, misi, rumah sakit yang dibuat oleh Kepala Instalasi bersama-
sama staf, diberlakukan oleh Pimpinan Rumah Sakit.
DO : - Pelayanan Radiologi dan pelayanan imaging secara spesifik
adalah pelayanan penunjang untuk mendukung pelayanan rutin
dan pelayanan gawat darurat sesuai dengan fasilitas yang tersedia.
- Falsafah Instalasi Radiologi dapat mengacu pada falsafah
dan tujuan sesuai yang tercantum dalam standar I ini.
CP : * D : Dokumen falsafah dan tujuan yang sudah
diberlakukan.
- Visi misi rumah sakit
* O : Instalasi Radiologi.
* W : 1. Kepala Instalasi/ unit Radiologi / Ketua SMF
Radiologi.
2. Staf Instalasi/unit Radiologi.
Skor :

Keterangan / Catatan :

S.1 P.2. Pelayanan Radiologi dilaksanakan sesuai dengan Standar Pelayanan

Rumah Sakit yang ditetapkan Departemen Kesehatan dan standar profesi
disesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
kedokteran.
Skor :
0 = Tidak ada Standar Pelayanan Radiologi.
1 = Ada Standar Pelayanan Radiologi tertulis sesuai standar yang
ditetapkan Departemen Kesehatan, belum ada standar profesi tertulis.
2= Ada Standar Pelayanan Radiologi tertulis yang sesuai dengan yang
ditetapkan Departemen Kesehatan dan standar profesi buatan Ikatan
Profesi, belum ada standar buatan SMF Radiologi dan SK pemberlakuan
dari Direktur Rumah Sakit.
3= Ada Standar Pelayanan Radiologi tertulis yang sesuai dengan yang
ditetapkan Departemen Kesehatan dan standar profesi buatan Ikatan
Profesi dengan SK pemberlakuan dari Direktur, belum ada standar sendiri
buatan SMF Radiologi.
4= Ada Standar Pelayanan Radiologi tertulis yang sesuai dengan yang
ditetapkan Departemen Kesehatan dan standar profesi buatan Ikatan
Profesi, standar buatan sendiri dengan SK pemberlakuan dari Direktur.
5= Ada Standar Pelayanan Radiologi tertulis yang sesuai dengan yang
ditetapkan Departemen Kesehatan dan standar profesi buatan Ikatan
Profesi, standar buatan sendiri dengan SK pemberlakuan dari Direksi, ada
usaha untuk evaluasi mengikuti perkembangan teknologi kedokteran.
DO : - Standar Pelayanan Radiologi.
- Standar Profesi oleh Ikatan Profesi.
- Standar oleh SMF Rumah Sakit. Apabila ada
mengoperasikan alat Multi Slice CT Scan, harus ada SOP.
- SK Direktur.
CP : * D : Dokumen-dokumen sesuai DO.
* O :
* W : 1. Direksi Rumah Sakit.
1. 2. Ka. Unit/ Instalasi Radiologi.
2. 3. Ka. SMF Radiologi.
4. Staf Radiologi.
Skor :
Keterangan / Catatan :

S.1.P.3. Instalasi/unit kerja Radiologi memberikan pelayanan rutin rumah sakit dan
pelayanan gawat darurat untuk 24 jam.
Skor :
0= Pelayanan Radiologi hanya untuk pelayanan rutin rumah sakit dalam
jam kerja. Pelayanan untuk gawat darurat tidak ada. Petugas on call
1= Pelayanan Radiologi untuk pelayanan rutin rumah sakit dan untuk
pelayanan gawat darurat dalam jam kerja dengan petugas on call.
2 = Pelayanan rutin rumah sakit dan pelayanan gawat darurat hanya
dalam jam kerja dengan petugas on site.
3 = Pelayanan rutin dan pelayanan gawat darurat terbuka 24 jam.
Petugas on call diluar jam kerja. Ekspertise hasil diluar jam kerja bukan
oleh spesialis Radiologi.
