Materi Tutorial 2

Nyeri pinggang bawah

2.1. Defenisi Nyeri Punggung Bawah

Dalam bahasa kedokteran Inggris, nyeri pinggang dikenal sebagai low back pain. Nyeri
Punggung Bawah atau Nyeri Pinggang (Low Back Pain) adalah nyeri di daerah lumbosakral
dan sakroiliaka. Nyeri Punggung Bawah (NPB) adalah nyeri yang dirasakan di daerah
punggung bawah, dapat berupa nyeri lokal (inflamasi), maupun nyeri radikuler atau keduanya.
Nyeri yang berasal dari punggung bawah dapat dirujuk ke daerah lain, atau sebaliknya nyeri
yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (referred pain). NPB pada
hakekatnya merupakan keluhan atau gejala dan bukan merupakan penyakit spesifik.

Tulang belakang (vertebra) dibagi dalam dua bagian. Di bagian ventral terdiri atas korpus
vertebra yang dibatasi satu sama lain oleh discus intervebra dan ditahan satu sama lain oleh
ligamen longitudinal ventral dan dorsal. Bagian dorsal tidak begitu kokoh dan terdiri atas
masing-masing arkus vertebra dengan lamina dan pedikel yang diikat satu sama lain oleh
berbagai ligament di antaranya ligament

Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari segmen anterior
dan posterior.

a. Segmen anterior, sebagian besar fungsi segmen ini adalah sebagai penyangga badan.
Segmen ini meliputi korpus vertebrata dan diskus intervebralis yang diperkuat oleh
ligamentum longitudinale anterior di bagian depan dan limentum longitudinale posterior di
bagian belakang. Sejak dari oksiput, ligament ini menutup seluruh bagian belakang diskus.
Mulai L1 gamen ini menyempit, hingga pada daerah L5-S1 lebar ligament hanya tinggal
separuh asalnya.

b. Segmen posterior, dibentuk oleh arkus, prosesus transverses dan prosesus spinosus. Satu
dengan lainnya dihubungkan oleh sepasang artikulasi dan diperkuat oleh ligament serta otot.

Struktur lain yang tak kalah pentingnya dalam persoalan NPB adalah discus intervertebra. Di
samping berfungsi sebagai penyangga beban, discus berfungsi pula sebagai peredam kejut.
Diskus ini terbentuk oleh annulus fibrosus yang merupakan anyaman serat-serat fibroelastik
hingga membentuk struktur mirip gentong. Tepi atas dan bawah gentong melekat pada end
plate vertebra, sedemikian rupa hingga terbentuk rongga antar vertebra. Rongga ini berisi
nukleus pulposus suatu bahan mukopolisakarida kental yang banyak mengandung air.
Klasifikasi Nyeri Berdasarkan Asal dan Sifat Nyeri Pinggang

Nyeri punggung bawah dapat dibagi dalam enam jenis, yaitu:

2.3.1. Nyeri punggung lokal. Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis
tengah dengan radiasi ke kanan dan ke kiri. Dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya
seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra, artikulasio dan ligament.

2.3.2. Iritasi pada radiks. Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan terasa pada
dermatom yang bersangkutan. Kadang-kadang dapat disertai hilangnya perasaan atau
gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan proses desak ruang yang bias terletak pada
foramen intervertebra atau dalam kanalis vertebra.
2.3.3. Nyeri acuan somatik Iritasi serabut-serabut sensoris di permukaan dapat dirasakan di
bagian lebih dalam pada dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian
lebih dalam dapat dirasakan di bagian lebih superfisial.

2.3.4. Nyeri acuan Adanya gangguan pada alat-alat retroperitoneum, intraabdomen atau di
dalam ruang panggul yang dirasakan di daerah punggung.

2.3.5. Nyeri karena iskemia. Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio
intermitens yang dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha.
Biasanya disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteria iliaka
komunis.

2.3.6. Nyeri psikogen Rasa nyeri tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan
dermatom dengan reaksi fasial yang sering berlebihan

2.4. Klasifikasi Nyeri Punggung Bawah

2.4.1. Klasifikasi Menurut Penyebabnya

Nyeri punggung bawah menurut penyebabnya diklasifikasikan sebagai berikut:

a. NPB traumatik
Lesi traumatik dapat disamakan dengan lesi mekanik. Pada daerah punggung bawah,
semua unsur susunan neuromuskoletal dapat terkena oleh trauma.
a.1. Trauma pada unsur miofasial
Setiap hari beribu-ribu orang mendapat trauma miofasial, mengingat banyaknya
pekerja kasar yang gizinya kurang baik dengan kondisi kesehatan badan yang kurang
optimal. Juga di kalangan sosial yang serba cukup atau berlebihan keadaan tubuh
tidak optimal karena kegemukan, terlalu banyak duduk dan terlalu kaku karena tidak
mengadakan gerakan-gerakan untuk mengendurkan urat dan ototnya. NPB jenis ini
disebabkan oleh lumbosakral strain dan pembebanan berkepanjangan yang mengenai
otot, fasia dan atau ligament.
a.2. Trauma
pada komponen keras Akibat trauma karena jatuh fraktur kompresi dapat terjadi di
vertebrata torakal bawah atau vertebra lumbal atas. Fraktur kompresi dapat terjadi
juga pada kondisi tulang belakang yang patalogik. Karena trauma yang ringan (misal
jatuh terduduk dari kursi pendek), kolumna vertebralis yang sudah osteoporotik mudah
mendapat fraktur kompresi.
Akibat trauma dapat terjadi spondilolisis atau spondilolistesis. Pada spondilolisis
istmus pars interartikularis vertebrae patah tanpa terjadinya korpus vertebra.
Spondilolistesis adalah pergeseran korpus vertebra setempat karena fraktur bilateral
dari istmus pars interartikularis vertebra. Pergeserannya diderajatkan sampai IV.
Kalau hanya 25% dari korpus vertebra yang tergeser ke depan, maka
spondolistesisnya berderajat I. Pada pergeserannya secara mutlak, keadaannya
dikenal sebagai spondilolistesis derajat IV. Pada umumnya spondilolistesis terjadi
pada L.4 atau L.5.
b. NPB akibat proses degeneratif
b.1. Spondilosis Perubahan degeneratif pada vertebra lumbosakralis dapat terjadi
pada korpus vertebra berikut arkus dan prosesus artikularis serta ligament yang
menghubungkan bagian-bagian ruas tulang belakang satu dengan yang lain. Dulu
proses ini dikenal sebagai osteoatritis deformans, tapi kini dinamakan spondilosis.
Pada spondilosis terjadi rarefikasi korteks tulang belakang, penyempitan discus dan
osteofit-osteofit yang dapat menimbulkan penyempitan dariforamina intervetebralis.
b.2. Hernia Nukleus Pulposus (HNP) Perubahan degeneratif dapat juga mengenai
annulus fibrosus discus intervertebralis yang bila pada suatu saat terobek yang dapat
disusul dengan protusio discus intervertebralis yang akhirnya menimbulkan hernia
nukleuspulposus (HNP). HNP paling sering mengenai discus intervertebralis L5-S1
dan L4-L5.
b.3. Osteoatritis Unsur tulang belakang lain yang sering dilanda proses degeneratif
ialah kartilago artikularisnya, yang dikenal sebagai osteoatritis. Pada osteoatritis
terjadi degenerasi akibat trauma kecil yang terjadi berulang-ulang selama bertahun-
tahun. Terbatasnya pergerakan sepanjang kolumna vertebralis pada osteoatritis akan
menyebabkan tarikan dan tekanan pada otot-otot/ ligament pada setiap gerakan
sehingga menimbulkan NPB.
b.4. Stenosis Spinal Vertebrata lumbosakralis yang sudah banyak mengalami
penekanan, penarikan, benturan dan sebagainya dalam kehidupan sehari-hari
seseorang, sudah tentu akan memperlihatkan banyak kelainan degeneratif di sekitar
discus intervertebralis dan persendian fasetal posteriornya. Pada setiap tingkat
terdapat tiga persendian, yaitu satu di depan yang dibentuk oleh korpus vertebra
dengan discus intervertebralis dan dua di belakang yang dibentuk oleh prosesus
artularis superior dan inferior kedua korpus vertebra yang ada di atas dan di bawah
discus intervertebralis tersebut. Kelainan degeneratif yang terjadi di sekitar ketiga
persendian itu berupa osteofit dan profilerasi jaringan kapsel persendian yang
kemudian mengeras (hard lesion). Bangunan degeneratif itu menyempitkan lumen
kanalis intervertebralis setempat dan menyempitkan foramen intervertebra