4 = Pelayanan rutin dan pelayanan gawat darurat terbuka 24 jam.
Petugas on site. Ekspertise diluar jam kerja bukan oleh spesialis
Radiologi.
5 = Pelayanan rutin dan pelayanan gawat darurat terbuka 24 jam.
Petugas on site, ekspertise oleh Spesialis Radiologi diluar jam kerja.
DO : Petugas adalah Radiographer.
CP : * D : 1. Jadwal dan absensi petugas.
2. Jadwal jaga on call spesialis radiologi .
* O :
* W : 1. Ka. Instalasi Radiologi.
1. 2. SMF Radiologi.
2. 3. Petugas
Skor :
Keterangan / Catatan :

REKAM MEDIS
STANDARD 1. FALSAFAH DAN TUJUAN
Rumah sakit harus menyelenggarakan rekam medis yang merupakan bukti tentang
proses pelayanan medis kepada pasien.
S.1.P.1. Rekam Medis untuk setiap pasien dibuat sesuai Buku Pedoman
Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM).
Skor :
0 = Tidak ada BPPRM
1 = Ada BPPRM, edisi lama; tidak lengkap
2 = Ada BPPRM, edisi lama; lengkap
3 = Ada BPPRM, edisi baru; tidak lengkap
4 = Ada BPPRM, edisi baru; lengkap
5 = Ada BPPRM, edisi baru; lengkap; Telah diadakan sosialisasi kepada
unit terkait.
D.O. Penyusunan dan penetapan BPPRM harus mengacu pada Buku
Petunjuk Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record Rumah
Sakit yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan pada bulan Januari
1997.
Rekam medis sangat dibutuhkan untuk mendukung pendidikan dan
penelitian dan juga menjadi instrumen penting dalam menangani
masalah mediko-legal yang mungkin terjadi di rumah sakit.
BPPRM diberlakukan selama 2 (dua) tahun dan harus selalu
diperbaharui melalui penetapan tertulis dari direktur rumah sakit.
 Yang dimaksud dengan edisi baru ialah jika BPPRM masih berlaku
didalam kurun waktu 2 (dua) tahun sejak tanggal terakhir BPPRM
ditetapkan.
Yang diartikan dengan lengkap jika BPPRM memuat, (1) keputusan
direktur rumah sakit, (2) Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis,
(3) semua formulir isian yang digunakan di rumah sakit, (4) semua
Juklak/SOP yang berlaku, (5) struktur organisasi unit kerja rekam
medis, (6) keputusan direktur tentang pembentukan Komite/Sub
Komite/Panitia Rekam Medis.
BPPRM dapat dibagi menjadi 2 (dua) atau 3 (tiga) buku. Misalnya
Buku I memuat keputusan direktur tentang berlakunya BPPRM,
Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis, keputusan direktur tentang
pembentukan Komite/Sub Komite/Panitia Rekam Medis, struktur
organisasi unit kerja rekam medis. Sedang, Buku II memuat
keputusan direktur tentang berlakunya BPPRM, semua formulir dan
Juklak/SOP.
Yang dimaksud dengan sosialisasi adalah penjelasan kepada unit
kerja terkait agar dipahami secara garis besar isi BPPRM.
C.P. : D = Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis terkini / baru.
O = -
W = -
Skor
Catatan /keterangan :

DAFTAR DOKUMEN PELAYANAN KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT AKREDITASI.WEB.ID INDONESIA
Standar Parameter Nama Dokumen Ada/Tidak Keterangan
I 1 1 SK Pemberlakuan Falsafah dan Ada
 Tujuan Bidang Keperawatan
2 Notulen Perumusan Revisi dan Ada
sosialisasi Falsafah dan Tujuan
Bidang Keperawatan
3 Evaluasi Pelaksanaan Falsafah Ada
dan Tujuan Bidang
Keperawatan
4 Kebijakan Bidang Keperawatan Ada
5 Program Kerja Bidang Ada
Keperawatan
6 Evaluasi Program Kerja Bidang Ada
Keperawatan
II 1 1 SK Dir ttg Struktur Organisasi Ada
dan Uraian Tugas Bidang
Keperawatan
2 Struktur Organisasi dan Uraian Ada
Tugas Rumah Sakit
3 Notulen Revisi Struktur Ada
Organisasi Bidang Keperawatan
Dan sosialisasi
4 SK Pengangkatan Jabatan Ada
Bidang Keperawatan
2 1 Petunjuk Pelaksanaan Praktik Ada
Klinik Keperawatan
2 Perjanjian Kerjasama dengan Ada
Institusi Pendidikan
Keperawatan
 - Poltekes Indonesia
- Poltekes
.