c. NPB akibat penyakit inflamasi

c.1. Artritis rematoid
Artritis rematoid termasuk penyakit autoimun yang menyerang persendian tulang.
Sendi yang terjangkit mengalami peradangan, sehingga terjadi pembengkakan, nyeri
dan kemudian sendi mengalami kerusakan. Akibat sinovitis (radang pada sinovium)
yang menahun, akan terjadi kerusakan pada tulang rawan, sendi, tulang, tendon, dan
ligament di sendi.
c.2. Spondilitis angkilopoetika
Kelainan pada artikus sakroiliaka yang merupakan bagian dari poliartritis rematoid
yang juga didapatkan di tempat lain. Rasa nyeri timbul akibat terbatasnya gerakan
pada kolumna vertebralis , artikulus sakroiliaka, artikulus kostovertebralis dan
penyempitan foramen intervertebralis.
d. NPB akibat gangguan metabolisme
Osteoporosis merupakan satu penyakit metabolik tulang yang ditandai oleh
menurunnya massa tulang, oleh karena berkurangnya matriks dan mineral tulang
disertai dengan kerusakan mikro arsitektur dari jaringan tulang, dengan akibat
menurunnya kekuatan tulang, sehingga terjadi kecenderungan tulang mudah patah.
Menurunnya massa tulang dan memburuknya arsitektur jaringan tulang ini,
berhubungan erat dengan proses remodeling tulang. Pada proses remodeling, tulang
secara kontinyu mengalami penyerapan dan pembentukan. Hal ini berarti bahwa
pembentukan tulang tidak terbatas pada fase pertumbuhan saja, akan tetapi pada
kenyataannnya berlangsung seumur hidup. Sel yang bertanggung jawab
Jadi yang berperan dalam terjadinya osteoporosis secara langsung adalah jumlah dan
aktivitas dari sel osteoklas untuk menyerap tulang, yang dipengaruhi oleh
mediatormediator, yang mana timbulnya mediator-mediator ini dipengaruhi oleh kadar
estrogen. NPB pada orang tua dan jompo, terutama kaum wanita, seringkali
disebabkan oleh osteoporosis. Sakitnya bersifat pegal. Nyeri yang tajam atau radikular
merupakan keluhan. Dalam hal itu terdapat fraktur kompresi yang menjadi komplikasi
osteoporosis tulang belakang.
e. NBP akibat neoplasma
f. NBP referedpain
g.1 Nyeri hanya dirasakan berlokasi di punggung bawah g.2. Daerah lumbal setempat
tidak memperlihatkan tanda-tanda abnormal, yakni tidak ada nyeri tekan, tidak ada
nyeri gerak, tidak ada nyeri isometrik dan motalitas punggung tetap baik. Walaupun
demikian sikap tubuh mempengaruhi bertambah atau meredanya referred pain. g.3.
Referred pain lumbal ada kalanya merupakan ungkapan dini satu-satunya penyakit
visceral. g.4. Dalam tahap klinis dan selanjutnya, penyakit visceral mengungkapkan
adanya keadaan patologik melalui manifestasi gangguan fungsi dan referred pain di
daerah lumbal
 g. NBP psikoneurik
h. Infeksi (spondilotosis TB)

Karakteristik nyeri pinggan bawah dikaitkan dari berbagai sumber nyeri :

Sumber nyeri Distribusi Sifat Nyeri Gejala Faktor yg

neurologis memperberat
Spina Sklerotomal Tajam Tidak ada Pergerakan
Lokal Tumpul
Diskus Sklerotomal Dalam Tidak ada Peningkatn
tkanan
intraduktus :
membungkuk,
duduk, manuver
valsava
Radiks saraf Radikular Paresetia Ada Rangsangan akar
Baal saraf
Multiple lumbar Radikular Klaudikasio Ada Ekstensi lumbal
Spinal stenosis Skelrotomal Spinal Berjalan
Nyeri alih visera Dermatom Dalam Tidak ada Organ terknea

Radiks Saraf Nyeri dan disestesia Kelemahan otot Penurunan relaks

dan atrofi
L4 Tungkai atas Quadriceps Knee Jerk ( refleks
(posteroanterolateral) patela )
Tungkai bawah
(anteromedial)
L5 Tungkai atas Tibialis posterior Tidak ada
Tungkai bawah Extensor hallucis Ankle (tibialis) jerk
Kaki sisi medial dan longus
ibu jari Atofi tungkai bwh
S1 Tungkai atas pos Gastrosoleus Ankle jerk
Tingkai bawah pos
Kaki poslateral
Jari sisi lateral
S2-S4 Gluteus dan perineum Gluteus maksimus Ankle jerk
Tungkai atas posterior Gastrosoleus
 Tungkai bawah Foot instrinsic dan Absent plantar
(posterior ) fleksor longus, respons
Kaki (plantar) sifinger anal dan
kandung kemih

Penyebab nyeri pinggang bawah

Pemeriksaan Radiologis :

Foto polos : anteroposterior, lateral dan coned down lateral view ( standar) +oblik
(penampakan pengurangan diskus disisi anterior dan pegeseran intervetebra
anteroposterior pada posisi lateral fleksi dan ekstensi.

Mielografi : indikasi kalau dilakukan operasi

Sidik tulang (bone scan) : Pemeriksaan dengan cara ini dapat dipakai untuk mendeteksi
adanya proses infeksi, keganasan dan ankilosing spondilitis awa.

Computed Tomofragphy

MRI : Kelainan pada jaringan lunak, korpus vertebra, diskus serta kanalis spinlais akan
sangat mudah ditemukan
Osteoartitis merupakan penyakit sendi degeneratif yang berkaitan dengan kerusakan
kartilago sendi. Vertebra, panggul, lutut dan pergelangan kaki paling sering tkna OA.

OA dibagi menjadi dua :

1. OA primer (OA idiopatik / kausanya tidak diketahui tidak ada hub dengan penyakit
sistemuk / perub lokal pd sendi)
2. OA sekunder (kelainan endokrin, inflamasi, metabolik, pertemumuan herediter.

Faktor risiko

Obesitas

OA panggul, lutut, dan tangan sering dihubungkan dengan peningkatan berat badan. Obesitas
merupakan penyebab yang mengawali OA, bukan sebaliknya bahwa obesitas disebabkan
immobilitas akibat rasa sakit karena OA.2 Pembebanan lutut dan panggul dapat
menyebabkan kerusakan kartilago kegagalan ligamen dan dukungan struktural lain. Setiap
penambahan berat + kg, tekanan total pada satu lutut meningkat sebesar +11 kg.4 Setiap
penambahan 1 kg meningkatkan risiko terjadinya OA sebesar 10%. Bagi orang yang obes,
setiap penurunan berat walau hanya 5 kg akan mengurangi fakor risiko OA di kemudian hari
sebesar 50% .

Umur (jarang dibawah 40 tahun sering diatas 60 tahun)

Jenis Kelamin ( Wanita lebih sering terkena OA lutut dan banyak sendi sedangkan pada
lelaki pada PAHA,pergelangan tangan dan leher, diatas 50 tahun wanita lebih banyak hal ini
menunjukan peran hormonal ada kartilago terdapat reseptor estrogen, dan estrogen
mempengaruhi banyak penyakit inflamasi dengan merubah pergantian sel, metabolisme,
dan pelepasan sitokin. Perempuan perimenopause rupanya lebih cenderung menderita
arthritis inflamatorik. Ini memberi kesan bahwa estrogen berperan dalam osteoarthritis.

Suku bangsa amerika asli

Genetik : Ibu dari anak2nya 2 kali lebih sering sedangkan pada anak-anak perempuan 3kali
lebih berisiko. Adanya mutasi gen prokolagen II dan gen2 unsur tulang rawan seperti
kolagen tipe IX dan XII proteoglikan.