- PSIK Unibraw
- ..
3 SK Pengangkatan Pembimbing Ada
Klinik (Clinical Instructure)
4 Daftar Pengiriman Mahasiswa Ada
Praktik
5 Laporan Pelaksanaan Kegiatan Ada
Bimbingan Mahasiswa
6 Evaluasi pelaksanaan Ada
Bimbingan Mahasiswa
3 1 SK Pemberlakuan SAK Depkes Ada
1997 sebagai acuan
2 SK Pemberlakuan SAK Khusus Ada
2008
3 SK Pemberlakuan Standar Ada
Asuhan Kebidanan Depkes
2007
4 SK Pemberlakuan Standar Ada
Asuhan Kebidanan Khusus
2007
5 Notulen revisi SAK Khusus + Ada
Sosialisasi
5 Notulen penyusunan Standar Ada
Asuhan kebidanan Khusus
 4 1 SPO Pemberian Informasi Ada
2 Hak dan Kewajiban Pasie, RS, Ada
Perawat , Dokter
3 Tata tertib pasien dan Ada
pengunjung
4 Daftar Perawat Unit Ada
5 Jadwal Visite dokter Ada
6 Dokumen RS tentang informasi Ada
7 Discharge planning Ada
8 Dokumen RM ttg pemberian Ada
informasi
9 Denah Ruangan Perawatan Ada
III 1 1 Kualifikasi Kepala Bidang Ada
Keperawatan
2 SK Pengangkatan Kepala Ada
Bidang Keperawatan
3 Ijazah dan sertifikat Kepala Ada
Bidang Keperawatan
2 1 Standar Ketenagaan Ada
Keperawatan
2 Pola Ketenagaan Keperawatan Ada
3 Sistem Penugasan Keperawatan Ada
4 Program Mutasi dan Rotasi Ada
5 Laporan Pelaksanaan Mutasi Ada
dan Rotasi
3 1 Standar Ketenagaan Bidang Ada
keperawatan
 2 Perencanaan Ketenagaan Ada
Bidang Keperawatan
3 Perencanaan Tenaga Ada
Keperawatan Per Unit/Ruangan
4 Evaluasi ketenagaan Bidang Ada
keperawatan
4 1 Pedoman Rekrutmen Ada
2 SK Pengangkatan Tim Ada
Rekrutmen
3 Program Rekrutmen Ada
4 Evaluasi Kegiatan Rekrutmen Ada
5 1 SOP: Pejabat Pengganti Ada
Keperawatan saat berhalangan
2 SOP: Pengaturan Jadwal Dinas Ada
3 Format Jadwal Dinas Ada
4 Evaluasi Penggunaan format Ada
jadwal Dinas
6 1 Juklak Supervisi keperawatan
2 SOP : Perawat Pengganti Ada
Kepala Bidang keperawatan
Saat tidak berada ditempat
3 Evaluasi Supervisi keperawatan Ada
7 1 SOP: Perawat Terlatih Unit Ada
Khusus
2 SOP: Ketentuan Tugas Jaga Ada
Unit Khusus
3 SK Pengangkatan Perawat Ada
 Terlatih Unit Khusus
4 Jadwal Dinas Unit Khusus Ada
8 1 Protap Pertemuan Berkala Ada
2 Jadwal Pertemuan Berkala Ada
3 Notulen Pertemuan Berkala Ada
4 Evaluasi Pelaksanaan Ada
Pertemuan Berkala
VI 1 1 Standar Penghitungan Ada
Kebutuhan alat Bidang
Keperawatan
2 SK Penunjukkan Perawat Ada
sebagai Panitia Pengembangan
Rumah Sakit:
3 Daftar Inventaris Keperawatan Ada
4 Denah Tata Ruang Keperawatan
2 1 SK Penunjukkan Perawat Ada
sebagai Panitia Pengembangan
Rumah Sakit:
2 Anggaran Rumah Sakit
3 Kebijakan Rumah Sakit tentang Ada
mekanisme Perencanaan
Pengadaan Alat
4 Dokumen Perencanaan Ada
Pengadaan alat per unit
3 1 Daftar Inventaris alat khusus Ada
2 Daftar perawat terlatih yang Ada
mengoperasional alat khusus
 3 SOP: Penggunaan alat Ada
4 SOP: Pemeliharaan Alat Ada
5 Program Pemeliharaan alat Ada
6 Dokumen Daftar Pemeliharaan Ada
alat
7 SK Pengangkatan teknisi Ada
(Petugas yang melakukan
pemeliharaan alat)
8 Program Kalibrasi alat Ada
9 Dokumen Daftar Kalibrasi alat Ada
5 1 1 SK Pemberlakuan Kebijakan Ada
Bidang Keperawatan
2 SK Pemberlakuan Prosedur Ada
Pelayanan Keperawatan
3 Evaluasi Prosedur Keperawatan Ada
4 Dokumentasi Pelaksanaan Ada
Prosedur Keperawatan
5 Notulen revisi Prosedur Ada
Keperawatan
6 Notulen sosilaisasi Prosedur Ada
Keperawatan
7 Evaluasi Prosedur Keperawatan Ada
2 1 SK Pemberlakuan Pedoman Ada
Etik Keperawatan dan
Kebidanan
2 Kerangka Acuan Pembinaan Ada
Etika Keperawatan
 3 SOP: Pembinaan Etika Ada
Keperawatan
4 Alur Penanganan Masalah Etika Ada
Keperawatan
5 Format Laporan Kejadian Ada
6 Dokumen Laporan Kejadian Ada
7 Evaluasi dan Tindak lanjut Ada
Kegiatan Pembinaan Etika
6 1 1 Program Diklat Keperawatan Ada
2 SK Penunjukkan Koordinator Ada
Diklat Keperawatan
3 Sistem Seleksi Kegiatan Diklat Ada
Keperawatan
4 Laporan Pelaksanaan Kegiatan Ada
Diklat Keperawatan
5 Evaluasi Program Diklat Ada
Keperawatan
2 1 Program Orientasi Perawat Ada
Baru (Rumah Sakit)
2 Program Orientasi Perawat Ada
Baru (Unit)
3 Laporan Pelaksanaan Kegiatan Ada
Orientasi Perawat Baru
4 Evaluasi Program Orientasi Ada
Perawat Baru
7 1 1 Program Peningkatan Mutu ada
Keperawatan
 2 SK Pengangkatan Panitia ada
Peningkatan Mutu Pelayanan
Keperawatan
3 Laporan Kegiatan Peningkatan ada
Mutu Pelayanan Keperawatan
4 Evaluasi Program Peningkatan ada
Mutu Pelayanan Keperawatan
2 1 Program Peningkatan Mutu Ada
Keperawatan
2 Kerangka Acuan pemantauan Ada
Indikator Mutu medis dan
pelayanan Keperawatan
3 SK pengangkatan Perawat Ada
pemantau Infeksi (ICN:
Infection Nurse Controler)
4 Dokumen analisis , rekomendasi Ada
dan tindak lanjut Indikator mutu
medis dan pelayanan
3 1 Program Pengendalian Infeksi Ada
Nosokomial Pelayanan
Keperawatan
2 Dokumen analisis , rekomendasi Ada
dan tindak lanjut Indikator mutu
medis (terkait dengan Infeksi
Nosokomial)