Penyakit metabolik (pjk, dm, hipertensi meningkatkan keparahan risiko)

Cedera sendi , pekerjaan dan Olahraga ( tukang pahat dan pemetik kapas P) tinggi risiko
osteoartitis
Patogenesis :

Gangguan metabolisme kartilago dan kerusakan proteoglikan dengan etiologi yang beragam
salah satunya adalah jejas mekanis dan kimiawi pada sinovial sendi. Ketika sendi
mengalami jejas, akan terjadi replikasi kondrosit dan produksi matriks baru. Kondrosit akan
memproduksi DNA Kolagen dan proteoglikan. Akan tetapi terjadi ketidakseimbangan
sisntesis dengan degradasi koalgen dan protein. Produk degradasi matriks akan mengumpul
di sendi dan mengakibatkan inflamasi.

Pada Kartilago penderita OA ditemuakan peningkatan aktivitas fibrinogen dan penurunan

fibrinoltik. Akibatnya terjadi trombus di pembuluuh darah subkondral sehingga terjadi
iskemia dan nekrosis jaringan. Mediator inflamasi menyebabkan nyeri.

Manifestasi klinis :

1. Nyeri sendi berambah saat aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Dpat juga tjd
Klaudikasio adalah rasa sakit dan / atau kram di tungkai bawah akibat kurangnya
aliran darah ke otot-otot. Biasanya trjd slm olaharaga (pada OA lumbal dengan
stenosis spinal)
2. Gangguan ROM akibat nyeri
3. Kakus sendi pagi hari (<30 menit)
4. Krepitasi
5. Deformitas sendi permanen
6. Perubahan gaya berjalan
7. Pembengkakan sendi yg asimetris akibat efusi dan osteofit
8. Tanda inflamasi akut : peningkatan suhu, nyeri tekan, gangguan gerak dan
kemerahan.

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium : dapat ditemui tanda peradangan. Umumnya normal

Radiologi : Rontgen sendi, MRI. Gambaran radiologis yang mengarah ke OA adalah :

1. Celah sendi menyempit ( asimetris )

2. Sklerosis subkondral
3. Ditemukan kista pada tulang
4. Osteofit sekitar sendi : Nodus Heberden ( DIP ) DAN nodus Bouchard (PIP)
5. Struktur anatomi sendi berubah

Kriteria diagnosis OA
 1. Kriteria sendi lutut
2. Kriteria sendi tangan ditambah 4 tanda
3. Kriteria sendi panggul

Tatalaksana :

1. Anelgesik ( asetaminofen, OAINS)

2. Analgesik topikal ( Nadiclofenac cream 1%)
3. Agen kondroprotektif ( Tetrasiklin, asam hialuronat, kondrotin sulfat,
glikosaminoglikan )

TERAPI Bedah : arthoscopic debridement dan joint osteotomi, maupun artoplasti sendi total

Terapi non medikamentosa : disioterapi, penurunan berat badan, penurunan tekanan sendi
dgn pakai tongkat, koreksi mal alignment dengan fitted barace (sepatu), terapi akupuntur.

Hubungan antara Osteoarthritis dengan Osteoporosis

Terdapat hubungan terbalik antara osteoarthritis dan osteoporosis. Pada penderita OA,
perempuan maupun laki-laki mengalami peningkatan kepadatan mineral tulang pada
beberapa tempat di tulang kerangka. Hubungan tersebut timbul karena kondisi kedua penyakit
diatas sama-sama dipengaruhi oleh berat badan. Orang gemuk mempunyai densitas tulang
yang lebih tinggi, tetapi juga meningkatkan risiko terjadinya OA. Walaupun pasien OA
umumnya berisiko rendah terhadap osteoporosis, mereka tidak terlindungi dari retak tulang.
Pasien OA tubuhnya tidak stabil dan cenderung mudah jatuh. Dengan demikian meskipun
kepadatan tulangnya cukup tinggi, risiko terjadinya fraktur sama dengan pasien osteoporosis.